Preview only show first 10 pages with watermark. For full document please download

Hypospadias Jurnal | Twin | Urology

Hypospadias: an update. Abstract Hypospadias is the most common congenital anomaly of the penis. The problem usually develops sporadically and without an obvious underlying cause. The ectopically positioned urethral meatus lies proximal to the normal site and on the ventral aspect of the penis, and in severe cases ...

   EMBED

  • Rating

  • Date

    February 2017
  • Size

    322.1KB
  • Views

    6,642
  • Categories


Share

Transcript

Hypospadias: an update Abstract Hypospadias is the most common congenital anomaly of the penis. The problem usually develops sporadically and without an obvious underlying cause. The ectopically positioned urethral meatus lies proximal to the normal site and on the ventral aspect of the penis, and in severe cases opens onto the scrotum or perineum. The foreskin on the ventral surface is deficient, while that on the dorsal surface is abundant, giving the appearance of a dorsal hood. Chordee is more more common common in severe severe cases. cases. Crypto Cryptorchi rchidis dism m and inguin inguinal al hernia hernia are the most most common common associated anomalies. The frequency of associated anomalies increases with the severity of  hypospadias. or isolated anterior or middle hypospadias, laboratory studies are not usually necessary. !creening for urinary tract anomalies should be considered in patients with posterior  hypospadias and in those with an anomaly of at least one additional organ system. The ideal age for surgical repair in a healthy child is between " and #$ months of age. %ost cases can be repaired in a single operation and on an outpatient basis. &ven patients with a less than perfect surgical result are usually able to en'oy a satisfactory sexual life. ( Asian J Androl 2007 Jan; 9: 16–22) Abstrak Hiposp Hipospadi adiaa adalah adalah anomali anomali kongeni kongenital tal yang paling paling umum umum dari dari penis. penis. %asala %asalahny hnyaa  biasanya berkembang secara sporadis dan tanpa penyebab yang 'elas. *rethral meatus ektopik  diposisikan terletak proksimal ke situs normal dan pada aspek ventral dari penis, dan pada kasus yang berat membuka ke skrotum atau perineum. +ulup pada permukaan ventral kekurangan, sedang sedangkan kan pada permuk permukaan aan dorsal dorsal berlim berlimpah, pah, member memberika ikan n penamp penampila ilan n kerudun kerudung g dorsal dorsal.. Chordee lebih sering ter'adi pada kasus yang berat. +riptorkismus dan hernia inguinalis adalah anomali anomali terkai terkaitt yang yang paling paling umum. umum. rekue rekuensi nsi anomali anomali terkai terkaitt mening meningkat kat dengan dengan tingka tingkatt keparahan keparahan hipospadia. hipospadia. *ntuk anterior anterior terisolasi terisolasi atau hipospadia hipospadia tengah, tengah, studi laboratorium laboratorium  biasanya tidak diperlukan. !krining untuk anomali saluran kemih harus dipertimbangkan pada  pasien dengan hipospadia posterior dan pada mereka dengan anomali setidaknya satu sistem organ tambahan. *sia yang ideal untuk perbaikan bedah pada anak yang sehat adalah antara " dan #$ bulan. +ebanyakan kasus dapat diperbaiki dalam satu operasi dan rawat 'alan. ahkan  pasien dengan hasil bedah kurang k urang sempurna biasanya biasan ya mampumenikmati kehidupan seksual yang memuaskan. (-sian  -ndrol $//0 an1 2: #"3$$) Embryology -t approximately " weeks of gestation, the genital tubercle develops anterior to the urogenital sinus. The urogenital membrane is flanked on each side by the outer genital swellings and the inner urethral folds 4$5. 6irili7ation of the male external genitalia occurs during the second month of gestation under the influence of testosterone synthesi7ed by the fetal testes 4$5. 8lacental human chorionic gonadotropin stimulates 9eydig cells of the fetal testes to produce testosterone. Testosterone is converted to the more potent dihydrotestosterone by the en7yme ;ne of the first signs of virili7ation is an increase in the distance between the anus and the genital structures, followed by elongation of the phallus, formation of the penile urethra, and development of the prepuce 4?5. The penile urethra forms as a result of the fusion of the medial edges of the endodermal urethral folds 4?5. The fusion of endodermal urethral folds  proceeds from proximal to distal and is usually completed by the end of the first trimester [email protected] The ectodermal edges of the urethral folds then fuse over the urethra to form the prepuce [email protected] =t was formerly considered that the glandular urethra formed as an ectodermal ingrowth of tissue that invaginated through the glans to meet the proximal urethra 45. However, recent evidence suggests that urothelium has the capability to differentiate into a stratified squamous epithelium, such that the entire male urethra can be formed by the fusion of the urethral folds 4"5. ailure of  fusion of the endodermal urethral folds leads to hypospadias. Incidence The incidence of hypospadias has been estimated to be /[email protected] to A.$ per # /// live male births 40, A5. The wide variation is likely because of geographic, environmental or genetic differences and different methods in data collection 40, 25. The condition is more common in Caucasians, least common in Hispanics, and intermediate among -frican3-mericans 4#/5. There has been an overall increase in incidence of hypospadias both in &urope and Borth -merica 4", 0, 25. ata from published studies in these 'urisdictions suggest that the incidence of hypospadias doubled  between the #20/s and the #22/s 4", 0, 25. ata from the *!- includes reports from the %etropolitan -tlanta Congenital efects 8rogram (%-C8) and the nationwide irth efects %onitoring 8rogram (%8) 425. The incidence of hypospadias measured by the %8 increased from $/.$ per #/ /// live births in #20/ to ?2.0 per #/ /// live births in #22?425. The increase is unlikely to be attributable to increased access to medical care, improved recognition, or better reporting since the %-C8 data showed that the rate of severe cases increased while the ratio of mild to severe cases decreased 425. The rising rates might be a result of the increased incidence of premature infants with low birthweight, or to fetal exposure to progestins or to compounds with estrogenic or anti3androgenic activity 425. Bo increase in the incidence of  hypospadias has been noted in less3developed countries 4"5. Insidensi =nsiden hipospadia telah diperkirakan /,@3A,$ per # /// kelahiran laki3laki langsung 40, A5. lebar  variasi kemungkinan karena geografis, lingkungan atau genetik perbedaan dan metode yang  berbeda dalam pengumpulan data 40, 25. +ondisi ini lebih umum di +aukasia, paling umum di Hispanik, dan menengah antara -frika3-merika 4#/5. Telah ter'adi peningkatan secara keseluruhan dalam ke'adian hipospadia baik di &ropa dan -merika *tara 4", 0, 25. ata dari  penelitian yang diterbitkan dalam yurisdiksi ini menun'ukkan bahwa ke'adian hipospadia dua kali lipat antara tahun #20/3an dan #22/3an 4", 0, 25. ata dari -merika !erikat termasuk laporan dari Cacat 8rogram %etropolitan -tlanta Congenital (%-C8) dan nasional Cacat 9ahir  8emantauan 8rogram (%8) 425. =nsiden hipospadia diukur dengan %8 meningkat dari $/,$ per #/ /// hidup kelahiran di #.20/3?2,0 per #/ /// kelahiran hidup pada tahun #22? 425. +enaikan ini tidak mungkin disebabkan peningkatan akses ke perawatan medis, meningkatkan  pengakuan, atau pelaporan yang lebih baik karena data %-C8 menun'ukkan bahwa tingkat kasus yang parah meningkat sementara rasio ringan sampai kasus yang parah menurun 425. 8eningkatan angka mungkin akibat dari peningkatan ke'adian bayi prematur dengan berat lahir  rendah, atau paparan 'anin untuk progestin atau senyawa dengan aktivitas estrogenik atau anti3 androgenik 425. Tidak ada peningkatan ke'adian hipospadia telah dicatat dalam negara3negara  berkembang 4"5. Etiology The etiology is multifactorial. =n the ma'ority of cases the hypospadias develops as a sporadic  problem and without an obvious underlying cause. =n general, the more severe the hypospadias, the more likely an underlying cause can be identified 4#5. -lbers et al . 4A5 evaluated ?? patients with severe penoscrotal, scrotal, or perineal hypospadias with a range of diagnostic techniques that included clinical assessment, ultrasonography, karyotyping, endocrine evaluation, and molecular genetic analysis of the androgen receptor gene and the ;3reductase gene.  Botwithstanding such an extensive evaluation, the cause was determined in only #$ (?"D)  patients. oehmer et al . 4##5 evaluated "? unselected cases of severe hypospadias with clinical and molecular biological techniques and identified the cause in only $/ (?$D) patients. efects in testosterone production by the testes and adrenal glands, failure of conversion of testosterone to dihydrotestosterone, deficient numbers of androgen receptors in the penis, or reduced binding of dihydrotestosterone to the androgen receptors could all result in hypospadias 4A5. !everal studies have shown subnormal testosterone response to human chorionic gonadotropin in some  boys with hypospadias 4#$, #?5. -lthough the ma'ority of boys with hypospadias have normal testosterone levels, this does not necessarily imply normal androgen production in utero. -lthough the use of an oral contraceptive does not lead to hypospadias 4#@5, maternal exposure during early pregnancy to other estrogenic compounds or to progestins might increase the risk of  hypospadias 4#@, #5. &nvironmental substances that contain estrogenic activity are common and include pesticides on fruits and vegetables, milk from lactating dairy cows, some plants, and  pharmaceuticals. +lip et al . 4#5 conducted a survey of the A [email protected] sons of a utch cohort of #" [email protected] women (response rate "0D) who were diagnosed with a fertility problem. >f the $/ boys  born to mothers exposed to diethylstilbestrol during pregnancy, four had hypospadias. >nly eight cases of hypospadias were reported in the remaining A 0$2 children (odds ratio 4>E5: $#.?1 2D confidence interval 4C=5: ".<0/.#). 8ons et al . 4#"5 analy7ed the computeri7ed files of  #0 "?? boys of mothers some of whom were exposed to diethylstilbestrol in utero. Three (#.$D) of the [email protected]/ boys with maternal exposure to diethylstilbestrol had hypospadias. >nly @@ (/.D) cases of hypospadias were found in the remaining #0 ?2? boys (>E: @.221 2D C=: #.$<#".A). These findings confirm an increased risk of hypospadias in the sons of women exposed to diethylstilbestrol during pregnancy 4#"5. !everal authors suggest that a maternal vegetarian diet, which contains higher amounts of phytoestrogens, might result in an increase in the incidence of hypospadias 4#0, #A5. >f 0 2$A boys born to mothers who took part in the -von 9ongitudinal !tudy of 8regnancy and Childhood (-9!8-C), # cases of hypospadias were identified 4#A5. The study showed a weak association between hypospadias and maternal consumption of a vegetarian diet high in soya products. >ther authors did not find such as association 4#2, $/5. -n association between maternal progestin intake and hypospadias has been noted in several studies 4$#, $$5. The Bational irth efects 8revention !tudy analy7ed /$ boys diagnosed with severe hypospadias and #$A" control boys without hypospadias 4$#5. orty3two case mothers ([email protected]) and ?# control mothers ([email protected]) reported progestin intake during the period from @ weeks before conception through #@ weeks after conception (>E: ?.01 2D C=: $.?<"./). There is evidence that activating transcription factor ? (-T?) responds to estrogenic or  antiandrogenic activity and might play a role in the development of hypospadias 4$?, [email protected] 9iu et  al . 4$5 examined the expression of -T? in penile skin tissue obtained from $A children with hypospadias and in $/ normal tissue samples obtained during elective circumcision. &ightysix  percent of the samples from patients with hypospadias were immunohistochemi3cally positive for -T?, compared with #?D of normal tissue samples 4$5. !eventy3 five percent of samples from patients with hypospadias were positive when tested by in situ hybridi7ation, compared with #D of circumcision samples. The study indicates that -T? is upregulated in the penile skin tissues of boys with hypospadias and suggests a role of -T? in the pathogenesis of hypospadias 4$5. %aternal exposure to anti3epileptic drugs such asvalproic acid might increase the risk of  hypospadias 4$"5. %aternal exposure to xenoandrogens such as T (metabolite p,pF3&), vinclo7olin, and diethylhexyl phthalate has been shown to cause hypospadias in animal studies 4$0, $A5. ata on human studies, however, are lacking. - higher incidence of hypospadias has  been found in boys conceived by intra3cytoplasmic sperm in'ection (=!C=) or in vitro fertili7ation (=6) 4$2, ?/5. However, when controlled for other factors such as maternal age, parity, multiple or singleton birth, and paternal subfertility, the increased risk was not statistically significant 4#, ?#5. !everal studies have shown that maternal smoking is not associated with an increased risk of  hypospadias 4#@, #A5. =ntrauterine growth retardation and low birthweight are risk factors for  hypospadias 4?$, ??5. The risk increases with decreasing birthweight and is independent of  gestational age [email protected] Gatti et al . 4??5 found that hypospadias is #/ times more common in small3 for3gestational3 age infants compared with normal infants. There is an increased incidence of  hypospadias in both mono7ygotic and di7ygotic twins 4?$5. Eoberts et  al . 4?5 noted that mono7ygotic male twins had an A.3 fold increase in hypospadias, compared with singleton live male births. redell et al . 4?"5 found that in #" of #A mono7ygotic pairs discordant for hypospadias, the twin with the lower birthweight had hypospadias. The mean difference in birthweight was @2A grams. The authors suggested that in the presence of two fetuses, there might  be a relative placental insufficiency to one of the fetuses and less than adequate human chorionic gonadotropin to meet the demands of both pairs of male gonads 4?"5. The birthweight of a non3twin sibling without hypospadias is significantly higher than that of the proband with hypospadias 4?$5. !ome authors suggest that advanced maternal age and primiparity are risk factors 4", ?05. >ther authors did not find this association 4?A5. - high familial incidence of hypospadias is observed and a polygenic predisposition is likely 40, ?25. =n a series of # ?#@ cases of hypospadias reported by 9eung et  al . 4?25, 0# ([email protected]) cases had at least one other affected relative. The risk of recurrence of hypospadias in a secon d male sibling is #$D to #@D [email protected]/5. -bout 0D to 2D of the fathers of boys with hypospadias also hav e hypospadias 4$, @#5. =f the father and the child are both affected, the risk of recurrence for a second sibling is increased to $"D [email protected]/, @$5. =n general, the risk that a second male sibling will be born with hypospadias increases with the severity of hypospadias in the index child 4#5. - dominant gene inheritance might be responsible for a small number of cases of hypospadias. 9owry et al . [email protected]?5 reported two kindreds with familial hypospadias of different severity that affected members of at least two generations. 8age [email protected]@5 reported six instances of hypospadias in three or more generations and suggested a dominant %endelian characteristic in these cases. rydman et al . [email protected]5 reported a large consanguineous edouin family that included eight members with various degrees of hypospadias. These authors postulated that an autosomal recessive inheritance might account for a subgroup of familial hypospadias. Hypospadias has been found in various chromosomal aberrations, such as @p3, #Aq3, paracentric inversion of  chromosome #@, and the +linefelter syndromes 4#, @"5. Hypospadias can be associated with genetic syndromes such as !mith39emli3>pit7, hypertelorism, hypospadias (), hand3foot3genital, Eeifenstein, olf3Hirschhorn, enys3rash, !ilver3Eussell, and G 4#, $, @"5. Hypospadias is a frequent finding with ambiguous genitalia of  various causes such as hermaphroditism and mixed gonada l dysgenesis. Etiologi &tiologi multifaktorial. alam sebagian besar kasus hipospadia berkembang sebagai masalah sporadis dan tanpa  penyebab yang mendasari 'elas. !ecara umum, semakin  parah hipospadia tersebut, semakin besar kemungkinan yang mendasari 8enyebab dapat diidentifikasi 4#5. -lbers et al. 4A5 dievaluasi ??  pasien dengan penoscrotal parah, skrotum, atau perineum hipospadia dengan berbagai teknik diagnostik yang disertakan  penilaian klinis, ultrasonografi, karyotyping, &valuasi endokrin, dan analisis genetika molekuler dari gen reseptor androgen dan gen  3reduktase. %eskipun evaluasi yang luas seperti itu, penyebabnya ditentukan hanya #$ (?"D) pasien. oehmer et al. 4##5 mengevaluasi "? kasus yang tidak dipilih dari hipospadia berat dengan teknik biologi molekuler dan klinis dan mengidentifikasi penyebab hanya $/ (?$D) pasien. Cacat produksi testosteron oleh testis dan kelen'ar adrenal, kegagalan konversi testosteron ke dihidrotestosteron, 'umlah kekurangan reseptor androgen di penis, atau dikurangi pengikatan dihidrotestosteron  pada reseptor androgen semua bisa mengakibatkan hipospadia 4A5. eberapa studi telah menun'ukkan testosteron di bawah normal %enanggapi human chorionic gonadotropin dalam beberapa anak laki3laki dengan hipospadia 4#$, #?5. %eskipun sebagian besar anak laki3laki dengan hipospadia memiliki kadar testosteron normal, ini tidak  tidak selalu berarti produksi androgen yang normal dalam rahim. %eskipun penggunaan kontrasepsi oral tidak  menyebabkan hipospadia 4#@5, paparan ibu selama awal kehamilan dengan senyawa estrogenik lain atau progestin mungkin meningkatkan risiko hipospadia 4#@, #5. lingkungan 7at yang mengandung aktivitas estrogenik yang umum dan termasuk pestisida pada buah3buahan dan sayuran, susu dari sapi perah laktasi, beberapa tanaman, dan farmasi. +lip et al. 4#5 melakukan survei terhadap A [email protected] anak dari kelompok elanda #" [email protected] wanita (tingkat respons "0D) yang didiagnosis dengan kesuburan masalah. ari $/ anak laki3laki yang lahir dari ibu yang terpapar  dietilstilbestrol selama kehamilan, empat memiliki hipospadia. Hanya delapan kasus hipospadia dilaporkan dalam !isa A 0$2 anak (rasio odds 4>E5: $#,?1 2D confidence interval 4C=5: ",30/,#). 8ons et al. 4#"5 menganalisis file komputer dari #0 anak laki3laki "?? ibu  beberapa di antaranya terkena dietilstilbestrol di utero. Tiga (#,$D) dari [email protected]/ anak laki3laki dengan paparan ibu untuk dietilstilbestrol memiliki hipospadia. Hanya @@ (/,D) kasus hipospadia ditemukan di sisa #0 ?2? anak laki3laki (>E: @,221 2D C=: #,$3#",A). ini Temuan mengkonfirmasi peningkatan risiko hipospadia di anak3anak perempuan terkena dietilstilbestrol selama kehamilan 4#"5. eberapa penulis menyarankan bahwa seorang vegetarian ibu diet yang mengandung 'umlah yang lebih tinggi  phytoestrogen, mungkin mengakibatkan peningkatan ke'adian hipospadia 4#0, #A5. 0 2$A anak laki3laki yang lahir  ibu yang mengambil bagian dalam -von 9ongitudinal !tudy +ehamilan dan -nak (-9!8-C), # kasus  hipospadia diidentifikasi 4#A5. !tudi ini menun'ukkan hubungan yang lemah antara hipospadia dan ibu konsumsi diet vegetarian yang tinggi dalam produk kedelai. 8enulis lain tidak menemukan seperti asosiasi 4#2, $/5. Hubungan antara asupan progestin ibu dan hipospadia telah dicatat dalam beberapa penelitian 4$#, $$5. The irth efects Basional 8revention !tudy dianalisis /$ anak laki3laki yang didiagnosis dengan hipospadia berat dan #$A" kontrol anak laki3laki tanpa hipospadia 4$#5. &mpat puluh dua kasus ibu (A,@D) dan ?# ibu kontrol ($,@D) dilaporkan -supan progestin selama periode @ minggu sebelum konsepsi melalui #@ minggu setelah pembuahan (>E: ?,01 2D C=: $,?3",/). -da bukti bahwa mengaktifkan transkripsi aktor ? (-T?) merespon estrogenik atau antiandrogenic +egiatan dan mungkin memainkan peran dalam pengembangan hipospadia 4$?, [email protected] 9iu et al. 4$5 diperiksa ekspresi -T? di 'aringan kulit penis yang diperoleh dari $A anak3anak dengan hipospadia dan di $/ 'aringan normal sampel yang diperoleh selama sunat elektif. &ightysix  persen dari sampel dari pasien dengan hipospadia yang immunohistochemi3Cally positif bagi -T?, dibandingkan dengan #?D dari sampel 'aringan normal 4$5. Tu'uh 8uluh3 lima persen dari sampel dari pasien dengan hipospadia  positif ketika diu'i oleh in situ hybridi7ation, dibandingkan dengan #D dari sampel sunat. penelitian ini menun'ukkan bahwa -T? diregulasi dalam 'aringan kulit penis anak laki3laki dengan hipospadia dan menun'ukkan peran -T? dalam patogenesis hipospadia 4$5. 8aparan ibu terhadap obat anti3epilepsi seperti asam valproik mungkin meningkatkan risiko hipospadia 4$"5. 8aparan ibu untuk xenoandrogens seperti T (metabolit p, pI3&), vinclo7olin, dan phthalate diethylhexyl telah terbukti dapat menyebabkan hipospadia pada hewan  penelitian 4$0, $A5. ata penelitian pada manusia, bagaimanapun, adalah kurang. !ebuah insiden yang lebih tinggi dari hipospadia telah ditemukan anak laki3laki dikandung oleh in'eksi sperma intra3cytoplasmic (=!C=) atau fertilisasi in vitro (=6) 4$2, ?/5. -kan Tetapi, ketika mengontrol faktor3faktor lain seperti usia ibu,  paritas, beberapa atau kelahiran tunggal, dan subfertility ayah,  peningkatan risiko secara statistik tidak signifikan 4#, ?#5. eberapa studi telah menun'ukkan bahwa ibu yang merokok  tidak terkait dengan peningkatan risiko hipospadia 4#@, #A5. Eetardasi pertumbuhan intrauterin dan berat lahir rendah merupakan faktor risiko untuk hipospadia 4?$, ??5. Eisiko meningkat dengan menurunnya berat lahir dan independen usia kehamilan [email protected] Gatti et al. 4??5 menemukan bahwa hipospadia adalah #/ kali lebih sering ter'adi pada kecil3untuk3gestational3  bayi usia dibandingkan dengan bayi normal. -da peningkatan insiden hipospadia di mono7igot dan kembar di7igot 4?$5. Eoberts et al. 4?5 mencatat bahwa kembar laki3laki mono7igot memiliki A.3 lipat peningkatan hipospadia, dibandingkan dengan tunggal kelahiran laki3laki hidup. redell et al. 4?"5 menemukan bahwa #" dari #A  pasangan mono7igot sumbang untuk hipospadia, kembar  dengan berat lahir rendah memiliki hipospadia. mean  perbedaan berat lahir adalah @2A gram. para penulis menyarankan bahwa dengan adanya dua 'anin, mungkin ada men'adi insufisiensi plasenta relatif terhadap salah satu 'anin dan kurang memadai human chorionic gonadotropin untuk  memenuhi tuntutan kedua pasang gonad laki3laki 4?"5. The berat lahir dari saudara non3twin tanpa hipospadia secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan proband dengan hipospadia 4?$5. eberapa penulis berpendapat bahwa usia ibu lan'ut dan primipara adalah faktor risiko 4", ?05. pen ulis lain tidak menemukan hubungan ini 4?A5. !ebuah insiden familial tinggi hipospadia diamati dan kecenderungan poligenik kemungkinan 40, ?25. alam seri dari # ?#@ kasus hipospadia dilaporkan oleh 9eung et al. 4?25, 0# (,@D) kasus memiliki setidaknya satu lain yang terkena dampak  relatif. Eisiko kekambuhan hipospadia dalam hitungan detik  saudara laki3laki adalah #$D sampai #@D [email protected]/5. !ekitar 0D sampai 2D  bapak anak laki3laki dengan hipospadia 'uga memiliki hipospadia 4$, @#5. ika ayah dan anak keduanya terpengaruh, risiko kekambuhan untuk saudara kedua adalah meningkat men'adi $"D [email protected]/, @$5. !ecara umum, risiko bahwa saudara laki3laki kedua akan lahir dengan hipospadia meningkat dengan tingkat keparahan hipospadia dalam indeks anak 4#5. !ebuah warisan gen dominan mungkin bertanggung 'awab untuk se'umlah kecil kasus hipospadia. 9owry et al. [email protected]?5 melaporkan dua kindreds dengan hipospadia familial  beratnya berbeda bahwa anggota yang terkena di !etidaknya dua generasi. 8age [email protected]@5 melaporkan enam kasus hipospadia dalam tiga atau lebih generasi dan menyarankan karakteristik %endel yang dominan dalam kasus ini. rydman et al. [email protected]5 melaporkan kerabat besar  +eluarga adui yang mencakup delapan anggota dengan berbagai dera'at hipospadia. 8enulis ini mendalilkan  bahwa warisan resesif autosomal mungkin men'elaskan untuk subkelompok hipospadia familial. Hipospadia telah ditemukan di berbagai kromosom  penyimpangan, seperti @p3, #Aq3, inversi paracentric dari kromosom #@, dan sindrom +linefelter 4#, @"5. Hipospadia dapat dikaitkan dengan sindrom genetik  seperti !mith39emli3>pit7, hypertelorism, hipospadia (), tangan3kaki genital, Eeifenstein, olf3Hirschhorn, enys3rash, 8erak3Eussell, dan G 4#, $, @"5. hipospadia adalah temuan sering dengan alat kelamin ambigu  berbagai penyebab seperti hermafroditisme dan dicampur gonad disgenesis. Clinical manifestations The urethral meatus is ectopically located on the ventral aspect of the penis and proximal to the normal site, and might open onto the scrotum or perineum. The meatal  position can be classified as anterior or distal (glandular, coronal, subcoronal), middle (midpenile), or posterior or   proximal (posterior penile, penoscrotal, scrotal, perineal) [email protected] The subcoronal position is the most common. 8roximal cases are considered severe. -pproximately "/D to "D of cases are distal, $/D to ?/D midpenile, and #/D to #D proximal [email protected] =n severe cases, the scrotum might appear bifid 4$5. The proximally displaced urethral meatus is often stenotic in appearance. %icropenis is uncommon except with severe cases associated with chordee 4$5. Characteristically, the foreskin on the ventral surface is thin or absent while the foreskin on the dorsal surface is abundant and has the appearance of a dorsal hood [email protected] =n the rare megameatus intact prepuce (%=8) variant, the foreskin is normally developed and the urethral meatus has the appearance of a fish3mouth. =n some cases, a blind3ending pit on the glans simulates a normal meatus and the only clue to hypospadias is a deficient ventral foreskin. Chordee, derived from the 9atin word chorda, which means string, refers to the ventral curvature of the penis. Chordee is caused by atrophy of the corpus spongiosum, fibrosis of the tunica albuginea and fascia over the tunica, tightness of the ventral skin and uckFs fascia, tethering of the penile shaft skin onto the underlying structures, or  tethering of the urethral plate onto the corpora cavernosa 4#, @05. Chordee becomes more apparent and might only  be noticeable with penile erection 4#, $5. The extent of  chordee can be demonstrated by compression of the corpora cavernosa in the perineum, which causes the penile shaft to become engorged. ith additional compression at the base of the penis, an erection can be elicited 405. Chordee is more commonly associated with cases of proximal hypospadias. Chordee is best assessed intra3operatively with an artificial erection test (Gittes test). The clinical presentation varies with severity of the disorder. Children with hypospadias and a narrow meatus may have a weak urinary stream that is deflected downwards and splayed. - normal stream might be  present in those children with mild hypospadias who have a urethral meatus located on the glans. -ffected children might not be able to void while standing. *ncorrected, erections might be painful in those children with ch ordee, and sexual intercourse might not be possible in severe cases. ertility might be otherwise affected as the abnormal deflection of the e'aculate might preclude effective insemination. manifestasi klinis *rethral meatus yang ektopik terletak di ventral yang aspek penis dan proksimal ke situs normal, dan mungkin terbuka ke skrotum atau perineum. meatus yang 8osisi dapat diklasifikasikan sebagai anterior atau distal (glandular, koronal, subcoronal), tengah (midpenile), atau posterior atau  proksimal (posterior penis, penoscrotal, skrotum, perineum) [email protected] 8osisi subcoronal adalah yang paling umum. proksimal kasus dianggap parah. !ekitar "/D untuk  "D dari kasus yang distal, $/D sampai ?/D midpenile, dan #/D untuk  #D proksimal [email protected] alam kasus yang parah, skrotum mungkin muncul bifida 4$5. *rethral meatus proksimal pengungsi sering stenosis dalam penampilan. %ikropenis 'arang kecuali dengan kasus yang parah terkait dengan chordee 4$5. !ecara karakteristik, kulup pada permukaan ventral tipis atau tidak ada sementara kulup pada dorsal  permukaan berlimpah dan memiliki penampilan punggung sebuah hood [email protected] alam megameatus langka preputium utuh (%=8) varian, kulup biasanya ma'u dan uretra yang meatus memiliki penampilan ikan3mulut. di  beberapa kasus, lubang buta3berakhir pada glans mensimulasikan meatus yang normal dan satu3satunya petun'uk untuk hipospadia adalah kekurangan suatu kulup ventral. Chordee, berasal dari chorda kata 9atin, yang  berarti string, mengacu pada kelengkungan ventral penis. Chordee disebabkan oleh atrofi corpus spongiosum, fibrosis dari tunika albuginea dan fasia lebih tunika, keketatan dari kulit ventral dan fasia uck, penarikan dari kulit batang penis ke struktur yang mendasari, atau tethering dari pelat uretra ke corpora cavernosa 4#, @05. Chordee men'adi lebih 'elas dan hanya mungkin akan terlihat dengan ereksi penis 4#, $5. 9uasnya chordee dapat ditun'ukkan oleh kompresi corpora tersebut cavernosa di perineum, yang menyebabkan penis yang  poros men'adi membesar. engan kompresi tambahan di dasar penis, ereksi dapat menimbulkan 405. Chordee lebih sering dikaitkan dengan kasus proksimal hipospadia. Chordee paling baik dinilai intra3operatif  dengan tes ereksi buatan (u'i Gittes). 8resentasi klinis bervariasi dengan keparahan gangguan. -nak3anak dengan hipospadia dan meatus sempit mungkin memiliki pancaran kencing lemah yang dibelokkan  bawah dan terentang. -liran yang normal mungkin hadir dalam anak3anak dengan hipospadia ringan yang memiliki sebuah meatus uretra terletak pada glans penis. anak3anak yang terkena dampak  mungkin tidak dapat membatalkan sambil berdiri. dikoreksi, ereksi mungkin menyakitkan pada anak dengan chordee, dan hubungan seksual mungkin tidak mungkin dalam yang parah kasus. +esuburan mungkin sebaliknya terpengaruh abnormal defleksi e'akulasi mungkin menghalangi efektif  inseminasi. Associated anomalies Cryptorchidism and inguinal hernia are the most common anomalies associated with hypospadias [email protected], @2, /5. -pproximately AD to #/D of boys with hypospadias have cryptorchidism and 2D to #D have an associated inguinal hernia 4[email protected] Clinicians should suspect the possibility of an intersex condition if a child with hypospadias also has cryptorchidism and one or both gonads are impalpable. &nlargement of the utriculus masculinus is present in approximately ##D of children with posterior hypospadias 4", #5. *rinary tract anomalies such as ureteropelvic 'unction obstruction, vesicoureteric reflux, pelvic or horseshoe kidney, crossed renal ectopia, and renal agenesis occur in #D and D of cases with isolated anterior and  posterior hypospadias, respectively 4",@25. hen anomalies coexist in one, two, or three other  organ systems, the incidence of an associated renal anomaly increases to 0D, #?D and ?0D, respectively [email protected], $5. There is a direct, almost linear relationship between the severity of  hypospadias and the frequency of an associated anomaly 4#5. -nterior and middle hypospadias are most often present as an isolated anomaly. Anomaly terkait +riptorkismus dan hernia inguinalis adalah anomali paling umum yang terkait dengan hipospadia [email protected], @2, /5. !ekitar AD sampai #/D dari anak laki3laki dengan hipospadia memiliki kriptorkismus dan 2D sampai #D memiliki hernia inguinalis terkait [email protected] okter harus mencurigai kemungkinan kondisi interseks 'ika anak dengan hipospadia 'uga memiliki kriptorkismus dan salah satu atau kedua gonad yang tidak teraba. 8embesaran masculinus utriculus hadir dalam sekitar ##D dari anak3anak dengan hipospadia posterior 4", #5. -nomali saluran kemih seperti ureteropelvic 'unction obstruksi, vesikoureter refluks, gin'al panggul atau tapal kuda, melintasi ectopia gin'al, dan agenesis gin'al ter'adi pada #D dan D dari kasus dengan anterior dan posterior terisolasi hipospadia, masing3masing 4",@25. +etika anomali hidup  berdampingan dalam satu, dua, atau tiga sistem organ lain, ke'adian yang terkait gin'al anomali meningkat men'adi 0D, #?D dan ?0D, masing3masing [email protected], $5. -da langsung, hubungan hampir  linier antara tingkat keparahan hipospadia dan frekuensi anomali terkait 4#5. -nterior dan hipospadia tengah paling sering hadir sebagai anomali terisolasi. Diagnostic evaluation 9aboratory studies are not usually indicated for isolated anterior or middle hypospadias. !creening for a urinary tract anomaly by renal ultrasonography should be considered in patients with posterior hypospadias and in those with an anomaly of at least one additional organ system. +aryotyping should be performed in patients with cryptorchidism or ambiguous genitalia 4$, A5. >ther tests that should be considered include serum electrolytes, #03hydroxyprogesterone, testosterone, luteini7ing hormone, follicle3stimulating hormone, and sex hormonebinding globulin, ultrasonography of the abdomen, human chorionic gonadotropin stimulation tests, and molecular genetic analysis of the androgen receptor gene and the ; reductase gene 4A, @$5. The ordering of endocrine tests should be directed by the history, physical examination, and abnormal laboratory findings. =n patients with associated micropenis, a pituitary evaluation followed by a trial of testosterone therapy should be performed 4A5. Evaluasi diagnostik  8enelitian laboratorium biasanya tidak diindikasikan untuk anterior terisolasi atau hipospadia tengah. !krining untuk saluran kemih anomali dengan ultrasonografi gin'al harus dipertimbangkan pada pasien dengan hipospadia posterior dan pada mereka dengan anomali setidaknya satu sistem organ tambahan. +aryotyping harus dilakukan pada pasien dengan kriptorkismus atau alat kelamin ambigu 4$, A5. Tes3tes lain yang harus dipertimbangkan termasuk  elektrolit serum, #03hidroksiprogesteron, testosteron, hormon luteini7ing, follicle3stimulating hormone, dan seks hormonebinding globulin, ultrasonografi abdomen, tes stimulasi human chorionic gonadotropin, dan analisis genetika molekuler gen reseptor androgen dan gen  rJ eductase 4A, @$5. *rutan tes endokrin harus diarahkan oleh se'arah, pemeriksaan fisik, dan temuan laboratorium yang abnormal. 8ada pasien dengan mikropenis terkait, evaluasi hipofisis diikuti dengan u'i coba terapi testosteron harus dilakukan.  MANAGEMENT The goals of hypospadias surgery are to create a straight penis that is adequate for sexual intercourse, toreposition the urethral meatus to the penile tip to allow the patient to void while standing, to create a neourethra of adequate and uniform caliber, to construct a normal looking  penis, and to accomplish the foregoing with as few complications as possible 4"5. !urgical correction should also be considered in patients with a distal hypospadias and minimal deformity as the psychological benefit can be substantial [email protected] The ideal age for surgical repair in a healthy child is approximately " to #$ months of age 4?, @5. The advantages of early surgery include easier after care, which includes better restraint for hygienic purposes and less likelihood of  urinary catheter dislodgement, less separation anxiety, less need for analgesia, less postoperative emotional disturbance, and better parent3infant bonding 4, ?, 5. -fter " months of age, the anesthetic risk is no greater than when the child is older 4@5. %ureau et al. 4"5 found that boys who had surgical correction of hypospadias at an early age had fewer sexual inhibitions compared with boys who had surgical correction at a later age. 8enile si7e is usually not a limiting factor for early surgical correction 4@5. =f micropenis  poses as a problem or if there is insufficient foreskin for repair, preoperative treatment with exogenous testosterone might improve the outcome 4, @5. This can be achieved by the administration of testosterone enanthate, $/ to $ mg intramuscularly, ? and " weeks prior to surgery, or topical dihydrotestosterone cream applied daily for # month prior to surgery 4", @5. or patients who still have an extremely small phallus at " months of age, a shift in the timing of repair to an older post3conceptional age may be necessary. %any procedures have been designed for the repair of hypospadias and no single procedure is suitable for all cases. %ost cases of hypospadias can be repaired in a single operation. The most common procedures include the meatal advancement3glanuloplasty (%-G8=), glans approximation procedure (G-8), and tubulari7ation following incision of the urethral plate (T=8) 4$2, 0, A5. - two3stage repair might  be required for more severe forms of penoscrotal or perineal hypospadias 4$, 25. Complete excision of the chordee tissue is essential in patients with severe hypospadias and chordee. !uprapubic urinary diversion is not necessary when repairing hypospadias, no matter how severe the abnormality or how complex the repair is. !urgery should only be performed by a pediatric urologist or a surgeon with special and extensive expertise in hypospadias repair. =n patients with hypospadias, circumcision is contraindicated as the foreskin might be needed for urethroplasty or  to provide penile shaft skin coverage 4$5. =t is interesting to note that in %-G8= and T=8, the foreskin is not used in hypospadias repairs. ith successful surgery, the appearance should be that of a normal circumcised penis and the cosmetic outcome is generally good. &arly complications of hypospadias repair include bleeding, hematoma, wound infection, wound dehiscence, necrosis of the shaft skin, urinary tract infection, and urinary retention 4$, "/5. 9ate complications include urethrocutaneous fistula, meatal stenosis, recurrent or persistent chordee, urethral stricture, balanitis xerotica obliterans, urethrocele and urethral diverticulum [email protected], "#5. The rate of fistula formation is less than #/D for onestage repairs in anterior  hypospadias, and increases with the severity of the case. The rate of complications depends on the severity of the hypospadias, age at surgical correction, availability of adequate tissue for  reconstruction, experience and skill of the surgeon, and whether there are previous failed attempts 4"/, "#5. Complications might be minimi7ed by selecting the appropriate procedure, careful handling of tissues, optical magnification and the use of stents, and use of fine, absorbable material 45. =n experienced hands, complication rates for distal, midshaft, and  proximal repairs are K D, D to #/D, and #D, respectively 45. %-B-&%&B Tu'uan operasi hipospadia adalah untuk membuat penis lurus yang memadai untuk  melakukan hubungan seksual, toreposition meatus uretra ke u'ung penis untuk memungkinkan  pasien untuk membatalkan sambil berdiri, untuk membuat neourethra kaliber memadai dan seragam, untuk membangun sebuah normal mencari penis, dan untuk mencapai hal tersebut dengan sedikit komplikasi mungkin 4"5. +oreksi bedah 'uga harus dipertimbangkan pada pasien dengan hipospadia distal dan deformitas minimal manfaat psikologis sangat besar [email protected] *sia yang ideal untuk perbaikan bedah pada anak yang sehat adalah sekitar " sampai #$ bulan usia 4?, @5. +euntungan dari operasi awal termasuk lebih mudah setelah perawatan, yang mencakup  pengendalian diri yang lebih baik untuk tu'uan higienis dan kurang kemungkinan urin kateter  dislodgement, kurang pemisahan kecemasan, kurang perlu untuk analgesia, gangguan emosional kurang pasca operasi, dan lebih baik orang tua3bayi ikatan 4, ?, 5. !etelah usia " bulan, risiko anestesi tidak lebih dari ketika anak yang lebih tua 4@5. %ureau et al. 4"5 menemukan  bahwa anak laki3laki yang memiliki koreksi bedah hipospadia pada usia dini memiliki hambatan seksual lebih sedikit dibandingkan dengan anak laki3laki yang memiliki koreksi bedah pada usia lan'ut. *kuran penis biasanya bukan merupakan faktor pembatas untuk koreksi bedah awal 4@5. ika mikropenis bertindak sebagai masalah atau 'ika ada kulup cukup untuk perbaikan,  perawatan pra operasi dengan testosteron eksogen dapat meningkatkan hasil 4, @5. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian testosteron enanthate, $/ sampai $ mg intramuskular, ? dan " minggu sebelum operasi, atau topikal krim dihidrotestosteron diterapkan setiap hari selama #  bulan sebelum operasi 4", @5. *ntuk pasien yang masih memiliki lingga sangat kecil pad a usia "  bulan, pergeseran waktu perbaikan untuk usia pasca3konsepsional tua mungkin diperlukan. anyak prosedur telah dirancang untuk perbaikan hipospadia dan tidak ada prosedur tunggal cocok untuk semua kasus. !ebagian besar kasus hipospadia dapat diperbaiki dalam satu operasi. 8rosedur yang paling umum termasuk kema'uan3glanuloplasty (%-G8=), kelen'ar prosedur  meatus pendekatan (G-8), dan tubulari7ation mengikuti sayatan dari pelat uretra (T=8) 4$2, 0, A5. !ebuah perbaikan dua tahap mungkin diperlukan untuk bentuk yang lebih parah penoscrotal atau perineum hipospadia 4$, 25. &ksisi lengkap 'aringan chordee sangat penting pada pasien dengan hipospadia berat dan chordee. iversi urin suprapubik tidak diperlukan bila memperbaiki hipospadia, tidak peduli seberapa parah kelainan atau bagaimana kompleks perbaikan tersebut. >perasi sebaiknya hanya dilakukan oleh ahli urologi pediatrik atau ahli bedah dengan keahlian khusus dan luas dalam perbaikan hipospadia. 8ada pasien dengan hipospadia, sunat merupakan kontraindikasi sebagai kulup mungkin dibutuhkan untuk urethroplasty atau untuk memberikan  penis cakupan kulit poros 4$5. !angat menarik untuk dicatat bahwa di %-G8= dan T=8, kulup tidak digunakan dalam perbaikan hipospadia. engan operasi yang sukses, penampilan harus  bahwa penis disunat normal dan hasil kosmetik umumnya baik. +omplikasi awal perbaikan hipospadia meliputi perdarahan, hematoma, infeksi luka, dehiscence luka, nekrosis kulit poros, infeksi saluran kemih, dan kencing retensi 4$, "/5. +omplikasi akhir  meliputi fistula urethrocutaneous, stenosis meatus, berulang atau persisten chordee, striktur  uretra, obliterans balanitis xerotica, urethrocele dan uretra diverticulum [email protected], "#5. Tingkat  pembentukan fistula kurang dari #/D untuk onestage perbaikan di hipospadia anterior, dan meningkat dengan tingkat keparahan kasus. Tingkat komplikasi tergantung pada tingkat keparahan hipospadia, usia koreksi bedah, ketersediaan 'aringan yang memadai untuk  rekonstruksi, pengalaman dan keterampilan ahli bedah, dan apakah ada sebelumnya gagal upaya 4"/, "#5. +omplikasi dapat diminimalkan dengan memilih prosedur yang sesuai, penanganan hati3hati dari 'aringan, pembesaran optik dan penggunaan stent, dan penggunaan halus, bahan diserap 45. i tangan yang berpengalaman, tingkat komplikasi untuk distal, midshaft, dan  perbaikan proksimal adalah K, D, D sampai #/D, dan #D masing3masing 45. rognosis Children with hypospadias have normal onset of puberty 4"$5. %ost patients with hypospadias have normal testicular and androgen end3organ functions 4"?5. !exual function should be normal after  successful hypospadias repair. ertility should not be affected unless the patient has an associated anomaly such as cryptorchidism, a chromosomal abnormality, or a varicocele 4#, "@5. %ost  patients, including those with a less than perfect result from hypospadias repair, are able to en'oy a satisfactory sexual life 4"@5. rognosa -nak3anak dengan hipospadia memiliki onset pubertas normal 4"$5. +ebanyakan pasien dengan hipospadia memiliki yang normal testis dan androgen end3organ fungsi 4"?5. ungsi seksual harus normal setelah sukses perbaikan hipospadia. +esuburan tidak akan terpengaruh kecuali  pasien memiliki anomali terkait seperti kriptorkismus, kelainan kromosom, atau varikokel 4#, "@5. +ebanyakan pasien, termasuk mereka yang kurang dari hasil yang sempurna dari perbaikan hipospadia, dapat menikmati memuaskan kehidupan seksual 4"@5. Conclusion Hypospadias is the most common congenital anomaly of the penis. =dentifiable causes implicate a deficiency in androgenic stimulation of fetal genital tissue, or conversely, exposure to excess estrogen or progestin containing compounds in utero. There is evidence that -T? responds to estrogenic or anti3 androgenic activity and might play a role in the pathogenesis. - high familial incidence of hypospadias is observed and a polygenic predisposition is likely. =n most cases, however, a cause cannot be identified. The ideal age for surgical repair in a healthy child is between " and #$ months of age. %ost cases can be repaired in a single operation and on an outpatient basis. ith modern surgical techniques and in the hands of an experienced pediatric urologist or surgeon, the functional and cosmetic results are usually very good. !esim"ulan Hipospadia adalah anomali kongenital yang paling umum dari penis. 8enyebab diidentifikasi melibatkan kekurangan stimulasi androgen 'aringan genital 'anin, atau sebaliknya, paparan kelebihan estrogen atau progestin mengandung senyawa dalam rahim. -da bukti bahwa -T? merespon estrogenik atau kegiatan anti3androgenik  dan mungkin memainkan peran dalam patogenesis. !ebuah insiden familial tinggi hipospadia diamati dan kecenderungan poligenik mungkin. alam kebanyakan kasus, bagaimanapun,  penyebab tidak dapat diidentifikasi. *sia yang ideal untuk perbaikan bedah pada anak yang sehat adalah antara " dan #$ bulan. +ebanyakan kasus dapat diperbaiki dalam satu operasi dan rawat  'alan. engan teknik bedah modern dan di tangan seorang ahli urologi pediatrik berpengalaman atau ahli bedah, hasil fungsional dan kosmetik biasanya sangat baik.