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Fundamentos De Enfermeria Kozier & Erb (9na Ediciã³n)

Fundamentos. de Enfermería K o zie r & Erb 9 .a e d ic ió n. A u d re y Berman Shirlee Snyder. www.medilibros.com. Kozier y Erb. Fundamentos de. enfermería. Traducción G E A C o n s u lt o r í a E d i t o r i a l , s. l . Revisión técnica. D a v id R e y e s P é re z , R N . M S N . E d D. P ro fe s o r de E n fe rm e ría. D e p a rta ...

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Fundamentos de Enfermería K o zie r & Erb 9 .a e d ic ió n A u d re y Berman Shirlee Snyder www.medilibros.com Kozier y Erb Fundamentos de enfermería Traducción G E A C o n s u lt o r í a E d i t o r i a l , s. l . Revisión técnica D a v id R e y e s P é re z , R N . M S N . E d D P ro fe s o r de E n fe rm e ría D e p a rta m e n to d e E nferm ería U n iv e rs id a d de P u e rto R ico en A re c ib o J o r g e L. C o rc h a d o -C ru z , P h D , M S N , R N , C N S C atedrático A s o c ia d o U n iv e rs id a d de P u e rto R ico en A re c ib o E liz a b e th V e lá z q u e z , M S N , RN In s tru c to ra d e E nferm ería D e p a rta m e n to d e E nferm ería U n iv e rs id a d de P u e rto R ico e n H um acao PEARSON Datos de catalogación bibliográfica F U N D A M E N T O S DE E N F E R M E R ÍA : C o n cep to s, proceso y p rác tica , 9 .a e d ición V o lu m e n I Audrey J. Berman, Shirlee Snyder PEARSON EDUCACIÓN, S.A., Madrid, 2 0 13 ISBN: 978-84-8322-938-5 Materia: 6 14. Enfermería Formato: 2 15 x 270 mm Páginas: 1.620 Cualquier form a de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista po r la ley. Diríjase a C E D R O (C en tro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 7 0 2 19 70 / 93 272 04 47). Todos los derechos reservados. © 2 0 1 3 P E A R SO N E D U C A C IÓ N , S.A. C / Ribera del Loira, 28 28042 Madrid (España) www.pearson.es Authorized translation from the English language edition, entitled K 0 Z IE R & A M P;ER B’S FU N DAM ENT ALS OF N U R SIN G , 9th Edition by AU D R EY BER M A N; SHIRLEE SNYDER, published by Pearson Education, Inc, publishing as Prentice Hall, Copyright © 2 0 1 2 . All rights reserved. N o part o f this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording or by any information storage retrieval system, without permission from Pearson Education, Inc. SPAN ISH language edition published by PEAR SO N E D U C A C IO N S.A., Copyright © 2 0 1 3 . ISBN (O b ra completa): 97 8-8 4-8322-938-5 D eposito Legal: M -18 6 5 8 -2 0 12 Equipo editorial: Editor: Miguel M artin-Romo Técnico editorial: Esther Martin /LEUR'HVFDUJDGRGH Diseñadora Senior: Elena Jaramillo Equipo de producción: Directora: M arta lllescas Coordinadora.Tini Cardoso Diseño de cubierta: Composición: G e A C o n s u l t o r ía E d it o r ia l , s . l . ZZZPHGLOLEURVFRP Impresión: IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN Nota sobre enlaces a páginas web ajenas: Este libro incluye enlaces a sitios web cuya gestión, mantenimiento y control son responsabilidad única y exclusiva de terceros ajenos a PEARSON EDUCACIÓN, S.A. 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Al acceder a tales enlaces externos de los sitios web, el usuario estará bajo la protección de datos y políticas de privacidad o prácticas y otros contenidos de tales sitios web y no de PEARSON EDUCACIÓN, S.A. Este libro ha sido impreso con papel y tintas ecológicos Breve Tabla de contenidos U N ID A D 6 Aspectos integrales de la enfermería VO LUM EN 1 U N ID A D 1 N aturaleza de la enferm ería 1 1 P r á c t ic a h i s t ó r i c a y c o n t e m p o r á n e a d e la e n f e r m e r í a 2 2 P r á c t ic a b a s a d a e n la e v id e n c ia e in v e s tig a c ió n e n e n f e r m e r ía 3 C u id a d o 26 C o m u n ic a c ió n 27 E nseñanza 28 L id e r a z g o , d ir e c c ió n y d e le g a c ió n 447 448 462 491 518 27 U N ID A D 7 Valoración de la salud T e o r ía s d e e n f e r m e r ía y m a r c o s c o n c e p tu a le s 25 39 4 A s p e c t o s le g a l e s d e la e n f e r m e r í a 5 V a l o r e s , é t i c a y a p o y o a c t iv o 52 29 C o n s ta n te s v ita le s 30 V a lo r a c ió n d e la s a lu d 533 534 574 80 U N ID A D 8 Com ponentes integrales de la asistencia U N ID A D 2 Cuidados de salud contem poráneos 6 7 d e l p a c ie n te 98 31 A s e p s ia d e s a lu d 32 S e g u r id a d 33 H ig ie n e 34 P ru e b a s d ia g n ó s tic a s 8 0 7 99 E n fe r m e r ía c o m u n ita r ia y c o n tin u id a d d e la a t e n c i ó n 116 8 A te n c ió n d o m ic ilia r ia 9 R e g i s t r o s e l e c t r ó n i c o s d e s a lu d 131 y t e c n o l o g í a s d e la i n f o r m a c i ó n U N ID A D 3 Proceso de enferm ería M e d ic a m e n to s I n t e g r i d a d d e la p ie l y c u id a d o V a l o r a c ió n 12 D i a g n ó s t ic o 13 P la n if i c a c i ó n 14 A p lic a c ió n y e v a lu a c ió n 15 R e g is tr o e in f o r m a c ió n U N ID A D 4 Creencias U N ID A D 9 Prom oción de la salud psicosocial 199 214 236 250 prácticas de salud 18 A te n c ió n d e e n f e r m e r ía c u lt u r a lm e n te 275 315 39 A u to c o n c e p to 40 S e x u a lid a d 41 E s p ir it u a lid a d 42 E s tr é s y a f r o n t a m i e n t o 43 P é r d i d a , d u e lo y m u e r t e 352 353 P r o m o c i ó n d e la s a lu d d e s d e e l m o m e n t o P r o m o c i ó n d e la s a lu d e n la j u v e n t u d y la m a d u r e z 23 24 1021 1035 1058 1078 1098 44 A c t i v i d a d y e je r c ic io 45 Sueño 46 T r a ta m ie n to d e l d o lo r 47 N u t r ic ió n 48 E lim in a c ió n d e la o r in a 49 E l i m i n a c i ó n d e la s h e c e s 50 O x ig e n a c ió n 51 C ir c u la c ió n 52 L í q u id o s , e l e c t r ó l i t o s y e q u i l i b r i o 1122 1182 1204 1249 APÉN D IC E A: GLOSARIO e n lo s a n c ia n o s IN D IC E ALFABETICO 411 1449 R e s p u e s ta s a « C o m p ru e b e su s P r o m o c i ó n d e la s a lu d F o m e n t o d e la s a l u d f a m i l i a r 4 3 4 1344 1426 c o n o c im ie n to s » 399 1304 1378 a c id o b á s ic o d e la c o n c e p c ió n h a s ta la a d o le s c e n c ia 3 7 2 22 999 1000 335 C o n c e p to s d e c r e c im ie n to y d e s a r r o ll o 21 298 M o d o s d e c u r a c ió n c o m p le m e n t a r io s U N ID A D 5 Desarrollo según la edad 20 P e r c e p c ió n s e n s it iv a U N ID A D 10 Prom oción de la salud fisiológica 1121 P r o m o c i ó n d e la s a lu d S a l u d , e s t a d o s a l u d a b le y e n f e r m e d a d y a lt e r n a t iv o s 38 274 17 re s p e tu o s a 959 VO LUM EN 2 16 19 E n fe r m e r ía p e r io p e r a to r ia 1 61 177 y 840 d e la s h e r id a s 9 1 9 162 11 715 749 36 143 P e n s a m i e n t o c r ít ic o y p r á c t ic a d e e n f e r m e r ía 670 35 37 10 669 S i s t e m a s d e p r e s t a c ió n d e c u id a d o s 1514 1549 1576 CARACTERÍSTICAS ESPECIALES 1 617 Sobre las autoras A u d r e y B e rm a n A udrey Berm an obtuvo su título de BSN en la U niversity o f C alifornia-San Fran­ cisco y, posteriorm ente, regresó al m ism o cam pus para obtener las titulaciones de M S en Enferm ería Fisiológica y de PhD en Enferm ería. Su tesis doctoral se tituló Sailing a Course through Chemotherapy: The E xperience o f W om en w ith B reast C ancer. T ra b ajó en el ám bito d e la oncología en el Sam uel M erritt Hospital, antes de dar inicio a su carrera docente en el program a d e diplom atura en la Sam uel M erritt H ospital School o f N ursing, en 1976. C om o m iem bro del profesorado, participó e n la transición en virtud de la cual dicho program a pasó a conver­ tirse en titulación de grado, y en el desarrollo del m áster en C iencias de la Enferm ería. A lo largo de los años ha im partido gran núm ero de cur­ sos d e enferm ería m édico-quirúrgica en program as de estudios previos a la licenciatura. A ctualm ente ocupa el cargo de decana de enferm ería en la Sam uel M erritt U niversity (adscrita al sistem a de salud Sutter H ealth). L a Dra. Berm an ha realizado num erosos viajes, en los que ha visita­ do centros de atención de enferm ería y de salud de Australia, Botsuana, B rasil, A lem ania, Israel, Japón, C orea del Sur, F ilipinas, la antigua U nión Soviética y España. Es m iem bro del consejo directivo del Bay A rea T um or Institute y es, asim ism o, m iem bro de la Am erican N urses Association y de la sociedad Sigm a Theta Tau, así com o integrante invi­ tada de la Commission on C ollegiate N ursing Education. H a participado dos veces en la redacción de preguntas del exam en NCLEX-RN® del N ational Council o f State B oards o f N ursing y ha presentando trabajos relacionados con la form ación en enferm ería, el cáncer de m am a y la tecnología en cuidados d e salud, a nivel local, nacional e internacional. L a D ra. B erm an realizó los guiones de m ás de 35 cintas de vídeo sobre técnicas de enferm ería en la década de los noventa. Asim ism o, participó com o coautora de la sexta, la séptim a y la octava ediciones de F undam entos d e enferm ería y, ju n to con Shirlee Snyder, intervino en la quinta y la sexta ediciones de Técnicas de enferm ería clínica. A u d r e y B erm a n dedica la presente edición a B o-G unnar Edvard D ahlstróm, sin cuya ayuda esta no habría sido posible. H a y pocas p er­ sonas en el m undo que puedan plantearm e desafíos y prestarm e apoyo sim ultáneam ente, incluso en m is peores momentos, y él es una de ellas. L e estoy m uy agradecida p o r sus capacidades intelectuales y p o r su dom inio del inglés, que sin duda superan a los míos. É l am a d e fo r m a incondicional a tres enferm eras: a su herm ana, a su hija y a mí. S h ir le e J. S n y d e r Shirlee J. Snyder se graduó en la Columbia Hospital School o f Nursing, en M ilwakee, W isconsin, y, a continuación, obtuvo la licenciatura en Enferm ería por la Universi­ ty o f Wisconsin-Milwakee. Dado su interés p or la enferm ería cardíaca y por la docen­ cia, cursó un m áster en Enferm ería, con especialización secundaria en clínica car­ diovascular, por la University o f Alabama, en B irm ingham . Tras m udarse a California, se incorporó al profesorado de la Sam uel M erritt H ospital School o f Nursing, en Oakland, California. Tuvo la fortuna de participar en la puesta en m archa del program a de diplomatura y del program a A D N y en el desarrollo de un program a inter­ colegial de licenciatura en Enferm ería. A lo largo de su estancia en el Sam uel M errit College, que se prolongó durante 15 años, ocupó num ero­ sos cargos, entre los que cabe destacar los de coordinadora de los progra­ m as de estudio, directora adjunta de formación, decana de form ación y vicedecana del Intercollegiate N ursing Program. Es profesora asociada del Sam uel M erritt College. Su interés por la formación en enferm ería y su experiencia en este cam po contribuyeron a que obtuviera un doctorado en educación por la University o f San Francisco, centrado en el ám bito de los program as de estudio y formación. En 1990, la Dra. Snyder se trasladó a Portland, Oregon, para participar com o docente en el program a ADN del Portland Community College, en el que permaneció durante 8 años. A lo largo de este período presentó trabajos a nivel local y nacional sobre cuestiones referidas a la aplicación de la tec­ nología multimedia a los programas educativos y a la promoción del éxito entre estudiantes pertenecientes a minorías étnicas. En 1998 abordó una nueva iniciativa en su carrera profesional, que la condujo al Community College o f Southern Nevada, en Las Vegas, Neva­ da. Allí, la Dra. Snyder ocupó durante 5 años el cargo de directora del program a de enferm ería, con responsabilidad en las titulaciones de capa­ citación interm edia y los program as de enferm ería práctica. En este perío­ do trabajó, junto con Audrey Berm an, en la elaboración com o coautora de la quinta edición de Técnicas de enfermería clínica de K ozier y Erb. En 2003 la Dra. Snyder regresó a la docencia de la enfermería, al inte­ grarse en el profesorado que impartió los primeros cursos de enfermería en el programa de licenciatura de la primera universidad estatal de Nevada, que com enzó a funcionar en 2002. Actualmente ocupa el cargo de decana de la School o f Nursing del Nevada State College, en Henderson, Nevada. En 2009, la Dra. Snyder viajó a Filipinas (a M anila y a Cebú) para ofrecer sem inarios de un día ante aproxim adam ente 5.000 estudiantes y 200 profesores de enferm ería. L a Dra. es m iem bro del consejo asesor del Clinical Simulation C enter de Las Vegas y m iem bro de la A m erican N ur­ ses Association, la sociedad Sigma Theta Tau, la N evada Organization o f N urse Leaders y la N evada N ursing Education and Practice Alliance, que conform a un grupo estatal en el que se abordan todo tipo de cuestiones referidas a la profesión de enferm ería en Nevada. H a sido m iem bro visi­ tante de la N ational League f o r N ursing Accrediting Commission y de la N orthw est Association o f Schools and Colleges. L a experiencia de la Dra. Snyder en la form ación y la enseñanza de la enferm ería la mantiene al corriente de las evoluciones de estos campos. V alora con especial aprecio todo aquello que ha aprendido de sus estu­ diantes y de sus com pañeros de profesorado, tanto pasados com o actuales. Sh irle e S n y d e r dedica la prese n te edición de esta obra a la mem oria de su madre, J a n e Snyder, y a su esposo, Terry J. Schnitter, p o r su cariño y su apoyo incondicionales. iv Agradecimientos Q uerem os expresar un sincero agradecim iento p o r su talento al equipo que h a participado en la novena edición de este libro: a los colaborado­ res y revisores que aportaron contenidos y opiniones de gran utilidad; a los estudiantes de enferm ería, por su planteam iento inquisitivo y por su m otivación, y a los profesionales dedicados a la form ación en el ám bito Je la enferm ería, que nos han proporcionado num erosas y valiosas suge­ rencias que se han incorporado a la presente edición. D eseam os m ostrar nuestra gratitud al equipo editorial, en especial a K elly Trakalo, editora d e com pras, por su continuado apoyo en las épo­ cas de dificultades personales; a Laren Sw eeney, editora auxiliar, por ayudar a m antener el proyecto en curso, y, sobre todo, a Teri Zak, direc­ tora de desarrollo, por hacer que perseveráram os en nuestro esfuerzo y, fundam entalm ente, por su dedicación y su atención a los detalles, que han dado lugar una vez m ás a un excelente resultado. M uchas gracias, asim ism o, al equipo d e producción de Patrick W alsh, director de pro­ ducción; a Yagnesh Jani, coordinador de producción, y a E m ily Bush, editora de producción. G racias a todos ellos por producir esta obra con la m áxim a precisión, y al equipo de diseño dirigido por M ary S iener y M aría Guglielm o-W alsh, que ha conseguido que esta obra presente un diseño tan esm erado y atractivo. A udrey Berm an Shirlee Snyder Gracias D eseam os hacer exten sivo nuestro ag radecim iento a los m ás de 9 0 colegas de escuelas de enferm ería de todo el país, que han dedicado gen ero sam e nte su tie m p o e stos últim o s años a crear esta excepcional herram ienta de aprendizaje. Estas personas nos han ayudado a desarrollar el presente te x to y los su plem entos correspondientes, a portando c ontribuciones y revisiones y dando respuesta a infinidad de preguntas, hasta el m o m e n to de la publicación. La novena edición de F undam entos d e enferm ería de Kozier y Erb se ha beneficiado en gran m edida de su trabajo, sus reflexiones, sus sugerencias, su s objeciones, su aliento y su inspiración, así co m o de la prolija experiencia de todas estas personas, destacados profesionales y docentes de enferm ería. C olaboradores Aara A m id i-N o u ri, PhD, RN Samuel M e rritt U niversity Capítulo 18: Aten ció n de enferm ería culturalm ente respetuosa B etty M . L. Bedner, RN, M S N Ed V isiting A ssistant Professor U niversity o f Pittsburgh, Bradford Capítulo 48 : Elim inación de la orina S tephanie Bronsky, M S N , Ed, RN A shford University S tu de nt W orkbook A m y C haffin, PhD, RN, CNS-BC A ssociate Professor Nevada State College Capítulo 23: Promoción de la salud en los ancianos Capítulo 26 : C om unicación Karen Lee Fontaine, RN, M S N , ASSECT Purdue University Calum et Capítulo 19: M odos de curación com plem entarios y alternativos Capítulo 40 : Sexualidad Susan N orw ood, EdD, RN Professor Gonzaga U niversity Capítulo 2: Práctica basada en la evidencia e investigación en enferm ería Geralyn Frandsen, EdD, RN Professor Maryville U niversity Capítulo 32 : Seguridad Capítulo 34: Pruebas diagnósticas Capítulo 35: M edicam entos Capítulo 37 : Enferm ería perioperatoria Capítulo 49 : Eliminación de las heces Gail Rattigan Lecturer Nevada State College Capítulo 50: Oxigenación Susan G row e, M S N , RN, OCN Nevada State College Lecture N ote PowerPoints Sherrilyn C offm an, D N S, RN, CPN Professor, A ssistant Dean Nevada State College Capítulo 25 : Cuidado Rebecca E. Sw ogger-H eyne, R N ,M S N , CPNP, CNE Clinical A ssistant Professor W alsh University Division o f Nursing Karen Cuvar, PhD, RN A ssistant Professor St. Louis University Capítulo 44 : A ctivida d y ejercicio Daw na M artich, RN, M SN Nursing Education C onsultant Instructor Test Bank Pamela Allyn Di Vito-Thomas, PhD, RN, CNE D irector o f Nursing Coffeyville C om m unity College Capítulo 10: Pensam iento crítico y práctica de enferm ería A rdys Dunn, PhD, PNP A ssociate Professor Em eritus U niversity o f Portland Capítulo 20: C onceptos de crecim iento y desarrollo Capítulo 21 : Prom oción de la salud desde e l m o m e nto de la concepción hasta la adolescencia Lora M cDonald M cG uire, M S , BSN Professor Jolie t Junior College Capítulo 46: Tratam iento d e l dolor Debra S. M cK in n ey, M S N , M B A /H C M , RN U niversity o f Phoenix C um plim iento de las norm as Unidades 1, 5, 6, 8 , 10 M yN ursingLab Allison W . M cQ uirter, RN, M S N , CFNP Holm es C om m unity College Instructor Resource M anual M elissa Schm idt, PhD, M S N , BSN Associate Professor Tom pkins Cortland C om m unity College Capítulo 38: Percepción sensitiva Capítulo 51: Circulación Capítulo 52: Líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico Elizabeth Johnston Taylor, PhD, RN Associate Professor, Loma Linda U niversity Research Director, M ary P otter Hospice W ellington South, N ew Zealand Capítulo 41: Espiritualidad Linda Turchin, RN, M S N , CNE Fairm ont State U niversity Instructor Test Bank Ruby W e rtz, RN, BSN, M H A Lecturer, A ssistant Dean Nevada State College Capítulo 50: Oxigenación R evisores M ary A nderson, RN, M SN Chicago State U niversity Chicago, IL M elo dy Bethards, RN, M S N , CNE Des M oines Area C om m unity College A nkeny, IA v vi A g r a d e c im ie n to s Joanne Bonesteel, M S , RN Excelsior College Albany, NY Susan G row e, M S N , RN, OCN Nevada State College Henderson, NV Predrag Peter M iskin, M S N , RN, CCRN Samuel M e rritt University Oakland, CA Carey Bosold, M S N , FNP-BC, CNE Arkansas Tech University Russellville, AR Annette M . G underm an, DED, M S N , RN Bloom sburg U niversity Bloom sburg, PA Linda C. Morrison, M S N , RN Riverside School o f Professional Nursing Y orktow n, VA Joy Boyd, RN, M S N , BSN, BPS Jackson State C o m m u nity College Jackson, TN Deborah S. H artm an, RN, M SN Blue Ridge C om m unity College W eyers Cave, VA Lazette Now icki, RN, M SN Am erican River College Sacram ento, CA M ary B row n, BSN, M Ed , RN Ivy Tech C om m unity College Indianapolis, IN Judy R. Hem bd, RN, M SN Collin C ounty C om m unity College M cKinney, TX Teddie M . Potter, RN, M S Minneapolis C om m unity and Technical College Minneapolis, M N Jeanie Burt, M S N , M A , RN, CNE Harding U niversity Searcy, AZ Carla Henderson, RN, M S N University o f Cincinnati Cincinnati, OH Carol Della R atta, R N M S , CCRN Stony Brook U niversity Stony Brook, NY Susan R. Cam p RN, M S , CPNP Riverside School o f Health Careers N ew po rt New s, VA Debra K. H oag, RN, M S N , NCSN Fairm ont State University Fairm ont, W V Anita K. Reed, M S N , RN St. Elizabeth School o f Nursing Lafayette, IN Barbara Celia, EdD, RN Drexel U niversity CNHP Philadelphia, PA Sheri Jablonksy, RN, M S N /E d South Plains College Levelland, TX Donna F. Richards, RN, PhD University o f Utah Salt Lake City, UT Kim C levenger, EdDc, M S N , RN, BC Morehead State University M orehead, KY M ary Ann Jessee, M S N , RN Vanderbilt U niversity School o f Nursing Nashville, TN Rosemary Ricks-Saulsby, BS, M S , M A , PhD Chicago State University Chicago, IL M arg a re t H. Cooper, RN, M S N Des M oines Area C o m m un ity College Ankeny, IA Karen A. Joho, RN, M S , CNE, BC Trinitas School o f Nursing Elizabeth, NJ Jeanne F. Saunders, EdD, RN Daytona State College Daytona Beach, FL Deborah P. C opeland, M S N , RN Palm Beach C om m unity College Lake W orth, FL Douglas W . Kilts, RN, CEN, A N P, M S , MBA, MPA Borough o f M anhattan C om m unity College N e w York, NY M a ry J. S letten, DM (c), M S N , RN Doña Ana C om m unity College Las Cruces, N M Nancy Dentlinger, RN, EdD University o f Central Oklahoma Edmond, OK Dr. Kathleen M . D olin, RN, DNP Northam pton C om m unity College B ethlehem , PA M aryA nn E delm an, RN, M C , CNS Kingsborough C om m unity College Brooklyn, NY Carol Fanutti, EdD, M S , RN, CNE Trocaire College Buffalo, NY Deborah L. Freym an, RN, M S N , M A National Park C om m unity College H ot Springs, AR Eloisa Garcia, M S N , RN, NP-C Delm ar College Corpus Christi, TX Sharon R. Gibson, RN, BSN, M SN M aui C om m un ity College Kahului, HI Patricia S. Kupina, RN, BSN, M S , EdD Jolie t Junior College Joliet, IL Colleen Kurzaw a, RN, M S N , MFA The University o f Akron Akron, OH Raeann LeBlanc, APRN-BC, DnP M ount W achusett C om m unity College Gardner, M A Lora J. Leonard, M S N , RN Kent State U niversity a t Ashtabula Ashtabula, OH Joanne M . M cBroom e, M S N , RN, CNE Texarkana College Texarkana, TX Allison W . M cQ uirter, RN, M S N , CFNP Holm es C om m unity College Ridgeland, MS Rosa A m elia M endez, RN, M S N , APRN, BC A lverno College M ilw aukee, W l Barbara Hentze Sm alley, M A , RN Muhlenburg College Plainfield, NJ Susan M . Stone, M S N , RN Valencia C om m unity College Orlando, FL Caitlin M . Stover, RN, PHCNS-BC W orcester State College W orcester, M A Jill K. Thorn to n, M S , A N P, APRN, BC Suffolk County C om m unity College Selden, NY Linda Turchin, RN, M S N , CNE Fairm ont State U niversity Fairmont, W V Laura W arner, M S N , RN Ivy Tech C om m unity College G reenfield, IN Prólogo L a práctica d e la enferm ería sigue evolucionando... la práctica de la atención es intem poral. El personal de enferm ería de hoy debe ser capaz de crecer y evolu­ cionar para satisfacer las dem andas de un sistem a de cuidados de salud que está cam biando espectacularm ente. N ecesita capacitación en tecno­ logía, com unicación y relaciones interpersonales para ser m iem bro efi­ caz del equipo de cuidados de salud de colaboración. H a de pensar con sentido crítico y ser creativo para aplicar estrategias de enferm ería con clientes de diversos orígenes culturales en centros cada vez más variados. Precisa técnicas de enseñanza, liderazgo, gestión y del proce­ so de cam bio. D ebe estar preparado para proporcionar cuidados de enferm ería a dom icilio y basados en la com unidad a pacientes en los distintos m om entos d e su vida, en especial al núm ero creciente de ancia­ nos. N ecesita com prender las m odalidades de curación holísticas y las terapias com plem entarias. Y ha de m antener su rol especial que exige u na com binación de atención cariñosa, sensibilidad, cuidados, em pa­ tia, com prom iso y capacitación fundada en una am plia base de conoci­ m ientos. L a novena edición d e F undam entos de enferm ería d e K ozier y Erb trata los conceptos de la enferm ería profesional contem poránea. Estos conceptos incluyen, aunque sin lim itarse a ello, cuidados, bienestar, prom oción de la salud, prevención de enferm edades, atención holística, m ulticulturalism o, teorías d e enferm ería, inform ática en enferm e­ ría, investigación en enferm ería, ética y apoyo activo. En esta edición se ha revisado extensam ente cada capítulo. E l contenido se ha actua­ lizado para reflejar las m ás avanzadas investigaciones en enferm ería y el én fasis creciente en los ancianos, el bienestar y la atención dom ici­ liaria y com unitaria. H em os desarrollado este texto de m an era que pu ed a u sarse con una diversidad de teorías de enferm ería y m arcos conceptuales. L a unidad 6, «Aspectos integrales de la enferm ería», trata tem as tales com o el cuidado, la com unicación, la enseñanza el liderazgo, la direc­ ción y la delegación. Son todos ellos elem entos de im portancia crucial para proporcionar cuidados de enferm ería seguros y com petentes. L a unidad 7, «V aloración de la salud», aborda las constantes vitales y las técnicas de valoración de la salud en dos capítulos separados, a fin de que los estudiantes que se hallen en la fase inicial d e su form ación com prendan las técnicas de valoración norm ales y sus hallazgos. El capítulo 29, «C onstantes vitales», com ienza a introducir a los estudian­ tes en los procedim ientos clínicos que han de aprender a realizar. L a unidad 8, «Com ponentes integrales de la asistencia del paciente», se centra en los com ponentes de la asistencia que son universales para todos los pacientes, com o la asepsia, la seguridad, la higiene, las prue­ bas diagnósticas, los m edicam entos, el cuidado de las heridas y la enfer­ m ería perioperatoria. L a unidad 9, «P rom oción de la salud psicosocial», incorpora seis capítulos que cubren un am plio espectro de áreas relacionadas con la salud. L a percepción sensitiva, el autoconcepto, la sexualidad, la espiri­ tualidad, el estrés y la pérdida y el duelo son cuestiones que un profe­ sional de enferm ería debe tener en cuenta en la prestación de asistencia. L a unidad 10, «P rom oción de la salud fisiológica», analiza una am plia diversidad de conceptos fisiológicos, que conform an la base de la asistencia de enferm ería. C abe citar entre ellos la actividad y el ejer­ cicio, el sueño, el dolor, la nutrición, la elim inación de orina y heces, la oxigenación, la circulación y el equilibrio acidobásico y de líquidos y electrólitos. N O V E D A D E S D E L A N O V E N A E D IC IÓ N l l . ' L U W H A LER TA S DE S E G U R ID A D — Incluye muchas de las que se han identificado en los N ational Patient Safety Goals. O R G A N IZ A C IÓ N « Í H I W H A LER TAS DE A U T O C U ID A D O — Centradas en actuacio- El índice detallado del inicio del libro ofrece una clara estructura fácil de com prender. M anteniendo un profundo interés en los cuidados de enferm ería, la novena edición de este libro se divide en 10 unidades. L a unidad 1, «N aturaleza de la enferm ería», agrupa cinco capítulos que ofrecen una cobertura global de los conceptos de introducción a la enferm ería. En la unidad 2, «C uidados de salud contem poráneos», cuatro capítu­ los cubren las nociones referidas a este tem a, con tratam iento de los sistem as d e prestación de asistencia de salud, la asistencia com unitaria y las tecnologías de la inform ación. En la unidad 3, «P roceso de enferm ería», seis capítulos introducen a los estudiantes en este im portante ám bito, con cada capítulo dedicado a una etapa específica del proceso de enferm ería. El capítulo 10 se dedi­ c a al pensam iento crítico y el proceso de enferm ería. Se usa un estudio d e casos de enferm ería en acción com o m arco d e re ferencia para la exposición del contenido en todas las fases del proceso de enferm ería en el capítulo 11, «V aloración»; el capítulo 12, «D iagnóstico»; el capítu­ lo 13, «Planificación»; y el capítulo 14, «A plicación y evaluación». El capítulo 15 cubre la docum entación y la elaboración d e inform es. E m pezando en esta unidad e incorporados a lo largo del libro, nos refe­ rim os a los nuevos diagnósticos N A N D A 2010-2011. En la unidad 4 , «C reencias y prácticas d e salud», cuatro capítulos tratan cuestiones relacionadas con las creencias y prácticas de personas y fam ilias pertenecientes a los m ás diversos contextos culturales. L a unidad 5, «Desarrollo según la edad», consta de cinco capítulos que analizan la problem ática del desarrollo a lo largo de la vida, desde la concepción hasta la ancianidad. nes que los profesionales de enferm ería pueden realizar para cuidar m ejor de sí m ism os, obtener resultados m ás satisfactorios y desarrollar un m ode­ lo funcional m ás eficaz para pacientes y com pañeros. C O R R E LA C IÓ N con las actuales norm as d e enferm ería recopiladas en program as com o Q SEN Compentencies, N ational Patient Safety Goals, el exam en NCLEX-RN® 2010 o Scope a n d Standards o f P ractice de la A N A 2010. ¡A C T U A L IZ A D O ! _________________ REFLEJA LA S Ú L T IM A S E V ID E N C IA S EN EL Á M B IT O DE LA E N F E R M E R ÍA , incluyendo un capítulo revisado en profundidad sobre la enferm ería basada en la evidencia. ¡R E V IS A D O Y A M P L IA D O ! A M P L IA C O B E R T U R A DE LA A S IS ­ T E N C IA S E G Ú N LA C U L T U R A — Incluye un capítulo específico dedi­ cado al tem a y num erosos cuadros a lo largo de todo el texto. ¡A C T U A L IZ A D O ! P R O G R A M A V IS U A L — Incluye im ágenes que se integran en la colección de vídeos P ea rso n ’s R eal N ursing Skills. E M E B C U M P L IM IE N T O DE LAS N O R M A S — Estudio de caso al final de las unidades que vincula el contenido de cada unidad con las nor­ mas de enfermería y con las preguntas de pensamiento crítico. ¡A M P L IA D O ! C A P ÍT U L O S O B R E P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O — R evisado por un destacado experto en pensam iento crítico en enfermería. ¡A M P L IA D O ! C A P ÍT U L O SO BRE R E G IS T R O S E LE C TR Ó N IC O S ______________ DE S A L U D Y TE C N O L O G ÍA S DE LA IN F O R M A C IÓ N — A ctualizado y que incorpora las innovaciones m ás recientes sobre nuevas tecnolo­ gías y registros electrónicos de salud. vil Características O B J E T IV O S D E L A P R E N D IZ A J E ► Ayudan a identificar los conceptos fundam entales. T É R M IN O S C L A V E ► O frecen una herram ienta para el aprendizaje de nuevo vocabulario. A fin de facilitar el acceso a los térm inos, estos aparecen con referencias a las páginas. Cumple las actuales normas de enfermería « t c h h k i i La sección C U M P L IM E N T O D E L A S N O R M A S , que aparece al final de cada unidad, ofrece la oportunidad de reflexionar sobre los distinto s tem as y com petencias presentados y de correlacionar desde una perspectiva crítica la teoría y la práctica de la enfermería. Asistencia de enfermería orientada al paciente, pensamiento crítico y práctica basada en la evidencia ■4 P L A N E S A S IS T E N C IA L E S D E E N F E R M E R ÍA Ayudan a abordar la asistencia desde la perspectiva del proceso de enfermería. ▼ A P L IC A C IÓ N D E L P E N S A M IE N T O C R ÍT IC O Al final de algunos recuadros «Plan asistencial de enferm ería» se incluyen preguntas que fom entan la reflexión y el análisis en profundidad. APLICACIÓNDELPENSAMIENTOCRÍTICO C a ra c te rís tic a s 4 ID E N T IF IC A C IÓ N DE D IA G N Ó S T IC O S , R E S U L T A D O S E IN T E R V E N C IO N E S D E E N F E R M E R ÍA Cuadros que ofrecen indicaciones para establecer diagnósticos, resultados e intervenciones para diferentes situaciones y trastornos. P U N T O S D E P E N S A M IE N T O C R IT IC O O frecen un breve estudio de caso seguido de preguntas que fo m e n tan el análisis, la com paración, la reflexión, la interpretación y la evaluación de la inform ación. ^ N O T A S D E IN V E S T IG A C IO N Centradas en la práctica inform ada a partir de la evidencia. Estos cuadros destacan las investigaciones m ás relevantes y sus im plicaciones en la asistencia de enferm ería. M A P A S DE C O N C E P TO S Los mapas de conceptos aportan representaciones visuales del proceso de enferm ería, los planes asistenciales y las relaciones entre los conceptos más complejos. A S IS T E N C IA S E G U N LA C U L T U R A Cuadros que destacan la diversidad cultural y las consideraciones especiales. ¡x x C a ra c te rís tic a s Fundamentación de la base de la competencia clínica T T É C N IC A S P A S O A P A S O Form ato de fácil seguim iento que ayuda a los estudiantes a com prender las técnicas y las secuencias prácticas. Los pasos fundam entales aparecen representados visualm ente en fotos e ilustraciones a to d o color. ▼ P A U T A S P A R A L A P R Á C T IC A Proporcionan resúm enes de acceso inm ediato sobre las cosas que hay que hacer o evitar. ▼ M A N IF E S T A C IO N E S C L IN IC A S Estos cuadros son un recurso rápido para aprender los signos y síntom as clave de las enferm edades. C a ra c te rís tic a s ■kniuv.ii xi A LE R TA S DE ► A U T O C U ID A D O A L E R T A S DE S E G U R ID A D Se centran en las actuaciones que los profesionales de enferm ería pueden realizar para cuidar de sí m ism os y para o frece r m odelos de com portam iento para pacientes. Se corresponden con las de los N ational Patient S afety Goals y señalan otras cuestiones de seguridad im portantes. • < A L E R T A S C L ÍN IC A S Destacan la inform ación útil para el ám bito clínico. C Á P S U L A S D E M E D IC A C IÓ N Estos cuadros ofrecen una sucinta referencia inform ativa sobre fárm acos, responsabilidades de enferm ería y educación del paciente en lo que respecta a las im plicaciones de la farm acoterapia en diferentes circunstancias. Ampliación del apartado de revisión del capítulo P U N TO S CLAVE Centran la atención y revisan los conceptos im portantes. PUNTOS CLAVE C O M P R U E B E S U S C O N O C IM IE N T O S Estos cuadros ayudan a preparar el examen NCLEX®, con sus series de preguntas de opción m últiple. Las respuestas y los fundam entos se incluyen en el apéndice A. L E C T U R A S Y B IB L IO G R A F IA Estas secciones aportan una amplia fue n te de m aterial basado en la evidencia e inform ación adicional. EXPLO RE LO S R EC U R SO S O N L ÍN E P A R A EL E S T U D IA N T E Fácil acceso a los recursos online para el estudiante, con revisión adicional de preguntas del exam en NCLEX®, anim aciones, vídeos, e studios de caso, planes asistenciales y m ucho más. w Indice S obre las a u to ras iv P ro v ee d o res d e cu id a d o s d e s alu d A g ra d e cim ie n to s v F acto re s q u e in flu y e n e n la p re s ta c ió n d e cuidados d e s alu d 106 P rólogo vii volum en i U NIDAD 1 N a t u r a l e z a d e la e n f e r m e r í a 1 CAPÍTULO 1 P r á c t i c a h i s t ó r i c a y c o n t e m p o r á n e a d e la e n f e r m e r í a 2 P ersp e ctiv as h istó ric a s 3 M arco s d e a te n c ió n 104 109 F in a n c ia c ió n de los cuidados d e s alu d 111 CAPÍTULO 7 E n f e r m e r ía c o m u n i t a r i a y c o n t i n u i d a d d e la a t e n c i ó n 116 E l m o v im ie n to d e los cu id a d o s d e salud a la co m u n id ad 117 F o rm a c ió n e n e n fe rm e ría 9 C u id a d o s de s alu d basados e n la co m u n id ad P rá c tic a c o n te m p o rá n e a de la en fe rm e ría 12 S alu d de la co m u n id ad R o le s y fu n c io n e s del p ro fesio n al d e en fe rm e ría 16 E n fe rm e ría basada e n la co m u n id ad C rite rio s d e u n a p ro fesió n 17 C o n tin u id a d d e la a te n c ió n S ocialización e n la en fe rm e ría 19 F a c to re s q u e in flu y e n e n la p rá c tic a co n te m p o rán ea de la en fe rm e ría 20 O rg an izac io n es d e en fe rm e ría 23 CAPÍTULO 2 P r á c t i c a b a s a d a e n la e v i d e n c i a e in v e s t i g a c i ó n e n e n f e r m e r í a 27 P rá c tic a basada e n la evid e n cia 28 In v e stig a ció n e n en fe rm e ría 29 CAPÍTULO 3 T e o r í a s d e e n f e r m e r í a y m a r c o s c o n c e p t u a l e s 39 119 119 CAPÍTULO 8 A t e n c i ó n d o m ic ilia r ia 124 125 131 E n fe rm e ría d e a te n c ió n dom iciliaria 132 E l siste m a de cu id a d o s de s alu d dom iciliarios 133 F u n c io n e s d el p ro fesio n al de en fe rm e ría d e a te n c ió n do m icilia ria 134 P ersp e ctiv as d e los p ac ien tes d e ate n ció n do m icilia ria 135 D im en sio n es seleccionadas d e en ferm e ría d e a te n c ió n dom iciliaria 135 In tro d u c c ió n a las teo ría s 40 P rá c tic a d e la en fe rm e ría e n casa M etap arad ig m a d e la en fe rm e ría 41 E l fu tu ro d e los cu id a d o s d e salud dom iciliarios O b jetiv o s d e la te o ría d e la e n fe rm e ría 41 V isión g en e ral d e teo ría s d e en ferm e ría seleccionadas 42 C rític a d e las te o ría s de e n fe rm e ría 48 CAPÍTULO 4 A s p e c t o s le g a le s d e la e n f e r m e r í a 52 138 C o n c e p to s g enerales 144 S istem a s in fo rm á tic o s 144 T ecnología e n la fo rm a ció n e n en fe rm e ría 145 C o n c e p to s legales g enerales 53 T ecnología e n la p rá c tic a d e la en ferm e ría 148 R eg u lac ió n de la p rá c tic a d e en fe rm e ría 54 T ecnología e n la a d m in is tra c ió n e n e n fe rm e ría D isp o sicio n es c o n tra c tu a le s e n en fe rm e ría 57 T ecnología e n la in v estig ació n e n e n fe rm e ría A sp e cto s legales seleccionados d e la p rá ctica de en fe rm e ría 59 C am p o s d e posible re sp o n sab ilid a d e n e n fe rm e ría 68 P ro te c c io n e s legales e n la p rá c tic a d e la en fe rm e ría 72 D e n u n cia de delitos, faltas y prácticas inseguras 75 R esp o n sab ilid ad es legales d e los e s tu d ia n te s 75 CAPÍTULO 5 V a lo r e s , é t i c a y a p o y o a c t iv o 80 V alores 81 M oralidad y é tic a 82 E tic a d e la e n fe rm e ría 86 C u e s tio n e s éticas específicas 91 A p o y o ac tiv o 93 U NIDAD 2 C u id a d o s d e s a l u d c o n t e m p o r á n e o s 98 CAPÍTULO 6 S is te m a s d e p r e s ta c i ó n d e c u id a d o s d e s a l u d 99 139 CAPÍTULO 9 R e g i s t r o s e l e c t r ó n i c o s d e s a l u d y te c n o lo g ía s d e la i n f o r m a c i ó n 143 UNIDAD 3 P r o c e s o d e e n f e r m e r í a 154 155 161 CAPÍTULO 10 P e n s a m i e n t o c r ít i c o y p r á c t i c a d e e n f e r m e r í a 162 D e fin ic io n es y o b jetiv o s del p en sa m ie n to crític o T é c n ic a s e n el p en sa m ie n to crític o A c titu d e s q u e fo m e n ta n el p en sa m ie n to crític o M odelos del p e n s a m ie n to c rític o 168 A p lica ció n del p en sa m ie n to crític o a la p rá ctica d e la en fe rm e ría 168 D e sa rro llo de ac titu d e s y habilidades p a ra el p en sa m ie n to crític o 170 M apas co n c ep tu ales CAPÍTULO 11 V a lo r a c i ó n 171 177 V isió n g en e ral del p ro c eso d e en fe rm e ría T ipos d e servicios de cu id a d o s d e s alu d 100 V a lo ració n T ipos de organism os y servicios de cuidados de salud 101 O rg an izac ió n de d ato s 180 O b te n c ió n d e datos 182 190 163 164 178 166 ín d ic e V alidación de d ato s 194 In m ig ra ció n 319 R eg istro de d ato s 195 M odelos c u ltu ra le s d e a te n c ió n d e en fe rm e ría 319 CAPÍTULO 12 D i a g n ó s t i c o 199 D iag n ó stico s de en fe rm e ría de la N A N D A 200 P ro c e so diag n ó stico 203 D e sa rro llo c o n tin u o de los diagnósticos d e en fe rm e ría 210 CAPÍTULO 13 P l a n i f i c a c i ó n 214 T ipos d e p lan ifica ció n 215 D e sa rro llo d e los plan e s asisten c ia les de en fe rm e ría 215 x iii P re s ta c ió n d e u n a a te n c ió n c u ltu ra lm e n te re s p e tu o s a 321 G e s tió n de en fe rm e ría 327 CAPÍTULO 19 M o d o s d e c u r a c i ó n c o m p l e m e n ta r i o s y a l t e r n a t i v o s 335 C o n c e p to s básicos 336 M odos d e c u ra c ió n 337 UNIDAD 5 D e s a r r o l l o s e g ú n la e d a d 352 E l pro c eso de p lan ifica ció n 221 C la sificac ió n de las in te rv e n c io n e s d e en fe rm e ría 229 CAPÍTULO 14 A p l i c a c i ó n y e v a l u a c i ó n 236 CAPÍTULO 20 C o n c e p t o s d e c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o 353 F acto re s q u e a fe c ta n al c recim ien to y al d esa rro llo 354 A p lica ció n 237 F ases d el crec im ie n to y el d e sa rro llo 355 E v alu a ció n 239 T eo rías d el cre c im ie n to y el d esa rro llo 355 CAPÍTULO 15 R e g i s t r o e i n f o r m a c i ó n 250 C o n sid e rac io n es ética s y legales 251 O b jetiv o s d e las h is to ria s clínicas 252 S istem as de re g istro 252 C ó m o ap lica r los c o n c ep to s s o b re c recim ien to y d esa rro llo a la p rá c tic a d e la e n fe rm e ría 367 CAPÍTULO 21 P r o m o c i ó n d e la s a l u d d e s d e e l m o m e n t o d e la c o n c e p c ió n h a s t a la a d o le s c e n c ia 372 R eg istro de actividades d e en fe rm e ría 260 C o n c e p c ió n y d esa rro llo p re n a ta l 373 R eg istro de la a sisten c ia a largo plazo 262 R e c ié n n acidos y la c ta n te s (d e O a 12 m eses) 374 R eg istro de la a sisten c ia do m icilia ria 263 N iñ o s p eq u e ñ o s (d e 1 a 3 añ o s) 380 D ire c tric e s g enerales p a ra el re g istro 263 P ree sco lare s (d e 4 a 5 a ñ o s) 383 E lab o ració n de in fo rm e s 267 N iñ o s e n edad e sc o la r (d e 6 a 12 a ñ o s ) 387 UNIDAD 4 C r e e n c i a s y p r á c t i c a s d e s a l u d 274 CAPÍTULO 16 P r o m o c i ó n d e la s a l u d 275 S alu d in d iv id u a l 276 A p lica ció n de las e s tru c tu ra s teó ric as 277 H e a lth y P eople 2 0 2 0 280 D e fin ic ió n d e la p ro m o c ió n d e la salud 280 L u g ares p a ra las actividades de p ro m o ció n d e la salu d 282 M odelo de p ro m o ció n d e la s alu d 283 F ases del cam bio de la co n d u c ta d e s alu d 285 P ap el d el p ro fesio n al d e en fe rm e ría e n la p ro m o ció n d e la salu d 287 A d o lesc en tes (d e 12 a 18 a ñ o s ) 390 CAPÍTULO 22 P r o m o c i ó n d e la s a l u d e n la j u v e n t u d y la m a d u r e z 399 A d u lto s jó v en e s (d e 2 0 a 4 0 a ñ o s ) 400 A d u lto s d e m ed ian a ed a d (de 4 0 a 6 5 a ñ o s) 405 CAPÍTULO 23 P r o m o c i ó n d e la s a l u d e n lo s a n c i a n o s 411 C a ra c te rís tic a s d e los an c ian o s e n E E . U U . 412 A c titu d a n te el e n v e jecim ien to 413 E n fe rm e ría g ero n to ló g ica 414 C e n tro s d e a te n c ió n p ara an c ian o s 415 E n v eje cim ie n to fisiológico 416 E n v eje cim ie n to psicosocial 422 E l pro c eso d e en ferm e ría y la p ro m o ció n d e la salud 287 C apacidades co g n itiv as y e n v e jecim ien to 425 G e s tió n d e en fe rm e ría 288 R az o n a m ie n to m o ral 426 CAPÍTULO 17 S a l u d , e s t a d o s a lu d a b le y e n f e r m e d a d 298 C o n c e p to s d e salu d , estad o saludable y b ie n e sta r 299 M odelos d e salu d y estad o saludable 301 V ariables q u e in flu y e n e n el estad o , las creen c ias y las p rá c tic a s d e s alu d 303 M odelos d e c reen c ias d e s alu d 306 C u m p lim ie n to de los cuidados d e salu d 308 D o len c ia y e n ferm e d ad 309 CAPÍTULO 18 A t e n c i ó n d e e n f e r m e r í a c u l t u r a l m e n t e r e s p e t u o s a 315 E sp iritu alid ad y e n v e jecim ien to 426 P ro b lem as d e s alu d 426 V a lo ració n y p ro m o ció n d e la s alu d 429 CAPÍTULO 24 F o m e n t o d e la s a l u d f a m i l i a r 434 S alu d fa m iliar 435 A p lica ció n d e los m arc o s te ó ric o s a las fam ilias 437 G e s tió n d e en fe rm e ría 437 UNIDAD 6 A s p e c t o s i n t e g r a le s d e la e n f e r m e r í a 447 CAPÍTULO 25 C u id a d o 448 C o n c e p to s c u ltu ra le s 316 P ro fe sio n a liz ació n d el c u id a d o 449 D esigualdades d e s alu d 317 T eo rías d e e n fe rm e ría so b re el cuid a d o 449 x iv ín d ic e T ipos d e co n o c im ie n to e n en fe rm e ría 452 E n c u e n tro s p ara el cuid a d o 453 M an te n im ie n to de la p rá c tic a d e cuid a d o 455 CAPÍTULO 26 C o m u n i c a c i ó n 462 C o m u n ic a c ió n 463 L a re la ció n de ay u d a 475 L a co m u n ica ció n e n gru p o 478 L a co m u n ica ció n y el pro c eso d e en fe rm e ría 479 G e s tió n d e e n ferm e ríaa 480 C o m u n ic a c ió n e n tre p ro fesio n ales de la s alu d 484 CAPÍTULO 27 E n s e ñ a n z a 491 E n señ a n za 492 A p ren d izaje 493 I n te r n e t e in fo rm a ció n de salud 497 E l p ro fesio n al d e en fe rm e ría com o ed u c ad o r 498 G e s tió n d e en fe rm e ría 499 CAPÍTULO 28 L id e r a z g o , d ir e c c i ó n y d e le g a c ió n 518 E l p ro fesio n al d e en fe rm e ría com o líder y d ire c to r 519 L iderazgo 519 D ire c c ió n 522 E l p ro fesio n al d e en fe rm e ría com o p erso n a q u e delega 524 E l cu e llo 614 TÉCNICA30-10 Valoración del cuello 616 E l tó ra x y los p u lm o n es 618 TÉCNICA30-11 Valoración del tórax y los pulmones 622 E l ap a rato c irc u la to rio y los ap a ra to s circ u lato rio s p eriféric o s 626 TÉCNICA30-12 Valoración del corazón y los vasos centrales 628 TECNICA30-13 Valoración del aparato circulatorio periférico 632 M am as y axilas 635 TECNICA 30-14 Valoración de las mamas y las axilas 635 A b d o m en 639 TÉCNICA30-15 Valoración del abdomen 640 S istem a m u s c u lo esq u e lé tic o 645 TECNICA30-16 Valoración del sistema musculoesquelético 645 S istem a n e rv io so 648 TECNICA30-17 Valoración del sistema nervioso 650 G e n ita le s fe m e n in o s y re g ió n in g u in al 658 TECNICA30-18 Valoración de los genitales femeninos y la región inguinal 658 G e n ita le s m ascu lin o s y re g ió n in g u in al 660 TÉCNICA30-19 Valoración de los genitales masculinos y la región inguinal 662 E l a n o 663 TÉCNICA30-20 Valoración del ano 664 UNIDAD 8 C o m p o n e n t e s i n t e g r a le s d e la a s i s t e n c ia d e l p a c i e n t e 669 C am b io 528 CAPÍTULO 31 A s e p s i a 670 U NIDAD 7 V a lo r a c i ó n d e l a s a l u d 533 CAPÍTULO 29 C o n s t a n t e s v ita le s 534 T e m p e ra tu ra co rp o ra l 535 TECNICA 29-1 Valoración de la temperatura corporal 542 P u ls o 545 TÉCNICA 29-2 Valoración del pulso periférico 549 TÉCNICA 29-3 Valoración del pulso apical 551 TÉCNICA 29-4 Valoración del pulso apical-radial 554 R esp irac ió n 555 TÉCNICA 29-5 Valoración de las respiraciones 559 P re s ió n a rte ria l 560 TÉCNICA 29-6 Valoración de la presión arterial 565 S a tu ra c ió n de oxígeno 567 TÉCNICA 29-7 Medición de la saturación de oxígeno 569 CAPÍTULO 30 V a lo r a c i ó n d e la s a l u d 574 V a lo ració n física de la salu d 575 R e v isió n g en e ral 581 TECNICA30-1 Valoración del aspecto y del estado mental 582 E l teg u m e n to 585 TÉCNICA 30-2 Valoración de la piel 588 TÉCNICA 30-3 Valoración del pelo 592 TÉCNICA 30-4 Valoración de las uñas 593 L a cabeza 595 TÉCNICA 30-5 Valoración del cráneo y de la cara 595 TECNICA 30-6 Valoración de las estructuras oculares y de la agudeza visual 598 TECNICA 30-7 Valoración de los oídos y la audición 604 TECNICA 30-8 Valoración de la nariz y los senos paranasales 609 TÉCNICA 30-9 Valoración de la boca y la bucofaringe 611 T ipos d e m icro o rg an ism o s q u e p ro d u c e n in fec cio n es 671 T ipos d e in fec cio n es 672 In fe c c io n e s h o sp ita laria s y asociadas a los cuidados de s alu d 672 C a d e n a d e la in fec ció n 673 D e fen sa s del c u e rp o c o n tra la in fec ció n 675 F a c to re s q u e a u m e n ta n la susceptibilidad a la in fec ció n 677 G e s tió n d e en fe rm e ría 682 TÉCNICA31-1 Realización de la higiene de las manos 688 TÉCNICA31-2 Colocación y retirada de equipo de protección personal (guantes, bata, mascarilla, protección ocular) 695 TECNICA31-3 Establecimiento y mantenimiento de un campo estéril 702 TÉCNICA31-4 Colocación y retirada de guantes estériles (método abierto) 706 TECNICA31-5 Colocación y retirada de guantes estériles (método cerrado) 708 CAPÍTULO 32 S e g u r i d a d 715 F a c to re s q u e a fe c ta n a la seguridad 716 G e s tió n d e en fe rm e ría 719 TECNICA32-1 Uso de un dispositivo de vigilancia de seguridad de salida de la cama o la silla 730 TECNICA 32-2Puesta en marcha de las precauciones frente a las convulsiones 732 TÉCNICA32-3 Aplicación de restricciones 741 CAPÍTULO 33 H i g i e n e 749 C u id a d o s h ig ién ico s 750 P ie l 750 ín d ic e G e s tió n d e en fe rm e ría 751 TÉCNICA33-1 Baño de un paciente adulto 758 TÉCNICA33-2 Realización del cuidado de la zona perineal-genital 764 P ie s 766 G e s tió n d e en fe rm e ría 767 TÉCNICA33-3 Realización de los cuidados del pie 770 U ñ a s 771 G e s tió n de en fe rm e ría 771 B o ca 772 G e s tió n d e en fe rm e ría 773 TÉCNICA33-4Cepillado y utilización de la seda dental 777 TECNICA33-5 Realización de cuidados orales especiales al paciente inconsciente 781 C ab ello 783 G e s tió n d e en fe rm e ría 783 TECNICA33-6 Realización de cuidados del cabello a los pacientes 786 TÉCNICA33-7 Lavado del cabello de un paciente confinado a la cama 787 M ed ica m en to s p o r so n d a n aso g á stric a o d e g astro sto m ía 871 M ed ica m en to s p o r v ía p a re n te ra l 872 TECNICA35-2 Preparación de medicamentos a partir de ampollas 877 TECNICA35-3 Preparación de medicamentos a partir de viales 879 TECNICA35-4 Mezcla de medicamentos usando una sola jeringa 880 TECNICA35-5 Administración de una inyección intradérmica para pruebas cutáneas 882 TÉCNICA35-6 Administración de una inyección subcutánea 885 TÉCNICA35-7 Administración de una inyección intramuscular 891 TECNICA 35-8 Adición de medicamentos a contenedores de líquidos intravenosos 894 TÉCNICA35-9 Administración de medicamentos intravenosos mediante bolo IV 899 TÉCNICA35-10 Administración de instilaciones oftálmicas 904 TÉCNICA35-11 Administración de instilaciones óticas 907 TÉCNICA35-12 Administración de instilaciones vaginales 910 F árm ac o s in h alad o s 912 Irrig acio n e s 915 CAPÍTULO 36 I n t e g r i d a d d e la p ie l y c u id a d o d e la s h e r id a s 919 O jo s 789 In te g rid a d d e la p iel 920 G e s tió n d e en fe rm e ría 789 T ipos d e h erid a s 920 O íd o s 792 TECNICA33-8 Retirada, limpieza e inserción de una prótesis auditiva 793 U lc e ra s p o r p re sió n 921 N a riz 795 F o m e n to d e u n am b ien te hig ién ico 795 H a c e r las cam as 797 TÉCNICA33-9 Cambio de una cama desocupada 798 TÉCNICA33-10 Cambio de una cama ocupada 802 xv C ic atriz ació n de las h e rid a s 922 G e s tió n de en fe rm e ría 929 TECNICA36-1 Obtención de una muestra de drenaje de herida para el cultivo 932 TÉCNICA36-2 Irrigación de una herida 942 CAPÍTULO 37 E n f e r m e r ía p e r io p e r a to r ia 959 T ipos d e in te rv e n c io n e s q u irú rg ic as 960 CAPÍTULO 34 P r u e b a s d ia g n ó s tic a s 807 F ases d e las p ru e b as diagnósticas 808 P ru e b a s s an g u ín ea s 809 TECNICA34-1 Obtención de una muestra de sangre capilar para medir la glucemia 815 F ase p re o p e ra to ria 962 G e s tió n de en fe rm e ría 962 TECNICA37-1 Enseñanza de movimiento, ejercicios con las piernas, respiraciones profundas y tos 966 TÉCNICA37-2 Colocación de medias antiembólicas 971 R ecogida d e m u e s tra s y p ru e b as 818 TECNICA34-2 Obtención de una muestra de orina para cultivo y antibiograma mediante una recogida limpia 822 F ase in tra o p e ra to ria 973 P ro ce d im ien to s d e visualización 827 G e s tió n de en fe rm e ría 977 TÉCNICA37-3 Manejo de la aspiración digestiva 985 TECNICA37-4 Limpieza de una herida suturada y cambio de un vendaje sobre una herida con un drenaje 988 P u n c ió n c o n asp ira ció n /b io p sia 829 CAPÍTULO 35 M e d i c a m e n t o s 840 G e s tió n de en fe rm e ría 974 F ase p o sto p e ra to ria 976 E stá n d a re s farm acológicos 841 A sp e cto s legales d e la ad m in istrac ió n d e fá rm ac o s 842 E fe cto s de los fárm acos 843 U s o in ad e cu ad o d e los fá rm ac o s 845 A c cio n es d e los fá rm ac o s so b re el c u e rp o 845 F a c to re s q u e a fe c ta n a la ac ció n d e los m ed ica m en to s 846 V ías d e ad m in is tra c ió n 848 Ó rd e n e s d e ad m in is tra c ió n de m ed ica m en to s 850 S istem as de m edida 854 VO LUM EN 2 UNIDAD 9 P r o m o c i ó n d e la s a l u d p s i c o s o c i a l 999 CAPÍTULO 38 P e r c e p c i ó n s e n s i t i v a 1000 C o m p o n e n te s de la ex p e rien c ia sen sitiv a 1001 F acto re s q u e a fe c ta n a la fu n c ió n sen sitiv a 1002 A lte ra c io n e s sensitivas 1002 G e s tió n de en fe rm e ría 1003 CAPÍTULO 39 A u t o c o n c e p t o 1021 A d m in istra c ió n s eg u ra de m ed ica m en to s 859 A u to c o n c e p to 1022 M ed ica m en to s p o r vía o ra l 865 TECNICA35-1 Administración de medicamentos por vía oral 866 F o rm ació n d el au to c o n c e p to 1022 C o m p o n e n te s del au to c o n c e p to 1024 xvi ín d ic e F a c to re s q u e a fe c ta n al au to c o n c e p to 1026 F a c to re s q u e a f e c ta n al s u e ñ o 1187 G e s tió n d e en fe rm e ría 1026 T ra s to r n o s d el s u e ñ o m ás fr e c u e n te s 1190 CAPÍTULO 40 S e x u a l i d a d 1035 D e sa rro llo de la sex u a lid a d 1036 G e s tió n d e e n fe rm e ría 1192 CAPÍTULO 46 T r a t a m i e n t o d e l d o l o r 1204 S alu d sex u a l 1039 N a tu r a le z a d el d o lo r 1205 V ariedades d e la sexualidad 1040 F isio lo g ía d e l d o lo r 1208 F a c to re s q u e in flu y e n so b re la sex u alid ad 1042 F a c to re s q u e a fe c ta n al d o lo r 1211 C ic lo d e la re s p u e s ta sex u a l 1043 G e s tió n de e n fe rm e ría 1214 TÉCNICA 46-1 Cómo dar un masaje en la espalda 1237 A lte ra c io n e s d e la fu n c ió n sex u a l 1044 G e s tió n d e en fe rm e ría 1048 CAPÍTULO 41 E s p i r i t u a l i d a d 1058 D e scrip ció n d e e s p iritu alid ad y co n c ep to s re la cio n ad o s 1059 D e sa rro llo esp iritu a l 1060 P rá c tic a s esp iritu ale s q u e los p ro fesio n ales de e n fe rm e ría d eb e n c o n o c e r 1061 S alu d e s p iritu a l y el pro c eso de en fe rm e ría 1065 G e s tió n d e en fe rm e ría 1065 A u to c o n c ie n c ia e s p iritu a l p a ra el p ro fesio n al d e e n fe rm e ría 1072 CAPÍTULO 42 E s t r é s y a f r o n t a m i e n t o 1078 C o n c e p to d e e stré s 1079 M odelos d e e stré s 1079 In d ica d o re s d e e stré s 1082 CAPÍTULO 47 N u t r i c i ó n 1249 N u tr ie n te s e s e n ciales 1250 E q u ilib rio d e e n e rg ía 1253 E s tá n d a re s d e p eso y m a s a c o rp o ra le s 1253 F a c to re s q u e a f e c ta n a la n u tric ió n 1254 V a riacio n e s d e la n u tric ió n seg ú n la ed a d 1257 E s tá n d a re s p a ra u n a d ie ta salu d ab le 1264 A lte ra c io n e s d e la n u tric ió n 1269 G e s tió n d e e n fe rm e ría 1270 TÉCNICA 47-1 Colocación de una sonda nasogástrica 1284 TÉCNICA 47-2 Extracción de una sonda nasogástrica 1287 TÉCNICA 47-3 Administración de alimentación por sonda 1290 TECNICA 47-4 Administración de alimentación con una sonda de gastrostomía o yeyunostomía 1293 CAPÍTULO 48 E l i m i n a c i ó n d e la o r i n a 1304 A fro n ta m ie n to 1086 F isio lo g ía d e elim in a c ió n d e la o rin a 1305 G e s tió n d e en fe rm e ría 1086 F a c to re s q u e a f e c ta n a la e v a c u a c ió n 1307 CAPÍTULO 43 P é r d i d a , d u e l o y m u e r t e 1098 P é rd id a y d u elo 1099 G e s tió n d e en fe rm e ría 1104 A g o n ía y m u e rte 1107 G e s tió n d e en fe rm e ría 1109 U NIDAD 10 P r o m o c i ó n d e la s a l u d f i s i o l ó g ic a 1121 A lte ra c ió n d e la p ro d u c c ió n de la o rin a 1310 A lte ra c io n e s d e la elim in a c ió n d e la o rin a 1310 G e s tió n d e e n fe rm e ría 1313 TÉCNICA 48-1 Aplicación de un dispositivo urinario externo 1322 TÉCNICA 48-2 Realización de un sondaje urinario 1326 TÉCNICA 48-3 Realización de una irrigación vesical 1333 CAPÍTULO 49 E l i m i n a c i ó n d e la s h e c e s 1344 F isio lo g ía d e la d efe c a c ió n 1345 CAPÍTULO 44 A c ti v i d a d y e j e r c i c i o 1122 F a c to re s q u e a f e c ta n a la d e feca ció n 1347 M o v im ie n to n o rm a l 1123 P ro b le m a s d e elim in a c ió n d e las h e c e s 1349 E jercicio 1129 O s to m ía s d e d eriv a c ió n in te s tin a l 1352 F a c to re s q u e a fe c ta n a la a lin ea ció n y actividad d el c u e rp o 1132 G e s tió n d e e n fe rm e ría 1355 TÉCNICA 49-1 Administración de un enema 1362 TECNICA 49-2 Cambio de un dispositivo de ostomía de una derivación intestinal 1368 E fe cto s de la inm o v ilid ad 1134 G e s tió n d e en fe rm e ría 1138 TÉCNICA 44-1 Cómo subir al paciente en la cama 1153 TECNICA 44-2 Cómo dar la vuelta a un paciente hasta el decúbito lateral o decúbito prono 1155 TECNICA 44-3 Cómo mover a un paciente recto 1156 TECNICA 44-4 Cómo ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama (haciéndole bascular) 1157 TÉCNICA 44-5 Traslado de la cama a la silla de ruedas 1160 TÉCNICA 44-6 Traslado de la cama a la camilla 1162 TECNICA 44-7 Cómo ayudar a caminar al paciente 1167 CAPÍTULO 45 S u e ñ o 1182 F isiología del s u e ñ o 1183 F u n c io n e s d el s u e ñ o 1185 P a tro n e s y re q u isito s del s u e ñ o n o rm a l 1185 CAPÍTULO 50 O x i g e n a c i ó n 1378 E s tr u c tu r a y p ro c eso s d e l a p a ra to re s p ir a to rio 1379 R e g u la c ió n re s p ira to ria 1383 F a c to re s q u e a fe c ta n a la f u n c ió n re s p ira to ria 1383 A lte ra c io n e s d e la f u n c ió n re s p ir a to ria 1384 G e s tió n d e e n fe rm e ría 1386 TECNICA 50-1 Administración de oxígeno mediante cánula, mascarilla o tienda facial 1400 TÉCNICA 50-2 Aspiración bucofaríngea, nasofaríngea y nasotraqueal 1407 TECNICA 50-3 Aspiración de un tubo de traqueostomía o endotraqueal 1410 TÉCNICA 50-4 Cuidados de la traqueostomía 1414 ín d ic e CAPÍTULO 51 C i r c u l a c i ó n 1426 F isio lo g ía d el a p a ra to c a rd io v a s c u la r 1427 C o n s id e ra c io n e s s e g ú n la ed a d 1432 F a c to re s q u e a f e c ta n a la fu n c ió n c a rd io v a s c u la r 1433 A lte ra c io n e s d e la f u n c ió n ca rd io v a s c u la r 1436 G e s tió n de e n fe rm e ría 1438 TECNICA 51-1 Dispositivos de compresión secuencial 1443 CAPÍTULO 52 L í q u i d o s , e l e c t r ó l i t o s y e q u i l i b r i o a c i d o b á s i c o 1449 L íq u id o s c o rp o ra le s y e le c tró lito s 1450 E q u ilib rio ac id o b ásico 1457 F a c to re s q u e a f e c ta n a lo s e q u ilib rio s h íd ric o , e le c tro lític o y ac id o b ásico 1459 A lte ra c io n e s e n el v o lu m e n d e líq u id o s y e n los e q u ilib rio s e le c tro lític o y ac id o b ásico 1460 x v ii G e s tió n de e n fe rm e ría 1470 TECNICA 52-1 Inicio de una infusión intravenosa 1487 TÉCNICA 52-2 Control de una infusión intravenosa 1494 TECNICA 52-3 Cambio de un envase de suero intravenoso, un equipo de infusión y un vendaje 1497 TECNICA 52-4 Interrupción de una infusión intravenosa 1498 TECNICA 52-5 Cambio de un catéter intravenoso a una infusión intermitente cerrada 1499 TECNICA 52-6 Inicio, mantenimiento y finalización de una transfusión de sangre utilizando un equipo de infusión en Y 1504 A p é n d ic e A : R e sp u e s ta s a « C o m p ru e b e su s c o n o c im ie n to s » 1514 G lo s a rio 1549 Ín d ic e a lfa b é tic o 1576 C a ra c te rís tic a s e s p e c ia le s 1617 www.medilibros.com Naturaleza de UNIDAD la enfermería CAPITULO 1 Práctica histórica y c o n tem poránea de la enfe rm e ría 2 CAPÍTULO 2 Práctica basada en la evidencia e investigación en enfe rm e ría 27 CAPÍTULO 3 Teorías de enfe rm e ría y m arcos conceptuales 39 CAPÍTULO 4 A spectos legales de la enfe rm e ría 52 CAPÍTULO 5 V alo res, ética y apoyo activo 80 CAPÍTULO 1 Práctica histórica y contemporánea de la enfermería O B J E T IV O S D EL A P R E N D IZ A J E A l fin a liz a r el c a p ítu lo , u s te d será capaz de: 1 . E x p o n e r lo s fa c to re s h is tó ric o s y las fig u ra s d e s ta ca d a s q u e han in flu id o en e l d e s a rro llo d e la e n fe rm e ría . 8 . D e s c rib ir lo s p a p e le s d e los p ro fe s io n a le s d e e n fe rm e ría . 9 . D e s c rib ir lo s p a p e le s a m p lia d o s d e e s to s p ro fe s io n a le s y su s 2 . E x p o n e r la e v o lu c ió n d e la fo rm a c ió n e n e n fe rm e ría y la e n tra ­ da e n la p rá c tic a p ro fe s io n a l d e la e n fe rm e ría . fu n c io n e s . 1 0 . E x p o n e r los c rite rio s d e una p ro fe s ió n y d e la p ro fe s io n a liz a - 3 . D e s c rib ir los d ife re n te s tip o s d e p ro g ra m a s d e fo rm a c ió n para lo s p ro fe s io n a le s d e la e n fe rm e ría . 4 . E xplica r la im p o rta n c ia d e una fo rm a c ió n co n tin u a d a en e n fe r­ m ería. c ió n d e la e n fe rm e ría . 1 1 . E x p o n e r los n iv e le s d e B e n n e r s o b re la c o m p e te n c ia en e n fe r­ m ería. 1 2 . D e s c rib ir los fa c to re s q u e in flu y e n en la p rá ctica d e e n fe rm e ría 5 . D e s c rib ir c ó m o ha e v o lu c io n a d o la d e fin ic ió n d e e n fe rm e ría d e s d e F lore n c e N ig h tin g a le . c o n te m p o rá n e a . 1 3 . E xplicar las fu n c io n e s d e las a s o c ia c io n e s d e e n fe rm e ría nacio­ 6 . Id e n tific a r las c u a tro g ra n d e s área s d e la p rá ctica d e la e n fe r­ nales e in te rn a c io n a le s . m ería. 7 . Id e n tific a r los o b je tiv o s d e la e je c u c ió n d e la e n fe rm e ría p ro fe ­ sio n al y las n o rm a s para la p rá c tic a d e la m ism a . A gente de cam bio, 77 Gestor, 77 M argaret Higgins Sanger, 8 Asesoram iento, 77 Gestor de casos, 77 M ary Breckinridge, 8 Caballeros de San Lázaro, 3 Gobernanza, 19 M a ry M ah oney, 7 Clara Barton, 7 Grupos relacionados por el diagnóstico N orm as de la actividad profesional, 16 Cliente, 74 (GRD), 20 N orm as de práctica, 16 Com unicador, 16 Harriet Tubm an, 3 Paciente, 13 Consum idor, 13 Herm anos Alexianos, 3 Profesión, 77 Cuidador, 16 Lavinia L. Dock, 8 Profesionalidad, 77 Defensor del paciente, 77 Ley de autodeterm inación del paciente Profesionalización, 77 D em ografía, 22 (LADP), 21 Profesor, 77 D orothea Dix, 4 Líder, 77 Sairy G am p, 6 Educación en servicio, 12 Lillian W ald, 7 Socialización, 19 Fabiola, 3 Linda Richards, 7 Sojourner Truth, 3 Florence N ightingale, 6 Luther Christm an, 74 Telecom unicaciones, 21 Form ación continua (FC), 12 CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó r ic a y c o n te m p o r á n e a d e la e n fe rm e ría L a enferm ería es hoy en día bastante d iferente de la que se practicaba hace años y se espera que siga cam biando durante el siglo xxi. P ara com prender la enferm ería actual y, al m ism o tiem po, prepararse para el futuro, se han de entender no solo los acontecim ientos del pasado, sino tam bién la práctica contem poránea de la disciplina y los factores sociológicos e históricos que influyen en ella. Papel de las mujeres Los papeles fem eninos tradicionales de esposa, m adre, hija y herm ana siem pre han incluido el cuidado y la atención de otros m iem bros de la fam ilia. D esde el principio d e los tiem pos, las m ujeres han cuidado de los bebés y los niños; así, podría decirse que la enferm ería tiene sus raíces en «el hogar». A dem ás, las m ujeres, que en general ocupaban un papel subsidiario y dependiente, eran reclam adas para aten d er a o tras personas enferm as de la com unidad. G eneralm ente, la atención p roporcionada se refería al m antenim iento físico y el consuelo. Así, el papel tradicional de la en ferm ería siem pre h a abarcado una actitud hum ana de cuidado, atención, consuelo y apoyo. Religión L a re lig ió n tam bién h a d ese m peñado un papel im p o rtan te en el desarrollo de la enferm ería. A unque m uchas de las religiones del m un­ do estim ulan la benevolencia, el valor cristiano d e «am ar al prójim o co m o a ti m ism o» y la p aráb o la del bu en sam aritano tuv iero n un im pacto significativo en el desarrollo de la enferm ería occidental. D urante los siglos ni y rv, varias ricas m atronas del Im perio R om ano, com o Fabiola, se convirtieron al cristianism o y usaron su riqueza para fundar casas de cuidados y curaciones (antecedente de los hospitales) p ara pobres, enferm os y desam parados. Las m ujeres no fueron, sin em bargo, las únicas que prestaron servicios de enferm ería. Los cruzados im pulsaron la institución de varias órdenes d e caballe­ ros, entre ellas los C aballeros de S an Juan de Jerusalén (tam bién cono­ cidos com o C aballeros H ospitalarios), los C aballeros T eutónicos y los C aballeros de S an L ázaro (figura 1-1 ■ ). E stos herm anos en arm as dispensaron cuidados d e enferm ería a sus cam aradas enferm os y heri­ dos. L as órdenes construyeron tam bién hospitales, cuya organización y gestión sirvió de m odelo a la adm inistración de los hospitales de toda E uropa en aquel tiem po. L os Caballeros de San Lázaro se dedicaron al cuidado d e las personas con lepra, sífilis y trastornos crónicos de la piel. D urante la época m edieval hubo num erosas órdenes religiosas m as­ culinas dedicadas a la enferm ería. P or ejem plo, los Herm anos Alexianos organizaron la asistencia para las víctim as de la peste negra en el siglo xiv en A lem ania. E n el xdc , siguieron las m ism as tradiciones que las órdenes religiosas de enferm ería integradas por m ujeres y fundaron hospitales y procuraron cuidados de enferm ería (W all, 2009, p. 159). L os grupos d e diaconisas, que tuvieron sus orígenes en el Im perio R om ano de los siglos ra y rv, se suprim ieron durante la E dad M edia p o r iniciativa d e las iglesias occidentales. Sin em bargo, estos grupos d e im pulsoras de la enferm ería volvieron a em erger ocasionalm ente a lo largo de los siglos, con especial relevancia en 1836, cuando T heo­ d o r F lied n er reinstituyó la O rden d e D iaconisas y abrió un pequeño hospital y escuela de enseñanza en K aisersw erth, A lem ania. F lorence N ightingale recibió su «form ación» en enferm ería en la E scuela de K aisersw erth. Los prim eros valores religiosos, com o la abnegación, la vocación y devoción p o r el deber y el trabajo duro, han dom inado la enferm ería a lo largo de su historia. El com prom iso d e las enferm eras con estos valores tuvo a m enudo com o resultado su explotación y escasas grati­ ficaciones m onetarias. D urante algún tiem po, las m ism as enferm eras creían inadecuado esperar una retribución económ ica p o r su «v o ca­ ción». Guerra A lo largo d e la historia, las g uerras han acentuado la necesidad de personas dedicadas a la enferm ería. D urante la guerra de C rim ea (1854-1856), lo inadecuado de la prestación de cuidados m édicos a los soldados suscitó una clam orosa protesta p ública en G ran B retaña. El papel que desem peñó F lorence N ightingale al abordar este problem a e s bien conocido. S ir S idney H erbert, del D epartam ento d e G uerra B ritánico, le pidió que reuniera un contingente de enferm eras para que cuidaran de los enferm os y heridos en C rim ea. N ightingale y sus enfer­ m eras transform aron los hospitales m ilitares, im plantando prácticas h ig ién ica s, co m o lavarse las m anos y la ro p a co n regularidad. A N ightingale se le llegaron a atribuir m ilagros; la tasa de m ortalidad e n el H ospital de C am paña en T urquía, p o r ejem plo, se redujo del 42% al 2% en 6 m eses (D onahue, 2011, p. 118). D urante la guerra civil de EE. UU. (1861-1865), varias enferm eras destacaron p o r sus contribuciones a un país desgarrado p o r las luchas intestinas. Harriet Tubm an y Sojourner Truth (figuras 1-2 ■ y 1-3 ■ ) proporcionaron cuidados y seguridad a los esclavos que huían hacia el N orte en el ferrocarril subterráneo. L a m adre B iekerdyke y C lara B ar­ ton acudieron a los cam pos de b atalla y dispensaron sus cuidados a F ig u ra 1-1 ■ Los Caballeros de San Lázaro (establecidos hacia 1200) se dedicaron al cuidado de personas con lepra, sífilis y dolencias crónicas de la piel. Desde tiem pos de Jesucristo hasta mediado el siglo xm, la lepra se contemplaba como una enfermedad incurable y term inal. C0RBIS Images. Evolution of Nursing: Case Study Perspectivas históricas L a enferm ería h a experim entado un cam bio espectacular com o res­ puesta a las necesidades e influencias de la sociedad. U n vistazo a sus inicios revela su esfuerzo continuado en p os de la autonom ía y la profesionalización. En las últim as décadas, un interés renovado en la his­ toria de la enferm ería h a producido una creciente cantidad de biblio­ g ra fía relacionada. E ste apartado resalta solo aspectos concretos de acontecim ientos que han influido en la práctica de la enferm ería. Los asuntos re currentes del papel y la condición de la m ujer, los valores religiosos (cristianos), las guerras, las actitudes de la sociedad y el liderazgo visionario de algunas enferm eras han influido en la práctica d e esta especialidad en el pasado. M uchos d e estos factores seguirán ejerciendo hoy en día su influencia. 3 4 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría F ig u ra 1 -2 ■ H arriet Tubman (1820-1913) fue conocida como «el M oi­ sés de su pueblo» por su trabajo en el ferro c arril subterráneo. Durante la guerra civil (1861-1865), cuidó de los enfermos y las personas de su raza que sufrían. F ig u ra 1 -4 ■ Dorothea Dix (1802-1887) fue la superintendente del sindi­ cato de enferm eras durante la guerra civil. CORBIS Images. CORBIS Images. h eridos y soldados agonizantes. E scritores com o W alt W hitm an y L ouisa M ay A lco tt actuaron com o enferm eros voluntarios para ayudar a los soldados heridos en los hospitales m ilitares. O tra m ujer puntera q ue prestó sus cuidados de en ferm ería durante la guerra civil fue Dorothea Dix (figura 1-4 ■ ). Llegó a se r superintendente del S indica­ to d e enferm eras a cargo d e buscar colaboradoras y de supervisar los cuidados de enferm ería de todas las m ujeres que trabajaban en los hospitales del ejército. El estallido d e la I G uerra M undial im pulsó a m ujeres estadouni­ denses, británicas y francesas a alistarse com o voluntarias en los ser­ v icios d e enferm ería. E stas enferm eras resistieron en entornos m uy d uros y trataron lesiones nunca antes vistas. U n m onum ento, bautiza­ d o com o «E l espíritu d e la enferm ería», se alza en el C em enterio N acional de A rlington (figura 1-5 ■ ). E n él se honra a las enferm eras que tom aron parte en los S ervicios A rm ados estadounidenses durante la I G uerra M undial, m uchas d e las cuales están enterradas en la S ec­ ción 21, que se conoce tam bién com o «S ección de enferm eras» (M ili­ tary D istrict o f W ashington, n.d.). D urante la I G u e rra M undial se produjeron notables progresos en los cuidados d e salud, sobre todo en el cam po de la cirugía. P o r ejem plo, se dieron avances en el uso de agentes anestésicos, control d e infecciones, grupos sanguíneos y p ró ­ tesis. L as bajas debidas a la II G uerra M undial ocasionaron una grave escasez d e cuidadoras, y se instituyó entonces el C uerpo de E nferm e­ ras com o respuesta a la acusada in suficiencia en el núm ero d e estas personas (figura 1-6 ■ ). T am bién en aquel tiem po cobraron notoriedad los auxiliares de salud. Enferm eras «prácticas», ayudantes y técnicos aportaron gran parte de los cuidados de enferm ería bajo la instrucción y supervisión de enferm eras m ás preparadas. En aquel tiem po surgie­ ron asim ism o las especialidades m édicas para atender las necesidades d e los pacientes hospitalizados. D urante la g uerra del V ietnam , aproxim adam ente 11.000 m ujeres m ilitares estadounidenses destinadas a V ietnam eran enferm eras. En su m ayoría acudieron voluntarias recién obtenida la gra duación en su escuela d e enferm ería. E llo las convirtió en el grupo m ás jo v e n de p ersonal m édico que había servido en tiem pos de guerra (Schw ebke, 2009). C erc a del M em orial de los V eteranos del V ietnam («el M uro») se alza el M em orial d e M ujeres d el V ietnam (figura 1-7 ■ ). Actitudes de la sociedad F ig u ra 1 -3 ■ S ojourner Truth (1797-1883), abolicionista, agente del fe rro c a rril subterráneo, predicadora y defensora de los derechos de la mujer, fue enfermera durante más de 4 años en la guerra civil y trabajó como enfermera y asesora para la Freedmen's R elief Association después de la guerra. Randall Studio (1805-1875) Sojourner Truth (c. 1797-18--), abolicionista. © 1870. Fotografía, Albumen Silver Print. Copyright Nacional Portrait Gallery, Smithsonian Institution /A rt Resources. NY. L as actitudes de la sociedad hacia la en ferm ería y sus profesionales han influido significativam ente en la enferm ería profesional. A ntes de m ediados del siglo xix, la enferm ería carecía de organiza­ ción, educación o consideración social; la actitud dom inante era que el lugar d e la m ujer estab a en casa y que ninguna m ujer respetable segui­ ría una carrera profesional. E l papel de la m u jer v ictoriana d e clase m edia era el de esposa y m adre, y cualquier educación que obtuviera ten ía el propósito de hacer de ella una com pañera m ás agradable para su esposo y una m adre responsable para sus hijos. L as enferm eras en los hospitales durante este período tenían una form ación escasa; algu- CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó r ic a y c o n te m p o r á n e a d e la e n fe rm e ría 5 U. *. PUBLIC HEALTH SÍHVICE • FEDERAL SECURITY AGENCY F ig u ra 1 -6 ■ Cartel de reclutam iento para el Cuerpo de Enfermeras Cadetes durante la II Guerra Mundial. Por cortesía de Illinois State Library. 0 T H IS M O N U M E N T WAS E R E C T E D IN 1 9 3 8 AND R E D E D IC A T E D IN 197! TO C O M M EM O R A TE D E V O TE D S E R V IC E TO C O U N TR Y AND H U M A N IT Y BY I A RM Y, N A VY AND AIR FO RCE N U R S E S I .....................• - F ig u ra 1 -5 ■ A. Sección 21 en el Cementerio Nacional de Arlington, que F ig u ra 1 -7 ■ M em orial de las M ujeres del Vietnam. Las cuatro figuras recuerda a las enferm eras que sirvieron en los Servicios Armados durante incluyen una enfermera que cura la herida en el pecho de un soldado, una la l Guerra M undial. B. El «Espíritu de la Enfermería», monumento que se alza en la Sección 21. C. Placa conmemorativa. m ujer que busca un helicóptero de ayuda y una tercera (detrás de las otras figuras) arrodillada mirando con dolor un casco vacío. Fotografía por Sherrilyn Coffman, RN, PhD. Fotografía por Sherrilyn Coffman, RN, PhD. 6 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría cam paña se ha m antenido hasta la actualidad con el propósito de m ejo­ rar la visibilidad d e la p rofesión d e enferm ería, su scitar u n a m ayor conciencia sobre los retos que plantea (p. ej., la escasez de sus profe­ sionales) y anim ar a personas de todas las edades a pen sa r en enfocar su desarrollo laboral h acia el cam po de la enferm ería. Líderes de enfermería Florence N ightingale, C lara B arton, L illian W ald, L avinia D ock, M ar­ garet S anger y M ary B reckinridge están entre las personas punteras que han hecho notables contribuciones tanto a la historia d e la enfer­ m ería co m o a la d e las m ujeres. E stas fém inas fueron u nas pioneras políticam ente avezadas. S u h ab ilid ad p ara in flu ir en los dem ás y fom entar el cam bio sigue sirviendo de m odelo para las activistas de la enferm ería de hoy. L a aportación d e líderes d e la enferm ería contem ­ poráneas, com o V irginia H enderson, que creó la definición de enfer­ m ería universal y m oderna, y M artha R ogers, un catalizador p ara el desarrollo de teorías, se expone en el capítulo 3 O © . F ig u ra 1 -8 ■ SairyGamp, personaje del libro de Dickens M artin Chuzzlewit, representa la imagen negativa de las enfermeras a principios del siglo xix. tu Florence Nightingale: Application Activity CORBIS Images. ñ as eran incluso delincuentes convictas. L as actitudes d e la sociedad acerca de la enferm ería durante este período se reflejan en los escritos d e C harles D ickens. En su libro M artin C huzzlew it (1896), D ickens se hacía eco de esa actitud hacia las enferm eras a través d e su personaje de Sairy G am p (figura 1-8 ■ ). E sta m ujer «atendía» a los enferm os descuidándolos, robándoles sus pertenencias y m altratándolos física­ m ente (D onahue, 2011, p. 112). Este retrato literario de las enferm eras tu v o gran influencia en la im agen y actitud negativa hacia ellas que perduró hasta tiem pos contem poráneos. En contraste, la im agen de án g el guardián o án g el com pasivo sur­ gió en la parte final del sig lo xix, principalm ente p o r el trabajo de Florence N ightingale durante la guerra de C rim ea. D espués de que N ightingale aportara re spetabilidad a la profesión de enferm ería, las enferm eras em pezaron a verse co m o personas nobles, com pasivas, éticas, religiosas, abnegadas y sacrificadas. O tra im agen surgida a principios del siglo xix que ha influido en las g eneraciones posteriores del personal de enferm ería y en el público y otros profesionales colaboradores es la d e criada d el m édico. Esta im agen evolucionó cuando las m ujeres aún no habían logrado el dere­ cho al voto, con estructuras fam iliares principalm ente paternalistas y cuando la profesión m édica com portaba un uso creciente del conoci­ m iento científico que, en aquel tiem po, se veía com o un dom inio m as­ culino. D esde aquella época se han propuesto varias im ágenes diferen­ tes de la enferm ería. S u representación com o heroínas em anó d e los valerosos actos de las enferm eras durante la II G uerra M undial y sus contribuciones a la lucha co n tra la poliom ielitis, en particular, en el trabajo de la australiana E lizabeth K enney. O tras im ágenes de finales del siglo xx incluyen las de la enferm era com o objeto sexual, m adre suplente y m adre tiránica. D urante las últim as décadas, la p rofesión de enferm ería h a dado p asos notables para m ejorar la im agen de quienes la ejercen. A princi­ pios del siglo xx, el C onsejo Triple de Enferm ería (Am erican A sso cia ­ tion o f C olleges o f N ursing, A m erican N urses Association, A m erican O rganization o f N u rse E xecutives y N a tio n a l L eague f o r N ursing) inició un esfuerzo nacional titulado «E nferm eras d e A m érica» para m ejorar la im agen d e la enferm ería. E n 2002, la corporación Johnson & Johnson puso en m archa u n a «C am paña p o r el futuro de la enferm e­ ría» para prom over esta disciplina com o una opción positiva de carre­ ra profesional. A través d e varios program as de am plio alcance, esta N ightingale (1820-1910) L as contribuciones de Florence Nigh tingale a la enferm ería están bien docum entadas. Sus logros en la m ejora de las norm as para la atención de los heridos de guerra en C rim ea le hicieron m erecedora del títulode «D am a con la lám para». Sus esfuerzos para reform ar los hospitales y producir y aplicar políticas de salud pública tam bién la convirtieron en una com petente política en el cam po d e la enferm ería: fue la prim era enferm era que ejerció presión política sobre el gobierno. A dem ás de p o r sus contribuciones a la form ación en la enferm ería, tal vez su m ayor logro, es reconocida asim ism o com o la prim era teórica cientí­ fica d e este cam po p o r su obra N otes on N ursing: W hat I t Is, an d W hat I t Is N o t (1860/1969). N ightingale (figura 1-9 ■ ) nació en el seno de una fam ilia acaudala­ d a y de intelectuales. C reía haber recibido «la llam ada de D ios para ayudar a los dem ás... [y] para m ejorar el bienestar de la hum anidad» (Schuyler, 1992, p. 4). Estaba decidida a convertirse en enferm era pese a la oposición de su fam ilia y al restrictivo código social im puesto a las jó venes inglesas de la alta sociedad. C om o m ujer conocedora de su tiem po, visitó K aisersw erth en 1847, donde recibió una form ación de 3 m eses en enferm ería. En 1853 estudió en París con las H erm anas de la C aridad, después de lo cual regresó a Inglaterra para ocupar el puesto de superintendente de un hospital de caridad para institutrices enferm as. F ig u ra 1-9 ■ Considerada la fundadora de la enfermería moderna, Flo­ rence Nightingale (1820-1910) influyó notoriamente en el desarrollo de la educación, la práctica y la adm inistración de la enfermería. Su obra, Notes on Nursing: W hat I t Is, and W hat I t Is Not, publicada en Inglaterra en 1859 y en EE. UU. en 1860, estaba dirigida a todas las mujeres. ©Bettman/CORBIS. CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó r ic a y c o n te m p o r á n e a d e la e n fe rm e ría C uando regresó a Inglaterra desde C rim ea, un agradecido público inglés otorgó a N ightingale unos honorarios de 4.500 libras esterlinas. M ás tarde usó este dinero para d esarrollar la E scuela N ightingale de F orm ación de Enferm eras, que abrió sus puertas en 1860. L a escuela sirvió de m odelo para otras escuelas de enseñanza. L as m ujeres titula­ d as en su centro viajaron a otros países para dirigir hospitales y pro­ gram as de form ación d e enferm eras. P ese a una débil salud que finalm ente hizo de ella una inválida, F lorence N igh tingale trabajó de m anera incansable hasta su m uerte a los 90 años. T radujo su pasión por la estadística en una extensa labor d e investigación y análisis (F lorence N ightingale International F oun­ dation, 2010). A m enudo se alude a N ightingale com o la prim era enferm era investigadora. P or ejem plo, su sistem a de archivos dem os­ tró que sus intervenciones redujeron drásticam ente las tasas d e m orta­ lidad entre los soldados durante la guerra de C rim ea. L a visió n de la en ferm e ría d e N ightingale cam bió la fo rm a en que la so ciedad co n te m p la b a esta d iscip lin a . N ig h tin g ale c reía en una a sisten c ia p erso n alizad a y h o lística de los pacientes. T am bién pensa­ b a en la salud p ública y en el papel d e los p ro fesio n ales de la en fer­ m ería para pro m o v er la salud. R esu lta fácil com p re n d er po r qué F lo ­ re n ce N ightingale es aún un m odelo v álido p ara qu ienes eje rce n esta disciplina. Barton (1821-1912) Clara B arton (figura 1-10 ■ ) fu e una m aestra de escuela q u e sirvió co m o enferm era v oluntaria durante la g u erra civil estadounidense. A sum ió la responsabilidad de organizar los servicios de enferm ería. B arton destacó p o r su papel en el establecim iento d e la C ruz R oja A m ericana, que vinculó con la C ruz R oja Internacional cuando el C ongreso de E E . UU. ratificó el T ratado de G inebra (C onvención de G inebra). F u e B arton la que convenció al C ongreso en 1882 d e que ra tific ara este tratado, d e m an era que la C ru z R o ja pu d iera realizar esfuerzos hum anitarios en tiem pos d e paz. Richards (1841-1930) Linda Richards (figura 1-11 ■ ) fu e la prim era enferm era titulada de E E . U U . S e graduó en el H ospital p ara M ujeres y N iños de N ueva In g late rra en 1873. R ichards es co nocida p o r introducir las órdenes m édicas y las notas d e enferm ería. T am bién inició la práctica d e que las en ferm eras llevaran u n ifo rm e (.Am erican N urses A ssociation, 7 F ig u ra 1-11 ■ Linda Richards (1841 -1930) fue la primera enfermera titulada de EE.UU.____________________________________________________ National Library o f M edicine. [A NA] 2009a). S e le re co n o ce su trabajo pio n ero en la enferm ería psiquiátrica y laboral. M ahoney (1845-1926) M ary M ahoney (figura 1-12 ■ ) fue la prim era enferm era profesional afroam ericana. S e graduó en el H ospital para M ujeres y N iños d e N ue­ va Inglaterra en 1879. T rabajó constantem ente p ara la aceptación de los afroam ericanos en la enferm ería y para la prom oción de la igualdad de oportunidades (D onahue, 2011, p. 144). L a A m erican N urses A sso ­ ciation (2009b) concede bianualm ente el P rem io M ary M ahoney en reconocim iento d e sus im portantes co ntribuciones a las relaciones interraciales. W a ld (1867-1940) Lillian W ald (figura 1-13 ■ ) es considerada la fundadora de la enfer­ m ería d e salud pública. W ald y M ary B rew ster fueron las prim eras en o frecer servicios form ales d e enferm ería a los pobres en los suburbios de N ueva York. S u hospicio para pobres en la planta superior d e una v ivienda, llam ado H enry Street Settlem ent and. V isiting N urse Service, ofreció servicios de enferm ería y sociales y organizó actividades edu­ cativas y culturales. P oco después de la fundación del H enry Street Settlem ent, se estableció una escuela de enferm ería com o anexo para visitadoras. F ig u ra 1 -1 0 ■ Clara Barton (1812-1912) organizó la Cruz Roja en EE.UU., que vinculó con la Cruz Roja Internacional cuando el Congreso de este país ratificó la Convención de Ginebra en 1882. F ig u ra 1 -1 2 ■ M ary M ahoney (1845-1926) fue la primera enfermera afroam ericana titulada. ©Bettman/CORBIS. Schomburg Center fo r Research in Black Culture, N ew York Public Library. 8 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría F ig u r a 1 -1 3 ■ Lillian W ald (1867-1940) fundó el H enry Street Settlem ent F ig u r a 1 -1 5 ■ La enfermera activista M argaret Sanger, considerada la and Visiting N urse Service (hacia 1893), que ofreció servicios sociales y de fundadora de la Planned Parenthood,fue encarcelada por haber abierto la pri­ mera clínica de información sobre control de natalidad en Baltimore en 1916. enfermería y organizó actividades educativas y culturales. Se la considera la fundadora de la enferm ería de salud pública. Schevill, W illiam Valentine (1864-1951). Lillian D. W ald (1867-1940). Enfermera de salud pública, trabajadora social. 1919. Óleo sobre lienzo. Copyright National Portrait Gallery, Smithsonian Institution/A rt Resources, NY. Dock (1858-1956) Lavinia L. Dock (figura 1-14 ■ ) fu e una p rolífica escritora fem inista, activ ista política, sufragista y am iga d e W ald. P articipó en los m ovi­ m ientos d e protesta en fa v o r d e los derechos de las m ujeres que dio paso, en 1920, a la 19.a E nm ienda a la C onstitución de EE. U U ., que otorgaba a las m ujeres el derecho al voto. A dem ás, D ock hizo cam pa­ ña por una legislación que perm itiera a las enferm eras y no a los m édi­ cos controlar su profesión. E n 1893, D ock, con la ayuda d e M ary A de­ laide N utting e Isabel H am pton R obb, fundó la A m erican S o cie ty o f S uperintendents o f T raining Schools f o r N urses o f the U nited States, precursora de la actual N ational L eague f o r N ursing. Sanger (1879-1966) M arg a ret Higgins S anger (figura 1-15 ■ ), una enferm era de salud p ública en N ueva Y ork, tuvo un im pacto perdurable en los cuidados de salud para m ujeres. E ncarcelada po r haber abierto la prim era clíni- © Bettman/CORBIS. ca de inform ación sobre control de natalidad de EE. U U ., se la consi­ dera fundadora de la P la n n ed Parenthood. S u experiencia con el gran núm ero d e em barazos no deseados entre las trabajadoras d e bajos ingresos fu e esencial en su planteam iento del problem a. Breckinridge (1881-1965) D espués de la I G uerra M undial, M a ry Breckinridge (figura 1-16 ■ ), una notable pionera en enferm ería, fundó el S ervicio de E nferm ería de F rontera (FN S, p o r sus siglas en inglés). E n 1918, trabajó con el C om i­ té A m ericano para la F rancia D evastada, distribuyendo com ida, ropa y sum inistros a las aldeas rurales y atendiendo a los niños enferm os. E n 1921, B reckinridge regresó a EE . U U . con planes de dispensar cui­ dados de salud a las personas de la A m érica rural. En 1925, B reckin­ ridge y otras dos enferm eras em pezaron a trabajar con el FN S en Les­ lie C ounty, K entucky. D entro de esta organización, B reckinridge puso en m archa una de las prim eras escuelas d e form ación de m atronas de EE . UU. F ig u r a 1 -1 4 ■ Líder de enfermería y sufragista, Lavinia L. Dock (1858- F ig u r a 1 -1 6 ■ M ary Breckinridge (1881-1965), enfermera que actuó 1956) tomó parte activa en el m ovimiento de protesta por los derechos de las m ujeres que concluyó en una enmienda a la Constitución de EE. UU. como m atrona en Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda, fundó el Servicio que otorgaba a las m ujeres derecho al voto en 1920. de Enfermería de Frontera en Kentucky en 1925 para prestar cuidados de salud prim arios dirigidos a las poblaciones rurales. Por cortesía de Teachers College, Columbia University. Por cortesía de Frontier Nursing Service, Inc., W andover, KY. CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó r ic a y c o n te m p o r á n e a d e la e n fe rm e ría Formación en enfermería L a práctica de la enferm ería se controla d esde dentro de la profesión m ediante com ités oficiales y organizaciones profesionales. Estos gru­ pos determ inan, asim ism o, el contenido y el tipo de form ación que son necesarios para los d iferentes niveles o ám bitos de la práctica d e la enferm ería. En un principio, el enfoque de la form ación en enferm ería se dirigió a instruir en el conocim iento y las técnicas que perm itirían a u n profesional d e enferm ería ejercer la práctica en centros hospitala­ rios. S in em bargo, conform e las funciones de la enferm ería han evolu­ cionado com o respuesta a los nuevos conocim ientos científicos, los avances en la tec nología y los cam bios culturales, políticos y socioeco­ nóm icos de la sociedad, los planes de estudios de form ación en enfer­ m ería han sido revisados con el objeto de perm itir a los profesionales trabajar en ám bitos variados y asum ir funciones m ás diversificadas. L os program as d e en ferm ería se basan cada vez m ás en un am plio conocim iento de las ciencias biológicas, sociales y físicas, así com o de las artes y las hum anidades. L os planes de estudios actuales ponen el acento en el pensam iento crítico y en la aplicación de la enferm ería y los conocim ientos de apoyo a la prom oción, el m antenim iento y la re cuperación d e la salud, tal y com o se proporcionan en los centros h ospitalarios y de la com unidad (figura 1-17 ■). Existen dos tipos de program as generalistas de form ación de enfer­ m ería según los niveles: los profesionales de enferm ería hom ologados y los profesionales de enferm ería auxiliares. Las responsabilidades y los requisitos de titulación son diferentes para cada uno de estos niveles. La m ayoría de los nuevos profesionales de enferm ería hom ologados obtie­ nen un grado de licenciatura o asociado en program as específicos de enferm ería. En algunos estados, es posible realizar el exam en d e titula­ ción a través de otras cualificaciones, com o un program a de diplom atu­ ra en enferm ería o superando un exam en com o m iem bro de un cuerpo m ilitar, o bien, en el caso de los profesionales de enferm ería auxiliar, después de realizar un curso específico. Tam bién existen program as de m áster y doctorado «genéricos» que perm iten optar a la titulación. Estos últim os program as están dirigidos a estudiantes que cuentan ya con una licenciatura en otra disciplina. A l com pletar el program a, que puede durar de 1 a 3 años, los aspirantes obtienen un grado profesional inicial en enferm ería. Las personas que se gradúan en estos program as pueden optar a realizar el exam en para convertirse en profesionales de enferm e­ ría hom ologados y proseguir en las funciones especializadas en el ejer­ cicio de su profesión o la form ación de otros aspirantes. A unque la preparación form ativa varía considerablem ente, todos los profesionales de enferm ería hom ologados en EE. UU. realizan el m ism o exam en de cualificación: el N ational C ouncil L icensure Exam ination F ig u ra 1 -1 7 ■ Los estudiantes de enfermería aprenden a atender a los pacientes en los centros comunitarios. 9 (N CLEX -R N ). Este exam en es adm inistrado en cada estado y los can­ didatos que lo superan obtienen la titulación en ese estado en concreto, aun cuando el exam en sea de origen nacional. P ara ejercer la enferm ería e n otro estado, el profesional debe recibir la titulación pertinente tras presentar una solicitud al com ité de enferm ería de ese estado. Algunas legislaciones estatales han creado un m odelo regulador denom inado reconocim iento m utuo que perm ite conseguir una titulación para varios estados, exam inándose en uno solo. Los estados que acuerdan estos con­ venios de reconocim iento reciben el nom bre de estados concertados. L os profesionales de enferm ería que han com pletado su form ación en otros países pueden convalidar su título tras superar con éxito el NCLEX. Tanto la titulación com o la convalidación deben renovarse regularm en­ te para m antener su validez. P ara inform ación adicional sobre titulación y convalidación puede consultarse el capítulo 4 o o . E l derecho legal a eje rce r la enferm ería exige no solo superar un exam en de titulación, sino tam bién la verificación de que el candidato ha com pletado un curso prescrito de estudio d e enferm ería. A lgunos estados im ponen requisitos adicionales. Todos los program as de enfer­ m ería de E E . U U . d eben se r aprobados p o r su com ité estatal de enferm ería. A dem ás de esta aprobación estatal, la N ational L eague f o r N ursing A ccrediting C om m ission (N LN A C ) proporciona acreditación p ara todos los niveles de program as de enferm ería y la C om m ission on C ollegiate N ursing E ducation (C C N E ) acredita los program as de gra­ do superior. L a acreditación es un proceso voluntario d e revisión por pares. L os program as acreditados cum plen requisitos estándar que son evaluados periódicam ente p o r m edio d e estudios re dactados p o r el p ropio profesional y de visitas in situ d e los exam inadores. Tipos de programas de formación E ntre los program as de form ación disponibles se encuentran los dirigi­ dos a obtener títulos de profesionales de enferm ería auxiliares, profesio­ nales de enferm ería hom ologados, profesionales de enferm ería gradua­ dos y los de form ación continua. E n los cuidados de salud actuales se necesitan todos estos niveles de enferm ería. C ada uno tiene un ám bito propio y específico de práctica, y el trabajo en colaboración puede ayu­ dar a satisfacer las necesidades, a m enudo com plejas, de los pacientes. Programas de profesionales de enferm ería auxiliares L os program as de profesionales de enferm ería auxiliares se im parten en colegios com unitarios, escuelas especiales, hospitales u otros organis­ m os d e salud independientes. Estos program as suelen durar d e 9 a 12 m eses e incluyen clases presenciales y experiencia clínica. A l térm i­ no del program a, los graduados se presentan al N C LEX -PN para obte­ ner la cualificación de profesionales de enferm ería auxiliares. A lgunos de estos program as se articulan dentro de program as de grado asociados. E n estos program as en escalera, el com ponente de form ación de profe­ sionales d e enferm ería auxiliares com prende el prim er año de un progra­ m a de grado asociado para profesionales de enferm ería hom ologados y, si superan con éxito el N C LEX -PN , los estudiantes pueden trabajar a la vez que continúan su form ación para obtener la titulación de enferm ería. L os profesionales de enferm ería auxiliares trabajan bajo la super­ visión de un profesional d e enferm ería hom ologado en num erosos centros, com o hospitales, residencias d e la tercera edad, centros de rehabilitación y organism os de salud dom iciliaria. A unque el ám bito d e la práctica varía según la legislación d e cada estado y las políticas gubernam entales, los profesionales de enferm ería auxiliares suelen en c arg a rse d e la asisten c ia téc n ic a direc ta b ásica a los pacientes. D urante los años noventa, la labor d e estos auxiliares se trasladó de los centros d e tratam iento de enferm edades agudas a centros asistenciales d e larga duración (H ealth R eso u rc es a n d S ervices A dm inistration [H RSA ], n.d.). S e espera que la necesidad de trabajadores en asisten­ 10 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría cia de larga duración aum ente otro 27% hasta 2016, cuando los naci­ dos en el baby boom envejezcan (R esnick, 2009). Programas de profesionales de enferm ería E n la actualidad existen tres vías para obtener la titulación com o pro­ fesional de enferm ería: la obtención de un diplom a, un grado asociado o un program a de grado superior. P R O G R A M A S D E D I P L O M A T U R A D espués de que F lorence N ightingale fundara la N ightingale T raining School o f N urses en el S t. Thom as H ospital en Inglaterra en 1860, el concepto se trasladó rápi­ dam ente a Norteam érica. L os adm inistradores de los hospitales recibie­ ron con los brazos abiertos la idea de escuelas de form ación com o una fuente de personal de enferm ería para dotar hum anam ente, de form a gratuita o económ ica, a los hospitales. L a form ación en enferm ería al principio adoptó en gran m edida la form a de program as para aprendices. C on poca instrucción form al en las aulas, los estudiantes aprendían con la práctica, m ediante la prestación de asistencia directa a los pacientes. N o existía ninguna norm alización de los planes de estudio, ni acredita­ ción. L os program as se diseñaban para satisfacer las exigencias del ser­ vicio del hospital, no las necesidades de form ación de los estudiantes. Los program as de diplom atura de 3 años fueron los dom inantes en el sector y la principal fuente de graduados en enferm ería desde finales del siglo xix hasta m ediados d e los años sesenta del siglo xx. E n la actualidad, son de tipo form ativo y b ase hospitalaria, y proporcionan am plia experiencia clín ica para los estudiantes de enferm ería. Estos p rogram as están asociados frecuentem ente a centros universitarios. En la actualidad, el 20% de los profesionales de enferm ería hom olo­ gados recibieron form ación en program as de diplom atura (H RSA , 2010). C asi 60 de estos program as acreditados por la N LN A C en 16 estados nutren esta vía d e form ación en enferm ería (N LN A C , 2009). El núm ero de program as d e diplom atura en enferm ería se h a reducido de m anera constante desde una resolución de la A N A de 1965 que reco­ m endaba que «la form ación para quienes trabajan en enferm ería debe ser im partida en instituciones de enseñanza dentro del sistem a general de educación», que «la preparación m ínim a para el inicio de la prácti­ ca d e la enferm ería profesional en la actualidad debe ser la form ación de un grado de licenciatura en enferm ería» y que «la form ación de grado asociada en enferm ería debe ser la preparación m ínim a para iniciar la práctica de la enferm ería técnica» (A N A , 1965, p. 107). P R O G R A M A S D E G R A D O A S O C IA D O Los program as de enfer­ m ería de grado asociado, que aparecieron a principios d e la década de los cincuenta, fueron los prim eros y únicos de su tipo en enferm ería que fueron desarrollados sistem áticam ente a partir de la investigación plani­ ficada y la experim entación controlada. L a m ayoría de estos program as tienen lugar en escuelas com unitarias. E l estudiante recibe un grado asociado en enferm ería (A D N ) o asociado en artes (A A ), en ciencias (A S) o en ciencias aplicadas (A A S), con especialidad en enferm ería. D iversas tendencias y acontecim ientos im pulsaron el desarrollo de estos program as: a) el C adet N urse C orps; b) el m ovim iento d e las escuelas com unitarias; c) los prim eros estudios sobre enferm ería, y d) la propues­ ta de la Dra. M ildred M ontag para crear un grado asociado. El C adet N urse C orps (C uerpo de Enferm eras C adetes) de EE. UU. fue creado legalm ente y financiado durante la II G uerra M undial para aportar profesionales de enferm ería de cara a satisfacer las necesidades m ilitares y civiles. E l cuerpo dem ostró que los profesionales de enfer­ m ería cualificados podían recibir form ación en m enos tiem po que los 3 años tradicionales de la m ayoría de los program as de diplomatura. D espués de la II G uerra M undial, el núm ero de escuelas com unita­ rias d e EE . U U . aum entó con rapidez. L a baja instrucción y la política de adm isión de puertas abiertas de estas escuelas, unidas a su ubica­ ción en poblaciones y ciudades carentes de escuelas superiores y uni­ versitarias con program as de estudio de 4 años, hizo accesible la edu­ cación superior a m ás personas al ofrecer los 2 prim eros cursos del program a universitario de 4 años y program as de profesional de enfer­ m ería auxiliar dirigidos a cu b rir las necesidades d e la com unidad. L o s estudios sobre la form ación en enferm ería, com o el Inform e G oldm ark de 1923, el C om m ittee on the G rading o f N ursing Schools de 1934 y el Inform e B row n de 1948, tam bién tuvieron una influencia im portante en el desarrollo de program as de enferm ería d e 2 años. Las recom endaciones en todos estos inform es apoyaban la id ea de escuelas de enferm ería independientes en instituciones d e form ación superior separadas d e los hospitales. En EE. U U ., los program as de enferm ería de grado asociado se ini­ ciaron después de que M ildred M ontag publicara su tesis doctoral, The Education o f N ursing Technicians, en 1951. Este estudio proponía un program a de form ación d e 2 años para profesionales de enferm ería hom ologados en escuelas com unitarias com o solución a la aguda esca­ sez de estos profesionales que se produjo debido a la II G uerra M undial. L a Dra. M ontag acuñó el concepto de «técnico en enferm ería» o «pro­ fesional de enferm ería a pie de cam a», alguien apto para realizar funcio­ nes de enferm ería m ás extensas que las de un auxiliar, pero por debajo de las de un profesional hom ologado. A l cabo de 2 años, el estudiante obtenía la cualificación de grado asociado y podía optar a exam inarse ante el com ité estatal para obtener la titulación superior de enferm ería. El prim er program a de grado asociado en enferm ería se estableció en el Teacher’s C ollege de la U niversidad de Colum bia en 1952 bajo la direc­ ción de la Dra. M ontag. E l núm ero de program as de grado asociado ha aum entado de m anera constante desde siete en 1958 a 1.000 en 2009. En la actualidad, el 44% d e las personas tituladas en enferm ería recibieron su form ación en program as de grado asociado (H RSA , 2010). L a idea original de la Dra. M ontag de que estos graduados fueran técnicos en enferm ería y de que el grado se convirtiera en definitivo no fue duradera. E n 1978, la A N A propuso que los program as de grado asociado dejaran d e considerarse definitivos y pasaran a form ar parte de u n plan profesional de m ovilidad ascendente. En la actualidad, m uchos estudiantes inician un program a de grado asociado con la intención de proseguir su form ación hasta lograr la licenciatura o titulación superior. N um erosas escuelas com unitarias cuentan con convenios de articula­ ción con escuelas superiores y universidades para program as de ciencias de enferm ería (BSN), con el objeto de facilitar la m ovilidad ascendente hacia el título BSN . Tam bién existen program as de m áster de ciencias de la enferm ería (M SN ) para los profesionales con grado asociado. P R O G R A M A S D E G R A D O S U P E R IO R L a p rim era escuela de enferm ería en un centro universitario se fundó en la U niversidad de M innesota en 1909. Sin em bargo, el plan de estudios de este program a apenas difería del de un program a de diplom atura d e 3 años. H ubo que esperar a 1919 para que la U niversidad de M innesota estableciera su prim er grado de licenciatura en enferm ería. L a m ayoría d e estos pri­ m eros program as d e licenciatura tenían una duración de 5 años. C on­ sistían en un program a básico de 3 años (diplom atura) m ás 2 años de educación especializada. En los años sesenta, el núm ero de estudiantes inscritos en program as de form ación superior aum entó notablem ente. En la actualidad existen m ás de 800 program as de grado superior en E E . U U ., y el 34% de los profesionales de enferm ería hom ologados h an recibido form ación en los m ism os (H R S A , 2010). Estos pro g ra­ m as se im parten en escuelas superiores y universidades y, en general, tienen u n a duración d e 4 años. Entre ellos se incluyen cursos en artes, ciencias, hum anidades y enferm ería. L os graduados deben com pletar los requisitos d e grado de la escuela superior o universidad y el pro­ CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó ric a y c o n te m p o rá n e a d e la e n fe rm e ría gram a d e enferm ería antes de recib ir la titulación. El título conseguido suele ser el de B SN . En parte com o respuesta a la notable escasez de p rofesionales d e enferm ería hom ologados, algunas escuelas han esta­ b lec id o p rogram as d e B S N acelerados. E stos p rogram as pueden in clu ir cursos de verano, para abreviar el tiem po necesario para com ­ pletar el plan de estudios, o bien consistir en un program a m odificado d iseñado para estudiantes que ya cuentan con una licenciatura en otro cam po. Estos program as de B SN d e «segundo grado» o d e «vía rápi­ da» pueden com pletarse en apenas 12 a 18 m eses de estudio. N um erosos program as de grado superior adm iten tam bién a profe­ sionales d e enferm ería con diplom atura o grado asociado. E stos pro­ gram as se den om inan com únm ente term inación de B SN , transición a B S N , 2 + 2 o program as R N -B S N . En su m ayoría, los program as R N -B S N tienen un plan de estudios especial diseñado para satisfacer las necesidades de estos estudiantes. M uchos aceptan créditos transfe­ ridos de otras escuelas superiores o universidades acreditadas y crédi­ tos académ icos de cursos de enferm ería com pletados anteriorm ente en un program a d e diplom atura o grado asociado. U n gran núm ero de p rogram as R N -B S N se ofrece de form a interactiva. 11 D ebido a los cam bios en el entorno práctico, el profesional de enfer­ m ería que posee un grado superior suele contar con m ás autonom ía, responsabilidad, participación en la tom a d e decisiones institucionales y prom oción profesional que el preparado con una diplom atura o un grado asociado. A lgunos em pleadores ofrecen distintas escalas salariales a profesionales con grado superior, frente a los que tienen grado asociado o diplom atura. A dem ás, el A m erican N urses C redentialing C enter (A N CC ) exige un grado superior para certificación básica inicial en la m ayoría de las especialidades de enferm ería, y la certificación a m enudo se ve recom pensada con un aum ento salarial. El M agnet R ecognition Program ® , desarrollado por el A N C C com o reconocim iento a las orga­ nizaciones de cuidados de salud que prom ueven la excelencia en enfer­ m ería, exige que el 75% de los directivos en enferm ería tengan com o m ínim o un grado superior; desde 2013 se exigirá que este porcentaje sea del 100%. Estas diferencias aportan incentivos para que los profesiona­ les d e enferm ería con diplom aturas y grados asociados prosigan con su preparación form al hasta com pletar program as de grado superior. En el cuadro 1-1 se recogen las cuestiones actuales relacionadas con la form a­ ción en enferm ería y el inicio de su ejercicio. CUADRO 1-1 Inicio en la práctica y la formación de enfermería: cuestiones actuales 1. En 1985, la A N A avaló el BSN com o form ación necesaria para ini­ ciar la práctica de la enferm ería profesional. Solo los graduados en programas de licenciatura en enfermería tendrían licencia para ejer­ cer com o «profesional de enferm ería homologado». Los poseedo­ res de un grado asociado serían considerados profesionales técni­ cos y recibirían el título de «profesionales de enfermería asociados (AN)». La propuesta suscitó encendidos debates que aún prosi­ guen después de 25 años. M uchos estudiantes, titulados y educa­ dores, sobre todo en programas de grado asociado, perciben que la propuesta subestim a a los titulados con el grado asociado. En consecuencia, la National League fo r Nursing (NLN) sugirió que el título de profesional de enferm ería auxiliar fuera sustituido por el de «profesional de enferm ería asociado homologado». Sin embargo, esta denom inación no ha eliminado la controversia. M uchos sostie­ nen que los graduados com o AD N tenían la consideración de profe­ sionales de enferm ería hom ologados desde el inicio de los pro­ gramas de grado asociado y que deben conservarlo. 2. C om o organización profesional, la ANA no puede legislar sobre estos cambios. Cada estado tiene el derecho y la responsabilidad de definir los límites legales de la práctica de la enfermería y de desig­ nar el título que utilizarán los profesionales que cum plan los criterios estatales para ejercer. Para que la propuesta de la ANA sea acepta­ da en toda la nación, cada estado debe poner en marcha sus cam­ bios en las leyes sobre licencias profesionales. 3. Si se pusiera en marcha la propuesta de la ANA, sería necesario contem plar una cláusula previa sobre profesionales de enfermería homologados con diplomatura o grado asociado. Según esta cláusu­ la, los profesionales mantendrían su licencia com o profesionales homologados, siem pre que su actuación obedeciera a las normas establecidas. Pero estas cláusulas previas solo protegerían la licen­ cia del profesional, no su puesto de trabajo específico en enfermería. 4. La condición de los profesionales de enferm ería con diplom atura o los profesionales de enferm ería auxiliares no se debate en esta propuesta. 5. En esta propuesta se desarrollan nuevos exám enes normalizados cuyo fin es valorar dos niveles de com petencia. 6. Algunas personas opinan que el p rim er paso para resolver las cuestiones sobre títu los y ejercicio de la profesión relacionados con la preparación form ativa debe consistir en aclarar cuáles son los c onocim ientos, habilidades y capacidades de los graduados de cada tip o de program a de enferm ería. C om o todos los profe­ sionales de enferm ería con licencia actúan en la actualidad en la m ism a práctica y a m enudo reciben el m ism o salario, durante años se ha debatido la necesidad de com petencias diferenciadas. La clarificación de las com petencias ayudaría a las organizaciones de cuidados de salud a asegurar que «el profesional correcto con las com petencias adecuadas está en el lugar correcto y con el costo adecuado» (Brady e t al., 2001, p. 34). 7. La investigación está empezando a dem ostrar que el nivel de fo r­ m ación afecta a la calidad de la atención de enferm ería y a los resultados de los pacientes. Un estudio de 2003 de Linda Aiken e t al. sugirió que la dotación con m ás profesionales de enferm ería con titulación BSN y M SN reducía las tasas de mortalidad y las com plicaciones entre los pacientes quirúrgicos. Estudios adicio­ nales han apoyado estos hallazgos en EE. UU. (v., p. ej., Aiken et al., 2008) y en otros países, pero se necesitan investigaciones adicionales para establecer definitivam ente el valor de la prepara­ ción con grado superior fre n te al grado asociado de los profesio­ nales de enferm ería antes de introducir cam bios en las políticas. 8. Con la escasez actual de profesionales de enferm ería que, según se prevé, durará varios años, el crecim iento y la accesibilidad de la form ación en escuelas com unitarias y los m odos en que ha afectado la economía nacional a los costos de asistencia a estas escuelas, aparentem ente el debate sobre educación e inicio de la práctica de la enferm ería proseguirá durante algún tiem po. Es im portante reconocer y valorar las contribuciones realizadas por los profesionales de enfermería de todos los niveles de form ación y facilitar la consecución de preparación form ativa superior para los profesionales que tengan este objetivo. 9. En 2010, el Consejo Triple de Enfermería pronunció una nueva declaración política sobre el avance form ativo de los profesionales de enfermería homologados. Entre las organizaciones del Consejo Triple figuran las siguientes: Am erican Association o f Colleges o f Nursing, Am erican N urses Association, Am erican Organization o f Nurse Executives y National League fo r Nursing. Todas estas organizaciones coinciden en que «un personal de enfermería con más formación superior es vital para cum plir con las necesidades de enferm ería de la nación y para ofrecer unos cuidados seguros y eficaces a los pacientes» (AACN, 2010). El Consejo Triple anima a que todos los profesionales de enfermería, con independencia de cóm o hayan accedido a la profesión, prosigan con su form ación (p. ej., licenciatura, m áster y doctorado). 12 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría Programas de posgrado de enferm ería A unque las escuelas de enferm ería difieren u nas d e otras, entre los requisitos típicos que exigen para la adm isión en un program a de pos­ grado se incluyen los siguientes: ■ P osesión de una licencia com o profesional de enferm ería hom olo­ gado o capacidad para obtenerla. ■ U n a licenciatura universitaria en enferm ería en una escuela o uni­ versidad hom ologada. A lgunos program as d e posgrado aceptan a personas con un diplom a o grado asociado en enferm ería y una licenciatura en otro cam po d e estudio. O tros adm iten personas con grado asociado en enferm ería com o única form ación superior. ■ P ruebas de aptitud académ ica (norm alm ente, una puntuación m íni­ m a m edia de 3 en una escala de 4). ■ Superación de un exam en estándar de cualificación, com o el G radua­ te R ecord Exam ination (G RE) o el M iller Analogies Test (M AT). ■ C artas de recom endación de supervisores, profesores de enferm ería o com pañeros en esta especialidad que atestigüen la capacidad del solicitante p ara acceder a estudios de posgrado. P R O G R A M A S D E M Á S T E R El auge de los program as de licencia­ tura en enferm ería ha estim ulado el desarrollo d e estudios de posgrado en esta disciplina. E n 1953, la N ational League fo r N ursing, de reciente fundación, instó a los profesores a desarrollar program as de m áster en enferm ería. El principal interés era la investigación y la preparación para asum ir funciones en la form ación y la adm inistración de esta disciplina. E l prim ero program a de m áster con un enfoque clínico (en enferm ería psiquiátrica) fue creado en la U niversidad de R utgers, en N ueva Jersey, en 1954. A ctualm ente suelen durar 2 años. L a titulación que se obtiene e s m áster en artes (M A), m áster en enferm ería (M N), m áster en ciencias d e la enferm ería (M SN ) y m áster en ciencias (M S). Los program as de m áster ofrecen conocim ientos y técnicas especializados que hacen posi­ ble que los profesionales de enferm ería asum an papeles avanzados en la práctica, la form ación y la adm inistración (figura 1-18 ■). L a A m e ric a n A sso cia tio n o f C olleges o f N ursing (A A C N ) está ensayando m odelos p ara una nueva categoría profesional, la de jefe clínico de enferm ería (JC E). E l JC E es un profesional d e enferm ería con titulación de m áster que supervisa la coordinación de los cuidados d e un grupo diverso d e pacientes y proporciona de fo rm a activa una atención directa a los pacientes con situaciones com plejas. P R O G R A M A S D O C T O R A L E S Los program as doctorales en enfer­ m ería nacieron en los años sesenta en EE. UU. A ntes de 1960, los profe­ sionales de enferm ería que realizaban doctorados elegían cam pos afines, com o educación, psicología, sociología y fisiología. Los program as doc­ torales en enferm ería ofrecen en la actualidad los títulos de doctor en filosofía (PhD) o doctor en práctica de la enferm ería (DNP). Las desig­ naciones de títulos com o doctor en ciencias de la enferm ería (DNS o D N Sc) y doctorado en enferm ería (N D) están cayendo en desuso. Los profesionales de enferm ería que consiguen un grado PhD en enferm ería suelen asum ir funciones de profesores en program as de form ación en enferm ería o trabajan en program as de investigación. En 2004, la A A C N votó por establecer el D N P com o nivel de form ación exigido para asum ir funciones en la práctica avanzada com o los de profesional de enferm ería, especialista clínico en enferm ería, especialista en enferm ería de obstetriciaginecología y profesional de enferm ería capacitado en anestesia. Este requisito entrará en vigor en 2015 y sustituirá a la form ación de tipo m áster para estas funciones (A A CN , 2004). Los doctorados en cam pos afines com o la educación o la salud pública tienen gran relevancia entre los profesionales de enferm ería, dependiendo de su papel en la práctica. Formación continua El térm ino form ación continua (FC) se refiere a las experiencias for­ m alizadas cuya finalidad es fom entar el conocim iento o las técnicas de los profesionales en la práctica. En com paración con los program as de form ación avanzada, q ue perm iten obtener un título académ ico, los cursos de F C suelen se r m ás breves y específicos. L os participantes pueden recibir certificados d e asistencia o especialización. L a FC es una responsabilidad de todos los profesionales de enferm ería en ejercicio. L a actualización y m ejora constantes son esenciales para mantenerse en la vanguardia de los cam bios científicos y tecnológicos, y de los que tienen lugar en el ám bito de los cuidados de salud y en la pro­ fesión de enferm ería. H ay m uchas instituciones de formación y cuidados de salud que dirigen program as de FC presenciales, a distancia y online. Los program as de FC suelen estar diseñados para cubrir una o más de estas necesidades: a) inform ar a los profesionales d e enferm ería de las nuevas técnicas y conocim ientos; b) ayudar a estos profesionales a obte­ n er experiencia en un área de práctica especializada com o, por ejemplo, la enferm ería en atención crítica, y c) ofrecer a los profesionales de enfer­ m ería inform ación esencial para la práctica de esta disciplina, com o sería, p or ejem plo, el conocim iento sobre los aspectos legales y éticos de su profesión. A lgunos estados im ponen a estos profesionales la exigencia de obtener un cierto núm ero de créditos de FC para renovar su licencia. Las horas requeridas suelen oscilar entre 15 y 30 horas por cada período de renovación de licencia de 2 años. U nos cuantos estados exigen tam bién un cierto núm ero de horas de práctica, y a sea de form a independiente o en sustitución de horas de estudio, antes de la renovación de la licencia. S e llam a educación en servicio a un tipo específico de program a de F C que ofrece un em pleador. E stá diseñado para actualizar el conoci­ m iento o las técnicas d e los em pleados, así com o para valid ar la com ­ petencia continuada en procedim ientos y áreas d e servicio selecciona­ dos. P or ejem plo, un em p lea d o r p o d ría o frece r un pro g ram a de educación en servicio para inform ar a los profesionales d e enferm ería de un elem ento de equipo novedoso o una nueva intervención quirúr­ gica, nuevos procedim ientos de docum entación o m étodos de aplica­ ción de un m arco conceptual teórico d e la enferm ería. A lgunos progra­ m as d e educación en servicio han de im partirse o b ligatoriam ente de form a regular, com o sucede con los de reanim ación ca rdiopulm onar y los program as de seguridad o pre vención d e incendios. Práctica contemporánea de la enfermería F ig u ra 1 -1 8 ■ Un profesional de enferm ería tiene grado de máster y ejerce una función avanzada en su práctica. U n conocim iento de la práctica contem poránea d e la enferm ería inclu­ ye un repaso de las definiciones de enferm ería, los re ceptores d e la CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó ric a y c o n te m p o rá n e a d e la e n fe rm e ría 13 enferm ería, el ám bito de esta disciplina, los centros para su práctica, el papel de los hom bres en la enferm ería, las leyes sobre práctica de la m ism a y las norm as vigentes de la práctica clínica en esta especialidad. ■ L a enferm ería se preocupa por prom over la salud, su m antenim ien­ to y su recuperación. ■ L a enferm ería es una profesión de ayuda. Definiciones de enfermería Las asociaciones profesionales d e enferm ería han exam inado tam ­ bién la enferm ería y han desarrollado sus pro p ias definiciones. En 1973, la A N A describió la p rá ctica d e la enferm ería com o «directa, orientada a m etas y adaptable a las necesidades del individuo, la fam i­ lia y la com unidad d urante la salud y la enferm edad» (A N A , 1973, p. 2). En 1980, la A N A m odificó esta definición d e enferm ería p o r la siguiente: «E nferm ería es el diagnóstico y tratam iento d e las respues­ tas hum anas a problem as d e salud reales o potenciales» (A N A , 1980, p. 9). E n 1995, la A N A reconoció la influencia y contribución d e la ciencia d e la atención a la filosofía y la práctica d e la enferm ería. Su últim a definición d e enferm ería profesional es m ucho m ás am plia y dice lo siguiente: «L a enferm ería es la protección, prom oción y opti­ m ización de la salud y las capacidades, prevenciones de la enferm edad y las lesiones, el alivio del sufrim iento a través del diagnóstico y tra­ tam iento d e la respuesta hum ana y el apoyo activo en la atención de individuos, fam ilias, com unidades y poblaciones» (A N A , 2003, p. 6). S e han increm entado las investigaciones para explorar el significa­ do de la atención en enferm ería. P or ejem plo, Finfgeld-C onnett (2008) realizó una investigación de m etasíntesis para potenciar la com pren­ sión del concepto de cuidados. H enderson y al. (2007) estudiaron qué com portam ientos de en ferm ería hac en sen tirse «atendidos» a los pacientes. H ayes y T yler-B all (2007) desarrollaron un estudio descrip­ tivo sim ilar centrado específicam ente en pacientes con traum atism os. L os detalles sobre los cuidados se exponen en el capítulo 25 o o . V éase tam bién «S upuestos de W atson para la atención» (cuadro 3-1) e n el capítulo 3 o o . Florence N ightingale definió enferm ería hace casi 150 años com o «el acto de utilizar el entorno del paciente p ara ayudarle en su recupera­ ció n » (N ightingale, 1860/1969). N ightingale co nsideraba esencial para la recuperación un entorno lim pio, bien ventilado y tranquilo. A m enudo considerada la prim era teórica de la enferm ería, N ightinga­ le elevó el v alo r de la enferm ería a través de la educación. L as enfer­ m eras y a no serían am as d e casa sin form ación, sino personas instrui­ d as en el cuidado de los enferm os. V irginia H enderson fue una de las prim eras enferm eras m odernas q ue definió la enferm ería. Escribió: «L a función singular de la enfer­ m era es ayudar al individuo, sano o enferm o, a realizar aquellas acti­ vidades que contribuyen a la salud o a su recuperación (o a una m uer­ te en paz) que podría realizar sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocim iento necesario, y hacerlo d e tal form a que se le ayude a conseguir la independencia lo m ás rápidam ente posible» (H enderson, 1966, p. 3). C om o N ightingale, H enderson describió la enferm ería en relación con el p acien te y su entorno. A d iferen c ia de N ightingale, H enderson vio a la enferm era com o alguien preocupado p o r los indi­ viduos enferm os y sanos, reconoció que interacciona con los pacientes incluso cuando la re cuperación puede no ser viable, y m encionó las funciones d e enseñanza y apoyo activo del profesional de enferm ería. E n la segunda m itad del siglo xx, varios teóricos desarrollaron sus propias definiciones teóricas d e enferm ería. E stas definiciones teóri­ cas son im portantes, porque trascienden las definiciones com unes sim ­ plistas. D escriben lo que es la enferm ería y la interrelación entre sus profesionales, la especialidad, el p aciente, el entorno y el resultado p retendido p o r el paciente: la salud (v. capítulo 3 Q o ). A lgunos asuntos son com unes a m uchas de estas definiciones: ■ ■ ■ ■ ■ ■ La La La La La La enferm ería enferm ería enferm ería enferm ería enferm ería enferm ería es es es se es es atención y cuidados. un arte. una ciencia. centra en el paciente. holística. adaptativa. D ación Receptores de enfermería L os re ceptores de enferm ería se llam an a veces consum idores, otras veces pacientes y en ocasiones clientes. U n consum idor es un indivi­ duo, un grupo de personas o una com unidad que u sa un servicio o artículo. Las personas que utilizan productos o servicios de cuidados d e salud son consum idores d e cuidados de salud. Un paciente es una persona que está esperando o recibiendo trata­ m iento y atención m édica. L a palabra paciente procede de un vocablo del latín que significa «sufrir» o «soportar». Tradicionalm ente, la perso- Lo s cuidados del profesional de enfermería El objetivo del estudio cualitativo de Hudacek (2008) consistía en des­ crib ir las dim ensiones actuales de los cuidados en la práctica de la enferm ería con el objetivo de esclarecer la práctica de la enfermería profesional. Esta autora opina que la com prensión de las experiencias cotidianas de atención de los profesionales de la enferm ería es esen­ cial para o btener descripciones significativas y apropiadas del trabajo de la enferm ería profesional. Adem ás, este conocim iento diferenciará a los profesionales de enferm ería de o tros cuidadores. La m uestra para el estudio estaba form ada por 200 redacciones escritas por profesionales de enferm ería que proporcionaban cuidados d irectos en atención com unitaria. El 75% de las historias correspon­ dían a profesionales de enferm ería de EE. UU. y el 25% , de personas que atendían a pacientes en otro s países (Japón, Argentina, Australia y Cuba, entre otros). A cada profesional de enferm ería se le pedía que describiera «una práctica asistencial que hubiera marcado una diferen­ cia en su vida y en el proceso vital del paciente que atendía en su carrera de enferm ería». El análisis reveló siete dim ensiones de cuidados específicas de la enfermería: asistencia, compasión, espiritualidad, dimensión comunitaria, comodidad, intervención en las crisis y superación de la distancia. Las historias de cada dimensión reflejaban el orgullo de los profesionales y su compromiso con las decisiones que tomaron para ayudar a sus pacientes. IMPLICACIO NES Las historias de los profesionales de enferm ería docum entaron un tra­ bajo que llegaba m ucho m ás allá de las com petencias técnicas. Este análisis cualitativo reveló una form a holística contem poránea de aten­ ción (de cuerpo, m ente y alma). Las historias m ostraron el m odo en que las siete dim ensiones guiaban unas prácticas de la enferm ería basadas en el conocim iento, la tom a de decisiones clínicas y el pensa­ m iento crítico. Estas historias subrayaron la im portancia para la socie­ dad de saber de qué m odo las acciones de enferm ería salvan vidas, cóm o desarrollan su labor sus profesionales y cuál es el significado de los cuidados en la práctica de la enferm ería profesional. 14 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría n a que recibe cuidados de salud se ha llam ado paciente. Por lo com ún, las personas se convierten en pacientes cuando solicitan ayuda debido a u na enferm edad o a cirugía. A lgunos profesionales d e enferm ería opi­ nan que la palabra paciente im plica una aceptación pasiva d e las deci­ siones y los cuidados de los profesionales de la salud. A dem ás, ante el creciente interés en la prom oción d e la salud y la prevención d e la enfer­ m edad, m uchos receptores de cuidados de enferm ería no están enferm os. P or otra parte, los profesionales de enferm ería interaccionan con m iem ­ bros de la fam ilia y otras personas allegadas para darles apoyo, inform a­ ción y consuelo, adem ás de cuidados al paciente. P or estas razones, en EE. U U . los profesionales de enferm ería se refieren cada vez m ás a los receptores d e cuidados de salud com o clientes. U n clien te es una persona que reclam a el consejo o los servi­ cios de otra que está cualificada para prestarle ese servicio. E l térm ino cliente presenta a los receptores de cuidados d e salud com o colabora­ dores en los cuidados, es decir, com o las personas que son tam bién responsables de su propia salud. A sí, el estado de salud de un paciente e s responsabilidad del individuo en colaboración con los profesionales d e la salud. En este libro, se h a elegido paciente com o térm ino prefe­ rido, aunque en algunos casos se usan consum idor y cliente. Ám bito de la enfermería Los profesionales de enferm ería dispensan cuidados a tres tipos de pacien­ tes: individuos, familias y com unidades. Los m arcos teóricos aplicables a estos tipos de pacientes, así com o las valoraciones de salud del individuo, la fam ilia y la com unidad, se exponen en los capítulos 7 y 24 o o . L a práctica de la enferm ería im plica cuatro áreas: prom oción de la salud y el bienestar, prevención d e la enferm edad, recuperación de la salud y cuidados de los enferm os term inales. Promoción de la salud y el bienestar S e llam a bienestar a un proceso relacionado con las actividades y con­ ductas que potencian la calidad de vida y elevan al m áxim o el poten­ cial personal (A nspaugh, H am rick y R osata, 2009). Los profesionales d e enferm ería prom ueven el bienestar en pacientes que pueden estar sanos o enferm os. E llo pu ed e im p lic ar actividades individuales y com unales que potencien los estilos d e vida sanos, com o la m ejora en la nutrición y la fo rm a física, la pre vención del consum o abusivo de d rogas y alcohol, la restricción del tabaquism o y la pre vención d e acci­ dentes y lesiones en el dom icilio y el lu g ar de trabajo. V éase el capí­ tulo 16 o o para m ayor inform ación. Prevención de la enfermedad L a m eta de los program as de pre vención de enferm edades es m antener u na salud óptim a m ediante la pre vención de la enferm edad. Las acti­ vidades de enferm ería que previenen la enferm edad incluyen vacuna­ ciones, cuidados prenatales y en lactantes y pre vención de enferm eda­ d es d e transm isión sexual. R ecuperación de la salud L a recuperación d e la salud se centra en el p ac ien te enferm o y se e xtiende desde la detección p recoz de la enferm edad a la ay u d a al paciente durante el período de recuperación. L as actividades d e enfer­ m ería incluyen lo siguiente: ■ P restación de atención directa a la persona enferm a, com o adm inis­ tración d e m edicam entos, baños y procedim ientos y tratam ientos específicos ■ R ealización de procedim ientos de diagnóstico y valoración, com o m edida de la presión arterial y exam en de heces en busca de sangre oculta ■ C onsulta con otros profesionales de la salud sobre los problem as del paciente ■ E nseñanza a los pacientes sobre las actividades d e recuperación, com o ejercicios que acelerarán la re cuperación después de un acci­ dente cerebrovascular ■ R ehabilitación de pacientes a su nivel funcional óptim o después de una enferm edad física o m ental, una lesión o una adicción quím ica Cuidado de los enfermos term inales Esta área de la práctica de enferm ería im plica consolar y atender a las personas d e todas las edades que están en fase term inal d e una enfer­ m edad. Incluye ayudar a los pacientes a v iv ir lo m ás cóm odam ente posible hasta la m uerte y prestar apoyo a las personas para que afron­ ten la m uerte. L os profesionales d e enferm ería que realizan estas acti­ vidades actúan a dom icilio, en los hospitales y en centros de salud extendidos. P ara este fin se han diseñado específicam ente algunas instituciones llam adas de cuidados paliativos. Centros de enfermería E n el pasado, los hospitales de cuidados intensivos eran los centros prácticos principales abiertos para la m ayoría de los profesionales de enferm ería. H oy en d ía, m uchos d e estos profesionales trabajan en hospitales, pero cada vez son m ás los que lo hacen en el dom icilio de pacientes, en instituciones com unales, clínicas am bulatorias, centros de atención a largo plazo, organizaciones de m antenim iento de la salud y centros d e práctica de la enferm ería (figura 1-19 ■ ). L os profesionales de enferm ería tienen diferentes grados de auto­ nom ía y responsabilidad en los diversos centros. P ueden dispensar cuidados directos, enseñar a los pacientes y dar apoyo a las personas afectadas, actuar com o interm ediarios de enferm ería y agentes de cam ­ b io y ayudar a d eterm inar políticas de salud que influyen en los con­ sum idores de la com unidad y los hospitales. Para m ás inform ación sobre los m odelos de prestación de enferm ería, véase el capítulo 6 o o . Los hombres en la enfermería Los hom bres trabajaban com o profesionales d e enferm ería ya en el siglo iv (W all, 2009). Sin em bargo, la historia de la enferm ería se cen­ tra principalm ente en las figuras fem eninas. H ubo escuelas de enferm e­ ría para hom bres en E E. U U . desde finales de los años ochenta del siglo xix h asta 1969. Los enferm eros no podían ingresar en el C uerpo M ilitar de Enferm eras durante la II G uerra M undial. En aquel tiem po se creía que la enferm ería era un trabajo propio de m ujeres y que el com bate era cosa de hom bres (W all, 2009). D urante el siglo xx, a los hom bres se les negaba el ingreso en la m ayoría d e los program as de enferm ería. D espués d e alcanzar la titulación profesional, la A N A no adm itió entre sus m iem bros a los enferm eros hasta 1930, y num erosas asociaciones estatales de enferm ería no perm itieron a los hom bres afi­ liarse hasta los años cincuenta (O ’L ynn y Tranbarger, 2007, p. 68). En 1971, un enferm ero que ejercía en M ichigan, Steve M iller, form ó una organización llam ada M en in N ursing. E n 1974, Luther Christm an creó un grupo de enferm eros en C hicago. A m bos grupos se reorganiza­ ron para form ar la N ational M ale N urses A ssociation con el interés prin­ cipal de atraer a más hom bres hacia la enferm ería. En 1981, se rebautizó com o Am erican A ssem bly f o r M en in N ursing (A AM N). L a A A M N ha evolucionado de ser un foco de captación a ofrecer un foro para hom bres en la enferm ería para establecer redes de oportunidades, identificar m en­ tores y participar en cuestiones profesionales desde la perspectiva de los hom bres com o una m inoría en la profesión. L a afiliación está abierta a hom bres y a m ujeres (O ’Lynn y Tranbarger, 2007, p. 69). U n enferm ero im portante en EE. UU. fue Luther C hristm an (figu­ ra 1-20), presidente de la AA M N . Se licenció en la P ennsylvania Hos- CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó ric a y c o n te m p o rá n e a d e la e n fe rm e ría 15 F ig u ra 1-19 ■ Práctica de profesionales de enfermería en una diversidad de centros. F ig u ra 1-20 ■ Luther Christm an, líder de enfermería del siglo xx. p ita l School o f N ursing f o r M en en 1939 y sufrió discrim inación duran­ te su perm anencia en la escuela de enferm ería. P or ejem plo, no se le perm itió asistir a prácticas clínicas en m aternidades, aunque en su exa­ m en d e titulación se le exigió conocer la inform ación re lacionada con esta experiencia clínica. D espués de obtener su titulación, pretendía adquirir un grado superior en enferm ería, pero se le negó el acceso a dos universidades p o r discrim inación d e género. D espués d e obtener su doctorado aceptó un puesto com o decano d e enferm ería en la U ni­ versidad V anderbilt. F ue el p rim er hom bre que accedió al decanato de u na escuela universitaria de esta disciplina. T am bién fu e el prim ero en otras m uchas cosas: p rim er hom bre nom brado presidente de la AN A , prim er hom bre elegido para la A m erican Academ y o f N ursing (fue lla­ m ado «leyenda viva» d e esta organización) y p rim er hom bre elegido para el Salón de la F am a de la A N A p o r sus extraordinarias contribu­ ciones a la enferm ería (A A M N , 2010; O ’L ynn y T ranbarger, 2007). En la actualidad, los hom bres sum an el 5,8% de los profesionales de enferm ería de la nación. El núm ero ha aum entado desde 45.000 en 1980 a m ás de 168.000 en 2004 (A A CN , 2009). Los hom bres han de superar barreras para convertirse en profesionales de la enferm ería. P or ejemplo, la im agen de la enferm ería se asocia a la fem inidad y no ha habido prisa por cam biar este estereotipo. En consecuencia, m uchas personas llegan a creer que solo los hom bres hom osexuales se convierten en enferm eros, lo que sin duda es falso. O ’L ynn y T ranbarger (2007) señalan otras barreras y desafíos para los estudiantes varones de enferm ería. U no es la ausencia de m odelos m asculinos en la especialidad. O tros retos tienen que v er con los cuidados (p. ej., diferencias en los estilos de asistencia entre hom bres y m ujeres) y el tacto (cóm o tocan los hom bres, y si deben tocar). L a profesión de la enferm ería y la form ación en esta disciplina han de abordar estas cuestiones. Es de esperar que la escasez actual d e profesionales de enferm ería em peore con el presente m om ento económ ico. L a neutralidad de géne­ ro es im perativa para la enferm ería. U n a m ayor captación y m anteni­ m iento de los hom bres y otras m inorías reforzará el papel d e esta p ro ­ fesión. Leyes de práctica de la enfermería Las leyes de práctica de la enferm ería, o cuerpo legal para la práctica profesional de la disciplina, regulan la práctica d e la enferm ería en EE . U U ., donde cada estado tien e sus p ropias leyes. A unque estos 16 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUA D R O 1-2 N o rm a s de la A N A de p rá c tic a de la e n fe rm e ría p ro fesio n al Las normas de la práctica de la enfermería profesional consisten en nor­ mas de práctica y de la actividad profesional, que incluyen: Norm as de práctica 1. 2. A N A : W e b s ite 3. 4. 5. 6. Valoración. El profesional de enferm ería hom ologado reúne datos extensos relativos a la salud o la situación del paciente. Diagnóstico. El profesional de enferm ería hom ologado analiza los datos de valoración para de term ina r diagnósticos o cuestiones relacionadas. Identificación de resultados. El profesional de enferm ería hom o­ logado identifica resultados esperados para un plan individualiza­ do para el paciente o la situación. Planificación. El profesional de enferm ería hom ologado desarrolla un plan que prescribe estrategias y alternativas para alcanzar los resultados esperados. Aplicación. El profesional de enferm ería hom ologado aplica el plan identificado 5A. C oordinación de cuidados. El profesional de enferm ería hom ologado coordina los cuidados de salud. 5B. Enseñanza y prom oción de la salud. El profesional de enfer­ mería hom ologado em plea estrategias para prom over la salud y un e ntorno seguro. 5C. Consulta. El profesional de enferm ería hom ologado en prác­ ticas avanzadas y el especialista en funciones de enfermería ofrece consulta para influir en el plan identificado, mejora las capacidades de los otro s y realiza cambios. 5D. A utoridad norm ativa y tratamiento. El profesional de enferm e­ ría hom ologado en prácticas avanzadas usa la autoridad nor­ mativa, procedim ientos, referencias, tratam ientos y terapias según las leyes y reglam entos estatales y federales. Evaluación. El profesional de enferm ería hom ologado evalúa el avance hacia la consecución de resultados. cuerpos legales difieren en las distintas jurisdicciones, com parten un o bjetivo com ún: proteger al público. L os profesionales d e enferm ería s on responsables d e co n o c er las leyes d e enferm ería d e su estado, com o reguladoras de su práctica. P ara inform ación adicional, véase el capítulo 4 O o . Normas de práctica de la enfermería E l establecim iento y la aplicación de norm as de p rá ctica son funciones m uy im portantes dentro de una organización profesional. E l propósito d e las norm as de práctica de la A N A es describir las responsabili­ dades que tienen los profesionales de enferm ería (cuadro 1-2). La A N A desarrolló norm as de práctica d e la enferm ería que son genéricas p o r naturaleza, u sando el proceso d e enferm ería com o base, y que sirven para la práctica d e la enferm ería con independencia del área de especialización. V arias organizaciones d e enferm ería especializadas han desarrollado m ás norm as prácticas específicas para su cam po. Las norm as de la actividad profesional de la A N A (v. cuadro 1-2) descri­ b en las conductas que se esperan del papel d e enferm ería profesional. Roles y funciones del profesional de enfermería L os profesionales d e enferm ería asum en u n a serie d e ro les cuando prestan cuidados a los pacientes. A m enudo asum en estos roles de for­ m a sim ultánea, no exclusiva. P or ejem plo, un profesional d e enferm e­ ría pu ed e actuar co m o asesor m ientras d isp en sa cuidados físico s y enseña ciertos aspectos d e esos cuidados. L os roles requeridos en un Norm as de la actividad profesional 7. Ética. El profesional de enferm ería hom ologado ejerce la práctica con ética. 8. Educación. El profesional de enferm ería hom ologado alcanza conocim iento y com petencia que reflejan la práctica actual de enferm ería. 9. Práctica e investigación basadas en la evidencia. El profesional de enferm ería hom ologado integra la evidencia y los hallazgos de las investigaciones en la práctica. 10. Calidad de práctica. El profesional de enferm ería hom ologado contribuye a la calidad de la práctica de enferm ería. 11. Com unicación. El profesional de enferm ería hom ologado se com unica con eficacia en todas las áreas de la práctica. 12. Liderazgo. El profesional de enferm ería hom ologado m uestra lide­ razgo en los centros de práctica profesional y en la profesión. 13. Colaboración. El profesional de enfermería hom ologado colabora con el consum idor de cuidados de salud, la fam ilia y otras perso­ nas en la realización de la práctica de enfermería. 14. Evaluación de la práctica profesional. El profesional de enfermería hom ologado evalúa la propia práctica de enferm ería en relación con las norm as y directrices de la práctica profesional, los estatu­ to s relevantes, las reglas y los reglam entos. 15. Utilización de recursos. El profesional de enferm ería hom ologado utiliza recursos apropiados para planificar y proporcionar servicios de enfermería que sean seguros, eficaces y financieram ente res­ ponsables. 16. Salud ambiental. El profesional de enferm ería homologado ejerce de un m odo sano y seguro am bientalm ente. Tomado de Nursing: Scope and Standards o f Practice (2nd ed.), American Nurses Association, 2010, Silver Spring, M D. A utor © 2 0 1 0 by American Nurses Association. Reproducido con autorización. Reservados todos ios derechos. cam po específico dependen de las necesidades del paciente y d e los aspectos del entorno particular. Cuidador El papel de cuidador ha incluido tradicionalm ente aquellas actividades que ayudan al paciente física y fisiológicam ente a la vez que m antienen su dignidad. Las acciones de enferm ería requeridas pueden com prender unos cuidados com pletos para el paciente totalm ente dependiente, cui­ dados parciales para el paciente parcialm ente dependiente y cuidados educativos y de apoyo para que los pacientes alcancen su nivel m áxim o posible d e salud y bienestar. Esta labor com prende los niveles físico, psicosocial, de desarrollo, cultural y espiritual. E l proceso de enferm ería ofrece a los profesionales de enferm ería un m arco para prestar estos cuidados (v. capítulos 10-14 O o ) . U n profesional de enferm ería puede dispensar cuidados directam ente o delegar en otros cuidadores. Comunicador L a com unicación form a parte de todos los roles de enferm ería. Los miem ­ bros d e esta profesión se com unican con el paciente, las personas de apoyo, otros profesionales de la salud y los m iem bros de la com unidad. E n el papel de comunicador, los profesionales de enferm ería identi­ fican los problem as del paciente y después los transm iten verbalm ente o p or escrito a otros m iem bros del equipo de salud. L a calidad de la com u­ nicación de un profesional de enferm ería es un factor im portante en los cuidados de enferm ería. El profesional de enferm ería debe ser capaz de com unicar con claridad y precisión para poder cum plir las necesidades de cuidados de salud de un paciente (v. capítulos 15 y 26 O O ) , CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó ric a y c o n te m p o rá n e a d e la e n fe rm e ría 17 Profesor Gestor de casos C om o profesor, el profesional de enferm ería ayuda a los pacientes a aprender m ás sobre su salud y los procedim ientos de cuidados de salud que se han de realizar para recuperarla o m antenerla. El profesional de enferm ería valora las necesidades de aprendizaje del paciente y su dispo­ nibilidad para aprender, fija m etas específicas de aprendizaje ju n to con el paciente, aplica estrategias de enseñanza y m ide el aprendizaje. Los profesionales de enferm ería tam bién enseñan a personal auxiliar no licen­ ciado, en quien delegan los cuidados, y com parten su experiencia con otros profesionales de enferm ería y de la salud. V éase el capítulo 27 O o para detalles adicionales sobre el proceso de enseñanza/aprendizaje. U n profesional de enferm ería gestor de casos trabaja con el equipo m ultidisciplinar de cuidados de salud para m edir la eficacia del plan de gestión de casos y llevar un seguim iento d e los resultados. C ada institución o unidad especifica el papel del profesional de enferm ería com o gesto r de casos. En algunas instituciones, el gestor de casos tra­ b aja con profesionales d e enferm ería para supervisar la atención pres­ tad a a un tipo d e casos específico. En otras instituciones, es el je fe de enferm ería o proporciona cierto nivel de atención directa al paciente y su fam ilia. Las em presas de seguros han desarrollado una serie d e roles para profesionales de enferm ería gestores d e casos, cuyas responsabi­ lidades varían desde la gestión de hospitalizaciones en cuidados inten­ sivos a la gestión de pacientes de alto costo o d e otros tipos d e casos. C on independencia del centro, la ayuda del gestor de casos garantiza que la atención se orientará a las necesidades del paciente a la vez que se controlan los costos. Defensor del paciente Un defensor del paciente actúa para proteger al paciente. E n este papel, el profesional de enferm ería puede expresar las necesidades y deseos del paciente ante otros profesionales d e la salud, y transm itir los deseos de inform ación del paciente al m édico. Tam bién ayuda a los pacientes a ejercer sus derechos y a hablar p o r sí m ism os (v. capítulo 5 o o ) . Asesor Se llam a asesoram iento al proceso consistente en ayudar a un pacien­ te a reconocer y afrontar problem as p sicológicos o sociales estresan­ tes, a desarrollar m ejores relaciones interpersonales y a prom over el crecim iento personal. Im plica ofrecer apoyo em ocional, intelectual y psicológico. E l profesional d e enferm ería asesora principalm ente a individuos sanos con dificultades d e ajuste norm al y se centra en apo­ y a r a la person a a d esarrollar nuevas actitudes, sentim ientos y com por­ tam ientos, estim ulando al paciente a b u scar conductas alternativas, reconocer las opciones y d esarrollar un sentido de control. Agente de cambio El profesional de enferm ería actúa com o un agente de cam bio cuando ay u d a a los pacientes a introducir m odificaciones en su conducta. Los profesionales de enferm ería actúan tam bién a m enudo para introducir cam bios en un sistem a, com o los cuidados clínicos, si no ayudan a un paciente a recuperar la salud. L os profesionales de enferm ería afrontan el cam bio continuam ente en el sistem a de cuidados de salud. L a inno­ v ación tecnológica, los cam bios en la edad de la población de pacien­ tes y la aparición d e nuevas m edicaciones son apenas algunos d e los retos a que se enfrentan a diario los profesionales d e enferm ería. V éa­ se el capítulo 28 O o para inform ación adicional sobre el cam bio. Líder U n líder influye en otros para trabajar en conjunto con el fin de alcan­ za r una m eta específica. E l papel de líder puede em plearse en diferen­ tes niveles: paciente individual, fam ilia, grupos d e pacientes, colegas o la com unidad. El liderazgo eficaz es un proceso aprendido que exige una com prensión d e las necesidades y m etas que m otivan a las perso­ nas, el conocim iento sobre cóm o aplicar las capacidades de liderazgo y las técnicas interpersonales para in flu ir en otros. El papel de lideraz­ g o del profesional d e enferm ería se expone en el capítulo 28 O o . Consumidor de investigación L o s p rofesionales d e en ferm e ría h ac en uso a m enudo d e la investi­ gac ió n p ara m ejo ra r la atención a sus p acientes. E n un á re a clínica, lo s p ro fesio n ales d e en ferm e ría n ec esitan : a ) te n e r cie rto co n o c i­ m iento del proceso y el lenguaje de investigación; b ) se r sensibles a c u estiones relacio n ad as con la pro tec ció n d e los d erechos hum anos; c ) p a rtic ip a r en la id en tifica ció n d e problem as investigables im por­ tan tes, y d ) se r co n su m id o re s in fo rm a d o s d e los h allaz g o s d e la investigación. Especialidades L os profesionales de enferm ería están cubriendo especialidades, com o los d e profesional d e enferm ería en sí, especialista en enferm ería clí­ nica, m atrona, educador, investigador y anestesista, todos los cuales le otorgan m ayor independencia y autonom ía (cuadro 1-3). Criterios de una profesión L a enferm ería se está ganando un reconocim iento extenso com o pro­ fesión. Se ha definido profesión com o una ocupación que requiere una form ación extensa o u n a vocación que exige conocim ientos, cualificaciones y preparación especiales. U na profesión se distingue general­ m ente de otras clases de ocupaciones por: a) su requisito de form ación especializada prolongada para adquirir un conjunto de conocim ientos relativos a la función que se va a desem peñar; b) una orientación del individuo hacia el servicio, ya sea a una com unidad o a una organiza­ ción; c) investigación en curso; d ) un código deontológico; e) autono­ m ía, y f) una organización profesional. H an de diferenciarse dos térm inos relacionados con profesión: profesionalidad y profesionalización. Profesionalidad alude al carácter, espíritu o m étodos profesionales. Es un conjunto de atributos, un m odo de vida que im plica responsabilidad y com prom iso. L a profesionalidad en enferm ería ha recibido una gran influencia de F lorence Nightingale. Profesionalización es el proceso de convertirse en profesional, es decir, de adquirir características consideradas propias de un profesional. Gestor El profesional de enferm ería gestiona los cuidados d e enferm ería de individuos, fam ilias y com unidades. E l profesional de enferm ería ges­ to r tam bién delega actividades de enferm ería en los auxiliares y otros profesionales, y supervisa y evalúa su rendim iento. L a gestión requie­ re un conocim iento sobre estructura y dinám ica organizativa, autori­ dad y responsabilidad, liderazgo, teo ría del cam bio, apoyo activo, delegación y supervisión y evaluación. V éase el capítulo 28 o o para detalles adicionales. Formación especializada L a form ación especializada es un aspecto im portante del desem peño profesional. E n los tiem pos actuales, la tendencia en educación para las profesiones se h a desplazado h ac ia program as curriculares en escuelas y facultades universitarias. M uchos educadores de enferm ería creen que el plan d e estudios d e en ferm ería d e gra duación debería in clu ir enseñanza d e hum anidades adem ás de ciencias biológicas y sociales y d e la disciplina de la enferm ería. 18 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUA D R O 1-3 E s p e c ia lid a d e s s e le c c io n a d a s de los p ro fe s io n a le s de e n fe rm e ría PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Profesional de enferm ería que tie ne una educación avanzada y es licenciado en un program a de enferm ería. Estos profesionales tienen la hom ologación del A m e rica n N urses C redentialing Center en áreas com o profesional de enferm ería de adultos, de fam ilia, de escuela pro­ fesional, de pediatría o de gerontología. Todos ellos tienen em pleos en institu cio ne s de cuidados de salud o centros de base com unal. En general tratan casos de enferm edades crónicas o agudas, no urgentes, y prestan cuidados am bulatorios prim arios. ESPECIALISTA EN ENFERM ERÍA CLÍNICA Profesional de enferm ería que tiene un grado avanzado o experiencia y se le considera un e xperto en un área práctica especializada (p. ej., gerontología, oncología). El profesional proporciona atención directa a pacientes, ofrece form ación a otros, realiza consultas, realiza investi­ gación y dirige planes de atención. El A m erican N urses Credentialing C en ter proporciona certificación nacional de especialistas clínicos. PROFESIONAL DE ENFERM ERÍA AN ESTESISTA Un profesional de enferm ería que ha com pletado form ación avanzada en un program a acreditado en anestesiología. El profesional de enfer­ mería anestesista realiza visitas y valoraciones preoperatorias y adm i­ nistra anestésicos generales para la cirugía bajo la supervisión de un m éd ico preparado en anestesiología. El profesional de enferm ería anestesista tam bién valora el estado postoperatorio de los pacientes. M A TR O N A Una pro fesional de enferm ería hom ologada que ha com pletado un program a en O bstetricia y tie n e certificación del A m erican College o f N urse M id w iv e s . El profesional de enferm ería presta cuidados prena­ tales y posparto y trata los partos en em barazos norm ales. La m atro­ na ejerce en asociación con una institució n de cuidados de salud y puede reclam ar servicios m é dicos si aparecen com plicaciones. La m atrona ta m bién puede realizar pruebas rutinarias de Papanicolaou, exploraciones de m am a rutinarias y o fre cer consejos de planificación fam iliar. INVESTIGADOR Los profesionales investigadores investigan problem as de enferm ería para m ejorar los cuidados de esta ciencia y refinar y am pliar el conoci­ m ie nto en la enferm ería. Trabajan en instituciones académicas, hospi­ tales docentes y centros de investigación, com o el National Institute E n E E . U U . ex iste n en la a c u talid ad cin c o form as d e a c ce d er a titu la cio n es d e en ferm e ría: d ip lo m a d e h o sp ita l, g ra d o aso c ia d o , g ra d o d e licen c iatu ra, g ra d o d e m á s te r y d o cto ra d o . E sto s p ro g ra­ m as se exponen en el ca p ítu lo 2 O o . L a A N A re co m ien d a el grado de licen c iatu ra co m o n iv el de en tra d a a la p rá c tic a p ro fesio n al. En se n tid o co n tra rio , la N a tio n a l O r g a n iza tio n f o r A sso c ia te D egree N u rsin g (N -O A D N ) ap o y a la p re p ara ció n d el g ra d o aso c ia d o com o n iv el de e n tra d a en la en fe rm e ría h o m o lo g ad a (N -O A D N , 2006, 2 008). Cuerpo de conocimientos C om o profesión, la enferm ería está estableciendo un cuerpo bien defi­ nido d e conocim ientos y experiencia. A la b ase de conocim ientos de enferm ería contribuye u n a serie d e m arcos conceptuales (expuestos en el capítulo 3 c o ), que dan una orientación a la práctica de enferm e­ ría, la enseñanza y la investigación en curso. Orientación al servicio L a orientación al servicio diferencia la enferm ería d e una ocupación cuya finalidad principal es el lucro. M uchas personas consideran que fo r N ursing R esearch de Bethesda, M aryland. Estos investigadores cuentan habitualm ente con form ación avanzada de grado doctoral. A D M INIS TRADO R El profesional de enferm ería adm inistrador gestiona la atención a los pacientes, incluida la prestación de servicios de enferm ería. El adm i­ nistrador puede ocupar un puesto de gestión m edio, com o je fe o supervisor de enferm ería, o un puesto m ás elevado en la dirección, com o director de servicios de enferm ería. Las funciones de los adm i­ nistradores de enferm ería incluyen elaboración de presupuestos, dota­ ción de personal y programas de planificación. La preparación educati­ va para un puesto de adm inistrador de enferm ería es al m enos una licenciatura en enfermería y, frecuentem ente, un m áster o doctorado. EDUCADOR Profesionales de enferm ería que actúan com o educadores, en progra­ mas de enfermería, instituciones educativas y form ación del personal de hospitales. Estos profesionales cuentan habitualm ente con un grado de licenciatura o superior, y frecuentem ente tienen experiencia en un área práctica particular. Estos educadores son responsables de la ense­ ñanza en aulas y, a m enudo, clínica. En la actualidad existe un proceso para convertirse en educador de enfermería hom ologado (EEH). EMPRESARIO DE ENFERMERÍA El profesional de enfermería que tiene habitualm ente un grado de estu­ dios superior y trata negocios de corte empresarial. Este profesional puede participar, por ejem plo, en educación, consulta o investigación. PROFESIONAL DE ENFERM ERÍA LEGAL El profesional de enferm ería legal ofrece servicios directos a pacientes individuales, servicios de consulta a organism os de enferm ería, m édi­ cos y legales y testim o n io experto ante los tribunales en áreas relacio­ nadas con procesos de investigación de traum atism os y/o m uertes sospechosas, adecuación de prestación de servicios y diagnósticos especializados de dolencias específicas en cuanto a su relación con la enferm ería (International A ssociation o f Forensic Nurses, 2006). Entre las funciones más habituales se encuentran las funciones de enferm e­ ría en exam en de agresiones sexuales, investigación forense, correc­ ciones, psiquiatría legal, asesoría legal y práctica avanzada o especialización de e n ferm ería clínica fo re n s e (Freedberg, 2008). Los profesionales com pletan un proceso de homologación para convertirse en especialistas en enferm ería legal. el altruism o (preocupación p o r los dem ás sin pensar en un o m ism o) es la seña de identidad d e la profesión. L a enferm ería tiene una tradición de servicio a los dem ás. E ste servicio, sin em bargo, debe estar guiado p o r ciertas reglas, políticas o códigos deontológicos. H oy en día, la enferm ería es tam bién un com ponente im portante del sistem a d e pres­ tación de cuidados de salud. Investigación en curso L a creciente investigación en enferm ería está contribuyendo a la prác­ tica d e esta disciplina. E n los años cuarenta, la investigación en enfer­ m ería se encontraba en una fase m uy tem prana de su desarrollo. En los años cincuenta, el aum ento en los fondos federales y el apoyo profe­ sional ayudaron a establecer centros para la investigación en enferm e­ ría. Las prim eras investigaciones se dirigieron al estudio d e la form a­ ció n en enferm ería. E n los años sesenta, los estudios estuvieron relacionados a m enudo con la n aturaleza de la base de conocim ientos subyacente a la p rá ctica d e enferm ería. D esde los años setenta, la investigación en enferm ería se ha centrado en cuestiones prácticas. L a investigación en enferm ería com o u n a dim ensión del profesional se expone con m ás d etalle en el capítulo 2 O o . CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó ric a y c o n te m p o rá n e a d e la e n fe rm e ría Código deontológico Los profesionales de enferm ería han otorgado tradicionalm ente un alto valor al m érito y la dignidad de los dem ás. L a profesión de enferm ería requiere la integridad de sus m iem bros; es decir, de ellos se espera que hagan lo que se considera correcto, con independencia del costo personal. Los códigos deontológicos cam bian con las necesidades y valores d e la sociedad. L a enferm ería h a desarrollado sus propios códigos y en la m ayoría de los casos h a definido m edios para velar p o r la conducta p rofesional de sus m iem bros. V éase inform ación adicional sobre ética e n el capítulo 5 O © . Autonomía U n a profesión es autónom a si se autorregula y define norm as para sus m iem bros. O frecer autonom ía es uno de los objetivos de una asocia­ ción profesional. S i la enferm ería h a de tener una consideración pro­ fesional, debe funcionar autónom am ente en la form ación de sus polí­ ticas y en el control de su actividad. P ara se r autónom o, un grupo profesional debe tener autoridad legal p ara defin ir el ám bito de su práctica, d escribir sus funciones y roles particulares y determ inar sus m etas y responsabilidades en la prestación de sus servicios. P ara los profesionales de enferm ería, autonom ía significa ser respon­ sable e independiente en el trabajo y rendir cuenta de los propios actos. L a autonom ía se consigue y se m antiene m ás fácilm ente desde una posi­ ción de autoridad. P or ejem plo, todos los estados han aprobado legisla­ ciones que otorgan a los profesionales de la enferm ería autoridad de supervisión, colaboración o independencia para ejercer (Phillips, 2010). Organización profesional El funcionam iento bajo el paraguas de una organización profesional diferencia a una profesión d e u n a ocupación. L a gobernanza es el establecim iento y m antenim iento d e disposiciones sociales, políticas y económ icas p o r las cuales los profesionales controlan sus prácticas, su autodisciplina, sus condiciones de trabajo y sus asuntos profesiona­ les. En enferm ería, p o r tanto, se debe trabajar en el m arco de organi­ zaciones profesionales. L a A m erican N urses A ssociation es u n a organización profesional q u e «hace av a n za r la p rofesión d e en ferm ería im pulsando norm as estrictas d e práctica de enferm ería, la prom oción del bienestar econó­ m ico y general de los profesionales de enferm ería en el lugar de traba­ jo y la proyección d e una opinión positiva y realista d e la enferm ería, y ejerciendo presión ante el C ongreso y los organism os reguladores en tom o a las cuestiones de los cuidados de salud que afectan a los pro­ fesionales d e enferm ería y el público» (A N A , 2009c). Socialización en la enfermería L as norm as de form ación y práctica para la profesión son determ ina­ das p o r los m iem bros de dicha profesión, y no p o r extraños. L a form a­ ción del profesional im plica un proceso com pleto de socialización, de m ás largo alcance en sus aspectos sociales y actitudinales y en sus características técnicas d e lo requerido habitualm ente en otras clases d e ocupaciones. L a socialización p uede definirse sim plem ente com o el proceso por el que las personas: a) aprenden a convertirse m iem bros d e grupos y de la sociedad, y b ) asim ilan las reglas sociales que definen las re la­ ciones en que tom arán parte. S o cialización im plica aprender a com ­ portarse, a sentir y ver el m undo de una m anera sim ilar a otras perso­ nas que ocupan la m ism a función que uno m ism o (H ardy y C onw ay, 1988, p. 261). L a m eta de la socialización profesional consite en infun­ dir en los individuos las norm as, valores, actitudes y conductas que se consideran esenciales para la supervivencia de la profesión. 19 Se han desarrollado varios m odelos del proceso de socialización. El de B enner (2001) describe cinco niveles d e eficiencia en enferm ería b asándose en el m odelo general d e D reyfus d e adquisición d e cualificaciones. L as cinco fases, que tienen im plicaciones para la enseñanza y el aprendizaje, son aprendiz, p rincipiante avanzado, com petente, eficiente y experto. B enner escribe que la experiencia es esencial para el desarrollo del bagaje profesional (cuadro 1-4). Uno de los m ecanism os m ás poderosos de la socialización profesional es la interacción con los otros estudiantes. D entro de esta cultura estu­ diantil, los estudiantes definen colectivam ente el nivel y la dirección de sus esfuerzos académ icos. Desarrollan perspectivas sobre la situación en la que viven, las m etas que están intentando alcanzar y las clases de actividades que son convenientes y adecuadas, y establecen un conjunto d e prácticas congruentes con todo lo anterior. Los estudiantes form an vínculos por sentim ientos de cooperación m utua, apoyo y solidaridad. L a N ational Student N urses A ssociation (N SN A ) ayuda a los estu­ diantes de enferm ería a relacionarse con grupos de liderazgo en enfer­ m ería. E sta organización plantea a los estudiantes de enferm ería cues­ tio n es q u e afecta n al e je rcicio d e esta d iscip lin a , a la vez que prom ueve las ventajas de la colegiación y el liderazgo. Valores críticos de la enfermería Es dentro del program a educativo de enferm ería donde el profesional de enferm ería desarrolla, clarifica y asim ila los valores profesionales. Los valores profesionales específicos d e la enferm ería se establecen en códi­ gos deontológicos (v. capítulo 5 oo), norm as prácticas (expuestas antes en este capítulo) y en el propio sistem a legal (v. capítulo 4 o o ) . A dem ás, en 2001, la N ational Student N u r s e s ’ A ssociation (N SN A ) adoptó un código de conducta académ ica y clínica (cuadro 1-5). CUADRO 1-4 Fases de Benner de experiencia en enfermería FASE I, APR ENDIZ Sin experiencia (p. ej., estudiante de enfermería). Rendim iento lim i­ tado, inflexible y regido por las reglas y regulaciones fuera de con­ texto, m ás que por la experiencia. FASE II, PRIN C IPIA N TE AVANZADO Dem uestra un rendim iento m arginalmente aceptable. Reconoce los «aspectos» significativos de una situación real. Tiene suficiente expe­ riencia en situaciones reales para hacer valoraciones sobre ellas. FASE III, COMPETENTE Tiene 2 o 3 años de experiencia. D em uestra capacidades organiza­ tivas y de planificación. Diferencia los factores im portantes de los aspectos m enos im portantes de la atención. Coordina m últiples dem andas de atención com plejas. FASE IV, EFICIENTE Tiene de 3 a 5 años de experiencia. Percibe situaciones com o conjun­ tos, y no en térm inos de sus partes, com o en la fase II. Utiliza máxi­ mas com o guías para saber lo que hay que considerar en una deter­ minada situación. Tiene una comprensión holística del paciente, que mejora la tom a de decisiones. Se centra en m etas a largo plazo. FASE V, EXPERTO El rendim iento es fluido, flexible y m uy eficiente; no necesita reglas, directrices o máxim as para pasar de la com prensión de la situación a una acción apropiada. D em uestra una capacidad analítica e intuiti­ va altam ente especializada ante nuevas situaciones. Se siente incli­ nado a tom ar una cierta acción porque «percibe que es la correcta». Tomado de BENNER, PATRICIA, FROM NOVICE TO EXPERT: EXCELLENCE AND POWER IN CLINICAL NURSING PRACTICE, EDICIÓN CONMEMORATIVA, 1st ed. © 2001. Reproducido por medios electrónicos con autorización de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, N ew Jersey. I 20 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría Factores que influyen en la práctica contemporánea de la enfermería P ara entender la enferm ería com o se ejerce actualm ente y com o se prac­ ticará en el futuro próxim o, se requiere un conocim iento de algunas de las fuerzas sociales que influyen en esta profesión. Estas fuerzas suelen afectar a todo el sistem a de cuidados de salud, y la enferm ería, com o un com ponente im portante de ese sistem a, no puede eludir sus efectos. Economía E l m ayor apoyo financiero sum inistrado a través de program as de seguros públicos y privados h a increm entado la dem anda de cuidados d e enferm ería. C om o consecuencia, personas que no podrían perm itir­ se unos cuidados de salud en el pasado hacen un uso cada vez m ayor de servicios de salud com o unidades de cuidados intensivos, asesoram iento de salud m ental y exám enes físicos preventivos. Los costos de los cuidados de salud tam bién han aum entado durante las últim as dos décadas. E n 1982, el sistem a d e pago de M edicare a hospitales y m édicos fue revisado para establecer tarifas de reem bolso de acuerdo con el diagnóstico m édico del paciente. Este sistem a de cla­ sificación se conoce com o grupos relacionados por el diagnóstico (GRD). El sistem a tiene categorías que establecen ám bitos de diagnósti­ c o de pretratam iento. C on la aplicación de esta legislación, los pacientes hospitalizados sufren enferm edades m ás agudas que en tiem pos pasados y pacientes que anteriorm ente se consideraban suficientem ente enfer­ m os para su hospitalización se tratan ahora en su dom icilio; sin em bar­ go, los costos de los cuidados de salud siguen aum entando. Estos cam bios plantean retos a los profesionales de enferm ería. A ctualm ente, la industria de los cuidados d e salud está desplazando su centro de los cuidados en los hospitales a la atención am bulatoria con pruebas de preadm isión, un núm ero m ayor de casos de cirugía am bula­ toria, rehabilitación posthospitalización, cuidados de salud dom icilia­ rios, program as de m antenim iento de la salud y la form a física y progra­ m as de educación de salud para la com unidad. C om o consecuencia, más profesionales de enferm ería trabajan hoy en centros d e salud d e base com unitaria, com o instituciones de cuidados de salud dom iciliarios, cui­ dados paliativos y clínicas de la com unidad. Estos cam bios en el em pleo para los profesionales de enferm ería tienen im plicaciones en la form a­ ción, la investigación y la práctica en este cam po. Demandas de los consumidores Los consum idores de servicios de enferm ería (el público) se han conver­ tido en una fuerza cada vez m ás eficaz para cam biar la práctica d e la enferm ería. En conjunto, se tiene hoy m ayor nivel de educación y m ás conocim iento acerca de la salud y la enferm edad que en el pasado. Los consum idores tam bién se han hecho m ás conscientes de las necesidades de atención d e los dem ás. Las cuestiones éticas y m orales suscitadas por la pobreza y el abandono han hecho que la gente se m anifieste en favor de las necesidades d e los grupos m inoritarios y los indigentes. Los conceptos sobre salud y enferm ería tam bién han cam biado. L a m ayoría de la gente cree hoy que la salud es un derecho de todas las personas, no solo un privilegio de los ricos. Los m edios de com unica­ ción resaltan el m ensaje de que los individuos deben asum ir la respon­ sabilidad de su propia salud com pletando regularm ente una exploración CUADRO 1-5 National Student Nurses Association, Inc., código de conducta académica y clínica PREAMBULO Los estudiantes de enferm ería tienen una responsabilidad con la socie­ dad en el aprendizaje de la teoría académica y las cualificaciones clíni­ cas necesarias para prestar cuidados de enfermería. La profesión clínica presenta desafíos y responsabilidades singulares al prestar cuidados a seres hum anos en una diversidad de entornos de cuidados de salud. El código de conducta académ ica y clínica se basa en la com pren­ sión de que practicar la enferm ería com o estudiante es un acuerdo para m antener la confianza que la sociedad ha depositado en nosotros. Las declaraciones del código ofrecen una guía para el estudiante de enferm ería en el desarrollo personal de una base ética y no debe lim i­ tarse estricta m en te al en to rn o académ ico o clínico, sino que puede servir de ayuda en el desarrollo holístico de la persona. UN CÓDIGO PARA ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA Com o los estudiantes participan en los e ntornos clínicos y académ i­ cos, creem os que los principios éticos son una guía necesaria para el desarrollo profesional. Por ta nto, d e ntro de estos entornos: 1. D efendem os los derechos de tod o s los pacientes. 2. M antenem os la confidencialidad del paciente. 3. A doptam os las acciones adecuadas para garantizar la seguridad de los pacientes, nosotros m ism os y otras personas. 4. O frecem os cuidados al paciente de una manera oportuna, com ­ prensiva y profesional. 5. C om unicam os la atención a los pacientes de una manera veraz, oportuna y precisa. 6. P rom ovem os activam ente el m áxim o nivel de principios morales y éticos y aceptam os la responsabilidad para nuestras acciones. 7. P rom ovem os la excelencia en enferm ería, estim ulando un apren­ dizaje y un desarrollo durante toda la vida profesional. 8. Tratam os a los dem ás con respeto y prom ovem os un entorno que respeta los derechos hum anos, los valores y la opción de las creencias culturales y espirituales. 9. Colaboram os en to das las maneras razonables con los profesores académ icos y el personal clínico para garantizar la m áxim a calidad de la atención a los pacientes. 10. Aprovecham os todas las oportunidades para m ejorar la com pren­ sión por el profesorado y el personal clínico de las necesidades de aprendizaje de los estudiantes de enfermería. 11. A lentam os al profesorado, el personal clínico y nuestros com pa­ ñeros a que tutelen a los estudiantes de enfermería. 12. Nos abstenem os de realizar ninguna técnica o procedim iento para el que el estudiante no haya recibido form ación adecuada. 13. Nos abstenem os de cualquier tip o de acción u om isión de aten­ ción deliberada en el centro académ ico o clínico que cree un riesgo innecesario de lesión al paciente, n osotros m ism o s u otras personas. 14. Ayudam os al personal de enferm ería o al tu to r a garantizar que existe una descripción com pleta y que se obtienen las autorizacio­ nes adecuada de los pacientes en relación con la form a de trata­ m iento o investigación. 15. Nos abstenem os de consum ir bebidas alcohólicas o cualquier otra sustancia en el centro académ ico y clínico que puedan nublar nuestro criterio. 16. Nos esforzam os por alcanzar y m antener un nivel ó p tim o de salud personal. 17. Apoyam os el acceso al tratam iento y la rehabilitación para estu­ diantes que estén sufriendo un deterioro relacionado con el con­ sum o de drogas y con problem as de salud física o m ental. 18. Apoyam os las políticas y reglas de la escuela relacionadas con el rendim iento académ ico y clínico, reservándonos el derecho de d iscutir y criticar las reglas y reglam entaciones si produjeran algu­ na injusticia. Adoptado por NSNA House o f Delegates, Nashville, TN, 6 de abril, 2001. Reproducido con autorización. CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó ric a y c o n te m p o rá n e a d e la e n fe rm e ría física, verificando las siete señales de aviso de cáncer y m anteniendo un bienestar m ental m ediante el equilibrio entre trabajo y ocio. E l interés en la salud y los servicios de enferm ería es, po r tanto, m ayor que nunca. Adem ás, m ucha gente espera hoy m ás libertad con respecto a la enfer­ m edad, aspira a tener energía, vitalidad y un sentim iento de bienestar. C ada vez m ás, el consum idor se es un participante activo en la tom a de decisiones sobre la salud y los cuidados de enferm ería. Los com ités de planificación relacionados con la prestación de servicios de enferm ería a una com unidad tienen habitualm ente consum idores activos entre sus m iem bros. R econociendo la legitim idad de la opinión pública, m uchas asociaciones de enferm ería estatales y organism os reguladores cuentan con representantes de los consum idores en sus juntas de gobierno. Estructura fam iliar L as nuevas estructuras fam iliares están influyendo en la necesidad y en la prestación de servicios d e enferm ería. C ad a vez m ás personas viven fu e ra d e la fam ilia extendida y la nuclear, y el sostén económ ico fam iliar no es y a necesariam ente el varón. H oy en día, m uchos hom ­ bres y m ujeres solteros cuidan d e sus hijos, y en num erosas fam ilias biparentales trabajan padre y m adre. T am bién es com ún que padres y m adres jó v en e s vivan m uy lejos de sus progenitores. E stas jóvenes fam ilias necesitan servicios de apoyo, com o centros de día. P ara infor­ m ación adicional sobre la fam ilia, véase el capítulo 24 o o . Las m adres adolescentes tam bién precisan servicios de enferm ería especializados, tanto durante el em barazo com o después del parto. Estas jó venes m adres tienen habitualm ente las necesidades norm ales de los adolescentes, a las que se añaden las de su condición m aternal. M uchas crían a sus hijos solas, con poca o ninguna ayuda del padre del niño. Este tipo de fam ilia m onoparental es especialm ente vulnerable, porque la m aternidad se enfrenta adem ás a las dificultades de la adolescencia, y porque m uchas de estas fam ilias viven en la pobreza, los niños a m enu­ d o no reciben las vacunaciones preventivas y están en m ayor riesgo de sufrir trastornos nutricionales y otros problem as d e salud. Ciencia y tecnología Los avances en ciencia y tecnología afectan a la práctica d e la enfer­ m ería. P o r ejem plo, las personas con síndrom e d e inm unodeficiencia adquirida (sida) están recibiendo nuevas farm acoterapias para prolon­ g a r la vida y retrasar el inicio de las enferm edades asociadas co n el sida. L os profesionales d e enferm ería deben ser conocedores de la acción de tales fárm acos y d e las necesidades de los pacientes que los reciben. L a biotecnología está influyendo tam bién en los cuidados de salud. P or ejem plo, el profesional d e enferm ería h a de estar al tanto d e la em ergente tecnología genética, com o el cam po de la terapia génic a p ara abordar el cáncer (Fessele, 2008; K elly, 2009). T am bién debe­ rá am pliar su base de conocim ientos y su cualificación técnica y adap­ tarse para cubrir las nuevas necesidades de los pacientes. En algunos centros, los avances tecnológicos han exigido a los pro­ fesionales d e enferm ería que sean altam ente especializados. Estos p rofesionales tienen que u s a r frecuentem ente sofisticados equipos com putarizados p ara m onitorizar o tratar a los pacientes. C om o las tecnologías cam bian, tam bién ha de hacerlo la form ación en enferm e­ ría, y los profesionales de esta d iscip lin a necesitan una instrucción creciente para ofrecer una práctica de enferm ería segura y eficaz. El program a espacial ha desarrollado tecnologías avanzadas para via­ je s espaciales que se basan en la necesidad de la m onitorización a larga distancia de los astronautas y las naves espaciales, m ateriales ligeros y m iniaturización de equipos. Los cuidados de salud se han aprovechado de esta nueva tecnología adaptada a elem entos de ayuda com o V iew star (para la discapacidad visual), la bom ba de infusión d e insulina, la silla de ruedas con control de voz, la resonancia m agnética, la cirugía láser, 21 los dispositivos de filtrado para dispositivos d e control de líquidos intra­ venosos y la m onitorización de sistem as para cuidados intensivos. Información, telecomunicaciones y teleenfermería L a superautopista de la inform ación o Internet ha afectado y a a los cui­ dados de salud, de form a que un núm ero creciente de pacientes está bien inform ado sobre sus problem as de salud. L as personas con dolencias crónicas o que luchan contra una enferm edad que pone en riesgo su vida son las que con m ás intensidad buscan inform ación (D eLenardo, 2004). C om o consecuencia, los profesionales de enferm ería pueden verse abo­ cados a interpretar las fuentes de inform ación de Internet ante los pacien­ tes y sus familias. C om o no toda la inform ación de Internet es precisa, los profesionales de enferm ería han de convertirse en gestores de inform a­ ción para ayudar a que las personas accedan a páginas w eb válidas y de alta calidad; para interpretar la inform ación; y después para ayudar a los pacientes a evaluar tal inform ación y a determ inar si les es de utilidad. Se llam a telecomunicaciones a la transm isión de inform ación de un lugar a otro, al uso de equipos para transm itir la inform ación en form a de signos, señales, palabras o im ágenes p o r cable, radio u otros sistem as (Chaffee, 1999, p. 27). El prefijo tele significa distancia, y se usa para describir los num erosos servicios de cuidados de salud ofrecidos a tra­ vés de las telecom unicaciones. L a teleasistencia de salud utiliza la tecno­ logía de la telecom unicación para proporcionar cuidados de salud a larga distancia, lo que puede incluir el uso de videoconferencias, ordenadores o teléfonos. L a teleenferm ería tiene lugar cuando el profesional de enfer­ m ería ofrece su asistencia a través de un sistem a de telecom unicación. La A N A im pulsó la teleenferm ería en 1999 y afirm a que cum ple las norm as de la práctica de enferm ería, dado que los profesionales de esta disciplina que la utilizan siguen el proceso tradicional para ofrecer la atención a los pacientes (Lorentz, 2008; Peck, 2005). L a teleenferm ería se denom ina tam bién teleasistencia de salud, y los dos térm inos se usan indistintam en­ te. Los profesionales de enferm ería suelen preferir el térm ino teleasisten­ cia de salud, ya que se centra en la autogestión, el bienestar y la salud de la persona. Entre los ejem plos de teleenferm ería o teleasistencia de salud se incluyen los del profesional de enferm ería que llam a por teléfono a sus pacientes en su dom icilio para valorar sus progresos o para responder a preguntas, el que participa en una videoconferencia en la que asesores o expertos en diversos lugares debaten sobre el plan de cuidados de salud de un paciente, y el que recurre a la tecnología d e los videoteléfonos para valorar a un paciente que vive en un área rural. L a teleenferm ería se m antiene en crecim iento, sobre todo para los cuidados de salud dom ici­ liarios. L a teleasistencia dom iciliaria proporciona un seguim iento cerca­ no de los pacientes en sus hogares (Lorentz, 2008). L a teleasistencia d e salud no reconoce fronteras entre estados y, consiguientem ente, se han suscitado inquietudes acerca de las licen­ cias d e ejercicio profesional. P or ejem plo, si un profesional d e enfer­ m ería titulado en un estado proporciona inform ación sobre salud a un paciente en otro estado, ¿necesita hom ologarse antes tam bién en ese estado? El N ational C ouncil o f State Boards o f N ursing avala un cam ­ b io que evolucione desde la doctrina de las licenciaturas estatales a un m odelo de reconocim iento interestatal m utuo. M uchas legislaturas estatales han adoptado el lenguaje del reconocim iento m utuo en los estatutos, y actualm ente lo están aplicando (v. capítulo 4 o o ) . Legislación L a legislación sobre la práctica de enferm ería y las m aterias de salud afecta tanto al público com o a la enferm ería. L a legislación relacionada con la enferm ería se expone en el capítulo 4 o o . Los cam bios en la legislación relativos a la salud tam bién afectan a la enferm ería. Por ejem plo, la ley de autodeterm inación del paciente (LADP) requiere que 22 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría todo adulto com petente sea inform ado p o r escrito en el ingreso en una institución de cuidados de salud sobre sus derechos a aceptar o rechazar la atención m édica y a hacer valer sus declaraciones d e voluntad vital anticipada. V éase el capítulo 4 O o para m ás inform ación sobre la LA D P y las declaraciones de voluntad vital anticipada. Esta ley, que en m uchas instituciones es aplicada por profesionales de enferm ería, afecta al papel de estos profesionales d e apoyo a los pacientes y sus familias. Demografía [4 & C o lle c tiv e B a r g a in in g : V id e o L a dem ografía es el estudio de la población, lo que incluye estadísti­ cas sobre la distribución por edades y lugar de residencia, m ortalidad (m uerte) y m orbilidad (incidencia de la enferm edad). A partir de los datos dem ográficos pueden valorarse las necesidades d e la población sobre servicios de enferm ería. P or ejem plo: ■ L a población total en N orteam érica está creciendo. L a proporción de ancianos tam bién está en aum ento, lo que crea una necesidad m ayor de servicios d e enferm ería para este grupo. ■ L a población está desplazándose de entornos rurales a urbanos. Este m ovim iento señala una necesidad m ayor de enferm ería relacionada con problem as causados por la contam inación y por los efectos sobre el entorno de las altas concentraciones de personas. Así, hoy se pres­ ta el m ayor núm ero de servicios de enferm ería en ám bitos urbanos. ■ L os estudios d e m ortalidad y m orbilidad revelan la p resencia de factores de riesgo. M uchos de estos factores d e riesgo (p. ej., el tabaquism o) son causas im portantes de m uerte y enferm edad que pueden prevenirse a través de cam bios en el estilo de vida. E l papel del profesional de enferm ería en la valoración de factores de riesgo y la ayuda a que los pacientes lleven un estilo de vida sano se expo­ ne en el capítulo 16 O o . La actual escasez de profesionales de enfermería EE. UU. se encuentra ante una escasez en personal de enferm ería. L a investigación predice que esta escasez se situará en la necesidad de 285.000 profesionales en 2020 y medio m illón en 2025 (N elson, 2009). L a escasez concurrente de profesorado en enferm ería agrava el problema. En los 10 prim eros años de este período de escasez en enferm ería, las instituciones de salud aplicaron estrategias creativas para atraer a profe­ sionales de enferm ería, y los titulados en la especialidad conseguían puestos de trabajo antes de graduarse. En 2007, se produjo un aum ento im portante en el em pleo en el ám bito de la enferm ería. B uerhaus (2009) sospecha que este aum ento reflejaba la sensación de los profesionales de u na posible recesión. L a bibliografía especializada reciente (B uerhaus, 2009; Ericksen, 2009; Nelson, 2009; T hrall, 2009) sostiene que, con los problem as de la econom ía, los profesionales de enferm ería no acceden a la jubilación o cam bian la dedicación de tiem po parcial a tiem po com ­ pleto, al m ism o tiem po que profesionales experim entados están volvien­ d o a ejercer la enferm ería. En consecuencia, la escasez de estos profe­ sionales se h a aliviado en algunas regiones del país (com o la ciudad de N ueva York, el norte de N ueva Jersey, M assachusetts y el norte de C ali­ fornia [Nelson, 2009]). A lgunos hospitales han elim inado los program as de nuevos graduados, han liberado a los nuevos titulados de contratos en los que recibían rem uneración a cam bio de trabajar en el hospital des­ pués de titularse, y han instituido congelaciones salariales. Según la región, los profesionales de enferm ería tienen m enos puestos de trabajo a su disposición, y sobre todo los nuevos titulados en centros hospitala­ rios. S in em bargo, existen vacantes en asistencia de larga duración, rehabilitación y atención dom iciliaria (N elson, 2009; Thrall, 2009). Se tem e que, com o los hospitales y a no contratan profesionales de enferm ería, se piense que no existe escasez d e estos profesionales. La realidad es que la población de estos profesionales está envejeciendo, y que el núm ero de estadounidenses m ayores que requerirá sus servicios irá en aum ento. C uando term ine la recesión, se espera que los profesio­ nales de enferm ería opten a la jubilación o accedan a situaciones de trabajo en tiem po parcial conform e m ejore su situación financiera. A de­ m ás, la escasez actual de profesores de enferm ería significa que m uchos estudiantes no optarán a los program as de enferm ería. E xiste aún un panoram a futuro de posible e im portante escasez d e estos profesionales. P ara abordar la escasez de profesionales de enferm ería se requieren actividades en colaboración entre sistem as de cuidados de salud, res­ ponsables políticos, enseñantes d e enferm ería y organizaciones profe­ sionales. Entre las recom endaciones, aunque no de fo rm a exclusiva, se incluyen las siguientes: ■ D esarrollar m ecanism os p ara q u e los estudiantes d e enferm ería avancen en los program as educativos con m ás eficacia y rapidez. ■ R ealizar colaboraciones entre escuelas de enferm ería y apoyo privado para ayudar a am pliar la capacidad de los estudiantes de enferm ería. ■ A um entar los fondos de form ación en enferm ería. ■ M ejorar el entorno laboral de la enferm ería: ofrecer m ás flexibili­ dad en las horas de trabajo, re co m p en sa r a los profesionales de enferm ería expe rim entados que actúan com o m entores, garantizar una dotación de personal adecuada y m ejorar los salarios. V éanse en el cuadro 1-6 los factores que influyen en la escasez de personal d e enferm ería. Negociación colectiva C ada vez m ás profesionales de enferm ería están recurriendo a la nego­ ciación colectiva p ara resolver sus problem as laborales. L a A N A par­ ticip a en la negociación colectiva en nom bre d e los profesionales de enferm ería a través de sus program as d e prestaciones económ icas y generales. H oy en día, algunos profesionales d e enferm ería se están inscribiendo en o tras organizaciones sindicales que los representan en las m esas de negociaciones. Estos profesionales han acudido a la huel­ ga p o r cuestiones económ icas y por su interés p o r ofrecer una atención segura para los pacientes y para sí m ism os. CUADRO 1-6 Facto res q ue in flu yen en la e scasez de p e rso n al de e n fe rm e ría PLANTILLA DE ENFERMERÍA ENVEJECIDA ■ Núm ero decreciente de profesionales de enferm ería de m enos de 30 años ■ Edad de los profesionales de enferm ería en aum ento, con profe­ sionales de m ás de 50 años que se están convirtiendo en el seg­ m ento m ás num eroso de la plantilla de enfermería ESCASEZ DE PROFESORES DE ENFERMERÍA ■ Escasez de estudiantes titulados preparados para ejercer com o profesores ■ Programas de enferm ería incapaces de aceptar a todos los soli­ citantes cualificados por la escasez de profesores ESCASEZ DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA ■ A unque algunos program as de enferm ería tienen un aum ento de inscripciones, estas no satisfarán el aum ento en la demanda ENVEJECIM IENTO DE LA POBLACIÓN ■ El núm ero de personas de 65 años o más se duplicará entre 2000 y 2030 ■ C recientes necesidades de cuidados de salud de una población envejecida I CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó ric a y c o n te m p o rá n e a d e la e n fe rm e ría Asociaciones de enfermería L as asociaciones profesionales d e enferm ería han ofrecido un lideraz­ go que afecta a m uchas áreas de la disciplina. L a acreditación volun­ taria en program as d e form ación en enferm ería p o r parte de la N atio­ n a l L eague f o r N u rsin g A c r e d itin g C om m ission (N L N A C ) y la C om m ission on C ollegiate N ursing E du cation (C C N E ) tam bién ha influido en la enferm ería. M uchos program as de enferm ería han m ejo­ rado de m anera constante para cum plir las norm as de acreditación con los años. C om o consecuencia, los graduados en enferm ería están m ejor preparados para atender las dem andas de la sociedad. P ara in flu ir en la definición de políticas de cuidados d e salud, un grupo de profesionales d e enferm ería se organizó form alm ente con el fin de prom over la acción política en los escenarios d e la enferm ería y los cuidados de salud. N urses f o r Political A ctio n (N PA ) se fundó en 1971 y se convirtió en un brazo de la A N A en 1974, cuando cam bió su nom bre p o r el de N urses C oalition f o r A ctio n in P olitics (N -C A P). E n 1986, la denom inación cam bió nuevam ente, esta vez a A m erican N urses A ssociation-P olitical A ction C om m ittee (A N A -P A C ). A través d e este grupo, los profesionales de enferm ería han ejercido una presión activa en la legislación que afecta a los cuidados de salud. V arios nom ­ b res p u n tero s d e la en ferm ería ocu p a n p u esto s in flu y en tes en el g obierno. A lcan zar estos puestos es esencial si los profesionales de enferm ería confían en ejercer una influencia política perm anente. Organizaciones de enfermería C onform e se h a desarrollado la enferm ería, se h a form ado un núm ero creciente d e organizaciones d e enferm ería. E stas organizaciones per­ tenecen a los ám bitos local, estatal, nacional e internacional. L as orga­ nizaciones que engloban a la m ayoría de los profesionales de enferm e­ ría norteam ericanos son la A m erican N urses A ssociation, la C anadian N urses Association, la N ational L eague f o r N ursing, el International d e C ouncil o f N urses y la N ational Stu d en t N urses A ssociation. El núm ero de organizaciones especializadas en enferm ería tam bién está e n aum ento, p o r ejem plo, con la A ca d e m y o f M e d ic a l Surgical N u r­ sing, la A m erican A ssociation o f N urse A nesthesists, la N ational B lack N urses A ssociation y la N ational A ssociation o f P ediatric N urse P ra c­ titioners. L a participación en las actividades d e las asociaciones de enferm ería potencia el crecim iento de las personas im plicadas y ayuda a los profesionales de enferm ería a influir colectivam ente en las polí­ ticas que afectan a la práctica d e enferm ería. A m e rican N urses A s s o c ia tio n L a A m erican N urses Association (A N A ) es la organización profesional nacional de enferm ería en EE. U U . Fue fundada en 1896 com o la N urses A ssociated A lum nae o f the U nited States. E n 1911 cam bió de nom bre por el de Am erican N urses Association. Fue m iem bro fundador del C on­ sejo Internacional d e Enferm eras, ju n to con organizaciones d e Gran B retaña y A lem ania, en 1899. Los objetivos de la A N A son fom entar norm as d e calidad de la práctica de enferm ería y prom over el avance educativo y profesional del personal de enferm ería, de m anera que todas las personas puedan recibir m ejores cuidados de enferm ería. En 1982, la organización se convirtió en una federación d e asocia­ ciones estatales de profesionales de enferm ería. Los individuos se aso­ cian a la A N A adhiriéndose a sus asociaciones estatales de profesio­ n ales d e enferm ería. L a publicación oficial de la A N A es A m erican N urses Today, y The A m erican N urse es el periódico oficial. N a tio n a l League fo r N u rsin g L a N ational League f o r N ursing (N LN), form ada en 1952, es una orga­ nización de individuos e instituciones. Su objetivo es fom entar el desarro­ 23 llo y m ejora de todos los servicios de enferm ería y la educación en esta disciplina. L as personas que no son profesionales de enferm ería, pero tienen interés en los servicios de esta disciplina, com o los adm inistrado­ res de hospitales, pueden ser m iem bros de la liga. Esta característica de la N LN de im plicar a m iem bros ajenos a la enferm ería, consum idores y profesionales de enferm ería de todos los niveles de práctica es única. L a N LN presenta talleres y sem inarios de form ación continua para sus m iem bros. P ara las escuelas de enferm ería, la N L N ofrece servicios de prueba que incluyen pruebas de preadm isión para estudiantes poten­ ciales, y pruebas de rendim iento a lo largo del program a. L a N LN tam ­ bién realiza encuestas anuales de escuelas de enferm ería, profesionales recién hom ologados de la disciplina y posgraduados. Estas encuestas sirven com o fuente principal d e datos d e investigación sobre la form a­ ción en enferm ería en EE. UU. L a N ational League f o r N ursing A credi­ ting Commission, un órgano independiente dentro de la NLN , propor­ ciona acreditación voluntaria para program as educativos en enferm ería. E l diario oficial de la N LN es N ursing an d H ealth Care Perspectives. In te rn a tio n a l C o u n cil o f Nurses El International Council o f N urses (ICN) se estableció en 1899. Los pro­ fesionales de enferm ería de Gran Bretaña, EE. UU. y Canadá estuvieron entre los m iem bros fundadores. El consejo es una federación de asocia­ ciones nacional de profesionales de enferm ería, com o la A N A y la CNA. El IC N proporciona una organización a través de la cual las asocia­ cio n e s n acionales m iem bros pu ed e n trab a jar conju n tam e n te en la m isión de representar a la enferm ería en todo el m undo, hacer avanzar la profesión e influir en la política de salud. L os cinco valores centrales del IC N son liderazgo visionario, inclusividad, flexibilidad, asociación y consecución (IC N , n.d.). E l diario oficial del IC N es la International N ursing Review . N a tio n a l S tu d e n t N urses A sso cia tio n L a N ational Student N u r s e s ’ Association (N SN A ) es la organización oficial para estudiantes de enferm ería. F orm ada en 1953 e incorporada en 1959, la N S N A funcionaba originalm ente bajo la égida de la A N A y la N LN ; sin em bargo, en 1968 la N S N A se convirtió en un organis­ m o autónom o, aunque se com unica con la N L N y la A N A . P ara aspirar a se r m iem bro de la N S N A , un estudiante debe inscribirse en un pro­ gra m a hom ologado d e form ación en enferm ería d e ám bito estatal. El órgano oficial d e la N S N A es la revista Im print. Sociedad Honorífica Internacional: Sigma Theta Tau S igm a T heta Tau, la sociedad honorífica internacional d e enferm ería, fue fundada en 1922 y tien e su sede en Indianápolis, Indiana. Las letras griegas se refieren a las iniciales d e los térm inos griegos storga, tharos y tima, que significan «am or», «valor» y «honor». L a sociedad es m iem bro d e la A sociación d e S ociedades C olegiales H onoríficas. El propósito de la sociedad es profesional m ás que social. Se consigue afiliarse a la m ism a a través de un logro académ ico. Los estudiantes en program as de licenciatura en enferm ería y los profesionales d e esta disciplina en program as de m áster, doctorado y posdoctorado pueden optar a ser m iem bros de la m ism a. L os m iem bros potenciales, que tendrán com o m ínim o el grado de licenciatura y habrán dem ostrado un logro en enferm ería, pueden solicitar la adhesión com o profesional de enferm ería líder en la com unidad. E l d iario oficial d e Sigm a Theta Tau, Jo u rn a l o f N ursing Scholar­ ship, se publica trim estralm ente. E l diario publica artículos académ i­ cos de interés para los profesionales de enferm ería. L a sociedad tam ­ b ién p u b lic a R eflections, un b o letín trim estral que p ro p o rcio n a inform ación sobre la organización y sus diversos capítulos. 24 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría Capítulo 1 Revisión PUNTOS CLAVE ■ Las perspectivas históricas de la práctica de la enferm ería revelan ■ Todo profesional de enferm ería puede actuar en una diversidad de tem as repetidos o factores influyentes. Por ejem plo, las m ujeres han cuid ado tradicionalm ente de otras personas, pero a m enudo en pape­ les subsidiarios. Las órdenes religiosas dejaron una huella en la enfer­ mería al infundir valores co m o la com pasión, la devoción al deber y el trabajo duro. Las guerras crearon una necesidad mayor de profesiona­ roles que no son excluyentes; a m enudo se dan a la vez y sirven para aclarar las actividades del profesional de enfermería. Estos roles inclu­ yen los de cuidador, com unicador, profesor, defensor del paciente, asesor, agente de cambio, líder, gestor, gestor de casos y consum idor de investigación. les de enferm ería y especialidades m édicas. Las a ctitudes de la socie­ dad han in fluido en la im agen de la enferm ería. Líderes visionarias han realizado notables contribuciones para m ejorar la consideración de la ■ Con form ación y experiencia avanzadas, los profesionales de enferm e­ ría pueden realizar funciones de práctica avanzada, com o especialista clínico, profesional de enferm ería, m atrona, anestesista, educador, adm inistrador e investigador. enferm ería. ■ Los planes de estudios para la form ación en enferm ería están som eti­ dos a continuas revisiones co m o respuesta a los nuevos conocim ien­ to s cie ntíficos y a lo s cam bios tecnológicos, culturales, políticos y socioeconóm icos de la sociedad. ■ En su origen, el in terés de la form ación en enfermería se centraba en enseñar el conocim iento y las técnicas que serían necesarios para la práctica en los hospitales. Hoy en día, los planes de estudios se han revisado para perm itir a los profesionales de enferm ería trabajar en centros m ás variados y asum ir roles m ás diversificados. ■ Algunas organizaciones profesionales han recom endado que al acceso al ejercicio de la profesión se produzca co m o m ínim o en el nivel de grado o m áster. ■ La form ación continua es responsabilidad de todos los profesionales de enferm ería en ejercicio que deben m antenerse al tanto del cam bio científico y tecnológico y de los avances en la profesión de enferm ería. ■ El ám bito de la práctica de la enferm ería incluye la prom oción del bien­ estar, la prevención de la enferm edad, la recuperación de la salud y los cuidados a los e nferm os term inales. ■ Aunque tradicionalm ente la mayoría de los profesionales de enferm e­ ría han trabajado en hospitales, hoy en día el núm ero de profesionales de enferm ería que trabaja en cuidados de salud dom iciliarios, atención am bulatoria y centros de salud de la com unidad está creciendo. ■ La práctica de la enferm ería actúa entre estados, y los profesionales de enferm ería son responsables de conocer las leyes que rigen su profesión. ■ Las norm as de práctica de la enferm ería aportan criterios fre n te a los cuales pueden evaluarse la eficacia de los cuidados de enfermería y el rendim iento profesional. ■ Una m eta deseada de la enferm ería es la profesionalidad, que exige form ación especializada; un cuerpo especial de conocim ientos, que incluye cualificaciones y capacidades específicas; investigación en cur­ so; un código deontológico; autonom ía; una orientación al servicio; y una organización profesional. ■ La socialización es el proceso por el cual las personas aprenden a ser m iem bros de grupos y de la sociedad, y asim ilan las reglas socia­ les que definen las relaciones en las que tom an parte. La socializa­ ción en la práctica de la enferm ería profesional es el proceso en vir­ tud del cual se interiorizan los valores y las norm as de la profesión de enferm ería en el c o m p o rta m ie n to y el autoconcepto que tie n e el profesional de enferm ería. Este profesional adquiere el conocim ien­ to, las capacidades y las actitudes que son característicos de la pro­ fesión. ■ A unque se han desarrollado varios m odelos del proceso de socializa­ ción, las cinco fases de B enner de aprendiz, principiante avanzado, com petente, eficiente y experto pueden sen/ir com o directrices para establecer la fase y m agnitud de la socialización de una persona. ■ La práctica contem poránea de la enferm ería tie n e influencia de la economía, las demandas cam biantes para los profesionales de enfer­ mería, la estructura fam iliar, la ciencia y la tecnología, la inform ación, las telecom unicaciones y la teleenferm ería, la legislación, la dem o­ grafía y los cam bios sociales, la escasez de personal de enferm ería, la negociación colectiva y el trabajo de las asociaciones de en fe r­ mería. ■ La participación en las actividades de las asociaciones de enferm ería potencia el crecim iento de los individuos im plicados y ayuda a los pro­ fesionales de enfermería a influir colectivam ente en las políticas que afectan a la práctica de la enferm ería. COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1. ¿Cuál de las siguientes m ujeres hizo contribuciones im portantes a los cuidados de enferm ería de los soldados durante la guerra civil? Seleccione todas las respuestas correctas. 1. Harriet Tubman. 2. Florence Nightingale. 3. Fabiola. 4. Dorothea Dix. 5. Sojourner Truth. 2. ¿Cuál de los siguientes actores in fluye con más intensidad en los planes de estudios de la form ación en enfermería? Seleccione todas las respuestas correctas. 1. G rupos de m édicos. 2. Organizaciones profesionales de enfermería. 3. C om ités estatales individuales de enfermería. 4. Adm inistradores de hospitales. 5. El N ational Council o f State Boards o f Nursing. 3. ¿Cuál de los siguientes es un ejem plo de form ación continua para los profesionales de enfermería? 1. A sistir al programa de orientación de su hospital. 2. A sistir a un taller sobre los aspectos éticos de la enferm ería. 3. O btener inform ación sobre el nuevo sistem a inform atizado de gráficos de su centro. 4. Hablar con un representante de la empresa sobre un nuevo ele­ m ento del equipo. CAPÍTULO 1 / P rá c tic a h is tó ric a y c o n te m p o rá n e a d e la e n fe rm e ría 4 . ¿Por cuál de las siguientes actividades está m ejor representada la p rom oción de la salud? 1. A dm inistración de vacunas. 2. Dar un baño. 8. ¿Cuál de las siguientes fuerzas sociales es más probable que influya de m odo significativo en el fu tu ro sum inistro y demanda de profe­ sionales de enfermería? 1. Envejecimiento. 3. Prevención de accidentes en casa. 4. Realización de procedim ientos de diagnóstico. 5 . ¿Quiénes fu eron las dos prim eras enferm eras hom ologadas de EE. UU.? 1. Barton y W ald. 2. Dock y Sanger. 3. Richards y M ahoney. 4. H enderson y Breckinridge. 25 2 . Economía. 3. Ciencia/tecnología. 4. Telecomunicaciones. 9. Un profesional de enferm ería hom ologado está interesado en las actuaciones de defensa de los cuidados de salud de las personas cuyas vidas se ven afectadas por la violencia. ¿Qué especialidad estará investigando este profesional? 1. Especialista en enferm ería clínica. 6. Un profesional de enferm ería con de 2 a 3 años de experiencia que tiene capacidad de coordinar m últiples dem andas com plejas de cui­ dados de enferm ería, ¿en qué fase de los estados de enferm ería de Benner se encuentra? 1. Principiante avanzado. 2. C om petente. 3. Eficiente. 4. Experto. 2 . Profesional de enferm ería legal. 3. Profesional de enfermería. 4. Educador en enferm ería. 10. El profesional de enferm ería hom ologado ofrece atención de enfer­ mería a un paciente con dolor. El profesional le adm inistró analgési­ cos, le recolocó y redujo la intensidad de la ilum inación. Veinte m inu­ to s más tarde, regresó para com probar el nivel de dolor del paciente. ¿Qué norm a práctica está aplicando este profesional? 7 . ¿Qué organización profesional desarrolló un código para estudiantes de enferm ería? 1. ANA. 2. NLN. 3. AACN. 4. NSNA. 1. Valoración. 2 . Planificación. 3. Aplicación. 4. Evaluación. Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en e l apéndice A o o . Recursos Pearson para estudiantes de enfermería P u e d e e n c o n tra r m a te ria le s d e e s tu d io V 0 S ' a d ic io n a le s en n u rs in g .p ea rso n h ig h ered .co m P re p á re s e p ara tr iu n fa r co n p r e g u n ta s p rácticas a d ic io n a le s d e e stilo N C LE X® , ta re a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s . LECTURAS Y BIBLIOGRAFIA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Coffman, S. (2009). Margaret Utinsky. American Journal of Nursing, 109(5), 72-76. La autora refiere la historia de una enfermera estadounidense en Filipinas durante la II Guerra Mundial. Esta enfermera, desconocida para la mayoría de los estadounidenses y no distinguida en la historia de su especialidad, marcó una diferencia considerable en la vida de los prisioneros de guerra estadounidenses y filipinos. La autora ha escrito una historia documentada de la vida de Utinsky. O'Lynn, C. E., & Tranbarger, R. E. (Eds.). (2007). Men in nursing: History, challenges, and opportunities. New York, NY: Springer Publishing Company. Los editores de este libro proporcionan una extensa visión panorámica que comienza con la historia de los hombres en el campo de la enfermería. La Parte II se centra en cuestiones actuales y ayuda a las enfermeras a ser más conscientes de los problemas a que se enfrentan los hombres como profesionales de enfermería. La Parte III proporciona perspectivas internacionales y la Parte IV examina las pautas futuras, como la captación y permanencia de los hombres en la práctica de la enfermería. Una lectura obligatoria para hombres y mujeres que estudian y ejercen la enfermería. Schwebke, K. E. (2009). The Vietnam Women’s Memorial: Better late than never. American Journal o f Nursing, 109(5), 34-40. La autora, por medio de entrevistas con enfermeras en Vietnam, describe las experiencias de estas jóvenes (en su mayor parte de menos de 24 años) durante la guerra de Vietnam. Muchas sufrieron trastorno por estrés postraumático y, cuando recibieron asesoramiento. no se abordó el impacto emocional de su experiencia. La autora narra asimismo la historia de Diane Carlson Evans, una enfermera en Vietnam que llegó a ser fundadora y presidenta del Vietnam Women's Memorial Project, y de los 10 años de trabajo que fueron necesarios para hacer cfe/Women's Memorial una realidad. BIB LIO G R A FÍA Aiken, L., Clarke, S., Sloane, D., Lake, E. T., & Cheney, T. (2008). Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes. Journal of Nursing Administration, 38, 223-229. doi:10.1097/01. NNA.0000312773.42352.d7 American Assembly for Men in Nursing. (2010). More about Luther Christman. Retrieved from http://aamn.org/ moreluther.html American Association of Colleges of Nursing. (2004). AACN position statement on the practice doctorate in nursing. Retrieved from http://www.aacn.nche.edu/DNP/pdf/DNP. pdf American Association of Colleges of Nursing. (2005). Fact sheet: The clinical nurse leader. Retrieved from http:// www.aacn.nche.edu/Media/FactSheets/CNLFactSheet.htm American Association of Colleges of Nursing. (2009). Enhancing diversity in the nursing workforce. Retrieved from http://www.aacn.nche.edu/Media/pdf/diversityFS.pdf American Association of Colleges of Nursing. (2010). Tri-Council for Nursing issues new consensus policy statement on the educational advancement of registered nurses. Retrieved from http://www.aacn.nche.edu/ Education/pdf/TricouncilEdStatement.pdf American Nurses Association. (1965). ANA's first position on education for nursing. American Journal o f Nursing, 65(12), 106-111. American Nurses Association. (1973). Standards o f nursing practice. Kansas City, MO: Author. American Nurses Association. (1980). Nursing: A social policy statement. Kansas City, MO: Author. American Nurses Association. (2003). Nursing's social policy statement. Washington , DC: American Nurses Publishing. American Nurses Association. (2009a). ANA hall o f fame. Retrieved from http://nursingworld.org/ FunctionalMenuCategories/AboutANA/ WhereWeComeFrom_1/HallofFame/19761982/richla5574. American Nurses Association. (2009b). ANA hall o f fame. Retrieved from http://nursingworld.org/ FunctionalMenuCategories/AboutANA/ WhereWeComeFrom_1 /HallofFame/19761982/ mahome5552.aspx 26 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría American Nurses Association. (2009c). About ANA. Retrieved from http://nursingworld.org/FunctionalMenuCategories/ AboutANA.aspx American Nurses Association. (2010). Nursing: Scope and standards of practice (2nd ed.)., Silver Spring, MD: Author. Anspaugh, D. J., Hamrick, M. H., & Rosata, F. D. (2009). Wellness: Concepts and applications (7th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. Benner, P. (2001). From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice (Commemorative ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Health. Brady, M., Leuner, J., Bellack, J., Loquist, R., Cipriano, P., & O'Neil, E. (2001). A proposed framework for differentiating the 21 Pew competencies by level of nursing education. Nursing and Health Care Perspectives, 22(1), 30-35. Buerhaus, P. (2009). The recession and the nursing shortage. OR Manager, 25(5), 5-6. Chaffee, M. (1999). A telehealth odyssey. American Journal of Nursing, 99(7), 27-32. DeLenardo, C. (2004). Web-based tools steer patient-focused care. Nursing Management, 35(12), 60-64. Donahue, M. P. (2011). Nursing: The finest art. An illustrated history (3rd ed.). St. Louis, MO: Mosby. Ericksen, A. B. (2009). Recruiting nurses. RN, 72(4), 36-39. Fessele, K. L. (2008). Genomics in cancer care. ONS Connect, 23(10), 10-14. Finfgeld-Connett, D. (2008). Qualitative comparison and synthesis of nursing presence and caring. International Journal o f Nursing Terminologies and Classifications, 79(3), 111-119. doi: 10.1111 /¡.1744-618X.2008.00090.X Florence Nightingale International Foundation. (2010). The Florence Nightingale legacy. Retrieved from http:// www.fnif.org/nightingale.htm Freedberg, P. (2008). Integrating forensic nursing into the undergraduate nursing curriculum: A solution for a disconnect. Journal of Nursing Education, 47, 201-208. Hardy, M. E., & Conway, M. E. (1988). Role theory: Perspectives for healthy professionals (2nd ed.). Norwalk, CT: Appleton & Lange. Hayes, J. S., & Tyler-Ball, S. T. (2007). Perceptions of nurses' caring behaviors by trauma patients. Journal of Trauma Nursing, 74(4), 187-190. Health Resources and Services Administration, (n.d.). Supply, demand, and use o f licensed practical nurses. Chapter 6 : Perspectives o f the Employers, Educators, State Boards, and Nurses. Retrieved from http://bhpr .hrsa.gov/healthworkforce/reports/nursing/lpn/c6.htm Health Resources and Services Administration. (2010). Initial findings from the 2008 National Sample Survey of Registered Nurses. Retrieved from http://bhpr.hrsa.gov/ healthworkforce/rnsurvey/initialfindings2008.pdf Henderson, A., Van Eps, M. A., Pearson, K., James, C., Henderson, P., & Osborne, Y. (2007). "Caring for” behaviours that Indicate to patients that nurses "care about" them. Journal o f Advanced Nursing, 6 0 ,146-153. doi: 10.1111/j. 1365-2648.2007.04382.x Henderson. V. (1966). The nature o f nursing: A definition and its implications for practice, research, and education. New York, NY: Macmillan. Hudacek, S. (2008). Dimensions of caring: A qualitative analysis of nurses' stories. Journal of Nursing Education, 47, 124-129. International Association of Forensic Nurses. (2006). What is forensic nursing? Retrieved from http://www.iafn.org/ displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr= 137 International Council of Nurses, (n.d.). About the International Council of Nurses. Retrieved from http:// www.icn.ch/abouticn.htm Kelly, P. (2009). The clinical nurse specialist and essential genomic competencies: Charting the course. Clinical Nurse Specialist, 23, 145-150. doi:10.1097/ NUR.0b013e3181 a42356 Lorentz, M. M. (2008). Telenursing and home healthcare: The many facets of technology. Home Healthcare Nurse, 26, 237-243. doi: 10.1097/01 .NHH.0000316702.22633.30 Military District of Washington, (n.d.). Nurses Memorial. Retrieved from http://www.arlingtoncemetery.org/ visitor_information/Nurses_Memorial.html National League for Nursing Accreditation Commission. (2009). NLNAC Accredited programs. Retrieved from http://www.nlnac.org/About%20IMLNAC/whatsnew.htm National Organization for Associate Degree Nursing. (2006). Position statement o f associate degree nursing. Retrieved from http://www.noadn.org/component/option,com_ docman/ltemid,250/task,cat_view/gid,87/ National Organization for Associate Degree Nursing. (2008). Position on the requirement o f bachelor's degree in nursing (BSN) for continued practice. Retrieved from http:/ /www.noadn.org/component/option,com_docman/ ltemid,250/task,cat_view/gid,87/ National Organization for Associate Degree Nursing. (2010). Response to Carnegie Foundation report. Retrieved from https://www.noadn.org/component/option.com_docman/ ltemid,250/task,doc_view/gid,146/ National Student Nurses' Association House of Delegates. (2001). The code of academic and clinical conduct. Retrieved from http://www.nsna.org/ SearchResults.aspx?Search=Code+of+Academic+ and+clinical+conduct Nelson, R. (2009). Nursing shortage, or not? American Journal o f Nursing, 109(5), 21-23. Nightingale, F. (1969). Notes on nursing: What it is, and what it is not. New York, NY: Dover. (Original work published 1860.) Peck, A. (2005). Changing the face of standard nursing practice through telehealth and telenursing. Nursing Administration Quarterly, 29, 339-343. Phillips, S. J. (2010). 22nd annual legislative update: Regulatory and legislative successes for APNs. The Nurse Practitioner, 35(1), 24-47. Resnick, B. (2009). Nurses working together to Improve care and increase and expand our workforce. Geriatric Nursing, 30, 227-229. doi:10.1016/j.gerinurse.2009.06.001 Schuyler, C. B. (1992). Florence Nightingale. In F. Nightingale, Notes on nursing: What it is, and what it is not (Commemorative ed., pp. 3-17). Philadelphia, PA: Lippincott. Thrall, T. H. (2009). The return of the RNs. Hospitals & Health Networks, 83(4), 22-24. Wall, B. M. (2009). Religion and gender in a men's hospital and school of nursing, 1866-1969. Nursing Research, 58, 158-165. doi:10.1097/NNR.0b013e3181 a308fe B IB LIO G R A FÍA SE L EC C IO N A D A American Association of Colleges of Nursing. (2009). Despite surge o f interest in nursing careers, new AACN data confirm that too few nurses are entering the healthcare workforce (press release). Retrieved from http://www. aacn.nche.edu/Media/NewsReleases/2009/ workforcedata.html. American Association of Colleges of Nursing. (2009). Nursing faculty shortage fact sheet. Retrieved from http://www. aacn.nche.edu/Media/FactSheets/FacultyShortage.htm American Association of Colleges of Nursing. (2009). Nursing shortage fact sheet. Retrieved from http://www.aacn. nche.edu/Media/FactSheets/NursingShortage.htm Bulman, A. (2009). 100 years of American Red Cross nursing. American Journal o f Nursing, 709(5), 32. Brandon, S. (2007). Men in nursing. International Journal of Men's Health, 6, 283-284. Fairman, J. (2008). Context and contingency in the history of post World War II nursing scholarship in the United States. Journal o f Nursing Scholarship, 40(1), 4-11. doi:10.1111/j.1547-5069.2007.00199.x Fletcher, K. (2007). Image: Changing how women nurses think about themselves. Literature review. Journal of Advanced Nursing, 58, 207-215. doi: 10.1111/j. 1365-2648.2007.04285.X Flynn, K. (2009). Beyond the glass wall: Black Canadian nurses, 1940-1970. Nursing History Review, 17,129-152. doi:10.1891/1062-8061.17.129 Gordon, S., & Nelson, S. (2005). An end to angels. Moving away from the virtue script toward a knowledge-based identity for nurses. American Journal o f Nursing, 105(5), 62-69. Kagan, P. N. (2009). Historical voices of resistance: Crossing boundaries to praxis through documentary filmmaking for the public. Advances in Nursing Science, 32(1), 19-32. Kuhns, S. L. (2009). Men's health pitstop: A nursecoordinated program to bring health screening to rural farmers. American Journal of Nursing, 709(7), 58-60. Lawson, L. (2008). Forensic nursing: The maturing of a discipline. Journal o f Forensic Nursing, 4 ,147-149. doi:10.1111/j. 1939-3938.2008.00025.X Lynch, V. (2007). Forensic nursing science and the global agenda. Journal of Forensic Nursing, 3 ,101-111. doi:10.1111/j. 1939-3938.2007.tb00094.x Lyons, T. (2009). Role of the forensic psychiatric nurse. Journal o f Forensic Nursing, 5, 53-57. doi:10.1111/¡.1939-3938.2009.01033.x Nelson, R. (2007). Retail health clinics on the rise: NPs are finding new job opportunities, but with some old turf issues. American Journal of Nursing, 707(7), 25-26. Pittman, E. (2005). Luther Christman: A maverick nurse—a nursing legend. Victoria, BC: Trafford Publishing. Roman, L. (2008). Nursing shortage: Looking to the future. RN, 77(31,34-41. Wall, B. M. (2009). Catholic sister nurses in Selma, Alabama, 1940-1972. Advances in Nursing Science, 32(1), 91-102. 2 CAPÍTULO Práctica basada en la evidencia e investigación en enfermería O B J E T IV O S D EL A P R E N D IZ A J E A l fin a liz a r el c a p ítu lo , u s te d se rá capaz de: 1 . E xplicar la re la c ió n e n tre in v e s tig a c ió n y p ráctica basada en la ev id e n c ia . 5 . E x p o n e r las e ta p a s d e l p ro c e s o d e in v e s tig a c ió n . 6 . D e s c rib ir las fu n c io n e s rela cio n a d a s co n la in v e s tig a c ió n y las 2 . A p lic a r las e ta p a s d e l c a m b io u tiliz a d a s para ap lica r la p ráctica basada e n la ev id e n c ia . re s p o n s a b ilid a d e s d e l p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría . 7 . D e s c rib ir el papel d e l p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría e n la p ro te c ­ 3 . D e scrib ir algunas lim ita c io n e s e n la consid e ra ció n actual d e la investig ación c o m o fu e n te principal de evidencia para la práctica. c ió n d e lo s d e re c h o s d e los p a rtic ip a n te s h u m a n o s e n la in ve s­ tig a ció n . 4 . D ife re n c ia r e l e n fo q u e c u a n tita tiv o d e l c u a lita tiv o en la in v e s ti­ ga c ió n en e n fe rm e ría . A n á lis is c o m p a ra tiv o , 33 F e n o m e n o lo g ía , 31 P obla ció n o b je to , 32 A n á lis is de c o n te n id o s , 33 F ia b ilid a d , 32 P o s itiv is m o ló g ic o , 30 A n á lis is de c o s to s -b e n e fic io s , 33 H ip ó te sis, 32 Práctica basada en la e vid e n cia (PBE), 28 C o n fid e n c ia lid a d , 36 In v e s tig a c ió n , 28 Proceso de in v e s tig a c ió n , 31 C rítica, 34 In v e stig a ció n cu a lita tiv a , 30 P ro to co lo , 32 D iseño de la in v e s tig a c ió n , 32 In v e stig a ció n c u a n tita tiv a , 30 T eoría fu n d a d a , 31 E stadística d e s c rip tiv a , 32 M e d id a s de te n d e n c ia c e n tra l, 32 V a lid a c ió n c ie n tífic a , 33 Estadística ¡n fe re n c ia l, 32 M e d id a s de v a ria b ilid a d , 32 V alidez, 32 E s ta dís tic am e nte s ig n ific a tiv o , 33 M e to d o lo g ía , 32 V a ria b le d e p e n d ie n te , 32 E stu dio p ilo to , 32 M u e stra , 32 V a ria b le in d e p e n d ie n te , 32 E tn og rafía , 31 N a tu ra lis m o , 30 V a ria b le s exte rn a s, 30 28 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUADRO 2-1 Normas de la American Nurses Association sobre rendimiento profesional relativo a la investigación N O R M A 9: PRÁCTICA BA SADA EN LA EVIDEN CIA Y LA INVESTIGACIÓN El profesional de enferm ería integra la evidencia y los hallazgos de las investigaciones en la práctica. Competencias El profesional de enferm ería: ■ Utiliza el conocim iento actual de la enfermería basada en la evi­ dencia, lo que incluye los hallazgos de investigación, para orien­ ta r la práctica. ■ Participa, según resulte apropiado para su posición y su nivel de form ación, en la form ulación de la práctica basada en la evidencia a través de la investigación. ■ C om parte las actividades y/o hallazgos de investigación persona­ les o de terceras personas con sus com pañeros y colegas. 3. 4. 5. Tomado de Nursing: Scope and Standards of Practice, 2nd ed., by American Nurses A ssociation. 2010, Silver Spring. MD: Author. Reproducido con autorización. 6. E ntre las norm as actuales que se recom iendan para todo profesional de e nferm ería com petente se incluye el em pleo en la p rá ctica de los hallazgos de las evidencias y la investigación. V éase cuadro 2-1. A de­ m ás, hoy en día este profesional participa activam ente en la genera­ ción y publicación d e estas evidencias con el fin de m ejorar la atención al paciente y am pliar la base de conocim ientos de la enferm ería. Estas actividades apoyan el interés actual que h a adquirido la práctica basa­ d a en la evidencia y la idea de que todos los profesionales d e enferm e­ ría deben saber encontrar, com prender y evaluar en la m ism a m edida los hallazgos de la investigación y las evidencias q u e proceden de fuentes ajenas a dicha investigación. L os profesionales d e enferm ería n ecesitan co n ta r así con un conocim iento básico del proceso de inves­ tigación y d e su relación con la práctica basada en la evidencia. Práctica basada en la evidencia L a práctica basada en la evidencia (PBE), o enferm ería basada en la evidencia, es un proceso de tom a de decisiones clínicas que se basa en el em pleo sim ultáneo de la m ejor evidencia disponible, la experiencia clínica y los valores de los pacientes (Larrabee, 2009). Adem ás, la socie­ dad honorífica de enferm ería internacional afirm a sobre la enferm ería basada en la evidencia que «la atención de enferm ería óptim a se propor­ ciona cuando los profesionales de enferm ería y los responsables de la tom a de decisiones sobre atención de salud tienen acceso a una síntesis de la investigación m ás reciente, com o consenso de la opinión de los expertos, y son así capaces d e aplicar su criterio en una planificación y atención de salud que tienen en cuenta los valores y preferencias cultura­ les y personales» (Sigm a Theta Tau International, 2005, Sección desarro­ llada, recom endada y adoptada sobre políticas o posición). C uando cam bia la evidencia, lo hace tam bién la práctica. U n m ode­ lo d e cam bio de u n a p rá ctica co m o co nsecuencia d e la evidencia (Larrabee, 2009) ap lica los seis pasos que se enuncian a continuación. E stos pasos no siem pre se producen en el orden que se indica, y en caso necesario pu ed e retrocederse h asta el paso anterior. 1. V alorar la necesidad d e u n cam bio en la práctica. En este paso, el profesional de enferm ería identifica la fuente de datos que indica que podría necesitarse un cam bio y determ ina qué m iem bros del equipo de atención de salud deberían participar en su planificación. 2. E n c o n tr a r la m e jo r ev id en cia . A dem ás d e b u scar inform es de investigación, el profesional de enferm ería reúne tam bién las evi­ dencias d e las pautas para la práctica, las norm as d e atención/ p rácticas habituales y las revisiones de la bibliografía especiali­ zada. A n a liz a r la evidencia con sen tid o crítico. Se exam inan los pun­ tos fuertes d e cada fragm ento de evidencia, pero tam bién la via­ bilidad de aplicar un cam bio en un centro d e prácticas o en una población específica. E l profesional de enferm ería d eterm ina si los riesgos podrían superar a los beneficios potenciales. D ise ñ a r u n cam bio en la p ráctica. En este paso, el profesional de enferm ería determ ina cuáles son los recursos hum anos, físicos y financieros necesarios para aplicar el cam bio, cóm o se im plicarán en el cam bio las personas afectadas y qué m étodos se utilizarán para docum entarlo. A p lic a r y ev a lu a r e l cam bio. Si resulta apropiado, puede realizar­ se una prueba del cam bio a pequeña escala antes de su aplicación m ás am plia. D espués d e que el cam bio h ay a tenido efecto, se recopilan los datos de salida y se analizan, y se extraen las con­ clusiones relativas a la eficacia y a los siguientes pasos. In te g r a r y m a n te n e r e l cam bio en la práctica. Si la evaluación del p aso 5 indica una m ejora en los resultados, pueden ser nece­ sarias varias actividades para integrar el cam bio en la práctica p ara el futuro. A dem ás, el cam bio pu ed e aplicarse «por etapas», es decir, se iniciará en un segm ento del centro y después se exten­ derá a los dem ás segm entos pertinentes. A lgunos expertos sostienen que, m ientras la evidencia com prende m arcos teóricos, opiniones de expertos reconocidos, capacidad clínica, experiencias clínicas y conclusiones según las valoraciones d e los pacientes, los hallazgos de los estudios de investigación a m enudo otorgan la m áxim a im portancia al proceso de tom a de decisiones. Este interés se debe a que la investigación tiene que ver con el uso d e pro­ cesos form ales y sistem áticos dirigidos a resolver problem as y a res­ po n d er preguntas. E l pensam iento disciplinado y la planificación y ejecución m inuciosas que caracterizan a la investigación hacen que los hallazgos resultantes sean precisos y serios y estén exentos d e sesgos. O tros estudiosos y profesionales expresan su inquietud ante la actual prevalencia y concepción d e una P B E que recurre principalm ente a la investigación com o fuente de evidencia. E ntre los m otivos que expli­ can su preocupación figuran los siguientes: 1. L a investigación se re aliza a m enudo en circunstancias m uy con­ troladas, que son m uy diferentes d el m undo real d e la prestación d e atención d e salud. 2. L as evidencias d e la investigación sugieren q u e existe una solu­ ción óptim a para cad a problem a y para todos los pacientes, y esta perspectiva lim itada reprim e la creatividad. 3. L a P B E ignora la im portancia d e los hechos de la vida p ara el individuo. L a atención de enferm ería debe tener en cuenta la via­ bilidad, lo apropiado de las decisiones, el significado y la eficacia (F A M E , según sus siglas en inglés) d e las intervenciones y los planes (P earson, W iechula, C ourt y L ockw ood, 2007). 4. N o todas las investigaciones publicadas son sólidas y carentes de inexactitudes. 5. L a P B E debe prom over la rentabilidad económ ica de la atención, pero esto no ha sido dem ostrado (H udson, D rake, H aas y V am ell, 2008). 6. L a P B E parece tener una m ayor relevancia para los problem as fisiológicos que p ara los psicológicos, sociales o espirituales (N olan y B radley, 2008). 7. L a aplicación de la P B E tal vez no tenga en cuenta la cultura y los recursos d e la organización (R ycroft-M alone, 2008). CAPÍTULO 2 / P rá c tic a b a s a d a e n la e v id e n c ia e in v e s tig a c ió n en e n fe rm e ría Investigación en enfermería L a utilización de los hallazgos d e la investigación para guiar las deci­ siones sobre atención a los pacientes no es un h echo nuevo. Y a en 1854, F lorence N ightingale enseñó cóm o era posible utilizar los resul­ tados d e las investigaciones para m ejorar la atención d e enferm ería. C uando N ightingale llegó a C rim ea en 1854, encontró los barracones d e los hospitales m ilitares atestados, insalubres, infestados d e pulgas y ratas, y carentes de com ida, fárm acos y sum inistros m édicos esen­ ciales. M ediante una recogida, organización y elaboración de inform es sistem áticas sobre los datos, N ightingale logró instituir reform as de salud y reducir notoriam ente las tasas de m ortalidad a causa d e enfer­ m edades contagiosas e infecciones. A unque la tradición de N ightinga­ le influyó en la fundación de las escuelas d e enferm ería estadounidenses, sus ideas acerca de la im portancia de la investigación no arraigaron en la enferm ería hasta los inicios del siglo xx. E n la actualidad, las organizaciones d e hom ologación exigen a todos los program as de licenciatura y grado superior que incluyan cur­ sos de form ación en investigación y práctica basada en la evidencia. M uchos program as de grado asociado y diplom atura incluyen tam bién contenidos sobre estos cam pos im portantes. L as expectativas de las funciones relacionadas con la investigación p ara profesionales de enferm ería con diferentes niveles de preparación form ativa fueron rea­ firm adas por la A m erican A ssociation o f Colleges o f N ursing (A A CN ) en 2006 y se presentan en la tabla 2-1. Sin em bargo, todos los profesio­ nales de enferm ería tienen una responsabilidad en la identificación de las cuestiones de enferm ería que requieren investigación y deben par­ ticipar en estudios de investigación en la m edida de sus posibilidades. L a revista N ursing R esearch fue publicada por prim era vez en 1952 para que sirviera d e vehículo para la com unicación de los hallazgos de la investigación en enferm ería. L e siguió la publicación d e otras CUADRO 2-2 Revistas de enfermería actuales que publican artículos de investigación A dvances In N ursing Science JO G NN: Journal o f Obstetric, Gynecologic, and N eonatal Nursing The In te rn e t Journal o f Adva n ce d N ursing Practice (h ttp ://w w w . ispub.com /journa l/th e _ in te rn e tjo u rn a l_ o f_ a d va n ce d _ n u rsin g _ practice.htm l) Journal o f A dvanced Nursing Journal o f Cardiovascular N ursing Journal o f E m ergency N ursing Journal o f Gerontological Nursing Journal o f Intravenous Nursing Journal o f N ursing Adm inistration Journal o f N ursing Education Journal o f N ursing Scholarship Journal o f Pediatric O ncology Nursing Journal o f Perinatal & N eonatal Nursing Journal o f Psychiatric and M e n ta l Health Nursing Journal o f Transcultural N ursing N ursing Clinics o f N orth Am erica N ursing Econom ics N ursing Ethics N ursing H istory Review N ursing Research O ncology N ursing Forum O nline Journal o f Issues in N ursing (h ttp ://w w w .ana.org/O JIN ) O nline Journal o f N ursing Inform atics (http ://w w w .o jn i.o rg /) O nline Journal o f Rural N ursing and Healthcare (h ttp ://w w w .rn o . org/journal/index.php/onlinee-journal) Orthopaedic Nursing W estern Journal o f N ursing Research TABLA 2-1 Expectativas sobre la función relacionada con la investigación para profesionales de enfermería con diferentes niveles de preparación formativa PREPARACION FO RM A TIV A EXPECTATIVAS IDENTIFICADAS Grado de licenciatura C onocim iento básico del proceso de investigación. Capacidad para com prender y aplicar los hallazgos de investigación de la enferm ería y otras disciplinas en la práctica clínica. Com prensión de los elem entos básicos de la práctica basada en la evidencia. Trabajo con otras personas para identificar problem as de investigación potenciales. Colaboración en equipos de investigación. Grado de m áster Evaluación de hallazgos de investigación. Aplicación de las pautas sobre la práctica basada en la evidencia. Formación y dirección de equipos de investigación en centros de trabajo y grupos profesionales. Identificación de problem as prácticos y en los sistem as que requieran estudio. Trabajo con científicos para iniciar investigaciones. Grado doctoral enfocado a prácticas Capacidad para concentrarse en la evaluación y el uso de la investigación, m ás que en la realización de la misma. Traslado del conocim iento científico a intervenciones clínicas com plejas adaptadas para satisfacer las necesidades individuales, fam iliares y com unitarias relacionadas con la salud y la enferm edad. Utilización de técnicas de liderazgo para evaluar el traslado de la investigación a la práctica. Colaboración con científicos sobre nuevas oportunidades de investigación de políticas de salud que evolucionen a partir de los procesos de traslado y evaluación. Grado doctoral enfocado a investigación Realización de investigación independiente. Búsqueda del apoyo necesario para las fases iniciales de un program a de investigación. Im plicación de otras personas en proyectos de investigación. Preparación posdoctoral 29 Establecim iento y aplicación de un plan de investigación centrado en objetivos. Tomado de AACN Position Statement on Nursing Research, de la American A ssociation o f Colleges o f Nursing 2006, W ashington, DC. 30 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUADRO 2-3 Ejemplos de estudios de investigación en enfermería actuales El equipo de investigación dirigido por Chian, Engeland, A nthony y G uttorm son (2007) exploró el e fe c to de la m úsica en los biomarcadores séricos de estrés en pacientes que recibían apoyo de ventila­ ción mecánica. No encontraron diferencias en los biomarcadores de la respuesta al estrés para pacientes que escuchaban música de su elección en com paración con los que permanecían en silencio. Identificaron factores de estudio que podrían contribuir a los hallaz­ gos de la ausencia de diferencia y sugirieron que estaba indicado realizar investigaciones adicionales sobre la materia. ■ El equipo de investigación form ad o por Mian, W archal, W hitney, F itzm aurice y Tancredi (2007) exam inó el m odo en que la participa­ ción en un program a que incluía form ación, representación dramá­ tica y provisión perm anente de apoyo influía en la voluntad de los m édicos y los profesionales de enferm ería de p e rm itir la presencia de fam iliares durante intervenciones invasivas y trabajos de reani­ m ación. La inquietud de los profesionales de enferm ería en torno a esta práctica se redujo com o consecuencia de su participación en el programa, pero la de los m édicos a um entó. Los investigado­ res indicaron que estos hallazgos apuntan a la necesidad de una fo rm ación y apoyo con tinu os si se perm ite la presencia de fam i­ liares. ■ Plum ridge, Goodyear-Sm ith y Ross (2009) examinaron los elem en­ to s de la colaboración y la com unicación entre profesionales de enferm ería y padres durante la vacunación de los niños. Se dieron Nursing R esearch: Case Stud\ ■ m uchas revistas de investigación en enferm ería, algunas dedicadas a la investigación y otras a una com binación de artículos clínicos y de investigación. En el cuadro 2-2 se recogen las revistas de enferm ería actuales que publican artículos de investigación; cabe observar que algunas revistas se encuentran actualm ente disponibles solo en form a­ to online. L a extensión y diversidad de la investigación en enferm ería q ueda reflejada en los ejem plos d e los recientes estudios de enferm e­ ría m ostrados en el cuadro 2-3. En 1985, después de una intensa presión d e la A m erican N urses A ssociation (A N A ), el Congreso de EE. UU. aprobó una ley que creaba el N ational C enter f o r N ursing Research com o parte de los N ational Institutes o f Health. E l centro se elevó a la categoría de instituto en 1993 y se convirtió en el N ational Institute o f N ursing R esearch (N INR ). La fundación del N IN R h a puesto a la investigación en enferm ería a la altura de la que se realiza en otras profesiones del ám bito de la salud, m ediante el apoyo a la form ación investigadora y a las investigaciones relacionadas con la atención a los pacientes. E l presupuesto del N IN R refleja un aum ento continuado en fondos generales para investigación en enferm ería. Las áreas prioritarias actuales para la investigación con financiación del N IN R son la prom oción de la salud y la prevención de la enferm edad, la elim inación de las diferencias en atención de salud, los cuidados d e los enferm os, el tratam iento de los síntom as, el autotratam iento y los cuidados paliativos (N INR , 2009). N um erosas organizacio­ n es especializadas en enferm ería señalan tam bién con regularidad las áreas prioritarias para la financiación de las investigaciones. cuenta de que, durante el m om ento de la vacunación, la madre y el profesional de enferm ería hablaban al bebé/niño, y no entre ellos. Los profesionales de enferm ería reclamaban valentía y aguante en el niño y resaltaban el avance realizado en la administración de las inyecciones. El estudio sugiere que una «pequeña charla» durante la vacunación de los niños tiene gran importancia: una técnica pro­ fesional práctica en la que los profesionales de enferm ería no solo se acercan a los padres, sino que al m ism o tiem po instan a la madre y al niño a observar el m odo en que se realiza la vacunación. ■ El objetivo del estudio de W hittem ore, M elkus y W agner (2009) era exam inar el alcance, la aplicación y la eficacia de un programa de hábitos vitales de 6 m eses dirigido a adultos en riesgo de sufrir diabetes tip o 2. El programa se dirigió a una m uestra diversa de personas obesas y con ingresos m oderadam ente bajos. El análisis indicó tendencias significativas o m ejora en la nutrición y el ejerci­ cio. Los participantes en el programa de m odificación de hábitos m ostraron tendencia a m ejorar las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y el ejercicio en comparación con los participantes de aten­ ción estándar mejorada. El 25% de los participantes en el programa cum plió los objetivos del tratam iento de perder un 5% de peso, en comparación con el 11 % en los participantes estándar Pueden consultarse otros ejem plos de investigación en las m ás de 50 notas de investigación ofrecidas a lo largo de este libro. Investigación cuantitativa L a investigación cuantitativa com prende la re unión sistem ática, el análisis estadístico y la interpretación de datos num éricos. Se caracte­ riza p o r procesos d e estudio planificados y fijos, una atención m inu­ c io sa a las variables externas (cualquier variable que pu ed e influir en los resultados aparte de la o las variables específicas c u y a influencia se está estudiando) o los factores que contam inen el entorno de estu­ dio, y una relación o bjetiva y distanciada entre el investigador y su objeto de estudio. L os inform es d e la investigación cuantitativa se caracterizan p o r inform ación estadística, tablas y gráficos, que pueden ser com plicados de leer. E l enfoque cuantitativo para la investigación está relacionado con la perspectiva filosófica del positivism o lógico, que m antiene que la «verdad» es absoluta y que puede descubrirse m ediante una m edición m inuciosa. E sta p erspectiva propone que los fenóm enos se com prenden m ejo r si se exam inan sus partes integran­ tes; tal visión se conoce com o perspectiva reduccionista. E l positivis­ m o es la p ersp ectiv a filo só fica que adoptan las ciencias naturales, com o la biología y la quím ica. U n enfoque cuantitativo d e la investi­ gación resu lta útil para analizar preguntas com o las siguientes: ■ ¿C uál es la causa d e _____________? ■ ¿C uál es el tratam iento m ás eficaz para una enferm edad? ■ ¿Q ué factores se asocian con una enferm edad o un resultado en concreto? ■ Si sabem os X, ¿h a sta qué punto podem os predecir que se produzca y? (N orw ood, 2010). Enfoques de la investigación en enfermería L os investigadores que son profesionales de enferm ería utilizan dos enfoques principales a la ho ra d e estudiar las re spuestas de los pacien­ tes a las alteraciones en su salud y las intervenciones d e enferm ería. Estos enfoques, según la investigación sea de tipo cuantitativo o cu a­ litativo, nacen de diferentes perspectivas filosóficas y generan distin­ tos tipos de datos. L os dos proporcionan contribuciones valiosas para la práctica basada en la evidencia. Investigación cualitativa L a investigación cu alitativa es la reunión sistem ática y el análisis tem ático de datos narrativos. D icho d e o tra form a, la investigación reúne y analiza palabras, en lugar d e cifras. E l enfoque cualitativo de la investigación tiene su raíz en la perspectiva filosófica del naturalismo (denom inado a veces constructivism o), que m antiene que la realidad es relativa o contextual y que está construida p o r personas que experi­ CAPÍTULO 2 / P rá c tic a b a s a d a e n la e v id e n c ia e in v e s tig a c ió n en e n fe rm e ría m entan un fenóm eno. E sta p erspectiva filosófica se refleja en las cien­ cias hum anas, com o la antropología, la sociología y la psicología exis­ ten tial. U n enfoque cualitativo de la investigación se caracteriza p o r proce­ sos de estudio flexibles y en evolución y p o r un «distanciam iento» m ínim o entre el investigador y el sujeto de estudio. A d iferencia del estudio cuantitativo, en el que se b usca y se valora la objetividad, en u n estudio cualitativo la subjetividad y los valores del investigador se contem plan com o inevitables, e incluso, deseables. L a investigación cualitativa tiene una perspectiva ho lística y produce un inform e que se p uede lee r com o una narración. L os investigadores de enferm ería sue­ len recurrir a una de estas tres tradiciones cualitativas: la fenom enolo­ gía, la etnografía y la teoría fundada. L a fenom enología se centra en las experiencias vividas, la etnografía analiza las pautas culturales de los pensam ientos y las conductas, y la teoría fundada estudia los pro­ cesos sociales. U n enfoque cualitativo de la investigación resu lta útil para investigar preguntas com o las siguientes: ■ ¿C uál es la experiencia d e recibir el diagnóstico X o de som eterse al tratam iento F? (fenom enología) ■ ¿C uáles son las conductas típicas de ciertos grupos de pacientes (que pueden definirse p o r un diagnóstico o p o r su pertenencia a un grupo cultural o étnico)? (etnografía) ■ ¿C óm o afrontan las personas la situación X I (teoría fundada) En la tab la 2-2 se com paran los enfoques cuantitativo y cualitativo de una investigación. L os estudios de investigación cua lita tiv a individuales no están diseñados con la intención de m odificar directam ente la práctica de la enferm ería (F infgeld-C onnett, 2010). A dem ás, en com paración con el enfoque cuantitativo, existen pocas publicaciones que resum an los hallazgos y las im plicaciones d e los grupos de estudios cualitativos sobre asuntos relacionados. S in em bargo, el profesional de enferm ería debe ser capaz de evaluar la investigación cualitativa para determ inar su relevancia para las cuestiones y problem as que son centrales para su especialidad. Visión general del proceso de investigación El proceso de investigación es aquel en el que se tom an decisiones que dan lu g ar a un plan detallado o a una propuesta de estudio, así com o a la aplicación real del plan (N orw ood, 2010). L os profesionales de enferm ería que leen inform es d e investigación para profundizar en el ejercicio de su práctica necesitan un conocim iento básico del proce­ so de investigación para valorar la credibilidad d e los hallazgos d e un estudio y su utilidad para la PBE. A quellos profesionales d e enferm e­ ría que participen en un estudio com o m iem bros d e un equipo investi­ gador deben entender el proceso de investigación para proporcionar aportaciones positivas al estudio y ayudar a que se produzca inform a­ ción creíble y útil. A unque el proceso de investigación se desarrolla de form a ligeram ente diferente para los estudios cuantitativos y cualita­ tivos, a la hora de form ular el problem a y el objetivo de la investiga­ ción, d eterm inar los m étodos de estudio, reunir los datos d e la investi­ gación, analizar estos datos, com unicar los hallazgos y utilizarlos en la práctica se aplican unos m ism os pasos generales. Form ulación del problem a y el objetivo de la investigación L a prim era tarea del investigador es lim itar un cam po am plio d e inte­ rés para centrarse en un problem a m ás específico que indique el asun­ to que tiene valor para el estudio. Las ideas para plantear los m otivos de una investigación pueden surgir d e problem as recurrentes encontra­ dos en la práctica, de cuestiones que sean difíciles de resolver debido a contradicciones en las publicaciones especializadas o bien d e ám bi­ tos en los que se haya realizado u n a investigación m ínim a, o ninguna. D ado que realizar un estudio requiere recursos y el tiem po y el esfuer­ zo de los p articipantes en el m ism o, un p roblem a d e investigación debe tener suficiente im portancia para la enferm ería y ofrecer la posi­ bilidad de m ejorar la atención a los pacientes. A dem ás, h a d e ser un p roblem a posible d e estu d iar con los recursos de que se d ispone (lo q ue incluye el tiem po y la com petencia) para realizar dicho estudio. T om ar atajos ante una insuficiencia d e recursos puede com prom eter la calidad de los hallazgos del estudio. U n p roblem a d e investigación debe se r tam bién algo a lo que pueda darse respuesta a través de un trabajo científico. P reguntas que tienen que ver con cuestiones m orales o éticas, del estilo de: «¿debería perm itirse el suicidio asistido en este hospital?», son oportunas y pertinentes, pero no pueden contestarse por m edio d e la investigación. F inalm ente, dado que la realización de un estudio exige m ucho tiem po y energía, un problem a de investiga­ ción debe tener interés para el investigador, dado que el entusiasm o y el com prom iso que asum a esta persona con respecto al problem a pue­ de ser un fa cto r im portante de ca ra a la term inación con éxito del tra­ bajo d e investigación. A dem ás de d eterm inar el p roblem a específico que constituirá el centro del estudio, el investigador debe dec id ir tam bién el objetivo del m ism o o la naturaleza de la inform ación que proporcionará. E l enun­ TABLA 2-2 Comparación de los enfoques de investigación cuantitativo y cualitativo CARACTERÍSTICA INVESTIG ACIÓ N CU A N TITA TIVA INVESTIG ACIÓ N CUA LITATIVA Realidad Estable Personal, contextual Datos Núm eros, datos «duros» Palabras, datos «blandos» Perspectiva Enfoque hacia el conocim iento Externa Interna Reduccionista Contextual, holístico Enfoque hacia la investigación 31 Objetivo, estructurado, racional, em pírico Subjetivo, artístico, intuitivo Condiciones de investigación Controladas, de laboratorio Naturalistas, trabajo de campo M eta Verificación, prueba de la teoría D escubrim iento, generación de teoría M étodos Medida Análisis de datos Conclusión Deductivo, estadístico Inductivo, intuitivo, tem ático Hechos Significado, com prensión Hallazgos/resultados Reproducible, fiable, generalizable Válido, creíble, transferible Descripción extensa Tomado de Research Essentials Foundations for Evidence BasedPractice (p. 55) by S. Norwood, 2010, Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall Health. Reproducido con autorización. 32 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría ciado del objetivo de un estudio se ca racteriza p o r un verbo d e acción q ue indica si dicho estudio aportará inform ación descriptiva, explica­ tiva, d e causa-efecto o bien inform ación que facilitará la predicción y el control. L a declaración del objetivo de un estudio tendrá im plicacio­ n es im portantes en el m odo en que este se realizará y en có m o se analizarán los datos recopilados. L a form ulación del problem a y el objetivo de la investigación se ve facilitada p o r la realización de un repaso de las publicaciones especia­ lizadas relevantes. E sta revisión de las publicaciones ayuda al investi­ g ador a fam iliarizarse con el estado actual de conocim iento en relación con el área del problem a que le atañe y a basarse en ese conocim iento cuando diseñe el estudio actual. L a revisión de las publicaciones espe­ cializadas tam bién puede ayudar al investigador a identificar las estra­ tegias que hayan sido utilizadas con éxito (y sin él) en el pasado cuan­ d o se investigó el problem a, y a m ed ir las v ariables de interés. U na variable dependiente es un com portam iento, una característica o un resultado que el investigador desea explicar o predecir. U n a variable independiente es la causa supuesta de la variable dependiente, o un factor que influye en ella. E n algunos estudios, el investigador puede desarrollar una hipótesis, o u n a afirm ación p redictiva acerca d e la relación entre dos o m ás variables. un estudio para la práctica basada en la evidencia, dado que los hallaz­ g os podrán reproducirse con m ás probabilidad en los centros reales cuando ex ista una estrecha correspondencia entre las características de la m uestra d e estudio y las de la población de pacientes a los que se aplicarán los resultados del m ism o. L os investigadores de enferm ería utilizan una am plia variedad de estrategias d e recopilación d e datos, entre las que se incluyen cuestio­ narios, entrevistas, observación, revisiones de registros y m edidas bio­ físicas. Las decisiones de recopilación de datos exponen cóm o se apli­ cará cualquier intervención que vaya a adm inistrarse a los participantes de un estudio. L as decisiones de recopilación de datos se entrelazan estrecham ente con las decisiones de la tom a d e m uestras. P or ejem plo, si un investigador va a distribuir un cuestionario para reu n ir datos, los p articipantes en el estudio deben leerlo. U n a estrategia de control de calidad en la investigación consiste en re alizar un estudio piloto. E l estudio piloto es un «ensayo general» antes de que com ience el estudio real. L os estudios piloto ayudan a detectar problem as, com o instrucciones o puntos del cuestionario que puedan provocar m alentendidos, y ofrecen la oportunidad de corregir estos problem as antes de que se proceda a realizar la recopilación de datos form al. D eterm inación de los métodos de estudio R ecopilación de los datos de la investigación L a m etodología de un estudio puede verse com o su logística o m ecá­ nica (N orw ood, 2010). L os elem entos m etodológicos del proceso de investigación tienen que ver con la m anera en que se organice el estu­ dio, quiénes o cuáles serán las fuentes de inform ación para el m ism o, y detalles sobre la recopilación de datos com o, por ejem plo, qué datos se reunirán, cóm o se h ará y en qué m om ento. L a prim era decisión m etodológica tom ada p o r un investigador es si el estudio utilizará un enfoque cualitativo o cuantitativo. E sta decisión tien e im plicaciones para las posteriores decisiones m etodológicas sobre el diseño de la investigación, la tom a d e m uestras y la recopilación d e datos, así com o sobre el análisis d e dichos datos. El diseño de la investigación hace re ferencia a la estructura global, esquem a o diseño general d e un estudio (N orw ood, 2010). E l diseño de la investigación indica cuántas veces se recopilarán datos en el estu­ dio, en qué m om ento se hará con respecto a los otros hitos im portantes del estudio, qué tipos de relaciones existen entre las variables que se exam inan, qué cantidad de grupos que se com paran en el estudio y cuántas variables externas se controlarán de m odo que los hallazgos obtenidos sean m ás fiables y precisos. E xisten d os grandes clases de diseños de investigación. C on un diseño experim ental, el investigador controla la variable independiente al adm inistrar un tratam iento expe­ rim ental a algunos participantes, a la vez que no lo ap lica a otros. Los diseños experim entales se utilizan p ara d ete rm in a r re la cio n es de causa-efecto. C on un diseñ o no experim ental, no ex iste m anipula­ ción d e la variable independiente: d e hecho, puede no haber variables independientes y dependientes identificables en el estudio. L os dise­ ños no experim entales se em plean p ara estudios d e investigación descriptivos. O tra decisión m etodológica clave es la de determ inar quién (o qué) p roporcionará los datos para el estudio. L a m uestra o fuentes de infor­ m ación para un estudio pueden ser hum anas, referentes a hechos exter­ nos, conductas, docum entos o especím enes biológicos. Las m uestras se eligen cuidadosam ente d e fo rm a que constituyan una re p rese n ta­ ción lo m ás precisa posible d e la población objeto, o del universo de elem entos a los que el investigador d esea se r capaz d e ap lica r los h allazgos del estudio. L a m u estra es un segm ento cuidadosam ente escogido d e la población objeto. L as decisiones de la tom a de m uestras constituyen tam bién un factor clave en la utilidad de los hallazgos de D urante la fa se d e recopilación real de los datos d e un estudio de investigación se aplicarán todas las decisiones m etodológicas que se hayan tom ado. L os investigadores invierten un gran esfuerzo para garantizar que la recopilación de datos tenga lugar d e una fo rm a cohe­ rente durante todo el curso del estudio. L os protocolos o instrucciones detalladas de recopilación d e los datos y una form ación m inuciosa de los ayudantes de la investigación son estrategias que pueden utilizarse p ara garantizar la coherencia y la integridad de los procedim ientos de recopilación de datos. Se d ispone de m últiples procedim ientos para establecer la fiabilidad y la validez d e los datos de investigación. Fia­ bilidad se re fiere a la coherencia d e las m edidas. E l térm ino validez alude a la com pletitud y la precisión conceptual d e las m edidas. L a fo rm a en la que se establecen la fiabilidad y la validez depende del p rocedim iento de recopilación de datos que se utiliza y de la naturale­ z a de los datos reunidos. L a realización d e una prueba piloto perm ite q ue un investigador llev e a cabo una estim ación prelim inar de la fia­ bilidad y la validez. A nálisis de los datos de investigación D urante el análisis d e datos del proceso de investigación, los datos recopilados se organizan y se analizan para d ar respuesta a la pregun­ ta o preguntas d e la investigación o para pro b a r la hipótesis del estu­ dio. S i un estudio h a utilizado un enfoque cuantitativo, el análisis de datos im plica la aplicación d e m últiples procedim ientos estadísticos. L a estadística descriptiva es un conjunto de procedim ientos que orga­ nizan y resum en grandes volúm enes de datos que incluyen m edidas de tendencia central y de variabilidad. Las m edidas de tendencia central proporcionan un valo r num érico único que denota el valor «prom edio» para u n a variable. P or su parte, las m edidas de variabilidad describen el m odo en que los valores para una variable están dispersos o exten­ didos en un intervalo. E n el cuadro 2-4 se definen m edidas específicas de tendencia central y variabilidad. L a utilización de estadísticas inferenciales perm ite a los investiga­ dores pro b ar hipótesis sobre las relaciones entre variables o las dife­ rencias entre grupos. L as estadísticas inferenciales son especialm ente útiles cuando un investigador d ese a establecer la eficacia d e una inter­ vención. En el cuadro 2-5 se definen las estadísticas inferenciales que se utilizan com únm ente. CAPÍTULO 2 / P rá c tic a b a s a d a e n la e v id e n c ia e in v e s tig a c ió n en e n fe rm e ría CUADRO 2-4 Medidas estadísticas descriptivas de tendencia central y variabilidad M E D ID A S DE TEN D EN C IA CENTRAL Media: prom edio a ritm ético de un conjunto de valores. La media se calcula sum ando to do s los valores y dividiendo por el núm ero de ellos. Mediana: el valor central de una distribución de valores, o aquel que tiene por encim a y por debajo del m ism o el 50% de los valores. Moda: el valor más com ún o más frecuente en un conjunto de datos. M E D ID A S DE VAR IA BILIDAD Intervalo: diferencia o am plitud en tre los valores m áxim o y m ínim o de una variable. Desviación típica: cantidad prom edio según la cual un valor único de una distribución se desvía o difiere con respecto al valor m edio. D espués d e haber calculado las estadísticas inferenciales, se estu­ dian los datos detenidam ente para com prender su significación esta­ d ística. L os resultados son estad ísticam ente significativos si no es probable que se hayan producido p o r azar. L a noción d e significación estadística está relacionada con la de probabilidad. P or convenio, se considera que una probabilidad (un valor p ) m enor de 0,05 indica una significación estadística. U n valor p d e 0,05 significa que los resulta­ dos estadísticos observados se producirán probablem ente p o r azar solo en el 5% d e las ocasiones. O tra m edida d e la significación d e los hallazgos es el intervalo d e confianza (IC). E l IC in d ica el intervalo dentro del cual se sitúa el valor verdadero, con un nivel específico de confianza. P or ejem plo, si un estudio indica que se h a producido un cierto hecho, en prom edio, 2,5 veces m ás a m enudo en un grupo que en otro, con un IC al 95% de 1,9-3,2, significa que existe una probabi­ lidad del 95% de que se produzca entre 1,9 y 3,2 veces m ás frecuente­ m ente. En la m edida en la que el cero no está incluido en el IC , los hallazgos son estadísticam ente significativos. E s im portante tener pre­ sente que el hecho de que los resultados sean estadísticam ente signifi­ cativos no im plica de fo rm a autom ática que sean clínicam ente signi­ ficativos. Si un estudio d e investigación utiliza un en foque cuantitativo, análisis de datos im plica la búsqueda de tem as y pautas. E ste procedi­ m iento se denom ina, a veces, análisis de contenidos, dado que se re aliza un análisis d e los m ateriales narrativos. L os investigadores cua­ litativos pueden sintetizar sus hallazgos para d esarrollar u n a teoría o un m arco conceptual del fenóm eno sujeto a estudio. CUADRO 2-5 Estadísticas inferenciales utilizadas con más frecuencia Prueba t independiente: se usa para com parar el rendim iento medio de dos grupos independientes (p. ej., hom bres y mujeres). Pruebas t depe nd ien tes (o apareadas): se utilizan para com parar el ren d im ie n to m e dio de dos grupos dependientes o relaciona­ dos (p. ej., antes y después de la prueba para las m ism as per­ sonas). Análisis de varianza (ANOVA): se em plea para com parar el rendi­ m ie nto m edio de tre s o más grupos. C oeficiente de correlación de productos-m om entos de Pearson (rde Pearson): se utiliza para describir y probar la relación entre dos variables continuas (com o el peso y la edad). Chi cuadrado: se usa para com parar la distribución de una enferm e­ dad entre dos o más grupos. 33 Com unicación de los hallazgos de investigación L os hallazgos de investigación deben hacerse públicos si se desea que sean accesibles y que se utilicen para orientar las decisiones prácticas. E stos hallazgos pueden com unicarse p o r m edio de la publicación en revistas, o en conferencias. Incluso los proyectos de investigación a pequeña escala que se realizan en centros clínicos deben com unicarse. Los artículos en boletines y los anuncios de investigación son m edios ideales para este fin. Utilización de los hallazgos de investigación en la práctica S egún se h a descrito anteriorm ente, la P B E com prende el em pleo de los hallazgos de investigación y o tras fuentes de evidencia para orien­ tar las decisiones sobre la atención a los pacientes. A ntes d e que las conclusiones de un estudio puedan usarse para o rien ta r la práctica, deben som eterse a tres tipos de evaluación: validación, análisis com ­ p arativo y valoración d e beneficios y costos. L a validación científica es u n a crítica profunda d e un estudio para valorar su integridad conceptual y m etodológica. E sto significa explo­ rar de qué m odo se concibió, diseñó y realizó el estudio, para estable­ ce r un criterio acerca de la calidad global de sus hallazgos. E l análisis com parativo im plica la valoración de los hallazgos del estudio de cara a su aplicación potencial. Se consideran tres factores: 1) la com para­ ción d e los resultados del estudio con los hallazgos de otros estudios sobre el m ism o problem a; 2) la fo rm a en que los resultados del estudio se trasladarán desde las condiciones d e investigación a las de la prác­ tica clínica en la que se utilizarán, y 3) las consideraciones prácticas o de viabilidad que deben abordarse cuando se apliquen los hallazgos en la práctica. C uanto m ay o r sea el ajuste entre las características del centro y la m uestra del estudio y las condiciones y los pacientes con los que se utilizará el m ism o, m ás probable será que se consigan los resultados deseados. E l análisis de costos-beneficios im plica una con­ sideración sobre los riesgos y beneficios p otenciales d e la ap lica­ ción de un cam bio basado en los hallazgos del estudio, y su no aplicación. D eben considerarse los costos y beneficios potenciales, inm ediatos y a m edio plazo, para los pacientes, el personal de enferm ería y la orga­ n ización en su conjunto. C on la evaluación de una innovación de una P B E , el proceso de investigación vuelve a ponerse en m archa. E n la el fig u ra 2-1 ■ se representa gráficam ente el proceso de investigación. Funciones relacionadas con la investigación y responsabilidades de los profesionales de enfermería E n el entorno actual de la PBE, todos los profesionales de enferm ería, con independencia de su preparación formativa, deben tener capacidad para asum ir dos funciones relacionadas con la investigación: la de consum idor de investigación y la de m iem bro de un equipo de investigadores. Consumidor de investigación Ser un consum idor de investigación significa buscar y leer de form a sis­ tem ática las publicaciones especializadas en investigación actual, con la intención de m antenerse al día de los nuevos desarrollos en las experien­ cias con los pacientes y en las intervenciones m édicas y de enferm ería. Se necesitan dos tareas fundam entales para esta función: la localización de las publicaciones relevantes y la crítica de los inform es de investigación. L O C A L IZ A C IÓ N D E P U B L IC A C IO N E S R E L E V A N T E S Las p olíticas y los procedim ientos utilizados en los hospitales y otros cen­ tros d e salud se basan cada vez m ás en las evidencias, lo que significa que los profesionales d e enferm ería que desarrollan estos docum entos deben estar fam iliarizados con las evidencias actuales, tal co m o se 34 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría Form ular problem a d e investigación T enferm ería y ciencias de la salud). En el cuadro 2-6 se m uestran otras bases de datos útiles y el tipo de inform ación que contienen. En el cua­ dro 2-7 se incorporan algunos consejos para la revisión de la bibliografía. D eterm inar m étodos d e estudio Evaluar p rá ctic a basada en la evidencia 'i A nalizar datos de investigación Ti ~ C om unicar hallazgos de investigación 1 ~ ~ U sar h allazgos de investigación en la práctica F ig u ra 2-1 ■ El proceso de investigación. Cuando se evalúan los efec­ tos del uso de los hallazgos de investigación para orientar la práctica, el proceso de investigación vuelve a empezar. p resentan en una m ultiplicidad de fuentes de inform ación. L a búsque­ d a de la inform ación actualizada sobre un determ inado asunto puede resultar una tarea d e cierta envergadura. D ado que la m ayoría de las b úsquedas en publicaciones especializadas se realizan p o r m edio de térm inos clave p ara encontrar las fuentes de inform ación disponibles e n una base de d atos electrónica, es im portante una planificación m inuciosa, de m anera que las fuentes identificadas tengan altas proba­ b ilidades d e ser interesantes. U n a estrategia utilizada para identificar térm inos clave consiste en em plear el form ato PIC O (Larrabee, 2009) para enunciar el problem a que se desea explorar: P: paciente, población o problem a de interés I: intervención o terapia que debe considerarse para el asunto de interés C: com paración d e intervenciones com o, p o r ejem plo, no tratam iento O : resultado (outcom e) de la intervención. U na vez identificados los térm inos clave, esta inform ación puede intro­ ducirse en una de las num erosas bases de datos electrónicas de salud de que se dispone. L a base de datos electrónica m ás extensa al servicio de los profesionales de enferm ería es CENAHL (Cumulative Index o f N ursing and A llied H ealth Literature, índice acum ulativo de publicaciones sobre C R ÍT IC A D E L O S IN F O R M E S D E IN V E S T IG A C IÓ N A dem ás de encontrar las publicaciones de investigación sobre cuestiones clínicas actuales y d e identificar problem as clínicos, los profesionales de enfer­ m ería deben saber realizar críticas o leer y valorar los artículos d e inves­ tigación con sentido crítico. U na crítica de investigación perm ite a estos profesionales, com o consum idores de investigación, determ inar si los hallazgos de un estudio tienen calidad suficiente para ejercer una influencia en las decisiones prácticas. U n a crítica de investigación im plica diseccionar un estudio para determ inar sus puntos fuertes y débiles, su significación estadística y su im portancia clínica, así com o la posibilidad de generalizar y aplicar sus resultados. P ara realizar una crí­ tica eficaz d e un estudio d e investigación es necesario leerlo varias veces. En p rim er lugar, se analizará el estudio de principio a fin para hacerse una idea general de cóm o ha sido realizado. D espués, habrá que centrarse en los resultados y las secciones expositivas del artículo. U na pregunta clave que orienta el proceso de crítica de una investigación es la siguiente: «¿Los hallazgos del estudio y la interpretación del investi- CUADRO 2-7 Consejos para realizar una revisión de las publicaciones 1. Ser perspicaz. 2. Ser organizado. 3. Identificar criterios clave que se usarán para orientar la investi­ gación. Algunos artículos y m otores de búsqueda online identi­ fican térm inos clave asociados con artículos concretos. Pueden ser de utilidad para guiar las propias búsquedas. 4. Si es posible, empezar con una búsqueda manual en la biblio­ teca. Si se prefiere com enzar por una búsqueda interactiva, m antener el rastro de las referencias encontradas para poder recuperarlas cuando se necesite. 5. Consultar las listas de referencias de los artículos útiles. 6. Ser flexible y creativo. 7. Considerar la realización de búsquedas separadas para varia­ bles clave. 8. Pedir ayuda al bibliotecario. Tomado de Study backgrounds and literature reviews, by C. E. Fitzgerald. In S. Norwood, Research Essentials: Foundations for Evidence-Based Practice (p. 147), 2010, Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall Health. CUADRO 2-6 Bases de datos electrónicas útiles Academ ic Search Prem ier: base de datos m ultidisciplinar académica que proporciona resúm enes y otras in form aciones para m ás de 8.200 publicaciones, en tre ellas acceso al te xto com pleto de casi 4.600 publicaciones académicas. CIN AH L (Cum ulative Index o f Nursing and A llied Health Literature): indiza las revistas y publicaciones actuales de enfermería y ciencias de salud, rem ontándose hasta 1937. ERIC: citas y resúm enes de más de 980 revistas educativas y relacio­ nadas con la educación. Health Source: revistas académ icas con te xtos com pletos centradas en m edicina. Health Source - Consum er Edition: tem as de salud orientados a con­ sum idores sobre ciencias m édicas, de la alim entación y la nutrición, atención infantil, m edicina deportiva y salud general. MEDLINE®: base de datos bibliográfica de la U.S. National Library o f M edicine, que consta de más de 11 millones de artículos con más de 4.800 títulos indexados. ProQuest: un índice interdisciplinar de revistas, periódicos y publicacio­ nes académicas. Psychlnfo: publicada por la Am erican Psychological Association. Con­ tiene m ás de 2 m illones de citas y resúm enes sobre artículos de revistas, capítulos de libros, libros y tesis, todos ello en el ám bito de la psicología, que se rem ontan hasta 1840. PubM ed: acceso a M edline, y a recursos adicionales de inform ación biomédica. Social Services Abstracts: resúm enes e índices de bases de datos de más de 1.300 revistas, te sis y citas sobre trabajo social, servicios hum anos, bienestar social, política social y desarrollo com unitario. CAPÍTULO 2 / P rá c tic a b a s a d a e n la e v id e n c ia e in v e s tig a c ió n en e n fe rm e ría gador para dichos hallazgos tienen sentido a la vista de cóm o se ha lle­ vado a cabo el estudio?». Esta pregunta es pertinente para los estudios cuantitativos y para los cualitativos (A stin, 2009). E n la tabla 2-3 se recogen las características de un estudio de investigación «ideal». L a com paración de los elem entos d e un estudio publicado con estas carac­ terísticas puede servir d e guía para realizar una crítica a la investigación. M iem bro de un equipo de investigación Adem ás de ser un consum idor bien inform ado de la investigación reali­ zada, en el entorno de la práctica basada en la evidencia los profesiona­ les d e enferm ería deben saber actuar asim ism o com o m iem bros de un equipo de investigación. Esta función es especialm ente im portante en hospitales que buscan o desean m antener un reconocim iento atractivo. D e los profesionales de enferm ería de hospitales con esta consideración se espera que tengan capacidad para participar en investigaciones y acti­ TABLA 2-3 Características de un estudio ideal ELEM ENTO D E L E S T U D IO Problema de investigación N O R M A D E C A L ID A D Im portante, no trivial. Aborda una cuestión que es relevante para la enferm ería. Se refiere a un problema que pueda investigarse. Es viable en un ce ntro de estudio. O bjetivo de la investigación Se expone con claridad. Generará y extenderá conocim iento. Será consistente con el conocim iento actual sobre el problem a. Subproblemas de la investigación Claros; surgen de form a lógica a partir del objetivo. Revisión de las publicaciones especializadas Relevante, m inuciosa, actualizada, autorizada. M arco del estudio A propiado, inform a con claridad y refuerza el estudio. Enfoque de la investigación Apropiado para el problem a y el objetivo. Diseño del estudio Apropiado para el objetivo del estudio. M uestra Representativa de una población objeto o capaz de representar el fe nóm eno de interés. Recopilación de datos Apropiada para las variables y la m uestra. Coherente con la naturaleza de los subproblemas. Incluye estrategias de control adecuadas. De tam año suficiente. Estrategias éticas de captación de participantes. Produce un nivel de m edida adecuado. Fiable y válida. Segura y humana. Consideraciones éticas Protección de los derechos humanos. Norm as éticas de beneficio a los demás, respeto por la dignidad humana y trato justo. A probadas por el I n s t it u tio n a l R e v ie w B o a r d (IRB). Análisis de los datos Apropiado para los datos y las preguntas de la investigación. Hallazgos e interpretación C oherentes con los resultados del estudio. abordan las preguntas de investigación, se apoyan en evidencias, lógicos y razonables. Tomado de Research Essentials: Foundations for Evidence-Based Practice (p. 55), by S. Norwood, 2010, Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall Health. 35 vidades de P B E de form a continuada (A m erican N urses C redentialing Center, 2009). Según cuál sea su experiencia individual en el m arco de la investigación, los profesionales d e enferm ería que trabajen directa­ m ente con pacientes pueden realizar contribuciones especialm ente valiosas a los proyectos de investigación com o, por ejemplo: ■ Identificar problem as clínicam ente relevantes que necesiten estudio ■ R ev isar las publicaciones p ara p ro porcionar inform ación de b ase para un estudio ■ C ap tar participantes para el estudio ■ A segurarse el consentim iento d e los pacientes para to m ar parte en un estudio ■ D iseñar instrum entos de recogida de datos ■ R ealizar pruebas piloto de procedim ientos de recogida d e datos ■ R eunir datos de investigación ■ L levar un seguim iento de los efectos adversos de la participación en el estudio ■ P oner en práctica intervenciones d e investigación ■ A yudar en la interpretación de los hallazgos del estudio U n a responsabilidad destacada en todas estas actividades es la de ac tu ar com o d efen so r del p acien te y pro teg er los derechos d e los pacientes que tom an parte en un estudio de investigación. P or desgra­ cia, se conocen m uchas situaciones h istóricas que delatan la incapaci­ dad d e algunos profesionales de enferm ería p ara d efender un trato ético d e los pacientes en la realización d e una investigación. A lgunos ejem plos son: el estudio realizado durante 40 años en hom bres de raza negra en A labam a, a m ediados del siglo x x , a los que no se trató la sífilis para investigar el avance de la enferm edad (llam ado com únm en­ te estudio Tuskegee) y el m ás reciente del K ennedy K rieger Institute en el que se expuso d eliberadam ente a niños a plom o en sus hogares (B ozem ann, S lade y H irsch, 2009). L a responsabilidad de los profe­ sionales d e enferm ería para proteger los derechos d e los pacientes se aborda con m ás profundidad en el siguiente apartado. P R O T E C C IÓ N D E L O S D E R E C H O S D E L O S P A R T IC IP A N T E S E N U N E S T U D IO C om o la investigación en enferm ería tiene que ver norm alm ente con seres hum anos, una responsabilidad im portante del profesional de enferm ería es tener conciencia d e ello y ser defensor de los derechos de los pacientes. A ntes de que pueda iniciarse cualquier investigación en seres hum anos, el investigador debe obtener la aproba­ ción de un com ité autorizado designado para proteger los derechos hum anos. E n este ám bito se incluye la investigación en la que no sea necesaria la im plicación directa de la persona, sino tan solo el acceso a los datos del paciente. E ste organism o recibe a m enudo el nom bre de In stitutional R eview B o a rd (IRB ). El IR B garantiza que todos los pacientes estén inform ados y com prendan las consecuencias de consen­ tir en tom ar parte en una investigación (figura 2-2 ■ ). En el cuadro 2-8 se indican los elem entos específicos que com prende el consentim iento inform ado. El paciente debe poder valorar si existe un equilibrio apro­ piado entre los riesgos e incom odidades de participar en un estudio y los beneficios potenciales, ya sean para el propio paciente o para el desarro­ llo de un conocim iento del que puedan aprovecharse otras personas. D urante m uchos años, los adultos han ac tuado com o centro de num erosas investigaciones de atención d e salud realizadas en seres hum anos. L a A m erican A cadem y o f P ediatrics h a señalado la necesi­ dad d e re alizar investigación pediátrica para q u e los niños puedan aprovecharse de los avances de la ciencia m édica. A l m ism o tiem po, al se r los niños tan vulnerables, deben adoptarse precauciones adicio­ nales para garantizar que se respetan sus derechos y que no reciben daño. Es fundam ental contar con personas expertas en pediatría dentro 36 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría D erecho a no re cib ir d año E l riesgo d e su frir un daño en una investigación es la exposición a la posibilidad de recib ir una lesión que vay a m ás allá d e las situaciones cotidianas. E ste riesgo puede ser inm ediato o retardado, y tener naturaleza física, em ocional, legal, eco­ nóm ica o social. P or ejem plo, priv ar d e los cuidados de salud a una paciente al d a r a lu z con el fin de estudiar el curso del parto natural p lan tea claram ente un peligro físico potencial. L os riesgos pueden com portar asim ism o factores psicológicos, com o es la exposición a estrés o ansiedad; o factores sociales, com o la pérdida de confidencia­ lidad o d e intim idad. Los riesgos potenciales de participar en un estu­ dio deben detallarse en los docum entos de consentim iento inform ado. F ig u ra 2 - 2 ■ Es importante que los pacientes estén plenamente infor­ mados antes de que participen en un estudio de investigación. Ron Sutherland/Photo Researchers, Inc. d e los equipos, para que revisen los proyectos d e estudios de investi­ g ación y el desarrollo de estos trabajos. T odos los profesionales de enferm ería que ejercen en un entorno en el que se realizan investiga­ ciones con seres hum anos o que participan en tales investigaciones siem pre han d e salvaguardar los derechos expuestos a continuación. L & l Critical Thinking Checkpoint: Answers | CUADRO 2-8 Elementos del consentimiento informado — — — — — — — — — — Informed Consent: Case Study | — — — — Descripción del asunto («Le pe dim os que participe en un estu­ dio de investigación.») O bjetivo del estudio Patrocinio («Este estud io será financiado p o r [nom bre de com ­ pañía farm acéutica, beca de investigación, hospital].») Selección del asunto {«Le p e d im o s que to m e parte en este e studio porque [señalar características relevantes del asunto o requisitos de elegibilidad].») P rocedim ientos del estudio, tipos de datos que se recopilarán Naturaleza del com pro m iso {«La participación en e ste estudio n o debería durar m ás de [período de tiem po].») Riesgos potenciales y costos asociados con la participación Beneficios potenciales asociados con la participación Protección de la intim idad C o n se n tim ie nto v o luntario («A l firm a r este im preso, indica u s te d que está de acuerdo lib rem e nte en tom ar parte en este e studio y que nadie le está obligando a hacerlo.») A lternativas (si se pide a la persona que to m e parte en un estu­ dio sobre un tra tam ien to experim ental, debe inform ársele sobre otras form as en las que podría tratarse la enferm edad.) Derecho a renunciar a participar o a retirarse del estudio; trata­ m ie nto no perjudicial («U sted pued e negarse a participar en este e stud io y no le supondrá ningún perjuicio n i se le tratará de m anera d iferente. S i acepta to m a r pa rte en e l estudio, podrá dejar de hacerlo en cualquier m o m e n to o negarse a responder a ciertas preguntas. S i renuncia, n o resultará perjudicado n i será tratado de form a dife re n te en ningún sentido.») Comprensión de la información («Al firm ar este im preso indicará que ha leído y entendido la inform ación que contiene. También indicará que ha tenido ocasión de plantear cualquier pregunta.») Inform ación de contacto: con quién debe contactarse para plan­ te ar preguntas sobre el estudio o quejas acerca del tratam iento recibido durante su transcurso Adaptado de Research Essentials: Foundations for Evidence-Based Practice (p. 82), by S. Norwood, 2010, Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall Health. D erecho a una descripción c o m p le ta A un cuando sea posible re co g er datos d e investigación sobre un paciente com o parte d e la atención cotidiana sin el conocim iento especial del paciente ni su con­ sentim iento, hacerlo se considera u n a falta d e ética. L a descripción com pleta, el acto d e explicar claram ente al paciente cuál será su fun­ ción en una situación d e investigación, es un derecho básico. E sto significa que no debe engañársele, y a sea privándole de inform ación sobre su participación en un estudio u ofreciendo al paciente inform a­ ción falsa o equívoca acerca de lo que significará su participación. D erecho a la a u to d e te rm in a c ió n M uchos pacientes se sienten presionados para tom ar parte en estudios. C reen que así com placerán a sus m édicos y profesionales de enferm ería responsables de tratarlo y atenderlo. E l derecho a la autodeterm inación significa que los partici­ pantes deben sentirse libres de toda atadura, coerción e influencia indebida que los induzca a to m ar parte en un estudio. L a inducción oculta, com o sería sugerir a los participantes potenciales que podrían hacerse fam osos, realizar una contribución im portante a la ciencia o re cib ir una atención especial, debe evitarse estrictam ente. Derecho a la in tim id a d L a intim idad perm ite a un paciente parti­ cip a r en un estudio sin preocuparse acerca de posibles incom odidades futuras. E l anonim ato d e los participantes en un estudio debe g aranti­ zarse aun cuando el investigador no pueda vincular a una persona con­ creta con la inform ación com unicada. Confidencialidad q uiere decir q ue cualquier inform ación que lleve a una relación con un participan­ te no debe hacerse p ública ni ponerse a disposición d e otras personas sin el consentim iento expreso del participante. L os investigadores d eben inform ar a los participantes en una investigación sobre las leyes (p. ej., las norm as sobre privacidad y seguridad de la H ealth Insurance P ortability a n d A ccountability A c t [H IPA A ] estadounidense d e 1996) y las m edidas que se establecen para g arantizar esos derechos. Entre estas m edidas pu ed e incluirse, p o r ejem plo, el u so d e seudónim os o núm eros codificados o la publicación únicam ente de datos agrupados o agregados en la investigación publicada. Im agine que ha leído un inform e de investigación en el que se e ncontró que un nuevo tip o de cubrecolchón reduce en un 25% la incidencia de escaras en la piel. A ntes de recom endar su compra: 1. ¿Qué otros aspectos del estudio de investigación debería exa­ minar detenidam ente? 2. ¿Cómo se aplicarían otros elem entos de la PBE a esta situación? 3. ¿Qué cuestiones adicionales habría que te n e r en cuenta? Véanse las respuestas a «Posibilidades de pensam iento crítico» en la página w eb de recursos del estudiante. I CAPÍTULO 2 / P rá c tic a b a s a d a e n la e v id e n c ia e in v e s tig a c ió n en e n fe rm e ría 37 Capítulo 2 Revisión PUNTOS CLAVE ■ La práctica basada en la evidencia, o la enfermería basada en la eviden­ introducido en los program as de form ación en enferm ería, se han cia, tiene que ve r con la tom a de decisiones clínicas basada en el uso de diversas fu e n te s de evidencias m odificadas para su aplicación a centros específicos y a pacientes individuales. desarrollado revistas de investigación en esta disciplina y se ha funda­ do el National In stitu te fo r Nursing Research. ■ El cam bio en la práctica exige valorar la necesidad de cambio, encon­ tra r y analizar las m ejores evidencias, diseñar, aplicar y evaluar el cam ­ bio en la práctica e integrar y m antener dicho cambio. ■ Algunos profesionales de enferm ería opinan que la investigación no debe ser la única o la principal fu e n te de evidencias para la práctica, debido a que puede d ife rir e no rm em e nte del m undo real, lim ita la creatividad, no considera de form a adecuada el sentido y la significa­ ción para lo s pacientes, no ha dem ostrado ser rentable económ ica­ m ente, es m enos apropiada para problem as no fisiológicos y no tiene en cuenta la cultura y los recursos organizativos. ■ La investigación de enferm ería com enzó en Norteam érica en los ini­ cios del siglo xx. D esde entonces, el concepto de investigación ha sido ■ Los profesionales de enferm ería utilizan enfoques cuantitativos y cua­ litativos para abordar las cuestiones relativas a la atención de los pacientes. Los estudios cuantitativos se com unican con estadísticas descriptivas y analíticas, y los cualitativos se expresan en form ato narrativo. ■ En el entorno actual de la práctica basada en la evidencia, todos los profesionales de enfermería deben ser consum idores bien informados de investigación, y te n e r capacidad para actuar com o m iem bros com ­ petentes en equipos de investigación. ■ Una responsabilidad clave para los profesionales de enferm ería que colaboran en un equipo de investigación es la de proteger los dere­ chos de los pacientes que tom an parte en el estudio. COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1. ¿Cuál de las siguientes es la peor «m ejor evidencia» para una prác­ tica basada en la evidencia? 1. Experiencias clínicas. 2. O piniones de los expertos. 3. Valores y preferencias de los pacientes. 2. Población. 3. Probabilidad. 4. Propósito. 2 . ¿Para cuál de los siguientes estudios es más apropiada una investi­ 6. ¿Cuál de las siguientes actitudes es responsabilidad del profesional de enferm ería cuando se leen investigaciones publicadas sobre esta disciplina? 1. Suponer que la investigación se realizó de la form a correcta cuan­ gación cuantitativa? 1. Un estudio que m ida los e fe ctos de la privación del sueño en la 2 . Valorar si los hallazgos son aplicables a los pacientes concretos 4. Prueba y error. do se publicó. cicatrización de las heridas. del profesional de enfermería. 2. Un estud io que exam ine el proceso de duelo en cónyuges de pacientes con cáncer term inal. 3. Un estudio que explore los facto res que influyen en la conducta para el control de peso. 4. Un estudio que analice los s entim ientos de un paciente antes y después de una aspiración de m édula ósea. 3. Aplicar los hallazgos de la investigación si al m enos dos estudios han m ostrado los m ism os resultados. 4. Solicitar los datos en bruto de los investigadores para que el pro­ fesional de enferm ería pueda analizar de nuevo los valores esta­ dísticos. 7. 3 . ¿Para cuál de los siguientes estudios es más apropiada una investi­ gación cualitativa? 1. Un estudio que m ida la nutrición y la pérdida o ganancia de peso en pacientes con cáncer. 2. Un estudio que exam ine los niveles de oxígeno después de aspi­ ración endotraqueal. 3. Un estudio que analice las reacciones del paciente ante el estrés después de una cirugía a corazón abierto. 4. Un estudio que m ida las diferencias en la presión arterial antes, durante y después de una intervención. 4 . Una función clave de la m etodología de un estudio es: 1. Determ inar las hipótesis que es preciso com probar en el estudio. 2. Ejercer un control sobre los factores contam inantes en el entor­ no del estudio. 3. Identificar las subvenciones y fu entes de financiación del estudio. 4. P roteger los derechos de los participantes del estudio. 5 . En el fo rm a to PICO para fo rm u la r preguntas de investigación y e nco ntra r los té rm in o s clave en una búsqueda en publicaciones especializadas, ¿qué significa la «P»? 1. Pautas. La crítica de la investigación puede definirse óptim am ente como: 1. La valoración de los puntos fuertes y débiles del estudio. 2. La conclusión sobre el potencial de utilización de los hallazgos del estudio. 3. Las críticas sobre las deficiencias del estudio. 4. El resum en de los puntos clave del estudio. 8. Un paciente de 85 años en una residencia de la tercera edad le dice a un profesional de enferm ería: «Como el m édico m e ha insistido tanto, he firm ado los papeles para ese estudio de investigación. Adem ás, m e daba m iedo que no m e atendiera bien». ¿Qué derecho del paciente ha sido violentado? 1. El derecho a no sufrir daño. 2 . El derecho a una descripción com pleta. 3. El derecho a la intim idad y la confidencialidad. 4. El derecho a la autodeterm inación. 9. Coloque los siguientes pasos de la práctica basada en la evidencia en su secuencia habitual. 1 . Encontrar la m ejor evidencia. 2 . Diseñar el cam bio en la práctica. 3 . 4 . Valorar la necesidad de un cambio. Integrar y m antener el cambio. 38 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría 5 . 6 . Analizar la evidencia. Aplicar y evaluar el cambio. Un profesional de enferm ería propone que el hospital aplique los hallazgos de un reciente estu dio de investigación que dem uestra que en los pacientes que escuchan y tocan m úsica clásica se produ­ ce con frecuencia un descenso en su presión arterial. ¿Qué aspecto de la investigación sugiere que podría no ser apropiado aplicar esta idea co m o una práctica basada en la evidencia? 1. Todas las investigaciones tienen defectos. 2. La investigación podría no haber tenido en cuenta el costo de adquirir y tocar m úsica en un hospital. 3. Un estudio no basta para dem ostrar que todos los pacientes encontrarían agradable la música clásica. 4. La investigación no puede dem ostrar el aprecio de los pacientes por la m úsica, ya que la investigación es apropiada solo para pro­ blem as fisiológicos. Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en e l apéndice A o o . Recursos Pearson para estudiantes de enfermería # P u e d e e n c o n t r a r m a t e r i a l e s d e e s t u d io g a d ic io n a le s e n nursing.pearsonhighered.com P re p á re s e p a ra triu n fa r co n p r e g u n ta s p rác tic a s a d ic io n a le s d e e s tilo N C LE X® , ta re a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s . LECTURAS Y BIBLIOGRAFIA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Hughes, R. G. (Ed.). (2008). Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses. Retrieved from http://www.ahrq.gov/qual/nurseshdbk Este libro preparado por la fundación Robert Wood Johnson y por la Agency for Healthcare Research and Quality proporciona un amplio resumen de los conceptos importantes sobre seguridad y mejora de calidad para los pacientes dirigido a profesionales de enfermería bien informados. Expertos en cada tema han revisado las últimas pruebas publicadas para componer secciones sobre atención centrada en el paciente, condiciones de trabajo de los profesionales de enfermería y entorno laboral, oportunidades críticas para mejora de la calidad y seguridad e instrumentos prácticos para aplicar las intervenciones de seguridad para los pacientes en la práctica de los profesionales de enfermería. IN F O R M A C IÓ N R E L A C IO N A D A Munroe, D., Duffy, P., & Fisher, C. (2008). Research for practice. Nurse knowledge, skills, and attitudes related to evidence-based practice: Before and after organizational supports. MEDSURG nursing, 7(1), 55-60. Rolfe, G., Segrott, J., & Jordan, S. (2008). Tensions and contradictions in nurses' perspectives of evidencebased practice. Journal of Nursing Management, 16, 440-451. doi:10.1111/j.1365-2834.2008.00864.X B IB LIO G R A FÍA American Association of Colleges of Nursing. (2006). AACN position statement on nursing research. Washington, DC: Author. American Nurses Association. (2010). Nursing: Scope and standards o f practice (2nd ed.). Draft for public comment. Silver Spring, MD: Author. American Nurses Credentialing Center. (2009). Magnet Recognition Program® manual: Recognizing nursing excellence. Silver Spring, MD: Author. Astin, F. (2009). A beginner's guide to appraising a qualitative research paper. British Journal o f Cardiac Nursing, 4, 530-533. Bozeman, B., Slade, C., & Hirsch, P. (2009). Understanding bureaucracy in health science ethics: Toward a better institutional review board. American Journal of Public Health, 99,1549-1556. doi:10.2105/AJPH.2008.152389 Chian, L., Engeland, W., Anthony, A., & Guttormson, J. (2007). Influence of music on the stress response in patients receiving mechanical ventilator support: A pilot study. American Journal of Critical Care, 16,141-145. Finfgeld-Connett, D. (2010). Generalizability and transferability of meta-synthesis research findings. Journal o f Advanced Nursing, 66, 246-254. doi:10.1111/j. 1365-2648.2009.05250.X Fitzgerald, C. E. (2010). Study backgrounds and literature reviews. In S. Norwood, Research essentials: Foundations for evidence-based practice (pp. 125-162). Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall Health. Hudson, K., Duke, G., Haas, B., & Varnell, G. (2008). Navigating the evidence-based practice maze. Journal of Nursing Management, 76,409-416. doi:10.1111/j.1365-2834.2008.00860.x Larrabee, J. H. (2009). Nurse to nurse: Evidence-based practice. New York: McGraw-Hill. Mian, P., Warchal, S., Whitney, S., Fitzmaurice, J., & Tancredi, D. (2007). Impact of a multifaceted intervention on nurses' and physicians' attitudes and behaviors toward family presence during resuscitation. Critical Care Nurse, 2 A 1), 51 -61. National Institute for Nursing Research. (2009). The NINR strategic plan 2006-2010. Retrieved from http://www .ninr.nih.gov/AboutNINR/NINRMissionandStrategicPlan Nolan, P., & Bradley, E. (2008). Evidence-based practice: Implications and concerns. Journal o f Nursing Management, 16, 388-393. doi:10.1111/j. 1365-2834.2008.00860.x Norwood, S. (2010). Research essentials: Foundations for evidence-based practice. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall Health. Pearson A., Wiechula R., Court A., & Lockwood C. (2007). A re-consideration of what constitutes “ evidence" in the healthcare professions. Nursing Science Quarterly, 20, 85-88. doi:10.1177/0894318406296306 Plumridge, E., Goodyear-Smith, F., & Ross, J. (2009). Nurse and parent partnership during children's vaccinations: A conversation analysis. Journal of Advanced Nursing, 65.1187-1194. doi:10.1111/j.1365-2648.2009.04999.x Rycroft-Malone, J. (2008). Evidence-informed practice: From individual to context. Journal o f Nursing Management, 16, 404-408. doi: 10.1111/j.1365-2834.2008.00859.x Sigma Theta Tau International. (2005). Sigma Theta Tau International's position statement on evidence-based nursing. Retrieved from http://www.nursingsociety.org/ aboutus/PositionPapers/Pages/EBN_positionpaper.aspx Whittemore, R., Melkus, G., & Wagner, J. (2009). Translating the diabetes prevention program to primary care: A pilot study. Nursing Research, 58, 2-12. doi:10.1097/NNR.0b013e31818fcef3 B IB L IO G R A F ÍA S E L E C C IO N A D A Adams, L., Shepard, N., Caruso, R., Norling, M „ Belansky, H., & Cunningham, R. (2009). Putting evidence into practice: Evidence-based interventions to prevent and manage anorexia. Clinical Journal o f Oncology Nursing, 73(1), 95-102. doi:10.1188/09.CJQN.95-102 Agency for Healthcare Research and Quality. (2008). AHRQ profile: Advancing excellence in care. Retrieved from http://www.ahrq.gov/about/profile.htm Barker, H. (2009). Evidence-based practice for nurses. Thousand Oaks, CA: Sage. Brown, S. J. (2008). Evidence-based nursing: The researchpractice connection. Sudbury, MA: Jones & Bartlett. Fawcett, J., and Garity, J. (2008). Evaluating research for evidence-based nursing practice. Philadelphia, PA: F. A. Davis. Forsman, H., Gustavsson, P., Ehrenberg, A., Rudman, A., & Wallin, L. (2009). Research use in clinical practice: Extent and patterns among nurses one and three years postgraduation. Journal o f Advanced Nursing, 65, 1195-1206. doi:10.1111/¡.1365-2648.2008.04942.x Gaetano, D., Hodge, B., Clark, A., Ackerman, S., Burdick, P., & Cook, M. (2009). Preventing skin cancer among a farming population: Implementing evidence-based interventions. AAOHN Journal, 57(1), 24-31. doi: 10.3928/08910162-20090101-01 Jolley, J., & Draper, P. (2009). Introducing research and evidence-based practice for nurses. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education. Jutel, A. (2008). Beyond evidence-based nursing: Tools for practice. Journal o f Nursing Management, 16, 417-421. doi:10.1111/j.1365-2834.2008.00861 .x Lefaiver, C., Lawlor-Klean, P., Welling, R., Smith, J., Waszak, L., & Micek, W. (2009). Using evidence to improve care for the vulnerable neonatal population. Nursing Clinics o f North America, 4 4 ,131-144. doi:10.1016/j.cnur.2008.10.005 Lobiondo-Wood, G., & Haber, J. (2009). Nursing research: Methods and critical appraisal for evidence-based practice (7th ed.). St. Louis, MO: Mosby. Mantzoukas, S. (2009). The research evidence published in high impact nursing journals between 2000 and 2006: A quantitative content analysis. International Journal of Nursing Studies, 46, 479-489. doi:10.1016/j.ijnurstu.2008.12.016 Niewswiadomy, R. M. (2008). Foundations o f nursing research (5th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Oman, K. S., Duran, C., & Fink, R. (2008). Evidence-based policy and procedures: An algorithm for success. Journal of Nursing Administration, 38,47-51. doi:10.1097/01 .NNA.0000295634.18463,4d Scott, K., & McSherry, R. (2009). Evidence-based nursing: Clarifying the concepts for nurses in practice. Journal of Clinical Nursing, 18,1085-1095. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02588.x Wurmser, T. (2007). Evidence-based nursing: Turn theory into reality. Nursing Management, 38(8), 12-13. doi:10.1097/01 .NUMA.0000286183.68314.a0 3 CAPÍTULO Teorías de enfermería y marcos conceptuales O B J E T IV O S D EL A P R E N D IZ A J E Al finalizar el capítulo, usted será capaz de: 1 . D iferenciar los térm in o s concepto, marco conceptual, teoría, paradigma y metaparadigma de en ferm ería. 4 . Identificar el propósito de la teoría de enferm ería en la form a­ ción, investigación y práctica clínica de esta disciplina 2 . Describir el objetivo principal de la teoría en las ciencias y las 5 . Identificar un efe c to positivo y uno negativo del uso de la teo­ ría para com prender la práctica clínica. disciplinas prácticas. 3 . Identificar los com ponentes del m etaparadigm a de enferm ería. D is c ip lin a prá ctica, 40 M a rco co n ce p tu a l, 40 T eoría, 40 E nferm e ría, 47 M e ta p a ra d ig m a , 47 Teoría crítica , 47 E n to rn o , 47 Paciente, 47 T eorías de n iv e l m e d io , 47 Filo sofía , 42 P a radigm a, 47 G randes te o ría s , 40 S alud, 47 40 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría C om o profesión, la enferm ería trata d e identificar su cuerpo d e cono­ cim ientos propio esencial para la práctica de enferm ería, esto es, las ciencias d e la enferm ería. P ara identificar esta base de conocim ientos, los profesionales de enferm ería deben desarrollar y reconocer concep­ tos y teorías que son específicos de su disciplina. D ado que las teorías e n otras disciplinas se d esarrollaron y usaron m ucho an te s que la m ayoría d e las teorías d e enferm ería, resulta útil explorar brevem ente el m odo en que se h a usado la teoría en estas disciplinas antes consi­ d erar su em pleo en enferm ería. Introducción a las teorías T e o ría se h a definido com o un sistem a de ideas que se propone para e xplicar un fenóm eno dado. P or ahora, pu ed e pensarse en la teoría com o una idea de cie rta envergadura y m uy bien articulada sobre algo im portante. L as teorías se usan tam bién para describir, predecir y con­ trolar los fenóm enos. C uatro teorías influyentes desde el siglo x x fueron la teoría d e la alienación d e M arx, la teoría del subconsciente de Freud, la de la evo­ lución d e D arw in y la de la relatividad d e Einstein. L a m ayoría de los estudiantes d e subgrado recibe u n a introducción a las grandes teorías en sus disciplinas. Los fundam entos de la psicología son las teorías del subconsciente de Freud y Jung, las teorías del desarrollo de Sullivan y P iaget y la teoría del conductism o d e Skinner. Las grandes tendencias d e la sociología estudian la teoría d e la alienación de M arx y las teorías del trabajo m oderno de W eber, a s í com o las críticas de sus teorías. En la biología este apartado corresponde a la teoría d e la evolución de D arw in, pero tam bién a la crítica y m odificación de la teoría evolutiva realizada por Stephen Jay G ould. E n la física se introduce com o base u n a evolución h istó rica de teóricos com o C opém ico, N ew ton, E in s­ tein, y los m ás recientes de la m ecánica cuántica. L a m agnitud en que las teorías se construyen sobre teorías an te­ rio re s o las m o d ifican v a ría según la d iscip lin a , co m o tam b ién la im portancia de la teo ría en dicha disciplina. L os estudiantes d e enfer­ m ería, e n se ñ an za y gestión a m enudo siguen cursos sobre cuestiones teóricas, aunque en g en eral se cen tran en el ap ren d izaje práctico. L os estu d ian tes d e g e stió n e stu d ian teorías d e ad m in istrac ió n , p ero la re la ció n e n tre la teo ría y la p rá ctica d e e stas discip lin a s no es tan e v id e n te com o la que ex iste en tre la teo ría y la p rá ctica d e la física. E llo se debe a que la p rá ctica d e la fís ic a es teo ría e investigación, m ien tras que la p rá ctica de la gestió n , la enseñanza, la enferm ería, el arte, la m úsica, el d erecho, la psico lo g ía clín ica y la la b o r pastoral es co m p leta m e n te diferente. E l térm in o d is cip lin a p rá c tic a se u sa para cam pos d e estu d io en los q u e el interés ce n tral es la eje cu ció n d e un papel p ro fesio n al (p. ej., en ferm e ría, en señ an za, g estión, m úsica). L as d iscip lin a s p rá cticas se d iferen c ia n d e aq u e lla s q u e tien en la investigación y el desarrollo de teorías com o su interés ce n tral, com o su ce d e, p o r eje m p lo , en las cie n cias n atu ra les. E n las discip lin as p rá cticas, la fu n c ió n p rin cip a l d e la te o ría (y la in v estig ació n ) es o frece r nu evas posib ilid ad es p ara la com prensión d e la p rá ctica d e la disciplina. Contexto para el desarrollo de teorías en las universidades estadounidenses E n el siglo xix, F lorence N ightingale pensaba que los pobladores de G ran B reta ñ a n ecesitaban saber m ás sobre cóm o m an ten e r unas v iviendas salubres y cu id a r de los enferm os de la fam ilia. L a o b ra de N ig h tin g ale N o te s on N u rsin g : W hat I t Is, a n d W hat I t Is N o t (1860/1969) fu e nuestro p rim er libro de texto sobre la atención dom i­ c iliaria y la salud d e la com unidad. S in em bargo, el d estinatario de aquel texto e ra el público en general, no una discip lin a o profesión separada. P ara N ightingale, el conocim iento para dispensar buenos cuidados de enferm ería no era extraño ni especializado. A l contrario, N ightingale contem plaba la enferm ería com o u n a actividad hum ana central basada en la observación, la razón y el sentido com ún en tom o a las prácticas de salud. L a teoría d e N ightingale se describe con m ás detalle en las páginas 42-43. E n el siglo xx, la form ación en enferm ería en E E . U U . tom ó una ruta d iferente de la seguida en G ran B retaña y Europa. E l im pulso para establecer departam entos de enferm ería en escuelas y universidades expuso a la enferm ería estadounidense a las ideas y presiones dom i­ nantes en la enseñanza superior en el país en aquel tiem po. D urante la segunda m itad del siglo x x , las disciplinas que buscaban asentarse d entro d e las universidades debían dem ostrar algo que N ightingale no hab ía contem plado para la enferm ería: un cuerpo ún ico de conoci­ m iento teórico. L as ciencias naturales y tecnológicas se veían a m enudo com o m odelos de papeles a este respecto. L as teorías en las ciencias n atura­ les aportaban un cim iento y una dirección para la investigación. Las investigaciones en estas disciplinas producían a m enudo resultados tangibles: conocim ientos susceptibles d e usarse en nuestros esfuerzos para controlar la naturaleza, la enferm edad y las am enazas exteriores. E l conocim iento p ro ducido científicam ente dio co m o resultado un refuerzo de la seguridad y la econom ía nacional. El térm ino d isciplina prá ctica no fu e de uso com ún h asta las p os­ trim erías d el siglo xx. Las disciplinas sin un base estricta d e teoría e investigación se referían com o «blandas», una com paración negativa con las ciencias naturales «duras». M uchas de las disciplinas blandas intentaban em ular a las ciencias, con lo que la teoría y la investigación científica se convirtieron en una parte m ás im portante de la vida aca­ dém ica, tanto en las disciplinas prácticas com o en hum anidades. En las disciplinas prácticas, las teorías actúan com o lentes a través de las cuales nos vem os invitados a interpretar hechos com o las fuer­ zas del m ercado, la eficiencia industrial, la m ente hum ana, el dolor y el sufrim iento. Su utilidad procede d e su capacidad para ayudam os a interpretar los fenóm enos d esde perspectivas singulares, a construir nuevas bases de com prensión, relaciones y posibilidades. Definición de términos Los conceptos se denom inan a m enudo elem entos constituyentes de las teorías. S on difíciles d e definir, porque la definición tiene que incluirlo todo, desde la velocidad d e la luz al subconsciente. L os con­ ceptos son m ás fáciles de entender m ediante ejem plos. L a teoría de relatividad de E instein establece una herm osa relación m atem ática entre tres conceptos de la física: m asa, energía y velocidad d e la luz. Sin em bargo, las teorías no siem pre se construyen com o los edificios, con ladrillos conceptuales. L a teo ría d e F reud del subconsciente no solo necesitaba algunos conceptos novedosos: requería un m odelo com pletam ente nuevo. F reud ten ía necesidad d e un m odelo para la m ente que pudiera servir de hospedador de las experiencias hum anas bajo el techo m ental: sueños, deseos, decisiones, conductas, sen ti­ m ientos, ansiedades y sexualidad. L a teo ría de la m ente de Freud in clu ía tres conceptos nuevos: el ego, el id y el superego. N o sería correcto decir que la teoría del subconsciente d e F reud evolucionó a partir de estos conceptos. M ás bien, tales conceptos nuevos le ayuda­ ron a crear un m odelo en el cual pudiera entenderse su id ea m ás am bi­ ciosa, el subconsciente. U n m a rc o c o n c e p tu a l es un grupo de ideas, declaraciones o con­ ceptos relacionados. L a estructura de la m ente expuesta p o r F reud (id, ego, superego) podría considerarse un m arco conceptual o m odelo. A m enudo se usan indistintam ente los térm inos m odelo conceptual y m arco conceptual, y en ocasiones ju n to con gra n d es te o ría s , aquellas CAPÍTULO 3 / T e o ría s d e e n fe rm e ría y m a rc o s c o n c e p tu a le s S om os conscientes d e los paradigm as cuando la realidad se m ani­ fiesta. E l paradigm a del siglo xvi en Europa, sustentado principalm en­ te por las doctrinas y prácticas religiosas establecidas, se vino abajo con los descubrim ientos em ergentes d e la astronom ía. L a R evolución Industrial puso fin al orden feudal largam ente respetado, trastornando las relaciones sociales y de clases. E n el siglo xx , los ideales del socia­ lism o se enfrentaron a los del capitalism o y el fundam entalism o reli­ gioso se enfrentó con la idea de la evolución. E l siguiente cam bio de paradigm a probablem ente se producirá entre las nociones de espacio y tiem po que dicta el sentido com ún y la disciplina em ergente de la m ecánica cuántica. Metaparadigma de la enfermería A finales del siglo xx, gran parte del trabajo teórico en enferm ería se ce n trab a en articu lar las relaciones entre cuatro grandes conceptos: persona, entorno, salud y enferm ería. D ado que estos cuatro conceptos pueden superponerse casi en cualquier trabajo en enferm ería, a veces se refieren colectivam ente com o m e ta p a ra d ig m a de la enferm ería. El térm ino em ana d e dos palabras griegas: m eta, que significa «con», y paradigm a «pauta» o «patrón». M uchos consideran que en la enferm e­ ría se m anejan los siguientes cuatro conceptos centrales. 1. P ersona o p a c ie n te , el receptor de los cuidados d e enferm ería (incluye individuos, fam ilias, grupos y com unidades). 2. E n to rn o , las circunstancias internas y externas que afectan al paciente. Incluye las personas del entorno físico, com o fam iliares, am igos y o tras personas im portantes. 3 . S a lu d , el grado de bienestar que experim enta el paciente. 4. E n fe rm e ría , los atributos, características y acciones del profesio­ nal d e enferm ería que presta cuidados al paciente o trabaja ju n ta ­ m ente con él. El trabajo de los teóricos estadounidenses en enferm ería refleja una am plia diversidad d e ideas sobre las personas, el m undo, la salud y la enferm ería. L as definiciones de cada especialista teórico sobre estos cuatro grandes conceptos varían d e acuerdo con la orientación cientí­ fica y filosófica, la ex periencia en enferm ería y los efectos d e esa experiencia en el punto de vista del teórico sobre la enferm ería. Los teóricos de la enferm ería sustentan sus trabajos en el m etapa­ radigm a y en el esfuerzo de N ightingale, sean o no conscientes de ello. A dem ás, otras teorías fundacionales para m uchas teorías de la enfer­ m ería incluyen teorías d e interactividad, sistem as y desarrollo (figu­ ra 3-1 ■ ). Objetivos de la teoría de la enfermería E xisten vínculos directos entre teoría, educación, investigación y prác­ tica clínica. En m uchos casos, la teoría de enferm ería orienta el d esa­ rro llo d el conocim iento y dirige la form ación, la investigación y la práctica, con influencias m utuas entre ellas. L a interconexión entre expertos d e enferm ería en las distintas áreas ayuda a asegurar que los trabajos en otros cam pos m antienen su relevancia, actualidad, utilidad y, en últim o térm ino, influyen en la salud. En la formación D ado que la teoría de enferm ería se usó principalm ente para establecer un lugar para la profesión en la universidad, no debe sorprender que se asentara con m ás firm eza en el entorno académ ico que en la práctica clínica. E n las décadas de los años setenta y ochenta, m uchos progra­ m as de enferm ería señalaron los principales conceptos en uno o dos m odelos de enferm ería, organizaron estos conceptos en un m arco con­ ceptual y edificaron un plan de estudios com pleto en tom o a ese m ar­ co. E l singular lenguaje de estos m odelos se introdujo norm alm ente en o bjetivos de program as, cursos, descripciones d e cursos y criterios de rendim iento clínico. El propósito era elucidar los significados centra­ les de la profesión y m ejorar la situación de la m ism a. A unque todos los program as de enferm ería se o rganizan alrededor d e conceptos, m uchos han abandonado los m arcos conceptuales sustentados p o r las teorías. En la investigación L a investigación en enferm ería identifica los supuestos filosóficos o m arcos conc eptuales a p artir de los cuales se puede avanzar porque todo pensam iento, escrito y discurso, se basa en suposiciones previas sobre las personas y el m undo. Las nuevas perspectivas teóricas ofre­ c en un servicio esencial al identificar las lagunas en la m anera de enfo­ c a r cam pos de estudio específicos, com o el tratam iento d e los sínto­ m as o la calidad d e vida. D iferentes perspectivas conceptuales tam bién pueden ayudar a generar nuevas ideas, cuestiones de investigación e interpretaciones. D ebido a su am plitud, las grandes teorías solo ocasionalm ente diri­ gen la investigación en enferm ería. E sta investigación se sustenta m ás a m enudo en te o ría s de niv el m e d io que se centran en la exploración de conceptos com o el dolor, la autoestim a, el aprendizaje y la resisten­ cia. E n la investigación cualitativa, la teoría pu ed e utilizarse para ayu­ dar a seleccionar el fenóm eno, enm arcar los principios filosóficos del estudio y orientar el análisis y la in terpretación d e los datos (W u y W olker, 2009). L a investigación cualitativa en enferm ería y en cien­ cias sociales tam bién puede b asarse en teorías d e la filo so fía o las ciencias sociales. P o r ejem plo, el térm ino te o ría c rític a se usa en el en torno acadé­ m ico p ara d esc rib ir teorías q u e ayudan a elu c id a r el m odo en que las estru c tu ras so ciale s afectan a u n a ex te n sa variedad d e experiencias hu m an a s, d esd e el arte a las p rá cticas sociales. E n en ferm e ría, la investigación de teorías críticas ayuda a e x p lica r d e qué m odo estru c­ tu ras co m o la ra za, el sexo, la o rientación sexual y la clase ec onóm i­ ca afecta n a las exp e rien c ia s del p ac ien te y a los re su lta d o s d e la salud. S p ear (2007) re v isó 207 tesis doctorales so b re en ferm e ría y c o n s­ tató que casi la m ita d de las m ism as se d ed icaban a estu d io s teóricos, y de ellas solo algo m ás d e la m itad v ersab a so b re teorías d e la en fe r­ m ería. E n tre las te o ría s estu d iad a s no re ferid a s a e n ferm e ría, la m ay o r parte eran d e c a rác ter psicosocial. A lgunos ejem plos c o n c re­ tos de m odelos teó ric o s no re lacionados con la en ferm e ría que fueron [• -i* - Nursing Theory: Case Studies que articulan un intervalo extenso de las relaciones significativas entre los conceptos de u n a disciplina (Peterson y B redow , 2009). N inguna teoría científica es puram ente objetiva, porque se desarro­ lla dentro de una cultura y se expresa en un lenguaje. L as teorías ofre­ c en m edios de observar o conceptualizar los intereses centrales de una disciplina. En las ciencias naturales, se expresan a m enudo en térm inos m atem áticos, pero la teoría de E l origen de las especies de D arw in es u n libro breve. E n las ciencias sociales y conductuales, las teorías intentan explicar relaciones entre los conceptos. L a conceptualización es frecuentem ente com pleja. O tros autores añaden su aportación, explican y critican el trabajo original. En un sentido am plio, un p a ra d ig m a se refiere a un patrón de cono­ cim ientos y suposiciones com partidos sobre la realidad y el m undo. L o s paradigm as incluyen nuestras nociones d e la realidad, que son p rincipalm ente inconscientes o se dan p o r hechas. S in em bargo, el térm ino p aradigm a se usa en una m ultiplicidad de form as p o r diferen­ tes autores y su em pleo cotidiano varía considerablem ente. 41 42 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría ■^pGEi^ F ig u r a 3 -1 ■ Á rbol genealógico de las teorías de enfermería. Tomado de "The Living Tree o f Nursing Theories", by C. Tourville y K. Ingalls, 2003, Nursing Forum, 38{3), p. 23. Copyright © 2003 Blackwell Publishers. Reproducido con autorización. o bjeto de estos estudios se centran en las teorías cognitiva, d e roles, d e ap ren d izaje social, d e c o n d u c ta ra zo n ad a y d e estré s y afrontam iento. En la práctica clínica C uando la teoría de enferm ería se ha em pleado en un centro clínico, su contribución principal h a sido fa cilita r u n m odo d e re flexionar, cuestionarse o pensar sobre lo que hacen los profesionales de la enfer­ m ería. P or ejem plo, una publicación describía el em pleo del trabajo de N ightingale, W atson y R ogers com o b ase teórica para e l estudio de la arom aterapia (S m ith y K yle, 2008). S egún se d escrib ía en el capítulo 2 O o , la p rá ctica basada en la evidencia im plica el reconocim iento de que el conocim iento es apro­ p iad o para la aplicación de la atención a los pacientes. L as teorías sobre la práctica, que describen las relaciones entre las variables tal y co m o se aplican a situaciones clínicas específicas (p. ej., teoría de d epresión posparto), contribuyen de m anera im portante a la eficacia d e la práctica basada en la e v id e n c ia . U n cuerpo creciente de erudición teórica en la práctica d e enferm e­ ría se ha form ado fu e ra del m arco d e las teorías form ales presentadas en la siguiente sección. L a filo so fía se u sa para ex p lo rar cuestiones clínicas y teóricas en la revista N ursing Philosophy. L os teóricos sobre la fam ilia y críticos han incitado a la profesión a desplazar el foco de interés d esde los individuos a las fam ilias y las estructuras sociales. L os debates sobre el papel de la teoría en la práctica de enferm ería aportan evidencias d e que la enferm ería está m adurando, com o d isci­ plina académ ica y com o profesión clínica. V isión general de teorías de enfermería seleccionadas L as teorías d e enferm ería expuestas en este capítulo varían considera­ blem ente: a) en su nivel d e abstracción; b) en su conceptualización del paciente, la salud/enferm edad, el entorno y la enferm ería, y c) en su capacidad para describir, explicar o predecir fenóm enos. A lgunas teo­ rías son de ám bito extenso; en otras, el alcance es lim itado. L os traba­ jo s presentados en este capítulo se clasifican principalm ente com o filosofías, m odelos de enferm ería o teorías de enferm ería, usando las categorizaciones de T om ey y A lligood (2006). U n a filo s o fía e s un sistem a d e creencias, a m enudo un esfuerzo tem prano p o r defin ir los fenóm enos d e la enferm ería, y sirve de base para form ulaciones teóri­ cas ulteriores. A lgunos ejem plos de filosofías son los de N ightingale, H enderson y W atson. L os m odelos de enferm ería incluyen los de N eu­ m an, O rem , R ogers, R oy y King, m ientras que las teorías de enferm e­ ría corresponden a las form uladas p o r P eplau, L eininger y Parse. Se ofrecen solo com pendios breves d e la preocupación central d e cada au to r y se incluyen sus suposiciones básicas (con p resentación en orden cronológico). Teoría ambiental de Nightingale Florence N ightingale, a m enudo considerada la prim era teórica de la disciplina, definió la enferm ería h ace 150 años com o la creación de un en torno que ay u d a a las personas a recuperarse d e la enferm edad (N ightingale, 1860/1969). V inculó la salud con cinco factores am bien­ tales: 1) aire puro; 2) ag u a pura; 3) d renaje eficiente; 4 ) lim pieza, CAPÍTULO 3 / T e o ría s d e e n fe rm e ría y m a rc o s c o n c e p tu a le s y 5) luz, especialm ente lu z so lar directa. Las deficiencias en estos cin­ co factores producían falta de salud o enferm edad. Estos factores am bientales alcanzan im portancia considerando que las condiciones de higiene en los hospitales d e m ediados del siglo xix eran extrem adam ente deficientes y que las m ujeres que trabajaban en los hospitales eran a m enudo poco fiables, m aleducadas e incom peten­ tes para aten d er a los enferm os. A dem ás d e estos factores, N ightinga­ le subrayó la im portancia de m antener al paciente en un entorno cálido sin ruidos, y de cuidar d e su d ieta en térm inos de valoración de la ingesta, la oportunidad de la com ida y su efecto sobre la persona. N ightingale sentó las bases d e posteriores trabajos en el desarrollo d e teorías de la enferm ería. Sus conceptos generales sobre ventilación, lim pieza, calm a, calidez y dieta se conservan com o partes sustanciales d e la enferm ería y los cuidados de salud hoy en día. M odelo de relaciones interpersonales de Peplau H ildegard P eplau, profesional d e la enferm ería psiquiátrica, introdujo sus conceptos interpersonales en 1952. En la teoría d e P eplau es fun­ dam ental el u so de una relación terapéutica entre el profesional de enferm ería y el paciente. L os profesionales de enferm ería inician una relación personal con un individuo cuando hay una necesidad. L a rela­ ción entre profesional de enferm ería y paciente evoluciona en cuatro fases: P ara ayudar a los pacientes a cu b rir sus necesidades, los profesio­ n ales de enferm ería asum en m uchos papeles: extraño, profesor, fuente d e recursos, interm ediario, líder y asesor. E l m odelo d e P eplau sigue usándose en el ám bito clínico en trabajo con individuos que tienen p roblem as psicológicos. Definición de enfermería de Henderson E n 1966, la definición d e V irginia H enderson d e la singular función de la enferm ería supuso un im portante hito en la asunción de la enfer­ m ería com o una disciplina independiente de la m edicina. A l igual que N ightingale, H enderson d escrib e la en ferm ería en relación con el paciente y su entorno. A d iferencia de ella, H enderson v e al profesio­ nal de enferm ería co m o alguien p reocupado p o r individuos tanto enferm os com o sanos, reconoce que los profesionales de enferm ería interaccionan con pacientes incluso cuando la recuperación pueda no ser viable y m enciona la enseñanza y el apoyo activo com o funciones d e dicho profesional. E l énfasis puesto p o r H enderson en la im portan­ c ia d e la independencia d e la enferm ería, y su interdependencia, con o tras disciplinas d e los cuidados d e salud es bien conocido. H enderson (1966) conceptualiza el papel del profesional de enfer­ m ería com o persona que ayuda a individuos enferm os o sanos a alcan­ za r la independencia para cu b rir 14 necesidades fundam entales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. R espirar norm alm ente C om er y beb e r adecuadam ente E lim inar los desechos del cuerpo M overse y m antener una posición deseable D orm ir y descansar E legir ropas adecuadas M antener la tem peratura co rp o ral d entro del intervalo norm al ajustando la ro p a y m odificando el entorno M antener el cuerpo lim pio y aseado para proteger el integum ento E vitar peligros en el entorno y no dañar a los dem ás C om unicarse con los dem ás expresando las em ociones, necesida­ des, m iedos u opiniones P racticar las propias creencias religiosas T rabajar de fo rm a que se p erciba un sentim iento del deb e r cum ­ plido Ju g ar o participar en diversas form as d e diversión A prender, descubrir o satisfacer la curiosidad, lo que conduce al desarrollo y la salud norm ales, y u sar las instalaciones d e salud disponibles Ciencia de los seres humanos unitarios de Rogers M artha R ogers presentó p o r prim era vez su teoría de los seres hum anos unitarios en 1970. En ella se contienen conceptualizaciones com plejas relacionadas con m últiples disciplinas científicas (p. ej., la teoría de la relatividad de Einstein, la teoría general de sistem as de von B ertalanffy y m uchas otras disciplinas, com o antropología, psicología, sociología, astronom ía, religión, filosofía, historia, biología y literatura). R ogers ve a la persona com o un conjunto irreducible, donde el todo es m ás que la sum a de sus partes. E lla afirm a que los seres hum anos son cam pos de energía dinám ica en continuo intercam bio con los cam pos am bientales, siendo am bos infinitos. L a p erspectiva d e una «im agen del cam po hum ano» sobrepasa el cuerpo físico. A m bos cam pos, hum a­ no y am biental, se caracterizan p o r un patrón, un universo d e sistem as abiertos y cuatro dim ensiones. Según R ogers, el hom bre unitario: ■ E s un cam po de energía irreducible en cuatro dim ensiones identifi­ cado p o r un patrón. ■ M anifiesta características diferentes que la sum a de las partes. ■ Interacciona continua y creativam ente con el entorno. ■ Se com porta com o un todo. ■ C om o ser sensible, participa creativam ente en el cam bio. L os profesionales d e enferm ería que aplican la teoría d e R ogers en la práctica: a) se cen tran en la p ersona com o un todo; b ) persiguen prom over una interacción arm oniosa entre los dos cam pos d e energía (hum ano y am biental) p ara re fo rz ar la co herencia e integridad de la persona; c) coordinan el cam po hum ano con los ritm os d el cam po am biental, y d) dirigen y redirigen los patrones de interacción entre los dos cam pos de energía para prom over un potencial de salud m áxim o. E l uso po r los profesionales de enferm ería del toque terapéutico sin contacto se basa en el concepto de los cam pos energéticos hum anos. Las cualidades del cam po varían de una persona a otra y se ven influi­ dos p o r el d o lo r y la enferm edad. L os profesionales d e enferm ería entrenados en el tacto terapéutico sin contacto pueden valorar y sentir el cam po ene rgético y m anipularlo p ara potenciar el proceso de cura­ ción d e las personas que están enferm as o han sufrido daños. Rogers Theory: Application A c tiv ity 1. O rientación. E l paciente busca ayuda, y el profesional d e enfer­ m ería se la ofrece para que com prenda el problem a y la m agnitud de la necesidad d e esa ayuda. 2. Id e n tific a c ió n . E l paciente asum e una actitud d e dependencia, interdependencia o independencia en relación con el profesional de enferm ería (vínculo). E l interés del profesional d e enferm ería es asegurar que entiende el significado interpersonal d e la situa­ ción del paciente. 3. E xp lo ta ció n . El paciente obtiene todo el valor de lo que le ofrece el profesional de enferm ería a través d e la relación. E l paciente usa los servicios disponibles basándose en el propio interés y en las necesidades. El poder pasa del profesional de enferm ería al paciente. 4. R e so lu c ió n . E n esta fase final, las antiguas necesidades y m etas se abandonan y se definen o tras nuevas. U n a vez resueltas las antiguas necesidades, em ergen o tras nuevas y m ás m aduras. 43 44 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría Teoría general de la enfermería de Orem L a teo ría d e D orothea O rem , p u b licad a p o r prim era vez en 1971, incluye tres conceptos relacionados: autocuidados, déficit de autocuidados y sistem as de enferm ería. L a teoría de los autocuidados se basa e n cuatro conceptos: autocuidados, tratam iento d e los autocuidados, requisitos de autocuidados y dem anda de autocuidados terapéuticos. E l concepto de autocuidados se refiere a aquellas actividades que rea­ liza un individuo independientem ente a lo largo de su vida para p ro ­ m over y m antener el bienestar personal. E l tratam iento de los autocui­ d ad o s es la cap ac id a d del in d iv id u o d e re alizar actividades de autocuidados. C onsiste en dos agentes: uno de autocuidados (un indi­ viduo que realiza autocuidados independientem ente) y un agente de atención dependiente (persona d istin ta del individuo que p re sta la atención). L a m ayoría de los adultos cuidan de sí m ism os, m ientras los lactantes y las personas debilitadas p o r la enferm edad o la discapaci­ d ad necesitan ayuda en sus actividades de autocuidados. Los requisitos de autocuidados, tam bién denom inados necesidades d e autocuidados, son m edidas o acciones que se tom an para prestar los autocuidados. E xisten tres categorías de estos requisitos: 1. R equisitos universales, com unes a todas las personas. Incluyen el m antenim iento de la captación y elim inación de aire, agua y ali­ m ento; el equilibrio entre reposo, soledad e interacción social; la pre vención d e peligros para la vida y el bienestar; y la prom oción del funcionam iento hum ano norm al. 2. R equisitos de desarrollo resultantes d e la m adurez o asociados con condiciones o acontecim ientos, com o el ajuste al cam bio en la im agen corporal o a la pérdida del cónyuge. 3. Requisitos de desviación de la salud resultantes de una dolencia, una lesión o una enferm edad o su tratamiento. Incluyen acciones como buscar ayuda de cuidados de salud, obedecer las terapias prescritas y aprender a vivir con los efectos de la enferm edad o el tratamiento. L a dem anda d e autocuidados terapéuticos se refiere a todas las acti­ vidades de autocuidados requeridas para satisfacer los requisitos de autocuidados existentes, o en otras palabras, acciones para m antener la salud y el bienestar (figura 3-2 ■). S e p roduce un déficit de autoatención cuando el tratam iento de autocuidados no es adecuado para satisfacer la dem anda de autocuida­ dos conocida. L a teoría del déficit de autocuidados de O rem explica no solo cuándo se n ecesita la enferm ería, sino tam bién el m odo en que puede ayudarse a las personas a través d e cinco m étodos: actuación, orientación, enseñanza, apoyo y favorecim iento d e un entorno que p rom ueva las aptitudes del individuo para satisfacer dem andas actua­ les y futuras. O rem identifica tres tipos de sistem as de enferm ería. L o s cinco m étodos de ayuda expuestos p ara el d éfic it de autocuidados pueden usarse en cada uno d e los sistem as d e enferm ería: 1. Sistem as totalm ente com pensatorios, necesarios p ara individuos incapaces de controlar su entorno y d e procesar la inform ación. 2. S istem as parcialm ente com pensatorios, d iseñados para indivi­ duos que no pu ed en valerse p o r s í solos p ara algunas, p ero no todas, las actividades de autocuidados. 3. S istem as de apoyo y educativos (de desarrollo), diseñados para personas que necesitan aprender a realizar sus m edidas d e autocuidados y necesitan ayuda para ello. Teoría de consecución de metas de King L a teoría de consecución d e m etas d e Im ogene K ing (1981) se deriva­ ba de su m arco conceptual (figura 3-3 ■ ). E l m arco diseñado p o r King m uestra la relación d e los sistem as operativos (individuos), interper­ sonales (grupos com o la pareja profesional d e enferm ería-paciente) y sociales (p. ej., sistem a educativo, sistem a de cuidados d e salud). E li­ gió 15 conceptos de la bibliografía d e enferm ería (yo, papel, percep- F ig u r a 3 - 2 ■ Principales componentes de la teoría de d é ficit de autocuidados de Orem. R indica una relación entre componentes; < indica un déficit real o potencial en el que se necesitaría asistencia de enfermería. Tomado de Nursing Concepts o f Practice, 6th ed. (p. 941), by D. E. Orem, 2001, Philadelphia, PA: Elsevier. Reproducido con autorización. CAPÍTULO 3 / T e o ría s d e e n fe rm e ría y m a rc o s c o n c e p tu a le s Sistemas sociales (Sociedad) 45 L a teoría d e K ing ofrece una visión en profundidad de las interac­ ciones de los profesionales de enferm ería con los individuos y los gru­ pos dentro del entorno. R esalta la im portancia de la participación de un paciente en decisiones que influyen en la atención y se centra tanto en el proceso de la interacción entre profesional de enferm ería-paciente com o en los resultados de la atención. K ing op in a que su teoría, usada en la práctica basada en la evidencia, com bina el arte y la ciencia de la enferm ería (2006). D e cara al futuro, K ing cree que el proceso de transacciones no cam biará, pero se verá influido p o r los cam bios en las estrategias de com unicación basadas en la tecnología (2007). M odelo de sistemas de IMeuman F ig u r a 3 - 3 ■ M arco conceptual de enferm ería de King: sistemas en interacción dinámica. Tomado de A Theory for Nursing: Systems, Concepts, Process (p. 11), by I. M . King, 1981, Albany, NY: Delmar. Copyright Imogene M . King. Reproducido con autorización. ción, com unicación, interacción, transacción, crecim iento y desarro­ llo, estrés, tiem po, espacio personal, organización, condición, poder, autoridad y tom a d e decisiones) com o conocim iento esencial p ara su em pleo p o r los profesionales de enferm ería. D iez de los co n cep to s en el m arco (yo, papel, percep c ió n , com u­ n ica ció n , in tera cció n , tran sa cc ió n , crecim ien to y d esarrollo, estrés, tiem p o y esp a cio p erso n al) se selec cio n aro n co m o con o c im ie n to e sencial p ara su u so p o r los p ro fesio n ales d e la en ferm e ría en situ a­ ciones concretas. D entro d e esta teoría, se d iseñ ó un m odelo d e p ro ­ ce so d e transacciones (fig u ra 3-4 ■ ). E ste pro c eso d esc rib e la n atu ­ ra le za de u n a n o rm a p ara las in tera ccio n e s en tre el p ro fesio n al de e n ferm e ría y el p ac ien te q u e llev a a la co n se cu ció n d e la m eta: que lo s p ro fesio n ales de en ferm e ría in tera ccio n e n p len a m e n te co n el o b jetiv o y definan, ex ploren y acuerden m utuam ente la definición de tales m etas. L a co n se cu ció n d e u n a m eta re p re se n ta re su lta d o s. C u an d o se a n o ta e s ta in fo rm a ció n en la h isto ria d el pac ien te, los p ro fesio n ales d e en ferm e ría tien en datos que re p rese n ta n la práctica b asa d a en la ev id e n cia d e enferm ería. B etty N eum an (N eum an y F aw cett, 2002), enferm era y psicóloga clí­ nica de salud com unitaria, desarrolló un m odelo basándose en la rela­ ción del individuo con el estrés, la reacción a este y factores de recons­ titución q u e son dinám icos p o r naturaleza. L a reconstitución es el estado de adaptación a los factores d e estrés. N eum an ve al paciente com o un sistem a abierto consistente en una estructura básica o núcleo central d e recursos de energía (fisiológicos, psicológicos, socioculturales, de desarrollo y espirituales) rodeado por dos fronteras concén tricas o anillos que se refieren com o líneas de resistencia (figura 3-5 ■ ). Las líneas de resistencia representan facto­ res internos que ayudan al paciente a defenderse co n tra un fa cto r de estrés; un ejem plo es un aum ento en el recuento leucocitario p ara com ­ b atir una infección. F uera de las líneas de resistencia hay dos líneas de defensa. L a lín ea de defensa interior o norm al, representada con trazo continuo, representa el estado de equilibrio o de adaptación de la per­ sona desarrollado y m antenido con el tiem po y considerado norm al p ara esa persona. L a línea de defensa flexible, ilustrada con trazo dis­ continuo, es dinám ica y puede m o dificarse rápidam ente en un período d e tiem po corto. Es un am ortiguador de protección que im pide que los factores de estrés penetren en la lín ea norm al d e d efensa. A lgunas variables (p. ej., la privación del sueño) pueden crear cam bios rápidos e n la línea de defensa flexible. N eum an clasifica los factores d e estrés com o intrapersonales, aque­ llos que se dan dentro del individuo (p. ej., u n a infección); interperso­ nales, que tienen lugar entre individuos (p. ej., expectativas de papeles p o co realistas); y extrapersonales, que se producen fuera de la persona (p. ej., pre ocupaciones económ icas). L a reacción del individuo a los factores d e estrés depende d e la fortaleza de las líneas d e defensa. F ig u r a 3 -4 ■ M odelo de transacciones de King. Tomado de A Theory for Nursing: Systems, Concepts, Process (p. 145), by I. M . King, 1981, Albany, NY: Delmar. Copyright Imogene M . King. Reproducido con autorización. 46 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría a flexible de E s tru c tu ra básica Factores básicos com unes a todos los organism os, com o: • • • • • • Intervalo norm al de tem peratura Estructura genética Patrón d e respuesta Fuerza o d ebilidad orgánica Estructura del yo Conocim ientos o rasgos com partidos N ota: Existen variables fisiológicas, p sicológicas, sociológicas, d e desarrollo y espirituales, q ue se consideran sim ultáneam ente en cada círculo concéntrico d e paciente. F ig u r a 3 -5 ■ Sistema de pacientes de Neuman. Tomado de The Neuman Systems Model, 4th ed. (p. 15), by B. Neuman and J . Fawcett, 2002, Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Reproducido con autorización. C uando las líneas de defensa caen, la reacción resultante depende de la fuerza d e las líneas d e resistencia. C om o p arte de la reacción, el sistem a d e una p ersona puede adaptarse a un factor d e estrés, en un efecto conocido com o reconstitución. L as intervenciones de enferm e­ ría se centran en conservar o m antener la estabilidad del sistem a. Estas in tervenciones se efectú a n en tres niveles preventivos: prim ario, secundario y terciario. 1. L a pre vención prim aria se centra en proteger la lín ea norm al de defensa y reforzar la línea flexible. 2. L a prevención sec undaria se dedica a re fo rz ar las líneas de re ­ sistencia interna, reducir la reacción y elevar los factores de resis­ tencia. 3. L a pre vención terciaria se centra en la readaptación y la estabili­ dad y protege la reconstitución o la re cuperación del bienestar después del tratam iento. El m odelo de enferm ería de Betty N eum an es aplicable a una diver­ sidad de centros de práctica de la enferm ería que afectan a individuos, fam ilias, grupos y com unidades. P one el acento en las opiniones del clien te y subraya la im portancia de la «colaboración con los cuidado­ res para conservar, alcanzar y m antener la m eta ho lística del bienestar ó ptim o del sistem a del paciente» (N eum ann y R eed, 2007, p. 112). El m odelo se usa en m uchos países y para dirigir la adm inistración en enferm ería y los program as de investigación. M odelo de adaptación de Roy L a herm ana C allista R oy (2008) define adaptación com o «el proceso y el resultado p o r el cual la persona pensante y sensible u sa la concien­ c ia y la v o luntad para crear u n a integración hum ana y am biental» (p. 26). E l trabajo d e R oy se centra en la creciente com plejidad de la autoorganización de la persona y del entorno, y en la relación de las p ersonas, el universo y lo que pu ed e considerarse un ser suprem o o Dios. R oy se centra en el individuo com o un sistem a biopsicosocial adaptativo que em plea un ciclo de realim entación d e entradas (estím ulos), producción (procesos de control) y salidas (conductas o respuestas adaptativas). Tanto el individuo com o el entorno son fuentes d e estím ulos q ue requieren m odificación para prom over la adaptación, una respuesta intencionada y continua. Las respuestas adaptativas contribuyen a la salud, que R oy define com o el proceso de ser e integrarse; unas respues­ tas ineficaces o no adaptativas no contribuyen a la salud. E l nivel de adaptación de cada persona es único y en cam bio perm anente. L a m eta del m odelo d e C allista R oy es potenciar los procesos vita­ les a través d e la adaptación en cuatro m odos adaptativos. L os indivi­ duos re sponden a las necesidades (estím ulos) en uno d e esos cuatro m odos: 1. E l m odo fisiológico im plica las necesidades fisiológicas básicas del cuerpo y los m odos de adaptarse en relación con líquidos y electrólitos, actividad y descanso, circulación y oxígeno, nutri­ ción y evacuación, protección, los sentidos y las funciones neurológicas y endocrinas. 2. E l m odo de autoestim a incluye dos com ponentes: el yo físico, que im plica la sensación y la im agen corporal, y el yo personal, q u e im plica los ideales, la consistencia interior y el yo ético y m oral. 3. E l m odo de función de papeles está determ inado p o r la necesidad de integridad social y se refiere al cum plim iento de los deberes basados en los puestos otorgados dentro de la sociedad. CAPÍTULO 3 / T e o ría s d e e n fe rm e ría y m a rc o s c o n c e p tu a le s 4. E l m odo de interdependencia im plica las relaciones personales con otras personas im portantes y con los sistem as d e apoyo que ofrecen ayuda, afecto y atención. En una evolución de su trabajo desde los inicios d e la década de los ochenta, R oy ha am pliado el m odelo para aplicarlo a fam ilias y pacien­ tes en las relaciones. En su opinión, el profesional d e enferm ería «pre­ v é lo posible y crea y transform a el futuro» (R oy, 2007, p. 115). Teoría de la universalidad y la diversidad cultural de los cuidados de Leininger M ad e le in e L eininger, una an tro p ó lo g a ex p e rta en enferm ería, em p e­ zó a pu b licar su v isió n sobre la en ferm e ría tran scu ltu ral en la déc ad a de los setenta, fu n d ó el Jo u rn a l o f T ranscultural N ursing en 1986 y después, en 1991, publicó el lib ro C ultu re C are D ive rsity a n d U ni­ versality: A T heory o f N ursing. L e in in g er afirm a q u e lo s cuidados son la ese n cia d e la en ferm e ría y el ra sg o do m in an te, d istin tiv o y u n ifica d o r d e esta d isciplina. S ubraya que la atención hum ana, aun­ q u e un fen ó m en o u n iv ersa l, v aría d e u nas cu ltu ra s a o tras en sus ex presiones, p rocesos y pautas; es prin cip a lm e n te un d erivado cu ltu ­ ral. L ein in g er produjo e l m odelo S u n rise para ilu strar su teo ría d e la diversidad cultural y la univ ersa lid a d d e los cuidados. E ste m odelo subraya q u e la salud y los cuidados se ven influidos p o r elem entos de la estru c tu ra social, co m o la tecnología, fa cto re s religiosos y filo­ sóficos, el p aren tesco y los sistem as sociales, los v alo res culturales, lo s factores polític o s y legales, los fa cto re s económ icos y los fa cto ­ res educativos. E sto s fa cto re s sociales se ab ordan dentro d e los c o n ­ textos am bien tales, ex p resiones del lenguaje y la etnohistoria. C ada uno de esto s sistem as fo rm a parte de la estru c tu ra so cial d e cua lq u ie r sociedad; las ex p resiones de los cuidados de salud, los patrones y las prá cticas son tam bién partes integrales d e esto s aspectos de la estru c­ tu ra social (L e in in g e r y M cF arla n d , 2002). P ara que los p ro fesio n a­ les d e enferm ería ayuden a las p ersonas d e diversas culturas, L ein in ­ g e r p resen ta tres m odos d e intervención: ■ C onservación y m antenim iento d e los cuidados culturales ■ A com odación de los cuidados culturales, negociación o am bos ■ R eestructuración y rem odelación d e los cuidados culturales L eininger afirm a que su teoría es la ú n ica que se centra inequívo­ cam ente en la a tención cultural, al analizar lo que es universal a todas las culturas y lo que varía de unas a otras (Leininger, 2007). Teoría de la atención humana de Watson Jean W atson cree que la práctica de la atención es central en la enfer­ m ería; se encuentra en el foco unificador de la práctica. Sus supuestos principales sobre la atención se recogen en el cuadro 3-1. L as interven­ ciones d e enferm ería relacionadas con la atención hum ana, anterior­ m ente d e n o m in ad a s/a cto re s caritativos, se han traducido actualm ente com o procesos clínicos (W atson, 2007a): 1. F orm ación d e un sistem a d e valores hum anista-altruista, que se convierte en « práctica d e disposición afectuosa y ecuanim idad dentro del contexto d e conciencia de la atención». 2. Inducción d e fe y esperanza, que se traduce en «estar auténtica­ m ente p resente, y fa cilita r y m antener e l sistem a d e creencias profundas y el m undo vital subjetivo propio y de la persona a la q u e se atiende». 3. C ultivo de la sensibilidad hacia uno m ism o y los dem ás, que se convierte en «cultivo de las prácticas espirituales propias y del yo transpersonal, m ás allá del ego». 47 CUADRO 3-1 Supuestos de Watson para la atención ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ La atención humana en enferm ería no es solo una em oción, una preocupación, una actitud o un deseo benevolente. La atención connota una respuesta personal. Es un proceso hum ano entre personas y el ideal moral de la enfermería. La atención puede dem ostrarse en la práctica solo interpersonalm ente. Una atención eficaz prom ueve la salud y el crecim iento individual o fam iliar. Prom ueve la salud más que la curación. Las respuestas de la atención aceptan a la persona no solo com o es ahora, sino tam bién com o aquello en lo que va a convertirse. Un entorno de atención ofrece el desarrollo de potencial mien­ tras perm ite que la persona elija la m ejor acción para sí m ism a en un m o m ento tem poral dado. La aplicación de la atención im plica acción y voluntad por parte del profesional de enfermería y el paciente. Si la aplicación de la atención es transpersonal, los lím ites se amplían, al igual que las capacidades humanas. La característica más abstracta de atender a una persona es que esta responde en cierto m odo a los dem ás com o un individuo único, percibe los sentim ientos ajenos y discierne a cada perso­ na de las dem ás. La atención humana implica valores, voluntad y com prom iso, así com o conocim iento, acciones y consecuencias. El ideal y el valor de atención es un punto de partida, una postura y una actitud que han de convertirse en voluntad, intención, com ­ prom iso y un criterio consciente que se m anifiesta en actos con­ cretos. Tomado de Transpersonal Caring and the Caring Moment Defined, by J. W atson, 2007. Consultado en http://w ww.nursing.ucdenver.edu/faculty/jw _transpersonal.htm . Reproducido con autorización. 4. D esarrollo de una relación d e atención hum ana basada en la ayu­ d a y confianza, que se convierte en «desarrollo y m antenim iento de una relación auténtica, de ay u d a y confianza». 5. P rom oción y aceptación de la ex p resió n d e sentim ientos positi­ vos y negativos, que se co n v ie rte en « estar p re sen te y ap o y a r la ex p resió n d e s en tim ie n to s p o sitiv o s y n e g a tiv o s c o m o una c onexión con e l esp íritu profundo pro p io y d e la perso n a a la q ue se atiende». 6. U so sistem ático d e un proceso d e atención creativo para resolver los problem as, q ue se convierte en «uso creativo del yo y todos los m edios de conocim iento com o parte del proceso de atención; im plicarse en prácticas de arte y atención-curación». 7. P rom oción d e en se ñ an za -a p ren d iza je transpersonales, que se convierte en «im plicarse en una experiencia genuina de enseñan­ za-aprendizaje que cuida d e la unidad de ser e im plica el intento de m antenerse dentro del m arco de re ferencia del otro». 8. P restación de un entorno de apoyo, p rotector o m ental, físico y social, correctivo, que se convierte en « crear un entorno curativo en todos los niveles (físico y no físico), un entorno sutil de ener­ gía y consciencia, en el que se potencian la com pletitud, la belle­ za, la com odidad, la dignidad y la paz». 9. A yuda con gratificación de las necesidades hum anas, que se con­ v ierte en «ayudar en las necesidades básicas, con una conciencia intencionada de atención, adm inistración de «los cuidados hum a­ nos esenciales», que potencian la alineación de cuerpo y espíritu, la com pletitud y la unidad de ser en todos los aspectos de la aten­ ción», tendiendo a abarcar el espíritu y e l desarrollo espiritual en evolución. 10. R espeto a las fuerzas existenciales-fenom enológicas-espirituales, que se convierte en «apertura y atención a las dim ensiones espi- 48 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría ¿Cómo son los cuidados en el dúo paciente-profesional de enfermería? En e ste e stu d io de Finch (2008), la autora pretende desarrollar una teoría de los cuidados en enferm ería que describa específicam ente la relación e n tre el pro fesional de enferm e ría y el paciente. Basándo­ se en el tra ba jo te ó ric o an te rio r sob re las descripciones dadas por los pacientes de los cuidados recibidos y de la form a de actuar de los p rofesion ales de en ferm ería, Finch llevó a cabo un e studio de investigación cualitativa. Esta investigadora e n tre vistó a 14 pacien­ te s ho spitalizados con en fe rm e d a d e s crónicas, a los que planteó pre gu ntas so bre las in tera ccio ne s q ue habían m a n te n id o con los pro fesionales de enferm ería y sob re los factores que influyeron en las m ism as. Los pacientes hablaron de cuatro form a s generales de com porta­ m ie nto que, en su opinión, se dan en la prestación de estos cuidados: ayudar al cliente cuando este lo requiere y sin necesidad de pedirlo, cum p lir estrictam e nte las actividades que se precisan, hacer lo que se dijo que se iba a hacer y satisfacer las necesidades de los pacientes. La com unicación era un co m ponente esencial. rituales-m istéricas y existenciales d e la vida y la m uerte; cuidado del alm a propia y de la persona a la que se cuida». Teoría del ser humano de Parse P arse (1999) propone tres supuestos sobre com portarse com o un ser hum ano: 1. C om portarse com o un ser hum ano es elegir librem ente el signifi­ cado personal en situaciones dentro del proceso interindividual de relación de las prioridades de valores. 2. C om portarse com o un ser hum ano es crear en colaboración patro­ nes rítm icos o relacionarse en un proceso m utuo con el universo. 3. C om portarse com o un ser hum ano es cotrascenderse m ultidim ensionalm ente con las posibles situaciones que suijan (p. 6). E sto s tres supuestos se centran en el significado, el ritm o y la cotrascendencia: ■ E l significado em ana d e la interrelación de la persona con el m undo y se re fiere a los sucesos con los que la perso n a se relaciona en diversos grados d e im portancia. ■ E l ritm o es el m ovim iento hacia una m ayor diversidad. ■ L a cotrascendencia es el proceso d e superar los lím ites del yo. E l m odelo del se r hum ano de Parse subraya el m odo en que los individuos eligen y asum en su responsabilidad en cuanto a las pautas d e la salud personal. Parse sostiene q u e es el paciente, no el profesio­ nal de enferm ería, la figura central y quien debe tom ar las decisiones. E l papel del profesional d e enferm ería im plica ayudar a los individuos y las fam ilias a elegir las posibilidades para m odificar el proceso de salud. E specíficam ente, el papel del profesional de enferm ería consis­ te en esclarecer el significado (descubriendo lo que fu e y lo que será), sincronizar los ritm os (liderazgo a través d e un debate para reconocer la arm onía) y m ovilizar la trascendencia (visualizar las posibilidades y planificarse para alcanzarlas). L a m eta de enferm ería según la pers­ p ec tiv a d e com portarse com o un ser hum ano es la calidad d e vida (Parse, 2006). La teoría que desarrolló Finch tenía tres fases: relación de tip o fam i­ liar, transm isión de un verdadero interés e interiorización de las nece­ sidades. La investigadora ofreció, asim ism o, una definición de la aten­ ción a partir de estas fases: «Una form a auténtica de estar con una persona con la cual existe una relación casi fam iliar, un in terés verda­ dero y un conocim iento personalizado» (Finch, 2008, p. 29). IM PLICAC IO NES Si los profesionales de enferm ería desarrollan un m ejor conocim iento de cóm o ven los pacientes sus actuaciones para fa cilita r los cuida­ dos, habrá m ás oportunidades de que se desarrollen estas relacio­ nes. La investigación sugiere al establecer una relación con los cui­ dadores, m ejoran a sim ism o los resultados en la salud. Es necesario realizar m ás investigaciones en este cam po para verificar los concep­ to s, la teoría y los hallazgos, y en ellos debería incluirse investigación con otras poblaciones de pacientes y profesionales de enferm ería y en otros centros. E l profesional de enferm ería según P arse usa la «presencia verda­ dera» en el proceso entre dicho profesional y el paciente. «En la pre­ sencia verdadera, todo el se r del profesional de enferm ería se sum erge con el paciente para esclarecer el significado de la situación y avanza hacia el m om ento» (Parse, 1994, p. 18). Crítica de las teorías de enfermería V arios estudiosos d e la enferm ería han desarrollado fuertes críticas a las teorías de esta disciplina del siglo xx, pre firiendo asentar sus traba­ jo s en la filosofía o las ciencias sociales. Las m ejores teorías d e filo­ sofía y ciencias sociales se usan a m enudo en las hum anidades para los estudios en profundidad y las panorám icas que pueden trasladarse a la literatura y el arte. H asta el m om ento, otras disciplinas no han descu­ bierto una perspectiva suficientem ente singular o interesante sobre la condición hum ana en las teorías de enferm ería. L os estudiosos d e la enferm ería siguen debatiendo si fu ndam entar n u estra in v estig ació n en las m ejo re s teo ría s d e o tras d iscip lin a s e s p o sitiv o o neg a tiv o . A lgunos p ien san q u e se p e rju d ic aría a s í el desarro llo d e la enferm ería co m o u n a d iscip lin a independiente; otros sostienen que la in v estig ació n en enferm ería se hace m ás relevante cuando se su sten ta en un sustrato ac ad é m ico que ab o rd a las grandes p reo cu p acio n es sociales. O tro s sugieren que algunas teorías d esarro­ lladas p o r p ro fesio n ales d e en ferm ería d em uestran que no hay nece­ s id ad d e in sp irarse en las te o ría s d e o tras d iscip lin a s (M alinski, 2010). L a m ayoría d e las cosas en el m undo tiene im plicaciones tanto posi­ tivas com o negativas. L a teoría puede u sarse p ara am p liar nuestras perspectivas sobre enferm ería y facilitar los valores altruistas y hum a­ nistas de la profesión. A l m ism o tiem po, una teoría racional y predictiv a puede producir lenguaje y p rácticas sociales que se superponen a la vida de pacientes vulnerables y violentar la fragilidad de la dignidad hum ana. C om o u n a lente, la teoría puede ilum inar u oscurecer. C om o herram ienta, una teoría puede liberar o , al contrario, esclavizar. A ún resta trabajo por hacer, incluso para llegar a un acuerdo sobre el signi­ ficado de la term inología em pleada en la exposición d e las teorías (W ebber, 2010). CAPÍTULO 3 / T e o ría s d e e n fe rm e ría y m a rc o s c o n c e p tu a le s Tony y que el pronóstico era m ejor que el de un paciente con cáncer avanzado. El principal interés del profesional era frenar la diarrea y com plem entar la nutrición con alim entación IV. Los am igos de Tony preferían el punto de vista del profesional, pero no fue fácil convencer a Tony. 1. ¿Qué conceptos están presentes en este caso? 2. ¿Cuáles parecen ser las perspectivas u opiniones representadas por el m édico y el profesional (podría decirse que están definien­ do el metaparadigma)? 3. ¿Cómo habría analizado Florence Nightingale esta situación? 4. ¿Cuál de los m odelos de enferm ería de este capítulo apoyan m ejor la visión del plan de atención del profesional? V éanse las respuestas a «Posibilidades de pensam iento crítico» en la página w eb de recursos del estudiante. Capítulo 3 Revisión PUNTOS CLAVE ■ En las ciencias naturales, la función principal de la teoría es guiar la investigación. En las disciplinas prácticas, la principal función de la teoría (y de la investigación) es proporcionar nuevas posibilidades de com prensión del enfoque de la disciplina (música, arte, gestión, enfer­ mería). ■ Para Nightingale, el con ocim ie n to necesario para proporcionar una buena enferm ería no era ni único ni especializado. Al contrario, Nightin­ gale contem plaba la enferm ería com o una actividad humana central basada en la observación, la razón y el sentido com ún en las prácticas de salud. ■ D urante la segunda m itad del siglo xx, las disciplinas que buscaban establecerse en las universidades tenían que dem ostrar algo que Nightingale no había contem plado para la enfermería: un cuerpo único de c o nocim iento teórico. ■ Las teorías articulan las relaciones im p ortantes entre los conceptos con el fin de explicar algo más extenso, com o la gravedad, el subcons­ ciente o la experiencia del dolor. ■ Los paradigmas incluyen nuestras nociones de realidad que son prin­ cipalm ente subconscientes o que se dan por sentadas. La mayoría de las teorías refleja el paradigma dom inante de una cultura, aunque algu­ nas pueden derivar en el desarrollo de un paradigma antitético. ■ A finales del siglo xx, gran parte del trabajo teórico en enfermería se cen­ tra en la articulación de las relaciones entre cuatro grandes conceptos: persona, entorno, salud y enfermería. Como estos conceptos pueden superponerse casi en cualquier trabajo de enfermería, a veces se refieren colectivamente com o «metaparadigma» para la enfermería. ■ Las teorías de enferm ería varían considerablem ente en: a) su nivel de abstracción; b) la conceptualización del paciente, la salud/enferm edad, el entorno y la enferm ería, y c) la capacidad para describir, explicar o predecir los fenóm enos. Algunas teorías tienen un ám bito extenso, y otras son limitadas. ■ Los debates en to rn o al papel de la teoría en la práctica de enfermería aportan evidencias de que la enfermería está madurando, com o disci­ plina académ ica y com o profesión clínica. COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1. ¿Cuál de los siguientes puntos sirve m ejor para la siguiente afirm a­ ción: «una suposición o sistem a de ¡deas que se propone explicar un fen óm e no dado»? 1. Un concepto. 2. Un m arco conceptual. 3. Una teoría. 4. Un paradigma. 2 . ¿Cuál de los siguientes puntos sirve m ejor para la siguiente afirm a­ ción: «un grupo de ideas o afirm aciones relacionadas»? 1. Una filosofía. 2. Un m arco conceptual. 3. Una teoría. 4. Un paradigma. 3. ¿Cuál de los siguientes puntos sirve m ejor para la siguiente afirm a­ ción: «un conjunto de conocim ientos y suposiciones com partidos sobre la realidad y el mundo»? 1. 2. 3. 4. Un concepto. Un m arco conceptual. Una disciplina práctica. Un paradigma. 4. ¿Cuál de los siguientes puntos proporciona la m ejor explicación para describir la enferm ería com o una disciplina práctica? 1. La enferm ería se centra en el c u m p lim ie n to del papel pro fe ­ sional. 2. Se necesita tiem po y experiencia para convertirse en un profesio­ nal de enferm ería com petente. Critical Thinking Checkpoint: Answers [ Tony es un hom bre de 32 años con el VIH. Su primera enferm edad atribuible al sida le hizo pasar de 80 a 53 kg de peso debido a una diarrea intratable. El m édico pensó que la im portancia principal era una dieta rica en calorías y aconsejó a Tony que comiera cuanto pudiera. El médico tam bién le prescribió tintura de opio para la diarrea, pero Tony odiaba este producto porque le hacía sentirse incapaz de controlarse. Al ver que Tony empeoraba, su profesional de enfermería sostuvo que necesitaba nutrición intravenosa y que solo debía com er plátanos, arroz, compota de manzana y té suave hasta que se pusiera freno a la diarrea. El profe­ sional sugirió añadir algún otro alim ento de vez en cuando, y solo si era bien tolerado. La familia y los am igos de Tony se ofrecieron para encar­ garse de prepararle la com ida a Tony. El m édico comparaba el sida con un cáncer avanzado y sostenía que no podía prescribir nutrición intravenosa para un cáncer avanzado. El profesional sostenía que se trataba de la primera infección por sida de 49 50 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría 3. La investigación y ei desarrollo de teorías es un punto central de interés. 4. Los profesionales de enferm ería actúan com o m iem bros de un equipo que form a un grupo práctico. 2. Las teorías de nivel m edio, que describen las interrelaciones entre una am plia variedad de conceptos de la enferm ería, han sido som etidas suficientem ente a prueba m ediante la investiga­ ción de enfermería. 5 . ¿Debido a cuál de los siguientes puntos persona, entorno, salud y 3. Todas las escuelas de enferm ería de los EE. UU. están organiza­ das en torno a alguno de los m odelos conceptuales descritos en este capítulo. 4. La teoría de enferm ería guía la dirección de la investigación, pero enferm ería constituyen el m etaparadigm a de la enfermería? 1. Proporcionan un m arco para poner en práctica el proceso de enferm ería. 2. Pueden usarse en cualquier ce n tro en la atención de un paciente. 3. Pueden em plearse para determ inar la aplicabilidad de un estudio de investigación. 4. Se centran en las necesidades de un grupo de pacientes. 6. ¿Cuál de las siguientes es una definición precisa sobre el papel de la teoría de la enfermería? 1. Las teorías prácticas ayudan a los profesionales de enfermería a reflejar la eficacia de lo que hacen. no la de la form ación o la práctica. 7 . El objetivo de la teoría en la ciencia es: 1. Construir una argumentación para los programas de investigación. 2. Explicar por qué los científicos hacen lo que hacen. 3. Ayudar a los científicos a in terpretar los fenóm enos. 4. D iferenciar la ciencia del arte. Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en e l apéndice A O o . Recursos Pearson para estudiantes de enfermería P u e d e e n c o n t r a r m a t e r i a l e s d e e s t u d io i ^ [ i a d ic io n a le s en nursing.pearsonhighered.com P re p á re s e p a ra triu n fa r co n p r e g u n ta s p rác tic a s a d ic io n a le s d e e s tilo N C LE X® , ta re a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s . LECTURAS Y BIBLIOGRAFIA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Penz, K. (2008). Theories of hope: Are they relevant for palliative care nurses and their practice? International Journal o f Palliative Nursing, 14, 408-412. La autora de este artículo de revisión afirma que, aunque se han desarrollado algunas teorías sobre la esperanza relevantes para la práctica de la enfermería, ninguna de ellas ha adoptado el punto de vista de la enfermería de cuidados paliativos. Describe el desarrollo de un conjunto de teorías o modelos conceptuales de la esperanza y después compara y critica las teorías en términos de su utilidad para la práctica de los cuidados paliativos. La autora concluye que algunos conceptos relevantes para la población de pacientes paliativos no están bien representados en las teorías existentes de la esperanza y que deben investigarse de cara al desarrollo futuro de teorías. Stobinski, J. X. (2008). Perioperative nursing competency. AORN Journal, 88, 417-436. doi:10.1016/j.aorn.2008.05.001 La valoración y la documentación de la competencia del profesional de enfermería en la práctica especializada han adquirido una importancia y un valor crecientes. En este artículo se examina la competencia de los profesionales de enfermería en el ámbito perioperatorio, en cuanto a su relación con la formación de estos profesionales. Se describen el modelo Dreyfus de adquisición de habilidades y el marco teórico de novel a experto de Benner, y se utilizan para vincular competencia con adquisición de habilidades IN F O R M A C IÓ N R E L A C IO N A D A Page, M. (2008). Nursing care and management of patients with sarcoidosis. British Journal o f Nursing, 17, 252-257. B IB LIO G R A FÍA Finch, L. P. (2008). Development of a substantive theory of nurse caring. International Journal for Human Caring, 12, 25-32. Henderson, V. A. (1966). The nature o f nursing: A definition and its implications for practice, research, and education. Riverside, NJ: Macmillan. King, I. M. (1981). A theory for nursing: Systems, concepts, process. Albany, NY: Delmar. King, I. M. (2007). King's conceptual system, theory of goal attainment, and transaction process in the 21st century. Nursing Science Quarterly, 20,109-111. doi:10.1177/0894318407299846 Leininger, M. M. (Ed.). (1991). Culture care diversity and universality: A theory of nursing. New York, NY: National League for Nursing Press. Leininger, M. (2007). Theoretical questions and concerns: Response from the theory of culture care diversity and universality perspective. Nursing Science Quarterly, 20, 9-15. doi:10.1177/0894318406296784 Leininger, M., & McFarland, M. R. (2002). Culture care diversity and universality: A theory of nursing (3rd ed.). New York. NY: McGraw-Hill. Malinski, V. (2010). Celebrating nursing theory. Nursing Science Quarterly, 23(1), 5-6. doi: 10.1177/0894318409353798 Neuman, B., & Fawcett, J. (2002). The Neuman systems model (4th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Neuman, B., & Reed, K. S. (2007). A Neuman systems model perspective on nursing in 2050. Nursing Science Quarterly, 20 ,111-113. doi:10.1177/0894318407299847 Nightingale, F. (1969). Notes on nursing: What it is, and what it is not. New York, NY: Dover. (Original work published 1860) Orem, D. E. (1971). Nursing: Concepts of practice. Hightstown, NJ: McGraw-Hill. Orem, D. E. (2001). Nursing: Concepts of practice (6th ed.). St. Louis, MO: Mosby. Parse, R. R. (1994). Quality of life: Sciencing and living the art of human becoming. Nursing Science Quarterly, 7(1), 16-21. doi: 10.1177/089431849400700108 Parse, R. R. (Ed.). (1999). Illumination: The human becoming theory in practice and research. Boston, MA: Jones & Bartlett. Parse, R. R. (2006). Rosemarie Rizzo Parse's human becoming school of thought. In M. E. Parker, Nursing theories and nursing practice (2nd ed., pp.187-194). Philadelphia, PA: F. A. Davis. Peplau, H. E. (1952). Interpersonal relations in nursing. New York, NY: Putnam. Peterson, S. J., & Bredow, T. S. (2009). Middle range theories (2nd ed.). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Rogers, M. E. (1970). An introduction to the theoretical basis of nursing. Philadelphia, PA: F. A. Davis. Roy, C. (2007). Update from the future: Thinking of theorist Callista Roy. Nursing Science Quarterly, 20,113-116. doi:10.1177/0894318407299848 Roy, C. (2008). The Roy adaptation model (3rd ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Smith, M. C., & Kyle, L. (2008). Holistic foundations of aromatherapy for nursing. Holistic Nursing Practice, 22, 3-9. Spear, H. J. (2007). Nursing theory and knowledge development: A descriptive review of doctoral dissertations, 2000-2004. Advances in Nursing Science, 30, E1-E14. Tomey, A. M „ & Alligood, M. R. (2006). Nursing theorists and their work (6th ed.). St. Louis, MO: Mosby. Tourville, C., & Ingalls, K. (2003). The living tree of nursing theories. Nursing Forum, 38(3), 21-30, 36. doi: 10.1111/j.0029-6473.2003.t01-1-00021 .x Watson, J. (2007a). From Carative Factors to Clinical Caritas Processes. Retrieved from http://www.nursing. ucdenver.edu/faculty/jw_evolution.htm Watson, J. (2007b). Transpersonal caring and the caring moment defined. Retrieved from http://www.nursing .ucdenver.edu/faculty/jw_transpersonal.htm Webber, P. (2010). Language consistency: A missing link in theory, research, and reasoning? Journal of Advanced Nursing, 66, 218-227. doi: 10.1111/j. 1365-2648.2009.05176.x Wu, H., & Volker, D. (2009). The use of theory in qualitative approaches to research: Application in end-of-life studies. Journal of Advanced Nursing, 65, 2719-2732. doi:10.1111/j. 1365-2648.2009.05157.x B IB LIO G R A FÍA S E L E C C IO N A D A Alligood, M. R. (Ed.). (2008). Nursing theory utilization and application (4th ed.). St. Louis, MO: Mosby Elsevier. Biggs, A. (2008). Orem's self-care deficit nursing theory: Update on the state of the art and science. Nursing Science Quarterly. 27(3), 200-206. doi:10.1177/0894318408320140 CAPÍTULO 3 / T e o ría s d e e n fe rm e ría y m a rc o s c o n c e p tu a le s Bunkers, S. S. (2008). The timelessness of nursing theory. Nursing Science Quarterly, 21, 211-212. doi:10.1177/0894318408320144 Caruso, E., Cisar, N., & Pipe, T. (2008). Creating a healing environment: An innovative educational approach for adopting Jean Watson's theory of human caring. Nursing Administration Quarterly, 32, 126-132. Chinn, P. L., & Kramer, M. K. (2008). Integrated theory and knowledge development in nursing (7th ed.). St. Louis, MO: Mosby Elsevier. Clarke, P., Allison, S., Berblglia, V., & Taylor, S. (2009). The impact of Dorothea E. Orem's life and work: An Interview with Orem scholars. Nursing Science Quarterly, 22, 41-46. doi:10.1177/0894318408329160 Covell, C. (2008). The middle-range theory of nursing intellectual capital. Journal o f Advanced Nursing, 63(1), 94-103. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04626.x Dobratz, M. C. (2008). Moving nursing science forward within the framework of the Roy Adaptation Model. Nursing Science Quarterly, 21, 255-259. doi:10.1177/0894318408319289 Griffiths, B., & Andrews, C. M. (2007). Putting nursing theory into practice. Gastroenterology Nursing, 30, 440-442. doi:10.1097/01 .SGA.0000305228.47016.29 Hamilton, R., & Bowers, B. (2007). The theory of genetic vulnerability: A Roy model exemplar. Nursing Science Quarterly. 20, 254-265. doi:10.1177/0894318407303127 Henderson, V. A. (1991). The nature of nursing: Reflections after 25 years. New York, NY: National League for Nursing Press. Holzemer, W. (2008). Nursing theory: Remembering our future. Japan Journal o f Nursing Science, 5(2), 71. doi: 10.1111/j. 1742-7924.2008.00111 .x Hooper, V. (2008). Nightingale and Henderson: A review of the classics. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 23, 149-150. doi:10.1016/j.jopan.2008.02.001 Karnick, P. (2008). The art of nursing theory-based practice: Rewards and challenges. Nursing Science Quarterly, 21, 31. doi:10.1177/0894318407310757 Kelly, C. W. (2008). Commitment to health theory. Research and Theory for Nursing Practice: An International Journal, 22 ,148-160. doi:10.1891/0889-7182.22.2.148 King, I. M. (2006). Imogene M. King's theory of goal attainment. In M. E. Parker, Nursing theories and nursing practice (2nd ed., pp. 235-244). Philadelphia, PA: F. A. Davis. King, I. M. (2007). King's conceptual system, theory of goal attainment, and transaction process in the 21 st century. Nursing Science Quarterly, 20,109-111. doi:10.1177/0894318407299846 Leininger, M. M. (2006). Madeline M. Leininger's theory of culture care diversity and universality. In M. E. Parker, Nursing theories and nursing practice (2nd ed., pp. 309-320). Philadelphia, PA: F. A. Davis. Malinski, V. M. (2008). Update on research framed in Orem's model. Nursing Science Quarterly, 2 1 ,199. doi: 10.1177/0894318408320139 Meleis, A. I. (2007). Theoretical nursing: Development and progress (4th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Neuman, B., & Reed, K. S. (2007). A Neuman systems model perspective on nursing in 2050. Nursing Science Quarterly. 20 ,111-113. doi:10.1177/0894318407299847 Orem, D. E., Taylor, S. G., & Renpenning, K. M. (2001). Nursing: Concepts o f practice (6th ed.). St. Louis, MO: Mosby. 51 Papadopoulos, I., & Omeri, A. (2008). Transcultural nursing theory and models: The challenges of application. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 25(1-2), 45-47. Parse, R. R. (2008). A human becoming mentoring model. Nursing Science Quarterly, 2 1 ,195-198. doi:10.1177/0894318408319412 Penz, K. (2008). Theories of hope: Are they relevant for palliative care nurses and their practice? International Journal o f Palliative Nursing, 14, 408-412. Perrett, S. (2007). Review of Roy adaptation model-based qualitative research. Nursing Science Quarterly, 20, 349-356. doi:10.1177/0894318407306538 Peters, R„ &Templin, T. (2008). Measuring blood pressure knowledge and self-care behaviors of African Americans. Research in Nursing & Health, 31, 543-552. doi:10.1002/nur.20287 Rogers, M. E. (1994). The science of unitary human beings: Current perspectives. Nursing Science Quarterly, 7, 33-35. doi:10.1177/089431849400700111 Roy, C. (2007). Update from the future: Thinking of theorist Callista Roy. Nursing Science Quarterly, 2 0 ,113-116. doi:10.1177/0894318407299848 Roy, C. (2009). The Roy adaptation model (3rd ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education. Roy, C., & Jones, D. (2007). Nursing knowledge development and clinical practice. New York, NY: Springer. Sieloff, C. L., & Frey, M. A. (2007). Middle range theory development using King's conceptual system. New York, NY: Springer. Watson, J. (2005). Caring science as sacred science. Philadelphia, PA: F. A. Davis. Watson, J. (2008). Nursing: The philosophy and science of caring. Norman, OK: University of Oklahoma Press. CAPÍTULO 4 Aspectos legales de la enfermería O B J E T IV O S D E L A P R E N D IZ A J E A l fin a liz a r el c a p ítu lo , u s te d será capaz de: 8 . D ife re n c ia r e n tre n e g lig e n c ia y m ala praxis. 1 . E n u m e ra r las fu e n te s d e l d e re c h o y los tip o s d e leyes. 2 . D e s c rib ir d e q u é m o d o a fe c ta n al á m b ito d e la p rá ctica d e la e n fe rm e ría los a c to s d e los p ro fe s io n a le s , las n o rm a s d e a te n ­ 9 . D e lin e a r los e le m e n to s d e la m ala praxis. 1 0 . C o m p a ra r y c o n tra s ta r las fa lta s in te n c io n a d a s (a g re sió n /a g re ­ ció n y las p o lític a s y p ro c e d im ie n to s d e las in s titu c io n e s . s ió n física , d e te n c ió n ilegal, in v a sió n d e la in tim id a d , d ifa m a ­ 3 . C o m p a ra r y c o n tra s ta r el m o d e lo d e lic e n c ia tu ra d e base e s ta ­ ta l y el m o d e lo d e re c o n o c im ie n to m u tu o para una lice n cia tu ra ción) y n o in te n c io n a d a s (neg lig e n cia , m ala praxis). 1 1 . D e s c rib ir c u a tro áre a s e s p e c ífic a s d e la H e a lth In s u ra n c e P or­ ta b ility a n d A c c o u n ta b ility A c t (H IP A A ) y su im p a c to en la prác­ m u ltie s ta ta l. tica d e la e n fe rm e ría . 4 . D e s c rib ir la fin a lid a d y lo s e le m e n to s e s e n c ia le s d e c o n s e n ti­ m ie n to in fo rm a d o . 1 2 . D e s c rib ir las le ye s y las e stra te g ia s q u e p ro te g e n al p ro fe s io n a l 5 . D e s c rib ir el o b je tiv o d e la le y de P e rson as con D iscapacidades. 6 . H a bla r s o b re e l p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría d e b ilita d o y lo s p ro ­ g ra m a s d is p o n ib le s d e d e riv a c ió n o ayuda e n tre iguales. de e n fe rm e ría fre n te a d e m a n d a s ju d icia le s. 1 3 . E xp lica r las re sp o n s a b ilid a d e s le g a le s d e lo s e s tu d ia n te s de e n fe rm e ría . 7 . R e c o n o c e r las re s p o n s a b ilid a d e s le g a le s d e lo s p ro fe s io n a le s d e e n fe rm e ría c o n a s p e c to s s e le c c io n a d o s d e la p rá ctica d e la e n fe rm e ría . A c c io n e s c iv ile s , 54 D em a n d a n te , 54 J u ic io , 54 A c c io n e s pe na les, 54 D erecho, 58 Lesión, 68 A g ra v io , 68 D erecho c iv il, 54 Ley, 53 A g re s ió n , 70 D erecho c o n s u e tu d in a rio , 53 Lib e lo , 71 A g re s ió n física , 71 D erecho c o n tra c tu a l, 54 Licencia, 56 A u to p s ia , 65 D erecho e s crito , 53 L itig io , 54 C a lu m n ia , 71 M ala pra xis, 68 Carga de la pru e b a , 54 D erecho co n especia lid a d en da ñ o s y p e rju ic io s , 54 C au salid a d, 68 D erecho e s ta tu ta rio , 53 N e g lig e n c ia , 68 C o n c ie rto in te re s ta ta l, 56 D erecho pen a l, 53 N e g lig e n cia gra ve , 68 C on du cta n o p ro fe s io n a l, 72 D erecho p riv a d o , 54 N o re a n im a c ió n (NR), 65 C o n s e n tim ie n to e xp re s o , 59 D erecho p ú b lic o , 53 N o rm a s de a te n ció n , 57 C o n s e n tim ie n to im p líc ito , 59 D etención ile g a l, 71 O b lig a cio n e s c o n tra ctu a le s, 57 C o n s e n tim ie n to in fo rm a d o , 59 D ifa m a c ió n , 71 P oder para la asiste n cia m édica, 65 C o n te s ta c ió n a la d e m a n d a , 54 D ilig e n cia , 67 P re v is ib ilid a d , 68 C o n tra to , 57 D ire ctrice s a n ticip a d a s, 65 P ro d u cció n de la pru e b a , 54 C o n tra to im p líc ito , 57 E utanasia, 67 P ro fe sio n a l de e n fe rm e ría d e b ilita d o , 63 D año, 68 E xam en p o s t m ó rte m , 65 Q uerella, 54 D años y p e rju ic io s , 68 E x a m in a d o r m é d ico , 67 R elaciones c o n tra ctu a le s, 58 D eber, 68 Forense, 67 Res ip sa lo q u itu r, 68 D ecisió n, 54 H o m ic id io sin p re m e d ita c ió n , 68 R e s p o n d e a t s u p e rio r, 58 D eleg ació n, 62 H o m o lo g a c ió n , 56 D e lito , 68 H uelga, 59 R e sp o n sa b ilid a d legal, 57 D e lito g ra v e , 68 In c u m p lim ie n to del d eber, 68 T e s ta m e n to v ita l, 65 D e lito de m e n o r cua ntía, 68 In fo rm a d o re s o b lig a d o s , 62 T e stig o e x p e rto , 54 D em a n d a d o s , 54 In vasión de la in tim id a d , 71 V e re d icto , 54 M o d e lo de re c o n o c im ie n to m u tu o , 56 R esp o n sa b ilid a d , 58 CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría L a práctica de la enferm ería está gobernada p o r m uchos conceptos lega­ les. E s im portante que los profesionales de enferm ería conozcan los fun­ dam entos de los conceptos legales, porque son responsables de los criterios y acciones que em prenden durante el ejercicio de su profesión. L a responsabilidad es un concepto esencial de la práctica profesional de enferm ería y del derecho. E l conocim iento d e las leyes que regulan y afectan a la práctica de enferm ería es necesario por dos razones: 1. P ara garantizar que las decisiones y acciones del profesional de enferm ería son coherentes con los principios vigentes del derecho. 2. P ara proteger al profesional de enferm ería de la responsabilidad. 53 Legislación (derecho escrito) L as leyes prom ulgadas p o r cua lq u ie r cuerpo legislativo reciben el nom bre de de re c h o esc rito o e s ta tu ta rio . C uando las leyes federales y estatales entran en conflicto, im peran las federales. A nálogam ente, las leyes estatales rigen sobre las locales. L a regulación de la enferm ería es una función del derecho estatal. Las legislaturas de los estados aprueban estatutos que definen y regu­ lan la enferm ería, es decir, las leyes relativas a la práctica profesional de enferm ería. E stas leyes deben, sin em bargo, ser coherentes con las disposiciones constitucionales y federales. ALERTA CLÍNICA Conceptos legales generales L a ley puede definirse com o «la sum a total de reglas y regulaciones por las cuales se rige una sociedad. C om o tales, son creadas p o r personas y su razón de ser es regular la convivencia de todas las personas» (Guido, 2010, p. 31). Funciones de las leyes en enfermería L as leyes sirven en enferm ería p ara diversas funciones: ■ P roporcionan un m arco para el establecim iento de las acciones de enferm ería en la atención d e pacientes que están dentro d e la ley. ■ D iferencian las responsabilidades d el profesional d e enferm ería de las de otros profesionales d e la salud. ■ A yudan a establecer lím ites d e una acción de enferm ería indepen­ diente. ■ A yudan al m antenim iento d e una norm a de práctica de enferm ería al d efin ir las responsabilidades legales de los p rofesionales de enferm ería. Fuentes de derecho El sistem a legal de E E. U U . tien e su origen en el sistem a inglés de derecho consuetudinario. L a fig u ra 4-1 ■ o frece u n a visión general de sus fuentes prim igenias (es decir, cóm o se crearon las leyes): cons­ tituciones, estatutos, instituciones adm inistrativas y decisiones d e los tribunales (derecho consuetudinario). Derecho constitucional L a C onstitución d e EE. U U . es la ley suprem a del país. Establece la orga­ nización general del gobierno federal, otorga ciertos poderes al gobierno e im pone lím ites a lo que pueden o no pueden hacer los gobiernos fede­ rales y el estatal. C rea derechos y responsabilidades legales y es la base del sistem a de justicia. Por ejem plo, la constitución garantiza a todos los ciudadanos estadounidenses el derecho a un proceso legal. F ig u r a 4-1 Es im portante que los profesionales de enferm ería mantengan a sus legisladores informados sobre su disciplina, porque es el legislativo el que aprueba las leyes que afectan a la práctica de enfermería Derecho adm inistrativo C uando el legislativo de un estado aprueba un estatuto, se concede auto­ ridad a una institución adm inistrativa para crear reglas y regulaciones que pongan en vigor la ley escrita. P or ejemplo, las juntas estatales de enfer­ m ería redactan reglas y regulaciones para aplicar y aplicar una ley sobre práctica de la enferm ería, que fue creada a través de una ley estatutaria. Derecho consuetudinario Las leyes que em anan de decisiones de los tribunales se refieren colec­ tivam ente com o de rec h o c o n s u e tu d in a rio . A dem ás de interpretar y aplicar la ley constitucional o estatutaria, los tribunales deben tam bién dirim ir disputas entre dos partes. E l derecho consuetudinario se está adaptando y am pliando continuam ente. P ara decidir en controversias específicas, los tribunales se adhieren generalm ente a la doctrina de stare decisis, es decir, «m antenerse con las cosas decididas», referido habitualm ente com o «seguir los precedentes». En otras palabras, para llegar a un dictam en en un caso particular, el tribunal aplica las m is­ m as reglas y principios válidos para casos sim ilares anteriores. Tipos de leyes L as leyes pueden clasificarse adem ás en diferentes tipos. L os dos prin­ cipales se agrupan en derecho público y derecho civil o privado. D erecho p ú b lic o se refiere al cuerpo de leyes que versan sobre las relaciones entre los individuos y el gobierno y las instituciones guberna­ m entales. U n segm ento im portante del derecho público es el d erecho pe n al, que trata de las acciones contra la seguridad y el bienestar públi­ co. A lgunos ejem plos son el hom icidio, el hom icidio sin prem editación y el robo. Los delitos pueden clasificarse com o graves o de m enor cuan­ tía, que se describen con m ás detalle posteriorm ente en este capítulo. 54 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría TABLA 4-1 Categorías seleccionadas del derecho que afectan a los profesionales de enfermería CATEGORÍA EJEMPLOS Constitucional D erecho a un juicio justo Igualdad de protección E statutario (legislativo) Leyes de m altrato de niños y adultos Testam entos vitales Leyes de acoso sexual Ley de Personas con Discapacidades H om icidio, hom icidio sin prem editación Robo Incendio intencionado Eutanasia activa Agresión sexual Posesión ¡legal de fárm acos controlados Contractual (privado/civil) El proceso judicial civil El proceso ju d icial actúa principalm ente para dirim ir las disputas de fo rm a pacífica y de acuerdo con la ley. U n proceso ju d icial tiene reglas procedim entales estrictas. E xisten generalm ente cinco pasos: Leyes de práctica de la enfermería Leyes del buen samaritano Penal (público) proceso judicial se denom ina litig io , y los abogados que participan en los procesos se refieren a veces com o litigantes. P rofesional de enferm ería y paciente P rofesional de enferm ería y em pleador P rofesional de enferm ería y seguros 1. Se p resen ta un docum ento, denom inado q u e re lla , p o r parte de una persona conocida com o el d e m a n d a n te , que declara que sus derechos legales han sido infringidos p o r una o m ás personas o entidades, a las que se conoce com o d e m a n d a d o s . 2. L os dem andados redactan por escrito una respuesta, denom inada c o n te stac ió n a la d e m a n d a . 3. A m bas partes intervienen en las actuaciones previas, referidas com o p roducción de la p ru e b a , en un esfuerzo p o r recabar todos los hechos de la situación. 4. E n el ju ic io del caso, se presentan todos los hechos relevantes ante un ju ra d o o solo ante el juez. 5. E l ju e z tom a una decis ió n , o el ju rad o presenta un v e re d ic to . Si alguna de las partes no considera aceptable el resultado, puede p resentar una apelación para que se celebre otro juicio. Paciente e institución Agravios (privado/civil) Negligencia/mala práctica Libelo y calumnia Invasión de la intim idad Agresión y agresión con violencia D urante un ju icio , un dem andante debe ofrecer evidencias d e la fa lta del dem andado. E ste deb e r de proporcionar una dem ostración de los hechos se denom ina carga de la pru e b a. V éase en la fig u ra 4-2 ■ u n diagram a del proceso judicial. D etención ilegal Nurse Practice Act: Application A c tiv ity ] Dejación El derecho p riva d o , o derecho civil, es el cuerpo de legislación que versa sobre las relaciones entre individuos privados. Puede subclasificarse en una m ultiplicidad d e especialidades legales, com o derecho contrac­ tual y derecho con especialidad en daños y perjuicios. El derecho con­ tra c tu a l im plica la aplicación de acuerdos entre individuos privados o el pago de com pensación por incum plim iento de los acuerdos. El derecho con especialidad en daños y perjuicios define y apüca los deberes y derechos entre individuos privados que no se basan en acuerdos contrac­ tuales. A lgunos ejem plos de leyes de este tipo aplicables a los profesio­ nales de enferm ería son la negligencia y la m ala praxis, la invasión de la intim idad y la agresión con o sin violencia, que se exponen con m ás detalle posteriorm ente en este capítulo. V éase tabla 4-1 para categorías seleccionadas de leyes que afectan a los profesionales de enferm ería. Clases de acciones legales E xisten dos clases de acciones legales: civiles o privadas y penales. Las a cciones civiles se refieren a las relaciones entre los individuos en la sociedad; p o r ejem plo, una persona puede presentar una dem anda con­ tra otra que cree que le ha estafado. Las acciones civiles que suscitan el interés de los profesionales d e enferm ería son los agravios y acciones recogidos en la tabla 4-1. P or su parte, las acciones p e nales se refieren a las disputas entre un individuo y la sociedad com o un todo; por ejem ­ plo, si una persona dispara a otra, la sociedad la llevará ante un tribunal. L a principal diferencia entre el derecho civil y el penal es el resultado potencial para el dem andado. Si se le encuentra culpable de una acción civil, com o una m ala praxis, el dem andado tendrá que abonar una sum a de dinero. Si es culpable de una acción penal, puede im ponérsele la exigencia de una indem nización económ ica o pena de cárcel y, si es un profesional d e enferm ería, podría perder su licencia. L a acción de un Profesionales de enfermería como testigos U n profesional de enferm ería puede ser llam ado para testificar en una acción legal. Es aconsejable que todo profesional de enferm ería recla­ m ado para testificar en tal situación busque asesoram iento d e un abo­ gado antes de presentar su testim onio. En la m ayoría d e los casos, el abogado de su em pleador le prestará apoyo y consejo durante el proce­ so legal. Sin em bargo, si el profesional de enferm ería es el dem andado, es aconsejable que contrate un abogado para proteger sus intereses. T am bién puede pedirse a un profesional d e enferm ería que presen­ te testim onio com o testigo experto. Un te s tig o e x p e rto tiene una for­ m ación, experiencia o pericia especial en un área relevante y el tribu­ nal le pide que o frezca u n a opinión sobre alguna cuestión dentro de su cam po de experiencia. Las credenciales y la experiencia del profesio­ nal de enferm ería ayudan al ju e z o al ju rad o a com prender las norm as de atención pertinentes. E l profesional de enferm ería experto tiene, así, la capacidad de analizar los hechos o evidencias y d e extraer con­ clusiones (p. ej., acerca de si se cum plió o no una norm a). Regulación de la práctica de enfermería L a p rotección del público es la finalidad legal de la definición del ám bito de la p rá ctica de enferm ería, los requisitos d e licencia y las norm as de atención. L os profesionales d e enferm ería que conocen y aplican las leyes de práctica d e enferm ería y las norm as d e atención proporcionan cuidados de enferm ería seguros y com petentes. Leyes de la práctica de enfermería Cada estado tiene una ley sobre práctica de la enferm ería, que protege al público m ediante una definición y descripción legal del ám bito d e la práctica de enfermería. Las leyes estatales sobre esta práctica controlan legalm ente la práctica de enferm ería a través de requisitos de licencias de actividad. P ara una práctica de enferm ería avanzada, m uchos estados CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría In icia ció n y a le g a c io n e s [D eclaraciones p o r escrito d e los hechos según los entiende c a d a una de las partes] reclam ación cum plim entada por el dem andante el proveedor de cu idados d e salud se pone en contacto con el em pleador y/o el asegurador entregada al dem andado respuesta cum plim entada por el dem andado In te rro g ato rio s Cuestiones q ue se presentan a las partes contrarias, reclam ando respuestas por escrito P ro d u c c ió n d e la prue ba [C ada parte reúne inform ación sobre la otra] D e c la ra c io n e s d e los te s tig o s Los testigos responden a las preguntas orales, b ajo juram ento, planteadas por un abogado de la parte contraria. La inform ación es registrada le yis iic tu a y stí se uwuiciici declara adm a u m is isible iu it com o prueba. M étodos de interrogatorio antes del juicio _____ P uede dar com o resultado un arreglo, q ue no se considera un reconocim iento |° de responsabilidad, sino q ue perm ite a la parte a cordar una cifra pecuniaria y no tener que ir a juicio. : P e tic ió n d e p ro d u c c ió n d ei d o c u m e n to s |__ ^ C ada parte puede p e d irir ;y recibir docum entos (p. ej., historia m édica, películas de rayos X, inform es de consultas). Selección del jurado Inicio d e declaraciones sobre lo que c a d a parte quiere presentar com o prueba Caso del dem andante con estudio cruzado por el dem andado C aso del d em andado con estudio cruzado por el dem andante Cierre d e declaraciones El jurado delibera para alcanzar un veredicto F ig u r a 4 -2 ■ Anatomía de un proceso judicial. Adaptado a partir de Legal and Ethical Issues in Nursing, 5th ed (pp 53-63), by G. W . Guido, 2010, Upper Saddle River, N.J.: Pearson Education, Inc. 56 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría exigen una licencia diferente o tienen una cláusula adicional que se refie­ re a las acciones que pueden realizarse solo por parte de profesionales de enferm ería con una form ación avanzada. P or ejemplo, puede requerirse u na licencia de enferm ería adicional para actuar com o m atrona, aneste­ sista o profesional especializado. L a práctica avanzada de la enferm ería tam bién requiere una licencia para prescribir m edicam entos u ordenar tratam ientos por parte d e fisioterapeutas y otros profesionales de la salud. L as leyes sobre la práctica d e la enferm ería, aunque sim ilares, difie­ ren d e unos estados a otros. P or ejem plo, pueden diferenciarse en su ám bito de definición práctica y en los requisitos de licencia y renova­ ción. E l profesional de enferm ería tiene la responsabilidad de conocer las leyes que le atañen en cada estado en el que ejerce la profesión. Es sencillo acceder a las leyes sobre práctica de la enferm ería en las pági­ nas w eb específicas d e cada com ité estatal. Homologación L a h o m ologa ción es el proceso que se usa para determ inar y m antener la com petencia en la práctica de enferm ería. El proceso de hom ologación es un m odo por el que la profesión de enferm ería m antiene norm as de práctica y responsabilidad para la preparación form ativa d e sus m iem ­ bros. L a hom ologación incluye licenciatura, certificación y acreditación. Licenciatura U na licencia es un perm iso legal que otorga una institución gubernam en­ tal a una persona para que ejerza la práctica de una profesión y use un título determ inado. L a licenciatura en enferm ería es obligatoria en todos los estados. P ara que una profesión u ocupación obtenga el derecho a conceder licencia, deben reunirse generalm ente tres criterios: 1. H ay una necesidad d e proteger la seguridad o bienestar del público. 2. L a ocupación está delineada claram ente com o un área de trabajo separada y diferenciada. 3. E xiste una autoridad com petente que asum e las obligaciones del p roceso d e licencia; p o r ejem plo, en enferm ería se trata de las ju n tas estatales de enferm ería. C ada estado cuenta con un m ecanism o p o r el cual pueden revocarse las licencias por una causa ju sta (p. ej., práctica de enferm ería incom pe­ tente, m ala conducta profesional o com isión d e un delito com o uso o tráfico ilegal de m edicam entos). En cada situación, un com ité en audien­ cia revisa todos los hechos. Los profesionales de enferm ería tienen dere­ cho a estar representados por un asesor jurídico en dicha audiencia. Si se revoca la licencia del profesional de enferm ería com o consecuencia de la audiencia, dicho profesional puede apelar la decisión ante un tribu­ nal de justicia o, en algunos estados, se designa a un organism o para que revise la decisión antes de que se inicie ninguna acción judicial. M odelo de reconocim iento mutuo H istóricamente, la licenciatura para profesionales de la enferm ería ha teni­ d o una b ase estatal; es decir, la ju n ta de enferm ería de cada estado ha extendido la licencia de todos los profesionales de enferm ería que ejercen en el estado. Sin em bargo, los cam bios en la prestación de cuidados de salud y los avances en la tecnología de telecom unicaciones (p. ej., la telea­ sistencia) han planteado dudas sobre el modelo de base estatal. Se llam a teleasistencia de salud al sum inistro de servicios de salud a larga distancia, un térm ino que se usa para describir la am plia gam a de servicios sum inis­ trados por todas las disciplinas relacionadas con la salud (G reenberg, 2000, p. 220). Así, según el m odelo d e base estatal, un profesional de enferm ería que interacciona electrónicam ente con un paciente d e otro estado para ofrecerle inform ación sobre salud o intervención está ejercien­ do fuera de los límites estatales sin licencia en el otro estado. C om o respuesta, el N ational C ouncil o f State B oards o f N ursing (N CSB N ) desarrolló un nuevo m arco regulador denom inado m o d e lo de recon o c im ien to m u tu o , que perm ite una licenciatura multiestatal. Con el reconocim iento m utuo, un profesional de enferm ería no som etido a ningún proceso disciplinario puede ejercer en persona o electrónicam en­ te m ás allá de la frontera de su propio estado. Por ejemplo, un profesional de enferm ería que vive en el lím ite de un estado puede ejercer en los estados con una sola licencia si am bos estados m antienen un concierto interestatal. U n profesional que practica la enferm ería en un estado dis­ tinto del suyo de residencia debe ponerse en contacto con la ju n ta de enferm ería del otro estado y presentarle pruebas de su licenciatura. U n c o n cie rto in te re s ta ta l d enom inado N urse L icensure C om pact (N L C ) (un acuerdo entre dos o m ás estados) es el m ecanism o em plea­ d o para crear un reconocim iento m utuo entre estados. E l legislativo estatal inicia y decide acerca del establecim iento de un concierto inter­ estatal o N L C . D esde 2008, 23 estados han aplicado este concierto para sus profesionales d e enferm ería y profesionales auxiliares. Solo aquellos estados que han adoptado el N L C de profesionales d e enfer­ m ería y profesionales auxiliares pueden p oner en m archa el concierto para profesionales de enferm ería hom ologados d e práctica avanzada (PEH PA ). U tah, Iow a y T exas han aprobado leyes que autorizan con­ ciertos PE H P A . S in em bargo, no se ha indicado ninguna fecha para su entrada en vigor (N C SB N , 2009a). L a página web del N C S B N propor­ c io n a inform ación actualizada sobre el núm ero d e estados que han aprobado la legislación sobre N LC . V éase en el cuadro 4-1 inform a­ ción adicional sobre el m odelo de reconocim iento m utuo. Certificación L a certificación es la práctica voluntaria de validación de que una perso­ na que actúa com o profesional de la enferm ería h a acum ulado una com - CUADR0 4-1 Modelo de reconocimiento mutuo ■ Cada estado debe adherirse a un concierto interestatal, denom i­ nado Nurse Licensure C om pact (NLC), que perm ite a los profe­ sionales de enferm ería ejercer en más de un estado. ■ El privilegio de licenciatura m ultiestatal significa que se tiene autorización para la práctica de la enferm ería en otro estado que ha suscrito un concierto interestatal. No se trata de una licencia adicional. ■ Un profesional de enferm ería debe te n e r licencia en su estado de residencia legal, si es un estado NLC. ■ Los estados siguen conservando autoridad en determ inados requisitos de licenciatura y acciones disciplinarias. ■ El profesional de enferm ería es responsable de conocer y aplicar las leyes y regulaciones sobre la práctica de enferm ería en el estado en el que está el paciente durante el tie m p o de atención. ■ La aplicación no m odifica las leyes de práctica de la enferm ería en un estado. ■ Las reclamaciones y/o violaciones de las leyes pueden seguirse desde el estado de origen (lugar de residencia) y en el otro esta­ do (práctica). ■ Los profesionales de enferm ería y AE están incluidos en el con­ cie rto interestatal o NLC. D esde 2002, existe un C oncierto PEHPA independiente. Un estado debe ser m iem bro del NLC para profesionales y auxiliares de enferm ería antes de adherirse al Concierto PEHPA. Un estado debe adoptar am bos conciertos para cubrir a los profesionales, auxiliares de enferm ería y PEHPA para reconocim iento m utuo. Tomado de "Frequently Asked Questions Regarding th e National Council o f State Boards of Nursing (NCSBN) Nurse Licenciature Compact (NLC)", by Nurse Licensure Compact Adm inistrators, 2009. Consultado en http://www.ncsbn.org/pdfs/NCLA_Faqs_051109.pdf CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría petencia m ínim a en norm as de enferm ería en áreas especializadas com o salud m atem o-infantil, pediatría, salud m ental, gerontología y form ación en enferm ería. Puede exigirse una certificación nacional para obtener la licencia com o profesional de enferm ería en práctica avanzada. Los pro­ gram as de certificación son responsabilidad d e la Am erican N urses A sso ­ ciation (A N A ) y organizaciones de enferm ería especializadas. A creditación/aprobación de programas básicos de form ación en enferm ería Normas de atención L a finalidad de las norm as de atención es proteger al consum idor. Las n o rm a s d e a te n ció n son las técnicas y aprendizaje que poseen com ún­ m ente los m iem bros de una profesión (G uido, 2010). E stas norm as se usan para evaluar la calidad que ofrecen los profesionales d e atención en enferm ería y, p o r tanto, com pendian las directrices legales para la práctica de enferm ería. Las norm as d e atención en enferm ería pueden clasificarse en dos categorías: internas y externas. L as norm as de atención internas inclu­ y en «la tarea del profesional de enferm ería de descripción, educación y experiencia, así co m o políticas y pro cedim ientos institucionales individuales» (G uido, 2010, p. 75). L as norm as externas consisten en lo siguiente: ■ L eyes d e práctica de la enferm ería ■ O rganizaciones profesionales (p. ej., A N A ) ■ O rganizaciones de p rá ctica especializada en en ferm ería (p. ej., E m ergency N urses A ssociation, O ncology N ursing Society) ■ O rganizaciones y directrices federales (p. ej., J o in t C om m ission y M edicare) E s im portante, p o r tanto, q u e los p rofesionales d e enferm ería conozcan las políticas y procedim ientos de su institución y las leyes de p rá ctica de la enferm ería. T am bién han de m antener la com petencia p ersonal m ediante la lectura de revistas profesionales y la asistencia a cursos de form ación continua y program as en servicio. N uevam ente, el propósito de conocer y aplicar las norm as de atención de la enfer­ m ería es pro teg er al paciente/consum idor. Disposiciones contractuales en enfermería U n contrato es la b ase de la relación entre un profesional de enferm ería y un em pleador; p o r ejem plo, un profesional de enferm ería y un hos­ pital o un profesional d e enferm ería y un m édico. U n c o n tra to es un acuerdo entre dos o m ás personas com petentes, sobre una considera­ ción suficiente (rem uneración), para re alizar u om itir algún acto legal. U n contrato puede se r escrito u oral. E l contrato oral es tan vinculante com o el escrito. L os térm inos del contrato oral, sin em bargo, pueden se r m ás d ifíciles de probar an te un tribunal. U n contrato escrito no puede m o dificarse legalm ente p o r un acuerdo oral. Si dos personas desean m odificar algún aspecto de un contrato escrito, el cam bio debe hacerse p o r escrito en el contrato, porque una parte puede no estar de acuerdo con la otra acerca de un acuerdo oral que difiera de lo escrito. U n contrato se considera expreso cuando las dos partes debaten y acuerdan, oralm ente o por escrito, los térm inos y condiciones durante la creación del m ism o. P or ejem plo, un profesional de enferm ería trabaja­ rá en un hospital durante un tiem po acordado y en las condiciones acor­ dadas. U n c o n tra to im p líc ito es aquel que no ha sido convenido explí­ citam ente por las partes, pero que, no obstante, la ley considera válido. P or ejem plo, se espera del profesional de enferm ería que sea com peten­ te y aplique las políticas y procedim ientos del hospital aun cuando estas expectativas no se reflejen o se expongan por escrito. Análogam ente, del hospital se espera que preste los sum inistros y equipos necesarios para proporcionar unos cuidados de enferm ería com petentes. U n contrato legal requiere estas cuatro características (G uido, 2010): 1. P rom esa o acuerdo entre dos o m ás personas para la ejecución de u na acción o la no realización de ciertas acciones 2. C om prensión m utua de los térm inos y del significado del contra­ to p o r todas las partes 3. U n a finalidad legal (la actividad debe ser legal) 4. U n a com pensación en form a de algo d e valor; en la m ayoría de los casos, la com pensación es pecuniaria Funciones legales de los profesionales de enfermería L os profesionales de enferm ería tienen tres funciones legales separa­ das e interdependientes, cada una con derechos y responsabilidades asociadas: proveedor d e servicio, em pleado o contratista d e servicio, y ciudadano. Proveedor de servicio D el profesional de enferm ería se espera que proporcione una atención segura y com petente. En este papel van im plícitos varios conceptos legales: responsabilidad, norm as d e atención y obligaciones contrac­ tuales. R esp o n sa b ilid a d leg al es la calidad o estado de ser legalm ente res­ p onsable d e las obligaciones y acciones de cada uno y p rocurar una restitución financiera p o r actos erróneos. U n profesional de enferm e­ ría, p o r ejem plo, tiene la obligación d e ejercer y dirigir la práctica de otros bajo su supervisión de m anera que se eviten daños o lesiones al paciente y se m antengan las norm as de atención. A un cuando en su labor de enferm ería aplique tratam ientos ordenados p o r el m édico, la responsabilidad d e la actividad d e enferm ería le corresponde. C uando se pide a un profesional de enferm ería que re alice una actividad que él crea perjudicial para el paciente, tendrá la responsabilidad d e negarse a obedecer la orden e inform ar de ello a su supervisor. L as norm as de atención p o r las que actúa, u om ite su acción, un profesional d e enferm ería están definidas legalm ente en las leyes per­ tinentes y por la norm a de la acción razonable y prudente (¿qué haría un profesional razonable y prudente con preparación y experiencia sim ilares en circunstancias parecidas?). Las o b lig a cio n e s c o n tra c tu a ­ les se refieren al deber de atención del profesional d e enferm ería, es decir, a su obligación de ofrecer atención y cuidados, establecida por la presencia de un contrato expreso o im plícito. fe s # 1- Standards of Care: Weblinks U na de las funciones d e un com ité estatal de enferm ería es g arantizar q ue la preparación en las escuelas de enferm ería m antiene unas m íni­ m as norm as d e form ación. D ependiendo del estado, un com ité estatal d e enferm ería debe encargarse de aprobar o acreditar un program a de enferm ería. Se trata de un requisito legal. Los program as de enferm ería pueden o p tar tam bién por conseguir u n a ac reditación v oluntaria d e u n a o rg anización p riv ad a co m o la N ational League f o r N ursing A ccrediting C om m ission (N LN A C ) y la C om m ission on C ollegiate N ursing E ducation (C C N E). E l m anteni­ m iento de la acreditación voluntaria es un m edio de inform ar al públi­ co y a los posibles estudiantes d e que el program a d e enferm ería ha reunido ciertos criterios. T odos los estados requieren aprobación/acreditación por parte del com ité estatal de enferm ería. A lgunos estados exigen que los progra­ m as de en ferm ería estén aprobados/acreditados tanto p o r el estado com o p o r una institución nacional com o N L N A C o C CN E. 57 58 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría [■& _ Collective Bargaining: Video Empleado o contratista de servicios U n profesional de enferm ería que trabaja para una institución lo hace com o representante de la m ism a, y el contrato que tiene con los pacien­ tes es de naturaleza im plícita. Pero un profesional de enferm ería que trabaje directam ente para un paciente, com o un profesional de enferm e­ ría privado, tal vez tenga un contrato p o r escrito en el que se com prom e­ te con el paciente a prestar servicios profesionales a cam bio de una tarifa. El profesional d e enferm ería tal vez no pueda cum plir los térm i­ nos del contrato por enferm edad o muerte. S in em bargo, los problem as personales o sim ilares, com o una avería en el autom óvil de dicho profe­ sional, no son razones legítim as de incum plim iento de contrato. Las rela c io n es c o n tra c tu a le s varían según cada centro. U n profe­ sional de enferm ería independiente es un trabajador autónom o cuya relación contractual con el paciente es d e ca rác ter independiente. El p rofesional de enferm ería em pleado por un hospital actúa dentro del m arco d e una relación em pleador-em pleado en la que dicho profesio­ nal representa al hospital y actúa en su nom bre, p o r lo que debe proce­ der dentro de las políticas de la institución que le da em pleo. E ste tipo de relación legal crea la antigua doctrina legal conocida com o respondeat superior («que responda el am o»). En otras palabras, el «am o» (em plea­ dor) asum e la responsabilidad de la conducta del «siervo» (em pleado) y p u ed e ser tam bién responsable de la m ala praxis del em pleado. En virtud del papel de em pleado, p o r tanto, la conducta del profesional de enferm ería es responsabilidad del hospital. Esta doctrina no im plica que el profesional de enferm ería no pueda ser responsable com o individuo. N i tam poco que la doctrina prevalece­ rá si las acciones del em pleado son extraordinariam ente inapropiadas, es decir, están fuera de lo esperado o previsto por el em pleador. Por ejem ­ plo, si el profesional de enferm ería abofetea a un paciente, el em pleador podrá exigirle responsabilidades por esta conducta, que trasciende los lím ites de lo esperado. A ctos delictivos, com o ayudar a abortos ilegales o sustraer tranquilizantes del sum inistro de un paciente para uso perso­ nal, tam bién se considerarían extraordinariam ente inapropiados. Los profesionales de enferm ería pueden ser responsables asim ism o de om i­ sión. P or ejem plo, un profesional de enferm ería que observa que un com pañero procede, de form a continuada, de una m anera indebida y no hace nada por proteger al paciente puede ser acusado de negligencia. E l profesional d e enferm ería en el papel d e em pleado o contratista de servicios tien e obligaciones ante el em pleador, el paciente y dem ás personal. L o s cuidados d e enferm ería p restados deben enm arcarse dentro de las lim itaciones y los térm inos especificados. E l profesional de enferm ería tiene la obligación de contraer solo las re sponsabilida­ des para las cuales sea com petente. P or ejem plo, el profesional de enferm ería debe ejercer la profesión según las leyes del estado que le com peten y los procedim ientos y políticas d el centro u organización. D el profesional de enferm ería se espera que respete los derechos y responsabilidades de otros participantes en los cuidados d e salud. Por ejem plo, aunque el profesional de enferm ería tenga la responsabilidad de explicar las actividades d e enferm ería a un p aciente, no tien e el derecho a com entar la práctica m édica de ningún m odo que m oleste al paciente o denuncie al m édico. A l m ism o tiem po, el profesional de enferm ería tiene derecho a esperar una conducta razonable y prudente de otros profesionales d e la salud. Ciudadano Los derechos y responsabilidades del profesional de enferm ería en el papel de ciudadano son los m ism os que los d e cualquier persona bajo el sistem a legal. L os derechos de ciudadanía protegen a los pacientes de daños y perjuicios y garantizan la consideración de sus derechos de propiedad personales, a la intim idad, la confidencialidad y otros dere­ chos expuestos m ás adelante en este capítulo. L os m ism os derechos se aplican a los profesionales d e enferm ería. L os profesionales d e enferm ería entran y salen d e sus funciones durante el ejercicio d e sus deberes y responsabilidades profesionales y personales. U n a bu en a com prensión de estas funciones y d e los dere­ c hos y responsabilidades asociados prom ueve u n a co n d u cta y una p rá ctica legalm ente responsables p o r p arte d e los p rofesionales de enferm ería. U n de rec h o es un privilegio o poder fundam ental del que u n individuo está investido, a no ser que sea revocado p o r ley o cedido v oluntariam ente; una re s p o n s a b ilid a d es la obligación asociada con u n derecho. V éanse, en la tab la 4-2, algunos ejem plos de las responsa­ b ilidades y derechos asociados con cada papel. Negociación colectiva L a negociación colectiva es el proceso form alizado de tom a de decisio­ nes entre representantes de la dirección (em pleador) y representantes laborales (em pleado) para negociar salarios y condiciones de em pleo, incluyendo horas hábiles, entorno laboral y beneficios m arginales del TABLA 4-2 Funciones, responsabilidades y derechos legales FUNCIÓN RESPO NSABILIDADES DERECHOS Proveedor de servicio O frecer unos cuidados seguros y com petentes acordes con la preparación del profesional de enferm ería, su experiencia y sus circunstancias Derecho a una ayuda adecuada y cualificada cuando sea necesario Inform ar a los pacientes de las consecuencias de varias alternativas y resultados de la atención Derecho a una conducta razonable y prudente de los pacientes (p. ej.,ofrecer una inform ación precisa cuando se necesite) Proporcionar una supervisión y evaluación adecuada de otros de los cuales es responsable el profesional de enfermería Ser co m petente Empleado o contratista de servicio Ciudadano C um plir con las obligaciones del servicio contratado con el em pleador Derecho a condiciones de trabajo adecuadas (p. ej., equipos e instalaciones seguros) Respetar al em pleador Derecho a una com pensación por los servicios prestados Respetar los derechos y responsabilidades de otros proveedores de cuidados de salud Derecho a una conducta razonable y prudente de otros proveedores de cuidados de salud Proteger los derechos de los receptores de los cuidados Derecho al respeto por otras personas de las responsabilidades y derechos del profesional de enfermería Derecho a la seguridad física CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría a realizar el procedim iento. G eneralm ente es el m édico; sin em bargo, tam bién p o d ría tratarse d e un profesional de enferm ería profesional, anestesista, m atrona, especialista clínico o m édico asistente, quien se encargará d e procedim ientos en sus prácticas avanzadas. El consentim iento inform ado se aplica tam bién a profesionales de enferm ería que no son profesionales independientes y van a ocuparse d e cuidados directos d e enferm ería para procedim ientos, com o intro­ ducción d e u n a sonda nasogástrica o adm inistración d e un m edica­ m ento. E l p ro fesio n al d e en ferm e ría depende del consentim iento expresado oralm ente o del consentim iento im plícito para la m ayoría de las intervenciones d e enferm ería. Es im perativo reco rd ar la im por­ tan cia d e la com unicación con el paciente explicándole los procedi­ m ientos d e enferm ería, asegurarse de que lo com prende y obtener su autorización. L a ley dice que una «cantidad razonable» de inform ación para que el paciente tom e una decisión inform ada es aquella que cualquier otro m édico o profesional razonable consideraría en circunstancias sim ila­ res. L as directrices generales incluyen lo siguiente: ■ ■ ■ ■ ■ ■ E l diagnóstico o condición que requiere tratam iento L os objetivos del tratam iento L o que pu ed e esp e rar sen tir o experim entar el paciente L os beneficios pretendidos del tratam iento P osibles riesgos o resultados negativos del tratam iento V entajas y d esventajas d e po sib le s altern ativ as al tratam iento (incluyendo ausencia d e tratam iento) E xisten tres elem entos principales del consentim iento inform ado: Aspectos legales seleccionados de la práctica de enfermería Los profesionales de enferm ería deben conocer y aplicar los aspectos legales en sus num erosas y diferentes funciones. P or ejem plo, com o d efensores del paciente, garantizan el derecho del paciente al consen­ tim iento inform ado o a negarse a seguir un procedim iento, e identifi­ c an e inform an d e conductas agresivas y abandono contra pacientes vulnerables. L os aspectos legales incluyen tam bién el deber d e infor­ m ar sobre sospechas d e m al uso d e productos quím icos. Consentimiento informado El c o n s e n tim ie n to in fo rm a d o es un acuerdo de un paciente de aceptar u n cu rso de tratam iento o procedim iento después de hab e r recibido una inform ación com pleta sobre él, lo que incluye las ventajas y los riesgos del tratam iento, sus posibles alternativas y el p ronóstico en ausencia de tratam iento p o r un proveedor de cuidados de salud. H abi­ tualm ente, el paciente firm a un form ulario proporcionado p o r la insti­ tución. E l form ulario es un registro del consentim iento inform ado, no el consentim iento inform ado en sí. E xisten dos tipos de consentim iento: expreso e im plícito. E l co n ­ s e n tim ie n to e xp re so pu ed e ser un acuerdo oral o escrito. H abitual­ m ente, cuanto m ás invasivo es un procedim iento y/o m ayor el poten­ cial de riesg o p ara el pac ien te, m ás alta es la n ecesidad d e una autorización por escrito. E l c o n s e n tim ie n to im p líc ito existe cuando la conducta no verbal del individuo indica el acuerdo. P or ejem plo, los p acientes que ofrecen su cuerpo para una inyección o colaboran en la tom a de las constantes vitales dan a entender su consentim iento im plí­ cito. E l consentim iento se co n sid era im plícito en una situación de urgencia m édica cuando un individuo no puede dar su consentim iento expreso debido a su estado físico. L a obtención de consentim iento inform ado para tratam ientos m édi­ cos y quirúrgicos específicos es responsabilidad de la persona que va 1. E l consentim iento debe darse voluntariam ente. 2. El consentim iento debe otorgarse p o r parte de un paciente o indi­ viduo con la cap acidad y com petencia de com prenderlo. 3. El paciente o individuo debe recibir suficiente inform ación para ser capaz en últim o térm ino de to m ar la decisión. P ara dar un consentim iento inform ado voluntariam ente, el paciente no debe sentirse coartado. A veces el tem o r a la desaprobación por parte de un profesional de la salud pu ed e ser el m otivo p ara d ar el consentim iento; tal consentim iento no puede considerarse otorgado voluntariam ente. L a coerción invalida el consentim iento. E s im portan­ te, p o r tanto, para la obtención del consentim iento invitar al paciente a preguntar y darle respuestas. L a p erspectiva cultural tam bién debe considerarse cuando se pide a los pacientes que tom en decisiones sobre un procedim iento o trata­ m iento. P o r ejem plo, el consentim iento inform ado en EE . U U . se basa en el principio de autonom ía, es decir, cada persona tien e el derecho a decidir lo que puede o no puede hacerse con ella. Se espera que un paciente adulto com petente tenga autonom ía para to m ar sus propias decisiones sobre los cuidados de salud. En contraste con esta perspec­ tiv a individual, en o tras cu ltu ra s (p. ej., en el sudeste asiático, los indios am ericanos) puede existir una perspectiva grupal para la tom a de decisiones. T al vez sus m iem bros consideren que la decisión debe ser tom ada p o r otro m iem bro d e su fam ilia o grupo o tribu. E l profe­ sional de enferm ería puede prestar cuidados com petentes culturalm en­ te preguntando a los pacientes si les g u staría que estu v iera presente alguna persona cuando se o frezca la inform ación o tenga lugar la dis­ cusión sobre su tratam iento d e salud. T am bién es im portante que el paciente com prenda el m aterial que se le entrega por escrito. En E E . U U ., el analfabetism o sigue constitu­ yendo un problem a, y a que im pide reconocer y com prender las pala­ b ras u tilizadas habitualm ente en los form ularios d e consentim iento. Understanding Legal and Ethical Issues: Video 1 em pleo (p. ej., tiem po de vacaciones, baja por enferm edad y licencia personal). A través d e un acuerdo escrito, dirección y em pleados se com ­ prom eten legalm ente a respetar los térm inos y condiciones de empleo. El proceso d e negociación colectiva im plica el reconocim iento de un agente hom ologado de negociación para los em pleados. E ste agen­ te puede ser un sindicato, u n a asociación o una organización profesio­ nal. E l agente representa a los em pleados en la negociación d e un contrato con la dirección. L a A N A , a través de sus asociaciones esta­ tales constituyentes (p. ej., M S N A , asociación estatal de M ichigan), ha representado los intereses de los profesionales de enferm ería dentro de los estados individuales. C uando la negociación colectiva se rom pe p o r no poder alcanzarse un acuerdo, los em pleados convocan habitualm ente una h u e lg a . Se llam a huelga a un paro laboral organizado por un grupo de em pleados para expresar su desacuerdo, p lantear una dem anda de cam bios en las condiciones de em pleo o resolver una disputa con la dirección. D ado que la práctica de enferm ería es un servicio prestado a perso­ nas que a m enudo están enferm as o son vulnerables, la huelga plantea un dilem a m oral para m uchos profesionales d e la enferm ería. Las acciones adoptadas por estos profesionales pueden afectar a la seguri­ dad d e las personas. C uando se enfrenta a la id ea de una huelga, cada p rofesional d e enferm ería debe to m ar una decisión individual sobre si cruzar o no la línea de piquetes. L os estudiantes de enferm ería tam bién pueden enfrentarse a decisiones sim ilares en caso d e huelga en una institución c lín ica a la que acuden para acu m u la r experiencias de aprendizaje. L a A N A apoya la hu elg a com o un m edio p ara conseguir el bienestar económ ico y general. 59 60 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUADRO 4-2 Definiciones de alfabetización ■ A lfabetización: capacidad de una persona de leer, escribir y hablar en un idiom a, y de calcular y resolver problem as en los niveles de capacidad necesarios para ser funcional en el trabajo y en la sociedad, alcanzar las m etas personales y desarrollar el propio c onocim iento y potencial. ■ Baja alfabetización: capacidad lim itada de cum plir con lo definido anteriorm ente. ■ Analfabetism o: incapacidad de leer o escribir. ■ Alfabetización de salud: grado en el cual las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y com prender la inform ación de salud básica y los servicios necesarios para to m a r decisiones apropiadas sobre la salud. Tomado de "Plain Language: A Promising Strategy fo r Clearly Communicating Health Information and Improving Health Literacy," by U.S. Departm ent o f Health and Human Services. Consultado en http://w w w .health.gov/com m unication/literacy/plain language/ PlainLanguage.htm#top S egún L orenzon, M elby y E arles (2008), el N ational A ssessm en t o f A d u lt L iteracy del D epartam ento de E ducación com unicó que el 36% d e los adultos tienen un nivel b ásico o inferior al básico en com pren­ sión del lenguaje d e salud (p. 23). L os tecnicism os y las barreras idiom áticas pueden inhibir la com prensión y conducir a obtener una firm a sin una discusión sobre el significado real cuando el paciente tien e un nivel d e alfabetización bajo. U na persona con problem as d e com pren­ sión lectora no es analfabeta. En el cuadro 4 -2 pueden verse las defi­ niciones sobre estos térm inos. ALERTA CLÍNICA Los im presos sobre c onsentim iento contienen a m enudo un lengua­ je que supera el nivel m edio de com prensión lectora de los pacien­ tes. En consecuencia, m uchos pacientes no lo leen antes de firm arlo. E xiste una relación entre alfabetism o, salud y seguridad d e los pacientes. P or ejem plo, pueden producirse errores adversos e incluso potencialm ente letales si un paciente no lee la etiqueta d e una caja de com prim idos o un folleto educativo. L a com unicación es vital para la seguridad del paciente y la calidad de la atención de enferm ería. La creciente diversidad de poblaciones d e pacientes lleva a que los profe­ sionales de enferm ería traten a personas con un nivel de idiom a lim ita­ do, d ebido a las barreras idiom áticas, de alfabetización y/o culturales. L a Jo in t C om m ission (2008) reconoce que las organizaciones d e salud deben abordar las necesidades d e com unicación de los pacientes que presentan dificultades idiom áticas y culturales. P or ejem plo, si un paciente no sabe leer, debe leérsele el form ulario d e consentim iento y garantizar que lo entiende antes de firm arlo. Si el paciente no habla el m ism o idiom a que el profesional de la salud que le está dando la infor­ m ación, debe estar presente un intérprete. S in em bargo, incluso con intérprete, es im portante recordar la posibilidad d e errores potenciales de interpretación (v. «A sistencia según la cultura»). ALERTA CLÍNICA No es posible conocer el nivel de alfabetización sim plem ente por el aspecto, y la com prensión lectora de m uchas personas puede estar por debajo de su nivel educativo. M uchos pacientes se sienten tan I incóm odos por su in suficiente nivel de com prensión lectora que lo | ocultan. Podrían poner excusas com o «m e he olvidado las gafas», «el form ulario es dem asiado largo», «m e gustaría que prim ero lo lea mi fam ilia» o «tiene dem asiados té rm in o s m édicos y legales». ASISTENCIA SEGÚN LA CULTURA P restación de servic io s apropiad os lin g ü ís tic a y c u ltu ra lm e n te L&s instituciones de salud tienen la responsabilidad ética y legal de o frecer servicios de acceso idiom áticos (SAI) a los pacientes con capacidad limitada de hablar, leer, escribir o com prender el idioma (en inglés, Lim ite d English P roficient o LEP). De acuerdo con la Ofi­ cina de Salud para las Minorías, el núm ero de personas con capaci­ dad de com prensión LEP en EE. UU. ha aum entado a m ás del 50% . Las barreras idiom áticas tienen una influencia directa sobre la cali­ dad de los cuidados de salud de los pacientes. Aquellos pacientes con acceso a SAI hicieron un m ayor uso de servicios preventivos y m ostraron m ayor satisfacción con la atención global recibida que aquellos sin SAI (Karliner, Jacobs, Chen y M utha, 2007). Una com u­ nicación apropiada entre proveedores y pacientes es esencial para garantizar la calidad y la seguridad de los cuidados de salud. La Ofi­ cina de Salud para las M inorías ha desarrollado las norm as National Standards fo r C ulturally and L inguistically A ppropiate S ervices (CLAS) para abordar las desigualdades en los servicios de salud. Tomado de "D o Professional Interpreters Improve Clinical Care fo r Patients w ith Limited English Proficiency? A Systematic Review o f the Literature," by L. S. Karliner, E. A. Jacobs, A. H. Chen, y S. M utha, 2007, Health Services Research, 42(2), pp. 727-754; and National Standards on Culturally and Linguistically Appropriate Standards (CLAS), by U.S. Departm ent o f Health & Human Services, 2007. Consultado en http://m inorityhealth.hhs.gov/tem plates/ browse.aspx?lvl52&MID 515 Si se le ofrece suficiente inform ación, un adulto com petente está en perfecta disposición para to m ar decisiones relativas a su salud. S e con­ sid era un adulto com petente a u n a persona de m ás d e 18 años d e edad que está consciente y orientada. U n paciente que m uestra signos de confusión, o está desorientado o sedado no se considera funcionalm en­ te com petente. En caso d e un adulto no com petente, un tutor o repre­ sentante puede otorgar o neg a r el consentim iento en su nom bre. L as regulaciones del consentim iento inform ado se redactaron ori­ g inalm ente teniendo en m ente las unidades de cuidados intensivos. No o b stan te, g aran tizar el co n se n tim ien to in form ado es ig u alm en te im portante para prestar cuidados d e enferm ería a dom icilio. D ado que la prestación de la atención dom iciliaria se d a a m enudo durante un período extendido de tiem po, el profesional de enferm ería tendrá m úl­ tiples oportunidades de asegurar que el paciente está conform e con el plan de tratam iento. Sin em bargo, un reto del consentim iento inform a­ d o en atención do m iciliaria es que el plan puede afectar a otros m iem ­ bros de la fam ilia que, en tal caso, habrán de se r consultados. Excepciones H ay tres grupos de las personas que no pueden d ar su consentim iento. El prim ero es el d e los m enores de edad. E n la m ayoría de los cam pos, es un progenitor o el tuto r quien debe dar su consentim iento antes de que los m enores puedan recib ir tratam iento. Lo m ism o sucede en el caso de adultos con la capacidad m ental d e un niño, p ara los que se haya nom brado un tutor. E n algunos estados, sin em bargo, se perm ite que los m enores den su consentim iento p ara procedim ientos com o donaciones de sangre, tratam ientos co n tra drogadicción, tratam ientos de problem as de salud m ental y tratam ientos para cuestiones de plani­ ficación fam iliar y salud sexual com o las enferm edades d e transm isión sexual o el em barazo (M . H. S m ith, 2007). A dem ás, algunos m enores tienen a m enudo la capacidad legal d e d ar su propio consentim iento. Entre ellos están los m enores casados, las jó v en e s em barazadas, los padres, los m ilitares o los m enores em ancipados (que viven p o r cuen­ ta propia). Estos estatutos pueden v aria r de un estado a otro. El segundo grupo es el form ado p o r personas en estado inconscien­ te o afectadas p o r lesiones tales que les im piden d a r su consentim iento. CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría 61 ASISTENCIA SEGÚN LA CULTURA T ra b a jo con un in té rp rete de c uidados de salud f e interpretación va más allá de la traducción, que es la conversión lin­ güística de un idioma a otro. La interpretación es la transform ación de un mensaje expresado en una fu e n te en su equivalente en la lengua de destino, de form a que el mensaje interpretado consiga despertar la mis­ ma respuesta en el oyente que el original (Downing y Swabey, 1992). La entrevista clínica es un proceso altam ente interactivo en el que el profe­ sional de enferm ería utiliza el lenguaje para com prender, valorar y ense­ ñar. El intérprete debe servir tam bién com o un agente cultural y com pro­ m e te r al proveedor y al paciente eficazm ente para que tengan acceso a los m atices y los supuestos socioculturales ocultos e integrados en la lengua del otro (International M edical Interpreters Association, 2010). A contin ua ció n se o fre cen algunas pautas útile s (M innesota D ep artm e nt o f H ealth R efugee Program, 2007): ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Utilice intérpretes cualificados. No recurra a los niños, los familiares y los am igos de los pacientes, porque no están cualificados para la interpretación relacionada con tem as de salud y podrían poner en com prom iso el resultado de salud y el derecho a la confidencialidad. M antenga una breve reunión antes de la entrevista con el intérpre­ te para com unicarle el trasfondo y determ ine el m ejor lugar para que el intérprete se siente. Indique al intérprete que no añada ni suprim a nada, y sobre to do que no añada com entarios, consejos, preguntas o respuestas de su propia cosecha ante el paciente. Planee tie m p o su ficiente para la sesión con intérprete. La interpre­ tación lleva su tie m po , ya que es preciso repetir cada frase. Diríjase al paciente directam ente, no al intérprete. Diga solo aquello que se desea que traduzca el intérprete; tenga en cuenta que to do lo que se pronuncie podrá ser traducido. Utilice palabras, no gestos, para tra n s m itir el significado. Así le faci­ litará el trabajo del intérprete, y evitará las interpretaciones transculturales erróneas de los gestos. Hable en un to no norm al, con claridad y no demasiado deprisa. No hay necesidad de hablar m ás alto o más despacio, pues para el En estas situaciones, el consentim iento se obtiene habitualm ente del pariente adulto m ás cercano, si los estatutos vigentes lo perm iten. En una situación d e em ergencia que constituya un riesgo vital, si no pue­ de obtenerse consentim iento del paciente o un pariente, la ley presu­ pone, por lo general, que existe el consentim iento im plícito d e prestar los cuidados necesarios para esa situación de urgencia. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ intérprete será más fácil traducir el habla a la velocidad normal, con los ritm os normales. Evite la jerga y los tecnicism os, sobre todo giros idiom áticos (p. ej., «m eter la pata») o expresiones delicadas culturalm ente («por las barbas del profeta»), que tal vez el intérprete no entienda bien o que pudieran dificultar la traducción. Use frases cortas, con pausas para dar tiem po a la traducción. Des­ pués de una frase larga, o de tres o cuatro cortas, haga la pausa en el lugar natural. Evite poner a prueba la m em oria del intérprete, sobre todo en explicaciones com plejas. No haga pausas en mitad de una frase, ya que el intérprete podría necesitar oír la frase ente­ ra antes de traducirla. Recuerde que la estructura gram atical de las frases varía de un idioma a otro. Plantee las preguntas de una en una. Permita que el intérprete interrum pa la exposición cuando necesite una aclaración. Perm ita que el intérprete to m e notas para asuntos com plicados, porque le ayudarán a recordar los conceptos durante la interpreta­ ción. M uéstrese dispuesto a repetir con diferentes palabras los mensa­ jes que no se hayan entendido. M antenga una breve reunión con el intérprete después de la entre­ vista para plantear m ás preguntas o dudas sobre el proceso de com unicación. A note docum entalm ente en el inform e del paciente que este ha dado su consentim iento para usar un intérprete, el procedim iento utilizado, las respuestas verbales y no verbales del paciente, el nom bre com pleto y el título del intérprete profesional con cualifica­ ción m édica, el servicio de traducción y los nom bres de todos los presentes durante la interacción. Si no puede acceder a un intérpre­ te profesional, anote si el intérprete es un m iem bro de la fam ilia o alguien no profesional (L. Sm ith, 2007). El tercer grupo es el d e personas con enferm edades m entales que, según criterio d e los profesionales, no son com petentes. L as leyes o estatutos estatales y provinciales de salud m ental proporcionan gene­ ralm ente definiciones de lo que es enferm edad m ental y especifican los derechos d e las p ersonas afectadas p o r ellas, según la ley, así com o los derechos del personal que atiende a estos pacientes. ¿Puede un proceso de consentimiento informado alternativo mejorar la comprensión y la participación? La participación es un punto fundam ental en la realización de los ensa­ yos clínicos. Las investigaciones previas han docum entado que los m otivos de la falta de participación en ensayos clínicos aleatorizados es la no com prensión de los argum entos del estudio y una deficiencia en la inform ación en el curso del proceso de consentim iento, que nor­ m alm ente consiste en una com unicación directa, cara a cara. El obje­ tiv o de un estudio realizado por Yates e t al. (2009) era som eter a prue­ ba un p roce so de c o n s e n tim ie n to alte rn a tivo para m ejorar la participación en un ensayo clínico relativo a servicios de rehabilitación cardíaca (RC). Los autores utilizaron un diseño de encuesta no probabilístico para el estudio. El proceso de consen tim ie n to alternativo incluía un rotafolio adem ás de una conversación directa. El rotafolio consistía en e le m entos visuales en co lor atractivos que m ostraban inform ación sobre el ob je tivo del estudio, semejanzas y diferencias entre los dos grupos de tra tam ien to y el proceso de recogida de datos. Tom aron parte en el estudio 20 hom bres y 15 m ujeres. Inm ediata­ m en te después de la presentación, 19 de los 35 participantes (54%) indicaron que tom arían parte en el estudio. Este dato contrastó con un estudio de viabilidad anterior, en el que solo el 22% dijo que lo haría. El 89% de los participantes afirm aron que la inform ación visual fue elocuente y eficaz para com unicarles la finalidad del estudio. Aunque el aum ento en el índice de participación fue estadísticam ente signifi­ cativo, los autores afirm an que se necesita m ás investigación para probar estrategias que ayuden a captar voluntarios para los ensayos clínicos. IMPLICACIO NES Este estudio destaca el valor de las fotografías en color, atractivas y llam ativas, para m ejorar la com prensión por parte de los pacientes. A unque el objeto de este estudio era am pliar la participación en los ensayos clínicos, la estrategia de utilizar una presentación visual puede ser útil en enferm ería. Por ejem plo, es posible utilizar elem entos visua­ les para com unicar a los pacientes cóm o funciona el proceso de con­ sentim iento inform ado u otras necesidades de los cuidados de salud. 62 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría Papel del profesional de enferm ería A m enudo se pide al profesional de enferm ería que obtenga un form u­ lario d e consentim iento firm ado. E ste profesional no tiene la respon­ sabilidad de explicar el procedim iento, sino de dar testim onio d e que el paciente firm a el form ulario (figura 4-3 ■ ). L a firm a del profesional de enferm ería confirm a tres elem entos: dem uestra que h a com prendido el procedim iento. Se anotará cualquier aspecto derivado de las preguntas d e enferm ería planteadas p o r el paciente. T am bién debe docum entarse toda circu n stan cia especial, com o el uso de un intérprete. C uando se docum ente el uso de un intér­ prete, se incluirán su nom bre com pleto y su titulación. Delegación ■ E l paciente dio su consentim iento voluntariam ente. ■ L a firm a es auténtica. ■ E l paciente parece com petente para d a r su consentim iento. E l profesional de enferm ería vigila que el paciente h ay a recibido suficiente inform ación para dar su consentim iento. Si el paciente tiene preguntas que h ac er o si el profesional de enferm ería alberga dudas sobre el nivel de com prensión del p aciente, dicho profesional debe n otificarlo al proveedor d e salud. D e nuevo, el profesional de enferm e­ ría no es responsable d e explicar el procedim iento m édico o quirúr­ g ico. A l contrario, sí sería responsable si ofrecie ra una inform ación incorrecta o incom pleta o interfiriera en la relación entre el paciente y el proveedor. ALERTA DE SEGURIDAD Se pedirá a los pacientes que expliquen con sus propias palabras lo que se les ha dicho sobre el procedim iento o tratam iento. E l derecho d e consentim iento im plica tam bién el derecho al recha­ z o (P law ecki y A m rhein, 2009). H a de recordarse que los pacientes pueden cam biar de opinión y cancelar el procedim iento en cualquier m om ento, porque el derecho al rechazo se m antiene después incluso de firm ar el consentim iento. D e fo rm a sim ilar al consentim iento infor­ m ado, es im portante verificar que el p ac ien te conoce los pros y los contras d e rechazar el procedim iento y que está tom ando una decisión inform ada. E l profesional de enferm ería debe notificar al proveedor de salud la negativa del paciente y docum entar dicha n egativa en la historia. L a docum entación es un aspecto im portante para el consentim iento inform ado. D eben docum entarse las inquietudes o las preguntas de un paciente ju n to con la notificación del proveedor de cuidados de salud. E s ig u alm en te im p o rtan te la docu m e n ta ció n de q u e el p acien te L a A m erican N urses Association (1997) define d e leg a ció n com o «la transferencia d e responsabilidad para la realización d e una actividad de una persona a otra sin perder la responsabilidad del resultado». Los auxiliares de enferm ería (A E) com petentes pueden ayudar al profesio­ nal de enferm ería, p erm itiéndole realizar aquellas funciones adecua­ das para el ám bito de la práctica d e dicho profesional. S in em bargo, desde una perspectiva legal, la autoridad de delegar del profesional de enferm ería se basa en leyes y regulaciones. P or tanto, los profesionales de enferm ería deben estar fam iliarizados con las leyes de su disciplina que les atañen. E sto s p rofesionales d eben co n o c er no solo su ám bito de práctica p ropio, sino tam bién el d el A E , que pu ed e v aria r d ependiendo d e las p o lític as y p ro c ed im ie n to s d e c a d a centro. A sí, el p ro fesio n al de e n fe rm e ría tien e q u e c o n o c er las p o lític as y p ro c ed im ie n to s del em p lea d o r en cuanto a d elegación, la d escripción d e los puestos de A E y el n iv el de c u a lific ac ió n d el A E . ¿T ie n e com p e te n cia el A E p ara re alizar la tare a delegada? L a N C S B N h a pro p orcionado «cinco derechos d e delegación» p ara ay u d a r a los p rofesionales d e en ferm e­ ría a d e le g a r sus dec isio n e s (v. ca p ítu lo 28 o o ) . E s im portante re co rd a r que el p ro fesio n al de en ferm e ría pu ed e d elegar una tare a a un A E ; sin em bargo, la re sp o n sab ilid a d d e la acción u o m isió n del profesional d e enferm ería y el A E sigue corresp o n d ien d o al prim ero (H uston, 2009). Violencia, m altrato y abandono L a co n d u cta v io len ta pu ed e in clu ir vio len cia d om éstica, m altrato infantil, m alos tratos a ancianos y abuso sexual. Se llam a abandono a la ausencia d e lo s cuidados necesarios para m antener la salud y la seguridad de un individuo vulnerable com o un niño o un anciano. Los profesionales de enferm ería, en sus num erosas funciones (p. ej., aten­ ción dom iciliaria, pediatría, departam ento de urgencias), pueden iden­ tificar y valorar a m enudo casos de violencia contra otros. C om o con­ secuencia, a m enudo se consideran in fo rm a d o re s o b lig a d o s, lo cual significa que, p o r ley, deben inform ar sobre casos sospechosos de m alos tratos, abandono o explotación. L a finalidad de este principio es detectar casos de m alos tratos o abandono en una fase tem prana, pro­ teg e r a los niños y facilitar la prestación d e servicios a los niños y sus fam ilias (M athew s y K enny, 2008). V éase en el capítulo 21 o o m ás inform ación sobre m altrato infantil y en el capítulo 23 o o sobre m alos tratos a ancianos. Ley de Personas con Discapacidades L a ley de P ersonas con D iscapacidades (A D A , p o r sus siglas en inglés), aprobada p o r el C ongreso de EE. U U . en 1990 y puesta plena­ m ente en vigor en 1994, prohíbe la discrim inación basada en la disca­ pacidad en el em pleo, los servicios públicos y las asignaciones públi­ cas. L os objetivos de la ley son los siguientes: F ig u r a 4 -3 ■ La obtención de un consentim iento inform ado es respon­ sabilidad de la persona que lleva a cabo el procedim iento. Puede pedirse al profesional de enferm ería que asista com o testigo de la firm a del paciente en el consentim iento informado. ■ P roporcionar un m andato nacional claro y extenso para elim inar la discrim inación contra individuos con discapacidades. ■ P roporcionar norm as claras, robustas, coherentes y aplicables refe­ ridas a la discrim inación contra individuos con discapacidades. ■ G arantizar que el gobierno federal desem peña un papel central en la aplicación de las norm as establecidas según la ley. CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría CUADRO 4-3 Cumplimiento de la elegibilidad de la ADA El em pleado o solicitante de em pleo debe dem ostrar: ■ Un d eterioro físico o m ental que lim ite sustancialm ente una o más de sus actividades vitales im portantes; ■ un registro que avale ese deterioro; o ■ hacer ver claram ente que lo padece. Tomado de Legal and Ethical Issues in Nursing, 5th ed. (p. 385), by G. W . Guido, 2010, Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc. Reproducido con autorización. L a A D A versa sobre productividad, independencia económ ica y capacidad para m overse librem ente en la sociedad. E l profesional de enferm ería tiene un papel clave para ayudar a personas con discapaci­ dades a aprovechar las oportunidades que les otorga la ley. P or ejem ­ plo, los profesionales de enferm ería que trabajan en una diversidad de centros pueden participar en form ación a pacientes con discapacidades sobre el acceso y el u so del tran sp o rte público, la com unicación a través d e dispositivos d e telecom unicaciones para individuos con dis­ capacidad del habla y la audición, y el acceso a lugares públicos, com o tiendas de alim entación, restaurantes y teatros. A dem ás, un em pleador n o puede rechazar la contratación de un profesional de enferm ería con d iscapacidades si el profesional está cualificado y pu ed e cu b rir las funciones esenciales del trabajo. E l cuadro 4-3 recoge los criterios de elegibilidad de la A D A . L a ley d e discapacitados perm ite tam bién a p ersonas con u n a inteligencia norm al que tengan una discapacidad física o d e aprendizaje seguir un plan de estudios de enferm ería a tra­ v és d e m étodos d e aprendizaje alternativos. Los casos ju d iciales han cuestionado la definición de persona cu a­ lificada con una discapacidad. P or ejem plo, surgieron algunos cuestionam ientos tem pranos a los criterios d e la A D A en individuos infecta­ dos por el V IH . U n a decisión fundam ental del T ribunal S uprem o en 1998, B ragdon contra Abbott, descartó que una persona seropositiva asintom ática fu e ra considerada com o afectada p o r una discapacidad y p rotegida p o r los criterios de la A D A (G uido, 2010). En contraste, los tribunales tam bién han sostenido que diversas situaciones no constitu­ y en discapacidad según la A D A . Entre los ejem plos se incluyen disca­ p acidad psicológica, depresión y ansiedad, incapacidad de afrontar el estrés d e un trabajo específico, m igrañas, alergias distintas del látex y em barazo (G uido, 2010). Es responsabilidad del em pleador ofrecer soluciones razonables q ue perm itan a la persona con una discapacidad re alizar el trabajo satisfactoriam ente. E l em pleador, sin em bargo, pu ed e d enunciar un costo económ ico innecesario si la solución resulta extrem adam ente c ara o difícil de aplicar. Sustancias controladas L as leyes estadounidenses regulan la distribución y el u so de sustan­ cias controladas com o narcóticos, antidepresivos, estim ulantes y alucinógenos. E l m al u so d e sustancias controladas conlleva condenas penales (v. capítulo 35 o o ) . Profesional de enfermería debilitado El térm ino p ro fe s io n al d e e n fe rm e ría d e b ilita d o se ap lica a un profe­ sional cuya capacidad de realizar las funciones propias de su em pleo se v e dism inuida p o r su dependencia quím ica de m edicam entos o alco­ h ol o p o r una enferm edad m ental. T albert (2009) refiere varios facto­ res relacionados con la debilidad entre los profesionales de enferm ería. P or ejem plo, un profesional con antecedentes fam iliares d e consum o de drogas, alcoholism o, m alos tratos o disfunción em ocional, que pue­ 63 d an causar en él problem as de autoestim a, sobrecarga de trabajo o exceso d e expectativas, tiene un riesgo m ayor de consum ir sustancias ilegales. O tro riesgo es el estrés, que puede deberse a sobrecarga de trabajo, dotación insuficiente, fatiga y aislam iento. E l consum o de d ro ­ gas y o tras sustancias pu ed e se r una fo rm a de afro n tar el estrés. L a disponibilidad y el acceso a m edicam entos se han relacionado tam bién con esta práctica. Los profesionales de enferm ería adm inistran m edi­ cam entos para m últiples fines (aliviar el dolor, prevenir infecciones, reducir la ansiedad y la depresión). S cim eca (2008) califica esta situa­ ción de tram pa oculta para estos profesionales. P or su form ación y su experiencia, adm inistran m edicam entos a los pacientes de una form a segura y eficaz. L a tram p a está en que tal vez piensen que ello les cualifica para autoadm inistrarse esas m ism as sustancias. L a ilusión de q ue conocer las sustancias adictivas actúa de barrera contra la adqui­ sición de una adicción en realidad aum enta, y no reduce, el riesgo de la adicción (p. 41). ALERTA DE AUT0CUIDAD0 Los profesionales de enferm ería tienen un alto nivel de com pasión y em patia hacia sus pacientes. Sin em bargo, entregarse durante todo el día en el trabajo, y atender al m ism o tiem po a la propia fam ilia I puede provocarles fatiga. Es im portante que estos profesionales te n ­ gan la m ism a com pasión, com prensión e indulgencia para consigo m ism os que los que sienten hacia sus pacientes y sus seres queri­ dos (Bush, 2009, p. 27). L a prevalencia del alcohol y el consum o de drogas entre la pobla­ ción d e enferm ería es aproxim adam ente del 10% (com parable a la población general); el 6% de los profesionales d e enferm ería tienen p roblem as suficientem ente graves para que interfieran en su práctica clínica (C opp, 2009; T albert, 2009). En consecuencia, organizaciones profesionales com o la A N A (2009), la A m erican A ssociation o f N urse A nesthetists (2009), la International N urses Society o f Addictions (n.d.) y la N ational Student N urses Association (n.d.) han aprobado resolu­ ciones para g arantizar que los profesionales d e enferm ería y los estu­ d iantes de esta discip lin a con dependencias de sustancias quím icas reciban tratam iento y apoyo, no m edidas disciplinarias y m enosprecio. Los em pleadores deben contar con políticas y procedim ientos sóli­ dos para id entificar e intervenir en situaciones que im pliquen la pre­ sencia d e un profesional de enferm ería p osiblem ente afectado por estos problem as. L a principal preocupación se dirige a la protección d e los pacientes, pero tam bién es de im portancia crítica que el proble­ m a del profesional de enferm ería pueda identificarse rápidam ente, de m anera que se instituya el tratam iento apropiado. E l cuadro 4 -4 recoge algunas conductas que pueden observarse en el profesional de enfer­ m ería debilitado. Los profesionales de enferm ería evitan abordar el problem a de sus com pañeros debilitados (Talbert, 2009). Estos profesionales trabajan en equipo y las am istades que entablan pueden constituir una barrera para la com unicación d e los problem as. O tro m otivo es que el profe­ sional de enferm ería que observa un com portam iento sospechoso tal v ez tem a deteriorar el am biente d e trabajo o ser tildado de delator. A unque com unicar la conducta insegura o sospechosa de otros pueda ser difícil, es im portante recordar que los profesionales de enferm ería son defensores d e los pacientes. E l C ódigo D eontológico d e la A N A (2005) afirm a que «el profesional d e enferm ería prom ueve, defiende y se esfuerza p o r proteger la salud, la seguridad y los d erechos del paciente». A dem ás, estos profesionales deben defender a los com pa­ ñeros que tengan problem as p o r consum o d e drogas. E sta labor de inform ación puede salvar la licencia d e un profesional, y posiblem en­ te su vida. P uede u sarse el recuadro «Pautas p ara la p ráctica» de la 64 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUADRO 4-4 Signos de aviso de debilitamiento del profesional de enfermería P rofesional de e n fe rm e ría con alc o h o lis m o ■ Irritabilidad, cam bios de hum or ■ Excusas elaboradas sobre el com portam iento; aspecto descuidado ■ Ausencias (períodos de am nesia tem poral) ■ D eterioro de la coordinación m otora, habla confusa, rostro tu m e ­ facto, ojos enrojecidos ■ N um erosas lesiones, quem aduras, hem atom as, etc., con expli­ caciones vagas ■ O lor a alcohol en el aliento, o uso excesivo de chicles de menta, colutorios, etc. ■ A islam iento creciente de los dem ás P rofe sio n a l d e e n fe rm e ría con drogadicción ■ C am bios rápidos de hum or y/o rendim iento ■ Ausencias frecu en te s de la unidad; uso frecuente de la sala de descanso ■ Puede trabajar dem asiadas horas extraordinarias, habitualm ente llegando pronto al trabajo y m archándose tarde ■ A u m en to de problem as so m áticos que requieren prescripciones de analgésicos ■ Signos consistentes de aum ento en la cantidad de fárm acos con­ trolados que otras personas; derroche excesivo de medicam entos ■ A m enudo m edica a pacientes de los dem ás; puede llevar manga larga to do el tie m po ■ Creciente aislam iento de los dem ás ■ Los pacientes se quejan de que la m edicación contra el dolor no es eficaz o niegan estar recibiendo m edicación ■ Discrepancias excesivas entre las firm as y los procedim ientos de docum entación de sustancias controladas P rofe sio n a l d e e n fe rm e ría con e n fe rm e d a d m e n ta l ■ Estado deprim ido, obnubilado, incapacidad de concentrarse, apatía ■ C om ete m uchos errores en el trabajo ■ C onducta errática o cam bios de hum or ■ C onducta o habla extraña o inapropiada ■ Puede m ostrar tam bién algunas de las m ism as o sim ilares carac­ terísticas que la dependencia química Nota: Es de la máxima importancia vig ilar pautas o cambios en el comportamiento. No todas las características han de estar presentes para revelar la existencia del problema. Tomado de "Texas Peer Assistance Program fo r Nurses, Warnin g Signs: Clues to Nurses w ith Problems", n.d., by Texas Nurses Association. Consultado en http://w ww.texasnurses.org/ d¡splaycommon.cfm ?an=1&subarticlenbr=103. Reproducido con autorización. p ágina 75 para inform ar al profesional d e enferm ería sospechoso de d eterioro p o r consum o d e drogas. ALERTA CLÍNICA Es im p orta nte que los profesionales y es tudiantes de enferm ería I sean conscientes de los factores de riesgo del consum o abusivo de sustancias quím icas y de su identificación e intervenciones precoces. S e h a desarrollado una diversidad d e program as para ayudar a recu­ perarse a los profesionales d e enferm ería debilitados. El Intervention P roject f o r N urses (IPN ), una filial de la Florida N urses Association, e s el program a m ás antiguo y extenso. P ro p o rcio n a intervenciones rápidas y estrecha m onitorización y apoyo activo para profesionales de enferm ería debilitados (IPN , 2009). E n m uchos estados, los profesio­ n ales debilitados que ingresan voluntariam en te en un program a espe­ cializado (a veces conocido com o program a d e ayuda entre iguales) no v en revocada su licencia profesional si siguen los requisitos del trata­ m iento. S in em bargo, su práctica se som ete a una estrecha vigilancia dentro de directrices específicas (p. ej., trabajo en una unidad de enfer­ m ería general y no en cuidados intensivos, no realización d e horas extraordinarias, tum o solo de día, negación de adm inistración y acce­ so a narcóticos). L os program as requieren un asesoram iento y partici­ pación constante en grupos de apoyo con inform es periódicos de avan­ ces que pueden incluir análisis selectivos y aleatorios de toxicología. El profesional d e enferm ería puede pedir la devolución de los derechos de licenciatura al com ité estatal d e enferm ería transcurrido un cierto tiem po y con evidencias d e recuperación, según determ ine el com ité estatal. L os program as especializados perm iten la rehabilitación del profesional de enferm ería y hacen posible que m antenga sus aptitudes de trabajo. T am bién perm iten al com ité estatal proteger al público sin dejar de cum plir los requisitos de la AD A . Acoso sexual El acoso sexual es u n a violación de los derechos individuales y una fo rm a de discrim inación. E n 1987, la ley que prohíbe la discrim ina­ ción sexual fue desarrollada p ara que p u d iera ap licarse a todas las instituciones educativas y de em pleo que reciben fondos federales. La C om isión de Igualdad de O portunidades en el Em pleo (EEO C) define acoso sexual com o «proposiciones sexuales no bien recibidas, peticio­ nes de favores sexuales y otras conductas verbales o físicas de carácter sexual» q u e tienen lu g ar en las siguientes circunstancias (E E O C , 2000, sección 1604.11): ■ C uando el som etim iento a esta conducta se considera, explícita o im plícitam ente, u n a condición d e un em pleo. ■ C uando el som etim iento o el rechazo d e esta conducta se usa com o base para decisiones sobre el em pleo que afectan a la persona. ■ C uando dicha conducta interfiere en el rendim iento laboral de una p ersona o crea un «entorno intim idatorio, hostil u ofensivo en el trabajo». L a víctim a o el acosador pueden se r hom bres o m ujeres. L a víctim a no tiene p o r qué ser del sexo contrario. L os profesionales d e enferm e­ ría han de d esa rro llar técnicas d e asertividad p ara im pedir el acoso sexual en el lugar de trabajo. A dem ás, deben estar fam iliarizados con la política y los procedim ientos sobre acoso sexual que han de aplicar­ se en cada institución. E llo incluirá inform ación relativa al procedi­ m iento de elaboración de inform es, sobre a quién deben com unicarse los incidentes, el proceso d e investigación y el m odo en que se prote­ gerá la confidencialidad en la m ayor m edida posible. Abortos L as leyes sobre el aborto ofrecen directrices específicas para los pro­ fesionales d e enferm ería sobre lo que es legalm ente perm isible. En 1973, cuando se decidieron los casos R oe contra W ade y D o e contra Bolton, el T ribunal S uprem o de E E . U U . m antuvo que los derechos constitucionales d e intim idad dan a la m ujer el derecho a controlar su pro p io cuerpo, p o r lo q u e pu ed e abortar en las prim eras fases del em barazo. En 1989, la decisión del T ribunal S uprem o en W ebster contra los Servicios de Salud d e Planificación Fam iliar respaldó una ley del esta­ do de M issouri que prohibía el uso d e fondos o instalaciones públicas para la realización o asistencia a abortos. E n 1992, el presidente C lin­ ton rescindió la decisión del caso de 1991 R u st contra Sullivan, llam a­ da «regla del silencio», que im pedía a los prestatarios de cuidados de salud hab la r d e servicios de abortos con pacientes en organizacio­ nes sin ánim o d e lucro. E l T ribunal S uprem o y las legislaturas estata­ les siguen trabajando en la controvertida cuestión del aborto. CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría M uchos estatutos incluyen tam bién cláusulas de conciencia, respal­ dadas p o r el T ribunal Suprem o, diseñadas para proteger a los profesio­ n ales de enferm ería y los hospitales. E stas cláusulas conceden a los h ospitales el derecho a neg a r la adm isión para abortar a los pacientes y otorgan al personal de salud, incluidos los profesionales d e enferm e­ ría, el derecho a negarse a tom ar parte en abortos. C uando se ejercitan estos derechos, los estatutos tam bién protegen a la institución y al em pleado d e discrim inación o represalias. M uerte y cuestiones relacionadas El papel del profesional de enferm ería en las cuestiones legales relacio­ nadas con la m uerte está regulado por las leyes de la región y las políticas de la institución de cuidados de salud. Por ejemplo, en algunos estados no puede retirarse una sonda de alim entación a una persona en un estado vegetativo persistente sin una instrucción previa del paciente, pero en otros se perm ite la retirada a petición de la fam ilia o por orden del m édi­ co. A lgunos centros perm iten aplicar órdenes o protocolos de no reani­ m ación que especifican la m agnitud de las m edidas invasivas de prolon­ gación de la vida. Tam bién puede ser com pleja la atención a pacientes enferm os term inales que hayan decidido donar sus órganos, en térm inos de determ inar qué m edicaciones, tratam ientos o equipos deben m ante­ nerse en el tratam iento hasta que haya llegado el m om ento de extraer los órganos. M uchas de estas cuestiones legales se acom pañan de fuertes preocupaciones éticas. Es im portante que el profesional de enferm ería tenga apoyo de otros m iem bros del equipo para com prender y prestar la atención adecuada a los pacientes que se enfrentan con la muerte. D irectrices anticipadas L as d irec tric es a n tic ip a d a s incluyen una diversidad de docum entos legales que perm iten especificar a cada persona los aspectos d e cuida­ dos que desean recibir en caso de que fueran incapaces d e indicar o hacer saber sus preferencias. L a ley de A utodeterm inación del P acien­ te aprobada en 1991 requiere que todas las instalaciones de cuidados de salud que reciben reem bolsos de M edicare y M edicaid: a) reconoz­ can declaraciones de voluntad vital anticipada; b) preg u n te n a los pacientes si tienen declaraciones d e voluntad vital anticipada, y c) p ro ­ porcionen m ateriales educativos que asesoren a los pacientes en su derechos a d eclarar sus deseos personales en cuanto a las decisiones de tratam iento, incluido el derecho a negarse a re cib ir un tratam iento m édico. Los pacientes y sus fam ilias a m enudo tienen dificultades para to m ar decisiones anticipadas de tratam iento en cuestiones relativas a enferm edades term inales. N ecesitan que se les diga que in clu so si tom an una decisión y cuentan con una declaración d e voluntad vital anticipada, siem pre tendrán la opción de m o d ificar su decisión. Por ejem plo, los pacientes pueden haber decidido re cib ir respiración asis­ tid a en ca so d e enferm edad term inal, pero si lleg ara esta situación, tendrán el derecho a cam biar de opinión o a p ed ir m ás tiem po para to m ar la decisión. Los profesionales de enferm ería deben valorar si los pacientes y sus fam ilias tienen una com prensión correcta de las m edidas d e prolonga­ ción artificial d e la vida. P ueden no entender bien cuáles son estas m edidas y b asa r sus decisiones en una com prensión errónea. L os pro­ fesionales de enferm ería han d e incluir la enseñanza en este cam po y ser com prensivos con las decisiones d e los pacientes. E xisten dos tipos de directrices anticipadas: el testam ento vital y el p oder para la asistencia m édica. E l te s ta m e n to v ita l proporciona ins­ trucciones específicas sobre el tratam iento m édico que el paciente desea om itir o rechazar (p. ej., re spiración asistida) en caso de que sea incapaz de to m ar sus propias decisiones. E l p o d e r p a ra la a s is te n c ia m é d ic a , tam bién re ferid o com o un p o d e r ju r íd ic o duradero de cuidados d e salud, es u n a declaración 65 notarial o bajo ju ram e n to que indica qu ién (p. ej., un pariente o un am igo d e confianza) se en c arg a rá d e to m ar las decisiones sobre el tratam iento d e salud cuando el p acien te no pu ed a hacerlo. L a fig u ­ ra 4 -4 ■ m uestra un ejem plo de declaración de voluntad vital anticipa­ da d e cuidados d e salud que com bina una declaración de testam ento vital y el poder ju ríd ico duradero de cuidados de salud. P uede obtener­ se un form ulario específico p ara d eclarar el testam ento vital en la N ational H ospice an d P alliative Care Organization. L os profesionales de enferm ería deben aprenderse las leyes relati­ vas a la autodeterm inación del paciente para el estado en el que ejer­ cen, a s í com o la política y los procedim ientos de aplicación en la ins­ titución en la que trabajan. E l ca rác ter legalm ente vinculante y los requisitos específicos de las directrices anticipadas son determ inados por la legislación de cada estado. E n la m ayoría d e los estados, las declaraciones d e voluntad vital anticipada deben contar con la presen­ cia física de las dos personas, pero no requieren ninguna revisión ju rí­ dica. A lgunos estados no perm iten que los p arientes, h erederos o m édicos sean testigos d e d eclaraciones de voluntad vital anticipada. C om o defensor del paciente, es im portante que el profesional de enfer­ m ería facilite el debate fam iliar sobre las preocupaciones y decisiones del final d e la vida. Autopsia U na a u to p s ia o e x a m e n p o s t m ó rte m es una exploración del cuerpo después de la m uerte. S e realiza solo en ciertos casos. L a ley describe bajo qué circunstancias debe realizarse u n a autopsia, p o r ejem plo, cuando la m uerte es repentina o se produce en un plazo d e 48 horas después del ingreso en un hospital. S e exam inan los órganos y tejidos del cuerpo para establecer la causa exacta de la m uerte, para saber m ás sobre una enferm edad y para ayudar a la acum ulación de datos esta­ dísticos. E s responsabilidad del m édico o, en algunos casos, de una persona designada p o r el hospital obtener consentim iento para una autopsia. El consentim iento debe hab e r sido dado p o r el difunto (antes d e la m uer­ te) o por el pariente m ás cercano. Las leyes en m uchos estados y p ro ­ vincias definen las prioridades de los m iem bros de la fam ilia que pue­ den o to rg a r su co n se n tim ien to d el m o d o s ig u ie n te: có n y u g e superviviente, hijos adultos, padres y herm anos. D espués de una autopsia, los hospitales no pueden co n se rv ar ningún órgano o tejido sin la autorización de la persona que consintió en la autopsia. Certificado de defunción L a determ inación form al d e la defunción, o ce rtificado d e defunción, debe ser realizada p o r un m édico, un forense o un profesional de enfer­ m ería. E l otorgam iento de la autorización a los profesionales de enfer­ m ería p ara certificar la m uerte está regulado por el estado o la provin­ cia. P uede lim itarse a profesionales d e enferm ería de atención a largo plazo, atención d o m iciliaria e instituciones de cuidados paliativos o a p rofesionales d e enferm ería de práctica avanzada. P or ley, cuando una p ersona m uere debe expedirse un ce rtificado d e defunción. H abitual­ m ente va firm ado por el m édico y se presenta en una oficina guberna­ m ental o de salud local. P or lo com ún se entrega una copia a la fam ilia para cuestiones legales, com o reclam aciones de seguros. Órdenes de no reanim ación L os m édicos pueden d ar órdenes de « n o re a n im a c ió n » (N R ) para pacientes que están en una fase de enferm edad term inal e irreversible o de m uerte inm inente. L a orden N R se escribe generalm ente cuando el paciente o su representante ha expresado el deseo de que no se le reani­ m e en caso de paro respiratorio o cardíaco. M uchos m édicos son reacios a redactar tales órdenes si existe algún conflicto entre el paciente y los 66 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría P O D E R J U R ÍD IC O DE C U ID A D O S DE S A L U D (1) DESIGNACIÓ N DE AGENTE: Designo a la siguiente persona com o mi agente para tom ar decisiones de cuid ad os d e salud en m i lugar: (Nombre de la persona que se elige como agente) (dirección) (ciudad) (código postal) (teléfono del domicilio) (teléfono del trabajo) OPCIONAL: Si revoco la autorización d e mi agente o si mi agente no está capacita do o razonablem ente d isponible p a ra tomar la decisión sobre salud en mi nombre, designo com o mi prim er a gente alternativo: (Nom bre d e la persona q ue se e lige com o agente) (dirección) (ciu da d) (cód ig o postal) (teléfono del dom icilio) (teléfono del trabajo) OPCIONAL: Si revoco la autorización d e mi agente o si mi agente no está capacita do o razonablem ente d isponible para tomar la decisión sobre salud en mi nombre, designo com o mi segundo a gente alternativo: (Nom bre d e la persona q ue se e lige com o agente) (dirección) (ciu da d) (cód ig o postal) (teléfono del domicilio) (teléfono del trabajo) 2) . .Ü . O fiiZ ' “ I * DHL A * E " 7 “ . i.'.i anfi te fiRt- antorLaJn _ .o___t o j s las J Runinistrar, o aplica: n r v raraiL .en c '¿ n e drat c¿ ;;ar:ificiai,ytu a _ .a _ d _ .. aquí i uy n ,fi :„¡o n e s s c u id a n ___ ; r |nd n in _ m b !n -;_ irl„s la e_ÍRÍon r fi m _ J fim ii _d _e __ r i p r_ m a ..' ..« m c o ..v id a „ v c _ o o L q - fi ) C U ‘ " “ 0 fc HA E_ L * A U T ” iZ 'N a AGE" - L ori ' am ent e ' f m__p _ z d _ to ...a e i m ¡, r m ;s...o _br mi s J _ d s a « . « 'J a d _ ..e 's in ¡ n cnad s ¡m _ c _ a i _j "ri ne cu ari „ sa'u_ e m! b « t_nrtr efecto n ; ...e i___o. iv a d ' ic p in i I t rmin oy _ rir [ l la au to rz c 'n , . a . a 1 , . m i . n . „ . i ' con r ..o d fir _ .u : e _uid_dn_ d a' , í i . L 4 _ - l ; a " " DE_ m; e t e t o .. r ' i rl.cision s O- e _a d n i..o m re ríe I t jr._n ¡.es inn ;d«s L a _ , S_n.ln m; J _ o s e I ...en _ _ o n rla n n rm i g ,.t . En I ...fid!J _ q u fi m‘s ese_ o _r>no_idn_ e ..e t rá ‘a» dec! io _ s„b _u' ad _ d_ _alnd en mi n _ m 'r _ n «rn _ n |n q e é id e t~ r . _ _ «_ ,n mejo. a ...: i.-tfir s h .a d term inar |_ ...ejn. ^a .a m L :..ter _fi m an e t t n_r ' . C -en l„ m - . re„ p„. na! R ~n . meJ ría e u e s a..r:nn sí , V .'7 W » r 4 ‘ i : n ni n de ...s 1*08 7 " “ “ TE™ p ' RA " i A G IN T : _ te aut„r ad r ara to sm _ ra| , o L ..cepción ' . I n u i . e _lara as aba _ INST CIO N D I A M ar r o q no s __fifi D O o v d ar ¡S t_das S j. f i m e .......... r ra _li _ ríe! _nl_r O ! _ e _ria . o I ' ( ' ' i on ara os tac' a lo ue no s qui ra' ) “ ras I nt 2) e api 3) n estig ó 4 ” ns ñanz E n « : . n H e e l . !A. ~na 10) ” RMA: F le gui nt s "n opa d l'o r e _s _ tor...n : j 'o _n_ «i i...o e f e c t u la ig '.i i ' rio (f¡ (d re ión ( d 1 ) T i ü ~ ~ : “ s a ir iva ' a u s a li" a s u e l e c o o nota, ¡n público. m bre c ( stad a u d v zad no rá áli a p a a t an ro n ente y eet'npese F ig u r a 4 -4 ■ Directiva de salud avanzada de muestra. a a i one b re e cuan o u e t i d do d auda e no c s o q ) st firm d a p o d o s ( " ) t ; o ( ~ ean r o o c ot e nt ig CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría m iem bros de su fam ilia o entre estos últim os. Se escribe una orden NR para indicar que la m eta del tratam iento es una m uerte digna y consola­ d ora y que no están indicadas m edidas adicionales d e prolongación de la vida. Si redactar una orden N R es contrario a las creencias personales del profesional de enferm ería, dicho profesional debe consultar con su responsable jerárquico para que encargue la m isión a otra persona. L a A N A (2003) establece las siguientes recom endaciones relacio­ nadas con órdenes NR: ■ D ebe darse siem pre la m áxim a prioridad a los valores y elecciones del paciente com petente, incluso cuando estos deseos entren en con­ flicto con los de la fam ilia o los proveedores de cuidados d e salud. ■ C uando el paciente no es com petente, las decisiones de tratam iento de cuidados de salud deben regirse por una declaración de voluntad vital anticipada o por la decisión del agente designado por la persona. ■ U n a decisión d e no reanim ar debe se r siem pre objeto d e u n a discu­ sión explícita entre el paciente, su fam ilia, cualquier p ersona desig­ nada p ara tom ar esta decisión en nom bre del paciente y el equipo de cuidados de salud. ■ L as órdenes N R deben estar claram ente docum entadas, revisadas y actualizadas periódicam ente para reflejar cam bios en el estado del paciente. D ich a docum entación se requiere p ara cu m p lir con las norm as de la Joint C om m ission. ■ U n a orden N R está separada de otros aspectos de una atención del paciente y no im plica que se om itan otros tipos d e cuidados com o, p o r ejem plo, cuidados de enferm ería que garanticen un m ayor bien­ estar, o un tratam iento m édico para enferm edades crónicas. L a A N A tam bién recom ienda que cada organización de cuidados de salud ponga en m archa m ecanism os para resolver conflictos entre los pacientes, sus fam ilias y los profesionales de la salud, o entre dife­ rentes profesionales de la salud. L os com ités institucionales de ética resuelven habitualm ente estos conflictos. E s im portante que los profe­ sionales de enferm ería estén representados en tales com ités institucio­ nales de é tica d e m anera q u e puedan escucharse las perspectivas de enferm ería y sus profesionales puedan participar en el desarrollo de p olíticas de NR. M uchos estados (pero no todos) perm iten que pacientes que perm a­ necen en atención dom iciliaria dispongan órdenes especiales de m anera que el personal de urgencia que sea llam ado para atenderlos en caso de paro cardiopulm onar pueda respetar los deseos del paciente de no ser reanim ado. A lgunos servicios m édicos d e urgencias han redactado polí­ ticas por escrito que especifican que el personal puede om itir la reani­ m ación cardiopulm onar si el paciente h a firm ado una orden o un form u­ lario hom ologado o llev a consigo una m edalla M edicA lert en tal sentido. L os profesionales de enferm ería deben conocer las leyes fede­ rales, estatales o provinciales y las políticas de sus instituciones en rela­ ción con la om isión de las m edidas de prolongación artificial de la vida. Eutanasia L a e u ta n a s ia es el acto de p o n er fin d e fo rm a indolora a la vida de personas que sufren de u n a enferm edad incurable o m uy dolorosa. A veces se refiere com o «m uerte asistida». Independientem ente de la com pasión y las buenas intenciones o las convicciones m orales, la eutanasia está legalm ente prohibida en E E . U U . y puede suponer car­ gas penales por hom icidio o un proceso civil p o r om isión d e tratam ien­ to o prestación de una norm a de salud inaceptable. D ado que la tecno­ logía avanzada h a perm itido a la profesión m édica prolongar la vida casi indefinidam ente, las personas prestan cada vez m ás atención al significado de la calidad de vida. P ara algunas, la om isión d e las m edi­ das artificiales de apoyo a la vida o incluso d el apoyo v ital es una 67 práctica deseada y aceptable para pacientes en fase term inal o que tienen una discapacidad incurable y se sienten incapaces de seguir viviendo con un m ínim o de felicidad y sentido. L a eutanasia voluntaria se refiere a situaciones en las que los enfer­ m os term inales desean ten e r algún control sobre el m om ento y la m anera de m orir. T odas las form as de eutanasia son ilegales, salvo en estados en los q u e existen estatutos sobre el derecho a u n a m uerte d igna y el testam ento vital. E n 1994, el estado d e O regon aprobó la prim era ley de suicidio asistido de EE. U U ., la D eath w ith D ignity Act, que perm ite a los m édicos prescribir dosis letales de m edicam entos. La ley entró en v igor en noviem bre de 1997. E n 2008, m urieron 401 per­ sonas p o r las prescripciones que consiguieron de acuerdo con dicha ley ( O regon D epartm ent o f H um an Services, 2008). D esde la in iciati­ v a d e O regón, una serie de estados ha propuesto leyes sobre el derecho a m orir. L os estatutos sobre el derecho a m o rir reconocen legalm ente el derecho del paciente a negarse a un tratam iento. D iligencia U na d ilig en c ia es una investigación legal en la ca u sa o form a de una m uerte. C uando un deceso se produce com o consecuencia de un acci­ dente, p o r ejem plo, se inicia una investigación sobre las circunstancias del accidente para determ inar posibles responsabilidades. L a diligen­ cia se realiza bajo la ju risdicción de un forense o exam inador m édi­ co. U n fo re n s e es un funcionario público, no necesariam ente m édico, nom brado o elegido para investigar las causas de una m uerte, cuando sea pertinente. U n e x a m in a d o r m é d ic o es un profesional d e la m edi­ cin a y habitualm ente tiene form ación avanzada en patología o m edici­ n a legal. L a política institucional dictam ina quién es el responsable de la elaboración de los inform es d e las defunciones para el forense o el exam inador m édico. Donación de órganos S egún la ley uniform e d e D onaciones A natóm icas y la ley nacional de T rasplante de Ó rganos d e EE. U U ., las personas d e 18 años o m ás y legalm ente com petentes pueden hac er donación de parte o la totalidad de su cuerpo para los siguientes objetivos: enseñanza m édica u odon­ tológica, investigación, progreso de la ciencia m édica u odontológica, terapia o trasplante. L a donación puede realizarse m ediante una dispo­ sición o a través d e la firm a d e un form ulario. E l donante llev a este form ulario, en fo rm a d e tarjeta, habitualm ente consigo. E n algunos estados, en el carné de conducir se indica si la persona es donante de órganos. En la m ayoría de los estados y provincias, la persona puede revocar la donación, ya sea destruyendo la tarjeta o revocando la orden oral dada en presencia d e dos testigos. L os profesionales de enferm ería pueden servir com o testigos para las personas que consienten en donar sus órganos. A principios d e 2004, se rubricó la Am erican O rgan D onation and Recovery Im provem ent A ct, que autorizaba fondos hasta 2009 para proyectos y actividades dirigidos a prom over la conciencia pública y la voluntad d e participar en la donación de órganos. E n casi todos los casos, existe una necesidad d e trasplante m ayor que órganos disponi­ b les. A sí, en m uchos estados, si no existe un docum ento válido del donante, se pide a los trabajadores d e la salud que hablen con los alle­ gados de un posible donante de órganos acerca de la opción de realizar una donación anatóm ica. Los allegados están obligados a conceder o negar la donación de acuerdo con su conocim iento d e la opinión del donante sobre donaciones anatóm icas. L os detalles relativos a este p roceso d e p etición de d onación de m iem bros de la fa m ilia y otros aspectos legales d e la donación d e órganos varían de un estado a otro. E l profesional d e enferm ería debe estar fa m iliarizado con la legisla­ ción pertinente. 68 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría Campos de posible responsabilidad en enfermería L a responsabilidad de enferm ería tiene que ver habitualm ente con leyes relacionadas con daños y perjuicios. Es im portante que el profesional de enferm ería conozca las diferencias entre m ala praxis (un error involun­ tario) y agravios intencionados. L os profesionales d e enferm ería deben tam bién reconocer las situaciones de su profesión en las que son m ás probables acciones negligentes, y tom ar m edidas para evitarlas. Delitos y agravios U n d e lito es un acto com etido com o violación d e u n a ley p ública (penal) y punible con una m ulta o pena de prisión. U n delito no es n ecesariam ente intencionado. P or ejem plo, un profesional de enferm e­ ría puede dar accidentalm ente a un paciente una dosis letal adicional d e un narcótico para aliviar sus m olestias. Los delitos se clasifican com o graves y de m enor cuantía. U n delito g rave tiene un carácter m uy serio, com o puede ser un asesinato, punible con una tem porada en prisión. E n algunas áreas, el asesinato de segundo grado se denom ina h o m ic id io sin p re m e d ita c ió n . Un profesional de enferm ería que adm inistra accidentalm ente una dosis adicional y letal de un narcótico puede ser acusado de hom icidio sin prem editación. Los delitos se castigan a través de la acción penal del estado contra un individuo. U n d e lito de m e n o r cuantía es un agravio de m enor gra­ vedad que suele castigarse con una m ulta o un a sentencia de prisión de corta duración, o am bas cosas. U n profesional de enferm ería que abofe­ tea a un paciente puede ser im putado p o r un delito de m enor cuantía. U n a g ra v io es una acción civil perniciosa com etida contra una per­ s ona o contra su propiedad. L os agravios suelen resolverse ante un tribunal p o r una acción civil entre individuos. En o tras palabras, la p ersona o personas a las que se considera responsables del agravio son d em andadas por daños y perjuicios. L a responsabilidad en este caso se b asa casi siem pre en una falta, que es algo que se hizo incorrectam en­ te (un acto no razonable d e com isión) o que dejó de hacerse cuando era necesario (un acto de om isión). Los agravios pueden clasificarse com o involuntarios o intencionados. A gravios involuntarios L a negligencia y la m ala praxis son ejem plos de agravios involuntarios que pueden darse en los centros d e cuidados de salud. Se llam a n e g li­ gencia a una m ala práctica o conducta que no cum ple la norm a esperada de una persona corriente, razonable y prudente. D icha conducta pone en riesgo de sufrir daño a otra persona. Tanto los m édicos com o otros pro­ fesionales de la salud pueden ser responsables de actos negligentes. L a neglig encia g rave im plica una falta extrem a d e conocim iento, pericia o capacidad de tom a de decisiones cuando la persona en cuestión debería claram ente haber sabido que pondría a otros en riesgo de sufrir un daño. L a m a la pra xis es una «negligencia profesional», es decir, la producida m ientras la persona estaba ejerciendo su profesión. L a m ala praxis se aplica a m édicos, odontólogos, abogados y, en general, incluye a los profesionales de enferm ería. P ara que en un caso de enferm ería pueda dem ostrarse m ala praxis, deben concurrir seis elem entos. ■ D e b er. E l p rofesional de enferm ería debe ten e r (o debería haber tenido) una relación con el paciente, lo que im plica prestarle cuida­ dos y seguir u n a norm a d e atención aceptable. E ste deber es eviden­ te, por ejem plo, cuando al profesional de enferm ería se le ha asig­ nado la atención de un paciente en su dom icilio o en un hospital. El profesional de enferm ería tiene tam bién un deb e r general d e aten­ ción, aun cuando no se le haya asignado específicam ente un pacien­ te, si este n ecesita ayuda. ALERTA CLÍNICA El profesional de enferm ería tiene el deber de responder a todas las luces de llamada de los pacientes, no solo a las de sus pacientes asignados. ■ In c u m p lim ie n to del d e b er. D ebe hab e r una norm a d e atención cuyo cum plim iento es de esperar en la situación específica pero que el profesional de enferm ería no observó. P or ejem plo, hizo algo que no debería hab e r hecho o no actuó cuando era necesario. Se trata, así, d el incum plim iento d e una actuación com o u n profesional de enferm ería razonable y prudente según las circunstancias. L a norm a pu ed e p ro c ed er d e d ocum entos pu b licad o s p o r organizaciones nacionales o profesionales, com ités de enferm ería, políticas y pro­ cedim ientos institucionales o libros de textos o revistas, o puede hab e r sido establecida p o r testigos expertos. ■ P rev isib ilid ad . D ebe ex istir un vínculo entre el acto del profesional de enferm ería y la lesión sufrida. ■ C a u sa lid ad . D ebe probarse que el daño se produjo com o resultado directo del incum plim iento de la norm a de atención p o r el profesio­ nal de enferm ería y dicho profesional p odría (o debería) hab e r sabi­ do que el incum plim iento de la norm a podría derivar en dicho daño. ■ D a ñ o o lesión. El paciente o dem andante debe dem ostrar algún tipo d e daño o lesión (físico, económ ico o em ocional) com o consecuen­ cia d el incum plim iento del d eber an te e l p aciente. S e p ed irá al dem andante que docum ente la lesión física, los costos m édicos, la pérdida d e salario, el « dolor y sufrim iento» y cualquier otro daño. ■ D a ños y pe rju ic io s. Si la m ala praxis provocó la lesión, el profesio­ nal de enferm ería es responsable de daños y perjuicios que tal vez deba com pensar. E l objetivo d e satisfacer unos daños y perjuicios es ayudar a la parte lesionada a recuperar la posición original en la m edida en que sea económ icam ente posible (G uido, 2010). ALERTA CLÍNICA La m ejor defensa contra una demanda de mala praxis es saber cuáles son las responsabilidades de enferm ería y el ám bito de práctica de los m iem bros de su equipo de salud (p. ej., profesional de enfermería auxiliar). H ay varias doctrinas o principios legales relacionados con la negli­ gencia. U na de estas doctrinas se conoce com o respondeat superior. Un proceso judicial seguido por una acción negligente atribuible a un profe­ sional d e enferm ería afectará tam bién a su em pleador. A dem ás, los em pleadores pueden ser responsables de negligencia si no ofrecen los recursos m ateriales y hum anos adecuados para los cuidados de enferm e­ ría, no contratan personal de enferm ería con la form ación adecuada en el uso de nuevos equipos o procedim ientos, o no logran orientar a los pro­ fesionales de enferm ería en el centro. O tra doctrina o principio es el res ipsa loquitur («las cosas hablan por sí solas»). A veces, el daño no puede rastrearse hasta una norm a o proveedor específico de cuidados de salud, sino que norm alm ente no se habría producido sin un acto negligente. Un ejem plo es el daño causado al dejar accidentalm ente instrum entos o ven­ dajes quirúrgicos en un paciente durante una intervención de cirugía. P ara defenderse de una acusación de m ala praxis, el profesional de enferm ería debe dem ostrar el incum plim iento de uno o varios de los seis elem entos requeridos. H ay tam bién un lím ite al tiem po que puede trans­ currir entre el reconocim iento del daño y la iniciación de un proceso. E ste hecho se refiere com o estatuto de lim itaciones. El tiem po exacto de lim itación varía según el proceso judicial y el estado, si bien norm al­ m ente los dem andantes tienen d e 1 a 2 años desde que conocieron la lesión o tuvieron algún m otivo para creer que se sostuvo una lesión para CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría presentar una dem anda de m ala praxis. En algunos casos, una defensa adicional es una «negligencia contributiva o com parativa» sobre el paciente afectado por la lesión. En estas situaciones, el paciente pudo ser al m enos en parte responsable de la lesión. C uando los pacientes optan por no seguir el consejo de cuidados de salud, com o perm anecer en cam a m ientras se recuperaban de un tratam iento, el tribunal puede redu­ c ir cualquier veredicto contra el profesional de enferm ería en una canti­ d ad considerada com o contribución al problem a del propio dem andante. P ara evitar cargos de m ala praxis, los profesionales de enferm ería d eben conocer las situaciones de enferm ería en las que son m ás proba­ b les las acciones negligentes, y to m ar m edidas para evitarlas (cua­ d ro 4-5). L a m ás com ún es el error en la m edicación. D ebido al gran núm ero de m edicaciones hoy en el m ercado y a la variedad de m étodos d e adm inistración, estos errores pueden ir en aum ento. L os errores de enferm ería incluyen no leer las indicaciones del m edicam ento, interpre­ tarlas m al o calcular la dosis erróneam ente, no identificar correctam en­ te al paciente, preparar una concentración equivocada o adm inistrar una m edicación p o r una vía inadecuada (p. ej., intravenosa en vez de intra­ m uscular). A lgunos errores de m edicación son m uy graves y pueden causar la m uerte. P or ejem plo, la adm inistración de dicum arol, un anti­ coagulante, a un paciente que acaba d e sufrir una intervención quirúr­ g ica podría provocarle una hem orragia. Los profesionales de enferm e­ ría deben siem pre v erificar los m edicam entos con to d a la atención. Incluso después de verificarlos, es aconsejable que vuelva a lee r la orden m édica y la m edicación antes de adm inistrarla si el paciente dice, p o r ejem plo, «hasta ahora no m e habían dado ninguna píldora verde». ALERTA CLÍNICA 69 L os pacientes a m enudo se caen accidentalm ente, a veces con el resultado de una lesión. A lgunas caídas pueden evitarse elevando el p rotector lateral d e la cam a, la cam illa o la cuna de los bebés y los niños pequeños y, cuando sea necesario, d e los adultos. Si un profesio­ nal d e enferm ería deja bajados estos protectores o d eja a un bebé sin atención en el cam biador del baño, será responsable d e m ala praxis si el paciente se cae y sufre u n a lesión com o consecuencia directa de la caída. L a m ayoría d e los hospitales y clínicas h a instaurado políticas relativas al uso de dispositivos d e seguridad. E l profesional de enfer­ m ería debe conocer estas políticas y adoptar las precauciones indica­ das para prev en ir lesiones (v. capítulo 32 o o ) . ALERTA DE SEGURIDAD Se valorará la posibilidad de una caída en los pacientes. Se docum en­ tarán todas las m edidas de enferm ería adoptadas para proteger al paciente (p. ej., instruir al paciente en el uso de la luz de aviso). En algunos casos, ignorar las peticiones de un paciente puede cons­ tituir una m ala praxis. Este tipo de m ala praxis se denom ina fa llo de observación y adopción de la acción apropiada. E l profesional de enfer­ m ería que no inform a de la queja de dolor abdom inal agudo de un paciente es negligente y puede ser declarado culpable de m ala praxis si se produce una peritonitis a consecuencia de una apendicitis y, en últim o caso, una m uerte. N o tom ar la presión arterial y el pulso y no verificar el apósito de un paciente que acaba de som eterse a una cirugía abdom i­ nal constituye una om isión im portante de las valoraciones. Si el pacien­ te sufre una hem orragia y fallece, puede declararse a dicho profesional responsable de la m uerte com o consecuencia de su m ala praxis. Para ser un d e fen sor del paciente, debe conocer las medicaciones que se le están adm inistrando, saber por qué el paciente está reci­ biendo la m edicación, el intervalo de dosis, los posibles efectos adversos, los niveles de toxicidad y las contraindicaciones. ALERTA CLÍNICA Se llevará un seguim iento de la situación física y psicosocial del paciente. Se docum entarán las observaciones e intervenciones. CUADRO 4-5 Categorías de negligencia que producen litigios por mala praxis In c u m p lim ie n to de las n o rm a s de a te n c ió n , lo que incluye: In c u m p lim ie n to en el uso del e q u ip o de m a n era re s p o n s a b le, lo El avance del paciente y su respuesta al tratam iento. Las lesiones del paciente. La inform ación pertinente de valoración de enferm ería (p. ej., aler­ gias farmacológicas). ■ Las órdenes del m édico. ■ La inform ación sobre conversaciones telefónicas con médicos, lo que incluye la hora, el contenido de la com unicación entre profesio­ nal de enferm ería y m édico y las acciones adoptadas. que incluye: ■ No seguir las recom endaciones del fabricante sobre el funciona­ m iento del equipo. ■ No verificar la seguridad del equipo antes de usarlo. ■ No colocar el equipo adecuadam ente durante el tratam iento. ■ No saber cóm o funciona el equipo. ■ ■ ■ ■ ■ ■ No realizar una valoración com pleta al ingreso o diseñar un plan de atención. ■ No institu ir un protocolo para caídas. ■ No seguir los protocolos normalizados o las políticas y procedimien­ tos institucionales (p. ej., uso de un punto de inyección inadecuado). ■ No seguir las órdenes verbales o escritas de un médico. In c u m p lim ie n to de la c o m u n ic a c ió n , lo que incluye: ■ ■ ■ ■ ■ No notificar al m édico de manera oportuna cuando lo recomiendan las condiciones. No escuchar la queja del paciente y actuar para remediarla. No com unicarse eficazm ente con un paciente (p. ej., comunicación inadecuada o ineficaz de las instrucciones del alta médica). No com unicar los hallazgos im portantes de la valoración al profesio­ nal de enferm ería del turn o siguiente No buscar una autorización médica superior para un tratam iento. In c u m p lim ie n to d e la d o c u m e n ta c ió n , incluido el de no seguir las políticas y procedim ientos de docum entación y/o no realizar las anota­ ciones en el historial m édico del paciente sobre: ■ ■ ■ In c u m p lim ie n to en la v alora ción y la m o n ito riza ció n , lo que incluye: No com pletar una valoración rápida. No aplicar un plan de atención. No observar la evolución del paciente. No interpretar los signos y síntom as del paciente. No reconocer cam bios im portantes en el estado de un paciente y no com unicarlos de inm ediato. In c u m p lim ie n to de a c tu a r c o m o d e fe n s o r de l p a c ie n te , lo que incluye: ■ No preguntar sobre las órdenes de alta m édica cuando lo recom ien­ da la situación del paciente. ■ No preguntar sobre órdenes médicas incom pletas o ilegibles. ■ No proporcionar un entorno seguro. Tomado de "N urses, Negligence, and M alpractice", by E. M . Crake, 2003, American Journal of Nursing, 703(9), pp. 54-63; "7 Legal Tips fo r Safe Nursing Practice," by S. Austin, 2008, Nursing, 3fl(3), pp. 34 -39 ; "Protecting Yourself from M alpractice Claims," by D. L. Reising and P. N. Allen, 2007, American Nurse Today, 2(2), pp. 39-43; and "H ow to Stay Out o f Legal Hot W ater," by L. Roman, 2007, RN. 7(3(1), pp. 2 6-31. 70 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría L a identificación incorrecta d e los pacientes es un problem a posi­ ble, particularm ente en unidades hospitalarias m u y concurridas. Se han producido casos desgraciados, com o la extirpación de u n a vesícu­ la biliar sana a la p ersona equivocada, com o consecuencia d e la prepa­ ración por parte de profesionales d e enferm ería de un paciente que no es. L os casos de confusión de la identidad son costosos para el pacien­ te y hacen al profesional d e enferm ería responsable de m ala praxis. S egún el B anco N acional d e D a to s P rofesionales (N P D B ), el núm ero de profesionales de enferm ería acusados en procesos ju d icia­ les de m ala praxis está creciendo (N PD B , 2006). L os problem as de m onitorización, tratam iento y m edicación fueron responsables d e la m ayor parte de las indem nizaciones entre profesionales de enferm ería n o especializados (p. 29). V éanse en «P autas p ara la práctica» m ás adelante en este capítulo algunos pasos para ayudar a los profesionales de enferm ería a reducir su responsabilidad potencial. Agravios intencionados S on varias las diferencias que distinguen los agravios involuntarios de los intencionados. L os prim eros (p. ej., negligencia, m ala praxis) no tienen intencionalidad, pero sí el elem ento d e daño. En contraste, en los agravios intencionados, el dem andado ejecutó el acto a propósito o con intención. N o hace falta que se provoque un daño en un agravio intencionado p ara que ex ista responsabilidad. T am bién, co m o no se incide en ninguna norm a, no se necesitan testigos expertos. S e expon­ d rán cuatro agravios intencionados relacionados con la enferm ería: agresión y agresión física, detención ilegal, invasión de la intim idad y d ifam ación (libelo/calum nia). L a fig u ra 4-5 ■ proporciona una visión general d e los tipos de leyes aplicadas en enferm ería. Los térm inos agresión y agresión físic a se usan a m enudo conjunta­ m ente, aunque tienen significados distintos. L a agresión puede descri­ birse com o un intento o am enaza de tocar a otra persona injustificada- Delito grave Intencionados Elem entos com unes Neglic encía/ M ala Draxis Incum plim iento d e una norm a d e atención D eben estar presentes Agresión/ Agresión física Acción voluntaria Exte ndido para p rovocar consec uencias Deber Incum plim iento del deber Previsibilidad Causalidad D años/Lesiones D años y perjuicios F ig u r a 4 -5 ■ Visión general de los tipos de leyes usadas en la práctica de la enfermería. m enor cuantía CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría m ente. Precede así a la agresión física; es el acto que hace creer a la otra persona que v a a producirse una agresión física. P or ejem plo, la persona q ue am enaza a alguien con un gesto explícito con un palo o el puño cerrado es culpable de agresión. U n profesional de enferm ería que am e­ naza a un paciente con una inyección después de que el paciente se niegue a tom ar la m edicación oral podría estar com etiendo una agresión. A g re sió n física es el contacto voluntario de una persona (o con su ro p a u otro objeto que lleve) que pudiera o no causar un daño. P ara ser p erseguible p o r ley, sin em bargo, este contacto debe conllevar alguna trasgresión; p o r ejem plo, un contacto físico sin autorización, que resulte m olesto o que provoque u n a lesión. En el ejem plo anterior, si el profesional de enferm ería prosigue con su am enaza y adm inistra la inyección sin el consentim iento del paciente, podría estar com etiendo u n a agresión física. L a responsabilidad se ap lica incluso cuando el m édico ordenó la m edicación o la actividad y si el paciente obtiene un b eneficio d e la acción del profesional d e enferm ería. S e requiere consentim iento antes d e re alizar los procedim ientos. E xiste agresión física en ausencia de tal consentim iento, aun cuando n o se le pidiera al dem andante. S alvo que ex ista consentim iento im plí­ cito, com o casos urgentes de am enaza para la vida, un procedim iento realizado en un paciente inconsciente sin un consentim iento inform a­ d o es una agresión física. O tro requisito para el consentim iento es que el paciente sea com petente para darlo. P uede ser m uy difícil determ i­ nar si los pacientes ancianos con trastornos m entales determ inados, o q ue tom an ciertos m edicam entos, son com petentes p ara consentir en los tratam ientos. Si el profesional d e enferm ería no está seguro si un paciente que m uestra su negativa a un tratam iento es com petente, debe consultarlo con el supervisor y el m édico d e m anera que pueda propor­ cionarse un tratam iento ético que no constituya una agresión física. La d eterm inación de la com petencia no es una decisión m édica; se tom a en una audiencia judicial. S e llam a d e te n c ió n ileg a l a la «detención injustificable de una per­ sona sin g arantía legal p ara encerrarla» (G uido, 2010, p. 116). L a d etención ilegal acom pañada d e una restricción física o de una am ena­ z a de restricción es agresión física. Aunque los profesionales de enferm ería pueden sugerir en ciertas cir­ cunstancias que un paciente perm anezca en una habitación de un hospital o en cam a, no debe retenerse al paciente contra su voluntad. E l paciente tiene derecho a insistir en que lo dejen libre aun cuando ello pueda per­ judicar a su salud. En este caso, el paciente puede abandonar el hospital tras rellenar un form ulario de ausencia sin autoridad o en contra del con­ sejo médico. C om o sucede con la agresión o la agresión física, la com pe­ tencia del paciente es un factor im portante para determ inar si existe un caso de detención ilegal o una situación de protección del paciente frente a una lesión. Para orientar a los profesionales de enferm ería en tales dile­ m as, las instituciones cuentan habitualm ente con políticas claras relativas a la aplicación de restricciones (v. capítulo 32 o o ) , L a inv as ió n de la in tim id a d es un acto directo de carácter personal. Lesiona los sentim ientos de la persona y no tiene en cuenta el efecto que la re velación d e una inform ación puede tener en la reputación de la persona en la com unidad. E l derecho a la intim idad es el derecho que tienen los individuos de reservar su vida del exam en público. P ue­ de describirse tam bién com o el derecho a no ser m olestado. Puede inferirse una responsabilidad si el profesional de enferm ería quebranta la confidencialidad com unicando inform ación confidencial del pacien­ te a otras personas o invadiendo el dom inio privado del paciente. En este contexto, existe un delicado equilibrio entre la necesidad de q u e una serie d e personas contribuyan al diagnóstico y tratam iento d e un paciente y el derecho d e este a la confidencialidad. En la m ayo­ ría de las situaciones, se considera apropiado deb a tir sobre el estado m édico de un paciente, pero las discusiones innecesarias y las habla­ 71 durías se consideran u n a infracción de la confidencialidad. L a discu­ sión necesaria im plica solo a las personas im plicadas en la atención del paciente. ALERTA CLÍNICA No hablar nunca de la situación de un paciente en el ascensor, la cafetería u otras zonas públicas. L a m ayoría de las jurisdicciones del país tiene diversos estatutos que im ponen un deber de inform ar de cierta inform ación confidencial del paciente. Las cuatro grandes categorías son: a) estadísticas vitales, com o nacim ientos y m uertes; b) infecciones y enferm edades transm isibles, com o difteria, sífilis y fiebre tifoidea; c) m alos tratos a niños o ancianos, y d) incidentes violentos, com o heridas por arm a de fuego y arm a blan­ ca. E l paciente debe estar protegido de cuatro tipos de invasión: ■ U so d e l no m bre d e l p a cie n te o p r o b a b ilid a d d e lu cro , sin co n se n ­ tim ien to . Se re fiere al u so de fotografías o nom bres u tilizables co m o publicidad p ara la institución o p roveedor de cuidados de salud sin autorización del paciente. ■ In tr u s ió n n o ra zonable. Im p lica la observación de la atención a pacientes (p. ej., en estudiantes de enferm ería) o la tom a de fotogra­ fías para cualquier propósito sin el consentim iento del paciente. ■ P rese n ta c ió n p ú b lic a de h e c h o s privados. Prestación de inform a­ ción privada a otras personas que no tienen necesidad legítim a de la m ism a. ■ P o n e r a alg u ien en u n a situación em barazosa. E ste tipo de inva­ sión im plica publicar una inform ación que norm alm ente se consi­ dera ofensiva, pero que no es cierta. S e llam a d ifa m ac ió n a una com unicación que es falsa, o se re aliza con descuido hacia la verdad, y que tiene com o resultado una lesión en la reputación de una persona. L os libelos y las calum nias son acciones ilícitas que se encuadran en el concepto d e difam ación. E l lib elo es una difam ación p o r m edio im preso, escrito o de im ágenes. U n profesional de enferm ería que escribe en sus notas que un m édico es incom peten­ te porque no respondió inm ediatam ente a una llam ada incurre en un ejem plo de libelo. L a c a lu m n ia es una difam ación expresada oralm en­ te, en la que se vierten palabras ofensivas (no protegidas legalm ente) o falsas que dañan u n a reputación. U n ejem plo de calum nia se produ­ ciría cuando un profesional d e enferm ería le dice a un paciente que un com pañero suyo es un incom petente. S olo la persona difam ada puede p resentar una acusación ante un tribunal. E l m aterial d e la difam ación debe ser com unicado a un terc e­ ro, de fo rm a que se derive un daño para la reputación de u n a persona. P or ejem plo, un com entario hecho en privado criticando la com peten­ cia de alguien no es d ifam ación, porque no lo escucha ningún tercero. Los profesionales de enferm ería tienen el privilegio cualificado de hacer declaraciones que podrían considerarse difam atorias, pero solo com o parte de la práctica de enferm ería y únicam ente ante un m édico u otro m iem bro del equipo de salud que atienda directam ente al paciente. L a com unicación debe hacerse de buena fe con la intención de proteger la calidad de la atención a los pacientes, por ejem plo, cuando el director de enferm ería proporciona al em pleador una visión con inform ación sobre la práctica profesional de un profesional de enferm ería. Confidencialidad de la información de la salud de los pacientes L a protección de la confidencialidad de los pacientes h a sido siem pre una responsabilidad im portante de la enferm ería. C am bios recientes en las leyes relativas a la intim idad tienen im plicaciones para los proveedo­ 72 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría res y organizaciones de cuidados de salud. L a H ealth Insurance Porta­ bility an d Accountability A c t de 1996 (H IPA A ) es la prim era en la legis­ lació n d e ám bito nacional que protege la confidencialidad d e la inform ación sobre salud. Se han aplicado regulaciones adicionales. Por ejem plo, los Standards f o r Privacy o f Individually Identifiable H ealth Inform ation (tam bién conocidos com o reglam ento de privacidad) entra­ ron en vigor en 2003 (A nderson, 2007). Es im portante ser consciente de la identificación de inform ación protegida según la H IPA A , pero que inicialm ente tal vez no se perciba com o inform ación de salud. A lgunos ejem plos son el núm ero de seguridad social, el nom bre, la dirección, el núm ero de teléfono, la dirección w eb y las huellas dactilares. D ebe pres­ tarse atención tam bién a la edad, que puede convertirse en un elem ento de identificación en personas de m ás de 89 años. L a H IPA A incluye cuatro áreas específicas: CUADRO 4-6 Ejemplos de cumplimiento de la HIPAA y práctica de enfermería ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 1. Transferencia electrónica de inform ación entre organizaciones. En vez de que cada proveedor de salud use su propio form ato electró­ nico para gestionar las reclam aciones, etc., la H IPA A aplica una norm a nacional uniform e para sim plificar estas transacciones. 2. N ú m ero s n o rm a liza d o s p a ra id en tifica r a los pro v e ed o re s, em pleadores y los planes de salud. En vez d e que cada organiza­ ción d e cuidados de salud use form atos diferentes para la identi­ ficación, la H IPA A publicó identificadores estándar. P or ejem ­ plo, el estándar para las transacciones electrónicas es el núm ero d e identificación fiscal o del em pleador. 3. R egla d e seguridad que proporciona un nivel de protección uni­ form e de toda la inform ación sobre salud. E sta regla requiere que las organizaciones y proveedores de cuidados de salud garanticen la confidencialidad, integridad y disponibilidad d e to d a la infor­ m ación electrónica protegida sobre salud (ePH I). 4. R egla d e intim idad, que establece definiciones d e norm as de la re velación ad ecuada de inform ación protegida sobre salud. Esta regla tam bién d a a los pacientes nuevos derechos para conocer y controlar cóm o se usa su inform ación d e salud (es decir, cóm o se accede a su historial m édico, las restricciones de acceso im pues­ tas, las peticiones de cam bios y el m odo d e acceder). V éanse en el cuadro 4 -6 ejem plos sobre el m odo en que el cum pli­ m iento de la H IP A A afecta a la práctica de la enferm ería. Pérdida de pertenencias del paciente L a pérdida d e pertenencias del paciente, com o joyas, dinero, gafas y dentaduras, es una preocupación constante para el personal de los hospi­ tales. H oy en día, las instituciones asum en m enos responsabilidad por las pertenencias y suelen pedir a los pacientes que firm en un docum ento al ingresar en el centro que exim a al hospital y sus em pleados de cualquier responsabilidad en cuanto a sus pertenencias. Sin em bargo, se dan situa­ ciones en las que el paciente no puede firm ar el docum ento y el profesio­ nal de enferm ería debe seguir las políticas prescritas para salvaguardar las pertenencias del paciente. D e los profesionales de enferm ería se espe­ ra que adopten las precauciones razonables para salvaguardar las perte­ nencias de un paciente, y pueden ser responsables de su pérdida o de los daños que sufran si no aplican una práctica razonable al respecto. ■ ■ ■ Las historias y gráficos deben guardarse en un lugar seguro y no público, para evitar que personas ajenas lo vean o puedan acce­ der a inform ación de salud confidencial. Los papeles en el portapapeles deben ponerse boca abajo. Las copias impresas de inform ación de salud protegida no deben dejarse sin vigilancia en una im presora o una máquina de fax. Se debe verificar el núm ero marcado antes de enviar por fax inform ación personal sobre salud. La inform ación personal sobre salud debe encriptarse cuando se envía por correo electrónico. El acceso a inform ación protegida sobre salud está lim itado a personas autorizadas para obtenerla. Los proveedores de cuidados de salud necesitarán una contrase­ ña para acceder a una historia electrónica de un paciente. Debe sum inistrarse o ponerse en un tablón una nota que inform e a los pacientes de sus derechos sobre intim idad e inform ación de salud. Han de rebajarse los niveles de voz para reducir al m ínim o la revelación de inform ación (p. ej., cuando se habla del estado de un paciente por teléfono, se com unica un inform e, se lee in for­ m ación en alto de la pantalla de un ordenador o de una historia). Los proveedores de cuidados de salud deben estar al tanto de las regulaciones de la HIPAA. cias controladas. M antener una relación personal con un p aciente, especialm ente si es vulnerable, puede considerarse conducta no profe­ sional, porque el C ódigo deontológico establece que los profesionales de enferm ería deben m antener lim itadas sus actitudes profesionales (A N A , 2005, p. 11). A lgunos actos pueden constituir u n a fa lta o un delito, adem ás de corresponder a una conducta no profesional. L a conducta no ética tam bién se contem pla en las leyes sobre prác­ tica de la enferm ería. E sta conducta incluye violación de los códigos éticos profesionales, incum plim iento d e la confidencialidad, fraude o n egativa a atender a pacientes d e orígenes socioeconóm icos o cultura­ les específicos (v. capítulo 5 o o ) . Los profesionales de enferm ería de todos los niveles de práctica pue­ den tener inform es en bancos de datos nacionales. El Healthcare Integri­ ty a n d Protection Data Bank (H IPD B) fue creado para la elaboración de inform es de procesos civiles o penales relacionados con acciones de cui­ dados de salud y licenciatura o certificación. O tro banco d e datos, el N ational P ractitioner D ata Bank (N PDB), se creó para identificar a pro­ fesionales de la salud incom petentes o de m ala praxis. L a inform ación de estos dos bancos de datos no está accesible para el público. Sin em bargo, pueden acceder a ella los com ités de licenciatura, las OM S, los hospitales y las organizaciones profesionales. Los bancos de datos son ejem plos de un esfuerzo nacional por proteger al público e identificar y llevar un seguim iento de los profesionales condenados com o responsables de mala praxis o de acciones tom adas contra su licencia. Existen inform es anuales del NPDB de datos agrupados disponibles en su página web. Conducta no profesional Protecciones legales en la práctica de la enfermería S egún la m ayoría de las leyes sobre práctica de la enferm ería, la con­ d u cta no profesional se considera u n a de las razones d e em prender acciones co n tra un profesional de enferm ería que pueden llevar a la p érdida de la licencia. L a c o n d u c ta no p ro fe s io n al incluye incom pe­ tencia o negligencia grave, la práctica sin licencia, la falsificación de registros d e pacientes y la obtención, uso o posesión ilegal de sustan- Se aplican diversas leyes y estrategias p ara pro teg er al profesional de enferm ería co n tra posibles litigios. L as leyes del «buen sam aritano» ofrecen un ejem plo d e m arco legal diseñado para ayudar a proteger a los profesionales de enferm ería en su labor en situaciones de urgencia. P roporcionar una p rá ctica segura y com petente siguiendo la ley pre­ ceptiva de enferm ería y unas norm as prácticas convenientes constituye CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría una im portante salvaguarda legal para los profesionales de esta d isci­ plina. U n a docum entación precisa y com pleta es tam bién un com po­ nente crítico d e la protección legal para el profesional d e enferm ería. Leyes del buen samaritano Las leyes del buen sam aritano están diseñadas para proteger a los provee­ dores de cuidados de salud que sum inistran ayuda en una situación de urgencia contra dem andas de m ala praxis, salvo que pueda dem ostrarse que se alejaron notoriam ente de la norm a de atención habitual o proce­ dieron erróneam ente de form a intencionada. L a acusación de negligencia suele im plicar una lesión o daño infligidos sobre la persona. P or ejemplo, un autom óvil podría atropellar a un niño herido que un profesional de enferm ería hubiera dejado en el arcén m ientras acude a pedir ayuda. L a m ayoría de los estatutos estatales no exigen a los ciudadanos que ayuden a las personas con problem as. Tal ayuda es m ás un deber ético que un im perativo legal. P ara incitar a los ciudadanos a ser buenos sam aritanos, la m ayoría de los estados han prom ulgado una legislación que exim e a estos buenos sam aritanos de responsabilidad legal por las lesio­ nes causadas en tales circunstancias, incluso cuando las lesiones se pro­ dujeron por negligencia de la persona que ofreció la ayuda urgente. Es importante, sin em bargo, conocer la norm ativa estatutaria de cada estado, y a que en algunos lugares de EE.U U . (p. ej., en Verm ont) es obligatorio que las personas se detengan y ayuden a las personas en peligro. S e cree por lo general que una p ersona que p resta ay u d a en una em ergencia, en un nivel que sería el adecuado para cualquier persona razonablem ente pru d e n te en circunstancias sim ilares, no pu ed e ser responsable de negligencia. E ste m ism o razonam iento se aplica a los p rofesionales d e enferm ería, que están entre las personas m ejor prepa­ radas para ayudar en la escena de un accidente. Si el nivel d e atención q ue sum inistra una profesional de enferm ería es del tipo que habría p restado cualquier otro profesional d e enferm ería, no podrá hacérsele responsable de las consecuencias negativas. Las directrices que han de seguir los profesionales de enferm ería en una situación d e em ergencia son las siguientes: ■ L im itar las acciones a las que norm alm ente se considerarían prim e­ ros auxilios, si es posible. ■ N o realizar acciones en las que no se sepa qué hacer. ■ O frecer ayuda, p ero no insistir. ■ L lam ar a alguien o buscar ayuda adicional. ■ N o abandonar la escena hasta que la persona lesionada se haya ido u otra persona cualificada se haga cargo de la situación. ■ N o aceptar ninguna com pensación. Seguro de responsabilidad profesional D ado el aum ento en el núm ero d e procesos judiciales p o r m ala praxis abiertos co n tra profesionales d e la salud, se aconseja al personal de enferm ería que contrate un seguro d e responsabilidad civil. L a m ayo­ ría d e los hospitales tien e seguros de responsabilidad que cubren a todos sus em pleados, incluidos los profesionales d e enferm ería. Sin em bargo, algunas instalaciones m ás reducidas, com o clínicas am bula­ torias, tal vez no lo hagan. A sí, el profesional de enferm ería debe siem ­ p re verificar con el em pleador en el m om ento de la contratación el tipo d e cobertura que ofrece el centro. U n m édico o un hospital puede ser d em andado p o r conducta negligente d e un profesional de enferm ería y este profesional tam bién pu ed e ser objeto de dem anda y considerado responsable de negligencia o m ala praxis. C om o se han dado casos de h ospitales que han dem andado, a su vez, a profesionales de enferm ería cu an d o p o r ca u sa d e u n a n egligencia se exigió una com pensación p ecuniaria al hospital, se aconseja a dichos profesionales que contraten su propia cobertura de seguros y no dependan de la del hospital. 73 Adem ás, los profesionales de enferm ería a m enudo dispensan servi­ cios de enferm ería fuera de las actividades relacionadas con su em pleo, com o en caso de disponibilidad para prim eros auxilios en actividades infantiles sociales o deportivas o en estudios selectivos y ferias de salud en centros de educación. Los vecinos o am igos tal vez les pidan consejo sobre enferm edades o acerca de un tratam iento para ellos u otros m iem ­ bros d e su fam ilia. En la últim a situación, el profesional de enferm ería a veces se siente tentado a dar consejos; sin em bargo, es siem pre conve­ niente que rem ita al am igo o vecino a su m édico de familia. E l profesio­ nal de enferm ería puede estar protegido de responsabilidad por las leyes del buen sam aritano cuando el servicio de enferm ería es voluntario; sin em bargo, si el profesional recibe alguna com pensación o si existe un acuerdo verbal o escrito que exponga la responsabilidad del profesional de enferm ería ante el grupo, se necesita una cobertura de responsabilidad para cubrir gastos legales en caso de que se dem ande a dicho profesional. L a cobertura d el servicio de responsabilidad asum e habitualm ente los costos d e defensa an te tribunales, incluidos los d e abogados. El seguro tam bién cubre todos los costos en que incurra el profesional de enferm ería hasta el valor nom inal de la política, incluida la fianza ante el tribunal. C om o contrapartida, la com pañía de seguros puede recla­ m ar el derecho a tom ar las decisiones acerca de la dem anda y la fianza. P rofesores y estudiantes de enferm ería tam bién son vulnerables ante procesos judiciales. Los estudiantes y profesores em pleados por cole­ gios com unitarios y universidades probablem ente no estarán cubiertos p o r el seguro propio de hospitales e instituciones de salud. E s aconseja­ ble que los estudiantes d e enferm ería com prueben la cobertura que les aplica su escuela. C ada vez m ás, los profesores contratan seguros pro­ pios contra m ala praxis. E l seguro de responsabilidad puede obtenerse a través de la A N A o de em presas de seguros privadas. L os estudiantes de enferm ería tam bién pueden obtener un seguro a través de la N ational S tudent N urses Association. En algunos estados, los hospitales no per­ m iten a los estudiantes prestar cuidados de enferm ería sin un seguro de responsabilidad o un docum ento firm ado que cubra la responsabilidad de las acciones del estudiante m ientras perm anece en el centro clínico. Aplicación de las órdenes médicas Se espera que los profesionales d e enferm ería analicen los pro c ed i­ m ientos y m edicaciones ordenados p o r el m édico. Es responsabilidad del profesional de enferm ería b u scar aclaraciones sobre órdenes am bi­ guas o aparentem ente erróneas ante el m édico que las prescribió. La aclaración de cualquier otra fuente es inaceptable y se contem pla com o algo alejado d e la práctica de enferm ería com petente. Si la orden no es am bigua ni aparentem ente errónea, el profesional de enferm ería es responsable de aplicarla. Por ejemplo, si el m édico ordena adm inistración de oxígeno en 4 litros p o r m inuto, el profesional de enfer­ m ería debe adm inistrarlo a esa velocidad, y no a 2 ni a 6 litros por m inu­ to. Si las órdenes establecen que no se debe d ar al paciente alim ento sólido después de una resección intestinal, el profesional de enferm ería h a de garantizar que no se ofrezca al paciente ningún alim ento sólido. E xisten varias categorías de órdenes sobre las que los profesionales de enferm ería deben preguntar p ara protegerse d e posibles responsa­ b ilidades legales: ■ P reg u n ta s sobre cu a lq u ier orden que u n p a cie n te cuestione. Por ejem plo, si un paciente que ha estado recibiendo una inyección intra­ m uscular le dice al profesional de enferm ería que el m édico ha m odi­ ficado la orden y el inyectable se le adm inistrará por vía oral, el profe­ sional de enferm ería debe revisar la orden antes de dar la m edicación. ■ P r e g u n ta s sobre c u a lq u ie r o rd en s i h a cam biado e l estado d el p a cie n te . Se considera responsable al profesional de enferm ería de notificar al m édico cualquier cam bio significativo en el estado del 74 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría paciente, haya recibido notificación d el m édico o no. P or ejem plo, si un paciente que está recibiendo una infusión intravenosa súbita­ m ente desarrolla pulso rápido, dolor torácico y tos, el profesional de enferm ería debe notificarlo al m édico inm ediatam ente y cuestionar la continuación de la velocidad ordenada de infusión. Si un pacien­ te que está recibiendo m orfina para el dolor desarrolla respiraciones m uy deprim idas, el profesional de enferm ería debe re tirar la m edi­ cación y notificarlo al m édico. ■ P reg u n ta s y a n o ta cio n es de órdenes verbales p a r a ev ita r errores de co m u n ic a ció n . A dem ás d e an o ta r la hora, fecha, nom bre del m édico y las órdenes, el profesional d e enferm ería docum enta las circunstancias que ocasionaron la llam ada al m édico, lee las órde­ nes de nuevo ante el m édico y docum enta que el m édico ha confir­ m ado las órdenes leídas p o r el profesional de enferm ería. ■ P reg u n ta s sobre cu a lq u ie r orden q u e sea ilegible, p o co clara o in com pleta. Es fácil, p o r ejem plo, que se produzcan m alas interpre­ taciones del nom bre de un fárm aco o de la dosis si las órdenes se transm iten m anuscritas. El profesional d e enferm ería es responsa­ ble de garantizar que la orden se in terpreta tal y com o se pretendía y que es segura y adecuada. gencia. Los profesionales de enferm ería deben enfocar a los pacientes con u n a preocupación sincera e incluir al paciente en sus conversacio­ nes. A dem ás, tienen que reconocer cuando no conocen la respuesta a las preguntas del paciente, indicándole que necesitan preguntar a su vez antes de responderles. L o s m étodos de protección legal se resum en en el recuadro adjunto «P autas para la práctica». Documentación Suministro de cuidados de enfermería competentes L a historia m édica del paciente es un docum ento legal y puede presen­ tarse ante un tribunal com o prueba. A m enudo, la historia se usa com o ayuda para que un testigo recuerde los acontecim ientos estudiados en la vista, y a que norm alm ente transcurren varios m eses o años antes de que la dem anda d é paso al juicio. L a eficacia del testim onio d e un testigo puede depender de la precisión d e la docum entación de enferm ería sobre los cuidados dispensados. L os profesionales de enferm ería deben, por tanto, ofrecer una docum entación precisa y com pleta de los cuidados de enferm ería proporcionados a los pacientes. L a ausencia de una docu­ m entación apropiada puede constituir una negligencia y ser la b ase de petición de responsabilidades legales. U nas valoraciones y docum enta­ ción insuficientes o inapropiadas podrían obstaculizar el diagnóstico y el tratam iento y producir una lesión al paciente (figura 4-6 ■ ). V éanse en capítulo 15 O ® tipos de inform es y hechos sobre los registros. L a práctica com petente es una im portante salvaguarda legal para los profesionales d e enferm ería. Estos profesionales han de prestar unos cuidados de salud que se encuentren dentro de los lím ites legales de su práctica y de las políticas y procedim ientos de la institución. Los profe­ sionales de enferm ería, p o r tanto, deben estar fam iliarizados con sus diversas descripciones de em pleo, que pueden ser diferentes de una ins­ titución a otra. T odo profesional de enferm ería es responsable de garan­ tizar que su form ación y experiencia son las adecuadas para satisfacer las responsabilidades expresadas en la descripción del em pleo. L a com petencia tam bién im plica una atención que p ro teja a los p acientes de daños. L os profesionales d e enferm ería han d e anticipar las fuentes d e lesión del paciente, instruir a los pacientes en los posi­ b les riesgos y aplicar m edidas para prevenir lesiones. L a aplicación del proceso de enferm ería es otro aspecto esencial de la prestación de unos cuidados seguros y efectivos a los pacientes. Es preciso valorar y m onitorizar a los pacientes d e fo rm a apropiada e im plicarse en las decisiones de salud. T odas las valoraciones y cuida­ dos se docum entarán con exactitud. U n a com unicación eficaz tam bién p u ed e pro teg e r al profesional d e enferm ería de dem andas p o r negli­ con que cuenta el profesional de enfermería para protegerse de posibles responsabilidades. F ig u r a 4 -6 ■ Una docum entación clara y precisa es la m ejor defensa n PAUTAS PAR RA LA PRACTICA P ro tecció n le g a l de los pro fe s io n a le s de en ferm e ría p A ctu ar dentro del á m b ito de la propia form ación, descripción de em pleo y leyes de práctica de la enferm ería. ■ Seguir los procedim ientos y políticas de la institución para la que se trabaja. ■ C onstruir y m antener una buena relación con los pacientes. ■ V erificar siem pre la identidad de un paciente para cerciorarse de que es el correcto. ■ O bservar y m on itorizar con pre cisión al paciente. C om unicar y anotar ca m b ios sig n ific a tiv o s en el estado del paciente para el m édico. ■ D ocum entar de form a rápida y precisa todas las valoraciones y cui­ dados prestados. ■ Estar alerta al aplicar intervenciones de enfermería, y realizar todas las tareas con la máxim a atención y pericia. ■ Realizar los procedim ientos de manera correcta y apropiada. Cerciorarse de que se ofrecen las m edicaciones correctas en la dosis adecuada, por la ruta pertinente, en el m om ento programado y al paciente correcto. Cuando se deleguen las responsabilidades de enferm ería, cerciorar­ se de que la persona en quien se ha delegado una tarea com prende lo que hay que hacer y tiene el conocim iento y la pericia requeridos. Proteger a los pacientes de lesiones. Com unicar todos los incidentes que afectan a pacientes. Verificar siem pre cualquier orden que un paciente cuestione. Conocer los puntos débiles y fuertes de uno m ism o. Pedir ayuda y supervisión en situaciones en las que no se sienta bien preparado. M a ntener la com petencia clínica. Para los estudiantes, supone estudio y práctica antes de atender a los pacientes. Para los profe­ sionales de enferm ería, significa un estudio continuo para m antener y actualizar los conocim ientos y cualificaciones clínicos. CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría Informe de incidencias U n inform e de incidencias (tam bién denom inado inform e d e sucesos inusuales) es un registro institucional d e los posibles accidentes o hechos no habituales. L os inform es d e incidencias se usan para poner todos los hechos a disposición del personal d e la institución, contribuir a datos estadísticos sobre accidentes o incidentes y ayudar al personal d e salud a prevenir futuros incidentes o accidentes. T odos los acciden­ tes se com unican habitualm ente en form ularios de incidentes. A lgunas instituciones tam bién com unican otros incidentes, com o la aparición d e una infección en el paciente o la pérdida de efectos personales. E l profesional d e enferm ería incluye la siguiente inform ación en un inform e de incidencias: ■ Identifica al paciente por el nom bre, las iniciales y el núm ero o identificación en el hospital. ■ Incluye la fecha, hora y lu g ar del incidente. ■ D escribe los hechos del incidente. E vita ofrecer conclusiones o atri­ b u ir culpabilidad. D escribe el incidente tal y com o lo vio, aun cuan­ do sus im presiones difieran de las de otras personas. ■ Incorpora el relato del incidente dado p o r el p aciente. Incluye las observaciones del paciente usando com illas. ■ Identifica a todos los testigos del incidente. ■ Identifica cualquier equipo p o r el núm ero y cualquier m edicación p o r el nom bre y la dosis. E l inform e debe com pletarse lo antes po sib le y cum plim entarse según la política de la institución. C om o los inform es de incidencias no form an parte de la historia m édica del p aciente, los hechos del incidente tam bién deben anotarse en el registro m édico. N o se anotará en el registro de pacientes que se h a cum plim entado un inform e de incidencias, porque los hechos están y a docum entados en la historia. El propósito del form ulario del inform e es alertar al gestor de riesgos de lo que h a ocurrido. L a persona que identifica que sucedió el incidente debe com pletar el inform e de incidencias. P uede no se r la m ism a persona que ha inter­ venido realm ente en el incidente. P or ejem plo, el profesional de enfer­ m ería que descubre que se ha adm inistrado una m edicación incorrecta cum plim enta el form ulario incluso si fue otro colega el que adm inistró el fárm aco. A dem ás, todos los testigos d e un incidente, p o r ejem plo cuando un paciente se cae, se recogen en el form ulario d e incidentes, aunque no estén im plicados directam ente. Los inform es de incidencias son revisados a m enudo por un com ité de gestión de riesgos de la institución, que decide si es necesario am pliar las investigaciones. Puede requerirse que los profesionales de enferm ería res­ pondan a cuestiones tales com o su opinión sobre la causa del accidente, cóm o podría haberse evitado y si debería ajustarse algún equipo. C uando se produce un accidente, el profesional de enferm ería ha de valorar prim ero al paciente e intervenir para evitar la lesión. Si un paciente resulta dañado, los profesionales de enferm ería deben adoptar las m edidas necesarias para proteger al paciente, a ellos m ism os y a su em pleador. L a m ayoría d e las instituciones cuenta con políticas relativas a accidentes. Es im portante seguir estas políticas y no adoptar alguna de ellas es m otivo de negligencia. A unque a veces se deba a actos negligen­ tes, los accidentes pueden producirse, y de hecho lo hacen, incluso aun­ que se hayan tom ado todas las precauciones para evitarlos. Denuncia de delitos, faltas y prácticas inseguras T al vez se les pida a los profesionales d e enferm ería que inform en sobre colegas de su disciplina o d e o tras ram as que pongan en peligro 75 PAUTAS PARA LA PRÁCTICA_______________________________ CÓMO DENUNC IAR UN DELITO, FALTA 0 PRÁCTICA INSEGURA ■ ^ E s c rib ir una descripción clara de la situación que, según se cree, debe comunicarse. ■ Cerciorarse de que las declaraciones son fidedignas y completas. ■ Asegurarse de que son creíbles. ■ O btener apoyo de al m enos una persona de confianza antes de cum plim entar el inform e. ■ Com unicar el asunto em pezando por el m ínim o nivel posible den­ tro de la jerarquía de la institución. ■ A sum ir la responsabilidad de la denuncia al individuo con fran­ queza. Firmar la carta con el nom bre com pleto. ■ Ver el seguim iento del problema una vez com unicado. la salud y la seguridad d e los pacientes. P o r ejem plo, el alcohol y el consum o de drogas, el robo a un paciente o a la institución y las prác­ ticas inseguras de enferm ería han d e com unicarse. N o es fácil denun­ ciar a un colega. L a persona que lo hace puede sentirse desleal, incurrir en la desaprobación de los dem ás o sen tir peligrar las oportunidades de prom oción. C uando denuncia un incidente o u n a serie d e ellos, el p rofesional d e enferm ería debe se r m inucioso y describir únicam ente la conducta observada, sin hacer inferencias sobre lo que debería haber sucedido. E l recuadro adjunto «Pautas para la práctica» puede servir de guía para denunciar un delito, falta o práctica insegura. E stas denuncias se conocen en territo rio estadounidense com o w histler-blow ing, en referencia a los denunciantes que «tocan el silba­ to» ante una irregularidad. M uchos estados tienen leyes para proteger a estos denunciantes de despidos forzados p o r sus em pleadores. En algunos estados, es obligatorio que un profesional de enferm ería que ten g a conocim iento d e una conducta no profesional la com unique al com ité estatal de enferm ería. A dem ás, la denuncia d e u n a actuación ilegal, contraria a la é tica o incom petente, se contem pla com o algo necesario en el código deontológico d e la ANA. Responsabilidades legales de los estudiantes L os estudiantes d e enferm ería son responsables d e sus propios actos y de las posibles om isiones negligentes com etidas durante el curso de sus experiencias clínicas. C uando realizan tareas que están dentro del ám bito d e la enferm ería profesional, com o la adm inistración d e una inyección, están sujetos legalm ente a la m ism a norm a de cualificación y com petencia que un profesional de enferm ería. L as norm as inferio­ res no se aplican a las acciones de los estudiantes de enferm ería. ALERTA CLÍNICA Los estudiantes no ejercen sus prácticas con la licencia de su instruc­ to r ni de ningún otro profesional de la enfermería. Cada profesional y estudiante de enferm ería es responsable de la atención prestada a los pacientes. L os estudiantes de enferm ería no se consideran em pleados de las instituciones en las que reciben su experiencia clínica, porque estos program as de enferm ería firm en contratos con las instituciones para proporcionar experiencia clínica a los estudiantes. E n casos de negli­ gencia que afecte a estos estudiantes, el hospital o institución (p. ej., de salud pública) y el centro educativo pueden ser responsables de las acciones negligentes de los estudiantes. A lgunas escuelas d e enferm e­ ría exigen a los estudiantes que contraten un seguro individual de res­ ponsabilidad profesional. 76 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría C o n sideraciones según la edad Critical Thinking Checkpoint: Answers | Ley Ómnibus de Reconciliación de Presupuestos N IÑ O S La Ley Ó m nibus de Reconciliación de Presupuestos de 1993 (OBRA 93, por su s siglas en inglés) creó el programa de distribución de vacunas pediátricas (conocido com o Programa de Vacunas para Niños [VFC, en inglés]). Se exige a los estados que establezcan un program a para la com pra y distribución de vacunas pediátricas a proveedores hom ologados por el programa. Estos proveedores, a su vez, vacunan a ciertos grupos específicos de niños gratuitam en­ te. Los niños especificados por ley deben te n e r 18 años o menos, se r elegibles para M edicaid, no estar asegurados por ninguna ase­ guradora de salud, no ten er seguro para vacunas, ser receptores de vacunas de una clínica de salud rural o cualificada a escala federal o ser indios nativos americanos. A N CIA NO S La Ley Ó m nibus de R econciliación de P resupuestos (OBRA) fue aprobada en 1990 y recoge los requisitos para garantizar la calidad de la atención en ce ntros de enferm ería cualificados. Estos requisi­ to s afectan principalm ente a los ancianos, pero tam bién a cualquier residente en un c entro de enferm ería cualificado o de larga dura­ ción. Estas norm as se desarrollaron para potenciar la calidad de vida de cada residente y centrarse en conseguir el m áxim o bienestar práctico en el á m b ito físico, m ental y psicológico para los residentes en e stos centros. A lgunos de los requisitos im portantes, según OBRA, son los siguientes: ■ Un co m ité de control y valoración de la calidad debe reunirse al m enos trim estra lm e nte para debatir el estado de los residentes y realizar las revisiones apropiadas. ■ Un m édico debe realizar una visita cada 30 días durante 3 meses, y después cada 90 días. ■ El centro debe contratar a un profesional de enferm ería que tra­ baje 40 horas por semana. ■ Cada residente debe te n e r a su disposición servicios y activida­ des de rehabilitación. ■ Los auxiliares de enferm ería deben te n e r asim ism o una form a­ ción especial y recibir inform ación sobre m alos tra to s y aban­ dono. ■ Se increm entan los requisitos de trabajo social. ■ El uso de fárm acos psicotrópicos está estrictam ente vigilado y se reevalúa a intervalos regulares. Se requiere una docum enta­ ción de las conductas para apoyar la necesidad de la prescripción de e stos fá rm acos. ■ Deben reconocerse y respetarse los derechos de los residentes. Una paciente adulta, ciega de nacim iento, ingresa en la unidad quirúr­ gica. Debe so m e te rse a cirugía a la mañana siguiente. El m édico ha escrito una orden para que la m u je r firm e el form ulario de consenti­ m ie nto quirúrgico. El m arido está en la habitación de la m ujer cuando el profesional de enferm ería se acerca a la paciente para que firm e el form ulario de consentim iento. El m arido dice que lo firm ará él en nom ­ bre de su mujer. 1. ¿Qué pregunta o preguntas debería hacer el profesional de enfer­ mería antes de plantear la firm a del form ulario? L o s estudiantes d e en ferm e ría han de ser co n sc ie n tes de que la m ayoría de las ju n tas estatales de enferm ería exige un inform e de la historia penal previa ju n to con la solicitud de licencia. A una persona con un delito gra v e en el pasado y varios delitos de m enor cuantía p uede negárseles la licenciatura aun cuando se haya diplom ado en un p rogram a de enferm ería hom ologado. Se aconseja a los estudiantes de enferm ería que tengan dudas acerca de la trascendencia de su situación personal que se pongan en contacto con su com ité estatal de enferm e­ ría para m ás inform ación. A los estudiantes que se encuentran en situaciones clínicas deben asignárseles experiencias d e aprendizaje dentro d e sus capacidades, ju n to con una orientación y supervisión razonables. L os instructores d e enferm ería son responsables de asignar a los estudiantes la atención d e los pacientes y de p ro porcionar u n a supervisión razonable. El incum plim iento d e esta supervisión razonable o la asignación de un paciente a un estudiante que no está preparado y no tiene com petencia suficiente pu ed e servir d e b ase a un caso d e responsabilidad civil. M uchas escuelas de enferm ería obligan actualm ente a re alizar un ex a­ m en general a los estudiantes antes de perm itirles a sistir a prácticas clínicas. El objetivo de este requisito es la protección del público. P ara cu b rir las responsabilidades frente a los pacientes y reducir al m ínim o las posibilidades de incurrir en responsabilidad, los estudian­ tes de enferm ería deben: ■ C erciorarse de que están preparados para ofrecer los cuidados nece­ sarios a los pacientes asignados. ■ P edir ayuda adicional o supervisión en situaciones para las cuales se sienten inadecuadam ente preparados. ■ C u m p lir con las políticas de la institución en la q u e obtienen su experiencia clínica. ■ C um plir con las políticas y definiciones de responsabilidad sum i­ nistradas p o r la escuela d e enferm ería. Los estudiantes que trabajan a tiem po parcial o com o ayudantes tem ­ porales d e enferm ería deben recordar que legalm ente pueden realizar solo tareas que aparecen en la descripción de su puesto de ayudante o auxiliar de enferm ería. A un cuando un estudiante pueda haber recibido instrucción y adquirido com petencia en la adm inistración de inyeccio­ nes o la aspiración con sonda de traqueotom ía, no puede realizar legal­ m ente estas tareas m ientras ejerce com o ayudante o auxiliar. C uando actúe com o em pleado asalariado, el estudiante estará cubierto frente a actos negligentes p o r su em pleador, no p o r la escuela de enferm ería. 2 . ¿Puede dar su consentim iento una persona ciega? 3 . ¿Cómo puede garantizar el profesional de enferm ería que la paciente sabe lo que está firm ando? 4 . ¿Qué m ás debería te n e r en cuenta el profesional de enfermería cuando obtenga una firma? 5 . ¿Qué debería incluir el profesional de enferm ería en la docum en­ tación? Véanse las respuestas a «Posibilidades de pensam iento crítico» en la página w eb de recursos del estudiante. CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría 77 Capítulo 4 Revisión PUNTOS CLAVE ■ La responsabilidad es un concepto esencial de la práctica profesional de la enferm ería según la ley. ■ Los profe sionales de enferm ería deben conocer las leyes que regulan y afectan a la práctica de la enferm ería para garantizar que sus accio­ nes son coherentes con los principios legales vigentes y para prote­ gerse de posibles responsabilidades. ■ Las leyes de práctica de la enfermería definen y describen legalmente el ám bito de la práctica de enfermería que dichas leyes pretenden regular. ■ La com petencia en la práctica de la enferm ería está determ inada y mantenida por varios m étodos de hom ologación, com o licenciatura, certificación y acreditación, que protegen el bienestar y la seguridad del público. Las norm as de práctica publicadas por asociaciones de enferm ería nacionales y estatales, las políticas y procedim ientos insti­ tucionales y las descripciones de los puestos de trabajo perfilan aún más el ám b ito de la práctica de un profesional de enferm ería. ■ El profesional de enferm ería tie ne obligaciones y responsabilidades legales específicas de cara a los pacientes y los em pleadores. Com o ciudadano, el profesional de enferm ería tiene los derechos y respon­ sabilidades com partidos por tod os los individuos de la sociedad. ■ La negociación colectiva es un m edio por el cual los profesionales de enferm ería pueden m ejorar sus condiciones de trabajo y bienestar económ ico. ■ El co n sentim iento inform ado im plica que: a) el consentim iento se con­ cedió voluntariam ente; b) el paciente tenía la edad, la capacidad y la com petencia para com prenderlo, y c) el paciente recibió suficiente inform ación sobre la cual tom ar una decisión informada. ■ La ley de Personas Discapacitadas de 1990 prohíbe la discrim inación sobre la base de la discapacidad en el em pleo, los servicios públicos y los alojam ientos públicos. Los profesionales de enferm ería han de conocer cóm o afecta esta ley a la práctica de enfermería. ■ La dependencia quím ica en trabajadores de la salud es un problema debido, en parte, a los altos niveles de estrés que existen en muchos centros de cuidados de salud y al fácil acceso a sustancias adictivas. Esta dependencia incluye el consum o abusivo de alcohol y fárm acos adictivos. El profesional de enferm ería debe conocer cóm o denunciar de manera adecuada a los colegas que padezcan esta dependencia química. ■ Los profesionales de enferm ería deben conocer sus responsabilida­ des en cuestiones legales en relación con la m uerte: declaraciones de voluntad vital anticipada, autopsias, certificados de defunción, órdenes de no reanim ación, eutanasia, investigaciones y donación de órganos. ■ La mala praxis de los profesionales de enferm ería, una falta no inten­ cionada, puede establecerse cuando se cum plen los criterios siguien­ tes: a) el profesional de enferm ería (demandado) tiene un deber para con el paciente; b) el profesional de enferm ería no procedió según las normas; c) existía previsibilidad de daño; d) la lesión del paciente fue causada por el incum plim iento de la norm a por el profesional de enfer­ mería, y e) el paciente (demandante) resultó perjudicado. El profesio­ nal de enfermería es responsable de los daños y perjuicios suscepti­ bles de com pensación. ■ Los profesionales de enfermería pueden ser declarados responsables de agravios intencionados, com o agresión y agresión física, detención ilegal, invasión de la intim idad y difam ación. ■ La Health Insurance Portability and A ccountability A c t de 1996 (HIPAA) es la prim era de la legislación de ám bito nacional que protege la con­ fidencialidad de la inform ación de salud. Esta ley incluye cuatro áreas específicas: una norm a uniform e para transferencia electrónica de inform ación entre organizaciones; núm eros normalizados para identi­ ficar a proveedores, em pleadores y planes de salud; una regla de seguridad; y una regla de confidencialidad. ■ Las leyes del buen sam aritano protegen a los profesionales de la salud de demandas por mala praxis cuando ofrecen ayuda en el escena­ rio de una situación de emergencia, siem pre que no exista perjuicio deliberado o se produzca un alejam iento im portante de las norm as habituales de atención. ■ Los estudiantes de enferm ería y profesionales en prácticas pueden hacerse con un seguro de responsabilidad profesional a través de las asociaciones profesionales de enfermería. ■ Cuando un paciente resulta lesionado accidentalm ente o im plicado en una situación poco habitual, la primera responsabilidad del profesional de enfermería es adoptar las acciones necesarias para proteger al paciente y después notificar la situación al personal adecuado de la institución. ■ Los estudiantes de enferm ería están sujetos a la m ism a norm ativa que los profesionales de enferm ería y, por tanto, necesitan estar segu­ ros de que están preparados para dispensar la atención necesaria a los pacientes asignados. Es im portante que los estudiantes pidan ayuda o supervisión en situaciones para las que no se sientan preparados adecuadam ente. COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1. Las órdenes de un proveedor de atención primaria indican que debe 2. A unque el paciente rechazó el procedim iento, el profesional de firm arse un fo rm ulario de con sen tim iento quirúrgico. Com o el pro­ enfermería insistió en introducirle una sonda nasogástrica por el ori­ fesional de enferm ería no estuvo presente cuando dicho proveedor de atención primaria habló del procedim iento quirúrgico, ¿qué frase de las siguientes ilustra m ejor el papel de dicho profesional de enfer­ ficio derecho de la nariz. El adm inistrador del hospital decide presen­ ta r una demanda porque probablem ente el profesional de enferm e­ mería com o de fensor del paciente? 1. «El m édico le ha pedido que firm e este form ulario de consenti­ m iento.» 2. «¿Tiene alguna pregunta que hacer sobre el procedim iento?». 3. «¿Qué le han dicho del procedim iento que se le va a aplicar?». 4. «Recuerde que puede usted cam biar de opinión y cancelar el procedim iento.» ría 1. 2. 3. 4. será declarado culpable de ¿cuál de los siguientes cargos? Falta involuntaria. Agresión. Invasión de la intim idad. Agresión física. 78 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría 3. Un profesional de enferm ería descubre que el responsable m édico ha prescrito una dosis inhabitualm ente elevada de una m edicación. ¿Cuál de las siguientes es la acción m ás apropiada? 1. A dm inistrar la medicación. 2. Notificarlo a quien la prescribió. 3. Llam ar al farm acéutico. 4. Negarse a adm inistrar la m edicación. 4 . El responsable de la asistencia m édica prescribe un com prim ido, 7 . El com pañero/cónyuge del profesional de enferm ería es som etido a cirugía exploratoria en el hospital en el que dicho profesional trabaja. ¿Cuál de las siguientes prácticas es la m ás apropiada? 1. Com o el profesional de enferm ería es un empleado, tiene acceso a la historia. 2. La relación con el paciente proporciona al profesional de enfer­ mería un acceso especial a la historia. 3. El acceso a la historia requiere un form ulario firm ado. 4. El profesional de enferm ería puede pedir hablar con el cirujano de los resultados de la cirugía. pero el profesional de enferm ería adm inistra accidentalm ente dos. Después de n otificarlo al m édico responsable, el profesional de enferm ería vigila estrecham ente al paciente para asegurarse de que 8. Después de un accidente autom ovilístico, un profesional de enfer­ no existe ningún efe cto adverso. ¿Es probable que el paciente tenga é xito si demanda al profesional de enferm ería por mala praxis? 1. No, pues el paciente no resultó perjudicado. 2. No, porque el profesional de enferm ería advirtió al médico. mería para y ofrece su ayuda. ¿Cuál o cuáles de las siguientes accio­ nes son las m ás apropiadas? Seleccione todas las respuestas correctas. 1. El profesional de enferm ería debe conocer la ley del buen sama- 3. Sí, ya que e xiste un in c um plim iento del deber. 4. Sí, pues e xiste previsibilidad. ritano para ese estado. 2. El profesional de enferm ería no es responsable, salvo que exista una negligencia grave. 3. Después de valorar la situación, el profesional de enferm ería pue­ 5 . Un e s tudiante de enferm ería obtiene un em pleo com o auxiliar de enferm ería (AE) en una ajetreada unidad quirúrgica. Los profesiona­ les de enferm ería saben que el AE se ha inscrito en un programa de enferm ería y que pronto obtendrá su titulación. Un profesional de enferm ería le pregunta al AE si ha realizado algún sondaje urinario en pacientes durante el programa de enferm ería. Cuando el AE dice que sí, el profesional le pide que le ayude a realizar un cateterism o de m archarse para pedir ayuda. 4. El profesional de enferm ería puede esperar una com pensación por su ayuda. urinario en un paciente posquirúrgico. ¿Cuál es la m ejor respuesta del AE? 1. «Debo conseguir p rim ero la autorización del paciente.» El profesional de enferm ería observa en un colega un cam bio de com po rta m ie n to en el ú ltim o m es. ¿Cuál de las siguientes conduc­ tas indicaría signos de deterioro? Seleccione todas las respuestas 2. «Claro. ¿Cuál es el paciente?». 3. «No puedo hacerlo, salvo si usted m e supervisa». 4. «No puedo hacerlo. ¿Puedo ayudarle en alguna otra cosa?». 6. El proveedor de atención prim aria escribió una orden de no reanima­ ción (NR). En opinión del profesional de enferm ería, ¿cuál de los siguientes puntos se aplica en la planificación de los cuidados de enferm ería para este paciente? 1. El paciente no puede to m a r m ás decisiones sobre su cuidados 5. El profesional de enferm ería ofrece su ayuda, pero no puede insistir en ella. correctas. 6. Aum ento de las ausencias de la unidad de enferm ería en el turno. 7. Interacciona bien con los otros. 8. «Olvida» firm ar la adm inistración de sustancias controladas. 9. Se ofrece a adm inistrar opioides a pacientes de otros profesiona­ les de enfermería. 10. Es capaz de decir «no» a la petición de que trabaje más turnos. 9 . ¿Cuál de las siguientes acciones de enferm ería podría derivar en una de salud. 2. El paciente y su fam ilia saben que es probable que el fallecim ien­ to se producirá en las próxim as 48 horas. 3. Los profesionales de enferm ería seguirán aplicando todos los mala praxis? Seleccione todas las respuestas correctas. 1. Aprender el funcionam iento de una nueva pieza de un equipo. 2. Olvidar term inar la valoración de un paciente. 3. No atender las quejas de un paciente. tra ta m ie ntos centrados en m ejorar la confortabilidad y tratar los síntom as. 4. Una orden de NR de un ingreso anterior se considera válida para la actual. 4. Anotar las alergias farmacológicas del paciente. 5. Preguntar al m édico sobre una orden ¡legible. Recursos Pearson para estudiantes de enfermería # P u e d e e n c o n t r a r m a t e r i a l e s d e e s t u d io l a d ic io n a le s en nursing.pearsonhighered.com P re p á re s e p a ra triu n fa r co n p r e g u n ta s p rác tic a s a d ic io n a le s d e e s tilo N C LE X® , ta re a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s . Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en e l apéndice A o o . CAPÍTULO 4 / A s p e c to s le g a le s d e la e n fe rm e ría 79 LECTURAS Y BIBLIOGRAFIA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Brous, E. A. (2008). Malpractice insurance and licensure protection. American Journal o f Nursing, 708(5), 34-36. La autora, una abogada especializado en profesionales de enfermería, refiere las numerosas razones que le han comunicado estos profesionales para no suscribir un seguro por mala práctica. Después ofrece respuestas para estos errores de concepto. Scimeca, P. D. (2008). Unbecoming a nurse: Bypassing the hidden chemical dependency trap. Staten Island, NY: Sea Meca, Inc. La autora, profesional de enfermería que ha trabajado en estrecha cercanía con centenares de profesionales de enfermería con dependencia de drogas, presenta el asunto de esta dependencia en la profesión de enfermería con objetividad y sin valoraciones morales. A través de sus experiencias, descubrió la presencia de varios atributos comunes en los profesionales de enfermería debilitados por su dependencia. Como resultado, la autora desarrolló una herramienta de cribado para ayudar a estos profesionales a medir el riesgo de sufrir dependencia de drogas. Esta herramienta de cribado se denomina SHUNT Self-Survey for Nurses. La autora expone claramente que la herramienta no cumple los criterios de un estudio científico. Sin embargo, los profesionales de enfermería pueden utilizarla para valorar por sí mismos los factores que podrían llevarlos a sufrir un problema de dependencia de drogas. IN F O R M A C IÓ N R E L A C IO N A D A Bittner, N. P., & Gravlin, G. (2009). Critical thinking, delegation, and missed care in nursing practice. Journal of Nursing Administration, 39(3), 142-146. Fraser, J. A., Mathews, B., Walsh, K., Chen, L., & Dunne, M. (2010). Factors influencing child abuse and neglect recognition and reporting by nurses: A multivariate analysis. International Journal o f Nursing Studies, 47, 146-153. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2009.05.015 Zhong, E. H., Kenward, K.. Sheets, V. R., Doherty, M. E., & Gross, L. (2009). Probation and recidivism: Remediation among disciplined nurses in six states. American Journal o f Nursing, 109(3), 48-57. B IB LIO G R A FÍA American Association of Nurse Anesthetists. (2009). Substance misuse and chemical dependency. Retrieved from http://www.aana.com/Resources.aspx7ucNavMenu _TSMenuTargetlD=154&ucNavMenu_TSMenuTargetType =4&ucNavMenu_TSMenulD=6&id=1215 American Nurses Association. (1997). The American Nurses Association position statement on registered nurse utilization o f unlicensed personnel. Kansas City, MO: Author. Retrieved from http://www.nursingworld .org/MainMenuCategories/HealthcareandPolicylssues/ ANAPositionStatements/uap.aspx American Nurses Association. (2003). Position statement on nursing care and do-not-resuscitate (DNR) decisions. Retrieved from http://nursingworld.org/position/ethics/ resuscitate.aspx American Nurses Association. (2005). Code o f ethics for nurses with interpretive statements. Kansas City, MO: Author. Retrieved from http://www.nursingworld.org/ ethics/code/protected_nwcoe813.htm. American Nurses Association. (2009). Impaired Nurse Resource Center. Retrieved from http://www .nursingworld.org/MainMenuCategories/ ThePracticeofProfessionalNursing/workplace/ ImpairedNurse.aspx Anderson, F. (2007). Finding HIPAA in your soup: Decoding the privacy rule. American Journal of Nursing, 107(2), 66-71. Austin. S. (2008). 7 legal tips for safe nursing practice. Nursing, 38(3), 34-39. Bush, N. J. (2009). Compassion fatigue: Are you at risk? Oncology Nursing Forum, 36(1), 24-28. Copp, M. B. (2009). Drug addiction: Many RNs fall prey to this hidden, potentially deadly disease. RN, 72(4), 40-44. Crake, E. M. (2003). Nurses, negligence, and malpractice. American Journal o f Nursing, 103(9). 54-63. Downing, B. T., & Swabey, L. (1992). A multilingual model for training health care interpreters. Paper presented at the National Conference on Health and Mental Health of Soviet Refugees, Chicago, IL. Equal Employment Opportunity Commission. (2000). Guidelines on discrimination because o f sex (Section 1604.11, Sexual harassment. Code of Federal Regulations, Title 29, Vol. 4). Retrieved from http://www.access.gpo.gov/nara/cfr/waisidx_99/ 29cfr1604_99.html Greenberg, M. E. (2000). The domain of telenursing: Issues and prospects. Nursing Economics, 18(4), 220-222. Guido, G. W. (2010). Legal and ethical issues in nursing (5th ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc. Huston, C. J. (2009). 10 tips for successful delegation. Nursing 2009, 39(3), 54-56. International Medical Interpreters Association. (2010). Standards o f practice. Retrieved from http://www.imiaweb.org/standards/standards.asp International Nurses Society on Addictions (n.d.). Position papers: Peer assistance. Retrieved from http://www.intnsa.org/publications_pps.php Intervention Project for Nurses (IPN). (2009). Intervention project for nurses. Retrieved from http://www.ipnfl.org The Joint Commission. (2008). Promoting effective communication: Language access services in health care. Joint Commission Perspectives, 28(2), 8-11. Karliner, L. S., Jacobs, E. A., Chen, A. H., & Mutha, S. (2007). Do professional interpreters improve clinical care for patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature. Health Services Research, 42(2), 727-754. doi:10.1111/j.1475-6773.2006.00629.x Lorenzen, B., Melby, C. E., & Earles, B. (2008). Using principles of health literacy to enhance the informed consent process. AORN Journal, 88(1), 23-29. Mathews, B., & Kenny, M. C. (2008). Mandatory reporting legislation in the United States, Canada, and Australia: A cross-jurisdictional review of key features, differences, and issues. Child Maltreatment, 73(1), 50-63. doi:10.1177/1077559507310613 Minnesota Department of Health Refugee Health Program. (2007). Minnesota refugee health provider guide. Retrieved from http://www.health.state.mn.us/divs/ idepc/refugee/guide/Ointro.pdf National Council of State Boards of Nursing. (2009a). APRN compact. Retrieved from http://www.ncsbn.org/917.htm National Council of State Boards of Nursing. (2009b). Frequently asked questions regarding the National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) nurse licensure compact (NLC). Retrieved from http://www.ncsbn.org/NLCA_Faqs_051109.pdf National Practitioner Data Bank. (2006). NPDB 2006 annual report. Retrieved from http://www.npdb-hipdb.com/ pubs/stats/2006_NPDB_Annual_Report.pdf National Student Nurses Association, (n.d.). Code of academic and clinical conduct. Retrieved from http://www.nsna.org/Publications/ AcademicClinicalConduct.aspx Oregon Department of Human Services, Health Services. (2008). 2008 summary of Oregon's Death with Dignity Act. Retrieved from http://oregon.gov/DHS/ph/pas/docs/ yearl 1.pdf Plawecki, L. H„ & Amrhein, D. W. (2009). When "no" means no. Journal of Gerontological Nursing, 35(8), 16-18. doi:10.3928/00989134-20090706-03 Reising, D., & Allen, P. N. (2007). Protecting yourself from malpractice claims. American Nurse Today, 2(2), 39-43. Roman, L. (2007). 4 nurse attorneys tell you how to stay out of legal hot water. RN, 70(1), 26-31. Smith, L. (2007). Speaking up for medical language interpreters. American Journal of Nursing, 37(12), 48-49. Smith. M. H. (2007). What you must know about minors and informed consent. American Nurse Today, 2(5), 49-50. Talbert, J. J. (2009). Substance abuse among nurses. Clinical Journal of Oncology Nursing, 73(1), 17-19. Texas Nurses Association, (n.d.). Warning sign: Clues to nurses with problems. Retrieved from http://www.texasnurses.org/displaycommon.cfm?an=1 &subarticlenbr= 103 U.S. Department of Health and Human Services, (n.d.). Plain Language: A Promising Strategy for Clearly Communicating Health Information and Improving Health Literacy. Retrieved from http://www.health.gov/ communication/literacy/plainlanguage/PlainLanguage. htm#top U.S. Department of Health & Human Services. (2007). National standards on culturally and linguistically appropriate standards (CLAS). Retrieved from http://minorityhealth.hhs.gov/templates/browse.aspx ?lvl=2&lvllD=15 Yates, B. C-. Dodendorf, D., Lane, J., LaFramboise, L., Pozehl, B., Duncan, K„ & Knodel, K. (2009). Testing an alternate informed consent process. Nursing Research, 58(2), 135-139. B IB LIO G R A FÍA SE L EC C IO N A D A Bemis, P. A. (2009). Disabled nurses discover new career paths. RN, 72(6). 28-31. Brewer, B. C. (2008). Do not abandon, do not resuscitate: A patient advocacy position. Journal o f Nursing Law, 12(2), 78-84. Brous, E. (2007). HIPAA vs. law enforcement. American Journal of Nursing, 107(8), 60-63. doi:10.1097/01. NAJ.0000282298.26312.3c Bryan, E. (2008). Understanding HIPAA: Patient privacy. Nursing 2008, 38(9), 64. Buppert, C. (2008). Frequently asked questions, and answers, about malpractice insurance. Dermatology Nursing, 20(5), 405-406. Girard, N. J. (2009). Informed or misled? AORN Journal, 89(3), 636, 508. Hudson, T. (2008). Delegation: Building a foundation for our future nurse leaders. MEDSURG Nursing, 77(6), 396-412. Kurashige, E. M. (2008). Health literacy: What are the organizational barriers and concerns? AACN Viewpoint, 30(3), 3-4. Murray, J. S. (2007). Before blowing the whistle, learn to protect yourself. American Nurse Today, 2(3). 40-42. Oatway, D. M. (2007). Do you know the HIPAA monitoring rules? Nursing Homes. 56(3), 88-91. Sklenar, K. (2008). Health literacy: Better practices for better outcomes. AACN Viewpoint, 30(4), 3,12. Waldman, H. B., Perlman, S. P., & Cinotti, D. A. (2009). Health professionals with disabilities. The Exceptional Parent. 39(3), 72-74. Weld, K. K., & Bibb, S. C. G. (2009). Concept analysis: Malpractice and modern-day nursing practice. Nursing Forum, 44(1), 2-10. Wielawski, I. M. HIPAA: Not so bad after all? American Journal o f Nursing, 109(7), 22-24. Zimmerman, P. G. (2008). Preventing lawsuits by noting and acting on key aspects in a patient's condition. Orthopaedic Nursing, 27(1), 31-37. CAPÍTULO 5 Valores, ética y apoyo activo O B J E T IV O S DEL A P R E N D IZ A J E A l fin a liz a r el c a p ítu lo , u s te d será capaz de: 1 . E x p lic a r d e q u é m o d o lo s v a lo re s , lo s m a rc o s m o ra le s y los c ó d ig o s d e o n to ló g ic o s a fe c ta n a las d e c is io n e s m o ra le s. 2 . E xp lica r el m o d o en q u e los p ro fe s io n a le s d e e n fe rm e ría usan el c o n o c im ie n to d e los v a lo re s para to m a r d e c is io n e s é tic a s y fa c ilita r la to m a d e d e c is io n e s é tic a s p o r lo s p a cie n te s. 3 . C u a n d o se p re s e n ta una situ a c ió n é tica , id e n tific a r las c u e s tio ­ n es m o ra le s y lo s p rin c ip io s im p lic a d o s . 4 . E x p o n e r las c u e s tio n e s é tic a s c o m u n e s a q u e se e n fre n ta n en la a c tu a lid a d lo s p ro fe s io n a le s d e e n fe rm e ría . 5 . E xponer el papel de ap o yo a ctivo del p ro fe sio n a l de e nferm ería. A c titu d e s , 81 E utanasia a ctiva , 92 A p o y o a c tiv o , 93 E utanasia pasiva, 92 A u to n o m ía , 8 5 F ide lid a d , 86 B en e fice n cia , 86 J u s tic ia , 86 B ioé tica, 84 M o ra lid a d , 84 C la rific a c ió n de v a lo re s , 81 N o m a le fice n cia , 85 U tilita ris m o , 84 C ó d ig o d e o n to ló g ic o , 86 Reglas m o ra le s, 85 V alo re s, 81 C o m p ro m is o , 8 6 R esp o n sa b ilid a d , 86 V alo re s p e rsonales, 81 C o n flic to m o ra l, 89 S iste m a de v a lo re s, 81 V alo re s p ro fe s io n a le s , 81 C reencias, 81 S u ic id io a s is tid o , 92 V era cid a d , 86 D e s a rro llo m o ra l, 84 T e o ría s (de a te n ció n ) basadas en las Ética, 82 Etica de la e n fe rm e ría , 84 relacio n e s, 85 Te o ría s (d e o n to ló g ica s) basadas en p rin c ip io s , 85 Te o ría s (te le o ló g ica s) basadas en las co n secuencias, 84 U tilid a d , 84 CAPÍTULO 5 / V a lo re s , é tic a y a p o y o a c tiv o E n su trabajo diario, los profesionales de enferm ería abordan aconte­ cim ientos hum anos íntim os y fundam entales com o el nacim iento, la m uerte y el sufrim iento. D eben dec id ir la m oralidad de sus propias acciones cuando se enfrentan a las num erosas cuestiones éticas que rodean a estos ám bitos tan sensibles. D ebido a la especial relación entre profesional de enferm ería y p aciente, el prim ero se sitúa en una p osición excepcional para ap o y a r y d efender a los pacientes y sus fam iliares que se ven frente a elecciones difíciles, y a quienes viven los resultados d e las decisiones que tom an otros p o r y para ellos. El actual entorno d e contención del costo y escasez de personal de enferm ería tiende a poner el acento en los valores de em presa. Ello crea nuevos problem as m orales e intensifica los antiguos, haciendo m ás esencial que nunca que los profesionales de enferm ería tom en decisio­ nes m orales fundadas. P or tanto, los profesionales de enferm ería nece­ sitan: a) desarrollar una sensibilidad hacia las dim ensiones éticas de la p ráctica de enferm ería; b) exam inar sus propios valores y los de los pacientes; c) com prender cóm o influyen los valores en sus decisiones, y d) pensar en la clase de problem as m orales a los que probablem ente se enfrentarán. Este capítulo explora las influencias d e los valores y los m arcos m orales en las dim ensiones éticas de la práctica de enferm ería y en el papel del profesional de enferm ería com o defensor del paciente. Valores Los v alo re s son creencias o actitudes duraderas sobre el valor esencial de una persona, objeto, id ea o acción. Son im portantes porque influyen en las decisiones y acciones, incluida la ética del profesional d e enfer­ m ería en la tom a de decisiones. A un cuando no se expongan y tal vez se m antengan incluso d e m odo no consciente, las cuestiones relativas a los valores subyacen a todos los dilem as m orales. N aturalm ente, no todos los valores son m orales. P or ejem plo, las personas tienen valores sobre el trabajo, la fam ilia, la religión, la política, el dinero y las re la­ ciones, p o r nom brar solo algunos. A m enudo, los valores se dan por supuestos. D e igual form a que las personas no son conscientes d e que respiran, habitualm ente no piensan en sus valores; sim plem ente los aceptan y actúan en consonancia. Las personas organizan sus valores internam ente en un continuo que va de lo m ás im portante a lo de m enor relevancia, para form ar un s is te ­ m a de v alo re s. Los sistem as de valores son básicos para definir el esti­ lo de vida, dando una orientación a la vida, y conform an la b ase del com portam iento, especialm ente el basado en decisiones u opciones. L as creencias y actitudes están relacionadas con los valores, pero no son idénticas a ellos. L as personas tienen m uchas creencias y acti­ tudes diferentes, pero solo un pequeño núm ero d e valores. L as c re e n ­ cias (o convicciones) son interpretaciones o conclusiones que las per­ sonas aceptan com o ciertas. S e basan m ás en la fe que en los hechos. Las creencias no afectan necesariam ente a los valores. P or ejem plo, la declaración «si estudio m ucho sacaré bu en a nota» expresa una creen­ cia que no im plica un valor. En cam bio, la frase « sacar buenas notas es m uy im portante para m í. D ebo estudiar m ucho p ara conseguirlas» im plica tanto un v alo r com o una convicción. L as a c titu d e s son posiciones o sentim ientos m entales h acia una persona, objeto o id ea (p. ej., aceptación, com pasión, franqueza). N or­ m alm ente, una actitud persiste en el tiem po, m ientras que una creencia puede d urar solo brevem ente. A m enudo, las actitudes se interpretan com o buenas o m alas, positivas o negativas, m ientras que las creencias se ju zg a n com o correctas o incorrectas. Las actitudes tienen aspectos de pensam iento y conducta. V arían enorm em ente entre individuos. P or ejem plo, algunos pacientes pueden abrigar un intenso sentim iento de la necesidad de que se respete su intim idad, m ientras que a otros les p arecerá u n a cuestión poco im portante. 81 Transmisión de valores L os valores se aprenden a través d e la observación y la experiencia. Por tanto, están fuertem ente influidos p o r el entorno sociocultural d e la p ersona, es decir, p o r las tradiciones sociales; p o r grupos culturales, étnicos y religiosos; y p o r la fam ilia y los am igos. P or ejem plo, si un padre dem uestra honradez de form a persistente al tratar con los dem ás, su hijo probablem ente em pezará a valorar esta cualidad. L os profesio­ nales de enferm ería deben tener presente la influencia d e los valores en la salud (v. capítulo 17 G O ) . p 0r ejem plo, algunas culturas valoran el tratam iento por un sanador o curandero p o r encim a del prescrito por el m édico. P ara inform ación adicional sobre los valores culturales rela­ cionados con la salud y la enferm edad, véase el capítulo 18 O o . Valores personales A unque las personas extraen los valores de la sociedad y sus subgrupos individuales, interiorizan estos valores en parte o en la totalidad y los perciben com o v alo re s p e rso n a les . Los individuos necesitan los valores sociales p ara sentirse aceptados y los valores personales para adquirir una sensación de individualidad. Valores profesionales L os v alo re s p ro fe s io n ale s de la enferm ería se adquieren durante la socialización en esta disciplina a partir d e los códigos deontológicos, las experiencias de enferm ería, los profesores y los com pañeros. La A m erican A ssociation o f C olleges o f N ursing (A A CN , 2008) identificó cinco valores esenciales para el profesional de enferm ería: altruism o, autonom ía, dignidad hum ana, integridad y ju stic ia social (tabla 5-1). Clarificación de los valores L a c la rificació n de v alo re s es un proceso por el cual las personas iden­ tifican, exam inan y desarrollan sus valores individuales. U n principio de clarificación de valores sostiene que no hay ningún conjunto de valores que sirva para todos. C uando las personas pueden identificar sus valo­ res, pueden conservarlos o modificarlos y actuar así basándose en valores TA B LA 5-1 V a lo re s e s e n c ia le s en e n fe rm e ría A ltru ism o es la preocupación por el bienestar de los dem ás. En la práctica profesional, el altruism o se refleja en la preocupación del profesional de enferm ería por el bienestar de los pacientes, otros profesionales de enfermería y dem ás proveedores de cuidados de salud. Autonom ía es el derecho a elegir por uno m ism o. La práctica profesional refleja la autonomía cuando el profesional de enferm ería respeta los derechos de los pacientes a to m a r sus propias decisiones sobre sus cuidados de salud. D ignidad humana es el respeto por el valor y unicidad inherentes de los individuos y los pueblos. En la práctica profesional, la dignidad humana se refleja cuando el profesional de enferm ería valora y respeta a todos los pacientes y com pañeros. Integridad es la actuación de acuerdo con un código ético apropiado y las normas prácticas aceptadas. La integridad se refleja en la práctica profesional cuando el profesional de enferm ería es honrado y aporta los cuidados basándose en un marco ético aceptado dentro de la profesión. Justicia social es la actuación de acuerdo con un trato justo con independencia de la situación económica, la raza, la etnia, la edad, la nacionalidad, la discapacidad física o la orientación sexual. Tomado de The Esencials o f Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice (pp. 27-28), American A ssociation o f Colleges o f Nursing, 2008, W ashington, DC: Author. Reproducido con autorización. 82 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUA D R O 5-1 C la rific a c ió n de v a lo re s E lección (c o g n itiv o ) Creencias que se eligen ■ Librem ente, sin presión externa ■ Entre varias alternativas ■ Después de reflexionar y sopesar las consecuencias E je m p lo : Una persona adquiere un c onocim iento sobre recursos energéticos, producción y consum o; el e fe cto invernadero; y las dem ás cuestion e s am bientales, incluyendo form as de reducir al m ínim o el uso y de reciclar los recursos lim itados. V a lo ra c ió n (a fe ctivo ) Las creencias elegidas son valoradas y apreciadas E je m p lo : La persona se siente orgullosa de su convicción de que tiene la obligación de participar de algún m odo en la reducción de los residuos am bientales. A c tu a c ió n (c o n d u c tu a l) Las creencias elegidas ■ Se afirm an ante los demás ■ Se incorporan en la propia conducta ■ Se repiten de m odo consistente a lo largo de la vida E je m p lo : La persona participa en el program a urbano de reciclaje de residuos dom ésticos, usa el transporte público en lugar del autom ó­ vil propio cuando le es posible, ayuda a organizar el reciclado en su lugar de trabajo y se m uestra activa ante las iniciativas políticas y legislativas relacionadas con las cuestiones am bientales. Tomado de Values and Teaching, 2nd ed. (p. 47), by L. Raths, M . Harmin, and S. Simon, 1978, Columbus, OH: M errill. A daptado y reproducido con autorización de los autores. elegidos librem ente, y no d e form a inconsciente. L a clarificación de valores prom ueve el desarrollo personal, estim ulando la conciencia, la em patia y la penetración. P or tanto, es un paso im portante que ha de dar el profesional de enferm ería para abordar los problem as éticos. U na teoría de la clarificación de valores usada extensam ente fue la d esarrollada p o r R aths, H arm in y Sim on (1978). E stos autores descri­ b ieron un «proceso d e adquisición de valores» de pensam iento, senti­ m ientos y conducta que llam aron «elección», «valoración» y «actua­ ción» (cuadro 5-1). En algunos casos, el ejercicio de clarificación de valores puede servir para ayudar a los individuos o grupos a hacerse m ás conscientes de sus valores y del m odo en que ello puede influir en sus acciones. P or ejem plo, p ed ir a un paciente que m uestre su confor­ m idad o desacuerdo con una lista de frases o que clasifique en orden de im portancia una relación de convicciones puede ayudar al profesio­ n al de enferm ería y al paciente a que este ú ltim o ex prese con m ás franqueza sus valores para que puedan considerarse en la planificación d e la atención esp e cífica que se le dispensa. E n la tab la 5-2 puede verse un ejem plo de un ejercicio general de clarificación de valores. C larificació n de los valores del profesional de enferm ería L os profesionales y estudiantes de enferm ería han de analizar los valo­ res que sostienen sobre la vida, la m uerte, la salud y la enferm edad. T am bién tienen valores personales y profesionales. U n a estrategia para ad q u irir conciencia d e los valores personales es p en sa r en las actitudes personales an te cuestiones específicas com o el aborto o la eutanasia, preguntándose: «¿Puedo aceptarlo o v iv ir con ello?» «¿Q ué h aría o qué querría hacer en es a situación?». C om o en cualquier per­ sona, en los valores de los profesionales de enferm ería influye su cu l­ tura, su educación y su edad. S in em bargo, la investigación dem uestra q ue los valores profesionales fundam entales de d ignidad hum ana, igualdad y evitación del sufrim iento no han variado a lo larg o del tiem po ni entre distintos grupos (R assin, 2008). C larificación de los valores del paciente P ara d esarrollar un plan de cuidados eficaz, los profesionales de enfer­ m ería han de id entificar los valores d e los pacientes en la m edida en que influyen y se relacionan con un problem a determ inado d e salud. P or ejem plo, un paciente con un defecto de visión probablem ente dará un alto v alo r a la capacidad de ver, y uno con dolor crónico valorará su ausencia. N orm alm ente, estas cosas se dan p o r supuestas. P ara m ás inform ación sobre creencias y valores en tom o a la salud, consúltese el capítulo 17 o o . E l profesional de enferm ería nu n ca debe presupo­ ner que el paciente tiene unos valores determ inados. A l contrario, ha de desc u b rir cuáles son estos valores a través de la conversación. C uando los pacientes sostienen valores poco claros o en conflicto que perjudican a su salud, se debe aplicar la clarificación de valores com o una intervención de enferm ería. En la tabla 5-3 pueden verse algunos ejem plos de conductas que indican probablem ente la necesidad de cla­ rificación de los valores sobre cuestiones de salud. El proceso siguiente tal vez sirva de ay u d a a los pacientes para clarificar sus valores. 1. E n u m e r a r las alternativas. C erciorarse d e que el paciente conoce todas las acciones alternativas. P reg u n tar « ¿E stá pensando en o tras posibles soluciones? H áblem e de ellas». 2. E x a m in a r las po sib le s co n se cu en c ia s de las elecciones. A segu­ rarse de que el paciente h a pensado sobre las consecuencias posi­ bles d e cada acción. P reguntar «¿E stá pensando en lo que ganará con esto? ¿Q ué beneficios cree que conseguirá?» 3. E le g ir lib re m en te . D eterm inar si el paciente elig e librem ente, p reguntar «¿T iene algo m ás que decir sobre la opción? ¿H a tom a­ do una decisión?» 4. D e te rm in a r q u é se sien te acerca de la elección. A lgunos pacien­ tes pueden no sentirse satisfechos con su decisión. U n a pregunta respetuosa podría ser la siguiente: «A lgunas personas se sienten bien después de tom ar una decisión; o tras no. ¿C óm o se siente usted?» 5. R e a fir m a r la elección. P reguntar «¿C óm o se lo dirá a los dem ás (fam iliares, am igos)?» 6. A c tu a r seg ú n u n p a tr ó n . D eterm inar si el paciente se com porta de form a consistente en un cierto sentido, p reguntar «¿C uántas veces h a hecho esto antes?» o «¿V olvería a tom ar esta decisión?» C uando aplica estos pasos para clarificar los valores, el profesional de enferm ería ay u d a al paciente a p en sa r en cada pregunta, pero no im pone sus valores personales. E l profesional de enferm ería raram en­ te, si es q u e lo hace, dará su opinión cuando el paciente se la pregunte, y solo con m ucho cuidado o cuando el profesional d e enferm ería sea u n experto en el área en cuestión. D ado que cada situación es diferen­ te, lo que el profesional d e enferm ería pudiera elegir para su propia vida puede no ser relevante para las circunstancias del paciente. Así, si el paciente pregunta al profesional d e enferm ería «¿qué haría usted en m i situación?», es m ejor reorientar la pregunta hacia el paciente que contestar según el punto d e vista del profesional. Moralidad y ética El térm ino ética tiene varios significados en el uso com ún. Se refiere a: a) un m étodo de indagación que ayuda a las personas a com prender la m oralidad de la conducta hum ana (es decir, es el estudio de la m orali­ dad); b) las prácticas o creencias de un cierto grupo (p. ej., ética m édi­ ca, é tica d e la enferm ería), y c ) las norm as esperadas d e conducta m oral de un grupo determ inado según se describe en el código form al de ética profesional del grupo. L os profesionales de enferm ería han CAPÍTULO 5 / V a lo re s , é tic a y a p o y o a c tiv o 83 TA B L A 5 -2 C u e stio n a rio p a ra c la r ific a c ió n de v a lo re s 1 = Cosas que valoro m ucho 2 = Cosas que valoro 3 = Cosas que no valoro Avudar a la sociedad Avudar a los demás Hacer alao aue contribuya a meiorar el mundo en aue vivimos Participar directam ente para avudar a otras personas, va sea individualmente o en arupos peaueños Etica en el trabaio D isfrutar de la vida Honradez Aprobación Sentirse satisfecho por el trabaio bien hecho D isfrutar de la vida, divertirse Poder decir a los demás lo que pienso v creo realm ente; ser honesto conm iqo m ism o Consequir qustar a otras personas Competencia Participar en actividades en que pueda probar mis capacidades contra otros Tomar decisiones Respeto Liderazao Conocim iento Maestría en el trabaio Tener la capacidad de decidir cursos de acción Consequir aue los demás piensen bien de mí v m e tenqan aprecio Estar en una posición de influencia en las actitudes u opiniones de otras personas Consequir comprensión a través del estudio v/o la experiencia Convertirm e en un experto en la materia en aue trabaio Paz Creatividad Libertad Buen carácter Lealtad Vivir en una sociedad v un entorno pacíficos v armoniosos Tener la oportunidad de crear alqo nuevo, com o ideas, productos, obras de arte Ser capaz de decir o hacer lo que quiero Saber internam ente que haqo lo correcto, lo moral v lo iusto Ser fiel con las personas cercanas v/o creer en lo que haqo Justicia Estabilidad Seguridad R econocimiento Ser iusto v ecuánim e v consequir que los dem ás m e traten con justicia v ecuanimidad Sequir una rutina v unas obliqaciones aue son básicamente predecibles Sentirm e sequro v libre de daños Ser reconocido públicamente Tener hijos sanos y felices Hi ios Emociones Aventura Poder Experimentar un qrado elevado (o frecuente) de emoción Tener obliqaciones que exiian con frecuencia asum ir riesqos Tener autoridad sobre los demás Seauridad económica Ocio Armonía interior Riqueza Confianza Tener dinero suficiente para com prar lo que quiero Tener tiem po para mis aficiones, para hacer deporte u otras actividades Estar en paz conm iqo m ismo Consequir beneficios, qanancias, hacer mucho dinero Consequir que las personas confíen en m í y ser capaz de confiar en ellas Retos Independencia Cambio v variedad Cum plim iento moral Hacer actividades que ponqan a prueba mis aptitudes físicas v/o mentales Poder determ inar lo que haré cada día sin una intromisión im portante de los demás Cambiar con frecuencia de responsabilidades v de luqar Sentir que lo aue haqo contribuye a un coniunto de normas m orales aue, en mi opinión, son m uv im portantes Comunidad Atención Salud Reliqión/esoiritualidad Familia Ser parte de una comunidad cercana v de apoyo Sentir am or v afecto a diario Estar libre de enfermedad o dolencias, sentirm e bien físicamente Hacer lo correcto seaún mis creencias reliaiosas v/o espirituales Tener la seauridad de aue los m iem bros de m i familia están sanos v seauros Tener buenos amiaos con los aue pueda contar Am istad Incluya en la siguiente lista los cinco valores esenciales principales (empezando por el 1) M IS 5 VALORES M ÁS ESENCIALES 1. 4. 2. 5. 3. Tomado de Questionnaire for Values Clarification, Johns Hopkins Bloomberg School o f Public Health Center fo r Communication Programs, copyright 2002. Consultado en http://w ww.jhuccp.org/research/ download/Valuesinstrum ent.pdf TA B L A 5 -3 C o n d u ctas q u e p u ed en in d ic a r v a lo re s poco cla ro s CONDUCTA EJEMPLO Ignorar el consejo de un profesional de la salud Un paciente con una cardiopatía que valora el trabajo duro ignora los consejos de hacer ejercicio con regularidad. C om unicación o conducta incoherente Una m ujer embarazada dice que quiere te n e r un hijo sano, pero sigue bebiendo alcohol y fumando. Num erosos ingresos en una institución de salud por el m ism o problem a Una m ujer obesa de mediana edad busca ayuda repetidam ente por sus dolores de espalda, pero no pierde peso. C onfusión o incertidum bre sobre qué curso de acción tom ar Una m ujer quiere conseguir un trabajo para hacer frente a sus obligaciones financieras, pero tam bién quiere quedarse en casa para cuidar de su marido enferm o. 84 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría sido considerados los m ás éticos y honrados en las encuestas G allup e n EE. U U . año tras año desde 1999, a excepción de cuando se eligió a los bom beros po co después de los ataques terroristas del 11 de sep­ tiem bre de 2001 (Saad, 2009). L a b io é tic a es la ética aplicada a la vida o la salud hum ana (p. ej., a decisiones sobre el aborto o la eutanasia). L a é tic a de la e n fe rm e ría se refiere a cuestiones éticas q u e se produ­ cen en la práctica d e enferm ería. L a A m erica n N urses A ssociation (A N A ) h a revisado el Á m bito y norm as p rá ctica s (2010) de los profe­ sionales d e enferm ería que son responsables d e su conducta ética. La norm a d e la actividad profesional n.° 7 está relacionada con la ética (cuadro 5-2). L a edición actual de esta norm a se am plió significativa­ m ente para poner un m ayor acento en la responsabilidad y el papel de defensor del paciente del profesional d e enferm ería. L a m oralidad (o m oral) es sim ilar a la ética, y a m enudo am bos térm inos se u san indistintam ente. M o ra lid a d se refiere habitualm ente a las norm as privadas y personales sobre lo que está bien o m al, tanto en com portam iento com o en ca rác ter y actitud. A veces la prim era clave que apunta a la naturaleza m oral de una situación es el hecho de q ue despierta una conciencia o induce sentim ientos com o culpa, espe­ ranza o vergüenza. O tro in dicador es la tendencia a responder a la situación con palabras com o debo, debería, correcto, equivocado, bueno y m alo. L as cuestiones m orales tienen que v er con valores y norm as sociales im portantes; no se refieren a cosas triviales. Los profesionales de enferm ería deben distinguir entre m oralidad y leyes. L as leyes reflejan los valores m orales de una sociedad y sirven de orientación para saber lo que es m oral. Sin em bargo, una acción puede ser legal, pero no m oral. Por ejem plo, una orden de reanim ación de un paciente agonizante es legal, pero cabría preguntarse si el acto es moral. P or otra parte, una acción puede ser m oral pero ilegal. P or ejem plo, si un niño en casa deja de respirar, es m oral, pero no legal, superar la velo­ cidad lím ite m ientras se conduce al hospital. Los aspectos legales de la práctica de la enferm ería se tratan en el capítulo 4 O o . L os profesionales d e enferm ería deben tam bién d istin g u ir entre m oralidad y re ligión en lo que tiene que ver con las prácticas de salud, aunque am bos conceptos están relacionados. P or ejem plo, según algu­ n as creencias religiosas, las m ujeres deben som eterse a intervenciones com o la ablación fem enina que pueden p rovocar una m utilación física. O tras religiones o grupos pueden co n sid erar esta práctica com o una violación ética del derecho hum ano a decidir por uno m ism o (Solom on y N oli, 2007). C asos com unes adicionales de diferencias en las pers­ p ectivas m orales sobre la salud que afectan a las creencias religiosas son las transfusiones sanguíneas, el aborto, la esterilización y el asesoram iento sobre m étodos anticonceptivos y sexo seguro. ALERTA CLÍNICA M uchos chinos son budistas o confucionistas. Las creencias confu- I cio nistas no consideran al fe to un se r hum ano. Sin em bargo, los budistas creen que el fe to es una form a de vida humana. C om o con­ secuencia, los chinos pueden m ostrar diferentes opiniones sobre el aborto, dependiendo de su afiliación religiosa. Desarrollo moral CUA D R O 5-2 N o rm a s de la A N A de la a c tiv id a d p ro fesio n al N O R M A 7: ÉTICA El profesional de enferm ería ejerce su profesión con ética. Competencias El profesional de enferm ería: ■ Usa el C ódigo de Enfermería con D eclaraciones Interpretativas (ANA, 2001) para guiar la práctica. ■ Proporciona los cuidados de una manera que preserva y protege la autonom ía, la dignidad, los derechos, los valores y las creen­ cias del co nsum idor de cuidados de salud. ■ Reconoce el papel central del consum idor de cuidados y su fam i­ lia com o m iem bros principales de cualquier equipo de cuidados de salud. ■ M a ntiene la confidencialidad del con sum idor de cuidados de salud con parám etros legales y reguladores. ■ A yuda a los consum idores de cuidados de salud a lograr la auto­ determ inación y a tom ar decisiones informadas. ■ M antiene la relación en tre el profesional de enferm ería terapéu­ tic o o profesional y el consum idor de cuidados de salud dentro de los lím ites apropiados. ■ Contribuye a resolver las cuestiones éticas que afectan al consu­ m id o r de cuidados de salud, a sus com pañeros, a los grupos com unitarios, a los sistem as y a otro s participantes. ■ Tom a la acción apropiada relacionada con un com portam iento ilegal, falto de ética o inapropiado que pueda amenazar o poner en peligro los m ejores intereses del c onsum idor o la situación de cuidados de salud. ■ Habla oportunam ente para preguntar sobre la práctica de cuida­ dos de salud cuando sea necesario para la m ejora de la calidad y la seguridad. ■ Defiende unos cuidados equitativos para el consum idor de cuida­ dos de salud. Tomado de Nursing: Scope and Standards of Practice, 2nd ed. by th e American Nurses A ssociation, 2010 (p. 41), W ashington, DC: Author. Reproducido con autorización. L as decisiones éticas obligan a las personas a p en sa r y razonar. El razonam iento es una función cognitiva y, p o r tanto, puede desarrollar­ se. Se llam a d e sa rro llo m o ra l al proceso d e aprendizaje para conocer la diferencia entre lo correcto y lo erróneo y saber lo que debe y no debe hacerse. E s un proceso com plejo que em p iez a en la infancia y continúa a lo largo de la vida. Las teorías de desarrollo m oral intentan responder a preguntas com o estas: ¿C óm o se adquiere la m oralidad? ¿Q ué factores influyen en el com portam iento de una persona ante una situación que entraña un dilem a m oral? D os teóricos bien conocidos del desarrollo m oral son Law rence K ohlberg (1969) y C arol Gilligan (1982). L a teoría de K ohlberg se centra en los derechos y el razonam iento form al; la de G illigan pone el acento en la atención y la responsabilidad, aunque señala que los individuos utilizan los conceptos de am bas teorías en su razonam iento moral. P ara una exposición extensa de estas dos teorías, véase el capítulo 20 o o . Marcos morales L as teorías m orales ofrecen diferentes m arcos a través de los cuales los profesionales d e enferm ería pueden ver y clarificar las situaciones clí­ nicas que p erturban a los pacientes. D ichos profesionales usarán las teorías m orales para d esarrollar explicaciones sobre sus decisiones y acciones éticas y para h ablar d e situaciones problem áticas con los dem ás. S e utilizan extensam ente tres tipos de teorías m orales, que pue­ den d iferenciarse según el acento que ponen en: a) las consecuencias; b) los principios y obligaciones, o c) las relaciones. L as te o ría s (tele o ló g ica s) basadas e n las c onsecuencias exam inan los resultados (c onsecuencias) de una acción para valorar si esta es c orrecta o incorrecta. El u tilita ris m o , una fo rm a de teoría basada en las consecuencias, opina que una buena acción es aquella que alcanza la m ay o r utilidad, es decir, la que aporta el m áxim o beneficio y el m enor daño p ara el m ayor núm ero de personas. T al es el llam ado prin­ cipio de u tilid a d . E ste enfoque se aplica a m enudo para tom ar decisio­ n es sobre la financiación y el sum inistro de cuidados d e salud. Las teorías teleológicas se centran en las cuestiones relativas a la equidad. CAPÍTULO 5 / V a lo re s , é tic a y a p o y o a c tiv o L as te o ría s (d e o n to ló g ic a s) ba sa da s en p rin cip io s ponen en ju e g o procesos lógicos y form ales y valoran sobre todo los derechos, deberes y obligaciones individuales. L a m oralidad de una acción viene deter­ m inada no por sus consecuencias, sino por el hecho de estar re g id a por un principio im parcial y objetivo. P or ejem plo, al cum plir la regla de «no m entir», un profesional de enferm ería creerá que debe decirle la verdad a un paciente en situación term inal, aun cuando el m édico le hay a instruido para que no lo haga. E xisten m uchas teorías deontoló­ gicas, cada una de las cuales ju stific a las reglas de la conducta acepta­ ble de m odos diferentes. Las te o ría s (de a ten ció n ) basadas en las relacion es realzan el valor, la generosidad, el com prom iso y la necesidad de cuidar y m antener las relaciones. A diferencia d e las dos teorías precedentes, que enm arcan los problem as en térm inos de justicia (equidad) y razonam iento form al, las teorías de la atención (v. capítulo 25 o o ) juzgan las acciones según una perspectiva de atención y responsabilidad. L as teorías basadas en prin­ cipios valoran sobre todo los derechos individuales, m ientras que las de atención prom ueven el bien com ún o el bienestar del grupo. U n m arco m oral guía las decisiones m orales, pero no d eterm ina el resultado. Im agínese una situación en la que un paciente anciano y débil h a dejado claro que no desea so m eterse a m ás intervenciones quirúrgicas, pero la fam ilia y el cirujano insisten. T res profesionales d e enferm ería han decidido que no ayudarán a preparar a este anciano para la cirugía y que trabajarán a través de los canales apropiados para intentar evitarlo. U sando un razonam iento basado en las consecuen­ cias, el profesional A piensa que «la cirugía le causará m ás sufrim ien­ to; probablem ente no sobrevivirá, y la fam ilia tal vez se sienta después culpable». A plicando el razonam iento basado en los principios, el p rofesional B opina que «viola e l principio de autonom ía. Este hom bre tiene derecho a decidir lo que pasa en su cuerpo». U sando el razona­ m iento basado en la atención, el profesional C piensa que «m i relación con este paciente m e com prom ete a protegerlo y a atender sus necesi­ dades, y creo que le debo com pasión. T engo que intentar ayudar a que la fam ilia entienda que necesita su apoyo». C ada una de estas perspec­ tivas se b asa en el m arco m oral de la enferm ería. Principios morales Los principios m orales son declaraciones sobre conceptos filosóficos extensos y generales, com o autonom ía y justicia. P roporcionan la base de las reg la s m o ra le s , que son prescripciones d e acción específicas. S^GACm 85 P or ejem plo, la regla «no se debe m entir» se basa en el principio m oral del respeto p o r los dem ás (autonom ía). L os principios son útiles en las discusiones éticas, porque incluso si se está en desacuerdo sobre cuál es la acción correcta en u n a situación es posible coincidir en los prin­ cipios que han de aplicarse. Este acuerdo puede servir d e base para una solución que sea aceptable para todas las partes. P or ejem plo, la m ayo­ ría de la gente estará de acuerdo en el principio d e que los profesiona­ les d e enferm ería tienen la obligación d e respetar a sus pacientes, aun cuando estén en desacuerdo sobre si el profesional de enferm ería debe­ ría ocultar a un paciente determ inado cuál es su pronóstico. L a a u to n o m ía se refiere al derecho a to m ar las propias decisiones. L os profesionales de enferm ería que aplican este principio reconocen que cada paciente es único, tien e derecho a ser com o es, y tam bién el derecho a elegir sus m etas personales. Las personas tienen una «auto­ nom ía interior» que les perm ite tom ar sus decisiones; tam bién cuentan con u n a «autonom ía exterior» si sus elecciones no están lim itadas o im puestas p o r o tras personas. R espetar el principio de autonom ía significa que el profesional de enferm ería respeta el derecho d e un paciente a tom ar sus decisiones, incluso cuando la opción elegida no le parezca la óptim a para el interés del paciente. T am bién significa tratar a los dem ás con consideración. En un centro d e cuidados de salud, este principio se viola, por ejem plo, cuando un profesional de enferm ería hace caso om iso de lo que le dice un paciente acerca d e sus síntom as (p. ej., dolor). Finalm ente, el respe­ to por la autonom ía significa que no debe tratarse a las personas com o una fuente d e conocim iento o form ación im personal. E ste principio entra en juego, por ejem plo, en el requisito de que los pacientes han de d ar un consentim iento inform ado a n stes de que puedan som eterse a distintas pruebas o procedim ientos o d e participar com o sujetos de investigación. V éase «Consentim iento inform ado» en el capítulo 4 O O . L a no m ale fic enc ia es la obligación de «no hacer daño». Aunque aparentem ente es un principio sencillo de aplicar, en realidad resulta com plejo. E l térm ino daño puede referirse a una causa intencionada, a poner a alguien en peligro de sufrirlo y a causas lesivas involuntarias. En enferm ería, el daño intencionado nunca es aceptable. Sin em bargo, poner a una persona en riesgo de daño tiene m uchas facetas. U n pacien­ te puede estar en riesgo d e sufrir daño com o una consecuencia conocida de una intervención de enferm ería que pretende ayudarle. Por ejem plo, un paciente puede reaccionar negativam ente a una m edicación. E l daño involuntario tiene lugar cuando no se ha previsto el riesgo; por ejemplo, ¿Las personas mayores tienen autonomía en las residencias de la tercera edad? El o b je tiv o de un e s tu d io de H e lls tró m y Sarvim áki (2007) era des­ c rib ir el m o d o en que las personas m ayores que viven en las resi­ dencias de la te rcera edad (una va ria n te de la vida asistida) exp e ri­ m e nta n la a u to d e te rm in a c ió n y la m anera en que son valoradas c o m o s e res hum anos. Las autoras del e s tu d io opinan que la a u to ­ d e term ina c ión es un c o m p o n e n te de la autonom ía. E ntrevistaron a once personas que vivían en cin c o residencias d ife re n te s de la te r­ cera edad en el su r de Suecia: seis m u je re s y cinco h om bres, de edades com p re n dida s en tre 73 y 93 años. Los datos se estudiaron m ed ia n te un a nálisis c u a lita tiv o de los co n te n id o s. C om o asunto g lobal en las e n tre v is ta s su rg ió la privación de capacidades, que señalaba un en to rn o q ue no refuerza la a u to d e te rm in a ció n indivi­ dual. Los pa rtic ip a n te s m a n ife s ta ro n que tenían poca o ninguna in terve nció n en las de cision e s, sentían que debían com placer a sus cuid ad ore s para re cib ir una buena ate nción y en general abrigaban s e n tim ie n to s de v ictim ism o . Los resultados revelaron una experien­ cia negativa acerca del m o d o en que estas personas creían que debían se r valoradas. IMPLICACIO NES A unque las autoras afirm aban que algunos de los m otivos de insatis­ facción y falta de autonom ía de los participantes tenían que ve r con cuestiones económ icas recientes que habían conducido a una reduc­ ción en la dotación de personal y de recursos en los centros, tam bién sugirieron que la form ación de los cuidadores podía m ejorar algunas de las preocupaciones de los residentes. La capacidad de m ostrar aten­ ción, escuchar y se r abierto ante las ideas y sugerencias de dichos residentes es una característica fundam ental esperada de los cuidado­ res, lo cual no debería guardar ninguna relación con la dotación de personal o los recortes presupuestarios. 86 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría si al agarrar a un paciente que se v a a caer el profesional de enferm ería lo coge tan fuerte que le provoca hem atom as en el brazo. Los especia­ listas de enferm ería no siem pre coinciden en el grado d e riesgo que es m oralm ente perm isible para intentar el resultado beneficioso. Beneficencia significa «hacer el bien». Los profesionales de enferm e­ ría están obligados a hacer el bien, es decir, a aplicar acciones que bene­ fician a los pacientes y a las personas que los apoyan. Sin em bargo, hacer el bien puede conllevar tam bién un riesgo de hacer daño. Por ejem plo, un profesional de enferm ería puede aconsejar a un paciente acerca de un program a de ejercicio agotador para m ejorar su salud general, pero no debe hacerlo si el paciente tiene riesgo de sufrir un ataque cardíaco. E l concepto d e ju s tic ia se refiere a m enudo com o ecuanim idad. L os p rofesionales d e enferm ería se enfrentan a m enudo a decisiones en las q ue debe prevalecer un sentido de la justicia. P or ejem plo, un profe­ sional de enferm ería que hace visitas a dom icilio en c u en tra a una paciente llorando y deprim ida, y sabe que p odría ayudarla si se queda 30 m inutos m ás hablando con ella. Sin em bargo, ello le restaría tiem po a su siguiente paciente, que es un diabético que necesita m ucho segui­ m iento y observación. El profesional de enferm ería tendrá que sopesar los hechos con detenim iento con el fin de rep artir su tiem po con equi­ d ad entre sus pacientes. Fidelidad significa ser fiel a los acuerdos y prom esas. E n virtud d e su posición com o cuidadores, los profesionales de enferm ería tienen res­ ponsabilidades para con los pacientes, los em pleadores, el gobierno y la sociedad, así com o para consigo m ism os. Los profesionales d e enferm e­ ría hacen a m enudo prom esas del tipo «volveré con un analgésico» o «voy a preguntarlo». L os pacientes se tom an estas prom esas m uy en serio, y así deben hacerlo tam bién los profesionales de enferm ería. V e ra c id a d se refiere a decir la verdad. A unque parece fácil, en la práctica las opciones no siem pre están claras. ¿D ebe decirse la verdad cuando se sabe que hará daño? ¿Es preferible m entir si se piensa que así se aliviará la ansiedad y el m iedo? M entir a personas enferm as o en estado term inal rara vez está justificado. L a pérdida de confianza en el profesional de enferm ería y la ansiedad causada por no saber la verdad, p or ejem plo, superan habitualm ente los beneficios derivados de m entir. Los profesionales d e enferm ería tam bién deben tener responsabili­ d ad profesional. S egún el código deontológico para profesionales de enferm ería d e la A N A (2005), c o m p ro m is o significa «re sponder ante uno m ism o y los dem ás de las propias acciones», m ientras que res p o n ­ sab ilid ad se re fiere al «com prom iso específico o a la responsabilidad asociada con la realización de los deberes de una función determ ina­ da». A sí, el profesional d e enferm ería con sentido de la ética es capaz de explicar el razonam iento que subyace a toda acción y reconoce las norm as p o r las q u e se regirá. Ética de la enfermería E n el pasado, los profesionales de enferm ería contem plaban la ética de la tom a de decisiones com o una re sponsabilidad del m édico. S in em bargo, no hay ninguna profesión responsable de las decisiones éti­ cas, ni la experiencia en una disciplina com o la m edicina o la enferm e­ ría convierte necesariam ente a u n a persona en un experto en ética. D ado que las situaciones son cada vez m ás com plejas, cada vez es m ás im portante la participación de todos los profesionales que intervienen. Las norm as éticas de la Joint C ommission establecen que las institu­ ciones d e cuidados de salud ofrecen com ités de ética o una estructura sim ilar para redactar las directrices y políticas y proporcionar formación, asesoram iento y apoyo sobre cuestiones éticas. Estos com ités m ultidis­ ciplinares incluyen en sus filas a profesionales d e enferm ería y pue­ de recabarse su opinión para revisar un caso u ofrecer orientación a un paciente com petente, los fam iliares de un paciente no com petente o los proveedores de cuidados de salud. G arantizan que se exam inen los hechos relevantes d e un caso, ofrecen un foro en el que pueden expresar­ se diferentes opiniones, sum inistran apoyo a los profesionales de enfer­ m ería y pueden reducir los riesgos legales de la institución. En algunos centros se m antienen rondas sobre ética. En estas reuniones, se presentan los dilem as éticos de casos reales o sim ulados desde una perspectiva m ás teórica, ofreciendo a los presentes una introducción de las cuestiones y los procesos utilizados en el análisis de estos dilem as (figura 5-1 ■ ). Códigos deontológicos en enfermería U n cód ig o d e o n to ló g ic o es una declaración form al d e los ideales y valores de un grupo. Es un conjunto de principios éticos: a) com partido p o r m iem bros del grupo; b) reflejo d e sus criterios m orales a lo largo del tiem po, y c) útil com o una norm a para sus acciones profesionales. Los códigos deontológicos tienen habitualm ente requisitos m ás estric- ASISTENCIA SEGÚN LA CULTURA P rin c ip io s m o rales ü_os s principios princ m orales son aceptados com ún m ente com o universales. em bargo, los principios que guían la bioética fueron introducidos en 1979 por Beauchamp y Childress, y tienen su raíz en una perspec­ tiva secular de Europa occidental. Así, a m enudo surge un conflicto cuando se intenta adaptar estos principios a las bases de orientación moral de grupos culturales diversos. G rupos religiosos (católicos, tes- PRINCIPIO tigos de Jehová y m usulm anes) y étnicos (africanos, asiáticos, latino­ americanos) podrían sostener visiones diferentes de las que tienen los proveedores de cuidados de salud. Los profesionales de enfermería deben conocer estos principios, dado que se relacionan con la to m a de decisiones éticas, adem ás de adquirir una com prensión de las interpre­ taciones m orales de los pacientes. EJEMPLOS DE VARIANTES ÉTNICAS/CULTURALES El paciente o su fam ilia tal vez esperen que el proveedor respete el derecho a negarse a un tratam iento. La principal res­ ponsabilidad para la tom a de decisiones puede derivarse a otras personas, com o fam iliares, ancianos o la com unidad reli­ giosa. Se considera que la fam ilia y la com unidad están afectadas por el estado y las decisiones del paciente tanto com o el propio individuo. Los pacientes tal vez no deseen que se diga la verdad en enferm edades que amenacen la vida, ya que se eliminaría la espe­ ranza y, por tanto, se aceleraría la m uerte. Los familiares podrían pedir que no se le com unique el diagnóstico al paciente. No m aleficencia Hablar de directivas avanzadas y cuestiones com o la reanim ación cardiopulm onar pueden verse com o perjudiciales para el p aciente en térm in os físicos y emocionales. La retirada del soporte vital o de tratam ientos fútiles o perjudiciales tal vez se entienda com o una form a de acortar la vida o de acelerar la m uerte. El paciente o sus fam iliares quizá esperen que los proveedores de cuidados de salud prom uevan el bienestar y la esperan­ za en el paciente, y le proporcionen un tratam iento que prolongue su vida. CAPÍTULO 5 / V a lo re s , é tic a y a p o y o a c tiv o 87 Las asociaciones d e enferm ería internacionales, nacionales y esta­ tales han establecido códigos deontológicos. E l International C ouncil o f N urses (IC N ) adoptó p o r prim era vez un código deontológico en 1953, cuyas revisiones m ás recientes (2006) se m uestran en el cu a­ dro 5-3. L a A N A adoptó su prim er C ódigo de enferm ería en 1950. L a versión actual (cuadro 5-4) refleja varios cam bios im portantes en el código (llam ado actualm ente C ódigo deontológico de enferm ería). Se ha añadido una declaración sobre la com pasión y el deb e r de proteger a los pacientes se h a am pliado p ara in clu ir todos los derechos del paciente. L os códigos deontológicos d e enferm ería tien en los siguientes objetivos: F ig u r a 5 -1 ■ Un com ité de ética contempla todos los aspectos del caso en consideración. M ark Richards/PhotoEdit. tos que las norm as legales, y nunca tienen preem inencia inferior a las norm as legales d e la profesión. L os profesionales d e enferm ería son responsables de estar fam iliarizadas con el código que rige su práctica. 1. Inform ar al público sobre las norm as m ínim as de la profesión y ayudarle a com prender la conducta de la enferm ería profesional. 2. O frecer un signo del com prom iso d e la profesión al público al que atiende. 3. D elinear las principales consideraciones éticas d e la profesión. 4. P roporcionar norm as éticas de conducta profesional. 5. O rientar a la profesión en la autorregulación. 6. R ecordar a los profesionales d e enferm ería la especial responsa­ bilidad que asum en cuando cuidan de los enferm os. CUADRO 5-3 Código deontológico del International Council of Nurses PREÁMBULO Los profesionales de enferm ería tien en cuatro deberes fundam enta­ les: prom over la salud, prevenir la enferm edad, restaurar la salud y aliviar el s u frim iento. La necesidad de la enferm ería es universal. Son inherentes a la enfermería el respeto de los derechos humanos, inclui­ dos los derechos culturales, el derecho a la vida y a la libre elección, a la dignidad y a ser tratado con respeto. En los cuidados de enfermería hay respeto y no hay restricciones en cuanto a consideraciones de edad, color, credo, cultura, discapacidad o enfermedad, sexo, orienta­ ción sexual, nacionalidad, opiniones políticas, raza o condición social. Los profesionales de enferm ería prestan servicios de salud a la perso­ na, la fam ilia y la com unidad y coordinan sus servicios con los de o tros grupos relacionados. EL CÓDIGO DEL ICN El Código deontológico d e l ICN para la profesión de enferm ería tiene cuatro elem entos principales que ponen de relieve las norm as de con­ ducta ética. ELEMENTOS DEL CÓDIGO 1. El profesional de enferm ería y las personas La responsabilidad profesional prim ordial del profesional de enfer­ mería será para con las personas que necesiten cuidados de enferm ería. Al dispensar los cuidados, el profesional de enferm ería prom ove­ rá un entorno en el que se respeten los derechos humanos, valores, costum bres y creencias espirituales de la persona, la fam ilia y la com unidad. El profesional de enferm ería se cerciorará de que la persona reci­ ba inform ación suficiente para fundam entar el consentim iento que dé a los cuidados y a los tratam ientos relacionados. El profesional de enferm ería m antendrá confidencial toda infor­ m ación personal y utilizará la discreción al compartirla. El profesional de enferm ería com partirá con la sociedad la respon­ sabilidad de iniciar y m antener toda acción encaminada a satis­ fa cer las necesidades de salud y sociales del público, en parti­ cular las de las poblaciones vulnerables. El profesional de enferm ería com partirá tam bién la responsabili­ dad de m antener el m edioam biente natural y protegerlo con­ tra el em pobrecim iento, la contam inación, la degradación y la destrucción. 2. El profesional de enferm ería y la práctica El profesional de enfermería será personalm ente responsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería y del mante­ nim iento de su com petencia m ediante la form ación continua. El profesional de enfermería mantendrá un nivel de salud personal que no com prom eta su capacidad para dispensar cuidados. El profesional de enferm ería juzgará la com petencia de las perso­ nas al aceptar y delegar responsabilidad. El profesional de enferm ería observará en todo m om ento normas de conducta personal que acrediten a la profesión y fom enten la confianza del público. Al dispensar los cuidados, el profesional de enfermería se cercio­ rará de que el em pleo de la tecnología y los avances científicos son com patibles con la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas. 3. El profesional de enferm ería y la profesión El profesional de enferm ería incum birá la función principal al esta­ blecer y aplicar norm as aceptables de práctica clínica, gestión, investigación y form ación de enferm ería. El profesional de enferm ería contribuirá activam ente al desarrollo de un núcleo de conocim ientos profesionales basados en la investigación. El profesional de enferm ería, a través de la organización profesio­ nal, participará en la creación y m antenim iento de condiciones de trabajo social y económ icam ente equitativas y seguras en la enferm ería. 4. El profesional de enferm ería y los com pañeros de trabajo El profesional de enferm ería m antendrá una relación de coopera­ ción con las personas con las que trabaje en la enfermería y en otros sectores. El profesional de enferm ería adoptará las m edidas adecuadas para preservar a las personas, fam ilias y com unidades cuando un com pañero u otra persona pongan en peligro su salud. Tomado de The ICN Code of Ethics for Nurses, International Council o f Nurses, 2006, Geneva, Switzerland: Im primeries Populates. Reproducido con autorización. 88 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUADRO 5-4 Código deontológico para profesionales de enfermería de la American Nurses Association 1. El profesional de enferm ería, en toda relación profesional, actúa con com pasión y respeto por la dignidad, el valor y la personalidad inherente de cada individuo, sin lím ite alguno por consideraciones sobre la condición social o económ ica, los atributos personales o la naturaleza de los problem as de salud. 1.1 Respeto por la dignidad humana 1.2 Relaciones con los pacientes 1.3 Naturaleza de los problem as de salud 1.4 D erecho a decidir 1.5 Relación con los com pañeros y otros 2. El principal com prom iso del profesional de enfermería es para con el paciente, ya sea un individuo, una familia, un grupo o una comunidad. 2.1 Primacía de los intereses del paciente 2.2 C onflicto de intereses de los profesionales de enfermería 2.3 Colaboración [[■€>: ANA: Website | 2.4 Lím ites profesionales 3. El profesional de enferm ería prom ueve, defiende y lucha por pro­ te ge r la salud, la seguridad y los derechos del paciente. 3.1 Intim idad 3.2 Confidencialidad 3.3 Protección de los participantes en una investigación 3.4 Norm as y m ecanism os de revisión 3.5 A ctuación en prácticas cuestionables 3.6 Práctica m enoscabada 4. El profesional de enferm ería es responsable y rinde cuentas por la práctica individual de enferm ería y determ ina la delegación de tareas apropiada consistente con su obligación de dispensar una atención óptim a al paciente. 4.1 A ceptación de com prom iso y responsabilidad 4.2 C om prom iso de criterio y acción de enfermería 4.3 Responsabilidad de criterio y acción de enferm ería 4.4 Delegación de actividades de enferm ería 5. El profesional de enferm ería tiene los m ism os deberes para con­ sigo m ism o y los dem ás, incluida la responsabilidad de preservar la integridad y la seguridad, m antener la com petencia y perseve­ rar en el desarrollo personal y profesional. 5.1 Respeto moral por sí m ism o 5.2 C recim iento profesional y m a ntenim iento de la com petencia Orígenes de los problemas éticos en enfermería S e ha suscitado una creciente conciencia d e los profesionales de enfer­ m ería sobre problem as éticos principalm ente debido a: a) los cam bios sociales y tecnológicos, y b) las fidelidades y obligaciones en conflic­ to de los profesionales de enferm ería. 5.3 Entereza de carácter 5.4 Conservación de la integridad 6. El profesional de enferm ería participa en el establecim iento, m an­ tenim iento y mejora de los entornos de salud y las condiciones de em pleo para dispensar unos cuidados de salud de calidad y cohe­ rentes con los valores de la profesión a través de la acción indivi­ dual y colectiva. 6.1 Influencia del entorno en las virtudes y valores morales 6.2 Influencia del entorno en las obligaciones deontológicas 6.3 Responsabilidad para con el entorno de salud 7. El profesional de enferm ería participa en el avance de la profesión a través de contribuciones a la práctica, la form ación, la adm inis­ tración y el desarrollo del conocim iento. 7.1 Avance de la profesión a través de la participación activa en la política de enfermería y salud 7.2 Avance de la profesión m ediante el desarrollo, m anteni­ m iento e aplicación de norm as profesionales en la práctica clínica, adm inistrativa y educativa 7.3 Avance de la profesión a través del desarrollo de conoci­ m ientos, la difusión y la aplicación a la práctica 8. El profesional de enfermería colabora con otros profesionales de la salud y el público en la prom oción de los esfuerzos comunitarios, nacionales e internacionales para cubrir las necesidades de salud. 8.1 Necesidades y preocupaciones de salud 8.2 Responsabilidades con el público 9. La profesión de enferm ería, tal y com o está representada por las asociaciones y sus m iem bros, es responsable de articular los valores de enferm ería, de m antener la integridad de la profesión y su práctica y de m odelar la política social. 9.1 Establecim iento de valores 9.2 La profesión ejerce su responsabilidad colectiva a través de asociaciones profesionales 9.3 Integridad intraprofesional 9.4 Reforma social Tomado de American Nurses Association, Code o f Ethics for Nurses with Interpretive Statements, 2005, Nursesbooks.org, Silver Spring, MD. Consultado en http://nursingw orld.org/ethics/code/ protected_nwcoe813.htm . Reproducido con autorización. so de las enferm edades hereditarias y las características biológicas. Hoy en día, con tratam ientos que pueden prolongar y m ejorar la vida, surgen cuestiones com o las siguientes: ¿D ebem os hacer todo cuanto podem os? ¿A quién debe darse tratam iento, a todas las personas o solo a aquellas q ue pagan, o únicam ente a las que tienen posibilidades de m ejorar? Lealtades y obligaciones en conflicto Cambios sociales y tecnológicos L os cam bios sociales, com o el m ovim iento de las m ujeres y el consum ism o creciente, tam bién plantean problem as. E l gran núm ero de per­ sonas sin seguro d e salud, el alto costo d e los cuidados de salud y el rediseño del lugar de trabajo según el criterio de atención dirigida sus­ citan cuestiones relativas a la equidad y la asignación d e recursos. L a tecnología crea nuevas cuestiones que no existían en tiem pos pre­ cedentes. Antes de la existencia de m onitores, respiradores y alim enta­ ción parenteral, no se producía el problem a ético d e «perm itir» m orir a un lactante prem aturo de 800 gram os. A ntes del trasplante de órganos, la m uerte no exigía una definición legal que pudiera perm itir la extrac­ ción de tejidos viables y su entrega a otras personas vivas. Los avances en la capacidad d e decodificar y controlar el crecim iento de los tejidos a través d e m anipulación génica plantea nuevos dilem as éticos potencia­ les relacionados con la clonación de organism os y la alteración del cur­ D ebido a su singular posición en el sistem a d e cuidados d e salud, los profesionales de enferm ería viven conflictos entre sus lealtades y sus obligaciones para con los pacientes y sus fam iliares, los proveedores de atención prim aria, las instituciones que les dan em pleo y los orga­ nism os que conceden las licencias. L as necesidades del paciente pue­ den entrar en colisión con las políticas institucionales, las preferencias de los proveedores de atención prim aria, las necesidades de la fam ilia del paciente o incluso las leyes estatales. Según el código deontológi­ co de enferm ería, la prim era lealtad del profesional de enferm ería es para con el paciente. Sin em bargo, no siem pre es fácil determ inar qué acción sirve m ejor a las necesidades del paciente. P or ejem plo, el pro­ fesional d e enferm ería pu ede saber que se ha dem ostrado que la m ari­ hu an a es eficaz para una dolencia para la cual el paciente no h a respon­ did o a los tratam ientos convencionales. A unque surgen cuestiones legales, el profesional de enferm ería debe determ inar si, éticam ente, el CAPÍTULO 5 / V a lo re s , é tic a y a p o y o a c tiv o paciente debería ser inform ado de una alternativa potencialm ente efi­ caz. O tro ejem plo es el de las decisiones individuales de profesionales de enferm ería en relación con los piquetes durante una huelga. E l pro­ fesional de enferm ería pu ed e sufrir un conflicto entre el im pulso de apoyar a sus com pañeros de trabajo en sus esfuerzos para m ejorar las condiciones laborales, el d e garantizar la atención a los pacientes y no abandonarlos y el d e la lealtad hacia el em pleador del hospital. Toma de decisiones éticas El razonam iento ético responsable es racional y sistem ático. H a de basarse en principios y códigos deontológicos, y no en em ociones, intui­ ción, políticas fijas o precedentes (es decir, algún caso sim ilar anterior). En el cuadro 5-5 se m uestran dos m odelos de tom a de decisiones. U na buena decisión es aquella que se rige por el m ejor interés del paciente y al m ism o tiem po preserva la integridad de todos los im plica­ dos. L os profesionales d e enferm ería tienen obligaciones éticas para con sus pacientes, la institución que les d a em pleo y los proveedores de atención prim aria. Por tanto, los profesionales de enferm ería deben pon­ derar los factores en liza cuando tom an decisiones éticas. V éase, por ejem plo, el cuadro 5-6. A unque el razonam iento se basa en principios y tiene com o centro el bienestar del paciente, im plicarse en problem as y dilem as éticos resulta estresante para el profesional de enferm ería. Este profesional puede sentirse dividido entre sus obligaciones para con el paciente, la fam ilia y el em pleador. L o que redunda en el m áxim o inte­ rés del paciente podría ser contrario al sistem a de creencias personal del profesional de enferm ería. E sta situación se denom ina c onflicto m oral y se considera un problem a serio en el lugar d e trabajo. U n m étodo para ayudar a los profesionales de enferm ería a afrontarlo consiste en aplicar CUADRO 5-5 Modelos de toma de decisiones éticas CASSELLS Y R ED M AN (1989) ■ Identificar los aspectos m orales de los cuidados de enferm ería. ■ Recabar los hechos relevantes relacionados con una cuestión moral. ■ Aclarar y aplicar los valores personales. ■ C om prender las teorías y principios éticos. ■ U tilizar los recursos interdisciplinarios com petentes. ■ Proponer acciones alternativas. ■ Aplicar los códigos deontológicos de la enfermería para ayudar a orientarlas. ■ Elegir e aplicar acciones resolutivas. ■ Participar activam ente en la resolución del problema. ■ Aplicar las leyes estatales y fe derales que rigen la práctica de la enferm ería. ■ Evaluar la acción resolutiva adoptada. Tomado de Bioethical Decision-Making for Nurses (p. 99), by J.B. Thompson and H.O. Thompson, 1985, Norwalk, CT: Appleton-Century-Croft; y "Prepararing Students to be M oral Agents in Clinical Nursing Practice", by J. Cassells and B. Redman, 1989, Nursing Clinics o f North America, 24(2), pp. 463-473. Reproducido con autorización. CUADRO 5-6 Ejemplos de obligaciones de los profesionales de enfermería en las decisiones éticas ■ A um entar al m áxim o el bienestar del paciente. ■ E ncontrar un equilibrio entre la necesidad de autonom ía del paciente y las responsabilidades de los m iem bros de su fam ilia de cara al bienestar del paciente. ■ Apoyar a la fam ilia y potenciar el sistem a de apoyo familiar. ■ Aplicar las políticas hospitalarias. ■ Proteger el bienestar de los dem ás pacientes. ■ Proteger las norm as de atención del profesional de enfermería. «las 4 aes para superar el conflicto m oral» d e la A m erican Association o f C ritical-C are N urses (2006): a sk (preguntar), affirm (afirm ar), assess (valorar), a ct (actuar). C on este m odelo, el profesional de enferm ería se pregunta si hay signos de conflicto m oral, se afirm a en un com prom iso para abordar ese conflicto, valora las fuentes y la gravedad del m ism o y la disposición a actuar, y actúa para poner en m archa un plan que lo m itigue. En centros en los que es frecuente que se planteen conflictos éticos, los profesionales de enferm ería deben establecer sistem as de apoyo, com o conferencias en equipo y el recurso a asesoram iento pro­ fesional para facilitar la libre expresión de sus sentim ientos. ALERTA DE SEGURIDAD Abordar el conflicto moral es una actitud coherente con las com peten­ cias centradas en el paciente de la Quality and Safety Education fo r I Nurses: reconocer la tensión existente entre los derechos del paciente y la responsabilidad organizativa para una atención ética y profesional. Debe valorarse la decisión compartida de dar poder a los pacientes y sus familias, aun cuando surjan disensiones (Cronenwert et al., 2007). M uchos problem as de enferm ería no son de índole m oral, sino cues­ tiones de la buena práctica de la enferm ería. U n prim er paso im portante en la tom a de decisiones éticas es determ inar si hay una situación que lo exija realm ente. Pueden aplicarse los siguientes criterios: ■ E x iste una elecció n difícil entre acciones que entran en conflicto con las necesidades de una o m ás personas. ■ E xisten principios o m arcos m orales que pueden u sarse para d ar alg u n a justificación para la acción. ■ L a elección está guiada por un proceso de ponderación de los motivos. ■ L a decisión debe elegirse d e form a libre y consciente. ■ L a elección se v e afectada p o r los sentim ientos personales y p o r el contexto p articular de la situación. E l cuadro 5-7 presenta un ejem plo de tom a de decisiones éticas. Aunque es importante la opinión del profesional de enferm ería, en la tom a de decisiones éticas suelen intervenir varias personas. El paciente, su familia, los individuos que le dan apoyo espiritual y otros miem bros del equipo de cuidados de salud trabajan en conjunto para alcanzar decisiones éticas (figura 5-2 ■ ). Por tanto, la colaboración, la com unicación y el com prom iso son cualidades im portantes para los profesionales de la salud. C uando estos no tienen la autonom ía para actuar según sus opcio­ nes m orales o éticas, es esencial alcanzar un com prom iso. ALERTA CLÍNICA El com portam iento ético es contextual: lo que en una situación dada se interpreta com o una acción o decisión ética podría no serlo en una situación diferente. [ j f f i i Ethical Considerations: Case Study | TH O M PS O N Y TH O M PS O N (1985) ■ Revisar la situación para determ inar problem as de salud, necesi­ dades de decisión, co m ponentes éticos e individuos clave. ■ Reunir inform ación adicional para aclarar la situación. ■ Identificar las cuestiones éticas en la situación. ■ D efinir las posiciones m orales personales y profesionales. ■ Identificar las posiciones morales de los individuos clave implicados. ■ Identificar los con flictos de valores, si los hubiere. ■ D eterm inar quién debe to m a r la decisión. ■ Identificar el ám b ito de acciones con los resultados previstos. ■ Decidir un curso de acción y llevarlo a cabo. ■ Evaluar/revisar los resultados de la decisión/acción. 89 90 UNIDAD 1 / N a tu r a le z a d e la e n fe rm e r ía CUADRO 5-7 Aplicación de un modelo de toma de decisiones bioéticas SITUAC IO N La Sra. L, una m ujer de 67 años, es hospitalizada con m últiples fracturas y heridas causadas por un accidente de autom óvil. Su marido, que murió en el accidente, fu e llevado al m ism o hospital. La Sra. L, que conducía el autom óvil, pregunta constantem ente al profesional de enfermería por su esposo. El cirujano le ha dicho al profesional de enferm ería que no le com unique a la Sra. L que su marido ha m uerto; sin embargo, el cirujano no da al profesional de enferm ería ningún m otivo para actuar de este modo. El profesional de enferm ería le expresa su inquietud al je fe de enfer­ mería, que le dice que debe seguir las órdenes; el cirujano decidirá cuándo debe inform arse a la Sra. L. Sin em bargo, el profesional de enfermería no se siente c óm odo con la situación y se pregunta qué es lo que debería hacer. ACCIONES DE ENFERMERIA 1. Identificar los aspectos morales. Véanse los criterios propuestos en la página anterior para determ inar si existe una situación moral. CONSIDERACIONES Las acciones alternativas son decir la verdad o callarla. Los principios morales im plicados son la honradez y la lealtad. Estos principios están en conflicto, porque el profesional de enferm ería quiere se r franco con la Sra. L sin m ostrarse desleal con el cirujano y el je fe de enferm ería. El profesional de enferm ería sopesará las posibilidades para decantarse por que se to m e una opción elegida de form a libre y consciente. La elección probablem ente se verá influida por los sentim ien­ to s de preocupación de la Sra. L y por un contexto que incluye la com unicación incom pleta del cirujano con el paciente y el profesional de enferm ería. Recabar los hechos relevantes relacionados con la cuestión. Los datos deben incluir información sobre los problemas de salud del paciente. Determinar quién está implicado, la naturaleza de su implicación y sus motivos para actuar. En este caso, las personas impli­ cadas son la paciente (preocupada por su marido), el marido (que ha fallecido), el cirujano, el jefe de enfermería y el profesional de enfermería responsable. Los m otivos se desconocen. Tal vez el profe­ sional de enfermería desee proteger su relación terapéutica con la Sra. L; posiblemente el médico cree que esta acción protege a la Sra. L de un trauma psicológico y del consiguiente deterioro físico. Determinar lo adecuado de la decisión. Por ejemplo, ¿en nom bre de quién se está tom ando la decisión? ¿Quién debería decidir y por qué? En este caso, la decisión se tom ará pensando en la Sra. L. El cirujano cree, obviam ente, que el m édico debe ser el único en decidir, y el je fe de enferm ería está de acuerdo con él. Resultaría provechoso que los dos profesionales de enferm ería tuvieran criterios concordantes para decidir quién debe to m a r la decisión. Clarificar y aplicar los valores personales. Podemos in ferir de esta situación que la Sra. L valora el bienestar de su marido, que la jefa de enfer­ mería valora la política y el procedim iento y que el profesional de enfermería parece valorar el derecho de la paciente a disponer de la información. El profesional de enfermería ha de clarificar sus propios valores y los del cirujano, así com o confirm ar los valores de la Sra. L y de el je fe de enfermería. 5. Identificar teorías y principios éticos. Por ejem plo, no decirle a la Sra. L la verdad puede ser negar su autonomía. El profesional de enfer­ m ería querría preservar el principio de honradez diciéndole la verdad a la Sra. L. Los principios de beneficencia y no maleficencia tam bién intervienen, debido a los posibles efectos de las acciones alternativas sobre el bienestar físico y psicológico de la Sra. L. 6. Identificar leyes o políticas institucionales aplicables. Dado que el cirujano sim plem ente «dio instrucciones» en vez de una orden auténtica, las políticas de la institución tal vez no exijan a el profesional de enfermería que siga dichas instrucciones. El profesional de enfermería debe aclarar este punto con el jefe de enferm ería y conocer las leyes sobre práctica de enferm ería de su localidad. 7. Hacer uso de recursos interdisciplinares com petentes. En este caso, el profesional de enferm ería podría consultar la bibliografía para saber si los pacientes se ven perjudicados cuando reciben malas noticias si han sufrido lesiones, y tam bién podría con­ sultar con el capellán del hospital. 8. Desarrollar acciones alternativas y proyectar sus resultados sobre el paciente y su fam ilia. P osiblem ente debido a la lim itación de tiem po disponible para deliberaciones éticas en el ce n tro clínico, los profesionales de enferm ería suelen identificar dos alternativas opuestas (p. ej., decir u o m itir la verdad) en lugar de generar m últiples opciones. Ello crea un dilem a incluso cuando no existe. Se siguen dos acciones alternativas, con posibles resultados (también pueden resultar apropiadas otras acciones): 1. Seguir el consejo del je fe de enfermería y actuar com o dice el cirujano. Posibles resultados: a) la Sra. L se pone nerviosa y se enfada cuando descubre la inform ación que se le ha oculta­ do, o b) al esperar a que la Sra. L esté más fu e rte para darle la mala noticia, el equipo de cui­ dados de salud puede evitar un m ayor daño en la salud de la Sra. L. 2. Hablar más de la situación con el je fe de enferm ería y el cirujano, insistiendo en el derecho a la autonom ía y la inform ación de la Sra. L. Posibles resultados: a) el cirujano reconoce el derecho de la Sra. L a ser inform ada, o b) el cirujano dice que la salud de la Sra. L está en peligro e insiste en que no debe inform ársele hasta un m om ento posterior. Independiente­ m ente de si la acción es congruente o no con el sistem a de valores personales del profesional de enfermería, tiene prioridad el m ejor interés de la Sra. L. 9. Aplicar códigos deontológicos de la enferm ería co m o ayuda para orientar las acciones. (Los códigos de enferm ería suelen prom over la autonom ía y el apoyo activo de la enferm ería.) Si el profesional de enferm ería cree profundam ente que la Sra. L debería saber la verdad, enton­ ces, com o defensor del paciente, tendría que optar por reunirse de nuevo con el je fe de enferm e­ ría y el cirujano. 10. Para cada alternativa acción, identificar el riesgo y la gravedad de las consecuencias para el profesional de enferm ería. (Algunos em pleadores tal vez no respalden la autonom ía y el apoyo activo de la enferm ería en situaciones éticas.) Si el profesional de enferm ería le dice la verdad a la Sra. L sin el acuerdo del je fe de enferm ería y el cirujano, se arriesga a que el cirujano se enfade y a recibir una reprim enda del jefe de enferm e­ ría. Si sigue el consejo del je fe de enferm ería, recibirá su beneplácito y del cirujano; sin embargo, el profesional de enfermería se arriesga a que se la acuse de falta de asertividad, y de violar el valor personal de la veracidad. Si el profesional de enfermería solicita una reunión específica al efecto del órgano consultivo, tal vez consiga respeto por su asertividad y profesionalidad, pero corre el riesgo de que el cirujano se m oleste al ver cuestionadas sus instrucciones. CAPÍTULO 5 / V a lo re s , é tic a y a p o y o a c tiv o 91 CUADRO 5-7 Aplicación de un modelo de toma de decisiones bioéticas (cont.) ACCIONES DE ENFERMERIA____________________ CONSIDERACIONES_______________________________________________________________________________________ 11. Participar activam ente para resolver la cuestión. Recom endar acciones que puedan ser apoyadas éticam ente, reconociendo que todas las acciones tienen aspectos positivos y negativos. El grado apropiado de acción de enferm ería varía según la situación. A veces los profesionales de enferm ería participan para elegir lo que debe hacerse; en otras ocasiones sim plem ente apoyan al paciente que va a tom ar la decisión. En esta situación, si no puede llegarse a un acuerdo sobre una acción, el profesional de enferm ería debe decidir si la cuestión tiene la im portancia suficiente para que merezca asum ir los riesgos que implica. 12. Aplicación de la acción. El profesional de enferm ería aplicará una de las acciones desarrolladas en el punto 8. 13. Evaluar la acción adoptada. Im plicar al paciente, su fam ilia y otros m iem bros del equipo de salud en la evaluación, si es posible. El profesional de enfermería puede empezar por preguntarse: «¿He hecho lo correcto?» ¿Tomaría las m ism as decisiones si se repitiera la situación? Si el profesional de enferm ería no se siente satisfecho con la respuesta, puede revisar otras alternativas y reiniciar todo el proceso. ■ E sforzarse po r la práctica en colaboración en la que los profesiona­ les de enferm ería actúan eficazm ente en cooperación con otros p ro ­ fesionales de la salud. Cuestiones éticas específicas A lgunos de los problem as éticos profesionales de enferm ería que se encuentran con la m áxim a frecuencia son cuestiones relacionadas con los pacientes afectados p o r el V IH /sida, el aborto, el trasp la n te de órganos o de tejidos, las decisiones sobre enferm os term inales, cues­ tiones relativas a la contención de costos que am enazan el bienestar del paciente y el acceso a los cuidados de salud (asignación d e recur­ sos) y quebrantam ientos d e la confidencialidad del paciente (p. ej., gestión com putarizada de la inform ación). Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) F ig u r a 5 -2 ■ Cuando existe la necesidad de tom ar una decisión ética o de defender el interés del paciente, son muchas las personas que contri­ buyen al resultado final. A. Ramsey/PhotoEdit. Estrategias para mejorar las decisiones y la práctica ética Existen varias estrategias que ayudan a los profesionales de enferm ería a superar las restricciones organizativas y sociales que pueden entorpe­ c e r la práctica ética de la enferm ería y crear inquietud m oral en ellos. C om o profesional de enferm ería debería hacerse lo siguiente: ■ C onocer los valores propios y los aspectos éticos de la enferm ería. ■ E star fam iliarizado con los códigos deontológicos de enferm ería. ■ B u scar oportunidades d e form ación continua para m antenerse al tanto de las cuestiones éticas en enferm ería. ■ R espetar los valores, opiniones y responsabilidades de otros profe­ sionales de la salud que pueden ser diferentes de los propios. ■ P articipar o prom over com ités de ética. L os com ités de ética usan casos reales o hipotéticos que se centran en las dim ensiones éticas de la atención a los pacientes m ás que en el diagnóstico clínico y el tratam iento del m ism o. ■ P articipar en com ités d e ética institucionales. D ebido a su vinculación con la conducta sexual, el consum o de drogas y el declive físico y la m uerte, el sida carga con estigm as sociales. S egún una declaración de la A N A , la obligación m oral de cuidar de un paciente infectado por el V IH no puede om itirse a m enos que el riesgo sea m ayor que la responsabilidad (A N A , 2006). Otras cuestiones éticas se centran en las pruebas sobre contagio del V IH y en la presencia de sida en los profesionales de la salud y los pacientes. Surgen cuestiones com o si hacer estas pruebas a todos los pro­ veedores y pacientes debe ser obligatorio o voluntario y si los resultados de las pruebas han de entregarse a las em presas de seguros, los com pañe­ ros sexuales o las personas que cuidan de los afectados. C om o sucede con todos los dilem as éticos, existen im plicaciones positivas y negativas de cada posibilidad para las personas específicas. Aborto E l aborto es una cuestión m uy controvertida sobre la cual muchas perso­ nas expresan sentim ientos m uy intensos. El debate continúa abierto, con­ traponiendo el principio de santidad de la vida contra el de autonom ía y el derecho de la m ujer a controlar su propio cuerpo. Se trata de un asunto especialm ente com plejo, ya que no se ha alcanzado un consenso público. L a m ayoría de las leyes estatales y provinciales cuentan con dispo­ siciones conocidas, com o cláusulas d e conciencia que perm iten a los m édicos y profesionales de enferm ería, así com o a las instituciones, negarse a asistir en un aborto si ello viola sus principios m orales o religiosos. S in em bargo, los profesionales d e enferm ería no tienen derecho a im poner sus valores a un paciente. L os códigos deontológi­ cos d e enferm ería apoyan los derechos d e los pacientes a la inform a­ ción y e l asesoram iento para to m ar decisiones. 92 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría Trasplante de órganos L os órganos para un trasplante pueden p rovenir de donantes vivos o d e donantes que acaban de m orir. M uchas personas optan en vida por convertirse en donantes dando su consentim iento según la ley unifor­ m e de D onaciones A natóm icas (v. capítulo 4 o o ) . L as cuestiones éticas relacionadas con el trasplante de órganos incluyen la asignación d e los órganos, la venta d e partes del cuerpo, la im plicación d e niños com o donantes potenciales, el consentim iento, la definición cla ra d e la m uerte y los conflictos de intereses entre donantes y receptores poten­ ciales. En algunas situaciones, las creencias religiosas tam bién plan­ tean conflictos. P or ejem plo, ciertas religiones prohíben la m utilación del cuerpo, incluso aunque sea en beneficio d e otra persona. L as interpretaciones o creencias espirituales del individuo sobre cuándo em pieza la vida hum ana tienen una influencia en sus opiniones acerca de la investigación con células m adre. L a A N A apoya el uso ético de células m adre para investigación y para fines terapéuticos que tengan una influencia en la salud (A N A , 2007). Esta posición difiere ligeram ente de una postura anterior acerca de la clonación (duplicación exacta de células u organism os). L a investigación con células m adre es la base de las terapias celulares en las que se induce a las células m adre a diferenciarse en tipos celulares específicos necesarios para reparar células o tejidos dañados o destruidos. E n esta investigación se u tili­ zan células m adre adultas y em brionarias. Las segundas se obtienen de em briones de preim plantación de 5 días. Las células adultas son form as celulares indiferenciadas que están presentes en tejidos diferenciados. Cuestiones sobre el final de la vida E l aum ento en los avances tecnológicos y el núm ero creciente de ancia­ nos han am pliado los dilem as éticos. O frecerles la m áxim a inform ación y asistencia profesional, así com o la m ás alta calidad de atención y cui­ dados, adquiere la m áxim a im portancia en estos m om entos. A lgunos de los problem as éticos conflictivos a los que se enfrentan los profesionales de enferm ería se refieren a cuestiones que giran en tom o a la m uerte y la enferm edad term inal. Estas cuestiones incluyen, entre otras, la euta­ nasia, el suicidio asistido, la term inación del tratam iento de prolonga­ ción artificial de la vida y la retirada u om isión de alim ento y líquidos. D eclaraciones de voluntad vital anticipada M uchos de los problem as m orales que rodean a la fa se últim a de la vida pueden resolverse si los pacientes cum plim entan una declaración d e v oluntad vital anticipada. E n la actualidad, los 50 estados de E E . UU. han prom ulgado una legislación sobre estas declaraciones. L as declaraciones de voluntad vital anticipada expresan al personal de salud los deseos d el paciente acerca d e los tratam ientos, dando su voz a otros cuando los pacientes han perdido la capacidad com unicar o to m ar sus decisiones. V é ase en el capítulo 43 c o u n a exposición com pleta de las declaraciones de voluntad v ital anticipada. Eutanasia y suicidio asistido E utanasia es u n a p ala b ra grieg a que sig n ifica «buena m uerte». L a e u ta n as ia activ a im plica acciones para p rovocar directam ente la m uer­ te del paciente, con o sin su consentim iento. U n ejem plo sería la adm i­ nistración de una m edicación letal para poner fin al sufrim iento del paciente. C on independencia d e cuáles sean las intenciones de quien lo realiza, la eutanasia activ a está prohibida p o r ley y puede conllevar u n a acusación penal de asesinato. U na variante de la eutanasia activa es el suicidio a sis tid o , por el cual se dan a los pacientes los m edios para poner fin a su vida si lo solicitan (p. ej., proporcionándoles pastillas o un arm a). A lgunos países o estados tienen leyes que perm iten el suicidio asistido para pacientes gravem ente enferm os, en la antesala de la m uerte y que desean poner fin a su vida. A unque algunas personas tal vez no estén d e acuerdo con el concepto, en enero de 2006, el Tribunal Suprem o de EE. U U . respaldó las regula­ ciones del estado de O regon para d espenalizar el suicidio asistido (v. capítulo 4 o o ) . En cualquier caso, el profesional de enferm ería debería recordar que la legalidad y la m oralidad no siem pre coinciden. Determ inar si una acción es legal solo es un aspecto de la decisión acer­ ca de su ética. Las cuestiones relativas al suicidio y el suicidio asistido siguen siendo controvertidas en nuestra sociedad. L a declaración de la A m erican N urses Association sobre el suicidio asistido y la eutanasia activa (A NA, 1994a, 1994b) establece que la eutanasia activa y el suici­ dio asistido violan el C ódigo deontológico de enferm ería. L a e u ta n a s ia pa siv a, m ás com únm ente referida com o la retirada u om isión de tratam iento para la prolongación artificial de la vida, im pli­ ca la retirada de los m edios extraordinarios d e soporte vital, com o un v entilador, o la om isión de intentos especiales p o r rev iv ir a un pacien­ te (p. ej., dándole la condición d e «fuera de código») y perm itir m orir al paciente p o r la dolencia m édica que le aqueja. El tratam iento para la prolongación artificial de la vida es legal y éticam ente m ás acepta­ b le para la m ayoría de las personas que el suicidio asistido. Term inación del tratam iento para la prolongación de la vida Los antibióticos, los trasplantes de órganos y otros avances tecnológi­ cos (p. ej., ventiladores) ayudan a prolongar la vida, pero no necesa­ riam ente restauran la salud. L os pacientes pu ed e n especificar que desean que se les retiren las m edidas de prolongación artificial d e la vida, expresar d eclaraciones d e voluntad vital anticipada sobre esta cuestión o pueden d esignar a otra p ersona para que tom e la decisión en su nom bre. S in em bargo, en general es m ás em barazoso para los profesionales de la salud re tirar un tratam iento que dec id ir iniciarlo o no. L os profesionales de enferm ería deben com prender que la retirada de un tratam iento no es u n a decisión que signifique om itir los cuida­ dos. C om o proveedores d e atención prim aria, deben garantizar que se dispensen m edidas sensibles d e cuidados y atención conform e avanza la enferm edad del paciente. C uando este está en su dom icilio, estos profesionales a m enudo sum inistran este tipo de form ación y apoyo a través d e servicios de cuidados paliativos (v. capítulo 43 o o para m ás inform ación sobre los cuidados paliativos y term inales). Es difícil para las fam ilias retirar un tratam iento, lo que hace muy im portante que com prendan plenamente lo que supone. Suelen tener ideas equivocadas sobre cuáles son los tratam ientos que prolongan la vida. M antener a los pacientes y sus familiares bien inform ados es un proceso continuo, que debe darles tiem po para plantear preguntas y hablar exten­ sam ente sobre la situación. Es tam bién esencial que com prendan que les es posible reevaluar la situación y cam biar de decisión si así lo desean. Retirada u omisión de alim ento y líquidos G eneralm ente se acepta que dar alim ento y líquidos es parte de la prác­ tica corriente de la enferm ería y, por tanto, un deber m oral. Sin em bargo, cuando el alim ento y los líquidos se adm inistran por sonda a un pacien­ te en estado term inal, o se sum inistran durante un período prolongado a un paciente inconsciente del que no se espera m ejora, algunos lo consi­ deran una m edida extraordinaria o heroica. U n profesional de enferm e­ ría está obligado m oralm ente a retirar el alim ento y los líquidos (o cual­ qu ier tratam iento) si se determ ina que resulta m ás perjudicial su adm inistración que su om isión. El profesional d e enferm ería debe tam ­ bién respetar la negativa com petente e inform ada del paciente a tom ar alim ento y líquidos. E l C ódigo deontológico p a ra profesionales de enferm ería de la A N A (2005) apoya esta posición a través del papel del profesional de enferm ería com o defensor del paciente y del principio m oral d e autonom ía. Sin em bargo, el debate sobre los fundam entos éti­ cos, legales, personales y religiosos aún continúa (M onturo, 2009). CAPÍTULO 5 / V a lo re s , é tic a y a p o y o a c tiv o Asignación de recursos de salud escasos L a asignación de sum inistros limitados de bienes y servicios de cuidados de salud, incluidos trasplantes de órganos, articulaciones artificiales y servicios de especialistas, se ha convertido en una cuestión m uy urgente conform e los costos m édicos siguen aum entando y se aplican m edidas m ás estrictas de contención de los mism os. El principio m oral de autono­ m ía no puede aplicarse si no es posible d ar a cada paciente lo que elige tener. En esta situación, los proveedores de cuidados d e salud pueden usar el principio de justicia, intentando elegir la m ejor opción de todas. L a atención de enferm ería es tam bién un recurso de salud. L a m ayo­ ría de las instituciones han estado aplicando un «rediseño del lugar de trabajo» para recortar costos. A algunos profesionales de enferm ería les preocupa que la dotación d e personal no sea la adecuada para prestar el nivel de atención que ellos valoran. C alifornia es el prim er estado que h a prom ulgado una legislación que exige unas proporciones de profesio­ nales d e enferm ería-pacientes en hospitales y otros centros de cuida­ dos de salud. D ada la escasez de recursos a escala nacional de profesio­ nales de enferm ería, surge un dilem a ético cuando, para proporcionar la dotación de personal adecuada, los centros han de alejarse de los pacien­ tes económ icam ente desfavorecidos. Los profesionales d e enferm ería deben seguir buscando form as de hallar un equilibrio entre la econo­ m ía y la prestación de cuidados en la asignación de recursos de salud. 93 CUADRO 5-8 Valores básicos del apoyo activo a los pacientes ■ El paciente es un ser holístico y autónom o que tiene derecho a elegir sus opciones y decisiones. Los pacientes tienen el derecho a esperar una relación con los profesionales de enferm ería basada en el respeto m utuo, la con­ fianza, la colaboración para resolver problem as relacionados con su salud y sus necesidades de cuidados de salud y la considera­ ción de sus pensam ientos y sentim ientos. ■ Es responsabilidad del profesional de enferm ería garanti­ zar que el paciente tiene acceso a servicios de cuidados de salud que cubran sus necesidades. ■ vista del paciente y su fam ilia y respetar sus tradiciones en relación con la form a de tom ar decisiones. P ara ayudar a hacer m ás explícitos los derechos de los pacientes tanto ante el paciente com o ante el proveedor de cuidados de salud, las organi­ zaciones de consum idores han publicado varias versiones de la relación de derechos del paciente. L a utilizada de form a m ás habitual fue revisada p or últim a vez en 2003 por la A m erican H ospital A ssociation en el m ar­ co d e la C olaboración en la A tención al Paciente: C om prensión de las Expectativas, D erechos y R esponsabilidades (cuadro 5-9). Gestión de la información personal sobre salud Papel de defensor del paciente Según el principio de autonom ía, los profesionales de enferm ería están obligados a respetar la intim idad y confidencialidad de los pacientes. L a intim idad es tanto un m andato legal com o un im perativo ético. La H ealth Insurance Portability an d Accountability A c t de 1996 (H IPA A ) incluye norm as que protegen la confidencialidad, integridad y disponi­ bilidad de los datos, y norm as que definen la revelación adecuada de inform ación identificable sobre salud y protección de los derechos de los pacientes. L os pacientes han de p oder confiar en que los profesiona­ les de enferm ería revelarán los detalles sobre su situación solo cuando sea apropiado y com unicarán solo la inform ación necesaria para ofre­ cerles los cuidados d e salud. Los registros com putarizados de pacientes hacen que los datos sensibles estén accesibles para m uchas personas y acentúan los problem as de confidencialidad. Los profesionales de enfer­ m ería deben ayudar a desarrollar y m antener m edidas y políticas de seguridad para garantizar un uso adecuado de los datos de los pacientes. L a m eta global del defensor del paciente es proteger sus derechos. Un defensor del paciente inform a a este d e sus derechos y le proporciona la inform ación necesaria para to m ar decisiones inform adas. U n defensor del paciente apoya a los pacientes en sus decisiones, dándoles una responsabilidad plena o m utua en la tom a de decisiones si son com petentes legalm ente. D ebe ser m uy cuidadoso para ceñirse a sus objetivos y no m ostrar aprobación o desaprobación sobre las decisiones del paciente. Este apoyo activo requiere la aceptación y el respeto del derecho del paciente a decidir, incluso cuando el profesional crea que la decisión es errónea. En la m ediación, el defensor interviene directam en­ te en nom bre del paciente, a m enudo influyendo en otras personas. Un ejem plo consiste en pedir a un proveedor de atención prim aria que revi­ se con el paciente las razones y la duración esperada de un tratam iento, porque el paciente dice que se le olvida preguntárselo a dicho proveedor. Apoyo activo en atención dom iciliaria Apoyo activo Las personas enferm as se sienten a m enudo incapaces de hacer valer sus derechos com o lo harían si estuvieran sanas. U n ap o yo activ o es la acción de una persona que expresa y defiende la causa d e otra. E l sistema de cuidados de salud es com plejo, y m uchos pacientes están dem asiado enferm os para asum irlo. Si se sienten incapaces de hacer frente a las cuestiones que de él se derivan, los pacientes necesitan un apoyo activo para que traspase las capas de burocracia y les ayude a conseguir lo que precisan. En el cuadro 5-8 se m uestran los valores básicos para un apoyo activo a los pacientes. Los pacientes pueden tam bién valerse por sí solos. H oy en día, los pacientes buscan tener m ás independencia y control sobre su cuerpo cuando están enferm os. Si un paciente no tiene capacidad para tom ar decisiones, no es legal­ m ente com petente o es m enor de edad, estos derechos pueden ser ejerci­ dos en su nom bre por una persona especialm ente designada a tal efecto. Es im portante, sin em bargo, que el profesional de enferm ería recuerde que el control del paciente sobre sus decisiones de salud responde a un punto de vista occidental. En otras sociedades, dichas decisiones pueden ser tom adas norm alm ente p o r el cabeza d e la fam ilia u otro m iem bro de la com unidad. El profesional de enferm ería debe descubrir el punto de Aunque las metas del apoyo activo siguen siendo las mism as, la atención dom iciliaria plantea circunstancias excepcionales para el profesional de enferm ería que actúa com o defensor del paciente. P or ejem plo, en el hospital el paciente actuará basándose en los valores infundidos por los profesionales de enferm ería y los proveedores de atención prim aria. Pero en el dom icilio, ha de actuar según sus propios valores personales, lo cual puede revertir en viejos hábitos y form as antiguas de hacer las cosas que tal vez no resulten beneficiosos para su salud. E l profesional de enferm e­ ría puede v er este hecho com o una falta de cum plim iento de las prescrip­ ciones; no obstante, debe respetarse la autonom ía del paciente. En atención dom iciliaria, los recursos lim itados y una falta de servi­ cios de atención a pacientes pueden desplazar el interés del bienestar del paciente a preocupaciones sobre la asignación d e recursos. Las conside­ raciones financieras lim itan la disponibilidad de servicios y m ateriales, dificultando la garantía de que se satisfacen las necesidades del paciente. Apoyo activo profesional y público E l apoyo activo y la defensa del paciente son necesarios para la profesión de enferm ería y para el público. Los beneficios que aporta la enferm ería al desarrollo y la m ejora de la política de salud en los niveles institucio­ nales y de gobierno ayudan a conseguir unos m ejores cuidados de salud. 94 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría CUADRO 5-9 La colaboración en la atención al paciente: comprensión de las expectativas, los derechos y las responsabilidades Critical Thinking Checkpoint: Answers | Cuando necesita atención hospitalaria, su m édico y el personal de enferm ería y otros profesionales de su hospital se esfuerzan en traba­ jar con usted y su fam ilia para cubrir sus necesidades de cuidados de salud. Los m édicos y el personal dedicado sirven a la com unidad en toda su diversidad étnica, religiosa y económ ica. Su m eta es que usted y su fam ilia tengan los m ism os cuidados y atención que desearían para sus propias fam ilias y ellos m ism os. ■ Im plicación en su atención. Usted y su m édico suelen tom ar decisio­ nes sobre sus cuidados antes de vaya al hospital. Otras veces, sobre to d o en urgencias, esas decisiones se to m an durante su estancia en el hospital. Cuando tenga lugar una tom a de decisión, debe incluir: ■ H ablar de su situación m édica y darle inform ación sobre las opcio­ nes de tratam iento m édicam en te apropiadas. Para to m a r decisio­ nes inform adas con el m édico, tendrá usted que com prender: • Las ventajas y riesgos de cada tratam iento. • Si el tratam iento es experim ental o form a parte de un estudio de investigación. • Lo que puede esperarse razonablemente del tratam iento y cual­ quier efecto a largo plazo que pudiera tener sobre la calidad de vida. • Lo que necesitarán usted y su familia después de salir del hospital. • Las consecuencias financieras del uso de servicios no cubiertos o proveedores externos a la red. ■ Indique al personal de atención si necesita más inform ación sobre las opciones de tratam iento. ■ H ablar de s u plan de tratam iento. Cuando ingrese en el hospital, firm ará un co n s e n tim ie n to general al trata m ie n to . En algunos casos, com o cirugía o tra tam ie nto experim ental, puede pedírsele que c onfirm e por escrito que com prende lo que se ha planificado y que está de acuerdo con ello. Este proceso protege su derecho a a dm itir o rechazar un tratam iento. Su m édico le explicará las conse­ cuencias m édicas del rechazo al tratam iento recom endado. Tam ­ bién protege su derecho a decidir si quiere participar en un estudio de investigación. Los profesionales d e enferm ería que actúan con responsabilidad com o defensores del paciente en el nivel público y profesional están en situación de inducir cam bios. P ara actuar com o defensor del pacien­ te en este escenario, el profesional de enferm ería necesita com prender las cuestiones éticas en enferm ería y cuidados de salud, as í com o tener u n conocim iento d e las leyes y regulaciones que afectan a la práctica de enferm ería y la salud de la sociedad (v. capítulo 4 O o ) . R ealizar u n a acción eficaz com o defensor del paciente im plica: ■ R econocer que los derechos y valores d e los pacientes y sus fam i­ lias deben tener prioridad cuando entran en conflicto con los d e los proveedores de cuidados de salud. Se ha indicado a un hom bre de 79 años con una enferm edad vascular periférica grave que una lesión que tiene en el pie debe tratarse con cirugía de derivación vascular o am putación. Aunque el cirujano cree que puede salvarse el pie con una derivación, el hom bre elige la amputación. Su razón es que la zona curará más rápido y le permitirá reanudar antes las actividades normales. Pide la opinión del profesional de enfermería. 1. ¿Qué valores y creencias parecen inspirar al paciente para esta decisión? 2. ¿Qué inform ación adicional podría necesitar recabar el profesional de enferm ería del paciente o el cirujano? ■ Obtención de inform ación de su caso. Las personas que lo atienden han de tener una inform ación com pleta y correcta sobre su salud y cobertura de manera que puedan tom ar decisiones acertadas sobre su atención. Ello incluye: • Enferm edades, intervenciones quirúrgicas o estancias hospitala­ rias previas. • Reacciones alérgicas previas. • Cualquier m edicam ento o suplem ento dietético (com o vitam inas y hierbas) que esté tom ando. • Cualquier requisito de red o adm isión según su plan de salud. ■ Com prensión de sus objetivos y valores centrales sobre la salud. Usted puede ten e r m etas y valores de cuidados de salud o creen­ cias espirituales que son im portantes para su bienestar. Ello se tendrá en cuenta en la mayor medida posible a lo largo de su estan­ cia en el hospital. Com pruebe que su m édico, su fam ilia y su equipo de cuidados de salud están al tanto de sus deseos. ■ Com prensión de que podrían tom arse decisiones cuando usted no pueda. Si ha firm ado un poder de cuidados de salud para expresar lo que habría que hacer si usted deja de estar capacitado para tom ar decisiones sobre sus cuidados de salud, o «testam ento vital» o «declaración de voluntad vital anticipada» que declare sus deseos acerca de los cuidados term inales, entregue una copia a su médico, su familia y su equipo de cuidados de salud. Si usted o su fam ilia necesitan ayuda para to m a r decisiones difíciles, puede acceder a diversos asesores, sacerdotes y otras personas a su disposición. M ientras permanezca con nosotros, recibirá informaciones más deta­ lladas sobre algunos de sus derechos com o paciente del hospital y cómo ejercerlos. Nuestra consigna es siempre mejorar. Si tiene alguna pregun­ ta, observación o inquietud, póngase en contacto c o n _______________. Extraído de The Patient Care Partnership: Understanding Expectations, Rights and Responsabilities, American Hospital Association, 2003, W ashington, DC: Autor. Reservados todos los derechos. Consultado en http://w w w .aha.org/aha/issues/ Comm unicating-With-Patients/pt-care-partnership.htm l Reproducido con autorización. ■ M antener la asertividad. ■ S er consciente de que existe la posibilidad de que surgan conflictos en torno a cuestiones que recom ienden consulta, confrontación o neg o c iació n en tre el p ro fesio n al d e en ferm e ría y el personal adm inistrativo o entre el profesional de enferm ería y el proveedor d e atención prim aria. ■ T rabajar con instituciones com unitarias y otros profesionales. ■ S ab er q u e el apoyo activo y la d efen sa d el p acien te pu ed en ex i­ g ir una ac ció n po lític a, con la co m u n ica ció n de las n ecesidades de cuidados de salud d e un p acien te al gobierno y o tras instituciones oficiales que tengan autoridad p ara ac tu ar acerca d e tales n ecesi­ dades. 3. ¿Cuál es la responsabilidad ética/m oral del profesional de enfer­ mería en este caso? 4. ¿A qué fidelidades y obligaciones en conflicto se enfrenta el pro­ fesional de enfermería? 5. ¿Qué valor tiene el Código deontológico de enferm ería para el profesional de cara a resolver este dilema? Véanse las respuestas a «Posibilidades de pensam iento crítico» en la página w eb de recursos del estudiante. CAPÍTULO 5 / V a lo re s , é tic a y a p o y o a c tiv o 95 Capítulo 5 Revisión PUNTOS CLAVE ■ Los valores son convicciones duraderas que dan dirección y sentido a la vida y orientan la conducta personal. ■ La clarificación de valores es un proceso en el que las personas iden­ tifican, exam inan y desarrollan sus propios valores. ■ La ética de la enferm ería se refiere a los problem as morales que sur­ gen en la práctica de enferm ería y a las decisiones éticas que tom an los profesionales de enferm ería. ■ La m oral se refiere a las pautas privadas y personales sobre lo que está bien o mal en la conducta, el carácter o la actitud. ■ Las cuestiones m orales son las que despiertan una conciencia de los sen tim ien to s de culpa, esperanza o vergüenza; están relacionadas con norm as y valores sociales im p ortantes y evocan palabras com o bueno, malo, correcto, erróneo, d e ber y obligación. ■ Tres m arcos m orales com unes (enfoques) son las teorías basadas en las consecuencias (teleológicas), en los principios (deontológicas) y en las relaciones (atención). ■ Los principios morales (p. ej., autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia, fidelidad y veracidad) son conceptos filosóficos am plios y gene­ rales que pueden usarse para tom ar y explicar las elecciones morales. ■ Un código deontológico profesional es una declaración formal de los idea­ les y valores de un grupo que sirve com o norma y orientación para las acciones profesionales del grupo e informa al público de su compromiso. ■ Los problem as éticos surgen com o consecuencia de cam bios en la sociedad, avances en la tecnología, conflictos dentro de la propia enferm ería y conflictos de lealtades y obligaciones de los profesiona­ les de enferm ería (p. ej., para con los pacientes, sus fam ilias, los em pleadores, los proveedores de atención primaria y otros profesio­ nales de enfermería). ■ La meta del razonamiento ético, en el contexto de la enferm ería, es alcanzar un acuerdo m utuo y pacífico regido por el m ejor interés del paciente; para alcanzar el acuerdo puede necesitarse un com prom iso. ■ Los profesionales de enferm ería son responsables de determ inar sus propias acciones y en apoyo de los pacientes que han de to m a r deci­ siones m orales o de otras personas que tom arán dichas decisiones en nom bre de los pacientes. ■ Los profesionales de enferm ería pueden potenciar su práctica ética y el apoyo activo a los pacientes clarificando sus propios valores, com ­ prendiendo los valores de otros profesionales de la salud, familiarizán­ dose con los códigos deontológicos de la enferm ería y participando en com ités y reuniones de ética. ■ El apoyo activo y la defensa del paciente im plican preocuparse y actuar en nom bre de otra persona u organización con el fin de provocar un cambio. ■ Las funciones del defensor del paciente consisten en inform ar, apo­ yar y mediar. COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1. Cuando surge una cuestión ética, ¿cuál de las siguientes es una de las principales responsabilidades de la enfermería en el tratam iento de las situaciones de atención a pacientes? 1. Ser capaz de defender la m oralidad de las acciones propias. 2. M antenerse neutral, con desapego al tom ar decisiones éticas. 3. Garantizar que un equipo es responsable de decidir las cuestio­ nes éticas. 4. Seguir exactam ente los deseos del paciente y sus fam iliares. 2 . ¿Cuál de las siguientes situaciones es m ás claram ente una violación de los principios subyacentes asociados con la ética de la enferm e­ ría profesional? 1. La política del hospital pe rm ite el uso de m onitorización fetal interna durante el parto. Sin em bargo, existe bibliografía tanto para apoyar com o para rechazar el valor de esta práctica. 2. Cuando se pregunta por la finalidad de una m edicación, un com ­ pañero de un profesional de enferm ería responde: «Nunca m e he preocupado de ello. S im plem ente dale lo que está en la prescrip­ ción». 3. Los p ro fe sio n ales de enfe rm e ría de la unidad acuerdan patro­ cina r un a cto para recaudar fo n d o s para apoyar una huelga laboral pro pu e sta p or los c om p añeros de enferm ería de o tro c entro. 4. Un paciente dice que no le ha dicho la verdad al m édico cuando le preguntó si había seguido la dieta terapéutica en casa. apoya su decisión. ¿Qué principio m oral sirve de base para la res­ puesta del profesional de enfermería? 1. Respeto a la autonomía. 2. No maleficencia. 3. Beneficencia. 4. Justicia. 4. ¿Cuál de las siguientes frases sería de m ás ayuda cuando un profe­ sional de enferm ería quiere ayudar a los pacientes a clarificar sus valores? 1. «No es una buena decisión. ¿Por qué cree que serviría?». 2. «Lo más im portante es seguir el plan de cuidados. ¿Ha cum plido las órdenes del médico?». 3. «Algunas personas podrían to m a r una decisión diferente. ¿Qué le ha llevado a elegir esta?». 4. «Si m e lo pregunta, m e gustaría darle m i opinión sobre lo que debe hacer. Ahora, ¿qué piensa sobre su decisión?». 5. Después de recuperarse de una prótesis de cadera, un paciente anciano quiere irse a casa. La fam ilia desea que el paciente ingrese en un centro de m ayores. Si el profesional actuara com o defensor del paciente, debería realizar lo siguiente: 1. Inform ar a la fam ilia de que el paciente tiene derecho a decidir por sí m ism o. 2. Pedir al proveedor de atención primaria que le dé el alta para irse 3 . Después de un accidente de autom óvil, los padres se niegan a per­ a casa. 3. Sugerir al paciente que contrate un abogado para proteger sus m itir que se retire el aporte vital a su hijo, que no tiene función cerebral aparente. A unque el profesional de enferm ería cree que debería dejarse m o rir al niño y plantearse la donación de órganos, derechos. 4. A yudar al paciente y a su fam ilia a expresar sus opiniones a la otra parte. 96 UNIDAD 1 / N a tu ra le z a d e la e n fe rm e ría ¿En cuáles de los siguientes sentidos influyen los valores, marcos morales y códigos é ticos en las decisiones morales de los profesio­ nales de enfermería? 1. El profesional de enferm ería proporcionará una atención directa al paciente que sea coherente con sus valores personales. 2. El profesional de enferm ería buscará garantizar que los valores de los pacientes y los suyos propios coincidan. 3. La elección del m arco m oral determ inará cuál será el resultado en el paciente. 4. El profesional de enfermería debe actuar de acuerdo con el códi­ go ético de su profesión aun cuando sus propios valores difieran de él. Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en e l apéndice A o o . Recursos Pearson para estudiantes de enfermería # P u e d e e n c o n t r a r m a t e r i a l e s d e e s t u d io j a d ic io n a le s e n nursing.pearsonhighered.com P re p á re s e p ara t r iu n fa r co n p re g u n ta s p rácticas a d ic io n a le s d e e stilo NCLEX®, ta r e a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m ás. LECTURAS Y BIBLIOGRAFIA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Aulisio, M. P., & Arnold, R. M. (2008). Role of the ethics committee: Helping to address value conflicts or uncertainties. Chest, 134,417-424. doi:10.1378/ chest.08-0136 Este artículo plantea dos cuestiones sobre los comités de ética, y el modo en que deberían ayudar a los profesionales clínicos. Las fuerzas legales, reguladoras y profesionales impulsan el desarrollo de comités de ética, sobre todo como una alternativa a las demandas judiciales. Además, se planteaba una respuesta a la necesidad clínica de un mecanismo formal para abordar los conflictos de valores y las incertidumbres que se suscitan en los centros de cuidados de salud actuales. Los comités de ética ayudan a los profesionales con la educación, la formación o revisión de políticas y las consultas. Los autores se concentran en la consulta ética y en su relación con los cuidados paliativos. Crigger, N. (2008). Towards a viable and just global nursing ethics. Nursing Ethics, 75(1), 17-27. doi:10.1177/0969733007082121 Este artículo describe conceptos sobre globalización y las opiniones de la autora sobre cinco características necesarias para garantizar una ética global: inclusión y compensación, equilibrio de la comunidad e individual, uso de la capacidad de reflexión, disposición a aceptar nuevos enfoques de derechos humanos y empresa y tecnología. IN F O R M A C IÓ N R E L A C IO N A D A Khalaf, A., Berggren, V., & Westergren, A. (2009). Caring for undernourished patients in an orthopaedic setting. Nursing Ethics, 76(1), 5-18. doi:10.1177/0969733008097986 Racine, E. (2008). Enriching our views on clinical ethics: Results of a qualitative study of the moral psychology of healthcare ethics committee members. Journal of Bioethical Inquiry, 5(1), 57-67. doi:10.1007/s11673-008-9083-8 Zuzelo, P. R. (2008). Exploring the moral distress of registered nurses. Alberta RN, 64(3), 4-5. B IB LIO G R A FÍA American Association of Colleges of Nursing. (2008). The essentials of baccalaureate education for professional nursing practice. Washington, DC: Author. American Association of Critical-Care Nurses. (2006). The 4 A's to Rise Above Moral Distress Toolkit. Aliso Viejo, CA: Author. Retrieved from http://www.aacn.org/WD/ Practice/Docs/4As_to_Rise_Above_Moral_Distress.pdf American Hospital Association, (2003). The patient care partnership: Understanding expectations, rights and responsibilities. Washington, DC: Author. Retrieved from http://www.aha.org/aha/issues/Communicating -With-Patients/pt-care-partnership.html American Nurses Association. (1994a). Position statement on active euthanasia. Retrieved from http:// nursingworld.org/MainMenuCategories/ HealthcareandPolicylssues/ANAPositionStatements/ EthicsandHumanRights/prteteuth14450.aspx American Nurses Association. (1994b). Position statement on assisted suicide. Retrieved from http://nursingworld. org/MainMenuCategories/HealthcareandPolicylssues/ ANAPositionStatements/EthicsandHumanRights/ prtetsuic14456.aspx American Nurses Association. (2005). Code of ethics for nurses with interpretive statements. Kansas City, MO: Author. Retrieved from http://www.nursingworld.org/ ethics/code/protected_nwcoe813.htm American Nurses Association. (2006). Position statement: Risk and responsibility in providing nursing care. Retrieved from http://nursingworld.org/MainMenuCategories/ HealthcareandPolicylssues/ANAPositionStatements/ EthicsandHumanRights/RiskandResponsibility.aspx American Nurses Association. (2007). Position statement on stem cell research. Retrieved from http://nursingworld.org/MainMenuCategories/ HealthcareandPolicylssues/ANAPositionStatements/ EthicsandHumanRights/StemCellResearch.aspx American Nurses Association. (2010). Nursing: Scope and standards o f practice (2nd ed.). Draft for public comment. Silver Spring, MD: Author. Beauchamp, T., & Childress, J. (1979). Principles of Biomedical Ethics. New York, NY: Oxford University Press. Cassells, J., & Redman, B. (1989). Preparing students to be moral agents in clinical nursing practice. Nursing Clinics o f North America, 24(2), 463-473. Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P.,.... Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55, 122-131. doi:10.1016/j.outlook.2007.02.006 Gilligan, C. (1982). In a different voice. Cambridge, MA: Harvard University Press. Hellstrom, U„ & Sarvimaki, A. (2007). Experiences of self-determination by older persons living in sheltered housing. Nursing Ethics, 14, 413-424. doi: 10.1177/0969733007075888 International Council of Nurses. (2006). The ICN code of ethics for nurses. Geneva, Switzerland: Author. Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health, Center for Communication Programs. (2002). Questionnaire for values clarification. Retrieved from http://www.jhuccp. org/research/download/Valuesinstrument.pdf The Joint Commission. (2009). 2010 Hospital accreditation standards. Oakbrook Terrace, IL: Author. Kohlberg, L. (1969). Stage and sequence: The cognitivedevelopmental approach to socialization. In D. A. Goslin (Ed.), Handbook o f socialization theory and research (pp. 347-480). Chicago, IL: Rand McNally. Monturo, C. (2009). The artificial nutrition debate: Still an issue ... after all these years. Nutrition in Clinical Practice, 24, 206-213. doi:10.1177/0884533609332089 Rassin, M. (2008). Nurses' professional and personal values. Nursing Ethics, 75,614-630. doi:10.1177/0969733008092870 Raths, L., Harmin, M., & Simon, S. (1978). Values and teaching: Working with values in the classroom (2nd ed.). Columbus, OH: Merrill. Saad, L. (2009). Honesty and Ethics Poll Finds Congress' Image Tarnished. Retrieved from http://www.gallup. com/poll/124625/Honesty-Ethics-Poll-Finds-CongressImage-Tarnished.aspx Solomon, L. M „ & Noll, R. C. (2007). Male versus female genital alteration: Differences in legal, medical, and socioethical responses. Gender Medicine, 4, 89-96. doi: 10.1016/S1550-8579(07)80023-4 Thompson, J. B., & Thompson, H. O. (1985). Bioethical decision­ making for nurses. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts. Wyer, R. S., Chiu, C., & Hong, Y. (2009). Understanding culture: Theory, research, and application. New York, NY: Psychology Press. B IB LIO G R A FÍA S E L E C C IO N A D A Aiken, T. D. (2008). Legal, ethical and political issues in health occupations (2nd ed.). St. Louis, MO: Elsevier. Armstrong, A. E. (2007). Nursing ethics: A virtue-based approach. Basingstoke, UK: Palgrave Macmillan. Butts, J. B., & Rich, K. L. (2008). Nursing ethics: Across the curriculum and into practice (2nd ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett. Cahana, A., Weibel, H „ & Hurst, S. A. (2008). Ethical decision-making. American Academy of Pain Medicine, 9. 728-736. Dahnke, M. D. (2009). The role of the American Nurses Association Code in ethical decision making. Holistic Nursing Practice, 23 ,112-119. Ellenchild Pinch, W. (2009). Honoring American nurse ethicists. Nursing Ethics. 16, 238-247. doi:10.1177/0969733008100082 Guido, G. W. (2010). Legal and ethical issues in nursing (5th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Hall, D. E. (2003). When clinical medicine collides with religion. The Lancet, 362, s28-s30. Johnstone, M. (2008). Questioning nursing ethics. Australian Nursing Journal, 75(7), 19. Johnstone, M. J. (2008). Bioethics: A nursing perspective (5th ed.). Marrickville, NSW, Australia: Churchill-Livingstone. Murray, J. S. (2007). Creating ethical environments in nursing. American Nurse Today, 2(10), 48-49. Schluter, J.. Winch, S., Holzhauser, K., & Henderson, A. (2008). Nurses' moral sensitivity and hospital ethical climate: A literature review. Nursing Ethics, 15, 304-321. doi:10.1177/0969733007088357 Shepard, A. (2010). Moral distress: A consequence of caring. Clinical Journal o f Oncology Nursing, 74,25-27. doi:10.1188/10.CJON.25-27 Ulrich, C. M., Hamric, A. B., & Grady, C. (2010). Moral distress: A growing problem in the health professions? Hastings Center Report, 40(1). 20-22. doi:10.1353/hcr.0.0222 Veatch, R. M „ Haddad, A., & English, D. D. (2009). Case studies in biomedical ethics: Decision-making, principles, and cases. Cary, NY: Oxford University Press. Westra, A. E„ Willems, D. L„ & Smit, B. J. (2009). Communicating with Muslim parents: "The four principles" are not as culturally neutral as suggested. European Journal o f Pediatrics, 168,1383-1387. Westrick, S. J., & Dempski, K. M. (2009). Essentials of nursing law and ethics. Sudbury, MA: Jones and Bartlett. Wyer, R. S., Chiu, C., & Hong, Y. (2009). Understanding Culture: Theory, Research, and Application. New York, NY: Psychology Press. PACIENTE: Megan EDAD: 19 DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL: Fibrosis quística, neumonía Historia médica: A M egan se le d iagnosticó fibrosis quística cuando tenía 3 m eses de vida. Sus padres han m antenido una actitud m uy protectora y no la llevaban al colegio durante las épocas de resfriados y gripe para reducir su exposición a virus. La chica ha sido hospitalizada varias veces durante su vida, en su m ayor parte por infecciones pulm o­ nares, pero ha m antenido un estado de salud bastante sano en com ­ paración con otras personas con su m ism a enferm edad. Ello se debe en gran m edida a la observancia por parte de sus padres del cum pli­ m ie nto de sus necesidades de cuidados de salud. Megan contrajo la gripe hace unos 5 días y cada vez le cuesta m ás respirar. No puede e xpulsar adecuadam ente las secreciones pulm onares ni ha podido c u m p lir con sus necesidades calóricas debido a episodios graves de to s que le han hecho vom itar; com o resultado ha perdido 3,5 kg de peso. Su tem peratura tim pánica es de 38,8 °C. Los ruidos respiratorios revelan crepitaciones, y el estu dio radiográfico m uestra densas con­ centraciones de líquido en las bases de los dos pulm ones. Antecedentes personales y sociales: D espués de graduarse en el institu­ to el año pasado, Megan entró en una universidad situada a unos 160 km de sus padres, y en la actualidad vive en la residencia universi­ taria. Le gusta su independencia, pero adm ite que sus padres tienen m otivos para preocuparse. Su m adre la llama con frecuencia para cer­ ciorarse de que com e bien, se tom a la m edicación y realiza los ejerci­ cios respiratorios según le han sido prescritos. Para no inquietar a su madre, Megan no le dijo que su com pañera de habitación había con­ traído la gripe. Después, le daba m iedo llamar a sus padres para decir­ les que ella se había contagiado, y que había tenido que ser ingresada en un hospital cercano a su universidad. Los padres llegaron al hospital 2 horas después de saber que su hija estaba enferm a, y la m adre bus­ ca al profesional de enfermería a cargo de sus cuidados inm ediatam en­ te después de haber estado con Megan. Preguntas La norma de práctica n.° 7 de la A m erican N urses Associatio n es la Ética: El p rofesion al de enferm ería proporciona sus cuidados de una manera que preserva y pro te g e la autonom ía, la dignidad, los derechos, los valores y las creencias de l con sum idor de cuidados de salud, a l m ism o tie m po que m a ntiene la confidencialidad d e l paciente dentro de los p arám etros legales y reglam entarios. 1. La m adre de M egan le pide al profesional de enfermería que llame al m édico a cargo para poder hablar con él y preguntarle por los resultados radiográficos y de los e studios de diagnóstico en rela­ ción con la enferm edad de su hija. ¿Qué inform ación puede com ­ partir legalm ente este profesional con la m adre de M egan acerca de la enferm edad que esta padece? 2. El médico de Megan le explica, a ella y a sus padres, que su dolencia ha empeorado, y recomienda intubación y colocación de un ventila­ d or mecánico. Megan dice: «No, no quiero que me pongan un ven­ tilador», pero la madre le dice que acepte el tratam iento recomen­ dado. La madre de Megan se dirige al profesional de enfermería y le dice: « ¡Dígale que debe seguir las recomendaciones de m édicoI» ¿Cuál sería la m ejor respuesta de este profesional? 3. El m édico sugiere que M egan participe en un estudio de investi­ gación para personas con fibrosis quística que deseen evitar la ventilación mecánica. ¿Cuáles son las responsabilidades del pro­ fesional de enferm ería para proteger los derechos de Megan basándose en lo que se ha indicado en el capítulo 20 0 ? La norma de práctica n.° 1 de la Am erican N u rs e s A ssociatio n es la Valo­ ración: El pro fe s io n a l de enferm ería reúne datos e xtensos relativos a la salud y/o la situación d e l p a ciente m ed ia n te e l em pleo de técni­ cas, in s tru m e n to s y herram ientas de valoración basados en la evi­ dencia. 4. ¿Cuál es la responsabilidad del profesional de enferm ería que atiende a M egan una vez que esta ha aceptado participar en el estudio de investigación? 5. Si el profesional de enferm ería cuestiona la actualidad de una técnica de valoración encontrada en el m anual de políticas y pro­ cedim ientos del hospital, ¿qué pasos puede dar dicho profesio­ nal para garantizar que se utilice la práctica basada en la evi­ dencia? Am erican Nurses Association. (2010). Nursing: Scope and standards o f practice (2nd ed.). Silver Spring, M D: Author. Consulte con su profesor las posibles respuestas. 97 u n id a d 2 O Cuidados de salud contem poráneos CAPITULO 6 Sistemas de prestación de cuidados de salud 99 CAPÍTULO 7 Enfermería comunitaria y continuidad de la atención 116 CAPÍTULO 8 Atención domiciliaria 131 CAPITULO 9 Registros electrónicos de salud y tecnologías de la información 143 Sistemas de prestación de cuidados de salud 6 O B J E T IV O S D EL A P R E N D IZ A J E A l fin a liz a r el c a p ítu lo , u s te d se rá capaz de: 1 . D ife re n c ia r lo s s e rv ic io s d e c u id a d o s d e s a lu d b a s a d o s en ca te g o ría s d e p re v e n c ió n d e e n fe rm e d a d e s prim a ria , se c u n d a ­ ria y te rc ia ria . 4 . D e s c rib ir lo s fa c to re s q u e a fe c ta n a la p re s ta c ió n d e cu id a d o s d e salud. 5 . D e s c rib ir los m a rc o s d e tra b a jo para la p re s ta c ió n d e cu id a d o s 2 . D e s c rib ir las fu n c io n e s y o b je tiv o s d e las in s titu c io n e s d e c u i­ da d o s d e s a lu d e sbo z a d a s e n e s te ca p ítu lo . d e salud. 6 . C o m p a ra r v a rio s s is te m a s d e p a g o p o r s e rv ic io s d e cu id a d o s 3 . Id e n tific a r las fu n c io n e s d e los d iv e rs o s p ro fe s io n a le s d e c u i­ d e salud. da d o s d e salud. A s o c ia c io n e s de p rá ctica in d e p e n d ie n te (API), 113 C on ve n io s de p ro ve e d o re s p re fe rid o s (CPP), 113 A te n c ió n cen trad a en el p acien te , 110 E nferm ería en e q u ip o , 110 A te n c ió n d irig id a , 109 G estión de casos, 109 A u x ilia r de enferm ería (AE), 104 G ru p o s re la cio n a d o s p o r el d ia g n ó s tic o B en e fic io s de in g re s o s c o m p le m e n ta rio s de s e g u rid a d (ICS), 112 C o a s e g u ra m ie n to , 111 (GRD), 112 O rganización de m a n te n im ie n to de la sa lu d , 113 O rganización de p ro ve e d o re s p re fe rid o s (OPP), 113 Práctica d ife re n c ia d a , 110 S istem a de cu id a d o s de sa lu d , 100 M e d ica id , 111 S istem a de prestación integrada (SPI), 113 M e d ica re , 111 Vías crítica s, 110 100 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s U n s is te m a d e cuid ad o s de salu d es la totalidad de los servicios ofre­ cidos p o r todas las disciplinas dedicadas a la salud. R epresenta u n a de las m ayores industrias de EE . U U . A nteriorm ente, el propósito princi­ pal de un sistem a d e cuidados de salud era ofrecer atención a los enfer­ m os y afectados por lesiones. Sin em bargo, con la creciente conciencia de prom oción d e la salud, la pre vención d e enferm edades y los nive­ les de bienestar, lo s sistem as de cuidados de salud están cam biando, al igual que las funciones d e los profesionales de enferm ería en estos sectores. L os servicios sum inistrados p o r un sistem a d e cuidados de salud se clasifican com únm ente según el tipo y el nivel. Tipos de servicios de cuidados de salud L os servicios d e cuidados de salud se describen a m enudo en correla­ ción con los niveles de pre vención de las enferm edades: a) prevención prim aria, que consiste en la prom oción de la salud y la pre vención de enferm edades; b) prevención secundaria, que trata del diagnóstico y el tratam iento, y c) prevención terciaria, consistente en rehabilitación, re cuperación de la salud y cuidados paliativos. Prevención primaria: promoción de la salud y prevención de enfermedades B asándose en la noción de m antenim iento de un nivel óptim o de bien­ estar, la O rganización M undial de la S alud (O M S) desarrolló un pro­ yecto denom inado H e a lth y People. El proyecto actual del D eparta­ m ento d e S alud y S ervicios H um anos de EE . U U . (2010) derivado del trabajo original h a recibido el nom bre de H ealthy People 2020 y tiene cuatro m etas principales: a) increm entar la calidad y los años de vida sana, b) alcanzar la igualdad de salud y elim in ar las diferencias en la atención, c) crear entornos sanos para todas las personas y d) prom over la salud y la calidad d e vida durante toda la vida. L a prom oción d e la salud se desarrolló lentam ente hasta la década d e 1980. D esde aquel m om ento, un núm ero crecie n te d e personas re conocen las ventajas d e estar sano y evitar las enferm edades. Los p rogram as de pre vención prim aria se dirigen a ám bitos com o la nutri­ ción adecuada, el control del p eso y el ejercicio y la reducción del estrés. L as actividades de prom oción de la salud subrayan el im portan­ te papel q u e tienen los pacientes en el m antenim iento d e su propia salud y los alientan a m antener el m áxim o nivel d e bienestar que pue­ d an alcanzar. ALERTA CLÍNICA C om o las com pañías aseguradoras han com prendido que conservar la salud de las personas es más económ ico que tratar sus enferm e­ dades, sus planes de seguros han em pezado a sufragar actividades de cuidados de salud preventivos. Los program as de pre vención de enferm edades pueden dirigirse al paciente o a la com unidad e im plican prácticas com o las cam pañas de vacunación, la identificación de los factores de riesgo d e las enferm e­ dades y ayudas para que las personas adopten m edidas para prevenir dichas enferm edades. U n ejem plo significativo es el de las cam pañas para d eja r de fum ar, que ayudan a aba ndonar el tabaquism o y protegen al público d e los efectos perniciosos que padecen com o fum adores p asivos m ediante la regulación de los lugares donde se perm ite fum ar. L a pre vención de enferm edades incluye tam bién program as am bienta­ les que pueden red ucir la incidencia de enferm edad o de discapacidad. P or ejem plo, los pasos dados para reducir la contam inación atm osfé­ rica incluyen la exigencia de inspecciones de los sistem as de escape de los autom óviles para asegurar unos niveles aceptables de hum os. Las m edidas protectoras del m edio am biente están legisladas frecuente­ m ente p o r los gobiernos, an te la presión d e los grupos de ciudadanos. Prevención secundaria: diagnóstico y tratam iento En el pasado, el segm ento m ayor de los servicios d e cuidados de salud se h a dedicado al diagnóstico y tratam iento d e las enferm edades. Los hospitales y las consultas m édicas se han erigido en las principales ins­ tituciones que ofrecen estos com plejos servicios de prevención secunda­ ria. L os hospitales siguen concentrando im portantes recursos para los pacientes que necesitan cuidados de urgencia, intensivos e inm ediatos. Las instalaciones autónom as de diagnóstico y tratam iento tam bién han evolucionado y atienden a un núm ero creciente d e pacientes. Por ejem plo, los procedim ientos de resonancia m agnética (R M ) y las téc­ nicas de diagnóstico radiológico relacionadas se realizan com únm ente en centros m édicos de propiedad corporativa. E xisten estructuras sim i­ lares en unidades quirúrgicas am bulatorias. Tam bién cabe incluir com o un servicio de prom oción de la salud la detección precoz de enferm edades. Esta tarea se realiza a través d e cri­ b ado sistem ático de la población y se centra en personas con m ás riesgo de desarrollar ciertas dolencias. Los ejem plos de servicios de detección precoz incluyen exám enes odontológicos regulares desde la infancia y durante el resto de la vida, así com o estudios de densidad ósea en m uje­ res m enopáusicas para evaluar una posible osteoporosis precoz. Las instituciones de base com unitaria son instrum entos esenciales para dis­ pensar estos servicios. P or ejem plo, las clínicas de algunas com unidades ofrecen servicios de m am ografía y form ación relativa a la detección precoz de cáncer de m am a. Las pruebas voluntarias del V IH y el asesoram iento ofrecen otro ejem plo del cam bio de enfoque de los servicios hacia entidades con b ase com unitaria. A lgunos centros com erciales y afines cuentan con clínicas am bulatorias que ofrecen pruebas de diag­ nóstico, com o la detección selectiva de colesterol e hipertensión. Prevención terciaria: rehabilitación, recuperación de la salud y cuidados paliativos El objetivo de la prevención terciaria es ayudar a las personas a recu­ p erar sus niveles de salud anteriores (es decir, sus capacidades previas) o el m áxim o nivel de que sean capaces en su estado de salud actual. L a reh ab ilita ció n subraya la im portancia d e ay u d a r a los pacientes a actuar adecuadam ente en los dom inios físico, m ental, social, económ i­ co y profesional d e su vida. P or ejem plo, una p ersona con u n a lesión de cuello o espalda p o r ca u sa d e un accidente d e autom óvil puede tener lim itaciones en la capacidad de realizar su trabajo o sus activida­ des cotidianas. Si la lesión es tem poral, la rehabilitación puede ayudar­ le a recuperar la función anterior. Si es perm anente, la rehabilitación le ayudará a ajustar sus actividades con el fin de alcanzar una capaci­ dad m áxim a. L a rehabilitación puede em pezar en el hospital, pero al final se re m itirá a los pacientes a la com unidad para re cib ir el trata­ m iento y seguim iento ulteriores u n a vez recuperada la salud. Un ejem plo d e prevención de salud m ental terciaria es un program a de am plio alcance que realice un seguim iento de las personas con tras­ tornos psiquiátricos en la com unidad con el fin de garantizar que cum ­ plen con sus regím enes d e m edicación. Estos program as pueden reducir los ingresos en hospitales psiquiátricos por fase aguda de la enferm edad y la institucionalización a largo plazo, así com o perm itir que personas con trastornos m entales puedan vivir de m anera independiente. A veces, las personas no pueden recuperar la salud. U n ám bito en desarrollo de los servicios de enferm ería y prevención terciaria es el d e los cuidados paliativos, que aportan alivio y tratam iento de los sín­ tom as. L os cuidados term inales pueden d ispensarse en num erosos lugares, incluido el propio dom icilio. CAPÍTULO 6 / S is te m a s d e p re s ta c ió n d e c u id a d o s d e s a lu d Tipos de organismos y servicios de cuidados de salud Los organism os y servicios d e cuidados de salud en E E . U U . son variados y num erosos. A lgunas instituciones o sistem as d e cuidados d e salud proporcionan servicios en diferentes centros; p o r ejem plo, un hospital puede ofrecer servicios de pacientes ingresados en fase aguda, consultas externas o am bulatorias y servicios de urgencias. L os servi­ cios de cuidados paliativos pueden dispensarse en el hospital, en el d om icilio o en otro lugar dentro de la com unidad. A nte la m agnitud de las posibilidades de los organism os y los servicios d e cuidados de sa­ lud, los profesionales de enferm ería a m enudo tienen que ayudar a los pacientes a elegir lo que se adapta m ejor a sus necesidades. L os p a­ cientes pueden acudir a cualquier núm ero y tipo de profesionales de enferm ería y otros proveedores, dependiendo de los cuidados que pre­ cisan y de su capacidad de sufragar estos servicios. Salud pública L as instituciones gubernam entales (oficiales) están establecidas en los ám bitos local, estatal y federal para prestar servicios de salud pública. L os organism os de salud del estado, el condado o la ciudad varían según la necesidad de la zona. S us fondos, generalm ente obtenidos de im puestos, son adm inistrados por funcionarios electos o designados al efecto. L os departam entos d e salud locales tienen la responsabilidad d e desarrollar program as para c u b rir las necesidades d e salud d e la gente, ofreciendo las instalaciones necesarias de enferm ería y otro per­ sonal para llevar a cabo estos program as, con evaluación continua de la eficacia d e los program as y seguim iento de las necesidades cam ­ b iantes (figura 6-1 ■ ). L as organizaciones estatales d e salud son res­ ponsables d e ayudar a los departam entos locales. En algunas zonas rem otas, los departam entos estatales tam bién d ispensan servicios directos a las personas. El P ublic H ealth Service (P H S ) del D epartam ent o f H ealth and H um an Services d e EE. UU. es un organism o oficial de ám bito federal. S us funciones incluyen la realización d e investigaciones y la enseñanza en el cam po de la salud, la prestación de ayuda a las com unidades en la planificación y el desarrollo de instalaciones de salud y la ayuda a las com unidades estatales y locales a través d e la financiación y la provi­ sión de personal instruido. Tam bién en el ám bito nacional, en EE. UU. existen instituciones d e investigación, com o los N ational Institutes o f H ealth (N IH). E l N ational Institute on D rug Abuse, el N ational Institu­ te on A lcohol A b u se an d A lcoholism y el N ational Institute o f M ental 101 H ealth trabajan conjuntam ente con organism os federales, regionales y estatales. L os C enters f o r D isease C ontrol a n d P revention (C D C ) de A tlanta, G eorgia, adm inistran un am plio program a relacionado con la vigilancia de enferm edades y conductas que producen enferm edad y discapacidad. P or m edio de investigaciones epidem iológicas y de labo­ ratorio, ponen datos a disposición d e las autoridades. Los C D C publican tam bién recom endaciones sobre la prevención y el control de infeccio­ nes y adm inistran un program a nacional de salud. E l gobierno federal gestiona igualm ente una serie de servicios para ex com batientes en EE. UU. Consultas médicas En N orteam érica, la consulta m édica es un centro d e atención p rim a­ ria. L a m ayoría de los m édicos tienen sus propias consultas o trabajan con otros colegas en grupo. L os pacientes acuden habitualm ente a una consulta m édica para pruebas rutinarias, diagnóstico de enferm edades y tratam iento. P iden consulta a los m édicos cuando perciben síntom as de una enferm edad o si alguna otra persona im portante para ellas cree q ue están enferm as. En algunas consultas m édicas, com o las de m édicos d e fam ilia o especialistas com o derm atólogos o cirujanos, junto a los m édicos traba­ ja n profesionales d e enferm ería. A m enudo, las consultas m édicas no requieren la experiencia d e diplom ados de enferm ería. C uando hay diplom ados de enferm ería (DE), asum en diversas funciones y responsa­ bilidades, com o coger la historia del paciente, prepararlo para una explo­ ración, obtener inform ación sobre su salud y darle la inform ación nece­ saria. O tras funciones pueden ser la obtención de m uestras, la ayuda en los procedim ientos y la dispensación de algunos tratam ientos. E n con­ sultas sin DE, estas tareas pueden ser realizadas p o r m édicos ayudantes. Centros ambulatorios L os centros am bulatorios se usan en num erosas com unidades. En su m ayoría cuentan con servicios de diagnóstico y tratam iento que prestan atención m édica, de enferm ería, de laboratorio y radiológica, y pueden estar o no asociados a un hospital de cuidado de enferm edades agudas. A lgunos centros am bulatorios proporcionan servicios a personas que necesitan intervenciones quirúrgicas m enores que pueden realizarse fuera del hospital. D espués de la cirugía, el paciente regresa a casa, a m enudo el m ism o día. Estos centros ofrecen dos ventajas: perm iten al paciente perm anecer en su dom icilio a la vez que consigue los cuidados d e salud que necesita, y no consum en las costosas cam as d e hospital que se reservan para pacientes con enferm edades graves. E l térm ino centro am bulatorio h a sustituido al de clínica en m uchos lugares. Clínicas de salud laboral F ig u ra 6-1 ■ Los departam entos de salud pueden o frecer servicios de cribado para todos los grupos de edad. M ichelle Bridwell/PhotoEdit. L a clínica laboral (ocupacional) está creciendo en im portancia com o lu g ar para los cuidados d e salud p ara em pleados. L a salud d e los em pleados h a sido reconocida desde hace tiem po com o im portante para la p ro ductividad. A c tualm ente, h a aum entado el nú m ero de em presas que re conocen el v alo r de tener em pleados sanos e incenti­ van los estilos de vida saludables ofreciendo instalaciones p ara hacer ejercicio y coordinando actividades d e prom oción de la salud. Los profesionales de enferm ería d e salud com unitaria cum plen en los centros laborales diversas funciones. L a seguridad de los trabajadores ha sido siem pre m otivo de preocupación para los profesionales de enferm e­ ría del ám bito laboral. H oy en día, las funciones de enferm ería en los cuidados de salud laborales incluyen la seguridad en el trabajo y la edu­ cación de salud, pruebas selectivas de tuberculosis y cobertura d e infor­ m ación sobre vacunas. O tras funciones pueden ser el cribado d e proble­ m as de salud com o hipertensión y obesidad, la atención a em pleados que han sufrido una lesión y el asesoram iento (figura 6-2 ■). 102 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s F ig u ra 6 -2 ■ En clínicas de salud laboral, los proveedores de atención primaria pueden exam inar a pacientes con síntomas ocasionales. David M . Grossman/Phototake. Hospitales L os hospitales tienen tam añ o s variados, desde el ce n tro rural de 12 cam as a los hospitales m etropolitanos de 1.500 plazas. L os hospi­ tales pueden clasificarse, según su propiedad o control, en guberna­ m entales (públicos) y no gubernam entales (privados). E n EE. U U ., los hospitales gubernam entales son federales, estatales, urbanos o del condado. El gobierno federal proporciona instalaciones hospitalarias para excom batientes y m arinos m ercantes (hospitales V A ). L os hospi­ tales m ilitares ofrecen cuidados al personal del ejército y su fam ilia. L os hospitales privados son regentados a m enudo p o r iglesias, em pre­ sas, com unidades y organizaciones caritativas. E stos hospitales pue­ d en b u sca r provecho económ ico o no ten e r ánim o d e lucro. A unque los hospitales se contem plan principalm ente com o instituciones que dispensan cuidados, tienen otras funciones, com o ofrecer fuentes para la investigación y la enseñanza relacionadas con la salud. Los hospitales se clasifican tam bién según los servicios que ofre­ cen. L os hospitales generales adm iten pacientes que necesitan una diversidad d e servicios, y a sean m édicos, quirúrgicos, obstétricos, pediátricos o psiquiátricos (figura 6-3 ■ ). O tros hospitales solo ofre­ cen servicios especializados, com o atención p siquiátrica o pediátrica. U n hospital de cuidados intensivos proporciona ayuda a los pacientes cuya enferm edad y necesidad de hospitalización son relativam ente de corta duración, p o r ejem plo, unos días. L a diversidad de servicios d e cuidados de salud que ofrecen habi­ tualm ente los hospitales depende d e su tam año y ubicación. L os grandes hospitales urbanos habitualm ente tienen cam as para pacientes inter- nos, servicios d e em ergencia, centros de diagnóstico, centros de ciru­ gía am bulatoria, servicios d e farm acia, servicios d e cuidados intensi­ vos y co ro n ario s y m ú ltip les serv ic io s p ara p ac ien tes externos rem itidos p o r clínicas. A lgunos grandes hospitales tienen otros servi­ cios especializados, com o unidades para lesionados m edulares y uni­ dades de quem ados, servicios de oncología y unidades de infusión y diálisis. A lgunos hospitales tienen unidades de tratam iento para la adicción a sustancias y unidades de prom oción de la salud. Los peque­ ños hospitales rurales suelen lim itarse a cam as para ingresos, servicios de radiología y laboratorio y servicios básicos d e urgencias. E l núm e­ ro d e servicios de un hospital ru ral su ele estar relacionado co n su tam año y su distancia a un centro urbano. Los hospitales de EE. UU. han experim entado cam bios organizativos para lim itar los costos o atraer pacientes. A lgunos se han fusionado con otros hospitales o han sido adquiridos por grandes corporaciones m ultihospitalarias lucrativas (p. ej., H ospital C orporation o f A m erica, H um a­ na y Tenet Healthcare). O tros están prestando servicios am bulatorios innovadores, com o clases de ejercitación física, centros d e d ía para ancianos, clases de nutrición y centros m atem o-infantiles alternativos. Centros de cuidados subagudos Los cuidados subagudos constituyen una variante d e la atención de pacientes ingresados diseñada para personas aquejadas por una enfer­ m edad aguda, una lesión o un agravam iento d e un proceso m órbido. Los pacientes pueden se r ingresados después, o en lu g ar de, u n a hos­ pitalización aguda, o para adm inistrarles uno o m ás tratam ientos téc­ nicam ente com plejos. E n general, el estado del individuo es tal que los cuidados no dependen dem asiado d e u n a m onitorización de alta tecno­ logía o com plejos procedim ientos diagnósticos. E stos centros requie­ ren los servicios coordinados de un eq u ip o interdisciplinario que incluya m édicos, profesionales de enferm ería y otros profesionales de disciplinas relevantes. E stos centros suelen dedicarse a actividades m ás intensivas que los especializados en servicios de larga duración, pero m enos que las unidades de cuidados intensivos. Centros de cuidados extendidos (de larga duración) Los centros de cuidados extendidos, antiguam ente llam ados clínicas de reposo, son hoy instalaciones de m últiples niveles que incluyen residen­ cias independientes para ancianos, instalaciones de vida asistida, centros de enferm ería especializada (cuidados interm edios) y servicios de aten­ ción extendidos (atención de larga duración), que ofrecen niveles distin­ tos de cuidados personales para enferm os crónicos o personas que no pueden cuidarse solas sin ayuda (figura 6-4 ■ ). Tradicionalm ente, estos centros solo se dedicaban a pacientes ancianos, pero en la actualidad F ig u ra 6 -3 ■ La mayoría de los hospitales que atienden enfermedades agudas tienen servicios de quirófanos activos. F ig u ra 6 -4 ■ Los profesionales de enfermería en centros asistenciales de larga duración desarrollan fuertes vínculos con los pacientes. Collection/CNRI/Phototake. M ednet/Phototake. CAPÍTULO 6 / S is te m a s d e p re s ta c ió n d e c u id a d o s d e s a lu d ofrecen atención a pacientes de todas las edades que necesitan rehabili­ tación o com pañía. C om o los pacientes reciben el alta relativam ente pronto en los hospitales de cuidados intensivos, algunos pueden seguir necesitando un com plem ento de apoyo en un centro de enferm ería espe­ cializada o de atención extendida antes de regresar a su dom icilio. D ado que las enferm edades crónicas son m ás propias de ancianos, la atención en centros de larga duración se rige por program as orientados a las necesidades propias de este grupo de edad. Las instalaciones están pensadas para personas que necesitan no solo servicios personales (baño, higiene, com ida) sino tam bién algunos cuidados regulares de enferm ería y una atención m édica ocasional. S in em bargo, el tipo de cuidados dis­ pensados varía considerablem ente. A lgunos centros adm iten y m antie­ nen solo a residentes capaces de vestirse solos y son am bulatorios. Otros proporcionan cuidado a pacientes encam ados con m ayor grado de disca­ pacidad. Estos centros pueden, en la práctica, convertirse en el hogar del paciente y, en consecuencia, las personas que viven en ellos suelen refe­ rirse m ás com o residentes que com o pacientes o clientes. U nas directrices específicas gobiernan los procedim ientos de adm i­ sión de pacientes en centros de cuidados extendidos. D eben valorarse d e antem ano los requisitos de criterios d e seguros, necesidades de tra­ tam iento y cuidados d e enferm ería. L os centros d e cuidados extendi­ d os y enferm ería especializada están ganando en p opularidad para re so lv e r las necesidades de cuidados d e salud de pacientes q u e no cum plen los criterios para perm anecer en un hospital. L os profesiona­ les de enferm ería en estos centros de cuidados extendidos ayudan a los p acientes en sus actividades cotidianas, les dispensan cuidados cuando los necesitan y coordinan las actividades de rehabilitación. ALERTA CLÍNICA Los ancianos pueden oscilar entre niveles diferentes de atención: de llevar una vida independiente a ingresar en un hospital, acudir a un cen tro de rehabilitación, a un cen tro clínico de larga duración y, quizá, recuperarse y volver a la vida independiente o con ayuda. La secuen­ cia es variable, al igual que el tie m po que permanecen en cada tipo de centro. Centros y residencias asistidas Los centros y residencias asistidas consisten en conjuntos d e viviendas independientes, apartam entos o pisos para residentes. L os residentes viven con relativa independencia; sin em bargo, m uchas de estas instala­ ciones ofrecen servicios de com ida, lavandería, cuidados de enferm ería, transporte y actividades sociales. A lgunos centros tienen un hospital separado para atender a residentes con enferm edades d e corta o larga duración. A m enudo estos centros tam bién funcionan en colaboración con otros servicios com unitarios, com o los de gestor d e casos, servicios sociales y cuidados paliativos para cubrir las necesidades de los residen­ tes que viven en ellos. El centro o residencia asistida pretende cubrir las necesidades d e las personas que no pueden perm anecer en su casa pero no requieren una atención de enferm ería hospitalaria o dom iciliaria. Los profesionales de enferm ería en centros y residencias asistidas ofrecen cuidados lim itados a los residentes, habitualm ente relacionados con la adm inistración de m edicam entos y tratam ientos m enores, pero realizan u na im portante prom oción de las actividades de salud. Centros de rehabilitación Los centros de rehabilitación suelen ser centros com unitarios indepen­ dientes o unidades especiales. Sin em bargo, dado que la rehabilitación em pieza idealm ente en el m om ento en que el paciente entra en el siste­ m a de cuidados de salud, los profesionales de enferm ería que ejercen en unidades pediátricas, psiquiátricas o quirúrgicas d e hospitales tam bién 103 F ig u ra 6 -5 ■ Los servicios de fisioterapia form an parte integral de los centros de rehabilitación. M ark Thomas/Science Photo Library/Photo Researchers, Inc. ayudan a la rehabilitación d e los pacientes. Los centros de rehabilitación desem peñan un papel im portante en la ayuda a los pacientes para la restauración de la salud y la recuperación. L os centros de rehabilitación para alcoholism o y drogadicción, por ejem plo, ayudan a los pacientes a superar su dependencia de las drogas o el alcohol y a reintegrarse en la com unidad y actuar con el m áxim o de su capacidad. H oy en día, el concepto de rehabilitación se aplica a toda enferm edad o lesión (física y m ental) (figura 6-5 ■ ). L os profesionales de enferm ería en los centros de rehabilitación coordinan las actividades de los pacientes y garantizan que estos cum plan con sus tratam ientos. Este tipo de enferm ería requie­ re a m enudo una cualificación y un conocim iento especializados. Organismos de cuidados de salud domiciliarios L a realización de pagos prospectivos (expuestos m ás adelante en este capítulo) y el alta tem prana resultante de los pacientes de los hospitales han hecho de la atención dom iciliaria un aspecto esencial del sistem a de prestación de cuidados de salud. C on el aum ento de la preocupación por el costo de los cuidados de salud, el uso del propio dom icilio com o lugar de prestación d e servicios de salud se h a increm entado. A dem ás, se ha am pliado el ám bito de los servicios ofrecidos a dom icilio. Los profesio­ nales de enferm ería de cuidados de salud dom iciliarios y otro personal afín ofrecen educación para los pacientes y sus fam iliares y cuidados extensos para enferm os en fase aguda, crónica o term inal. Centros de día L os centros de día sirven para m uchas funciones y num erosos grupos de edad. A lgunos centros de día ofrecen cuidados a lactantes y niños m ien­ tras sus padres trabajan. O tros proporcionan atención y nutrición para adultos que no pueden quedarse solos en casa, pero no necesitan estar en una institución. Los centros de ancianos ofrecen a m enudo cuidados q ue com prenden socialización, program as de ejercicios y estim ulación. A lgunos centros proporcionan asesoram iento y fisioterapia. L os profe­ 104 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s sionales de enferm ería que trabajan en centros de día pueden adm inistrar m edicación y ofrecer tratam ientos y asesoram iento, facilitando así la continuidad entre los centros de día y la atención dom iciliaria. Atención rural L os hospitales rurales d e atención prim aria se crearon com o conse­ cuencia de la ley Ó m nibus de R econciliación de P resupuestos de 1987 para proporcionar atención de urgencia a los pacientes de zonas rura­ les. E n 1997, la ley d e E quilibrio P resupuestario autorizó al R ural H ospital F lex ib ility P rogram d e M edicare a que continuara dando d isponibilidad d e acceso d e atención prim aria y m ejorara la atención d e em ergencia p ara residentes rurales. E ste program a estableció una n u ev a clasificación denom inada «hospitales d e acceso crítico», que reciben financiación federal p ara m antenerse abiertos y ofrecer la am plitud de servicios necesaria para los residentes rurales, incluyendo interrelación con centros regionales de atención terciaria. C ada estado tiene u n a oficina rural de program as de salud que v alo ra e identifica las intervenciones ante las necesidades de cuidados de salud d e la población local. L os profesionales de enferm ería de centros rurales d eben se r generalistas capaces de trata r a una am plia variedad de p acientes y problem as d e cuidados de salud. D ebido a su form ación en atención prim aria extensa en todas las edades, el profesional de enfer­ m ería resulta particularm ente adecuado para ejercer este tipo de tareas. Servicios de cuidados paliativos E l térm ino cuidados paliativos se refiere a un servicio interdisciplinario de cuidados de salud dedicado a enferm os term inales, y a sea en casa o en otro centro de cuidados de salud. E l m ovim iento d e cuidados paliati­ vos resum e una diversidad de servicios prestados a enferm os term inales, sus fam iliares y las personas de apoyo. E l concepto central de este m ovi­ m iento, diferenciado del m odelo de cuidados intensivos, no es salvar la vida, sino m ejorar o m antener la calidad de la m ism a hasta la muerte. Los profesionales de enferm ería de cuidados paliativos actúan principal­ m ente com o gestores d e casos y supervisan la prestación d e atención directa por parte de otros m iem bros del equipo. Los pacientes de progra­ m as de cuidados paliativos son atendidos en su dom icilio, en el hospital las personas. Estos grupos pueden estar dirigidos al paciente o a sus am igos o fam iliares, q u e tam b ién tienen necesidad d e form ación, orientación y apoyo. S urgieron principalm ente porque la gente sentía q ue sus necesidades no se veían satisfechas p o r el sistem a de cuidados de salud existente. A lcohólicos A nónim os, que se creó en 1935, sirvió de m odelo para m uchos de estos grupos. L a A m erican Self-H elp C lea­ ringhouse o frece inform ación sobre grupos de apoyo actuales y direc­ trices sobre cóm o form ar un grupo de autoayuda. E l papel del profe­ sional d e enferm ería en los grupos de autoayuda se expone en el capítulo 27 O O . Proveedores de cuidados de salud L o s proveedores de cuidados de salud, tam bién llam ados equipo de cuidados d e salud o profesionales de la salud, son profesionales de enferm ería y personal de salud de diferentes disciplinas que coordinan sus conocim ientos p ara ayudar a los pacientes y sus personas d e apo­ yo. S u m eta com partida es recuperar la salud del paciente y prom over el bienestar. L a elección d e personal para un paciente en particular depende de sus necesidades. L os equipos d e salud incluyen com ún­ m ente profesionales de enferm ería y otro personal (figura 6-6 ■ ). Las fu n c io n e s d e los p ro fesio n ales d e en ferm e ría se describen en el capítulo 1 O O y a lo largo de este libro. Los proveedores de salud que no son profesionales de la enferm ería ofrecidos a continuación no com ponen una lista exhaustiva de todos los posibles. Profesional de enfermería El papel del profesional de enferm ería varía según las necesidades del paciente, la acreditación del profesional y el tipo d e centro. U n diplo­ m ado en enferm ería (D E ) valora el estado d e salud del paciente, iden­ tifica problem as d e salud y desarrolla y co o rd in a los cuidados. U n a u x ilia r de e n fe rm e ría (A E ), en algunos estados conocido com o auxi­ liar de en ferm e ría licen ciad o , p ro p o rcio n a atención direc ta a los pacientes bajo la dirección de un diplom ado de enferm ería, un m édico o en centros autónom os especializados en cuidados paliativos o centros de enferm ería especiales. El lugar de prestación de los cuidados d e salud puede variar conform e el estado del paciente vaya em peorando o cam bie la capacidad de la fam ilia para cuidar de él. E l profesional de enferm ería de cuidados paliativos realiza valoraciones perm anentes d e las necesi­ dades del paciente y su fam ilia y ayuda a encontrar los recursos y servi­ cios adicionales apropiados para ellos según surja la necesidad. Centros críticos L os centros críticos ofrecen servicios de urgencia a pacientes que sufren crisis vitales. Estos centros pueden actuar fuera del m arco de un hospital o en la com unidad, y en su m ayoría ofrecen servicio telefónico de 2 4 horas. A lgunos proporcionan tam bién asesoram iento directo a las personas ingresadas en el centro o en sus hogares. El propósito prim or­ dial del centro es ayudar a las personas a afrontar una crisis inm ediata y orientarlas y darles apoyo para un tratam iento de larga duración. Los profesionales de enferm ería que trabajan en centros críticos necesitan técnicas bien desarrolladas de com unicación y asesoram iento. El profesional de enferm ería debe identificar inm ediatam ente el proble­ m a de la persona, ofrecer la ayuda para superarlo y tal vez m ás tarde buscar los recursos para obtener un apoyo de larga duración. Grupos de apoyo m utuo y autoayuda E n N orteam érica hay m ás de 500 grupos de apoyo m utuo o autoayuda q ue tratan casi cualquier problem a im portante d e salud o crisis vital de F ig u ra 6 -6 ■ Aunque todos los miembros del equipo de cuidados de salud individualizan los cuidados para el paciente según la experiencia de su propia disciplina, algunas áreas se solapan en el trabajo en equipo. CAPÍTULO 6 / S is te m a s d e p re s ta c ió n d e c u id a d o s d e s a lu d u otra p ersona re sponsable. C om o las fu nciones de la enferm ería se h an am pliado, se han creado nuevas dim ensiones para la práctica de la enferm ería. L os profesionales de esta disciplina pueden ejercer en una variedad de especialidades prácticas (p. ej., cuidados intensivos, salud m ental, oncología). L os profesionales de enferm ería de práctica avan­ z ada proporcionan cuidados directos a pacientes com o m atronas, anes­ tesistas y especialistas clínicos. E stos profesionales cuentan con la form ación y las hom ologaciones que, dependiendo de las regulaciones d e cada estado, les perm iten d ispensar atención prim aria, prescri­ b ir m edicaciones y recibir rem uneración de terceros (seguros) directa­ m ente p o r sus servicios. Proveedor de atención alternativa (complementaria) Los cuidados d e salud alternativos o com plem entarios se refieren a prácticas que no se consideran com únm ente parte de la m edicina occi­ dental. V éase el capítulo 19 O © para una descripción detallada de las m ism as. Q uiroprácticos, herboristas, acupuntores, terapeutas m asajis­ tas, expertos en reflexología, sanadores holísticos y otros proveedores d e cuidados d e salud están d esem peñando papeles ca d a vez m ás im portantes el sistem a contem poráneo d e cuidados d e salud. Estos p roveedores ejercen a veces en paralelo con los proveedores de cuida­ dos de salud tradicionales, o los pacientes pueden recurrir a sus servi­ cios ju n to con, o en lugar de, los tratam ientos occidentales. Gestor de casos L a función del g esto r de casos es g arantizar que los pacientes reciben u n a atención apropiada y fiscalm ente fundada en el m ejor centro. Este papel es ejercido a m enudo p o r el m iem bro del equipo de cuidados de salud m ás im plicado en los cuidados del paciente. D ependiendo de la naturaleza d e las preocupaciones del paciente, el gestor de casos puede ser un profesional d e enferm ería, un trabajador social, un terapeuta ocupacional, un fisioterapeuta o cualquier otro m iem bro del equipo de cuidados d e salud. Odontólogo Los odontólogos diagnostican y tratan problem as bucales, m axilares y dentales. L os odontólogos y los higienistas dentales tam bién partici­ pan en m edidas preventivas p ara m an ten e r unas estructuras orales saludables (p. ej., dientes y encías). Dietista o nutricionista Un dietista tiene un conocim iento especializado de las dietas que son n ec esarias para m antener la salud y tratar la enferm edad. En los h os­ p itales, los dietistas suelen intervenir en la instauración d e dietas tera­ péuticas, supervisan la preparación de las com idas para garantizar que los pacientes reciben la d ieta adecuada y pueden diseñar dietas espe­ ciales p ara cum plir con las necesidades nutricionales d e pacientes individuales. U n nutricionista es una persona que tien e conocim ientos especia­ lizados en nutrició n y alim entación. E l n u tricio n ista en un centro co m u n itario recom ienda d ietas sanas y o frece servicios am plios de asesoram iento sobre la co m p ra y p re paración d e las com idas. L os nutricionistas co m u n itario s actú an a m enudo de fo rm a preventiva. P rom ueven la salud y previenen la enferm edad, p o r ejem plo, aseso­ rando a las fam ilias para que m antengan dietas equilibradas de sus h ijos en edad d e crece r y d e las m ujeres em barazadas. Personal médico de urgencias E xisten varias categorías diferentes de proveedores asociados con los organism os d e servicios m édicos d e urgencia o am bulancias (p. ej., 105 cuerpos de bom beros) que responden en prim era instancia a las nece­ sidades urgentes de la com unidad. Los títulos, la form ación y la hom o­ logación difieren entre los técnicos m édicos de urgencias (T M U ) y los param édicos. Sin em bargo, en general este personal h a recibido for­ m ación para valorar, tratar y transportar a pacientes que sufren una urgencia m édica, un accidente o un traum atism o. Terapeuta ocupacional U n terapeuta ocupacional (T O ) ayuda a pacientes con deterioro fun­ cional a adquirir las técnicas necesarias para hacer las actividades de la vida diaria. P or ejem plo, un terapeuta ocupacional podría enseñar a un hom bre con artritis grave en los brazos y las m anos a adaptar los u tensilios d e co c in a para que pu ed a seguir cocinando. E l terapeuta ocupacional enseña técnicas que son terapéuticas a la vez que cum plen alguna función. P or ejem plo, coser no es solo una distracción, sino tam bién un ejercicio aconsejable p ara los brazos y las m anos d e una p ersona con artritis. Técnico paramédico Los técnicos de laboratorio, radiólogos y de m edicina nuclear son solo tres clases d e técnicos param édicos en el cam po en expansión de la tec n o lo g ía m édica. Param édico significa q u e tiene alg u n a relación con la m edicina. L os técnicos de laboratorio exam inan las m uestras de orina, heces, sangre y secreciones de las heridas para ofrecer una infor­ m ación exacta que facilita el diagnóstico m édico y la prescripción de un régim en terapéutico. E l técnico radiólogo ay u d a con una am plia variedad de procedim ientos de rayos X , desde una sim ple radiografía de tórax a la m ás com pleja fluoroscopia. E l técnico en m edicina nuclear usa sustancias radiactivas para aportar inform ación diagnósti­ c a y puede adm inistrar m ateriales radiactivos com o parte d e un régi­ m en terapéutico. Farmacéutico U n farm acéutico prepara y dispensa productos farm acéuticos en hos­ p itales y centros com unitarios. E l papel del farm acéutico en la m oni­ torización y evaluación de las acciones y efectos de los m edicam entos e n los pacientes está cobrando cada vez m ás relevancia. U n farm acéu­ tico clínico es un especialista que orienta a los m édicos en la prescrip­ ción de m edicaciones. L os farm acéuticos trabajan adem ás directam en­ te con los pacientes y otros m iem bros del equipo d e cuidados d e salud para garantizar u n a integración segura de los m edicam entos en el plan de salud extenso del paciente. ALERTA CLÍNICA P uede producirse un solapam iento im portante en tre los provee­ dores que pudieran realizar ciertas actividades de cuidados de salud. Por ejem plo, un a n estesiólogo (m édico), un profesional de enferm ería en cuidados neonatales o un terapeuta respiratorio I pueden se r responsables de atender a un recién nacido con proble­ m as respiratorios. Todos los proveedores se ocupan de instru ir a los pacientes. Fisioterapeuta E l fisioterapeuta atiende a pacientes con problem as m usculoesqueléticos. L o s fisioterapeutas tratan disfunciones m otoras m ediante calor, agua, ejercicio, m asaje y corriente eléctrica. L as funciones del fisiote­ ra p eu ta incluyen la v aloración d e la m ovilidad y fo rta leza d e los pacientes, la aportación de m edidas terapéuticas (p. ej., ejercicios y aplicación de calor para m ejorar la m ovilidad y la fuerza) y la enseñan­ za de nuevas técnicas (p. ej., an d a r con u n a piern a ortopédica). A lgu­ 106 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s nos fisioterapeutas ofrecen servicios en hospitales; los profesionales in d ependientes ab ren c o n su lta en co m unidades y atien d e n a los p acientes bien en la consulta o a dom icilio. Médico E l m édico es responsable del diagnóstico m édico y de determ inar el tratam iento requerido p o r una p ersona que tien e una enferm edad o lesión. L a función del m édico h a sido tradicionalm ente el tratam iento d e las enferm edades y los traum atism os (lesiones); sin em bargo, m uchos m édicos están incluyendo ahora entre sus funciones la prom o­ ción d e la salud y la prevención de las enferm edades. A lgunos m édicos son p ro fesio n ales d e atención p rim aria (tam bién llam ados m édi­ cos generalistas o de fam ilia); otros son especialistas (derm atólogos, neurólogos, oncólogos, ortopedas, pediatras, psiquiatras, radiólogos o cirujanos, entre otros). L os m édicos de atención prim aria actúan com o p rim er punto de contacto para la m ayoría de los pacientes, y pueden ser m édicos alopáticos (con form ación occ idental) especializados en cam pos com o la m edicina interna, la ginecología y la geriatría; y m édicos osteopáticos, una ram a de la m edicina centrada tradicional­ m ente en la atención prim aria. Las diferencias entre m édicos alopáti­ cos y osteopáticos es cada vez m enor (S hannon y T eitelbaum , 2009). Médico asistente L os m édicos asistentes realizan ciertas tareas bajo la dirección de un m édico. T ra tan algunas en ferm e d ad es, d olencias y lesiones. En m uchos estados, los profesionales de enferm ería no tienen autoriza­ ción legal para seguir las órdenes de un m édico asistente, a m enos que v ayan firm adas tam bién p o r un m édico titular. E n algunos centros, los m édicos asistentes y los profesionales de enferm ería tienen descripcio­ n es d e puestos de trabajo sim ilares. Podóiogo L os m édicos esp ecialistas en pod o lo g ía d iagnostican y trata n las dolencias de los pies y los tobillos. E stán hom ologados para realizar intervenciones quirúrgicas y p rescribir m edicaciones. Terapeuta respiratorio U n terapeuta respiratorio es experto en m edidas terapéuticas utilizadas e n los cuidados d e pacientes con problem as respiratorios. Estos tera­ peutas están al tanto de los dispositivos d e oxigenoterapia, respirado­ res de presión positiva interm itente, ventiladores m ecánicos artificia­ les y dispositivos accesorios usados en terapia de inhalación. R ealizan m uchas de las pruebas d e función pulm onar. Trabajador social U n trabajador social asesora a los pacientes y sus personas de apoyo sobre diversos problem as, y a sean de índole económ ica, p o r d ificulta­ d es conyugales y en la adopción de niños. N o es infrecuente que los p roblem as de salud produzcan trastornos en la vida cotidiana, y a la inversa. P or ejem plo, una anciana que viva sola y sufra un accidente cerebrovascular que le im pida andar no p o d rá seguir viviendo en su d om icilio si está en una tercera planta. B uscar un lugar m ás apropiado d o n d e v iv ir pu ed e ser re sponsabilidad d el trab a jad o r so cial si el paciente carece de una red d e apoyo a su disposición. Personal de apoyo espiritual Sacerdotes, pastores, rabinos, capellanes y otros consejeros espiritua­ les actúan com o parte del equipo de cuidados de salud prestando aten­ ción a las necesidades espirituales de los pacientes. E n la m ayoría de los centros, los clérigos locales ofrecen servicios voluntarios d e form a re g u la r o cuando se les llam a. L os hospitales afiliados a religiones específicas, así com o num erosos centros m édicos, cuentan con cape­ llanes a tiem po com pleto entre su personal. E l profesional de enferm e­ ría es a m enudo una persona m uy im portante a la hora d e descubrir el deseo del paciente d e recib ir un apoyo espiritual y de transm itirlo a la persona adecuada. Personal auxiliar no licenciado El personal au x iliar no licenciado (PA N L ) es personal de salud que asum e aspectos delegados de la atención b ásica a pacientes. E stas tareas incluyen el baño, la ayuda en la alim entación y la recogida de m uestras. L os títulos de P A N L incluyen los de au x iliar d e enferm ería, personal de hospital, técnico en enferm ería, técnico d e atención del paciente y auxiliar. A lgunas de estas categorías de proveedor pueden contar con unas tareas form ativas y laborales norm alizadas (p. ej., los auxiliares d e enferm ería), al contrario que otros. L os parám etros rela­ tivos a la delegación del profesional d e enferm ería en un P A N L son definidos p o r las ju n tas estatales de enferm ería. Factores que influyen en la prestación de cuidados de salud Los consum idores actuales d e cuidados d e salud tienen un m ayor conocim iento sobre su salud que en años anteriores, y cada vez influ­ yen m ás en la prestación de cuidados de salud. A ntiguam ente, la gen­ te esperaba que fuera un m édico quien tom ara las decisiones sobre sus cuidados; hoy en día, sin em bargo, los consum idores esperan p oder participar en la tom a de cualquier decisión. L os consum idores se han hecho tam bién m ás conscientes de cóm o afecta el estilo de vida a su salud. C om o consecuencia, desean m ás inform ación y servicios rela­ cionados con la prom oción de la salud y la pre vención d e enferm eda­ des. O tros diversos factores afectan al sistem a de prestación d e cuida­ dos de salud. Número creciente de ancianos P ara el año 2020 se estim a que el núm ero de adultos estadounidenses d e m ás de 65 años superará los 54 m illones (U .S. C ensus Bureau, 2005). En este grupo d e edad abundan las enferm edades de larga dura­ ción, que frecuentem ente exigen intem am iento especial, servicios de tratam iento, apoyo económ ico y redes sociales. Según las prediccio­ nes, los ancianos m ás débiles, que son las personas de m ás de 85 años, com ponen la población en m ás rápido crecim iento en EE. U U . y serán m ás de 7 m illones en 2020 y 9,6 m illones en 2030 (U .S. C ensus Bureau, 2005). D ado que m enos del 5% de las personas m ayores están ingresadas p o r sus problem as de salud, se requieren servicios sustan­ ciales d e tratam iento dom iciliario y apoyo de enferm ería para ayudar­ les a vivir en sus hogares y en sus com unidades. Las personas m ayores tam bién deben sen tir que form an parte de una com unidad, incluso aunque afronten la parte final d e su vida. La sensación d e se r un ciudadano útil, querido y productivo es esencial para la salud d e cualquier persona. A sí, se están em pezando a diseñar p rogram as en com unidades d e m anera que los talentos y capacidades d e este grupo de edad se utilicen y no se pierdan para la sociedad. Avances en tecnología Los conocim ientos científicos y la tec nología relacionados con los cu i­ dados de salud están creciendo rápidam ente. L os procedim ientos diag­ nósticos m ejorados y un equipo sofisticado perm iten un reconocim ien­ to precoz d e enferm edades q u e podrían h aber pasado desapercibidas en otras circunstancias. C ontinuam ente se fabrican nuevos fárm acos para trata r infecciones y m últiples organism os fa rm acorresistentes. Los procedim ientos quirúrgicos en el corazón, los pulm ones y el higa- CAPÍTULO 6 / S is te m a s d e p re s ta c ió n d e c u id a d o s d e s a lu d do, que no existían hace 20 años, son com unes hoy. L os procedim ien­ tos con láser y m icroscópicos sim plifican el tratam iento de enferm e­ dades que en el pasado requerían cirugía. Los ordenadores, los gráficos a p ie d e cam a y la capacidad d e alm a­ cenar y recuperar grandes volúm enes de inform ación en bases de datos son com unes en las organizaciones d e cuidados de salud. A dem ás, com o consecuencia del acceso a Internet y la W orld W ide W eb desde num erosos lugares públicos y privados, los pacientes tienen hoy acce­ so a inform ación m édica sim ilar a la de los proveedores de cuidados d e salud (aunque no todas las páginas w eb aportan inform ación preci­ sa). U n ejem plo de una fuente fiable de inform ación sobre cuidados de salud para pacientes es la pág in a w eb de la A gencia d e Investigación y C alidad en S ervicios d e S alud (A H R Q , p o r sus siglas en inglés): G uide to H ealth C are Q uality (2005). Estos descubrim ientos han hecho cam biar el perfil del paciente. H oy es m ás probable que se trate a los pacientes en la com unidad, u tilizando recursos, tecnología y tratam ientos fu e ra del hospital. Por ejem plo, h ace años una p ersona som etida a una intervención d e cata­ ratas tenía que perm anecer en cam a en el hospital durante 10 días; hoy, la m ayoría d e las operaciones de cataratas se realizan en centros de cirugía extrahospitalarios. L os avances tecnológicos y los trata m ie n to s y procedim ientos especializados pueden acom pañarse, p o r desgracia, de un alto precio. A lgunos equipos d e diagnóstico cuestan m illones de dólares. D ebido a este gasto, adem ás d el d e form ación del personal especializado que realizará las pruebas, cada procedim iento puede suponer para los con­ sum idores centenares o m iles d e dólares. Economía ■ C ontinuam ente, los equipos e instalaciones existentes se hacen obsoletos a m edida que se descubren m étodos nuevos y m ejores de cuidados de salud. L os proveedores d e cuidados de salud y los pacientes siem pre buscan lo m ejor y lo m ás nuevo, y ello eleva el costo cada año. ■ L a inflación tam bién aum enta los costos. ■ L a población total está creciendo, especialm ente el segm ento de los adultos d e m ás edad que suelen ten e r necesidades d e cuidados de salud superiores a las de las personas m ás jóvenes. L os gastos deri­ vados de la atención a personas de m ás de 65 años duplican am plia­ m ente los dedicados a m enores de 65 años (K ashihara y C arper, 2009). ■ C onform e se extiende la convicción de que la salud es un derecho, el núm ero de personas que b usca ay u d a en m ateria d e salud sigue aum entando. E l estadounidense m edio acude al m édico tres veces al año, pero los lactantes d e m enos d e 12 m eses y las personas de m ás de 75 años lo hacen, en prom edio, siete veces al año (C herry, H ing, W oodw ell y R echsteiner, 2008). ■ E l núm ero relativo de personas que dispensan servicios de cuidados d e salud ha aum entado. ■ E l núm ero de personas no aseguradas está creciendo: aproxim ada­ m ente el 27% de las personas de m enos de 65 años no tienen segu­ ro durante algún tiem po al año, y m ás del 15% carecen d e seguro durante todo el año (C hu y R hoades, 2009). A unque estos porcen­ tajes no han cam biado de form a espectacular en la pasada década, dado que la población h a aum entado, el núm ero total d e personas afectadas se encuentra en aum ento. E l costo de los fárm acos bajo prescripción está elevándose. L os re ceptores de M edicare optan a cobertura de fárm acos según prescripción para ayudar a cubrir algu­ nos costos d e m edicación b ásicos y catastróficos. Salud de las mujeres El m ovim iento fem inista h a sido fundam ental para m odificar las prác­ ticas de cuidados d e salud. A lgunos ejem plos son la provisión de ser­ vicios al parto en centros m ás relajados, com o centros m atem o-infantiles, y la provisión de servicios nocturnos para padres en hospitales infantiles. H asta fechas recientes, las cuestiones de salud de las m uje­ res se centraban en los aspectos de la reproducción, sin prestar dem a­ siada atención a ám bitos de salud que son exclusivos de ellas. Los investigadores están em pezando a adm itir la necesidad de una investi­ g ación que incluya a las m ujeres de igual m odo que a los hom bres en p roblem as de salud com o la osteoporosis, las cardiopatías y las res­ p uestas a varias m odalidades de tratam iento. L a provisión actual de cuidados de salud m uestra un increm ento en el interés por los aspectos psicosociales d e la salud d e las m ujeres, lo que incluye el im pacto d e la carrera profesional, la crianza postergada de los hijos, el papel de cuidadora de los m iem bros m ayores de la fam ilia y una vida m ás larga q ue los hom bres. Distribución desigual de los servicios E n EE. U U . hay problem as graves en la distribución de los servicios de salud. D os facetas de este problem a son: a) la distribución desigual, y b) el aum ento de la especialización. En algunas áreas, sobre todo en p oblaciones rem otas y rurales, no hay suficientes profesionales de la salud y servicios para cubrir las necesidades de cuidados de salud d e los individuos. L os pacientes rurales pueden tener que conducir grandes distancias para obtener los servicios que necesitan. L a distribución des­ igual se pone de relieve por el relativam ente elevado núm ero de profe­ sionales de enferm ería p e r capita en los estados de N ueva Inglaterra y el m enor núm ero en el suroeste (figura 6-7 ■ ). L os m édicos siguen tam bién una distribución desigual: en 2007, M ississippi, Idaho, y W yo­ m ing tenían el m enor núm ero de m édicos p o r cada 100.000 personas, m ientras que el D istrito de C olum bia, M assachusetts, N ew Y ork, y M aryland tenían el núm ero m ás alto (N ational C enter f o r H ealth Sta­ tistic [N CH S], 2009). U na respuesta al núm ero insuficiente de m édicos cualificados para prestar servicios hospitalarios ha sido la creación de especialidades hospitalarias e intensivistas. L os m édicos d e am bos tipos de especialidades se hacen cargo de los cuidados de un paciente hospitalizado, y no los m édicos d e atención prim aria. U n núm ero creciente de personal de cuidados de salud p resta ser­ vicios especializados. L a especialización puede llevar a u n a fragm en­ tación de los cuidados y, a m enudo, a un m ayor costo de los m ism os. P ara los pacientes, puede significar tener que re cib ir cuidados de 5 a 30 personas durante su experiencia hospitalaria. El flujo aparentem en­ te interm inable de personal y trabajo adm inistrativo requerido es a m enudo confuso e intim idador. [ ‘Í£ 8 l Using Health Care Technology: Video El pago de los servicios de cuidados de salud es un problem a cada vez m ayor. E l sistem a d e prestación de cuidados de salud se v e m uy influi­ d o p o r el estado económ ico general del país. Según los C entros para Servicios M edicaid y M edicare (C M S , 2008), los g astos en salud en 2008 fueron de 2,4 billones de dólares en EE. U U . y, según las proyec­ ciones, llegarían a 3,6 billones d e dólares en 2014, con un aum ento m edio del 6,2% al año. E sto supone actualm ente m ás de 8.000 dólares p o r año p o r cada hom bre, m u jer y niño, una cifra que aum entará hasta 11.000 dólares en 2014. A proxim adam ente el 31% corresponde a gas­ tos de hospital para personas ingresadas, el 21% a clínicas y consultas m édicas, el 10% a g astos d e fárm acos bajo prescripción y el re sto a servicios de urgencias, atención dom iciliaria, odontología y servicios relacionados. A proxim adam ente el 42% d e estos costos se sufraga a través del seguro privado, el 33% p o r program as públicos y el 16% por el paciente (abonado directam ente p o r él) (K ashihara y C arper, 2009). Las razones principales para estos aum entos son las siguientes: 107 108 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s F ig u ra 6 -7 ■ Profesionales de enfermería homologados por cada 100.000 habitantes, 2008. [ ¿ ¡ . d T Healthcare and Indigents: Application Activity | Tomado de The Kaiser Family Foundation statehealthfacts.org. Consultado en http://www.statehealthfacts.org/comparemaptable.jsp?ind=439&cat=8 Acceso a seguros de salud O tro problem a que aq u e ja a las personas es el acceso a los seguros de salud. Sin un seguro de salud, se reciben m enos cuidados pre v en ti­ v os, se sufren retrasos u om isiones en la atención y en la adm inistra­ ción de los m edicam entos; los diagnósticos de las enferm edades son m ás tardíos y la m ortalidad es superior. A dem ás, debido a los re em ­ b o lso s esc aso s o in ex isten tes d e los serv ic io s, los pro v e ed o re s de ate n ció n p rim aria pu ed en m o strarse in d ec iso s a la h o ra d e p re sta r s erv ic io s q u e en re alid ad están in d icad o s (In stitu te o f M ed ic in e [IO M ], 2009). Los datos de 2008 dem uestran que uno de cada siete estadouniden­ ses blancos, un o d e cada cin c o negros y uno d e cada tres hispanos n o había tenido seguro durante los últim os 12 m eses, y las personas no estadounidenses tienen una probabilidad casi triple de no tener seguro q ue las nacidas en el país (D eN avas-W alt, P ro cto r y S m ith, 2009). A dem ás, la falta d e seguro d e salud está re lacionada con los ingresos. M ás d e un tercio d e las personas con ingresos fam iliares inferiores al d oble del um bral de pobreza carecen d e cobertura de seguro de salud (N C H S, 2009). Los bajos ingresos se han asociado con índices relati­ v am ente superiores de enferm edades infecciosas (p. ej., tuberculosis, sida), problem as p o r consum o d e drogas, violaciones, vio len cia y enferm edades crónicas, A sí, las personas que necesitan m ás cuidados d e salud son a m enudo las que m enos pueden perm itírselo. Las fuentes gubernam entales de seguros de salud dan cobertura a personas en los dos extrem os del espectro de edades. M edicare ofrece esta cobertura a personas con discapacidades o de m ás de 65 años, y M edicaid y los program as públicos de seguros infantiles cubren a los m enores de 18 años. El núm ero de niños con cobertura únicam ente por seguros públicos aum entó en m ás del 12% , para sum ar un total del 33,4% , entre 1996 y 2007 (C hu y R hoades, 2009). A un cuando se dis­ p onga de alguna ayuda gubernam ental, la elegibilidad para acceder a program as y prestaciones de seguro gubernam entales varía m ucho de unos estados a otros y es objeto de reevaluación continuam ente. Indigentes y personas sin hogar D ebido a las condiciones en que viven las p ersonas sin h o g ar (en albergues, en las calles, en parques, en tiendas de cam paña, bajo cubiertas y viviendas tem porales, en term inales de transportes o en vehículos), sus problem as d e salud a m enudo se agravan y a veces se cronifican. L os fa cto re s físicos, m entales, sociales y em ocionales crean retos d e cuidados de salud a indigentes y personas sin hogar (cuadro 6-1). E stas personas pueden carecer del transporte oportuno o conveniente para acceder a los centros d e cuidados de salud, especial­ m ente si se necesitan visitas repetidas. El acceso lim itado a los servi­ cios d e cuidados de salud contribuye significativam ente a la m ala salud general d e los indigentes y personas sin hogar en E E. UU. CAPÍTULO 6 / S is te m a s d e p re s ta c ió n d e c u id a d o s d e s a lu d CUADRO 6-1 Factores que contribuyen a los problemas de salud de los indigentes y las personas sin hogar ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Entorno físico deficiente con el resultado de una m ayor suscep­ tibilidad a infecciones Descanso inadecuado y falta de intim idad Nutrición inadecuada A cceso de ficien te a instalaciones de higiene personal Exposición a los elem entos Falta de apoyo social Escasos recursos personales Seguridad personal cuestionable (la agresión física es una am e­ naza constante para las personas sin hogar) Cuidados de salud inconstante Dificultad para seguir los planes de tratam iento H ealth Insurance P o rta b ility a n d A c c o u n ta b ility A c t U na de las principales alteraciones en el m odo en que se ejerce los cuidados de salud en este país puede atribuirse a la H ealth Insurance P ortability and. A ccountability A c t de 1996 (H IPA A ). E stas nuevas regulaciones se instituyeron para proteger la intim idad de las personas salvaguardando individualm ente los registros identificables d e cui­ dados d e salud, incluidos los alm acenados en soportes electrónicos (cuadro 6-2). L a protección de los registros m édicos individuales se extiende no solo a los centros clínicos de cuidados de salud, sino tam ­ bién a todos los proveedores auxiliares de cuidados de salud com o farm acias, laboratorios y otros organism os. C ada proveedor de cuida­ d os de salud que m aneja inform ación d e salud de pacientes debe, según las regulaciones de la H IPA A , ofrecer un acceso lim itado segu­ ro a es a inform ación. E llo se consigue m ediante la restricción del acce­ so a solo aquellas personas que verdaderam ente necesitan conocer la inform ación para ayudar al paciente, guardando los docum entos bajo llave en los arm arios y lim itando e l acceso inform ático a los archivos d e cuidados de salud. L a re g u la ció n d e la intim idad h a m odificado el m odo en que los p ro v e ed o re s d e cu id a d o s d e salud co m p a rten la inform ación. C ada p ac ien te re cib e u n a nota ex p lica n d o las prá cticas relativas a la c o n ­ fid en c ialid ad d e sus datos para cada tipo d e p ro v e ed o r d e cuidados d e salud. E stas notas estab le cen cla ram en te có m o y en qué con d ic io ­ n es se co m p a rtirán los re g istro s in d iv id u a les d e cu id a d o s d e salud con o tras p ersonas o instituciones. L a violación de las regulaciones d e la H IP A A p o r lo s p ro v e ed o re s o in stitu cio n e s d e cu id a d o s de salud pu ed e d eriv a r en la im posición d e cu antiosas m ultas p o r q u ie­ b ra d e la confianza. CUADRO 6-2 Pretensiones de la regulación de la HIPAA ■ Proporciona a los individuos m ás control sobre su inform ación sobre salud. Establece lím ites para el uso apropiado y la em isión de inform a­ ción sobre cuidados de salud. ■ Requiere que los proveedores de cuidados de salud y sus agen­ tes cum plan con las salvaguardas para proteger la intim idad indi­ vidual relacionada con la inform ación sobre cuidados de salud. ■ Perfila un conjunto de penalizaciones civiles y penales que hacen a los transgresores de las regulaciones de la HIPAA responsa­ bles de sus acciones si estas violan la confidencialidad de los cuidados de salud del paciente. ■ 109 ALERTA DE AUT0CUIDAD0 Los profesionales de enferm ería deben proteger su propia salud y su información privada al igual que las de sus pacientes. Deben cercio­ rarse de que su equipo personal de cuidados de salud les proporcione los docum entos adecuados según la HIPAA y de que garantice su confidencialidad. Han de recordar, asim ism o, que las regulaciones sobre confidencialidad aluden por igual a todos los pacientes, inclui­ dos los amigos, los familiares y los compañeros de trabajo. Cambios demográficos Las características d e la fam ilia norteam ericana han cam biado consi­ derablem ente en las últim as décadas. E l núm ero d e fam ilias m onoparentales y estructuras fam iliares alternativas h a aum entado d e m anera acusada. L a m ayoría d e las fam ilias m onoparentales están encabeza­ das p o r m ujeres, m uchas de las cuales trabajan y necesitan ayuda para c uidar de sus hijos o cuando un niño se queda enferm o en casa. E l reconocim iento d e la diversidad cultural y étn ica de E E . UU. está aum entando tam bién. Los profesionales e instituciones d e salud son conscientes de esta d iversidad y están aplicando m edios para afrontar los retos q u e plantea. P or ejem plo, un núm ero creciente de organism os están dando trabajo a profesionales de enferm ería que son bilingües y pueden com unicarse con pacientes cu y a lengua principal no es el inglés. Marcos de atención D iversas configuraciones para el sum inistro de cuidados de enferm ería apoyan la continuidad de la atención y la eficacia de los costos. Entre ellas se incluyen las acciones de atención dirigida, la gestión de casos, la atención centrada en el paciente, la práctica diferenciada, el m étodo de casos, el m étodo funcional, la enferm ería en equipo y la enferm ería prim aria. Estos ám bitos han evolucionado, algunos a partir d e los otros, p o r razones com o la necesidad de increm entar los costos d e los cuida­ d os de salud y de m ejorar la utilización de unos recursos físicos y h um anos lim itados. C ada entidad en particular puede u sar m ás de una configuración (p. ej., enferm ería en equipo en las unidades m édicoquirúrgicas y enferm ería prim aria en la unidad de cirugía cardíaca). Atención dirigida E l térm ino a te n ció n d irig id a describe un sistem a de cuidados de salud cuyas m etas son prop orcionar unos cuidados de calidad rentables eco­ nóm icam ente que se centran en u n a reducción de costos y una m ejora de los resultados p ara grupos de pacientes. E n atención dirigida, los proveedores e instituciones de cuidados de salud colaboran para hacer po sib le u n a atención m ás apropiada y fiscalm ente responsable. L a atención dirigida denota un acento en los controles d e costos, la satis­ facción del paciente, la prom oción de la salud y los servicios preven­ tivos. Las organizaciones de m antenim iento d e la salud y las organi­ zaciones de p roveedores pre ferid a s son ejem p lo s de sistem as de proveedores com prom etidos con la atención dirigida. L a atención dirigida puede usarse con sistem as de prestación de cui­ dados de enferm ería prim aria, en equipo, funcional y alternativa. A un­ que la atención dirigida se ha asim ilado com o un m odelo para la reform a de los cuidados de salud, son m uchos los que cuestionan la aplicación de este enfoque com ercial a un artículo tan preciado com o la salud. Gestión de casos L a ge stió n d e casos describe una serie d e m odelos p ara integrar ser­ vicios d e cuidados d e salud p ara individuos o grupos. G eneralm ente, la gestión d e casos im plica equipos m u ltidisciplinarios que asum en 110 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s CUADRO 6-3 Responsabilidades de los gestores de casos/ planificadores de altas ■ ■ ■ ■ ■ Valoración de los pacientes y sus dom icilios y com unidades Coordinación y planificación de la atención a los pacientes Colaboración con otros profesionales de la salud Vigilancia del progreso de los pacientes Evaluación de los resultados de los pacientes u na responsabilidad colaborativa para la p lanificación, la valoración d e las necesidades y la coordinación, aplicación y evaluación de los cuidados para los grupos de pacientes desde la preadm isión al alta o traslado y recuperación. U n gestor de casos, sin em bargo, puede ser un profesional de enferm ería, un trabajador social u otro profesional apro­ p iado. E n algunas áreas d e E E . U U ., el g esto r de casos es conocido com o planificador de altas. En el cuadro 6-3 se m uestran las responsa­ b ilidades clave del gestor de casos/planificador de altas. L a gestión d e casos puede u sarse com o una estrategia d e conten­ ción d e costos en atención dirigida. Los sistem as de gestión d e casos y atención dirigida usan a m enudo v ías críticas para seguir el progreso del paciente. U n a v ía crítica es un plan o herram ienta interdisciplinaria que especifica valoraciones, intervenciones, tratam ientos y resultados interdisciplinarias para condiciones relacionadas con la salud a través de una línea d e tiem po. L as vías críticas se denom inan tam bién rutas críticas, planes interdisciplinarios, planes d e recuperación anticipada y planes d e acción. Atención centrada en el paciente L a ate n ció n c entra da en el pacie n te es un m odelo de prestación que lleva todos los servicios y a todos los proveedores de salud a los pacien­ tes. L a suposición es que si las actividades dispensadas norm alm ente por personal auxiliar (p. ej., fisioterapia, terapia respiratoria, pruebas de EC G y flebotom ía) se acercan al paciente, se reducirá el personal im pli­ cado y el de pasos necesarios para realizar el trabajo. L a form ación interdisciplinaria (el desarrollo de trabajadores con m últiples cualificaciones que puedan realizar tareas o funciones en m ás de una disciplina) es un elem ento esencial de la atención centrada en el paciente. paciente se designa a un profesional de enferm ería com o responsable para la atención extensa de un grupo de pacientes durante un tu m o de 8 o 12 horas. P ara cada paciente, el profesional de enferm ería valora las necesidades, hace planes de enferm ería, form ula diagnósticos de enfer­ m ería, aplica cuidados y evalúa la eficacia de la atención. En este m éto­ do, un paciente m antiene un contacto continuado con un profesional de enferm ería durante un tum o, pero puede tener profesionales de enferm e­ ría diferentes en otros tum os. El m étodo de casos, considerado el precur­ sor de la enferm ería prim aria, sigue usándose en diversos centros de práctica com o, por ejem plo, en enferm ería de cuidados intensivos. M étodo funcional El m étodo funcional de enferm ería se centra en las tareas que han de com pletarse (p. ej., hacer la cam a, tom ar la tem peratura). En este enfoque orientado a las tareas, el personal con m enos preparación que el profesio­ nal de enferm ería responde a requisitos de cuidados m enos com plejos. Se basa en un m odelo de producción y eficiencia que confiere autoridad y responsabilidad a la persona que asigna el trabajo, por ejemplo, el je fe de enferm ería. Se requieren descripciones de tareas, procedim ientos, políti­ cas y líneas de com unicación claram ente definidos. El enfoque funcional para la enferm ería es económ ico y eficiente y perm ite una dirección y un control centralizados. Sus desventajas son la fragm entación de los cuida­ dos y la posibilidad que puedan om itirse aspectos no cuantificables de la atención, com o atender las necesidades em ocionales de los pacientes. Enfermería en equipo L a e n fe rm e ría en e q u ip o es el sum inistro de cuidados de enferm ería individualizados para los pacientes po r parte de un equipo encabezado p o r un profesional de enferm ería. U n equipo de enferm ería consiste en profesionales de enferm ería hom ologados, profesionales de enferm e­ ría auxiliares licenciados y personal auxiliar no licenciado. Este equi­ po es responsable de proporcionar cuidados d e enferm ería coordina­ dos a un grupo d e pacientes. El profesional de enferm ería conserva la responsabilidad y autori­ dad de la atención a los pacientes pero delega las tareas apropiadas a otros m iem bros del equipo. L os defensores de este m odelo creen que el enfoque en equipo eleva la eficacia del profesional d e enferm ería. Sus detractores sostienen que el estado agudo d e los pacientes ingre­ sados d eja pocas tareas para la delegación. Práctica diferenciada L a p rá ctic a d ife ren c iad a es un sistem a en el que el m ejor uso posible del personal d e enferm ería se basa en su preparación educativa y los conjuntos de cualificaciones resultantes. A sí, los m odelos de práctica diferenciada consisten en descripciones específicas d e puestos d e tra­ bajo p ara profesionales de enferm ería según su educación o form ación com o, p o r ejem plo, L V N (auxiliar de enferm ería), grado asociado en enferm ería, B SN R N , M S N R N o A P N . E l m odelo se adapta a m edida d entro de cada institución de cuidados de salud por parte de los profe­ sionales de enferm ería em pleados en ella. L a institución debe identifi­ c a r p rim ero las com petencias de enferm ería requeridas p o r los pacien­ tes dentro del entorno de práctica específico. E ste m odelo requiere adem ás el perfilado d e las funciones entre personal d e enferm ería licenciado y no licenciado. E llo perm ite a los profesionales de enfer­ m ería avanzar y asum ir funciones y responsabilidades apropiadas para su nivel d e experiencia, capacidad y form ación. C om o sucede con la atención dirigida y la gestión d e casos, la p rá ctica diferenciada de enferm ería busca ofrecer cuidados de calidad a un costo asequible. M étodo de casos E l m étodo de casos, tam bién llam ado atención total, es uno de los prim e­ ros m odelos de enferm ería desarrollados. E n este m étodo centrado en el Enfermería primaria L a enferm ería p rim aria es un sistem a en el que un profesional de enferm ería es responsable de supervisar los cuidados totales d e una serie de pacientes 24 horas al día, 7 días p o r sem ana, incluso si no dispensa los cuidados personalm ente. E s un m étodo que proporciona cuidados extensos, individualizados y continuos. L a enferm ería prim aria usa el conocim iento técnico y la cualifica­ ción de gestión del profesional d e enferm ería. E l profesional d e enfer­ m ería p rim aria v alo ra y concede prioridad a c a d a nec esid ad del paciente, identifica los diagnósticos d e enferm ería, desarrolla un plan de cuidados con el paciente y ev a lú a la eficacia d e la atención. Sus colaboradores ofrecen algunos cuidados, p ero el profesional de enfer­ m ería prim ario los coordina y com unica inform ación sobre la salud del paciente a otros com pañeros de enferm ería y profesionales de la salud. L a enferm ería prim aria com prende todos los aspectos de la función profesional, que incluye enseñanza, d efen sa del p aciente, tom a de d ecisiones y continuidad de los cuidados. E l profesional de enferm ería prim ario es un gestor de prim era línea de la atención del paciente con todas sus responsabilidades y com prom isos inherentes. L os profesio­ nales de enferm ería prim aria deberían se aquellos que trabajan de for­ m a constante dentro de la unidad d e enferm ería. A sí, uno d e los retos CAPÍTULO 6 / S is te m a s d e p re s ta c ió n d e c u id a d o s d e s a lu d ?S7,G4ción 111 ¿Q l|é modelo de enfermería utilizan las unidades de cuidados intensivos y agudos? Los investigadores M innick, M ion, Johnson y Catrambone (2007) entre­ vistaron a gestores de enferm ería y revisaron los datos relativos al m odelo de prestación de atención de enfermería usando en el turno de día de 56 unidades de cuidados intensivos y 80 de cuidados agudos en 40 hospitales de EE. UU. elegidos al azar. Los datos se compararon con las características tradicionales de m odelos de atención funcional, pri­ maria, en equipo, de gestión de casos, centrada en los pacientes y total para los pacientes. Ninguno de los sistem as usados en las unidades cumplía de form a adecuada con las características com o para decir que se estaba utilizando un único m odelo. Los elem entos que más diferían eran: 1) asignación constante de profesionales de enfermería homologa­ dos al m ism o paciente; 2) recurso a AE y PANL; 3) asignación de AE y PANL a pacientes y no a tareas, y 4) em pleo de gestión de casos. de la enferm ería p rim aria es el núm ero variable d e profesionales de enferm ería a tiem po parcial que podrían no ser apropiados p ara el papel que se necesita del profesional d e enferm ería prim aria. IMPLICACIO NES A unque se ha descrito una am plia variedad de m odelos asistenciales durante el paso de los años, e ste estudio sugiere que en m uchos centros se utilizan variantes y m odificaciones de los m odelos. Los autores sugieren que la falta de un m odelo id e n tifia b le im pide la asignación de responsabilidad sobre los resultados de los pacientes y crea dificultades para que el profesional de enferm ería com prenda las técnicas y responsabilidades que intervienen en el trabajo. Reco­ m iendan que la enferm ería siga ideando diversos m odelos de presta­ ción asistencial, pero que las unidades se com prom etan a usar úni­ cam ente un m o delo d e fin id o de m anera que pueda realizarse una investigación sobre la eficacia, los resultados de los pacientes y las condiciones de trabajo. te de los costos de su propio bolsillo (figura 6-8 ■ ). Casi todos los planes d e seguros incluyen un sistem a de copago por visita o por prescripción. M e d ic a re y M edicaid Financiación de los cuidados de salud A unque se han hecho esfuerzos para controlar los costos d e los cuida­ dos de salud, estos costos siguen aum entando. Los em pleadores, legis­ ladores, aseguradoras y proveedores d e cuidados de salud continúan colaborando en la realización de esfuerzos para resolver las cuestiones sobre cóm o financiar m ejor los costos de salud. E ntre estos esfuerzos, E E . UU. h a puesto en m archa algunas estrategias d e contención de costos que incluyen actividades de prom oción de la salud y prevención d e enferm edades, sistem as de atención dirigida y sistem as de sum inis­ tro de seguros alternativos. E l C enter f o r O utcom es a n d E vidence (C O E ) estadounidense re aliza y apoya estudios sobre los resultados y la eficacia d e servicios y procedim ientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos de cuidados d e salud, que incluyen el costo. Fuentes de financiación en EE. UU. E n la m ayoría d e las situaciones, un organism o de cuidados d e salud recibe financiación d e varias fuentes disponibles. P or ejem plo, un paciente anciano puede tener cobertura de M edicare y com plem entar esta cobertura con un seguro privado m ás la necesidad de sufragar par­ F ig u ra 6 -8 ■ M edicare ayuda a sufragar los costos de los cuidados de salud. En EE. UU., las enm iendas de M e d ica re de 1965 (título 18) a la ley de S eguridad Social ofrecieron un program a de salud nacional estatal para personas de la tercera edad. A m ediados de la década de 1970, prácticam ente todas las personas d e m ás de 65 años estaban protegidas p o r la Parte A d e seguro hospitalario, que incluye tam bién cuidados posteriores a la hospitalización y presta ciones de atención dom iciliaria. En 1972 su cobertura se am plió para incluir a trabajadores con discapacidades perm anentes y sus personas dependientes, que pueden optar a un seguro para discapacitados dentro de la S eguridad Social. E n 1988, el Congreso am plió M edicare para incluir cuidados hospitalarios extrem adam ente caros, «cuidados catastróficos» y fárm acos costosos. E l plan d e M edicare se divide en varias partes: la P arte A está dis­ ponible para personas con discapacidades y de 65 años o m ás. P ropor­ ciona seguro para hospitalización, atención dom iciliaria y cuidados paliativos. L a Parte B es voluntaria y proporciona cobertura parcial de atención y servicios m édicos am bulatorios para personas que pueden o p tar a la P arte A. L a P arte D es el plan voluntario de fárm acos de prescripción iniciado en enero d e 2006. L a m ayoría d e los pacientes abonan una prim a m ensual para obtener cobertura de las partes B y D. T odos los pacientes d e M edicare abonan una parte deducible y un coaseguram iento. El c o a s e g u ra m ie n to es la cu o ta porcentual (habi­ tualm ente, el 20% ) de un cargo aprobado po r el gobierno que es sufra­ gada por el p aciente, y el porcentaje restante es asum ido p o r el plan. M edicare no cubre atención dental, dentaduras, gafas, audífonos o exám enes p ara prescrib irlo s y prepararlos. T am poco se incluye la m ayor parte de los cuidados preventivos, com o exploraciones físicas rutinarias y pruebas de diagnóstico asociadas. S in em bargo, com o par­ te de la ley d e E quilibrio P resupuestario d e 1997, actualm ente en M edicare se cubren totalm ente las m am ografías preventivas anuales para m ujeres de m ás de 40 años. M e d ic a id se creó en 1965 según el título 19 d e la ley de S eguridad S ocial. M edicaid es u n program a federal de ayuda pública para perso­ nas que necesitan ay u d a económ ica, com o las de bajos ingresos, que se financia con los im puestos generales. M edicaid es sufragado p o r los gobiernos federal y estatal. C ada program a estatal es diferente. A lgu­ nos estados proporcionan una cobertura m uy lim itada, m ientras otros pagan la atención dental, las gafas y los fárm acos d e prescripción. En 1972 el C ongreso encargó al D epartm ent o f H ealth, Education an d W elfare la creación de organizaciones profesionales de revisión de E ^ S ^ B <: S|Í^ 112 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s norm as para vigilar la adecuación del uso d e los hospitales según los program as M edicare y M edicaid. E n 1974 la ley nacional de P lanifica­ ción y R ecursos de Salud creó organism os de sistem as de salud en el conjunto de EE. UU. para una planificación d e salud extensa. En 1978 la ley de C línicas de Salud R urales ofreció el desarrollo de cuidados de salud en zonas rurales no atendidas m édicam ente. Esta ley abrió la puer­ ta a los profesionales de enferm ería que realizan atención prim aria. Ingresos com plem entarios de seguridad L as personas con discapacidades o invidentes pueden o p tar a pagos especiales denom inados prestaciones d e be n eficio s de ingres os c o m ­ p le m e n ta rio s d e segu rid a d (ICS). A estas prestaciones pueden acceder tam bién las personas que no pueden optar a S eguridad S ocial, y los pagos no se lim itan a los costos de cuidados d e salud. A m enudo, los pacientes utilizan este dinero para com prar m edicam entos o cubrir costos d e cuidados d e salud extendida. pectivo durante el cual se aplican y se consideran fijos, excepto para situaciones im portantes e incontrolables. En los esfuerzos po r reducir el costo e incentivar la atención d e las enferm edades prevenibles, para altas producidas después del 1 de o ctubre d e 2008 los hospitales y a no perciben pagos adicionales por casos en los que una de las varias enferm edades identificadas com o prevenibles no estuviera p resen te en el ingreso. E s decir, el ca so se abonaría de igual m odo que si no existiera el diagnóstico secundario. U n ejem plo de una enferm edad adquirida en el hospital (EA H ) es una úlcera p o r presión. A dem ás, se han identificado varios «errores m édi­ cos» causantes de E A H que podrían dar lu g ar a la im posición de m ul­ tas al proveedor de cuidados d e salud, adem ás de la retirada del reem ­ bolso. A lgunos ejem plos d e errores m édicos son los objetos que se dejan accidentalm ente en el in terio r del cuerpo durante una interven­ ción quirúrgica o una transfusión con tipo de sangre incorrecto. Planes de seguros Programa de seguros sanitaros para niños (CHIP) E l program a C H IP (C hildren’s H ealth Insurance Program ) fue estable­ cido por el gobierno de EE. UU. en 1997 para proporcionar cobertura de seguros a niños indigentes y d e las clases trabajadoras. El program a am plía la cobertura para niños am parados por M edicaid y subvenciona alternativas de seguros estatales de bajo costo. La cobertura incluye visi­ tas a proveedores de cuidados de salud prim arios, m edicam entos de prescripción y hospitalización. A principios de 2009, el presidente Obama firm ó la reautorización del program a d e seguros de salud para niños (C H IPR A , en sus siglas en inglés), que renueva y am plía la cobertura del C H IP de 7 a 11 m illones de niños. Los requisitos para la elegibilidad en cada estado varían, aunque en general pueden optar a ella las perso­ nas con ingresos fam iliares m enores que el doble del um bral de pobreza. Se h a puesto en vigor una diversidad de planes para financiar los cuidados de salud en EE. UU. Entre ellos se incluyen los seguros privados y los seguros para grupos. C ada plan individual y en grupo ofrece diferentes opciones para consum idores que están pensando en una opción de pro­ gram a de prepago de cuidados de salud. El IO M publicó seis inform es de investigación de 2001 a 2004 para identificar el ám bito del problem a de las personas con escasa cobertura de seguros en EE. UU. En su estudio m ás reciente, el IO M inform a de hallazgos en tres áreas clave: 1) las tendencias en la cobertura del seguro de salud y las fuerzas que las im pul­ san; 2) las consecuencias para la salud de la ausencia de seguro de salud para los niños y los adultos, y 3) las im plicaciones de las altas tasas en el nivel com unitario de la carencia de seguro para las personas con seguros de salud contratados en dichas com unidades (IOM , 2009). Program a para m ujeres, lactantes y niños Seguro privado E l P ro g ra m a E special de S uplem entos N utricionales para M ujeres, L actantes y N iños, conocido popularm ente com o W IC , ofrece alim en­ tos nutritivos com o suplem ento de las dietas, inform ación sobre una alim entación san a y rem isiones a cuidados d e salud para m adres y niños de hasta 5 años. E l program a W IC ofrece fondos federales a los estados para m ujeres gestantes con bajos ingresos, para prom over la lactancia m aterna y para m ujeres en el posparto sin lactancia m aterna, y tam bién para lactantes y niños que se encuentran en riesgo nutricional. E s adm inistrado por el F ood an d N utrition Service del M inisterio d e A gricultura de EE. UU. En EE. UU. m uchos agentes com erciales de seguros de salud ofrecen una am plia variedad de planes de cobertura. Existen dos tipos de seguros privados: sin ánim o de lucro (p. ej., B lue S hield) y lucrativos (p. ej., M etropolitan Life, Travelers y Aetna). E l seguro de salud privado paga o bien toda la factura o, lo que es m ás frecuente, el 80% de los costos de los servicios de cuidados d e salud. C on los planes privados de seguro de salud, la aseguradora reem bolsa al proveedor de cuidados de salud una cantidad por cada servicio dispensado (tarifa por servicio). El térm i­ no reem bolso de terceros se refiere a la com pañía aseguradora que paga la factura del paciente (prim era parte) al proveedor (segunda parte). Estos planes de seguros pueden contratarse bien com o un plan indi­ vidual o com o parte de un plan de grupo a través d e un em pleador, un sindicato, una asociación d e estudiantes o cualquier organización sim i­ lar. P ara los seguros privados no cubiertos por un em pleador, el indivi­ duo paga habitualm ente una prim a m ensual por el seguro d e cuidados d e salud. L os planes de grupo ofrecen prim as inferiores que pueden sufragarse com pletam ente p o r parte del em pleador, com pletam ente por los m iem bros del grupo o con una com binación de am bas opciones. Sistem a de pagos prospectivos P ara recortar los costos de cuidados de salud en EE. U U ., el C ongreso aprobó en 1983 u n a legislación que puso en m archa el sistem a de pago prospectivo. E sta legislación lim ita la cantidad abonada a los hospita­ les que reciben reem bolso de M edicare. L os reem bolsos se efectúan de acuerdo con un sistem a d e clasificación conocido com o g ru p o s re la ­ c io n ad o s p o r el d ia g n ó s tic o (G R D ). El sistem a tiene categorías que establecen clases de facturas de diagnóstico pretratam iento. S egún este sistem a, el hospital recibe el pago de una cantidad pre­ d eterm inada para pacientes con un diagnóstico específico. P or ejem ­ p lo, un hospital que adm ite a un paciente con un diagnóstico d e asm a n o co m plicada re cib e en reem bolso una cantidad específica, com o 1.300 dólares, independientem ente del costo d e los servicios, la dura­ ción de la estancia o la form a aguda o la com plejidad d e la enferm edad d el p aciente. E l pago o facturación prospectivos se form ulan antes incluso de que el paciente sea ingresado en el hospital; así, el registro d e adm isión, en vez del registro del tratam iento, es el que rige en el pago. L os índices de GR D se establecen p o r adelantado en el año p ro s­ Planes de grupo Los planes de grupo de cuidados d e salud ofrecen un servicio m édico a cam bio de un pago m ensual predeterm inado. Se ha puesto en prácti­ ca una m odalidad d e estos planes de grupo para la financiación de los cuidados de salud en E E . UU. E sta m odalidad incluye a organizacio­ nes de m antenim iento de la salud, organizaciones de proveedores pre­ feridos, convenios de proveedores preferidos, asociaciones de práctica independiente y organizaciones m édico-hospitalarias. C ada plan de grupo o frece diferentes opciones a los consum idores que estén plan­ teándose acceder a un program a de prepago de cuidados de salud. CAPÍTULO 6 / S is te m a s d e p re s ta c ió n d e c u id a d o s d e s a lu d O R G A N IZ A C IO N E S D E M A N T E N IM I E N T O D E L A S A L U D U na o rg a n izac ió n de m a n te n im ie n to d e la salu d es una institución de cu i­ dados de salud a grupos que proporciona servicios de m antenim iento d e la salud y tratam iento a personas inscritas voluntariam ente. Se esta­ b lece una tarifa con independencia d e la cantidad o la clase de los servicios dispensados. El plan de estas organizaciones se centra en el bienestar del paciente; cuanto m ejor sea la salud de la persona, m enos servicios se necesitarán y m ayor será el beneficio de la institución. Los m iem bros de las organiza­ ciones de m antenim iento de la salud eligen un proveedor de atención prim aria (PAP): un m édico d e m edicina interna, generalista o un profe­ sional de enferm ería que evalúa su estado de salud y coordina su aten­ ción. Si el proveedor de atención prim aria no puede tratar un determ ina­ d o problem a debido a su especial naturaleza, podrá decidir si conviene rem itir al paciente a un especialista. Por ejemplo, piénsese en un pacien­ te con un problem a de piel que acude a un PAP. D espués de evaluar al paciente, el PA P tiene dos opciones: tratar la dolencia o rem itir al pacien­ te a un derm atólogo. P ara reducir los costos, las organizaciones de m an­ tenim iento pagarán por los servicios especializados solo si el PA P ha rem itido al paciente al especialista. L a organización y los PA P acuerdan que el reem bolso según el plan de salud se basa en que los PA P traten a los pacientes y reduzcan los costos en la m ayor m edida posible. A sí, según los planes d e estas organizaciones, los pacientes tienen una lim itación en su capacidad para elegir sus proveedores y servicios d e cuidados de salud, pero los servicios disponibles se ofrecen al paciente con un costo reducido y predeterm inado. D ado que la prom o­ ción d e la salud y la prevención d e enferm edades son objeto d e un elevado interés en las organizaciones de m antenim iento de la salud, los profesionales de enferm ería d e estas instituciones se centran en tales aspectos d e la atención. L as em presas que sum inistran planes de o rganizaciones de m antenim iento de la salud (com o K aiser Perm anen­ te, U nited H ealthcare y A etna) se han establecido en todo E E . U U ., aunque no en todas sus com unidades. O R G A N I Z A C I O N E S D E P R O V E E D O R E S P R E F E R ID O S La o rganización de prov ee dore s pre feridos (OPP) consiste en un grupo de proveedores y tal vez una institución de cuidados de salud (a m enudo, hospitales) que ofrece una com pañía d e seguros o un em pleador con servicios de salud a una tarifa reducida. U na ventaja del esquem a O PP es que los pacientes pueden elegir los proveedores de cuidados de salud y los servicios. Los proveedores pueden pertenecer a una o varias OPP, y el paciente puede optar entre los proveedores d e la O PP. U n incon­ veniente es que suele resultar un poco m ás caro que los planes de las 113 organizaciones d e m antenim iento de la salud y, si las personas desean inscribirse en una O PP, deben pagar m ás p o r las opciones adicionales. C O N V E N I O S D E P R O V E E D O R E S P R E F E R ID O S Los convenios de prov ee dore s pre feridos (CPP) son sim ilares a las OPP. L a principal diferencia es que las C PP pueden suscribir contratos con proveedores individuales d e cuidados de salud, m ientras que las O PP im plican una organización d e proveedores de cuidados de salud. U n plan de C PP puede ser lim itado o ilim itado. U n C PP lim itado perm ite al paciente usar solo proveedores de cuidados de salud preferidos; un C PP ilim itada per­ m ite al paciente recurrir a cualquier proveedor de cuidados de salud en el área que acepta el acuerdo contractual del plan. N uevam ente, con los C PP, el m ayor núm ero de opciones de proveedores de cuidados de salud puede significar un costo superior para quien lo suscribe. A S O C IA C IO N E S D E P R Á C T IC A I N D E P E N D IE N T E Las asocia­ c io nes d e p rá ctic a in d e p e n d ie n te (A P I) se asem ejan en cierto m odo a las organizaciones d e m antenim iento d e la salud y las O P P. L a API proporciona cuidados en consultas, al igual que los proveedores de una O PP. L a d iferencia es que los pacientes abonan un pag o fijo prospec­ tivo a la A PI, y la A PI paga al proveedor. E n algunos casos, el provee­ dor de cuidados de salud factura a la A PI p o r los servicios; en otros, el p roveedor recibe u n a tarifa fija p o r los servicios prestados al final del año fiscal, y cualquier excedente financiero se divide entre los proveedores; las pérdidas son asum idas por la API. O R G A N I Z A C I O N E S M É D I C O - H O S P IT A L A R I A S L as organiza­ ciones m édico-hospitalarias (O M H ) son asociaciones tem porales entre un grupo de m édicos privados y un hospital. E stas asociaciones com ­ b inan am bos tipos d e recursos y personal para dispensar las alternati­ v as de cuidados y servicios m édicos. Las O M H trabajan con diversas aseguradoras para pre sta r los servicios. U n a O M H típica incluirá pro­ veedores d e atención prim aria y especialistas. U na O M H puede form ar parte de un sis te m a de p restación in te g ra ­ da (SPI). D icho sistem a incluye servicios de cuidados intensivos, cuida­ dos de salud dom iciliarios, instalaciones de atención extendidas y cua­ lificadas y servicios am bulatorios. L a m ayoría de los sistem as de prestación integrada ofrecen cuidados durante todas las fases de la vida. Las aseguradoras pueden firm ar contratos con las O M H para ofrecer todos los servicios requeridos, en vez de que la aseguradora tenga que suscribir contratos con m últiples agencias p o r estos servicios. Idealm en­ te, una SPI potencia la continuidad de los cuidados y la com unicación entre los profesionales y las instituciones que dispensan los cuidados. Valoración de los niveles funcionales de los ancianos La valoración de los niveles funcionales de los ancianos sobre una base perm anente proporciona directrices para detectar las necesida­ des de cuidados especiales, recursos y servicios. Esta valoración ayu­ da a determ inar su nivel de independencia y los cam bios cuando suce­ den. Las dos valoraciones más com unes consisten en evaluar las siguientes actividades de la vida cotidiana y actividades instrum entales de la m ism a: AC TIVIDAD ES INSTRU M EN TALES DE LA VID A CO TID IAN A AC TIVIDAD ES DE LA V ID A C O TID IAN A ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ El estudio de caso de este capítulo, en «Puntos de pensam iento crítico», es un ejem plo de cóm o pueden cambiar estas valoraciones y necesidades para los ancianos. Es im portante m ovilizar los recursos apropiados para ayudar a m antener la capacidad funcional de los ancia­ nos al dispensar cuidados de enferm ería. Bañarse V estirse Asearse Trasladarse Continencia A lim entación Capacidad de usar el teléfono Compras Preparación de la comida Limpieza Lavandería M odo de transporte Responsabilidad de su propia m edicación Capacidad de m anejar las cuestiones financieras 114 * UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s El Sr. M endel es un hom bre casado de 83 años. Tiene antecedentes de artrosis grave que le ha llevado a necesitar dos prótesis de cadera bilaterales y una prótesis de rodilla. Tiene hipertensión leve controlada con m edicación oral. Su últim a cirugía ortopédica fu e realizada para sustitu ir un com ponente de la cadera que falló por luxaciones repeti­ das. En aquel m om e nto desarrolló una infección grave de las vías uri­ narias que le produjo pérdida de peso, fatiga y debilidad. Después de estabilización fu e enviado a una unidad especializada de enfermería del hospital durante 2 sem anas hasta que estuvo preparado para regresar a casa. Los terapeutas ocupacionales m antuvieron una consulta con él y su m u je r durante la hospitalización. Vive en una casa de tres pisos con los dorm itorios en la planta supe­ rior, la cocina y la sala de estar en la planta interm edia y la estancia fam iliar en la planta baja. No ha conducido desde la últim a operación, pero le gustaría hacerlo. Ha sido fum ador durante años y se sienta en el porche delantero de la casa a fum ar. Los fisioterapeutas han ido a su casa tre s veces por semana durante varios meses. Un profesional de enfermería de atención domiciliaria tam bién le ha visitado periódicamen­ te para ayudarle en sus dificultades con la alim entación y la evacuación. 1. ¿De qué m odo ha usado el Sr. M endel los servicios de cuidados de salud de: a) prom oción de la salud y prevención de enferm e­ dades (prevención primaria); b) diagnóstico y tratam iento (preven­ ción secundaria), y c) rehabilitación y recuperación de la salud (prevención terciaria)? 2. Nom bre tres tipos de instituciones de cuidados de salud que haya usado. ¿Cuáles son los puntos fuertes de cada una? 3. La compañía de seguros del Sr. M endel le ha asignado un gestor de casos. ¿Cuáles serían las responsabilidades de esta persona en el caso en particular? 4. ¿Qué otros m iem bros de la profesión de cuidados de salud form a­ rán parte probablem ente del equipo del gestor de casos y por qué? Véanse las respuestas a «Posibilidades de pensam iento crítico» en la página w eb de recursos del estudiante. Capítulo 6 Revisión PUNTOS CLAVE ■ La prestación de servicios de cuidados de salud puede clasificarse según el tipo de servicio en: a) prevención primaria: prom oción de la salud y prevención de enferm edades; b) prevención secundaria: diag­ nóstico y tratam iento, y c) prevención terciaria: rehabilitación, recupe­ ración de la salud y cuidados paliativos. ■ Los hospitales ofrecen una amplia variedad de servicios m ediante hos­ pitalización o de form a ambulatoria. Los hospitales pueden dividirse en entidades lucrativas o sin ánim o de lucro, públicas o privadas, de cuida­ dos intensivos o de atención a largo plazo. Otros muchos centros, com o clínicas, consultas y centros de día, tam bién proporcionan cuidados. ■ Varios proveedores de cuidados de salud coordinan sus conocim ien­ tos para ayudar a un paciente. Su objetivo m utuo es restaurar la salud del paciente y prom over el bienestar. ■ El papel del profesional de enferm ería en la prestación de cuidados a los pacientes variará dependiendo del c entro de empleo, las creden­ ciales del profesional de enferm ería y las necesidades del paciente. ■ Los n um erosos fa ctore s que afectan a la prestación de cuidados de salud incluyen el nú m ero cre cie n te de ancianos, los avances en co nocim iento y tecnología, la econom ía, el increm ento del interés en la salud de las m ujeres, la distribución desigual de los servicios de salud, el acceso a los seguros de salud, los cuidados de salud de los indigentes y las personas sin hogar, la HIPAA y los cam bios dem o­ gráficos. i El sum inistro de cuidados de enferm ería que apoya la continuidad de los cuidados centrados en los pacientes y la rentabilidad económ ica puede aplicarse a través de cualquiera de los siguientes m étodos: atención dirigida, gestión de casos, atención centrada en el paciente, práctica diferenciada, m étodo de casos, m étodo funcional, enfermería en equipo o enferm ería de atención primaria. i En EE. UU. los cuidados de salud se financian principalm ente a tra­ vés de instituciones gubernam entales y organizaciones privadas que o frecen seguros de cuidados de salud, planes de prepago y pro­ gram as de financiación federal. Los planes financiados por el gobier­ no incluyen M edicare y M edicaid. Los planes privados incluyen Blue Cross y Blue Shield. Los planes de prepago a grupos inclu­ yen organizaciones de m antenim iento de la salud, OPP, CPP, API y OM H . COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1. ¿Cuál de los siguientes puntos es un ejem plo de una actividad de prevención primaria? 1. Tratam iento de antibióticos para una infección sospechada de las vías urinarias. 2. Terapia ocupacional para ayudar a un paciente a adaptarse a su 2. ¿Cuál de las siguientes frases es cierta en lo relativo a los tipos de instituciones de cuidados de salud? 1. Los hospitales dispensan solo servicios intensivos y a pacientes ingresados. 2. Las instituciones públicas de salud son financiadas a través de entorno dom éstico después de un accidente cerebrovascular. 3. A sesoram iento de nutrición para adultos jóvenes con anteceden­ los gobiernos para investigar y dispensar program as de salud. 3. La cirugía solo se puede realizar d entro de un centro hospitalario. te s fam iliares im portantes de hipercolesterolem ia. 4. Extirpación de amígdalas para un paciente con amigdalitis de repe­ tición. 4. La enferm ería cualificada, los cuidados extendidos y los centros de atención a largo plazo ofrecen cuidados a los ancianos cuyo seguro no cubre ya estancias hospitalarias. CAPÍTULO 6 / S is te m a s d e p re s ta c ió n d e c u id a d o s d e s a lu d 3 . En la mayoría de los casos, los pacientes deben te n e r un proveedor de atención prim aria con el fin de recibir las prestaciones de los seguros de salud. Si un paciente tien e necesidad de un proveedor de atención primaria, ¿cuál de los siguientes es m ás apropiado para que lo recom iende el profesional de enfermería? 1. M édico de familia. 2. Fisioterapeuta. 3. G estor de casos/planificador de altas. 4. Farmacéutico. 4 . El m étodo m ás im portante para la reducción del creciente aum ento del costo de los cuidados de salud en EE. UU. incluye el control de uno de lo s siguientes aspectos. ¿Cuál es? 1. N úm ero de hijos según ingresos fam iliares. 2. N úm ero de personas sin seguro o sin cobertura suficiente. 115 3. Núm ero de m édicos y profesionales de enferm ería en el ám bito nacional. 4. Com petencia entre fabricantes de m edicam entos y equipos médicos. 5. Un paciente está buscando controlar los costos de los cuidados de salud para cuidados preventivos y de tratamiento de enfermedades. Aunque ningún sistema garantiza unos gastos exactos, la mayoría de las contri­ buciones de prepago predecibles del paciente tienen que ver con: 1. Medicare. 2. Seguro individual de tarifa por servicio. 3. Una organización de proveedores preferidos (OPP). 4. Una organización de m antenim iento de la salud. Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en el apéndice A o o . Recursos Pearson para estudiantes de enfermería P u e d e e n c o n t r a r m a t e r i a l e s d e e s t u d io a d ic io n a le s en nursing.pearsonhighered.com P re p á re s e p a ra t r i u n f a r c o n p r e g u n ta s p r á c tic a s a d ic io n a le s d e e s t ilo N C LE X ® , t a r e a s y a c tiv id a d e s in te r a c tiv a s , e n la c e s w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s . LECTURAS Y BIBLIOGRAFIA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Bindman, A., Chattopadhyay, A., & Auerback, G. (2008). Interruptions in Medicaid coverage and risk for hospitalization for ambulatory care—Sensitive conditions. Annals of Internal Medicine, 149, 854-860. Los receptores de cobertura de seguro público deben someterse a una nueva determinación de elegibilidad en intervalos especificados, a menudo una vez al año, pero en ocasiones una vez cada trimestre. Esta práctica pone al paciente en riesgo de sufrir una interrupción en su seguro. Este estudio demostró que las personas son hospitalizadas en ocasiones por dolencias que podrían haber recibido tratamiento de forma ambulatoria si en ese momento hubieran contado con seguro médico. Los ejemplos más habituales de estas enfermedades son insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Kennedy, J., & Morgan, S. (2009). Cost-related prescription nonadherence in the United States and Canada: A system-level comparison using the 2007 International Health Policy Survey in seven countries. Clinical Therapeutics, 31, 213-219. doi:10.1016/j. clinthera.2009.01.006 Este artículo de investigación describe las diferencias entre los canadienses y los estadounidenses en relación con el incumplimiento de la medicación debido a su costo. Se estudiaron siete grupos de ciudadanos según el país de origen y la fuente o tipo (o ausencia) de seguro de salud. Se encontraron grandes diferencias entre los grupos, entre ellas en los índices de los diferentes sistemas de cobertura obligatoria. Sin embargo, la diferencia entre los dos extremos superó el 40%; la más alta se encontró en estadounidenses sin seguro médico. IN V E S T IG A C IÓ N R E L A C IO N A D A Leininger, L. (2009). Partial-year insurance coverage and the health care utilization of children. Medical Care Research & Review, 66(1), 49-67. doi:10.1177/1077558708324341 McNair, P., Borovnicar, D., Jackson, T., & Gillett, S. (2009). Prospective payment to encourage system-wide quality improvement. Medical Care, 47, 272-278. doi:10.1097/MLR.0b013e31818b0825 Simmons, L., Anderson, E., & Braun, B. (2008). Health needs and health care utilization among rural, low-income women. Women & Health, 47(4), 53-69. doi:10.1080/03630240802100317 B IB LIOGR A FÍA Agency for Healthcare Research and Quality. (2005). Guide to health care quality. Retrieved from http://www.ahrq.gov/consumer/guidetoq Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS). (2008). National health expenditure projections 2008-2018. Retrieved from http://www.cms.hhs.gov/ NationalHealthExpendData/downloads/proj2008.pdf Cherry, D. K., Hing, E., Woodwell, D. A., & Rechtsteiner, E. A. (2008). National Ambulatory Medical Care Survey: 2006 summary (National health statistics reports: no. 3). Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. Retrieved from http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/ nhsr003.pdf Chu, M. C„ & Rhoades, J. A. (2009). The uninsured in America, 1996-2008: Estimates for the U.S. civilian noninstitutionalized population under age 65 (Medical Expenditure Panel Survey Statistical Brief #259). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Retrieved from http://www.meps.ahrq.gov/ mepsweb/data_files/publications/st259/stat259.pdf DeNavas-Walt, C., Proctor, B. D., & Smith, J. C. (2009). Income, poverty, and health insurance coverage in the United States: 2008. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Retrieved from http://www.census.gov/ prod/2009pubs/p60-236.pdf Institute of Medicine. (2009). America's uninsured crisis: Consequences for health and health care. Washington, DC: The National Academies Press. Kaiser Family Foundation StateHealthFacts.org. (n.d.). Registered nurses per 100,000 population, 2008. Retrieved from http://www.statehealthfacts.org/ comparemaptable.jsp?ind=439&cat=8 Kashihara, D., & Carper, K. (2009). National health care expenses in the U.S. civilian noninstitutionalized population, 2007 (Medical Expenditure Panel Survey Statistical Brief #272). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Retrieved from http:// www.meps.ahrq.gov/mepsweb/data_files/publications/ st272/stat272.pdf Minnick, A., Mion, L„ Johnson, M., & Catrambone, C. (2007). How unit level nursing responsibilities are structured in U.S. hospitals. Journal o f Nursing Administration, 37, 452-458. doi:10.1097/01 .NNA.0000285147.87612.96 National Center for Health Statistics. (2009). Health: United States, 2009. Hyattsville, MD: Author. Retrieved from http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus09.pdf Shannon, S. C., & Teitelbaum, H. S. (2009). The status and future of osteopathic medical education in the United States. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges, 84, 707-711. doi:0.1097/ACM. 0b013e3181 a43be8 U.S. Census Bureau. (2005). Interim projections of the population by selected age groups for the United States: April 1, 2000 to July 1, 2030. Retrieved from http://www.census.gov/population/projections/ SummaryTabBI .pdf U.S. Department of Health and Human Services. (2010). Healthy people 2020 framework. Retrieved from http:// www.healthypeople.gov/HP2020/Objectives/ framework.aspx B IB LIO G R A FÍA SE L EC C IO N A D A American Association of Colleges of Nursing. (1995). A model for differentiated nursing practice. Washington, DC: Author. Chen, C „ & Mullen, F. (2009). The separate osteopathic medical education pathway: Uniquely addressing national needs. Academic Medicine, 84, 695. doi:10.1097/ACM.0b013e3181 a3dd28 Fonkych, K., O’Leary, J., Melnick, G., & Keeler, E. (2008). Medicare HMO impact on utilization at the end of the life. American Journal o f Managed Care, 14, 505-512. Harrington, C., & Estes, C. L. (Eds.). (2007). Health policy and nursing: Crisis and reform in the U.S. health care delivery system (5th ed.). Boston, MA: Jones & Bartlett. Kovner, A. R.. & Knickman, J. R. (2008). Jonas & Kovner's health care delivery in the United States (9th ed.). New York, NY: Springer. CAPÍTULO 7 Enfermería comunitaria y continuidad de la atención O B J E T IV O S D EL A P R E N D IZ A J E A l fin a liz a r el c a p ítu lo , u s te d será capaz de: 1 . H ab la r d e los fa c to re s q u e in flu y e n e n la re fo rm a d e los c u id a ­ d o s d e salud. 5 . H ab la r d e las c o m p e te n c ia s q u e n e c e s ita n lo s p ro fe s io n a le s de e n fe rm e ría basada e n la c o m u n id a d para la práctica, in c lu i­ 2 . D e s c rib ir d iv e rs o s m a rc o s d e c u id a d o s d e salud b a sa d o s en la c o m u n id a d , in c lu id o s los s is te m a s d e cu id a d o s d e s a lu d in te ­ g ra d o s , in ic ia tiv a s y c o n d ic io n e s c o m u n ita ria s y g e s tió n de da s las re c o m e n d a c io n e s d e la c o m is ió n P e w so b re p ro fe s io ­ n es d e s a lu d e n to rn o a las c o m p e te n c ia s s o b re s a lu d para fu tu r o s p ro fe s io n a le s d e la salud. 6 . E xp lica r a s p e c to s e s e n c ia le s d e los c u id a d o s d e salud e n co la ­ casos. 3 . D ife re n c ia r lo s c e n tro s d e c u id a d o s d e s a lu d c o m u n ita rio s de lo s c e n tro s tra d ic io n a le s . 4 . D ife re n c ia r la e n fe rm e ría basada e n la c o m u n id a d d e la e n fe r­ m ería tra d ic io n a l d e b ase in s titu c io n a l. b o ra c ió n : d e fin ic io n e s , o b je tiv o s , p re s ta c io n e s y fu n c ió n d e l p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría . 7 . D e s c rib ir la fu n c ió n d e l p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría en la p re sta ­ ció n d e co n tin u id a d d e la a te n ció n . A te n c ió n p rim a ria (AP), 118 C o la b o ra ció n , 125 E nferm ería de s a lu d c o m u n ita ria , 120 C u id a d o s de sa lud basa do s en la C o m u n id a d , 119 P la n ifica ció n de altas, 126 C o n tin u id a d de la a te n ció n , 125 P o b la ció n , 120 E nferm ería basada en la c o m u n id a d S istem a de cu id a d o s de salud c o m u n id a d (CSBC), 119 C u id a d o s de s a lu d p rim a rio s (CSP), 118 C en tro s de e n fe rm e ría c o m u n ita ria , 123 (EBC), 124 in te g ra d o s , 121 CAPÍTULO 7 / E n fe rm e ría c o m u n ita ria y c o n tin u id a d d e la a te n c ió n El sistem a de cuidados de salud está sufriendo cam bios continuamente. Los costos crecientes de los cuidados de salud, la tecnología en expansión, las pautas dem ográficas cam biantes, las estancias cada vez m ás cortas en los hospitales, el aum ento de los trastornos agudos de los pacientes y el acceso limitado a los cuidados de salud son algunos de los factores que m otivan el cam bio. L a localización de la atención a los pacientes está extendiéndose fuera de los centros tradicionales hacia la com unidad y el vecindario. Por ejemplo, actividades de cuidados de salud com o la adm i­ nistración de líquidos intravenosa o la ventilación m ecánica, en tiempos consideradas seguras solo en centros hospitalarios, están hoy disponibles para los pacientes en sus dom icilios (v. capítulo 8 oo) y en centros qui­ rúrgicos am bulatorios, de rehabilitación y de diálisis. E s difícil docum entar cam bios de atención de los hospitales a la com u­ nidad. Un recurso para seguir los cam bios es la encuesta anual de gastos en cuidados de salud realizada por el gobierno de EE. UU. Los datos más recientes m uestran que el porcentaje total de inversión en cuidados de salud realizada para atención a dom icilio aum entó durante el últim o año bastante m ás que para la atención hospitalaria {N ational C enter f o r H ealth Statistics, 2009). Aunque los hospitales y otras instituciones de cuidados de salud siguen siendo com ponentes clave del sistem a de cui­ dados de salud, la tendencia apunta hacia un sistem a de cuidados de salud integrados basado en la com unidad. El cam bio desde la atención institu­ cional a la prestada en la com unidad tam bién conlleva m odificaciones en las funciones y responsabilidades de los profesionales de la salud. S on m uchos los aspectos que influyen en si los pacientes eligen re cib ir cuidados en hospitales o en centros de la com unidad. A lgunas variables incluyen el conocim iento y la conciencia p o r parte d e los p acientes de la existencia de recursos com unitarios, el costo, la dispo­ nibilidad de la atención dom iciliaria y la seguridad percibida de la m ism a. Se necesitan investigaciones para dem ostrar si existen diferen­ cias en los resultados d e salud según la localización de los cuidados. El movimiento de los cuidados de salud a la comunidad Los profesionales de cuidados d e salud, sus consum idores y los legis­ ladores han expresado una gran insatisfacción ante la situación actual del sistem a, que se ce n tra en u n a atención de b ase hospitalaria para enferm os agudos de alto costo. P rofesionales de enferm ería, organiza­ ciones profesionales y consum idores influyen en la re fo rm a d e los cuidados d e salud. L os profesionales d e enferm ería proporcionan una p erspectiva singular sobre el sistem a de cuidados d e salud debido a su constante presencia en una diversidad d e centros y a su contacto tanto con los consum idores que reciben los beneficios d e los servicios m ás com plejos del sistem a com o con los que tienen problem as an te sus ineficacias. U n gran núm ero de profesionales d e enferm ería de prácti­ c a avanzada en los últim os años ha perm itido la provisión de atención p rim aria a num erosos consum idores que h asta entonces habían sido d escuidados, y a sea po rq u e viv en en zonas ru rales o po rq u e son pobres, inm igrantes indocum entados, ancianos o m ujeres y lactantes. A través de las grandes organizaciones de profesionales de enferm e­ ría, la enferm ería h a prestado una intensa voz para d escribir lo que d ebería incluir un nuevo sistem a y cuáles deberían ser sus contribucio­ nes. E n 1991, la A m erican N urses A ssociation (A N A ) publicó el docu­ m ento A genda d e enferm ería p a ra la reform a de los cuidados de salud, q ue expone sus recom endaciones para la reform a de los cuidados de salud. A unque en la agenda se reclam aban cam bios «inm ediatos», la m ayoría de las recom endaciones aún no se han puesto en práctica des­ pués de transcurridos 20 años. En 2008, la A N A publicó una revisión d e su A genda p a ra la reform a d el sistem a de salud d e 2005 (resum ida en el cuadro 7-1). L a revisión reiteró la necesidad de avanzar hacia un 117 CUADRO 7-1 Agenda de reforma del sistema de salud de la ANA ■ A cceso: los cuidados de salud son uno de los derechos hum a­ nos. Deben ser asequibles, de un precio razonable para la posibi­ lidad de pagarlos, disponibles, a horas y en lugares convenientes; y aceptables, culturalm ente apropiados, m odificados para satis­ facer las necesidades de la comunidad. ■ Calidad: en consonancia con las recomendaciones del Institute o f M edicine para mejorar la calidad de los cuidados de salud (2001), estrategias que se orientan a unos cuidados seguros, eficaces, centrados en los pacientes, oportunos, eficientes y equitativos. ■ Costo: un sistem a de pagador único en el que la mayoría de los recursos se utilicen para una atención prestada en la comunidad y ■ centrada en la prevención primaria y secundaria (v. capítulo 6 0 0 ) . Plantilla: estrategias para garantizar un conjunto adecuado de pro­ fesionales de enfermería bien form ados que trabajen en áreas geográficamente mal atendidas y que ofrezcan servicios apropia­ dos; especialmente, profesionales de prácticas avanzadas com o proveedores de atención primaria cuyo trabajo sea remunerado. Tomado de ANA's Health System Reform Agenda, 2008, American Nurses Association, Silver Spring, M D: Author. equilibrio entre la prestación de asistencia en hospitales con sus equi­ pos d e alta tec nología y la atención d e b ase com unitaria y los progra­ m as de cuidados preventivos, que ponen el acento en lo segundo. L os consum idores tam bién están im pulsando cam bios im portantes en los sistem as de prestación de cuidados d e salud. L os consum idores están adoptando valores relacionados con la salud que incluyen: ■ S alud significa algo m ás que ausencia de enferm edad; incluye el bienestar y la calidad d e vida. ■ L a calidad de vida está relacionada con una com unidad sana que incluye fam ilias saludables y un entorno sano. ■ L os individuos pueden participar activam ente en la prom oción y el m antenim iento de su salud a través d e la co n d u cta y cam bios en el estilo de vida. ■ L a pre vención d e las enferm edades es im portante. Estos valores indican que los consum idores apoyan un m ayor acen­ to en los servicios y program as de cuidados de salud que prom ueven el bienestar y la restauración y previenen la enferm edad. L a ley de R ecuperación y R einversión A m ericana (R ecovery A ct) de 2009 proporciona fondos para fom entar la enferm ería com unitaria, e incluye galardones para d a r apoyo a la elaboración y renovación de proyectos en centros d e salud com unitaria de todo el país. Tras intensas discusiones y negociaciones, el presidente Obam a firmó el cam bio m ás im portante en la legislación de los cuidados de salud en EE. UU. el 23 de m arzo de 2010. Los detalles de la legislación son com ­ plejos y tardarán años en ponerse en práctica. D os de los com ponentes clave residen en im pedir que las com pañías de seguros nieguen la cober­ tura a personas con enferm edades previas y a am pliar los criterios para los candidatos que aspiran a conseguir un seguro de salud federal y estatal. E sta legislación ayudará a la H ealth R esources a n d Services A d m i­ nistration (H R SA ), g estionada p o r la profesional de enferm ería hom o­ logada M ary W akefield, PhD (nom brada p o r el presidente O bam a en 2009), a alcanzar sus objetivos. L a H R SA se centra en las poblaciones no aseguradas, no atendidas y con necesidades especiales, y persigue: 1. M ejorar el acceso a los cuidados de salud. 2. M ejorar los resultados en el ám bito d e la salud. 118 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s 3. 4. 5. 6. M ejorar la calidad d e los cuidados d e salud. E lim inar las diferencias en los cuidados de salud. M ejorar la salud pública y los sistem as de cuidados de salud. F om entar la capacidad del sistem a d e cuidados de salud de re s­ ponder a las urgencias d e salud pública. 7. A lcanzar la excelencia en las prácticas d e gestión. Cuidados de salud primarios y atención primaria O tra influencia im portante para prom over la reform a de los cuidados de salud h a sido el trabajo del H ealthy P eople 2000, H ealthy People 2010 y H ealthy People 2020 (U.S. D epartm ent o f H ealth an d H um an Services [U SD H H S], 2010). Estos proyectos presentan objetivos rela­ cionados con la salud que proporcionan un m arco para la prom oción a escala nacional de la salud, la protección de la salud y la prevención de enferm edades. L os detalles de H ealthy People 2020 se exponen en el capítulo 16 o o . El precursor de H ealthy People 2000 y la A genda de enferm ería para la reform a de los cuidados de salud fue el inform e de la O rganización M undial de la Salud (OM S): Cuidados de salud prim arios. El térm ino cuidados de salud prim arios (C SP) fue acuñado en la A sam blea M un­ dial de la Salud de la OM S y el Fondo de las N aciones Unidas para la Infancia (U NIC EF). Los cuidados d e s alud p rim ario s (CSP) se definen com o: los cuidados d e salud esenciales basados en m étodos y tecnolo­ g ía prácticos, científicam ente fundados y socialm ente acepta­ bles puestos a disposición universalm ente de individuos y fam i­ lias en la com unidad a través de su p len a participación y a un costo que la com unidad y el país pueden perm itirse para m ante­ nerse en todas las fases d e su desarrollo dentro del espíritu de la autoconfianza y autodeterm inación (O M S , 1978, p. 35). L os cuidados de salud prim arios incorporan cinco principios: ■ ■ ■ ■ ■ D istribución equitativa T ecnología apropiada U n interés en la prom oción de la salud y la prevención de enferm edades P articipación d e la com unidad U n enfoque m ultisectorial U na profunda inquietud sobre los cuidados de salud para la m ayoría d e la población m undial, específicam ente la baja esperanza de vida y la alta tasa d e m ortalidad infantil, condujo a la estrategia global de salud d e los cuidados d e salud prim arios. La declaración de la O M S subrayaba F ig u ra 7-1 ■ Interdependencia de los elementos constituyentes de la atención prim aria que muestra el papel central de la relación médicopaciente en el contexto de la fam ilia y la comunidad y de qué modo lo promueven los equipos y los sistemas de prestaciones integrados. Tomado de Primary Care: America's Health in a New ira (p. 34), by M . S. Donaldson, K. D. Yordy, K. N. Lohr, & N. A. Vanselow (Eds.), 1996, W ashington, DC: National Academy Press. Consultado en http://books.nap.edu/catalog.php?record_id=5152 la salud o bienestar com o un derecho fundam ental y una m eta social universal. Pretendía abordar la desigualdad en el estado de salud de las personas en todos los países y enfocar la responsabilidad de los gobier­ nos en políticas que prom ovieran el desarrollo económ ico, social y de salud. T anto el desarrollo económ ico com o el social se consideraban básicos para el logro de salud para todos. Así, los C S P se extienden más allá de los lím ites d e los servicios tradicionales de cuidados de salud. Im plica cuestiones relativas al m edio am biente, la agricultura, la vivienda y otros asuntos de interés social, económ ico y político com o la pobreza, el transporte, el desem pleo, el desarrollo económ ico para sostener a la población y otros. U na característica esencial d e los C SP e s que consum idores, gobiernos e instituciones públicas com o los departam entos de salud pública y los consejos urbanos deben participar e n la planificación y prestación de los cuidados de salud. L os C SP difieren d e la atención p rim aria (A P). L a atención prim a­ ria se d irige a servicios de salud personales y no a servicios d e salud pública con base en la población general. L a a te n c ió n p rim a ria (AP), según el Institute o f M ed ic in e (IO M ), es « la provisión de servicios integrados y accesibles de cuidados de salud p o r parte de m édicos que son responsables d e abordar u n a gran m ayoría d e los servicios de salud personales, el desarrollo de una relación sostenida con los pacientes y el ejercicio d e la profesión en el contexto d e la fam ilia y la com uni­ d ad» (D onaldson, Y ordy, L o h r y V anselow , 1996, p. 1). E n la figu­ ra 7-1 ■ se m uestran los com ponentes de la AP. TABLA 7-1 Diferencias entre atención primaria y cuidados de salud primarios A T E N C IÓ N P R IM A R IA C U ID A D O S DE S A L U D P R IM A R IO S ■ La participación de la com unidad está dirigida por el proveedor. ■ La participación de la com unidad está dirigida por el paciente. ■ La función del profesional es la de experto, proveedor, autoridad y líder del equipo. ■ La función del profesional es la de facilitador, consultor y recurso. ■ La colaboración se produce en tre m iem bros del equipo de salud. ■ La colaboración va m ás allá del sector de cuidados de salud. ■ El cen tro de in terés es el individuo o la familia. ■ El centro de interés es la com unidad o algún grupo. ■ El acceso es lim itado. ■ El acceso es universal. ■ Los cuidados de salud están disponibles dentro de instituciones de cuidados de salud dadas. ■ Los cuidados de salud están disponibles allí donde vive y trabaja la gente. ■ La acción positiva es un proceso apoyado por el proveedor. ■ La acción positiva es un proceso habilitador y colaborativo. Tomado de "Primary Health Care and Primary Care: A Confusion o f Philosophies," by D. Barnes e t a l„ 1995, Nursing Outlook, 43 (1), pp. 7-16. CAPÍTULO 7 / E n fe rm e ría c o m u n ita ria y c o n tin u id a d d e la a te n c ió n Los C SP están basados en la com unidad, son im pulsados p o r ella y requieren u n a im plicación com unitaria activa en la tom a de decisiones para m ejorar la salud. L a A P, p o r otra parte, está im pulsada p o r la acción de expertos e im plica a profesionales de la salud que aconsejan a los individuos y com unidades acerca d e lo q u e es m ejo r p ara su salud. En la tabla 7-1 se m uestran o tras diferencias. Existen tam bién sem ejanzas entre C SP y A P. A m bas reconocen el v alo r de los com ponentes de la pre vención y la prom oción de la salud y el bienestar. Las dos se esfuerzan p o r lograr un acceso universal y la asequibilidad de los cuidados de salud, el apoyo a la independencia del paciente y un objetivo form ado p o r las personas en riesgo de sufrir p roblem as de salud prevenibles. Cuidados de salud basados en la comunidad Los cuidados d e salud basados en la co m u n id ad (CSBC) es un sistem a de tipo C SP que proporciona servicios relacionados con la salud den­ tro del contexto de la vida diaria d e las personas, es decir, en los lugares en los que estas pasan su tiem po com o, por ejem plo, en casa, en alber­ gues, en residencias de atención d e larga duración, en el trabajo, en la escuela, en centros de la tercera edad, en centros am bulatorios y en hos­ pitales. L os cuidados se dirigen hacia un grupo específico dentro del vecindario geográfico (figura 7-2 ■ ). El grupo puede estar determ inado p o r una frontera física, un em pleador, un distrito escolar, un proveedor de seguros de atención dirigida o una necesidad o categoría m édica específica. En contraste con el sistem a de cuidados de salud tradicional, que se centra principalm ente en los enferm os y aquejados de lesiones, la atención basada en la com unidad es holística. Im plica una am plia varie­ dad de servicios diseñados no solo para restaurar la salud sino tam bién para prom overla, prevenir la enferm edad y proteger al público. P ara se r verdaderam ente eficaz, un sistem a C SB C debe: a) ofrecer un fá cil acceso a los cuidados; b ) ser flexible en la respuesta a las necesidades d e atención que encuentran los individuos y sus fam ilias; c) pro m o v er los cuidados entre instituciones d e cuidados de salud a través de m ecanism os d e com unicación m ejorados; d) proporcionar un apoyo apropiado a las personas que cuidan d e otros m iem bros de la fam ilia, y e) ser asequible. Y a en 1992 (D e T om yay), el sistem a ideal de cuidados de salud se describió com o aquel que tendría que: ■ E star m ás orientado a la salud y resaltar la prom oción d e la salud y la pre vención de enferm edades. F ig u ra 7 -2 ■ Las com unidades pueden consistir en varios tipos de vecindarios. M ichael Brennan/CORBIS-NY. 119 ■ C entrarse en la responsabilidad individual de las p rácticas y la con­ ducta de salud. ■ B asarse en la población y concentrar m ás atención a los factores de riesgo en el entorno físico y social. ■ U sar sistem as electrónicos d e inform ación para las historias de los pacientes y los hallazgos d e investigación com o apoyo de las deci­ siones de diagnóstico y las recom endaciones de tratam iento. ■ A centuar el interés en los consum idores que posean m ayor inform a­ ción y serán participantes inform ados en las decisiones sobre sus cuidados de salud. ■ B asar las decisiones en los resultados. ■ O frecer los cuidados con m ás eficacia p o r m edio de equipos inte­ grados o coordinados d e proveedores. ■ E stablecer un equilibrio tecnológico con las intervenciones no téc­ nicas y ponderar las ventajas y sus efectos en los valores hum anos y los procesos interpersonales. ■ C o n ta r con proveedores de cuidados de salud que estén cada vez m ás com prom etidos ante los consum idores y la sociedad para una m ayor variedad d e resultados de la atención. Salud de la comunidad U na c o m u n id a d es un conjunto de personas que com parten algún atri­ buto de su vida e interaccionan entre ellas d e uno u otro m odo. Pueden v iv ir en la m ism a localidad, acudir a una m ism a parroquia o incluso com partir un interés concreto com o el arte. L os grupos que constitu­ yen una com unidad debido a los intereses com unes d e sus m iem bros se refieren a m enudo com o com unidades d e interés (p. ej., grupos religiosos y culturales). U na com unidad puede definirse tam bién com o un sistem a social en el que los m iem bros interaccionan form al o infor­ m alm ente y form an redes que actúan para el beneficio de todas las per­ sonas de la com unidad. E n el cuadro 7 -2 se describen cinco d e las funciones principales de una com unidad. En el ám bito de la salud, una CUADRO 7-2 Cinco funciones principales de una comunidad 1. Producción, distribución y consum o de bienes y servicios. Tales son los m edios por los que la com unidad atiende las necesida­ des económicas de sus m iem bros. Esta función incluye no solo el sum inistro de alim ento y vestido sino tam bién la provisión de agua, electricidad y policía y protección contra incendios, así com o la eliminación de los residuos. 2. Socialización. La socialización se refiere al proceso de transm i­ sión de valores, conocim iento, cultura y cualificaciones a otras personas. Las comunidades suelen contener instituciones esta­ blecidas de socialización: familias, iglesias, escuelas, m edios de comunicación, organizaciones sociales y de voluntariado, etc. 3. C ontrol social. El control social se refiere al m odo en que se m antiene el orden en una com unidad. Las leyes son aplicadas por la policía; se promueven regulaciones de salud pública para proteger a las personas de ciertas enferm edades. También se ejerce a través de la familia, la iglesia y las escuelas. 4. Interparticipación social. La interparticipación social se refiere a las actividades de las comunidades que se diseñan para cubrir las necesidades de compañía de las personas. Familias e iglesias han cubierto esta necesidad: sin embargo, muchas organizacio­ nes públicas y privadas tam bién atienden esta función. 5. Apoyo m utuo. Se refiere a la capacidad de la com unidad de pro­ porcionar recursos en un m om ento de enferm edad o desastre. Aunque suele recurrirse a la familia para cubrir esta función, pue­ de ser necesario recurrir a los servicios sociales para extender la ayuda fam iliar si se necesita para un período extendido. 120 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s CUADRO 7-3 Diez características de una comunidad sana U N A CO M U N ID A D SANA ■ Es aquella cuyos m iem bros tienen un alto grado de conciencia de ser una com unidad. ■ Usa sus recursos naturales en sus decisiones con objeto de con­ sen/arlos para generaciones futuras. ■ Reconoce abie rtam ente la existencia de subgrupos y agradece su participación en los asuntos de la com unidad. ■ Está preparada para afrontar las crisis. ■ Es una com unidad que resuelve problem as: los identifica, los analiza y se organiza para atender sus necesidades. ■ Cuenta con canales de com unicación abiertos que perm iten el flu jo de inform ación en tre to dos los subgrupos de ciudadanos en todas direcciones. ■ Busca poner los recursos de sus sistem as a disposición de todos los m iem bros. ■ Tiene fo rm a s legítim as y eficaces de resolver las disputas que surjan en su seno. ■ Estim ula una m áxim a participación del ciudadano en la tom a de decisiones. ■ Prom ueve un alto nivel de bienestar entre todos sus m iem bros. com unidad pu ed e contem plarse com o un co njunto d e personas que tienen un problem a de salud com ún, com o u n a alta incidencia de m or­ talidad infantil o d e tuberculosis, d e infección p o r el V IH u otra enfer­ m edad transm isible. El cuadro 7-3 recoge las características de una com unidad sana. U na p o b la ció n está com puesta p o r las personas que com parten alg u n a característica com ún p ero que no necesariam ente interaccionan entre sí. L a e n fe rm e ría de salu d c o m u n ita ria se centra en la prom oción y conservación de la salud de grupos d e población. L as com unidades, com o los individuos y las fam ilias, son entidades vivas. D e este m odo, el profesional de enferm ería tendrá que realizar una valoración d e esta com unidad com o p aciente. Se han ideado varios m arcos de valoración d e las com unidades. L os estudiantes que se m atriculen en cursos de enferm ería de salud com unitaria estudiarán en d etalle algunos de estos m arcos. P or ejem plo, A nderson y M cFarlan e (2007) identificaron ocho subsistem as de la com unidad para su análisis. L os subsistem as se ilustran alrededor de un núcleo, que con­ siste en las personas y sus características, los valores, la historia y las creencias (figura 7-3 ■ ). L a prim era fase en la valoración es aprender | NOTAOf/% £ s 7yG/lc^ N F ig u ra 7 -3 ■ Rueda de valoración de la comunidad, la valoración de segmentos del modelo comunidad como agente. Tomado de Community as Partner: Theory and Practice in Nursing {5th ed., p. 218), by E. T. Anderson and J . McFarlane, 2007, Philadelphia. PA: Lippincott W illiam s & W ilkins. Reproducido con autorización. sobre las personas de la com unidad. E stos subsistem as de nivel com u­ nitario pueden verse com o u n a analogía de los subsistem as fisiológi­ cos de un individuo. E l cuadro 7-4 m uestra los aspectos principales de valoración de los subsistem as de una com unidad. El cuadro 7-5 ilustra las fuentes d e datos com unitarios que el profesional d e enferm ería p uede consultar com o ayuda para identificar las preocupaciones y para p lan ifica r intervenciones ante cua lq u ie r cu estió n que s u ija sobre la salud de la com unidad. L a planificación de la salud d e la com unidad pu ed e orientarse hacia una m ejor gestión de las crisis, prevención d e las enferm edades, m an­ tenim iento o prom oción de la salud. L a responsabilidad d e la planifi- ¿Cómo pueden los profesionales de enfermería de la salud pública implicar a los ciudadanos para que participen en su s cuidados de salud? En un estudio de investigación realizado por Aston, M eagher-Stewart, Edwards y Young (2009), se en trevistó a 44 profesionales de enferm e­ ría de la salud pública, que tom aron parte en un grupo de in terés en el que se les pidió que describieran sus prácticas relacionadas con la salud pública. Aproxim adam ente la m itad de los participantes trabaja­ ban en áreas urbanas, y la otra m itad, en centros más rurales. Los profesionales de enferm ería refirieron que, en los últim os años, su trabajo se había desplazado desde una práctica individual a otra más basada en grupos de población. Así pues, era extrem adam ente im por­ tante que los receptores de sus cuidados tom aran parte en sus propios program as de salud, ta nto los form a tivos com o los centrados en los tra tam ien to s. Para ganarse el co m p rom iso de estos receptores, los profesionales de enferm ería se concentraban en la enseñanza y el otorgam iento de poder, adem ás de hacer m ás accesible la atención. También describían la im portancia de las técnicas de com unicación, el establecim iento de confianza, la oferta de estím ulo y la negociación del poder para m ejorar la atención. IM PLICAC IO NES En cierta m edida, los profesionales de enferm ería de la salud pública viven en una situación distinta a la de otros colegas, en el sentido de que acuden a m enudo al lugar en el que están sus pacientes, y no al revés. Cuando los profesionales de enferm ería deben acudir a residen­ cias de pacientes o centros com unitarios, es necesario un esfuerzo adicional para garantizar que la relación terapéutica se basa en la con­ fianza, los objetivos de grupo, el otorgam iento de poder y el trabajo en equipo. Este estudio ayuda a poner de relieve cuál es verdaderam ente el trabajo de los profesionales de enferm ería de salud pública. CAPÍTULO 7 / E n fe rm e ría c o m u n ita ria y c o n tin u id a d d e la a te n c ió n 121 CUADRO 7-4 Aspectos principales de valoración de los subsistemas de una comunidad ENTORNO FÍSICO Considera las fronteras naturales, el tamaño y la densidad de población; tipos de viviendas, e incidencia de delitos, actos vandálicos y drogadicción. EDUCACIÓN Considera instalaciones educativas; instalaciones de salud existentes en las escuelas; tip o y cantidad de servicios de salud m anejados por la escuela; program as de com ida escolares; deportes extracurriculares, bibliotecas y servicios de asesoram iento; programas de form ación con­ tinua o educación extendida, y e xtensión de la im plicación de los padres en los colegios. SEGURIDAD Y TRANSPORTE Considera servicios de incendios, policía e higiene; fuentes de agua y su tratam iento; calidad del aire; servicio de recogida de basura; dispo­ nibilidad y seguridad del transporte público, y disponibilidad de servi­ cios de ambulancia. POLÍTICA Y GOBIERNO Considera clases de gobierno; organizaciones activas en la com unidad; personas influyentes en la com unidad; cuestiones que han aparecido recien tem e nte en las consultas locales, y el ciclo de elecciones medio. SERVIC IO S DE SALUD Y SOCIALES Considera hospitales existentes, centros de cuidados de salud y servi­ cios de cuidados de salud; núm ero, tip o y carga de trabajo rutinaria de los profesionales de la salud de la com unidad; accesibilidad geográfica, CUADRO 7-5 Fuentes de datos de valoración de una comunidad ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ M apas urbanos para ubicar las fronteras de la com unidad, carre­ teras, te m p los, escuelas, parques, hospitales, etc. Datos del censo estatal sobre com posición y características de la población Cámara de c om ercio para estadísticas de em pleo, principales industrias y ocupaciones primarias D epartam entos de salud del contado o estado para ubicar cen­ tros de salud, program as de salud ocupacional, núm ero de pro­ fesionales de la salud, n úm ero de receptores de las prestacio­ nes, etc. C om ités urbanos o regionales de planificación de salud para atender las necesidades y prácticas de la salud Listín de teléfonos para ubicar las organizaciones, com ités y cen­ tro s sociales, recreativos y de salud Bibliotecas públicas y universitarias para inform es de investiga­ ción sociales y culturales del d istrito A dm inistradores de c entros de salud para inform ación sobre casos de em pleados, tipo s de problem as y necesidades dom i­ nantes Directores recreativos de program as proporcionados y niveles de participación D epartam ento de policía para con ocer la incidencia de delitos, actos vandálicos y drogadicción Profesores y profesionales de enferm ería en las escuelas para conocer la incidencia de problem as de salud en niños e inform a­ ción sobre instalaciones y servicios para m antener y prom over la salud Periódicos locales para actividades com unitarias relacionadas con la salud y el bienestar, co m o conferencias y fe rias sobre salud Servicios inform áticos en línea que pueden dar acceso a docu­ m entos públicos relacionados con la salud de la comunidad económ ica y cultural a los servicios de cuidados de salud; fuentes de inform ación sobre salud; nivel de vacunación entre niños y adultos; esperanza de vida en la com unidad; disponibilidad de cuidados de salud dom iciliarios y servicios de atención de larga duración, y disponi­ bilidad de servicio de transporte a los principales centros de salud. CO M UN ICA CIÓN Considera los periódicos locales; estaciones de radio y TV, servicios postales, acceso a Internet y servicios telefónicos; frecuencia de fo ros públicos, y presencia de tablones de anuncios informales. ECO NO M ÍA Considera las principales industrias y ocupaciones; porcentaje de población empleada o que asiste al colegio; niveles de ingresos y cali­ dad y tipo de viviendas; program as de salud ocupacional, y principales em pleadores en la com unidad. OCIO Considera instalaciones recreativas en la com unidad y fuera de ella; teatros y cines; núm ero y tipos de tem plos y servicios religiosos; núm ero y utilización de zonas de juegos infantiles, piscinas, parques e instalaciones deportivas; nivel de participación en varios program as religiosos, y núm ero y tipos de com ités sociales, organizaciones y clu­ bes disponibles. Tomado de Community as Partner: Theory and Practice in Nursing (5th ed.), by E. T. Anderson and J . McFarlane, 2007, Philadelphia, PA: Lippincott W illiam s & W ilkins. cación en el nivel de la com unidad tiene generalm ente una b ase am plia y debe incluir el m áxim o núm ero posible de agentes de la com unidad. L os recursos y cualificaciones exactos de los m iem bros d e la com uni­ d ad dependen a m enudo del tam año de la m ism a. U n grupo de plani­ ficación de b ase am plia tiene m ás probabilidades de crear un plan que sea aceptable para los m iem bros de la com unidad. A dem ás, las perso­ nas que participan en la planificación reciben form ación sobre los pro­ blem as, recursos e interrelaciones dentro d el sistem a. C uando fijan las prioridades, los planificadores d e salud deben tra­ b aja r con los consum idores, los grupos de interés u otras personas im plicadas p ara defin ir prioridades en los problem as d e salud. Es im portante tener en cuenta los valores e intereses de los m iem bros de la com unidad, la gravedad de los problem as y los recursos disponibles para id entificar y actuar sobre dichos problem as. D ado que es m uy probable que cualquier plan sufra cam bios, los m iem bros del grupo de planificación deben com prender y u sar la teoría del cam bio planificado. En el ám bito de la salud com unitaria, la evaluación determ ina si las intervenciones planificadas han conducido a la consecución de las metas y objetivos establecidos; por ejem plo, ¿se m ejoró la tasa de vacunación en edad preescolar? D ado que la salud com unitaria suele ser un proce­ so en colaboración entre proveedores de salud, líderes de la com unidad, políticos y consum idores, todos ellos pueden participar en el proceso de evaluación. A m enudo, el profesional de enferm ería com unitaria es el agente encargado de la evaluación, la recogida y valoración de los datos q ue determ inan la eficacia de los program as aplicados. Marcos basados en la comunidad E stán surgiendo varios enfoques para abordar la salud de la com unidad. A lgunos de ellos son un sistem a de cuidados de salud integrados, ini­ ciativas com unitarias, coaliciones en la com unidad, atención dirigida, gestión de casos y program as de alcance con trabajadores d e la salud. Un s is te m a de cuid ad o s de s alud in te g ra d o s pone todos los nive­ les de los cuidados a disposición de una form a integrada que com prende 122 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s F ig u ra 7 -4 ■ M odelo de un sistema integrado de prestación de servicios de salud. atención prim aria, secundaria y terciaria (figura 7-4 ■ ). Sus m etas son facilitar cuidados entre los centros, recuperación, resultados de salud positivos y las ventajas a largo plazo d e m odificar los estilos de vida perjudiciales a través d e la prom oción de la salud y la prevención de enferm edades. En m uchas partes del país, los hospitales están reflejando este concepto al m odificar su nom bre por el d e organización de cuida­ dos d e salud o sistem a d e cuidados de salud integrados. Este tipo de sistem a se refiere a veces com o atención ininterrum pida. En 2008, la A m erican P sychological A ssociation adoptó una recom endación para la reform a de los cuidados de salud que afirm aba que los cuida­ dos para adultos m ayores deberían insistir en la aplicación de ocho prin­ cipios de los cuidados de salud integrados: sensibilidad ante el envejecim iento; fam iliaridad con las funcio­ nes d e otros m iem bros del equipo de cuidados d e salud; respeto por las diferencias en los procesos y convicciones sobre los cui­ dados de salud entre los m iem bros del equipo; conciencia y tra­ to productivo de los conflictos entre los m iem bros del equipo; uso de técnicas de resolución de conflictos; receptividad a for­ m as de co m unicación cada vez m ás diversas (p. ej., equipos virtuales) dentro de los equipos d e cuidados de salud; sensibili­ dad ante las cuestiones relativas a la diversidad m ulticultural y la m arginación y necesidad de ofrecer una valoración continua­ d a del tratam iento y d e sus resultados (p. 2). L as iniciativas com unitarias están siendo patrocinadas por algunos hospitales o instituciones locales. Estas iniciativas, denom inadas ciuda­ d es saludables y com unidades m ás sanas, im plican a los m iem bros de la com unidad para que establezcan prioridades de salud, definan m etas m ensurables y determ inen acciones para alcanzar esas m etas. Si el pro­ yecto es iniciado por una institución d e la com unidad, el hospital asocia­ d o suele contribuir con recursos hum anos para colaborar en la em presa. L as coaliciones en la com unidad reúnen a individuos y grupos para el fin com partido de m ejorar la salud en el ám bito com unitario. Los profesionales d e enferm ería son participantes y colaboradores im por­ tantes en estas coaliciones y a m enudo asum en posiciones de lideraz­ go. L as coaliciones en la com unidad pueden centrarse en un problem a aislado o con m últiples facetas. A lgunos ejem plos son el estableci­ m iento de un program a contra la drogadicción, un program a de pre­ vención de grupo, un program a d e valoración de ancianos o un progra­ m a de vacunación d e un grupo d e alto riesgo. E n atención dirigida, que es un m odelo com ún en la reestructuración d e los cuidados d e salud, los proveedores de cuidados de salud (hospi­ tales, m édicos, profesionales de enferm ería, agentes de seguros, etc.) se reúnen para atender las necesidades en una orientación de cuidados continuos. L a organización d e atención dirigida sirve com o «interm e­ diaria» o «m ediadora» entre el paciente, el proveedor y el pagador. Los proveedores se organizan en grupos, y el paciente debe elegir el grupo al que pertenece. L a atención dirigida pretende con ello m ejorar la cali­ d ad y la rentabilidad económ ica d e los cuidados de salud. L a gestión d e casos es un m odelo integrador de cuidados de salud q u e re aliza un seguim iento de las necesidades y servicios de los p acientes a través de una diversidad d e centros de atención para garan­ tizar la continuidad. El gestor de casos está fa m iliarizado con las nece­ sidades d e salud d e los pacientes y con los recursos disponibles a tra­ v és de su co bertura de seguros, de m anera que puedan re cib ir una atención rentable económ icam ente. O tro aspecto im portante de la ges­ tión de casos es la ay u d a al p acien te y su fam ilia a co m prender y recorrer su cam ino a través del sistem a de cuidados de salud. Los program as de alcance con trabajadores de la salud son un m éto­ d o para vincular poblaciones con servicios escasos o de alto riesgo con el sistem a form al de cuidados d e salud. Pueden reducir o m inim izar las barreras a los cuidados de salud, aum entar el acceso a los servicios y m ejorar el estado de salud de la com unidad. Prom ueven colaboraciones entre los profesionales de enferm ería y los m iem bros de la com unidad. Se identifica a los trabajadores de la salud interesados y com prom etidos q ue ayudarán a sus vecinos a través de redes sociales. Los profesionales de enferm ería ofrecen form ación, consulta y apoyo a estas personas. CAPÍTULO 7 / E n fe rm e ría c o m u n ita ria y c o n tin u id a d d e la a te n c ió n 123 Centros basados en la comunidad Tradicionalm ente, los servicios de enferm ería com unitaria se han propor­ cionado en departam entos de salud de condados y estados (enfermería de salud pública), en colegios (enfermería en escuelas), en lugares de trabajo (enfermería ocupacional) y en el dom icilio (cuidados de salud dom icilia­ rios y enferm ería de cuidados paliativos). C on los años, se han establecido m uchos m ás, com o los centros de día, los centros de ancianos, las clínicas de prim eros auxilios, los albergues para personas sin hogar, los centros de salud mental, los centros críticos, los program as de rehabilitación de drogodependencias y los centros am bulatorios. O tras instalaciones m ás recientes para la práctica de la enferm ería com unitaria son los centros de enferm ería com unitaria regentados por profesionales de la enferm ería, la enferm ería de las parroquias y los proyectos de teleasistencia. Centros de enferm ería com unitaria Los centro s d e e n fe rm e ría c o m u n ita ria proporcionan atención prim aria a poblaciones específicas y están dotados con profesionales de enferm e­ ría y profesionales de la salud en general. A unque los profesionales de enferm ería son los principales proveedores de cuidados a los pacientes que visitan el centro, tam bién hay una consulta m édica para su uso en caso necesario. Los centros d e enferm ería pueden estar situados en escue­ las, lugares de trabajo u otras instituciones com unitarias, o ser autóno­ m os. Los centros d e enferm ería deben interrelacionarse con servicios regentados por profesionales de enferm ería en otras instalaciones del continuo de cuidados de salud, es decir, servicios dispensados a los pacientes en su dom icilio, el hospital o centros de cuidados de larga dura­ ción. Existen varias categorías de centros de enferm ería com unitaria: Enferm ería en las parroquias L a enferm ería parroquial fu e fundada en EE . U U ., en Illinois, a m edia­ dos d e la década de 1980 p o r el reverendo G ranger W estberg (Sm ith, 2003) y se convirtió en una especialidad reconocida p o r la A N A en 1998. El International P arish N urse Resource C enter (2010) describe las funciones d e los profesionales de enferm ería de las parroquias así: ■ A sesor personal sobre salud que trata de cuestiones y problem as de salud con los individuos y realiza visitas dom iciliarias, en el hospi­ tal y d e enferm ería si se necesita ■ E ducador en salud que instruye y apoya a los individuos a través de actividades de form ación d e salud que prom ueven una com prensión de la relación entre valores, actitudes, estilo de vida, fe y bienestar ■ F uente de consulta que actúa com o enlace con otros recursos de la congregación y de la com unidad cen cuidados a los residentes de la comunidad, además de a los miembros de la congregación. ■ F acilitador que reúne y coordina acciones de voluntariado dentro de la congregación y d esarrolla grupos d e apoyo ■ Integrador de fe y salud S e estim a que el núm ero de profesionales d e enferm ería que ofre­ cen sus servicios en iglesias, sinagogas y otros tem plos d e EE . UU. es de unos 7.000 (figura 7-5 ■ ). L a m ayoría d e estos profesionales son voluntarios, pero algunos son em pleados rem unerados p o r la congre­ g ación o p o r una institución afiliada com o un sistem a de salud o un organism o de la com unidad. L a enferm ería parroquial no es restrictiva e incluye a profesionales de enferm ería d e todas las confesiones reli­ giosas. E sta enferm ería es una de las escasas m odalidades de la d isci­ plina que tiene una estructura y un enfoque sim ilares en naciones de todo el m undo. Enferm ería penitenciaria L a enferm ería penitenciaria consiste en la atención de pacientes que viven en cárceles, prisiones, hogares de grupo, centros de detención y otras instalaciones penitenciarias. E sta disciplina es una subespecialidad d e la categoría m ás extensa conocida com o enferm ería legal y forense, que com prende las investigaciones crim inales (entre ellas las asociadas a agresiones, vio lacio n es o so specha d e m alos tratos), las investigaciones sobre m uertes y los testim onios legales expertos. L a enferm ería penitenciaria es la «práctica d e la enferm ería y la p resta­ ción d e atención a los pacientes dentro del entorno distinto y singular del sistem a de ju stic ia penal» (A N A , 2007, p. 1). U n ejem plo del tra­ bajo de los profesionales d e esta disciplina corresponde a la puesta en práctica de las norm as de cum plim iento dentro de la ley d e E lim ina­ ción de las V iolaciones S exuales en P risión (.N ational P rison Rape E lim ination C om m ission, 2009). A dem ás de este ejem plo de un traba­ j o específico en la atención a pacientes encarcelados, la enferm ería p enitenciaria com prende toda la diversidad d e las labores propias de la enferm ería, desde la p rom oción d e la salud hasta el tratam iento de las enferm edades y los cuidados paliativos. Parish Nursing Case Study | ■ C en tro s d e a lca n c e c o m u n ita rio . C línicas relativam ente autóno­ m as y d e pequeña dim ensión que prestan servicios sim ilares a los dispensados tradicionalm ente p o r grandes clínicas de salud pública pero centradas en una población m ás reducida. ■ C en tro s in stitu cio n a les. A sociados con u n a gran organización m atriz com o un hospital, una corporación o una universidad o cole­ gio universitario. ■ C en tro s escolares. S ituados dentro de las instalaciones d e la escue­ la, desde el jard ín de infancia a los colegios, prestan servicios com o prim eros auxilios, diagnóstico de enferm edades agudas, program as d e prom oción y m antenim iento de la salud, así com o educación de salud para poblaciones en edad escolar. ■ C entros de sa lu d preventiva. P restan servicios com o prom oción de la salud, m antenim iento de la salud, educación, asesoram iento y cri­ bado de enferm edades. En algunas instalaciones, están dotados con m iem bros del equipo de cuidados de salud que no son profesionales de enferm ería (p. ej., fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales). F ig u ra 7 -5 ■ Algunos servicios de salud asociados a parroquias ofre­ 124 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s T eleasistencia L os proyectos de teleasistencia utilizan la tecnología de com unicación e inform ación para ofrecer inform ación sobre salud y servicios de cuida­ dos d e salud a las personas de las áreas rurales, rem otas o con escasa infraestructura d e servicios. Las videoconferencias o «videoclínicas» perm iten a los trabajadores de la salud proporcionar una consulta a dis­ tancia para valorar y tratar a los pacientes am bulatorios que tienen diver­ sas necesidades de cuidados de salud. Estas videoconferencias son sim i­ lares a cualquier visita am bulatoria de pacientes, con la salvedad de que el paciente y el especialista d e salud están separados por m uchos kiló­ m etros. U n desarrollo afín a la teleasistencia es la teleenferm ería, en la q ue los profesionales de enferm ería ofrecen enseñanza y prom oción de la salud para pacientes situados en áreas lejanas. L a telem onitorización perm ite la transm isión de los datos desde el lugar del paciente a los proveedores de cuidados de salud, y la obtención de respuestas inm edia­ tas. L a literatura especializada describe el uso de la teleasistencia en los ám bitos del cuidado de las heridas, la hipertensión, la atención postope­ ratoria y la pediatría (D ePalm a, 2009). Enfermería basada en la comunidad L a e n fe rm e ría b a sada en la c o m u n id a d (EBC) es un conjunto d e cui­ dado s de enferm ería dirigidos a individuos específicos. S in em bargo, esta m odalidad de enferm ería im plica cuidados de enferm ería no lim i­ tados a un solo centro. S e extienden m ás allá de las fronteras institu­ cionales e im plican u n a red d e servicios d e enferm ería: centros de apoyo, cuidados am bulatorios, cuidados intensivos, servicios d e aten­ ción de larga duración, asesoram iento p o r teléfono, sanidad dom icilia­ ria, sanidad escolar y servicios de cuidados paliativos. P o r ejem plo, un profesional de enferm ería gestor de casos pu ed e p articipar en: a) la visita a un paciente recién ingresado en un hospital para recoger una anam nesis de enferm ería detallada, dársela al profesional d e enferm e­ ría responsable y unificar la planificación del alta; b ) varias visitas a dom icilio para llevar un seguim iento del paciente recientem ente tras­ ladado del hospital a una institución de cuidados d e larga duración para h ablar d e los progresos del paciente con el personal d e enferm e­ ría, o c) llam adas de consulta p o r teléfono a otros profesionales d e la salud (m édicos, trabajadores sociales, terapeutas respiratorios, etc.) y a los pacientes que se aplican autocuidados independientem ente pero que pueden necesitar apoyo. ALERTA CLÍNICA La enferm ería basada en la com unidad y la enferm ería de salud com unitaria no responden al m ism o concepto. La enfermería basada en la com unidad se centra en la atención de individuos en centros geográficam ente locales, m ientras que la enferm ería de salud com u- I nitaria pone el acento en la prom oción y conservación de la salud de grupos (poblaciones o conjuntos de personas). Otros profesionales de enferm ería que trabajan en centros basados en la com unidad, com o el gestor de casos, aquellos en el entorno laboral o escolar y los que trabajan en departam entos de salud pública, han de estar preparados para realizar visitas a dom icilio. Las visitas a dom icilio pue­ den aportar inform ación que no se obtendrá por otros medios. Competencias necesarias para la atención basada en la comunidad Los profesionales de enferm ería que ejercen en un sistem a de cuidados de salud integrados basados en la com unidad necesitan conocimientos y cualificaciones específicos. En 1998, la com isión Pew sobre profesiones de salud (O ’N eill y com isión P ew sobre profesiones d e salud) identificó 21 com petencias que necesitarían en el futuro los profesionales de la salud (cuadro 7-6). D ebe observarse que entre las com petencias se incluye la necesidad de conocim ientos y técnicas en los ám bitos de los cuidados de salud, los cuidados preventivos, la atención basada en la población, el acceso a los cuidados de salud, las colaboraciones dentro de la comunidad, los equipos interdisciplinares y las políticas públicas, todos ellos esencia­ les para desarrollar con eficacia una enferm ería basada en la comunidad. Aunque los profesionales de enferm ería con formación de diplom atura y niveles de grado asociado han recibido una introducción a los conceptos y experiencias de los cuidados de pacientes en la com unidad, los cur­ sos que abordan de form a extensa y profunda los conocim ientos y las técnicas necesarios para la enferm ería basada en la com unidad se enseñan habitualm ente en los program as de licenciatura y grado superior. Cuidados de salud en colaboración L a colaboración entre profesionales de la salud se hace cada vez m ás im portante conform e aum enta el núm ero de estos profesionales que se especializan en áreas d e experiencia progresivam ente m ás estrechas, m ientras que otros asum en la función generalista. C on el tiem po, las CUADRO 7-6 Comisión Pew sobre competencias de los profesionales del futuro 1. A dquirir una ética personal de responsabilidad y servicio social. 2. M ostrar un com portam iento ético en las actividades profesionales. 3. Proporcionar una atención clínicam ente com petente y basada en la evidencia. 4. Incluir los m últiples determ inantes de la salud en la atención clínica. 5. Aplicar el conocim iento de las nuevas ciencias. 6. M ostrar pensam iento crítico, capacidad de reflexión y aptitud para la resolución de problem as. 7. C om prender la función de la atención primaria. 8. Ejercer con rigor los cuidados de salud preventivos. 9. Integrar una atención basada en la población y los servicios en la práctica. 10. M ejorar el acceso a los cuidados de salud para aquellas personas que no vean satisfechas sus necesidades asistenciales. 11. Ejercer una asistencia centrada en la relación con las personas y sus familiares. 12. Proporcionar una atención sensible culturalm ente a una sociedad heterogénea. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Colaborar con las com unidades en las decisiones de cuidados de salud. Utilizar las tecnologías de la inform ación y las com unicaciones de form a eficaz y apropiada. Trabajar en equipos interdisciplinares. Garantizar una atención que alcance un equilibrio entre las nece­ sidades individuales, profesionales, del sistem a y de la sociedad. Ejercer el liderazgo. A sum ir la responsabilidad de la calidad de la atención y los resul­ tados de salud a todos los niveles. Contribuir a una mejora continuada del sistema de cuidados de salud. Defender políticas públicas que prom uevan y protejan la salud pública. Seguir aprendiendo y ayudar a que otros aprendan. Tomado de Recreating Health Professional Practice fora New Century, by E. H. O'Neil and the Pew Health Professions Commission, 1998, San Francisco, CA: Pew Health Professions Commission. CAPÍTULO 7 / E n fe rm e ría c o m u n ita ria y c o n tin u id a d d e la a te n c ió n fronteras y el ám bito legal d e la práctica de cada profesión de salud pu ed en cam biar. P ara o frece r unos cuidados d e salud óptim os al paciente, los p rofesionales de enferm ería deben trab a jar com o m iem ­ bros del equipo que o frece unos cuidados de salud extensos. En 1992, el C ongreso de la A N A sobre la P ráctica de la E nferm ería adoptó la siguiente definición operativa del concepto d e colaboración: C o la b o r a c ió n significa una relación d e trabajo colegiada con otro proveedor de cuidados d e salud en la provisión (sum inistro) de cuidados a los pacientes. L a práctica colaborativa requiere (puede incluir) la discusión del diagnóstico del paciente y la cooperación en el tratam iento y la dispensación d e cuidados. C ada colabora­ dor está disponible para los dem ás para consulta y a sea en perso­ na o m ediante un dispositivo de com unicación, pero no es obliga­ torio que esté presente físicam ente en las instalaciones cuando se realizan las acciones. El proveedor de cuidados de salud designa­ do para el paciente es responsable para la dirección y el trata­ m iento globales d e la atención a los pacientes (A N A , 1992). El profesional de enferm ería como colaborador Los profesionales de enferm ería colaboran con otros colegas y profesio­ nales de la salud. A m enudo centran su colaboración en la atención a los pacientes, pero pueden extenderla, por ejem plo, a la colaboración sobre cuestiones bioéticas, legislación, investigación relacionada con la sani­ d ad y organizaciones profesionales. E l cuadro 7-7 expone aspectos seleccionados del papel del profesional de enferm ería com o colaborador. P ara cum plir con una función de colaboración, los profesionales de enferm ería deben asum ir la responsabilidad y una m ayor autoridad en las áreas prácticas. L a educación es instrum ental para garantizar que los m iem bros de cada grupo profesional com prendan la naturaleza colabo­ radora de sus funciones, sus contribuciones específicas y la im portancia d e trabajar juntos. C ada profesional debe entender que el sistem a de prestación integrada se centra en las necesidades de salud del paciente m ás que en unos cuidados concretos dispensados por un grupo. Com petencias básicas para la colaboración Los elem entos clave necesarios p ara la colaboración incluyen técnicas de com unicación eficaz, respeto m utuo, co n fia n za y un proceso de tom a de decisiones. C O M U N IC A C IÓ N L a colaboración para resolver problem as com ple­ jo s requiere técnicas de com unicación eficaz. L a com unicación eficaz 125 puede darse solo si las partes im plicadas se com prom eten a com prender las funciones profesionales d e los dem ás y a apreciarles com o indivi­ duos. D eben ser sensibles a las diferencias entre estilos d e com unica­ ción. En vez de centrarse en las diferencias, un grupo de profesionales debe hacerlo en lo que tiene en com ún: las necesidades del paciente. R E S P E T O M U T U O Y C O N F IA N Z A E l respeto m utuo se da cuan­ do dos o m ás personas se m uestran o sienten respeto o estim a m utua­ m ente. L a confianza se d a cuando una persona co n fía en las acciones de otra. R espeto m utuo y confianza im plican un proceso m utuo y un resultado. D eben expresarse de fo rm a verbal y no verbal. T O M A D E D E C IS IO N E S E l proceso de tom a d e decisiones en el nivel de equipo im p lic a responsabilidad com partida del resultado. P ara crear una solución, el equipo debe seguir cada paso del proceso de tom a d e decisiones, em pezando p o r u n a definición clara del proble­ m a. L a tom a de decisiones en equipo debe dirigirse a los objetivos del esfuerzo específico. R equiere una p len a consideración y respeto de diversos puntos de vista. L o s m iem bros han de ser capaces de verbaliza r sus perspectivas en un entorno no intim idatorio. U n aspecto im portante de la tom a d e decisiones se satisface cuando el equipo interdisciplinar se centra en las necesidades prioritarias del paciente y en la organización de intervenciones de m odo consiguiente. L a disciplina m ejor situada para abordar las necesidades del paciente es la prioridad dada a la planificación y es responsable para sum inistrar sus intervenciones cuando se necesita. Por ejem plo, un trabajador social pue­ de dirigir prim ero la atención a las necesidades sociales d e un paciente cuando estas necesidades interfieren con la capacidad del paciente de responder a la terapia. Los profesionales de enferm ería, por la naturaleza de su práctica holística, son a m enudo capaces de ayudar al equipo a identificar las prioridades y las áreas que requieren m ayor atención. Continuidad de la atención U n a re sponsabilidad im portante del profesional d e enferm ería es garantizar la continuidad de la atención. Se entiende p o r c o n t in u id a d d e la a t e n c ió n la coordinación de los servicios d e cuidados de salud p o r parte de proveedores de cuidados de salud para pacientes que se m ueven d e un nivel d e atención a otro y entre distintos profesionales de la salud. L a continuidad asegura unos servicios ininterrum pidos y consistentes para el paciente de un nivel de atención a otro. C uando se coordina d e m anera apropiada, m antiene unos cuidados individualiza- CUADRO 7 -7 El p ro fe s io n a l de e n fe rm e ría com o c o la b o ra d o r CON LOS COMPAÑEROS DE ENFERMERÍA ■ C om parte su experiencia personal con otros profesionales de enfer­ mería y aprovecha la experiencia de los dem ás para garantizar una atención a los pacientes de calidad. ■ Desarrolla un sentido de confianza y respeto m utuo con los com pa­ ñeros que reconoce sus contribuciones específicas. CON OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD ■ Reconoce la contribución que puede aportar cada m iem bro del equipo interdisciplinario en virtud de su experiencia y visión de la situación. ■ Escucha los puntos de vista de cada persona. ■ C om parte las responsabilidades de los cuidados de salud en la exploración de opciones, la fijación de objetivos y la tom a de deci­ siones con pacientes y fam ilias. ■ Participa en investigación interdisciplinaria en colaboración para am pliar el conocim iento de un problema o situación clínica. CON ORGANIZACIONES PROFESIONALES DE ENFERMERÍA ■ Busca oportunidades para colaborar con y dentro de las organizacio­ nes profesionales. ■ Sirve en com ité s en organizaciones estatales (o provinciales) y nacionales de enferm ería o grupos de especialistas. ■ Da apoyo a organizaciones profesionales en la acción política para crear soluciones para inquietudes profesionales y de cuidados de salud. CON LOS LEGISLADORES ■ O frece opiniones expertas sobre iniciativas legislativas relacionadas con los cuidados de salud. ■ Colabora con otros proveedores de cuidados de salud y consum i­ dores sobre la legislación pertinente para atender de m odo óptim o las necesidades del público. 126 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s dos centrados en el paciente y ayuda a optim izar el estado de salud del paciente. P ara proporcionar esta continuidad de la atención, los profe­ sionales de enferm ería necesitan cum plir lo siguiente: ■ In icia r la planificación de altas para todos los pacientes cuando ingresan en un centro de cuidados de salud. ■ Im plicar al paciente y a su fam ilia o personas de apoyo en el proce­ so de planificación. ■ C olaborar con otros profesionales de la salud cuando sea necesario para g arantizar que se satisfacen las necesidades biopsicosociales, culturales y espirituales. S in em bargo, la consecución de continuidad supone que han de com partirse los datos necesarios d e los pacientes con otros proveedo­ res m ientras se ponen en práctica estrategias para proteger la intim idad d e los pacientes. L a H ealth Insurance P ortability a n d A ccountability A c t (H IPA A ) exige que la inform ación de salud sobre los pacientes esté asegurada d e m anera que solo las personas con el derecho y la necesidad d e co n o c er la inform ación puedan hacerlo. E n la era del ordenador esta exigencia se ha convertido en un requisito com plejo, ya que las norm as d e codificación y transm isión de datos no son univer­ sales y la autenticación d e la autorización de acceso puede infringirse. El aspecto de la confidencialidad de la H IPA A resultará en un equi­ librio entre la protección de la revelación de inform ación confidencial del p acien te y la necesidad de o frece r ciertos d atos a instituciones específicas. E n ú ltim a instancia, los p ac ien tes tendrán un control m ayor sobre su inform ación particular, y quienes infrinjan la norm a afrontarán im portantes penalizaciones. L a p rá ctica d e la enferm ería com unitaria ha m odificado la faz de las regulaciones d e la H IPA A . El gestor de casos y el personal de enferm ería en salud pública necesitan m antener estrecha vigilancia para proteger la intim idad de la inform a­ ción de salud de los pacientes cuando envíen y reciban m ensajes tele­ fónicos, p o r fax y docum entación ele ctró n ica tanto en los centros com o en el ám bito d e las instalaciones de cuidados d e salud. r ^ V Discharge Planning: Case Stud^ Cuidados durante todas las etapas de la vida L a m ayoría de los niños y ancianos reciben cuidados de salud en sus com unidades y no en hospitales. D esde los nacim ientos en casa a los program as de vacunación en las escuelas, la educación sexual para ado­ lescentes, el tratam iento de enferm edades crónicas en adultos o los cui­ dados paliativos, el profesional de enferm ería trabaja con los pacientes y con la am plia variedad de organizaciones de salud de la com unidad para proporcionar bienestar y cuidado de la enferm edad. L a investigación ha dem ostrado que los program as basados en la com unidad pueden tener un im pacto positivo sustancial en los autocuidados y el bienestar (v., p. ej., Stevens, Lancer, Smith, Allen y M cG hee, 2009). Puede verse una am plia variedad de iniciativas centradas en los cuidados dispensados en la com u­ nidad para niños en la página w eb de la A m erican A cadem y o f Pediatrics. Planificación de altas Se llam a planificación de altas al proceso de preparación de un pacien­ te para que abandone un nivel de atención y pase a otro dentro o fuera de la actual institución de cuidados de salud. H abitualm ente, la planifi­ cación de altas alude a la situación que se d a cuando el paciente abando­ na el hospital para irse a casa. Sin em bargo, las altas se producen entre otros m uchos centros. D entro de una instalación puede trasladarse a un paciente de una unidad a otra. P or ejem plo, un paciente con un acciden­ te cerebrovascular puede ser trasladado de una unidad m édica a una de rehabilitación, o un paciente con un traum atism o pasará del servicio d e urgencias a una unidad de cuidados intensivos. L os pacientes pueden pasar de un hospital a una institución de cuidados de larga duración, de un centro de rehabilitación a su dom icilio, de un centro de cuidados de salud dom iciliarios al hospital, y así sucesivam ente. C ada institución suele tener sus propias políticas y procedim ientos en relación con el alta. M uchas instituciones cuentan con gestores de casos o planificadores d e altas, un profesional d e servicios de salud o sociales que coordina la transición y actúa com o enlace entre la insti­ tución que d a el alta y el centro que recibe al paciente. A m enudo es un profesional d e enferm ería quien asum e esta responsabilidad de prestar una continuidad d e la atención. L a planificación de altas debe iniciarse cuando un paciente ingresa en una institución, especialm ente en hospitales en los que las estancias se han acortado considerablem ente. U na planificación de altas eficaz im plica una valoración perm anente para obtener una inform ación exten­ sa sobre las necesidades del paciente y planes d e cuidados d e enferm ería para garantizar que se satisfacen las necesidades del paciente y d e las personas que cuidan de él. En algunas situaciones, la planificación de altas exige charlas con el equipo de salud y con la fam ilia. E n una char­ la con el equipo de salud, los profesionales de la salud se centran en form as de individualizar la atención para el paciente. En una charla con la fam ilia, los profesionales d e la salud y los fam iliares del paciente hablan de las cuestiones fam iliares de interés. A m bos tipos d e encuen­ tros dan al paciente, su fam ilia y los profesionales de la salud la oportu­ nidad de planificar m utuam ente la atención y de fijar objetivos. Preparación para que los pacientes se vayan a casa Los profesionales de en ferm ería que se preparan para enviar a los pacientes a ca sa desde el hospital han d e valorar los datos personales y de salud de dichos pacientes; la capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana; cua lq u ie r lim itación física, cognitiva u otra de ca rác ter funcional; las re spuestas y la capacidad de las personas que cuidan del paciente; la adecuación d e los recursos financieros; el apo­ yo de la com unidad; los riesgos o barreras que presenta el entorno dom éstico, y la necesidad d e ayuda de cuidados de salud en el dom i­ cilio. E l cuadro 7-8 ofrece detalles sobre cada uno de estos parám etros. L o s datos establecen las actividades de enferm ería que se requieren antes d e que se dé el alta al paciente. E stas actividades incluyen con m ucha frecuencia: a) enseñanza al paciente para que pueda cu id a r de sí m ism o en su casa, y b) una rem isión d e atención dom iciliaria. Enseñanza de cuidados de salud domiciliarios Los pacientes necesitan ayuda para com prender su situación, tom ar decisiones de cuidados de salud y aprender nuevas conductas de salud. C om o estancias hospitalarias son cada vez m ás cortas, a m enudo es poco realista enseñar a los pacientes todo lo que deben saber antes del alta. P uede rem itirse a una institución d e salud do m icilia ria para aprendizaje d e seguim iento. L a inform ación esencial antes del alta incluye inform ación sobre m edicación, d ieta y restricciones de activi­ dad, signos de com plicaciones que es preciso com unicar al proveedor de atención prim aria, citas de seguim iento y núm eros d e teléfono, así com o los lugares donde obtener los sum inistros. L os pacientes o las personas que cuidan de ellos deben dem ostrar tam bién una ejecución segura del tratam iento necesario. H a de ofrecerse la inform ación ver­ balm ente y p o r escrito. En el capítulo 27 O o se ofrecen detalles sobre estra teg ias efic ac es d e enseñanza. E l re fu erzo d e la inform ación del alta de cuidados en fase aguda recaerá a m enudo en el dom inio del profesional d e enferm ería de asistencia com unitaria. Las cuestiones relacionadas con aprendizaje sobre salud, barreras lingüísticas y acce­ so a los recursos p o r parte del paciente para conseguir una instrucción correcta de cuidados d e salud son puntos im portantes en el quehacer de los profesionales d e enferm ería com unitarios. CAPÍTULO 7 / E n fe rm e ría c o m u n ita ria y c o n tin u id a d d e la a te n c ió n 127 CUADRO 7-8 Planificación de altas: parámetros de valoración dom iciliaria DATOS PERSONALES Y DE SALUD Edad; sexo; altura y peso; creencias y prácticas culturales; historia médica; estado actual de salud; pronóstico; cirugía CA PACIDAD DE REALIZAR LAS AC TIVIDAD ES DE LA VID A DIARIA Capacidad de vestirse; com er; asearse; bañarse (baño, ducha, esponja); am bular (con o sin ayudas com o bastón, muletas, andador, silla de rue­ das); traslado (de la cama a la silla, para entrar y salir del baño, para entrar y salir del automóvil); preparación de la comida; transporte; compras DISCA PACIDAD ES/LIM ITAC IO NES Pérdidas sensoriales (auditivas, visuales); pérdidas m otoras (parálisis, am putación); tra storn o de com unicación; confusión m ental o depre­ sión; incontinencia RESPUESTAS/CAPACIDAD DE LOS CUIDADORES Principal relación del cuidador con el paciente; pensamientos y sentim ien­ tos sobre el alta del paciente; expectativas de recuperación; salud y capa­ cidad de afrontamiento; comodidad con la aplicación de los cuidados RECURSOS FINANCIEROS Recursos financieros y necesidades (equipos, sum inistros, medicacio­ nes, com idas especiales necesarias) Remisiones El proceso de rem isiones es un enfoque sistem ático d e resolución de problem as que ayuda a los pacientes a usar los recursos que cubren sus necesidades de cuidados de salud. E l proceso im plica conocim iento de los recursos de la com unidad y una capacidad para resolver problem as, fijar prioridades, coordinar y colaborar. Las rem isiones de atención dom iciliaria se suelen realizar antes del alta para los siguientes pacientes; ■ ■ ■ ■ A ncianos N iños con situaciones com plejas P ersonas frágiles que viven solas P ersonas que tienen un sistem a de apoyo lim itado o carecen total­ m ente de él ■ P ersonas que tienen un cuidador con salud frágil ■ P ersonas con barreras arquitectónicas en su casa que d ificultan su seguridad (p. ej., escaleras) Las rem isiones deben presentarse con la m áxim a cantidad posible de inform ación sobre el paciente y la hospitalización para la institu­ C o n sideraciones según la edad APOYOS DE LA C O M UN IDA D M iem bros de la fam ilia, am igos, vecinos, voluntarios; recursos com o Medicaid; alim entos; servicios de nutrición; centros de salud; profesio­ nales de enfermería de asistencia com unitaria; programas de día; asis­ tencia legal; atención dom iciliaria; cuidados para respirar VALORACIÓN DEL RIESGO DOMÉSTICO Precauciones de seguridad (escaleras con o sin guardam anos; ilum i­ nación en habitaciones, vestíbulos, escaleras; luces nocturnas en ves­ tíbulos o baño; barras para agarrarse en el baño y el aseo; alfom bras y alfom brillas bien sujetas); barreras para cuidarse solos (falta de agua corriente, falta de acceso en silla de ruedas al baño o a la vivienda, falta de espacio para el equipo necesario, falta de ascensor). Se pro­ porciona una valoración detallada del riesgo dom éstico en el capítu­ lo 8 00 NECESIDAD DE A YU DA DE CUIDADOS DE SALUD C om idas entregadas a dom icilio; necesidades especiales de dieta; volun ta rio s para hablar por te lé fo n o , visita s de am igos, transpor­ te , com pras; ayuda en el baño; ayuda en la lim pieza de la casa; ayuda en la cura de las heridas, ostom ías, sondas, m edicaciones intrave­ nosas ción. L a m ayoría d e las instituciones cuentan con protocolos bien esta­ blecidos y form ularios de re ferencia detallados. T am bién pueden u sar­ se co m o g u ía los p arám etro s d e v alo ra ció n del cuadro 7 -8 . E l profesional d e enferm ería que atiende al p acien te en el hospital es responsable de confirm ar y docum entar que se han realizado las rem i­ siones relevantes. C on el fin de id entificar y recom endar las rem isio­ nes, el profesional de enferm ería debe estar y a fa m iliarizado con los recursos que están disponibles en la com unidad. C on el uso d e este conocim iento, m ás la inform ación relativa a la conciencia previa del paciente y la elección de recursos com unitarios, los profesionales de enferm ería d e los hospitales desem peñan un papel clave en el m ante­ nim iento de una continuidad eficaz de los cuidados de salud. P ara garantizar un reem bolso adecuado a la institución de atención dom iciliaria, el proveedor de atención prim aria debe proporcionar una orden p o r escrito para re ferencia de la atención d o m iciliaria y poste­ riores visitas al dom icilio. L os pacientes deben cum plir criterios espe­ cíficos para tener un reem bolso de M edicare u otros pagadores p o r los servicios d e atención dom iciliaria. E l capítulo 8 oo o frece detalles sobre la enferm ería para la atención dom iciliaria. Prestación de asistencia de salud NINOS ANCIANOS El instituto Search ha identificado activos basados en la evidencia carac­ terísticos de las com unidades sanas y de diferentes grupos de edad de niños. Estos activos son tanto externos com o internos para el individuo y, si se prom ueven en las com unidades, contribuirán al sano desarrollo de los niños y sus fam ilias y a la vida positiva de la com unidad. Se ha estudiado el im pacto de estos activos en niños desde su nacim iento a la adolescencia, y muchas com unidades de todo EE. UU. los están usan­ do para estructurar programas para niños y jóvenes. Entre estos activos se encuentran aspectos com o el apoyo familiar, los valores familiares de igualdad y justicia social, la participación de niños y jóvenes con adultos y organizaciones com unitarias, el uso constructivo del tiem po de los jóvenes y la participación en el aprendizaje. El instituto posee asim ism o cinco estrategias de acción para transform ar las com unidades para la m ejora de la juventud, que implican la participación de los adultos, la movilización de los jóvenes, la activación de organizaciones, la amplia­ ción de los programas y la influencia en los m edios políticos. Debido a los cam bios causados por el envejecim iento y al increm ento de las enferm edades crónicas en ancianos, a m enudo se requieren varios niveles de prestación de asistencia de salud. Los pacientes pue­ den pasar de uno a otro de estos niveles varias veces, conform e cam ­ bien sus necesidades. En varios m o m entos y situaciones, pueden necesitar atención en hospitales, dom iciliaria, en instalaciones de cui­ dados extensos, en servicio am bulatorio y en asistencia directa. Son esenciales el m antenim iento de las com unicaciones y la prestación de una continuidad de la atención durante estos cambios. Las personas que cuidan de los ancianos a m enudo son mayores y pueden tener, a su vez, problemas de salud. Debe prestarse atención a los signos de fatiga física y emocional y a otros problemas que pudieran surgir. Los profesionales de enfermería comunitaria tienen la oportuni­ dad de realizar valoraciones perm anentes de estos aspectos cuando atienden a los pacientes y a sus cuidadores en su entorno doméstico. A sim ism o pueden ofrecer el apoyo y los recursos que se necesiten. Critical Thinking Checkpoint: Answers | 128 I UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s W Los profesionales de enferm ería están tom ando, y así debe ser, una función activa para in fluir en la dirección de los cuidados de salud. Reconociendo que existen lím ites fin itos a la cantidad de dinero y pro­ veedores de cuidados de salud disponibles, los resultados deseables a m enudo com piten por los recursos. C onsidérese una situación clíni­ ca com o la denom inada «m astectom ías 24 horas», en la que se trasla­ da a pacientes a través de un sistem a de cuidados intensivos (hospital) con extraordinaria rapidez en com paración con lo que sucedía anterior­ m ente. La A genda para la re fo rm a d e l sistem a de salud de la ANA (ANA, 2008) afirm a que: a) los cuidados de salud debe sum inistrarse en c entros que proporcionen tra ta m ien to y atención de seguim iento con precios razonables en copagos basados en la capacidad de pago de cada persona; b) han de lograrse horas, lugares y tiem pos de espe­ ra convenientes para atender a fam ilias que trabajan, personas con discapacidades y personas de cualquier edad, y c) los servicios de cuidados de salud han de ser apropiados en sentido cultural, respetuo­ sos con los pacientes y sus fam iliares e incluirán la participación del paciente en las decisiones del tratam iento. 1. ¿En qué m edida el ejem plo clínico de una m astectom ía refleja o no los puntos de la agenda? 2. ¿Cuál de los tres elem entos de la agenda enum erados anterior­ m ente considera usted más im portante, y por qué? 3. ¿Cómo podrían resolver el ejem plo clínico los diferentes marcos basados en la comunidad? 4. ¿Cómo usaría el profesional de enferm ería la colaboración con los pagadores del seguro, las m ujeres o los cirujanos para resolver cualquier asunto relativo al ejem plo clínico? Véanse las respuestas a «Posibilidades de pensam iento crítico» en la página w eb de recursos del estudiante. Capítulo 7 Revisión PUNTOS CLAVE ■ Los consum idores apoyan que se ponga más el acento en m edidas de cuidados de salud que prom uevan el bienestar. nales de enfermería, enferm ería en parroquias, enferm ería penitencia­ ria y proyectos de teleasistencia. ■ La A genda para la reform a del sistem a de salud de la AN A (2008) y ■ La enfermería basada en la com unidad dirige los cuidados de enferm e­ ría hacia individuos específicos. No se lim ita a un centro de práctica profesional; se extiende más allá de las fronteras institucionales para implicar a una red de servicios de enferm ería: centros asistenciales de Healthy People 20 20 de la USDHHS (2010) han form ulado recom enda­ ciones para la reform a de los cuidados de salud. Estas recomendacio­ nes se centran en la accesibilidad a los servicios de cuidados de salud, la prom oción de la salud y la prevención de la enferm edad, y en los pasos para considerar cóm o reducir los costos de los cuidados de salud. ■ Los costos de cuidados de salud, el acceso a la m ism a y su calidad son áreas de m áxim o interés en el análisis del sistem a actual de cuidados de salud. ■ Los cuidados de salud basados en la com unidad, de form a sem ejante a la atención prim aria de salud, proporciona servicios relacionados con la salud en lugares en los que las personas pasan su tiem po: domicilio, enferm ería, cuidados am bulatorios, atención de larga duración, asesoram iento telefónico, salud domiciliaria, salud en centros educativos y cuidados paliativos. ■ Para ejercer en sistem as com unitarios de cuidados de salud, los pro­ fesionales de enferm ería necesitan conocim iento y técnicas en aten­ ción primaria, cuidados preventivos, atención basada en la población, acceso a los cuidados de salud, colaboraciones en la comunidad, equi­ pos interdisciplinares y políticas públicas. refugios, residencias de larga duración, centros de trabajo, colegios, centros de la tercera edad y otros. ■ La colaboración entre los proveedores de cuidados de salud es clave para proporcionar unos cuidados de salud extensos. ■ Una com unidad es un conjunto de personas que com parten algún atri­ buto de su vida. ■ Una responsabilidad im portante del profesional de enferm ería es ase­ gurar continuidad de la atención cuando los pacientes pasan de un ■ Para valoración de la com unidad pueden usarse ocho subsistem as propuestos por A nderson y M cFarlane (2007): entorno físico, educa­ ción, seguridad y transporte, política y gobierno, servicios de salud y sociales, com unicación, econom ía y ocio. ■ La continuidad de la atención im plica: a) planificación de altas que em pieza cuando los pacientes ingresan en una institución; b) coopera­ ción con el paciente y sus personas de apoyo, y c) colaboración inter­ ■ Están surgiendo enfoques para abordar los cuidados basados en la com unidad. Entre ellos hay un sistem a de cuidados de salud integrados, iniciativas com unitarias, coaliciones en la com unidad, atención dirigida, gestión de casos y programas de alcance con trabajadores de la salud. ■ Se han creado num erosos ce n tros com unitarios. Los m ás recientes incluyen centros de enferm ería com unitaria regentados por profesio­ nivel de atención a otro. disciplinaria. ■ Los profesionales de enferm ería deben garantizar que los pacientes tengan la inform ación y cualificaciones esenciales para cuidar de sí m ism os antes de recibir el alta para vo lve r a casa. En algunas situa­ ciones resulta necesaria una rem isión a una in stitu ció n de salud dom iciliaria. CAPÍTULO 7 / E n fe rm e ría c o m u n ita ria y c o n tin u id a d d e la a te n c ió n 129 COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1 . ¿Cuál de los siguientes aspectos está com prendido en la Agenda 2. Depender de la experiencia de otros m iem bros del equipo de para la reform a d e l sistem a de salud de la A N A (2008)? 1. Los cuidados de salud prim arios deben basarse en hospitales de cuidados de salud. 3. Estar presente físicam ente para la aplicación de todos los aspec­ cuidados intensivos. 2. Debe pagarse un estándar m ínim o de cuidados de salud para todas las personas co m pletam ente con fondos públicos. 3. La gestión de casos debe enfocarse en pacientes con necesida­ des de cuidados de salud duraderas. 4. Los servicios esenciales deben iniciarse sim ultáneam ente para evitar vacíos. 2 . ¿En cuál de los siguientes e lem entos contem plaba la com isión Pew la necesidad de que los profesionales del fu tu ro consigan un alto c o nocim iento técnico? 1. Uso de la tecnología. 2. M ayor in terés en la práctica en los centros terciarios. 3. E nfoques clínicos tradicionales. 4. Toma de decisiones para pacientes no com petentes. 3. ¿Cuál de las siguientes es una característica de los cuidados de enfer­ mería sum inistrados en cuidados de salud basados en la comunidad? 1. Los pacientes son principalm ente quienes sufren enferm edades identificadas. 2. Los pacientes son individuos en grupos según sus afinidades geográficas. 3. La atención es sufragada por la com unidad com o un todo y no por los individuos. 4. Todos los pacientes son objeto de gestión de casos. 4 . Cuando realiza unos cuidados de salud en colaboración, ¿cuál de las siguientes directrices debe aplicar el profesional de enfermería? 1. A sum ir un papel de liderazgo para dirigir el equipo de cuidados de salud. Recursos Pearson para estudiantes de enfermería # P u e d e e n c o n tra r m a te ria le s d e e s tu d io r3 a d ic io n a le s en n u rs in g .p ea rso n h ig h ered .co m P re p á re s e p ara tr iu n fa r co n p r e g u n ta s p rácticas a d ic io n a le s d e e stilo N C LE X® , ta re a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s . to s del plan de cuidados. 4. Delegar la autorización de tom a de decisiones a cada proveedor de cuidados de salud. 5. El profesional de enferm ería concluye que se ha realizado una plani­ ficación eficaz de las altas (del hospital al dom icilio) cuando el paciente dice una de las siguientes frases. ¿Cuál? 1. «En cuanto vuelva a casa, el enferm ero vendrá a verm e, valorará dónde vivo y verá qué clase de atención necesito». 2. «Lo único que necesito son m is pastillas y volver a casa. Ya estoy listo para el alta». 3. «Cuando venga al m édico en 10 días, m e enseñarán cóm o cam­ biarme los vendajes». 4. «Tengo los núm eros de te lé fo n o de los enfe rm e ro s de aten­ ción dom iciliaria y el terapeuta que m e vendrá a ve r mañana a casa». 6. Un gran desastre en la com unidad produjo la destrucción de num e­ rosos hogares y m uchas personas resultaron heridas. Se necesita la ayuda de los profesionales de enferm ería de asistencia comunitaria y asistencia dom iciliaria. ¿Cuál de las siguientes acciones es más probable que realice el personal de enferm ería de atención dom ici­ liaria? 1. Proporcionar un sum inistro de agua seguro. 2. Llevar un seguim iento de las enferm edades transm isibles. 3. Establecer sistem as de com unicación y apoyo. 4. Valorar y tratar a pacientes individuales. Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en e l apéndice A o o . 130 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s LECTURAS Y BIBLIOGRAFÍA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Swiadek, J. (2009). The impact of healthcare issues on the future of the nursing profession: The resulting increased influence of community-based and public health nursing. Nursing Forum, 44(1), 19-24. doi: 10.1111/j. 1744-6198.2009.00123.x El autor argumenta que las cuestiones relacionadas con costos, con el conflicto entre los valores de los responsables de la prestación de salud y los de la financiación de la misma y con los recortes en la fuerza de trabajo pueden resolverse en gran parte incrementando el interés por la prestación de servicios de base comunitaria. Considera que los estadounidenses están asumiendo una responsabilidad cada vez mayor por lo que respecta a su propia salud y que expresan una creciente voluntad de realizar y costearse actividades relacionadas con el bienestar, como las destinadas a mantenerse en buena forma. Asimismo, manifiesta la necesidad de que más personas se encarguen de la asistencia de los miembros de la familia (en especial los de más edad) y define el modo en el que el efecto de ello repercutirá en el aumento de los recursos asignados a salud comunitaria. Igualmente, analiza otros cambios en el enfoque global de la salud comunitaria. IN V E S T IG A C IÓ N R E L A C IO N A D A Martins, D. C. (2008). Experiences of homeless people in the health care delivery system: A descriptive phenomenological study. Public Health Nursing, 25, 420-430. doi:10.1111/j.1525-1446.2008.00726.x Turner, A., Stavri, Z., Revere, D., & Altamore, R. (2008). From the ground up: Information needs of nurses in a rural public health department in Oregon. Journal of the Medical LibraryAssociation, 96, 335-342. doi: 10.3163/1536-5050.96.4.008 Wong, S., & Regan, S. (2009). Patient perspectives on primary health care in rural communities: Effects of geography on access, continuity and efficiency. Rural & Remote Health, 9, 1142. B IB LIO G R A FÍA American Nurses Association. (1991). Nursing's agenda for health care reform. Kansas City, MO: Author. American Nurses Association. (1992). House of delegates report: 1992 convention, Las Vegas, Nevada (pp. 104-120). Kansas City, MO: Author. American Nurses Association. (2007). Corrections nursing: Scope and standards o f practice. Silver Spring, MD: Author. American Nurses Association. (2008). ANA's health system reform agenda. Silver Spring, MD: Author. Retrieved from http://www.nursingworld.org/ MainMenuCategories/HealthcareandPolicylssues/ HealthSystem Reform/Agenda.aspx American Psychological Association. (2008). Blueprint for change: Achieving integrated health care for an aging population. Washington, DC: Author. American Public Health Association. (1996). The definition and role o f public health nursing: A statement of APHA Public Health Nursing Section. Washington, DC: Author. Anderson, E. T., & McFarlane, J. (2007). Community as partner: Theory and practice in nursing (5th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Aston, M., Meagher-Stewart, D., Edwards, N., & Young, L. M. (2009). Public health nurses' primary health care practice: Strategies for fostering citizen participation. Journal of Community Health Nursing, 26, 24-34. doi: 10.1080/07370010802605762 Barnes, D., Eribes, C., Juarbe, T., Nelson, M., Proctor, S., Sawyer, L., ...Meleis, A. (1995). Primary health care and primary care: A confusion of philosophies. Nursing Outlook, 43(1), 7-16. doi:10.1016/S00296554(95)80038-7 DePalma, J. A. (2009). Telehealth in the community: A research update. Home Health Care Management & Practice. 21. 205-207. doi:10.1177/1084822308326442 De Tornyay, R. (1992).Reconsidering nursing education: The report of the Pew Health Professions Commission. Journal o f Nursing Education, 31, 296-301. Donaldson, M. S., Yordy, K. D., Lohr, K. N „ & Vanselow, N. A. (Eds.). (1996). Primary care: America's health in a new era, Washington, DC: National Academy Press. Retrieved from http://books.nap.edu/ catalog.php?record _id=5152 Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press. Retrieved from http://www. nap.edu/catalog.php?record_id= 10027 International Parish Nurse Resource Center. (2010). Job description for the ministry of parish nursing practice. Deaconess Parish Nurse Ministries, LLC. Retrieved from http://parishnurses.org/Home.aspx7ContentlD =26#Job%20Description%20for%20the%20 Ministry%20of%20Parish%20Nursing%20Practice National Center for Health Statistics. (2009). Health: United States, 2009. Hyattsville, MD: Author. National Prison Rape Elimination Commission. (2009). National Prison Rape Elimination Commission report. Retrieved from http://www.ncjrs.gov/pdffiles1/ 226680.pdf O'Neil. E. H., & Pew Health Professions Commission. (1998). Recreating health professional practice fora new century. San Francisco, CA: Pew Health Professions Commission. Smith, S. D. (Ed.). (2003). Parish nursing: A handbook for the new millennium. Binghamton, NY: Haworth Press. Stevens, A. B., Lancer, K., Smith, E. R., Allen, L., & McGhee, R. (2009). Engaging communities in evidence-based interventions for dementia caregivers. Family & Community Health, 32, S83-S92. U.S. Department of Health and Human Services. (2010). Healthy people 2020 Washington. DC: U.S. Government Printing Office. Retrieved from http://www.heatlhlypeople.gov/hp2020/default.asp World Health Organization. (1978). Primary health care: Report of the International Conference on Primary Health Care. Geneva, Switzerland: Author. B IB LIO G R A FÍA S E L E C C IO N A D A Allender, J. A., Rector, C., & Warner, K. D. (2009). Community health nursing: Promoting and protecting the public's health (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Almborg, A., Ulander, K., Thulin, A., & Berg, S. (2009). Patients' perceptions of their participation in discharge planning after acute stroke. Journal o f Clinical Nursing, 18, 199-209. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02321 .x American Nurses Association. (2007). Public health nursing: Scope and standards o f practice. Washington, DC: American Nurses Publishing. Day, M., McCarthy, G., & Coffey, A. (2009). Discharge planning: The role of the discharge co-ordinator. Nursing Older People. 21(1). 26-31. Hunt, R. (2008). Introduction to community-based nursing (4th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Ivanov, L. L., & Blue, C. L. (2008). Public health nursing: Policy, politics & practice. Florence, KY: Cengage. January, A. (2009). Friday at Frontier Nursing Service. Public Health Nursing. 26. 202-203. doi:10.1111/J.1525-1446.2009.00771 .x Leake, P., & Smith, C. M. (2008). Community/public health nursing practice: Health for families and populations. St. Louis, MO: Elsevier. Lee, S., Thompson, S., & Amorin-Woods, D. (2009). One service, many voices: Enhancing consumer participation in a primary health service for multicultural women. Quality in Primary Care, 17(1), 63-69. Markham, T., & Carney, M. (2008). Public health nurses and the delivery of quality nursing care in the community. Journal of Clinical Nursing, 17,1342-1350. doi:10.1111/j.1365-2702.2006.01894.x Pew Health Professions Commission. (1991). Healthy America: Practitioners for2005. An agenda for action for U.S. health professional schools. San Francisco, CA: Author. Sines, D., Saunders, M., & Forbes-Burford, J. (2009). Community health care nursing (4th ed.). Hoboken, NJ: Wiley. Stanhope, M., & Lancaster, J. (2010). Foundations of nursing in the community: Community-oriented practice (3rd ed.). St. Louis. MO: Elsevier. Starr, S., & Wallace, D. (2009). Self-reported cultural competence of public health nurses in a southeastern U.S. public health department. Public Health Nursing, 26(1). 48-57. U.S. Department of Health and Human Services. (2000). Healthy people 2010: Understanding and improving health (2nd ed.). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Wakerman, J. (2009). Innovative rural and remote primary health care models: What do we know and what are the research priorities? Australian Journal o f Rural Health, 17(1), 21-26. doi:10.1111/j.1440-1584.2008.01032.x Atención domiciliaria 8: O B J E T IV O S D EL A P R E N D IZ A J E A l fin a liz a r el c a p ítu lo , u s te d se rá capaz de: 1 . D e fin ir los c u id a d o s d e s a lu d d o m ic ilia rio s . 5 . Id e n tific a r los a s p e c to s e s e n c ia le s d e la v is ita a d o m ic ilio . 2 . C o m p a ra r las c a ra c te rís tic a s d e la e n fe rm e ría d e a te n c ió n 6 . E x p o n e r las d im e n s io n e s d e se g u rid a d y c o n tro l d e in fe c c io ­ d o m ic ilia ria co n las d e la a te n c ió n d e e n fe rm e ría in stitu c io n a l. 3 . D e s c rib ir lo s tip o s d e o rg a n is m o s d e s a n id a d d o m ic ilia ria , e n tre e llo s las fu e n te s d e re e m b o ls o y re m is ió n . 4 . D e s c rib ir las fu n c io n e s d e l p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría d e a te n ­ n es a p lic a b le s a los m o d e lo s d e a te n c ió n d o m icilia ria . 7 . Id e n tific a r fo rm a s p o r las cu a le s el p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría p u e d e re c o n o c e r y re d u c ir al m ín im o el c a n s a n c io e n el d e s ­ e m p e ñ o d e l ro l d e c u id a d o r. c ió n d o m ic ilia ria . A te n c ió n d o m ic ilia ria , 132 C a nsa ncio en el d e s e m p e ñ o del ro l de c u id a d o r, 137 Em presa de e q u ip o s m é d ic o s d u ra d e ro s (EM D ), 134 E nferm ería de cu id a d o s de salud d o m ic ilia rio s , 132 E nferm ería de cu id a d o s p a lia tiv o s , 132 E nferm ería de v is ita s , 132 R egistro, 134 132 UNIDAD 2 / C u id a d o s de salud co n tem p o rá n e o s H istóricam ente, la atención dom iciliaria correspondía principalm ente a profesionales d e enferm ería que prestaban sus cuidados profesiona­ les privados en el dom icilio d e los pacientes y al cuidado de enferm os p o r sus fam iliares. Sin em bargo, en las últim as dos décadas el sum i­ nistro de servicios de enferm ería profesional a dom icilio ha aum enta­ d o en frecuencia, ám bito y com plejidad. L a atención dom iciliaria im plica hoy en día a una am plia gam a d e profesionales de la salud que dispensan servicios en casa a personas que se recuperan de u n a enfer­ m edad o lesión aguda, o que tienen alguna discapacidad o padecen una d olencia crónica. S on varios los factores que han contribuido a esta tendencia, entre ellos la elevación de los costos de cuidados d e salud, u na población en fase de envejecim iento y un m ayor énfasis en la ges­ tión de enferm edad y estrés crónico, pre vención de enferm edades y m ejora de la calidad de vida. En un pasado no tan lejano, los cuidados de salud dom iciliarios se producía al final del continuo de la atención a los pacientes, es decir, después del alta de un servicio de cuidados en fase aguda. H oy en día, la tendencia a pasar al uso de servicios dom ici­ liarios de cuidados de salud persigue evitar la hospitalización. La atención d e enferm ería directa puede ser proporcionada por pro­ fesionales de enferm ería que tengan diferentes sustratos de formación. A unque los profesionales preparados con diplom atura y grado asociado no suelen trabajar en la sanidad com unitaria, podrían ser em pleados por agencias de atención dom iciliaria. D ado que los profesionales de enfer­ m ería en atención dom iciliaria deben actuar de form a independiente en m ultitud d e centros y situaciones, algunos em pleadores prefieren que estos profesionales tengan un nivel de form ación de licenciatura o supe­ rior. E l A m erican N urses C redentialing C enter (A N C C ) proporciona certificación en enferm ería de atención dom iciliaria tanto en los niveles generalista com o de práctica avanzada. L a certificación d e práctica avanzada exige un grado de m áster en enferm ería y reconoce la necesi­ dad de especialistas clínicos en atención dom iciliaria que puedan dis­ pensar cuidados directos, gestionar la atención a los pacientes y partici­ par en actividades de consulta, enseñanza, adm inistración e investigación. Home Health: Application Activity | Enfermería de atención domiciliaria L a prestación d e servicios d e enferm ería en el propio dom icilio ha recibido diversas denom inaciones, com o enferm ería de cuidados de sa lu d dom iciliarios y enferm ería de visitas. P or ejem plo, el com etido de la V isiting N urse Association o f A m erica es ayudar en su trabajo a las asociaciones de profesionales de enferm ería d e visitas y a los orga­ n ism os d e cuidados de salud. L a enferm ería de cuidados de salud dom iciliarios o enferm ería de visitas incluye los servicios y productos de enferm ería sum inistrados a los pacientes en su propio dom icilio que son necesarios para m antener, restaurar o prom over su bienestar físico, p sicológico y social. El interés de la enferm ería d e cuidados de salud dom iciliarios es las personas y sus fam ilias. D ifiere así, en cierto m odo, del interés de la enferm ería de salud com unitaria, que se centra en los individuos, sus fam ilias y los grupos (capítulo 7 O O ) . N aturalm ente, p o r dom icilio se entiende una am plia variedad d e lugares, desde una v ivienda individual a un grupo d e viviendas. Incluso personas consi­ deradas «sin hogar» pueden necesitar los cuidados d e un profesional de enferm ería d e atención dom iciliaria, lo cual podría producirse en un albergue, una unidad asistencial m óvil o cualquier otro lugar en el que la persona tenga sus pertenencias. L a en ferm ería de cuidados paliativos, el apoyo y la atención a enferm os term inales y a sus fam iliares, se considera a m enudo una s ubespecialidad d e la en ferm e ría d e atención do m icilia ria porque los servicios de cuidados paliativos se ofrecen frecuentem ente a los pacientes term inales en su propia residencia. V éase el capítulo 43 o o para m ás inform ación sobre cuidados paliativos. L a atención de enferm ería dom iciliaria es uno de los sectores en cre­ cim iento del sistem a de cuidados de salud. Los gastos en salud dom ici­ liaria están fuertem ente influidos por las políticas de pago, crecientes o decrecientes, de M edicare, si bien aum entan aproxim adam ente un 10% al año. El núm ero de proveedores de cuidados paliativos con hom ologa­ ción de M edicare aum entó un 70% entre 1996 y 2007, y los pagos a M edicare por servicios d e cuidados paliativos se increm entaron en un 400% entre 2000 y 2008 (N ational C enter f o r H ealth Statistics, 2009). Los factores que han contribuido al crecim iento de los cuidados de salud dom iciliarios incluyen: a) el aum ento de la población m ayor, receptora frecuente d e la atención dom iciliaria; b) el pago p o r terceros que pro­ m ueven la atención dom iciliaria para controlar los costos; c) la capaci­ dad de los organism os e instituciones de dispensar con éxito servicios a dom icilio de alta tecnología, y d) la preferencia de los consum idores de recibir los cuidados en su casa, antes que en una institución. U n equívo­ co com ún entre el público en general es que la enferm ería de atención dom iciliaria tiene solo vigencia en el ám bito de la práctica. A l contrario, la prom oción de la salud es utilizada por los profesionales de enferm ería dedicados a atención dom iciliaria para prom over la independencia del paciente para cuidar d e sí m ism o. Los profesionales d e enferm ería de atención dom iciliaria participan activam ente ofreciendo apoyo y educa­ ción tanto a los pacientes com o a los fam iliares que cuidan de ellos. Aspectos singulares de la enfermería de atención domiciliaria Los profesionales de enferm ería d e atención do m iciliaria deben actuar con in dependencia en u n a diversidad de situaciones y esquem as a dom icilio no fam iliares. D ado que el dom icilio es el territorio d e la fam ilia, las cuestiones relativas al p oder y el control en la prestación de cuidados de enferm ería difieren de las que se suceden en el hospital. P o r ejem plo, la entrada en un dom icilio se concede, no se d a por supuesta; el profesional d e en ferm e ría d eb e, p o r tan to , estab le cer vínculos de confianza y afecto con el paciente y su fam ilia. D ebido al tiem po lim itado d e las visitas y al posiblem ente largo intervalo entre visitas, este proceso no siem pre tiene lugar con la presteza que se daría en el servicio de enferm ería de un centro d e cuidados en fase aguda. Los cuidados de salud que se sum inistran en casa a m enudo se reali­ zan con otros m iem bros de la fam ilia presentes. L os fam iliares pueden sentir m ayor libertad para cuestionar los consejos, ignorar las instruccio­ nes, hacer las cosas diferente y m arcar sus propias prioridades y calen­ darios. L os profesionales de enferm ería d e atención dom iciliaria aplican todos los pasos del proceso de enferm ería, hacen uso d e técnicas de pensam iento crítico para diseñar, aplicar y evaluar el plan de cuidados. E l profesional de enferm ería de atención do m iciliaria h a identifica­ d o ventajas im portantes en la atención prestada a los individuos y sus fam ilias en su propia casa. E l dom icilio es un lu g ar íntim o; esta inti­ m idad fom enta la fam iliaridad, el com partir, los vínculos y la atención entre pacientes, sus fam iliares y el profesional de enferm ería. L as con­ ductas son m ás naturales, las creencias y prácticas culturales resultan m ás visibles y las interacciones m ultigeneracionales suelen m ostrarse explícitam ente. L o s profesionales d e enferm ería a m enudo llegan a conocer m uy bien al paciente y su fam ilia, y a que prolongan su asis­ ten cia durante sem anas o m eses. E l profesional de enferm ería d e atención do m iciliaria h a identifica­ d o tam bién cuestiones que influyen negativam ente en esta fo rm a de atención. M ás que ningún otro p ro veedor d e esta atención, tien e un conocim iento y una experiencia de prim era m ano sobre la carga de los cuidados y la función de la fam ilia dinám ica en las prácticas de cuida­ dos de salud. C on el ánim o de recortar los costos d e cuidados de salud, los responsables políticos, los contribuyentes y los proveedores m édi­ cos están im poniendo responsabilidades cada vez m ás com plejas a las CAPÍTULO 8 / A ten ció n d o m ic ilia ria fam ilias de los pacientes y otras personas allegadas. Las dem andas de cuidados dentro de la fam ilia pueden p erp etu arse durante m eses o años, poniendo a los cuidadores (m uchos de ellos tam bién d e edad avanzada) en riesgo de sufrir problem as fisiológicos y psicosociales. A dem ás, los profesionales de enferm ería entran en casas en las que las condiciones de vida y los sistem as de apo yo son a veces inadecuados. Los profesionales d e enferm ería que cuidan de los pacientes en dom icilios rurales se enfrentan a retos diferentes de los que se plantean en entornos urbanos o suburbanos. Entre ellos se incluye la necesidad de flexibilidad (y a que los pacientes tal vez vivan lejos del profesional d e enferm ería y necesiten atención a últim a hora de la tarde o por la noche), adem ás de creatividad y capacidad de ejercer independiente­ m ente, ante la escasa disponibilidad de recursos (incluidos otros profe­ sionales de enferm ería), así com o capacidad para trabajar en un entorno sobre el que existe escaso control po r parte del profesional de enferm e­ ría. Así, aquellos profesionales de enferm ería que necesitan un alto gra­ d o de certidum bre, estructura y consistencia tienen m enos probabilida­ d es de cum plir con éxito su m isión en entornos dom iciliarios rurales. El sistema de cuidados de salud domiciliarios L a necesidad de cuidados de salud dom iciliarios puede ser descubier­ ta por cualquier persona que trate con el paciente. Se rem ite entonces a los pacientes a una institución d e salud dom iciliaria u organism o p rivado de servicios de enferm ería. L as p ersonas con necesidades extrem adam ente com plejas, m ás allá de los cuidados directos de enfer­ m ería que puedan recibir, se benefician de los servicios de una institu­ ción con conexiones directas con una em presa de equipam iento m édi­ co. E l pago d e la sanidad dom iciliaria se realiza a través d e seguros p rivados, reem bolsos de terceros o una com binación d e fuentes. Proceso de remisiones Los pacientes pueden rem itirse a proveedores de cuidados de salud dom i­ ciliarios por parte de un médico, un profesional de enferm ería, un trabaja­ dor social, un terapeuta (p. ej., un fisioterapeuta), un planificador de altas o un m iem bro de su fam ilia. A m enudo son las fam ilias las que inician el proceso al dirigirse a una de estas fuentes de rem isión o poniéndose en contacto directam ente con la entidad de salud dom iciliaria para inform ar­ se sobre la cuestión. L a atención dom iciliaria no puede com enzar, sin em bargo, sin una orden m édica y un plan de tratam iento aprobado por un m édico. Se trata de un im perativo legal para el reem bolso del servicio. Los profesionales d e enferm ería en hospitales pueden tener la res­ p onsabilidad de ayudar a realizar la transición a la atención dom icilia­ ria m ediante la obtención del consentim iento para el traslado de histo­ rias confidenciales, estableciendo la co m unicación inicial entre la atención dom iciliaria y e l paciente y com pletando un detenido trabajo d e traslado de los docum entos. E ntre estos docum entos puede incluir­ se una descripción detallada de los cam bios en las m edicaciones desde la prehospitalización, en la hospitalización y en las órdenes dom icilia­ rias. E ste es uno de los N ational Patient Safety G oals establecidos por la J o in t C om m ission para ayudar a las organizaciones acreditadas a abordar áreas específicas de interés relacionadas con la seguridad de los pacientes. A dem ás, deben incluirse aspectos com o la form ación d e los pacientes y sus fam iliares, ju n to con una descripción d e su cono­ cim iento de las posibles com plicaciones y d e cuándo y con quién d eben producirse los contactos. D espués d e obtener un conjunto inicial de órdenes m édicas, se pro­ g ram a una visita de enferm ería para inscribir al paciente e identificar sus necesidades. L a visita inicial, a m enudo referida com o «apertura del caso», debe incluir al paciente y a su fam ilia inm ediata que tenga que 133 ver con sus cuidados. En esta visita, el profesional de enferm ería desarrolla un plan de atención, que debe revisarse, aprobarse, autorizar­ se y firm arse p o r parte del m édico antes de que los proveedores de la institución de atención dom iciliaria puedan proseguir con sus servicios. ALERTA DE SEGURIDAD N a tion a l P atient S afety Goals (NPSG ) de 2010 O b je tiv o 8: C o nciliación c o m p le ta y e xacta d e los m e d ic a m e n to s en to d o el esp ectro de los cu idado s ■ Cuando un paciente es rem itido o trasladado desde una organiza­ ción a otra, se com unica la lista com pleta y conciliada de un pro­ veedor de servicio al siguiente, y esta com unicación se entrega docum entada. De m odo alternativo, cuando un paciente term ina la asistencia en una organización para marcharse directam ente a su dom icilio, se proporciona la lista conciliada y com pleta de la m edicación al proveedor de atención prim aria conocido del paciente, el proveedor original de rem isión o el siguiente provee­ dor de sen/icio, si se conoce. Fundamento: Cuando los pacientes tienen varios proveedores de cui­ dados de salud que no se comunican entre sí de form a regular y siste­ mática, se producen errores. Las organizaciones deben contar con un método para garantizar que to dos los proveedores disponen de la lista más actualizada de la m edicación prescrita para una persona. ■ Cuando un paciente term ina la asistencia en una organización, se le da una lista com pleta y conciliada de los m edicam entos que toma y, en caso necesario, se entrega también a sus familiares, y se explica el contenido de la lista al paciente y/o a sus familiares. Fundamento: Si la persona dispone de una lista com pleta y actualizada de los medicam entos que tom a, puede entregársela a todos sus pro­ veedores de cuidados de salud, incluidos los farm acéuticos. En el proceso de conciliación de la lista se identifican medicam entos dupli­ cados, a m enudo com o consecuencia del uso de diferentes nombres para un m ism o fármaco, y puede validarse la prescripción correcta. Tomado de The Joint Commission, 2010 National SafetyPatient Goals, Hospital, Home. Instituciones de salud domiciliaria L as instituciones de salud d o m iciliaria ofrecen servicios profesionales, cualificados y paraprofesionales coordinados. D ado que los pacientes requieren a m enudo los servicios de varios profesionales, es esencial una coordinación d el caso (gestión de casos). E sta responsabilidad recae generalm ente en el diplom ado de enferm ería. D e pendiendo de c ada entidad, los proveedores adicionales pueden incluir profesionales de enferm ería especializados, prácticos, auxiliares de enferm ería, ayu­ dantes d e cuidados de salud dom iciliarios, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas respiratorios, logopedas, trabajadores socia­ les, dietistas y un capellán o sacerdote. A dem ás, no es infrecuente que las instituciones d e salud dom iciliaria ofrezcan los servicios de profe­ sionales d e enferm ería especializados en cicatrización d e heridasostom ía-continencia o en educación sobre diabetes. E l plan de cuidados aplicado por la institución de salud dom iciliaria puede requerir servi­ cios una o dos veces al día, hasta 7 días por sem ana. E l tiem po m ínim o de cada período de atención, o visita, es habitualm ente de 1 hora. E xisten varios tipos diferentes d e instituciones de salud dom icilia­ ria que incluyen: ■ O rganizaciones oficiales o públicas operadas p o r gobiernos estata­ les o locales y financiadas principalm ente por im puestos. ■ O rganizaciones d e voluntariado o privadas sin ánim o de lucro apo­ yadas p o r donaciones, fundaciones, instituciones ca ritativas com o U nited W ay y sociedades de reem bolso. 134 UNIDAD 2 / C u id a d o s de salud co n tem p o rá n e o s ■ O rganizaciones privadas lucrativas re gentadas p o r particulares o corporaciones nacionales. A lgunas d e estas instituciones participan en m odelos d e reem bolso de terceros; otras se basan en fuentes de «pago privado». ■ O rganism os institucionales que actúan bajo una organización m atriz, com o un hospital, financiados p o r las m ism as fuentes que la matriz. Independientem ente del tipo de organism o, todas las instituciones d e salud d o m iciliaria deben cum plir norm as específicas en cuanto a licencias, certificación y acreditación. Organizaciones privadas P uede rem itirse a este tipo d e organizaciones a los pacientes com o un registro q u e suscribe un co n tra to con p rofesionales individuales (p. ej., personal de enferm ería, auxiliares d e atención dom iciliaria) para recibir atención en el propio dom icilio. E l paciente pu ed e necesi­ tar cobertura de salud p o r parte d e la organización de 4 a 24 horas al día. S in em bargo, dicha organización no se centra exclusivam ente en a sig n ar un personal d e atención d om iciliaria, sino tam bién personal para hospitales, clínicas y otros centros de atención. A sí, no ofrece el enfoque coordinado de u n a organización de atención dom iciliaria. Los o rganism os privados resultan caros. En general, un seguro com ercial o frece un reem bolso lim itado por los servicios. E n caso contrario, es el paciente quien h a de sufragarlos de fo rm a privada. Empresas de equipos médicos duraderos U na empresa de equipos médicos duraderos (EMD) proporciona equi­ pos de cuidados de salud al paciente en su dom icilio. Los tipos de equipos pueden ir desde cam as y m uebles de hospital a ventiladores, oxígeno y m onitores de apnea. D ebido al costo asociado con el equipo m édico, el profesional de enferm ería debe garantizar que los pacientes tienen una orden de un proveedor de atención prim aria y prestaciones de M edicare/ M edicaid o de una EM D dentro de su seguro com ercial, o que pueden sufragarlos privadam ente. A ntes de facturar a M edicare cualquier EM D es aconsejable consultar la lista de equipos por la cual M edicare hará sus reem bolsos. A ctualm ente, la m ayoría de las em presas de EM D buscan conseguir una acreditación d e la J o in t C ommission para garantizar el cum plim iento de las norm as de calidad para equipos y servicios. Reembolso L as organizaciones de cuidados de salud en EE. U U . reciben reem bolso p or los servicios que ofrecen de varias fuentes: M edicare y M edicaid, em presas de seguros privados y fuentes privadas. Los program as M edi­ care y M edicaid tienen directrices estrictas que regulan los cuidados de salud dom iciliarios). Por ejemplo, el paciente debe: a) necesitar unos cui­ dados de salud razonables que incluyan atención especializada; b) sufrir u na discapacidad, es decir, estar confinado a su vivienda excepto para salidas ocasionales para tratam iento m édico, para ir a la peluquería o para conducir, y necesitar el uso de dispositivos de apoyo, transporte espe­ cializado o la com pañía de otra persona; c) tener un plan de cuidados que respete todos los criterios de M edicare, y d) precisar cuidados de enfer­ m ería de form a interm itente (C enters f o r M edicare an d M edicaid Servi­ ces, 2005). L a institución debe cum plir tam bién una serie de condiciones. Los contribuyentes distintos de M edicare o M edicaid, com o B lue C ross, B lue Shield y H ealthN et, suelen negociar tarifas de reem bolso por los servicios de cuidados de salud dom iciliarios. Entidades sin ánim o de lucro, com o las Visiting Nurses A ssociations (V N A ), reciben reem bolso del seguro público y privado adem ás de donaciones caritativas. Todas las organizaciones de cuidados de salud deben adherirse a las directrices establecidas y proporcionar cuidados dentro de los niveles de reem bolso predeterm inados. L os planes de tratam iento (desarrollados por los proveedores del organism o d e atención dom iciliaria y autoriza­ dos por el m édico) sirven de b ase para el reem bolso p o r parte de la fuente. S olo se abonan intervenciones identificadas en el plan de trata­ m iento. P eriódicam ente, la fuente de reem bolso puede requerir al pro­ veedor de sanidad dom iciliaria las notas de atención para com probar lo q ue se está haciendo en las visitas a dom icilio. Ello explica lo fundam en­ tal que resulta llevar una docum entación precisa de los casos. Funciones del profesional de enfermería de atención domiciliaria H istóricam ente, los profesionales d e enferm ería que prestaban servi­ cios directos a dom icilio eran m uy generalistas y se concentraban en los resultados preventivo s a largo plazo, educativos y de rehabilita­ ción. H oy, un gran núm ero d e profesionales de enferm ería de atención do m iciliaria posee cualificaciones de alta tecnología que antes se usa­ ban solo en centros de cuidados agudos. P or ejem plo, los profesionales de enferm ería proporcionan una diversidad d e tratam ientos intraveno­ sos a dom icilio y v igilancia d e pacientes que dependen tecnológica­ m ente de equipos m édicos com plejos, com o ventiladores. Estos profe­ sionales de enferm ería colaboran con m édicos y otros profesionales de la salud en la dispensación de los cuidados. D e sem peñan un papel crucial a la hora d e fa cilita r un plan d e cuidados eficaz cuando los pacientes transitan entre hospitales, su propio dom icilio, la escuela, el trabajo y otros centros d e atención com o clínicas o residencias. Las funciones principales del profesional de enferm ería de atención do m iciliaria son las de defensor del paciente, cuidador (proveedor de atención directa), educador y gestor o coordinador de casos. Defensor del paciente El apoyo activo del paciente em pieza en la prim era visita. El profesio­ nal de enferm ería explora y ap o y a las elecciones del paciente sobre cuidados d e salud; se consideran todas las opciones viables. E l apoyo activo incluye hablar sobre los derechos del paciente, las declaraciones de voluntad vital anticipada, las últim as voluntades y los poderes de representación para cuestiones relativas a los cuidados de salud. T am ­ bién im plica habitualm ente ay u d a p ara acceder a los recursos de la com unidad, to m ar decisiones inform adas, re conocer y afro n tar los cam bios necesarios en el estilo d e vida, negociar seguros m édicos y conocer form as d e usar con eficacia el com plejo sistem a m édico. L a asisten c ia in d irec ta es p ro p o rcio n ad a p o r el p rofesional de e nferm ería d e atención dom iciliaria al paciente cada vez que dicho profesional consulta con otros proveedores de cuidados de salud cuá­ les son las form as d e m ejo ra r la atención d e enferm ería p ara ese p aciente. E sta c o n su lta sobre cu estiones re la tiv a s a la asisten c ia del paciente se expresa a m enudo en conferencias asistenciales m ulti­ disciplinares en las que el papel del profesional de enferm ería d e aten­ ción dom iciliaria es el de defensor del paciente. E l apoyo activo puede plantear un reto especial cuando las opiniones d e los m iem bros de la fa m ilia u otros cuidadores difieren d e los del p aciente. E n caso de conflicto, el profesional d e enferm ería, com o principal defensor del paciente, garantiza que se respeten sus derechos y deseos. Cuidador El principal papel del profesional d e enferm ería d e atención dom ici­ liaria com o cuidador es valorar y d iagnosticar los problem as d e salud reales y potenciales de los pacientes, p lanificar los cuidados y evaluar los resultados d el paciente. Estos profesionales realizan valoraciones físicas, cam bian los vendajes d e las heridas, introducen y m antienen accesos intravenosos para diversos tratam ientos, establecen y m onitorizan ca téteres urinarios internos y llevan un seguim iento d e las tera­ CAPÍTULO 8 / A ten ció n d o m ic ilia ria pias de ejercicio y nutricionales (figura 8-1 ■ ). Las actividades rela­ cionadas con cuidados personales directos, com o el baño, el cam bio de la ro p a d e cam a, la alim entación y actividades dom ésticas ligeras, suelen ser realizadas por un m iem bro d e la fam ilia o p o r un em pleado dom éstico concertado por el profesional de enferm ería. Educador El papel de educador del profesional de enferm ería de atención dom i­ ciliaria se centra en la enseñanza sobre los cuidados de las enferm eda­ des, la prevención d e los problem as y la prom oción del bienestar ópti­ m o del paciente, su fam ilia, cuidadores y otras personas d e apoyo. Un ejem plo com ún es el d e la orientación en la salud y el desarrollo de los recién nacidos. A lgunos pacientes, de cualquier edad, padecen enfer­ m edades agudas que se resolverán, m ientras que otros tienen dolencias crónicas que perdurarán toda la vida. L os m étodos d e enseñanza y aprendizaje del profesional de enferm ería variarán basándose en la necesidad d e estos pacientes. L os profesionales d e enferm ería aclaran los equívocos relativos al curso de la enferm edad, el plan de tratam ien­ to y los m edicam entos y las posibles interacciones con los fárm acos sin receta. Tam bién ofrecen form ación al paciente y a sus fam iliares sobre cóm o acceder de la form a apropiada al sistem a de cuidados de salud. El profesional d e enferm ería puede participar tam bién en la ense­ ñanza de o tras personas con las que se relaciona el paciente, com o los p rofesores de niños con necesidades especiales. L a educación es per­ m anente y puede considerarse un elem ento vital de la práctica de aten­ ción dom iciliaria; su objetivo es ayudar a los pacientes a aprender a ser lo m ás independientes posible. T odos los profesionales de enferm ería d e atención d o m iciliaria han de recibir form ación en principios y estra­ tegias de enseñanza y aprendizaje que faciliten la educación de los p acientes (para inform ación detallada, v. capítulo 27 Oo). Gestor o coordinador de casos El profesional de enferm ería de atenció n dom iciliaria co ordina las actividades de todos los dem ás m iem bros del equipo de salud que par­ ticipan en el plan de tratam iento del paciente. L a coordinación puede d arse individualm ente, en persona o p o r teléfono, con un m iem bro del equipo específico com o el dietista o el terapeuta respiratorio o durante una charla en equipo en la que cada m iem bro proporciona inform ación sobre el estado de salud del paciente. E l profesional d e enferm ería es el principal contacto para com unicar cualquier cam bio en la condición del paciente y para inducir una revisión en el plan de cuidados si fuera 135 necesario. L a docum entación de la coordinación de la asistencia es un requisito legal para conseguir el reem bolso y debe registrarse en la historia m édica del paciente. Perspectivas de los pacientes de atención domiciliaria L os pacientes de atención dom iciliaria incluyen una población diversa que com prende todas las edades, una diversidad de problem as de salud y fam ilias de diferentes estructuras y sustratos culturales. L os pacientes de atención dom iciliaria presentan una am plia variedad d e problem as de salud que incluyen discapacidades, problem as perinatales, enferm edades m entales y enferm edades agudas y crónicas. El profesional de enferm e­ ría no debe suponer que el paciente com prende el valor de las diversas personas y funciones en la tarea de los cuidados de salud dom iciliarios. A unque la p ersona que recibe los cuidados es considerada paciente prim ario en la atención dom iciliaria, la fam ilia del paciente puede ver­ se co m o un paciente secundario, porque a m enudo asum e tareas de cuidadora y tiene una incidencia im portante en el grado d e bienestar del paciente. E l profesional de enferm ería de atención d o m iciliaria se e ncontrará con estructuras fam iliares m uy d iferentes, desde fam ilias únicas a fam ilias extendidas y hogares en los que conviven varias fam ilias. E n la atención dom iciliaria, los m iem bros de la fam ilia pue­ den incluir no solo a personas em parentadas p o r nacim iento y m atri­ m onio, sino tam bién a am igos, otras personas im portantes y anim ales. O tras influencias culturales afectan tam bién a las creencias y prác­ ticas en los cuidados de salud del paciente. E l profesional d e enferm e­ ría d e atención do m icilia ria debe m o strar sensibilidad cultural; es decir, h a d e h acerse consciente d e la cu ltu ra del paciente y form ar un plan de cuidados d e enferm ería con el paciente que incluya sus aspec­ tos culturales. V éase el capítulo 18 o o para consultar inform ación detallada sobre valoraciones culturales y la prestación de cuidados com patibles y sensibles culturalm ente. Dim ensiones seleccionadas de enfermería de atención domiciliaria L as dim ensiones seleccionadas d e cuidados d e salud d om iciliarios incluyen la valoració n d e la vivienda para com probar problem as de seguridad, el control d e infecciones y el apoyo a los cuidadores. Seguridad del paciente F ig u ra 8-1 ■ Una profesional de enfermería de atención domiciliaria apli­ ca cuidados directos especializados, como cambiar los vendajes. L os peligros en las viviendas son causas im portantes de caídas, incen­ dios, intoxicación y otros accidentes, com o los originados p o r el uso inadecuado d e los equipos dom ésticos (p. ej., herram ientas y utensilios de cocina). L a valoración de dichos peligros y las sugerencias d e solu­ cio n e s co n stitu y en u n a función esencial de la enferm ería. V éase «V aloración de la asistencia dom iciliaria» para reflexionar sobre la evaluación del riesgo d om éstico y consúltese en el capítulo 32 Oo una exposición de los peligros potenciales y acciones preventivas para individuos de todas las edades. O bviam ente, el profesional de enferm ería de atención dom iciliaria no puede esperar cam biar el espacio y el estilo de vida de una fam ilia. Sin em bargo, puede expresar su preocupación y reaccionar de m anera apropiada cuando u n a situación sugiere la inm inencia d e u n a lesión. L os profesionales de enferm ería deben docum entar la inform ación que proporcionan y la respuesta d e la fam ilia ante las instrucciones, así com o re alizar valoraciones perm anentes sobre la aplicación p o r parte d e la fam ilia de las precauciones de seguridad. O tros aspectos de la seguridad del paciente están relacionados con situaciones de em ergencia. E l profesional de enferm ería d e atención 136 UNIDAD 2 / C u id a d o s de salud co n tem p o rá n e o s V aloración de la asistencia dom iciliaria Evaluación de riesgos para adultos en el domicilio PACIENTE Y ENTORNO ■ ■ ■ ■ ■ Pasillos y escaleras (interiores y e xteriores): observar pasillos o paseos desiguales, escalones rotos o sueltos, ausencia de pasama­ nos o colocación a un único lado de las escaleras, pasamanos inse­ guros, vestíbulos u otras zonas de trá nsito abarrotados y adecua­ ción de la ilum inación por la noche. Suelos: observar suelos desiguales o dem asiado pulidos y resbala­ dizos y alfom brillas o alfom bras no fijas. M uebles: observar la colocación peligrosa de m uebles con esqui­ nas desnudas. O bservar sillas o ta buretes dem asiado bajos para sentarse y levantarse o que den un apoyo inadecuado. Baño(s): observar la presencia de asideros junto a bañeras e inodo­ ros, superficies no deslizantes en bañeras y duchas, alcachofa de la ducha manual, adecuación de la ilum inación por la noche, necesi­ dad de asiento del inodoro o silla de baño en la bañera, facilidad de acceso a las estanterías y tem peratura del agua regulada en un m áxim o de 49 °C. Cocina: observar luces p iloto (hornos de gas) que necesiten repara­ ción, zonas de alm acenam iento inaccesible y m uebles peligrosos. d o m iciliaria puede ayudar al paciente y a las personas que cuidan de él con acciones com o las siguientes: ■ C o lo c ar u n a lista d e todos los núm eros d e teléfono de urgencias (am bulancia, incendios, policía, proveedor de atención prim aria) en cada aparato telefónico. ■ P oner una lista d e todas las m edicaciones del paciente y los posibles efectos secundarios en un lu g ar bien visible, co m o la pu erta del frigorífico. ■ A yudar al paciente y su fam ilia a u sar sistem as d e ale rta m édica com o u n a pulsera o un collar (figura 8-2 ■ ). P uede obtenerse infor­ m ación sobre el sistem a M edicA lert poniéndose en contacto con M e d ic A le r t F oundation International. ■ Inscribir al paciente en un program a que exponga toda la inform ación m édica vital del paciente en un lugar para que lo vea el personal de urgencias en caso de que se produzca una situación potencialm ente peligrosa. E l program a puede obtenerse en una farm acia, la consulta de un proveedor de atención prim aria, las V N A u otros grupos de apoyo de la com unidad. E l kit contiene un vial de plástico, un im pre- F ig u ra 8 -2 ■ Emblemas de M edicAlert. Reproducido con autorización: 2003. Reservados todos los derechos. M ed icA le rt® es una marca registrada federal y una marca de servicio. D orm itorios: observar adecuación de la iluminación, en particular disponibilidad de luces por la noche y accesibilidad de conm utado­ res de luz; facilidad de acceso al cuarto de baño, el orinal o la silleta, y necesidad de raíles para cama o camilla. Electricidad: observar cables eléctricos sueltos o sin fijar y enchu­ fe s sobrecargados o cerca del agua. Protección fre n te a incendios: observar presencia o ausencia de detectores de hum o, extintores de incendios y plan de evacuación de incendios, y alm acenam iento inadecuado de com bustibles (p. ej., gasolina) o sustancias corrosivas (p. ej., lim piador de óxido). Sustancias tóxicas: observar soluciones de limpieza inadecuada­ m ente marcadas. Dispositivos de comunicación: observar presencia de m étodos para buscar ayuda, com o teléfono o intercomunicador en el dorm itorio u otro lugar (p. ej., cocina), y acceso a números de teléfonos de urgencia. M edicam entos: observar que los m edicam entos no están caduca­ dos, adecuación de la ilum inación del armario donde se guardan y m étodo de elim inación de objetos afilados com o las agujas usadas para inyecciones. so de inform ación m édica, una pegatina y una hoja de instrucciones. E l im preso d e inform ación se rellena, se enrolla y se coloca dentro del vial. E l vial se coloca en el frigorífico y el personal de urgencias está instruido para buscar rutinariam ente en ese lugar. L a pegatina se coloca en el frigorífico com o señal d e que dentro hay un vial. ■ R ecom endar al paciente que adquiera un sistem a d e respuesta de urgencias. Estos sistem as proporcionan un pequeño dispositivo con un botón de ayuda que se coloca en la m uñeca o en una cadena al cuello. L a estación de base pu ed e p e d ir al p acien te que envíe una señal diaria para in d icar que se encuentra bien. Si no se envía la señal o si se activa el equipo portátil, el sistem a llam a al paciente autom áticam ente y después se com unica con una lista de personas de contacto en caso de urgencia. E ste sistem a es particularm ente útil para pacientes que viven solos porque si se cayeran, p o r ejem plo, y no p u d iera n a lc an za r el teléfono, po d rían q uedarse indefensos durante un período d e tiem po largo. Seguridad del personal de enfermería A lgunos lugares de condiciones d e vida no óptim as plantean proble­ m as adicionales de seguridad personal para el profesional d e enferm e­ ría. M uchas organizaciones d e salud d o m iciliaria suscriben contratos con firm as d e seguridad p ara que acom pañen a los profesionales de enferm ería que necesitan v isitar a pacientes en vecindarios potencial­ m ente inseguros. E l profesional de enferm ería debe evitar llevar per­ tenencias p ersonales d u ra n te estas visitas y ten d rá un m ecanism o pre establecido para pedir ayuda. Las instituciones d e salud dom icilia­ ria im parten form ación a los profesionales de enferm ería sobre cóm o re d u cir el riesgo personal. E xisten escasas publicaciones sobre este im portante asunto. L os profesionales de enferm ería d e atención d o m iciliaria pueden ser víctim as tam bién d e lesiones laborales, sobre todo d e tipo m usculoesquelético, debido a la lim itación de los recursos que pudiera haber e n el dom icilio del paciente. E n la seguridad d e estos profesionales influyen aspectos com o la funcionalidad y disponibilidad de personal y dispositivos d e ayuda, el núm ero d e pacientes obesos y dependien­ tes, la presencia d e m ascotas y diversas estructuras u objetos presentes en la casa y el patio (A skew y W alker, 2008). T anto el profesional de enferm ería com o la agencia que lo contrata deben asum ir la responsa­ bilidad de la protección d e dicho profesional. CAPÍTULO 8 / A ten ció n d o m ic ilia ria Control de infecciones El objetivo d el control de infecciones en la atención dom iciliaria es proteger a los pacientes, sus cuidadores y la com unidad en general de la transm isión d e enferm edades. E ste asunto es particularm ente im por­ tan te en pacientes inm unocom prom etidos, que tienen enferm edades infecciosas o transm isibles o que llevan drenajes en heridas, tubos de d renaje u otros dispositivos invasivos d e acceso. L a función prim or­ dial del profesional d e enferm ería en el control de infecciones es la enseñanza sobre salud. Pacientes y cuidadores han de aprender a lavar­ se bien las m anos, a u sar guantes, a m anipular las sábanas, a elim inar los residuos y apósitos sucios y a la práctica d el control de infecciones (precauciones estandarizadas). E l control de infecciones puede plan­ tea r un re to para el profesional d e enferm ería de atención dom iciliaria, especialm ente si las instalaciones de atención d o m iciliaria no cum plen los requisitos b ásicos d e asepsia, co m o la d isponibilidad de agua corriente para lavarse las m anos. U n aspecto im portante del control d e infecciones tiene que v e r con la m anipulación p o r parte del profesional d e enferm ería d e atención d o m icilia ria del equipo y los sum inistros. L os sum inistros pueden incluir m ateriales para lavarse las m anos; equipos de valoración com o estetoscopios, m anguitos y m onitor para presión arterial, term óm etro y cin ta m étrica; artículos d e control de infecciones com o trajes, gafas, m áscaras, guantes y kits para desecho d e sangre y fluidos corporales, y agentes de lim pieza antim icrobiana. Las m ism as organizaciones que acreditan a los hospitales evalúan la práctica de los profesionales de enferm ería de atención dom iciliaria. A unque pueden indicarse algunas m odificaciones en la téc n ic a en atención dom iciliaria, com o el uso d e técnicas lim pias en vez d e esté­ riles en el cuidado de heridas crónicas, siguen vigentes todos los prin­ cipios básicos. L os profesionales de enferm ería han de seguir el pro­ tocolo d e su institución acerca d e la práctica aséptica en la atención dom iciliaria. Apoyo a los cuidadores Los cuidados pueden ser solicitados p o r individuos de cualquier edad y varían d esde esfuerzos d e co rta d uración a otros de larg o plazo, según las d iscapacidades físicas o m entales d e los receptores de la atención. P or ejem plo, algunos niños que tienen discapacidades per­ m anentes y adultos que sufren u n deterioro progresivo, com o es el caso de la enferm edad de A lzheim er o la esclerosis m últiple, requieren cuidados perm anentes. O tros que se están recuperando de una inter­ vención quirúrgica necesitan la atención solo tem poral. L a m ayoría de los cuidadores m antienen relaciones estrechas con el receptor d e los cuidados, pues son su cónyuge/pareja, padre/m adre, hijo, am igo u otra p ersona im portante para él. M uchas relaciones de este tipo represen­ tan, p o r tanto, cam bios notables desde los cuidados y atención intrín­ secos a to d a relación a una ca rg a ex traordinaria y desigual para el cuidador. L os cuidadores pueden sufrir cansancio en el desem peño del rol de cuidador cuando la carga física, em ocional, social y finan­ cie ra que se les im pone am enaza su propia salud y su bienestar. El profesional de enferm ería de atención d o m iciliaria debe recono­ c e r los signos de cansancio en el desem peño del rol de cu idador y sugerir form as de reducir o aliviar este problem a. Los signos de sobre­ carga del cuidador son: ■ D ificultad para realizar las tareas rutinarias para el paciente ■ Señales d e declive de la energía física y tiem po insuficiente para los cuidados ■ P reocupación porque las responsabilidades d e atención interfieran con otras funciones, com o las de padre/m adre, cónyuge, trabajador, am igo 137 ■ A nsiedad sobre la capacidad para atender las necesidades futuras de cuidados del paciente ■ Sentim ientos d e fu ria y depresión ■ C am bio espectacular en el aspecto del entorno dom éstico E l profesional de enferm ería debe estim ular a los cuidadores a que expresen sus sentim ientos y al m ism o tiem po m o strar com prensión sobre las dificultades asociadas con los cuidados y re conocim iento de la com petencia de los cuidadores. E l profesional d e enferm ería puede obtener una valoración realista d e la situación preguntando al cuidador que le describa un d ía típico y las actividades diarias o sem anales de ocio y sociales que realiza. T am bién sirve identificar las actividades para las que se d ese a ayuda. E stas actividades pueden incluir la aten­ ción a necesidades de los pacientes com o higiene, m ovilidad, alim en­ tación o tratam ientos; la lim pieza d e la casa; la lavandería; las com ­ p ras; las re p ara cio n es do m ésticas; los trab a jo s en e l ja rd ín ; el transporte; las citas con el m édico o en la peluquería, o los descansos. Las actividades que realizan com únm ente los profesionales y auxi­ liares de enferm ería, com o cam biar una cam a ocupada y trasladar a un paciente d e la cam a a la silla, pueden re su lta r abrum adoras para el cuidador si no está acostum brado. E nseñar cóm o hacerlas y anim ar a los cuidadores a que las realicen con la supervisión del profesional de enferm ería aum enta su confianza y m ejora la p robabilidad d e que ofrezcan ayuda útil en otras situaciones. C uando se identifican las actividades para las que se requiere ayu­ da, el profesional de enferm ería y el cu idador han d e desc u b rir las fuentes posibles d e ayuda. Es preciso investigar la disponibilidad de o rganizaciones institu cio n a le s y d e voluntariado. E l voluntariado incluye tanto a m iem bros de la fam ilia (prim os, herm anos) com o a vecinos, am igos, m iem bros de la m ism a com unidad religiosa o grupos de apoyo com unitarios. O tras fuentes son, p o r ejem plo, personas con­ tratadas para una lim pieza general de la casa y para hacer la com pra, la com ida a dom icilio, los cuidados diarios, el transporte y los servi­ cios de asesoram iento y sociales. Las fam ilias con un m iem bro aque­ ja d o p o r una enferm edad crónica pueden aprovecharse de los servicios de algunos hospitales que ofrecen program as de ingreso del paciente durante un fin d e sem ana en una unidad especializada de observación y atención, lo que perm ite a los cuidadores tom arse un descanso en el servicio de salud perm anente que dispensan. D ebe recordarse a los cuidadores la im portancia de que cuiden de s í m ism os d escansando e l tiem po adecuado, com iendo alim entos nutritivos, pidiendo ayuda, delegando las tareas del h ogar y consi­ guiendo tiem po para sus actividades de ocio o sim plem ente para estar solos. L os m iem bros de la fam ilia distintos del cuidador tam bién pue­ den n ecesitar ayuda para aprender form as de ayudarle. E l profesional de enferm ería hablará de la im portancia para el cuidador de las llam a­ das telefónicas regulares, las tarjetas y cartas, y las visitas; de recibir ofertas para algún viaje corto o un tiem po d e vacaciones; de que le escuchen sin que le den consejos; de que se reconozca la ca rg a que soporta y la necesidad d e sentirse apreciado, etc. S e plan tea un reto particular cuando el profesional d e enferm ería está en posición de cuidar de un m iem bro de su propia fam ilia. A unque la experiencia clínica y la fam iliaridad con el paciente y con el lugar que tiene este profesional pueden se r especialm ente útiles, a veces se n ecesita negociar una cierta distancia cuando la labor de dispensar los cuidados a los pacientes pueda resultar difícil dentro de la fam ilia. El profesional de enferm ería tal vez se sienta obligado a p re sta r estos cuidados, aun cuando se añadan a las p ropias re sponsabilidades corrientes de su em pleo. D icho profesional debe tener la oportunidad de sentir las em ociones y de actuar com o un m iem bro m ás d e la fam i­ lia, no solo com o un profesional de la salud. 138 UNIDAD 2 / C u id a d o s de salud co n tem p o rá n e o s CUADRO 8-1 D ato s re q u e rid o s por M e d ic a r e p ara el plan de a te n c ió n de e n fe rm e ría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. F ig u ra 8 -3 ■ Entrevista con el paciente en su domicilio. t©>: Home Care of a Diabetic Client: Case Study | Práctica de la enfermería en casa E l profesional d e enferm ería de atención do m icilia ria valo ra las d em andas d e cuidados d e salud del paciente y su fam ilia y el entorno d om éstico y com unitario. E ste proceso em pieza re alm ente cuando el p rofesional de enferm ería se pone en contacto con el paciente para la visita dom iciliaria inicial y revisa los docum entos recibidos de la agen­ cia d e rem isión. E l objetivo d e la visita in icial es obtener una im agen clínica extensa d e las necesidades del paciente. L a m ayoría de las instituciones cuentan con un paquete que incluye form ularios de consentim iento del tratam iento; valoración física, psico­ social y espiritual; m edicaciones; valoración del dolor; datos familiares; valoración financiera que incluye verificación de seguro; inform e con los derechos del paciente; plan de cuidados, y un d iario de notas de visita. D urante la visita dom iciliaria inicial, el profesional d e enferm ería de atención dom iciliaria com pleta una historia de salud del paciente (figura 8-3 ■ ), exam ina al paciente, observa la relación del paciente y la persona que le cuida y valora el entorno dom éstico y com unitario. Los parám etros de valoración del entorno dom éstico incluyen la m ovilidad del paciente y su cuidador, la capacidad del paciente de cuidar d e sí m ism o, la lim pieza del entorno, la disponibilidad de apoyo para el cui­ dador, la seguridad, la preparación de la com ida, el apoyo financiero y la condición em ocional del paciente y de la persona que cuida de él. D espués d e este exam en inicial del p aciente, el p rofesional de enferm ería determ ina si se necesitan consultas o personal d e apoyo adicionales. P or ejem plo, ¿se n ecesita ay u d a en atención dom iciliaria para facilitar las actividades d e la vida diaria y las tareas d e la lim pie­ z a del hogar? ¿Es necesario un trabajador social p ara ayudar a buscar recursos financieros o a cu b rir las necesidades futuras d e atención, com o la reserva de plaza en una residencia de ancianos? ¿Q ué sum i­ n istros adicionales precisa el paciente? A ntes de com pletar la entrevista inicial, el profesional d e enferm e­ ría tam bién trata de lo que podrían esp e rar el paciente y su fam ilia de la atención dom iciliaria, qué otros proveedores d e cuidados de salud pueden necesitarse para ayudar al paciente a conseguir su independen­ cia y la frecuencia de las visitas a dom icilio. Establecimiento de cuestiones de salud A l igual que en otros entornos de cuidados de salud, el profesional de enferm ería identifica los problem as reales y potenciales del paciente. U no d e los ejem plos m ás com unes de cuestiones de salud que abordan los profesionales de enferm ería con los pacientes en atención dom icilia­ ria es la falta de conocim iento relacionada con las condiciones de salud Todos los diagnósticos pertinentes Una anotación acerca del estado m ental del beneficiario Tipos de servicios, sum inistros y equipos solicitados Frecuencia de las visitas que se realizarán Pronóstico del paciente Potencial de rehabilitación del paciente Lim itaciones funcionales del paciente Actividades perm itidas Requisitos nutricionales del paciente M edicación y tratam ientos del paciente M edidas de seguridad para protección de lesiones Planes de alta Cualquier otro elem ento que la institución de salud o el m édico deseen incluir Tomado de Medicare Benefit Policy Manual: Chapter 7, Home Health Services (CMS Publication 100-02), by Centers fo r M edicare and M edicaid Services, 2005. Consultado en http://www.cm s.hhs.gov/m anuals/Downloads/bp102c07.pdf y los autocuidados. Dado que la educación del paciente se considera una actividad que M edicare y otros agentes de seguros com erciales están dispuestos a cubrir, es im portante que el profesional d e enferm ería incluya los defectos de conocim iento dentro del plan de atención. Planificación y dispensación de cuidados En la planificación d e la atención, el profesional de enferm ería debe anim ar a los pacientes a que asum an sus propias decisiones en relación con sus objetivos, y perm itirles que lo hagan. P uede ser preciso sugerir alternativas para algunas decisiones si el profesional d e enferm ería identifica un daño potencial a partir del curso de acción elegido. Las estrategias para alcan zar los objetivos incluyen la instru cc ió n del paciente y su fam ilia en técnicas de cuidados y la identificación d e los recursos apropiados p ara ayudar al paciente y su fam ilia en el m ante­ nim iento de la autosuficiencia. E l cuadro 8-1 recoge los datos requeri­ dos por M edicare para el plan d e cuidados d e enferm ería. P ara aplicar el plan, el profesional de enferm ería de atención dom i­ ciliaria realiza intervenciones d e enferm ería, incluida la enseñanza; coordina y u sa rem isiones y recursos; proporciona y vigila todos los niveles d e cuidados técnicos; colabora con otras disciplinas y provee­ dores; identifica problem as clínicos y soluciones a partir de la investi­ gación y otra b ibliografía de salud; supervisa al personal auxiliar, y defiende el derecho del paciente a decidir p o r sí m ism o. A unque el paciente y su fam ilia puedan conseguir independencia en las técnicas d e autocuidados, el profesional de enferm ería de atención dom iciliaria tiene la últim a responsabilidad para valorar la eficacia del plan. Es fundam ental la com unicación perm anente con el proveedor de atención prim aria sobre la progresión del paciente, y el profesional de enferm ería debe realizar valoraciones perm anentes para determ inar si se necesita incluir m odificaciones en el plan de atención (figura 8-4 ■ ). En posteriores visitas a dom icilio, el profesional d e enferm ería observa los m ism os parám etros evaluados en la visita do m iciliaria ini­ cial y relaciona los hallazgos con los resultados u objetivos esperados (figura 8-5 ■ ). E l profesional de enferm ería puede en señar tam bién a los cuidadores los parám etros de evaluación de m anera que puedan re q u erir la intervención profesional si fu e ra n ecesario. E s esencial docum entar en cada visita los cuidados dispensados y el progreso del p acien te h acia la consecución d e los objetivos. L as notas reflejarán tam bién los planes de visitas posteriores y observaciones sobre el CAPÍTULO 8 / A ten ció n d o m ic ilia ria 139 F ig ura 8 -5 ■ Determinar el éxito del plan asistencial incluye la compara­ ción de la valoración de los hallazgos con los valores anteriores. El peso de F ig u ra 8 -4 ■ Una profesional de enfermería vigila la respuesta del este bebé alimentado por sonda ofrece datos vitales acerca de su progresión. paciente a los tratam ientos y la terapia. m om ento en que el paciente pu ed e estar preparado suficientem ente para cuidarse solo y para recib ir el alta. 3. El futuro de los cuidados de salud domiciliarios ¿C uál es el futuro de los cuidados de salud dom iciliarios? Se necesitan m ás estudios para determ inar el sentido práctico, la seguridad, la efi­ cacia, el costo y la satisfacción en cuanto a la atención dom iciliaria, especialm ente con los nuevos m odelos d e «hospital en casa». Sin em bargo, nadie du d a de que la enferm ería en atención d om icilia­ ria será un cam po de práctica en expansión. L as tendencias de la indus­ tria de cuidados de salud dom iciliarios incluyen: 4. 5. 6. 1. C om ités deontológicos que traten de las cuestiones éticas que sur­ ja n en los dom icilios. E stos com ités pueden ser necesarios para que las entidades im plicadas reciban la acreditación. 2. R eem bolso de terceros para los profesionales de enferm ería espe­ cialistas en clínica y psiquiatría. E stos profesionales d e práctica avanzada pueden ofrecer form ación, apoyo, asesoram iento y tera­ pia a los pacientes y sus fam ilias. R eem bolso de terceros para los trabajadores sociales. L os traba­ jad o re s sociales pueden ayudar a los pacientes y sus fam ilias en su dom icilio an te posibles problem as financieros y dom ésticos, liberando al profesional d e enferm ería p ara que se centre en los cuidados de enferm ería. P rofesionales de enferm ería especialistas en dolor que evalúen y traten el dolor en el dom icilio, evitando a s í costosas hospitaliza­ ciones y procedim ientos. C uidado d e los anim ales dom ésticos para pacientes dem asiado enferm os para atenderlos p o r s í m ism os. L o s pacientes pueden p rever quién cuidará de sus anim ales dom ésticos si ellos son hos­ pitalizados o m ueren. V isitas electrónicas a dom icilio. U n sistem a com putarizado puede obtener inform ación, com o lecturas de presión arterial, perm itiendo al gestor de casos revisar la progresión del paciente desde otro lugar. Las posibilidades asociadas a la aplicación de m ás tecnología de la inform ación en el hogar son enorm es, aunque siguen existien­ do num erosas barreras (Stolee, Steeves, G lenny y Filsinger, 2010). ¿Pueden las visitas a domicilio reducir los reingresos en el hospital? W ong e t al. (2008) realizaron un estudio en Hong Kong, China, pero se basa en una investigación anterior realizada en EE. UU. Un grupo de con­ trol y un grupo de estudio tenían, cada uno, 166 pacientes cuyos diagnós­ ticos se encontraban entre los que más a m enudo dan lugar a reingreso en el hospital (definido com o ingreso en el m ism o centro en un plazo de 28 días). Cada participante tenía ya una historia anterior de reingresos. La tasa de reingresos previa al estudio para todos los pacientes de Hong Kong era del 15%, y los investigadores barajaban la hipótesis de que esta tasa podía reducirse en un 40% si se recurría a la visita domiciliaria. Treinta días después del alta del hospital, se realizó una nueva valo­ ración de los participantes. A unque hubo m enos reingresos en el gru­ po de estudio, la diferencia no era estadísticam ente significativa. Sin em bargo, la tasa de reingresos para cada grupo era m uy superior a la m edia, del 34,9% para el grupo de estudio y del 37,3% para el de control. La única diferencia estadísticam ente significativa entre los dos grupos era que el grupo de estudio se declaraba más satisfecho con los cuidados recibidos. Los autores observaron que los factores más predictivos de reingreso eran la satisfacción vital y la salud según la percepción de los pacientes. IM PLICAC IO NES A unque este estudio no dem ostró que las visitas domiciliarias redujeran los reingresos hospitalarios, la población de participantes ya era proclive al reingreso, y el resultado puede ser poco realista. Debe realizarse más investigación relacionada con pacientes con diferentes estados de salud o diagnósticos para ver si se encuentra alguna diferencia. Además, es posible que un m ayor núm ero de visitas, o visitas con un enfoque dife­ rente, ofrezcan un resultado más eficaz. Sin embargo, aun cuando no fuera posible reducir los reingresos, sigue siendo im portante que los pacientes se sientan más satisfechos con la atención recibida. 140 UNIDAD 2 / C u id a d o s de salud co n tem p o rá n e o s C onsideraciones según la edad Atención domiciliaria N INO S Un objetivo de Healthy People 2020 es reducir el núm ero de niños y jóvenes con discapacidades (21 años o menos) que viven en centros asistenciales colectivos con 16 camas o más (U.S. D epartm ent o f Health and H um an Services, 2000). Idealmente, todos los niños con discapaci­ dades deberían vivir en un entorno fam iliar seguro y «permanente». Dicho entorno es aquel que apoya los puntos fuertes de la familia, vin­ cula a las fam ilias con sus com unidades y fom enta relaciones continua­ das y seguras. A veces, los niños con discapacidades pueden te ner que vivir en hogares de acogida o en adopción. El profesional de enfermería de atención domiciliaria puede fortalecer el funcionam iento familiar: ■ ■ ■ El tie m p o de curación es m ás le n to debido a los cam bios que ocurren n orm alm ente a edades avanzadas, com o em peoram iento de la circulación y alteración de la respuesta inm unitaria. Los cam bios en la m edicación o la dificultad en deshacerse de los rastros de anestesia pueden alterar el estado cognitivo, aunque habitualm ente es tem poral. El debilitam iento y la fatiga crean problem as de seguridad, com o riesgo de caídas. Las enferm edades crónicas ya presentes pueden com plicarse con otras dolencias adquiridas durante la hospitalización. La valoración debe iniciarse m ientras el paciente está en el hospital para determ inar la necesidad de dispositivos de ayuda o cam bios am bientales cuando el paciente vuelve a su dom icilio. Algunos ejem plos de estos dispositivos son andadores, asientos elevados en el inodoro, barras de seguridad en el cuarto de baño y mejora de la ilum inación. Una buena planificación facilita la transición a la atención dom iciliaria para el paciente y las personas que cuidan de él. ■ ■ ■ ■ A N CIA NO S Los pacientes hospitalizados reciben a m enudo el alta después de bre­ ves estancias y pueden seguir bastante enferm os. Ello supone un reto En el futuro, aunque el núm ero de ancianos aum entará, puede haber m enor disponibilidad de cuidadores dentro de la fam ilia. Sin em bargo, los ancianos valoran m ucho poder recibir atención de los m ie m bros de su fam ilia y los profesionales de enfermería deben faci­ litarla cuando sea posible. El Sr. M adden es un varón afroam ericano de 67 años con anteceden­ te s de hipertensión y diabetes m ellitus durante 20 años. Recientem en­ te fu e som e tido a una am putación de tre s dedos del pie debido a problem as de circulación. Dado que está progresando bien y su diabetes está bajo control, será dado de alta del cen tro de cuidados intensivos para volver a su dom icilio. Ha sido re m itid o a una institu ción de salud de asisten­ cia dom iciliaria para que se le asigne un profesional de enferm ería que le cam bie los apósitos, le adm inistre los antibióticos por vía intraveno­ sa y vigile sus concentraciones de glucosa en sangre. enferm ería con respecto al que ejerce en un entorno de cuidados intensivos? 2. ¿Qué derechos tiene el paciente cuando recibe cuidados en su dom icilio que no podía perm itirse cuando estaba hospitali­ zado? 3. ¿Qué factores podrían influir negativam ente en la atención del Sr. Madden en su domicilio? 4. Valore los ahorros personales y financieros obtenidos al atender a los pacientes en su dom icilio en vez de un hospital u otra insti­ tución. Proporcionar in form ación, consejo e instrucción sobre los cuidados del niño. Identificar los sistem as de apoyo natural (p. ej., fam ilia extendida, vecinos, amigos). ■ A yudar a las fam ilias a encontrar recursos com unitarios para cubrir sus necesidades (p. ej., atención respiratoria, servicios técnicos y de equipos). ■ A yudar a las fam ilias con opciones de vida alternativas para el niño, si se necesitan (p. ej., cuidados en acogida). ■ D e fender los intereses de las fam ilias ante otros proveedores de cuidados de salud y los responsables políticos. Critical Thinking Checkpoint: Answers | para los profesionales de enferm ería a la hora de planificar y aplicar los cuidados. Los ám bitos especiales de preocupación para los ancianos en esta situación incluyen: 1. Cuando se dispensan cuidados en el d om icilio del paciente, ¿en qué se asem eja y en qué se diferencia el papel del profesional de Véanse las respuestas a «Posibilidades de pensam iento crítico» en la página w eb de recursos del estudiante. CAPÍTULO 8 / A te n c ió n d o m ic ilia r ia 141 Capítulo 8 Revisión PUNTOS CLAVE ■ Los cuidados de salud dom iciliarios son una alternativa a la provisión ■ Las instituciones de cuidados de salud de EE. UU. reciben un reem ­ de asistencia en centros de cuidados de salud para situaciones agudas y subagudas. La tendencia ha evolucionado desde el uso de los cuida­ dos de salud dom iciliarios después de la hospitalización a una utiliza­ ción que e vite la hospitalización. bolso por los servicios que proporcionan desde varias fuentes: M edi­ care y M edicaid, empresas de seguros y fuentes privadas. Los progra­ mas M edicare y M edicaid tienen pautas e strictas que regulan el reem bolso. ■ La enferm ería de cuidados paliativos, a m enudo considerada una subespecialidad de la enferm ería dom iciliaria, da apoyo a los enferm os te rm inales y a sus fam iliares durante las últim as fases de la vida y ■ Las funciones principales del profesional de enferm ería de atención dom iciliaria son las de defensor del paciente, cuidador, educador y gestor de casos. durante el duelo. ■ El profesional de enferm ería de atención domiciliaria valora las necesi­ ■ Las rem isiones a los servicios de atención domiciliaria pueden prove­ nir del m édico del paciente, el profesional de enfermería, el trabajador social, el terapeuta, el planificador de altas o un m iem bro de su familia. Sin em bargo, la atención dom iciliaria exige la orden de un m édico y un plan de tra tam ie nto aprobado si se desea que esté cubierta por el seguro m édico m ediante reem bolso. ■ Las instituciones de salud dom iciliaria ofrecen servicios profesionales y paraprofesionales cualificados. Dado que los pacientes necesitan a m enudo los servicios de varios profesionales sim ultáneam ente, es esencial la coordinación del caso. ■ Existen varios tipos de entidades de prestación de atención domiciliaria: oficiales o públicas, de voluntariado o privadas sin ánim o de lucro, priva­ das lucrativas e institucionales. Todas las entidades deben cum plir nor­ mas específicas en cuanto a licencia, certificación y acreditación. ■ Las entidades privadas ofrecen atención de enferm ería profesional y afín. dades de cuidados de los pacientes en su dom icilio: planifica, aplica y supervisa estos cuidados; enseña a los pacientes y sus fam ilias a cui­ darse solos, y moviliza los recursos de los hospitales, proveedores de atención prim aria e instituciones com unitarias para cubrir las necesi­ dades de los pacientes y sus familias. ■ Los pacientes de atención domiciliaria incluyen una población diversa que com prende todas las edades, una diversidad de problem as de salud y fam ilias de diferentes estructuras y sustratos culturales. El profesional de enferm ería de atención dom iciliaria debe ser cultural­ m ente sensible, es decir, conocer la cultura del paciente, y form ar un plan de cuidados de enferm ería con el paciente que tenga en cuenta dicha cultura. ■ Una dim ensión im portante de la enferm ería de atención dom iciliaria es la valoración del dom icilio en cuanto a sus características de seguri­ dad, el control de infecciones y el apoyo a las personas que ejercen de cuidadores. COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1 . La de da 1. atención dom iciliaria es una alternativa a la hospitalización. ¿Cuál los siguientes aspectos supone una diferencia im portante asocia­ con la atención domiciliaria? No se centra en enfoques curativos para m ejorar la salud. te s elem entos puede servir de indicio de cansancio en el desem pe­ ño del rol de cuidador? 1. El cuidador pierde peso y tiene insomnio. 2. El cuidador pide ayuda a otros fam iliares y am igos. 2. Es m enos capaz de tratar síntom as com plejos. 3. El cuidador pregunta al profesional de enferm ería de qué otras 3. Facilita una im plicación extensa de la fam ilia y los allegados. 4. Perm ite el uso de regím enes de analgésicos no consentidos en form as podría ayudar al paciente. 4. El cuidador m uestra abatim iento cada vez que se habla del pro­ el hospital. 2. Si un proveedor de atención primaria prescribió lo siguiente, ¿qué es lo que podría delegarse a un auxiliar de atención domiciliaria? 1. A lim en tar y bañar al paciente. 2. Enseñar al paciente a tom a r su m edicación. 3. Evaluar cóm o progresa la cicatrización de las heridas. 4. A justar el flujo de oxígeno. 3. D espués de que el profesional de enferm ería instruyó a un paciente sobre los m otivos de sentarse con los pies en alto para mejorar el retorno venoso, el paciente se niega a realizar la actividad recom en­ dada. ¿Qué frase sería más ú til para convencerle? 1. «Si no colabora, no podré ayudarle». 2. «Dígam e las razones por las que no puede poner los pies en alto». 3. «Es fundam ental que usted lo haga». 4. «Le diré al m édico que no puede poner los pies en alto». 4. Un profesional de enferm ería de atención domiciliaria está dispen­ sando cuidados a un paciente que sufre parálisis en un lado del cuerpo y cuyo cónyuge se encarga de cuidarle. ¿Cuál de los siguien- nóstico del paciente. 5 . Se programa el alta hospitalaria de un paciente. ¿Qué debe conse­ guir el planificador de altas en el hospital en prim er lugar antes de que pueda iniciarse la atención domiciliaria? 1. Cobertura de seguro. 2. Una persona que cuide del paciente en su dom icilio. 3. Un problem a de salud curable. 4. La autorización del médico. 6 . ¿Cuál de los siguientes aspectos reconoce el profesional de enfer­ mería que están incluidos en la práctica de su profesión? Seleccione todas las respuestas correctas. 1. Cuidados paliativos. 2. Visita a pacientes que viven en centros especiales de enferm ería. 3. A tención del paciente y de sus fam iliares. 4. Ausencia de equipos y procedim ientos de alta tecnología. 5. A tención de pacientes que no pueden perm itirse acudir a la con­ sulta o la clínica del médico. 6. Realización de intervenciones físicas, psicosociales y em ocio­ nales. 142 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s 7. ¿Cuál de las siguientes situaciones indica que el paciente y sus fam i­ liares necesitan m ás form ación sobre seguridad? 1. El paciente lleva una pulsera de alerta m édica en todo m om ento. 2. Existe una lista de m edicam entos pegada en la puerta del frigorí­ fico. 3. Se han retirado las alfom bras de la zona. 4. El paciente se pone un collar de respuesta para urgencias cada vez que sale de casa. Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en el apéndice A o o . Recursos Pearson para estudiantes de enfermería P u e d e e n c o n t r a r m a t e r i a l e s d e e s t u d io 'j a d i c i o n a l e s e n n u rs in g .p e a rs o n h ig h e re d .c o m P re p á re s e p a ra triu n fa r co n p r e g u n ta s p rác tic a s a d ic io n a le s d e e s tilo N C LE X® , ta re a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s . LECTURAS Y BIBLIOGRAFÍA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Askew, R., Williams, P., Rachel, M., & Martin, 0. (2008). Resolving conflict in the home care setting. Home Healthcare Nurse, 26, 589-593. doi:10.1097/01.NHH.0000341221.10146.91 Los profesionales de enfermería domiciliaria pueden afrontar conflictos con pacientes, familiares u otros integrantes del personal de salud. Los autores observaron que los conflictos más comunes se relacionaban con la programación de las visitas y la solicitud por parte de pacientes/familiares de un mayor número de tales visitas. En este ámbito, los autores proponen diversas técnicas para el abordaje de este tipo de conflictos. IN V E S T IG A C IÓ N R E L A C IO N A D A Morales-Asencio, J.. Morilla-Herrera, J., Martín-Santos, F., Gonzalo-Jiménez, E„ Cuevas-Fernández-Gallego, M „ Bonill de Las Nieves, C.......Rivas-Campos, A. (2009). The association between nursing diagnoses, resource utilisation and patient and caregiver outcomes in a nurse-led home care service: Longitudinal study. International Journal of Nursing Studies, 46,189-196. doi:10.1016/j.ijnurstu.2008.09.011 Peters, D. (2008). Reducing hospitalizations through the implementation of a telehealth program. Home Health Care Management & Practice, 21(1), 39-43. doi:10.1177/10848223083216 B IB LIO G R A FÍA Askew, R., & Walker, J. (2008). Ergonomics for home care providers. Home Healthcare Nurse, 26, 412-419. doi:10.1097/01-NHH.0000326319.78971.29 Centers for Medicare & Medicaid Services. (2005). Medicare benefit policy manual: Chapter 7 home health services (CMS Publication 100-02). Baltimore, MD: U.S. Department of Health & Human Services. Retrieved from http://www.cms.hhs.gov/manuals/ Downloads/bp102c07.pdf National Center for Health Statistics. (2009). Health: United States, 2009. Hyattsville, MD: Author. Stolee, P., Steeves, B„ Glenny, C., & Filsinger, S. (2010). The use of electronic health information systems in home care: Facilitators and barriers. Home Healthcare Nurse, 28.167-181. doi: 10.1097/01. NHH.0000369769.32246.92 The Joint Commission. (2010). Accreditation program: Hospital national patient safety goals. Oakbrook Terrace, IL: Author. Retrieved from http://www. jointcommission.org/NR/rdonlyres/ 868C9E07-037F-433D-8858-0D5Faa4322F2/0/ July2010NPSGs_Scoring_HAP2.pdf The Joint Commission (2010). Accreditation program: Home care national patient safety goals. Oakbrook Terrace, IL: Author. Retrieved from http://www. jointcommission.org/NR/rdonlyres/E07E8A63-58674090-A5AC-210D9565BCDB/0/July2010NPSGs_ Scoring_OME.pdf U.S. Department of Health and Human Services. (2010). Proposed healthy people 2020 objectives (List for public comment). Retrieved from http://www.healthypeople .gov/hp2020/objectives/view0bjective.aspx?ld=454& TopicArea=Disability+and+Secondary+Conditions& Objective=DSC+HP2020%e2%80%9310& TopicAreald=17 Wong, F., Chow, S., Chung, L., Chang, K., Chan, T„ Lee, W., & Lee, R. (2008). Can home visits help reduce hospital readmissions? Randomized controlled trial. Journal o f Advanced Nursing, 62, 585-595. B IB LIO G R A FÍA S E L E C C IO N A D A American Nurses Association. (2007). Home health nursing: Scope and standards o f practice. Washington, DC: American Nurses Publishing. Bowden, G„ & Bliss, J. (2008). Does using a hospital bed have an impact on the meaning of home? British Journal of Community Nursing, 13, 556-562. Centers for Medicare and Medicaid Services. (2007). Medicare and home health care (CMS publication 10969). Baltimore, MD: Author. Drury. L. J. (2008). Transition from hospital to home care: What gets lost between the discharge plan and the real world? Journal o f Continuing Education in Nursing, 39. 198-199. doi: 10.3928/ 00220124-20080501-08 Herleman, L. (2008). Home care primary nurse case management model. Home Health Care Management & Practice, 20, 235-244. doi:10.1177/1084822307308967 The Joint Commission. (2010). 2010 standards for home health, personal care and support services, and hospice. Oakbrook Terrace, IL: Author. Williams, P. R., Rachel, M., Cooper, J., Walker, J., Winters, K., Harrington, M., & Askew, R. (2009). Keeping it real: Evidence based practice in home health care. Home Healthcare Nurse, 27, 522-533. doi:10.1097/01 .NHH.0000361922.20388.80 Registros electrónicos de salud y tecnologías de la información 9 O B J E T IV O S D EL A P R E N D IZ A J E Al finalizar el capítulo, usted será capaz de: 1 . Describir los usos de los o rdenadores y la tecnología en la form ación de en ferm ería. 2 . Exponer las ventajas y las preocupaciones de los sistem as inform atizados de docum entación de pacientes. 3 . Identificar aplicaciones in form áticas usadas en la valoración y los cuidados de los pacientes. 4 . E num erar form as en las que pu ede usarse la tecnología por parte de los adm inistradores d e enferm ería en los ám bitos de recursos hum anos, gestión de instalaciones, finanzas, control de calidad y acreditación. 5 . Identificar la función de la tecnología en cada etapa del proce­ so de investigación. A lm a c e n a m ie n to de d a to s , 148 R egistros m é dicos e le ctró n ico s (RME), 149 E nferm e ría in fo rm á tic a , 144 S istem a de in fo rm a c ió n de gestió n H is to ria s de p acien te s in fo rm a tiz a d a s (HPI), 149 P rofe sio na l de e nfe rm e ría in fo rm á tic o , 149 (SIG), 145 S istem a de in fo rm a c ió n h o sp ita la ria (SIH), 145 S iste m a s de ap o yo a las d e cisiones clínicas, 150 T e cn o lo g ía , 144 T e le fo rm a c ió n , 147 T e le m e d icin a , 153 144 UNIDAD 2 / C u id a d o s de salud co n tem p o rá n e o s L os ordenadores se han convertido en una parte de la vida cotidiana para m uchas personas, entre ellas los profesionales de enferm ería. Se usan para im partir form ación a los estudiantes de enferm ería y a los pacien­ tes; valorar, docum entar y com probar las condiciones de salud de los pacientes; gestionar las historias m édicas; com unicarse entre los provee­ dores de cuidados de salud y con los pacientes, y realizar investigación en enferm ería. Todos los profesionales d e enferm ería deben contar con un nivel básico de conocim ientos inform áticos para realizar su trabajo. T A B L A 9-1 A c r ó n im o s c o m u n e s r e la c io n a d o s c o n la in fo r m á tic a ACRÓNIM 0 SIGNIFICADO CAI C om puted-assisted in struction (form ación asistida por ordenador) CD; CD-ROM Com pact disc; com pact disc read-only m e m o ry (disco com pacto; disco com pacto de solo lectura) C om puterized phsycian order en try (entrada de orden m édica computarizada) Com puted-based p a tie n t record (registro de pacientes informatizado) Central processing unit (unidad central de procesamiento) CPOE Informatics Case Stud) Conceptos generales L a inform ática es la ciencia de los sistem as de inform ación con ordena­ dores. L a enfe rm e ría in fo rm á tica se entiende com o la ciencia consisten­ te en el uso de sistem as de inform ación com putarizados en la práctica de enferm ería. Es definida p o r la A m erican N urses A ssociation (A NA, 2008) com o «una especialidad que integra las ciencias de la enferm ería, la com putación y la ciencia de la inform ación para gestionar y com unicar datos, inform ación y conocim iento en la práctica de la enferm ería com o apoyo para los pacientes, los profesionales de enferm ería y otros provee­ dores en sus funciones y situaciones de tom a de decisiones» (p. 1). L a prim era conferencia sobre sistem as de inform ación en enferm ería se celebró en E E . U U . en 1977. L os profesionales de enferm ería han dado im portantes pasos adelante para el diseño y adaptación de los pro­ cesos inform áticos con el objeto de fom entar la atención, la formación, la adm inistración y el tratam iento de los pacientes, así com o la investi­ gación en enferm ería. L a práctica avanzada de la inform ática en la enfer­ m ería es una especialidad en auge. El prim er exam en para hom ologa­ ción de la A N A en esta disciplina tuvo lugar en octubre d e 1995. Los inform áticos y especialistas afines de enferm ería son actualm ente muy dem andados. Las descripciones de los puestos de trabajo para estos pro­ fesionales incluyen a m enudo funciones im portantes relacionadas con la interrelación entre la atención a los pacientes y los departam entos de tecnología de la inform ación; y con la ayuda para el desarrollo, la apli­ cación y la evaluación de iniciativas en sistem as de inform ación clínica. El uso de ordenadores para resolver problem as d e form a sistem ática se denom ina te c nología. En enferm ería, la iniciativa d e la R eform a Edu­ cativa para la O rientación de Inform ática y T ecnología (TIGER, en sus siglas en inglés) nació en 2006 para identificar las m ejores prácticas de gestión de la inform ación y el conocim iento y las capacidades tecnológi­ cas eficaces para los profesionales de enferm ería. TIG E R se centra en el diseño de planes que fom enten la capacidad de estos profesionales para utilizar registros de salud electrónicos, con el fin de m ejorar la prestación de cuidados de salud, incentivar la participación de los m ism os en la infraestructura de sistem as de inform ación de cuidados de salud naciona­ les y acelerar la adopción de tecnología capaz de m ejorar la seguridad y la eficacia d e los cuidados d e salud (TIGER, 2009). L a term inología utilizada para describir las partes y funciones de la tecnología inform áti­ ca puede resultar equívoca. D iariam ente aparecen térm inos nuevos, y es difícil m antenerse al día. En las tablas 9-1 y 9-2 se ofrece una lista de acrónim os y definiciones com unes relacionadas con la inform ática. A LE R TA C LÍN IC A Los profesionales de enferm ería utilizan cada vez más las PDA, com o calendarios/libros de fechas, agendas de direcciones, dispositivos de alm acenam iento de bases de datos de fárm acos y enferm edades y dispositivos de introducción y recuperación de datos. Los ordenadores han am pliado m ucho el acceso a la inform ación en todo el m undo, tanto entre los m iem bros de los equipos de cuidados de salud com o en los consum idores. Los profesionales de enferm ería deben evaluar las páginas w eb cuando accedan a ellas y ayudar a los pacientes CPR CPU EDI EHR EMR Electronic data interchange (intercam bio electrónico de datos) Electronic health record (registro de salud electrónico) Electronic m edical record (registro m édico electrónico) HIS H ospital inform ation syste m (sistema de inform ación hospitalaria, SIH) LAN; W AN Local-area n e tw o rk; wide-area n e tw o rk (red local; red extendida) M egabyte, gigabyte M B; GB MIS M anagem ent inform ation system (sistem a de inform ación de gestión, SIG) MP3 MPEG A udio Layer audio com pression technology (tecnología de com presión audio MPEG) PC PDA Personal com p u te r (ordenador personal) Personal digital assistant (agenda electrónica), com o Palm™, Blackberry®, etc. Protected health inform ation (inform ación de salud protegida) Personal health record (registro de salud personal, RSP) PHI PHR|] RAM Random access m em ory (memoria de acceso aleatorio) RSS Really sim ple syndication; rich site sum m ary (sindicación realm ente sim ple; resum en de sitio rico) URL Universal resource locator (localizador universal de recursos) (página web) VPN WWW Virtual private n e tw o rk (red privada virtual) W orld W ide W eb a hacer lo m ism o. A lgunas herram ientas para ello (en el m om ento de publicar estas líneas) son HO N code Site Evaluation Form de la H ealth on the N e t Foundation; U ser’s G uide to Finding an d E valuating H ealth Information on the Web, de la M edical L ibrary Association, y Evaluating Internet H ealth Information Tutorial, d e la N ational Library o f M edicine. Los criterios deben incluir siem pre los recogidos en el cuadro 9-1. L a com plejidad y la extensión de las aplicaciones inform áticas crecen de form a exponencial. E l acceso inform ático está en rápido crecim iento, a la vez que van dism inuyendo los precios de los ordenadores. L a tecno­ logía ha evolucionado en los cam pos d e la realidad virtual, el acceso rem oto, la autom atización de tareas, la robótica y la bioingeniería. Pero, al m ism o tiem po, crecen las preocupaciones relativas a la privacidad, el acceso de personas con discapacidades y en países en desarrollo, la pira­ tería, los debates sobre propiedad intelectual (a quién pertenecen los contenidos de una página web), los program as destructivos (virus infor­ m áticos) y las lesiones por causas relacionadas con la ergonomía. Sistemas informáticos U n sistem a inform ático - n o en el sentido de una m áquina, sino en el de una red d e ordenadores, usuarios, program as y procedim ientos den­ tro d e una o rg a n iz ac ió n - ayuda al equipo d e cuidados de salud en la CAPÍTULO 9 / R egistros electró n ico s de salud y te c n o lo g ía s de la in fo rm a c ió n 145 TA B L A 9 -2 T e rm in o lo g ía in fo rm á tic a TÉRMINO SIGNIFICADO Base de datos Grupos de registros de inform ación, accesibles desde el ordenador, com puestos por variables o cam pos Blog/w eblog Página w e b que contiene entradas de te xto con fecha en orden cronológico inverso (prim ero lo más reciente) sobre un tem a en particular Botón Icono o te x to que, al pulsarlo, realiza una tarea Hoja de cálculo Datos en filas y colum nas que pueden m anipularse m atem áticam ente Internet Red inform ática mundial M edios sociales Actividades que integran tecnología, telecom unicaciones e interacción social O nline C onexión entre ordenadores o entre un ordenador y una red Podcast A udio o vídeo digital sindicado que se descarga en un ordenador o en un reproductor portátil Red Sistem a de ordenadores interconectados Red social D irectorios online de m iem bros con capacidad para com unicar mensajes, alojar blogs, com partir fo to s (p. ej., Facebook, MySpace, Linkedin) RSS T w itte r Inform ación actualizada frecuentem ente que se publica en una página w eb, con acceso manual o m ediante suscripción Página/servicio w e b en el que se intercam bian mensajes cortos de texto, llam ados tw eets, entre m últiples personas que han elegido seguir a otra W idg e t Pequeña herram ienta o aplicación en pantalla que m uestra un contenido dinám ico (p. ej., reloj, juegos) W iki Páginas w e b en colaboración que pueden ser editadas por m últiples personas tom a d e decisiones y en la com unicación. L os dos tipos de sistem as inform áticos m ás com unes usados por los profesionales de enferm ería son de inform ación d e gestión y hospitalaria. Sistemas de información de gestión Un s is te m a de in fo rm a c ió n de ge stió n (S IG ) es el diseñado para faci­ litar la organización y aplicación de datos usados para gestionar una organización o departam ento. E l sistem a proporciona análisis em plea­ dos para planificación estratégica, tom a de decisiones y evaluación de las actividades d e gestión. T odos los niveles de la gestión se benefi­ cian de la capacidad de acceder a los datos. Sistemas de información hospitalaria Un sistem a de inform a ción hospitalaria (SIH) es un SIG que se centra en los tipos de datos necesarios para gestionar las actividades de atención a los pacientes y las organizaciones de cuidados de salud. C om o con cualquier sistem a, el objetivo es proporcionar a las personas los datos que necesitan para determ inar las acciones apropiadas y controlarlas. N or­ m alm ente, un SIH tiene subsistem as en los ám bitos de los ingresos, las historias m édicas (figura 9-1 ■ ) , el laboratorio clínico, la farm acia, la introducción de pedidos y los aspectos financieros. E l personal de estos cam pos anota los datos necesarios para perm itir a la dirección gestionar la facturación, el control de calidad, la planificación y el inventario, tanto dentro d e sus propias áreas com o en toda la institución. C ada vez con más CUADRO 9-1 C rite rio s de m u es tra p ara v a lo ra r la in fo rm a c ió n de s alu d en In te rn e t ■ A utor/patrocinador: ¿quién crea y actualiza el sitio? ¿Se muestran sus credenciales? ¿Son adecuadas? ■ Objetivo: ¿Está claro si la página w e b es de información o tiene un carácter comercial? ¿A quién se supone que está dirigida? A veces, la URL de la página w e b ofrece parte de esta información, por ejem­ plo, .gov para sitios del gobierno estadounidense, .org para organi­ zaciones, .edu para instituciones educativas y .com para compañías. ■ Actualización: ¿cuál fu e la últim a actualización del sitio? ■ P recisión/fuentes: ¿de dónde obtiene el sitio la inform ación? ¿Se citan las fuentes? frecuencia las organizaciones de acreditación im ponen el uso de un SIH y exigen que se les envíen los inform es en form atos com putarizados. Finalm ente, los SIH integrados -a q u ello s que perm iten el acceso y el intercam bio de inform ación entre todos los usuarios fin ale s- constituirán el centro de todo el sistem a de m antenim iento y análisis d e registros para unos cuidados de salud interdisciplinarios. Los sistem as integrados tam ­ bién perm itirán que los profesionales de enferm ería com uniquen los pla­ nes asistenciales dentro del conjunto de los cuidados de salud sin necesi­ dad de volver a recopilar o repetir la inform ación (W ilson, 2009). A m enudo, el «lenguaje» usado en los SIH varía de un sistem a com er­ cial a otro. L a N ational Library o f M edicine (N LM ) ha creado el Sistem a Unificado de Lenguaje M édico (U LM S, por sus siglas en inglés) para facilitar el desarrollo de sistemas inform áticos que reconozcan el lenguaje de salud. Existen fuentes de conocim iento ULM S (bases de datos) y pro­ gramas de softw are asociados para desabolladores de sistemas de infor­ m ación electrónicos. U na base de datos de metatesauros contiene térmi­ nos m ultilingües y conceptos clasificados según la red sem ántica UM LS. L a H ealth Insurance P ortability a n d A cco u n ta b ility A c t d e 1996 (H IPA A ) estableció requisitos legales para la protección, la seguridad y la fo rm a apropiada de com partir inform ación personal d e pacientes sobre salud (referidos com o inform ación protegida sobre salud o IPS). D ado que la IPS se alm acena hoy en d ía electrónicam ente, las regula­ ciones d e la H IPA A han exigido un control estricto sobre acceso y com unicación de datos de SIH (R ossel, 2003). C ada organización de cuidados de salud orientará los controles tecnológicos específicos que han de im ponerse en cada lugar. E l cum plim iento electrónico d e las recom endaciones de la H IPA A es com plicado y no ha dado lugar toda­ vía a u n a reducción de costos o a un aum ento en la seguridad d e los pacientes (Joshi, 2008; P árente y M cC ullogh, 2009). Tecnología en la formación en enfermería L os ordenadores se utilizan m ucho en todos los aspectos d e la form a­ ción en enferm ería. L os program as de enferm ería necesitan bibliotecas inform atizadas, los m iem bros del profesorado usan estrategias de ense­ ñanza tecnológica en el aula y en las asignaciones externas, así com o dem ostración y uso d e aplicaciones en rotaciones clínicas; el registro académ ico se facilita p o r el uso de program as de base de datos. 146 UNIDAD 2 / C u id a d o s de salud co n tem p o rá n e o s l- |g | x | File Edit View GoTo Actions Preferences lools Help ¡HASPEY. BARBARA A 114-24-38 / 00060127263 GN-4North-4103-01 38y Female TAI, DAVID W Í'J B Patient List ¡| Summaiy | Patient Info | Orders| Results | Observations! Documents) Current Ltjji |"4 NorthOrthopedics Privacy Assigned Status Location I GN-4North-4102-01 GN-4North-4104-01 GN-4North-4105-01 GN-4North-4105-02 GN-4North-4106-01 I GN-4North-4106-02 GN-4North-4107-01 GN-4North-4108-01 I GN-4North-4109-01 I GN-4North-4109-02 | GN-4North-4110-01 GN-4North-4110-02 Save Selected Patients... | Patient Name Provider Temporary Flag Check New Location New BARCZAK, JENNY SU... ENDICOTT.MARKE id EMERSON, CHARLES... LIAN. GEORGEJ JANUS. JANETTA M ENDICOTT.MARKE SEVENWORTH, MAR... TAI. DAVIDW SPIDELL, ARCHIE 8 LIAN. GEORGEJ JEWELLE. BARTON P COWARD, DAVID B RALEN. JAMES P POPPEN. NORMAN K PASALS. MAYNARD WARE. RHONDA M ANTHONY. STELLA N COWARD. DAVID B NACATA. DEIDRE COWARD. DAVID B PHIPPEN. PRINCESS K POPPEN. NORMAN K PARKINS. SUNNY D ENDICOTT.MARKE m m m New New Unack Results Documi Alerts l> B ID m id P> ID ID (D ID •r «I Reacty F ig u r a 9-1 ►I | ¡A4R3Test - PrimaryActive ¡Jordan, Lyrm(Art ■ Pantalla de lista de pacientes. Es la pantalla que ve el usuario cuando se conecta a una aplicación de sistemas hospitalarios. Se trata de la «base principal» que muestra las alertas y notificaciones relativas a nuevos pedidos y nuevos resultados. También da acceso a otros campos del registro, como docum entos o resultados. Por cortesía de S utter Health. Enseñanza y aprendizaje L os ordenadores potencian el ám bito académ ico tanto p ara los estu­ d iantes com o para los profesores en al m enos cuatro sentidos: acceso a la bibliografía, form ación asistida p o r ordenador, tecnologías en el au la y estrategias d e teleform ación. A c c e s o a la b ib lio g r a f ía y r e c u p e r a c ió n E n la actual era de la inform ación, m antenerse al tanto d e la inform ación sobre cualquier tem a supone un desafío. L os ordenadores han m ejorado significativam ente nuestras capacidades a este respecto m ediante la pre­ sentación de los m ateriales de un m odo que facilite su búsqueda siste­ m ática. Anteriorm ente, los usuarios tenían que hojear m últiples colec­ ciones de índices im presos, por palabras clave o por tem as, de uno en uno. H oy en d ía es posible realizar búsquedas electrónicas en índices acum ulados y actualizados continuam ente de m ateriales interrelacionados en una fracción de ese tiem po. E l interesado puede especificar la fecha, el idiom a, el tipo de docum ento y otras características d e la refe­ CUA D R O 9-2 S is te m a s y b a se s de dato s de uso com ún re la c io n a d o s con la salu d A cq u ire d Im m une D eficiency Syndrom e in form ation (AIDSINFO) CANCER LITerature (CANCER LIT) Biblioteca Cochrane Cum ulative Index to N ursing an d A llie d Health Literature (CINAHL) Educational Resources Inform ation C enter (ERIC) Base de datos b ib lio g rá fic a de la N a tio n a l L ib ra ry o f M e d ic in e (M E D LIN E ) M ic ro m e d e x Psychological A b stracts (PsychlNFO) rencia buscada de los m ateriales deseados. U na vez presentada una lista de resultados d e búsqueda en la pantalla del ordenador, los usuarios pueden seleccionar algunas o todas las referencias, para im prim irlas o guardarlas en sus ordenadores locales. E l cuadro 9-2 recoge sistem as bibliográficos y bases de datos d e uso com ún. A dem ás de buscar listas de docum entos, publicaciones com pletas y m ateriales diversos están disponibles en form atos inform atizados. Entre ellos se incluyen libros de texto de m edicina, el texto com pleto de revis­ tas, referencias de fárm acos, escáneres o rayos X digitalizados y gráficos con im ágenes y recreaciones artísticas. A través d e Internet y la W orld W ide W eb puede encontrarse inform ación clásica o actualizada sobre cualquier tem a. Los usuarios pueden acceder a estadísticas de los Cen­ ters f o r D isease C ontrol a n d Prevention, los datos del censo, los N atio­ n al Institutes o f H ealth y la N ational L ibrary o f M edicina, entre otros. F o rm a c ió n a s is tid a p o r o rd e n a d o r L a enferm ería se ha beneficiado d e la re volución inform ática en form a de form ación asistida p o r ordenador (C A I, p o r sus siglas en inglés). D ocenas de program as de softw are ayudan a los estudiantes y a los profesionales d e enferm ería a aprender y practicar su aprendizaje. Los program as cubren tem as que com prenden d esde cálculos de dosis de fárm acos a tom as de decisiones éticas y se clasifican según su form ato en: tutorial, form ación y práctica, sim ulación o pruebas. L os progra­ m as C A I pueden contener diagram as, gráficos, anim ación, víd eo y audio, a lo que es posible acceder en C D -R O M o en Internet. T odas las form as d e C A I perm iten un acceso casi instantáneo a cualquier sección del program a y pueden diseñarse de m anera que se ram ifiquen a distintas secciones dependiendo de las re spuestas del usuario. L os tutoriales sobre in terpretación d e electrocardiogram as (EC G ), interacciones farm acológicas y aspectos legales d e en ferm ería son algunos ejem plos de estos program as. L os estudiantes fam iliarizados CAPÍTULO 9 / R e g is tro s e le c tró n ic o s d e s a lu d y te c n o lo g ía s d e la in fo r m a c ió n con los sistem as C A I tam bién d escubrirán que tienen tiem po m ás fácilm ente p ara ajustarse a los program as d e softw are que m uchos em pleadores les requerirán para cum plir las exigencias d e com peten­ c ia anual im puestas po r los órganos de acreditación en ciertos ám bitos (p. ej., patógenos transm itidos p o r la sangre, H IPA A y seguridad con­ tra incendios). L a realización de program as C A I puede ser tam bién un m edio aceptable d e dem ostrar las actividades de form ación continua necesarias para la re novación de la licencia d e enferm ería. Tecnología en el aula Teleform ación Existen varios m odelos diferentes de te le fo rm a c ió n (oportunidades de form ación ofrecidas en situaciones en las que el profesor y el alum no no se encuentran físicam ente en el m ism o lugar al m ism o tiem po). Aunque no son m utuam ente excluyentes en su totalidad, la teleform ación puede calificarse de asincrona, cuando las personas im plicadas no interaccionan en el m ism o tiem po «real», o síncrona, si profesores y estudiantes se com unican sim ultáneam ente. En un m odelo d e teleform ación asin­ crona, el estudiante recibe los m ateriales del curso, se com unica con los profesores y otros estudiantes y rem ite sus trabajos com pletam ente por correo, teléfono, fax, e-m ail, página w eb o dropbox electrónico (una carpeta en un servidor accesible desde Internet). O tro tipo de prestación inform atizada d e conocim iento se basa en los libros electrónicos (e-books). Pueden consultarse libros de texto com pletos en un ordenador o una P D A , en los que es posible realizar anotaciones y búsquedas. Las PD A tam bién pueden contener m ateriales de referencia, com o vadem é­ cum de fárm acos con inform ación instantánea y actualizada. Adem ás, las clases pueden sum inistrarse p o r m edio de podcasts. M uchas escuelas utilizan un sistem a d e gestión d e aprendizaje del tipo A ngel, B lackboard, eC ollege o M oodle, para hacer disponibles a través d e Internet docum entos y actividades d e los cursos. Los profe­ sores pueden publicar program as d e estudios, prospectos, tareas y ex á­ m enes en cursos tem áticos individuales, y los estudiantes envían sus trabajos y m antienen debates online. L a tecnología nos perm ite incluso crear com unidades virtuales. En estos entornos interactivos de tipo web, profesores y estudiantes crean sus personajes virtuales, llam ados avatares. C on su avatar, cada usuario puede navegar por m undos sim ulados y com unicarse por m edio de pos­ ters, debates y artículos audiovisuales. E l em pleo ideal de estas aplicacio­ nes en enferm ería incluye tam bién interacciones y técnicas simuladas. U n ejem plo de estas com unidades virtuales interactivas en cuidados de salud y form ación es el m undo tridim ensional sim ulado de Second Life. U n m odelo de teleform ación síncrona com prende grupos de estu ­ diantes en aulas en diferentes lugares que participan en una sesión de form ación p o r m ed io d e transm isiones bidireccionales d e au d io y vídeo. Los ordenadores se utilizan para codificar y decodificar sonidos y elem entos visuales para su transm isión. L os estudiantes que no están en el m ism o lugar que los profesores pueden com unicarse, asim ism o, m ediante m icrófonos activados p o r voz o tabletas de respuestas. Estas tabletas tienen botones que perm iten a los estudiantes indicar si desean hacer una pregunta, o incluso responder a cuestionarios de tipo test de elecciones m últiples. L a teleform ación síncrona puede realizarse, asi­ m ism o, m ediante el em pleo de chat y m ensajería instantánea. C on el abaratam iento de la tecnología inform ática y la m ejora d e su calidad de transm isión se fo m entará que las escuelas d e form ación em piecen a utilizar estrategias de teleform ación para llegar a los estu­ diantes de todo el m undo. Pruebas y exámenes E l ordenador es ideal para realizar tipos de evaluaciones de aprendizaje. Las encuestas pueden com pletarse en línea, incluidos cuestionarios anó­ nim os. P ara las pruebas y exám enes, pueden escribirse grandes bancos de tem as potenciales y el ordenador generará exám enes diferentes para cada estudiante según los criterios de selección designados por el profe­ sor. A dem ás, las respuestas de los estudiantes pueden anotarse electró­ nicam ente, y analizarse rápidam ente los resultados globales del exam en. En 1994, el C onsejo N acional de Exám enes de L icenciatura para diplo­ m ados d e enferm ería (D E ) de EE. U U . (N C LEX -R N ® ) pasó d e las pruebas con lápiz y papel a las realizadas con ordenador. Los solicitantes pueden com pletar el exam en inform atizado en m enos d e 5 horas, en com paración con los 2 días para el exam en escrito, y los resultados de las pruebas están disponibles aproxim adam ente en la m itad de tiem po, adem ás de poder hacerse a conveniencia del solicitante, y no solo con dos sesiones program adas al año. El ordenador determ ina si el solicitan­ te ha aprobado el exam en con un algoritm o de puntuación que garantiza q ue se hayan evaluado con ju stic ia todas las com petencias requeridas. Gestión de registros de estudiantes y cursos L o s ordenadores son tam bién m uy útiles p ara el m antenim iento de resultados d e grados de estudiantes o la asisten c ia m ediante hojas de cálculo. A m enudo, los profesores son capaces d e revisar las res­ p uestas a los exám enes d e los estudiantes directam ente en un libro de puntuaciones en el ordenador. E l program a puede calcular después los porcentajes, ord e n ar las puntuaciones d e los estudiantes e im pri­ m ir los resultados para los estudiantes y p ara los profesores. INACSL: Website L a m ayoría d e los nuevos edificios dedicados a ed u cación tienen cableado para perm itir el uso de los avances tecnológicos. E llo incluye salidas eléctricas para que los estudiantes enchufen sus ordenadores p ortátiles y cables (o tecnología inalám brica) p ara acceso en red o a Internet. P ara los profesores, las aulas «inteligentes» provistas d e pro­ yectores que m uestran visualm ente el contenido de las pantallas infor­ m áticas y cám aras d e docum entos que presentan objetos y m ateriales escritos para que los puedan ver todos los asistentes se están convir­ tiendo en un estándar. E stas m ejoras les perm iten aprovechar las posi­ b ilidades de texto com pleto, vídeo y audio en vez de transparencias, d iapositivas o escritos en la pizarra. O tras m ejoras tecnológicas en las aulas com prenden el em pleo de sistem as de respuesta de los alum nos (a m enudo llam ados clickers) y sistem as de captura de clases que gra­ b an y publican las clases y las presentaciones visuales en Internet. L a tecnología inform ática ha fom entado significativam ente el realis­ m o en el laboratorio tradicional de técnicas de enferm ería. La experiencia del uso de ordenadores para sim ular la experiencia de vuelo de los pilotos en un avión, m aniquíes y otras herram ientas han servido para crear situa­ ciones de sim ulación realista de los cuidados de salud de los pacientes. Entre estas herram ientas se incluyen desde sistem as que utilizan ordena­ dores y pequeños dispositivos para proporcionar experiencia práctica (los llam ados entrenadores de tareas), por ejemplo, para la inserción de caté­ teres intravenosos, hasta m odelos de adultos, niños y lactantes (denom i­ nados simuladores de pacientes hum anos de alta fidelidad) con capacidad para respirar, hablar y m ostrar lecturas digitales que reflejen el im pacto de las intervenciones de enferm ería. L os escenarios d e casos pueden autom atizarse de form a que uno o varios participantes interaccionen con el o los pacientes sim ulados en un ju eg o de roles sobre una situación concreta. U n com ponente crítico de la sim ulación es la exposición de resum en de lo que sucede después de la práctica. En esta exposición, los participantes y los observadores revisan cóm o se desarrollaron los hechos, cuáles fueron eficaces y qué aspectos podrían m ejorarse. C linical Sim ulation in Nursing, la revista oficial de la International N ursing A sso ­ ciation f o r C linical and Sim ulated Learning (INAC SL), es un recurso de inform ación adicional sobre form ación y práctica en enferm ería y cuida­ dos de salud m ediante el em pleo de sim ulaciones y tecnología. 147 148 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s A m enudo se pide a los estudiantes que evalúen al profesor y el cur­ so en form ularios legibles por la m áquina. Estos datos se introducen en el ordenador para que puedan calcularse y alm acenarse resultados acu­ m ulados. Se tiene así un ejem plo d e lo que se ha denom inado a lm a c e ­ n a m ie n to de d a to s , que es la acum ulación de grandes cantidades de datos que se van guardando con el tiem po y pueden exam inarse para su aprovecham iento en diferentes tipos de inform es (gráficos y tablas). Using H e a lth c a re T e c h n o lo g y : V id e o Tecnología en la práctica de la enfermería M uchas actividades del profesional de enferm ería im plican la recogi­ da, registro y u so d e datos. L os ordenadores son m uy adecuados para ay u d a r al profesional de enferm ería en estas funciones. E specífica­ m ente, el profesional d e en ferm e ría an o ta la inform ación d e los p acientes en registros inform áticos, accede a la inform ación d e otros d epartam entos sobre el paciente desde ordenadores centralizados, uti­ liza ordenadores p ara gestio n ar el ca len d ario del p acien te y hace u so de program as p ara aplicaciones especiales com o la enferm ería para la atención dom iciliaria y la gestión de casos. A través del uso de la tecnología en tareas d e m onitorización biom édica, com unicación, sistem as de seguridad d e los pacientes, apoyo a la tom a de decisiones y form ación, pueden producirse m ejoras en los procesos clínicos y no clínicos. T odos los profesionales d e enferm ería deben dem ostrar que cuentan con un conjunto básico de com petencias en tecnología para q ue este objetivo pu ed a alcanzarse (G assert, 2008). A dem ás, una de las seis com petencias del proyecto Q uality a n d Safety E ducation f o r N urses (Q SE N ) es la inform ática. D e estos profesionales se espera que tengan conocim ientos sobre las ventajas y las lim itaciones de la tecno­ logía, sobre las técnicas en el em pleo de la tecnología de la com unica­ ción y la tom a de decisiones y sobre las actitudes necesarias para valo­ Ready ra r la tec nología y utilizar la inform ática de cara a apoyar y proteger a los pacientes (C ronenw ett e t al., 2007). Documentación del estado del paciente y mantenim iento de historias clínicas ¿D e qué m odo puede servir de ayuda un ordenador a los profesionales de enferm ería individuales en sus actividades cotidianas? En la jom ada típica de 8-12 horas de un profesional de enferm ería que dispensa aten­ ción directa a los pacientes, hasta la tercera parte del tiem po puede dedi­ carse a anotar los datos en la historia de los pacientes. Se invierte un tiem po adicional intentando acceder a datos sobre el paciente que pueden estar en cualquier registro m édico u otro lugar del organism o de cuidados de salud. L os profesionales de enferm ería necesitan acceder a form ula­ rios, políticas y procedim ientos norm alizados. A dem ás, los profesiona­ les de enferm ería han de ser capaces de reunir una inform ación extensa del paciente, com o la duración de la estancia para diagnósticos específi­ cos. Los ordenadores sirven de ayuda en cada uno de estos puntos. In tro d u c c ió n d e d a to s a p ie d e c a m a Existen varios tipos diferentes d e sistem as d e introducción d e datos inform atizados a pie d e cam a. E stos sistem as perm iten el registro de valoraciones d e los pacientes, la adm inistración de m edicación (figu­ ras 9-2 y 9-3 ■ ), notas de avance, actualización de planes de atención, estado agudo del paciente y acum ulación de cargas. E l term inal puede ser fijo o portátil, y estar conectado al sistem a central o se r inalám bri­ co con capacidad de transm itir los datos a lugares distantes, p o r ejem ­ plo, desde el dom icilio del paciente a la oficina de la institución. Un tipo ligeram ente diferente de term inal a p ie de cam a es el ordenador de punto de servicio o de atención. E n este caso, el term inal está situa­ do cerca del paciente, pero no necesariam ente con él. C uando se utili­ zan term inales a pie de cam a, el profesional de enferm ería debe m an- Joidan. Lynn (Analyst) F ig u r a 9 -2 ■ Esta pantalla muestra un registro de administración de medicam entos (MAR, por sus siglas en inglés) para varios fárm acos programados con regularidad. La hoja de cálculo muestra la hora siguiente a la que hay que adm inistrar los medicamentos programados (en am arillo). Los m edicamen­ tos en morado son prn. Por cortesía de Sutter Health. CAPÍTULO 9 / R e g is tro s e le c tró n ic o s d e s a lu d y te c n o lo g ía s d e la in fo r m a c ió n ditadores y otras personas que necesitan los datos. El C om puter-Based Patient R ecord Institute, creado en 1992, identificó cuatro form as por las cuales los R M E podrían m ejorar los cuidados de salud: a) disponibilidad constante de inform ación de los pacientes sobre salud a lo largo de toda su vida; b) capacidad para evaluar la calidad; c) acceso a datos alm ace­ nados (guardados), y d) capacidad para que los pacientes com partan conocim iento y actividades que influyen en su propia salud. D ebido a la fo rm a en que los ordenadores dan acceso a los R M E, los proveedores recuperan fácilm ente datos específicos com o tenden­ cias en las constantes vitales (figura 9-4 ■ ), registros d e vacunación y problem as actuales. E l sistem a pu ed e diseñarse para advertir a los pro­ veedores sobre m edicaciones en conflicto o parám etros de los pacien­ tes que indican condiciones peligrosas (figura 9-5 ■ ). L os sistem as sofisticados perm iten reproducir datos de audio, gráficos o vídeo para com paración con el estado actual. T odo el texto es legible y puede ser objeto de búsqueda con palabras clave. E xisten varios ám bitos de interés en lo relativo a R M E. E l m ante­ nim iento de la confidencialidad y la seguridad de los datos es un asun­ to im portante. U na form a por la que los ordenadores pueden proteger los datos es m ediante autenticación con palabras de paso o identificadores b iom étricos (p. ej., huella digital o escáner de retina): solo las personas que tengan necesidad legítim a de acceder a los datos recibi­ rán la contraseña. Las políticas y procedim ientos adicionales para pro­ teger la confidencialidad de R M E están evolucionando conform e se extiende el u so de sistem as inform áticos. D espués de varios inform es previos, la A N A desarrolló u n a decla­ ración sobre intim idad, confidencialidad d e las historias m édicas y el papel del profesional de enferm ería (cuadro 9-3). U na función del p ro ­ fe s io n al d e e n fe rm e ría in fo rm á tic o , experto que com bina sus conoci­ m ientos de ordenadores, inform ación y ciencias de la enferm ería, es desarrollar políticas y procedim ientos que ofrezcan un u so eficaz y seguro de registros inform atizados p o r parte de los profesionales de enferm ería y d e otros ám bitos d e salud. F ig u ra 9 -3 ■ Esta enfermera utiliza una agenda electrónica para ano­ ta r la adm inistración de un m edicam ento junto a la cama de una paciente. James Schnepf Photography, Inc. tenerse sensible a las preocupaciones que pu ed a abrigar el paciente en relación con la tecnología. A prenderá a m anejar y resolver los proble­ m as con el dispositivo antes de llevarlo ante el paciente, para que este no sea testigo d e los fallos si el profesional tiene alguna dificultad. Es preciso dirigirse siem pre al paciente antes d e utilizar el ordenador. Se le explicará para qué sirve el ordenador y de qué m odo se garantizará la confidencialidad del paciente. Registros inform atizados de pacientes Los reg istros m éd ic o s elec tró n ico s (R M E ) o his torias de p a cientes in fo rm a tiza d a s (HPI) perm iten la entrada y recuperación de los datos electrónicos de los pacientes p o r sus cuidadores, adm inistradores, acre- Mi j W.'üil-ül lll.U.Í-iBdk I r f T i S5 ° ^Q 1 149 m T T T ^ Flowsheet Insert Edit View Help (9 i|VitalSigns_ From |l8 Jun Authored By: (? | One week ago Me C Other: Observation Tempeialure Tem pRoute fiulseLocation Pulse Respiratory Rale Systolic B/P Diastolic B/P 3 © 0 T° I - | ~ Z Close ~~| ^ F l Time Interval ¡Actual T| f 21Jun 09:03 37 degrees C rw/p&M .' Ap>Vd/ 21Jun 13:00 37.2 degrees C 98BPM 88 BPM 18 iesp/min 120 mmHg 88 mmHg 16 lesp/min 100 mmHg 80 mmHg Ld Ready F ig u ra 9 -4 ■ Esta pantalla muestra las constantes vitales del paciente. Estas constantes pueden ser introducidas por el profesional de enfermería (o cualquier persona con autorización) desde la habitación del paciente, para después ser consultadas cuando se necesiten. Por cortesía de Sutter Health. 150 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s crédito. U n a ventaja im portante del R SP alm acenado en un form ato fácilm ente accesible (p. ej., docum ento en form ato de texto W ord o en form ato PD F) es que los pacientes pueden llevarlo consigo y com uni­ ca r la inform ación a todos los proveedores de salud que deseen, cuan­ do sea necesario. U na dificultad es, sin em bargo, la de m antener actua­ lizada la inform ación. D ado que los profesionales de enferm ería son los que com unican una buena parte de la inform ación d e salud, y un form ato norm alizado d e los R SP m ejoraría su utilidad, es d e la m áxi­ m a im portancia que estos profesionales se im pliquen en el diseño y la prueba de estos registros (Thede, 2008). S is te m a s d e a p o y o a la s d e c is io n e s c lín ic a s F ig u r a 9 -5 ■ Uno de los puntos fuertes de la historia médica electrónica es su capacidad para alertar al médico de potenciales interacciones entre fárm acos por medio del uso de alertas como la mostrada en la imagen. Por cortesía de S utter Health. A ctualm ente, no existen norm as nacionales para R M E: ni para los datos específicos que habría que incluir, ni para el m odo de organizar los registros. Las regulaciones de la H IPA A (v. capítulo 7 O ® ) están desem peñando un papel clave en su establecim iento. L os profesiona­ les d e enferm ería han de participar en el diseño, aplicación y evalua­ ción de R M E p ara extender al m áxim o su uso y eficacia. El registro de salud personal (R S P) es d iferente d e los R M E . Se trata d e un docum ento ele ctrónico que contiene la inform ación m édi­ ca, personal y de salud del paciente, pero está controlado p o r este, y no p o r el proveedor de cuidados de salud. L a N ational A llia n ce f o r H ealth Inform ation T echnology lo define com o «un registro electrónico de inform ación d e tipo d e salud sobre una persona, que se adecúa a las norm as de interoperatividad reconocidas a escala nacional y que puede o btenerse d e m últiples fuentes, aunque es gestionado, com partido y controlado por la persona» (2008, p. 15). El R SP puede alm acenarse en una base de datos inform ática, en un archivo inform ático electróni­ c o o en una «tarjeta inteligente» transportable sim ilar a una tarjeta de D urante m uchos años, los profesionales de enferm ería han utilizado grá­ ficos, plantillas, algoritm os y otros instrum entos para ayudar a la tom a de decisiones en relación con los cuidados a sus pacientes. Los s iste­ m a s de a p o y o a las de cisiones clínicas son variantes electrónicas de estos instrum entos, que incluyen las evidencias de la literatura especiali­ zada en situaciones concretas de los pacientes, para orientar la planifica­ ción de la atención (D owding y e t al., 2009). L a utilidad de estos sistemas en enferm ería está relacionada, en parte, con la incapacidad hum ana de recordar cantidades suficientes del inm enso volum en de conocim ientos necesarios para proporcionar una atención segura. Existen m uchos tipos diferentes de sistem as inform áticos. A lgunos son sim ples alarm as que aparecen cuando las órdenes m édicas entran en conflicto con otro aspec­ to de la situación del paciente (p. ej., alergias, tratam ientos contraindica­ dos). Otros sistem as ofrecen herram ientas interactivas paso a paso para ayudar a los profesionales de enferm ería de los departam entos de urgen­ cias a determ inar qué pacientes deben recibir la atención m ás inm ediata o si existen program as extensos integrados dentro de un RM E extendido al sistem a. C onform e los R M E se hagan cada vez m ás habituales, los sistem as d e apoyo a la tom a de decisiones clínicas en la práctica de la enferm ería probablem ente serán tam bién m ás com unes. N o r m a liz a c ió n y c la s if ic a c ió n d e d a to s H ay m uchos m otivos p o r los cuales la enferm ería se b eneficiaría del em pleo de clasificaciones y térm inos norm alizados p ara d escribir y CUA D R O 9-3 D e c la ra c ió n de la A N A so b re in tim id a d y c o n fid e n c ia lid a d La A m erican N urses A s sociation apoya los siguientes principios con respecto a la intim idad y confidencialidad de los pacientes: ■ El derecho a la intimidad con respecto a la información sobre salud identificable individualmente, incluida la información genética, debe establecerse reglamentariamente. Los individuos han de conservar el derecho a decidir a quién, y en qué circunstancias, se desvelará su inform ación identificable individualmente sobre salud. Las proteccio­ nes de la confidencialidad deben extenderse no solo a las historias de salud, sino tam bién al resto de inform ación identificable individual­ m ente sobre salud, incluida la información genética, los registros de investigación clínica y las notas de terapia de salud mental. ■ Debe lim itarse el uso y la revelación de in form ación identificable individualm ente sobre salud. ■ Un paciente ha de tener derecho a acceder a su propia información de salud y a com plem entar dicha inform ación de manera que pueda tom ar decisiones informadas sobre cuidados de salud, corregir infor­ mación errónea y actuar ante las discrepancias que perciba. ■ Los pacientes han de recibir notificación por escrito y fácilmente com­ prensible del uso de sus historias de salud y de cuándo se revela a terceros una información identificable individualmente sobre salud. ■ Debe prohibirse el uso o revelación de información identificable indi­ vidualm ente sobre salud en ausencia de un consentim iento informa­ ■ ■ ■ ■ do del individuo. Se permitirán excepciones solo si está en peligro la vida de la persona, si existe una amenaza para el público o si existe una orden judicial que lo demande. En el caso de estas excepciones, la inform ación debe lim itarse a la m ínima cantidad necesaria. Han de desarrollarse y exigirse salvaguardas para el uso, revelación y alm acenam iento de inform ación personal sobre salud. Las protecciones legislativas o reglam entarias sobre inform ación identificable individualm ente sobre salud no deben im pedir innece­ sariam ente los esfuerzos de salud pública o la investigación m édi­ ca, de enfermería o de calidad de la atención. Han de establecerse disposiciones robustas y aplicables contra las violaciones de las protecciones de la intimidad, y los profesionales de la salud que comuniquen tales infracciones han de estar protegidos frente a represalias. La legislación federal debe proporcionar un m ínimo para la protección de los derechos individuales de intim idad y confidencialidad, no un máximo. La legislación federal no debe prim ar sobre ninguna otra ley o reglam ento federal o estatal que ofrezca mayor protección. Tomado de Privacy and Confidentiality, by American Nurses Association, 2006. Consultado en http://www.nursingworld.org/Main MenuCategories/HealthcareandPollcylssues/ ANAPositionStatements/EthicsandHumanRights.aspx. Reproducido con autorización. CAPÍTULO 9 / R e g is tro s e le c tró n ic o s d e s a lu d y te c n o lo g ía s d e la in fo r m a c ió n 151 ■- I S l x i File Edit View goTo Actions Preferences look Help IcfU M tM as**. t a" Réatfci_______ _________________ | s®>?z íís i ? ' IA4R3TM>-Priman»Active F ig u r a 9 -6 ■ Los resultados de laboratorio se muestran en un gráfico de tendencias. Por cortesía de Sutter Health. m edir los datos clínicos y de las enferm edades, intervenciones y resul­ tados. U no de ellos es que, para que la enferm ería sea reconocida por el valor que añade al bienestar de los pacientes, la investigación que m uestra la m ejora de los m ism os debe basarse en norm as aceptadas. P ara ello se n ecesita un consenso general para utilizar norm as com u­ nes, consistentes, claras y basadas en reglas. Se han propuesto norm as para datos clínicos (com o los resultados de pruebas de laboratorio y su docum entación) en el R M E por parte del Am erican N ational Standards Institute H ealthcare Inform ation Techno­ logy Standards Panel, la A m erican Society f o r Testing an d M aterials, el C om ité Técnico Europeo de N orm alización, la O rganización Internacio­ nal d e Norm alización y el W orkgroup fo r E lectronic D ata Interchange. Se usan norm as de clasificación de enferm edades en una diversidad de form as. Las m ás com unes son la C lasificación internacional d e enfer­ m edades (IC D -10 e IC D -11) de la O rganización M undial de la Salud, la Clasificación internacional de atención prim aria (ICPC , por sus siglas en inglés) de la O rganización M undial de C olegios N acionales y el M anual diagnóstico y estadístico de los trastornos m entales (D SM , por sus siglas en inglés) de la A m erican Psychiatric Association. S e han desarrollado clasificaciones o taxonom ías de enferm ería. El N ursing M inim um D ata S e t (N M D S) contiene 16 elem entos d e datos d e enferm ería, ju n to con sus definiciones, en tres categorías: cu id a­ dos de enferm ería, dem ografía de pacientes y servicio. E l N M D S pue­ d e usarse para recogida y docum entación de datos y perm ite com partir inform ación relativa a la calidad, el costo y la eficacia de la enferm e­ ría. E n EE. U U ., el N ursing Inform ation an d D ata S e t Evaluation C en­ ter (N ID S E C ) d e la A N A h a establecido d iv ersa s pautas p ara el em pleo de la term inología de enferm ería entre las em presas que crean los program as d e softw are para aplicaciones d e enferm ería. D e este m odo, el N ID SE C reconoce los sistem as d e clasificación nom brados anteriorm ente, adem ás de la taxonom ía d e la N orth A m erican N ursing D iagnosis A ssociation (N A N D A ), el Sistem a O m aha, la C lasificación d e cuidados de sa lu d dom iciliaria (H H C C ), la C lasificación de inter­ v enciones en enferm ería (N IC ), la C lasificación d e resultados de enferm ería (N O C ), la C lasificación internacional p a ra la prá ctica de enferm ería del C onsejo Internacional de E nferm eras y la N om en­ clatura sistem atizada d e m edicina -T é r m in o s clínicos (S N O M ED C T )- de la International H ealth T erm inology Standards D evelopm ent O rganization. P uede llevar años determ inar las norm as que perm itirán un acceso y una m anipulación óptim os de las historias inform atizadas, y decidir quién será el organism o que las determ ine. S e g u im ie n to d e l e s ta d o d e l p a c ie n te U na vez que se h a establecido un R M E, el profesional d e enferm ería puede recuperar y visualizar los parám etros fisiológicos de un paciente con el tiem po (figura 9-6 ■ ). A dem ás de visualizar de form a bastante sencilla las tendencias de las constantes vitales, por ejem plo, el profesio­ nal de enferm ería puede llevar tam bién un seguim iento m ás global de la progresión del paciente. Los planes de cuidados de enferm ería norm ali­ zados, los m apas de atención, las rutas críticas u otros protocolos de tratam iento escritos previam ente pueden guardarse en el ordenador y colocarse fácilm ente en el R M E electrónicam ente. Después, el profesio­ nal de enferm ería y otro personal de cuidados de salud podrán exam inar los avances y la variación con respecto al plan esperado directam ente en el ordenador. Las em presas que com ercializan los R M E incluyen a m enudo com ponentes para autorizar planes de cuidados de enferm ería y seguim iento de la atención y los resultados (figura 9-7 ■ ). U no de estos com ponentes es la capacidad del plan asistencial para reflejar el m odelo teórico de la organización. P or ejemplo, un sistem a en Japón incluye el m odelo de adaptación de R oy (R oy, 2008) (v. capítulo 11 c o ) , Acceso electrónico a los datos del paciente A dem ás de los ordenadores diseñados para el alm acenam iento de regis­ tros, se usan otros ordenadores dentro de los cuidados de salud para valo­ rar y m onitorizar el estado d e los pacientes. L os datos acum ulados a partir de varios dispositivos electrónicos pueden form ar parte del R M E y 152 UNIDAD 2 / C u id a d o s d e s a lu d c o n te m p o r á n e o s U rqu ha rt e t al. (2009) realizaron un m e taanálisis de los in fo rm e s publicados en los que se com paraban e ntre sí sistem as de registros de pacientes. La revisión com paraba estu dios de sistem as estructu­ rados y no e structurados, siste m as con o sin planes de atención de enferm ería, sistem as m anuales y electrónicos, sistem as m antenidos por el paciente fre n te a los controlados po r el proveedor, registros de enfe rm e ría y re gistros m ultidiscip lin are s, registros orientados y no orientados a problem as y reg istros diarios fre n te a gráficos de excep­ ciones. Solo nueve de los e studios de investigación cumplían los criterios exigidos para su inclusión. Se publicaron en tre 1984 y 2003. Los auto­ res analizaron la investigación en busca de diferencias en la práctica de enferm ería o en los resultados de los pacientes. Los hallazgos apoya­ ban que, en aquellas situaciones en las que el sistem a de registro evaluado pretendía resolver un problem a específico de la práctica, com o red u cir el tie m p o in vertido en la elaboración de gráficos, se lograron resultados con éxito. Sin embargo, no hubo evidencias de que la práctica de enferm ería cambiara o de que variaran los resultados de los pacientes. guardarse tam bién para objetivos de investigación. Los registros electró­ nicos ocupan m ucho m enos espacio que los archivos en papel y pueden guardarse con m ás seguridad. Es posible hacer copias fácilm ente en dife­ rentes soportes electrónicos que suelen ser m ás com pactos y duraderos que el papel. Los datos pueden adem ás transm itirse electrónicam ente a un especialista para consulta situado en un lugar alejado. „ PROBLE, date'ío 'revie» information please Include Kon 11,9““ °”P. p nde'endent^ontoulatlon l liE 'E f F Inter r’' hV T h Q4HC06HCQ6H Injury as ”UCa“ d *d3 ust envl ompent as a * 17 IB™02Hr'^Hr’oen GQ8H Reposltion/ r" 'r r fcOSH cles - appropriate Uel “ “L car r PROBLEHALTERATIONINRESPIRATORY 22. J F PROBLEM .d Information please Include Hon on.pl. (7 r Avis’llalpende^ I p " : r r ; 0r l e i r ^ r P Inter « 7 — M” upp enoths/s*lll= P Zl «s’dl9r Asaess post discharge neds | Identlfy None 1 deficit ls emporary or permane iredField P*.ew | 1 A. I S OK | Cancel | F ig u r a 9 -7 ■ En esta pantalla, el profesional de enfermería selecciona los objetivos y las intervenciones para un paciente, con los diagnósticos de enferm ería D eterioro de la m ovilidad y D é fic it d e l autocuidado. Producto de RME educativo en red Neehr Perfect®, WorldVistA. Por cortesía de Archetype Innovations. LLC2010. IMPLICACIONES Los autores concluyeron que los problemas concretos podían mejorarse con sistemas de registro modificados, pero los profesionales de enfer­ mería aún perciben una carga pesada por la cantidad de documentación que necesitan. Opinan que la documentación no está relacionada con los cuidados que dispensan a los pacientes. Así sucede incluso para siste­ mas de apoyo a las decisiones clínicas. Los autores sugieren que la difi­ cultad está en la desconexión entre los sistem as de registro y las opinio­ nes que tienen estos profesionales sobre lo que significa la práctica de la enfermería. Com o de costumbre, se necesita más investigación para aclarar, validar y apoyar esta percepción. Los sistem as de registro, inclui­ dos los electrónicos, han sido diseñados a m enudo por personas ajenas a la profesión de la enfermería, aunque después, en la práctica, se les im ponen a estos profesionales. Así pues, los profesionales de enferm e­ ría deben implicarse para explicar lo que debería hacer un sistem a de registro, sus fines y aplicaciones, y su estructura visual y funcional. La creación de estos sistem as es costosa en térm inos económ icos y de tiem po, y la investigación para validar su eficacia tam bién consumirá recursos y ha de realizarse de forma longitudinal. M o n ito r iz a c ió n d e p a c ie n te s y d ia g n ó s tic o in fo rm a tiz a d o L a en