Preview only show first 10 pages with watermark. For full document please download

Nursing In Insuficienta Respiratorie Acuta

Nursing in Insuficienta Respiratorie Acuta

   EMBED

  • Rating

  • Date

    June 2018
  • Size

    432.7KB
  • Views

    2,154
  • Categories


Share

Transcript

NURSING ÎN NURSING ÎN INSUFICIENŢA INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ (IRA) Definiţie IRA IRA = sindrom produs de incapacitatea plămânului de aa-şi îndeplini una sau ambele funcţii de schimb gazos: oxigenarea şi/sau eliminarea CO2. Definiţia sindromului este una convenţională şi se bazează pe măsurarea gazelor arteriale: IRA = PaO2 < 60 mm Hg şi/sau PaCO2 > 50 mm Hg. În cadrul IRA se definesc două mari categorii: • IRA hipoxemică caracterizată prin scăderea PaO2 < 60 mm Hg, cu PaCO2 normală (35-45 (35-45 mm Hg) sau scăzută. • IRA hipercapnică caracterizată caracterizată prin creşterea PaCO2 > 50 mm Hg, în marea majoritate a cazurilor asociată cu scăderea PaO2 < 60 mm Hg. Etiologie IRA poate avea drept cauză malfuncţia oricărei componente a sistemului respirator:  căi respiratorii,  alveole pulmonare,  centrii nervoşi de reglare a respiraţiei,  căi de conducere,  muşchi respiratori,  structuri osteo-articulare ale peretelui toracic. A) IRA hipoxemică este forma clinică cea mai răspândită, putând fi declanşată de aproape orice afecţiune pulmonară acută care produce colaps sau inundaţie alveolară. Cauza cea mai frecventă este sindromul de detresă respiratorie a adultului (SDRA) sau edemul pulmonar non-cardiogenic . SDRA este un sindrom caracterizat  Gazometric: hipoxemie severă, necorectată de administrarea de oxigen +  Radiologic: infiltrate pulmonare difuze bilaterale, în absenţa insuficienţei ventriculare stângi. Factorii de risc pentru instalarea SDRA:  Septicemia  Şocul şi hipotensiunea prelungită  Aspiraţia conţinutului conţinutului gastric (sindromul (sindromul Mendelson)  Traumatisme  Pancreatita acută  Transfuziile repetate  Post bypass cardio-pulmonar   Arsuri  Coagulare intravasculară diseminată B. IRA hipercapnică are drept cauză hipoventilaţia alveolară care poate surveni: • Pe plămân normal, prin afectarea pompei respiratorii respiratorii (cuşca toracică şi centrii respiratori) de către afecţiuni neuro-musculare. neuro-musculare. In acest caz, IRA se instalează în urma intervenţiei unor  factori precipitanţi, precum aspiraţia de corpi străini (în afecţiunile bulbare care asociază tulburări de deglutiţie), infecţii ale căilor  respiratorii inferioare sau boli asociate (infecţia de tract urinar sau TEP pe fondul miasteniei). • Pe plămân patologic, cel mai frecvent prin BPOC şi astm bronşic. Afecţiuni neuroneuro -musculare care pot produce IRA hipercapnică pe plămân normal: 1. Boli musculare şi ale peretelui toracic: • Miopatii congenitale • Miopat Miopatiiii dobândi dobândite te (derma (dermatom tomioz iozita ita,, amiloi amiloidoz doza, a, sarcoi sarcoidoz doza, a, intox intoxica icaţia ţia cu hidroxiclorochină) • Cifoscolioza • Toracoplastia • Marea obezitate 2. Boli ale joncţiunii neuro-musculare: neuro -musculare: • Miastenia gravis • Sindromul miastenic Eaton-Lambert 3. Boli neurologice: • • • • • • Scle Sclero roza za lat later eral ală ă amio amiotr trof ofic ică ă (SL (SLA) A) Supradoza de sedative Poliomielita Cvadriplegia Neuro europa patitia a la amiod miodar aron onă ă Leziunile nervului frenic (post-traumatice, (post- traumatice, prin invazie neoplazică, post iradiere) Patogenie IRA se poate instala prin 4 mecanisme: 1. Inegalitatea distribuţiei ventilaţie/perfuzie 2. Hipoventilaţia alveolară 3. Scăderea difuziunii prin membrana alveolo-capilară alveolo-capilară 4. Shunt-ul   anatomic dreapta-stânga. ventilaţie/perfuzie 1. Inegalitatea distribuţiei ventilaţie/perfuzie   este mecanismul cel mai frecvent întâlnit. Distribuţia neuniformă afectează: Fie aerul inspirat (stenozele incomplete de căi respiratorii, BPOC, astmul bronşic), Fie fluxul sangvin prin capilarele pulmonare (TEP, vasculite cu afectare pulmonară, distrugerea patului vascular prin emfizem sau fibroză pulmonară). In ambele cazuri consecinţa este aceeaşi, şi anume apariţia a două compartimente funcţionale inegale ca volum şi dispuse în paralel:  Un compartiment mai mic ventilat în exces  Un compartiment mai voluminos cu deficit de ventilaţie, în care presiunile parţiale ale gazelor   în sângele arterial se apropie de cele venoase venoase (efect de shunt arterio-venos). Datorită constantei de difuziune de 20 de ori mai mari a CO2 faţă de O2, compartimentul hiperventilat reuşeşte să compenseze deficitul de eliminare a CO2 din compartimentimentul hipoventilat (de unde evoluţia cu normonormo - sau hipocapnie a acestor cazuri de IRA), dar nu şi pe cel de oxigenare. IRA datorată tulburărilor de distribuţie ventilaţie/perfuzie se caracterizează prin hipoxemie – hipoxemie – în  în general moderată – care poate fi corectată prin administrarea de oxigen sau hiperventilaţie (voluntară sau de efort). 2. Hipoventilaţia alveolară se caracterizează prin scăderea ventilaţiei tuturor unităţilor  funcţionale pulmonare şi nu doar a unora dintre ele ca în cazul precedent. Hipoventilaţia alveolară acţionează ca unic mecanism doar în cazul IRA de cauză neuroneuro musculară, cu plămân indemn. Cel mai adesea ea se asociază tulburărilor de distribuţie ventilaţie/perfuzie. IRA prin hipoventilaţie alveolară evoluează obligatoriu cu hipercapnie asociată cu hipoxemie (în general severă), ambele agravate de hiperventilaţia de efort. Deoarece creşterea PaCO2 > 70 mm Hg comută reglarea centrilor respiratori pe hipoxie, administrarea de oxigen normalizează PaO2, dar agravează hipercapnia, putînd determina apnee şi exitus 3. Scăderea difuziunii prin membrana alveolo capilară constituie un mecanism patogenic de importanţă secundară, fiind aproape  întotdeauna  întotdeauna subordonat subordonat inegalităţii inegalităţii de distribuţie distribuţie ventilaţie/perfuzie. Intervine în cazul:  scăderii suprafeţei de schimb gazos din emfizem, rezecţiile pulmonare întinse sau  obliterării spaţiului alveolar prin procese granulomatoase, exudative sau fibrotice. IRA produsă prin acest mecanism se caracterizează prin normonormo- sau hipocapnie (datorită valorii constantelor de difuziune ale gazelor respiratorii) şi hipoxemie corectată de oxigenoterapie, dar agravată de efortul care scade timpul de contact dintre aerul alveolar  şi sângele capilar. 4. Shuntul anatomic dreapta-stânga este rar  mecanism unic al IRA. Intervine în cazul malformaţiilor vasculare congenitale (anevrisme arterio-venoase pulmonare, shunturi dreaptastânga intracardiace), dar şi al anastomozelor  vasculare normale (TEP). IRA evoluează cu normonormo- sau hipocapnie şi hipoxie care e agravată de efort şi nu se corectează sub oxigen, deoarece este produsă de amestecul sângelui venos cu cel arterial şi nu de perturbarea presiunilor parţiale ale gazelor din aerul alveolar. Tabloul clinic Simptomul fundamental al IRA este dispneea produsă de creşterea efortului respirator şi nu direct de hipoxemie / hipercapnie. Dispneea este cu atât mai severă cu cât s-a s -a instalat mai rapid, dar nu poate fi cuantificată şi nu se corelează cu gravitatea IRA. Severitatea IRA este cu atât mai mare cu cât:  tahipneea e mai accentuată (împiedicând pacientul să rostească mai mult de câteva cuvinte fără să fie nevoit să se întrerupă pentru a respira)  statusul mintal este mai alterat ( encefalopatie respiratorie Semnele clinice ale hipoxiei:  Tegumente şi mucoase: cianoză de tip central instalată odată cu creşterea concentraţiei de Hb redusă (deoxiHb) peste 5 g%, adică la o PaO2 de aproximativ 40 mm Hg  Aparat cardio cardio vascular : • În hip hipox oxem emia ia mod moder erat ată: ă: tah tahic icar ardi die e şi hipertensiune arterială • In hipoxe hipoxemi mia a seve severă: ră: bradic bradicard ardie, ie, aritm aritmiiii cardiace, hipotensiune arterială şi vasoconstricţie  Sistem nervos : tulburări de coordonare motorie, anxietate, confuzie, comă Semnele clinice ale hipercapniei:  Aparat cardio-vascular  cardio-vascular : tahicardie, hipertensiune arterială şi vasodilataţie cu cefalee preponderent matinală şi transpiraţii profuze  Sistem nervos: anxietate, confuzie, asterixis, hiporeflexie osteo-tendinoasă, osteo- tendinoasă, mioză, sedare, comă Semnele clinice ale hipercapniei sunt cu atît mai evidente cu cât aceasta se instalează mai rapid. Când hipercapnia se instalează lent (zile sau săptămâni), rinichiul compensează prin retenţia de bicarbonaţi, astfel încât şi la PaCO2 > 80 mmHg semnele clinice caracteristice lipsesc sau sunt minore. Investigaţii paraclinice în urgenţă • Gazometria (determinarea presiunii parţiale a gazelor respiratorii şi a pH-ului pH-ului în sângele arterial) este necesară pentru confirmarea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei IRA. Hipercapnia determină scăderea pH-ului pH-ului sangvin sub 7,40 ( acidoză respiratorie), ceea ce produce consecinţe clinice marcate la nivelul aparatului cardio-vascular cardio-vascular şi sistemului nervos. • Radiografia toracică este obligatorie pentru elucidarea elucidarea patologiei parieto-pleuro-pulmonare aflate la originea IRA. Spirometria, imposibil de efectuat în plină IRA, va fi recomandată imediat ce starea clinică a pacientului o permite, în cazul suspectării unei etiologii neuro-musculare. neuro-musculare. Această patologie este confirmată de scăderea capacităţii vitale (CV) < 4-5 4-5 ml/kg corp (valoarea normală la adult fiind de aproximativ 50 ml/kg corp). Pulsoximetria măsoară procentul de Hb care este saturată cu O2. Cu toate acestea, nu aduce informaţii despre concentraţia Hb, eliberarea O2 la nivel tisular sau funcţiei respiratorii, respiratorii, aşa încât la SaO2 normală, pacientul poate fi totuşi hipoxic. Pulsoximetria poate furniza date eronate la pacienţii cu hipoternie, vasoconstricţie sau frisoane! PLAN DE NURSING 1. Culegerea datelor  1.1. Circumstanţe de apariţie 1.2. Manifestări de dependenţă 1.1. C ircumstanţe ircumstanţe de apariţie:  – obstrucţia căilor respiratorii respira torii superioare  – bronhoalveolite bronhoalveolite de deglutiţie deg lutiţie  – alterarea funcţiei funcţiei centrului respirator   – procese pulmonare şi pleurale. pleurale. 1.2. M anifestări anifestări de dependenţă  – dispnee  – cianoză  – mondificarea amplitudinii amplitudinii mişcărilor repiratorii rep iratorii  – tahicardie  – durere toracică  – transpiraţii abundente abun dente  – anxietate  – confuzie, delir , comă. 2. Problemele pacientului • • • • alte altera rare rea a resp respir iraţ aţie ieii diminuarea schimburilor gazoase diminuarea perfuziei tisulare potenţial potenţial de complicaţii 3. Obiective  – permeabilizarea căilor respiratorii respiratorii  – favorizarea ventilaţiei pulmonare  – combaterea stării de hipoxie  – prevenirea complicaţiilor  co mplicaţiilor  4. Intervenţii • dezobs dezobstr trura urarea rea căil căilor or resp respira irato torii rii în func funcţiţie e de locul obstrucţiei (supra- / subglotic) • res respira piraţiţia a arti artififici cial ală ă • administrarea O2 • administrarea medicamentelor prescrise:  –  –  –  –  – bronhodilatatoare mucolitice expectorante corticoizi antibiotice • asigu asigurar rarea ea pozi poziţiţiei ei care care faci facilit liteaz ează ă expans expansiun iunea ea pulmonară • aerisirea salonului • asig asigur urar area ea unui unui micr microc oclilima matt cores corespu punz nzăt ător  or  (temperatură, umiditate) • măsur ăsurar area ea fun funcţ cţiiiilo lorr vit vitale ale • obsev obsevare area a semne semnelo lorr şi sim simpt ptome omelor lor unor unor compli complicaţ caţiiii • liniş liniştitirea rea pac pacien ientu tului lui în în timpul timpul crize crizelor lor de de dispne dispnee e • ajutarea pacientului pentru satsfacrea nevoilor  fundamentale • educ educaţ aţia ia paci pacien entu tulu lui:i:  – necesitatea eliminării eliminării secreţiilor   – exerciţii respiratorii  – reluarea treptată tre ptată a activităţii cotidiene în funcţie de toleranţa la efort În cazul în care pacientul devine din ce în ce mai letargic, nu mai poate tuşi sau expectora, nu mai poate coopera cu persoanlul medical sau pH sanvin scade < 7,30 în ciuda tratamentului adecvat, asistenta trebuie să anunţe medicul şi să pregătească intubaţia în vederea ventilaţiei mecanice.