Bernhard Strauß Dankwart Mattke ...

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Bernhard Strauß Dankwart Mattke (Hrsg.) Gruppenpsychotherapie Lehrbuch für die Praxis Bernhard Strauß Dankwart Mattke (Hrsg.) Gruppenpsychotherapie Lehrbuch für die Praxis Mit 19 Abbildungen und 40 Tabellen 1C Prof. Dr. Dipl.-Psych. Bernhard Strauß Universitätsklinikum Jena Institut für Psychosoziale Medizin u. Psychotherapie Stoystr. 3 07740 Jena [email protected] ISBN 978-3-642-03496-1 Dr. med. Dankwart Mattke Fachärztliche Praxis für Psychosomatische Medizin, Psychiatrie, Psychotherapie, Psychoanalyse Josephinenstr. 17 81479 München [email protected] Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Monika Radecki, Heidelberg Projektmanagement: Sigrid Janke, Heidelberg Lektorat: Dörte Fuchs, Freiburg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Einbandabbildung: © Ausschnitt Collage »Passage« (um 1980), Herbert Enke, Gera Abbildungen: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Satz: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India SPIN: 12674510 Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0 V Vorwort Gruppen sind eindeutig besser als ihr Ruf! Zwar mag die in den 1970er-Jahren besonders ausgeprägte Blüte von Gruppen und Gruppenpsychotherapien schon länger vorbei sein, in der psychotherapeutischen Versorgung und – wenn auch viel differenzierter als früher – in anderen Bereichen des psychosozialen Feldes spielen sie nach wie vor eine große Rolle. In zahlreichen Fort- und Weiterbildungen haben wir Herausgeber erfahren, welch großes Bedürfnis nach Wissen über die gruppendynamischen Grundlagen und verschiedene störungsorientierte Ansätze von Gruppentherapie besteht, was uns und den Springer-Verlag – nachdem wir ein eher allgemeines Kompendium für Gruppentherapeuten verfasst hatten (Mattke et al. 2009) – auf die Idee brachte, unter Beteiligung zahlreicher Expertinnen und Experten ein Lehrbuch für die Praxis zu konzipieren. Entwicklungen der jüngsten Zeit lassen uns hoffen, dass dieses Lehrbuch seinen Zweck erfüllen wird: Es scheint ein zunehmendes Interesse an Gruppen unter Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (in und nach Ausbildung) zu geben, und der ökonomische Druck auf das Gesundheitssystem macht es wahrscheinlich, dass Gruppen aufgrund ihres günstigen Kosten-Nutzen-Verhältnisses in Zukunft vermehrt angewandt werden. Schließlich: Die Forschung auf dem Gebiet der Gruppentherapie ist äußerst lebendig und trägt kontinuierlich dazu bei, dass gruppentherapeutische Ansätze bei verschiedensten Störungsbildern und Problemen als »evidenzbasiert« gelten können (vgl. Burlingame et al. 2012). Leserinnen und Leser können sich in diesem Lehrbuch ausführlich über die aktuellen Entwicklungen gruppenpsychotherapeutischer Ansätze und deren Hintergründe informieren. Sie werden sehen, dass trotz aller Befürchtungen und Ängste, die gegenüber Gruppen bestehen mögen, diese Form psychotherapeutischer Behandlungen ein großes Potenzial besitzt. Wir sind uns sehr wohl darüber im Klaren, dass der größte Teil der Inanspruchnahmeklientel in der Psychotherapie weiblichen Geschlechts ist und dass auch die psychotherapeutisch Tätigen überwiegend und zunehmend Frauen sind. Dennoch haben wir uns der Kürze und besseren Lesbarkeit wegen entschieden, in der Regel die »traditionelle« männliche Form zu verwenden, was von unseren Autorinnen und Autoren auch klaglos akzeptiert wurde. Es versteht sich, dass wir mit allen Formulierungen Personen beiderlei Geschlechts meinen. Zudem möchte wir darauf hinweisen, dass, wo immer klinische Fallbeispiele in diesem Lehrbuch vorkommen, wir die Namen und Angaben zu den erwähnten Personen so verändert haben, dass diese nicht mehr identifizierbar sind. Wir möchten uns bei den zahlreichen Autorinnen und Autoren des Bandes für ihre Kooperation und Geduld bedanken, ebenso bei den Mitarbeiterinnen des Springer-Verlags, speziell bei Frau Janke und Frau Radecki, und nicht zuletzt bei der Lektorin Frau Dörte Fuchs für die professionelle Unterstützung. Bernhard Strauß und Dankwart Mattke Jena und München, im September 2011 VI 1 Vorwort Literatur Burlingame, G. M., Strauß, B., & Joyce, A.  S. (2012). Change mechanisms and effectiveness in small group treatments. In M. J. Lambert (Hrsg.), Bergin & Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change (6. Aufl.). New York: Wiley. Mattke, D., Reddemann, L., Strauß, B. (2009). Keine Angst vor Gruppen. Stuttgart: Pfeiffer. VII Inhaltsverzeichnis 1 »By the crowd they have been broken …«: Gruppentherapie im Wandel . . . . . 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Bernhard Strauß und Dankwart Mattke Gruppen und kultureller Wandel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppen und Ökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angst vor Gruppen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppen haben Zukunft! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wegweiser durch das Lehrbuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 3 3 3 5 I Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2 Eine kleine Geschichte der Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1 2.2 2.3 2.4 Gary M. Burlingame und Scott Baldwin Die Gründerjahre: 1900 bis 1930 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausweitung gruppentherapeutischer Modelle und gruppentherapeutischer Praxis: 1940 bis 1970 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Gruppen für spezifische Populationen: 1980 bis 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zukünftige Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 11 16 18 18 3 Gruppendynamische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.5.1 3.5.2 Oliver König Zum Verhältnis von Gruppendynamik und Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was ist eine Gruppe? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zur Größe von Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Essenzielle Merkmale von Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familie als Gruppe besonderer Art . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Team als Gruppe besonderer Art . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppe als autonomes soziales System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zwei Sichtweisen auf Gruppe: Der vertikale und der horizontale Schnitt . . . . . . . . . . . . . . Der vertikale Schnitt: Innere und äußere Umwelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der horizontale Schnitt: Das Sichtbare und das Verborgene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der gruppendynamische Raum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zugehörigkeit: Drinnen und draußen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Macht: Oben und unten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intimität: Nah und fern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbststeuerung und Fremdsteuerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differenzierung und Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive . . . . . . . . . . . . 37 4.1 4.2 Bernhard Strauß und Dankwart Mattke Definitionen von Gruppeneigenschaften und -gesetzmäßigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Ein Schema für die »Ordnung« von Gruppeneigenschaften und -prozessen . . . . . . . . . . . 40 22 23 23 23 25 26 26 27 27 29 32 32 32 33 34 34 35 36 VIII Inhaltsverzeichnis 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 Gruppenstruktur: Die Anatomie der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgegebene Struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergente Struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Physiologie der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergente Prozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundlegende sozialpsychologische Prozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 49 53 55 Indikation, Prognose, Vorbereitung und Zusammensetzung von Therapiegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.4.1 4.4.2 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.3 7 7.1 7.2 7.2.1 7.3 7.4 7.5 7.6 8 8.1 8.2 Dankwart Mattke und Bernhard Strauß Probleme der Indikationsstellung in der (Gruppen-)Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientencharakteristika als Indikations- und Prognosemerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenprozesse und Indikation: Zusammensetzung einer Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . Strukturelle Merkmale: Planung und Vorbereitung der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formale Veränderungstheorie: Differenzielle Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutenmerkmale und ihre Bedeutung für Indikation und Prognose . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 42 44 60 61 63 64 65 66 66 Therapeutische Beziehungen in Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Bianca Bormann und Bernhard Strauß Ebenen von Beziehungen in Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zentrale Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenklima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kohäsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Allianz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Messung therapeutischer Beziehungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 71 72 73 77 78 79 82 Die Gruppe als sichere Basis: Bindungstheoretische Überlegungen zur Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Bernhard Strauß Grundannahmen der Bindungstheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunde der klinischen Bindungsforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bindung, Psychotherapie und therapeutische Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bindung und Gruppentherapie: Theoretische Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befunde zum Zusammenhang zwischen Bindungsmerkmalen und Gruppenprozessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bindungsstatus und Behandlungserfolg in Gruppentherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 88 89 90 92 94 94 96 Der institutionelle und organisatorische Kontext von Gruppen am Beispiel stationärer Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Rolf Haubl Institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Inhaltsverzeichnis 8.2.1 8.3 8.4 8.5 IX Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Institutionalisieren und organisieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Profession und Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 8.6 8.6.1 8.6.2 8.6.3 8.7 Person und Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stationäre Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Krankenrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Station als Großgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multiprofessionelle Teams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinik als lernende Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II Gruppenpsychotherapeutische Veränderungstheorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 9 Formale Veränderungstheorien in der Gruppenpsychotherapie: Eine Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 101 102 103 104 105 106 107 9.1 9.2 9.3 Bernhard Strauß und Dankwart Mattke Wissenschaftlich fundierte (berufsrechtlich anerkannte) Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sozialrechtlich anerkannte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere mögliche Ordnungsprinzipien für Gruppenverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Gruppenanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 10.1 10.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.4 10.5 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 112 113 114 116 Ulrich Schultz-Venrath Zur geschichtlichen Entwicklung der Gruppenanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Definition der Gruppenanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Besonderheiten der Gruppenanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Das Unbewusste in der Gruppenanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenanalytische Begriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammensetzung und Leitung einer analytischen Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenanalyse als Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenanalytische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 125 126 127 127 129 Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Dankwart Mattke Formen psychodynamischer Gruppenpsychotherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundprinzipien psychodynamischer Gruppenpsychotherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungsmechanismen in psychodynamischen Gruppenpsychotherapien . . . . . . Interventionstechniken und Therapeutenhaltung in psychodynamischen Gruppentherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychodynamische Gruppentherapie und Psychotherapierichtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . Varianten psychodynamischer Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 133 135 138 143 144 145 12 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 12.1 Annette Kämmerer Gruppentherapeutische Konzepte in der Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 X Inhaltsverzeichnis 12.2 Grundannahmen und Wirkprinzipien kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prototypen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erwerb interpersoneller Fertigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erwerb von Problemlösekompetenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verhaltensanalytische Gruppentherapie (VAG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.4 13 13.1 13.2 13.2.1 13.2.2 14 149 151 151 153 154 155 156 Systemische Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Alexander Herr, Gunther Schmidt und Jochen Schweitzer Systemische Grundideen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Systemische Therapiekonzepte in der Arbeit mit Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Systemische Gruppentherapien im ambulanten Kontext . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Systemische Gruppenkonzepte im stationären und teilstationären Kontext . . . . . . . . . . . . . . 164 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Die gruppentherapeutische Veränderungstheorie der Gesprächspsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 Eva-Maria Biermann-Ratjen und Jochen Eckert Entwicklung der Gesprächspsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Persönlichkeitstheoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapietheoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klientenzentrierte Gruppenkonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenspezifische Veränderungsprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sullivans Überlegungen zur Angst als Erklärungsmodell für Gruppenprozesse . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Formale Veränderungstheorien und Gruppenleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 15.1 Bernhard Strauß Psychotherapeutische und gruppenpsychotherapeutische Kompetenz . . . . . . . . . . . . . . 184 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 III Gruppenpsychotherapieforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 16 Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 Bernhard Strauß und Gary M. Burlingame Verschiedene Strategien der Psychotherapieergebnisforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ein Schema zur Zusammenfassung von Forschungsbefunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklungen in der Gruppenpsychotherapieforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vergleiche von Einzel- und Gruppenpsychotherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effektivität im Kontext unterschiedlicher formaler Veränderungstheorien (Behandlungsmodelle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenpsychotherapie in unterschiedlichen Settings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirkung von Gruppentherapie bei spezifischen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 173 174 175 178 179 180 181 194 195 195 197 197 200 201 Inhaltsverzeichnis 16.7.1 16.8 16.9 16.10 16.11 17 17.1 17.2 17.2.1 17.2.2 17.2.3 17.2.4 17.2.5 17.2.6 17.2.7 17.2.8 17.2.9 17.2.10 XI Aktuelle Entwicklungen der Gruppentherapiewirksamkeitsforschung am Beispiel ausgewählter Störungsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsökonomische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einflussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negative Effekte und Nebenwirkungen von Gruppentherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 205 205 205 207 208 Wie wissenschaftliche Evidenz praktisch genutzt werden kann: Gruppenpsychotherapie und die »Leitlinien für die klinische Praxis« der American Group Psychotherapy Association (AGPA) . . . . . . . . . . . . . 213 Molyn Leszcz und Joseph C. Kobos Evidenzbasierte Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Zusammenstellung erfolgreicher Therapiegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Faktoren und Mechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenauswahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbereitung und der Gruppe vorgeschaltete Trainingsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reduktion negativer Ergebnisse und ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parallele Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beendigung von Gruppentherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 218 218 220 221 222 222 223 224 225 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 IV Störungsspezifische und störungsorientierte Gruppenpsychotherapien . . . . 229 18 Panik-, Angst- und Zwangsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 18.1 18.1.1 18.1.2 18.1.3 18.2 18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.3 18.3.1 18.3.2 18.3.3 18.4 18.4.1 18.4.2 18.4.3 18.5 Samia Chaker und Jürgen Hoyer Panikstörung und Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Gruppentherapie bei Panikstörung und Agoraphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehen in der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenbehandlung der spezifischen Phobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehen in der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generalisierte Angststörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppentherapie der generalisierten Angststörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehen in der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zwangsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppentherapie der Zwangsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorgehen in der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herausforderungen bei der Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 233 233 235 235 236 236 237 237 237 238 238 239 239 239 240 241 XII Inhaltsverzeichnis 19 Gruppentherapie der sozialen Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 19.1 19.1.1 19.1.2 19.1.3 19.1.4 19.2 19.3 Susan Tefikow, Bianca Bormann und Bernhard Strauß Gruppentherapeutische Behandlungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitive Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychodynamische Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interpersonale Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vor- und Nachteile gruppentherapeutischer Behandlung der sozialen Phobie . . . . . . . Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Depressive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9 22.10 Christine Kühner und Martin Hautzinger Weshalb störungsspezifische Gruppentherapien bei Depression? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoedukation für Patienten und Angehörige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitive Verhaltenstherapie in Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genussgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interpersonelle Gruppenpsychotherapie (IPT-G) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CBASP-Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (MBCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 245 248 249 252 253 254 255 260 261 262 265 265 267 267 269 269 Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei somatoformen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Ralf Nickel und Ulrich T. Egle Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostische Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ätiopathogenese aus psychodynamischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Studien zu psychodynamischen Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 274 275 276 277 277 282 Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Dieter Nitzgen Zur Geschichte der Suchttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zur Klassifikation der Abhängigkeitserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität und Doppeldiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen der Entwicklung von Abhängigkeit und Sucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurobiologische Grundlagen süchtigen Verhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychodynamische Aspekte von Abhängigkeit und Sucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zur Frage der Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perspektiven einer störungsorientierten psychodynamischen Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das süchtige Dilemma im Gruppenprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 286 287 288 288 289 290 291 292 293 293 Inhaltsverzeichnis 23 23.1 23.2 23.2.1 23.2.2 23.2.3 23.3 XIII Ambulante Gruppenpsychotherapie für Sexualstraftäter mit Suchtproblematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Andreas Fuchs und Wolfgang Berner Einführung in das Therapiemodell der Forensischen Ambulanz Hamburg . . . . . . . . . . . . 298 Ablauf einer Gruppensitzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Existenzielle Themen aus der Eingangsrunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suchtspezifische Themen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deliktspezifische Themen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erste Erfahrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 300 301 306 307 24 Gruppentherapie bei Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 24.1 24.2 24.3 Almut Zeeck Essstörungen: Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppentherapie bei Essstörungen: Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapieansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forschungsstand zu Gruppentherapien bei Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4 24.4.1 24.4.2 24.4.3 24.5 24.6 25 25.1 25.2 25.2.1 25.2.2 25.2.3 25.3 Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Binge-Eating-Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppentherapie in der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Besonderheiten der Rolle als Gruppentherapeut(in) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 311 313 315 317 318 318 319 321 323 Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Christine Knaevelsrud, Alexandra Liedl und Andreas Maercker Soziale Folgen der posttraumatischen Belastungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppentherapie bei PTBS-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumafokussierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapien . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitive Verarbeitungstherapie (Cognitive Reprocessing Therapy, CPT; Resick u. Schnicke 1993) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoedukative Gruppenansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 326 329 332 334 335 336 26 Gruppenpsychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 26.1 26.2 26.3 26.4 26.5 Thomas Bolm Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenpsychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen: Wirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . Konzepte der Gruppenbehandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen . . . . Gruppenpsychotherapie und Bindungsstörung: Praktische Gesichtspunkte . . . . . . . . . Gruppenpsychotherapie mit dis-/antisozialen Straftätern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 27.1 27.2 Martin Bohus Die Borderlinestörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 340 341 341 345 346 347 XIV Inhaltsverzeichnis 27.3 27.3.1 27.3.2 27.3.3 27.3.4 27.3.5 Das Skillstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Achtsamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stresstoleranz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umgang mit Gefühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zwischenmenschliche Fertigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbstwert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 355 357 360 362 363 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 28 28.1 28.2 28.2.1 28.2.2 28.2.3 28.3 Gruppenpsychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Roland Vauth Der Stellenwert gruppentherapeutischer Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Verhaltenstherapiegruppen bei schizophrenen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Training sozialer Fertigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ansätze zur Entwicklung eines Krisenplans und Mehrkomponenten-Trainingsprogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppeninterventionen zur Verbesserung des Symptommanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktische Schwierigkeiten bei der Durchführung von Gruppeninterventionen . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 371 372 373 373 V Verschiedene Anwendungsbereiche von Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 29 Gruppen mit Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.6.1 29.6.2 29.7 29.7.1 29.7.2 29.8 Andrea Stippel und Gerd Lehmkuhl Trends in der Gruppenbehandlung von Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation und Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stand der Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppen mit Kindern (8 bis 12 Jahre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppen mit Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kind-Eltern-Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Störungsspezifische Gruppen mit Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppen mit Adoleszenten (13 bis 21 Jahre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychodynamische Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verhaltenstherapeutische Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.5.1 30.5.2 30.5.3 380 380 381 382 383 383 384 384 385 385 386 387 387 Gruppenpsychotherapie mit Älteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Martin Hautzinger Zielvorgabe: Erfolgreiches Altern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenpsychotherapie mit Älteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundprinzipien der psychotherapeutischen Arbeit mit Älteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirkfaktoren von Gruppenpsychotherapie mit Älteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendungsbeispiele und Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 393 394 395 396 Depression im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Komorbidität zwischen Depressionen und chronischen körperlichen Erkrankungen . . . . . . 398 Leichte kognitive Störungen und frühe Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Inhaltsverzeichnis 30.5.4 30.5.5 30.5.6 30.6 31 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6 32 32.1 32.2 32.3 32.4 32.5 32.6 32.7 32.8 XV Betreuung und Behandlung Angehöriger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Morbus Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Gruppenpsychotherapien – ideal für Ältere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Stationäre und teilstationäre Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Dankwart Mattke, Almut Zeeck und Bernhard Strauß Besonderheiten (teil-)stationärer Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organisations- und Behandlungsmodelle stationärer Gruppenpsychotherapie und die »therapeutische Gemeinschaft« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Station als Beziehungswelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »Muss ich in eine Gruppe?« – Überlegungen zur Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Besonderheiten tagesklinischer Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirksamkeit (teil-)stationärer Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 407 411 412 413 413 415 Gruppenpsychotherapie in der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Harald J. Freyberger und Carsten Spitzer Die »therapeutische Gemeinschaft« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Entwicklungen gruppentherapeutischer Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rahmenbedingungen in psychiatrischen Institutionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sozialpsychiatrisch fundierte Gruppenangebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperbezogene Gruppenpsychotherapieverfahren und Beschäftigungs-, Arbeits-, Kunst-, Tanz- und Musiktherapie in Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppentherapie in der Tagesklinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angehörigengruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wechselwirkungseffekte zwischen Gruppentherapie und psychopharmakologischer Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 420 421 422 422 423 423 424 425 33 Gruppen in der forensischen Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 33.1 33.2 Klaus Hoffmann, Thomas Ross, Reinhard Mielke, Tilman Kluttig und Maria Isabel Fontao Aktuelle und historische Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Therapeutische Gruppen als wesentlicher Bestandteil forensischer Milieugestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Struktur und Inhalte forensischer Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 33.3 33.3.1 33.3.2 33.4 33.5 33.5.1 33.5.2 33.5.3 33.5.4 33.5.5 33.5.6 Struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppenanalyse in der forensischen Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manualisierte Programme für Gruppentherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitiv-behaviorale Programme für Sexualstraftäter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rückfallpräventionsprogramme für Sexualstraftäter (RP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reasoning & Rehabilitation Programme (R & R) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sex Offender Treatment Programme (SOTP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter (BPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dialektisch behaviorale Therapie (DBT) im forensischen Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 432 432 432 432 433 433 434 434 434 XVI Inhaltsverzeichnis 33.5.7 33.6 33.7 Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empirische Befunde zur forensischen Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppen in der Forensik: Verbesserungspotenziale in Praxis und Forschung . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 34.1 34.2 34.3 34.4 34.4.1 34.4.2 34.5 34.6 Lothar Schattenburg Die Berücksichtigung der Angst vor der Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ziele von Gruppentherapien in der psychosomatischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . Die stationäre Gruppe als »Orchester« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Behandlung von beruflich stark belasteten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablauf der strukturierten tiefenpsychologischen Gruppentherapie (STG) . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation der berufsbezogenen Therapiegruppe (BTG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPD und Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 435 437 437 440 441 442 443 444 445 446 447 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 35 35.1 35.1.1 35.2 35.3 35.4 35.4.1 35.4.2 35.4.3 36 36.1 36.2 36.2.1 36.2.2 36.3 36.4 36.5 36.6 37 37.1 37.2 37.3 37.3.1 Körperpsychotherapeutische Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Karin Schreiber-Willnow Ansätze der Körperpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Ein Ordnungsversuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wissenschaftliche Befunde zur körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit . . . . . . . Einbettung in Behandlungsprogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beschreibung der körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundprinzipien und Vorgehensweise am Beispiel von KBT-Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Elemente einer KBT-Gruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Phasen des Gruppenprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 451 454 454 454 455 457 460 Virtuelle Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Benjamin Zimmer und Severin Haug Hintergrund: E-Health und Virtualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Charakteristika therapeutischer Chatgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Klassische und virtuelle Gruppentherapie im Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Neue Möglichkeiten der Prozessforschung in virtuellen Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467 Wirksamkeit therapeutischer Chatgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 Das Projekt »Internet-Brücke« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Translation von Forschungsergebnissen in die Praxis am Beispiel der »Internet-Brücke« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 471 474 474 Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 Jürgen Matzat Gruppentherapeutische Wurzeln der Selbsthilfebewegung in Deutschland . . . . . . . . . . 478 Zum Stand der Selbsthilfe in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Formen kollektiver Selbsthilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Anonymous-Gruppen (»Zwölf-Schritte-Gruppen«) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Inhaltsverzeichnis XVII 37.3.2 37.3.3 37.4 Selbsthilfeorganisationen chronisch kranker und behinderter Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . Psychologisch-therapeutische Gesprächsselbsthilfegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zur Kooperation von Fachleuten mit Selbsthilfegruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 487 489 490 VI Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 38 Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . 495 38.1 38.2 38.3 38.4 Dankwart Mattke und Bernhard Strauß Die Ausbildungslandschaft für die Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was muss ein Gruppentherapeut »neu« lernen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gruppe und Supervision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Professionalisierung und typische Konflikte in der Ausbildungssituation . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 498 499 500 502 Die Herausgeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 XIX Verzeichnis der Autoren Scott Baldwin, Ph. D. Department of Psychology and Clinical Psychology Brigham Young University 284 Taylor Building Provo, Utah 84602-8626, USA E-mail: scott_baldwin@ byu.edu Prof. em. Dr. med. Wolfgang Berner Dr. phil. Dipl.-Psych. Bianca Bormann Universitätsklinikum Jena Klinik für Psychiatrie Philosophenweg 3 07740 Jena E-mail: Bianca.Bormann@ med.uni-jena.de Prof. Gary M. Burlingame, Ph.D. Dipl.-Psych. Eva-Maria Biermann-Ratjen Department of Psychology and Clinical Psychology Brigham Young University 284 Taylor Building Provo, Utah 84602-8626, USA E-mail: gary_burlingame@ byn.edu Loehrsweg 1 20249 Hamburg Dipl.-Psych. Samia Chaker Rothenbaumchaussee 7 20148 Hamburg E-mail: [email protected] Prof. Dr. med. Martin Bohus Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Klinik für Psychosomatik u. Psychotherapeutische Medizin J5 68159 Mannheim E-mail: [email protected] Dr. med. Thomas Bolm Klinik für Psychosomatische Medizin u. Fachpsychotherapie Fachkrankenhaus Christophsbad Faurndauer Str. 6–28 73035 Göppingen E-mail: thomas.bolm@ christophsbad.de Dr. Maria I. Fontao Zentrum für Psychiatrie Reichenau Forensische Psychiatrie u. Psychotherapie Feuersteinstr. 55 78479 Reichenau E-mail: [email protected] Prof. Dr. med. Harald J. Freyberger Psychiatrische Universitätsklinik Rostocker Chaussee 70 18437 Stralsund E-mail: [email protected] Dipl.-Psych. Andreas Fuchs Technische Universität Dresden Klinische Psychologie u. Psychotherapie Chemnitzer Str. 46 01187 Dresden E-mail: [email protected] Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Sexualforschung u. Forensische Psychiatrie Martinistr. 52 20246 Hamburg E-mail: [email protected] Prof. em. Dr. Jochen Eckert Prof. Dr. Dr. Rolf Haubl Loehrsweg 1 20249 Hamburg E-mail: [email protected] Sigmund-Freud-Institut Myliusstr. 20 60323 Frankfurt a. M. E-mail: [email protected] Prof. Dr. Ulrich Tiber Egle Celenus Klinik Kinzigtal Wolfsweg 12 79111 Gengenbach E-mail: [email protected] Dr. phil. Dipl.-Psych. Severin Haug Institut für Sucht- und Gesundheitsforschung Konradstr. 32 CH-8031 Zürich E-mail: severin.haug@isgf. uzh.ch XX Verzeichnis der Autoren Prof. Dr. Martin Hautzinger Dipl.-Psych. Tilman Kluttig Eberhard-Karls-Universität Tübingen Fachbereich Psychologie Schleichstr. 4 72076 Tübingen E-mail: [email protected] Zentrum für Psychiatrie Reichenau Forensische Psychiatrie u. Psychotherapie Feuersteinstr. 55 78479 Reichenau E-mail: [email protected] Dr. phil. Dipl.-Psych. Alexander Herr sysTelios Gesundheitszentrum Siedelsbrunn Am Tannenberg 17 69483 Wald-Michelbach E-mail: [email protected] Prof. Dr. med. Klaus Hoffmann Zentrum für Psychiatrie Reichenau Forensische Psychiatrie u. Psychotherapie Feuersteinstr. 55 78479 Reichenau E-mail: [email protected] Prof. Dr. phil. Jürgen Hoyer Technische Universität Dresden Klinische Psychologie und Psychotherapie Hohe Str. 53 01187 Dresden Prof. Dr. phil. Annette Kämmerer Universität Heidelberg Psychologisches Institut Hauptstr. 47–51 69117 Heidelberg E-mail: [email protected] Prof. Dr. phil. Christine Knaevelsrud Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl Uniklinik Köln Klinik u. Poliklinik für Psychiatrie u. Psychotherapie des Kindes- u. Jugendalters Robert-Koch-Str. 10, Geb. 53 50931 Köln E-mail: gerd.lehmkuhl@ uk-koeln.de Prof. Molyn Leszcz, M.D. Klinische Psychologie u. Psychotherapie Fachbereich Erziehungswissenschaften Freie Universität Berlin Habelschwerdter Allee 45 14195 Berlin E-mail: [email protected] Department of Psychiatry University of Toronto 925-600 University Avenue Toronto, ON, M5G 1X5, Canada E-mail: mleszcz@mtsinai. on.ca Prof. Joseph C. Kobos, Ph.D. Zentrum Überleben Behandlungszentrum für Folteropfer Berlin e.V. Turmstr. 21 10559 Berlin E-mail: [email protected] Department of Psychiatry Southwestern Medical School 601 N Durango Circle Irving, TX 75062 6520, USA E-mail: jckobos@verizon. net PD Dr. Oliver König Weyertal 13 50937 Köln E-mail: [email protected] Dr. phil. Dipl.-Psych. Alexandra Liedl Prof. Dr. Dr. Andreas Maercker Psychologisches Institut Universität Zürich Binzmühlestr. 14/17 CH-8050 Zürich E-mail: [email protected] Dr. med. Dankwart Mattke Prof. (apl.) Dr. Christine Kühner Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Arbeitsgruppe Verlaufs- u. Interventionsforschung Postfach 122120 68072 Mannheim E-mail: [email protected] Fachärztliche Praxis für Psychosomatische Medizin, Psychiatrie, Psychotherapie, Psychoanalyse Josephinenstr. 17 81479 München E-mail: [email protected] XXI Verzeichnis der Autoren Dipl.-Psych. Jürgen Matzat Dr. Lothar Schattenburg Kontaktstelle für Selbsthilfegruppen Klinik für Psychosomatik u. Psychotherapie Friedrichstr. 33 35392 Gießen E-mail: juergen.matzat@ psycho.med.uni-giessen.de Psychosomatische Klinik Bad Neustadt 97616 Bad Neustadt/Saale E-mail: schattenburg.reha@ psychosomatische-klinikbad-neustadt.de Dr. Reinhard Mielke Milton-Erickson-Institut Heidelberg Im Weiher 12 69121 Heidelberg E-mail: [email protected] oder [email protected] Zentrum für Psychiatrie Reichenau Forensische Psychiatrie u. Psychotherapie Friedrichstr. 55 78479 Reichenau E-mail: [email protected] Prof. Dr. med. Ralf Nickel HSK Klinik für Psychosomatische Medizin Rheingauer Str. 35 65388 Schlangenbad E-mail: [email protected] Dieter Nitzgen, M.A. Rehaklinik Birkenbuck Fachklinik für Abhängigkeitserkrankungen Birkenbuck 4 79429 Malsburg-Marzell E-mail: [email protected] PD Dr. Thomas Ross Zentrum für Psychiatrie Reichenau Forensische Psychiatrie u. Psychotherapie Friedrichstr. 55 78479 Reichenau E-mail: [email protected] Dr. med. Dipl. rer. pol. Gunther Schmidt Dr. rer. medic. Karin Schreiber-Willnow Rhein-Klinik/Krankenhaus für psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Luisenstr. 3 53604 Bad Honnef E-mail: [email protected] Prof. Dr. med. Ulrich Schultz-Venrath Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie u. Psychosomatik Evangelisches Krankenhaus Kooperationsklinik der Universität Witten/Herdecke Ferrenbergstr. 24 51465 Bergisch Gladbach E-mail: u.schultz-venrath@ evk.de Prof. Dr. rer. soc. Jochen Schweitzer Universitätsklinikum Heidelberg Institut für Medizinische Psychologie Zentrum Psychosoziale Medizin 69120 Heidelberg E-mail: [email protected] Prof. Dr. Carsten Spitzer Universitäre Klinik für Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Schön Klinik Hamburg-Eilbek u. Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Dehnhaide 120 22081 Hamburg E-mail: [email protected] Dr. med. Andrea Stippel Uniklinik Köln Klinik u. Poliklinik für Psychiatrie u. Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Robert-Koch-Str. 10, Geb. 53 50931 Köln E-mail: andrea.stippel@ uk-koeln.de Prof. Dr. Dipl.-Psych. Bernhard Strauß Universitätsklinikum Jena Institut für Psychosoziale Medizin u. Psychotherapie Stoystr. 3 07740 Jena E-mail: bernhard.strauss@ med.uni-jena.de XXII Verzeichnis der Autoren Dipl.-Psych. Susan Tefikow Universitätsklinikum Jena Institut f. Psychosoziale Medizin u. Psychotherapie Stoystr. 3 07740 Jena E-mail: susan.tefikow@ med.uni-jena.de Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Roland Vauth Universitätsspital Basel Psychiatrische Poliklinik Claragraben 95 CH-4005 Basel E-mail: Roland.Vauth@ upkbs.ch Prof. Dr. med. Almut Zeeck Universitätsklinikum Freiburg Abt. für Psychosomatische Medizin u. Psychotherapie Hauptstr. 8 79104 Freiburg E-mail: [email protected] Dipl.-Psych. Benjamin Zimmer Universität Heidelberg Institut für Psychosomatische Kooperationsforschung, Familientherapie u. Forschungsstelle für Psychotherapie Bergheimer Str. 54 69115 Heidelberg E-mail: benjamin.zimmer@ med.uni-heidelberg.de 1 »By the crowd they have been broken …«: Gruppentherapie im Wandel Bernhard Strauß und Dankwart Mattke 1.1 Gruppen und kultureller Wandel – 2 1.2 Gruppen und Ökonomie – 2 1.3 Angst vor Gruppen? – 3 1.4 Gruppen haben Zukunft! – 3 1.5 Wegweiser durch das Lehrbuch – 3 Literatur – 5 1 1 2 Kapitel 1 • »By the crowd they have been broken …«: Gruppentherapie im Wandel 1.1 Gruppen und kultureller Wandel Der im Titel anzitierte Satz »By the crowd they have been broken, by the crowd they shall be healed«, geht zurück auf Cody Marsh (1933, vgl.  7  Kap. 2), einen Pionier der sog. Milieutherapie. Der Satz drückt sehr gut aus, wie ambivalent Gruppen erlebt werden und dass sie sowohl destruktive wie heilende Kräfte haben können. Auf Erstere hat beispielsweise Freud (u. a. in seiner berühmten Schrift Massenpsychologie und Ich-Analyse von 1921) immer wieder hingewiesen. Andere Psychoanalytiker, wie z. B. Slavson, Wolf oder Foulkes haben dagegen auf die heilende Wirkung von Gruppen gesetzt und Anwendungen psychoanalytischer Therapie in der Gruppe entwickelt, die neben anderen Entwicklungen, beispielsweise in der humanistischen Psychotherapie, dazu geführt haben, dass in den späten 1960er- und 1970er-Jahren Gruppen eine wahre Hochzeit hatten. Im deutschen Sprachraum steht H. E. Richters Werk Die Gruppe (1972) für diese Epoche. Aus dem Untertitel des Buches, »Hoffnung auf einen neuen Weg, sich selbst und andere zu befreien«, ist abzuleiten, welch hohe Ziele Gruppen zur damaligen Zeit hatten und mit welch umfassenden, geradezu sozialmoralischen Ansprüchen diese verbunden waren. Mittlerweile hat sich die Attraktivität von Gruppen scheinbar gewandelt, wie eine ganze Reihe von Veröffentlichungen aus jüngster Zeit nahelegen (z.  B. Hirsch 2004; Edding u. Kraus 2006). König (2011) hat kürzlich dargelegt, dass speziell die in den kulturellen Umbrüchen der 1960er- und 1970er-Jahre prominent gewordenen Verfahren des Arbeitens mit Gruppen – vor allem die Gruppenanalyse, die Gruppendynamik und das Psychodrama –, die anfangs im therapeutischen und pädagogischen Bereich, später dann auch mehr und mehr in der Arbeitswelt zur Anwendung kamen, in all diesen Bereichen wieder an Bedeutung zu verlieren scheinen. Als Gründe hierfür nennt König u. a. die Ausdifferenzierung des psychosozialen Feldes und die Diffusion der Verfahren, gleichzeitig ihr Unvermögen zur Modernisierung, aber auch Modernisierungs- und Wandlungsprozesse, die mit einer Veränderung der kulturellen Bedeutung von Gruppen (zugunsten von Individualität) einhergehen und deshalb die Attraktivität der Arbeit mit Gruppen einschränken. 1.2 Gruppen und Ökonomie Im klinischen Feld ist zwar einerseits sichtbar, dass das Interesse an Gruppen in der Ausbildung im Vergleich zu der oben beschriebenen Zeit heute sicher geringer ist. Speziell im ambulanten Versorgungssektor ging der Anteil an Gruppen, zumindest im Bereich der Richtlinienpsychotherapie, lange zurück, während – vielleicht auch motiviert durch eine seit einiger Zeit verbesserte Gratifikation – nun wieder ein leichter Anstieg zu verzeichnen ist. Dennoch wenden im ambulanten Versorgungssektor immer noch nur relativ wenige der dazu eigentlich berechtigten Psychotherapeuten Gruppenverfahren an. Nach einer jüngst veröffentlichten Studie der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung (Walendzik et al. 2011) waren 24,2  % der Befragten abrechnungsberechtigt. Nur ein Drittel davon (7,7  % aller Psychotherapeuten) boten gruppentherapeutische Behandlungen auch tatsächlich an. In Institutionen, speziell in Beratungsstellen und vor allem in psychotherapeutischen, psychosomatischen und psychiatrischen Kliniken, sind Gruppen nach wie vor Standard. Allerdings ist hier ein klarer Trend zu störungsorientierten und/oder problemfokussierten Gruppenangeboten zu verzeichnen. Das Diktat der Ökonomie könnte Gruppentherapien in Zukunft tatsächlich Aufwind verschaffen. Schon vor einiger Zeit hat in Deutschland eine Arbeitsgruppe um Heinzel (vgl. Heinzel et al. 1998) versucht darzulegen, dass Gruppen deutlich ökonomischer sind als Einzelbehandlungen. Im US-amerikanischen Gesundheitssystem, das wohl unter noch stärkeren Einsparungszwängen leidet als viele europäische Systeme, werden ökonomische Argumente für Gruppen ebenso ins Feld geführt (Burlingame 2010). Immerhin berichtete 2009 das angesehene – und nicht unbedingt mit Psychotherapiethemen assoziierte – Wall Street Journal (vgl. Helliker 2009) unter dem Titel »No joke: Group therapy offers savings in numbers« darüber, dass eine Gruppenbehandlung um bis zu 50 % preiswer- 3 1.5 • Wegweiser durch das Lehrbuch ter sei als eine Einzeltherapie, was vielen Menschen einen Zugang zur Psychotherapie eröffne, die sonst keinerlei Chance hätten, Hilfe zu finden. Gerade deshalb, so der Bericht, sei es skandalös, dass weniger als 10 % des ambulanten »Psychotherapiemarktes« in den USA auf Gruppen bezogen sei. 1.3 Angst vor Gruppen? Ein Grund hierfür – auch darauf geht das Wall Street Journal ein – mag das negative Image von Gruppen sein: »People are reluctant to believe that their problems aren’t that different from others’ or else they’ll think that to share a therapist’s attention would mean getting cheated«. Zu diesem Image kommt, dass Gruppen prinzipiell ängstigen, insbesondere aufgrund des Zusammenspiels der vielen negativen und positiven Kräfte, für die Sozialpsychologen den Begriff »Gruppendynamik« geprägt haben. Gruppenprozesse und das Ergebnis von Gruppen sind nur partiell vorhersagbar, auch wenn sogar Physiker neuerdings versuchen, soziale Prozesse in Gruppen zu berechnen (z. B. Marvel et al. 2009). Selbst »Profis«, d.  h. Gruppentherapeuten, waren in einer jüngst veröffentlichten Studie von Chapman et al. (2011) ganz schlecht in der Lage, den Zustand von Gruppenmitgliedern korrekt einzuschätzen und Aspekte des Gruppenprozesses, ja selbst den Einsatz von spezifischen eigenen Interventionen zu benennen, weswegen die Autoren den Einsatz von Feedbacksystemen fordern. Die Komplexität von Gruppen, sozialpsychologische Prozesse, die durchaus auch destruktiv wirken können und eine Mischung aus Befürchtungen (z.  B. bezüglich des vertraulichen Umgangs mit Inhalten) und negativen Emotionen (z. B. Scham, Angst vor Kontrollverlust) bedingen also eine verbreitete »Angst vor Gruppen« (Mattke et al. 2009), mit der sich jeder auseinandersetzen sollte, der mit Gruppen arbeitet. 1.4 Gruppen haben Zukunft! Das vorliegende Lehrbuch soll, z. B. über den bewährten Weg, Angst durch Informationen zu besei- 1 tigen, dabei helfen, gruppenpsychotherapeutisch Interessierten einen Zugang zu dem faszinierenden »Setting Gruppentherapie« zu eröffnen. Wir gehen davon aus, dass Gruppen nicht nur aus ökonomischen Gründen, sondern aufgrund ihres großen Potenzials, das wissenschaftlich zunehmend fassbarer wird (vgl. Burlingame et al. 2004, 2012), eine positive Zukunft haben werden und bei der Behandlung vieler Störungsbilder bzw. in vielen Anwendungsbereichen noch sehr an Bedeutung gewinnen werden. Auch wenn sich Gruppen (oder die »Wir-Ich-Balance« im Sinne Foucaults, vgl. Foucault 1986) im Kontext kulturellen und sozialen Wandels hinsichtlich ihrer Bedeutung und Zielsetzung geändert haben mögen (vgl. König 2011), scheinen sie keineswegs unbedeutend, wie eine jüngst in der BRD durchgeführte Repräsentativerhebung zum Stellenwert und zur Bewertung von Gruppen deutlich zeigte (vgl. Strauß, in Vorbereitung). Die Studie ergab beispielsweise, dass weit mehr als die Hälfte aller Bundesbürger lieber in Teams arbeiten wollen. Noch größer ist die Zahl derer, die sehr positive Erfahrungen mit Arbeitsgruppen sammeln konnten. Ausdruck dieses Optimismus ist dieses Lehrbuch, das nach den nachfolgend beschriebenen Prinzipien zusammengestellt wurde. 1.5 Wegweiser durch das Lehrbuch Prinzipiell sind alle Kapitel dieses Buches so verfasst, dass sie für sich lesbar und verstehbar sind. Insofern kann das Lehrbuch auch als Nachschlagewerk dienen. Ungeachtet dessen folgt der Gesamtaufbau natürlich einer gewissen Logik: Wir haben das Lehrbuch in fünf größere Abschnitte gegliedert. Der erste Abschnitt behandelt historische, praktische und theoretische Grundlagen der Gruppenpsychotherapie. Unter anderem werden dort gruppendynamische Prinzipien sowie klinische Aspekte des Gruppenprozesses erörtert. Die Frage, wer für Gruppen geeignet ist und wie man eine Gruppe initiiert, wird in 7 Kap. 5 behandelt. Die 7 Kap. 6 und 7 widmen sich Beziehungsaspekten in der Gruppenpsychotherapie,  7  Kap. 8 schließlich beleuchtet die Interaktionen zwischen Gruppen und Institutionen 4 1 Kapitel 1 • »By the crowd they have been broken …«: Gruppentherapie im Wandel bzw. Organisationen am Beispiel der stationären Gruppenpsychotherapie. In Abschnitt  II des Lehrbuchs haben wir (begründet in  7  Kap. 9) eine Auswahl von gruppenpsychotherapeutischen Veränderungstheorien ausführlicher dargestellt, nämlich gruppenanalytische/ psychodynamische, kognitiv-verhaltenstherapeutische, gesprächspsychotherapeutische und systemische. Diese werden in einem abschließenden Kapitel zur Gruppenleitung noch einmal aufgegriffen. Abschnitt III beschäftigt sich mit der Gruppenpsychotherapieforschung, einmal im Sinne eines Überblicks über die Wirksamkeitsforschung im Bereich der Gruppenpsychotherapie, zum anderen – und dies ist sicherlich zukunftsträchtig – aus der Perspektive sog. evidenzbasierten Praxisleitlinien (7 Kap. 17). An mehreren Stellen dieses Buches ist die Rede davon, dass sich gruppenpsychotherapeutische Ansätze mehr und mehr zu störungsspezifischen bzw. störungsorientierten Ansätzen entwickelt haben. Dem trägt auch das Lehrbuch Rechnung: In Abschnitt  IV werden gruppentherapeutische Ansätze bei einer Reihe wichtiger Störungsbilder bzw. Störungsgruppen dargestellt. Auch wenn man dies vielleicht erwarten würde, sind keineswegs alle Kapitel dieses Abschnitts durch kognitiv-behaviorale Ansätze dominiert, obwohl diese im Bereich der störungsorientierten Gruppenpsychotherapie sicherlich sehr viel mehr verbreitet sind. Im Zusammenhang mit somatoformen Störungen etwa, aber auch bei Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen und sozialen Phobien gibt es auch eine ganze Reihe von psychodynamisch orientierten Gruppenansätzen, die in diesem Abschnitt skizziert werden. Abschnitt V schließlich diskutiert die Praxis und die Theorie der Gruppenpsychotherapie aus der Perspektive unterschiedlicher Anwendungsbereiche. Diese beziehen sich sowohl auf bestimmte Personengruppen (Kinder/Jugendliche und Ältere) und bestimmte institutionelle Rahmenbedingungen (stationäre/teilstationäre Psychotherapie, Psychiatrie, forensische Psychiatrie, Rehabilitation). Mit in diesen Abschnitt aufgenommen wurden Kapitel über Körperpsychotherapiegruppen, die zunehmend bedeutsamer werdenden virtuellen Gruppen und schließlich ein Kapitel über Selbsthilfegruppen, die im deutschsprachigen Raum wie kaum anderswo immer noch Hochkonjunktur haben. Das Buch wird abgeschlossen mit einem Kapitel, das sich mit den formalen und inhaltlichen Anforderungen an gruppenpsychotherapeutische Fort-, Aus- und Weiterbildung befasst. Wir sind uns darüber im Klaren, dass mit der Auswahl der Themen (und der Autorinnen und Autoren) keineswegs das gesamte Feld der Gruppenpsychotherapie abgedeckt ist. Auch bezüglich einzelner klinischer Bilder gibt es sicherlich noch eine ganze Reihe weiterer Störungen (z. B. körperliche Erkrankungen) wie auch alternativer Herangehensweisen (beispielsweise Psychodramagruppen oder Gestalttherapiegruppen), die in diesem Lehrbuch fehlen. Um ein Beispiel zu nennen: Im Bereich der Traumatherapie gibt es sicher sehr unterschiedliche Auffassungen, sowohl im Hinblick auf die Diagnostik als auch im Hinblick auf die Therapie von Traumafolgestörungen. In diesem Lehrbuch ist ein Beitrag enthalten, der sich sehr umfassend und kompetent mit primär psychoedukativen und kognitiv-behavioralen Ansätzen zur Behandlung akut Traumatisierter beschäftigt. Ansätze, die sich mehr auf die Langzeitpsychotherapie von komplex Traumatisierten beziehen, wie sie beispielsweise von Reddemann u. Sachsse (z. B. 1998) vertreten werden, sind in diesem Kapitel nicht berücksichtigt. Ein weiteres Beispiel: Die Ausführungen zur gruppenpsychotherapeutischen Behandlung der Depression sind explizit auf Verfahren beschränkt, die im weitesten Sinne im Umfeld der kognitiven Verhaltenstherapie entwickelt wurden, auch wenn es durchaus evaluierte und in der Praxis bewährte andere Ansätze gibt, beispielsweise das von der Arbeitsgruppe um W. B. Piper in Edmonton/Vancouver entwickelte manualisierte Kurzzeitgruppentherapieprogramm zur Behandlung von Patienten mit unverarbeiteter Trauer (Piper et al. 1992). Unsere Prognose ist, dass sich aus den eingangs genannten Gründen die gruppentherapeutische Praxis und Forschung in Zukunft wohl weiter intensivieren wird, deswegen kann ein Lehrbuch wie dieses ohnehin nur Anregungen geben und vielleicht dazu beitragen, eine Kompetenz im Umgang mit therapeutischen Gruppen zu etablieren oder zu Literatur festigen, die dann beliebig erweitert werden kann und ohnehin der Praxis bedarf. Literatur Burlingame, G. M. (2010). Small group treatments: Introduction to special section. Psychotherapy Research, 20, 1–7. Burlingame, G. M., MacKenzie, K. R., & Strauss, B. (2004). Small group treatment: Evidence for effectiveness and mechanisms of change. In M. J. Lambert (Hrsg.), Bergin & Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change (5. Aufl., S. 647–696). New York: Wiley. Burlingame, G. M., Joyce, A., & Strauss, B. (2012). Small group treatment: Evidence for effectiveness and mechanisms of change. In M. J. Lambert (Hrsg.), Bergin & Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6. Aufl.). New York: Wiley (im Druck). Chapman, C. L., Burlingame, G. M., Rees, F., Gleave, R., Beecher, M., & Porter, G. (2011). Clinical prediction in group psychotherapy. Group Dynamics (im Druck). Edding, C., & Kraus, W. (Hrsg.). (2006). Ist der Gruppe noch zu helfen? Gruppendynamik und Individualisierung. Opladen: Barbara Budrich. Foucault, M. (1986). Die Sorge um sich. Sexualität und Wahrheit (Bd. 3). Frankfurt a.M.: Suhrkamp. Foulkes, S. H. (1949). Introduction to group-analytic psychotherapy: Studies in the social integration of individual and groups. New York: Grune & Stratton. Freud, S. (1921). Massenpsychologie und Ich-Analyse. GW XIII (S. 71–161). Frankfurt a.M.: Fischer. Helliker, K. (2009). No joke: Group therapy offers savings in numbers. The Wall Street Journal, March 24, 2009. Heinzel, R., Breyer, F., & Klein, T. (1998). Ambulante analytische Einzel- und Gruppenpsychotherapie. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 34, 135–154. Hirsch, M. (2004). Gedanken zum Schwinden der Attraktivität analytischer Gruppenpsychotherapie. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 40, 164–178. König, O. (2011) Vom allmählichen Verschwinden der Gruppenverfahren. Psychotherapeut, 56, 287–296. Marsh, L. C. (1933). An experiment in group treatment of patients at Worchester State Hospital. Mental Hygiene, 17, 396–416. Marvel, S. A., Strogatz, S. H., & Kleinberg, J. M. (2009). Energy landscape of social balance. Physical Review Letters, 103, 198701, 1–4. Mattke, D., Reddemann, L., & Strauß, B. (2009). Keine Angst vor Gruppen. Stuttgart: Pfeiffer. Piper, W. B., MacCallum, M., & Azim, H. F. A. (1992). Adaptation to loss through short term group psychotherapy. New York: Guilford. Reddemann, L., & Sachsse, U. (1999). Traumazentrierte imaginative Therapie. In T. U. Egle, S. O. Hoffmann & P. Joraschky (Hrsg.), Sexueller Mißbrauch, Mißhandlung, Vernachlässigung (S. 375–389). Stuttgart: Schattauer. 5 1 Richter, H. E. (1972). Die Gruppe. Reinbek: Rowohlt. Slavson, S. R. (1943). An introduction to group therapy. New York: Commonwealth Fund. Strauß, B. (in Vorbereitung). Wie beliebt sind Gruppen? Ergebnisse einer Repräsentativerhebung. Psychotherapeut. Walendzik, A., Rabe-Menssen, C., Lux, G., Wasem, J., & Jahn, R. (2011). Erhebung zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung 2010. Berlin, Deutsche Psychotherapeutenvereinigung. Wolf, A. (1949). The psychoanalysis of groups. American Journal of Psychotherapy, 3, 525–558. 7 Grundlagen Kapitel 2 Eine kleine Geschichte der Gruppentherapie – 9 Gary M. Burlingame und Scott Baldwin Kapitel 3 Gruppendynamische Grundlagen – 21 Oliver König Kapitel 4 Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive – 37 Bernhard Strauß und Dankwart Mattke Kapitel 5 Indikation, Prognose, Vorbereitung und Zusammensetzung von Therapiegruppen – 59 Dankwart Mattke und Bernhard Strauß Kapitel 6 Therapeutische Beziehungen in Gruppen – 69 Bianca Bormann und Bernhard Strauß Kapitel 7 Die Gruppe als sichere Basis: Bindungstheoretische Überlegungen zur Gruppenpsychotherapie – 85 Bernhard Strauß Kapitel 8 Der institutionelle und organisatorische Kontext von Gruppen am Beispiel stationärer Gruppenpsychotherapie – 99 Rolf Haubl I 9 Eine kleine Geschichte der Gruppentherapie Gary M. Burlingame und Scott Baldwin 2.1 Die Gründerjahre: 1900 bis 1930 – 10 2.2 Ausweitung gruppentherapeutischer Modelle und gruppentherapeutischer Praxis: 1940 bis 1970 – 11 2.3 Spezifische Gruppen für spezifische Populationen: 1980 bis 2010 – 16 2.4 Zukünftige Entwicklungen – 18 Literatur – 18 2 10 2 Kapitel 2 • Eine kleine Geschichte der Gruppentherapie In diesem Kapitel fassen wir einige historische Marksteine, Ereignisse und damit verbundene Themen der Gruppentherapie zusammen, geordnet nach drei Epochen (1900 bis 1930, 1940 bis 1970 und 1980 bis zur Gegenwart). In vielen historischen Übersichten zur Gruppentherapie fällt auf, dass es in manchen Zeiten einzigartige Themen gab; andere Themen kehren in der Geschichte immer wieder. Wir beginnen unseren Überblick mit einer Definition von Gruppentherapie und grenzen diese damit von der bloßen Teilnahme an irgendeiner Gruppe ab. Der Überblick endet mit einigen Hinweisen für die Praxis. Hinweis Dieser Text erschien ursprünglich in eng- lischer Sprache als Kapitel unter dem Titel »Group Therapy« in dem von J. C. Norcross, G. R. Vandenbos und D.  K. Freedheim herausgegebenen Buch History of Psychotherapy – Continuity and Change (2. Aufl.), Copyright © 2011 by the American Psychological Association (APA), Washington. Übersetzt und adaptiert mit Genehmigung der APA durch B. Strauß. Die APA ist nicht verantwortlich für die Korrektheit der Übersetzung. Die Übersetzung darf ohne schriftliche Genehmigung durch die APA nicht reproduziert und verbreitet werden. Gruppentherapie Man kann Gruppenpsychotherapie definieren als die Behandlung einer emotionalen oder psychischen Störung oder eines Anpassungsproblems mithilfe des Mediums Gruppe. Dabei wird darauf fokussiert, auf einer interpersonellen (sozialen), einer intrapersonellen (intrapsychischen) oder Verhaltensebene Veränderungen bei den teilnehmenden Klienten oder Gruppenmitgliedern zu induzieren. In zeitgemäßen Definitionen von Gruppenbehandlungen sind auch solche Gruppen subsumiert, die eher dem persönlichen Wachstum dienen, die psychoedukativ oder unterstützend/supportiv sind. Diese Art von Gruppen würden wir aber nach unserer Definition nicht als Gruppenpsychotherapien im engeren Sinne bezeichnen, weswegen wir sie auch in diesem Überblick ausklammern und auf entsprechende andere Übersichten verweisen. 2.1 Die Gründerjahre: 1900 bis 1930 Die meisten Historiker sehen in Joseph Pratt den ersten Praktiker der Gruppentherapie. Joseph Pratt begann bereits 1905, Tuberkulosepatienten in Gruppen zu behandeln. Seine »Klassen zur Gedankenkontrolle« waren ursprünglich als zeitsparendes Mittel gedacht, um die Patienten über ihre Behandlungspläne zu informieren und sie auf diese zu verpflichten, da dies für die Heilung der Krankheit essenziell war. Noch 1900 war die Tuberkulose die zweithäufigste Todesursache, deshalb brauchte Pratt eine kostengünstige Methode, um eine große Zahl von Patienten effektiv zu behandeln. Er konnte damals schon eindeutig Faktoren identifizieren, die »erfolgreichere Klassen« charakterisierten, dazu gehörte beispielsweise die Fähigkeit der Patienten, sich mit anderen zu identifizieren oder überhaupt Hoffnung auf eine Genesung bzw. Vertrauen in die Gruppe zu entwickeln. Nach der Veröffentlichung seiner ersten grundlegenden Arbeit im Jahr 1907 begann Pratt seine »Klassen« langsam in formale Therapiegruppen umzuwandeln. Dieses Unternehmen mündete dann in der Veröffentlichung einer Arbeit im Jahr 1945, in der die Behandlung psychosomatischer Krankheiten in Therapiegruppen beschrieben wurde. Trotz sich verändernder Sichtweisen bezüglich der Gruppe waren dies gewissermaßen bereits Vorläufer der Themen, die im weiteren Verlauf des letzten Jahrhunderts immer wieder diskutiert wurden, nämlich die Kosteneffektivität von Gruppentherapien, ihre einzigartigen therapeutischen Wirkmechanismen sowie ihr Erfolg bei spezifischen Störungen, wie – im Falle von Pratt – die psychosomatischen Krankheiten. In den zwei Jahrzehnten nach Pratts ersten Gehversuchen wurden Gruppen sehr viel häufiger genutzt, um psychiatrische Patienten zu behandeln. Lazell (1921) begann 1919, hospitalisierte Schizophrene zu behandeln, indem er in Gruppen psychoedukative Interventionen anwandte. Ähnlich wie Pratt begann er bereits damals Merkmale erfolgreicher »Klassen« zu dokumentieren, so etwa 11 2.2 • Ausweitung gruppentherapeutischer Modelle und… die Fähigkeit der Patienten, ihre Erfahrungen mit anderen zu teilen, gegenseitige Unterstützung und Hoffnung zu entwickeln. Lazell erwähnte auch, dass nach der Anwendung von Gruppen vonseiten des Pflegepersonals berichtet wurde, dass die Patienten einen deutlich geringeren Bedarf an Schlafmitteln und Sedativa äußerten. Trigant Burrow (1928) gilt als der Urheber der Gruppenanalyse. Er begann im Jahr 1920 neurotische Patienten in Gruppen zu behandeln. Ein Motiv für Burrow war seine Befürchtung, dass in der zeitgemäßen psychoanalytischen Behandlungspraxis zu sehr die individuelle Patientendynamik fokussiert würde und dadurch Beziehungsfaktoren und soziale Kräfte im Leben des Patienten vernachlässigt würden. Er sah in der Selbstöffnung, im Austausch von Gruppenmitgliedern über bestimmte Themen (konsensuelle Validierung) und in der konkreten Diskussion von Interaktionen im Hier und Jetzt die wesentlichen Heilfaktoren. Ende der 1920er-Jahre äußerste Hans Syz (1928) die Auffassung, dass Gruppen Eigenschaften hätten, durch die die Lebenswelten der Patienten außerhalb der Gruppe gespiegelt würden. Er war der Auffassung, dass Interventionen im Hier und Jetzt die wesentliche Stärke der gruppentherapeutischen Methode ausmachten. Ferner glaubte er, dass sich durch die Fokussierung auf den Austausch im Hier und Jetzt innerhalb der Gruppe dysfunktionale Beziehungsmuster infolge von Einsicht bzw. als Folge des Erwerbs neuer Fertigkeiten verändern würden und damit das Leben der Patienten außerhalb der Gruppe nachhaltig positiv beeinflusst würde. > Die 1930er-Jahre sind gekennzeichnet durch eine Reifung der Gruppe, die insbesondere mit dem Namen Jacob Moreno in Verbindung steht, der schon seit 1908 mit dem Psychodrama experimentiert und 1932 bei einer Tagung der American Psychiatric Association in Philadelphia den Begriff Gruppentherapie geprägt haben soll. Im Jahr 1932 publizierte Moreno ein Buch, in dem er die theoretischen Grundlagen der Gruppenpsychotherapie beschrieb und auch gruppendynamische Beobachtungen integrierte, die verschiedene Au- 2 toren zuvor beschrieben hatten (Moreno u. Whitin 1932). Dreikurs (1959) – der Protégé von Alfred Adler – beschrieb die positive Kraft von Gruppen als Mittel zur Veränderung und als Spiegel der Ursprungsfamilie eines Patienten. Dreikurs wird die Durchführung der ersten privaten Therapiegruppen in den 1930er-Jahren zugeschrieben, während Slavson (1943) im selben Zeitraum damit begann, gestörte Kinder in »Aktivitätsgruppentherapien« zu behandeln. Marsh (1931, 1933) wird die Entwicklung der Milieutherapie zugeschrieben, in deren Rahmen Großgruppen genutzt werden, um Patienten emotional und im Hinblick auf ihre Involvierung in die Behandlung zu stimulieren. Von ihm stammt der oft zitierte Satz: »By the crowd they have been broken, by the crowd they shall be healed.« Marsh war der Auffassung, dass eine Heilung in Gruppen auf die interpersonellen Interaktionen zwischen den Gruppenmitgliedern zurückzuführen sei. Innerhalb eines Zeitraums von 25 Jahren wurde die Gruppentherapie in dieser Gründerphase also zu einem kosteneffektiven Behandlungsformat entwickelt; sie wurde integriert in die damals dominierenden Behandlungsansätze (d. h. primär in die Psychoanalyse) und zu einem Behandlungsmodell weiterentwickelt, dem spezifische therapeutische Wirkungen zugeschrieben wurden. Diese drei Perspektiven auf die Gruppentherapie waren auch in den darauffolgenden Dekaden prominente Themen, wobei diese durchaus auch kontrovers diskutiert wurden. 2.2 Ausweitung gruppentherapeutischer Modelle und gruppentherapeutischer Praxis: 1940 bis 1970 Um die Entwicklung der Gruppentherapie in den nächsten vier Jahrzehnten (1940 bis 1970; eine Übersicht gibt .  Tab.  2.1) zu verstehen, sind verschiedene Kontextfaktoren bedeutsam: 5 Einer dieser Faktoren ist die Multiplikation verschiedener psychoanalytischer Gruppenmodelle, die sich vor allem darin unterscheiden, inwieweit sie das Individuum bzw. die Gruppendynamik fokussieren. 12 Kapitel 2 • Eine kleine Geschichte der Gruppentherapie . Tab. 2.1 2 Meilensteine in der Entwicklung von Gruppentherapien, 1940 bis 1970 Jahr Person/Ereignis Spezifikation 1942 Erste professionelle Vereinigung Moreno gründet die American Society for Group Psychotherapy & Psychodrama (ASGPP) 1943 Zweite professionelle Vereinigung Slavson gründet die American Group Psychotherapy Association (AGPA) 1946 Rogers Rogers beginnt in Chicago den Einsatz von Gruppen für die Supervision von Ausbildungsteilnehmern zu explorieren 1946 Lewin und Kollegen Geburt der Trainings- oder T-Gruppen 1946 Moreno Das Psychodrama wird in einem Buch über Gruppen zum Studium interpersoneller Beziehungen weiterentwickelt 1948 Foulkes Veröffentlichungen zur Gruppenanalyse mit der Auffassung, dass die »Gruppe mehr ist als die Summe ihrer Einzelteile« 1949 Wolf Psychoanalyse der Gruppen reift durch seine Schriften 1950 Slavson Analytische Gruppentherapie mit einem Fokus auf dem Einzelnen statt auf der Gruppe 1951 Rogers Klientenzentrierte Therapie wird in Gruppen angewandt 1951 Lewin Einführung der sozialpsychologischen Feldtheorie als eine Möglichkeit, Gruppendynamik zu verstehen 1951 Perls u. Kollegen Entwicklung der Gestalttherapie mit Einfluss auf die Gruppentherapie 1955/7 Corsini u. Rosenberg Zusammenfassung der Literatur zu therapeutischen Faktoren und Buch zu Gruppenmethoden 1961 Lazarus Anwendung der systematischen Desensibilisierung in Gruppen 1961 Bion »Erfahrungen in Gruppen«, Integration von Konzepten der Gruppenarbeit und Zuständen der Gruppe (Grundannahmen) 1964 Whitaker u. Lieberman Fokalkonflikt der Gruppe als Phänomen der Gruppe als Ganzes 1968 Parloff Aufruf zur Integration der Literatur zu erfahrungsorientierten und therapeutischen Gruppen 1969 Perls Gestalttherapie und Transaktionsanalyse werden – insbesondere im Esalen Institute – vermehrt eingesetzt 1970 Yalom Erste Ausgabe des Klassikers Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie 1970 Rogers Buch über Encounter-Gruppen mit klientenzentrierten Elementen 1973 Lieberman, Yalom u. Miles Publikation der wohl meistzitierten Studie zu Encounter-Gruppen 1974 Meichenbaum Grundlegung der kognitiven Verhaltenstherapie 1976 Beck Entwicklung der kognitiven Therapie (anfangs der Depression) 1977 Rose Veröffentlichung eines Buches zur Verhaltenstherapie in Gruppen mit Diskussion der therapeutischen Eigenschaften der Gruppe 1977 Meichenbaum u. Genest Anwendung kognitiv-behavioraler Techniken bei der Behandlung von Angstpatienten in Gruppen 2.2 • Ausweitung gruppentherapeutischer Modelle und… 5 Ein zweiter kontextueller Faktor ist die Entwicklung alternativer Psychotherapien, wie beispielsweise der Gestalttherapie, humanistischer Ansätze, der Verhaltenstherapie, interpersoneller und kognitiver Therapiemethoden. Das Gruppenformat wurde von diesen verschiedenen Ansätzen in unterschiedlichem Ausmaß als kosteneffektive Behandlung mit spezifischem therapeutischem Potenzial inkorporiert. 5 Der dritte Faktor schließlich ist verbunden mit der sozialpsychologischen Untersuchung von Kleingruppen, aus der eine ganze Reihe von Gruppenmodellen entstanden, die zunächst nichtklinische Populationen betrafen, z. B. die Teilnehmer von sog. T(rainings)-Gruppen, Sensitivity-Gruppen oder Encounter-Gruppen. 5 Schließlich erfuhr die Gruppentherapie einen deutlichen Schub in Bezug auf die klinische Praxis, der insbesondere durch bestehende, oft extern verursachte Mängel innerhalb des Gesundheitssystems entstand. Ein Beispiel hierfür ist der immense Behandlungsbedarf von Veteranen des Zweiten Weltkriegs während der 1940er-Jahre (Kline u. Dreyfus 1948), aber auch der Bedarf an Gruppen, der in den 1970er-Jahren infolge der öffentlichen Finanzierung von Behandlungsangeboten für psychisch Kranke entstand. Diese Behandlungsangebote waren häufig gruppenbasiert (in den USA beispielsweise in State Hospitals oder in psychiatrischen Gemeindezentren). z Psychoanalytische Gruppenmodelle Eine nützliche, wenngleich wahrscheinlich zu einfache Art und Weise, psychoanalytische Gruppen in der Zeit zwischen 1940 und 1970 zu differenzieren, orientiert sich an deren Fokus auf dem Individuum bzw. auf der Gruppendynamik. Slavson (1950, 1964), der Gründer der American Group Psychotherapy Association (AGPA, 1943) war ein psychoanalytischer Autodidakt, der in seinen Gruppentherapien sehr viel mehr das Individuum im Vergleich zur Gruppendynamik beachtete. Wenngleich er möglicherweise sogar den Begriff »Gruppendynamik« geprägt hat, war er der Auffassung, dass gruppendynamische Phänomene die individuelle Analyse in der Gruppe eher störten und 13 2 dazu beitrügen, dass sich die Intensität der Übertragung aufgrund von Einflussfaktoren der Gruppe reduziert. Alexander Wolf (1949) war ebenfalls ein Vertreter der Psychoanalyse, der die Bedeutung der individuellen Therapie innerhalb der Gruppe unter Verwendung von Übertragungsdeutungen, Arbeit mit Träumen und Verbindungen zwischen der Vergangenheit und der Gegenwart eines einzelnen Gruppenmitglieds propagierte. Anders als Slavson war er aber der Auffassung, dass eine vertiefte Analyse durch die Gruppenumgebung aufgrund der multiplen Übertragungen, die durch die Gegenwart anderer Gruppenmitglieder gefordert wird, eher unterstützt würde. Wolf sah dennoch die primäre Aufgabe des Gruppenanalytikers darin, die individuellen Ich-Stärken des Einzelnen zu fördern und weniger auf die Entwicklung der Gruppe zu achten. Eine ganze Reihe anderer psychoanalytischer Autoren sahen die interaktiven Eigenschaften der Gruppe als Ganzes als die kritische Komponente eines Behandlungsprozesses. H.  S. Foulkes (1949) arbeitete mit Veteranen des Zweiten Weltkriegs und orientierte sich an der gestaltpsychologischen Position, der zufolge die Gruppe mehr als die Summe ihrer Einzelteile (d. h. die individuellen Mitglieder) darstellt. Er glaubte, dass Gruppenmitglieder nicht wirklich verstanden werden können, wenn man ihre Interaktionen miteinander nicht in Betracht zieht. Beispielsweise war Foulkes der Meinung, dass die Störung des Einzelnen die Figur oder den Fokus, während die Gruppeninteraktion den Hintergrund oder Kontext darstelle. Bion (1961), der mit ähnlichen Gruppen arbeitete, weitete die Auffassung von der Gruppe als Ganzes sogar noch aus, indem er vermutete, dass das Aushandeln von einzelnen Schritten in der Gruppe ganz entscheidend für Veränderungen bei einzelnen Mitgliedern zu sehen sei. Er glaubte, dass alle Gruppen drei unbewusste »Grundannahmen« aufwiesen (Abhängigkeit, Kampf und Flucht sowie Paarbildung) und dass nur deren Auflösung der Gruppe den Weg ebnen würde, sowohl auf gruppen- wie auch auf individueller Ebene therapeutische Veränderungen zu erreichen. Whitaker u. Lieberman (1964) beriefen sich auf Bion und beschrieben fokale Gruppenkonflikte sowie die Tendenz innerhalb einer Gruppe, das Gros der Aktivitäten der Gruppenmitglieder 14 2 Kapitel 2 • Eine kleine Geschichte der Gruppentherapie auf die Lösung dieser Konflikte auszurichten. Ähnlich wie Bion waren die Autoren der Auffassung, dass eine erfolgreiche Lösung des Fokalkonflikts der Gruppe die wesentliche Voraussetzung für die Veränderung des Einzelnen darstelle. z Neue Gruppenmodelle Die zweite Epoche, die in diesem historischen Überblick betrachtet wird, sah auch die Entwicklung einer ganzen Reihe neuer therapeutischer Ansätze, die typischerweise zunächst als Einzeltherapie entwickelt, dann aber auch in einem Gruppenformat angewandt wurden. Diese Zeitspanne war auch durch die Gründung zweier professioneller Vereinigungen von Gruppentherapeuten charakterisiert, von denen die eine eher dafür eintrat, Einzelpersonen in der Gruppe zu behandeln, während die zweite Vereinigung die Bedeutung der Gruppe als Ganzes hervorhob. Tatsächlich könnte man diese Zweiteilung (Betonung des Einzelnen vs. Betonung der Gruppe) als Basis dafür verwenden, Gruppentherapiemodelle der folgenden 70 Jahre zu definieren und zu differenzieren. Die American Society for Group Psychotherapy and Psychodrama (ASGPP), gegründet 1942 von J.  Moreno, war wahrscheinlich die erste professionelle Vereinigung von Gruppentherapeuten. Psychodrama – im Zentrum der ASGPP stehend – sollte die emotionale Belastung einer einzelnen Person reduzieren, indem diese Person problematische Beziehungen mit den anderen Gruppenmitgliedern, die symbolisch für bedeutsame andere Menschen stehen, gewissermaßen in Szene setzt oder reinszeniert (Moreno 1946). Als Kurzgruppentherapie war diese Methode ganz auf Aktivität, Spontaneität und Kreativität ausgerichtet. Die eher formelle Rolle des Therapeuten in psychoanalytischen Gruppen wird im Psychodrama dadurch ersetzt, dass der Therapeut mehr zum Regisseur wird und darauf achtet, dass die von Patienten dramatisch inszenierten Rollen in Bezug gesetzt werden zu den Herausforderungen, die sie im Leben durcharbeiten müssen. Ein Jahr nachdem Moreno die ASGPP gegründet hatte, organisierte Slavson die Gründung der American Group Psychotherapy Association (AGPA). Die Ursprünge der AGPA sind eindeutig psychoanalytisch und darauf bezogen, Einzelpersonen in einer Gruppe zu behandeln. Die AGPA versucht immer noch, ihre psychodynamische Tradition aufrechtzuerhalten, hat sich mittlerweile aber zu einer multidisziplinären Gesellschaft weiterentwickelt, in der ein breites Spektrum von gruppentherapeutischen Ansätzen Platz findet. Während der 1940er- und 1950er-Jahre entwickelten sich zwei therapeutische Ansätze, die ebenfalls stark zur Entwicklung der Gruppentherapie bzw. zur Encounter-Bewegung der 1960er- und 1970er-Jahre beitrugen. Fritz Perls und seine Kollegen (Perls et al. 1951) begannen mit der Entwicklung der Gestalttherapie, die einige Ähnlichkeiten zum Psychodrama aufweist. Beispielsweise werden auch in der Gestalttherapie Patientenrollen in Verbindung gebracht mit bestimmen Aufgaben der Gruppenmitglieder, die eigentlich gesunde Menschen sind, aber gerade bestimmte Lebensprobleme zu bewältigen haben. Der Therapeut wiederum wird als eine Person gesehen, die den Gruppenmitgliedern dabei beisteht, bestimmte Blockierungen zu lösen oder vermiedene Themen anzugehen. Ähnlich wie das Psychodrama ist die Gestalttherapie als Kurzzeitintervention konzipiert, in deren Rahmen der Therapeut nach und nach mit einzelnen Mitgliedern arbeitet, die für eine derartige »Arbeit« bereit sind. Die übrigen Gruppenmitglieder bilden gewissermaßen einen empathisch unterstützenden Hintergrund. Mitglieder auf einem »heißen Stuhl« bekommen in der Regel einen gewissen Anteil an der Gruppensitzung, was dazu führt, dass meistens drei bis sechs Mitglieder innerhalb einer Sitzung im Zentrum des Gruppenkreises arbeiten können. Die Popularität der Gestaltgruppen wurde deutlich gesteigert, nachdem Perls in das Esalen Institute in Kalifornien umgezogen war, wo er in den 1960erJahren wirkte (Perls 1969). Etwa zur gleichen Zeit entwickelte Carl Rogers (1951) die klientenzentrierte Therapie. Bereits in den frühen 1950er-Jahren wurde Rogers’ Methode als Gruppentherapie integriert und erfolgreich bei verschiedenen medizinischen Populationen angewandt (ältere Patienten, stationäre Patienten, behinderte Kinder). Die therapeutische Beziehung in diesen Gruppen war sehr permissiv, der Fokus lag klar auf dem persönlichen Bezugssystem des Klienten. Rogers vertraute sehr stark auf die organische Fähigkeit einer Gruppe, sich in einer the- 15 2.2 • Ausweitung gruppentherapeutischer Modelle und… rapeutischen Richtung zu bewegen. Klientenzentrierte Gruppen waren für die Weiterentwicklung der klinischen Gruppentherapie sehr einflussreich, gleichermaßen beeinflusste Rogers aber auch die Forschung zu Encounter-Gruppen. Arnold Lazarus (1961) war einer der Ersten, der Verhaltenstherapie in Gruppen (speziell systematische Desensibilisierung) anwandte, um Gruppenmitglieder mit ähnlichen Ängsten simultan zu behandeln. Aufbauend auf der Beobachtung einer Ungleichverteilung von Behandlungsangeboten im Bereich der psychischen Gesundheit, sah Lazarus gewissermaßen eine »doppelte Ökonomie« in der Kombination der Kurzzeitverhaltenstherapie mit der zeiteffektiven Gruppenbehandlung. Eine seiner ersten Gruppenstudien bezog sich auf 35 Angehörige der südafrikanischen Mittelschicht, die an phobischen Ängsten litten und randomisiert entweder Desensibilisierungsgruppen, »interpretativen« oder Entspannungsgruppen zugeordnet wurden. Durch einen In-vivo-Test zur Stresstoleranz stellte Lazarus fest, dass die Patienten in den VT-Gruppen besser abschnitten. Fünf Jahre später erweiterten Paul u. Shannon (1966) die Forschung von Lazarus, indem sie drei Einzeltherapieansätze (systematische Desensibilisierung, einsichtsorientierte Therapie sowie eine Aufmerksamkeitsplacebobedingung) mit der Desensibilisierung in Gruppen verglichen. Die Desensibilisierungsgruppe umfasste vier Sitzungen mit dem Fokus auf einer Reedukation, in deren Rahmen der Gruppenleiter durch »eine Generalisierung der Bemerkungen eines Klienten auf die anderen intervenierte, durch die Betonung von Ähnlichkeiten zwischen den Problemen, Erfahrungen und Emotionen der Gruppenmitglieder und dadurch, dass er Fragen an die Gruppe richtete« (S. 128; Übers. B. Strauß). Die Autoren fanden, dass die kombinierte VTGruppenbedingung im Hinblick auf die Behandlung sozialer Angst im Vergleich zu den anderen Behandlungsbedingungen deutlich überlegen war und dass die positiven Veränderungen bis zu zwei Jahre stabil blieben. > Die 1970er-Jahre brachten zwei Therapieformen hervor, die in der Folgezeit von großem Einfluss waren: zum einen Irvin Yaloms interpersonelle Gruppenpsycho- 2 therapie, zum anderen die kognitiv-behavioralen Modelle von Ellis, Beck und Meichenbaum. 1970 publizierte Irvin Yalom erstmalig den bis heute klassischen Text über Gruppentherapie: The theory and practice of group psychotherapy (dt.: Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie). Aufbauend auf einer Ausbildung in der interpersonellen Tradition von H. S. Sullivan, sah Yalom damals schon die Interaktion zwischen den Mitgliedern als Schlüssel zur Veränderung in Gruppen. Yalom entwickelte ältere Konzepte im Hinblick auf die Frage weiter, wie Interventionen im Hier und Jetzt interpersonelle Muster und Wahrnehmungsverzerrungen maladaptiver Natur verändern können. Interpersonelles Feedback, konsensuelle Validierung und Selbstbeobachtung wurden von ihm als Schlüsselprozesse definiert, die Gruppenmitgliedern dabei helfen sollten, jene Wahrnehmungsverzerrungen zu verändern, die maladaptive interpersonelle Muster aufrechterhalten. Yaloms Text, mittlerweile in der fünften Auflage, bleibt nach wie vor einer der populärsten und am häufigsten zitierten Arbeiten zur Gruppenpsychotherapie (gemäß http://scholar.google, aufgesucht am 12. Mai 2009, 3.598 Zitierungen). Im Gegensatz zu Yalom entwickelten Aaron Beck (1976), Donald Meichenbaum (Meichenbaum u. Genest 1977) und Albert Ellis (1962, 1992) in ihren Arbeiten ein kognitives Modell: Demzufolge ist eine psychische Störung über die Art und Weise erklärbar, in der ein Mensch über Lebensereignisse und Lebensumstände nachdenkt. Beginnend in den späten 1970erJahren wurden kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppen routinemäßig zur Behandlung von Angst angewandt (z.  B. Meichenbaum u. Genest 1977; Meichenbaum et al. 1971). z Sozialpsychologische Gruppen Eine wichtige Entwicklung für die Gruppentherapie ist Kurt Lewin zu verdanken, einem der Väter der Sozialpsychologie. Lewin und drei seiner Kollegen (Bradford, Lippitt und Benne) wandten gruppendynamische Prinzipien an, um soziale Veränderungen anzustoßen, und gingen davon aus, dass jedes Individuum innerhalb seiner sozialen Umwelt verstanden werden müsse. Darauf bezogen, entwickelten sie in den 1940er-Jahren die Bewegung des 16 2 Kapitel 2 • Eine kleine Geschichte der Gruppentherapie Nationalen Trainingslabors. Lewins Gruppen wurden bekannt als Trainings- oder T-Gruppen und trugen maßgeblich zur Entwicklung von Lewins Feldtheorie der Gruppendynamik (1951) bei. In den 1950er-Jahren wechselte der Fokus der T-Gruppen dann von der sozialen Veränderung zum persönlichen Wachstum, was zu einer Umbenennung der Gruppen in Sensitivity- oder Encounter-Gruppen beitrug. Ziele dieser Gruppen waren, Mitgliedern dabei zu helfen, Sensitivität und Bewusstsein für die eigenen Gefühle und Reaktionen zu entwickeln, das Verständnis für Gruppeninteraktionen zu fördern und schließlich das eigene Verhalten modifizieren zu lernen. Der Fokus auf Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen in einem spezifischen Moment war durchaus vergleichbar mit den Hierund-Jetzt-Interventionen innerhalb der Gruppenpsychotherapie. In den 1960er- und 1970er-Jahren kam es zu einer regelrechten Explosion des Angebots an diesen erfahrungsorientierten Gruppen in der Forschung und in der Praxis, die auch Publikationen über Gruppen stark beeinflusste und deren Anzahl massiv steigerte. Teilweise wurden gruppentherapeutische Ansätze mit den erfahrungsorientierten Gruppen verschmolzen. Viele bekannte Therapeuten, wie beispielsweise Carl Rogers (1970), schlossen sich der Encounter-Bewegung an (Schutz 1967). Wie schon erwähnt, gewann die Gestalttherapie von Fritz Perls an Popularität, als er in das Esalen Institute in Kalifornien umzog, ein Ausbildungszentrum für Encounter- und Sensitivity-Gruppen in den 1960er-Jahren. Theoretische Konstrukte, mit denen effektive Gruppen erklärt wurden, wurden zunächst von Sozialpsychologen beschrieben und dann von Psychologen in Encounter-, Sensitivitäts- und Therapiegruppen erprobt. Zum damaligen Zeitpunkt wurden in Übersichtsarbeiten zur Gruppenpsychotherapie Befunde aus der Therapie bzw. der Encounter-Gruppen-Forschung vermischt, als wären sie schlicht austauschbar (z.  B. Bednar u. Lawlis 1971; Bednar u. Kaul 1978). Die späten 1960er- und frühen 1970er-Jahre wurden dadurch rückblickend zu einer etwas verwirrenden Epoche, wobei die Fusion erfahrungsorientierter und therapieorientierter Gruppen zu einer partiellen Identitätskrise von Gruppen beitrug. Sicher gab es in den verschiedenen Epochen der Entwicklung von Gruppentherapien deutliche Ähnlichkeiten bzw. vergleichbare Themen, wie beispielsweise die Kosteneffektivität oder die Integration der Gruppe in existierende Therapiemodelle. Es gab aber auch Unterschiede. So ist die zweite hier dargestellte Epoche zumindest zum Ende hin dadurch gekennzeichnet, dass sich so etwas wie theoretische und empirische Klarheit bezüglich gruppentherapeutischer Veränderungsmechanismen entwickelte, und zwar sowohl in Bezug auf die klinische Literatur (z. B. Corsini u. Rosenberg 1955) als auch in Bezug auf die Literatur zu erfahrungsorientierten Gruppen (z. B. Lieberman et al. 1973). Darüber hinaus war bereits zu beobachten, dass sich spezifische Behandlungen für spezifische Störungen zu entwickeln begannen, insbesondere im Bereich der Verhaltenstherapie und der kognitiven Therapie, und dass die Forschungsansätze zur Gruppentherapie methodisch sehr viel anspruchsvoller wurden. Diese Veränderungen bildeten gewissermaßen die Grundlage für die Entwicklung der letzten 30 Jahre – sowohl in der Forschung als auch in der Praxis. 2.3 Spezifische Gruppen für spezifische Populationen: 1980 bis 2010 Bis in die frühen 1980er-Jahre war die Identität der meisten Gruppentherapien letztlich um eine theoretische Orientierung organisiert, d.  h. entweder humanistisch, erlebnisorientiert, interpersonell, prozessorientiert oder psychodynamisch. Dies führte zu Schlussfolgerungen bezüglich der Effektivität von Gruppen, in denen diagnostische bzw. patientenbezogene Merkmale in der Regel noch keine Rolle spielten. > Die Auffassung, dass spezifische Gruppen für spezifische Probleme entwickelt und überprüft werden sollten, führte zu einer Veränderung in der Konzeptualisierung von Gruppen. In der Zeit nach 1980 zeigt sich diese Veränderung eindeutig in den veröffentlichten Studien. Eine Übersicht von 400 Gruppenstudien aus der Zeit 2.3 • Spezifische Gruppen für spezifische Populationen: 1980 bis 2010 zwischen 1980 und 1992 identifizierte 30 unterschiedliche spezifische Patientenpopulationen, die mit Gruppentherapien behandelt wurden (Fuhriman u. Burlingame 1994). In dieser Zeit wurden kognitiv-behaviorale Therapien bei der Behandlung dieser Populationen fünfmal häufiger angewandt als andere Arten von Gruppentherapien, wie klientenzentrierte, Psychodrama- oder Gestaltgruppen. In der damaligen Übersicht konnten bereits zehn verschiedene Übersichtsarbeiten gefunden werden, in denen die Ergebnisse von Gruppentherapien bezüglich Depression, Essstörungen, Verarbeitung von Verlusten, Schizophrenie sowie Gruppentherapien mit älteren Patienten dargestellt wurden. In der Regel zeigten die Übersichtsarbeiten, dass die Gruppenbehandlungen Kontrollgruppen eindeutig überlegen und den Ergebnissen anderer aktiver Behandlungen ebenfalls überlegen oder zumindest vergleichbar waren. Sieben verschiedene Metaanalysen der damaligen Zeit folgerten im Hinblick auf die differenzielle Effektivität von Gruppen- und Einzeltherapie in vier Fällen, dass keine Unterschiede zwischen den Settings bestanden, während drei Metaanalysen der Einzeltherapie gewisse Vorteile zuschrieben. Im folgenden Jahrzehnt fassten Burlingame, MacKenzie und Strauß (Burlingame et al. 2004) 107 Studien und 14 Metaanalysen im Hinblick auf sechs verschiedene Störungsbilder bzw. vier Patientenpopulationen zusammen (Störungsbilder: affektive Störungen, Angst, Essstörungen, Substanzenmissbrauch, Persönlichkeitsstörungen und psychotische Störungen; Populationen: Ältere, Opfer häuslicher Gewalt und sexuellen Missbrauchs, körperlich Kranke). Die Studien wurden zwischen 1990 und 2001 publiziert. Die Autoren fanden ein sehr ähnliches Muster, d. h. eine klare Dominanz von kognitiven, verhaltenstherapeutischen bzw. kognitiv-behavioralen Gruppen als Untersuchungsgegenstand für eine Reihe von Störungen. Wie in der früheren Übersicht wurde ein 5 : 1-Verhältnis bezüglich der Zahl kognitiv-verhaltenstherapeutischer Studien gegenüber anderen Alternativansätzen bestätigt. Die wissenschaftliche Untersuchung nicht verhaltenstherapeutischer Gruppen, beispielsweise prozessorientierter oder interpersoneller Gruppen, fand sich häufiger für ganz spezifische Patientenpopulationen wie beispielsweise Traumaopfer oder 17 2 Patienten mit Substanzenmissbrauch. Die Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass das Ausmaß an Effektivität in Abhängigkeit von den Patientenpopulationen durchaus variierte. Beispielsweise zeigte sich, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppen bei der Behandlung sozialer Phobie besonders wirksam waren, während bei anderen Störungsbildern (z.  B. affektiven Störungen und Essstörungen) verschiedene Behandlungen wirksam und vergleichbar erfolgreich waren. Weitere diagnostische Indikationen (z.  B. Zwangsstörungen, Substanzenabhängigkeit) konnten der Übersicht zufolge immerhin mit zufriedenstellendem Ergebnis behandelt werden. Andere dagegen sollten im Hinblick auf die Wirksamkeit von Gruppenpsychotherapien noch weiter untersucht werden (z. B. Opfer häuslicher Gewalt, Traumapatienten). Die größere Spezifität der Behandlungen und die deutlich störungsorientiertere Anwendung von Gruppentherapien hat möglicherweise auch ein neues Feld für die systematische Studie von Veränderungsmechanismen in Gruppen eröffnet, das Untersuchern ermöglichen sollte, programmatisch Verbindungen zwischen Ausgangsmerkmalen vor der Behandlung, Gruppenpsychotherapieprozessen und dem Therapieergebnis zu überprüfen. Entsprechend hat sich in den letzten 20 Jahren durchaus wieder eine Richtung in der Forschung entwickelt, in der vermehrt Veränderungsprozesse fokussiert werden. Themen wie therapeutische Faktoren (z. B. Kohäsion), Gruppenentwicklung, Mitgliederinteraktion usw. haben dazu beigetragen, dass sowohl Messinstrumente weiterentwickelt wurden als auch differenziertere Studien im Hinblick auf Behandlungen bzw. Patientenpopulationen durchgeführt wurden. In einer Übersicht von Burlingame et al. (2004b) wurde die Evidenz für die Bedeutung von elf verschiedenen gruppenbezogenen Eigenschaften zusammengefasst und verschiedenen Kategorien zugeordnet (Gruppenstruktur, verbale Interaktion, therapeutische Beziehungen sowie therapeutische Faktoren). Die Übersicht zeigt, dass beispielsweise der systematische Einsatz von interpersonellem Feedback und eine positive Arbeitsbeziehung das Therapieergebnis gut bis exzellent vorhersagen können. Die Vorbereitung von Gruppenmitgliedern auf die Therapie, die frühe Klärung 18 2 Kapitel 2 • Eine kleine Geschichte der Gruppentherapie der Gruppenstruktur, aber auch das Gruppenklima und diverse therapeutische Faktoren stehen zumindest in einem vielversprechenden Verhältnis zum Behandlungsergebnis. 2.4 Zukünftige Entwicklungen Wir sind optimistisch, dass nach über einem Jahrhundert Entwicklungsarbeit die gruppenpsychotherapeutische Praxis weiterhin bedeutend sein wird. Wir stellen uns vor, dass »evidenzbasierte Gruppentherapeuten« in ihrer Praxis vor allem drei Ressourcen nutzen werden: 5 Zum einen sollten sie jene Behandlungsansätze auswählen, die in unterschiedlichen Populationen auf ihre Effektivität hin überprüft worden sind. Ein wenig gleicht die Entwicklung der letzten Zeit durchaus der, die Pratt seinerzeit durchlaufen hat, als er zunächst begann, Gruppen primär als kosteneffektives Medium zu nutzen, und dann zunehmend Gruppenbehandlungen für spezifische klinische Populationen entwickelte (z. B. White u. Freeman 2000; Bieling et al. 2006). 5 Die zweite Ressource könnten sog. Praxisleitlinien sein, wie sie beispielsweise jüngst von einer Arbeitsgruppe der AGPA zumindest für den Bereich der dynamischen, interaktionellen und beziehungsorientierten Gruppenpsychotherapie publiziert wurden (vgl. 7 Kap. 16). 5 Die dritte Ressource für den evidenzbasierten Kliniker könnte das sein, was als praxisbasierte Evidenz bezeichnet wird und beschreibt, wie Veränderungen von Patienten kontinuierlich erfasst werden können. Im Minimalfall umfasst dies den wiederholten Einsatz eines änderungssensitiven Instruments zur Messung von Symptomatik, das tatsächlich auch Veränderungen, die durch die Therapie bedingt sind, abbildet. Im Jahr 2006 wurde von der AGPA eine ganze Batterie von Auswahlmaterialien und Materialien zur Prozessergebnisdiagnostik in der Gruppentherapie veröffentlicht, die es Gruppentherapeuten ermöglichen sollen, ihre eigenen Gruppentherapien empirisch zu begleiten und zu evaluieren. Die letzten hundert Jahre haben seit Pratts ersten Versuchen mit Tuberkulosepatienten im Hinblick auf die Entwicklung von Gruppentherapien doch beachtenswerte Veränderungen erbracht. Heute haben Kliniker ein breites Feld an evidenzbasierten Behandlungen zur Verfügung, mit denen sie die meisten Störungen behandeln können, und darüber hinaus ein breites Spektrum an evidenzbasierten Ressourcen, die in der Praxis nutzbar sind. Für die Zukunft erwarten wir eine Weiterentwicklung, die zu einer noch ausgeprägteren Steigerung der Effektivität gruppenbasierter Behandlungen führen wird. Literatur Beck, A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International University Press. Bednar, R., & Lawlis, G. (1971). Empirical research in group psychotherapy. In A. Bergin & S. Garfield (Hrsg.), Handbook of psychotherapy and behavior change (S. 812–838). New York: Wiley. Bednar, R., & Kaul, T. (1978). Experiential group research: Current perspectives. In S. Garfield & A. 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New York: Basic Books. 21 Gruppendynamische Grundlagen Oliver König 3.1 Zum Verhältnis von Gruppendynamik und Gruppenpsychotherapie – 22 3.2 Was ist eine Gruppe? – 23 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 Zur Größe von Gruppen – 23 Essenzielle Merkmale von Gruppen – 23 Familie als Gruppe besonderer Art – 25 Team als Gruppe besonderer Art – 26 Gruppe als autonomes soziales System – 26 3.3 Zwei Sichtweisen auf Gruppe: Der vertikale und der horizontale Schnitt – 27 3.3.1 3.3.2 Der vertikale Schnitt: Innere und äußere Umwelt – 27 Der horizontale Schnitt: Das Sichtbare und das Verborgene – 29 3.4 Der gruppendynamische Raum – 32 3.4.1 3.4.2 3.4.3 Zugehörigkeit: Drinnen und draußen – 32 Macht: Oben und unten – 32 Intimität: Nah und fern – 33 3.5 Gruppenprozesse – 34 3.5.1 3.5.2 Selbststeuerung und Fremdsteuerung – 34 Differenzierung und Integration – 35 Literatur – 36 3 22 3 Kapitel 3 • Gruppendynamische Grundlagen Die folgende Darstellung soll eine Einladung zur Gruppendynamik sein, ohne dass dabei die Übernahme bestimmter (hoch oder niedrig strukturierter) Arbeitsweisen impliziert wäre, also ohne in eine Konkurrenz oder einen Schulterschluss zur Selbstdefinition und Selbstbeschreibung der verschiedenen gruppenpsychotherapeutischen Vorgehensweisen und Verfahren zu gehen. In der Konsequenz läuft dies auf ein Mehrebenenmodell gruppenpsychotherapeutischen Handelns hinaus, das unterschiedliche Sichtweisen auf das gleiche Geschehen und daraus zu entwickelnde unterschiedliche Vorgehensweisen ermöglicht. Im Zentrum stehen im Folgenden sozialpsychologische, sozialwissenschaftliche und systemtheoretische Modelle, die im Hinblick auf ihre gruppenpsychotherapeutische Relevanz beschrieben werden. 3.1 Zum Verhältnis von Gruppendynamik und Gruppenpsychotherapie Das soziale System Gruppe und die darin ablaufenden gruppendynamischen Prozesse lassen sich als Rahmungen gruppenpsychotherapeutischer Arbeit und/oder als eigener therapeutischer Faktor verstehen und beschreiben. Dies findet sich wieder in der Unterscheidung von »Psychotherapie in der Gruppe« und »Psychotherapie durch die Gruppe«. Sichtet man die verschiedenen gruppenpsychotherapeutischen Verfahren nach dieser Unterscheidung, dann verstehen sich verhaltenstherapeutisch orientierte Verfahren mehrheitlich als »Psychotherapie in der Gruppe«, während tiefenpsychologisch-analytische sowie humanistische Verfahren wie das Psychodrama, Gestalttherapie oder klientenzentrierte Gruppenpsychotherapie sich als »Psychotherapie durch die Gruppe« sehen (Fliegel u. von Schlippe 2001) und damit, auf je eigene Weise, einem interaktionellen bzw. interpersonellen Modell folgen (Yalom 2010, S. 43ff.). Vor allem diese Verfahren haben versucht, gruppendynamische Theorie und die daraus hervorgegangenen Praxismodelle in ihre Arbeit zu integrieren, in der Annahme, dass gruppendynamische Prozesse einen eigenständigen psychotherapeutischen Wirkfaktor darstellen (Däumling 1968/1969/2006). Die Idee einer »Psychotherapie der Gruppe« ist weitgehend aufgegeben, taucht aber in gruppendynamischen Konzepten in anderer Form wieder auf. Gruppe wird hier nicht als ein Kollektivsubjekt verstanden, wie in älteren psychoanalytischen Konzepten, sondern als eigenes soziales System bzw. als eine Figuration von Beziehungen, die spezifische systemeigene kommunikative Muster hervorbringt. > Innerhalb der Verfahren, die eine »Psychotherapie durch die Gruppe« verfolgten, kam es zu einer anfänglichen Überschätzung der therapeutischen Möglichkeiten von Gruppen, was sich in einer Überbetonung von niedrig strukturierten Vorgehensweisen zeigte. Aus der zunehmenden Einsicht in die Notwendigkeit einer Differenzierung in unterschiedlich strukturierte Vorgehensweisen je nach Kontext, Klientel, Symptomatik etc. wurden dann entsprechende Anwendungen entwickelt. Ähnliche Entwicklungen finden sich auch im Verfahren Gruppendynamik selbst. > Gruppenpsychotherapeutische Modelle, die sich in der Tradition einer »Psychotherapie in der Gruppe« sehen, haben mit ihrer Präferenz für höher strukturierte und leiterzentrierte Vorgehensweisen keine Aufmerksamkeit dafür entwickelt, dass die Gruppe als Rahmung auch dann bestehen bleibt, wenn man ihr keine eigenständige therapeutische Funktion zuweist. Gruppendynamische Theorie und Praxis wären aber überflüssig, wenn die in einer Gruppe ablaufenden Prozesse nur dann von Bedeutung wären, wenn die daran Beteiligten diese für relevant erachten. Oder umgekehrt formuliert: Mit der Kenntnis und dem Ernstnehmen von gruppendynamischen Prozessen weiß man besser, was man warum und wie (weg-)strukturiert. Dies betrifft nicht nur die Gruppenpsychotherapie selbst, sondern auch die institutionellen und organisatorischen Kontexte z. B. von Kliniken und dort arbeitenden therapeutischen Teams, in und mit denen Gruppenpsychotherapie stattfindet. 23 3.2 • Was ist eine Gruppe? 3.2 Was ist eine Gruppe? 3.2.1 Zur Größe von Gruppen Im alltagssprachlichen Verständnis wird der Begriff »Gruppe« für ein breites Spektrum von sozialen Systemen gebraucht. Man redet einerseits von spezifischen Gruppen wie Schulklassen, Sportgruppen, Seminargruppen, andererseits von abstrakten und unspezifischen sozialen Systemen wie ethnischen oder religiösen Gruppen oder der »Gruppe der Verbraucher«, der »Gruppe der Nichtraucher« etc. Die soziologische und sozialpsychologische Kleingruppenforschung (Sader 2008; Schäfers 1999; Fengler 1986) hat ein engeres Verständnis von Gruppe. (Klein-)Gruppen haben zwischen drei und 25 Mitgliedern. Kleingruppen im engeren Sinne liegen zwischen drei und zwölf Mitgliedern. Bei Gruppen ab ca. 25 Mitgliedern redet man von »Großgruppen«. Eine rein formale Bestimmung bleibt aber unterkomplex, weil der Einfluss der Gruppengröße auf die kommunikativen Bedingungen in einer Gruppe erst in der Kombination mit anderen strukturellen Merkmalen – insbesondere der Aufgabe einer Gruppe, ihrer Dauer und Frequenz, ihrer Homogenität bzw. Heterogenität – adäquat erfasst werden kann. > Generell lässt sich sagen: Ab einer Größe von ca. sieben Mitgliedern steigt die Tendenz zur Subgruppen- und Hierarchiebildung, um die zunehmende kommunikative Komplexität bewältigen zu können. So werden sich z. B. mit steigender Gruppengröße die Redeanteile der einzelnen Gruppenmitglieder stärker zu unterscheiden beginnen. Gruppen haben zugleich die Eigenart, in den Augen ihrer Mitglieder nach der Überwindung der anfänglichen Anonymität zu »schrumpfen«. In einer Gruppe von 20 Personen wird aber nur unter sehr speziellen Bedingungen und nur vorübergehend ein ähnlicher Intimitätsgrad erreicht werden können wie in einer Gruppe von fünf Personen. In der gruppenpsychotherapeutischen Praxis lassen sich idealtypisch drei nach ihrer Größe differenzierte Gruppentypen ausmachen, bei deren 3 konkreter Ausgestaltung neben rein fachlichen Gesichtspunkten immer auch logistische, organisationsspezifische und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen mit hineinspielen: 5 In Kleingruppen (5 bis 12 Mitglieder) findet verfahrensübergreifend der größte Teil gruppenpsychotherapeutischer Arbeitsweisen statt. 5 Die Mediangruppe (12 bis 24 Mitglieder) ist für einen therapeutischen Einsatz auf eine deutlich höhere Strukturierung angewiesen. Hier und manchmal auch in 5 Großgruppen (über 25 Mitglieder) sind vor allem psychoedukative Ansätze weit verbreitet und auch gut durchführbar. In einer gruppenanalytischen Tradition stehende niedrig strukturierte Großgruppen, wie sie früher – ggf. als Gruppe aller Patienten einer Station, Abteilung oder Klinik – in manchen Kliniken üblich waren, sind heute nur noch in Ausbildungskontexten anzutreffen. Für die direkte therapeutische Arbeit werden sie nicht (mehr) genutzt, da in ihnen die Anonymität zwischen den Mitgliedern, hierarchische Effekte und Konformitätsdruck sowie der Angstpegel in einem Ausmaß ansteigen, dass therapeutische Prozesse nicht mehr sinnvoll stattfinden können. Wohl aber werden solche Stations- oder Abteilungsversammlungen heute in einer moderat strukturierten Form durchgeführt, um einen Ort der Information und des Austausches zu schaffen, an dem von den Patienten Fragen, z. B. hinsichtlich der Atmosphäre, der Organisation oder der Rahmenbedingungen allgemein, angesprochen werden können, und auf diese Weise ein therapeutisch günstiges Klima zu unterstützen. Davon nochmals unterschieden werden können strukturierte Großgruppenveranstaltungen, die auf spezifische Organisationsfragen hin ausgerichtet sind. Sie dienen ebenfalls nicht direkt therapeutischen Zwecken, sondern werden im Rahmen von Organisationsentwicklungsprozessen eingesetzt. 3.2.2 Essenzielle Merkmale von Gruppen Gruppen zeichnen sich durch folgende Merkmale aus: 24 3 Kapitel 3 • Gruppendynamische Grundlagen 5 die Möglichkeit zur direkten Kommunikation »face to face«. Auch hier spielen, wie schon angedeutet, die Größe einer Gruppe und die zur Verfügung stehende Zeit eine Rolle. Aber vor allem ist die Gruppe zum gleichen Zeitpunkt am gleichen Ort. Mit zunehmendem Einsatz von elektronischen Medien auch in der Psychotherapie bekommt dieser Punkt nochmals eine besondere Bedeutung und eröffnet die Frage, ob Gruppenpsychotherapie auch mit »virtuellen« Gruppen vorstellbar ist (vgl. 7 Kap. 36). Ort und Zeit haben darüber hinaus in der Praxis einen hohen symbolischen Wert, den es zu beachten gilt. Sie verweisen auf die Wertigkeit gruppenpsychotherapeutischer Arbeitsweisen im jeweiligen Kontext. Ein Raum, der gleichzeitig als Abstellraum genutzt wird, und ungünstige Zeiten werden also ihre Wirkung nicht verfehlen; 5 ein gemeinsames Ziel (z. B. Lernen, Selbsterfahrung, Psychotherapie, Produktion etc.) und Aufgaben, die zur Erreichung dieses Ziels angegangen werden müssen. So ist z. B. für (gruppen-)psychotherapeutische Kontexte – im Unterschied z. B. zu Arbeits- oder konventionellen Lernkontexten – die Bereitschaft zu einem gewissen Ausmaß an Selbstoffenbarung notwendig; 5 eine gewisse zeitliche Dauer: In Zeiten zunehmender Beschleunigung auch in der Psychotherapie und der Entwicklung von Modellen der Kurzzeitgruppenpsychotherapie stellt sich die Frage, ob es einen für Gruppentherapien notwendigen zeitlichen Mindestaufwand gibt. Wird Gruppe nur als Rahmen angesehen, ist dies nicht der Fall. Eine psychoedukative Gruppe kann sich z. B. auf eine Sitzung beschränken. Ist die Gruppe aber als therapeutischer Faktor gedacht, so muss der Entwicklung ihrer Arbeitsfähigkeit bzw. der Entfaltung der interpersonellen Prozessdynamik eine Mindestzeit eingeräumt werden. Für die meisten Gruppen im klinischen wie im ambulanten Bereich gestaltet sich dieser letzte Punkt nochmals spezifisch, da sie in der Regel als »slowopen group« angelegt sind, d. h., dass die Gruppe keine festgelegte Lebensdauer hat, sondern konti- nuierlich, z. T. über Jahre, stattfindet und frei werdende Plätze jeweils neu besetzt werden. Dadurch verschiebt sich die Frage nach einer als notwendig angesehenen Mindestdauer. Neben der individuellen Verweildauer und der Frage, nach welchen Kriterien und von wem (Therapeut, Klient, Gruppe, Klinik, Krankenkasse) diese festgelegt wird, muss beachtet werden, in welcher Zeitfolge Abschiede und Neuzugänge von bzw. in einer Gruppe bearbeitet werden können. Neuzugänge sorgen einerseits für »frischen Wind«, erfordern aber andererseits auch Eigenzeit, da sich die Gruppe neu strukturiert bzw. in gewissem Ausmaß neu entsteht. Aus diesen Grundbedingungen heraus entstehen weitere essenzielle Merkmale, die aber bereits Teil und Ergebnis eines Gruppenprozesses sind – dies auch dann, wenn sie als Rahmenbedingungen vorgegeben werden. Geteilte Normen und Werte Dem Kommunika- tions- und Interaktionsprozess liegt ein System geteilter Normen und Werte zugrunde. Hier sind wiederum zu unterscheiden: 5 die kommunikativen Basisregeln, die eine Verständigung überhaupt erst möglich machen (König 2007a, S. 83ff.). Die (Un-)Fähigkeit, sich innerhalb dieser Regeln zu bewegen, begründet eine (Kontra-)Indikation für Gruppenpsychotherapie; 5 Normen und Werte, die im Sinne von Arbeitsregeln durch den Leiter vorgegeben werden, z. B. Vertraulichkeit, regelmäßige Teilnahme, Formen des Austauschs untereinander etc.; 5 Werte und Normen, die diese Gruppe mit diesen spezifischen Mitgliedern entwickelt bzw. die diese Mitglieder in die Gruppe einbringen und die selbst Gegenstand und Motor des psychotherapeutischen Prozesses sein bzw. diesen auch behindern können. Geflecht aufeinander bezogener Rollen Aus der Dynamik der Gruppe ergibt sich ein Geflecht von aufeinander bezogenen Rollen, das notwendiger Bestandteil jedes Gruppenprozesses ist. Das Rangdynamikmodell von Schindler (König u. Schattenhofer 2011, S. 51ff.) formuliert z. B. vier Grundrollen in Gruppen: Alpha als führende Rolle, Beta als beratende und stützende Rolle, Gamma als 25 3.2 • Was ist eine Gruppe? Gefolgschaftsrolle, Omega als Gegenrolle zu Alpha, als potenzieller Außenseiter. Wer wiederum in welche Rolle kommt bzw. diese beansprucht, wird von den biografischen Gegebenheiten der Mitglieder (mit-)bestimmt. Die Notwendigkeit von Rollenbildungen macht also einerseits die psychotherapeutische Potenz von Gruppen aus, andererseits sind die damit verbundenen psychotherapeutischen Prozesse nur bedingt planbar, da selbst bei einer gezielten Auswahl der Gruppenmitglieder die entstehende Rollendynamik nicht vorhersehbar ist. > Für die Arbeitsfähigkeit einer Gruppe und den (individuellen) Erfolg des therapeutischen Prozesses ist es von wesentlicher Bedeutung, inwiefern es gelingt, Bedingungen dafür zu schaffen, dass diese Rollen zwischen den Mitgliedern fluktuieren können. Wir-Gefühl Ein Gefühl der Zugehörigkeit zu dieser Gruppe (Wir-Gefühl) ist im Sinne einer hinreichenden Kohäsion Bedingung für die Erreichung des angestrebten Ziels (vgl.  7  Kap.  6). Diese Zugehörigkeit geht über eine reine Mitgliedschaft als Rahmenbedingung einer Gruppe hinaus. Sie ist sowohl Ausweis der Arbeitsfähigkeit einer (psychotherapeutischen) Gruppe als auch ein durch die Praxiserfahrung vielfältig ausgewiesener (gruppenpsychotherapeutischer) Wirkfaktor eigener Art. > Das sozialpsychologische Verständnis von (Klein-)Gruppe ist also klar begrenzt und hebt sich ab von geringer strukturierten sozialen Formen auf der einen Seite (Masse, Menge, Netzwerk) und größeren und höher strukturierten sozialen Formen auf der anderen Seite (Organisation, Institution). Für den gruppenpsychotherapeutischen Kontext relevant sind zwei Gruppen besonderer Art, die im Folgenden näher betrachtet werden sollen. 3.2.3 3 Familie als Gruppe besonderer Art Eine Gruppe ist keine Familie, aber die Familie lässt sich als »Gruppe besonderer Art« (René König) verstehen, ebenso wie in (therapeutischen) Gruppen familiäre Erfahrungen verlebendigt werden können. Familiäre Beziehungen sind diffus in dem Sinne, dass sie prinzipiell die ganze Person erfassen, keine Themen ausschließen und Mitgliedschaft und Zugehörigkeit auf Dauer gestellt sind. Die Beziehungen in einer gruppenpsychotherapeutischen Gruppe sind aber rollenförmig in dem Sinne, dass die Mitglieder für einen bestimmten Zweck (Therapie, Gesundheit, Selbsterfahrung) anwesend sind, die Themen auf diese Zwecke bezogen sind und die Zugehörigkeit zu dieser Gruppe zeitlich begrenzt ist. Die Besonderheit der Gruppe gegenüber der einzeltherapeutischen Situation besteht darin, dass nicht nur eine Beziehung für die therapeutische Arbeit zur Verfügung steht (die zu einem Therapeuten), sondern multiple Beziehungen, die zudem noch strukturell differenziert sind in den Leiter einerseits, die anderen Gruppenmitglieder andererseits. Damit entsteht eine Analogie zur familiären Rollendifferenzierung von Eltern (Leiter) und Geschwistern (Gruppenmitglieder). Da es im gruppenpsychotherapeutischen Kontext immer auch um die Bearbeitung solcher biografischer bzw. familiärer Erfahrung geht, erwächst aus dieser Analogie ein Teil der therapeutischen Wirksamkeit von Gruppen. Dies gilt nicht nur für die gruppenpsychotherapeutischen Ansätze, die explizit mit einem Übertragungsansatz arbeiten, sondern für alle interpersonellen Verfahren einer »Psychotherapie durch die Gruppe«. Zugleich liegen hier aber diverse Fallstricke verborgen. Es entsteht die Gefahr, die Realbeziehungen in einer Gruppe und die dynamischen Probleme, die sich alleine daraus ergeben, ausschließlich oder vorrangig als individuelle Übertragungen bzw. Reinszenierungen familiärer Erfahrungen zu verstehen. Ein solches Familienmodell von Gruppe ist nicht in der Lage, die Dynamik und damit verbundene Steuerungsaufgaben einer Gruppe adäquat zu erfassen. 26 3 Kapitel 3 • Gruppendynamische Grundlagen > Eine gruppendynamische Sichtweise fordert dazu auf, neben dem jeweils in Anschlag gebrachten (gruppen-)psychotherapeutischen Verfahren und seinen Erklärungen für das Geschehen den Gruppenprozess als eigenständige (Realitäts-) Ebene zu begreifen. 3.2.4 Team als Gruppe besonderer Art Da – vor allem im stationären Bereich – Gruppenpsychotherapie in ein therapeutisches Team (Bardé u. Mattke 1993) und eine Organisation (Klinik) eingebettet ist, lohnt an dieser Stelle auch ein Blick auf eine andere Spezialform der Gruppe, das Team (Heintel 2006; vgl. auch  7  Kap.  8). Auch hier gilt wieder: Nicht jede Gruppe ist ein Team, aber jedes Team ist eine Gruppe. Als Team lassen sich alle arbeits- und aufgabenbezogenen Gruppen verstehen, deren Mitglieder zur Erreichung ihrer Ziele kooperieren müssen, dafür einen gewissen Handlungs- bzw. Selbststeuerungsspielraum haben und in einen organisationellen Rahmen eingebettet sind. Als Teams funktionieren sie dann besonders gut, wenn sie nicht nur auf der Arbeitsebene kooperieren (Inhaltsebene), sondern auch in der Lage sind, zu reflektieren und zu steuern, wie sie dies tun (Beziehungsebene bzw. gruppendynamische Ebene). Darin ähnelt ein Team manchen Formen psychotherapeutischer Gruppen, insofern wir es mit einem selbstreflexiven sozialen System zu tun haben, das seine eigenen Bedingungen mitbedenkt und – innerhalb eines bestimmten Rahmens – auch mitsteuert. Zudem sind in beiden sozialen Systemen die Beziehungen im beschriebenen Sinne rollenförmig, dies aber mit einem entscheidenden Unterschied. > Die Rolle als Patient oder Klient erfordert zur Erreichung des angestrebten Ziels ein hohes Ausmaß an privater Selbstoffenbarung. Die Rolle als Teammitglied erfordert zwar die Fähigkeit und Bereitschaft, die Arbeitsbeziehung zu reflektieren, schließt aber zugleich große Bereiche der Selbstoffenbarung der privaten Person aus, nicht zuletzt, um die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. In therapeutischen Teams entsteht nun die Aufgabe, die Erfordernisse der Leitung von gruppenpsychotherapeutischen Gruppen mit denen der beruflichen Teamrolle zu verbinden. Die Leitungsrolle erfordert es, z. B. in der kollegialen oder angeleiteten Supervision, eigene biografische Themen anzusprechen, wenn sie in der gruppenpsychotherapeutischen Arbeit (störend) relevant werden. Die Rolle als Mitglied eines therapeutischen Teams begrenzt diese Möglichkeiten wiederum. Zugleich können zwischen einem therapeutischen Team als Gruppe und einer von Teammitgliedern geleiteten therapeutischen Gruppe vielfältige Spiegelungseffekte entstehen (Bardé u. Mattke 1993, S. 270ff.), die es zu steuern gilt, um die Qualität sowohl der Gruppentherapie wie der Teamarbeit aufrechtzuerhalten. Auch hierfür ist es wiederum hilfreich, die (Selbst-)Steuerungsaufgaben und -probleme des sozialen Systems Gruppe als eigenständige Ebene anzuerkennen. Innerhalb einer Organisation wie einer psychotherapeutischen Klinik sind dieser Reflexivität aber enge Grenzen gesetzt, da die Strukturlogik psychotherapeutischen Handelns (z.  B. Bestimmung der Dauer nach therapeutischer Notwendigkeit) mit der Strukturlogik der Organisation (z. B. Bestimmung der Dauer nach organisatorischer und ökonomischer Möglichkeit) in Konflikt gerät (vgl. Bardé u. Mattke 1993). Der (Gruppen-)Therapeut ist daher, ähnlich wie dies für die Klienten gilt, in wesentlichen Punkten fremdgesteuert. Er oder sie kann sich z. B. weder die Kollegen noch die Patienten frei aussuchen, muss aber gleichzeitig mit diesen in hohem Maße die gleiche Motivationsarbeit leisten, die für ihn selbst auch relevant ist (vgl. ausführlicher hierzu Mattke et al. 2009, S. 171ff.). 3.2.5 Gruppe als autonomes soziales System Es war die Einsicht, dass individualpsychologische Ansätze und daraus entwickelte gruppenpsychotherapeutische Modelle das soziale System Gruppe nicht adäquat erfassen können, die die Gruppenpsychotherapie nicht nur für die Sozialpsychologie Lewin’scher Prägung (Lewin 1975), sondern für so- 3.3 • Zwei Sichtweisen auf Gruppe: Der vertikale und der horizontale Schnitt zialwissenschaftliches Denken insgesamt öffnete, insbesondere für die Theorie sozialer Systeme. Nach diesem Verständnis ist Gruppe als soziales System nicht linear von außen steuerbar, sondern verarbeitet Einflüsse oder Interventionen ihrer Umwelt autonom, d. h. nach ihren je eigenen Modalitäten. Sie tut dies zwar innerhalb eines gegebenen Rahmens von kulturellen und sozialen Mustern und Normen, bildet dabei aber durch die vielfältigen internen Abstimmungsprozesse zwischen ihren Mitgliedern eine spezifische Dynamik in der Verarbeitung von Umwelteinflüssen aus. Gerade darin liegen das Eigenleben und das Entwicklungspotenzial einer Gruppe, aber eben auch ihre Eigenwilligkeit und partielle Unberechenbarkeit. Konzipiert man Gruppen daher als Orte, an denen Lernen, Therapie, Entwicklung stattfinden kann, sollte man dessen gewahr sein, dass wir es in Gruppen immer mit einem potenziell »unordentlichen« Lernen zu tun haben. Dass eine solche Unsteuerbarkeit auch für jedes Individuum gilt, »weiß« eigentlich auch jeder (Gruppen-)Psychotherapeut – sonst bräuchte es keine Psychotherapie, sondern Unterweisung und Anweisung würden reichen. Die Steuerungsprobleme in einer Gruppe sind jedoch komplexer als die in einer dyadischen Beziehung. Sie erfordern einen konstanten Rückkopplungsprozess, über den sich eine Gruppe bzw. ihre Mitglieder in die Lage versetzen, sich über sich selbst zu verständigen. Sie sind dabei immer zugleich Beobachtete und Beobachtende. Indem die Mitglieder sich ihre Beobachtungen über Feedback gegenseitig zur Verfügung stellen, wird ihre spezifische Ordnung als Gruppe sichtbar und damit auch gestaltbar. Zwei sehr konträre Konsequenzen lassen sich aus dieser Sichtweise ziehen. Zum einen kann man versuchen, die Eigendynamik einer Gruppe durch eine hohe Strukturierung der Abläufe, ein klares Regelwerk, direktives Leitungsverhalten etc. zu mindern bzw. zu steuern, was letztendlich darauf hinausläuft, Gruppe nur als Rahmung zu begreifen. Dies tun viele Ansätze aus dem psychoedukativen, kognitiven und verhaltenstherapeutischen Bereich sehr erfolgreich und gut überprüfbar. Dadurch sind sie zudem leichter einpassbar in die institutionellen und organisatorischen Rahmungen von Klinik, 27 3 ambulanter Praxis, Krankenkasse, Forschung. Der Preis dafür ist eine Engführung der möglichen therapeutischen Entwicklungen auf einen eingegrenzten Bereich, in letzter Konsequenz entsteht die Gefahr, zu einem Reparaturbetrieb zu werden. Zum anderen können bei geringer strukturierten Vorgehensweisen Gruppenprozesse entstehen, in denen die Teilnehmer im guten Fall viel profitieren und lernen, aber eventuell nicht das, weswegen sie gekommen sind. Kommen wiederum unter niedrig strukturierten Bedingungen die Beziehungen der Gruppenmitglieder im Hier und Jetzt in den Fokus, steigen emotionale Präsenz und Aufmerksamkeit sprunghaft an und führen zu einer besonderen existenziellen Intensität der Arbeit. Im schlechten Fall allerdings steigt bei vielen Teilnehmern vor allem der Angstpegel, was zu hohen Abbrecherquoten und geringen oder sehr ungleich zwischen den Gruppenmitgliedern verteilten therapeutischen Effekten führen kann (Mattke et al. 2009). Im folgenden systemtheoretisch inspirierten gruppendynamischen Modell finden Strukturen und Prozesse ebenso wie ihre gegenseitige Verflechtung Beachtung. Es ist daher aus meiner Sicht für alle gruppenpsychotherapeutischen Verfahren und Vorgehensweisen fruchtbar, da es erlaubt, Gruppe sowohl als Rahmen wie auch als Prozess zu verstehen und zu gestalten. 3.3 Zwei Sichtweisen auf Gruppe: Der vertikale und der horizontale Schnitt 3.3.1 Der vertikale Schnitt: Innere und äußere Umwelt Die angenommene Autonomie von Gruppen ist immer nur eine relative. Sie wird von zwei Gegebenheiten mitbestimmt, die in der systemtheoretischen Betrachtung von Gruppen als innere und äußere Umwelten beschrieben werden (Neidhardt 1983). Als innere Umwelt werden die Mitglieder einer Gruppe mit ihren Verhaltensweisen und Gefühlen, ihren Wahrnehmungen und Normen, ihren Wünschen, Erwartungen und Fantasien verstan- 28 Kapitel 3 • Gruppendynamische Grundlagen Gruppe Individuum bzw. Mitglieder 3 manifest bewusst abnehmende Kommunizierbarkeit Äußere Umwelt Innere Umwelt latent unbewusst . Abb. 3.1 (Relevante) gemeinsame Umwelt – Kontext »Psychoschnitt« »Sozioschnitt« Horizontale und vertikale »Schnittstellen« von Gruppen (nach Schattenhofer 1992) den. Aufgrund der kommunikativen Komplexität und der begrenzten Ressource Zeit wird nur ein Teil davon sichtbar werden können. Je nach Ziel und Zweck der Gruppe entstehen zudem thematische Grenzen. Vor allem aber treffen die Kommunikationen jedes Mitglieds auf die der anderen Mitglieder, und erst in einem gegenseitigen Abstimmungsprozess kristallisiert sich heraus, welche Beziehungen relevant werden, welche Themen besprochen werden und welche nicht. Dies lässt sich durch Rückgriff auf spieltheoretische Modelle leicht plausibel machen (König 2007a, S.  19f.). Bei einer Gruppengröße von fünf Personen gibt es zehn mögliche Zweierbeziehungen, bei zehn Personen schon 45. Berücksichtigt man auch die Wechselseitigkeit von Beziehungen (die Beziehung von A zu B ist eine andere als die von B zu A) und die unterschiedlichen Kombinationen von Dyaden, Triaden etc., so liegt in einer Fünfergruppe die Zahl aller möglichen Beziehungen bei 75, bei zehn Mitgliedern schon über 5.000. Es ist unmittelbar einsichtig, dass immer nur ein kleiner Ausschnitt aus diesem Kosmos von möglichen Beziehungen in einer Gruppe realisiert werden kann. Die Mitgliedschaft in einer Gruppe erfordert immer einen Selektions- und Anpassungsprozess, der die individuelle Freiheit begrenzt. Zugleich ist diese Begrenzung nicht statisch, sondern selbst Gegenstand des gruppendynamischen Prozesses. > Die Balance zwischen individueller Freiheit und gruppaler Anpassung im Auge zu behalten ist daher in gleicher Weise Leitungsaufgabe, um die Gruppe zu rahmen, ihre Arbeitsfähigkeit herzustellen und zu entwickeln, wie selbst schon (therapeutische) Arbeit. In .  Abb.  3.1 sind die horizontalen und vertikalen Schnittstellen von Gruppen grafisch dargestellt. Es gehört zu einer guten Vorbereitung gruppenpsychotherapeutischer Arbeit, sich zu überlegen, wie diese innere Umwelt gestaltet werden sollte, um die Bedingungen für einen therapeutischen Erfolg zu optimieren. Darauf zielen all diejenigen professionellen Überlegungen, die sich mit der Zusammensetzung einer therapeutischen Gruppe beschäftigen: Soll sie im Hinblick auf Geschlecht, Alter, Kultur homogen oder heterogen sein? Soll sie störungsspezifisch oder prozessorientiert angelegt sein? Was lässt sich schon im Vorfeld darüber sagen, welche Personen(-typen) besonders voneinander profitieren bzw. sich eher behindern werden? usw. Mit der äußeren Umwelt einer Gruppe sind die Bedingungen gemeint, unter denen sie stattfindet, als da sind: örtliche, zeitliche, finanzielle, gesundheitspolitische, personelle, teamdynamische, hierarchische, organisatorische, räumliche, konzeptionelle, inhaltliche Vorgaben usw. Durch diese 3.3 • Zwei Sichtweisen auf Gruppe: Der vertikale und der horizontale Schnitt Rahmung wird (mit-)bestimmt, was geht und was nicht. Die gruppendynamische Sichtweise konzentriert sich einerseits auf die Eigenständigkeit des Systems, das sich zwischen diesen beiden Umwelten platziert sieht. Andererseits werden die Schnittstellen sowohl nach innen wie nach außen in ihren Auswirkungen auf die Gruppe konstant mitgedacht. Dabei werden jeweils dafür speziell ausgewiesene Wissensbestände berücksichtigt, idealtypisch das gesamte Wissen aus Psychologie, Sozialwissenschaft und Medizin zum Individuum einerseits und zu Team, Organisation, Institution andererseits. Gerade dadurch werden die Voraussetzungen für ein Mehrebenenmodell geschaffen. 3.3.2 Der horizontale Schnitt: Das Sichtbare und das Verborgene Das gleiche gilt auch für den horizontalen Schnitt, der dieses Modell vervollständigt. Jedes soziale System ist immer mehr als das, was unmittelbar sichtbar wird, d.  h., es findet ein konstanter Auswahlprozess statt, was von all dem Genannten, den inneren wie den äußeren Umwelten also, sowie von dem, was im gruppendynamischen Prozess in genau dieser Gruppe daraus entsteht, kommuniziert werden kann. Hier kann das bekannte »Eisbergmodell« heuristisch hilfreich sein. Aufgrund seiner physikalischen Beschaffenheit liegen sechs Siebtel eines Eisbergs unterhalb der Wasseroberfläche, nur ein Siebtel ragt über die Oberfläche. Übersetzt man diese Metapher auf die kommunikative Situation einer Gruppe, wird deutlich, dass nur ein Teil der relevanten Bedingungen und Themen der Gruppe und ihren Mitgliedern kommunikativ zur Verfügung steht. Ein größerer Teil bleibt im Verborgenen bzw. sinkt ins Verborgene ab oder steigt auch wieder an die Oberfläche, d. h. wird kommunizierbar. Dies kann man mit Referenz auf verschiedene theoretische Traditionen beschreiben und erklären. Kommunikationstheoretisch wird die Differenz kommunizierbar/nicht kommunizierbar eingeführt. Hier lässt sich in Weiterführung der spieltheoretischen Überlegungen argumentieren, dass aufgrund der Fülle der möglichen Kommunikationen 29 3 ein fortwährender Auswahlprozess stattfindet, der kontingent bleibt, d. h., dass immer auch eine andere Wahl möglich gewesen wäre. Zwar kann man versuchen, z.  B. durch ein Regelwerk, diese Kontingenz zu begrenzen und zu steuern, wie dies in gruppenpsychotherapeutischen Verfahren auch geschieht, um die Arbeit zielführender zu machen. Aus der Welt geschafft werden können der kommunikative Auswahlprozess und die darin angelegte Kontingenz aber nicht. In der psychoanalytischen Tradition wird mit der Differenz bewusst/unbewusst gearbeitet, d.  h., es wird angenommen, dass schwierige lebensgeschichtliche Ereignisse und Beziehungen sowie damit verbundene Gefühle der Verfügung durch das Bewusstsein entzogen und in den Bereich des Unbewussten verschoben werden. Die therapeutische Aufgabe besteht darin, dies in einem gewissen Umfang rückgängig zu machen. Eine solche Denkfigur lässt sich auch auf Gruppen und größere Systeme anwenden, sollte sich aber ihrer kommunikationstheoretischen Voraussetzungen bewusst bleiben. Aus der sozialwissenschaftlichen Tradition stammt die Differenz manifest/latent, die an eine freudianische Begrifflichkeit anschließt, diese aber in einer spezifischen Art verwendet. Als »manifest« werden die objektiven und intendierten Konsequenzen von Strukturen und Prozessen bzw. Handlungen angesehen. Als »latent« werden alle nicht intendierten und zumeist nicht erkannten Konsequenzen derselben Strukturen und Prozesse bezeichnet. Intention und Wirkung werden also systematisch unterschieden, und zwar für alle drei hier interessierenden Gegenstandsbereiche: Individuum bzw. Mitglieder (innere Umwelt), Gruppe und größere soziale Systeme (äußere Umwelt). Zugleich verweist diese Unterscheidung darauf, dass es eines Beobachterstandpunktes außerhalb bedarf, um diese vornehmen zu können. Die Sozialwissenschaften bringen ein hoch komplexes theoretisches wie empirisches Konzept zur Anwendung, um dies zu legitimieren, also eine Sicht auf ein soziales System möglich zu machen, die dieses nicht selbst produzieren kann. Gruppendynamische Konzepte zielen darauf ab, solche Beobachterstandpunkte durch unterschiedliche Arten des Feedbacks (König u. Schattenhofer 2011, S. 83ff.) in die Arbeit mit einer Grup- 30 3 Kapitel 3 • Gruppendynamische Grundlagen pe einzuführen, in dem Bewusstsein, dass dies systematisch begrenzt ist, also immer ein blinder Fleck bleibt, der wiederum nur durch eine neue Außenposition in den Blick kommt, usw. in einem unendlichen Regress. Denn alle Beobachtungen, die eine Gruppe und ihre Mitglieder über sich selbst machen und einander kommunikativ zur Verfügung stellen, werden dadurch selbst wieder zum Teil dieser Gruppe und ihres Prozesses. Darin liegt immer auch eine potenzielle Überforderung für Gruppe und Leiter, aus der vielfältige Möglichkeiten der Verstrickung entstehen. Hier ist es dann sinnvoll, einen neuen Beobachterstandpunkt einzuführen, z. B. über Supervision, die wiederum selbst Gegenstand einer Kontrollsupervision werden kann, usw. Der horizontale Schnitt lässt sich weiter ausdifferenzieren in vier verschiedene Ebenen, die sich gegenseitig beeinflussen. Zugleich muss man sich von der Vorstellung frei machen, dass man näher an das »Eigentliche« herankommt, je »tiefer« man schaut. Dies würde den heuristischen Wert des Eisbergmodells überstrapazieren. Die verschiedenen Ebenen lassen sich wiederum für die vertikale Aufteilung in Individuum, Gruppe, Kontext (Organisation) beschreiben, woraus ein Modell von hoher Komplexität entsteht. Die folgenden Ausführungen konzentrieren sich auf die mittlere vertikale Achse des Gruppengeschehens, die durch individualpsychologische Modelle einerseits, organisationsdynamische Modelle andererseits ergänzt werden muss. Die Sachebene Jede Gruppe hat auf der Sachebene eine Vorstellung von ihrer Aufgabe und den damit verbundenen Zielen und macht sich Gedanken über das, was sie braucht und tun muss, um diese Ziele zu erreichen. Unterschiedliche Aufgaben und Ziele wiederum erfordern unterschiedliche Vorgehensweisen, sodass daraus sehr unterschiedliche Formen von Gruppen hervorgehen können. Das manifeste, bewusste und der Kommunikation zugängliche Geschehen lässt sich auf dieser Ebene unter der Fragestellung betrachten, ob es dazu beiträgt, dass die Gruppe ihre Ziele erreicht. Hat die Gruppe ausreichende Ressourcen? Wie sind die Abläufe organisiert? Existiert eine Arbeitsteilung, und wird sie koordiniert? Welche (hierarchischen) Rollen gibt es? Nicht alles auf der Sachebene ist aber notwendigerweise manifest. Es kann z. B. neben den formellen auch informelle Ziele geben. Die soziodynamische Ebene Davon zu unterscheiden ist das Beziehungsgeflecht, das sich immer dann herausbildet, wenn eine Gruppe von Menschen über einen bestimmten Zeitraum kommuniziert und zusammenarbeitet. Dies ist die originär gruppendynamische Ebene. Ein Teil des hier angesiedelten Geschehens ist den Beteiligten kommunikativ zugänglich, aber die geschilderte Komplexität der möglichen kommunikativen Anschlüsse führt dazu, dass ein großer Teil ausgeschlossen wird. Damit taucht sofort die Frage auf, ob sich kommunikative Muster ergeben, z. B., wem eher zugehört wird, wer sich aktiver einmischt, wer mit wem in welchem Tonfall spricht usw. Da dieses Geschehen auf der Verhaltensebene stattfindet, ist es prinzipiell für alle gleichermaßen beobachtbar. In der Praxis sind Beobachtungen dieser Art voraussetzungsvoll (Goldmann u. Wirnschimmel 1994). Ein zentraler Gegenstand der gruppendynamischen Perspektive ist daher genau dies: die Verbesserung der Selbst- und Fremdwahrnehmung und ihrer Versprachlichung. Die Blickwinkel auf das Geschehen sind zudem individuell verschieden, manche ähneln sich, andere sind konträr. Auch die Beobachtungen bleiben Teil des Geschehens, das sie beobachten. Das implizite Wissen um diese Unterschiedlichkeit der individuellen Beobachtungen ist Teil der Schwierigkeit, sich diese gegenseitig zur Verfügung zu stellen und daraus ein gemeinsames Bild der Situation herzustellen, ohne die individuellen Unterschiede zu tilgen. Im informellen Bereich mag zwischen zwei oder drei Personen geredet werden, aber zumeist nur zwischen Personen, die sich miteinander einig wähnen. Die konflikthaften und störenden Aspekte des Geschehens, vor allem, wenn sie sich an konkreten Personen festmachen, werden eher ausgespart. Diese thematischen Grenzen haben durchaus auch eine produktive Funktion. Sie schützen eine Gruppe davor, dass mehr Konflikte auftauchen, als sie bewältigen zu können glaubt. Sie grenzen aber zugleich die Arbeitsmöglichkeiten und den Entwicklungsraum einer Gruppe ein. 3.3 • Zwei Sichtweisen auf Gruppe: Der vertikale und der horizontale Schnitt > Gruppenpsychotherapeutische Konzepte einer »Therapie in der Gruppe«, die diese Ebene nicht zum Thema machen, müssten gleichwohl eine Vorstellung davon entwickeln, wie sie so zu steuern ist, dass dysfunktionale Auswirkungen vermieden werden bzw. dann bearbeitet werden können, wenn sich dies als notwendig erweist. Konzepte einer »Therapie mit der Gruppe« sehen in dieser Ebene in der Regel einen eigenständigen therapeutischen Faktor. Die psychodynamische Ebene In die Verhaltensmuster der Gruppenmitglieder ebenso wie in ihre Wahrnehmungen und ihre Interpretationen fließt potenziell ihre gesamte Lebensgeschichte ein, ihre Annahmen über sich und andere, ihre Wünsche und Ängste. Diese Bedeutungszuschreibungen zu aktualisieren und dadurch in der Gruppe bearbeitbar zu machen, darauf zielen die Konzepte einer »Psychotherapie durch die Gruppe«. > Je weniger ein individuelles Verhalten oder eine Gefühlsreaktion zur aktuellen Gruppensituation und den darin stattfindenden Interaktionen zu passen scheint, umso mehr ist davon auszugehen, dass hier lebensgeschichtliche Ereignisse die Wahrnehmungen und Verhaltensweisen prägen. Hierzu wird das »Hier und Jetzt« des Geschehens in der Gruppe zum »Dort und Dann« des Geschehens außerhalb der Gruppe in Beziehung gesetzt, und dies im Hinblick auf die drei Zeithorizonte von Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Das »Dort und Dann« kann sich auf die Beziehungen der Vergangenheit beziehen, auf das »Dort und Damals« der Herkunftsfamilie oder auf andere relevante Daten der jeweiligen individuellen Lebensgeschichte. Oder es wird in Zusammenhang gebracht mit den relevanten Beziehungen des Gruppenmitglieds in der Gegenwart, z. B. in der Paarbeziehung oder in der eigenen Familie heute. In unterschiedlichen gruppenpsychotherapeutischen Verfahren gibt es dabei unterschiedliche Vorstellungen darüber, wie viel Vergangenheit bearbeitet werden sollte bzw. wie viel davon auftauchen muss, damit 31 3 das therapeutische Ziel erreicht werden kann. Wie auch immer diese Entscheidung ausfällt, die konkrete Arbeit findet immer im Hier und Jetzt der Gruppe statt und geht nicht in der Vergangenheit auf. Zugleich ist das Ziel psychotherapeutischer Arbeit immer auf die Zukunft ausgerichtet, auf eine Verbesserung der Lebensbewältigung nach der Therapie. In der gruppendynamischen Perspektive geht die soziodynamische der psychodynamischen Ebene voraus, und dies auch dann, wenn der Fokus auf dem Individuum liegt. Jedes Verhalten kann immer aus zwei Perspektiven gleichzeitig betrachtet werden: mit Blick auf die jeweilige Person und ihre Lebensgeschichte und mit Blick darauf, welche Funktion dieses Verhalten im Geflecht der Gruppenbeziehungen hat. Diese doppelte Perspektive gilt es auch dann beizubehalten, wenn ein Gruppenmitglied in der Gruppe sein familiäres Drama reinszeniert. Der Kernkonflikt Als vierte Ebene erweist sich eine Hypothese als fruchtbar, nach der eine Gruppe einen Kernkonflikt herausbilden kann, den sie in immer neuen Varianten durchspielt. Man könnte auch von einer kommunikativen Geste sprechen, die immer wieder auftaucht und den besonderen und individuellen Charakter einer Gruppe ausmacht. Formulierbar wird eine solche Hypothese erst im Laufe des Gruppenprozesses, auch wenn dann rückblickend die ersten Zeichen für diesen Kernkonflikt schon in den Anfängen entdeckt werden können. Gerade in der Phase, in der sich eine Gruppe konstituiert, können z. B. einzelne Ereignisse eine identitätsstiftende oder sonst wie hervorgehobene emotionale Bedeutung erlangen, die im weiteren Verlauf immer wieder reaktiviert werden kann. Dies geschieht selten explizit auf einer bewussten und kommunizierten Ebene, sondern eher in einer szenischen Form, deren Bedeutung erst in der Interpretation erschlossen werden muss. Es handelt sich hier also nicht um ein Faktum, sondern um ein interpretatorisches Konstrukt. Genährt oder ausgelöst werden kann dieser Kernkonflikt von der inneren oder äußeren Umwelt einer Gruppe. So wird die psychodynamische Grundkonstellation der Mitglieder in störungs- 32 3 Kapitel 3 • Gruppendynamische Grundlagen spezifischen Gruppen dazu passende Interaktionsmuster hervorbringen. Diese sind einerseits Gegenstand der therapeutischen Arbeit, können sich aber andererseits in dieser Arbeit auch immer wieder reproduzieren, wodurch sie Motor und Hemmschuh zugleich sind. Auch die äußere Umwelt einer Gruppe, z.  B. die organisatorische und institutionelle Rahmung durch Klinik und Gesundheitssystem, und die darin angelegten strukturellen Konflikte können einen solchen Kernkonflikt in Gang setzen. Er besteht dann darin, dass sich diese Gruppe und eventuell auch ihr Leiter immer wieder an dieser Rahmung abarbeiten. 3.4 Der gruppendynamische Raum Hat das eingeführte Modell der zwei Schnitte dazu gedient, die verschiedenen strukturellen Ebenen zu differenzieren, auf denen sich Gruppen und die in ihnen stattfindenden Prozesse betrachten lassen, so soll nun gefragt werden, ob es neben den jeweils unterschiedlichen Sachfragen, Zielen und Aufgaben, die eine Gruppe haben kann, bestimmte basale Themen gibt, die notwendigerweise in Gruppen abgehandelt werden müssen, um das soziale System Gruppe zu bilden, aufrechtzuerhalten und weiterzuentwickeln. Im Modell des gruppendynamischen Raumes sind dies die Fragen von Zugehörigkeit, Macht und Intimität (Amann 2003; König u. Schattenhofer 2011, S. 34ff.). Aus dem Zusammenspiel dieser drei thematischen Achsen und der Komplexität ihrer gegenseitigen Durchdringung, und zwar sowohl in der vertikalen Unterscheidung (Individuum, Gruppe, Kontext) wie auf den erläuterten horizontalen Ebenen, lässt sich eine Vielzahl von gruppendynamischen Prozessverläufen ableiten. 3.4.1 Zugehörigkeit: Drinnen und draußen Auf einer ersten Ebene ist Zugehörigkeit konstitutiv für jede Gruppe, insofern bestimmt werden muss, wer dazugehört und wer nicht. Eine Gruppe konstituiert sich erst über eine Grenze, die zwischen drinnen und draußen zu unterscheiden er- laubt. In den meisten Gruppen unseres Alltagslebens gibt es hierzu eine formale Regelung im Sinne einer Klärung der Mitgliedschaft. Als Rahmung ist dies essenziell wichtig, vor allem, wenn wie in der Gruppenpsychotherapie von den Gruppenmitgliedern ein gewisses Maß an Selbstoffenbarung erwartet wird. Diese Rahmung zu planen und aufrechtzuerhalten ist daher ein wichtiges Instrument in der Steuerung von Gruppen. Die Frage der Zugehörigkeit erschöpft sich aber nicht in der Grenzziehung nach außen. Innerhalb der so gezogenen Grenzen taucht als Thema die Frage auf, ob es in der Gruppe einen Kern und einen Rand gibt und ob man von diesem Rand aus die Zugehörigkeit auch wieder verlieren kann. Bilden sich neben den formalen Bedingungen der Zugehörigkeit auch informelle Bedingungen aus? Gibt es jemanden, der über diese Bedingungen wacht? Bildet die Gruppe eher rigide Grenzen aus und schottet sich gegen die Umwelt ab? Ist eine gewisse Fluktuation möglich? Wie geht die Gruppe mit Fremden oder neuen Mitgliedern um? Gibt es die Tendenz, unliebsame Mitglieder auszustoßen? Für jeden Einzelnen werden dabei lebensgeschichtlich bedingte Verhaltensweisen und Gefühlsreaktionen im Umgang mit Zugehörigkeit aktualisiert, wie er sie vor allem in seiner Herkunftsfamilie erfahren hat. Gehöre ich dazu? Werde ich in meiner Individualität akzeptiert, oder muss ich mich (völlig) anpassen? Da jeder in verschiedene Zugehörigkeiten eingebunden ist, taucht auch sofort die Frage auf, ob sich daraus Loyalitätskonflikte ergeben können. 3.4.2 Macht: Oben und unten Eine gruppendynamische Sichtweise geht davon aus, dass Macht ein Merkmal jeder sozialen Beziehung ist (vgl. König 2007a) und damit konstitutiver Bestandteil jeder sozialen Ordnung. Auf der psychodynamischen Ebene entspricht dem die Annahme, dass es ein individuell grundlegendes Bedürfnis darstellt, ein gewisses Maß an Kontrolle über sich selbst und seine Um- und Mitwelt auszuüben. Da hierbei die Macht des einen sofort auf die Macht des anderen trifft, bleibt sie eingebunden in 33 3.4 • Der gruppendynamische Raum ein Netzwerk von Beziehungen und ist daher immer relativ. > In einer Gruppe lässt sich Macht aufgrund der geschilderten kommunikativen Überkomplexität als ein Medium zur Reduktion dieser Komplexität verstehen. Macht zu gestalten ist daher eine notwendige Aufgabe in jeder Gruppe. Dies geschieht idealtypisch in zweierlei Formen: durch die Herausbildung einer Hierarchie als einer besonderen Form der Rollendifferenzierung und durch die Bildung von Normen. Die einzige formale Rollendifferenzierung, die es in den hier angesprochenen Gruppen gibt, ist die zwischen Leitung und Teilnehmern. Eine bestimmte Macht wird der Leitung von allen Teilnehmern von Anfang an zugeschrieben und von ihr erwartet: Gruppenpsychotherapeutische Verfahren lassen sich danach unterscheiden, wie sie mit diesen Erwartungen umgehen, welche sie erfüllen, welche sie eventuell zurückweisen und ob sie dies für die Arbeit nutzen und zum Thema machen oder nicht. Generell lässt sich sagen: Je stärker die Leitung steuert, desto mehr werden Machtprozesse zwischen den Teilnehmern in den Hintergrund gerückt. Sie »stören« dann nicht, stehen aber für die Arbeit auch nicht zur Verfügung. Sie können aber jederzeit an anderer Stelle wieder auftauchen, im informellen Bereich oder in konkurrierenden Beziehungen zur Leitung. Während eine passive Leitung eher zu Unsicherheit und Orientierungslosigkeit führt, fördert eine zu aktive und machtvolle Leitung entweder die Passivität bei den Teilnehmern oder polarisierende Stellungnahmen gegenüber der Leitung (Yalom 2010, S. 585). Wird den Beziehungen in einer Gruppe ein gewisser Raum eröffnet, so werden Machtphänomene sofort sichtbar und die damit zusammenhängenden lebensgeschichtlichen Hintergründe aktualisiert. Wer redet, wer schweigt? Wem wird zugehört und wem nicht? Wer setzt sich mit seinen Themen und Vorschlägen durch? Welche Rollendifferenzierung entsteht daraus unter den Teilnehmern, und wie starr wird sie? Wie geht die Gruppe jenseits der formalen Leitung mit Führung um? Neben den formal vorgegebenen Normen bilden sich dabei informelle Normen des Umgangs miteinander heraus. 3.4.3 3 Intimität: Nah und fern Die sich in einer Gruppe herausbildenden Beziehungen lassen sich nach dem Grad der Intimität unterscheiden. Wie nah und verbunden fühlt man sich jemandem? Wem gegenüber hält man eher Abstand und bleibt kühl und sachlich? Wer ist für wen attraktiv, und wie zeigt man dies? Die Vielzahl solcher Impulse von Nähe und Ferne bilden in jeder Gruppe ein je eigenes Geflecht von Beziehungen, die den besonderen Charakter einer Gruppe ausmachen. Ist Nähe ein wichtiger Bestandteil dieser Gruppe? Darf es Unterschiede geben? Wie gehen die Geschlechter miteinander um? Dürfen besonders herausgehobene Beziehungen entstehen? Wie beeinflusst das wiederum die Beziehungen zu den anderen? Das heißt auch hier wieder, dass jede individuelle Wahl in Bezug auf Nähe oder Ferne zu einer anderen Person nicht nur auf deren Wahl trifft, sondern potenziell auch alle anderen Beziehungen tangiert. Spürt Person A große Nähe zu Person B und Person C, Person B fühlt sich aber von Person C eher abgestoßen, hat das Auswirkungen auf die Beziehung von Person A zu Person B. Aus der unterschiedlichen Attraktivität von Personen und den dadurch ausgelösten Wünschen nach Nähe und Ferne können sich Rivalitäten und Konkurrenzen ergeben. Es ist dies ein gutes Beispiel dafür, wie die drei Dimensionen des gruppendynamischen Raumes in konstantem Wechselspiel miteinander stehen. Was gilt in dieser Gruppe als attraktiv? Rücken besonders attraktive Personen ins Zentrum und bestimmen das Geschehen? Rücken andere eher an den Rand und drohen herauszufallen? Auf der individuellen Ebene werden durch die Beziehungsangebote oder Zurückweisungen der anderen eine Fülle von Wünschen und Ängsten hervorgerufen. Kommt die Suche nach Nähe eventuell in Konflikt mit dem Bedürfnis nach Autonomie? Wie wichtig ist Nähe zu anderen für die Stabilisierung der eigenen Person? Welche Verstrickungen können sich aus dem einen wie aus dem anderen ergeben? 3 34 Kapitel 3 • Gruppendynamische Grundlagen 3.5 Gruppenprozesse Als eine Essenz gruppendynamischer Theorie und Praxis lässt sich das Denken in Prozessen ansehen, d.  h. ihre Entwicklungsorientierung (ausführlicher Majce-Egger 1999, bes. S. 95ff.; Schattenhofer 2009). Das vorgestellte Strukturmodell (vertikaler und horizontaler Schnitt) wird durch diese Prozessorientierung dynamisiert, d. h., Strukturen und Prozesse werden in ihrer gegenseitigen Bedingtheit verstanden. Es gehört zur Eigenart von Entwicklungen, dass sie sich immer erst im Nachhinein festmachen lassen. Erst im Rückblick erkennen wir, welchen Weg wir zurückgelegt haben, und versuchen eine Entwicklungslogik daraus abzuleiten. Gruppendynamische Prozessmodelle sind daher Re-Konstruktionen im buchstäblichen Sinne. Wie überall in den Sozialwissenschaften gibt es auch hier unterschiedliche Modelle, die bestimmte Phänomene in den Vordergrund rücken, andere eher ausblenden. Es ist daher sinnvoll, diese Prozessmodelle zu kennen, um sie als Wahrnehmungsraster zur Verfügung zu haben. Zugleich ist davon abzuraten, diese deskriptiv gemeinten Modelle zu normativen Vorstellungen zu machen, an denen gemessen wird, ob der Gruppenprozess »richtig« oder »effizient« abläuft. Dies gilt vor allem für die Prozessmodelle, die das Geschehen in einen stringenten Ablauf bringen, wie z.  B. die bekannte »Teamuhr« nach Tuckman mit den so eingängig formulierten Phasen (Forming, Storming, Norming, Performing; vgl.  7  Kap.  17). Demnach muss die Gruppe nach ihrer Bildung erst die Machtverhältnisse klären, danach erarbeitet sie sich ein Regelwerk, um auf dieser Grundlage arbeitsfähig zu werden. Im Kern bringen alle herkömmlichen gruppendynamischen Prozessmodelle die drei Achsen des gruppendynamischen Raums in eine bestimmte zeitliche Abfolge. Generell lassen sich drei Grundmuster von Prozessmodellen ausmachen: die Stufenfolge, das Spiralmodell, die Wellenbewegung (Fengler 1986, S. 88f.). 5 Die Stufenfolge impliziert, dass ein Entwicklungsschritt quasi auf den anderen aufbaut und diesen damit hinter sich lässt. Das Modell von Tuckman lässt sich hier einordnen, aber auch aus der Entwicklungspsychologie oder der Psychoanalyse übernommene Ansätze. 5 Das Spiralmodell geht davon aus, dass die gleichen Stufen wiederholt durchlaufen werden, aber jeweils auf einem höheren Niveau. Beide implizieren eine lineare Entwicklung nach »oben«, zu größerer Kohäsion, besserer Arbeitsfähigkeit etc., was in dieser Stringenz eher die Ausnahme als die Regel ist. 5 Das Wellenmodell lenkt in seiner Einfachheit und Abstraktheit den Blick auf das Phänomen, dass sich im Gruppenprozess ein konstanter Wechsel zwischen aktiven und passiven Phasen, zwischen Arbeitsfähigkeit und Widerstand ausmachen lässt. 3.5.1 Selbststeuerung und Fremdsteuerung Des Weiteren lassen sich die Prozessmodelle danach unterscheiden, ob sie eher den Selbststeuerungsprozess der Gruppe in den Vordergrund stellen (vgl. Schattenhofer 1992, 2009) oder, in der psychoanalytischen Tradition stehend, die Auseinandersetzung mit der Autorität fokussieren wie Bennis und Shepard oder Bion (vgl. Majce-Egger 1999, S.  40 u. S.  104f.). Für eine gruppenpsychotherapeutische Praxis sind beides nützliche Perspektiven. Selbststeuerungsmodelle richten den Blick auf die Eigendynamik einer Gruppe, d. h. auf die Art und Weise, wie sie mit den drei Achsen des gruppendynamischen Raums umgeht und welche spezifischen Vorstellungen von sich als Gruppe sie dabei entwickelt. Der Gruppenleiter richtet dann seine Aufmerksamkeit auf die Leitdifferenzen, mit denen die Gruppe sich beschreibt (z. B. als langsam oder schnell, harmonisch oder konflikthaft; vgl. Antons et al. 2004, S. 203ff.), und auf die kommunikativen Muster, die damit korrespondieren. Seine Aufgabe besteht dann darin, die Gruppe regelmäßig dazu einzuladen, zu überprüfen, ob und inwieweit dieses gruppeneigene Modell den jeweiligen Zielen der Gruppe und ihrer einzelnen Mitglieder förderlich ist oder nicht. Modelle, die in der Gruppenpsychotherapie die Auseinandersetzung mit Autorität fokussieren, för- 3.5 • Gruppenprozesse dern die Aufmerksamkeit dafür, dass sich in der Beziehung der Teilnehmer zum Leiter viele der Fragen verdichten, deretwegen sie in dieser Gruppe sitzen. Die Auseinandersetzung über diese Fragen durchläuft nach Bennis (1972) die Phasen Abhängigkeit (ohne den Leiter geht es nicht), Gegenabhängigkeit (nicht mit dem Leiter), Unabhängigkeit (ich brauche den Leiter nicht) bis zu einem Zustand der Anerkennung wechselseitiger Abhängigkeit. Der Leiter, der sich als solcher von allen anderen Gruppenmitgliedern abhebt, ist so gesehen Repräsentant der inneren und äußeren Umwelt der Gruppe. In der Reaktion auf ihn werden als Übertragungen Bilder aus der individuellen Lebensgeschichte, d. h. die innere Umwelt, aktualisiert. Dies dem Verstehen zugänglich zu machen und einer Neubewertung zu öffnen ist einerseits Teil des gruppendynamischen wie auch des gruppentherapeutischen Prozesses. Andererseits schafft diese Bearbeitung erst die Grundlage für einen Kontrakt, auf dem der weitere Prozess aufbauen kann. In seiner Zuständigkeit für die Aufrechterhaltung des Rahmens steht der Leiter zugleich stellvertretend für die äußere Umwelt, für die organisatorischen und institutionellen Voraussetzungen, unter denen der Gruppenprozess abläuft. Da Auseinandersetzungen um Autorität mit heftigen Affekten besetzt sein können, ist es hilfreich für den Leiter, Modelle zur Verfügung zu haben, die ihn diese Affekte als einen (notwendigen) Teil des Gruppenprozesses verstehen lassen. Selbststeuerungsmodelle der Gruppe machen wiederum darauf aufmerksam, dass ein Gruppenprozess nie in dieser Auseinandersetzung aufgeht, es sei denn, der Gruppenleiter drückt diesen Konflikt der Gruppe auf, bedingt durch persönliche oder konzeptionelle Voreingenommenheiten. Erst im Wechselspiel von Fremdsteuerung (durch den Leiter, aber auch die anderen Teilnehmer) und Selbststeuerung (der Gruppe, aber auch jedes Teilnehmers) entwickelt eine Gruppe ihre je eigene Prozessgestalt. 3.5.2 Differenzierung und Integration Das auf die Feldtheorie Kurt Lewins zurückgehende Wellenmodell lenkt den Blick darauf, dass sich Gruppenprozesse als ein Pendeln zwischen ver- 35 3 schiedenen Polen beschreiben lassen, als ein Spiel von Kräften und Gegenkräften. Zentral für dieses Wechselspiel ist die Dimension Integration und Differenzierung. Kennzeichnend für den Pol Integration sind die zentripetalen Kräfte, also all das, was die Gruppenmitglieder als ähnlich und gemeinsam erleben. Der Pol Differenzierung bezeichnet die zentrifugalen Kräfte, also all das, was die Gruppenmitglieder unterscheidet. Norbert Elias (1987) hat dieses Wechselspiel als »Wir-Ich-Balance« bezeichnet. > Damit eine Gruppe überhaupt als solche bestehen kann, müssen ihre Mitglieder eine Vorstellung von diesem »Wir« entwickeln, das als Gegenkraft sofort die Frage aufwirft, wie weit das je einzelne »Ich« in diesem »Wir« aufgeht bzw. wie viel Individualität in dieser Gruppe möglich ist. Folgt man diesem Modell, dann ist ein gelingender Gruppenprozess nie nur von einem Pol bestimmt. Vielmehr zeigt sich das dynamische Wechselspiel zwischen den beiden Polen in allen drei Dimensionen des gruppendynamischen Raumes in der Frage, wie viel Gemeinsamkeit es im Umgang mit Fragen der Zugehörigkeit, der Macht und der Intimität braucht und wie viel Unterschiedlichkeit möglich ist. Zu viel Differenzierung führt zu einem beziehungslosen Nebeneinanderher und in letzter Konsequenz zu einem Auseinanderfallen der Gruppe. Zu viel Integration führt zu einer rigiden Gruppenkultur, die individuelle Unterschiede und Entwicklungen nicht zulässt. Das Modell lenkt die Aufmerksamkeit darauf, dass Gruppen sich dann besonders gut weiterentwickeln können, wenn im gemeinsamen Arbeitsprozess Ausschläge in beide Richtungen möglich sind, also mehr Integration und mehr Differenzierung, in letzter idealtypischer Konsequenz sogar Integration durch Differenzierung (König 2007b, S.  108ff.). In dem Maße, wie eine Gruppe die Unterschiedlichkeit ihrer Mitglieder anerkennen kann, ohne dass dies den Zusammenhalt gefährdet, so eine Arbeitshypothese der Gruppendynamik, stehen ihr individuelle und gruppale Ressourcen zur Verfügung. Angesprochen ist damit auch ein spezifisches Verständnis vom Umgang mit Konflikten. Vor allem differenzierende Ereignisse können eine Grup- 36 3 Kapitel 3 • Gruppendynamische Grundlagen pe und ihre Mitglieder massiv bedrohen, denn sie bringen das Trennende und die sozial weniger akzeptierten Anteile jedes Einzelnen zum Vorschein. Zugleich sind es gerade die gemeinsam durchgestandenen Konflikte, die eine Gruppe verstärkt zu einer solchen machen. > Das Wellenmodell impliziert zugleich ein bestimmtes gruppendynamisches Leitungsmodell: Kommen die jeweiligen Gegenkräfte in einer Gruppe nicht zur Geltung, aus welchen Gründen auch immer, dann ist es an der Leitung, diese Aufgabe zu übernehmen, Steuerung und Gegensteuerung also gleichermaßen im Auge zu behalten, ohne dabei eine goldene Regel der Gruppendynamik zu vergessen: Tue nichts, was die Gruppe selbst tun kann. Hinweis Eine ausführliche Literaturliste zur Gruppendynamik findet sich auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Gruppendynamik und Organisationsdynamik (DGGO/Sektion Gruppendynamik im DAGG) unter http://www.gruppendynamik-dagg.de. Literatur Amann, A. (2003). Vergemeinschaftungsmuster. Zugehörigkeit und Individualisierung im gruppendynamischen Raum. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 39, 201–219. Antons, K., Amann, A., Clausen, G., König, O., & Schattenhofer, K. (2004). Gruppenprozesse verstehen. Gruppendynamische Forschung und Praxis (2. Aufl.). Wiesbaden: VS-Verlag. Bardé, B., & Mattke, D. (1993). Therapeutische Teams. Theorie – Empirie – Kritik. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Bennis, W. (1972): Entwicklungsmuster der T-Gruppe. In L. P. Bradford, J. R. Gibb & K. D. Benne (Hrsg.), T-Gruppentheorie und Laboratoriumsmethode. Stuttgart: Klett-Cotta. Däumling, A. (1968/1969/2006). Sensitivity Training. In: O. König (Hrsg.), Gruppendynamik. Geschichte, Theorien, Methoden, Anwendungen, Ausbildung (5. Aufl., S. 18–39). München: Profil. Elias, N. (1987). Die Gesellschaft der Individuen. Frankfurt a.M.: Suhrkamp. Fliegel, S., & Schlippe, A. von (2001) Gruppentherapie. Psychotherapie im Dialog, 2, 1–94. Fengler, J. (1986). Soziologische und sozialpsychologische Gruppenmodelle. In: H. Petzold & R. Frühmann (Hrsg.), Modelle der Gruppe in Psychotherapie und psychosozialer Arbeit (S. 33–108). Paderborn: Junfermann. Goldmann, F., & Wirnschimmel, K. (1994). Die Beobachtung in Gruppen. Wien: Eigenverlag der Autoren im Auftrag des ÖAGG. Heintel, P. (2006). Betrifft: TEAM. Dynamische Prozesse in Gruppen. Wiesbaden: VS-Verlag. König, O. (2007a). Macht in Gruppen. Gruppendynamische Prozesse und Interventionen (5. Aufl.). Stuttgart: Klett-Cotta. König, O. (2007b). Gruppendynamik und die Professionalisierung psychosozialer Berufe. Heidelberg: Carl Auer. König, O., & Schattenhofer, K. (2011). Einführung in die Gruppendynamik (4. Aufl.). Heidelberg: Carl Auer. Lewin, K. (1975). Die Lösung sozialer Konflikte. Ausgewählte Abhandlungen zur Gruppendynamik. Bad Nauheim: Christian. Majce-Egger, M. (Hrsg.). (1999). Gruppentherapie und Gruppendynamik – Dynamische Gruppenpsychotherapie. Theoretische Grundlagen, Entwicklungen und Methoden. Wien: Facultas. Mattke, D., Reddemann, L., & Strauss, B. (2009). Keine Angst vor Gruppen! Gruppenpsychotherapie in Praxis und Forschung. Stuttgart: Klett-Cotta. Neidthard, F. (Hrsg.). (1983). Themen und Thesen zur Gruppensoziologie. Gruppensoziologie. Perspektiven und Materialien. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie, Sonderheft 25, 12–34. Sader, M. (2008). Psychologie der Gruppe (9. Aufl.). München: Juventa. Schäfers, B. (Hrsg.). (1999). Einführung in die Gruppensoziologie (3. Aufl.). Wiesbaden: Quelle & Meyer. Schattenhofer, K. (1992). Selbstorganisation und Gruppe, Entwicklungs- und Steuerungsprozesse in Gruppen. Opladen: Westdeutscher Verlag. Schattenhofer, K. (2009). Was ist eine Gruppe? Verschiedene Sichtweisen und Unterscheidungen. In: C. Edding & K. Schattenhofer (Hrsg.), Handbuch: Alles über Gruppen. Theorie, Anwendung, Praxis (S. 16–46). Weinheim: Beltz. Yalom, I. D. (2010). Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie. Ein Lehrbuch (10. Aufl.). Stuttgart: Klett-Cotta. 37 Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive Bernhard Strauß und Dankwart Mattke 4.1 Definitionen von Gruppeneigenschaften und -gesetzmäßigkeiten – 39 4.2 Ein Schema für die »Ordnung« von Gruppeneigenschaften und -prozessen – 40 4.3 Gruppenstruktur: Die Anatomie der Gruppe – 41 4.3.1 4.3.2 Vorgegebene Struktur – 42 Emergente Struktur – 44 4.4 Die Physiologie der Gruppe – 49 4.4.1 4.4.2 Emergente Prozesse – 49 Grundlegende sozialpsychologische Prozesse – 53 Literatur – 55 4 38 4 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive In diesem Kapitel wird ein forschungsbezogenes Modell für Gruppenprozesse vorgestellt, in dem zwischen der Gruppenstruktur (»Anatomie der Gruppe«) und dem Gruppenprozess im engeren Sinne (»Physiologie der Gruppe«) unterschieden wird. Befunde aus der Gruppentherapieprozessforschung zu beiden Bereichen werden zusammengefasst. Bezüglich der Gruppenstruktur liegen besonders verlässliche Befunde vor zur Vorbereitung, Formatierung und Zusammensetzung von Gruppen sowie zu den Aspekten Normen, Subgruppenbildung und Gruppenentwicklung. Neben Kenntnissen über basale sozialpsychologische Mechanismen, die in allen Gruppen wirken, gibt die Prozessforschung Auskunft über die Bedeutung therapeutischer Faktoren, speziell des interpersonellen Feedbacks und der Selbstöffnung, sowie zur Gruppenkohäsion. Im vorangegangenen Kapitel (7  Kap.  3) wurde gezeigt, dass die gruppendynamische Theorie und Praxis primär auf einem »Denken in Prozessen« beruht und entwicklungsorientiert konzipiert ist. Gruppendynamische Prozessmodelle wurden beschrieben, wobei der Prozessbegriff in diesem Kontext relativ spezifisch gefasst ist. Oliver König hat dargelegt, dass gruppendynamische Prozessmodelle Re-Konstruktionen der Gruppenentwicklung darstellen. Entsprechende Entwicklungsmodelle lassen sich drei verschiedenen Grundmustern zuordnen (Stufenfolge, Spiralmodell, Wellenbewegung). In der Psychotherapie und in der Psychotherapieforschung wird der Prozessbegriff umfassender definiert. Die Psychotherapieprozessforschung fokussiert auf alle Geschehnisse in der Therapie und versucht die Ergebnisse von Psychotherapie durch allgemeine und spezifische Wirkfaktoren zu erklären. Prozessforschung Prozessforschung im Kontext von Gruppenpsychotherapien befasst sich mit den Fragen, ob Gruppen über intrinsische Prozesse und spezifische, settingimmanente Eigenschaften verfügen, welche Unterschiede es zwischen Einzel- und Gruppentherapien gibt und wie Gruppeninteraktionen durch individuelle Faktoren und die Dynamik der Gruppe beeinflusst werden. In  7  Kap.  3 wurde bereits deutlich, dass Gruppen weit mehr repräsentieren als nur die Summe der Eigenschaften ihrer Mitglieder (Arsenian et al. 1982). Für dieses Phänomen eines interaktiven Kontexts von Gruppen werden synonym Begriffe wie Gruppendynamik, Gruppenprozess und sozialer Mikrokosmos benutzt. Die (psychotherapeutische) Arbeit mit Gruppen ist durch diese Dynamik maßgeblich determiniert. Sicher wird diese Arbeit auch durch die Gruppenzusammensetzung bestimmt (z.  B. Patienten mit bestimmten Störungen), ebenso durch die primären Gruppenziele (die wiederum durch die der Therapie zugrunde liegende Veränderungstheorie bestimmt werden). Dennoch ist anzunehmen, dass es daneben transtheoretische Prozesse und Prinzipien gibt, die zu berücksichtigen sind. Vor über 60 Jahren formulierte Kurt Lewin (1947), gewissermaßen der »Vater« der Gruppendynamik, den berühmten Satz: » There is no more magic behind the fact that groups have properties of their own, which are different from the properties of their subgroups or their individual members, than behind the fact that molecules have properties, which are different from the properties of the atoms or ions of which they are composed (S. 27).  « Nach Lewin gab es einige Autoren, die betonten, dass ein fundiertes Wissen über die Gruppendynamik für Gruppenleiter unabdingbar sei (wie die Kenntnis der »Physiologie für einen Mediziner«, Berne 1966). Nach Parloff (1968) sollte ein Gruppentherapeut immer versuchen, nicht nur den Einzelnen, sondern auch die Gruppe zu verstehen, um das therapeutische Potenzial einer Gruppenpsychotherapie optimal auszuschöpfen. So ein Standpunkt war und ist jedoch keineswegs unumstritten: Es gibt durchaus auch die Sichtweise, dass die Bedeutung des Gruppensettings überbetont werde. Slavin (1977, S.  654) z.  B. kritisierte: »Group psychotherapy is plagued, more than any other endeavor in the field of mental health with … a psychotic need to appear original«. Horwitz (1977) meinte, dass Gruppentheoretiker die Gruppe allzu sehr »vermenschlichen« würden, die Gruppe zum Patienten machten, was 39 4.1 • Definitionen von Gruppeneigenschaften und -gesetzmäßigkeiten Therapeuten dazu verleite, auf Kosten der einzelnen Patienten zu sehr auf Gruppeninterventionen zu fokussieren. Stein u. Kibel (1984) konstatierten: »The most popular group-as-a-whole approaches have failed to fulfill their potential  … and have either focused on the individual within the group context or holistic [group] phenomena« (S. 316). Sogar in den 1990er-Jahren wurden immer noch vorsichtig Bedenken geäußert (z.  B. Hill 1990), ob es, was die Veränderungsmechanismen betrifft, wirklich deutliche Unterschiede zwischen Einzel- und Gruppentherapien gibt, wobei diese Bedenken vor allem durch die mehr oder weniger erfolgreiche Anwendung von Behandlungsmanualen (vornehmlich kognitiv-behaviorale) in Gruppen gestützt wurden, die ursprünglich für die Einzeltherapie entwickelt worden waren. Gruppendynamiker andererseits stellten ein solches Vorgehen immer wieder infrage und wiesen auf die Notwendigkeit der Anpassung von Behandlungsansätzen an das Gruppenformat und die »Gruppenkultur« hin (vgl. Kaul u. Bednar 1986; Fuhriman u. Burlingame 1990; Wilfley et al. 1998; Mattke et al. 2007). Kaul u. Bednar (1986) kritisierten: »group theorists have ignored the issue of developing an even partially separate conceptual identity  … [leading to] something of a conceptual malaise regarding the primary, unique, and defining characteristics of groups treatments« (S. 673). > Sicher ist, dass intrinsische Gruppeneigenschaften und -prozesse ganz unabhängig von der theoretischen Orientierung eines Gruppenleiters wirksam werden. Es macht für das Verständnis dieser Prozesse letztlich keinen Unterschied, ob die Gruppe therapeutische, pädagogische oder andere Ziele fokussiert. Während die Prozesse gewissermaßen unausweichlich sind, liegt es natürlich im Ermessen des Gruppenleiters, ob und wie mit diesen Prozessen gearbeitet wird. 4.1 4 Definitionen von Gruppeneigenschaften und -gesetzmäßigkeiten Konzeptuelle Klarheit war immer schon ein Problem in der Gruppenpsychotherapieliteratur. Das Konzept der Kohäsion beispielsweise, mit dem sich fast jeder Gruppentherapeut schon beschäftigt hat, wurde in den letzten 40 Jahren mit nicht weniger als 24 verschiedenen klinischen Messinstrumenten erfasst (Johnson et al. 2008; Marquet 2008). Kaul u. Bednar (1986) stellten dazu fest: » [C]ohesion and cohesiveness have been a spectacular embarrassment to group theory … 30 years of effort has not enabled us to achieve an accepted definition … There is an intractability somewhere in the concepts or in our approaches to their comprehension« (S. 707).  « Auch andere Autoren bemerkten ironisch, es gäbe keine »Kohäsivität in der Kohäsionsliteratur« (Budman et al. 1989). Die Definition intrinsischer Eigenschaften und Prozesse von Gruppentherapien ist ein schwieriges Unterfangen und am besten historisch nachzuvollziehen (vgl.  7  Kap.  2). Begonnen werden muss die historische Betrachtung in den 1940er-Jahren mit Kurt Lewin, der – neben Moreno – den Begriff »Gruppendynamik« initial prägte und davon ausging, dass Gruppen bestimmten Gesetzmäßigkeiten, Entwicklungen und Veränderungen unterliegen (s. oben). In den 1950er- und 1960er-Jahren gab es eine wahre Explosion an Forschung und Veröffentlichungen zum Thema Gruppendynamik und Gruppenprozesse, an denen maßgeblich Sozialpsychologen und Organisationspsychologen beteiligt waren, die auf Arbeitsgruppen fokussierten und dort Themen wie die Effizienz von Gruppen, deren Führung, die Entscheidungsfindung sowie die Kohäsion in Gruppen untersuchten. Die 1960er-Jahre waren bereits deutlicher auch von dem Interesse geprägt, Lewin’sche Konzepte von Kleingruppenprozessen auf psychotherapeutische Gruppen zu übertragen. 40 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive » 4  The value of group dynamics for the advancement of the field [of group psychotherapy] must lie in the further specification of the variables which influence the development of such group phenomena … what is lacking is a detailed theory regarding therapeutic change« (Parloff 1968, S. 525).  « Parloff prognostizierte, dass der Erfolg einer Fusion klinischer mit gruppendynamischer Theorie davon abhängig sein würde, wie gut die Integration individueller Veränderungsdynamiken von Patienten mit den zum damaligen Zeitpunkt noch wenig geklärten Gruppendynamiken gelingen würde. Die Assimilation der Lewin’schen Gruppendynamik in die Gruppenpsychotherapie wurde anfangs im Kontext analytischer und psychodynamischer Modelle vorgenommen. Foulkes, Burrow, Bion und Ezriel sind hier zu nennen. Bion (1959) beispielsweise war eigentlich primär an allgemeinen Gruppenphänomenen interessiert und weniger daran, eine psychotherapeutische Veränderungstheorie zu formulieren. Prinzipien der Gruppendynamik wurden zu dieser Zeit auch auf therapeutische Gruppen angewandt, die nicht nur eine psychoanalytische Sichtweise vertraten. Beispielsweise entwickelte sich mit den Sensitivity- oder T(rainings)-Gruppen etwa um dieselbe Zeit eine spezifischere Anwendung von Gruppendynamik in der Tradition humanistischer Therapien (später wurden diese Gruppen »Encounter-« oder »Erfahrungsgruppen« genannt). Frühe Übersichten über die Ergebnisse und Prozesse von Gruppenpsychotherapien integrierten die Befunde aus diesen Encounter-Gruppen in die klinische Literatur (z.  B. Bednar u. Lawlis 1971; Bednar u. Kaul 1978) und bereicherten dort das Wissen über Gruppeneigenschaften um Befunde aus der nichtklinischen Literatur. In den späten 1950er-Jahren wurde über Veränderungsmechanismen in Gruppentherapien (z. B. kurative Faktoren, später als »therapeutische Faktoren« bezeichnet) nachgedacht (Corsini u. Rosenberg 1955) – Überlegungen, die sich ebenfalls auf die Gruppendynamikforschung stützen. Später wurden die therapeutischen Faktoren von Yalom (1995) als konzeptueller Rahmen für die Verbindung von Gruppeneigenschaften und -prozessen mit individuellen Veränderungen bei Gruppenmitgliedern weiterentwickelt und (teilweise bis heute) zum allgegenwärtigen und nahezu universellen Vokabular in den meisten Diskussionen über Gruppenpsychotherapieprozesse. Einige Autoren bezeichnen die therapeutischen Faktoren als »allgemeine Wirkfaktoren« der Gruppentherapie, die experimentell kontrolliert und mit spezifischen Veränderungsmechanismen in Beziehung gesetzt werden sollten (Hope et al. 1995). > Zusammenfassend kann man sagen, dass es genügend Evidenz für die Existenz von spezifischen Gruppeneigenschaften und -prozessen und deren Beziehung zur Veränderung des Zustands von Patienten im Verlauf von Gruppentherapien gibt. Allerdings gibt es immer noch erhebliche definitorische Probleme. Das Fehlen einer übergreifenden Theorie der Gruppe, die das Wissen über Gruppeneigenschaften und -prozesse integriert, hat die Forschung auf diesem Feld bisher behindert. 4.2 Ein Schema für die »Ordnung« von Gruppeneigenschaften und -prozessen Es wurde bereits eine Vielzahl von Schemata zur Klassifikation von Kleingruppeneigenschaften und -prozessen vorgeschlagen, so propagierte Brown (2003) beispielsweise vier Kategorien: 1. Struktur (wie ist die Gruppe organisiert?), 2. Aktionen (was macht die Gruppe?), 3. Mitgliederinteraktionen, 4. Beziehungen. Morran und Kollegen (1998) beschrieben ebenfalls vier Kategorien: 1. interpersonelles Feedback, 2. Hier-und-Jetzt-Interventionen, 3. individuelle und gruppenbezogene Diskussionen von kritischen Ereignissen, 4. Normentwicklung. 41 4.3 • Gruppenstruktur: Die Anatomie der Gruppe 4 Gruppenstruktur – Anatomie Gruppe als Vehikel für Veränderungen Emergente Struktur:    Vorgegebene Struktur: Gruppenentwicklung Subgruppen Normen Formale Veränderungstheorie Reziproke Rollen  Leistung  Entscheidungsfindung Gruppenvorbereitung  Zusammensetzung der Gruppe Frühe Formatierung der Gruppe Inhalt, Form & Struktur der Gruppeneigenschaften und -prozesse Grundlegende sozialpsychologische Prozesse:     Patienten- & Therapeutenfaktoren Emergente Prozesse: Konformität, Macht & Konflikt  Therapeutische Faktoren  Interpersonales Feedback  Selbstöffnung  Kohäsion – Klima Gruppenprozesse – Physiologie Interpersonaler Austausch als Veränderungsmechanismus . Abb. 4.1 Anatomie und Physiologie von Kleingruppen (adaptiert nach Burlingame et al. 2008). Das Schema konzipiert Kleingruppen als Organismen, die ein Eigenleben mit identifizierbaren Eigenschaften und Prozessen führen. Form, Inhalt und Struktur von Gruppen sind im Zentrum abgebildet. Die formalen Veränderungstheorien, an denen sich Gruppenleiter orientieren, haben auf Gruppeneigenschaften und -prozesse ebenso Einfluss wie die Merkmale der einzelnen Mitglieder und der Gruppenleiter (vgl. auch 7 Kap. 15) Das Schema, das in .  Abb.  4.1 dargestellt ist, baut auf Eric Bernes (1966) Aussage auf, wonach die Kenntnis der Gruppendynamik für den Gruppenleiter ebenso wichtig ist wie »Kenntnisse der Physiologie für einen Mediziner«. Medizinstudenten bekommen üblicherweise allerdings nicht nur Kenntnisse physiologischer Prozesse, sondern auch Kenntnisse anatomischer Strukturen vermittelt, weswegen auch in dem Modell zwischen einer »Anatomie« und einer »Physiologie« der Gruppe differenziert wird. 4.3 Gruppenstruktur: Die Anatomie der Gruppe In der Gruppentherapie ist die formale Veränderungstheorie oder das Behandlungsmanual ver- 42 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive . Tab. 4.1 Empirische Evidenz bezüglich ausgewählter Gruppeneigenschaften und -prozesse, basierend auf Burlingame et al. 2004a (vgl. auch Burlingame et al. 2008) Deutlich Vorgegebene Struktur 4 Vielversprechend Uneinheitlich/nicht untersucht Gruppenvorbereitung Frühe Formatierung der Gruppe Zusammensetzung der Gruppe Emergente Struktur Allianz Gruppenentwicklung Normen & Rollen Subgruppen Emergente Prozesse Interpersonelles Feedback Gruppenklima Mitglied & Leiter: Selbstöffnung Kohäsion Therapeutische Faktoren gleichbar mit dem Lehrplan einer Schule (was wird »unterrichtet«?). Weitere Variablen, die den Lernprozess von Schülern maßgeblich beeinflussen, sind wechselnde Unterrichtsmethoden, die das Ziel verfolgen, verschiedene Lernstile der Schüler anzusprechen, also die Art und Weise, wie die Lehrer den Stoff vermitteln. Entsprechend wird die Wahl eines bestimmten Behandlungsmanuals bzw. -ansatzes durch den Gruppenleiter sich auf die Behandlung von Patienten auswirken. Gruppeneigenschaften und -prozesse entsprechen – bleibt man bei der Schulanalogie – dem »schulischen Lernumfeld«. Ebenso wie in der Pädagogik kann das Wissen über die Herstellung und Handhabung von Gruppeneigenschaften und -prozessen z.  T. gänzlich unabhängig von spezifischen Behandlungsansätzen betrachtet werden, auch wenn bestimmte Behandlungsmodelle und Patientenpopulationen spezifischer Realisierungen von Gruppenarbeit bedürfen. Gruppenleiter sollten in jedem Fall angemessen auf die bewusste Strukturierung des Gruppenumfeldes achten. Das Schema in . Abb. 4.1 liefert einige Hinweise, wie eine Strukturierung des Gruppenumfeldes aussehen kann: 5 Der Aspekt der vorgegebenen Struktur spiegelt Entscheidungen des Gruppenleiters (oder der die Gruppe anbietenden Organisation) wider, die zur Schaffung eines spezifischen Gruppenumfeldes beitragen. 5 Spontane interaktive Gruppeneigenschaften, welche die Struktur permanent beeinflussen, werden durch die emergente (im Sinne von »sich entwickelnde«) Struktur beschrieben. Wie nachfolgend gezeigt, sind die empirischen Befunde zu den Modellkomponenten bezüglich der Struktur von Gruppen noch unterschiedlich. 4.3.1 Vorgegebene Struktur Die bewusste und geplante Festlegung von Gruppenstrukturen durch den Gruppenleiter gehört schon länger zu den besser erforschten Themen in der Gruppenliteratur (Fuhriman u. Burlingame 1994; Bednar u. Kaul 1994). Struktur bezieht sich hierbei auf Interventionen oder Gruppenaktivitäten, die sich hauptsächlich auf die Arbeitsweise der Gruppe als therapeutisches Agens richten. Insbesondere dienen diese Maßnahmen der Herstellung eines positiven therapeutischen Gruppenmilieus. Es ist zu vermuten, dass eine Reflexion der Gruppenstruktur mit größeren Fortschritten der Patienten, mit weniger vorzeitigen Abbrüchen und mit einer ausgeprägteren bzw. sich rascher entwickelnden Gruppenkohäsion einhergeht (Kaul u. Bednar 1994). Drei für das Gruppenmilieu besonders wichtige Aspekte sind die Vorbereitung der Mitglieder auf die Gruppe (»pre-group preparation«), die Gestaltung der ersten Sitzungen (frühe Formatierung der Gruppe) und die Zusammenstellung der Gruppe. Die empirische Evidenz für die Bedeutung dieser drei Bereiche ist noch unterschiedlich (. Tab. 4.1). 43 4.3 • Gruppenstruktur: Die Anatomie der Gruppe . Tab. 4.2 z 4 Charakteristische Interventionen in Vorbereitungsgruppen (basierend auf Burlingame et al. 2002) Ziel der Intervention Fokus: Mitglied Fokus: Gruppe Abstimmung von Behandlungserwartungen Erwartungen hinsichtlich individueller Ängste, Zurückweisung, Verlust von Individualität, Wiederholung sozialer Misserfolge und emotionaler Ansteckung Grundprinzip der Behandlung, Ziele der Gruppe Einführen in das Gruppenvorgehen Individueller Therapievertrag Gruppenregeln inkl. Kosten, Zeit und Ort, Anwesenheit, Abwesenheit, Unpünktlichkeit, Diskretion etc. Rollenvorbereitung Persönliche Verantwortung, Experimentieren mit neuen Verhaltensweisen Deutlichmachen von reziproken Beziehungen auf den Ebenen Mitglied – Mitglied und Mitglied – Leiter Aufbau von Fertigkeiten Fokus auf Kognitionen und interpersonellen Fähigkeiten, z. B. Selbstöffnung, Reaktion auf Feedback Feedback und Konfliktbewältigungserfahrungen Einführen von Prozessnormen Betrachtung der Folgen von Veränderungen Bedeutung der Gruppe als Selbstkontrollinstanz Gruppenvorbereitung Die Idee hinter dem Konzept der Gruppenvorbereitung noch vor Beginn der ersten eigentlichen Gruppensitzung basiert auf der Annahme, dass sich die Angst der Mitglieder vor dem Gruppengeschehen reduziert, wenn sie über Gruppeneigenschaften und -prozesse (z. B., wie die Gruppe funktioniert) bereits informiert sind. Ein reduziertes Angstniveau während der ersten Gruppensitzungen führt wohl zu einer aktiveren Teilnahme der Mitglieder am Gruppengeschehen. Bednar u. Kaul (1994) waren der Meinung, dass ein »Training« vor Gruppenbeginn einen der wirksamsten Faktoren in der Gestaltung von erfolgreichen therapeutischen Gruppen darstellt (S. 644). Es existiert tatsächlich eine beachtliche Vielfalt an Verfahren für die Vorbereitung von Mitgliedern auf eine Gruppe, und es gibt genügend Belege dafür, dass eine erfolgreiche Gruppenvorbereitung positiven Einfluss auf die Behandlungserwartung, auf das Beachten von Gruppenregeln und die Entwicklung einer guten Beteiligung bzw. Gruppenkohäsion hat (Burlingame et al. 2002). In .  Tab.  4.2 sind einige zentrale Prinzipien der Gruppenvorbereitung auf individueller und auf Gruppenebene zusammengefasst. Bei der Vorbereitung auf eine Gruppe sollte insbesondere auf gängige Missverständnisse (z. B.: »Der Kontakt zu anderen Patienten wird meinen Zustand noch verschlimmern«) eingegangen werden. Darüber hinaus sollten Behandlungsverträge, die spezielle Problembereiche der einzelnen Patienten adressieren, besprochen werden. Basisinformationen über Gruppen sollten in einfacher Sprache vermittelt werden, sodass Gruppenmitglieder in der Lage sind, eine klare Vorstellung davon zu entwickeln, was in einer Therapie erreichbar ist und was nicht. Ebenso sollte die zu erwartende Beziehungsvielfalt innerhalb von Gruppen explizit besprochen werden, also beispielsweise, dass jedes Gruppenmitglied gleichzeitig ein Hilfesuchender wie auch ein Helfender sein kann (reziproke Funktion). Es gibt einige klare Belege dafür, dass in schlecht funktionierenden Gruppen die Mitglieder häufiger schlecht darauf vorbereitet sind, die Gruppe konstruktiv zu nutzen. Spezifische Anregungen für die Information und Vorbereitung (wie Handouts, Merkblätter) finden sich in der sog. CORE-Battery der American Group Psychotherapy Association (AGPA) unter http://www.agpa.org (Burlingame et al. 2006; Strauß et al. 2008). 44 z 4 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive Frühe Formierung der Gruppe Auch wenn in der Vorbereitung auf Gruppen das generelle Vorgehen, Rollen und spezifische Verhaltensweisen in Gruppen beschrieben werden, kann es sein, dass Gruppenmitglieder immer noch Befürchtungen hinsichtlich der Gruppe haben. Es gibt Hinweise darauf, dass es bei einer Vernachlässigung dieser Befürchtungen zu mehr Reibungen in der Gruppe und zu weniger Kohäsion kommen kann. Die Abnahme von Ungewissheit (z.  B., wenn alle Mitglieder wissen, was von der Gruppe zu erwarten ist) wird die Erwartungsangst der Mitglieder senken. Daraus resultiert die Verbesserung wichtiger interpersoneller Fähigkeiten, z.  B. Selbstöffnung oder das Experimentieren mit neuen Verhaltensweisen. Die Forschung hat in den letzten 40 Jahren Bestätigungen für diese Annahmen erbracht (vgl. Kaul u. Bednar 1986, 1994). Eine häufig verwendete Methode zur Formierung von Gruppen ist die Nutzung von Gruppenübungen zu Beginn einer Sitzung. Besonders häufig angewandt wird das sog. Blitzlicht, bei dem die Gruppenmitglieder – meist reihum – kurz über ihr Befinden und ihre Wünsche an die Gruppe berichten. Derartige Übungen wurden entwickelt, um den therapeutischen Prozess anzustoßen oder zu erleichtern. Gruppenleiter können sich darüber in verschiedenen Texten (vgl. z. B. Bufe u. DeNunzio 1998) oder in der bereits erwähnten CORE-Battery informieren. z Zusammensetzung der Gruppe Auch die Zusammensetzung von Gruppen kann man anhand der Schulanalogie beschreiben: Produktive oder unproduktive Lernerfahrungen lassen sich auf die Zusammensetzung einer Klasse zurückführen. Beispielsweise versuchen Eltern häufig, ihre Kinder in möglichst kleinen Klassen oder in Klassen mit »begabten« Schülern zu platzieren, in der Annahme, dass ein besseres Lernumfeld zu einem größeren Lernerfolg führt, obwohl es oft schwierig ist vorherzusagen, wer in welcher Weise zu einem stimulierenden Lernumfeld beitragen wird. Ähnliche Schwierigkeiten treten auf, wenn vorhergesagt werden soll, wer ein »gutes« Gruppenmitglied sein wird. Hierauf wird in 7 Kap. 5 gesondert eingegangen, ebenso auf die verfügbaren Instrumente zur »Selektion« von Mitgliedern einer Gruppe. 4.3.2 Emergente Struktur Bei aller möglichen Vorbereitung und Formatierung werden (nicht nur therapeutische) Gruppen typischerweise ihre eigene »Persönlichkeit« oder Funktionsweise entwickeln. In der sog. GRAS-Studie beispielsweise, in der gruppenanalytisch geführte Therapien begleitend untersucht wurden, zeigte sich, dass verschiedene Gruppen, die durch ein und denselben Therapeuten geleitet wurden, sowohl vom Leiter als auch von den Gruppenmitgliedern extrem unterschiedlich erlebt wurden (vgl. Strauß u. Kirchmann 2004). Diese Unberechenbarkeit von Gruppen schreckt vielleicht viele Therapeuten davon ab, Gruppen zu leiten. Man kann versuchen, die Unberechenbarkeit von Gruppen zu reduzieren, etwa durch die Anwendung autokratischer Führungsstile (z.  B. Limitierung des interpersonellen Austauschs zwischen den Gruppenmitgliedern, Festlegen der Gruppenmitglieder auf Aufgaben und Ziele) oder durch eine hohe Strukturierung bzw. durch ein Gruppenkonzept, das interpersonelle Aspekte des Gruppengeschehens reduziert oder nicht beachtet. Je nach theoretischer Konzeption kann man die emergente Gruppenstruktur sogar als Störfaktor sehen (dennoch wird sie immer vorhanden sein). Bedenkt man die Interaktionen und Allianzen, die sich zwischen acht bis zehn Gruppenmitgliedern entwickeln können, dann resultieren daraus sehr viel komplexere Dynamiken als in der Einzeltherapie. Diese unberechenbaren und sich verändernden Dynamiken in der Gruppentherapie haben dazu geführt, dass Flexibilität, Fehlbarkeit und transparentes Vorgehen als unabdingbare Eigenschaften von erfolgreichen Gruppentherapeuten betrachtet werden (Yalom 1995). In therapeutischen Gruppen ist es manchmal nötig, »mit dem Strom zu schwimmen«, wenn der Therapeut die Autonomie der Gruppenmitglieder, deren Engagement und die emergente Struktur der Gruppe berücksichtigen und nutzen will. In der klinischen Praxis besonders wichtig und hilfreich sind die Konzepte der Gruppenentwicklung, die Bildung von Subgruppen und die Entwicklung von Gruppennormen (vgl. . Abb. 4.1). 4.3 • Gruppenstruktur: Die Anatomie der Gruppe z Gruppenentwicklung Es wird häufig argumentiert, dass Gruppenleiter den Inhalt und das Timing ihrer Interventionen immer auf die Mehrheit der Gruppenmitglieder abstimmen sollten (z. B. Beck u. Lewis 2000). Interventionen, die z. B. ein höheres Maß an interpersonellen Risiken mit sich bringen, sollten so lange hinausgezögert werden, bis sich dafür ein unterstützendes Gruppenmilieu entwickelt hat (MacKenzie 1983). Auch wird immer wieder angenommen, dass ein geringer Therapieerfolg von Patienten in solchen Gruppen zu verzeichnen ist, die bestimmte Entwicklungsphasen nicht durchlaufen (Kuypers et al. 1987). In der Literatur zur Gruppenentwicklung gibt es eine Vielzahl an Theorien (für gute Zusammenfassungen s. MacKenzie 1994 sowie Beck u. Lewis 2000), auf die bereits in 7 Kap. 3 eingegangen wurde. Ein Bestandteil jeder klinischen Theorie ist die Annahme, dass erfolgreiche Gruppen bestimmte vorhersagbare Entwicklungsstufen durchlaufen müssen. Es wurde von linearen Mustern in Untersuchungen berichtet, die frühe und späte Gruppensitzungen miteinander verglichen und eine erwartete Progression zeigten: von ungezwungener Vertrautheit zu zwischenmenschlicher Intimität (Barker 1991), von geringer zu hoher Kohäsion (MacNair-Semands u. Lese 2000), von wenig zu viel Engagement und von viel zu wenig Vermeidung (Kivlighan u. Tarrant 2001), von seltener zu häufiger Verwendung empathischer Äußerungen (Wheeler u. Kivlighan 1995), von häufiger zu seltener Nutzung von Außenthemen (Wheeler u. Kivlighan 1995), von kognitivem Lernen über interpersonelles, eher emotionales Lernen bis hin zur Verhaltensänderung (Kivlighan u. Mullison 1988) und von Leiteraufgaben zur Beziehungsorientierung (Kivlighan 1997). Zusammengenommen stützen diese Ergebnisse die klinische Theorie und betonen die komplexe Entwicklung von Gruppen. Eine zweite Annahme bezieht sich auf eine epigenetische Perspektive und geht davon aus, dass die erfolgreiche Bewältigung früher Gruppenphasen unerlässlich ist für den Erfolg in späteren Phasen. Die Anzahl der Phasen, die in entsprechenden Theorien postuliert werden, variiert sehr stark (von 45 4 drei bis 13; vgl. Burlingame et al. 2008). Dennoch beschreiben die meisten Theorien folgende Phasen von Gruppenentwicklung: 5 eine Orientierungsphase mit hoher Abhängigkeit vom Leiter; 5 eine Phase der Differenzierung mit Gruppenkonflikten; 5 eine Normierungsphase, die von steigender interpersoneller Intimität und Kohäsion geprägt ist; 5 eine Arbeitsphase; 5 eine Phase der Auflösung, in der Behandlungserfolge konsolidiert werden und das Ende der Gruppe vorbereitet wird. Tuckman u. Jensen (1977) haben diese Phasen mit der bekannten Begriffsfolge belegt: 5 Forming (Orientierung und Abhängigkeit) 5 Storming (Gruppenkonflikte und Differenzierung) 5 Norming (Festigung von interpersoneller Intimität und Kohäsion, Aufbau von Gruppennormen) 5 Performing (Gruppenarbeit im engeren Sinne) 5 Adjourning (Berarbeiten von Trennung, Verlust und Autonomie) In der Gruppenliteratur finden sich Überprüfungen von Gruppenphasentheorien, selten allerdings geglückte empirische Replikationen. Die am häufigsten untersuchte Theorie basiert auf dem Gruppenklima-Fragebogen (Group Climate Questionnaire/ GCQ) und dem Phasenmodell, das von MacKenzie (1983) vorgeschlagen und optimiert wurde. Der GCQ besitzt drei Subskalen (Konflikt, Vermeidung, Engagement, vgl. .  Tab.  4.3), die Unterschiede in den Phasen des Modells von MacKenzie (1983) beschreiben können. In einigen Studien wurde das postulierte Phasenmuster für den Konflikt (niedrig – hoch – niedrig) mit positiven Veränderungen der Patienten in Verbindung gebracht. Interessanterweise fanden Kivlighan u. Lilly (1997), dass das Muster der Prozessveränderung eher dazu geeignet war, Fortschritte einzelner Patienten vorherzusagen, anstatt, wie es die Theorie vorgibt, den Erfolg der ganzen 46 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive . Tab. 4.3 MacKenzies Phasenmodell mit postulierten Phasenmustern der Subskalen des Gruppenklima-Fragebogens (GCQ) 4 Gruppenphase Engagement Konflikt Vermeidung Engagement Ansteigend bis hoch Niedrig Niedrig bis ansteigend Differenzierung Niedrig Hoch Hoch, aber fallend Individuation Hoch Niedrig Niedrig Gruppe zu beschreiben. Patienten machten z.  B. größere Fortschritte, wenn ihr Engagement und die interpersonelle Arbeit (gemessen mit der Vermeidungsskala) einen systematischen, der Konflikt einen frühzeitigen, aber nur kurzen Anstieg verzeichnete. Zusammengenommen ist die empirische Beweislage für die Gruppenentwicklung vielversprechend. Es muss aber auch erwähnt werden, dass es durchaus Untersuchungen gibt, in denen sich die erwarteten GCQ-Änderungen nicht zeigten (z.  B. Veränderungen des Konflikts und der Vermeidung). Faktoren wie offene vs. geschlossene Gruppen (z. B. Mattke u. Schreiber-Willnow 2002), zeitlich begrenzte vs. zeitlich unbegrenzte Gruppenformate (Strauß u. Burgmeier-Lohse, 1994a, b) und Therapeutenfaktoren (z. B. unerfahrene Gruppenleiter; Brossart et al. 1998) können auf Entwicklungsprozesse Einfluss nehmen oder diese gänzlich außer Kraft setzen. Künftig bleibt zu klären, ob Interventionen auf Gruppenebene tatsächlich mit den postulierten emergenten Veränderungen der Gruppenstruktur in einem direktem Zusammenhang stehen. z Subgruppen Es ist nicht ungewöhnlich, dass sich zwischen einzelnen Gruppenmitgliedern spontan zwanglose Allianzen bilden. MacKenzies Modell zu den Grenzen in Gruppen (MacKenzie 1994; vgl. . Abb. 4.2) stellt dieses strukturelle Merkmal von Gruppen bildlich dar. Subgruppe Von einer Subgruppe wird gesprochen, wenn zwei oder mehr Mitglieder zu einer Untereinheit einer Gruppe werden. Dieses Zusammenfinden kann auf einer fast unbegrenzten Zahl von Merkmalen beruhen. Die herkömmlichsten sind zum Beispiel: demografische Merkmale (z. B. Geschlecht), gemeinsame Interessen oder gegenseitige Attraktion, Es ist zu vermuten, dass die Merkmale mit zunehmender Gruppendauer immer komplexer werden. Der Einfluss von Subgruppen auf einzelne Mitglieder und auf die Gesamtgruppe ist noch unklar. Man findet dazu sehr unterschiedliche Ansichten in der klinischen Literatur. In einigen Gruppenkonzepten spielt das Aufkommen von Subgruppen eine ganz zentrale (und durchaus erwünschte) Rolle. Yvonne Agazarian (1997) entwickelte und überprüfte ein systemisches Gruppenmodell, das sich auf die Entstehung von Subgruppen innerhalb der Gruppengrenzen stützt. Sie unterscheidet sorgfältig zwischen produktiven (z. B. funktionalen) und weniger produktiven (stereotypen, z.  B. Männer/Frauen) Subgruppen und geht davon aus, dass sich Letztere naturgemäß in den meisten Kleingruppen bilden. Gruppenleiter müssen auf Gruppenmitglieder achten, die bestimmte Gemeinsamkeiten besitzen (z. B. funktionale Subgruppen), um in der Lage zu sein, Subgruppen zu erkennen und mit diesen zu arbeiten. In nur einer einzigen Sitzung können bereits multiple Subgruppen entstehen und wirken. Auch Yaloms prozessorientiertes Modell (Yalom 1995) legt Wert auf das Erkennen von Subgruppenbildung, liefert aber eine Alternative im gruppentechnischen Umgang damit. Bemerke man die ubiquitäre Existenz von Subgruppen, die sich immer wieder bilden und auflösen können, nicht, könnten sie sich als problematisch für die Effektivität der Gruppenarbeit entpuppen. Yalom verdeutlicht, dass Treffen der Subgruppen außerhalb der regulären Gruppensitzungen (die schattierte Fläche in .  Abb.  4.2) zu interpersonellen Bindungen 47 4.3 • Gruppenstruktur: Die Anatomie der Gruppe 4 Leitungsgrenze Therapeutengrenze Subgruppengrenze T Individuelle Grenze Interpersonelle Grenze Grenze der gesamten Gruppe . Abb. 4.2 Strukturen von Gruppengrenzen (adaptiert nach MacKenzie 1994) innerhalb der Subgruppe führen, die sich außerhalb der Sicht der Gesamtgruppe vollziehen (vgl. dazu Yaloms Roman Die Schopenhauer-Kur, 2007). Daraus resultierende »versteckte« Dynamiken können wiederum subgruppengenerierte Prozesse erzeugen, welche die eigentliche Gruppenarbeit behindern oder gar entgleisen lassen können. Es ist beispielsweise denkbar, dass sich Subgruppen außerhalb der üblichen Gruppentreffen darauf verständigen, einen bestimmten Aspekt der Gruppenarbeit (z.  B. Hausaufgaben) zu boykottieren, weil sie ihn für unwichtig halten. Auch wenn diese Entscheidung außerhalb der Gesamtgruppe getroffen wurde, wird sie unzweifelhaft das gesamte therapeutische Klima innerhalb der Gruppe beeinflussen, und zwar in der Regel so, dass es sehr schwierig wird, offen damit umzugehen. Zu erwähnen sind hier auch »Paarbildungen«, die manchmal lange oder überhaupt verschwiegen werden. Die wissenschaftliche Literatur weist einen Mangel an empirischen Untersuchungen zu Subgruppen auf. Nennenswerte Ausnahmen sind psychodynamische Konzepte (z.  B. Arbeiten zur Sündenbockfunktion) oder die Arbeiten von Agazarian (1997). Interessanterweise haben Sozial- und Organisationspsychologen eine Fülle an empirischen Befunden über die Bedeutung von Beziehun- gen zwischen Gruppenmitgliedern produziert (vgl. Forsyth 1999). Diese Befunde wurden bisher allerdings noch nicht auf klinische Situationen bezogen. Unter Verwendung von Statushierarchien (z.  B. beanspruchter vs. anerkannter Status; spezifische vs. diffuse Statuscharakteristika), soziometrischen Differenzierungen und Kommunikationsnetzwerken, die einen Einblick in Subgruppenbildung und -einfluss liefern, wurden strukturelle Eigenschaften von Gruppen untersucht. Leider werden diese Methoden in der klinischen Literatur (Passariello u. Newnes 1988) kaum verwendet. z Normen In der klinischen Literatur gibt es für Normen mindestens zwei geläufige Definitionen. Die erste beschreibt, was typischerweise in einer Gruppe vor sich geht, und bezieht die Definition auf das, was für eine einzelne Gruppe oder einen Gruppentyp (z. B. eine Trauergruppe) »normativ« oder normal ist. Die zweite Definition nimmt Bezug auf soziologische und sozialpsychologische Definitionen von Normen. Diese beinhalten Regeln, die dazu dienen, akzeptables (vorgeschriebene Normen) und inakzeptables Mitgliederverhalten zu lenken. Beide Definitionen implizieren eine gewisse Einzigartigkeit von Gruppe. 48 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive . Tab. 4.4 4 Normative Dimensionen in Gruppen Lieberman, Yalom u. Miles 1973 MacKenzie 1990 Bond u. Lieberman 1978 Lieberman 1989 Persönlich Starker emotionaler Ausdruck Selbstöffnung Selbstöffnung Emotionaler Ausdruck Interpersonelle Beziehung Feindselige Konfrontation, Peerkontrolle Nähe, Reibereien Emotionale Beziehungen, wertendes Verhalten Zuneigung, Feindseligkeiten und Aggression Subgruppe Sexuelle Beziehungen Leiter Gegenabhängigkeit, Abhängigkeit Aufgabenorientierung, Kontrolle System/ Gruppe Grenzen – Teilen von persönlichen und Außenthemen Engagement Forscher, die sich an der ersten Definition orientieren, arbeiten zumeist mit Listen diverser Verhaltensweisen, die innerhalb von Gruppen auftreten können, und subjektiven Einschätzungen dieser Verhaltensweisen durch die Gruppenmitglieder. Auf der Grundlage dieser Daten werden Cluster von Normen gebildet, wie sie beispielhaft in .  Tab.  4.4 aufgeführt sind. Normen können noch weiter reduziert bzw. klassifiziert werden in persönliche, interpersonelle, Subgruppen-, Leiterund Gruppennormen. Es gibt mittlerweile spezifische Messinstrumente, die bestimmte Kerncharakteristika von Gruppenbehandlungen erfassen, z.  B. die Group Environment Scale (Moos u. Humphrey 1973) und der bereits erwähnte GCQ (MacKenzie 1983), und damit auch auf Normen bezogen sind. Eine sorgfältige Prüfung von Normen deckt Verhaltensweisen auf, die in der Gruppe von Vorteil sind (Selbstöffnung, Zuneigung, Aufgabenorientierung), und solche, die eher als unangemessen gelten (Feindseligkeit und Aggression, sexuelle Beziehungen, Rückzug). In einer Reihe von Untersuchungen testeten Bond (1975, 1983, 1984) und Lieberman (1989) das sog. Normen-Regulations-Modell an zwei Populationen (Gruppen mit ambulanten Patienten und Selbsthilfegruppen für Witwen und Witwer). Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind in . Tab. 4.5 Teilnahme, Zugehörigkeitskriterien Grenzen, Rückzug zusammengefasst und nach den entsprechenden Kategorien geordnet. Das Modell erwies sich als nützliche Heuristik für die Organisation von zugelassenen und verbotenen Normen. Während es durchgängig Übereinstimmungen für einige Normen gab (Ausdruck von Gefühlen), waren andere populationsspezifisch (bei ambulanten Patienten: Selbstöffnung und Unterstützung; bei Selbsthilfegruppen: Grenzen, sexuelle Gefühle, Feindseligkeit). Darüber hinaus zeigte sich, dass sich Normen innerhalb der Gruppe recht frühzeitig bilden. Dieser Befund wird von der sozialpsychologischen Forschung durchaus gestützt (Postmes et al. 2001). In den vergangenen Jahren vermuteten einige Autoren, dass Gruppennormen und bestimmte Gruppeneigenschaften (z. B. Kohäsion) mit negativen Effekten von Kleingruppen zusammenhängen könnten. So wurde beispielsweise spekuliert, dass ein hohes Maß an Gruppenkohäsion von Gruppenmitgliedern auch dazu benutzt werden kann, »anstrengende« therapeutische Arbeit zu vermeiden. Diese klinische Überlegung bezieht sich auf ein Phänomen, das Sozialpsychologen als »Gruppendenken« bezeichnen (Janis 1972). > Gruppendenken kann als eine Art Antrieb verstanden werden, einen Konsens innerhalb einer Kleingruppe zu erlangen. Daraus resultiert oft ein suboptimales 49 4.4 • Die Physiologie der Gruppe . Tab. 4.5 Kategorien normativer Verhaltensweisen in Gruppen Zugelassen Verboten Uneinheitlich Ungeregelt Selbstöffnung1, 2, 4 Grenzen1, 4 Teilnahme2 Therapeutenbeziehung1, 4 Unterstützung/Rat1, 3, 4 Teilnahme1, 3, 4 Grenzen2 Ausdruck von Affekt4 Ausdruck von Emotion1, 2, 3, 4 Feindseligkeit u. Aggression3 Beziehungen Mitglied – Gruppe2 Grenzen3 Sexuelle Gefühle3 1 4 4 Bond 1983; ambulante Psychotherapie, 2 Bond 1975; ambulante Psychotherapie, 3 Lieberman 1989; Selbsthilfe/Witwer, Bond 1984; ambulante Psychotherapie Gruppenergebnis (s. Esser 1998, Paulus 1998 für eine Zusammenfassung). Wenn Gruppendenken auftritt, sind die Mitglieder im Hinblick auf individuelle Beiträge, welche die Arbeitsweise der Gruppe verbessern würden, aufgrund des Konformitätsdrucks gehemmt, oder diese Beiträge greifen nicht mehr. Interessanterweise stehen Konsensnormen (z.  B. »Wir sollten alle einer Meinung sein und zusammenarbeiten«), die mit dem Gruppendenken in Verbindung gebracht werden, im Zusammenhang mit einem erhöhten Kohäsionsniveau innerhalb der Gruppe. Die Verbindung zwischen Kohäsion und Gruppendenken wiederum hat dazu geführt, dass manche Autoren an der Bedeutung eines eigentlich vielversprechenden interaktiven und kohäsiven Gruppenkontexts zweifeln. Das betrifft besonders Gruppen, in denen hoch strukturierte Behandlungsmanuale angewandt werden (z.  B. in behavioralen oder kognitiv-behavioralen Therapien). Jüngste sozialpsychologische Forschungsarbeiten argumentierten aber gegen die kausale Verbindung von Kohäsion und Gruppendenken. Postmes et al. (2001) konnten beispielsweise zeigen, dass ein hohes Maß an Gruppenkohäsion sowohl in Verbindung mit Gruppendenken (Konsensnormen) als auch in Verbindung mit eher autonomen produktiven Normen (kritische Normen) vorkommt. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass hohe Kohäsion und produktive Gruppennormen durchaus koexistieren können. Es wird somit zur Aufgabe des Gruppenleiters, die jeweils produktiveren Normen innerhalb der Gruppe zu fördern. > In der Forschung findet sich eine Verbindung zwischen Gruppennormen und sowohl positiven als auch negativen Therapieergebnissen. Die klinische und sozialpsychologische Literatur zeigt klar, dass sich Normen innerhalb einer Gruppe sehr schnell etablieren. Demzufolge sollten Gruppenleiter mit Sorgfalt bedenken, welche Verhaltensweisen in Gruppen erstrebenswert sind und wie sie etabliert, überprüft und in frühen Sitzungen gefördert werden können. 4.4 Die Physiologie der Gruppe 4.4.1 Emergente Prozesse Eine Grundannahme bezüglich der Dimension der emergenten, d. h. der sich entwickelnden Prozesse ist, dass die Interaktionen zwischen Gruppenmitgliedern einen ganz wesentlichen Veränderungsmechanismus in Gruppen repräsentieren. Die empirische Literatur zeigt, dass der interpersonelle Kontext und der Austausch der Gruppenmitglieder untereinander sowohl einen positiven wie auch einen negativen Einfluss auf den individuellen Veränderungsprozess von Mitgliedern einer Gruppe haben können. Der Gruppenleiter ist ein wesentlicher Teil der Gruppe, er/sie stellt einen wichtigen Veränderungsfaktor innerhalb des Gruppenmilieus dar (.  Abb.  4.1), dessen Einfluss jedoch oft indirekt ist (in  7  Kap.  9 wird hierauf noch einmal eingegan- 50 4 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive gen). Aufgrund dieses verminderten Einflusses behauptete Yalom (1995), die wesentliche Aufgabe des Gruppenleiters bestünde darin, der Gruppe bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung eines therapeutischen Milieus zu assistieren. Dieses Milieu ist für eine positive Interaktion hilfreich und stellt ein Medium zur Förderung anhaltender Veränderungen von Verhaltensweisen, Überzeugungen und Fähigkeiten dar: »Ironically, when individual clients view group treatments as successful, they typically cite the helpfulness of client-to-client interactions, but when treatments fail, therapists are generally implicated« (Dies 1994, S. 138). Es ist somit für Gruppenleiter sinnvoll, sich möglicher Gruppenprozesse bewusst zu sein und ein Modell für deren Verständnis und deren Beeinflussung zu haben. Die Prozesse, die in .  Abb.  4.1 aufgeführt sind, stellen nur einen Teil jener Gruppenprozesse dar, die in der klinischen und empirischen Literatur bisher diskutiert worden sind (vgl. Beck u. Lewis 2000). z Therapeutische Faktoren Die klinische und empirische Literatur ist voll mit Untersuchungen zu den sog. therapeutischen Faktoren. Ursprünglich geht dieser Begriff auf eine Veröffentlichung von Corsini u. Rosenberg (1955) zurück, das Konzept wurde später von Yalom (1970, 1995) bzw. Yalom u. Leszcz (2007) weiterentwickelt. > Die therapeutischen Faktoren können als ein Spezialfall allgemeiner Wirkfaktoren von Psychotherapie betrachtet werden. Man nimmt an, dass sie für verschiedene Gruppentypen und -modelle von Bedeutung sind. Sie wurden entwickelt, um eine Vorstellung von den therapeutischen Mechanismen zu bekommen, die kleingruppenimmanent und deshalb auch in der Ausbildung bedeutsam sind. In .  Tab.  4.6 sind die gängigsten therapeutischen Faktoren wiedergegeben (vgl. MacKenzie 1997). Es existieren bislang leider immer noch zu viele diskrepante und z. T. psychometrisch fragwürdige Messinstrumente (s. Bednar u. Kaul 1994; Burlingame et al. 1994), die oft nur einen Teil der therapeutischen Faktoren erfassen. Des Weiteren klassifizieren Untersuchungen die Faktoren typischer- weise nur in Abhängigkeit von demografischen Merkmalen (z. B. Ethnizität), Behandlungssettings (ambulant, stationär), Patientenpopulationen (z. B. Inzestopfer, Angstpatienten) oder nach der Art der Gruppe (z.  B. Selbsthilfe), in der Regel, ohne auf den Therapieerfolg Bezug zu nehmen. Bedenkt man, dass es eine Reihe von Belegen dafür gibt, dass sich die Auffassungen von Gruppenmitgliedern über den Therapieverlauf fortwährend verändern, ist es unwahrscheinlich, dass einmalige Klassifikationen von therapeutischen Faktoren eine Gruppe wirklich ausreichend charakterisieren. Dies bedingt, dass die empirischen Befunde zu therapeutischen Faktoren bisher bestenfalls als »uneinheitlich« klassifiziert werden können (vgl. auch . Tab. 4.1). z Interpersonelles Feedback Das Feedback, das sich Gruppenmitglieder untereinander geben, ist in das interpersonelle Umfeld der Gruppe eingebettet. Der Prozess des Feedbacks ist typischerweise als Interaktion zwischen zwei oder mehr Mitgliedern definiert, bei der interpersonelle Reaktionen oder Antworten ausgetauscht werden. Das interpersonelle Feedback gehört zu den emergenten Prozessen der Gruppe, die mit am besten untersucht sind (vgl. . Tab. 4.1). In einer älteren Übersicht kam Kivlighan (1985) zu dem Schluss, dass Kohäsion, Glaubwürdigkeit und Gruppeninteraktionen verbessert werden, wenn positives Feedback einem negativen Feedback vorangeht. Dies wurde von Burlingame et al. (2002) aufgegriffen. Die Forscher vermuteten, dass Gruppenkohäsion die Neigung, wichtige und bedeutende Informationen mitzuteilen, begünstigen kann. Dies wiederum führt zu häufigerem und ausgeprägterem Feedback von anderen Gruppenmitgliedern. In einer Übersicht von Kaul u. Bednar (1994) heißt es: »feedback from other members is commonly accepted as a critical therapeutic factor in group treatment and is so widely held that we would be embarrassed to mention it to an audience of group leaders« (S. 161). Stockton und Morran untersuchten fast drei Jahrzehnte lang Feedbackprozesse systematisch. Bei der Zusammenfassung der Literatur (Morran et al. 1998) wurde eine empirische Verbindung 51 4.4 • Die Physiologie der Gruppe 4 . Tab. 4.6 Therapeutische Faktoren (geordnet nach Funktionen) Funktion Therapeutische Faktoren Supportiv Allgemeingültigkeit: Mitglieder finden schnell heraus, dass andere Gruppenmitglieder ähnliche Erfahrungen gemacht haben. Das daraus resultierende Gefühl von Gemeinsamkeit fördert die Stärkung der Gruppenmitgliedschaft und kann in Zeiten von Gruppenspannungen das Gefühl der Zugehörigkeit stützen. Akzeptanz (Kohäsion) ist eine beeindruckende Erfahrung für eine Person, der Leid widerfahren ist. Sie fördert das Selbstwertgefühl. Altruismus: Viele Gruppenmitglieder berichten, dass es für sie eine hilfreiche Erfahrung war, anderen Mitgliedern helfen zu können. Das stärkt das Selbstbewusstsein und fördert das Selbstwertgefühl. Hoffnung: Die Wiederherstellung des Selbstwertes lässt die Hoffnung wieder aufleben, dass eine Verbesserung der Situation möglich ist. Selbstoffenbarung Selbstöffnung: Indem man persönliche Informationen in Worte fasst, werden Informationen offengelegt. Das Beschreiben kritischer Lebensereignisse, das Darlegen aktueller Probleme und das Preisgeben verborgener Gedanken tragen zu einer bedachteren und objektiveren Bewertung bei. Katharsis beinhaltet den Ausdruck tiefer Emotionen, besonders von Gefühlen, die normalerweise nicht offengelegt werden (z. B. Zorn, Kummer, Schuld, Zuneigung). Das Äußern dieser Gefühle geht mit Erleichterung einher und begünstigt das Gefühl, eine Sache meistern zu können. Lernen Stellvertretendes Lernen ist verbunden mit dem Lernen am Modell; Gruppenmitglieder erleben, wie andere eine Situation handhaben, und nutzen diese Erfahrung, um über ihre eigenen Themen nachzudenken. Anleitung: Über den gesamten Verlauf der Gruppe bieten Gruppenmitglieder kontinuierlich Ratschläge an. Es ist wichtig, diese Ratschläge als vorläufig und überdenkenswürdig zu betrachten – d. h., sie können als Alternativen herangezogen, jedoch nicht zwingend als Richtlinie verfolgt werden. Rekapitulation familiärer Beziehungserfahrungen: Aspekte oder Personen aus dem Gruppenkontext weisen Parallelen zu Mitgliedern der Herkunftsfamilie auf und können somit Einblick in die Familiendynamik verschaffen. Psychologische Arbeit Interpersonelles Lernen: Innerhalb der Gruppe haben die Mitglieder die Möglichkeit, typisches zwischenmenschliches Verhalten zu zeigen, Feedback von anderen Gruppenmitgliedern zu erhalten und neue Strategien auszuprobieren. Erkenntnis ist ein interner Bestandteil des interpersonellen Lernprozesses und beinhaltet hauptsächlich, eine Verbindung zwischen Gefühlen, Gedanken sowie Verhaltensweisen und aktuellen oder früheren zwischenmenschlichen Geschehnissen herzustellen. zwischen Feedback und einer erhöhten Veränderungsmotivation, einer größeren Einsicht in die Art und Weise, in der das eigene Verhalten andere beeinflusst, einem erhöhten Wohlbefinden sowie einer höheren Zufriedenheit mit den Erfahrungen in der Gruppe festgestellt. Genauere Hinweise auf die Handhabung des Feedbackaustauschs zwischen Gruppenmitgliedern entstammen einer Reihe von Untersuchungen, in denen die Autoren die Wertigkeit des Feedbacks (positiv und negativ), die Bereitwilligkeit der Mitglieder und die Methode des Feedbacks manipulierten. Aus diesen Unter- suchungen resultieren empirisch basierte Empfehlungen zur Erleichterung des Gebens und Erhaltens von Feedback und zum therapeutischen Einfluss auf das Feedback. Diese sind in .  Tab.  4.7 zusammengefasst (vgl. Morran et al. 1998). Die Empirie zum interpersonellen Feedback innerhalb therapeutischer Kleingruppen ist komplex. Die Verbindung zwischen interpersonellem Feedback und Faktoren, die ein Therapieergebnis direkt vorhersagen (z. B. Kohäsion), Veränderungsmotivation und anderen Erfolgskomponenten in Gruppentherapien ist gut belegt. Das interperso- 52 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive . Tab. 4.7 Prinzipien, die mit emergenten Prozessen assoziiert sind Dimension Hinweise für einzelne Mitglieder Hinweise auf Gruppenebene Feedback – Berücksichtigen Sie die Bereitschaft und Offenheit des Empfängers, bevor Sie ein verbesserndes Feedback geben. – Ermitteln und teilen Sie persönliche Erfahrungen in einer nicht bewertenden Art und Weise. – Verbinden Sie Feedback mit Erfahrungen außerhalb der Gruppe. – Feedbackbotschaften sind am effektivsten, wenn sie an bestimmten und beobachtbaren Verhaltensweisen festgemacht werden. – Betonen Sie das positive Feedback in den frühen Sitzungen. – In den mittleren und späten Sitzungen sollte nach eine Balance zwischen positivem und korrigierendem Feedback gestrebt werden. – Erwägen Sie eine strukturierte Feedbackübung in der 3. oder 4. Sitzung, die sich auf emotionalen Ausdruck und Austausch konzentriert. – Leiter sollten als Vorbild im Feedbackgeben vorangehen, um wohldurchdachtes Feedback von Mitgliederseite zu fördern. Selbstöffnung – Betonen Sie die persönliche Verantwortung. – Ermitteln und diskutieren Sie Ängste und Bedenken. – Die Quantität an Selbstöffnung ist weniger entscheidend als die Beziehung zwischen Empfänger und sich öffnender Person. – Machen Sie deutlich, dass offengelegte Belange besser gelöst werden können als ungenannte. – Bekräftigen Sie die »Hier-und-Jetzt«- im Vergleich zur »Geflunker«-Selbstöffnung. – Unterbrechen Sie schlecht getimte oder übermäßige Mitgliederselbstöffnung. – Regen Sie eine Beziehungsvertiefung durch informatorische Öffnung an. 4 nelle Feedback gehört somit sicher zu einer der besser untersuchten gruppenspezifischen Interventionen. Die therapeutischen Effekte des Feedbackaustauschs dürften theorieübergreifend sein, die einzige Untersuchung, die dies belegt, fokussierte allerdings auf die Einzeltherapie (Goldfried 1980). Zukünftige empirische Untersuchungen sollten die theorieübergreifende Bedeutung von Feedback als wesentlicher Wirkfaktor weiter klären (vgl. Burlingame et al. 2004b). z Selbstöffnung Selbstöffnung wird normalerweise als ein für Patienten schwieriger und kritischer Prozess betrachtet, über den jene Themen bearbeitet werden, die zur Teilnahme an der Gruppe führten. In der Einzeltherapie werden Tiefe und Timing der Selbstöffnung oft durch die Veränderungstheorie des Leiters gelenkt. Der Gruppenkontext beeinflusst auch die Reaktionen des Leiters auf die Öffnung von Gruppenmitgliedern und den therapeutischen Nutzen dieser Selbstöffnung. Zu viel Selbstöffnung kann für die Therapie in der Gruppe ebenso nachteilig sein wie zu wenig. Ein Mitglied, das sich z. B. schon in den frühen Gruppensitzungen sehr öffnet, könnte die anderen abschrecken und Ablehnung erfahren. Dadurch erhöht sich die Wahrscheinlichkeit eines frühen Abbruchs oder ungünstigerer Therapieergebnisse. In der Literatur wird eine zugleich reziproke wie stufenweise Selbstöffnung in Gruppen vorgeschlagen. Sowohl der Inhalt als auch das Timing von Selbstöffnung sind Facetten des Gruppenprozesses, die ein Gruppenleiter lenken muss, um den positiven Effekt der Behandlung zu maximieren. Während die frühe Gruppenliteratur dazu tendierte, Selbstöffnung uneingeschränkt zu bekräftigen und als vorteilhaft für die Erhöhung von Kohäsion und für die Fortschritte der Patienten zu betrachten, sind neuere Beiträge eher vorsichtig. Crouch et al. (1994) beschrieben eine moderat positive Beziehung zwischen Selbstöffnung, Kohäsion und Fortschritten der Patienten. Die in .  Tab.  4.7 angeführten Empfehlungen beruhen auf den wenigen vorliegenden Befunden und klinischen Theorien. Überlegungen bezüglich der einzelnen Gruppenmitglieder betonen die Autonomie und Freiwilligkeit bei der Selbstöffnung. Einige Autoren 4.4 • Die Physiologie der Gruppe empfehlen, in jede Gruppe ein bis zwei Mitglieder aufzunehmen, die sich leichter öffnen können, damit diese als eine Art »Schrittmacher« fungieren können (Brown 1992). Andere argumentieren, dass eine gesunde Selbstöffnung eher durch die Qualität der Beziehung zwischen der sich öffnenden Person und dem Empfänger und durch den Inhalt, weniger durch die Quantität der Selbstöffnung definiert werden sollte (Vinogradov u. Yalom 1990). Seit die Gruppenkonzepte strukturierter und in ihrer Art psychoedukativer wurden, wird die Selbstöffnung in der Gruppenforschung weniger fokussiert. Dennoch argumentieren einige Autoren, dass das wohlüberlegte Einbeziehen dieses Prozesses auch ein wichtiger und notwendiger Bestandteil hoch strukturierter Gruppen bleibt (Rindner 2000). 4.4.2 Grundlegende sozialpsychologische Prozesse Der letzte Bestandteil des Modells von Gruppeneigenschaften und -prozessen bezieht sich auf die beeindruckende Zahl von Untersuchungen von Sozial- und Organisationspsychologen zur Funktion von Kleingruppen (. Abb. 4.1, 7 Kap. 3). Innerhalb von Kleingruppen ist es nicht ungewöhnlich, dass Gruppenmitglieder sowohl in der Rolle des Helfers als auch in der des Hilfesuchenden agieren (z.  B. reziproke Rollen). Gruppen werden immer auch durch interpersonellen Konformitätsdruck, Macht und Konfliktmanagement bestimmt. Alle Gruppen, therapeutische eingeschlossen, verfolgen bestimmte Ziele. Es gibt viel Literatur zur Durchführung von Gruppen und Entscheidungsprozessen, die jedoch im klinischen Feld noch wenig bekannt ist. Letztendlich gehören auch die Umstände, wie und in welchem Ausmaß sich Mitglieder mit ihrer Gruppe identifizieren (Theorien der sozialen Identität), zu den Faktoren im Kontext emergenter Strukturen und Prozesse. Die Division 49 der American Psychological Association gründete 1998 die Zeitschrift Group Dynamics: Theory, Research and Practice mit dem Ziel, die Erkenntnisse auf den verschiedenen Gebieten der Kleingruppenforschung zu integrieren. Auch wenn es inzwischen einige »Fremdbestäu- 53 4 bungen« gab, sind die integrativen Möglichkeiten weiterhin weitgehend ungenutzt geblieben. Gruppentherapeuten sollten sich mit den grundlegenden Theorien und Erkenntnissen aus anderen Bereichen auseinandersetzen. Das in .  Abb.  4.1 skizzierte Modell der Gruppenstruktur und des Gruppenprozesses, die untrennbar miteinander verbunden sind, zeigt die Komplexität von Gruppen (vgl. auch Burlingame et al. 2008). »To use the group medium effectively and to maximize the learning opportunities, the leader must be attuned to the movement and stirring within the group«, schreibt Ettin (1992, S.  241). Die Dimensionen der Anatomie und Physiologie einer Gruppe sind als kognitive Landkarte hierfür zu verstehen. Wenn wir zu der anfangs benutzten Schulanalogie zurückkehren, kann man vermuten, dass im Bereich der Gruppentherapie viele begabte Autoren und Forscher der Vergangenheit letztlich insofern »bedauernswerte Lehrer« waren, als sie sicher gut über den Inhalt (was?) sowie über die Methode (wie?) Bescheid wussten, die man braucht, um komplexe, ineinandergreifende Lernziele darzustellen; die »Dynamik des Klassenzimmers« hingegen war und ist vielen aber zu wenig bekannt, kurzum: Das Lernumfeld (die Dynamik des interpersonellen und interaktiven Lernens), das sie kreieren, war und ist häufig suboptimal. Die Erfahrungen aus Psychotherapie und Beratung lassen den Schluss zu, dass hier ein Mangel an Wissen über bzw. ein Mangel an Sensitivität für Gruppeneigenschaften oftmals zu suboptimalen Therapieergebnissen führen, selbst dann, wenn eine erprobte Therapiemethode beispielsweise als Manual eingesetzt wird. Die sozialpsychologischen Konstrukte der »Entitativität« (Yzerbyt et al. 2004) und der »Groupness« (Campbell 1958) sind geeignet, um Gruppen zu differenzieren und Gruppeneigenschaften zu verdeutlichen (vgl. Burlingame et al. 2008). Entitativität Entitativität wird definiert als das Ausmaß, in dem eine Anzahl von Personen als miteinander verbundene, kohärente Einheit wahrgenommen wird. 54 4 Kapitel 4 • Gruppentherapieprozesse: Eine klinische Forschungsperspektive Ein hohes Maß an »Groupness« ist nach Campbell gegeben, wenn Mitglieder sich in relevanten Punkten ähnlich sind, ein gemeinsam geteiltes Schicksal und Nähe erleben. Mit Einführung des Begriffs »soziale Integration« unterschied Moreland (1987) die »Wahrnehmung von Groupness« von »tatsächlicher Groupness«. Er bewertete »Groupness« auf vier Dimensionen: Affekt, Verhalten, Kognition und Umwelt. Es gibt Hinweise darauf, dass die Wahrnehmung von »Groupness« nicht mit der Realität übereinstimmt (Wilder u. Simon 1998). Deshalb wird auch angenommen, dass Entitativität keine objektive Eigenschaft von Gruppen ist (McGarty et al. 1995), sondern nur durch die Wahrnehmung der Mitglieder gemessen werden kann. Für gewöhnlich wird Entitativität auf einem Kontinuum abgebildet, wobei eine höhere Ausprägung mit einem höheren Maß an Kohäsion in Zusammenhang gebracht wird (Hamilton u. Sherman 1996). Entitativität kann als eine Art Barometer betrachtet werden, anhand dessen ein Therapeut den Einfluss von Gruppeneigenschaften und -prozessen auf seine therapeutische Gruppe messen kann. Zum einen basiert Entitativität auf einer stabilen theoretischen und empirischen Grundlage aus der sozialpsychologischen Literatur mit einer klaren Verbindung zu Gruppeneigenschaften und -prozessen. Sie kann also als empirischer »Indikator« betrachtet werden, der angibt, wann man sich über Eigenschaften auf Gruppenebene Gedanken machen sollte. Zum anderen zeigt sich in der Literatur, dass Entitativität eher auf die Wahrnehmung der Mitglieder als auf die des Leiters gerichtet ist. Die Divergenz zwischen Mitglieder- und Leiterwahrnehmung (Dies 1994) legt nahe, dass Entitativität eher in den Köpfen der Mitglieder besteht und nicht vom Leiter wahrgenommen wird. Wenn Mitglieder eine zunehmende Entitativität wahrnehmen, sollte der Leiter den Gruppeneigenschaften und -prozessen entsprechend mehr Bedeutung beimessen. Satterfield (1994) und auch andere Autoren haben beklagt, dass in hoch strukturierten Gruppenbehandlungen, z. B. kognitiv-behavioralen Behandlungen (CBT), dem Gruppenprozess so wenig Bedeutung beigemessen wird (vgl. auch  7 Kap.  12). Unter Umständen kann die Anwendung allgemeiner Gruppenwirkfaktoren aber auch Grenzen ha- ben. So gibt es z.  B. einige Hinweise darauf, dass die Fortschritte von Patienten in bestimmten CBTGruppen (z. B. für Adipöse) keineswegs mit Gruppeneigenschaften (z.  B. Kohäsion) in Zusammenhang stehen. Das scheint Gruppen zu betreffen, in denen man von vornherein nur ein geringes Maß an Entitativität anstrebt. Auf der anderen Seite gibt es jedoch auch Gruppenmanuale, die Gruppenprozesse durchaus aktiv einbeziehen. Ein Teil der Patienten scheint aber diese Art von Gruppenbehandlung abzulehnen: van Noppen et al. (1998) z. B. berichteten, dass sich ein Viertel der Patienten (mit Zwangsstörungen) in ihrer Studie gegen eine Beteiligung an der Gruppe entschieden, nachdem sie darüber informiert worden waren, dass der Fokus auf dem Gruppenprozess liegen würde, was unterstreicht, dass Gruppeneigenschaften ängstigen (Mattke et al. 2009). Letztlich kann man erwarten, dass es in Gruppen fast immer Prozesse gibt, die synergetisch auf den Veränderungsprozess einzelner Mitglieder wirken. Dies lässt sich anhand der Literatur untermauern, wirft aber auch Fragen auf. 5 Wenn Gruppeneigenschaften tatsächlich zur individuellen Veränderung des Patienten beitragen, interagieren diese dann mit oder beeinträchtigen sie jene Interventionen und/oder Veränderungsmechanismen, die für das einzeltherapeutische Format entwickelt wurden? 5 Ist es notwendig, ein Manual, das in einer Modalität entwickelt wurde (z. B. Einzeltherapie), für das Gruppenformat grundlegend zu verändern, um daraus einen Nutzen zu ziehen? Wenn das so ist, was gewinnt und was verliert man? Obwohl für diese Fragestellungen nur eine begrenzte empirische Grundlage existiert, lassen sich ein paar nennenswerte Ausnahmen finden. Wilfley et al. (1998) liefern ein ausgezeichnetes Beispiel dafür, wie Manuale, die ursprünglich für die Einzeltherapie (interpersonelle Psychotherapie) entwickelt wurden, für die Anwendung im Gruppenformat systematisch modifiziert werden können. Literatur Literatur Agazarian, Y. M. (1997). 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New York: Psychology Press. 59 Indikation, Prognose, Vorbereitung und Zusammensetzung von Therapiegruppen Dankwart Mattke und Bernhard Strauß 5.1 Probleme der Indikationsstellung in der (Gruppen-) Psychotherapie – 60 5.2 Patientencharakteristika als Indikations- und Prognosemerkmale – 61 5.3 Gruppenprozesse und Indikation: Zusammensetzung einer Gruppe – 63 5.4 Strukturelle Merkmale: Planung und Vorbereitung der Gruppe – 64 5.5 Formale Veränderungstheorie: Differenzielle Indikationsstellung – 65 5.6 Therapeutenmerkmale und ihre Bedeutung für Indikation und Prognose – 66 Literatur – 66 5 60 Kapitel 5 • Indikation, Prognose, Vorbereitung und Zusammensetzung von Therapiegruppen In diesem Kapitel werden Überlegungen zur Indikationsstellung für Gruppentherapie, die noch überwiegend erfahrungsbasiert sind, zusammengetragen. In Anlehnung an ein Modell von Determinanten des Erfolgs einer Gruppentherapie werden Aspekte der Indikation und Prognose und der Planung einer Gruppe differenziert nach Patientenmerkmalen, Gruppenprozessen, strukturellen Merkmalen, den formalen Veränderungstheorien und den Gruppenleitercharakteristika diskutiert. 5 5.1 Probleme der Indikationsstellung in der (Gruppen-)Psychotherapie In der Psychotherapie richten sich Indikationsentscheidungen zunächst auf die Frage, ob eine Psychotherapie als Behandlung einer bestimmten Person mit einer bestimmten psychischen Störung überhaupt angezeigt ist, darüber hinausgehend gibt es Indikationsentscheidungen bezüglich einer psychotherapeutischen Methode bzw. bezüglich eines Verfahrens (vgl. 7 Kap. 9, wobei insbesondere Merkmale der Störung oder des Patienten reflektiert werden). Weitere Indikationsentscheidungen richten sich auf die Wahl des Behandlungssettings, wozu die Frage nach der Zuweisung zu einer Gruppen- oder zu einer Einzeltherapie gehört, aber auch die Frage, ob ambulant, stationär oder teilstationär behandelt werden soll. Im Idealfall hätte man sicher gerne genügend Informationen für eine der genannten Indikationsentscheidungen, um damit das Behandlungsergebnis für einen individuellen Patienten zu verbessern – nach dem Motto eines optimalen »matchings« von Behandlungsmodellen mit multiplen Patientencharakteristika. In der psychotherapeutischen Praxis ist dieser Idealfall aus vielerlei Gründen selten erreichbar, abgesehen davon fehlen noch viele Forschungsbefunde, die eine Indikationsstellung nach dem beschriebenen Muster ermöglichen könnten. Wir sind also auch von dem Ziel einer empirisch unterstützten differenziellen Indikationsstellung zur Behandlung in Gruppen in der aktuellen Versorgungspraxis, ambulant wie stationär, noch relativ weit entfernt, auch wenn es einige Indikatoren für einen guten Behandlungserfolg in Gruppen gibt (vgl. z.  B. Eckert 2010). Am ehesten im Bereich der störungs- oder problemorientierten Gruppentherapien, die in späteren Kapiteln dieses Lehrbuchs vorgestellt werden, ist ein »matching« mit Modellen möglich. Bei der Auswahl der passenden Gruppenpsychotherapie nach psychodynamischen oder interpersonellen Modellen hat sich ein eher allgemeines, klinisch fundiertes und schulenintegratives Modell gruppentherapeutischer Behandlung durchgesetzt, wie es prototypisch von Yalom über viele Auflagen seines Standardwerks zur Theorie und Praxis der Gruppentherapie beschrieben worden ist. Gerade Yalom hat von Beginn an (die erste Auflage von The theory and practice of group psychotherapy erschien 1970) explizit darauf hingewiesen, dass eine gute Gruppentherapie mit einer klaren Indikationsstellung und einer guten Auswahl der Gruppenmitglieder beginnen muss. In der neuesten Auflage (vgl. Yalom u. Leszcz 2006) wird hinzugefügt, dass Personen, die einer Gruppe unangemessen zugeordnet werden, wahrscheinlich nicht von der Behandlungserfahrung profitieren werden und dass eine unangemessen zusammengestellte Gruppe gar als »Totgeburt« enden wird. In der ambulanten Praxis haben sich die sog. halboffenen Gruppen (slow-open groups) etabliert. Eine einmal laufende Gruppe wird meist nicht mit allen Teilnehmern zugleich beginnen und schließen, wenn sie nicht von vorneherein als geschlossene Gruppe konzipiert war. Mitglieder, die ausscheiden, werden in offenen Gruppen durch Nachrücker ersetzt. Diese können aus der eigenen ambulanten Praxis kommen oder aus vernetzten anderen Praxen (nach dem Motto: »Haben Sie einen Gruppenplatz frei? Ich hätte da eine Patientin …« oder umgekehrt: »Ich hätte einen Gruppenplatz frei, haben Sie einen Patienten für mich?«). Yalom u. Leszcz (2006) meinen, die Antwort auf die Frage, wie Gruppenkliniker ihre Patienten für eine Gruppe auswählen, sei: »Die allermeisten Kliniker wählen nicht aus, sie schließen aus« (S. 233). Demzufolge würde primär darüber nachgedacht, ob ein bestimmter Patient oder eine Patientin in eine laufende Gruppe passt oder eher nicht. In der Klinik dürfte es recht ähnlich sein, d. h., auch hier 5.2 • Patientencharakteristika als Indikations- und Prognosemerkmale wird ein zu bestimmten Wochen- und Tageszeiten etabliertes Gruppenprogramm durch nachrückende Patienten immer wieder komplettiert, wobei hier noch seltener echte Auswahlmöglichkeiten bestehen. Abgesehen von störungsspezifischen Gruppenangeboten in größeren Ambulanzen, Polikliniken und Rehakliniken wird erfahrungsgemäß auch die stationäre Gruppenbehandlung eher den stationären Aufnahme- und Entlassungsroutinen folgen und zu einer heterogen komponierten halboffenen Gruppe führen. Speziell im ambulanten Sektor ist zu erwarten, dass in der Praxis primär je nach qualifizierendem Abschluss (z. B. tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie) ein entsprechendes Gruppenverfahren gewählt und angewandt wird, egal ob es nun tatsächlich indiziert ist oder nicht. Verfahrensübergreifende Überweisungen erfolgen in der Regel selten. So kommt es, dass in stationären wie auch in ambulanten Gruppen in der Regel eine Mischung an Störungsbildern, Diagnosen, persönlichkeitsstrukturellen Funktionsniveaus und anderen Merkmalen wie Geschlecht, Alter, Bildung etc. anzutreffen sein wird. Zur Frage der Indikation gehört auch die Frage der Kontraindikation (Mattke 2008), denn trotz der generell positiven Ergebnisse und der nachgewiesenen Effektivität von Gruppenpsychotherapie (vgl.  7  Kap.  16) ist diese Art der Behandlung nicht für jeden Patienten gleichermaßen geeignet. Was aber genau den Erfolg einer Gruppenbehandlung vorhersagt bzw. was eine Kontraindikation darstellt, ist bislang noch nicht ausreichend geklärt. Dies zeigt sich beispielsweise an vorzeitigen Therapieabbrüchen (Yalom 1995; MacKenzie 1997), die in Gruppentherapien a) generell als eher hoch geschätzt werden und b) deutlich höher als in Einzeltherapien sein dürften (vgl. Strauß u. Mattke 2007). Mit dem Ziel, Praktikern der Gruppentherapie Kriterien für eine positive Indikationsstellung an die Hand zu geben, wurde in vielen Studien versucht, Mechanismen ausfindig zu machen und zu beschreiben, welche die Effektivität von Gruppentherapien erklären können. Die bisher vorliegenden Ergebnisse zusammenfassend, haben Burlingame et al. (2004) vorgeschlagen, die Wirksamkeit von Gruppentherapien in Abhängigkeit von fünf Faktoren zu differenzieren, nämlich 5 5 5 5 5 61 5 Patientenmerkmalen, Strukturmerkmalen der Gruppe, Gruppenprozessen, der formalen Veränderungstheorie, Therapeutenmerkmalen. Diese Faktoren sind auch im Zusammenhang mit Prognose und Indikationsstellung bedeutsam. 5.2 Patientencharakteristika als Indikations- und Prognosemerkmale Die Aufnahmekriterien für Patienten, die für eine Gruppenbehandlung vorgesehen sind, gruppieren sich um folgende Merkmale (vgl. Eckert 2010): 5 Motivation für die vorgesehene Gruppenbehandlung, 5 ein Mindestmaß an interpersonellen Fähigkeiten, 5 keine aktuellen gruppenbezogenen Ängste. > Ein vielversprechendes Auswahlkriterium, Vorerfahrungen mit Gruppen, kann anamnestisch einfach erfragt werden: Welche entwicklungspsychologisch phasentypischen Erfahrungen werden erinnert aus Kindergartengruppen, Schulklassen, Jugend- und Sportgruppen, Vereinen, Projektgruppen in Bürgerinitiativen, Teams am Arbeitsplatz? Interpersonelle Erfahrungen und Fähigkeiten lassen sich gemäß ihrer Bedeutung und den damit verbundenen Wertvorstellungen vorab explorieren, beispielsweise durch die Frage: »Welcher Wert wird einer positiven Zusammenarbeit mit anderen Menschen beigemessen?« Zur Motivationseinschätzung gehören auch Patientenerwartungen. Yalom (1995) vermutet einen Zusammenhang zwischen positiven Erwartungen des Patienten und der Verbesserung der psychischen Beschwerden in der Gruppenbehandlung. Höhere Erwartungshaltungen führten zu einer höheren Beteiligung am Gruppenprozess, wodurch letztlich das individuelle Ergebnis vorhersagbar sei. Einige Studien haben deutlich gemacht, dass optimistische Vorstellungen zu einer besseren Gruppenstim- 62 5 Kapitel 5 • Indikation, Prognose, Vorbereitung und Zusammensetzung von Therapiegruppen mung und zu einer höheren Motivation beitragen. Das wiederum unterstützt den Patienten dabei, neue Fähigkeiten im Umgang mit anderen Gruppenmitgliedern zu erlernen. Patienten mit höheren Erwartungen an die Therapie sind zwar generell motivierter, können aber auch unrealistisch hohe Erwartungen oder negative Befürchtungen haben. So fürchten sie beispielsweise, die bevorstehenden interpersonellen und interaktionellen Anforderungen in der Gruppenarbeit nicht erfüllen zu können. Diese negativen Erwartungen sind vor Beginn der Behandlung zu explorieren. Sie können ohne gute Vorbereitung auf die Gruppenarbeit einen hinderlichen Einfluss haben (s. unten). Der Überblickskasten stellt ausgewählte Aufnahme- und Ausschlusskriterien auf Patientenseite zusammen, wie sie sich in der Literatur vornehmlich auf der Basis klinischer Empfehlungen finden (vgl. Strauß u. Mattke 2007). Empfehlungen für Aufnahme - und Ausschlusskriterien in Gruppentherapien (aus Strauß u. Mattke 2007) 5 Geeignete Kandidaten für eine Gruppentherapie … – haben Probleme in Beziehungen zu Eltern, Freunden und/oder Partner(in), – haben eine Vorstellung davon, dass die momentanen Beziehungen durch die Dynamik der Ursprungsfamilie beeinflusst sind, – können ihre Gefühle in gewissem Maß ansprechen und haben bereits gewisse Einsichten bzw. Vorerfahrungen mit Behandlungen, – scheinen wenigstens eine gesunde Beziehung zu haben sowie eine basale Kommunikationsfähigkeit ohne interferierende psychotische Symptome, – können durchaus in einer schwereren Krise sein oder Suizidgedanken haben, sollten aber in der Lage sein, mit anderen in Kontakt zu treten, ihre Gefühle zu besprechen und bereit sein, mit der Gruppe und deren Leitern einen Vertrag zu schließen, – sollten sich an die Rahmenvereinbarungen (wie Zeiten, Dauer der Gruppe) halten (können), – haben evtl. eine übermäßige Abhängigkeit von einem Einzeltherapeuten entwickelt und können von den multiplen Übertragungen in einer Gruppe profitieren, – sollten mit früheren Therapien zurechtgekommen sein und über positive vergangene Gruppenerfahrungen verfügen, – sollten durch die Teilnahme an einer Gruppe nicht im Hinblick auf ihre Gesundheit gefährdet sein, – sollten nicht fremdmotiviert sein. 5 Klienten, die möglicherweise für Gruppentherapien ungeeignet sind … – berichten über sehr viele interpersonelle Konflikte im Leben, erscheinen aggressiv, abwehrend, agitiert oder feindselig in ihren Beziehungen, – sind ausgeprägt schüchtern oder vermeidend; haben gar keine Freunde bzw. kein System sozialer Unterstützung, – berichten über sehr häufige selbstschädigende Verhaltensweisen; Drogen- oder Alkoholmissbrauch, parasuizidale Handlungen und riskantes Sexualverhalten, – berichten über ausgeprägte somatische Symptome und bringen diese nicht mit psychologischen Ursachen in Verbindung; neigen generell zur Verleugnung, präsentieren ihre Probleme sehr diffus und vage und nehmen ihre Probleme nicht richtig ernst, – äußern das sichere Gefühl, sich in einer Gruppe nicht behaglich zu fühlen, nicht in der Lage zu sein, Probleme offen zu diskutieren, oder stellen die Wirksamkeit einer Gruppe ernsthaft infrage, – leiden unter einer ausgeprägten Paranoia, die sich auf die Arbeit des Einzelnen mit der Gruppe negativ auswirken würde, 5.3 • Gruppenprozesse und Indikation: Zusammensetzung einer Gruppe – könnten dazu neigen, von den Zielen der Gruppe in einer Weise abzuweichen, die die anderen Gruppenmitglieder beeinträchtigen würde, – zeigen schwerwiegende Inkompatibilitäten mit einem oder mehreren Gruppenmitgliedern, – können die Sicherheit der Gruppe auf irgendeine Weise gefährden. (mit freundlicher Genehmigung des Schattauer Verlags) In der Literatur finden sich noch weitere auf Patientenmerkmale (z.  B. hirnorganische Störungen) bezogene Ausschlusskriterien. Eckert führt akute Krankheitszustände bzw. Krisen als Kontraindikation an und verweist darauf, dass weitere Patientenmerkmale, beispielsweise solche der Persönlichkeitsstruktur, im Rahmen einer differenziellen Indikation berücksichtigt werden müssen. Das sog. Göttinger Modell der Gruppentherapie (vgl.  7  Kap.  11) sieht beispielsweise vor, für Patienten mit unterschiedlichem Strukturniveau im psychodynamischen Sinne Gruppen mit unterschiedlichen Ansätzen zu indizieren, die sich beispielsweise bezüglich der Regressionstiefe in der Gruppe unterscheiden (»psychoanalytisch orientierte« vs. »psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie«; vgl. dazu Streeck u. Leichsenring 2009). Exkurs: Instrumente zur Auswahl von Gruppenmitgliedern Wie lückenhaft die Forschung zur adäquaten Indikationsstellung für Gruppentherapien noch ist, zeigt sich an der Tatsache, dass es bisher nur wenige standardisierte Instrumente für die Erfassung von Merkmalen gibt, die für die Indikationsstellung bedeutsam sind. Zwei Methoden wurden in jüngster Zeit erprobt. Der Group Therapy Questionnaire (GTQ) wurde 1994 von McNair u. Corazzini entwickelt und in späteren Studien modifiziert (McNair-Semands 2002). Der GTQ ist relativ aufwendig (die Durchführung erfordert 35 bis 45 Minuten, die Auswertung 10 bis 15 Minuten). Er besteht aus 44 Items und fragt zu früheren Gruppenerfahrungen, Erwartungen an die Gruppe, familiären Rollen, Hinweisen auf Substanzenmissbrauch oder -abhängigkeit, somatischen Symptomen, Suizidgedanken und suizidalen Krisen, Zielsetzungen für die Gruppe und gruppenbezogenen Ängsten und Befürchtungen. Außerdem werden interpersonelle Merkmale mithilfe einer 34 Items umfassenden Checkliste erfasst. Eine deutsche Fassung des GTQ existiert, ist aber noch nicht eingesetzt worden. 63 5 Erheblich ökonomischer ist der Group Selection Questionnaire (GSQ), der, weil er nicht zur echten »Auswahl« von Patienten benutzt werden sollte, von den Autoren des Originalfragebogens kürzlich in »Group Readiness Questionnaire« (GRQ) umbenannt wurde und in überprüfter deutscher Übersetzung vorliegt (Löffler et al. 2007). Der GSQ umfasst lediglich 19 Items (für das Ausfüllen des Bogens und die Auswertung werden jeweils maximal 5 Minuten benötigt). Der Fragebogen wurde ursprünglich im Kontext von Gruppen mit traumatisierten Jugendlichen in Bosnien entwickelt (Davies et al. 2002). Mittlerweile wurde die Struktur (mit den Skalen »Erwartungen«, »Partizipation« und »Dominanz«) auch in einer klinischen Stichprobe aus den USA (Cox et al. 2004) und zwei Stichproben stationärer Psychotherapiepatienten aus der BRD repliziert (Löffler et al. 2007). Vorliegende Studien belegen die Vorhersagekraft des GSQ sowohl bezogen auf den Behandlungserfolg als auch bezogen auf Prozessmerkmale, beispielsweise die Entwicklung des Gruppenklimas. 5.3 Gruppenprozesse und Indikation: Zusammensetzung einer Gruppe Der Faktor »Gruppenprozesse« im vorgestellten Modell (vgl. dazu ausführlich  7  Kap.  4, insbesondere die Abb.  4.1) beinhaltet jene Grundlagen und Elemente von interpersonellen Interaktionen, wie sie nur in Gruppentherapien zu finden sind und in allen Gruppen in unterschiedlichem Maße wirksam werden. Ein indikationsbezogener Faktor, der mit den Prozessen interagiert und zu Beginn einer Gruppe bedacht werden kann, ist die Zusammensetzung der Gruppe. Die Zusammensetzung orientiert sich an den Störungsbildern der Patienten bzw. an anderen psychologischen Ausgangsmerkmalen. Man kann davon ausgehen, dass störungshomogene Gruppen bzw. Gruppen, in denen Patienten mit ähnlichem Strukturniveau zusammen behandelt werden, günstigere Prozesse entwickeln. Auch wenn diese Faktoren empirisch noch nicht eindeutig überprüft sind, finden sich in der Literatur einige Empfehlungen bezüglich der Zusammensetzung von Gruppen sowohl auf individueller wie auch auf Gruppenebene, die in .  Tab.  5.1 zusammengefasst sind. Es versteht sich, dass die Zusammensetzung von den Zielsetzungen einer Gruppe und insbesondere von den Rahmenbedingungen abhängt. Tschuschke (2010) meint, 64 Kapitel 5 • Indikation, Prognose, Vorbereitung und Zusammensetzung von Therapiegruppen . Tab. 5.1 5 Ausgewählte Kriterien für die Zusammensetzung von Gruppen (nach Burlingame et al. 2002) Individuelle Kriterien Gruppenbezogene Kriterien Ausschluss von Patienten – mit Psychosen/hirnorganischen Störungen – mit Schwierigkeiten, Leiter zu akzeptieren – die interpersonell beeinträchtigt sind (Feedback) Ausgleich in Bezug auf – verbale Aktivität/Passivität – Intellektualisierung/Emotionalität – Risikobereite/Unterstützer – Art der Pathologie Einschluss von Patienten – die Probleme interpersonell definieren – die empathisch sein können – die motiviert sind Homogenität in Bezug auf – Fähigkeit zum Feedback – Intellekt, Bildung, Alter – psychische Organisation, Angsttoleranz – Fähigkeit, Hilfe zu geben/anzunehmen dass Homogenität/Heterogenität und Zeitdauer der Gruppe aufeinander abgestimmt sein sollten: Länger bestehende Gruppen »vertragen« eher eine heterogene Gruppenzusammensetzung, während kurzzeitige, fokale Gruppen möglichst homogen zusammengestellt sein sollten. 5.4 Strukturelle Merkmale: Planung und Vorbereitung der Gruppe Zur strukturellen Planung einer Gruppe gehören Entscheidungen über die Gruppengröße, das Gruppenformat (z.  B. offene vs. geschlossene Gruppe) und diverse Rahmenbedingungen (Ort der Gruppe, Zeitdauer, Frequenz etc.). Zu den strukturellen Merkmalen wird in der Literatur auch gerechnet, ob und wie eine Gruppe bzw. die Mitglieder vorbereitet werden. > Seit Langem gilt es als eines der am besten gesicherten Ergebnisse der Gruppentherapieforschung, dass eine adäquate Vorbereitung die Effektivität von Gruppentherapien deutlich erhöhen und die Gefahr eines Abbruchs reduzieren kann (7 Kap. 4). Die Praxis von Vorbereitungsgruppen ist im deutschen Sprachraum noch eher ungewöhnlich, wenngleich hierzu in jüngster Zeit auch erste Befunde mitgeteilt wurden (z.  B. Liebler u. Huber 2004; Nitzgen 2008). Eine adäquate Vorbereitung wirkt sich nach den vorliegenden empirischen Befunden positiv auf die Gruppenkohäsion aus, erhöht das Verständnis für Rollen und Verhaltensweisen in Gruppen und verpflichtet die Gruppenmitglieder mehr auf die Regeln einer Gruppe. Insbesondere in den USA gibt es eine ganze Reihe von Methoden, die der Vorbereitung auf eine Gruppe dienen (Interviews, »Pregroup«-Trainingsgruppen, Videomaterial etc.). In das im Auftrag der AGPA zusammengestellte CORE-R-Manual (vgl. Burlingame et al. 2006; Strauß et al. 2008) sind eine Reihe von Handouts integriert, die einem Gruppenleiter Vorschläge unterbreiten, wie die Vorteile und Regeln von Gruppen erklärt werden können (z.  B.: »In einer Gruppe ist es möglich, über die Art und Weise, wie jemand Beziehungen gestaltet, zu sprechen; man kann aber noch einen Schritt weiter gehen und erleben, wie die Beziehungsgestaltung innerhalb der Gruppe tatsächlich aussieht und wie sie sich im Verlauf verändern kann«). Ein Handout des CORE-Manuals stellt komprimiert dar, wie die Gruppenmitglieder die Gruppe optimal nutzen können (z. B. Ermutigung, über Gefühle und Erfahrungen zu sprechen; direktes Ansprechen anderer Mitglieder; Normalität von Angst vor Selbstöffnung; Regeln und »Verpflichtungen«). Im Vorbereitungssetting – sei es in einer Vorbereitungsgruppe oder im Einzelsetting in der Praxis oder Klinik – kann man das Set von Handouts verwenden und/oder den Patienten aushändigen. Letztlich geht es darum, Patientinnen und Patienten die doch weitverbreitete »Angst vor Gruppen« (Mattke et al. 2009) zu nehmen. Dies geschieht psychoedukativ über Informationsvermittlung, z. B. in 5.5 • Formale Veränderungstheorie: Differenzielle Indikationsstellung Bezug auf Fragen wie: »Wie wirkt eine Gruppe?«, »Wie kann ich am besten in einer Gruppe an meinen Veränderungswünschen arbeiten?« > Letztlich soll die Vorbereitung den Gruppenmitgliedern ein Verständnis von den Zielen und der Arbeitsweise einer Gruppe vermitteln. Dazu gehören auch organisatorische Aspekte und mögliche Probleme des Einzelnen und der Gruppenbehandlung, die im Verlauf auftreten können. Die Vorbereitungsmaßnahmen sollen ferner auch bestehende Mythen, Ängste (z. B. bezüglich der Vertraulichkeit) und Fehlvorstellungen korrigieren. Das Set von Handouts zur Gruppenvorbereitung kann schließlich ergänzt werden durch eine standardisierte Erklärung, mit der sich Gruppenmitglieder verpflichten, die Inhalte der Gruppe vertraulich zu behandeln und die Schweigepflicht zu wahren (vgl. Riemer u. Tschuschke 2004). Tschuschke (2010) betont und begründet Sinn und Bedeutung des »therapeutischen Konstrukts«, das in die Handouts zur Gruppenvorbereitung gehört. 5.5 Formale Veränderungstheorie: Differenzielle Indikationsstellung Am Beispiel psychodynamischer Gruppen wird in  7  Kap.  11 exemplifiziert, dass die formale Veränderungstheorie einer Therapieschule davon ausgeht, mithilfe bestimmter Techniken und Wirkmechanismen (z. B. über Imitation, Identifikation und Internalisierung) eine Veränderung von Verhalten und Erleben bewirken zu können. Die Veränderungsdynamik entfaltet sich in einem komplexen sozialpsychologischen Prozess. Es versteht sich, dass Patienten unterschiedlich aufnahmebereit für bestimmte therapeutische Ansätze sind – sei es generell, sei es in Abhängigkeit von ihrem aktuellen Zustand. Dieser Auffassung liegt die Idee zugrunde, dass – im Optimalfall – eine differenzielle Indikationsstellung erfolgen sollte, die Patienten an eine Methode mit einer zu ihnen passenden formalen Veränderungstheorie vermittelt. 65 5 Das wahrscheinlich umfassendste Forschungsprogramm zum Thema Differenzialindikation wurde vor Jahren an den Universitäten Edmonton/ Vancouver durch die Arbeitsgruppe um W. B. Piper durchgeführt (vgl. Piper 2010). Piper et al. (1994, 2005) entwickelten ein Konzept für eine Kurzgruppentherapie für Patienten mit pathologischer Trauer (immerhin 33 % aus einer Gruppe von 729 psychiatrischen Patienten). Die Autoren verwandten ein primär psychodynamisch-interpretatives Behandlungskonzept. In einer ersten Studie zeigte sich, dass Patienten mit geringer »psychological mindedness« (PM; am ehesten zu übersetzen mit »psychologische Reflexionsfähigkeit und -bereitschaft«), in der Studie mit einer relativ aufwendigen Messprozedur erfasst, eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Therapieabbruch aufwiesen. In der Folge führte die Forschergruppe weitere Studien an dieser Klientel durch und verglich die psychodynamisch orientierte Gruppenbehandlung mit einer eher supportiven Gruppenbehandlung, die weniger auf die Klärung von Beziehungskonflikten, stattdessen mehr auf allgemeine Faktoren wie Universalität, Altruismus und Kohäsion fokussierte. In dieser Vergleichsstudie wurde neben der PM auch die Qualität der Objektbeziehungen (QdO) mit einem ebenso aufwendigen Verfahren als potenzieller Prädiktor für das Therapieergebnis erfasst. Es zeigte sich, dass Patienten mit einer gering ausgeprägten Qualität von Objektbeziehungen aus der psychodynamischen Gruppentherapie eher ausschieden, dagegen aber von der supportiven Therapie mehr profitierten. In einem weiteren Forschungsprojekt wurden Patienten mit hoher bzw. niedriger QdO zufällig den verschiedenen Behandlungsmodellen zugewiesen, mit dem Ergebnis, dass unabhängig von der Behandlungsbedingung Gruppen umso besser und erfolgreicher verliefen, je mehr Patienten mit hoher QdO daran teilnahmen, was die Autoren (Piper et al. 2007; Piper 2010) damit interpretieren, dass der individuelle Einfluss von ausgeprägter QdO einen stärkeren Effekt ausübt als das angewandte Behandlungsmodell. Die Studien von Piper et al. sind die wahrscheinlich bisher einzigen großen Studien, in denen die Gruppenzuweisung systematisch, in diesem Fall nach psychodynamisch relevanten Ausgangsmerkmalen, erfolgte. In der Regel wird im Nachhinein 66 5 Kapitel 5 • Indikation, Prognose, Vorbereitung und Zusammensetzung von Therapiegruppen überprüft, ob bestimmte Prädiktoren für das Therapieergebnis zu finden sind. Übersichtsarbeiten hierzu finden sich z.  B. bei Davies-Osterkamp et al. (1996), Piper u. McCallum (1994) oder Eckert (2010). Diese Übersichten kommen zu dem Schluss, dass die Vorhersagekraft einer Vielzahl von Prädiktoren relativ mäßig ist, dass vielleicht am ehesten Merkmale des »interpersonellen Stiles« (z. B. Bindungsmerkmale, die QdO im oben genannten Sinne, interpersonelle Probleme und Motive) geeignet sind, um Prozess und Ergebnis von Gruppentherapien vorherzusagen. Andere Studien, die interpersonelle und Persönlichkeitsstile als Prädiktoren untersuchten, zeigen, dass »externalisierende« Patienten eher von kognitiv-behavioralen Gruppen profitieren, während eher gehemmte, abhängige Patienten in stärker prozessorientierten Gruppen Besserung erzielten (z. B. MacKenzie 2001). Zu den Prädiktoren der Behandlungsergebnisse kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppen liegen vergleichsweise wenig Befunde vor. Interessanterweise deuten die vorliegenden Ergebnisse an, dass eher allgemeine Faktoren (z.  B. Beteiligung, Kohäsion, Arbeitsatmosphäre, Wertekonformität etc.) in diesen Gruppen den Behandlungserfolg und das Verbleiben in der Gruppe determinieren (z. B. Castonguay et al. 1998, Übersicht bei Burlingame et al. 2004). 5.6 Therapeutenmerkmale und ihre Bedeutung für Indikation und Prognose Merkmale der Gruppenleiter und des Gruppenleiterstils sind bei der Planung von Gruppen ebenso zu berücksichtigen wie die Merkmale der Patienten, die in eine Gruppe kommen – schon deshalb, weil davon auszugehen ist, dass eine gewisse Passung zwischen Therapeut und Patienten die Entstehung einer positiven Arbeitsbeziehung mit determiniert (vgl.  7  Kap.  6). Neben der Passung auf einer interpersonellen Ebene hat sich aber auch eine Passung auf konzeptueller Ebene als wichtig erwiesen. Diese wurde von Eckert u. Biermann-Ratjen (1990) im Kontext der Annahme formuliert, dass die »Theorie des Therapeuten« ein sehr entscheidender (»heim- licher«) Wirkfaktor von Gruppentherapien sei. Die Autoren meinen damit, dass eine prinzipielle Übereinstimmung zwischen dem Behandlungskonzept des Therapeuten und der Behandlungserwartung des Patienten ein ganz wesentliches Kriterium für die Indikationsstellung sei, und konnten dies auch empirisch bestätigen. Spätere Untersuchungen in der Einzel- und Gruppentherapie unterstützten diese Auffassung (z. B. Strauß u. Burgmeier-Lohse 1994; Mattke u. Schreiber-Willnow 2002). Literatur Burlingame, G. M., Fuhriman, A., & Johnson, J. E. (2002). Cohesion in group psychotherapy. In J. Norcross (Hrsg.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients (S. 71–88). 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New York: Basic Books. 69 Therapeutische Beziehungen in Gruppen Bianca Bormann und Bernhard Strauß 6.1 Ebenen von Beziehungen in Gruppen – 70 6.2 Zentrale Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie – 71 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 Gruppenklima – 72 Kohäsion – 73 Therapeutische Allianz – 77 Empathie – 78 6.3 Messung therapeutischer Beziehungen – 79 Literatur – 82 6 70 6 Kapitel 6 • Therapeutische Beziehungen in Gruppen In der Gruppenpsychotherapie zählen Beziehungskonstrukte wie das Gruppenklima, die Gruppenkohäsion (oder Gruppenatmosphäre), die therapeutische Allianz sowie Empathie zu den zentralen therapeutischen Wirkfaktoren. Es wird davon ausgegangen, dass jedes dieser Konstrukte zu einem hilfreichen therapeutischen Klima in einer Gruppe beiträgt und somit die Entwicklung anderer therapeutischer Prozesse positiv beeinflusst. Dieses Kapitel stellt zunächst die Struktur und Qualität der therapeutischen Beziehungen in Gruppen sowie die oben genannten Wirkfaktoren dar. Neben den Definitionen der Konstrukte werden einige darauf bezogene Prozessergebnisstudien beschrieben. Abschließend werden aktuelle Entwicklungen bezüglich der Messung von therapeutischen Beziehungen innerhalb der Gruppenpsychotherapie beschrieben. Wie Lambert u. Barley (2001) zeigten, hängt der Psychotherapieerfolg eines Patienten maßgeblich von vier Faktoren ab. Nach Einschätzung der Autoren haben mit ca. 40 % der erklärten Varianz extratherapeutische Veränderungen und Patientenvariablen den größten Einfluss und allgemeine Wirkfaktoren wie die therapeutische Beziehung (mit 30 %) vor methodischen Aspekten, d. h. therapiespezifischen Interventionen (15 %) und Erwartungseffekten (15 %), den zweitgrößten Einfluss. Andere Autoren wie etwa Wampold u. Brown (2005) kommen zu ähnlichen Schätzungen, betonen gleichzeitig aber auch den Einfluss von Therapeutenvariablen. In jedem Fall scheint die Beziehung im therapeutischen Kontext eine zentrale Rolle zu spielen und nicht nur nach Einschätzung von Lambert u. Barley (2001) einflussreicher zu sein als spezifische Interventionen oder Therapietechniken, die wiederum in Psychotherapieleitlinien überbetont werden (Lambert u. Barley 2008). Es versteht sich, dass einige Therapeuten im Beziehungsaufbau besser sind als andere und beispielsweise seltener negative Verhaltensweisen wie Tadeln, Ignorieren und Zurückweisen zeigen, sondern vielmehr als unterstützend, warm, verständnisvoll, akzeptierend und empathisch beschrieben werden. Lambert u. Barley (2001) betonen deshalb auch: »therapists need to remember that the development and maintenance of the therapeutic relati- onship is a primary curative component of therapy and the relationship provides the context in which specific techniques exert their influence« (S. 359). 6.1 Ebenen von Beziehungen in Gruppen Auch im Gruppensetting hat die therapeutische Beziehung, die sich im Gruppenverlauf entwickelt, eine zentrale Funktion und wird als eine der wichtigen kurativen Eigenschaften von Gruppen hervorgehoben (Johnson et al. 2008). Wie sich in einer Reihe von Untersuchungen zeigt, können unterstützende und zugleich anspruchsvolle Beziehungen im gruppenpsychotherapeutischen Setting zur Verbesserung des Befindens von Patienten sowie zu niedrigeren Abbruchraten beitragen (Burlingame et al. 2002). Grundsätzlich ist eine Betrachtung von therapeutischen Beziehungen innerhalb einer Gruppentherapie aus zwei Blickwinkeln möglich. Strukturelle Bedingungen Einerseits bestimmen strukturelle Bedingungen die Art der therapeutischen Beziehung (vgl. .  Abb.  6.1), welche sich in Abhängigkeit vom jeweiligen Beziehungspartner entwickelt. Anders als in der Einzeltherapie, in der die Beziehung dyadischer Natur ist, können sich Beziehungen innerhalb von Gruppen auf mindestens drei Ebenen manifestieren: demnach entwickeln sich im Gruppensetting Beziehungen 5 zwischen einzelnen Gruppenmitgliedern (Mitglied – Mitglied), 5 zwischen einem Gruppenmitglied und dem Leiter der Gruppe (Mitglied – Leiter) sowie 5 zwischen einem Gruppenmitglied und der gesamten Gruppe (Mitglied – Gruppe). Aus der Sicht des Gruppenleiters kommen auf der strukturellen Ebene potenziell zwei weitere Komponenten hinzu, nämlich die Beziehung des Leiters zur Gruppe und – im Falle von Ko-Therapien – die Leiter-Leiter-Beziehung. Inhalt und Qualität Andererseits werden Bezie- hungen in Gruppen durch den Inhalt oder die Qualität definiert. Johnson et al. (2005) untersuchten verschiedene Beziehungskonstrukte und 71 6.2 • Zentrale Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie L L M M G M M M M M . Abb. 6.1 Verschiedene strukturelle Komponenten der Beziehungen in Gruppen (bezogen auf M = Mitglieder, L = Leiter und G = Gruppe) identifizierten vier zentrale Wirkfaktoren innerhalb von Gruppen, nämlich Gruppenklima, Kohäsion, Allianz und Empathie. Die Kohäsion ist wohl das »populärste« dieser Konstrukte und wird oft gleichgesetzt mit der therapeutischen Beziehung in Gruppen (s. unten; Burlingame et al. 2011). z Problem der Vielfalt und Unschärfe beziehungsorientierter Gruppenwirkfaktoren Ein Problem, das Johnson et al. (2005) aufgreifen und das die Gruppenpsychotherapieforschung seit Langem beschäftigt, ist die definitorische Vielfalt und Unschärfe (nicht nur) von beziehungsorientierten Gruppenwirkfaktoren. Wie Burlingame (2010) bemerkt, fordern Kritiker (z.  B. Bednar u. Kaul 1978, 1994; Kaul u. Bednar 1986) bereits seit Jahrzehnten mehr konzeptuelle Klarheit und analytische Verfeinerung von Variablen des Gruppenprozesses. In diesem Zusammenhang wurde oftmals die Kohäsion als ein Beispiel aufgegriffen, an dem deutlich gemacht wurde, wie heterogen, ungenau definiert und wie wenig wissenschaftlich fundiert dieses zentrale Element therapeutischer Gruppeneigenschaften ist (Burlingame 2010). Bednar u. Kaul (1978) haben diesbezüglich festgestellt, dass es »wenig Kohäsion innerhalb der Kohäsionsforschung« gebe. Burlingame et al. (2011) machen deutlich, dass Instrumente, die beispielsweise die Akzeptanz in Gruppen, emotionales Wohlbefinden, Zuneigung, Toleranz oder Selbstöffnung erfassen, allesamt als Maße für Kohäsion interpretiert 6 wurden (»just about anything that has a positive valence has been interpreted at some point as an index of cohesion«; Hornsey et al. 2009, S. 272). Seit einigen Jahren bearbeiten Forscher aus verschiedenen Ländern (Johnson 2004; Johnson et al. 2005; Bormann u. Strauß 2007, Bormann et al. 2009; Lorentzen et al. 2008; Krogel 2009) dieses Problem auf der Basis von Befragungen von derzeit mehr als 2.200 Gruppenmitgliedern, um ein besseres konzeptuelles und empirisches Verständnis der therapeutischen Beziehung zu erlangen. Im Folgenden wird zunächst näher auf die aktuellen Entwicklungen auf diesem Gebiet eingegangen, indem zunächst zentrale Gruppenwirkfaktoren vorgestellt werden, die letztlich die therapeutische Beziehung in Gruppen beschreiben. 6.2 Zentrale Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie Gruppenklima, Kohäsion, Allianz und Empathie zählen nach Johnson et al. (2005) nicht nur zu den wichtigsten therapeutischen Beziehungskonstrukten innerhalb von Gruppen, es wird zudem angenommen, dass sie zu einem hilfreichen therapeutischen Klima beitragen und die Entwicklung weiterer therapeutischer Prozesse positiv beeinflussen. Bei der Interpretation der nachfolgend genannten empirischen Studien zu eben diesen Wirkfaktoren sei auf zwei methodische Aspekte verwiesen: Zum einen machen Johnson et al. (2008) deutlich, dass es einen Unterschied macht, ob die Gruppe als Einheit untersucht wird oder ob einzelne Personen im Zentrum des Interesses stehen. Davon abhängig, werden Gruppenmitglieder unterschiedlich befragt, z.  B.: »Ich hatte den Eindruck, die anderen Gruppenmitglieder waren …« oder »Ich fühlte mich …«. Zum anderen spielt die Gruppenform (offen, geschlossen oder halboffen) bei der Interpretation von Studienergebnissen eine wichtige Rolle. Die Zusammensetzung von offenen Gruppen kann sich von Woche zu Woche verändern, sodass das Sammeln von Daten und deren Interpretation auf Gruppenniveau problematischer ist als bei geschlossenen Gruppen, bei denen die Ergebnisse eine konstante »durchschnittliche Gruppenmit- 72 Kapitel 6 • Therapeutische Beziehungen in Gruppen gliedswahrnehmung« therapeutischer Beziehungen in der Gruppe reflektieren können. 6.2.1 6 Gruppenklima Am besten lässt sich das Gruppenklima durch die Atmosphäre innerhalb der Gruppe und durch die Verhaltensweisen ihrer Mitglieder beschreiben. Der Group Climate Questionnaire – Short Form (GCQ-S, MacKenzie 1983) ist das bekannteste und am häufigsten verwendete Instrument zur Messung des Klimas innerhalb therapeutischer Gruppen (Burlingame et al. 2011). MacKenzie konstruierte aus der ursprünglichen Langversion (GCQ-L, MacKenzie 1981) die Kurzfassung GCQ-S, die drei Subskalen – Engagement, Vermeidung und Konflikt – umfasst und damit das Gruppenklima beschreibt. »Engagement« bildet die positive Arbeitsatmosphäre und das Ausmaß ab, in dem die Gruppenmitglieder am Geschehen in der Gruppe und an der Realisierung der Aufgaben der Gruppe beteiligt sind. Interpersonale Konflikte, Feindseligkeiten und Misstrauen werden durch die Skala »Konflikt« wiedergegeben, »Vermeidung« beschreibt die Neigung der Gruppenmitglieder, sich ihrer Verantwortung für den eigenen Veränderungsprozess zu entziehen (s. auch Tschuschke 1996). Prozessstudien zeigen, dass Mitglieder von Gruppen, in denen ein gutes Klima nachgewiesen wurde, von weiteren wünschenswerten Gruppenprozessen berichten. So konnten die Skalen Engagement, Konflikt und Vermeidung mit anderen Wirkfaktoren in Verbindung gebracht werden. Darüber hinaus kommunizieren Gruppen mit einem hohen Niveau an Engagement mehr im »Hier und Jetzt«, setzen realistischere Interaktionen ein und lösen kritische Ereignisse mit Selbstöffnung und Feedback, Anziehung und Bindung, Zuhören und Empathie, Prozessorientierung sowie Unterstützung und Fürsorge. Johnson et al. (2008) fassen zusammen, dass u.  a. ein hohes Engagement mit weiteren positiven Aspekten therapeutischer Beziehung in Verbindung steht und somit eine Grundlage für andere Gruppenprozesse schafft, die als hilfreich betrachtet werden. Nachstehend werden einige Studien beschrieben, die eine Verbindung zwischen den GCQ- Skalen und dem Therapieerfolg von Patienten beschreiben. Zu beachten ist dabei, dass die Mehrheit der gruppenklimabezogenen und ergebnisorientierten Studien GCQ-Daten eher auf individueller als auf Gruppenebene untersuchten. Johnson et al. (2008) identifizierten in einer Literaturrecherche zu Therapieerfolg und Gruppenklima nur zwei Studien auf Gruppenebene, welche jedoch vergleichbare Ergebnisse aufwiesen. Zusammengefasst zeigt die Übersicht von Johnson et al. (2008), dass 5 ein hohes Engagement und ein niedriges Ausmaß an Konflikt bzw. eine Abnahme des Konfliktniveaus über die Dauer der Gruppenbehandlung auf Gruppenebene mit positiven Gruppenergebnissen in Verbindung gebracht werden, 5 auf individueller Ebene einerseits ein positiver Zusammenhang zwischen besseren Therapieergebnissen und einem höheren Engagement nachgewiesen wurde – z. B. zeigten Ogrodniczuk u. Piper (2003), dass ein hohes Niveau an Engagement nach der vierten Therapiesitzung und ein überdurchschnittlich hohes Engagementniveau über den gesamten Gruppenverlauf hinweg mit verbesserten Therapieerfolgen in Verbindung gebracht werden kann –, andererseits auch Studien existieren, die keinen Zusammenhang zwischen Therapieergebnissen und dem Engagement verzeichneten (diese Studien stammen zumeist aus Untersuchungen psychodynamischer oder psychoanalytischer Gruppen, z. B. MacKenzie u. Tschuschke 1993). Eine Untersuchung, die exemplarisch angeführt werden soll, untersuchte psychodynamisch orientierte stationäre Langzeitgruppentherapien (Strauß u. Burgmeier-Lohse 1994). Hier deuten die Untersuchungsbefunde auf einen negativen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß an Engagement innerhalb der Gruppe und den Therapieergebnissen der Patienten hin. Mit anderen Worten: Es wurden bessere Therapieergebnisse für jene Patienten gefunden, die die Gruppe weniger engagiert erlebten. Die Autoren interpretieren dieses Ergebnis dahingehend, dass erfolgreichere Patienten möglicherweise bereits von Anfang an einen realistischeren 6.2 • Zentrale Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie und kritischeren Blick auf das Gruppenklima hatten. Widersprüchliche Ergebnisse lassen sich auch hinsichtlich des Konfliktniveaus in Gruppen finden: So wiesen Untersuchungen auf Gruppenebene nachteilige Effekte eines hohen Konfliktniveaus auf die Therapieergebnisse nach. Hingegen zeigten Studien über einige psychodynamisch orientierte Gruppen auf individueller Ebene einen positiven Effekt von Konflikten. Tschuschke u. Greene (2002) beispielsweise berichten von Therapeuten, die in geschlossenen Selbsterfahrungsgruppen einen größeren Erkenntnisgewinn bei einem höheren Konfliktniveau schilderten. Grabhorn et al. (2000) fanden in einer Untersuchung zu offenen Gruppen, dass Patienten mit besseren Therapieerfolgen mehr Konflikte wahrnahmen. Weitere Studien auf individueller Ebene widersprechen diesen Befunden jedoch (z. B. Ogrodniczuk u. Piper 2003). Bei der Interpretation der Studien sollte jedoch in Betracht gezogen werden, dass der durch den GCQ gemessene Konflikt eher Feindseligkeit und Konfrontation bedeutet und in psychodynamischen sowie psychoanalytischen Langzeitgruppen eine größere Rolle spielen mag als in Gruppen, die einen anderen therapeutischen Fokus besitzen (z. B. kognitiv-behaviorale Gruppen). Ein Zusammenhang zwischen Vermeidung und dem Erfolg einer Therapie wird in der Literatur kaum beschrieben. Johnson et al. (2008) fassen zusammen, dass die empirischen Befunde über die Bedeutung von hohem oder geringem Vermeidungsverhalten in Gruppen im Hinblick auf das Therapieergebnis widersprüchlich sind. 6.2.2 Kohäsion Wie oben erwähnt, wird der Begriff Kohäsion oft synonym mit »therapeutische Beziehung in der Gruppe« verwendet, auch wenn dies nicht ganz gerechtfertigt ist. Kohäsion Die Kohäsion repräsentiert die relationale Bindung der Gruppenmitglieder zueinander, zum Therapeuten sowie zur gesamten Gruppe (McCallum et al. 2002) und wird als 73 6 Summe aller Kräfte beschrieben, welche die Gruppe zusammenhalten. Darüber hinaus existiert eine Vielzahl weiterer Definitionen, die u.  a. als Grundlage für die Entwicklung von Messinstrumenten dienten (vgl. . Tab. 6.1). Die Erhebungsmethoden unterscheiden sich in Abhängigkeit von der Datenquelle (Patient, Therapeut, Beobachter), der grundlegenden Methode (Selbstbeurteilung, verbale Interaktionen, Verhaltensbeobachtung, Soziometrie, Soziopsychophysiologie etc.), der fokussierten Beziehung (s. oben) und der Beobachtungseinheit (Gruppe als Ganzes, Einzelner). Burlingame et al. (2002) zeigten, dass in 31 Untersuchungen 23 verschiedene Messinstrumente zur Erfassung des Wirkfaktors Kohäsion gefunden wurden. Keines der Instrumente kam dabei mehr als viermal zum Einsatz (Johnson et al. 2008). Wie bereits erwähnt, ist diese große Anzahl unterschiedlicher Messinstrumente eine Folge der Definitionsvielfalt der Kohäsion. Frank (1957) sprach von der Attraktivität der Gruppe für die Mitglieder. Yalom (1985) hielt die Gruppenkohäsion nicht per se für einen therapeutischen Faktor, sondern bezeichnete sie vielmehr als notwendige Voraussetzung für eine effektive Therapie. Budman et al. (1989) hingegen definieren Kohäsion als Verbundenheit innerhalb der Gruppe, die sich durch gemeinsames Arbeiten an einem therapeutischen Ziel, konstruktives Engagement im Zusammenhang mit einem gemeinsamen Thema sowie durch eine offene, vertrauensvolle Einstellung zeigt und es den Gruppenmitgliedern gestattet, persönliche Erfahrungen mitzuteilen. Braaten (1989) differenzierte verschiedene Dimensionen von Kohäsion, nämlich Attraktivität und Bindung, Unterstützung und Fürsorge, Zuhören und Empathie, Selbstöffnung und Feedback, Prozessperformance und Zielorientierung. Vor dem Hintergrund der historischen Veränderung der Gruppenkohäsion spricht Dion (2000) davon, dass die Entwicklung des Konstrukts von einem »field of forces« zu einem multidimensionalen Konstrukt geworden sei. Burlingame et al. 74 Kapitel 6 • Therapeutische Beziehungen in Gruppen . Tab. 6.1 Verschiedene Instrumente zur Erfassung von Aspekten der Kohäsion (nach Burlingame et al. 2011) 6 Instrument Autoren Subskalen Dimensionen der Kohäsion Curative Climate Instrument (CCI) Fuhriman et al. 1986 Katharsis, Kohäsion, Einsicht Horizontal und vertikal Feelings about Group Lieberman et al. 1973 Keine Horizontal und vertikal, affektiv Group Atmosphere Scale Silbergeld et al. 1975 Kohäsion, Konformität, Aggression Horizontal und vertikal, affektiv Group Attitude Scale Evans u. Jarvis 1986 Keine Horizontal, affektiv Group Climate Questionnare MacKenzie 1981, 1983 Engagement, Konflikt, Vermeidung Horizontal, affektiv Group Cohesion Piper et al. 1983 Positive Qualitäten, Kompatibilität, Unzufriedenheit, persönliche Bedeutung, Anregung, Verpflichtung Horizontal und vertikal, affektiv, Aufgabenorientierung Group Cohesion Questionnaire van Andel et al. 2003; Trijsburg et al. 2004 Keine Horizontal, affektiv Group Environment Scale Moos 1986 Beziehung, Persönliches Wachstum, Systemkonstanz bzw. -veränderung Horizontal und vertikal, affektiv Gruppenerfahrungsbogen Strauß u. Eckert 1994 Lernerfahrung u. Einsicht; Verbundenheit u. Kohäsion, Selbstständigkeit u. Optimismus, Ärger u. Kritik, Isolation u. negative Gruppenstimmung, Zurückhaltung u. Gehemmtheit, Wohlbefinden Horizontal, affektiv Gruppenfragebogen (GQ) Krogel et al. 2009 Verbundenheit, Arbeitsbeziehung, negative Beziehung Horizontal und vertikal, affektiv Harvard Group Cohesiveness Scale Budman et al. 1987, 1989 Kohäsion vs. Fragmentierung Horizontal, affektiv, Aufgabenorientierung Stationserfahrungsbogen (SEB) Sammet u. Schauenburg 1999 Selbstwirksamkeit, Beziehung zum therapeutischen Team, Beziehung zum Einzeltherapeuten, Gruppenklima, Zuwendung durch Mitpatienten/ Kohäsion, Angemessenheit der Behandlungsintensität, Akzeptanz der therapeutischen Rahmenbedingungen/ Stationsordnung Horizontal, affektiv Stuttgarter Bogen Lermer u. Ermann 1976 Emotionale Bezogenheit, aktive Kompetenz Horizontal 6.2 • Zentrale Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie (2011) kamen kürzlich zu dem Schluss, dass es zwei fundamentale Dimensionen von Kohäsion gebe: 5 eine auf die Struktur bezogene Dimension, d. h. vertikale Kohäsion (Mitglied-Leiter-Beziehung, Bewertung der Eigenschaften des Leiters) vs. horizontale Kohäsion (Beziehung eines Mitglieds zu den anderen und zur Gruppe als Ganzes) und 5 eine inhaltliche Dimension, in der die Zielorientierung der Gruppe (»task performance/ cohesion«) und die Arbeit mit affektiver, emotionaler Kohäsion kontrastiert wird). Im deutschen Sprachraum hat sich zuletzt Marquet (vgl. Marquet u. Eckert 2009) intensiv mit dem Kohäsionskonstrukt befasst und zur Erfassung der Kohäsion die entsprechende Skala eines Selbst- und Fremdbeurteilungsinstruments (Curative Climate Inventory) weiterentwickelt. Die Untersuchung von Marquet ging u.  a. der Frage nach, inwieweit Wahrnehmung und Einschätzung der Gruppenkohäsion in psychodynamisch orientierten Gruppenpsychotherapien durch die am Therapiegeschehen Beteiligten zusammenhängen, und zeigte zumindest im Ansatz einen Zusammenhang zwischen Selbst- und Fremdbeurteilung (vgl. Marquet 2008). Prozessstudien zum Thema Gruppenkohäsion verdeutlichen zunächst, dass es, obwohl die Meinungen zur Kohäsion und zu deren Effekten auf den Therapieerfolg je nach Forscher und Operationalisierung variieren, dennoch einen Konsens gibt, Kohäsion als ein wesentliches und hilfreiches Fundament für andere Wirkfaktoren und für den Therapieerfolg zu sehen (Yeuksl et al. 2000; Yalom 1995; Marquet u. Eckert 2009). Burlingame et al. (2011) führten eine Metaanalyse zur Gruppenkohäsion durch, in der 40 methodisch akzeptable Studien zusammengefasst wurden. Neben dem Zusammenhang zwischen Kohäsionsbewertungen und Therapieerfolg wurden in der Metaanalyse 19 verschiedene Variablen erfasst und kodiert, die einen moderierenden Einfluss ausüben könnten (z. B. die therapeutische Ausrichtung des Gruppenleiters, Charakteristika der Gruppenmitglieder oder die Gruppenstruktur). Die Studien waren äußerst heterogen bezüglich der therapeutischen Orientierung der Gruppen (z. B. 33 % kognitiv-behavioral, 25 % psychodynamisch, 20 % hu- 75 6 manistisch/interpersonal usw.) und der Diagnosen der Gruppenmitglieder (z. B. 13 % Angststörungen, 18 % depressive Störungen, 13 % Persönlichkeitsstörungen usw.). 68 % der Gruppen waren ambulante, 15  % stationäre Gruppen, der Rest war nicht einzuordnen. Kohäsionsmessungen wurden zwischen einmal und häufiger als fünfmal durchgeführt. Während in früheren Studien konstatiert wurde, dass der Zusammenhang zwischen Kohäsion und Therapieergebnis eindeutig positiv ist (Tschuschke u. Dies 1994; Burlingame et al. 2002), ergab die quantitative Metaanalyse ein weniger eindeutiges Bild, das sich in einer gewichteten durchschnittlichen Korrelation zwischen Kohäsion und Therapieerfolg von r  =.25 ausdrückt, was einem nur mäßigen Effekt entspricht. Die Effektstärken der meisten der 40 einzelnen Studien schwanken zwischen 0.0 und 0.5. Die . Tab. 6.2 fasst die Bedeutung von Moderatoren und Mediatoren zusammen. Es ist erwähnenswert, dass studienbezogene Merkmale zwar keine nennenswerte Varianz zwischen den Studien erklärten, aber dennoch deutlich wurde, dass bestimmte Instrumente besonders häufig eingesetzt wurden, so der GCQ für die Erfassung von Kohäsionsaspekten (12-mal eingesetzt, durchschnittliche gewichtete Korrelation r  = .35) sowie die SCL90-R bzw. das Beck-Depressionsinventar (BDI) zur Messung des Therapieerfolgs (12bzw. 11-mal eingesetzt). Zusammengefasst (vgl. .  Tab.  6.2) zeigte die Metaanalyse, dass es einen moderaten Zusammenhang zwischen Kohäsion und Therapieergebnis gibt. Dieser Zusammenhang wird vor allem moderiert durch gruppenbezogene Merkmale, das Alter der Gruppenmitglieder und die theoretische Ausrichtung der Gruppe. Offensichtlich ist die Bedeutung der Kohäsion am höchsten bei der Arbeit mit jungen Patienten, in interpersonalen und interaktiven (d. h. nicht problemspezifischen) Gruppen. Die vorliegenden Studien beziehen sich auf Stichproben mit ganz unterschiedlichen Diagnosen (z.  B. soziale Phobie, Binge Eating, Persönlichkeitsstörungen, antisoziales Verhalten, somatoforme Störungen), die sich bezüglich des Zusammenhangs zwischen Kohäsion und Ergebnis nicht wesentlich unterscheiden. Die Autoren der hier zusammengefassten Metaanalyse machen klar, dass insbesondere die 76 Kapitel 6 • Therapeutische Beziehungen in Gruppen . Tab. 6.2 Moderatoren/Mediatoren des Zusammenhangs zwischen Gruppenkohäsion und Therapieerfolg (Zusammenfassung der Metaanalyse von Burlingame et al. 2011) 6 Variablengruppe Variable Einfluss Merkmale der Studie Jahr der Veröffentlichung, Messzeitpunkt, Instrument zur Erfassung von Kohäsion bzw. Therapieerfolg Keiner Merkmale der Gruppenmitglieder Diagnosen, ambulant vs. stationär, Symptomschwere Keiner Alter der Patienten r = – .63 (Zusammenhang Alter mit Stärke des Effekts) Gruppenleiterbezogen Ko-Leitung Keine Theoretische Orientierung Korrelation Kohäsion x Ergebnis: Interpersonal: r = .58 Psychodynamisch: r = .25 Kognitiv-behavioral: r = .18 Humanistisch: r = .21 Gruppenbezogen Gruppenkonzept enthält Interventionen zur Erhöhung der Kohäsion Korrelation mit Ergebnis deutlich höher (r = .61 vs. r = .21) Ziel der Gruppe Therapeutische Gruppe: r = .23 Persönliches Wachstum/Beratung: r = .56 bzw. .61 Problemspezifische vs. interaktive Gruppen r = .38 vs. r = .21 Gruppengröße Stärkste Beziehung zwischen Kohäsion und Ergebnis in Gruppen mit 5–9 Mitgliedern (r = .35) vs. > 9 Mitglieder (r = .16) Forschung zur Entwicklung der Kohäsion in Gruppen bisher noch unzureichend ist, z.  B. aufgrund der Heterogenität der Erfassung von Kohäsion, der Unmöglichkeit, relevante Moderatoren zu erfassen/kontrollieren, und Unklarheiten bezüglich der Kausalität. Ähnlich wie im Zusammenhang mit der Beziehung zwischen therapeutischer Allianz und Therapieergebnis in der Einzeltherapie diskutiert – s. z.  B. Barber (2009) –, könnte Kohäsion sowohl der Ursprung wie auch das Ergebnis psychotherapeutischer Veränderung sein. Längsschnittstudien, in denen Verläufe und Entwicklungsaspekte von Kohäsion untersucht werden, sind nach wie vor rar. Marquet u. Eckert (2009) verweisen auf Studien, die nahelegen, dass es eine ganze Weile dauert, bis sich Kohäsion in einer Gruppe entwickelt, was bei der Interpretation von Gruppentherapiestudien, die sich oft auf relativ kurz dauernde Gruppen beziehen, berücksichtigt werden muss. Es liegt nahe zu vermuten, dass psychologische Variablen, wie z.  B. die Mentalisierungsfähigkeit oder »psychological mindedness« der Gruppenmitglieder und das Ausmaß an strukturellen Defiziten der Patienten, ähnlich wie die Wahrscheinlichkeit, Gruppen abzubrechen, auch die Kohäsion und deren Bedeutung für das Ergebnis beeinflussen. Dies ist bisher allerdings nie systematisch untersucht worden. In Untersuchungen zu stationären Gruppen haben Schauenburg et al. (2001) bzw. Dinger u. Schauenburg (2010) gezeigt, dass der Zusammenhang zwischen Kohäsion und Therapieerfolg durch das Muster interpersonaler Probleme der Gruppenmitglieder moderiert wird: Die Studien zeigten, dass Gruppenmitglieder, die sich im Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme eher als »zu feindselig« einschätzten, mehr von 6.2 • Zentrale Wirkfaktoren in der Gruppenpsychotherapie hoher Kohäsion bzw. einer Zunahme von Kohäsion profitierten, während bei Patienten, die sich als »zu freundlich« sahen, das Umgekehrte der Fall war. 6.2.3 Therapeutische Allianz Lange Zeit beschäftigten sich Studien mit der therapeutischen Allianz ausschließlich im Rahmen der Einzeltherapie. Für die psychodynamisch orientierten Autoren Sterba (1934) und Zetzel (1956) setzt sich die therapeutische Allianz aus drei verschiedenen Teilaspekten zusammen: »therapeutic alliance«, »ego alliance« und »working alliance«. Dabei bezieht sich die therapeutische Allianz auf die Bindung des Patienten an den und seine Identifikation mit dem Therapeuten; Ego-Allianz wird als Beziehung zwischen den vernunftgeleiteten Seiten des Therapeuten und des Patienten verstanden und Arbeitsallianz bezeichnet die Identifikation des Patienten mit dem persönlichen Stil des Therapeuten. Therapeutische Allianz Bordin (1979) zufolge ist die therapeutische Allianz zum einen als eine affektive Bindung zwischen dem Patienten und seinem Therapeuten zu sehen (»bonds«). Ein zweiter Aspekt reflektiert die Verständigung zwischen Patienten und Therapeuten betreffend die in der Therapie zu bewältigenden Aufgaben (»tasks«). Der dritte Teilaspekt wird durch die Einigung über die in der Therapie zu erreichenden Ziele (»goals«) geprägt. Mittlerweile beschäftigen sich auch einige Untersuchungen mit der Allianz im Rahmen von therapeutischen Gruppen. Der wohl einfachste Weg, das Allianzniveau in einer Gruppentherapie zu ermitteln, ist die Befragung jedes einzelnen Gruppenmitglieds; dies wird am häufigsten bei Untersuchungen in kognitiv-verhaltenstheoretisch orientierten Gruppen angewandt (Johnson et al. 2008). Jedoch wird bei diesem Vorgehen Allianz nur als Ansammlung von individuellen Einzelmaßen behandelt, wobei die interpersonalen Eigenschaften vernachlässigt werden, die innerhalb gruppentherapeutischer Behandlungen relevant sind. Einige wenige Forscher wie z. B. Pinsof u. Catherall (1986) 77 6 kombinierten das Konzept der Allianz – wenn auch auf unterschiedliche Art und Weise – mit Prinzipien der Gruppendynamik. Je nach theoretischer Ausrichtung wird die Allianz als eine hilfreiche Basis für aktive Elemente der Therapie (z. B. kognitivbehaviorale, behaviorale und psychodynamisch/ psychoanalytische Theorien) oder als zentrale Komponente im Veränderungsprozess (wie z.  B. in humanistischen, interpersonalen und einigen psychodynamisch/psychoanalytisch orientierten Theorien) betrachtet. Ergebnisse von Prozessstudien verdeutlichen, dass Allianz ein Wirkfaktor ist, der auf eine weniger direkte Art und Weise Einfluss nimmt. Eine von Allianz geprägte Verbindung unter den Gruppenmitgliedern fördert das Selbstvertrauen der Teilnehmer, unterstützt labile Patienten, korrigiert mögliche Therapeutenfehler und motiviert Patienten, die sich scheuen, an der Therapie aktiv teilzunehmen. Johnson et al. (2008) führen in einer Übersicht zu Prozessstudien eine Reihe von Studien an, welche die Allianz mit anderen therapeutischen Wirkfaktoren wie Kohäsion und Empathie in Zusammenhang bringen. In vielen Studien konnte eine Verbindung zwischen therapeutischer Allianz und Therapieerfolg nachgewiesen werden, wobei sich dies sowohl in kognitiv-behavioralen wie auch in supportiven, psychoedukativen und psychodynamischen Gruppen kurzer und langer Dauer zeigen ließ. Auch wurde der Zusammenhang im Kontext unterschiedlicher Störungsbilder bestätigt (Johnson et al. 2008). Oft jedoch wurden in den Studien Instrumente aus dem einzeltherapeutischen Setting verwendet und ausschließlich die Allianzen zwischen Gruppenmitgliedern und dem Leiter gemessen. > Alles in allem kann festgehalten werden, dass die therapeutische Allianz ein bedeutender therapeutischer Faktor ist, der – ebenso wie die Kohäsion – den Therapieerfolg von Patienten wie auch die Arbeitsweise einer Gruppe fördern kann. 6 78 Kapitel 6 • Therapeutische Beziehungen in Gruppen 6.2.4 Empathie Empathie (Einfühlungsvermögen, Mitgefühl, emotionales Einfühlen in die Erlebensweise einer anderen Person, vgl. Margraf u. Müller-Spahn 2009) wird u. a. als zentraler Aspekt in der Gesprächspsychotherapie beschrieben (vgl. Eckert 2007). Empathie ist nicht gleich Sympathie oder reines Mitgefühl, sondern vielmehr gekennzeichnet durch die Fähigkeit, die Gedanken und Gefühle einer anderen Person zu erkennen und zu verstehen, was deren Ursache ist. Empathie scheint im Vergleich zu anderen Beziehungskonstrukten in der Literatur klarer definiert zu sein. Sowohl die psychodynamisch oder humanistisch orientierten als auch die kognitiv-behavioral orientierten Theoretiker sehen in der Empathie eine wichtige Beziehungsvariable im gruppenpsychotherapeutischen Setting. Jedoch beschreibt jede dieser Richtungen die Empathie in ihrer eigenen Sprache und weist ihr im kurativen Prozess eine je eigene Rolle zu (Johnson et al. 2008). In der psychodynamisch orientierten Theorie und Praxis wird Empathie als eine Beziehungsvariable verstanden, durch die eine gute therapeutische Beziehung erst entstehen kann. Objektbeziehungstheoretiker sehen die Empathie als wichtigen Bestandteil einer Therapie zur Etablierung einer stabilen Umwelt, in der Patienten lernen können, mit Scham und Angst umzugehen. Humanistische Therapeuten beschreiben das Auftreten empathischen Verhaltens primär als eine Reaktion auf ein tiefes Verständnis für das innere Erleben einer Person (s. Johnson et al. 2008). In der kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Richtung existieren verhältnismäßig wenige Untersuchungen, die sich mit Empathie in gruppenpsychotherapeutischen Behandlungen auseinandersetzten – möglicherweise, weil einige Forscher der Überzeugung sind, dass es hinsichtlich der therapeutischen Beziehung keinen Unterschied zwischen einer Einzel- und einer Gruppentherapie gibt (Burlingame et al. 2004). In der kognitiven Verhaltenstherapie wird aber die Bedeutung der Empathie im einzeltherapeutischen Setting durchaus betont, allerdings auf einer allgemeineren Ebene. Darüber hinaus werden andere vom Therapeuten bereitgestellte Bedingungen, wie Respekt, Wärme und Authentizität, in das Konzept der Empathie einbezogen. Empathie und Kohäsion Eine Reihe von Prozessstudien lassen eine Verbindung zwischen Empathie und der Entwicklung von Kohäsion erkennen. Gruppen mit empathischen Therapeuten wurden als kohäsiver erlebt. Roark u. Sharah (1989) fanden einen Zusammenhang der Leiterempathie nicht nur zur Gruppenkohäsion, sondern auch zur Selbstöffnung, zu Akzeptanz und Vertrauen. Darüber hinaus fand Braaten (1990) verschiedene Dimensionen, die in hoch kohäsiven Sitzungen zu beobachten waren (s. oben). Neben Selbstöffnung und Feedback, Anziehungskraft und Bindung, Prozessperformance und Zielorientierung, Unterstützung und Fürsorge trugen auch Zuhören und Empathie zu einem großen Teil zu einer kohäsiven Gruppensitzung bei. In einer Untersuchung von Phipps u. Zastowny (1988) konnte die Empathie mit dem Gruppenklima in Verbindung gebracht werden. Diese Studien weisen ebenso wie jene, die Empathie in Verbindung mit der therapeutischen Allianz im einzeltherapeutischen Setting untersuchten, auf eine enge Beziehung der Empathie zu anderen nützlichen therapeutischen Prozessen hin und machen sie damit zu einem zentralen Wirkfaktor in psychotherapeutischen Gruppen. Empathie und Therapieerfolg Es existieren nur wenige Studien, die sich mit der Verbindung zwischen Empathie und dem Therapieerfolg von Gruppenbehandlungen auseinandersetzen. Johnson et al. (2008) machten zwei Untersuchungen ausfindig, die beide auf den negativen Effekt fehlender Empathie im Gruppensetting hinweisen: Karterud (1988) befasste sich mit Unterschieden im Verhalten von Gruppenleitern einer gut funktionierenden und fünf schlecht funktionierender Gruppen. Die Ergebnisse zeigten, dass die Gruppenleiter, deren Gruppen keine guten Fortschritte machten, in ihrem Verhalten eher konfrontativ als unterstützend waren und den Patienten feindselig gegenüberstanden. In der zweiten Studie analysierten Doxsee u. Kivlighan (1994) das Gruppenerleben in Selbsterfahrungsgruppen mithilfe von clusteranalytischer Taxonomie und machten z. B. Cluster ausfindig, die das Gefühl beschreiben, missverstanden zu werden, keine Beziehungen zu anderen Gruppenmitgliedern aufbauen zu können, von anderen Mitgliedern angegriffen zu werden oder zu beob- 6.3 • Messung therapeutischer Beziehungen achten, wie andere Teilnehmer der Gruppe angegriffen werden. > Auch wenn bisher nur wenige Studien die gewinnbringenden Effekte der Empathie auf die Behandlungsergebnisse von Gruppen untersuchten, scheinen sich Therapeuten und Forscher letztlich über die Bedeutung der Empathie für die Entwicklung von Kohäsion und positiven Therapieeffekten einig (Johnson et al. 2008). 6.3 Messung therapeutischer Beziehungen Wie bereits eingangs erwähnt, war die Gruppenpsychotherapieforschung, was die Messung der therapeutischen Beziehung betrifft, aufgrund der Heterogenität der vorliegenden Instrumente und der konzeptuellen Unschärfen (. Tab.  6.1; vgl. z. B. Strauß et al. 2006) viele Jahrzehnte lang mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden. Lange gab es kein Erhebungsinstrument, das in der Lage gewesen wäre, alle potenziell relevanten Beziehungsfaktoren zu erfassen, nicht zuletzt weil die Beziehungsmuster und -konstellationen innerhalb von Gruppen im Vergleich zur Einzeltherapie sehr viel komplexer und damit auch schwieriger zu operationalisieren sind. Innerhalb der Gruppenpsychotherapieforschung wurde daher versucht, diese Komplexität zu reduzieren und geeignete Instrumente für die Erfassung wichtiger Prozess- und Beziehungsfaktoren zu entwickeln. Zu diesen Versuchen gehört die Studie von Johnson et al. (2005), in deren Rahmen ein Drei-Faktoren-Modell therapeutischer Beziehungen auf Grundlage der oben ausführlich dargestellten Wirkfaktoren Gruppenklima, Kohäsion, Allianz und Empathie entwickelt wurde. Frühere Untersuchungen hatten bereits Gemeinsamkeiten dieser Wirkfaktoren gezeigt, welche in der Studie von Johnson et al. (2005) noch einmal bestätigt werden konnten. Eine Besonderheit der Untersuchung von Johnson und Kollegen lag in der Berücksichtigung der Wirkfaktoren auf drei verschiedenen Beziehungsebenen. Es gab bis zu diesem Zeitpunkt nur wenige Untersuchungen, die mehr 79 6 als nur eine Beziehungsebene gleichzeitig berücksichtigten. Eine Übersicht von Burlingame et al. (2001) zeigte, dass sich zwei Drittel der Literatur hauptsächlich auf eine Beziehungsebene (Gruppenmitglied – Gesamtgruppe) konzentrierten. Um diese Lücke zu schließen, überprüften Johnson et al. (2005) die Zusammenhänge der Gruppenwirkfaktoren unter Berücksichtigung der drei Beziehungsebenen Mitglied – Leiter, Mitglied – Mitglied, Mitglied – Gesamtgruppe. Die gefundenen Zusammenhänge ließen den Schluss zu, dass die Wirkfaktoren vergleichbare Funktionen innerhalb der Gruppe innehaben. Diese wurden daher systematisch untersucht sowie empirisch auf gemeinsame Anteile überprüft. Die Autoren gingen von einem Faktorenset höherer Ordnung aus, von dem sie annahmen, dass es die therapeutische Beziehung in einer sparsameren Art und Weise abbildet. In einem exploratorisch ermittelten Modell wurden drei Faktoren höherer Ordnung identifiziert, die das therapeutische Geschehen in der Gruppe widerspiegeln (. Abb. 6.2): 5 »positive bonding relationship« (Verbundenheit), 5 »positive working relationship« (Arbeitsbeziehung) und 5 »negative relationship« (negative Beziehung). Der erste Faktor dieses Modells, »positive bonding relationship«, reflektiert Aspekte der Kohäsion und des Engagements auf Gesamtgruppenebene sowie Empathie sowohl auf Mitglied-Mitglied- als auch auf Mitglied-Leiter-Ebene. Der zweite Faktor, »positive working relationship«, spiegelt Arbeitsaspekte (Verständigung über zu erreichende Ziele und zu bewältigende Aufgaben) auf Mitglied-Leiter- wie auf Mitglied-Mitglied-Ebene wider. Der dritte Faktor höherer Ordnung in diesem Modell, »negative relationship«, gibt das Ausmaß an Konflikten in der Gesamtgruppe sowie einen Mangel an Empathie aufseiten des Gruppenleiters und anderer Gruppenmitglieder an. Die Tatsache, dass die Faktorenstruktur dieses exploratorisch ermittelten Modells eher die Qualität der Beziehung als die Rolle der teilnehmenden Beziehungspartner reflektiert, ließ die Autoren zu dem Schluss kommen, dass es weniger wichtig ist, mit wem man innerhalb der Gruppe eine Be- 80 Kapitel 6 • Therapeutische Beziehungen in Gruppen Therapeutische Beziehungen in Gruppen Verbundenheit – Empathie – Kohäsion – Engagement 6 Arbeitsbeziehung Einigung über – Aufgaben und – Ziele der Therapie Verbundenheit der gesamten Gruppe Negative Beziehung – Fehlende Empathie – Konflikte – Vermeidung Negative Beziehung in der gesamten Gruppe Verbundenheit mit anderen Gruppenmitgliedern Arbeitsbeziehung zu anderen Gruppenmitgliedern Negative Beziehung zu anderen Gruppenmitgliedern Verbundenheit mit Gruppenleiter Arbeitsbeziehung zum Gruppenleiter Negative Beziehung zum Gruppenleiter . Abb. 6.2 Drei Faktoren therapeutischer Beziehungen unter Berücksichtigung verschiedener Beziehungsebenen innerhalb des Gruppenkontextes ziehung eingeht, vielmehr scheint die Qualität der Beziehungen entscheidend. Diese Untersuchungsergebnisse waren Anlass für weitere Überprüfungen im Rahmen anderer Studien. Ziel einer Arbeit von Bormann u. Strauß (2007) war es, die Faktorenstruktur des Drei-Faktoren-Modells therapeutischer Beziehungen in Gruppen an einer deutschen Stichprobe zu überprüfen. Für die Untersuchung wurden 453 Personen aus 67 Gruppen unterschiedlicher therapeutischer Ausrichtungen aus 15 verschiedenen Kliniken in der BRD und der Schweiz rekrutiert. Wie Analysen mithilfe von Strukturgleichungsmodellen zeigten, konnten die Ergebnisse von Johnson et al. (2005) zwar nicht vollständig repliziert werden, jedoch waren die Faktorenstrukturen der Modelle identisch. Auch in der deutschsprachigen Stichprobe war zu erkennen, dass die einzelnen Beziehungsfaktoren Gruppenklima, Kohäsion, Allianz und Empathie signifikant korrelierten, was die Vermutung gemeinsamer Anteile bestätigte. Auch hier reflektierte die Faktorenstruktur des Modells eher die Bedeutung der Qualität der Beziehung als die Bedeutung der Rolle der teilnehmenden Beziehungspartner. Bakali et al. (2009) griffen die Struktur des Drei- Faktoren-Modells erneut auf und untersuchten die Beziehungen zwischen Allianz, Gruppenklima und Kohäsion. Die Autoren berichten insbesondere in den frühen Gruppensitzungen von einer starken Verbundenheit zwischen den Gruppenmitgliedern und dem Leiter der Gruppe. In späteren Sitzungen (10. bis 11. und 17. bis 18. Sitzung) zeigte sich diese Verbundenheit auch auf den beiden verbliebenen Beziehungsebenen (zu anderen Gruppenmitgliedern und zur gesamten Gruppe). Die Ergebnisse der vorangegangenen Untersuchungen führten zu dem Anspruch der Entwicklung eines praxistauglichen Messinstruments, welches nicht nur empirisch abgesichert und klinisch relevant, sondern auch in seiner Anwendung effizient ist. Damit ging zunächst die Reduzierung des ursprünglich von Johnson et al. (2005) eingesetzten 80-Items-Sets einher. Die Entwicklung des Group Questionnaire (GQ; Krogel u. Burlingame 2009, dt.: Bormann et al. 2011) wurde anhand empirischer Befunde und klinischer Kriterien durchgeführt und erfolgte in zwei Schritten: Zuerst adaptierte und reduzierte ein Team von vier Experten (Gruppenforscher und Kliniker mit zusammen mehr als 75 Jahren Berufserfahrung) mittels em- 81 6.3 • Messung therapeutischer Beziehungen . Tab. 6.3 6 Beispielitems für die Subskalen des Gruppenfragebogens (nach Bormann et al. 2011) Verbundenheit … mit dem Gruppenleiter: Der Gruppenleiter war mir gegenüber freundlich und warmherzig. Ich fühlte, dass ich dem Gruppenleiter während der heutigen Sitzung vertrauen konnte. … mit anderen Gruppenmitgliedern: Die anderen Gruppenmitglieder und ich respektieren uns. Ich fühle, dass die anderen Gruppenmitglieder sich um mich sorgen, auch wenn ich Dinge tue, die sie nicht billigen. … mit der gesamten Gruppe: Die Gruppenmitglieder akzeptieren einander. Die Gruppenmitglieder mochten sich und kümmerten sich umeinander. Arbeitsbeziehung … zum Gruppenleiter: Der Gruppenleiter stimmt mir bezüglich der Dinge zu, an denen es für mich wichtig ist zu arbeiten. Der Gruppenleiter und ich haben ein gutes Verständnis davon aufgebaut, welche Art von Veränderungen gut für mich wäre. … zu anderen Gruppenmitgliedern: Die anderen Gruppenmitglieder und ich arbeiten auf gemeinsam beschlossene Ziele hin. Die anderen Gruppenmitglieder stimmten mir bei den Dingen zu, die ich in der Therapie tun muss. Negative Beziehung … zum Gruppenleiter: Der Gruppenleiter verstand nicht immer, wie ich mich im Inneren fühlte. Manchmal schien der Gruppenleiter nicht ganz aufrichtig zu sein. … zu anderen Gruppenmitgliedern: Die anderen Gruppenmitglieder schienen sich nicht immer um mich zu kümmern. Die anderen Gruppenmitglieder verstanden nicht immer, wie ich mich im Inneren fühlte. … der gesamten Gruppe: Die Gruppenmitglieder waren distanziert und einander fremd. Es gab Spannung und Ärger zwischen den Gruppenmitgliedern. pirischer Daten sowie klinischer Kriterien das in Johnsons Untersuchung verwendete Item-Set auf 40 Items. In einem zweiten Schritt wurde der GQ mithilfe von konfirmatorischen Faktorenanalysen getestet und überarbeitet. Hierbei wurde auf drei verschiedene Populationen zurückgegriffen, nämlich Klienten eines University Counseling Center, Mitglieder (keine Patienten) der American Group Psychotherapy Association (AGPA) sowie stationäre Patienten des Utah State Hospital. Aufgrund schwacher Faktorenladungen wurden anschließend zehn Items der ursprünglichen 40-ItemsVersion des GQ entfernt. Die Überprüfung der 30-Items-Version erfolgte wiederum anhand der drei Populationen und ergab für jede einen guten Modellfit sowie zufriedenstellende Reliabilitäten. Die deutsche Übersetzung des GQ (Gruppenfragebogen/GQ-D, Bormann et al. 2011) wurde anhand einer klinischen Stichprobe mit 424 Patienten aus 63 Gruppen auf die Qualität ihrer Gütekriterien überprüft. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der GQ-D ein objektives, valides und reliables Maß zur Erfassung therapeutischer Beziehungen in Gruppen darstellt (Beispielitems für die Subskalen finden sich in . Tab. 6.3). > Mit der Übersetzung und Adaptation des GQ existiert nun auch für den deutschen Sprachraum ein Messinstrument, das ökonomisch einsetzbar ist und zentrale Aspekte therapeutischer Beziehungen unter 82 Kapitel 6 • Therapeutische Beziehungen in Gruppen Berücksichtigung verschiedener Ebenen innerhalb des Gruppengeschehens messbar macht. Literatur 6 Andel, P. van, Erdman, R. A. M., Karsdorp, P. A., Appels, A., & Trijsburg, R. W. (2003). Group cohesion and working alliance: Prediction of treatment outcome in cardiac patients receiving cognitive behavioral group psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, 141–149. Bakali, J. V., Baldwin, S. A., & Lorentzen, S. (2009). Modeling group process constructs at three stages in group psychotherapy. 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So wird etwa die therapeutische Beziehung in der Einzeltherapie oft als Bindungsbeziehung konzipiert. Im Bereich der Gruppenpsychotherapie wurde die Bindungstheorie inzwischen ebenfalls wahrgenommen und in einigen theoretischen Abhandlungen diskutiert. Empirisch wurden die Konzepte bislang zwar noch eher spärlich untersucht, es gibt aber durchaus Befunde zum Zusammenhang zwischen Bindungsmerkmalen und Gruppenprozessen in nichtklinischen Gruppen, zur Bedeutung dieser Merkmale für die Erwartungen und Einstellungen gegenüber Gruppen aufseiten von Therapeuten und Patienten in der Psychotherapie und zur Frage der Prognose von Gruppentherapien in Abhängigkeit von Bindungscharakteristika. 7.1 Grundannahmen der Bindungstheorie Bindungstheorie Die von John Bowlby (1975, 1976, 1983) konzipierte, auf evolutionsbiologischen Annahmen basierende Bindungstheorie postuliert ein primäres Bedürfnis nach Nähe zu einer Bindungsfigur, welches von überlebenswichtiger Bedeutung ist. Ausgehend von den frühen Erfahrungen eines Kindes mit versorgenden (Bindungs-)Personen beschreibt die Theorie die Relevanz von Beziehungserfahrungen für die spätere Entwicklung und spätere Beziehungen, die Unterschiedlichkeit dieser Erfahrungen sowie die daraus resultierenden Verhaltensmuster und inneren Repräsentanzen. Eine gute primäre Bindungsbeziehung trägt dazu bei, dass ein Kind seine Welt ausgehend von einer Basis emotionaler Sicherheit explorieren kann. Die frühen Erfahrungen mit bindungsrelevanten Be- zugspersonen werden internalisiert und in ein inneres Arbeitsmodell (»inner working model«) von Bindung integriert, welches Erwartungen gegenüber anderen, aber auch Bewertungen der eigenen Person beinhaltet. Störungen der frühen Bindung können zur Bildung unsicherer Bindungsrepräsentationen führen, die wiederum die Vulnerabilität für die Entwicklung psychopathologischer Symptome erhöht. Die moderne Bindungsforschung geht zu Recht davon aus, dass in der späteren Entwicklung andere bedeutsame Beziehungen die Qualität einer Bindungsbeziehung erhalten, beispielsweise die Beziehung zu »Mentoren« im Berufsleben und Beziehungen zu Intimpartnern (Hazan u. Shaver 1987), auch wenn Bindungsbeziehungen jenseits der Kindheit naturgemäß einen anderen Charakter erhalten (vgl. Grossmann u. Grossmann 2004). Um allerdings die Kriterien einer Bindungsbeziehung zu erfüllen, müssen verschiedene Merkmale vorhanden sein. Bindungsbeziehung Fraley (1988) zufolge wird eine Bindungsbeziehung deutlich an (a) dem Ausmaß an Protest und Stress, das im Falle von Trennung und Verlust erlebt wird, (b) der Nutzung des anderen als Ziel für die Aufrechterhaltung von Nähe, (c) der Nutzung des anderen als sicherer Hafen und schützende Zuflucht in Zeiten von Belastung und (d) der Nutzung des anderen als sichere Basis für die Exploration. In den letzten Jahren hat sich die Evidenz dafür verstärkt, dass die frühen Erfahrungen mit Bindungen zumindest in gewissem Maß prädiktiv sind für erwachsene Beziehungen. Die Arbeitsgruppe von Mary Ainsworth (vgl. z.  B. Ainsworth et al. 1978) hat wesentlich dazu beigetragen, das Bindungsverhalten von Kindern in Abhängigkeit vom Verhalten der Bindungsperson zu beschreiben und damit Bowlbys Theorie zu untermauern: Bindungsfiguren, die positiv, sensitiv und vorhersagbar auf das Kind reagieren, wenn es belastet ist, bieten diesem eine sichere Umgebung, die es ihm ermöglicht, die Wirksamkeit seines Gefühlsausdrucks zu validieren und ein Gefühl der Kontrolle über die Umwelt zu entwickeln. Kinder, die derartige Entwicklungs- 7.1 • Grundannahmen der Bindungstheorie bedingungen aufweisen, entwickeln ein sicheres und ausgewogenes Bindungsmuster, das beispielsweise in der von Ainsworth entwickelten »fremden Situation« durch ein ausgewogenes Verhalten zwischen Bindung und Exploration charakterisiert ist: » Die Ausgewogenheit zwischen dem Bedürfnis nach körperlicher Nähe und psychologischem Vertrauen in eine Bindungsfigur und dem Bedürfnis nach Exploration wird häufig als Sichere-Basis-Verhalten bezeichnet. Durch derartiges Verhalten wird ein Gefühl der Bewältigungskompetenz vermittelt, und es entwickeln sich neue und erweiterte soziale Beziehungen sowie ein angenehmes und produktives Gefühl persönlicher Autonomie und Ausgewogenheit in Beziehungen« (Hardy et al. 2004, S. 496; Übers. d. Autors).  « Reagiert die Bindungsfigur zwar vorhersagbar, aber abweisend und unsensibel auf Belastungen und Ängste des Kindes, wird das Kind zwar ein kausales Verständnis seiner Welt, aber keine Vorstellung von der Bedeutung eigener Gefühle entwickeln (vgl. Hardy et al. 2004). Solche Kinder werden vor allem den Ausdruck negativer Affekte verlernen bzw. – im späteren Leben – negative Gefühle mit falschen positiven Gefühlen überdecken. Personen mit dieser Erfahrung tendieren dazu, ihre Gefühle zu verbergen oder sie gar nicht mehr wahrzunehmen, stattdessen Situationen ausschließlich kognitiv zu bewerten. Das entsprechende Bindungsmuster wird seit Ainsworth’ Untersuchungen als vermeidend oder abweisend bezeichnet. Reagieren Bindungsfiguren überwiegend inkonsistent, verwickelt und unachtsam im Hinblick auf die Belastungen des Kindes, kann dieses keine Kontingenz bezüglich eigener affektiver Signale erlernen und wird seine Bedürftigkeit übermäßig zum Ausdruck bringen. Im späteren Leben entwickeln sich dann häufig Probleme mit Intimität, Schwierigkeiten mit Trennungen und Furcht vor Zurückweisung aufgrund der Überzeugung, wenig Kontrolle über das eigene Leben und eigene Beziehungen zu haben. Das entsprechende Bindungsmuster wurde von Ainsworth als ängstlich-ambivalent bzw. – im Erwachsenenalter – als verstrickt bezeichnet. 87 7 Kennzeichen aller drei genannten Bindungsstile ist, dass sie in sich konsistent und kohärent sind und dem Kind bzw. später dem Jugendlichen/Erwachsenen als bestmögliche Strategie dienen, das Bindungsbedürfnis zu befriedigen bzw. in Abhängigkeit von der Verfügbarkeit und Responsivität der Bindungsperson zu organisieren. Man spricht deshalb auch von organisierten Strategien. Ein relativ kleiner Anteil untersuchter Kinder zeigt in Experimenten wie der »fremden Situation« bizarre, schwer integrierbare Verhaltensweisen und Emotionen, für die als weitere Kategorie der Klassifikation von kindlichem Bindungsverhalten die »desorganisierte Bindung« eingeführt wurde (Grossmann u. Grossmann 2004). Den bei Kindern identifizierten bindungsrelevanten Verhaltensmustern lassen sich Charakteristika von Bindungsrepräsentanzen bei Erwachsenen gegenüberstellen, die sich aus Untersuchungen erwachsener Personen (überwiegend mit dem Adult Attachment Interview/AAI) ergeben haben. Dieses Interview versucht, die kognitiv-emotionale Verarbeitung von Bindungserfahrungen bei Erwachsenen (»states of mind with respect to attachment«) durch eine sorgfältige Analyse der Inhalte und der Struktur bindungsbezogener Erinnerungen abzubilden (Buchheim u. Strauß 2002). Die Übersicht im Kasten zeigt eine Auswahl von Charakteristika erwachsener Personen mit unterschiedlicher Bindung, die sich überwiegend aus klinischen Studien ableiten lassen und für die therapeutische Beziehung (auch in Gruppen) relevant sind. Einige empirische Befunde zu ausgewählten Charakteristika von Personen mit sicherer, vermeidend-abweisender und verstrickter Bindung (nach Strauß 2008a) 5 Personen mit sicherer Bindung – sind kooperativer, engagierter, – werden positiver wahrgenommen, – suchen aktiver Hilfe, – empfinden Zusammenarbeit als »vergnüglich« und »belohnend«, – profitieren mehr von Therapien, – entwickeln positivere/engere Arbeitsbeziehung, – fokussieren Probleme besser, 88 7 Kapitel 7 • Die Gruppe als sichere Basis: Bindungstheoretische Überlegungen zur Gruppenpsychotherapie – formulieren ähnliche Ziele wie ihre Therapeuten, – zeigen differenziertere Objektwahrnehmung. 5 Personen mit abweisender Bindung – suchen seltener Hilfe, – neigen zur Bagatellisierung von Problemen, – sind weniger bereit, an interpersonellen Problemen zu arbeiten, – zeigen häufiger Autonomiewünsche, – lösen »unbehagliche«, feindselige Reaktionen aus, – entwickeln weniger positive/kooperative Arbeitsbeziehung, – schätzen andere (in Gruppen) weniger freundlich und weniger dominant ein, – bewerten gruppenspezifische Wirkfaktoren als weniger hilfreich, – provozieren »dauernden Kampf um die Beziehung«, – entwickeln weniger Vertrauen. 5 Personen mit verstrickter Bindung – sind eher fordernd, – übertreiben eher bei der Problembeschreibung, – beschäftigen ihr Gegenüber und testen Grenzen, – provozieren Feindseligkeit, – vergessen ihr Gegenüber, – entwickeln sehr starke Bindungen an Therapeuten, – werden am ehesten für eine Therapie indiziert, – wünschen sich intensivere und häufigere Kontakte. Die Ergebnisse der Erwachsenenbindungsforschung der letzten Jahre, insbesondere die Arbeiten der Arbeitsgruppe um Fonagy (z.  B. Fonagy et al. 2004), haben gezeigt, dass eine organisierte, sichere Bindung eine wesentliche Basis für die Entwicklung weiterer Funktionen bezüglich der Affektrepräsentation, Aufmerksamkeitslenkung und der Mentalisierungsfähigkeit (selbstreflexive Funktionen, Metakognition) darstellt. Letztere beschreibt die Fähigkeit, sich in die Gedanken, Ge- fühle, Wünsche und Vorstellungen einer anderen Person reflexiv einzufühlen. Die Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass es einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Mentalisierungsfähigkeit einer Bindungsfigur und der Bindungssicherheit eines Kindes gibt: Eltern, denen auf der Basis des Erwachsenenbindungsinterviews (AAI) eine hohe Mentalisierungsfähigkeit bescheinigt wurde, hatten im Vergleich zu wenig selbstreflexiven Eltern eine drei- bis vierfach erhöhte Wahrscheinlichkeit, sicher gebundene Kinder zu haben. Das Konzept spielt sowohl in bindungstheoretischen Überlegungen zur Entstehung von dissoziativen Störungen und Persönlichkeitsstörungen als auch im Zusammenhang mit Überlegungen zu den Zielen psychotherapeutischer Behandlung heute eine große Rolle: »Enhancement of meta-cognition and the bringing about of integration of unmentalized internal working models [is] … a generic aspect of therapy« (Fonagy 1997, S. 181). Der von Fonagy et al. (2004) beschriebene »interpersonale Interpretationsmechanismus«, der auch die Mentalisierungsfähigkeit umfasst, ist eine wesentliche Basis für die Funktionsfähigkeit in zwischenmenschlichen Kontexten, einschließlich Gruppensituationen. Die Erwachsenenbindungsforschung hat mittlerweile maßgeblich dazu beigetragen, die Entwicklung innerer Arbeitsmodelle von Bindung (»affektiv-motivational-kognitive Schemata«, Berman u. Sperling 1994) als Resultat früher Bindungserfahrungen ebenso zu bestätigen wie die hohe Übereinstimmung zwischen der Qualität dieser Modelle oder Repräsentationen bei erwachsenen Bindungsfiguren und dem Bindungsverhalten von Kleinkindern (ausführliche Übersichten bei Strauß et al. 2002; Grossmann u. Grossmann 2004; Cassidy u. Shaver 2010). 7.2 Befunde der klinischen Bindungsforschung Eine Reihe von Konzepten der Bindungstheorie ist für die Psychotherapie höchst relevant. In den vergangenen Dekaden hat sich aber eine äußerst lebendige und ertragreiche klinische Bindungsforschung etabliert (Cassidy u. Shaver 2010; Strauß et al. 2002; Strauß 2008b). Beispielsweise hat sich 7.2 • Befunde der klinischen Bindungsforschung die klinische Bindungsforschung mit der Bedeutung von Bindungsaspekten für die Diagnostik und Therapie spezifischer Störungsbilder befasst, mit der Bedeutung von Bindungserfahrungen als Risiko- bzw. Schutzfaktoren für die Entwicklung von Psychopathologie und mit dem Bezug der Theorie zu anderen klinischen Theorien, insbesondere der psychoanalytischen Theorie (z. B. Cortina u. Marrone 2004). Einige wenige Studien gingen der Frage nach, wie sich Bindungsmerkmale im Therapieverlauf verändern (z. B. Levy et al. 2006; Strauß et al. 2011). Außerdem liegt mittlerweile eine größere Zahl von Studien vor, in denen die allgemeine Bedeutung von Bindungsmerkmalen für den Behandlungserfolg nach Psychotherapien überprüft wurde (z. B. Strauß et al. 2006). Dieser Frage liegt zumindest implizit die Annahme zugrunde, dass Bindungsmerkmale von Patienten sich – beispielsweise über Unterschiede bezüglich der Erwartungen an eine Therapie oder die Person des Therapeuten – auf den interpersonellen Prozess einer Psychotherapie in unterschiedlicher Art und Weise auswirken und auch die Entwicklung und Qualität der therapeutischen Beziehung beeinflussen. 7.2.1 Bindung, Psychotherapie und therapeutische Beziehung Gemessen an den Kriterien für eine Bindungsbeziehung kann man annehmen, dass auch die therapeutische Beziehung häufig eine Bindungsbeziehung ist: »The client finds in the therapist someone who seems stronger and wiser than him- or herself. Thus, the client may interact with the clinician in ways that reflect expectations from other relationships« (Dozier u. Bates 2004, S. 167). Speziell die Bereitstellung einer sicheren Basis für die Exploration ist ein wesentliches bindungsrelevantes Charakteristikum einer therapeutischen Beziehung. Mehrere Autoren vertreten die Auffassung, dass Patienten beispielsweise (aber keineswegs nur) zu Beginn einer Therapie (einer »fremden Situation«) auf Verhaltensweisen zurückgreifen, die vom inneren Arbeitsmodell von Bindung bzw. den entsprechenden »states of mind« abgeleitet sind, um mit unangenehmen Gefühlen fertig 89 7 zu werden. Dieser Mechanismus dürfte natürlich speziell in Gruppen eine Rolle spielen. Die empirische Forschung zum Thema ist in erster Linie von der Frage bestimmt, wie internalisierte Schemata von Beziehungen sich im therapeutischen Kontext abbilden (vgl. die Übersicht im Kasten). Einige Autoren gehen so weit, einen Teil der »allgemeinen Wirkfaktoren« von Psychotherapie, die augenscheinlich für die Behandlungsergebnisse von größter Bedeutung sind, bindungstheoretisch zu erklären, etwa in dem Sinne, dass die Förderung des »Sichere-Basis-Verhaltens« in Therapien unterschiedlicher theoretischer Ausrichtung implizit oder explizit gefördert werde und somit die Qualität der therapeutischen Allianz (bestehend aus den Komponenten »goals«, »tasks« und »bonds«; Bordin 1976) maßgeblich beeinflusse. Neben Berichten, die sich speziell mit Aspekten der bindungsbedingten Erwartungen an eine Therapie bzw. den Therapeuten und daraus resultierende Beziehungsangebote, Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen befassen, gibt es bereits eine Anzahl weiterer Studien, die sich mit dem Einfluss von Bindungsmerkmalen auf die Qualität bzw. Beeinträchtigungen der therapeutischen Beziehung beschäftigen (für Details siehe Strauß 2006, 2008a). Hintergrundinformation Sichere Bindung (und positive erinnerte Erfahrungen mit wichtigen Bezugspersonen) scheint am ehesten auch mit einer positiven therapeutischen Beziehung (meist erfasst mit dem Working Alliance Inventory) zusammenzuhängen, wobei insbesondere Zusammenhänge von Bindungssicherheit, teilweise auch von ängstlicher Bindung, mit dem Bindungsaspekt (im Sinne von »bonds«) der therapeutischen Beziehung bestehen. Ängstliche Bindung sagt insgesamt eher eine weniger positive Bewertung der (gesamten) therapeutischen Beziehung vorher. Nicht in allen Studien hat sich ein direkter Zusammenhang von unsicherer Bindung und einer spezifischen Qualität der therapeutischen Beziehung gezeigt, wenngleich ein ängstlich-vermeidender Bindungsstil negativere Behandlungsergebnisse voraussagte bzw. Muster der therapeutischen Allianz in Abhängigkeit von der Bindungsorganisation von Patienten unterschiedlich variierten. In einer Studie erwies sich der Bindungsstatus als Moderatorvariable für den Zusammenhang zwischen der Erfahrung des Therapeuten und der wahrgenommenen Qualität der Arbeitsbeziehung: Bei bindungsunsicheren Patienten war die Erfahrung des Therapeuten von Einfluss auf die Be- 90 Kapitel 7 • Die Gruppe als sichere Basis: Bindungstheoretische Überlegungen zur Gruppenpsychotherapie wertung der therapeutischen Allianz, nicht so bei bindungssicheren Personen. Im Hinblick auf die Bedeutung der Bindungserfahrungen auf Therapeutenseite kommt Eckert (2008) zu dem Schluss: » Der Therapeut sollte … in der Lage sein, dem 7 Patienten eine »sichere Basis« im Sinne Bowlbys zu bieten. Das kann auch einem nicht sicher oder nur bedingt sicher gebundenen Therapeuten gelingen, solange sein eigenes Bindungssystem im Prinzip deaktiviert bleibt. Die zweite Bedingung, die ein nicht sicher oder nur bedingt sicher gebundener Therapeut erfüllen sollte, ist ein reflektierter und konstruktiver Umgang mit seinen Bindungsproblemen (S. 347).  « 7.3 Bindung und Gruppentherapie: Theoretische Überlegungen Es gibt zunehmend mehr theoretische Überlegungen bezüglich des bindungsbezogenen Potenzials von therapeutischen (und anderen) Gruppen in der vorliegenden Literatur (z. B. Rosen et al. 2001; Flores 2001, 2010), ausgehend von der Annahme, dass im Gruppensetting Bedürfnisse nach Zuneigung und Nähe an die Oberfläche kommen und von zentraler Bedeutung sind (Markin u. Marmarosh 2010). Flores (2001) beispielsweise verbindet die Bindungstheorie und Konzepte der Selbstpsychologie im Zusammenhang mit Gruppen von Substanzabhängigen. Er vertritt die Auffassung, dass Sucht letztlich Ausdruck einer Bindungsstörung sei und Suchtmittel dazu dienten, strukturelle Defizite, die in enger Beziehung zu defizitären Bindungserfahrungen stehen, zu kompensieren, was neurowissenschaftliche Studien durchaus nahelegen (z.  B. Insel u. Quirion 2005). In einer neueren Arbeit legt Flores (2010) dar, dass die Neurobiologie und die Bindungstheorie zusammengenommen gut geeignet sind, Gruppenphänomene zu betrachten. Mechanismen von Bindung an andere haben eine neurobiologische Basis, die zunehmend spezifizierbarer wird (vgl. z. B. Bartels u. Zeki 2004). Nach Flores’ Auffassung haben speziell Gruppen ein hohes Potenzial, eine Umgebung für korrigierende interpersonelle Erfahrungen sowohl auf der Verhaltens- als auch auf einer neurobiologischen Ebene zu bieten. Flores (2010) nennt fünf Faktoren, die Veränderungen in Gruppen unter Nutzung der Plastizität des Gehirns begünstigen: 1. Herstellung einer optimalen Umgebung für neuronale Veränderungen (bereichernd, emotional erregend bei einem »optimalen« Stressniveau), 2. erlebnisorientiertes Verstehen als Basis für Veränderungen des prozeduralen Gedächtnisses (»experience over explanation, importance of working in the implicit domain«), 3. starke Bindungsbeziehungen als Basis für neuronale Veränderungen (»bonds prime brain changes«), 4. die soziale Konstruktion des Gehirns (»hardwired for cooperation, caring and fairness«), 5. die Stabilisierung initialer Veränderungen durch längerfristige Behandlung (»initial changes in the brain are just temporary«). Der Versuch, die neurowissenschaftliche und die Gruppentherapieforschung aufeinander zu beziehen, ist sicher noch sehr vorläufig, aber geleitet von der in der Psychotherapie längst akzeptierten Vorstellung, dass es in der Behandlung darum geht, ein therapeutisches Klima herzustellen, das die Plastizität des Gehirns und die Neurogenese optimiert (Flores 2010; vgl. auch Grawe 2004). Marrone (1998) hat in seinem Buch Attachment and Interaction das Verhältnis von Bindungstheorie und Gruppenanalyse ausführlicher behandelt und vertritt die Auffassung, dass die Bindungstheorie und die Theorie der Gruppenanalyse eng verwandt seien: Auch die Theorie der Gruppenanalyse im Sinne von Foulkes (1990) gehe davon aus, dass der Mensch ein soziales Wesen sei, dessen Entwicklung maßgeblich durch soziale und Gruppenerfahrungen geprägt werde. Marrone zeigt, dass die Gruppe mit ihren vielfältigen Übertragungsangeboten ein Feld sein kann, auf dem innere Arbeitsmodelle von Bindung aktiviert, exploriert, modifiziert und integriert werden können. Ein an der Bindungstheorie orien- 7.3 • Bindung und Gruppentherapie: Theoretische Überlegungen tierter Gruppenanalytiker sollte – in Anlehnung an Bowlby (1988) – zumindest sieben Aufgaben erfüllen. Er sollte 1. mit analytischen Mitteln die Kohäsion und ein Gefühl der Zugehörigkeit zur Gruppe erhöhen, um diese zu einer »sicheren Basis« werden zu lassen, von der aus die Gruppenmitglieder ihre inneren Welten und ihre Beziehungen explorieren können; 2. die Gruppenmitglieder dabei unterstützen, ihre aktuelle Lebenssituation (relevante Situationen, Rollen, wichtige Bezugspersonen und deren Auswahl, Konsequenzen ihres Verhaltens) zu explorieren. In diesem Zusammenhang würden in der Gruppe häufig familiäre Bindungsmuster deutlich; 3. die Gruppenmitglieder dabei unterstützen, herauszufinden, wie sie Verhaltensweisen in der Gruppe interpretieren und ihre Erwartungen gegenüber anderen klären können; 4. die Gruppenmitglieder dabei unterstützen, Verbindungen zwischen vergangenen und gegenwärtigen Beziehungen herzustellen und zu verstehen, wie ihre inneren Arbeitsmodelle das aktuelle Verhalten beeinflussen (innerhalb und außerhalb der Gruppe); 5. achtsam auf Störungen der Empathie zwischen den Gruppenmitgliedern fokussieren, um zu verhindern, dass negative Erwartungen einzelner Gruppenmitglieder im Hinblick auf unempathische Reaktionen bestätigt werden; 6. die Gruppenmitglieder dabei unterstützen, dysfunktionale Strategien zu identifizieren, ihre Verletzlichkeit zu mindern und den Zugang und die Nähe zu anderen sowie ihre Selbstsicht zu regulieren; 7. eine Kultur der Reflexion fördern und die Ressourcen der Gruppe nutzen, um das interpersonelle Wissen des Einzelnen zu erhöhen. Zu diesen Ressourcen rechnet Marrone, was Foulkes (1977) als »Resonanz« bezeichnet hat. Mit dem Begriff »Kultur der Reflexion« nimmt er Bezug auf die Arbeiten der Gruppe um Fonagy (z. B. Fonagy u. Target 2003), die zeigen, dass Bindungssicherheit maßgeblich über »metakognitives Monitoring« übertragen wird. Umgekehrt stellt die Fähigkeit zur 91 7 Metakognition einen Indikator für die Qualität der Eltern-Kind-Beziehung dar. Der Autor hält es für möglich, dass gerade gruppenanalytische Settings besonders geeignet sind für die Entwicklung reflexiver und metakognitiver Kapazitäten, wenn man diese begreift als die Fähigkeit, 5 sich und andere als Wesen vorzustellen, die über eigene mentale Zustände des Denkens und Fühlens verfügen, 5 zu verstehen, dass mentale Zustände durch bindungsrelevante Ereignisse in der Vergangenheit und Gegenwart bestimmt werden, 5 zu rekonstruieren, wie das Wissen über interpersonelle Ereignisse zustande kommt (entweder durch direkte Beobachtung oder durch Inferenz bzw. durch Informationen anderer), 5 Reaktionen anderer durch die Kenntnis mentaler Zustände zu antizipieren, 5 die Komplexität der Verursachung interpersoneller Geschehnisse und die Tatsache anzuerkennen, dass sich Menschen gegenseitig beeinflussen und dass sich diese komplexen Verbindungen auch verändern können. Auch Mikulincer u. Shaver (2007) wiesen darauf hin, dass aus bindungstheoretischer Perspektive die emotionalen Verbindungen zu einer Gruppe durchaus als Bindung im Sinne der Bindungstheorie aufgefasst werden können: »A person can seek and maintain proximity to a group and use the group as a source of comfort, support, and safety in times of need and as a secure base for exploration and growth« (S. 235). Die Autoren meinen, dass die Gruppenkohäsion letztlich reflektiere, wie sich die Gruppenmitglieder durch eine Gruppe geschützt fühlten. Sie vermuten ferner, dass Gruppenmitglieder ihre Bindungsrepräsentationen auf die Gruppe projizieren können. » Secure adults are likely to project their positive representations onto their group and feel comfortable in proximity to other group members, confident of the group’s supportiveness, and emotionally open and secure when engaging in group activities. Less secure individuals may have difficulty construing groups as available, sensitive, 92 Kapitel 7 • Die Gruppe als sichere Basis: Bindungstheoretische Überlegungen zur Gruppenpsychotherapie and responsive figures. … [V]ariations in group cohesion … can moderate the projection of these representations onto the group, with more cohesive groups favoring the formation of secure attachment (Mikulincer u. Shaver 2007, S. 238).  « 7 Mallinckrodt u. Chen (2004) vermuten, dass unsichere Bindungsmuster mit sozialen Wahrnehmungen einhergehen, die wiederum maladaptive interpersonelle Verhaltensmuster verstärken. Personen, die nicht sicher gebunden sind, greifen in engen Beziehungen, wie sie in der Gruppe entstehen können, auf sekundäre, unsichere Bindungsstrategien zurück. Von verstrickten, bindungsängstlichen Personen ist in diesem Fall zu erwarten, dass ihr Bindungssystem überaktiviert wird, d. h., dass eine Bindungsperson permanent ängstlich beobachtet und jedes Anzeichen von Zurückweisung als belastend empfunden wird. Vermeidende Personen, die über eher negative innere Modelle von anderen verfügen, werden eine eher deaktivierte Bindungsstrategie wählen und dabei bindungsbezogene Gedanken und Gefühle sowie belastende Reize sehr stark kontrollieren und unterdrücken. Diese Muster sieht Mallinckrodt (2000) als Indikatoren für eine Verbindung von Bindungsmustern und Übertragungsbereitschaften, die sich speziell in Gruppen zeigen sollte. Einige klinische Arbeiten (z. B. Kilmann et al. 1999; Brennan 1999; Flores 2001; Markin u. Marmarosh 2010) setzten sich mit der Frage auseinander, wie sich Bindungserfahrungen in der Gruppe widerspiegeln (z. B.: »The securely attached group member will take more risks in group, exploring his or her inner world more readily«, Flores 2001, S. 72). Speziell Markin u. Marmarosh (2010) haben kürzlich ausgeführt, dass Individuen möglicherweise in Gruppen unterschiedliche Facetten ihrer Bindungsstile an den Tag legen: eine intrapsychische, die sich auf die Arbeitsmodelle vom Selbst und von anderen bezieht, und eine interpersonelle, die das Bindungsverhalten in Gruppen umfasst. Mit Bezug auf die Studien von Smith et al. (1999, s. unten) vermuten die Autoren, dass Gruppenmitglieder in Dyaden und Gruppen jeweils unterschiedliche Bindungen zeigen, und diskutieren, wie sich Personen in Gruppen verhalten bzw. wie sie in Abhängigkeit von unterschiedlichen Bindungen auch unterschiedliche Übertragungen entwickeln. Die »Gruppenbindung« ist in diesem Zusammenhang konzeptualisiert als innere Repräsentationen von Gruppen, basierend auf Erfahrungen mit der Familie und anderen sozialen und kulturellen Gruppen, die allgemeine Erwartungen in neuen und bisher unbekannten Gruppen vorhersagen können. Wie im Hinblick auf die therapeutische Beziehung in der Einzeltherapie liegt es also nahe, die Wirkung von Bindungsrepräsentationen in der Gruppenpsychotherapie zu vermuten und gleichermaßen darüber zu reflektieren, wie sich unterschiedliche Bindungserfahrungen im Gruppenkontext manifestieren und wie diese in gruppentherapeutischen Interventionen zu berücksichtigen sind. 7.4 Befunde zum Zusammenhang zwischen Bindungsmerkmalen und Gruppenprozessen Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen Bindungsmerkmalen und Gruppenprozessen fanden ihren Ausgang in der Sozialpsychologie, wo die Bindungstheorie seit Langem herangezogen wird, um die Qualität von nahen Beziehungen, insbesondere Partnerbeziehungen, zu erklären (Hazan u. Shaver 1987). Sozialpsychologen haben die Auswirkungen von Bindungsstilen auf soziale Interaktionen intensiv untersucht und die Frage zu klären versucht, welchen entwicklungspsychologischen Ursprung unterschiedliche soziale Kognitionen und Verhaltensweisen haben. In dieser Forschung wurde gezeigt, dass beispielsweise ängstliche Bindung gekoppelt ist mit dem intensiven Bedürfnis, akzeptiert und unterstützt zu werden, vermeidende Bindung dagegen zu Unbehagen bei Intimität und Nähe, Selbstöffnung und Abhängigkeit führt. Unsichere Bindung geht allgemein mit interpersonellen Merkmalen einher, die in Gruppen mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Spannung, Konflikten und zu Schwierigkeiten führen, sich auf intensive Beziehungen zu anderen einzulassen (vgl. Rom u. Mikulincer 2003). 7.4 • Befunde zum Zusammenhang zwischen Bindungsmerkmalen und Gruppenprozessen Hintergrundinformation Die ersten Forscher, die sich in diesem Kontext empirisch mit der Frage befassten, ob es eine spezifische Bindung an eine Gruppe gibt, waren Smith, Murphy und Coats (Smith et al. 1999). Diese Autoren versuchten ein Instrument zu entwickeln, mit dem die Bindung an die Gruppe anhand der Dimensionen Ängstlichkeit/Abhängigkeit und Vermeidung beschrieben werden kann. Unter Verwendung von Items der Adult Attachment Scale (Collins u. Read 1994; dt. Version vgl. Schmidt et al. 2004) bildeten die Autoren eine Social Group Attachment Scale, bestehend aus 25 Items, die in drei Studien Anwendung fand: In der ersten Studie wurde der Fragebogen psychometrisch überprüft. Erwartungsgemäß fanden sich auch in der gruppenbezogenen Bindungsskala die beiden Faktoren »Bindungsangst« und »Vermeidung«. Es fanden sich ferner erwartungskonforme Zusammenhänge mit anderen Merkmalen. So gingen Bindungsangst und Vermeidung einher mit einer geringeren Bewertung sozialer Gruppen (in der Studie wurden Fragen jeweils auf die individuell wichtigste soziale Gruppe bezogen). Die Bindung an die Gruppe unterschied sich in der Stichprobe von Studierenden von der Bindungsselbstbeschreibung in romantischen Beziehungen. In einer zweiten Studie konnten die Autoren die Struktur des Fragebogens und die Gütekriterien bestätigen. In der dritten Studie war die Befragung auf spezifische Gruppen (studentische Bruder- und Schwesternschaften) gerichtet. Neben der Bindung an die Gruppen wurden das Ausmaß der Identifikation mit der Gruppe, soziale Unterstützung, emotionale Erfahrungen mit den Gruppen sowie Pläne, die entsprechenden Gruppen zu verlassen, erfasst. Wiederum fanden sich erwartungskonforme Zusammenhänge, etwa zwischen Vermeidung und dem Gedanken, die Gruppe zu verlassen. Sowohl Bindungsangst wie auch Vermeidung waren assoziiert mit geringer sozialer Unterstützung, negativem Affekt und geringerer Identifikation mit der Gruppe. Rom u. Mikulincer (2003) überprüften Zusammenhänge zwischen Bindungsmerkmalen und gruppenbezogenen Aufgaben sowie Gruppenkonstrukten (z. B. Kohäsion). Die Autoren richteten ihre Studien an der Konzeption von Collins u. Read (1994) aus, wonach sich Arbeitsmodelle von Bindung differenzieren lassen in 5 Repräsentationen des Selbst und der anderen, 5 episodische Erinnerungen an soziale Interaktionen, 5 Interaktionsziele, die in sozialen Interaktionen und engen Beziehungen verhaltensleitend sind, 5 Regulationsstrategien, die sich auf diese Ziele und die Bewältigung von Stress richten. 93 7 Rom u. Mikulincer (2003) beschreiben vier Studien, in denen eine Vielzahl von Hypothesen, die sich aus den oben genannten Annahmen ableiten, überprüft wurden: Unter Verwendung eines Maßes für Bindungsangst und -vermeidung wurden zunächst Studierende im Hinblick auf gruppenbezogene Kognitionen und Emotionen untersucht. Bindungsangst und -vermeidung erwiesen sich als negativ bezogen auf Kognitionen und Emotionen gegenüber zielorientierten Gruppen. In weiteren Studien (mit Soldaten) konnten Rom und Mikulincer zeigen, dass die Bindungsmerkmale auch auf gruppenbezogene Aufgaben und die Gruppenkohäsion Einfluss hatten: Sowohl Bindungsangst wie -vermeidung wirkten sich ungünstig aus auf instrumentelle Leistungen in Gruppenaufgaben (z.  B. Aufbau eines Zeltes, Besteigen eines Schlauchboots, gruppendynamische Überlebensaufgabe). Gruppenkohäsion erwies sich in den Studien als Moderatorvariable für die Effekte von Bindungsangst, d. h., in kohäsiven Gruppen war der Einfluss von Bindungsangst auf die Gruppenleistungen weniger ausgeprägt. Holtz (2005) untersuchte die von Smith et al. (1999) entwickelte Gruppenbindungsskala und zeigte, dass die beiden Hauptfaktoren replizierbar waren. In einer Fortführung der Studie zeigte Holtz, dass Vermeidung, erfasst mit dieser Skala, in einer inversen Beziehung stand zu Faktoren wie Gruppenkohäsion und »kollektivem Selbstbewusstsein«; Bindungsangst – bezogen auf die Gruppe – war zudem positiv mit Depressivität korreliert. Eher im klinischen Kontext angesiedelt sind die Studien der Arbeitsgruppe von Zipora Shechtman (z. B. Shechtman u. Rybko 2004; Shechtman u. Dvir 2006). Bei 400 Teilnehmern von 27 Beratungsgruppen konnten die Autoren zeigen, dass es speziell eine Beziehung zwischen Bindungsstil und der initialen Selbstöffnung der Gruppenteilnehmer gab (geringe Selbstöffnung bei vermeidenden Personen, sehr ausgeprägte Selbstöffnung bei sicher gebundenen Gruppenteilnehmern). Personen mit unterschiedlichen Bindungsstilen waren auch durch unterschiedliche Verhaltensweisen in den Gruppen charakterisiert (z. B. Empathie, gruppenförderliches Verhalten). In einer weiteren Studie aus dem Beratungskontext zeigten Shechtman u. Dvir (2006) wiederum höhere Ratings für die 94 7 Kapitel 7 • Die Gruppe als sichere Basis: Bindungstheoretische Überlegungen zur Gruppenpsychotherapie Selbstöffnung, produktiveres Verhalten und mehr Responsivität für die anderen Mitglieder bei sicher gebundenen Teilnehmern. Vermeidende Gruppenmitglieder dagegen zeigten die niedrigsten Werte in allen Maßen, die in der Studie als Indikatoren für positives Gruppenverhalten eingesetzt wurden. Die Arbeitsgruppe von Mallinckrodt untersuchte in einigen Studien insbesondere Einstellungen, Wahrnehmungen und Verhaltensweisen von Personen in Gruppen, die für spezifische Übertragungen relevant sein können. Chen u. Mallinckrodt (2002) haben gezeigt, dass vermeidende Gruppenteilnehmer die Gruppe weniger attraktiv fanden und andere Mitglieder weniger genau einschätzen konnten. Beispielsweise schätzten die vermeidenden Gruppenmitglieder andere sowohl als weniger freundlich als auch als weniger dominant ein, als diese sich selbst einstuften. Mallinckrodt u. Chen (2004) beschrieben einen Zusammenhang derartiger Fehleinschätzungen mit Bindungsangst und negativ erinnertem elterlichen Erziehungsverhalten. Marmarosh et al. (2006) untersuchten 85 Gruppentherapeuten im Hinblick auf ihre Einstellungen und Erwartungen gegenüber Gruppen und setzten diese Einstellungen in Beziehung zu den mit der Social Group Attachment Scale (vgl. Smith et al. 1999) erfassten Bindungen an eine (für die Teilnehmer wichtige) Gruppe. Die Studie zeigte, dass eher ängstlich gebundene Gruppentherapeuten auch bei den Teilnehmern einer Gruppe eher negative Stereotype und Fehlkonzeptionen bezüglich einer Gruppe erwarteten. In einer späteren Studie zeigten Marmarosh et al. (2009), dass vermeidend gebundene Menschen sehr viel stärker befürchten, in Gruppentherapien beschämt oder erniedrigt zu werden. 7.5 Bindungsstatus und Behandlungserfolg in Gruppentherapien Befunde aus der klinischen Bindungsforschung, die sich auf Fragen im Zusammenhang mit dem Prozess und dem Ergebnis von Psychotherapien beziehen, legen nahe, dass interpersonelle Merkmale der Patienten auch für den Gruppenprozess und das Ergebnis einer Gruppentherapie potenziell von Bedeutung sind. In verschiedenen theoretischen Arbeiten der jüngsten Zeit (Flores 2010; Markin u. Marmarosh 2010) wird beispielsweise ein positiver Zusammenhang zwischen Bindungssicherheit und Behandlungserfolg postuliert, der aber, wie die Zusammenfassung in .  Tab.  7.1 zeigt, nicht ganz so eindeutig ist. Letztlich gibt es aber doch Hinweise, dass Bindungssicherheit und verwandte Merkmale tatsächlich eher für einen größeren Therapieerfolg sprechen, wobei sich allerdings eine Reihe moderierender Variablen als bedeutsam erwies. 7.6 Klinische Schlussfolgerungen Der Überblick über Untersuchungen zum Zusammenhang von Bindungsaspekten und Gruppenprozessen bzw. dem Ergebnis von Gruppentherapien zeigt, dass dieses Thema bisher noch relativ wenig berücksichtigt wurde, dass sich aber die vorliegenden Befunde gut in die Ergebnisse klinischer Bindungsforschung einordnen lassen. > Bindungserfahrungen und die daraus resultierenden inneren Arbeitsmodelle von Bindung scheinen sich – ähnlich wie in der Einzelpsychotherapie – auf die Erwartungen gegenüber Gruppen, Gruppenprozesse und die Wahrnehmung des Potenzials einer Gruppe auszuwirken. Gruppenmitglieder mit einer sicheren Bindungsrepräsentanz bzw. einem sicheren Bindungsstil scheinen dieses Potenzial am besten nutzen zu können, weil ihre Erwartungen an andere am positivsten sind und sie sich auch am besten öffnen können. Bindungsvermeidende Gruppenmitglieder öffnen sich demgegenüber weniger, haben wahrscheinlich von vorneherein negativere Einstellungen gegenüber Gruppen und nutzen die gruppenspezifischen Wirkfaktoren in Behandlungen zumindest bewusst am wenigsten. Menschen mit abweisenden Bindungsrepräsentationen sind ferner in der Wahrnehmung anderer eingeschränkter (wahrscheinlich, weil sie stereotyper eher negative Eigenschaften mit anderen verknüpfen), sie scheinen außerdem die Zugehörigkeit zu Gruppen eher zu beenden bzw. Gruppentherapien eher ab- 95 7.6 • Klinische Schlussfolgerungen 7 . Tab. 7.1 Zusammenfassung von Studien zum Zusammenhang von bindungsbezogenen Patientenmerkmalen und Behandlungserfolg in Gruppentherapien Autoren Ergebnis Ogrodniczuk et al. (2002), Joyce et al. (2010) Prädiktoren des Therapieergebnisses in Gruppen von Patienten mit komplizierter Trauer: Pat. mit einer höheren Qualität von Objektbeziehungen (QoR) zeigen günstigeres Ergebnis in eher »interpretativen« (d. h. psychodynamischen) Gruppentherapien, Pat. mit geringer ausgeprägter QoR profitieren eher von supportiven Therapien.* Spätere Studien zeigten direkten Zusammenhang von Bindungsunsicherheit und Therapieerfolg. Sachse u. Strauß (2002) Untersuchung im stationären Bereich: Vermeidende Pat. profitieren weniger von einer stationären, psychodynamischen Gruppenbehandlung als ambivalent gebundene Pat. Vermeidende Pat. schätzten spezifische Gruppenerfahrungen (Altruismus, Kohäsion und interpersonelles Lernen) im Vergleich zu »kognitiven Erfahrungen« wie Klarifikation, Einsicht als weniger wichtig ein. Strauß et al. (2006), Kirchmann et al. (2009) Multizentrische Studie im stationären Bereich (mit 617 Pat.): Intervieweinschätzungen von Bindung hängen nicht, Selbsteinschätzungen aber wohl mit dem Behandlungsergebnis zusammen; sicher gebundene Pat. bewerteten soziale Lernerfahrungen höher, vermeidende Pat. die Präsenz und Akzeptanz des Therapeuten, ambivalent gebundene Pat. schätzten Kohäsion als besonders wichtige therapeutische Erfahrung ein. Strauß u. Kirchmann (2004) GRAS-Studie zu ambulanten Gruppen: keine systematischen Zusammenhänge zwischen Bindungserwartungen der Gruppenmitglieder und Therapieerfolg sowie zwischen Behandlungserfolg und selbst eingeschätzter Bindung der Therapeuten. Tasca et al. (2004, 2006, 2007) Bedeutsamkeit von Bindungsaspekten in Gruppenbehandlungen von Patientinnen mit Essstörungen. Tagesklinische Behandlung: Vermeidender Bindungsstil war Prädiktor für vorzeitigen Behandlungsabbruch, ängstliche Bindung eher mit regulärer Beendigung der Behandlung assoziiert. Ambulante Behandlung: 135 Pat. mit Binge-Eating-Störungen in Kontrollbedingung oder 16-stündigen Gruppentherapien (kognitiv-behaviorale oder psychodynamisch-interpersonelle Gruppentherapie). Frauen in psychodynamischer Therapie: Zusammenhang zwischen Bindungsangst und Reduktion der Essanfälle. Frauen in verhaltenstherapeutischen Gruppen: Reduktion der Essanfälle ging mit geringer Bindungsangst einher. Bindungsvermeidung war mit häufigerem Therapieabbruch assoziiert. An einer Teilstichprobe (65 Frauen) zeigte sich ein Zusammenhang zwischen einer Verbesserung der therapeutischen Allianz im Verlauf und entweder ausgeprägter Bindungsangst oder weniger Bindungsvermeidung, allerdings nur in psychodynamisch-interpersonellen Gruppen. Lawson u. Brossart (2009) Zusammenhang zwischen ängstlicher und vermeidender Bindung in Verbindung mit Problemen mit feindseliger Dominanz sagt negative Ergebnisse von Gruppen mit gewalttätigen Männern vorher. Ilardi u. Kaslow (2009) Unsichere Bindungsstile gehen mit schlechterer Adhärenz von Gruppenangeboten in einer Stichprobe sexuell missbrauchter, suizidaler afroamerikanischer Frauen einher. *Die QoR ist zwar nicht exakt identisch mit Bindungssicherheit, aber eng auf das Konstrukt bezogen. 96 7 Kapitel 7 • Die Gruppe als sichere Basis: Bindungstheoretische Überlegungen zur Gruppenpsychotherapie zubrechen. Schließlich deuten die vorhandenen Befunde darauf hin, dass bindungsängstliche bzw. verstrickte Personen zwar positivere Erwartungen gegenüber der Gruppe äußern, Gruppenerfahrungen aber ebenfalls nur eingeschränkt nutzen, was damit erklärt werden kann, dass die betreffenden Personen über eher negativere Selbstkonzepte verfügen, besonders auf interpersonelle Signale achten und diese häufig negativ interpretieren. Zusammenfassend lässt sich also festhalten, dass sich Bindungserfahrungen und damit verbundene Repräsentationen auf das Beziehungsangebot und damit möglicherweise auf die Übertragungsbereitschaft in Gruppen auswirken (Markin u. Marmarosh 2010). Dies legt beispielsweise nahe, möglichst Patienten mit unterschiedlichen Bindungsrepräsentationen in eine Gruppe zu nehmen. Markin u. Marmarosh (2010) nehmen an, dass sichere Gruppenmitglieder besser mit unsicher gebundenen Mitgliedern zurechtkommen und diesen gleichzeitig als Modell dienen können. Die Autoren vermuten auch, dass die Repräsentationen von Bindung Übertragungsbereitschaften in verschiedenen Phasen von Gruppen beeinflussen. Beispielsweise nehmen sie an, dass vermeidend gebundene Mitglieder negative Übertragungsreaktionen eher in den Formierungs- und Normierungsphasen einer Gruppe zeigen (vgl. 7 Kap. 4). Ähnlich wie in der Einzeltherapie auch die Bindungserfahrungen des Therapeuten Einfluss auf die Qualität der therapeutischen Beziehung haben (Eckert 2008), dürften diese Erfahrungen auch in Gruppen wirksam werden. Die Studie von Marmarosh et al. (2006) zeigt, dass die gruppenbezogene Bindung von Gruppenleitern zumindest deren Erwartungen gegenüber Gruppen und deren Mitgliedern zu beeinflussen scheint. Es wurde im Kontext der Einzeltherapie mehrfach gezeigt, dass Bindungsmerkmale die Übertragungsbereitschaft mit determinieren (z.  B. Mallinckrodt 2000) und auch zu unterschiedlichen Gegenübertragungen führen können (z.B. Martin et al. 2007, Kirchmann et al. 2011). Innerhalb von Gruppen dürfte daraus ein recht komplexes Übertragungs-Gegenübertragungs-Geschehen resultieren, das es zu reflektieren gilt. Es wird sicher lohnend sein, Zusammenhänge zwischen Bindung und Gruppenprozessen weiter intensiv zu prüfen, um evtl. künftig Interventionen ebenso wie die Zusammensetzung von Gruppen und das Matching von Bindungsmerkmalen aufseiten der Gruppenmitglieder und der -leiter zu optimieren (Mikulincer u. Shaver 2007). > Eine Gruppe als (potenzielle) sichere Basis für die Exploration zu verstehen und die Tragfähigkeit dieser Basis aufmerksam im Blick zu haben dürfte für Gruppentherapeuten hilfreich sein. Literatur Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale: Erlbaum. Bartels, A., & Zeki, S. (2004). The neural correlates of maternal and romantic love. NeuroImage 21, 1155–1166. Berman, W. H., & Sperling, M. B. (1994). Attachment in adults. New York: Guilford. Bordin, A. (1976). The working alliance: Basis for a general theory of psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 23, 254–258. Bowlby, J. (1975). Bindung. München: Kindler. Bowlby, J. 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Group Dynamics: Theory, Research and Practice, 11, 1–14. 99 Der institutionelle und organisatorische Kontext von Gruppen am Beispiel stationärer Gruppenpsychotherapie Rolf Haubl 8.1 Institution – 100 8.2 Organisation – 100 8.2.1 Team – 100 8.3 Institutionalisieren und organisieren – 101 8.4 Profession und Organisation – 101 8.5 Person und Organisation – 101 8.6 Stationäre Gruppenpsychotherapie – 102 8.6.1 8.6.2 8.6.3 Die Krankenrolle – 103 Die Station als Großgruppe – 104 Multiprofessionelle Teams – 105 8.7 Klinik als lernende Organisation – 106 Literatur – 107 8 100 Kapitel 8 • Der institutionelle und organisatorische Kontext von Gruppen… Gruppen sind ein integraler Bestandteil von komplexeren Formen der Sozialität. Diese Formen werden üblicherweise als Institutionen und Organisationen beschrieben. Am Beispiel der stationären Gruppenpsychotherapie wird in diesem Kapitel dargestellt, wie sich der institutionelle und organisatorische Kontext auf Gruppen auswirken kann. Die Begriffe »Institution«, »Organisation« und »Team« werden definiert und zueinander in Beziehung gesetzt, und das Verhältnis zwischen Profession, Person und Organisation wird erläutert. Auf diesem Hintergrund werden Spezifitäten der stationären Psychotherapie bezogen auf die Patienten als Bestandteil einer Großgruppe und in Relation zu multiprofessionellen Teams skizziert, und es wird dafür plädiert, stationäre Einrichtungen als lernende Organisationen aufzufassen. 8 8.1 Institution Institutionen Um eine kategoriale Unterscheidung gegenüber Organisationen zu treffen, lassen sich Institutionen als Formen der Sozialität auffassen, die von Gesellschaften nicht nur eingerichtet, sondern gegen Veränderungen abgesichert werden, weil sie notwendige Leistungen für die Bewältigung wiederkehrender Probleme der Strukturerhaltung erbringen (Schülein 1987). Eine solche existenzielle Absicherung kann in der Praxis durch Routinen erfolgen, die vollzogen werden, ohne dass man sie reflektiert. Institutionen erscheinen deshalb als selbstverständlich, mehr noch: nicht als hergestellt, sondern als gewachsen. Durch eine solche Naturalisierung gewährleisten Institutionen für die Gesellschaft eine Stabilität, die – anthropologisch betrachtet – als ein funktionales Äquivalent der fehlenden Instinktausstattung der Gattung gelten darf (Gehlen 1956/2004). Dieser positiven Wirkung steht eine negative Wirkung entgegen, die in Erscheinung tritt, wenn Institutionen vor Veränderungen geschützt werden, obwohl ihre Leistungsfähigkeit sinkt. Institutionen unter Effektivitäts- oder gar Effizienzgesichtspunkten zu bewerten sprengt ihre Funktionslogik. Historisch formuliert: Es ist dies eine zweckrationale Bewertung, die bereits von der Funktionslogik von Organisationen her geschieht. So gesehen, entsprechen Institutionen eher dem Typus traditionaler, Organisationen eher dem Typus moderner Gesellschaften. Organisation 8.2 Organisationen Organisationen sind im Unterschied zu Institutionen diejenigen Formen von Sozialität, die überlegt eingerichtet werden, um einen bestimmten Zweck nicht nur dauerhaft, sondern so effektiv, wenn nicht gar so effizient wie möglich zu erreichen, was eine beständige Kosten-Nutzen-Kalkulation und damit die Optimierung der Kooperationsbeziehungen zwischen den Organisationsmitgliedern verlangt: Gesucht werden die Mittel, die den anvisierten Zweck am besten erreichen (Türk et al. 2006). Diese Suche impliziert zwei Prinzipien: Innovation und Ökonomisierung. Bestehende Kooperationsbeziehungen werden ständig auf den Prüfstand gestellt, verbunden mit der Frage, ob der Einsatz neuer und kostengünstigerer »Techniken« nicht zweckmäßiger ist. Wo Aussicht auf eine solche Effektivitäts- und Effizienzsteigerung besteht, werden bestehende soziale Ordnungen verändert. Als Folge davon haben Organisationen einen sehr viel höheren Reflexionsbedarf als Institutionen. 8.2.1 Team Der Gruppentypus, welcher der Funktionslogik von Organisationen entspricht, ist das Team. Zwar sind alle Teams Gruppen, aber nicht alle Gruppen sind Teams (Linneweber 2004). Von einem Team kann man nur dann zutreffend sprechen, wenn die Beiträge, genauer gesagt: die Leistungen jedes Gruppenmitglieds eine notwendige Voraussetzung 101 8.5 • Person und Organisation für die Leistungen der anderen Gruppenmitglieder sind, weil nur dann, wenn alle Gruppenmitglieder derart koordiniert handeln, das anvisierte Ziel nicht zufällig, sondern systematisch erreicht wird. 8.3 Institutionalisieren und organisieren Will man nicht auf das unbefriedigende Alltagsbewusstsein rekurrieren, das öffentliche Einrichtungen wie Schulen oder Krankenhäuser als Institutionen wahrnimmt, Produktions- und Dienstleistungsbetriebe dagegen als Organisationen, bietet es sich an, Institutionen und Organisationen als die verdinglichten Resultate unterschiedlichen Handelns zu begreifen, mithin Institutionalisieren von Organisieren (Weick 2002) zu unterscheiden. Beide können als unterschiedliche Perspektiven nebeneinander bestehen. Nehmen wir das Beispiel einer Psychotherapiestation in einer Klinik: Als BeobachterIn dessen, was auf dieser Station tagtäglich geschieht, kann man fragen, wie die Station organisiert ist, aber auch, welche Abläufe institutionalisiert sind. 8.4 Profession und Organisation Organisationstypologisch betrachtet, sind Kliniken eine spezifische Variante von Dienstleistungsorganisationen, die als »professionelle Organisation« (Klatetzki u. Tache 2005, S.  11ff.) bezeichnet worden ist, weil sie der Ermöglichung professionellen Handelns dient. Professionelles Handeln wie das Handeln von Psychotherapeuten zeichnet sich u.  a. dadurch gegenüber anderen Formen beruflichen Handelns aus, dass es sich einer Standardisierung entzieht (Pfadenhauer 2005). Professionelle können nur gute Arbeit leisten, wenn sie sich jedes Mal neu auf die Besonderheiten eines Falles einstellen, was voraussetzt, dass sie auch über die Ressourcen entscheiden, die sie dafür benötigen. Folglich erwarten sie von den Organisationen, in denen sie arbeiten, dass diese die innerbetrieblichen Bedingungen für ihre Autonomie herstellen. So beanspruchen sie, von organisatori- 8 schen Tätigkeiten befreit zu werden, und sie erleben Standardisierungen als Unzumutbarkeit, weil sie sich genötigt fühlen, Verantwortung für eine suboptimale Erledigung ihrer primären Aufgabe (Miller 1976) zu übernehmen. Aufgrund einer solchen Einstellung sind in Kliniken die Konflikte vorprogrammiert. Es sind dies Konflikte, die vor allem zwischen der therapeutischen, der ökonomischen und der organisatorischen Handlungslogik bestehen: Was brauchen die Patienten, um zu genesen? Welche Ressourcen stehen zur Verfügung? Wer entscheidet, wofür diese Ressourcen eingesetzt werden? Organisationen sind so gesehen gesellschaftliche Institutionen, die dafür sorgen, dass die verschiedenen konfliktträchtigen Handlungslogiken immer wieder neu und auf dem Weg eines kommunikativ gerechtfertigten Interessenausgleichs, mithin zivilisiert, ausbalanciert werden. Zwar legitimiert sich jede Organisation über ihren Zweck. Das heißt allerdings nicht, dass alle Organisationseinheiten und alle Organisationsmitglieder nur diesem Zweck verpflichtet wären. Beispielsweise dürfen Patienten in einer Klinik erwarten, dass es vor allem um ihre Genesung geht. Gewinnt die Ökonomie im Konflikt der Handlungslogiken aber die Oberhand, kann genau dies infrage stehen. 8.5 Person und Organisation Organisationen sind gegenüber »ganzen Menschen« ignorant, und das umso mehr, je stärker sie bürokratisiert sind. Das Prinzip des Organisierens transformiert »ganze Menschen« qua Mitgliedschaft in Rollenträger, die für die Erledigung derjenigen arbeitsteilig vernetzten primären Aufgaben zuständig sind, die der Organisationszweck erfordert. Diese Funktionalisierung hat zwei Seiten: Auf der einen Seite erlaubt sie es den Rollenträgern, Erwartungen, die an sie gestellt werden, zurückzuweisen, wenn sie nicht in ihre Zuständigkeit fallen, was sie auf legitime Weise psychisch entlastet. Auf der anderen Seite begrenzt sie aber auch das Ausmaß an Subjektivität, das legitimerweise in das Rollenhandeln eingebracht werden darf, was psy- 102 8 Kapitel 8 • Der institutionelle und organisatorische Kontext von Gruppen… chisch belastend sein kann. Um solche Diskrepanzen nicht als Selbstentfremdung zu erleben, sind die Rollenträger versucht, sich mit ihrer Rolle zu identifizieren (Parin 1977). Dieser Anpassungsmechanismus erhöht die Motivation von Rollenträgern für ihr Rollenhandeln, erschwert gleichzeitig aber auch Rollendistanz (Goffman 1974), ohne die eine kritische Auseinandersetzung mit der eigenen Rolle und damit deren Weiterentwicklung nicht möglich ist. Finden die Rollenbeziehungen in einer Organisation zwischen Rollenträgern statt, die ihre Rolle ohne Rollendistanz spielen, dann werden solche Beziehungen in der Regel als »kalt« erlebt, was die Entwicklung von Vertrauen erschwert und infolgedessen zu Widerstand führen kann. Denn die Erfahrung zeigt, dass die meisten Personen ein starkes Bedürfnis nach Rollenbeziehungen haben, in denen das Selbst der Rollenträger nicht in der Rolle verschwindet. Vor allem psychosozial beeinträchtigte Personen erleben Rollenhandeln schnell als kränkend, da sie in ihrem Alltag daran leiden, nicht hinreichend als »ganze Personen« anerkannt zu werden. Viele von ihnen wünschen sich »warme« persönliche Beziehungen, die aber leicht zu einer Überforderung für die Rollenträger werden. Davon ist in Kliniken das gesamte Personal betroffen. In dem Maße, in dem Patienten solche Wünsche entwickeln, nimmt auch die Enttäuschungswahrscheinlichkeit zu. Enttäuschungen, die zwangsläufig eintreten, schlagen unversehens in aggressive Angriffe auf die enttäuschenden Rollenträger um, die dazu gebracht werden sollen, »aus der Rolle zu fallen«, sodass sie ihre primäre Aufgabe nicht mehr erledigen können. Freilich ist auch das Personal von entsprechenden Wünschen nicht frei und deshalb, je nach eigener aktueller Bedürftigkeit, mehr oder weniger bereit, seine primären Aufgaben zugunsten einer persönlichen Nähe zu Patienten zu vernachlässigen oder sogar aufzugeben. > Gerade in Kliniken hat das Personal ständig mit der multipersonalen Regulierung von Nähe und Distanz zu tun. In psychoanalytischer Perspektive ist dies eine Folge von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen, die unbewusst auf eine Familiarisierung der Rollenbeziehungen drängen. Mehr noch: Der multipersonale Kontext einer Station verlangt ständig die Bewältigung rotierender triangulärer Beziehungskonstellationen (Buchholz 1990), die viele Patienten überfordern und deshalb zu einer Flucht in Zweierbeziehungen führen, sei es mit Angehörigen des Personals oder mit Mitpatienten. 8.6 Stationäre Gruppenpsychotherapie Durch die Aufnahme auf eine Psychotherapiestation erfolgt für Patienten eine lebensweltliche Zäsur. Im Unterschied zu einer ambulanten Psychotherapie, die den Alltag von Patienten zwar regelmäßig, aber immer nur für kurze Zeit unterbricht, führt der stationäre Aufenthalt zu einer nach Wochen oder gar nach Monaten zählenden Veralltäglichung der Psychotherapie, mehr oder weniger weit entfernt von Familien, Freunden und Kollegen. Faktisch gibt es in Deutschland noch mehr psychodynamische als verhaltenstherapeutische oder gar integrierte stationäre Angebote (Barghaan et al. 2009). Diese Angebote bestehen aus verschiedenen Maßnahmen. Zentraler Bestandteil sind einzelund gruppenpsychotherapeutische Settings. In welchem Verhältnis beide Settings zueinander stehen, ist von Klinik zu Klinik sehr verschieden. Durchschnittlich erhalten Patienten aber etwa viermal so viele Sitzungen Gruppenpsychotherapie wie Einzelpsychotherapie. In der ambulanten Versorgung ist Gruppenpsychotherapie dagegen vergleichsweise selten. Das heißt: Die Patienten kommen entweder ohne jede psychotherapeutische Vorerfahrung in die Klinik, oder sie bringen Vorerfahrungen mit, die eher aus der Einzelpsychotherapie stammen. Und werden sie später entlassen, dann setzen sie ihre Behandlung, wenn überhaupt, auch eher einzelpsychotherapeutisch fort. Was sich wie wahrscheinlich ereignet, hängt freilich davon ab, welchen konzeptuellen Stellenwert die Gruppenpsychotherapie in einer Klinik hat. Soweit untersucht, entspricht die Wirksamkeit einer stationären Gruppenpsychotherapie der Wirksamkeit einer stationären Einzelpsychothera- 103 8.6 • Stationäre Gruppenpsychotherapie pie (Pöhlmann et al. 2006), wobei es methodisch schwerfällt, Erfolge oder Misserfolge in einem komplexen Kontext wie dem einer Station einem einzelnen Setting zuzuschreiben. Allerdings wird Gruppenpsychotherapie von Kliniken nicht allein wegen ihrer Wirksamkeit angeboten, sondern auch und nicht selten, weil sie für die Organisation eine kostengünstige Maßnahme ist, indem sie es erlaubt, etliche Patienten gleichzeitig zu behandeln. Überwiegen solche Erwägungen, kann dies kontraproduktiv sein, weil die betreffende Klinik die Maßnahme dann nicht überzeugend vertritt. Mögliche Folgen: 5 keine hinreichende Prüfung der Indikation für Gruppenpsychotherapie, 5 zu viele Patienten in einer Gruppe, 5 Leitung der Gruppen durch Personal, das dafür nicht ausgebildet ist und zudem einen niederen Status hat. Eine solche Konstellation erscheint leicht als Entwertung der Maßnahme, die den Patienten nicht verborgen bleibt. Sie mag dazu beitragen, dass die Abbruchquote in der stationären Gruppenpsychotherapie vergleichsweise hoch ist. Dem gegenüber sorgen Kliniken, die Gruppenpsychotherapie als ihr Herzstück institutionalisieren, für eine Mindestqualifizierung (Strauß u. Mattke 2009), wenn nicht gar für eine Vollausbildung ihrer Gruppenleiter (Schultz-Venrath u. Döring 2009), und sie schätzen ab, welche Patienten von welchen Psychotherapiegruppen, störungsspezifisch oder gemischt, am meisten profitieren. Zudem streben sie den Aufbau und die Pflege eines Netzwerkes aus niedergelassenen Gruppenpsychotherapeuten an, die bei Bedarf eine Weiterbehandlung in Gruppen gewährleisten können. > Psychotherapie ist im stationären Kontext nur eine Maßnahme unter anderen. Kliniken bieten zahlreiche therapeutische bzw. therapierelevante Maßnahmen an, die im ungünstigsten Fall lediglich additiv, im günstigsten Fall aber integrativ wirken. Die Maßnahmen liegen auf drei psychischen Verarbeitungsniveaus, die durch das jeweils dominante Medium gekennzeichnet sind: 8 5 Das Niveau somatopsychischer Maßnahmen fokussiert den Körper und das leibliche Erleben der Patienten; es umfasst neben der notwendigen medizinischen Begleitung die leibliche Grundversorgung und reicht über sportliche Aktivitäten bis hin zur Körpertherapie. 5 Das Niveau sinnlich-symbolischer Maßnahmen fokussiert die nonverbale Expressivität der Patienten, wie sie etwa in der Kunst- oder Musiktherapie genutzt und gefördert wird. 5 Das Niveau sprachsymbolischer Maßnahmen fokussiert die Fähigkeit der Patienten, ihr Leid zur Sprache zu bringen und dadurch zu reflektieren. Es ist das im engeren Sinne psychotherapeutische Niveau. Die konzeptionelle Gestaltung des Gesamtangebots an therapeutischen und therapierelevanten Maßnahmen beruht auf der Einsicht, dass Leibhaftigkeit, sinnlicher Ausdruck und Sprache zwar faktisch vermittelt sind, korrigierende emotionale Erfahrungen vor allem bei psychisch schwerer gestörten Patienten aber nur zustande kommen können, wenn die Voraussetzungen für die Patienten, sich einzubringen, nicht zu hoch sind. 8.6.1 Die Krankenrolle Auch wenn der psychotherapeutische Fachdiskurs längst nicht mehr von psychischen Krankheiten, sondern von »Störungen« spricht, sind die Patienten in einer Klinik zumindest im versicherungsrechtlichen Sinne krank. Und Kranksein ist eine Rolle und als solche mit bestimmten Erwartungen verbunden (Parsons 1964). Zu diesen Erwartungen gehört, dass Patienten sich bemühen, so schnell wie möglich so gesund (und arbeitsfähig) wie möglich zu werden. Dieses Bemühen impliziert, den Anweisungen der therapeutischen Experten unbedingt Folge zu leisten, da diese überlegenes Wissen beanspruchen (dürfen). Dieses paternalistische Modell gilt zwar heute als obsolet, das Modell eines partizipativen Diagnose- und Therapieprozesses (Tress u. Erny 2009) ist allerdings leichter modelliert als realisiert. 104 8 Kapitel 8 • Der institutionelle und organisatorische Kontext von Gruppen… Verlangt die Übernahme der Krankenrolle den Patienten eine erkennbare Therapiemotivation ab, so ist diese Motivation faktisch mehr oder weniger großen Schwankungen unterworfen. Fehlt ein Mindestmaß an Motivation und gelingt es nicht, sie herzustellen, dann hat die Klinik das Recht, die betreffenden Personen von weiteren Behandlungsmaßnahmen auszuschließen. Dies ist nicht nur aus Gründen eines Erfolg versprechenden Einsatzes der verfügbaren Ressourcen geboten, sondern auch aus Gründen der Fürsorge, da ein Aufenthalt in der Klinik den betreffenden Patienten nicht nur nicht nützen, sondern ihnen sogar schaden kann. Nun ist aus psychoanalytischer Perspektive damit zu rechnen, dass Patienten, die bewusst über eine ausreichende Therapiemotivation verfügen, diese selbst unbewusst hintertreiben, indem sie Widerstand leisten, um sich ihren Krankheitsgewinn zu sichern. Diesen Widerstand geben sie nur dann auf, wenn die Klinik ihn nicht moralisch diskreditiert, mehr noch: wenn sie sogar zulässt, dass er sich entfaltet, auch wenn dies auf Kosten eines reibungslosen Klinikbetriebes geht. Zur Reflexion solcher Widerstände gehört die konzeptuelle Frage, inwieweit die Klinik selbst zu deren Bestehen beiträgt. Die »Auszeit«, die ein Klinikaufenthalt bedeutet, kann Patienten ängstigen, aber auch den Wunsch bei ihnen wecken, die Verantwortung für ihr eigenes Leben abzugeben. Die Klinik wird dann zu einem Ort der (kollektiven) Regression, die progressive psychosoziale Veränderungen verhindert. Eine Möglichkeit, dem vorzubeugen, besteht darin, die Patienten in die Organisation des Klinikalltags einzubeziehen und ihnen dadurch reale Verantwortung für die Gemeinschaft zu übertragen (Skogstad 2001). 8.6.2 Die Station als Großgruppe In gruppentheoretischer Perspektive lässt sich eine gesamte Psychotherapiestation als eine Großgruppe bzw. als »Gesellschaft im Kleinen« (Caudill 1985) begreifen. Das veranlasst manche Kliniken dazu, eine zusätzliche Stationsversammlung (Nitzgen 2003) anzubieten. Genau genommen ist die Station eine Großgruppe, die sich aus verschiedenen Untergruppen zusammensetzt. Manche davon sind formale Gruppen wie die Gruppenpsychotherapiegruppe oder die Musiktherapiegruppe, andere dagegen informelle Gruppen, die nach Sympathie und Antipathie ihrer Teilnehmer entstehen und über die »soziale Haut« (Tietel 2002) der Stationsgrenzen hinaus in die Alltagswelt der Patienten ragen. So gesehen, liegen für die Patienten zwischen ihren (Einzel-)Zimmern, in die sie sich zurückziehen können, und der Station bzw. der Stationsversammlung ganz verschiedene Grade von Öffentlichkeit, zwischen denen Übergänge bestehen, die sie meistern müssen. Ob eine Klinik geschlossene oder halboffene Psychotherapiegruppen anbietet, greift in diese Strukturierung ein und will deshalb konzeptionell reflektiert sein. > Als Großgruppe ist die ganze Station für die Patienten eine »Bühne«, auf der sie ihre internalisierten pathogenen Interaktions- und Kommunikationsmuster reinszenieren können (Haubl 1999). Der konzeptionelle Versuch, dabei zwischen einem Realraum und einem Therapieraum zu unterscheiden, ist einer Befürchtung geschuldet, der Komplexität, die aus der potenziellen Interaktions- und Kommunikationsdichte resultiert, zu erliegen. Theoretisch rechtfertigen lässt er sich nicht. Zutreffend ist der Sachverhalt, dass eine Klinik als Institution und Organisation ihre Patienten auf eine »Hausordnung« zu verpflichten trachtet, die nicht verhandelbar ist. Dazu gehören Regeln wie ein Rauch- und Alkoholverbot oder die Einhaltung festgelegter Essenszeiten. Solche Regeln markieren eine frustrierende Realität, die der Verfügung der Patienten, aber auch der des Klinikpersonals entzogen ist, so wie auch die Krankenkassen eine frustrierende Realität schaffen, wenn sie die Verweildauer beschränken. Diese Realität steht pars pro toto für das gesellschaftliche Realitätsprinzip, an dem die Patienten in ihrem Alltag leiden. Deshalb verwundert es nicht, wenn die »Hausordnung« ständig Anstoß gibt, sich an ihr abzuarbeiten (vgl. Sachsse 1989). Genau darin aber besteht ihre therapeutische Funktion, die freilich nur dann psychotherapeutisch fruchtbar gemacht werden kann, wenn das, was Anstoß erregt und dadurch vielleicht zu einem Regelverstoß 8.6 • Stationäre Gruppenpsychotherapie führt, andernorts handlungsentlastet reflektiert und infolgedessen verstanden werden kann: Kommt ein Patient ständig zu spät zum Essen und beschwert sich darüber, dass man ihm schon wieder »alles weggefressen« habe, dann verweist das zwar einerseits auf das logistische Problem der Klinikküche, eine geregelte Essensausgabe zu organisieren, gleichzeitig aber auch auf ein konfliktreiches Interaktions- und Kommunikationsmuster des Patienten, dessen lebensgeschichtliche Bedeutung sich in der Gruppen- oder Einzelpsychotherapie möglicherweise rekonstruieren lässt, unter Umständen angereichert durch die Tonplastik eines Figurenpaares, die der Patient in der Kunsttherapie angefertigt hat und die ihn als einen dürren Jungen zeigt, der hinter seinem unförmigen und schwergewichtigen Bruder verschwindet. Damit die ganze Station in diesem Sinne als ein komplexer Therapieraum fungiert, bedarf es eines Arbeitsbündnisses, das es erlaubt, alles, was beobachtet wird, auch zu thematisieren. Dadurch sind Psychotherapiestationen anfällig für die Entwicklung paranoider Ängste, wie man es von Großgruppenprozessen her kennt. Die Frage, die sich für jeden Patienten zwangsläufig stellt, lautet: Wer erzählt wem was in welcher Absicht? Es ist eine Frage, die lebensgeschichtliche Themen wie Intimität, Vertrauen, Loyalität, Bindung, Selbstenthüllung und Abgrenzung berührt. Dies gilt gleichermaßen für das Personal der Station, von dem verlangt wird, Grenzen zu sichern und Transparenz herzustellen, weil nur so der Halt entsteht, dessen es bedarf, um freimütig zu interagieren, also das Risiko einzugehen, Beziehungen aufzunehmen. > Glaubwürdig ist das Personal unter diesen Bedingungen nur dann, wenn es sich gleichzeitig konfliktbereit und empathisch zeigt. Dies ist keine leichte Aufgabe, weil es vonseiten der Patienten ebenso unter Beobachtung steht, wie es seinerseits die Patienten beobachtet. 8.6.3 Multiprofessionelle Teams Den erforderlichen Schutz gewährt vor allem das Stationsteam, weshalb man in Kliniken nicht auf 105 8 Teamentwicklung verzichten kann, und zwar weder in psychohygienischer noch in diagnostisch-therapeutischer Hinsicht. Markantes Kennzeichen eines solchen Stationsteams ist seine multiprofessionelle Zusammensetzung, z. B. aus Ärzten, Psychologen, Sozialpädagogen und Pflegekräften. Hinzu kommt nichttherapeutisches Personal von den Bürokräften und Hausmeistern über die Reinigungskräfte bis hin zu Köchen und Küchenhilfen. Es lohnt, Letzteres einzubeziehen, weil die Erfahrung lehrt, dass es immer auch Teil des Geschehens ist und oft über relevante Beobachtungen verfügt, die dem therapeutischen Personal entgehen. > Konzeptionell betrachtet, beruht Multiprofessionalität entsprechend der Multimodalität der therapeutischen Angebote auf der Annahme, dass Patienten als »ganze Personen« nur sichtbar werden, wenn ihnen verschiedene Settings ermöglichen, verschiedene Facetten von sich zu zeigen. Der basale Mechanismus der Teamarbeit ist ein freier Austausch von Informationen über die Patienten, sodass jeder Therapeut in jeder Therapiesitzung das patientenbezogene Wissen aller Teammitglieder zur Verfügung hat. Was einem solchen freien Austausch entgegensteht, sind vor allem zwei Barrieren: 5 Verschiedene Professionen haben ihre je eigene Art und Weise, das beobachtete und miterlebte Denken, Fühlen und Handeln der Patienten zu thematisieren, einschließlich des Gebrauchs von Fachsprachen. 5 Zwischen den verschiedenen Professionen gibt es ein Statusgefälle, wonach die statushöheren Professionen faktisch mehr Definitionsmacht haben, die von größerer Verantwortung, aber auch von einer besseren Bezahlung flankiert wird. Soll ein freier Informationsaustausch erfolgen, müssen die Professionellen darauf achten, eine destruktive Statuskonkurrenz zu vermeiden und ihr heterogenes Wissen erkenntnisproduktiv zu nutzen. Das setzt eine wechselseitige Anerkennung voraus, die gleiche Wertschätzung bei ungleichem Status realisiert. Dies ist keine selbstverständliche Leistung, da der therapeutische Eigen-Sinn einer 106 8 Kapitel 8 • Der institutionelle und organisatorische Kontext von Gruppen… Profession und deren Status in die Ich-Identität der Professionellen eingeht. Folglich bleibt Teamarbeit ständig gefährdet und bedarf deshalb kontinuierlich der Vergewisserung. Teamsupervision ist dabei die Methode der Wahl. Teamkonflikte zeigen sich oftmals zuallererst in einem defizitären Informationsaustausch: Bestimmte Teammitglieder geben notwendige Informationen gar nicht oder nur bei einer expliziten Anfrage weiter. Aber auch das Gegenteil kommt vor: Dann werden Teammitglieder mit unselektierten Informationen überschüttet. Dagegen antizipieren die Mitglieder eines gut integrierten Teams immer schon, welche der Informationen, über die sie verfügen, die anderen Teammitglieder benötigen, um gute Arbeit zu leisten, und informieren diese gezielt. Das gelingt freilich nur auf dem Hintergrund einer stabilen professionellen Identität, die sich ihres Eigenwertes bewusst ist und Multiprofessionalität als Erweiterung der eigenen Möglichkeiten wahrzunehmen vermag. Teamsupervision hat in der stationären Psychotherapie noch eine ganz besondere Funktion, nämlich Medium zu sein, um die Patienten besser zu verstehen (vgl. Mattke 2004). Diese Funktion ist als Spiegelfunktion bezeichnet worden, weil ihr die Annahme vorausgeht, dass sich in der Gruppendynamik des Teams die Gruppendynamik der Patienten spiegelt (Kutter 2009). Wenn im Team die Beobachtungen aus den verschiedenen Therapiesitzungen samt den Beobachtungen aus dem sonstigen Stationsleben zusammengetragen werden, sei es über einen einzelnen Patienten oder eine Gruppe von Patienten, dann ist zu prüfen, ob und wie weit sich die dabei auftretenden Störungen in der Zusammenarbeit nicht als bislang unreflektierte Reinszenierungen der psychosozialen Störungen der thematisierten Patienten deuten lassen. So können Desintegrationstendenzen im Team, die oftmals entlang der Professionsgrenzen verlaufen, darauf verweisen, dass Patienten versuchen, konfliktträchtige Erlebnisinhalte getrennt zu halten. 8.7 Klinik als lernende Organisation Gleich, ob es sich um Einzel- oder Gruppenpsychotherapie handelt: Der organisatorische Rahmen, in dem ein therapeutisches Angebot erfolgt, nimmt immer Einfluss auf das, was in diesem Rahmen geschieht. Oft bildet er nur einen Hintergrund, gelegentlich drängt er aber in den Vordergrund, weil er zu einem Manifestationspunkt für Konflikte wird, die einerseits durch ihn selbst erzeugt werden, andererseits aber auch die Folge von Projektionen sind, die er auf sich zieht (zur Veranschaulichung s. Bardé u. Mattke 1993). Dies gilt nicht erst für die Klinik, denn auch die psychotherapeutische Privatpraxis hat einen organisatorischen Rahmen, wenn auch einen, den man leichter übersehen kann. Ist die Herstellung einer haltenden Umwelt, die Patienten dazu ermutigt, emotional korrigierende und damit Entwicklung fördernde Beziehungen einzugehen, eine Voraussetzung für den psychotherapeutischen Erfolg (Heltzel 2003), dann darf die gemeinsame Reflexion der Arbeitsbedingungen nicht vernachlässigt werden. Psychotherapeuten tun deshalb gut daran, hellhörig darauf zu achten, wann und wie ihre Patienten diese Bedingungen thematisieren. Dies schließt eine Aufmerksamkeit für bewusstseinsferne Fantasien über die Organisation nicht nur bei den Patienten, sondern auch bei sich selbst ein (»organization in the mind«, Sanderlands u. Stablein 1987). So kann sich eine angemessene Realitätswahrnehmung in dem spontanen Einfall eines von Arbeitslosigkeit bedrohten Patienten niederschlagen, er erlebe die Gruppensitzungen so, als warte er in der für ihn zuständigen Arbeitsagentur vor verschlossenen Türen und wisse nicht, wie er einen Termin bekommen könne. Relevante Fantasien erzeugt eine Organisation bereits als physisches Gebilde. Folglich ist es keineswegs beliebig, wie eine Klinik oder auch eine Privatpraxis materiell gestaltet sind. Bis hin zur Raumbeleuchtung und der Farbgebung der Wände hat man es mit möglichen therapeutischen Wirkungen zu tun. Derart sensibilisiert, muss einem z.  B. die zunehmende Gestaltung von Kliniken nach dem Vorbild von Wellnesshotels zu denken geben, in der sich die Transformation der Krankenin die Kundenrolle auch architektonisch vollzieht (»healing environment«, Fottler et al. 2000). > Hinter den Anspruch, Kliniken zu »lernenden Organisationen« zu entwickeln (Borsi 2000), gibt es kein Zurück. Literatur Lernprozesse aber setzen Fehlerfreundlichkeit voraus, und diese Haltung ist mit steilen Leitungshierarchien nur schwer vereinbar, zu denen das Medizinsystem aber nach wie vor neigt. Zudem drängt Ökonomisierung in der Regel auf Standardisierung und damit auf eine Begrenzung der reflexiven Spielräume für die Patienten, die diese benötigen, um weniger pathologische Lebensentwürfe zu kreieren und zu erproben. Freilich kann auch der beste Klinikaufenthalt nur einen Anstoß dazu liefern. Um Nachhaltigkeit zu erreichen, bedarf es Versorgungsstrukturen, in denen sich verschiedene psychotherapeutische Organisationen zu einem regionalen und nationalen Behandlungsnetzwerk entwickeln. Literatur Bardé, B., & Mattke, D. (Hrsg.). (1993). Therapeutische Teams. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Barghaan, D., Schulz, H., Koch, U., & Watzke, B. (2009). Versorgungsstrukturen im stationären Setting in Deutschland; Verteilung von Einzel- und Gruppentherapie und deren psychotherapeutische Ausrichtungen. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 45,83–103. Borsi, G. M. (2000). Das Krankenhaus als lernende Organisation. Heidelberg: Asanger. Buchholz, M. (1990). Die Rotation der Triade. Forum der Psychoanalyse, 6, 116–134. Caudill, W. (1985). The psychiatric hospital as a small society. Cambridge: Harvard University Press. Fottler, M. D., Ford, R. C., Roberts, V., Ford, E. W., & Spears Jr., J. D. (2000). 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Frankfurt a.M.: Suhrkamp. 109 Gruppenpsychotherapeutische Veränderungstheorien Kapitel 9 Formale Veränderungstheorien in der Gruppenpsychotherapie: Eine Übersicht – 111 Bernhard Strauß und Dankwart Mattke Kapitel 10 Gruppenanalyse – 119 Ulrich Schultz-Venrath Kapitel 11 Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen – 131 Dankwart Mattke Kapitel 12 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie – 147 Annette Kämmerer Kapitel 13 Systemische Gruppenpsychotherapie – 159 Alexander Herr, Gunther Schmidt und Jochen Schweitzer Kapitel 14 Die gruppentherapeutische Veränderungstheorie der Gesprächspsychotherapie – 171 Eva-Maria Biermann-Ratjen und Jochen Eckert Kapitel 15 Formale Veränderungstheorien und Gruppenleitung – 183 Bernhard Strauß II 111 Formale Veränderungstheorien in der Gruppenpsychotherapie: Eine Übersicht Bernhard Strauß und Dankwart Mattke 9.1 Wissenschaftlich fundierte (berufsrechtlich anerkannte) Verfahren – 112 9.2 Sozialrechtlich anerkannte Verfahren – 113 9.3 Andere mögliche Ordnungsprinzipien für Gruppenverfahren – 114 Literatur – 116 9 112 Kapitel 9 • Formale Veränderungstheorien in der Gruppenpsychotherapie: Eine Übersicht In diesem Abschnitt werden zentrale psychotherapeutische Veränderungstheorien im Hinblick auf ihre Anwendung in Gruppen dargestellt. Dies ist insofern ein schwieriges Unterfangen, als es bekanntlich mittlerweile sehr viele psychotherapeutische Theorien gibt. Für die Auswahl von Veränderungstheorien in einem Lehrbuch könnten sicherlich unterschiedliche Kriterien benutzt werden. Möglich wäre eine Auswahl in Abhängigkeit von der Frage, ob die jeweilige Theorie und damit verbundene Psychotherapien als wissenschaftlich fundiert gelten, ob sie im Kontext eines bestimmten gesundheitspolitischen Rahmens (z.  B. der gesetzlichen Krankenversicherung, GKV) angewandt werden, oder ob sie ganz allgemein in einem Versorgungssystem eine Rolle spielen. 9 9.1 Wissenschaftlich fundierte (berufsrechtlich anerkannte) Verfahren Im Sinne des seit 1999 existierenden Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (WBP) der Bundespsychotherapeuten- und der Bundesärztekammer entsprechen die psychotherapeutischen (formalen) Veränderungstheorien wohl am ehesten den psychotherapeutischen Verfahren, ggf. auch noch den psychotherapeutischen Methoden. Im aktuellen Methodenpapier des Beirats (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2008) werden Verfahren und Methoden wie folgt definiert. Psychotherapieverfahren Laut dem Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (2008) ist »ein zur Krankenbehandlung geeignetes Psychotherapieverfahren … gekennzeichnet durch eine umfassende Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung bzw. verschiedene Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung auf der Basis gemeinsamer theoretischer Grundannahmen und eine darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsstrategie für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen oder mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsmethoden für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen und darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung, zur individuellen Behandlungsplanung und zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung« (http://www.wbpsychotherapie.de/ downloads/Methodenpapier28.pdf ). Psychotherapiemethode Laut dem Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (2008) ist »eine zur Behandlung einer oder mehrerer Störungen mit Krankheitswert geeignete Psychotherapiemethode  … gekennzeichnet durch eine Theorie der Entstehung und der Aufrechterhaltung dieser Störung bzw. Störungen und eine Theorie ihrer Behandlung, Indikationskriterien einschließlich deren diagnostischer Erfassung, die Beschreibung der Vorgehensweise und die Beschreibung der angestrebten Behandlungseffekte« (http://www.wbpsychotherapie.de/downloads/Methodenpapier28.pdf ). Als psychotherapeutische Technik dagegen gilt eine konkrete Vorgehensweise, mit deren Hilfe die angestrebten Ziele im Rahmen der Anwendung von psychotherapeutischen Methoden und Verfahren erreicht werden sollen, z. B. im Bereich des psychodynamischen Verfahrens die Übertragungsdeutung zur Bewusstmachung aktualisierter unbewusster Beziehungsmuster oder in der Verhaltenstherapie die Reizkonfrontation in vivo. Psychotherapeutische Techniken müssen aber keineswegs auf ein Verfahren oder eine Methode beschränkt sein. Der WBP hat primär die Aufgabe, die zuständigen Landesbehörden zu beraten und darüber zu informieren, welche Psychotherapieverfahren als wissenschaftlich fundiert gelten können und für die Ausbildung zugelassen werden sollten (berufsrechtliche Anerkennung). Er hat in den etwas mehr als zehn Jahren seines Bestehens im Ergebnis für folgende psychotherapeutische Verfahren die wissenschaftliche Anerkennung festgestellt und diese 113 9.2 • Sozialrechtlich anerkannte Verfahren als Vertiefungsgebiet der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten, zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bzw. für die ärztliche Weiterbildung empfohlen: 5 die Verhaltenstherapie, 5 die psychodynamische Psychotherapie (allerdings nicht für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie), 5 die systemische Therapie und 5 die Gesprächspsychotherapie (ebenfalls nicht für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie). Darüber hinaus wurde für folgende psychotherapeutische Methoden die wissenschaftliche Anerkennung für die psychotherapeutische Behandlung erwachsener Patienten für spezifische Anwendungsbereiche festgestellt: 5 Hypnotherapie für die Behandlung in den Anwendungsbereichen psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten sowie Abhängigkeit und Missbrauch, 5 interpersonelle Psychotherapie (IPT) für die Behandlung in den Anwendungsbereichen affektive Störungen und Essstörungen, 5 neuropsychologische Therapie für den Anwendungsbereich hirnorganische Störungen sowie die 5 Eye-Movement-Desensitization-and-Reprocessing-Therapie (EMDR) als Methode zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung. Es kann sicher kritisch diskutiert werden, ob dem WBP die alleinige Deutungsmacht für wissenschaftlich fundierte oder empirisch gestützte Psychotherapieverfahren zukommt bzw. ob es nicht auch andere Kriterien für diese Bewertung geben könnte/sollte (vgl. z.  B. Kriz 2009. Diese Diskussion wird an anderer Stelle noch einmal aufgegriffen (▶ Kap. 16). Abgesehen von der IPT (s. dazu auch ▶ Kap. 20) werden die vom WBP für die Ausbildung zugelassenen Methoden nicht oder nur selten in Gruppen angewandt, wohl aber die oben genannten Verfahren. Der WBP hat in diesem Zusammenhang empfohlen, dem internationalen Stand entsprechend den Begriff »psychodynamische Psychotherapie« 9 als Sammelbegriff für psychoanalytisch orientierte Verfahren zu verwenden und die verschiedenen Anwendungsvarianten (die sich beispielsweise hinsichtlich Dauer und Frequenz, aber auch im Hinblick auf die Therapieziele unterscheiden) als unterschiedliche Methoden des Verfahrens zu begreifen. Eine empirische Evidenz für eine spezifische Unterscheidung der analytisch orientierten Verfahren liegt ohnehin nicht vor. In der Versorgungspraxis des deutschen Gesundheitssystems wird aus historischen Gründen noch zwischen »analytischer Psychotherapie« und »tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie« unterschieden, entsprechend auch nach den jeweiligen Anwendungsformen in der Gruppenpsychotherapie (▶ Kap. 11). 9.2 Sozialrechtlich anerkannte Verfahren In der alten BRD (auf die Entwicklungen in der DDR wird hier nicht näher eingegangen; s. dazu ▶ Kap. 11 sowie Geyer 2010; Seidler et al. 2010) führte u.  a. eine Langzeituntersuchung von Dührssen (1962) zur sozialrechtlichen Anerkennung psychoanalytisch orientierter Behandlungen durch das Bundessozialgericht (1967), zum 1.10.1987 kamen verhaltenstherapeutisch begründete Verfahren hinzu. Im SGB  V der BRD ist geregelt, dass eine Krankenbehandlung zu Lasten der GKV dann erfolgen kann, wenn bei der vorgesehenen Behandlung Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit in Einklang gebracht werden können. Für den Bereich der Psychotherapie sind dazu seit 1967 die sog. Psychotherapie-Richtlinien (PTR) geschaffen und seither kontinuierlich weiterentwickelt worden (Dahm 2008). Gruppentherapien sind im Leistungskatalog als eine Anwendungsform der beiden psychoanalytisch begründeten Verfahren oder der Verhaltenstherapie erwähnt. Nach Rüger et al. (2008) wurden bei der Etablierung der PTR unter dem Begriff »tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie« die psychoanalytisch begründeten Behandlungsverfahren zusammengefasst, die sich von der analytischen Psychotherapie durch eine niedrigere Behandlungsfrequenz und das Behandlungssetting unterscheiden. Die Behandlungen sei- 114 Kapitel 9 • Formale Veränderungstheorien in der Gruppenpsychotherapie: Eine Übersicht en in der Regel auf ein wichtiges Teilziel (Fokus) beschränkt – mit der Vorstellung, darüber eine günstige Gesamtentwicklung des Patienten zu erreichen. Die entsprechenden Behandlungskonzeptionen werden üblicherweise, insbesondere auch international, als »psychodynamisch« bezeichnet. Der Begriff »tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie« hat sich außerhalb Deutschlands nicht durchgesetzt (s. oben; Dahm 2008). Es ist stattdessen so, dass international unter »psychodynamischer Psychotherapie« psychoanalytisch orientierte Verfahren subsumiert werden. 9.3 9 Andere mögliche Ordnungsprinzipien für Gruppenverfahren Beide genannten Ordnungs- bzw. Auswahlprinzipien sind an psychotherapeutischen Verfahren orientiert, ein Vorgehen, das durchaus auch kritisch gesehen werden kann: Empirisch haben viele Studien der jüngsten Zeit deutlich gemacht, dass die Vorhersage des Behandlungsergebnisses in der Psychotherapie sehr viel weniger durch verfahrensspezifische Interventionen als durch patientenoder therapeutenorientierte Faktoren bzw. allgemeine Wirkfaktoren möglich ist, was die große Bedeutung der »Therapieschulen« durchaus infrage stellt (Lambert u. Barley 2001; Wampold u. Brown 2005). Darauf zielen auch Diskurse um eine integrative Psychotherapie bzw. besser: Psychotherapieintegration, die mehr auf Veränderungsprinzipien allgemeiner Art fokussiert (z. B. Castonguay 2000). Speziell in der Gruppentherapie gibt es – auch wenn dazu keine mit der Einzeltherapie vergleichbaren detaillierten Zusammenfassungen vorliegen – Grund zu der Annahme, dass gruppentherapeutische Wirkfaktoren (Bloch et al. 1979) oder instrumentelle Gruppenbedingungen (Grawe 1980, der hier speziell Kohäsion, Vertrauen/Offenheit und eine kooperative Arbeitshaltung unterscheidet) oder die »intrinsischen Gruppeneigenschaften und -prozesse« (Burlingame et al. 2004) die entscheidenden Wirkprinzipien darstellen, die letztlich allen Gruppenverfahren gemeinsam sind. Diese Prinzipien beginnen quasi sofort zu wirken, wenn eine Gruppe zusammenkommt, und können allen- falls im Sinne einer spezifischen Veränderungstheorie auch spezifisch genutzt werden. In diesem Kontext könnte man vielleicht im Sinne von Burlingame et al. (2008) unterscheiden zwischen eher störungs-, methoden- und einzelfallorientierten Psychotherapiegruppen und konflikt-, beziehungs- und interaktionsorientierten Psychotherapiegruppen, die mit dem Potenzial der Gruppe unterschiedlich umgehen. Die verhaltenstherapeutischen Gruppentherapien gehören sicher eher zu der ersten Kategorie: Die Gruppe hat dabei vor allem die Funktion, Patienten bei ihrer Problembewältigung zu unterstützen, d. h., es findet oft eher eine Einzelbehandlung in der Gruppe statt. Störungsspezifisches Ätiologiewissen wird in maßgeschneiderte Therapieprogramme umgesetzt, die dem Einzelnen unter Zuhilfenahme der Gruppe eine Bewältigung individuellen Leidens ermöglichen. Demgegenüber gehören die psychodynamischen (inklusive der gruppenanalytischen) und gesprächstherapeutischen und andere humanistische Anwendungen von Gruppentherapien eher dem zweiten Cluster an. Diese haben in etwa zeitgleich mit der Entwicklung der Gruppendynamik seit Lewin (1947) in der gruppenpsychotherapeutischen Praxis eine rasche Verbreitung gefunden (vgl.  ▶  Kap.  2). Carl Rogers (1974) fügte mit den gesprächspsychotherapeutischen Encounter-Gruppen einen eigenen gruppendynamisch inspirierten Ansatz hinzu (vgl. ▶ Kap. 2). Die systemische Gruppentherapie dürfte sich je nach Schwerpunkt beiden Kategorien zuordnen lassen. Speziell im Vorfeld des Psychotherapeutengesetzes in Deutschland gab es eine – mittlerweile allerdings wieder verstummte – Diskussion um eine Spezifität von Gruppenverfahren, die in Abgrenzung zu den humanistischen, psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Verfahren als die »vierte Säule« bezeichnet wurde und theoretisch hauptsächlich mit der interpersonalen Theorie der Persönlichkeit begründet wurde (Schneider-Düker 1992). Eine derartige Konzeption entspricht weitgehend dem Konzept der »interpersonalen Gruppenpsychotherapie« sensu Yalom (vgl. Leszcz u. Malat 2010). Diese Form der Gruppentherapie ist in Nordamerika deutlich verbreiteter, wenngleich sie in letzter Zeit – zumindest mit wissenschaftlicher Begleitung – hauptsächlich im Kontext von 9.3 • Andere mögliche Ordnungsprinzipien für Gruppenverfahren Gruppenbehandlungen bei Krebserkrankungen angewandt wird (Burlingame et al. 2012). Die interpersonale Gruppentherapie (nicht zu verwechseln mit der interpersonellen Therapie nach Klerman und Weissman) baut theoretisch auf dem interpersonalen Modell der Entwicklung von Psychopathologie (und Konzepten wie unbewusste Pläne, maladaptive Schemata und Transaktionszyklen) auf und verfolgt als wesentliche Behandlungsprinzipien die folgenden Aspekte (nach Leszcz u. Malat 2010, S. 298): 5 Arbeiten im Hier und Jetzt, 5 Fokus auf der interaktionellen Ebene zwischen Patienten und Therapeut, 5 Schaffen einer Grundlage zwischen den Gruppenmitgliedern für eine therapeutische Arbeit, 5 korrigierende emotionale Erfahrungen, 5 Bedeutung der Metakommunikation und 5 Bedeutung des Feedbacks. Das Konzept ist theoretisch wie praktisch sehr nahe an der Konzeption einer gesprächspsychotherapeutischen Gruppenpsychotherapie, wie sie von Eckert und Biermann-Ratjen in diesem Buch (▶  Kap.  14) beschrieben wird. Grundsätzlich ist – auch in Bezug zu der oben genannten Definition – zu fragen, ob es neben den genannten noch weitere Verfahren gibt. Am ehesten sind hier sicher andere humanistische Therapieverfahren anzuführen, allen voran die Gestalttherapie (bzw. die prozessorientierte Gruppentherapie, z. B. Schultheß 2010) und insbesondere das Psychodrama (von Ameln et al. 2009), das eine lange gruppentherapeutische Tradition im Sinne einer »szenischen Interaktion auf der Bühne« durch die Gruppe hat (Burmeister 2010) und auch in einigen gruppenpsychotherapeutischen Verbänden eine große Bedeutung besitzt (derzeit besonders in der International Association of Group Psychotherapy and Group Processes, IAGP). Bezüglich der Anerkennung von Verfahren (und Methoden) speziell in der Ausbildung gibt es massive internationale Unterschiede (selbst im deutschsprachigen Raum). Das österreichische Psychotherapiegesetz beispielsweise hat die vertiefte Ausbildung in mittlerweile mehr als 20 Methoden möglich gemacht (die allerdings deutlich weniger Verfahren im oben genannten Sinne zu- 115 9 zuordnen sind). Neuere Übersichten machen aber deutlich, dass innerhalb Europas bei aller Streubreite die »klassischen« Verfahren, d. h. psychodynamische Psychotherapie, Verhaltenstherapie, humanistische Verfahren und neuerdings auch mehr und mehr die systemische Therapie zumindest in der Ausbildung die größte Rolle spielen (vgl. z. B. Strauß u. Kohl 2009). Nicht nur deshalb haben wir uns entschieden, Kapitel zu Veränderungstheorien in dieses Lehrbuch aufzunehmen, die nach dem oben genannten System zumindest in der BRD als »wissenschaftlich fundiert« gelten können. Die Auswahl deckt sich auch mit der im historischen Kapitel (▶ Kap. 2) genannten Entwicklung, der zufolge die Geschichte der Gruppentherapie dadurch charakterisiert ist, dass sich die Anwendung von Therapien in der Gruppe als spezielle Formatbedingung für ein bereits existierendes therapeutisches Konzept entwickelte und daraufhin eine gruppentherapeutische Behandlungstheorie entstehen konnte. Trotz der oben erwähnten Auffassung, dass der Begriff der psychodynamischen Psychotherapie als Oberbegriff für alle Anwendungen psychoanalytisch orientierter Verfahren zumindest international üblich ist (durchaus auch für die Gruppentherapie, s. z.  B. Rutan et al. 2007) wird nachfolgend die Gruppenanalyse aufgrund ihrer spezifischen Tradition in einem gesonderten Kapitel behandelt, wobei hier zu berücksichtigen ist, dass der Begriff uneinheitlich und (so auch vom Autor des folgenden Kapitels) keineswegs nur für die Anwendung von psychodynamischer Psychotherapie in Gruppen verwendet wird (vgl. Höhfeld 2010). Weitere psychodynamische Verfahren und ihre Veränderungsmechanismen werden im darauf folgenden Kapitel fokussiert, gefolgt von den »verfahrensspezifischen« Beiträgen zur Verhaltenstherapie, zur Gesprächspsychotherapie und zur systemischen Psychotherapie. Der Abschnitt wird durch ein kurzes Kapitel zur Funktion des Gruppenleiters (allgemein und in Abhängigkeit von der Veränderungstheorie) abgerundet. Die gegenwärtigen Diskussionen um die Zukunft der Psychotherapieverfahren wird vielleicht in einigen Jahrzehnten dazu geführt haben, dass die hier gewählte Gliederung obsolet geworden ist, indem nach störungsorientierten, integrativen oder 116 9 Kapitel 9 • Formale Veränderungstheorien in der Gruppenpsychotherapie: Eine Übersicht »prinzipienorientierten« Therapiemethoden unterschieden wird. Momentan halten wir wie viele andere auch (vgl. z. B. Michels-Lucht et al. 2009) eine Orientierung an Verfahren auch im Sinne einer fundierten und elaborierten Theorie für angemessen. Es mag sein, dass allgemeine Wirkprinzipien Unterschiede zwischen Psychotherapieverfahren minimieren, dennoch gibt es auch empirische Evidenz dafür, dass theoretische Positionen auch die Inhalte von Psychotherapien determinieren. Um ein Beispiel zu nennen: Shedler (2010) zeigte in einer umfassenden Literaturanalyse, dass es sieben Merkmale gibt, die psychodynamische Therapien zuverlässig von anderen unterscheiden (s. auch Blagys u. Hilsenroth 2000), nämlich 5 Fokus auf Emotion und Gefühlsausdruck, 5 Herausarbeiten von Strategien, mit denen belastende Gedanken und Gefühle vermieden werden, 5 Identifikation und Spezifikation von wiederkehrenden Themen und Mustern in Gedanken, Gefühlen, dem Selbstkonzept, den Beziehungen und Lebenserfahrungen, 5 Auseinandersetzung mit Erfahrungen der Vergangenheit, 5 Fokus auf zwischenmenschlichen Beziehungen, 5 Fokus auf der therapeutischen Beziehung, 5 Betonung der Bedeutung des Fantasielebens. Die Mehrzahl derartiger Studien ist auf die Einzeltherapie bezogen und damit nicht auf die Gruppenpsychotherapie übertragbar. Zumindest hypothetisch sind z.  B. die konkreten Interventionen und Vorgehensweisen, die Foki, Therapieziele und das Ausmaß, in dem die Gruppe als Medium genutzt und berücksichtigt wird, auch in den gruppenbezogenen Anwendungen der wesentlichen Psychotherapieverfahren sehr unterschiedlich. Dies wird in den folgenden Kapiteln sicher deutlich. Literatur Ameln R. von, Gertsmann, R., & Kramer, J. (2009). Psychodrama (2. Aufl.). Heidelberg: Springer. Blagys, M. D. & Hilsenroth, M. J. (2000). Distinctive features of short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: A review of the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology: Science and Practice, 7 (2), 671–706. Bloch, S., Reibstein, J., Crouch, E., Holroyd, P., & Themen, J. (1979). A method for the study of therapeutic factors in group psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 134, 257–263. Burlingame, G. M., MacKenzie, K. R., & Strauß, B. (2004). 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Gruppenanalyse als Therapiemethode und Wege der gruppenanalytischen Ausbildung werden abschließend dargestellt. 10.1 10 Zur geschichtlichen Entwicklung der Gruppenanalyse Die Gruppenanalyse hat zwei Gründungsväter: den amerikanischen Mediziner und Psychologen Trigant Burrow (1875–1950), der von 1925 bis 1926 Präsident der American Psychoanalytic Association war, und den deutschen Arzt und Psychoanalytiker Siegmund Heinrich Foulkes (1898–1976), der mit seiner durch den Nationalsozialismus erzwungenen Emigration aus Frankfurt am Main seinen Namen »Fuchs« lautsprachlich transformierte. Die gruppenanalytische Psychotherapie hatte ihren Durchbruch als Therapiemethode im Zweiten Weltkrieg, nicht zuletzt als Folge eines kriegsbedingten Personalmangels. Das Northfield Military Psychiatric Hospital (Birmingham), das für etwa 300 bis 400 psychisch kranke Soldaten ausgelegt war, kann als klinische Geburtsstätte der Gruppenanalyse angesehen werden, in der erste gruppenanalytische Erfahrungen konzeptualisiert wurden. Das Schicksal der beiden Pioniere der Gruppenanalyse könnte unterschiedlicher nicht sein: Trigant Burrow blieb trotz der verdienstvollen Wiederentdeckung durch Sandner (2003) insbesondere innerhalb der deutschsprachigen gruppenanalytischen Diskussion und Theorietradition einschließlich seiner Schriften (Burrow 1926) weitgehend unbekannt. Möglicherweise waren seine »heroischen Versuche, die Naturwissenschaften, die Psychoanalyse und die Gesellschaft unter ein Dach zu bringen, … mehr, als das Establishment vertragen konnte« (Behr u. Hearst 2009, S.  33). Foulkes sprach in seinen Publikationen zuneh- mend von gruppenanalytischer Psychotherapie anstelle von Gruppenanalyse und signalisierte damit, dass Gruppenanalyse im klinischen Bereich immer angewandte Gruppenanalyse ist. Mit dieser Haltung wurde er zum Begründer einer internationalen Bewegung. Burrow war vermutlich der Erste, der alle Mitglieder einer Gruppe dazu ermunterte, die in der Gruppensituation entstehenden verbalen und nonverbalen Äußerungen auf ihren psychodynamischen Sinn hin zu untersuchen. > Historisch gesehen folgte die Gruppenanalyse in ihrer Entstehung mit einer Verspätung von 30 bis 50 Jahren der Psychoanalyse, die zu diesem Zeitpunkt schon relativ etabliert war. Das Primat der Psychoanalyse vor der Gruppenanalyse führte in vielen Bereichen, insbesondere in der Ausbildung, zu einem hierarchischen Verhältnis, in dem die Gruppenanalyse der Einzelanalyse – wie ein jüngeres Geschwister – nachgeordnet und als weniger bedeutsam erschien. Trotz großer Ideen- und wissenschaftsgeschichtlicher Überschneidungen zwischen Psychoanalyse und Gruppenanalyse blieb sowohl in der Theorie als auch interpersonell ein anhaltendes Spannungsverhältnis bestehen. Ein Grund könnte darin liegen, dass Freud zeitlebens seine ablehnende Haltung gegenüber analytischer Therapie in der Gruppe beibehielt. So schrieb Freud am 14.11.1926 an Trigant Burrow: » Ich glaube nicht, dass die Analyse eines Patienten auf irgendeine andere Weise als in der familiären Situation, d. h. begrenzt auf zwei Personen, durchgeführt werden kann. Die Massensituation wird entweder sofort in einem Führer resultieren und solchen, die durch ihn geführt werden, was [zwar] bedeutet, dass es einer familiären Situation nahe kommt, die aber mit großen Schwierigkeiten in der Funktion des Ausdrucks und unnötigen Komplikationen von Eifersucht und Rivalität verbunden ist, oder es bildet sich eine »Bruderhorde«, in der jeder dasselbe Recht hat und ein analytischer Einfluss, so fürchte ich, unmöglich ist (zit. nach Campos 1992, S. 8; Übers. des Autors).  « 121 10.1 • Zur geschichtlichen Entwicklung der Gruppenanalyse Gleichzeitig mag zur Benachteiligung der Gruppenanalyse das von Psychoanalytikern geschürte Vorurteil nicht unerheblich beigetragen haben, dass der einzelanalytische Ansatz wegen der Übertragungsneurose tiefer gehe und Gruppenpsychotherapie flacher sei, da die Konzentration auf so viele Individuen zu ein und derselben Zeit mit einem Mangel an metapsychologischer Vertiefung und einer »Verdünnung« der therapeutischen Bemühungen einhergehe. Nicht zuletzt spielten das aktuelle Verständnis, die wissenschaftliche Herkunft und Art der Ausbildung eine entscheidende Rolle für die Bedeutung, die der jeweilige Gruppenanalytiker der Psychoanalyse für sich selbst zuschrieb, was sich in vier sehr unterschiedlichen analytischen Gruppenkonzepten niederschlug: 5 Psychoanalyse in der Gruppe, 5 Psychoanalyse der Gruppe, 5 Psychoanalyse durch die Gruppe und 5 Psychoanalyse der und durch die Gruppe. 10 oder eine spendende Mutter, wobei dies häufig mit Neid oder Gier einhergeht. 5 Kampf und Flucht: Die Gruppe findet sich meistens auf einem Hass- oder Wutniveau zusammen, um gegen etwas zu kämpfen oder vor etwas zu fliehen. 5 Paarbildung: Die Gruppe erhofft sich von einem idealisierten Paar die Lösung aller Konflikte. Dieses Phänomen tritt häufiger auf, wenn sich die Gruppe vom Leiter oder vom Stationsklima depriviert bzw. verlassen fühlt. In dem sehr frühen und bis heute noch vereinzelt existenten Konzept der Psychoanalyse in der Gruppe (Schilder 1936, 1940) fokussiert der Gruppenleiter wie ein Einzelanalytiker auf das Individuum nur im Kontext einer Gruppe als möglicher Katalysator. Anwendung findet die Analyse der Widerstände und der Übertragungsphänomene mit den Zielen der Einsicht, der Sublimation und Katharsis. Moeller (2003, S. 91) kritisierte an diesem Ansatz, dass die Behandlung einzelner Mitglieder in der Gruppe im Sinne einer Einzelanalyse in der Gruppe die Fraktionierung sowie den Zerfall einer Gruppe und den Gruppenwiderstand maximal fördert. Bion war ein entschiedener Protagonist der These, dass es ein Individuum ohne Gruppe nicht gebe. Dabei stellte er sich das individuelle protomentale Stadium als undifferenzierte Melange somatischer und mentaler Phänomene vor, die Teil des protomentalen Systems einer Gruppe sei und deshalb auch in einer Gruppe betrachtet werden müsse (Bion 1990). Darüber hinaus ist bisher kaum untersucht, auf welche Weise der Persönlichkeitsstil des jeweiligen Gruppenleiters Einfluss auf das protomentale System einer Gruppe, d.  h. auf die Entwicklung spezifischer Funktionsweisen im Sinne der Grundannahmen einer Gruppe hat. Empirisch scheinen narzisstische, zwanghafte und paranoid-schizoide Persönlichkeitsstile eher Kampf/ Flucht-Dynamiken, histrionisch-inzestuöse Leiterpersönlichkeitsstile eher Paarbildung in Gruppen und phobisch-angstneurotische Persönlichkeitsstile eher eine Abhängigkeits-Grundannahme zu induzieren. (Hopper führte inzwischen eine vierte Grundannahme – »incohesion: aggregation/massification« – ein, die bevorzugt in Großgruppen mit traumatischen Erfahrungen zur Beobachtung komme; vgl. Hopper 2003, 2010.) z z z Psychoanalyse in der Gruppe Psychoanalyse der Gruppe Bei diesem Konzept (Bion 1960; Hinshelwood 2007) wird die Gruppe als Ganze wie ein Individuum gesehen und behandelt, wobei Bion drei regressive, kollektive Gruppenphänomene als Grundannahmen (»basic assumptions«) postulierte, welche als Prototypen immer existent seien und grundsätzlich die Arbeitsfähigkeit jeder Gruppe gefährdeten: 5 Abhängigkeit: Die Gruppe erwartet als Lösung aller Konflikte einen gottähnlichen Führer Psychoanalyse durch die Gruppe Der von Foulkes entwickelte Ansatz (Foulkes 1946; Foulkes u. Lewis 1944) basiert auf der Idee des dynamischen kommunikativen Netzwerks, der von ihm so genannten dynamischen Matrix, in welcher jedes Individuum wie in einem neuronalen Netzwerk einen »Knoten« bildet. Der Gruppenanalytiker folgt dem Gruppenprozess mit einer Haltung, in der regressive Wünsche möglichst nicht befriedigt, sondern gedeutet werden. Dabei sind alle Gruppenmitglieder, einschließlich des Gruppenleiters, 122 Kapitel 10 • Gruppenanalyse durch wechselseitige Interventionen und Interpretationen in den analytischen Prozess einschließlich der multiplen Übertragungen einbezogen. Insofern ist die Beziehung zwischen dem Gruppentherapeuten und den Teilnehmern weniger asymmetrisch als in der Einzelanalyse; dem Gruppenleiter kommt mehr die Funktion eines »group conductors« (im Sinne eines Dirigenten) zu. Deshalb ist die Gruppenleiterin oder der Gruppenleiter in diesem Konzept in das unbewusste Beziehungsgeflecht der Gruppe, in die Matrix, eingebunden und eher ein »Spielertrainer« als ein Kapitän, der alles steuert. Das Matrixkonzept impliziert, »dass Deutungen, die zur Einsicht führen sollen, nicht jenes ‚Gold‘ der therapeutischen Arbeit« darstellen wie in der Einzelpsychoanalyse (Moeller 2003, S. 94). Für Foulkes wirkt die Gruppe eher durch »ego-training in action«, durch Ich-Einübung im Handeln, insbesondere durch eine korrigierende Interaktion mit anderen, als durch Einsicht und verbale Deutungen. z 10 Psychoanalyse der und durch die Gruppe – Konzept der Antigruppe Das brillante Konzept der Antigruppe von Nitsun (1996) verbindet die beiden Konzepte »Psychoanalyse der Gruppe« und »Psychoanalyse durch die Gruppe«, also Bion und Foulkes. Im Zentrum des Konzepts steht die Entwicklung und Bedeutung destruktiver Kräfte in Gruppen. Die erfolgreiche Bewältigung von Antigruppen-Repräsentanzen, welche in jeder Gruppe existent seien, helfe bei der Transformation in einen produktiven Gruppenprozess und sei häufig der Wendepunkt in der Entwicklung einer Gruppe. Gelinge es der Gruppe, ihre partikulare Antigruppe zu »containen«, reduziere dies nicht nur die Wahrscheinlichkeit destruktiven Agierens, sondern führe auch dazu, dass die Gruppe gestärkt, ihr Überleben gesichert und ihr kreatives Potenzial befreit sei. Quellen destruktiver Gruppenprozesse seien eine antizipatorische Ängstlichkeit, ein grundsätzliches Misstrauen gegenüber dem Gruppenprozess, die Frustration narzisstischer Bedürfnisse (etwa wenn die Gruppe als unachtsam oder unterminierend erlebt wird) sowie ein schamvolles und als erniedrigend erlebtes Ausgesetztsein in der Gruppe, welche direkt konfrontativ oder indirekt feindlich (durch Neid, Rivalität und destruktive Konkurrenz) agiere. Die Fähigkeit des Gruppenleiters, mit solchen Phänomenen erfolgreich umzugehen, hänge letztendlich von seinem Angstniveau ab; so hemme ein ängstlicher Gruppenleiter den Ausdruck aggressiver und destruktiver Impulse. Gleichzeitig sei bei Antigruppen-Phänomenen die Fähigkeit des Gruppenleiters gefordert, Verbindungen im Sinne von »connecting« und »linking« herzustellen. 10.2 Definition der Gruppenanalyse Gruppenanalyse ist – wie die Psychoanalyse – im Unterschied zur analytischen oder tiefenpsychologischen Gruppenpsychotherapie kein Verfahren der Richtlinienpsychotherapie. > Gruppenanalyse ist ein tradiertes Ideal, welches sich auf mindestens zwei Definitionen beruft: Sie ist einerseits eine Psychotherapie für Gruppen und andererseits eine Methode, das Handeln von Individuen im Kontext ihrer Beziehungen in Gruppen zu erforschen. Die Anlehnung an die Psychoanalyse ist insofern gegeben, als Gruppenanalyse in ihren Anwendungen als tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Gruppenpsychotherapie wie die Einzelpsychotherapie eine Methode der psychoanalytisch begründeten Verfahren in der Richtlinienpsychotherapie ist. Das Spannungsfeld zwischen Gruppenanalyse als Psychotherapie für Gruppen und angewandter Gruppenanalyse in gesellschaftlich relevanten Bereichen (z.  B. als gruppenanalytische Supervision und Organisationsberatung im Bildungssystem, in der Industrie und sozialen Institutionen) ist bis heute nicht aufgelöst. Ein zweites Spannungsfeld findet sich zwischen Klinik und Praxis. Sowohl die von Foulkes entwickelte und mehr als 20 Jahre später aus »London« reimportierte analytische Gruppenpsychotherapie (Hermanns 2009) wie auch das zunächst relativ unabhängig davon entstandene Göttinger Modell (König 2008) entstammten zunächst der Gruppenbehandlung in einer Klinik. Die darin ausgebildeten Gruppenanalytiker ließen sich nach ihrem Abschluss, wenn sie nicht schon als Niedergelassene arbeiteten, eher als Psychoana- 10.3 • Besonderheiten der Gruppenanalyse lytiker nieder und praktizierten, wenn überhaupt, im ambulanten Setting eine bezüglich Dauer und Frequenz andere analytische Gruppenpsychotherapie. Die konzeptionellen Unterschiede zwischen stationärer, tagesklinischer oder ambulanter Gruppenanalyse wurden aber bisher wenig diskutiert. Eine zeitgemäße Definition, die die klinischen wie außerklinischen Anwendungen von Gruppenanalyse integriert, könnte lauten wie folgt (die – leicht modifizierte – Definition im Kasten verdanke ich Rolf Haubl, pers. Mitteilung). Gruppenanalyse Gruppenanalyse ist ein theoretischer Ansatz sowie eine Methode zur Analyse von Gruppenprozessen und zur Leitung von kleinen, mittleren und großen Gruppen mithilfe von psychodynamischen und soziodynamischen Konzepten, die ihre Herkunft in der Tradition der Psychoanalyse sowie anschlussfähiger Disziplinen (z. B. aus System-, Informationsund Kommunikationstheorie, Ethnologie, Philosophie, Soziologie und nicht zuletzt der Sozialpsychologie) haben. Eine solche Definition integriert auch gruppenanalytische Supervision und Organisationsentwicklung, was jedoch einen regelmäßigen Austausch zwischen der gruppenanalytischen »community of practice« und der »scientific community« (Haubl 2009, S.  33) bezüglich Theorie und Praxis in den unterschiedlichen Anwendungsfeldern erfordert. Analytische und tiefenpsychologische Gruppenpsychotherapien sind angewandte Gruppenanalysen, die sich von anderen Gruppenpsychotherapien primär durch ihre theoretische Orientierung an unbewussten Gruppenprozessen unterscheiden. 10.3 Besonderheiten der Gruppenanalyse 10.3.1 Das Unbewusste in der Gruppenanalyse Der Begriff des Unbewussten unterliegt wie die Theorien der Psychoanalyse und der Gruppenanalyse einer ständigen Umarbeitung und Anpassung 123 10 an die wissenschaftstheoretischen Entwicklungen. Hier sind vor allem die jüngeren Ergebnisse der Entwicklungspsychologie (z.  B. in Bezug auf die Affektregulation), der Bindungsforschung (z.  B. in Bezug auf die Entwicklung von Repräsentanzen) und der Neurowissenschaften (z. B. durch die Entdeckung der Spiegelneurone) zu nennen, mit denen die Herausforderung an die theoretischen Konzepte einen neuen Komplexitätsgrad gewinnen: »In mittelbarer oder unmittelbarer Nachbarschaft der Psychoanalyse haben sich gemeinsame Grundauffassungen über die Entwicklung des Psychischen unter einem Paradigma der Intersubjektivität herausgebildet« (Altmeyer 2005, S. 654). Diese stehen der historisch gewachsenen Gruppenanalyse inzwischen durchaus näher als der traditionellen Psychoanalyse. Der gruppenanalytische Begriff des Unbewussten unterscheidet sich vom Unbewussten in der Psychoanalyse durch eine frei fließende, minimal strukturierte Diskussion der Gruppenteilnehmer und – analog dem Paradigma der Intersubjektivität – durch das Primat eines gemeinsamen Unbewussten. Der gruppenanalytische Begriff des Unbewussten hat seine Begrenzung, wenn es darum geht, das Unbewusste in verinnerlichter Form als ein psychisches Phänomen und im Zusammenhang mit dem Aufbau der psychischen Struktur zu erfassen. Umgekehrt hat der psychoanalytische Begriff des Unbewussten seine Grenzen, wenn es um dessen soziale Qualität geht. In der Psychoanalyse werden die unbewussten Verbindungen zwischen den Assoziationen auf die individuelle Lebensgeschichte, ihre Triebe und Triebschicksale bezogen. Trotz aktueller Weiterentwicklungen durch die relationale Psychoanalyse versteht die traditionelle Psychoanalyse das Unbewusste als Gegensatz zum Sozialen, als nicht sozialisierte innere Natur (Mies 1992), weshalb es asozial oder gar antisozial ist. In der Gruppenanalyse werden dagegen die einzelnen Beiträge der Gruppenteilnehmer durch eine andere Einheit des Unbewussten als verbundene Assoziationen verstanden. Mit einem solchen Verständnis ist ein erzählter Traum in der Gruppe immer auch ein Gruppentraum. Dieses Verständnis entspricht den neueren Überlegungen eines »relationalen Unbewussten«, welches als Kernelement der Intersubjektivität und 124 10 Kapitel 10 • Gruppenanalyse als Drittes zwischen Selbst- und Objektbeziehungen angesehen wird (Gerson 2004). Durch die jüngere (psychoanalytische) Entwicklungspsychologie (Bindungstheorie, Säuglingsforschung, Emotions- und Affektforschung), durch die »theory of mind« und durch das Mentalisierungsmodell wird eine Intersubjektivität der kindlichen und körperlichen Selbstentwicklung ins Feld geführt, die dem bewussten Selbst vorausgesetzt ist. All diese Fakten relativieren eine individualistische Auffassung des Unbewussten nachdrücklich. Diese Entwicklungen modifizieren auch die philosophische Tradition, dass das Ganze mehr sei als die Summe seiner Teile, analog der Formulierung zum Unbewussten in der Gruppenanalyse: Ein Satz sei mehr als die Aufzählung einzelner Wörter (oder aus der Perspektive der Gruppenteilnehmer: »Wir sind die Wörter eines Satzes«), was für professionelle Übersetzer eine Selbstverständlichkeit ist. Insofern entfaltet sich in jeder Gruppe neben dem individuell vorhandenen Unbewussten mit seinen internalisierten Selbst- und Objektrepräsentanzen ein gemeinsames, gruppales (intersubjektives) Unbewusstes, das wiederum in ein soziokulturelles (kollektives) Unbewusstes eingebettet ist. Dieses beeinflusst als Kulturimago wiederum die Wahrnehmungen des Gruppenanalytikers, aber auch der Gruppenteilnehmer (Haubl 1994). Die Vielschichtigkeit der Konzeptionen des Unbewussten könnte ein Grund dafür sein, dass inzwischen von mindestens zwölf unterschiedlichen analytischen Gruppenpsychotherapiekonzepten ausgegangen werden kann (Moeller 2003). Grundlegend könnte die Annahme sein, dass zwischen diesen drei Ebenen des Unbewussten (individuell, gruppal, soziokulturell) ein ständiger Austausch stattfindet. Für die Zukunft bietet sich an, aus der Kritik an der bisherigen Interpretation des Begriffs des Unbewussten die Konsequenz zu ziehen und den Begriff durch »unconscious mental states« zu ersetzen. Stern (1985) beobachtete, dass eine Selbstregulation durch ein Objekt bereits in den frühesten protosymbolischen Interaktionserfahrungen stattfindet, die das Kind als sensomotorisches Erleben des Zusammenseins im impliziten Gedächtnis festhalte. Er nannte diese vorsprachlichen, in der Regel unbewusst gewordenen Repräsentanzen »RIGs« (»Representations of Interactions that have been Generalized«). Die Aktivierungen »solcher generalisierter Interaktionsrepräsentanzen – früher hätte man Objektrepräsentanzen gesagt, evozieren den Anderen als einen inneren ‚Gefährten‘« (Altmeyer 2005, S.  653). Vor diesem Hintergrund findet lebensgeschichtliche Erinnerung in der analytischen Gruppentherapie immer gemeinsam im Sinne einer Aktivierung generalisierter Interaktionsrepräsentanzen statt, welche auch als »Erinnerungsgemeinschaft« (Mies 2007) fungiert. Durch die gemeinsame Erinnerung der Vergangenheit, die nicht in eine Vielzahl individueller Erinnerungen zerfällt, sondern eher im Sinne eines intersubjektiven Familiengedächtnisses funktioniert, entwickelt eine analytische Gruppe eine spezifische Kohäsion. Mit der Entdeckung des »mirror neuron system« (MNS) als neurobiologisches Korrelat fanden Foulkes’ Annahmen der Resonanz (»resonating emotionality« und »resonating mind«) eine stille Anerkennung. Heute kann davon ausgegangen werden, dass nicht nur Handlungen und Haltungen, sondern auch Affekte und Emotionen unmittelbar geteilt werden: » Nehmen wir bei anderen Schmerz oder Ekel war, so werden dieselben Bereiche der Großhirnrinde aktiviert, die beteiligt sind, wenn wir selbst Schmerz oder Ekel empfinden. Dies zeigt, wie tief verwurzelt und stark die Beziehung ist, die uns mit den anderen verbindet, oder wie bizarr es ist, sich ein Ich ohne ein Wir vorzustellen (Rizzolatti u. Sinigaglia 2008, S. 15).  « Der Gedächtnisforscher Eric Kandel – später Nobelpreisträger – hatte dies schon vor 30 Jahren visionär vorausgesehen: » Wenn ich zu jemanden spreche und er oder sie mir zuhört, haben wir nicht nur Sicht- und Stimmkontakt, sondern die Aktivität der neuronalen Maschinerie in meinem Gehirn hat eine direkte und, wie ich hoffe, lang anhaltende Wirkung auf die neuronale Maschinerie in seinem oder ihrem Gehirn, und umgekehrt. Tatsächlich würde ich behaupten, dass die psychotherapeutische Intervention nur insoweit Veränderungen im Geist der Patienten hervorruft, insofern unsere Worte Verän- 125 10.3 • Besonderheiten der Gruppenanalyse derungen in den Gehirnen der anderen erzeugen (Kandel 2006, S. 64).  « Durch das Phänomen der emotionalen Resonanz verfügen alle Gruppenteilnehmer von Anfang an deshalb über ein gemeinsames implizites Unbewusstes. Ihre spontane, unbewusste Vernetzung zu Beginn des Gruppenprozesses kann kaum anders erklärt werden. Aus gruppenanalytischer Perspektive wird auch das Ich durch den Vorrang einer »Wir«-Perspektive neu definiert: So zählt zu den gruppenanalytischen Grundeinsichten, »dass der Zusammenhalt von Gruppen und allen Arten von Kollektiven zu einem großen und wichtigen Teil unbewusst ist« (Mies 2007, S.  41). Dieser Zusammenhalt kann nicht nur Ursache für eine erzwungene Einebnung individueller Unterschiede im Sinne einer (malignen) Regression sein, sondern auch Basis einer Individuation im Sinne einer Progression. Dies führte zu der bemerkenswerten These, dass Menschen »vielleicht viel besser zu verstehen« seien, »wenn man sie nicht als Individuen betrachtet, sondern als Schnittstellen in einem Netzwerk« (Welzer 2006, S. 127). Inzwischen konnten sogar die neuronalen Folgen eines sozialen Ausschlusses nachgewiesen werden, vor allem eine Aktivierung des anterioren cingulären Cortex (ACC), jener Region, die teilweise auch bei Schmerz aktiviert ist (Eisenberger et al. 2003). Forschungsarbeiten zu den Folgen fehlender Resonanz in der Gruppe, wie sie bei autistoiden und alexithymen Phänomenen zu beobachten sind, fehlen jedoch noch. Bekanntlich verfallen Neurone, deren Synapsen keinen Kontakt zu Nachbarneuronen finden, der Apoptose, dem Zelltod. Analog könnte dies für das Individuum in sozialen Netzwerken bedeuten, dass eine soziale Isolierung das Individuum dem psychogenen »Voodoo«-Tod ausliefert (Schultz-Venrath 2010). Trotz dieser neurowissenschaftlichen Erkenntnisse sind aus gruppenanalytischer Perspektive noch viele Fragen offen: Wie werden bewusste Impulse, Gedanken oder Wünsche in der Gruppe wieder unbewusst (z.  B. durch Verdrängung), oder wie werden unbewusste Impulse, Gedanken oder Wünsche in ihr bewusst? 10.3.2 10 Gruppenanalytische Begriffe Foulkes hatte zahlreiche neue Begriffe und Konzepte in die Gruppenanalyse eingeführt: Grundmatrix (»foundation matrix«) und dynamische Matrix, Spiegelfunktion, Gruppenfantasien und Gruppenwiderstand, Resonanz und Gruppenkohäsion. Übertragungen auf die Gesamtgruppe, Rolle und Funktion des Gruppenleiters (»primus inter pares«) sowie der anderen Gruppenmitglieder einschließlich der Containerfunktion und der Träume in der Gruppe sind weitere gruppenanalytische Themen, die erst z. T. von der empirischen Forschung entdeckt worden sind. Es gibt inzwischen für einige dieser Begriffe und Vorstellungen eine differenzierte Weiterentwicklung oder gar neue Begrifflichkeiten, etwa in Bezug auf die Gegenübertragung in der Gruppenanalyse, die gruppenanalytische Gedächtnisauffassung oder das szenische Verstehen in der Großgruppe, die sich in Prozessen, Inhalten und Botschaften von der Kleingruppe unterscheidet. Auch wenn Foulkes dies damals auch nicht annähernd voraussehen konnte, besaß seine theoretische Gruppentherapiekonzeptualisierung eine visionäre Modernität bezüglich der Einbettung in die weitere Entwicklung der Neurowissenschaften, speziell was die Gruppenmatrix, die Resonanz und die Spiegelfunktion betrifft. Hierzu haben die frühen – von Kurt Goldstein angestoßenen – Überlegungen beigetragen, dass Individuen wie Neurone im Nervensystem als »Knotenpunkte in einer strukturierten Einheit« anzusehen sei und damit »die Gruppe als Ganzheit« zu verstehen sei (Foulkes 1955, S. 99). Sein theoretischer Entwurf ist, was seine Plausibilität und seine therapeutische und klinische Wirksamkeit betrifft, bis heute ein kaum übertroffener Meilenstein der Gruppentherapie (Foulkes 2008). Zentrale Aufgabe der analytischen Gruppenpsychotherapie ist die Wiederherstellung der gestörten Kommunikation und der Partizipation des psychisch Kranken an der sozialen Gemeinschaft. In der Regel beginnt die Gruppe sich jedoch wie ein Kleinkind zunächst archaisch-primitiv auszudrücken, bevor jeder Teilnehmer zu sprechen lernt: »In learning to communicate, the group can be compared to a child learning to speak« (Foulkes u. Anthony 1957, S. 263). 10 126 Kapitel 10 • Gruppenanalyse 10.3.3 Zusammensetzung und Leitung einer analytischen Gruppe Eine psychoanalytische Gruppe kann zunächst als Gegenpart zum klassischen Setting der psychoanalytischen Einzelbehandlung (Couch, hohe Frequenz und positive Indikation) angesehen werden. Die analytische Gruppenpsychotherapie ist im klassischen Setting jedoch ebenso wie die Einzeltherapie durch bestimmte Parameter definiert: 5 Sechs bis neun Teilnehmer, unterschiedlich bezüglich Alter, Geschlecht und Beruf, für die in einem dyadischen Vorgespräch – im Hinblick auf Gruppenvorgespräche gibt es bisher keine systematischen Erfahrungen – eine positive Indikation für Gruppe gestellt wurde. Patienten, die bereits eine Einzelanalyse hinter sich haben, scheinen sich mit den Anforderungen einer analytischen Gruppentherapie in der Regel etwas leichter zu tun. Die Foulkes’sche Idee, dass Gruppenpsychotherapie indiziert sei, wenn Psychotherapie indiziert ist, bedarf insofern einer Modifikation, als inzwischen nicht mehr unstrittig ist, dass sowohl eine Homogenisierung (z. B. Gruppen für essgestörte Patientinnen oder Patienten mit Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen etc.) als auch die Schwere der jeweiligen Störung eine Modifikation der gruppenanalytischen Psychotherapie erforderlich macht. Als Regel ließe sich aufstellen, dass mit der Schwere der Störungen der Gruppenteilnehmer ein umso aktiveres Leiten des Gruppenanalytikers gefragt ist, welches sich primär in den Dienst der Mentalisierungsfähigkeit der Gruppe stellen muss. Dies spiegelt sich in den beiden erfolgreichsten gruppenpsychotherapeutischen Modellen für schwerere Persönlichkeitsstörungen: in der überwiegend in Göttingen entwickelten interaktionellen Gruppenpsychotherapie und in der in einer Londoner Tagesklinik entwickelten mentalisierungsbasierten Gruppenpsychotherapie (Bateman u. Fonagy 2004; Bolm 2009; Schultz-Venrath 2008). 5 Frequenz und Dauer der Sitzungen: ein- bis zweimal in der Woche für 90 bis 100 Minuten. 5 Die Gruppe wird halboffen (slow-open) geführt, ausscheidende Teilnehmer werden – nach unterschiedlichen Zeiträumen – durch neue ersetzt. In der Regel nehmen Patienten zwei bis vier Jahre lang an einer solchen Gruppe teil. Schon der Vorschlag einer Gruppenpsychotherapie im Vorgespräch ist ebenso wie der Beginn einer analytischen Gruppe für die Teilnehmer nicht selten mit großen Ängsten verknüpft (»Gruppe, nein danke!«). Deshalb ist es in der ersten Zeit aus Sicht des Therapeuten wichtig, spürbar anwesend zu sein und Grenzphänomene hinreichend klar zu definieren, damit die Gruppe Sicherheit und Vertrauen gewinnt. In der Anfangsphase einer neuen Gruppe ist die Regulation von Ängsten und Verwirrungen seitens des Therapeuten weit bedeutsamer und hilfreicher als eine entschlossene therapeutische Distanz oder der Versuch, möglichst treffende Deutungen zu machen. Je höher eine Gruppe strukturiert ist, desto mehr kann der Therapeut mit abwartender Haltung und »schweigender« Deutung arbeiten, weil die Gruppe in der Regel die Gegenübertragung ihres jeweiligen Therapeuten unbewusst durcharbeitet. Wenn die Gruppe eher aus schwerer gestörten Teilnehmern (z.  B. mit posttraumatischer Belastungsstörung, Impulskontrollstörung, Missbrauchserfahrung oder psychosenahen Ängsten) zusammengesetzt ist, kann ein Schweigen seitens des Therapeuten durchaus traumatische Erinnerungen aktivieren, die das Angstniveau der Gruppe rasch ansteigen lassen, sodass Mentalisieren und analytisches Arbeiten überhaupt nicht mehr möglich sind. Auch wenn in Zukunft durch die gewachsene Macht der evidenzbasierten Medizin eine Manualisierung der gruppenanalytischen Psychotherapie erforderlich sein kann, um dem Forschungsdruck gegenüber konkurrierenden Verfahren standzuhalten, gibt es aktuell noch kein standardisiertes Verfahren für deutungszentrierte Konzepte in der Gruppenanalyse. Deutungen des Gruppenprozesses können durch den Therapeuten oder durch die Teilnehmer erfolgen und beziehen sich in der Regel auf die Beziehungen in der Gruppe. Es ist wenig bekannt, wie häufig in einer gruppenanalytischen Psychotherapie stützende oder beruhigende Kriseninterventionen eingesetzt werden, die nach eigener Erfahrung ebenso sinnvoll, notwendig und 127 10.5 • Gruppenanalytische Ausbildung menschlich angemessen sein können wie die Klärung und Deutung unbewusster Wiederholungsmuster und projektiver Identifizierungen. 10.4 Gruppenanalyse als Therapie Bisher liegen zu analytischen und tiefenpsychologischen Gruppenpsychotherapien, speziell zu überwiegend im ambulanten Bereich durchgeführten Langzeitbehandlungen, nur sehr wenige aussagekräftige Studien vor (Blackmore et al. 2009; Burlingame u. Strauß 2010). Die Auseinandersetzung darüber, mit welchem Studiendesign Psychotherapieforschung grundsätzlich betrieben werden sollte – naturalistische Studien vs. randomisiert kontrollierte (sogenannte RCT-)Studien –, wird in diesem Lehrbuch noch diskutiert (vgl. 7 Kap. 16). Auf evidenzbasierter Ebene kann angenommen werden, dass einige Studien (s. beispielsweise die sog. PAGE-Studie, Tschuschke u. Anbeh 2010) zwar für eine Wirksamkeit und Effektivität von analytischer Gruppentherapie im klinischen Bereich sprechen, nicht aber für eine spezifische Leistung, die auf irgendeine besondere theoretische Ausrichtung zurückzuführen wäre. > Der Vorteil, dass die analytische Gruppenbehandlung im Durchschnitt weniger Zeit in Anspruch nimmt als die analytische Einzeltherapie, könnte eine gesundheitsökonomische Attraktivität haben, zumal selbst bei gleich langen Behandlungen analytische Gruppentherapien kostengünstiger sind als analytische Einzeltherapien (Heinzel et al. 1998). Außerdem scheint eine analytische Gruppenpsychotherapie für bestimmte Störungen die angemessenere Indikation zu sein. Speziell für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ist sie eine Behandlungsoption erster Ordnung, da durch Mentalisierungsprozesse und interpersonelle Rückmeldungen anderer Gruppenteilnehmer maladaptive Objektbeziehungsmuster tiefer und schneller beobachtet, verstanden und durchgearbeitet werden können. 10.5 10 Gruppenanalytische Ausbildung Voraussetzung für die gruppenanalytische Ausbildung ist nach Foulkes ein akademischer Beruf; wie ein Psychoanalytiker sollte auch der Gruppenanalytiker in vielen Disziplinen, wie Soziologie, Pädagogik, Anthropologie, Theologie, Philosophie, Geschichte, Politik, Wirtschaft, Literatur und Kunst, gebildet sein (Schultz-Venrath u. Döring 2009). Mit der Überlegung, dass das Medizinstudium keine Bedingung sei, um Gruppenanalytiker zu werden, wurde eine Dichotomie in klinische und sozialwissenschaftliche Gruppenanalytiker geschaffen, die auch zu einer zunehmenden Spannung im medizinalisierten Gesundheitssystem führte. Im Gegensatz zur aktuellen Ausbildungspraxis in Deutschland sprach sich Foulkes für die Gruppenanalyseausbildung vor der psychoanalytischen Ausbildung aus: » [D]er Kandidat unterzieht sich zuerst der Gruppenanalyse und verarbeitet diese Erfahrung in einer Zweipersonensituation. Es wäre wünschenswert, wenn diese Analyse nicht so verlängert wird, wie es oft bei Berufspsychoanalytikern der Fall ist, sondern eher nur ein bis zwei Jahre dauert (Foulkes 1978, S. 149).  « Da es bezüglich der verschiedenen deutschsprachigen gruppenanalytischen Sektionen im Deutschen Arbeitskreis für Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik (DAGG) – Analytische Gruppentherapie (AG), Klinik und Praxis (KuP) und Intendierte dynamische Gruppentherapie (IDG) – sowie den Ausbildungsinstituten (aktueller Stand: http://www.dgfga.de) letztlich nur einen institutsformalen, aber keinen einheitlichen Ausbildungsstandard gibt, kann man davon ausgehen, dass es mindestens so viele gruppenanalytische Dialekte wie gruppenanalytische Ausbildungsinstitute gibt. Insofern kann in Analogie zur Pluralismus-vs.-Einheit-Debatte in der Psychoanalyse von den analytischen Gruppenpsychotherapien gesprochen werden, die eine jeweils eigene sozial- und personengeschichtliche Gründungsmatrix aufweisen. So gehört es zu den Besonderheiten der Organisation der Ausbildung, dass sich jedes deutschsprachige gruppenanalytische Weiterbildungsin- 128 10 Kapitel 10 • Gruppenanalyse stitut auf seine eigene Gründungsmatrix bezieht, was in Zukunft durch die im Herbst 2011 erfolgte Gründung einer »Deutschen Gesellschaft für Gruppenanalyse und Gruppenpsychotherapie« vereinheitlicht werden kann. Trotz Bezugnahme auf die Pioniere entwickelte jedes Weiterbildungsinstitut ein eigenes Curriculum und eine jeweils spezifische Ausbildungstradition, durch die der Erwerb gruppenanalytischer Kompetenz garantiert werden soll. Eine wissenschaftliche Diskussion zu den unterschiedlichen Organisationsformen sowie zu den Gemeinsamkeiten und Unterschieden in den gruppenanalytischen Theoriekonzepten wurde bisher kaum geführt. Die in einer Klinik angewandten Gruppenpsychotherapien sind mit einer ambulant durchgeführten Gruppenanalyse nicht vergleichbar, weil die Behandlungsdauer in der Regel für das Durcharbeiten tieferer Schichten nicht ausreicht. Bisher fehlen für die verschiedenen Settings mit ihren unterschiedlichen zeitlichen Rahmen einschließlich der zunehmenden Störungsorientiertheit der Gruppenpsychotherapien differente Ausbildungskonzepte. Es ist das Verdienst von Yalom (2005), dass er – ohne der gruppenanalytischen »community« zu entstammen – eine an den praktischen Anforderungen orientierte Gruppenpsychotherapie entwickelte, die große Überschneidungen mit den analytisch orientierten Gruppenpsychotherapien und mit den neueren mentalisierungsbasierten Entwicklungen (MBT) aufweist. Für die gruppenanalytische Ausbildung besteht angesichts der aktuellen theoretischen Pluralität und des weitgehenden Fehlens einer Diskussion um Standards in der Gruppenanalyse eine Konfusion bezüglich der Unterschiede zwischen Theorie und Technik. Für Anfänger besteht darüber hinaus die Schwierigkeit, dass Gruppenanalyse sowohl eine eher prozessorientierte Theorie der Psyche als auch eine Theorie der Praxis repräsentiert. So äußern Auszubildende großen Bedarf, genauer zu wissen, wie sie eine Gruppe zusammenstellen können und dürfen, wie sie eine Gruppe vorbereiten, was Gruppenanalytiker in spezifischen Gruppensituationen, etwa bei affektiv aufgeladenen Konflikten innerhalb der Gruppe, beim Zusammenbruch eines einzelnen Mitglieds oder in Situationen, in denen ein Sündenbock gesucht wird, wirklich tun sollen. Es ist ein weiteres Phänomen gruppenanalytischer Ausbildungsinstitute, dass ein Konsens über die Qualität gruppenanalytischer Arbeit äußerst schwer, wenn überhaupt, herzustellen ist, sodass man sich – wie in der Psychoanalyse – zurzeit damit abfinden muss, keine Unterschiede machen zu können, obwohl sie vorhanden sind. Trotz der Vielfalt müssten jedoch in Zukunft Wege diskutiert und Lösungen gefunden werden, wie gruppentherapeutische Kompetenzen und Kompetenzentwicklung in Zukunft definiert und evaluiert werden könnten. Die Entwicklung einer stabilen gruppenanalytischen Kompetenz hängt von der eigenen Biografie, von den bisherigen Erfahrungen einschließlich des entwickelten Vertrauens in Gruppen, von der Beziehung zur Gruppenleitung und zu den Gruppenmitgliedern in der Selbsterfahrungskleingruppe sowie letztendlich von der Beziehung zu allen Mitgliedern des Weiterbildungsinstituts einschließlich der Großgruppe ab. Dabei spielt eine intensiv gelebte Gruppenorganisation mit ihrem spezifischen Gründungsmythos und ihrer ganz eigenen Kultur vermutlich eine wesentliche, bisher wenig erforschte Rolle. Auch wenn Identifizierungsprozesse komplex sind, können gruppenanalytische Weiterbildungsinstitutionen wegen der Pluralität als Voraussetzung von Gruppe hier einen Vorteil gegenüber den einzelanalytischen Weiterbildungsstätten haben. Sie ermöglichen ein neues und vor allem anderes Erleben des Selbst und neue, sich mit einer psychotherapeutischen Ausbildungssituation zwangsläufig ergebende »Identifizierungs«-Prozesse, zumal in der gruppenanalytischen Ausbildung – eher implizit als explizit – ein Prozessmodell dominiert. Dieses richtet sich »auf die therapeutischen Wirkungen, die aus der Mobilisierung bisher gehemmter psychischer Prozesse im Hier und Jetzt« (Fonagy 1991, S.  651) der gruppenpsychoanalytischen Begegnung erwachsen. Die Mobilisierung dieser bisher gehemmten Prozesse wird durch Resonanz- und Spiegelphänomene, aber auch durch eine selbstexplorative Mehrpersonenperspektive bei einer hinreichend guten (d. h. mentalisierungsfähigen) Leitung begünstigt. Dabei spielen neuere Erkenntnisse aus der mentalisierungsbasierten Gruppenpsychotherapie, etwa die Verminderung dyadischer Spiegelung zugunsten einer (diskrepan- 129 Literatur ten) Multispiegelung des eigenen Erlebens, eine große Rolle (Schultz-Venrath 2008). Diese facettenreiche Spiegelung scheint wegen der Dosierung primären Erlebens Vorteile zu haben und die Entwicklung sekundärer affektiver Repräsentanzen zu unterstützen. So kann jede gelingende Gruppe als Wiederholung oder erstmalige Etablierung der Entwicklung der Reflexionsfunktion vom Säugling/ Kleinkind bis zum Erwachsenen gesehen werden. Es ist ein wenig diskutiertes Phänomen, dass die gruppenanalytische Ausbildung nur einen kleineren Teil der Ausbildungskandidaten dazu motiviert, später tatsächlich als Gruppenanalytiker im Versorgungskontext zu arbeiten, sodass die Ausbildung selbst entweder eine Hemmung zu begünstigen scheint oder aber aus anderen Motiven – gruppenanalytische Ausbildung als Selbsthilfe für Psychoanalytiker? – angestrebt wird. Durch die meist zweistufige Ausbildung (erst Psychoanalyse, dann Gruppenanalyse) ist das durchschnittliche Alter bei Beginn einer gruppenpsychotherapeutischen Tätigkeit eher hoch und die Spanne bis zur Berentung, also die noch verbleibende Lebensarbeitszeit, relativ kurz. Es gibt unter den gruppenanalytischen Ausbildungskandidaten zudem die wenig diskutierte und eher im Verborgenen sich äußernde Angst, Gruppenanalytiker zu sein: » Vielleicht ziehen viele von uns es auch vor, die Angst zu meiden, die mit der Rolle des Gruppenleiters unausweichlich verbunden ist – aufgrund einer stärkeren öffentlichen Zurschaustellung als Therapeut, des geringeren Gefühls, die Kontrolle zu haben, der Angst davor, vom Geschehen in der Gruppe überrollt zu werden, und schließlich der Menge an klinischem Material, die zu synthetisieren ist (Yalom u. Leszcz 2007, S. 591).  « Für die Ausbildung zum Gruppenanalytiker erscheint das Durcharbeiten dieser phobischen Position erforderlich, das am ehesten durch trianguläre Prozesse zwischen dem introspektiv-empathischen, dem kognitiv-reflexiven und dem kommunikativen Pol ermöglicht wird. Gruppenanalytische Kompetenz entwickelt sich durch teilnehmende Beobachtung, durch Diskussionen über gruppenanalytische Konzepte und Interventionen. 10 Literatur Altmeyer, M. (2005). Das Unbewusste als der virtuelle Andere. In M. Buchholz & G. Gödde (Hrsg.), Macht und Dynamik des Unbewussten. Auseinandersetzungen in Philosophie, Medizin und Psychoanalyse (Bd. 1, S. 650–669). Gießen: Psychosozial-Verlag. Bateman, A, & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization based treatment. Oxford: Oxford University Press. Behr, H., & Hearst, L. (2009). Gruppenanalytische Psychotherapie. Menschen begegnen sich. Eschborn: Klotz. Bion, W. R. (1960). Experiences in groups. New York: Basic Books. Bion, W. R. (1990). Lernen durch Erfahrung. Frankfurt a.M.: Suhrkamp. Blackmore, C., Beecroft, C., Parry, G., Booth, A., Tantam, D., Chambers, E., Simpson, E., Roberts, E., & Saxon, D. (2009). 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Stuttgart: Klett-Cotta. 131 Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen Dankwart Mattke 11.1 Formen psychodynamischer Gruppenpsychotherapien – 132 11.2 Grundprinzipien psychodynamischer Gruppenpsychotherapien – 133 11.3 Veränderungsmechanismen in psychodynamischen Gruppenpsychotherapien – 135 11.4 Interventionstechniken und Therapeutenhaltung in psychodynamischen Gruppentherapien – 138 11.5 Psychodynamische Gruppentherapie und Psychotherapierichtlinien – 143 11.6 Varianten psychodynamischer Gruppentherapie – 144 Literatur – 145 11 132 Kapitel 11 • Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen Innerhalb des psychodynamischen Psychotherapieverfahrens gibt es heute verschiedene Formen psychodynamischer Gruppenpsychotherapie, denen zum einen bestimmte Wirkprinzipien und Veränderungsmechanismen, zum anderen spezifische Interventionstechniken (insbesondere Klarifikation, Konfrontation und Deutung) eigen sind. Diese werden definiert und anhand von Beispielen beschrieben und im Hinblick auf störungsorientierte sowie störungsübergreifende Indikationsstellungen differenziert. 11.1 11 Formen psychodynamischer Gruppenpsychotherapien In der (ambulanten) Versorgungspraxis des deutschen Gesundheitssystems, der sog. Richtlinienpsychotherapie, wird aus historischen Gründen immer noch zwischen »analytischer Psychotherapie« und »tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie« unterschieden, entsprechend auch zwischen ihren jeweiligen Anwendungsformen in der Gruppenpsychotherapie. Es wurde bereits dargelegt (7 Kap. 9), warum der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie in Deutschland empfohlen hat, dem internationalen Standard folgend, künftig den Begriff »psychodynamische Psychotherapie« als Sammelbegriff für alle psychoanalytisch orientierten Verfahren zu verwenden und die verschiedenen Anwendungsvarianten wie die tiefenpsychologisch fundierte bzw. die analytische Psychotherapie als unterschiedliche Methoden des Verfahrens psychodynamische Psychotherapie zu begreifen. Eine empirische Evidenz für eine spezifische Unterscheidung analytisch orientierter Verfahren liegt letztlich auch nicht vor. Hier wird der Begriff der »psychodynamischen Psychotherapie« als Oberbegriff für alle klinischen Anwendungen analytisch orientierter Verfahren benutzt. Dies ist international durchaus auch für die Gruppentherapie üblich (s. z.  B. Rutan et al. 2007). Der Begriff »Gruppenanalyse« ist, wie Ulrich Schultz-Venrath in  7  Kap.  10 zeigt, zwar auch auf »psychodynamische« Gruppentherapieverfahren anwendbar und ein möglicher Oberbegriff für die psychoanalytisch begründeten Verfahren in der Richtlinienpsychotherapie, steht aber auch für »eine Methode, das Handeln von Individuen im Kontext ihrer Beziehungen in Gruppen zu erforschen« (ebd.). Deshalb wurde die Gruppenanalyse aufgrund ihrer spezifischen Tradition in einem gesonderten Kapitel behandelt, während nachfolgend speziell die Veränderungsmechanismen einer heute in der Praxis üblichen psychodynamischen Gruppenpsychotherapie skizziert werden sollen. Sowohl im stationären wie auch im ambulanten Kontext sind psychodynamische Gruppen sehr viel strukturierter und fokussierter, als dies einem »gruppenanalytischen Ideal« entsprechen würde, wodurch allerdings das Vorgehen für ein sehr viel breiteres Spektrum an Patienten indizierbar geworden ist (vgl. 7 Kap. 5). Wie schon im einführenden Kapitel zu formalen Veränderungstheorien erwähnt (7 Kap. 9), mag es sein, dass zukünftig eher nach störungsorientierten, problem- oder »prinzipienorientierten« Therapiemethoden unterschieden wird und entsprechende Indikationen für eine gruppentherapeutische Behandlung gestellt werden. Momentan ist eine Zuweisung zumeist noch nach Verfahren üblich, was insofern angemessen erscheint, als versorgungspraktisch – ambulant wie stationär – immer noch häufig eine »bunte Mischung« von Menschen mit verschiedenen Störungsbildern, Diagnosen, persönlichkeitsstrukturellem Funktionsniveau, Alter etc. in gemischten, meist halboffenen Gruppen psychodynamisch oder verhaltenstherapeutisch behandelt wird. Von daher erscheint es sinnvoll, für die wissenschaftlich anerkannten Gruppenverfahren einerseits allgemeine Wirkprinzipien darzustellen, die unmittelbar wirken, wenn eine Gruppe zusammenkommt, und damit für alle Verfahren als (gruppendynamische) Orientierung dienen können (vgl. 7 Kap. 3). Andererseits werden in diesem Kapitel verfahrensspezifische Veränderungsmechanismen für psychodynamische Gruppen beschrieben. Speziell in der Gruppentherapie gibt es – auch wenn dazu keine mit der Einzeltherapie vergleichbaren detaillierten Zusammenfassungen vorliegen – Grund zu der Annahme, dass »instrumentelle Gruppenbedingungen« (Grawe 1980) oder die »intrinsischen Gruppeneigenschaften und -prozesse« (Burlingame et al. 2004) die entscheidenden Wirk- 11.2 • Grundprinzipien psychodynamischer Gruppenpsychotherapien prinzipien in Gruppen darstellen und letztlich allen Gruppenverfahren gemeinsam sind. Diese Prinzipien beginnen quasi sofort zu wirken, wenn eine Gruppe zusammenkommt, und können allenfalls schulenspezifisch genutzt werden. Allgemeine Wirkfaktoren in Gruppen wurden von MacKenzie (2005) in Anlehnung an Corsini u. Rosenberg (1955) sowie Yalom (1996) wie folgt gruppiert (s. auch Mattke u. Wöller 2010; Mattke et al. 2009): 5 Supportivität: Die Zugehörigkeit zur Gruppe vermittelt das Gefühl, Teil einer Gemeinschaft zu sein. Altruismus und Hoffnung auf Veränderung werden erlebbar, Kohäsion kann spürbar werden. 5 Selbstöffnung und Katharsis: Persönlich bedeutsames inneres und äußeres Erleben kann ausgedrückt und kommuniziert werden. Es entsteht eine emotionale Beteiligung an dem, was in der Gruppe ausgedrückt wird (Katharsis). 5 Interpersonelles Lernen: Die Gruppe bietet Möglichkeiten zu wechselseitigen Lernerfahrungen (darunter fällt auch die Erfahrung einer kooperativen Arbeitshaltung, das Einhalten sozialer Regeln und gegenseitiger Respekt. 5 Psychologische Arbeit: Hierunter werden verfahrensspezifische Methoden verstanden, die zum Ziel haben, im Gruppenprozess verfahrensspezifische Veränderungsdynamiken zu initiieren und zu vertiefen. Gruppentherapie wird dann verfahrensspezifisch im psychodynamischen Sinn, wenn über die Nutzung der allgemeinen Gruppenwirkfaktoren mit einer spezifischen Behandlungstechnik und therapeutischen Haltung spezielle Wirkmechanismen in Gang gesetzt werden. Diese Wirk- und Veränderungsmechanismen werden zunächst in klinischer Terminologie (praxeologisch mit Fallskizzen) beschrieben (7  Abschn.  11.2). In  7  Abschn.  11.3 folgt dann in sozialpsychologischer Abstrahierung die formale Veränderungstheorie. Schließlich werden ab  7  Abschn.  11.4 – wieder auf der klinischen Sprachebene – Interventionstechniken und eine für psychodynamisch geleitete Gruppen spezifische therapeutische Haltung, die »Minimalstrukturierung« genannt wird, illustriert. 11.2 133 11 Grundprinzipien psychodynamischer Gruppenpsychotherapien Durch die Nutzung von Übertragungs-, Gegenübertragungs- und Widerstandsphänomenen in der Gruppe können frühere, noch unbewusste, aber heute dysfunktionale Beziehungserfahrungen aktualisiert werden, um ihnen dann kontrastierend neue Beziehungserfahrungen gegenüberzustellen. Die Aneignung, Verinnerlichung, »Speicherung« neuer Beziehungserfahrungen wird über die sozialpsychologischen Prozesse von Imitation, Identifikation und Internalisierung ermöglicht. Über diese Mechanismen können die allgemeinen Gruppenwirkfaktoren zu veränderungswirksamen spezifischen therapeutischen Faktoren einer psychodynamischen Gruppentherapie werden, wenn auf der Basis der speziellen Veränderungstheorie behandlungstechnisch drei grundlegende Interventionstechniken psychodynamischer Therapie zum Einsatz kommen, nämlich die Klarifikation, die Konfrontation und die Interpretation/ Deutung (vgl. Rutan et al. 2007). Nach psychodynamischem Verständnis kommt die psychologische Arbeit in einer Gruppe dort zu ihrem Optimum, wo Teilnehmer in einem zunächst noch unbewussten Prozess nach und nach in die Lage kommen, intra- wie interpersonelle emotionale Erfahrungen in kognitives Verstehen zu integrieren. Diese Verbindung wird in psychodynamischen Therapien »Einsicht« genannt. Einsichtsprozesse werden entlang folgender Dimensionen initiiert: 5 in Bezug auf die »Hier-und-Jetzt«-Interaktionen in der Gruppe, 5 in Bezug auf die aktuellen Beziehungen außerhalb der Gruppe (das »Dort und Dann«), 5 in Bezug auf vergangenes Interagieren mit bedeutsamen anderen Menschen in der Lebensgeschichte (das »Dort und Damals«). Ein typischer, relativ gut zu erkennender, weitgehend unbewusster Gruppenwiderstand (Kibel u. Weinberg 2010) kann sich einstellen, wenn die Gruppe über längere Zeit auf einer dieser Ebenen verharrt. Es wird dann in der Gruppe vornehmlich über Außenereignisse oder vornehmlich über 134 11 Kapitel 11 • Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen Interaktionen in der aktuellen Gruppe oder vornehmlich über Vergangenes kommuniziert. Zwar ist anzunehmen, dass ein gut integriertes Selbstverstehen auch in nur einer der drei Dimensionen zu anhaltenden Veränderungen führen kann. Letztlich aber wird der Einsichtsprozess, das Ziel des psychologischen Durcharbeitens, immer sehr komplex und von Widerständen begleitet sein (vgl. Freud 1912). Im Hier und Jetzt einer einzelnen Sitzung kann Einsicht entstehen aus dem Inhalt von Worten und dem Verhalten Einzelner oder des Leiters oder aus der Art der interaktiven Verhaltensweisen in der Gruppe. Patienten öffnen sich, wenn sie in der Gruppe sprechen, mit ihren Haltungen, Motivationen und Grundannahmen über das Leben. Sie zeigen in ihrem Verhalten, bisweilen noch unbewusst, wichtige Aspekte von sich selbst, wenn sie sich zurückziehen, wenn sie sprechen, damit, wie sie sprechen, mit wem sie zuerst sprechen und Kontakt aufnehmen, mit wem sie und wie sie rivalisieren, wen und wie sie verführen wollen, wann sie eine Sitzung verpassen oder zu spät kommen, wo sie Platz nehmen in der Gruppe, welche Mimik, welche Körpersprache sie zeigen, welches Sprechmuster, wie viel sie überhaupt sprechen und sich beteiligen, welchen Ton und Takt und welche Diskretion sie wählen, in welcher Weise und Art sie sich ausdrücken usw. Wir gehen heute davon aus, dass nicht nur Handlungen und Haltungen, sondern auch Affekte und Emotionen unmittelbar geteilt werden. Dies führte Welzer (2006) zu der These, dass »Menschen … vielleicht viel besser zu verstehen« seien, »wenn man sie nicht als Individuen betrachtet, sondern als Schnittstellen in einem Netzwerk« (ebd., S. 127). Fallbeispiel Brigitte (Name geändert), eine Frau mit der Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung, dominierte oft die Gruppe. Wenn irgendjemand zu ihr sagte, sie würde sich im Kreise drehen und reden und reden, sagte Brigitte ein paarmal sofort und prompt, wenn niemand anders das Wort ergreife, tue sie es eben. Andere Male sagte sie, sie würde eben gerade auf das antworten, was hier zur Debatte stehe, und sei da eben schneller als andere. Der Therapeut inter- venierte lediglich mit der Frage an Brigitte, ob sie »gehört« habe, was gesagt wurde, da sie so schnell und prompt geantwortet habe, ohne auch nur kurz zu überlegen. Brigitte war zum ersten Mal überrascht und dachte einige Minuten nach, während die anderen schwiegen. Schließlich – nach einer für sie ungewöhnlich langen Pause – sagte sie, dass sie Angst habe, kontrolliert zu werden (so kontrollierte sie selbst durch viel Sprechen). In diesem Beispiel finden wir den Widerstand repräsentiert von einer Teilnehmerin, aber die Gruppe ließ es auch zu, verharrte im Gruppenwiderstand, bis der Therapeut intervenierte. Diese kleine Episode der »Einsicht« in stereotypes Verhalten im Hier und Jetzt von sozialer Kommunikation wurde das zentrale Element für ein Selbstverständnis bei Brigitte, die ihren Widerstand beenden und den Weg zu einer zwar langsamen, aber doch zunehmenden Integration in die Gruppe finden konnte, die sie mit ihrem jeweiligen Einsichtsverhalten dabei unterstützte. Ein weiteres Beispiel: Eine Gruppe mit einem familienähnlichen Klima generiert in der Regel Assoziationen an das derzeitige soziale Familienleben oder das Familienleben der Ursprungsfamilie. Sehr vertraute Assoziationen, die mitgeteilt werden, sind dann z. B.: »Diese Gruppe ist wie meine Familie« oder »Ich reagiere hier auf dich, wie ich früher auf Mutter (Vater, Bruder, Schwester) reagiert habe«. Solche sehr einfachen, manchmal fast überhörten Mitteilungen sind die »Links« vom aktuellen Verhalten in der Gruppe zum Verhalten in der Vergangenheit (s. oben). Es gibt zahlreiche Wege, um unbewusste Aspekte über ihre jeweiligen Abwehr- bzw. Widerstandsformen aufzudecken. Dies geschieht in psychodynamischen Gruppenpsychotherapien über regressive Prozesse. > Regressive Prozesse werden getriggert durch die Angst vor anderen, zu Beginn der Therapie ganz fremden Menschen und durch ein für psychodynamische Gruppen typisches Therapeutenverhalten, das zunächst zurückhaltend und nicht direktiv 11.3 • Veränderungsmechanismen in psychodynamischen Gruppenpsychotherapien ist und damit zunehmend den Gruppenprozess auf den Weg bringt (Minimalstrukturierung). Es können dann Übertragungen gebahnt werden, sei es auf die Gruppe als Ganzes (die sich kontrollieren lässt, wie im Beispiel durch Brigittes stereotypes Verhalten), sei es auf den Therapeuten (der über längere Zeit das Verhalten von Brigitte nicht angesprochen hatte), sei es auf einzelne oder einige Gruppenmitglieder. Dabei wird ein rascher Objektwechsel bei den übertragenen Objekten in einer Gruppe sogar meist erleichtert. Deshalb ist es auch für erfahrene Gruppenleiter nicht einfach, aber auch nicht immer notwendig, zu identifizieren, wem die Übertragung im Einzelfall nun »wirklich« galt. > Therapeutische Veränderung wird erreicht, indem Patienten emotionale und kognitive Einsicht gewinnen über ihre Reaktionen innerhalb und außerhalb der Gruppe in ihrer zunächst meist unbewussten Welt des Erlebens und Verhaltens. Die regressive Rekreation bzw. Reinszenierung der inneren Welt mag die Welt der Ursprungsfamilie oder/und die aktuelle interpersonelle Welt in einem engeren oder weiteren Horizont psychosozialer Umgebung wiederbeleben. In diesen Übertragungsprozessen werden stereotype Fantasien und Verhaltensmuster auftauchen, die Reaktionen (verhaltensmäßige oder in der Fantasie) beleuchten, die einmal sinnvoll waren für Selbsterhalt und Sicherheit in der Kindheit oder in anderen Krisensituationen des Lebens, die aber derzeitig kontraproduktiv sind, wenn es um das Finden von Lösungen für aktuelle Lebensaufgaben geht. Zusammengefasst sind diese Annahmen immer gruppiert um die Bedeutung eines emotional intensiven Austausches, der in einer sicheren Umgebung stattfindet, im Hier und Jetzt einer Gruppe. Durch interpersonellen Austausch gewinnen die Menschen Verständnis und Informationen und können ihre bisher unüberprüften Annahmen über ihr Leben und ihre Beziehungsmuster überprüfen und ggf. ändern. Yalom (1996) hat noch angenommen, dass »Übertragungen« von Patienten ein Teil gestörter interpersoneller Transaktionen seien. Heute würde man annehmen, dass Übertragungen 135 11 ubiquitär sind, d. h., dass jeder, wenn er in eine unbekannte und neue Umgebung kommt, z. B. in eine neue Gruppe, zunächst einmal seine mitgebrachten Fantasien über die dort stattfindenden neuen Interaktionen mit alten Bildern »belädt«, vermengt, vermischt, verdreht, verwechselt u. Ä., ohne deswegen besonders krank oder besonders gesund zu sein. Ähnliche Vorgänge sind beim Gruppenleiter in seiner Gegenübertragung zu beobachten, in der auch oft Angst gespürt wird. Dies könnte beispielsweise ein Signal sein, vorsichtig ermunternd zu intervenieren, um den Angstpegel in der Gruppe nicht zu weit ansteigen zu lassen. Die in psychodynamisch geleiteten Gruppen möglichen Beziehungserfahrungen, wie sie gerade klinisch-praxeologisch illustriert wurden, werden nun als formale Veränderungstheorie der psychodynamischen Gruppenpsychotherapie in sozialpsychologischer Terminologie vorgestellt. Dabei mag die schematische Auflistung der Veränderungsmechanismen in »klinischen Ohren« zunächst befremdlich klingen. Deshalb möchte ich betonen, dass die abstrahierende und isolierende Beschreibung der klinischen Phänomene in Veränderungsprozessen jeweils auf die Folie komplexer interaktiver Prozesse zu beziehen sind. 11.3 Veränderungsmechanismen in psychodynamischen Gruppenpsychotherapien Die wichtigsten sozialpsychologisch fassbaren Veränderungsmechanismen in Gruppentherapien sind die Imitation, die Identifikation, die Internalisierung (Rutan et al. 2007). In psychodynamisch geleiteten Gruppen können mithilfe einer spezifischen Interventionstechnik und therapeutischen Haltung diese Veränderungsmechanismen genutzt werden zur Initiierung von spezifischen Beziehungserfahrungen. Wie zuvor klinisch beschrieben, können im Kontext von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand Einsichtsprozesse in Erleben und Verhalten getriggert werden, die zu nachhaltigen Veränderungen in den inneren und äußeren Erlebnis- und Verhaltenswelten unserer Patienten führen können. 136 11 Kapitel 11 • Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen Imitation Frühes Lernen in Gruppen hat, so wie im »richtigen Leben«, viel mit Imitation bzw. Nachahmung zu tun. Teilnehmer an Therapiegruppen haben die Möglichkeit, viele Interaktionsstile und Beziehungsformen sowie Problemlösungstechniken bei anderen zu beobachten. Elemente des interpersonellen Lernens können hier subsumiert werden. Patienten, die Schwierigkeiten haben, starke Emotionen mitzuteilen oder bei anderen zu tolerieren, können beispielsweise zunächst beobachten, wie andere Teilnehmer sich in einen heftigen emotionalen und bisweilen konfliktuösen Austausch begeben. In Gruppen kann gelernt werden, dass solche Prozesse keinen Schaden anrichten, sondern, wenn sie entsprechend therapeutisch begleitet werden, die Teilnehmer einander näherbringen können. Patienten schöpfen Hoffnung auf Veränderung und beginnen nun ihrerseits ihre Gefühle mitzuteilen, indem sie es zunächst anderen Teilnehmern »nachtun«. Obwohl möglicherweise vor allem zu Beginn und in den frühen Entwicklungsphasen von Gruppen vorkommend, bleibt Imitation ein Weg, auf dem Gruppenpatienten während der gesamten Behandlung Verhaltensoptionen gewinnen können. Imitation ist auch nicht begrenzt auf Erfahrungen in Gruppen. Aber die vielfachen Interaktionen und Beziehungsformen in Gruppen vermehren natürlich die Gelegenheiten und Möglichkeiten, sich durch nachahmendes, einfühlendes oder spiegelndes Lernen zu verändern. unbewusste Prozesse. Sie werden wohl erst dann sprachlich zum Ausdruck gebracht, wenn ein Gefühl von Attraktion und ein Mitgefühl mit anderen Teilnehmern aufkommt, ein Gefühl der Bindung an einzelne Gruppenmitglieder, die ganze Gruppe oder den Leiter. Das Gefühl, mit seinen Kümmernissen in dieser Welt nicht alleine zu sein, führt dann weiter in die Gruppenkohäsion hinein und damit in die Identifikation der Teilnehmer untereinander. Es bildet sich das »soziale Gehirn« einer Gruppe (die »Matrix« nach Foulkes). Foulkes griff mit dem Terminus »Matrix« eine Metapher aus der Hirnphysiologie auf: Die einzelnen Teilnehmer bilden danach Knotenpunkte oder neuronale Zellkörper, deren immer neue synaptische Verknüpfungen den Gruppenprozess entstehen lassen (vgl. Schultz-Venrath 2011). Gruppen sind in dieser Hinsicht ein Laboratorium für Verhaltensbeobachtungen an sich selbst in der Interaktion mit anderen. So kann Identifikation in Gruppeninteraktionen beobachtet werden, wenn zwei oder mehr Patienten simultan ihre Körperhaltung ändern und dann nach und nach andere Mitglieder ganz unbewusst eine ähnliche Körperhaltung einnehmen, in noch nicht bewusste Spiegelprozesse eintreten. Wenn ein Gruppenleiter diese Phänomene beobachtet, kann man darin repräsentiert sehen, wie die Teilnehmer im Kontext der augenblicklichen Erzählungen in der Gruppe ähnliche Emotionen teilen, aber auch, wie andere in Abgrenzung und unbewussten Widerstand zum Gruppengeschehen gehen. Identifikation Identifikation wird hier als unbe- wusster Prozess verstanden, bei dem eine Person Teilaspekte des Verhaltens und Erlebens anderer Personen übernimmt. Freud (1921) hat sogar postuliert, dass das Entstehen einer Gruppe grundsätzlich von dieser Dynamik abhängt und von dem Maß, in dem die Teilnehmer einer Gruppe sich miteinander identifizieren, außerdem von der geteilten Identifikation mit dem Leiter der Gruppe. Zugespitzt meinte Freud, dass es ohne diese Verbindungen untereinander in der Identifikation mit dem Leiter zu keiner kohäsiven Gruppenbildung komme. Wir nehmen heute an, dass die Peeridentifikationen in Gruppen ebenso wichtig sind, wenn sich Menschen über ihr Leben, ihre Erfahrungen und Meinungen austauschen. Aber Identifikationen beginnen wahrscheinlich vorsprachlich und emotional über Beispiel »Ich war in der letzten Woche stolz auf mich selbst, ich wurde am Arbeitsplatz, wie ich meinte, zu Unrecht kritisiert, aber ich habe dann reagiert, wie Anna hier berichtet hat. Ich wusste auf einmal, es ist auch das Problem meines Chefs und nicht nur mein Problem«, äußerte eine Gruppenteilnehmerin. Der Übertragungsauslöser war in diesem Fall das Kritisieren durch den Chef, das in der Identifikation mit einer anderen Gruppenpatientin ein Diskrepanzerleben triggerte. Weitere offensichtlich unbewusst mitgeteilte Identifikationen sind zu beobachten, wenn Kleidung oder Frisur so verändert werden, dass eine Ähnlichkeit zu anderen Teilnehmern, zum Leiter oder 11.3 • Veränderungsmechanismen in psychodynamischen Gruppenpsychotherapien zur Leiterin entsteht, oder wenn mitgeteilt wird, dass ähnliche Produkte gekauft wurden. Identifikation wird auch kommentiert, wenn ein Teilnehmer zum anderen sagt: »Du klingst wie der Doktor hier« oder »Spielst du heute Therapeut?« Nicht so krass, mehr unbemerkt und unbewusst sind Identifikationen mit der Haltung des Therapeuten: eine Zunahme der Toleranz gegenüber kontroversen Gefühlsmitteilungen, kathartische Reaktionen, überhaupt die Bereitschaft zu einer mehr introspektiven Haltung, das Bemühen um Verstehen, ohne sich sofort verbal verstrickend zu reagieren, die Entwicklung zu mehr Selbstreflexivität. Identifikationen mit Gruppennormen und -werten sind ein weiteres bedeutendes Element, einzigartig für Gruppen. In dem Maße, wie Teilnehmer das Gefühl entwickeln, bei einem für sie und andere existenziell wichtigen Projekt dazuzugehören, entstehen Identifikationen, die nicht einer einzelnen Person, sondern der Gruppe als Ganzes zugeschrieben werden. Die Entwicklung von Selbstreflexivität in diesem Kontext könnte als die Entwicklung eines positiven Übertragungsprozesses auf ein spezielles Gruppenklima in der Gruppe als Ganzes gesehen werden. Sehr viel Veränderung, Entwicklung, Wachstum in Gruppen kann allein auf der Basis dieser beiden Mechanismen (Imitation und Identifikation) erreicht werden. Hiermit wird eine essenzielle Basis geschaffen, die die komplexe Verbindung zwischen Unbewusstem und Bewusstem, zwischen Vergangenheit, Gegenwart und möglichst auch Zukunft zugänglich macht. Imitation und Identifikation mögen Veränderungen bei Patienten erklären, die von Gruppen profitieren, auch wenn sie sich längere Zeit nicht so aktiv beteiligen. Allerdings kann es auch ein Warnsignal sein und eine Intervention im Sinne von Nachfragen anregen, z.  B.: »Sie haben jetzt schon einige Zeit mehr zugehört als selbst gesprochen. Wie geht es Ihnen und den anderen damit?« Internalisierung Internalisierung ist ein weiter fortgeschrittener, sehr viel komplexerer und andauernder Veränderungsmechanismus. Eine internalisierte Veränderung ist nicht das Ergebnis der Verwandlung von etwas Äußerem in Inneres, son- 137 11 dern eher eine Veränderung des eigenen Inneren, der psychischen Struktur einer Person. Erfahrungen, bewusste wie unbewusste, werden auf einer anderen, evtl. »reiferen« Stufe psychischer Strukturen und Funktionen internalisiert. Durch Internalisierung wird psychologische Veränderung ein dauerhafter Teil der Persönlichkeit. Es resultiert eine größere Flexibilität im Umgang mit intrapsychischen und interpersonellen Zuständen. Diese ist erst zu erreichen in der Konsequenz des Durcharbeitens von Konflikten oder im Aufbau von psychischen Strukturen, die es einem Menschen ermöglichen, zuvor angstvolle und schmerzliche Erfahrungen »gesünder« handzuhaben. Ein Therapeut kann mittels »psychologischer Arbeit« im Sinne von MacKenzie (2005) die Internalisierung erleichtern, indem er die Gruppe bei der detaillierten Untersuchung von emotional belastenden Interaktionen im Hier und Jetzt der Gruppenarbeit unterstützend und ermutigend anleitet. Durch die Prozesse, die mit Konfrontation, Klarifikation und Interpretation und Durcharbeiten verbunden sind (s. unten), können Menschen Einsicht gewinnen in ihre Hier-und-Jetzt-Transaktionen. Dieser Prozess wiederum resultiert in einer verbesserten Integration von Kognition, Emotion und Objektbeziehung und führt damit zu einer Verminderung innerer Konfliktbeladenheit, zu einer Abmilderung des psychischen Drucks in Konfliktsituationen. Beispiel Ein Gruppenteilnehmer sagte zu Beginn der Urlaubspause, zum Leiter gewandt: »Als Sie in diesem Jahr Ihren Urlaub annoncierten, hatte ich zum ersten Mal das Gefühl, dass Sie nicht meinetwegen die Gruppe ausfallen lassen. Meine Fantasie zuvor war immer: Alle anderen würden Sie ja gerne sehen oder gar vermissen, aber nicht mich. Ich hatte solche Fantasien auch in diesem Jahr, aber ich konnte feststellen, dass es eben eine Fantasie ist und dass es auch anders sein könnte. Auf diese Weise haben solche Fantasien nicht mehr diese bedrohliche Macht über mich.« Das Beispiel zeigt, wie durch Internalisierung innere Festigkeit und die Freiheit entstehen kann, mit Problemen umzugehen, indem sie eher erkannt (antizipative Funktion des Ichs), furchtloser er- 138 Kapitel 11 • Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen lebt und leichter/schneller gelöst oder leichter oder überhaupt ertragen werden können. Es sollte betont werden, dass Internalisierung, verstanden als Verinnerlichung im Sinne einer bleibenden strukturellen Veränderung, sich erst in einem längeren Behandlungsprozess entwickeln kann. Manchmal entwickelt sie sich auch gar nicht oder erst nach Beendigung der Gruppenbehandlung. 11.4 z 11 Interventionstechniken und Therapeutenhaltung in psychodynamischen Gruppentherapien Klarifizieren, Konfrontieren und Deuten im Prozess der »psychologischen Arbeit« in der Gruppe Um die beschriebene Dynamik aus Imitation, Identifikation und Internalisierung zu initiieren, werden in der psychodynamischen Gruppentherapie vor allem die für die psychodynamischen Therapieverfahren charakteristischen einsichtsfördernden Interventionsformen des Klarifizierens, des Konfrontierens und der Interpretation eingesetzt. Eine Besonderheit von Gruppentherapien besteht darin, dass die Interventionen nicht nur durch den Gruppenleiter, sondern ebenso – natürlich durch den Gruppenleiter mitgetragen und geschützt – auch durch andere Gruppenmitglieder formuliert werden können. Im Prinzip werden alle Gruppenteilnehmer mehr und mehr zu therapeutischen Agenten füreinander. Je erfahrener ein psychodynamisch orientierter Gruppentherapeut ist, desto stärker ist seine Tendenz, der Gruppe das Feld für die therapeutische Arbeit zu überlassen. Dies wird besonders gefördert durch eine prozessorientierte Gruppenleitung, die sog. Minimalstrukturierung. Klarifikation Nach Greenson (1981) bezieht sich Klarifikation auf Aktivitäten, die darauf abzielen, ein psychisches Phänomen so zu platzieren, dass es klar fokussiert und analysiert werden kann. Die signifikanten Details seien herauszuarbeiten und sorgfältig abzutrennen von Nebenaspekten. Gruppen bieten spezielle Möglichkeiten für Klarifikationen. Ein Aspekt des Reichtums ist die Gruppe selbst, die es Patienten ermöglicht zu sehen, wie sich bestimmte Muster bei ihnen und anderen immer wieder wiederholen. Es ist eine häufige Erfahrung, dass nach einer Klarifikation spontan mitgeteilt wird, dass ähnliche Interaktionen und Verhaltensweisen sich auch in früheren Sitzungen ereignet haben. Oft werden Ereignisse aus weit zurückliegenden Sitzungen kontrastreich geschildert. Zum Beispiel kann ein Patient bemerken, dass sich ein anderer Teilnehmer der Gruppe mehr und mehr zurückgezogen hat. Eine andere Person wird beobachtet haben, dass dieser Rückzug nach einer ärgerlichen Interaktion in der Gruppe begonnen hat. Ein Dritter mag sich erinnern (hier gibt es bereits Übergänge zur Konfrontation unter den Gruppenmitgliedern), dass ähnliche Prozesse sich drei Wochen vorher schon einmal ereignet haben. Schließlich kann der »konfrontierte« Patient sich erinnern und mitteilen, dass er sich als Kind oft ins Bett zurückzog, wenn sein alkoholisierter Vater aggressive Ausbrüche hatte. Solche Beispiele illustrieren, wie Klarifikation hilft, affektbeladenes Material aus Vergangenheit und Gegenwart neu zu beleuchten und zu »beleben«, in einen veränderbaren Kontext zu stellen, in dem es identifiziert, ausgesprochen und damit verändert werden kann. Natürlich ist es oft notwendig, dass solche Episoden sich wieder und wieder ereignen, um eine Klarifikation wirklich auf den Punkt bringen zu können wie in der oben geschilderten Abfolge. Im Kontrast zum einzeltherapeutischen Setting verdankt sich die Schubkraft von Klarifikation in Gruppen der Tatsache, dass sie in einer halböffentlichen Arena stattfindet. Zwar werden in Gruppen auch Ereignisse »von draußen« benutzt, um zu klarifizieren. Aber in aller Regel reichen die Ereignisse in der Gruppe aus für die klarifizierende Arbeit. Ein sehr häufiges Beispiel sind Eheprobleme, über die in Therapien berichtet wird. In Gruppen wird sehr bald die Frage kommen, wie der Patient sich hier in der Gruppe in partnerschaftlicher Hinsicht verhält und wie seine Anteile an Paardilemmata von anderen erlebt werden. Klarifikation resultiert zwar in Einsicht und neuem Verstehen, aber zunächst lediglich über die Tatsache, dass eine bestimmte Aktion, bestimmte Gefühle, bestimmte Interaktionen, bestimmte 11.4 • Interventionstechniken und Therapeutenhaltung in psychodynamischen… Muster immer wieder und hier und jetzt in der Gruppe auftreten. Das Warum macht Interpretation erforderlich, die in dem obigen Beispiel allerdings schon teilweise angeklungen ist (mit der Erinnerung an die getriggerten Fluchtreaktionen ins Bett bei aggressiven Ausbrüchen des Vaters). Im Falle von Paarkonflikten wird auch lediglich klarifizierend fokussiert, dass ähnliche Aspekte im Verhalten eines Patienten in der Gruppe schon aufgetreten sind. Konfrontation Zur Veranschaulichung von Kon- frontation in der Gruppe eignet sich das Bild von Foulkes, wenn er Gruppen mit einer Halle von Spiegeln vergleicht (»hall of mirrors«). Diese einfache Phrasierung beschreibt die potenzielle Kraft, mit der Gruppen Menschen mit Aspekten ihres Selbst konfrontieren können, die sie ohne diese Spiegelung nicht hätten sehen können. Hier liegt eine besondere Stärke der Gruppentherapie: dass Patienten andere unmittelbar vor sich interagieren sehen und in diesen Interaktionen Aspekte von eigenem Verhalten entdecken können. Umgekehrt sind ihre Interaktionen auch offen für die anderen zur Beobachtung. Im dyadischen Behandlungssetting muss sich der Therapeut auf Berichte aus der Außenwelt verlassen oder die Interaktion im ZweiPersonen-Feld des Einzeltherapiesettings als Quelle seiner Daten nutzen, um zu konfrontieren. Sog. blinde Flecken, die im Konfrontieren auf die Ebene der Selbstwahrnehmung gehoben werden, können dann erkannt und anerkannt werden als Voraussetzung für die psychologische Arbeit an ihnen, mit dem Ziel der Verwandlung von Ich-syntonen in Ich-dystone Verhaltensweisen. Konfrontation in diesem Kontext ist die Bemühung, das Verhalten und Erleben oder die Probleme eines Menschen als solche zu problematisieren. Zunächst werden äußere Aspekte des Verhaltens adressiert; Konfrontationen wenden sich nicht an innere Motivationen oder unbewusste Annahmen. Eine Bemerkung wie »Ist Ihnen schon aufgefallen, wie oft Sie andere unterbrechen?« ist konfrontativ und kann an den Beobachtungen anderer in der Gruppe überprüft werden. Die Bemerkung »Suchen Sie dadurch nach Anerkennung?« dagegen wäre nicht eine Konfrontation, sondern transportiert Bedeutung von Ver- 139 11 halten und gehört in den Kontext von Interpretation und Deutung. > Konfrontation kann konstruktiv und destruktiv sein oder eine Mischung aus beidem. Wichtig ist, eine Atmosphäre zu schaffen, die es den Patienten ermöglicht, bedeutende Informationen über sich und andere zu erhalten, zu ertragen und anzuerkennen. Im Einzeltherapiesetting ist der Therapeut derjenige, der konfrontiert und dabei das Tempo und den Takt angibt. Im Gruppensetting ist dieser Prozess komplex, weil eine potenziell große Anzahl von Konfrontierenden und Konfrontierten zusammensitzen. Es ist sogar häufig ein zentrales Interesse, an Gruppen teilzunehmen, um Feedback über eigenes Verhalten zu bekommen. Da dies so ist, ist es ratsam, seitens der Leitung sehr viel Sorgfalt darauf zu verwenden, dass zunächst ein sicheres Gruppenklima (eine »secure base«,  7  Kap.  7) geschaffen wird, in dem Konfrontation hilfreich sein kann. Allerdings werden auch dann noch Patienten oft erfahren, dass sie zwar ein hohes Interesse an Feedback und Konfrontation haben, dass sie aber auch beträchtliche Widerstände oder Abneigungen haben, zu viel und zu schnell etwas über sich zu erfahren. Auch hängt es sehr davon ab, von wem Feedback oder Konfrontation kommt. Es ist nicht ungewöhnlich, Bemerkungen zu hören wie: »Ich vertraue dir nicht, warum sollte ich dir zuhören?« Solche Artikulationen von negativen Übertragungsaspekten blockieren das Lernen in Gruppen. Konfrontation hat auch folgenden Aspekt: Oft wird die implizite Aufforderung, etwas nicht zu tun, mittransportiert (Beispiele: »Du attackierst uns ja immer!« oder »Du entwertest Frauen ja sowieso!«). Die Feindseligkeit und Aggressivität steckt in den kleinen Einschüben wie »immer« und »sowieso«. Situationen, die so geprägt sind, führen selten zu mehr Interesse aneinander, sondern eher zu einem Kampf zwischen Konfrontierten und Konfrontierenden. Obwohl auch diese Scharmützel produktiv sein können, führen sie doch selten zu Entwicklungen. Wichtig ist letztlich, wie Konfrontation vermittelt wird, d. h. wie intensiv, mit welchem Affekt, ob mit Anteilnahme und Empathie. In der Regel finden Patientinnen und Patienten zu Kommuni- 140 Kapitel 11 • Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen kationsformen im Konfrontieren, die hilfreich und therapeutisch verändernd wirken können. Die meisten Konfrontationen finden zwischen den Teilnehmern oder zwischen Teilnehmer und Gruppenleiter statt. Es gibt allerdings eine Form der Konfrontation, die besonders in Gruppen auftritt: Im Hineinsehen in den beschriebenen »Spiegelsaal« sehen Patienten bisweilen andere, wie sie sich in unproduktiven Auseinandersetzungen und Verhaltensweisen verstricken. Sie beginnen dann, ein Interesse dafür zu entwickeln, in welchem Ausmaß auch sie selbst in ähnliche Verhaltensweisen in oder außerhalb der Gruppe hineingezogen werden. Wenn das zum Ausdruck gebracht wird, kann dies als eine Form der Selbstkonfrontation gesehen werden. 11 Interpretation/Deutung Eine Deutung unterscheidet sich von Klarifikation und Konfrontation in zweifacher Weise: 5 Deutungen zielen auf Unbewusstes, während Klarifikation und Konfrontation sich zunächst an bewusste oder vorbewusste Aspekte des Erlebens unserer Patienten richten. 5 Klarifikation und Konfrontation bereiten den Boden vor, indem Daten gesammelt und Beispiele zusammengetragen werden über Ereignisse innerhalb und außerhalb der Gruppe. Es werden immer wiederkehrende Verhaltensmuster fokussiert oder »schärfer« eingestellt. Besonders interpretierende Interventionen benötigen in aller Regel im Gruppenprozess eine Vorbereitung durch Klarifikation und Konfrontation. Die drei Aspekte von Intervention lassen sich in der psychodynamischen Gruppenarbeit häufig nicht voneinander trennen und sind im Prozess des Durcharbeitens immer wieder miteinander zu verknüpfen. Mit der Interpretation wird versucht, Bedeutungen und Sinn an Gruppenphänomene heranzutragen, die nicht oder noch nicht bewusst sind. Interpretation versucht, den verborgenen Sinn zu suchen. Sie soll helfen, Einsicht zu gewinnen in nicht verstandene, verborgene Motivationen, innere Konflikte oder Blockaden im Kommunikationsprozess. Die erfolgreich eingebrachte Interpretation hat eine emotionale und eine kognitive Komponen- te (Rutan et al. 2007).Wie in der Einzeltherapie ist das Timing, zu dem eine Deutung angeboten wird, sehr wichtig. Interpretationen helfen, Patienten auf ihnen bewusst nicht zugängliches Material aufmerksam zu machen. Dies ist nur dann wirksam, wenn es im »Hier und Jetzt« des interaktionellen Gruppengeschehens »passt« und wenn es in einem emotional tragenden Kontext sinnvoll ist. Deutungen können zu intellektuell sein, aber auch nicht so wirksam, wenn sie in der Mitte eines emotionalen Sturms in der Gruppe erfolgen. Zum Timing von Interpretation gibt es eine etwas ironische Formulierung von Pine (1985, S. 153): »Schmiede das Eisen, wenn es kalt ist«, übertragen auf die Gruppe: Wenn die Affekte noch zu stark sind, kann eine Interpretation nur schwer integriert werden. Eine besondere Form der Deutungen in Gruppen sind jene, die die Teilnehmer sich untereinander geben. Diese Deutungen sind häufig akzeptabler, besonders in frühen Phasen der Gruppe, als jene, die der Therapeut gibt. Es gibt sogar Patienten (mit gewissen strukturellen Gegenabhängigkeitszügen), die bereit sind, nur Interpretationen seitens ihrer »Peers« anzunehmen. Foulkes u. Anthony (1965) meinten dazu: »Es gibt Zeiten, wo der Therapeut auf seiner Weisheit sitzen bleibt und ertragen muss, dass sein Verständnis von der Gruppe als defektiv angesehen wird, und darum besser wartet, bis die Gruppe von alleine Lösungen erarbeitet« (S. 153). z Durcharbeiten Das Durcharbeiten verbindet die drei beschriebenen Interventionsformen Klarifikation, Konfrontation und Deutung immer wieder aufs Neue. Fallbeispiel Ruth, eine Patientin mit vielen Verlusten in ihrem Leben, sprach in der Gruppe immer wieder über ihre Einsamkeit und ihre Leeregefühle, besonders, wenn ein Teilnehmer fehlte oder die Gruppe verließ. Die Übertragung ihrer Kontaktbedürfnisse auf die Gruppe intensivierten sich so sehr, dass Ruth eine Beziehung zu einem Teilnehmer aus der Gruppe aufnahm. Sie begann dann sogar, Gruppensitzungen zu versäumen, wenn Unterbrechungen in der regelmäßigen wöchentlichen Frequenz eintraten. Dieses Verhalten war anfangs vollkommen un- 11.4 • Interventionstechniken und Therapeutenhaltung in psychodynamischen… bewusst und wurde von ihr mit vielen vernünftigen Erklärungen gerechtfertigt. Nach und nach aber kam Ruth durch wiederholte Deutungen zu einem Verständnis ihres Verhaltens als eines Versuchs, ihre sehr tiefen und schmerzlichen Trennungsgefühle zu bewältigen. Sie erlebte diese in Zeiten von Trennungen und Verlusten, sowohl innerhalb wie außerhalb des therapeutischen Settings. Sie begann nun, diese Gefühle in der Gruppe zu erleben und mitzuteilen, zunächst sogar, wie sie sagte, mit noch größerem Schmerz und tiefer Verzweiflung. Schließlich jedoch konnte sie mithilfe von Deutungen ihr Verhalten verstehen und aufgeben. Sie wurde dadurch sehr viel freier, von sich aus zu den Gruppensitzungen zu kommen und andere Themen zu bearbeiten außer dem »dringenden NurBedürfnis«, nicht allein zu sein. Konfrontation, Klarifikation und Deutung helfen Patientinnen und Patienten, aufmerksam zu werden für bewusste und unbewusste Elemente in ihrem Verhalten und Erleben, die ihnen Schwierigkeiten bereiten und Symptome verursachen. > Im Prozess des Durcharbeitens, der die drei genannten Interventionsformen verbindet, werden Patienten vertraut mit den vielen Aspekten ihrer fundamentalen psychologischen Verhaltens- und Interaktionsmuster und können erkennen, wie eingefahren habituell viele ihrer Verhaltensweisen sind und wie stark unter Umständen ihre Widerstände sein können, diese Verhaltensweisen dauerhaft zu ändern. Der Prozess des Durcharbeitens braucht in psychodynamischen Therapien die oben erwähnte »Portion Zeit«. Die als pathologisch identifizierten Verhaltensweisen, Gedanken, Gefühle und Interaktionsformen werden konfrontiert, klarifiziert und interpretiert, sie treten jedoch wieder und wieder auf, wenn auch manchmal in leicht veränderter Form. Eine typische Phrasierung für den Prozess des Durcharbeitens wäre nach Mattke u. Wöller (2010), wenn wir beim Ablauf eines solchen Prozesses sagen: »Da ist es wieder« oder »Da ist es noch einmal aufgetreten« oder »Vielleicht diesmal etwas anders?« 141 11 Es kommt sehr darauf an, wie diese fast stereotypen Phrasierungen eingebracht werden, dass sie nicht automatische, sloganhafte Wiederholungen werden, die langweilen. Es geht darum anzuregen, zu erstaunen, zum Weiterarbeiten zu ermutigen und vielleicht ein Schmunzeln über so viel Hartnäckigkeit und Widerständigkeit hervorzurufen – mit Bemerkungen wie: »Hatten wir das nicht schon einmal?« oder sogar: »Hatten wir das nicht schon ein paarmal?« Therapiegruppen bieten einerseits spezielle Vorteile in diesem Prozess, allerdings auch Nachteile. Das Gruppensetting ist – wie erwähnt – eine halböffentliche Arena, ein öffentlicher Raum, ein Spiegelsaal. Man kann sich leicht vorstellen, wie sehr die vielfältigen Beziehungsformen in diesem Raum immer unter der Zeugenschaft von vielen anderen die Prozesse des Durcharbeitens anreichern können. Es kommt nicht alleine auf die Autoritätsfigur des Therapeuten an, es gibt viele andere Zeugen, Mitspieler, Interaktionspartner, die in den beschriebenen Interventionsformen mitarbeiten können. Auch bekommen Teilnehmer manchmal Feinheiten eines Verhaltens mit, die dem Therapeuten entgehen. Es können neue Wege des Verhaltens spielerisch ausprobiert werden, mühsame Schritte können getan werden, die noch nicht so leichtfallen und die in der Gruppe nicht gleich schwerwiegende interpersonelle Konsequenzen haben wie in der Welt außerhalb der Gruppe. Auf der anderen Seite kann der Prozess auch durch die Anwesenheit von vielen anderen behindert, verzögert, erschwert werden. Feedback und Deutungen durch Mitpatienten können auch sehr inkorrekt, manchmal »taktlos« und das Ergebnis der eigenen Pathologien und Verzerrungen sein. Eine Übertragungsdeutung z. B. kann manchmal erst tragfähig werden, wenn auch andere Teilnehmer zustimmen können. Hier geht es auch um Schamprozesse, die manchmal die Kapazität eines einzelnen Patienten, eine für ihn sehr oder noch zu sehr persönliche Interpretation in Anwesenheit von so vielen anderen anzunehmen, überfordern. Wenn es aber gelingt, können Gruppenpatientinnen nach und nach ihre defensiven Strukturen erkennen und annehmen, auch weil anerkannt wird, dass diese Umgangsformen in einer anderen Zeit im Leben eine sehr wichtige und wirksame Form 142 11 Kapitel 11 • Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen darstellten, mit den damaligen Schmerzen und Ängsten klarzukommen. Hilfreich hierbei ist auch, dass fast alle existenziellen Themen des Lebens (Angst, Schmerz, Krankheit, Verzweiflung, Verlust, Trennung, Tod und Sterben, Alleinsein, aber auch Hoffnung, Hilfe, Solidarität, Freude, Befreiung, Neubeginn) zumindest in einer etwas längeren Gruppentherapie vorkommen werden. Wenn diese Gruppen – wie in der ambulanten Versorgung heute allgemein üblich – halboffen geführt werden, kommen Neue, es gehen die alten Vertrauten, es muss immer wieder Vertrauen aufgebaut und getestet werden, die Autonomie muss erneut hergestellt werden, Abgrenzungen müssen neu vorgenommen werden, Konkurrenzen werden neu ausgehandelt, Expositionen von Scham und Schuld kommen wieder und wieder vor, sexuelle Themen in unendlicher Variation werden kommen und gehen usw. Die Wiedererfahrung all dieser Themen und Ereignisse eröffnet eine Möglichkeit neuen und erneuten Verstehens und des Versuchs, anders damit umzugehen, evtl. sogar auch sehr chronifizierte persönliche Interaktionsstile infrage zu stellen und möglicherweise zu ändern. Wie zäh und langwierig Übertragungs-, Gegenübertragungs- und Widerstandsprozesse, die wieder und wieder aufs Neue durchzuarbeiten sind, sein können, zeigt nachfolgendes Beispiel. Fallbeispiel In einer Gruppe machte der Therapeut entgegen seiner üblichen Haltung, als Gruppentherapeut keine Medikamente zu verschreiben, eine zunächst »unbedeutende«, »nicht erwähnenswerte« Ausnahme. Ein Patient, selbst Arzt, bat den Therapeuten, ihm die Antidepressiva, die er von der Krankenhausapotheke erhielt, zu verschreiben, da ihm dies den Weg zu seinem Psychiater erspare und der Krankenkasse sehr viel höhere Kosten. Die ursprüngliche Medikation war von seinem Psychiater festgesetzt worden, es war eine Dauermedikation, die während der Dauer der Gruppe nicht verändert werden sollte. Nach und nach tauchten nun immer wieder und über viele Sitzungen Bitten von anderen Patienten auf, ihnen Rezepte auszustellen. Der Hinweis auf die Rahmenvereinbarung, sich dazu während der Gruppenpsychotherapie an entsprechende ärzt- liche Mitbehandler zu wenden, wurde zwar unwirsch angenommen, es kam jedoch immer wieder zu einer Diskussion, wie und warum diese beiden doch ärztlichen Tätigkeiten überhaupt zu trennen seien. Es ließ sich keine vernünftige Erklärung, kein Sinn, keine Bedeutung in diesem unergiebigen Prozess finden, der lange unverknüpft lief, d.  h. nicht wie ein Thema in einer konfliktuösen Sitzung. Erst nach folgender Deutung, für die der Therapeut allerdings eine lange und zähe Zeit der Nachbereitung brauchte, beruhigte sich der Gruppenprozess und wandte sich anderen Themen zu. Die Interpretation basierte zunächst auf der Annahme, dass der Patient, der die Rezepte erhalten hatte, eine zentrale Rolle in der Gruppe einnahm – als »mutiger Beweger«, der heiße Themen ansprach und auf einer imaginären Skala von erfolgreichen Patienten ziemlich weit oben stand. Zudem hatte seine Tätigkeit als Unfallchirurg, über die er oft und gerne berichtete, fraglos eine gewisse Attraktivität, die ihm zusätzliches Ansehen in der Gruppe verlieh. Die Gruppe hörte dabei über lange Passagen zu, wollte mehr und mehr wissen bzw. gut unterhalten werden (was wohl als Gruppenwiderstand zu werten ist!). Die fragende hypothetische Interpretation, ob die Bitten der anderen um Verschreibung von Medikamenten möglicherweise die Hoffnung berge, beruflich und auch hier in der Gruppe ebenso erfolgreich zu werden wie der Mitpatient, wenn der Therapeut auch ihnen Medikamente verschreiben würde, löste ein langes nachdenkliches Schweigen aus, brachte aber nach und nach über mehrere Gruppensitzungen den Therapieprozess wieder in Fluss. Eine Deutung wie die im Beispiel angeführte wendet sich zunächst an das Geschehen in der Gesamtgruppe. Dabei kann es durchaus sein, dass diese Deutung nicht sofort »zündet« und nicht unbedingt von allen sofort bejaht wird. Es ist vielmehr eine Frage des dann folgenden Verlaufs im Gruppenprozess, inwieweit ähnliche Deutungen wie diese, die sich zunächst an die Gesamtgruppe wenden, à la longue prozessfördernd wirksam werden können, also bei anderen und natürlich auch bei dem mitadressierten Patienten einen einsichtsfördernden Veränderungsprozess bewirken können. 11.5 • Psychodynamische Gruppentherapie und Psychotherapierichtlinien > Das Durcharbeiten ist letztlich das Herzstück psychodynamischer Gruppentherapie. Es beinhaltet meist längere Sequenzen von Prozessinterventionen, die Aspekte von Klarifikation, Konfrontation und Deutung zusammenfügen. Die klinische Evidenz, dass eine signifikante Veränderung im realen Leben von Patientinnen und Patienten eingetreten ist, kann erst dann als gegeben angesehen werden, wenn ein zuvor gut definierter Konflikt (wie der »Autoritätskonflikt« in obigem Beispiel) erneut auftritt, aber weniger intensiv und belastend erlebt wird oder nur für kürzere Zeit besteht oder wenn ein Patient sich in seinem interpersonellen Netzwerk deutlich freier und reicher erfahren kann. Nach psychodynamischem Gruppenverständnis ist der Therapeut Teil der Gruppe. Therapeuten teilen auch die Angst vor und in Gruppen mit den Patienten, ebenso wie die Interventionsaufgaben in einer psychodynamischen Gruppe. Entscheidend für die mögliche Unterschiedlichkeit, mit der sich in Gruppen gruppendynamische Prozesse entfalten, sind sowohl die theoretisch-konzeptuelle Grundorientierung eines Therapeuten und sein Rollenverständnis (seine Haltung) als auch der Behandlungsfokus und das Behandlungsziel. Üblicherweise leitet ein Therapeut die psychodynamische Gruppe minimal strukturierend, eher zurückhaltend und den Prozess deutend und darüber reflektierend, dass er selbst ein Teil dieses Prozesses ist. Dies bedeutet in aller Regel und insbesondere zu Beginn der Gruppenentwicklung eine »Frustration« des Wunsches der Patientinnen und Patienten, der Psychotherapeut möge die Führer-, Eltern- oder Geberrolle übernehmen. Die gerade aus einer solchen Bedürfnisfrustration resultierenden Gruppenkonflikte und die gelegentlich wegen dieses Settings aufflammenden aggressiven Affekte der Gruppenteilnehmer untereinander oder gegenüber dem Therapeuten sind letztlich therapeutisch intendiert und sollen der Gruppe helfen, die in diesem Konzept anvisierte nötige Anfangsdynamik zu entwickeln, die eigenen Ressourcen zu nutzen, sich in der Gruppe selbst zu strukturieren und Zusammenhalt (Kohäsion) zu entwickeln. Die besondere, minimal strukturierende Therapeutenhaltung und ein dadurch entstehendes 143 11 mild ängstigendes und konfliktuöses Gruppenklima sind zwei wesentliche Kriterien, die die Praxeologie der psychodynamischen Gruppenverfahren beispielsweise von der einer verhaltenstherapeutischen Gruppenpsychotherapie unterscheiden. 11.5 Psychodynamische Gruppentherapie und Psychotherapierichtlinien Die Ausführungen über die Veränderungsmechanismen zeigen, dass Patienten in psychodynamischen Gruppenbehandlungen oft Zeit (für die sich wiederholenden Erlebensschleifen) brauchen, bis sie substanzielle und nachhaltige Veränderungen im oben beschriebenen Sinne erreicht haben. In eben diesem Kontext wurde von Freud das Konzept des »Durcharbeitens« formuliert. Zum Verständnis dieses Konzepts ist es wichtig zu wissen, dass es sich bei üblichen psychodynamischen Gruppen im ambulanten Rahmen je nach Behandlungsziel um Behandlungen von einem bis zwei, maximal bis zu drei Jahren handeln kann. Im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie entspräche dies bis zu 80 Sitzungen einer tiefenpsychologisch fundierten Gruppenpsychotherapie bzw. 150 Sitzungen analytischer Gruppentherapie. Jedoch ist in den Richtlinien auch eine Kurzzeitgruppentherapie von 25 Sitzungen möglich, was einer Behandlungsdauer von circa sechs Monaten entspräche. Diese Möglichkeit wird im Rahmen der PTR tatsächlich zunehmend häufiger genutzt, sei es zum Start einer neuen Gruppe, die evtl. in eine Langzeitgruppe überführt werden kann, sei es für eine halboffene Kurzzeitgruppe, aus der Patienten nach entsprechender Indikation in eine Langzeitgruppe wechseln können, oder für eine störungsorientierte Gruppe mit einer eingegrenzten Zielsetzung. Falls eine Kurzzeitgruppe als abgeschlossenes Behandlungsformat konzipiert ist, wäre fast immer eine problem- oder fokuszentrierte Zusammenstellung der Teilnehmer sinnvoll (vgl. auch 7 Kap. 5). In der Literatur (Dahm 2008) und im Kommentar zu den PTR (Rüger et al. 2008) wird letztlich auf einen »pragmatischen Umgang« (Rüger et al. 2008, S.  46) mit den PTR hingewiesen. Als Beispiel für diesen »pragmatischen« Umgang wird aufgeführt, 144 Kapitel 11 • Psychodynamische Gruppenpsychotherapie und ihre Veränderungsmechanismen dass die simultane Anwendung von Einzel- und Gruppenpsychotherapie in den psychodynamischen Verfahren durchaus möglich sei, nämlich in der Sonderform der Methode der »niederfrequenten Therapie in einer längerfristigen Halt gewährenden Beziehung in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie«. Als Indikationen hierfür werden genannt: »Patienten mit Krankheitsbildern, bei denen vorwiegend Defizite in der Ich-Entwicklung und Persönlichkeitsstörungen (Kohut, Kernberg) diagnostiziert werden« sowie: »für die Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen, wenn mit Hilfe dieser Therapieform eine Reintegration in ein soziales Gefüge (Familie, Beruf) erreichbar erscheint« (Rüger et al. 2008, S. 39ff.). 11.6 11 Varianten psychodynamischer Gruppentherapie In seinem Beitrag zur Gruppenanalyse (7  Kap.  10) beschrieb Schultz-Venrath die Entwicklungen gruppenanalytischer Konzepte und Methoden. In diesem Kapitel wurden Veränderungsmechanismen und Interventionen beschrieben, die für psychodynamische Gruppentherapien differenzierbar sind und die neben den allgemeinen Wirkprinzipien des »Mediums Gruppe« die spezifische Wirkung der psychodynamischen Gruppen ausmachen. Diese Wirkung ist auch innerhalb der gruppenanalytischen/psychodynamischen Verfahren (vgl. auch  7  Kap.  10) aber von zahlreichen Faktoren abhängig, wie z.  B. von der zur Verfügung stehenden Zeit, der Frequenz der Therapie, der Größe der Gruppe – also strukturellen Merkmalen –, aber auch von der »Theorie des Therapeuten« (vgl. Eckert u. Biermann-Ratjen 1990) und maßgeblich von den Merkmalen der Patienten, die wiederum darüber bestimmen, welche Ziele, welche spezifischen Indikationen eine Gruppentherapie hat. Extrem lange, weitgehend zieloffene Gruppenanalysen, die sich beispielsweise an den Konzepten von Foulkes (1992) orientieren, sind aus unterschiedlichen Gründen in der Versorgungspraxis eher selten, einmal, weil in der Praxis häufig strukturell beeinträchtigte Patienten Hilfe suchen, die entsprechend strukturiertere Gruppenangebote benötigen, zum anderen, weil die Dauer ambulanter und stationärer Gruppen doch begrenzt ist und – wenn nicht im Ausbildungskontext (vgl. 7 Kap. 38) oder mit einer Eigenbeteiligung der Patienten – mehrjährige Gruppenanalysen kaum möglich sein werden. Deshalb müssen aus dem Spektrum psychodynamischer Gruppenmethoden indikationsabhängig spezifische Ansätze ausgewählt werden, wobei gerade in jüngster Zeit, wie generell in der Psychotherapie, auch im Bereich psychodynamischer Gruppentherapien störungsorientierte Ansätze entwickelt und evaluiert wurden (z.  B. die mentalisierungsbasierte Gruppentherapie für Borderlinepatienten, s. Bateman u. Fonagy 2004 sowie  7  Kap.  26, oder die übertragungsfokussierte Psychotherapie für Borderlinepatienten, s. Mattke et al. 2007, aber auch störungsspezifische Kurzgruppentherapien etwa für Patienten mit sozialer Phobie, vgl. 7 Kap. 19). Diagnosenübergreifend wurde unter dem Gesichtspunkt der Indikation für psychodynamische Gruppentherapien das »Göttinger Modell« der Gruppenpsychotherapie entwickelt (Heigl-Evers u. Heigl 1984). Dabei werden Indikationsunterschiede gemacht nach dem Ausmaß an struktureller Störung bei einem zu behandelndem Krankheitsbild. König (2010) beschreibt das Göttinger Modell als eine »Sonderform psychodynamischer Gruppentherapie«, zu der er die »analytische Gruppenpsychotherapie« mit den (gemäß PTR) Anwendungsformen »tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie« und »analytisch orientierte Gruppenpsychotherapie« sowie die »psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie« zählt. Der analytische Therapieansatz des Göttinger Modells unterscheide sich von der tiefenpsychologisch fundierten Form dadurch, dass auf einer tieferen Regressionsebene gearbeitet werde. Auf der Basis dieser Konzeptualisierung wird folgende Indikationsstellung anvisiert: Die psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie ist indiziert für Patienten mit in der Struktur der Persönlichkeit verankerten Entwicklungsstörungen. Es stehen basale psychische Funktionen der Selbst- und der Beziehungsregulierung nicht oder nur eingeschränkt zur Verfügung. Es überwiegen psychosoziale Abwehr- und Anpassungsmechanismen (Streeck 2010). Heigl-Evers et al. (1998) stellten dieser Form von Gruppentherapie die analytisch orientierte 145 Literatur (tiefenpsychologisch fundierte) und die analytische Gruppentherapie entgegen, in dem Sinne, dass bei Letzteren Zusammenhänge (als unbewusste Kompromissbildungen aus Impuls und Abwehr) eher »gedeutet« werden können. Bei der Ersteren dagegen verwende der Gruppentherapeut eher das »Prinzip Antwort«, das Streeck (2010) wie folgt umschreibt: » Antwort meint hier nicht den sprachlichen Akt, der auf eine Frage folgt, sondern bezieht sich darauf, dass der Therapeut sein eigenes Erleben und seine eigenen Handlungsbereitschaften, die sich bei ihm in Antwort auf das Verhalten des Patienten einstellen, selektiv zu erkennen gibt (Streeck 2010, S. 276).  « Diagnoseübergreifend ist auch die in der ehemaligen DDR federführend von Kurt Höck (1978) als Sonderform einer »psychodynamischen« Gruppentherapie entwickelte »intendierte dynamische Gruppenpsychotherapie« (IDG), in der bis heute noch institutionalisiert ausgebildet wird und die sich explizit den psychoanalytisch orientierten Gruppenverfahren zurechnet (Seidler 2010), was mit einer Annäherung an die psychodynamischen Gruppenverfahren des »Westens« unmittelbar vor und nach der politischen Wende in der DDR begründet wird (vgl. http://www.gruppentherapiedadg.de). Mit »intendiert dynamisch« ist ein operatives Therapeutenverhalten gemeint (Enke 2001, zitiert nach Seidler 2010, S.  295). Der Therapeut leitet hier den Gruppenprozess gezielt so, dass etwa spätestens nach der Hälfte der vorgesehenen Sitzungsanzahl im sog. Kipp-Prozess insbesondere die aggressiven Anteile der Übertragung auf den Therapeuten getriggert und bearbeitet werden. Traditionell werden in der IDG ambulant wie stationär auch nonverbale und kreative Methoden genutzt (z. B. die kommunikative Bewegungstherapie). Insgesamt folgen die zuletzt aufgeführten Ausdifferenzierungen der Systemlogik der PTR. Sie sind spezielle Anwendungsformen analytisch begründeter Psychotherapieverfahren bzw. (nach internationalem Sprachgebrauch und dem des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie) psychodynamische Psychotherapieverfahren. Im Kommentar zur PTR werden im dritten Kapitel (Rüger et al. 11 2008, S. 37ff.) neben den Gruppenmethoden auch einzeltherapeutische Ausdifferenzierungen aufgelistet wie die dynamische Psychotherapie (A. Dührsen) oder das katathyme Bilderleben (H. Leuner). Für die Gruppenmethoden, so räumen die Kommentatoren ein, lasse sich die Wiederinszenierung intrapsychischer Konflikte im gruppentherapeutischen Prozess aber nicht an eine der beiden Gruppentherapieformen fixieren (S. 46). Literatur Bateman, A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press. [Dt.: Bateman, A., & Fonagy, P. (2008) Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ein mentalisierungsgestütztes Behandlungskonzept. Gießen: Psychosozial-Verlag.] Burlingame, A., MacKenzie, K. R., & Strauss, B. (2004). Small group treatment: Evidence for effectiveness and mechanisms of change. In M. J. 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Fortschritte der interdisziplinären Gedächtnisforschung (S. 111–128). Stuttgart: Klett-Cotta. Yalom, I. D. (1996). Theorie und Praxis der Gruppentherapie. Ein Lehrbuch (4. Aufl.). München: Pfeiffer. 147 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie Annette Kämmerer 12.1 Gruppentherapeutische Konzepte in der Verhaltenstherapie – 148 12.2 Grundannahmen und Wirkprinzipien kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppen – 149 12.3 Prototypen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit – 151 12.3.1 12.3.2 12.3.3 Erwerb interpersoneller Fertigkeiten – 151 Erwerb von Problemlösekompetenzen – 153 Verhaltensanalytische Gruppentherapie (VAG) – 154 12.4 Ausblick – 155 Literatur – 156 12 148 Kapitel 12 • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie Persönliche Bewertungen und Verhaltensweisen infrage zu stellen und zu einer Differenzierung von kognitiven Prozessen, emotionalem Erleben und gezeigtem Verhalten zu kommen sind die Schwerpunkte verhaltenstherapeutischer Interventionen. Da Menschen sich selbst und ihre Umwelt vorwiegend in Relation zu anderen wahrnehmen, das soziale Miteinander somit die wichtigste Quelle für die Ausbildung der eigenen Identität ist, liegt es nahe, therapeutische Veränderungen der Selbst- und Fremdwahrnehmung nicht von der Begegnung mit anderen Menschen abzukoppeln. Deshalb hat sich die Verhaltenstherapie schon früh in ihrer Entwicklung mit der Gruppentherapie beschäftigt und Behandlungskonzepte für Gruppen entwickelt. Die Konzepte und zugrunde liegende Wirkprinzipien werden in diesem Kapitel beschrieben, wobei als Prototypen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit insbesondere Konzepte zum Erwerb von interpersonellen Fertigkeiten und Problemlösekompetenz und verhaltensanalytische Gruppen im Zentrum stehen. 12.1 12 Gruppentherapeutische Konzepte in der Verhaltenstherapie Um die Vielfalt der verhaltenstherapeutischen Gruppen zu beschreiben, macht es Sinn, sich zunächst an eine Einteilung anzulehnen, die Liebermann (1977) vorgenommen hat, um die Vielfalt der therapeutischen Gruppenangebote zu skizzieren. Er unterscheidet vier Kategorien von Gruppen, nämlich 5 Selbsthilfegruppen, 5 problem- bzw. störungsspezifische Aufklärungsgruppen und Gesprächskreise für Betroffene, 5 Selbsterfahrungs- oder Wachstumsgruppen und 5 Psychotherapiegruppen. z Selbsthilfegruppen Die Verhaltenstherapie war von Beginn an dadurch gekennzeichnet, dass dem Expertenwissen zwar Bedeutung beigemessen wurde, aber dieses direkt an betroffene Patientinnen und Patienten weitergegeben werden konnte und sollte. Die Person des Therapeuten war in der Position eines Vermittlers und Anleiters für die Selbstanwendung verhaltenstherapeutischer Änderungsprinzipien (Fiedler 1981). Insofern verwundert es nicht, dass Selbsthilfegruppen schon sehr früh ein wesentlicher Bestandteil verhaltenstherapeutischer Gruppenkonzepte waren. Die Wirksamkeit von Selbsthilfegruppen ist in vielfältiger Weise belegt (Malouff u. Rooke 2007, vgl.  7  Kap.  37). Es liegen aktuelle Evaluationsstudien für nahezu alle therapeutisch behandelbaren Störungsbereiche und Personengruppen vor. Einige Beispiele: 5 kognitive Trainings für alte Menschen (z. B. Hastings u. West 2009), 5 Selbsthilfegruppen als Teil stationärer Psychotherapie (Meyer et al. 2008), 5 sexuelle Funktionsstörungen (Lankfeld 2009), 5 Depression (Karpe u. Scogin 2008), 5 soziale Phobie (Rapee et al. 2007), 5 Zwangserkrankungen (Mataix-Cols u. Marks 2006), 5 Essstörungen (Latner u. Wilson 2007), 5 Suchtbehandlung (Moos 2008). Mit dem Konzept der Selbsthilfegruppen verbindet sich ein wesentliches Anliegen verhaltenstherapeutischer Arbeit, nämlich vor allem den Transfer therapeutischer Veränderungen in den Lebensalltag von Patientinnen und Patienten zu gewährleisten. So verwundert es nicht, dass Selbsthilfegruppen vor allem dann ihre Bedeutung haben, wenn es gilt, einen Behandlungserfolg langfristig zu sichern. z Problem- bzw. störungsspezifische Aufklärungsgruppen und Gesprächskreise Diese Gruppen sind hauptsächlich präventionsorientiert und vermitteln Störungs- und Veränderungswissen an Betroffene. Prototypische Angebote in diesem Feld sind beispielsweise Programme zur Verbesserung partnerschaftlicher Kommunikation oder Hilfen zur Erziehung (z. B. Widmer et al. 2005). Der verhaltenstherapeutische Input besteht auch bei diesen Gruppenangeboten in der Vermittlung störungsspezifischen Wissens und in Ver- 12.2 • Grundannahmen und Wirkprinzipien kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppen änderungsvorschlägen, die von den Betroffenen unmittelbar und ohne umfassende therapeutische Unterstützung ausprobiert werden können. z Selbsterfahrungs- oder Wachstumsgruppen Hierunter fallen jene Gruppen, die am wenigsten von der Verhaltenstherapie profitiert haben. Ihr vorrangiges Ziel ist es, zwischenmenschliche Reflexionsprozesse anzuregen, die vor allem aus dem Feedback der verschiedenen Personen in einer Gruppe gespeist werden. Sie setzen eine Bereitschaft voraus, sich ehrlich und unverstellt den Begegnungen mit anderen zu stellen (Tausch u. Tausch 1983). z 149 12 Altruismus und Hoffnung auf Veränderung, Kohäsion. 5 Selbstöffnung und Katharsis: Persönlich bedeutsames inneres und äußeres Erleben kann ausgedrückt und kommuniziert werden; es entsteht eine emotionale Beteiligung an dem, was in der Gruppe ausgedrückt wird (Katharsis). 5 Interpersonelles Lernen: Die Gruppe bietet die Möglichkeit wechselseitiger Lernerfahrungen. 5 Psychologische Arbeit: Es findet eine konkrete Anleitung zur Problembewältigung statt, die in der Gruppe eingeübt und durchgeführt wird; Einsicht und Nachdenken über sich selbst können stattfinden. Psychotherapiegruppen Diese unterscheiden sich von anderen Gruppen vor allem dadurch, dass sie die therapeutische Behandlung von psychischen Störungen zum Gegenstand haben (Fiedler 2005). Sie werden für so gut wie alle psychischen Störungen eingesetzt. Ihre Wirksamkeit ist vielfach unter Beweis gestellt (z. B. Mattke et al. 2009). In der Verhaltenstherapie hat die Gruppe dabei vor allem die Funktion, Patienten bei ihrer Problembewältigung zu unterstützen, d. h., in aller Regel findet eine Einzelbehandlung in der Gruppe statt. Störungsspezifisches Ätiologiewissen wird in maßgeschneiderte Therapieprogramme umgesetzt, die dem Einzelnen unter Zuhilfenahme der Gruppe eine Bewältigung individuellen Leidens ermöglichen. 12.2 Grundannahmen und Wirkprinzipien kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppen Zunächst einmal orientiert sich auch die kognitive Verhaltenstherapie an den Wirkfaktoren gruppentherapeutischen Handelns, die von MacKenzie (2005) zu vier Faktoren zusammengefasst worden sind und von Grawe (1980) als instrumentelle Gruppenbedingungen beschrieben wurden (nach Gephart 2009, S.  304): 5 Supportivität: Zugehörigkeit zur Gruppe, d. h. das Erleben, Teil einer Gemeinschaft zu sein, Alle diese Wirkprinzipien sind für kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppen konstitutiv. Sie umfassen intrapsychische Ansatzpunkte für Veränderung ebenso wie interaktionelle. Intrapsychische Veränderungen, die durch die Gruppentherapie angestoßen werden, sind kognitive Umstrukturierungen und Neubewertungen aufgrund von Rückmeldungen und Erfahrungen in der Gruppe, aber auch das Erleben emotionaler Betroffenheit, des Mitleidens, der Emotionsregulation. Denn die Gruppe gibt die Möglichkeit, in einem geschützten Rahmen bisher vermiedene, schambesetzte und tabuisierte Gefühle und Erlebnisse zu äußern. Zusätzlich unterstützen verhaltenstherapeutische Gruppen die Erfahrung von Selbstkontrolle und Selbstmanagement. Patienten lernen, sich für ihre eigenen Bedürfnisse und Belange in der Gruppe einzusetzen, sie erfahren Selbstwirksamkeit im Besprechen der eigenen Probleme, lernen soziale Kompetenzen im Umgang mit den anderen Gruppenmitgliedern. Durch die Teilnahme an den Problemen der anderen erwerben sie ein vertieftes Verständnis für jene Mechanismen, die zu psychischen Störungen führen und diese aufrechterhalten. Die so gewonnene Expertise stellt einen wichtigen Baustein für das Selbstmanagement dar. Beim interpersonellen Lernen kommt ein lerntheoretisches Prinzip zum Einsatz, das zum Kernbestand verhaltenstherapeutischer Arbeit gehört, nämlich das Lernen am Modell. Darüber hinaus bieten verhaltenstherapeutische Gruppen die Möglichkeit, operante Prozesse der Verstärkung und 150 Kapitel 12 • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie Löschung wirksam werden zu lassen: Erwünschtes, zielgerichtetes Verhalten wird durch die Gruppe verstärkt, während unerwünschtes, problemstabilisierendes Verhalten gelöscht oder bestraft wird. Die Verstärkungskontingenzen sind in der Gruppe direkt und zeitnah erfahrbar. Gerade verhaltenstherapeutische Gruppen bieten ein hohes Maß an Handlungsorientierung. Das Vorbild anderer und die Motivation durch andere, die im Veränderungsprozess schon weiter fortgeschritten sind, tragen nachhaltig zur Etablierung von Veränderungsmotivation beim Einzelnen bei. Hausaufgaben unterstützen diesen Prozess, denn diese können mit den anderen Gruppenmitgliedern gemeinsam erarbeitet und geplant werden. Die Gruppe erhöht den verpflichtenden Charakter der Hausaufgaben, sie kann stützen und auch im aktuellen Lebenskontext der Betroffenen Hilfe bei der Umsetzung der Hausaufgaben bieten, beispielsweise, indem unterstützende Kontakte, Telefonate etc. zwischen den Gruppensitzungen verabredet werden (Fiedler 2005). Interventionsprinzipien Damit diese skizzierten 12 Wirkungen aufseiten der Patientinnen und Patienten eintreten können, werden in der verhaltenstherapeutischen Gruppenarbeit verschiedene Interventionsprinzipien realisiert, vor allem: 5 Maximale Transparenz des Vorgehens: Die therapeutisch vorgesehenen Schritte werden ausführlich erläutert, das »Was« und »Wie« wird den Teilnehmenden in der Gruppe genau erklärt und begründet. 5 Zielorientierung des therapeutischen Handelns: Das therapeutische Handeln ist an der Erreichung eines konkreten Ziels ausgerichtet, das Patientinnen und Patienten vermittelt wird; es liegen nachvollziehbare Kriterien vor, wann die Zielerreichung geglückt ist. 5 Berücksichtigung individueller Ziele der Patienten: Auf die individuellen Probleme der einzelnen Personen in der Gruppe wird Bezug genommen; auf der Grundlage eines individuellen Störungsmodells werden für jedes Mitglied der Gruppe therapeutische Schritte und Zielsetzungen erarbeitet. 5 Anleitung zur Selbsthilfe: Vor allem durch Hausaufgaben, aber auch durch gegenseitige Unterstützung der Gruppenmitglieder wird schon zu Beginn der Gruppenarbeit darauf geachtet, den Patientinnen und Patienten die Möglichkeit zu geben, eigenständig und ohne den direkten therapeutischen Kontakt einzelne Bewältigungsstrategien für ihre Probleme einzusetzen. 5 Einsatz von Rollenspielen: Rollenspiele sind aus der Verhaltenstherapie in Gruppen nicht wegzudenken, denn durch diese Rollenspiele kann neues, problembewältigendes Verhalten in der Gruppe eingeübt werden, Rückmeldungen der anderen Gruppenteilnehmer können eingeholt werden, und das erwünschte Zielverhalten kann sukzessive aufgebaut werden (»shaping«). 5 Vermittlung situationsübergreifenden Wissens, d. h. Vermittlung von generalisierbaren Lernerfahrungen und Lernprinzipien: Die Verhaltenstherapie bemüht sich generell darum, das therapeutische Lernen so zu gestalten, dass für viele verschiedene Lebenssituationen positive, bedürfnisorientierte Bewältigungsstrategien erworben werden, die zu einer Verbesserung der Gesamtbefindlichkeit beitragen. Die Gruppe ist hierfür besonders geeignet, weil neben den störungsspezifischen Veränderungen auch neue Erfahrungen im zwischenmenschlichen Bereich gemacht werden können, z. B. durch die bereits erwähnten Erfahrungen von Gruppenzugehörigkeit, von sozialer oder motivationaler Unterstützung. 5 Gezielte Anleitungen zum Transfer therapeutischer Veränderungen in den Lebenskontext der Patientinnen und Patienten: Die in der Gruppe eingesetzten therapeutischen Maßnahmen werden so gewählt, dass sie in den Lebensalltag der Patientinnen und Patienten übertragbar sind. Es ist das erklärte Ziel verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit, die einzelnen Strategien so zu wählen, dass sie für die Anwendung in der konkreten Lebenssituation nützlich sind. »Booster sessions«, d. h. therapeutische Sitzungen nach dem Ende der eigentlichen gruppentherapeutischen Arbeit, dienen der Überprüfung des Transfers des Gelernten in den Alltag. 12.3 • Prototypen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit Die Rolle des Therapeuten/der Therapeutin in der verhaltenstherapeutischen Gruppe ist eine aktive, den Prozess gestaltende. Je nach durchgeführtem Programm hat die Person des Therapeuten eine stützende, moderierende, anleitende, Informationen vermittelnde Position. Eine von Lieberman et al. (1973) durchgeführte Studie zeigte, dass Gruppentherapeuten dann erfolgreich sind, wenn sie ein hohes Maß an Zieltransparenz an den Tag legen, klare und konstruktive Rückmeldungen geben können, keinen Druck auf die Gruppe ausüben und sich stützend und förderlich gegenüber den Teilnehmenden verhalten. Kritik an verhaltenstherapeutischen Gruppen kommt vor allem von jenen, die den interaktionellen Prozessen einen zentralen therapeutischen Stellenwert einräumen und die Gruppe als Mikrokosmos für die alltägliche Beziehungsgestaltung nutzen (z.  B. Ammon 2002). In der Tat konnte die Sozialpsychologie zeigen, dass Gruppen bestimmten Entwicklungen unterliegen, die erst dazu beitragen, dass sich aus einer Ansammlung von Menschen eine Gruppe entwickelt (Sader 1998). Hierzu gehören strukturelle Merkmale, z.  B. Rollenzuschreibungen, ebenso wie dynamische Merkmale, z.  B. Konformitätsdruck oder der Umgang mit Konflikten. In der Tat steht die vorwiegend am Einzelnen orientierte verhaltenstherapeutische Gruppentherapie in der Gefahr, die gruppendynamischen Prozesse zu negieren, das darin enthaltene Wirkpotenzial der Gruppe zu übersehen und das möglicherweise daraus resultierende Scheitern der Gruppe nicht angemessen zu reflektieren. Gerade manualisierte, störungsspezifische Gruppenkonzepte in der Verhaltenstherapie legen den Fokus der Behandlung auf die Bewältigung der einzelnen therapeutischen Bausteine und vernachlässigen die gruppendynamischen Prozesse. Die Prinzipien verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit werden im Folgenden an drei prototypischen Gruppenkonzepten erläutert, die zugleich die störungsübergreifende Bandbreite verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit umreißen. 12.3 151 12 Prototypen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit Die im Folgenden beschriebenen prototypischen Gruppenkonzepte der Verhaltenstherapie unterscheiden sich in den therapeutischen Ansatzpunkten, die damit verbunden sind. Zuerst werden Trainingsprogramme skizziert, die sich mit einem speziellen Ausschnitt menschlicher Verhaltensmöglichkeiten, nämlich dem selbstsicheren, sozial kompetenten Auftreten beschäftigen. Im Zentrum dieser Therapieprogramme steht hauptsächlich die soziale Präsentation, die Verhalten, Sprache und emotionales Erleben umfasst. Im zweiten Abschnitt geht es um die gruppentherapeutische Beeinflussung von mentalen Fähigkeiten. Diese Trainings setzen an kognitiven Fähigkeiten an, sind aber nicht auf spezielle Situationen – etwa soziale Interaktion – bezogen. Vielmehr trainieren sie die Optimierung internaler Prozesse mit dem Ziel der Veränderung von Bewertungen und Einstellungen. Schließlich wird dann im dritten Abschnitt ein verhaltenstherapeutisches Gruppenkonzept vorgestellt, das weder auf einen bestimmten Verhaltensbereich noch auf spezifische mentale Prozesse, noch auf Patientengruppen festgelegt ist, sondern im Sinne einer breiten Indikation und unter Verwendung vielfältiger verhaltenstherapeutischer Techniken angewendet werden kann. 12.3.1 Erwerb interpersoneller Fertigkeiten Zu den »Klassikern« verhaltenstherapeutischer Gruppenkonzepte gehören die verschiedenen Trainings, die sich mit dem Aufbau eines angemessenen sozialen Interaktionsverhaltens von Patientinnen und Patienten beschäftigen. Sie haben eine lange Tradition in der Verhaltenstherapie; erste Ansätze dafür gehen auf Wolpe (1958) zurück, der postulierte, dass sozial unsicheres Verhalten durch gezielt eingeübte Durchsetzungs- und Selbstbehauptungsstrategien bewältigt werden kann. Auf der Basis dieses Konzepts entwickelten Ullrich u. Ullrich de Muynck (1976) das »Assertiveness-Trainings-Programm«, das aus über hundert nach Schwierigkeit abgestuften Übungen besteht und in Gruppen 152 Kapitel 12 • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie durchgeführt wird. Im Wesentlichen behandeln die gestuften Übungen vier Bereiche, die für soziale Inkompetenz und soziale Angst maßgeblich sind und durch neue Verhaltensweisen bewältigt werden (Helbig u. Klose 2006): 5 Angst vor Kritik und Fehlschlägen wird dadurch bewältigt, dass gelernt wird, Kritik anzunehmen und angemessen zu äußern. 5 Kontaktangst wird bewältigt, indem gelernt wird, Kontakte herzustellen und aufrechtzuerhalten. 5 Die Angst davor, beim Äußern eigener Bedürfnisse abgelehnt zu werden, wird bewältigt, indem gelernt wird, eigene Wünsche und Forderungen in angemessener Weise zu kommunizieren. 5 Die Angst, bei der Abgrenzung von anderen abgelehnt zu werden, wird überwunden, indem angemessenes Neinsagen erlernt wird. 12 Eine schon früh geäußerte Kritik am AssertivenessTraining war, dieses würde nur unzureichend zwischen aggressivem und selbstsicherem Verhalten unterscheiden (Lazarus 1973). Außerdem wurden die Vielzahl der Übungen und deren strikte Hierarchisierung als wenig auf die individuelle Bedürfnisstruktur der Patientinnen und Patienten in der Gruppe zugeschnitten kritisiert. Diese Individualisierung des Vorgehens greifen moderne Kompetenztrainings auf, z.  B. das »Soziale Kompetenztraining« von Alsleben u. Hand (2006). Besonders verbreitet ist das »Gruppentraining sozialer Kompetenzen« (GSK), das Anfang der 1980er-Jahre von Hinsch u. Pfingsten entwickelt und seither immer wieder verbessert wurde (2007 erschien die fünfte Auflage). Diese Autoren definieren soziale Kompetenz als »die Verfügbarkeit und Anwendung von kognitiven, emotionalen und motorischen Verhaltensweisen, die in bestimmten sozialen Situationen zu einem langfristig günstigen Verhältnis von positiven und negativen Konsequenzen für den Handelnden führen« (ebd., S. 90). Das GSK soll interaktionelle Fähigkeiten vermitteln, die es dem Einzelnen ermöglichen, eigene, positiv bewertete Ziele in verschiedenen sozialen Situationen angemessen zu verfolgen und zu erreichen. Hinsch u. Pfingsten (2007) gehen davon aus, dass hierzu eine Vielzahl von Fähigkeiten nötig ist, die jeweils gezielt trainiert werden sollen. Im Einzelnen geht es im GSK um drei Lerneinheiten: 5 Recht durchsetzen, d. h. begründete Ansprüche und Forderungen artikulieren. Soziale Kompetenz misst sich in diesem Fall an der Effektivität des Verhaltens hinsichtlich der Durchsetzung dieses Rechts. 5 Beziehungen gestalten, d. h. persönliche Beziehungen aufnehmen und gestalten können. Soziale Kompetenz wird hierbei vor allem durch das Einbeziehen der eigenen Gefühle definiert. 5 Sympathien erwerben, d. h. bei anderen Menschen den Eindruck eines netten, sympathischen Menschen entstehen lassen. Soziale Kompetenz orientiert sich in diesem Fall an der Fähigkeit, andere Menschen zu bestärken, ihre Interessen zu erkennen, Anerkennung und Komplimente auszudrücken (Hinsch u. Pfingsten 2007, S. 93ff.). Das Training findet in einem halbstandardisierten Modus statt und erstreckt sich über sieben Sitzungen. Die optimale Gruppengröße wird von den Autoren mit acht bis zehn Personen und zwei Trainern angegeben. Soziale Kompetenzen zu haben und diese in den unterschiedlichsten Lebenssituationen angemessen einsetzen zu können, wird in allen verhaltenstherapeutischen Gruppenkonzepten als eine basale menschliche Fähigkeit angesehen. Insofern zählt das Einüben dieser Fähigkeiten zu den Prototypen verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit. Die Ansatzpunkte für die individuelle Veränderung folgen den Grundlagen verhaltenstherapeutischer Arbeit und betreffen die Modifikation von Kognitionen, d. h. die Wahrnehmung, Interpretation und Antizipation von sozialen Situationen, die Veränderung emotionaler Prozesse, d. h. vor allem die Reduktion von Angst und Anspannung, und schließlich das Einüben konkreter Verhaltensweisen in sozialen Situationen. Im Einzelnen werden durch das meist graduierte Vorgehen in der Gruppe kontinuierliche Lernprozesse angestoßen, die hauptsächlich folgende Mechanismen umfassen: 12.3 • Prototypen kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit 5 Modelllernen und stellvertretendes Lernen, beispielsweise durch Beobachtung der Therapeutin/des Therapeuten oder auch der anderen Gruppenmitglieder und ihrer Erfahrungen; ein besonders wichtiges Instrument hierbei ist das Rollenspiel. 5 Operantes Lernen durch die Rückmeldungen, durch Lob und durch den Wegfall negativer Konsequenzen etc. 5 Shapingprozesse durch den allmählichen Aufbau und die Konsolidierung von Zielverhalten (Helbig u. Klose 2006). Insbesondere die Reizkonfrontation, d. h. die Verhinderung von Vermeidungsverhalten, spielt eine große Rolle. Die Überprüfung der Wirksamkeit von Gruppentrainings zum Erwerb sozialer Kompetenzen im Überblick einzuschätzen ist schwer, da die meisten Trainings mit spezifischen Störungsgruppen durchgeführt worden sind (z.  B. Loeber u. Mann 2006; Takahashi u. Kosaka 2003). Hier zeigten sich jedoch im Allgemeinen gute Effekte. 12.3.2 Erwerb von Problemlösekompetenzen Im Zuge der »kognitiven Wende« innerhalb der Verhaltenstherapie wurden therapeutische Interventionen populär, die eine Veränderung des Reflektierens über eigenes Erleben und Verhalten und das der anderen zum Ziel hatten. Getreu der Epiktet’schen Einsicht, dass es nicht die Dinge an sich sind, die uns Freude oder Kummer machen, sondern die Bewertungen, die wir mit ihnen verbinden, entwickelten sich in der Verhaltenstherapie Verfahren, die eine Veränderung dieser Bewertungen zum Ziel hatten. Die grundlagentheoretischen Befunde zu kognitiven Bewertungsprozessen, zu Verzerrungen in der Wahrnehmung und im Denken trugen zur Entwicklung therapeutischer Methoden bei, die Patientinnen und Patienten zu einer angemessenen Selbst- und Weltsicht befähigen. Der besondere Vorteil solcher Strategien wurde in der Optimierung kognitiver Prozesse gesehen, die dann in einer Vielzahl von Lebenssituationen angewendet werden können. Eine besondere Bedeutung für die 153 12 verhaltenstherapeutische Gruppenarbeit hat das kognitive Problemlösen, das einen Prototyp situationsübergreifender kognitiver Kompetenz darstellt. Die Entwicklung des Problemlösens als therapeutische Strategie war von Anfang an eng mit empirischen und theoretischen Befunden der Grundlagenwissenschaft, hauptsächlich der Denkpsychologie, verbunden (Kämmerer 1983, 1986, 1987). Ebenso wie denkpsychologisches Problemlösen orientiert sich auch therapeutisches Problemlösen an bestimmten aufeinander aufbauenden kognitiven Schritten, die als notwendige und hinreichende Bedingung für eine gute oder sogar optimale Lösungsfindung angesehen werden. Im Allgemeinen wird von folgenden Schritten ausgegangen: 5 Problembewusstsein wecken: Erste Orientierung über das Problem, das zur Lösung ansteht. Die Aufmerksamkeit wird auf Gedanken, Gefühle und körperliche Reaktionen gerichtet, die eine Indikatorfunktion für das zu lösende Problem haben können. 5 Benennung und Beschreibung des Problems: Eingrenzungen werden vorgenommen, um das anstehende Problem in Teilschritte zu zerlegen, die leichter einer Lösung zugeführt werden können. 5 Sammlung von Alternativen: Zunächst werden lösungsorientierte Zielsetzungen gefunden, dann wird nach Möglichkeiten gesucht, diese neuen Ziele zu erreichen. Hierbei besonders wichtig ist das Einhalten der sog. Brainstorming-Regel, die dazu dient, frühzeitige Bewertungen zu unterbinden, die die kreative Lösungsfindung behindern können. Stattdessen soll zunächst einmal Quantität vor Qualität gehen. Erst wenn viele alternative Lösungswege gefunden sind, sollen diese bewertet werden. 5 Entscheidung treffen: Hier geht es um die Auswahl von für die Person geeigneten Zielen und Wegen. Dazu werden Auswahlhilfen herangezogen, die vor allem die sozialen oder auch die kurz- bzw. langfristigen Konsequenzen möglicher neuer Verhaltensweisen in Betracht ziehen. 5 Verwirklichung der Entscheidung: Das neue Verhalten soll umgesetzt werden; dazu werden 154 12 Kapitel 12 • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie zunächst Rollenspiele eingesetzt, aber auch sehr konkrete Hausaufgaben, die die Implementierung neu gewählter Problemlöseideen im Alltag der Patienten zum Inhalt haben. 5 Bewertung der Entscheidung: Hier wird das alternative Handeln bewertet, und es wird geprüft, ob damit die neuen Ziele auf eine zufriedenstellende Weise erreicht werden. Möglicherweise kann sich ein neuer Problemlöseprozess anschließen, der möglichst an jener Stelle einsetzen sollte, der sich als am unklarsten herausgestellt hat. Die empirische Befundlage zu den Problemlösetrainings ist zufriedenstellend (Bell u. D’Zurilla 2009; Mynors-Wallis 1996). In den verschiedenen Effektivitätsstudien haben sich immer wieder positive Wirkungen des Problemlösens in Gruppen ergeben. Als hilfreich erwies sich vor allem die Erweiterung der kognitiven Möglichkeiten, d.  h., durch das Problemlösen ergeben sich neue Ziele und eine Erweiterung des Handlungsspielraums, die zu einer Verbesserung der Stimmung und dem Erleben persönlicher Selbstwirksamkeit beitragen. Innerhalb der Verhaltenstherapie werden Problemlösekonzepte hauptsächlich als Gruppentherapie genutzt (Grawe et al. 1980; Aldao et al. 2010; Nezu et al. 2010). Gerade die Anwendung der Brainstorming-Regel legt eine gruppentherapeutische Intervention nahe, da es hierbei um die Entwicklung einer Vielzahl von Lösungsmöglichkeiten geht, die erfahrungsgemäß in Gruppen leichter zu realisieren ist als in der einzeltherapeutischen Situation. Ein weiteres Argument für die Nutzung von Problemlösestrategien als Gruppenkonzept ist die Anwendbarkeit des Vorgehens auf viele verschiedene Anlässe. Weil die Technik des Problemlösens für sehr unterschiedliche Probleminhalte eingesetzt werden kann, können Gruppenteilnehmer von den Lösungsversuchen Einzelner profitieren und diese auf eigene, ähnliche Probleme anwenden. Dadurch werden viele der in  7  Abschn.  12.2 erläuterten verhaltenstherapeutischen Wirkprinzipien gewährleistet. Die Problemlösegruppen können, je nach institutionellem Hintergrund, störungshomogen oder auch störungsheterogen durchgeführt werden. Sie setzen sich zumeist aus acht bis zehn Patientinnen und Patienten zusammen. Zunächst steht eine Person mit ihrem Anliegen im Vordergrund, und die anderen Gruppenteilnehmer beteiligen sich an deren Problembearbeitung. Therapeut oder Therapeutin nehmen eine aktive, den Prozess moderierende Rolle ein. Zu berücksichtigen ist, dass der Problemlöseprozess Zeit braucht. Alternative Ziele und Wege zu finden ist bisweilen ein komplizierter Prozess, der durch mehrere Feedbackschleifen gekennzeichnet ist und möglicherweise viele verschiedene Anläufe benötigt (Kämmerer 1983). 12.3.3 Verhaltensanalytische Gruppentherapie (VAG) Fiedler (2005) legte eine verhaltenstherapeutische Gruppenkonzeption vor, die so gut wie keine formalen Vorgaben in Bezug auf die angewendete therapeutische Strategie macht, sondern den Patientinnen und Patienten die Möglichkeit bietet, die Inhalte und den Ablauf der therapeutischen Arbeit selbst zu bestimmen. Diese offene Konzeptualisierung von Gruppentherapie ist für Patientinnen und Patienten geeignet, für die eher keine störungsspezifischen Therapieprogramme vorliegen. Aus Sicht des Autors (Fiedler 2005, S.  20ff.) sind das Patienten mit komplexen Störungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens, Patienten in Identitäts- und Lebenskrisen oder mit komplexen psychischen Störungen. Um möglichst genau auf den einzelnen Patienten eingehen zu können, werden in der verhaltensanalytischen Gruppentherapie (VAG) lediglich therapeutische Eckpunkte festgelegt: 5 Es findet eine individuelle Verhaltensanalyse in und mit der Gruppe statt. 5 Angestrebt wird die systematische Erzeugung und Stützung einer positiven Erwartung bei den Gruppenteilnehmern. 5 Es findet eine formale Planung jeder Sitzung durch die Therapeuten statt. Jede Sitzung folgt einem speziellen Ablaufschema, d. h., es gibt eine Orientierungsphase, eine Problemanalysephase, eine Zielanalysephase und eine Transferphase (ebd., S. 77ff.). 155 12.4 • Ausblick Orientierungsphase In der Orientierungsphase berichtet jeder Patient über sich und seine aktuelle Befindlichkeit; hier werden auch neue Patienten vorgestellt, die in die Gruppe kommen. Es werden die Hausaufgaben aus der vorhergehenden Stunde besprochen, und es wird festgelegt, wer aus der Gruppe (»Fokuspatient«) in welcher Reihenfolge an einem Problem arbeiten möchte und wie dies im Groben aussieht. Problemanalysephase In der Problemanalysephase geht es um die Problemexploration und Problemanalyse des Fokuspatienten. Hieran beteiligen sich alle in der Gruppe. Die Aktualisierung des thematisierten Problems soll so intensiv wie möglich in der Gruppe initiiert werden. Hierzu werden Rollenspiele ebenso eingesetzt wie aus der Familientherapie entlehnte Techniken – z. B. Skulpturbildungen – oder Visualisierungen von internen Prozessen durch Aufstellungen, z. B. »Zwei-StühleÜbungen« oder Gespräche mit dem »leeren Stuhl« (Fliegel u. Kämmerer 2006, 2009). Die Phase schließt mit einem Gruppenfeedback an den Fokuspatienten ab. Fiedler (2005, S.  78) unterscheidet zwischen vier verschiedenen Arten, nämlich Selbstfeedback (»Was fand ich gut an mir? Was möchte ich verändern?«), Beratungsfeedback durch die anderen in der Gruppe (»Was fand ich am Verhalten/Problem des Fokuspatienten gut und akzeptierbar? Was würde ich anders machen?«), Rollenfeedback (»Was habe ich in der von mir übernommenen Rolle erlebt?«) und Identifikationsfeedback (»Kenne ich ähnlich Situationen, Probleme, Erfahrungen aus meinem eigenen Leben? Wie gehe ich üblicherweise mit solchen Problemen um?«). Zielanalyse Die nächste Phase, die Zielanalyse, sieht die Auswahl und Festlegung konkreter Ziele und Handlungsalternativen vor. Konkrete Lösungsaktionen sollten geprobt werden, d.  h., es sollten Rollenspiele – möglichst mit Ton- und Videoaufzeichnungen – stattfinden. Transferphase In der Transferphase wird dann genau festgelegt, welche Übungen der Fokuspatient in der Zeit bis zur nächsten Sitzung durchführen soll. Den Abschluss der gesamten Sitzung bildet 12 schließlich die Sitzungsevaluation, in der gegenseitiges Feedback gegeben wird. Fiedler (2005) betont, dass diese Art der verhaltenstherapeutischen Gruppenarbeit durch verschiedene Prozessmerkmale gekennzeichnet ist. Das erste ist die Transferorientierung, die sowohl für jede Sitzung als auch für den gesamten Gruppenprozess gilt. Ein weiteres Merkmal ist die therapeutische Transparenz. Therapeuten, die das Konzept der zieloffenen, verhaltensanalytischen Gruppenkonzeption übernehmen, sind aufgefordert, über ihr Vorgehen und die Hintergründe ihrer Entscheidungen in den verschiedenen Feedbackschritten Auskunft zu erteilen. Weitere Prozessmerkmale sind der Motivationsaufbau beim Patienten – hier kommen Verstärkungstechniken ebenso zum Einsatz wie graduierte Übungen etc. – und der Einsatz probeweiser Lösungen innerhalb der Gruppensitzung. Schlussendlich zeichnet sich diese Form verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit auch durch eine große Vielfalt an Techniken aus, die verschiedenen Settings und Vorgehensweisen entlehnt sind. Leider liegen meines Wissens keine empirischen Studien über die Wirksamkeit dieses gruppentherapeutischen Vorgehens vor. Das Konzept beeindruckt jedoch durch seine Vielfalt an Techniken, durch die Indikationsbreite (heterogene Patientengruppen sind möglich) und die transparente therapeutische Haltung. 12.4 Ausblick Die Vielfalt und der Reichtum verhaltenstherapeutischer Therapieansätze schließen die gruppentherapeutische Behandlung ein. > In Gruppen zu arbeiten erfüllt – davon war die Rede – grundlegende Überzeugungen und Annahmen, die mit dieser Therapieform einhergehen: Störungen werden dort behandelt, wo sie auftreten, und das sind zumeist die sozialen Beziehungen von Menschen. Die Behandlung erfolgt zielorientiert und transparent, und sie ist ökonomisch. Aber es bleiben auch offene Fragen, die das unmittelbar verhaltenstherapeutische Handeln in 156 12 Kapitel 12 • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie der Gruppensituation betreffen: In den vergangenen Jahren hat sich das ätiologische Wissen über die Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen ausdifferenziert (Margraf u. Schneider 2009). Daraus sind Handlungsanleitungen entwickelt worden, die eine differenzielle und adaptive Indikation therapeutischer Strategien ermöglichen. Als ein Beispiel nenne ich die empirischen Befunde zu Bindungsschemata von Patientinnen und Patienten (vgl.  7  Kap.  7), die etwa zur Konzeptualisierung einer komplementären Beziehungsgestaltung aufseiten des Therapeuten geführt haben, um die malignen Bindungserfahrungen von Patienten auffangen und eine gute und bewältigungsorientierte Therapiebeziehung aufbauen zu können (Grawe 2004). Allerdings sind diese therapeutischen Anweisungen bisher nahezu ausschließlich für die einzeltherapeutische Situation entwickelt worden. Hier fehlt es bisher an einer Weiterentwicklung für den gruppentherapeutischen Bereich: Welche gruppentherapeutischen Strategien sind – um in dem Beispiel zu bleiben – für Patientinnen und Patienten mit belastenden Bindungserfahrungen geeignet? Auf diese und ähnliche Fragen Antworten im Sinne empirisch überprüfbarer therapeutischer Strategien zu finden würde die Integration von sozialpsychologischen Gruppenphänomenen mit verhaltenstherapeutischem Können bedeuten, denn diese ätiologisch relevanten Befunde, etwa zur Bindung, in gruppentherapeutische Konzepte einzubauen, hätte zur Folge, dass den Interaktionen wieder mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird und sie für die therapeutische Veränderung stärker genutzt würden, als es bisher in der Verhaltenstherapie der Fall war. Literatur Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., & Schweizer, S. (2010). 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Ein Schwerpunkt wird – mit einem Fallbeispiel – auf das vom Erstautor praktizierte hypnosystemische Gruppenkonzept in der stationären Psychosomatik gelegt. 13.1 13 5 5 Systemische Grundideen Die systemische Therapie und Beratung, heute in vielen helfenden, beratenden und sozialen Berufsfeldern verbreitet, entwickelte sich parallel aus der therapeutischen Praxis (ursprünglich der Familientherapie) und der Auseinandersetzung mit der Systemtheorie. Grundfrage der Systemtheorie ist, wie die Dynamiken komplexer physikalischer, biologischer, psychologischer oder sozialer Systeme zu erklären seien und wie eine zieldienliche Beeinflussung solcher dynamischen Systeme aussehen könnte. Diese systemtheoretische Basis hat eine Übertragung systemischer Ideen auf unterschiedliche psychotherapeutische Settings (Einzel-, Paar-, Familien-, Gruppen-, Multifamiliengruppentherapie) und auf außertherapeutische Beratungskontexte (Coaching, Teamentwicklung, Organisationsberatung, Mediation etc.) erleichtert. Zentrale Prämissen des systemischen Ansatzes (zur Vertiefung: von Schlippe u. Schweitzer 1996) sind: 5 Fokus auf Wechselwirkungen: Anstatt auf inhärente Eigenschaften einzelner Systemelemente (z. B. Familienmitglieder, Gruppenteilnehmer etc.) wird besonderes Augenmerk auf die Wechselwirkungsprozesse zwischen diesen gelegt. Damit im Zusammenhang steht das Prinzip der 5 Zirkularität, der wechselseitigen Beeinflussung der Systemelemente, wobei jedes Verhalten eines Teils des Systems gleichzeitig Ursache und Wirkung des Verhaltens der anderen Anteile darstellt, sodass ein Anfang der Wir- 5 5 kungskette nicht eindeutig bestimmt werden kann. Dieser Aspekt führt zur Kontextualisierung von Problem- und Störungsbeschreibungen. Deshalb versucht jedes systemische Vorgehen möglichst detailliert die Kontextbedingungen von auftretenden Symptomen oder Problemen zu erheben und daraus Zusammenhangshypothesen abzuleiten. Kommunikation: Da jede Art von Therapie oder Beratung nur auf der sozialen Ebene der Kommunikation (ob verbal oder nonverbal) ablaufen kann, gilt in der systemischen Arbeit ein besonderes Augenmerk der Art, wie Kommunikation wechselseitig geregelt ist und wer wie, wann und mit wem als zum relevanten System dazugehörig definiert wird. Individuelle und soziale Konstruktion der Wirklichkeit: Aus konstruktivistischer Sicht können lebende Systeme nicht von außen direktiv instruiert werden, wie sie ihre Wahrnehmung gestalten, sondern dies ist ihren inneren autonomen Selbstorganisationsprozessen vorbehalten. Somit bestimmt die Bedeutung einer Botschaft immer der Empfänger (von Foerster). Das macht einen engmaschigen Feedbackprozess über die jeweiligen Bedeutungsgebungen im gemeinsamen Therapie- oder Beratungsprozess erforderlich. Gleichermaßen wird aus konstruktivistischer Sicht jede Aussage von einem sich selbst organisierenden Beobachter gemacht und sagt somit mehr über die Prozesse des Beobachters aus als über die »wirklichen« Eigenschaften des beobachteten Gegenstandes. Diese Sichtweise fördert eine demütige Haltung gegenüber von außen herbeiführbarer Veränderungen und eine achtungsvolle Würdigung der jeweiligen Autonomie des Gegenübers, was wiederum zu einer Kooperation führt, in der sich zwei oder mehrere »Beobachter« in einem als Beratung oder Therapie definierten Kontext treffen. Hier ist aus systemischer Sicht relevant, dass das Beratungssystem so gezielt wie möglich zu einem optimalen, zieldienlichen und lösungsförderlichen Kooperationssystem aufgebaut wird, das sich an den gemeinsam ausgehandelten Aufträgen und Zielen der Klienten orientiert. Für die gemeinsame Kooperation ist dabei 13.2 • Systemische Therapiekonzepte in der Arbeit mit Gruppen ein wiederholter Feedbackprozess über die Zieldienlichkeit der gemeinsamen Arbeit von zentraler Bedeutung. 5 Ressourcenorientierung: Die neueren systemisch-konstruktivistischen Ansätze begeben sich weniger auf die Suche nach »den« Ursachen von Problemen, sondern gehen davon aus, dass der Klient oder das zu beratende System alle nötigen Ressourcen für eine Lösung mitbringt, jedoch aktuell keinen oder nur begrenzten Zugang zum eigenen Potenzial hat. Hier liegt die Aufgabe in der gemeinsamen Wiederentdeckung und erneuten Nutzung der vorhandenen Lösungsressourcen, welche durch Fokussierung auf bisher gelebte Ausnahmen vom Problemmuster oder durch Konstruieren und Durchspielen gewünschter Muster erfolgen kann. > Für die Wirksamkeit systemischer Therapie gibt es mittlerweile gute Belege (von Sydow et al. 2007). Seit Anfang 2009 ist die systemische Therapie vom Wissenschaftlichen Beirat für Psychotherapie als evidenzbasiertes Verfahren anerkannt. 13.2 Systemische Therapiekonzepte in der Arbeit mit Gruppen Die systemische Arbeit mit künstlich zu Therapiezwecken zusammengestellten Gruppen stellt »ein spätes, zartes Pflänzchen« (Greve 2001) dar, das im Vergleich zu anderen Formen systemischen Arbeitens auf eine relativ kurze Zeitspanne zurückblickt. Ausnahmen davon sind die Familienrekonstruktions- und die Multifamilientherapiegruppen. 13.2.1 z Systemische Gruppentherapien im ambulanten Kontext Systemische Familienrekonstruktion, Skulpturarbeit, Aufstellungsarbeit Vor allem in Selbsterfahrungsgruppen im Rahmen von Ausbildungsseminaren (Hecker 1983; Satir 1986; Nerin 1989; Kaufmann 1990), aber auch als 161 13 Zusatzangebot innerhalb stationärer Behandlungen (Kröger et al. 1986) ist die systemische Familienrekonstruktion eine der ältesten systemischen Gruppentherapien. Systemische Familienrekonstruktion Die systemische Familienrekonstruktion dient der Reflexion des Einflusses der eigenen Herkunftsfamilie auf das heutige Beziehungs- und Arbeitsleben der Teilnehmer mit dem Ziel einer »bezogenen Individuation«, also einer Befreiung von belastenden Bindungen an alte Beziehungserfahrungen unter möglichst positiver Wertschätzung der Intentionen der damals Beteiligten. Typischerweise treffen sich 12 bis 14 Teilnehmer mit einem Leitungsduo für meist fünf bis neun Tage in einer Bildungsstätte. Alle haben ein drei bis fünf Generationen umfassendes Genogramm ihrer Familie mitgebracht, oft auch eine Familienchronologie, in der viele wesentliche Daten, Fakten und Ereignisse (Geburten und Sterbefälle, Fehlgeburten und Abtreibungen, Krieg und Vertreibung, Berufe und Einkommen, schwere Krankheiten und Behinderungen u. Ä.) seit der Geburt der Großeltern ablesbar sind. Oft haben die Teilnehmer zuvor Interviews mit älteren Familienmitgliedern geführt, um ihre »Kenntnislücken« zu schließen, und kommen mit einer Sammlung von Familienfotos. In anfänglichen Teilnehmertandems versucht jeder sein Anliegen an die eigene bevorstehende Familienrekonstruktion zu präzisieren: 5 Was behindert oder belastet mich in meiner heutigen Lebensgestaltung? 5 Welche Aspekte meiner Familiengeschichte belasten mich oder geben mir Rätsel auf? 5 Was möchte ich verändern oder besser verstehen? Im Seminarverlauf steht jede einzelne Familienrekonstruktion für etwa ein bis drei Stunden im Mittelpunkt der Gruppe. Leiter und Teilnehmer entwickeln anhand des Anliegens und des Genogramms Vermutungen, welche Aspekte (Phasen, Szenen) der Familiengeschichte für das Anliegen besonders »ergiebig« sein könnten. Diese werden dann in der Gruppe inszeniert – oft mittels Familienskulpturen 162 13 Kapitel 13 • Systemische Gruppenpsychotherapie oder dem psychodramatischen Durchspielen einzelner historischer Szenen. Die Rekonstruktion ist dann gelungen, wenn in einer manchmal dramatisch-kathartischen, oft aber auch unspektakulärnachdenklichen Weise eine neue Bewertung oder ein neues Verstehen bislang rätselhafter, abgewehrter, traumatisierender oder verstrickender Episoden (genauer: der bislang erzählten Geschichten über diese Episoden) gelungen ist. Kröger et al. (1986) haben insbesondere die Genogramm- und die Skulpturarbeit als Teil stationärer psychosomatischer Behandlung eingeführt. Die durch die Kontroversen über Bert Hellinger (Weber 1993; Hellinger 1994) sehr bekannt gewordene Aufstellungsarbeit nutzt manche Teile des hier beschriebenen Vorgehens, insbesondere eine sehr »verschlankte« Form der Skulpturarbeit. Sie verzichtet allerdings auf sorgfältige Genogrammarbeit und vertraut darauf, dass die räumliche Konstellation früherer Familienbeziehungen durch Stellvertreter in der Gruppe selbst (und die Intuition und Erfahrung des Gruppenleiters) jene familienhistorischen Informationen »ans Licht bringen« möge, deren Verdrängung oder Verleugnung heute noch leidvoll nachwirken. Weil einige Gruppenleiter dabei allzu selbstherrlich-»wissend« auftreten, ist die Methode sehr kritisiert worden. König (2004) gibt einen guten Überblick über die historischen und aktuellen Strömungen der Familienaufstellung und diskutiert diese kritisch. z Systemische Gruppentherapie mit Erwachsenen Ambulante Settings reichen von offenen (Wilms et al. 2004) und halboffenen Gruppen (Angermaier 1994) über geschlossene Gruppenangebote mit 8 bis 20 Sitzungen (Schemmel 2003; Deetz u. Dithmer 2000) bis zu Gruppen, die sich zweimal zwei ganze Tage treffen (Schimpf et al. 2002). Meist dauern die Sitzungen zwischen 1,5 und 4 Stunden, die Abstände zwischen den Sitzungen zwischen einer Woche und einem Monat. Indikationen sind Angsterkrankungen und depressive Störungen, aber auch schwere depressive Episoden und Persönlichkeitsstörungen (Wittmund et al. 2004). Die Struktur der Gruppen ist unterschiedlich, die Vorgehensweise teilweise offen an den aktuellen Anliegen der Gruppenteilnehmer orientiert (An- germaier 1994), teils strukturiert mit der Vorgabe eines gemeinsamen Fokus oder mit einleitenden Gruppenaufgaben (Schemmel 2003; Deetz u. Dithmer 2000). Deetz u. Dithmer (2000) unterteilen die Gruppensitzung in drei Phasen: Joining, Vernetzung und Individualarbeit. Das Joining dient anfangs dem Kennenlernen der Teilnehmer, leitet im weiteren Verlauf jedoch die Wiederanknüpfung an die vorherige Gruppensitzung ein. In der Phase der Vernetzung geben die GruppenleiterInnen Aufgaben (z.  B., zwei Postkarten aus einem größeren Stapel auszuwählen, die zum aktuellen und zum gewünschten Zustand des Klienten passen) oder Fragen (z. B.: »Welches war die schönste Zeit in Ihrem Leben?«) an die gesamte Gruppe. In der Phase der Individualarbeit werden konkrete Anliegen einzelner Gruppenteilnehmer in Form verschiedener Skulpturen dargestellt und bearbeitet. Bei Schemmel (2003) findet in einer erste Sitzungsphase hauptsächlich Kleingruppenarbeit mit strukturierten Arbeitsaufträgen und anschließender Auswertung in der Großgruppe statt (z.  B. ein wechselseitiges Interview zu den positiven Veränderungen seit der letzten Gruppensitzung). In der zweiten Arbeitsphase steht die Einzelarbeit im Mittelpunkt. Am Schluss erfolgt eine kurze Auswertung: Was war heute für jede Einzelne, jeden Einzelnen wichtig, nützlich oder hilfreich? Inhaltlich und methodisch unterscheiden sich die Angebote ähnlich stark. Angermaier (1994) und Schemmel (2003) beziehen sich auf die lösungs- und ressourcenorientierten kurzzeittherapeutischen Ansätze des Brief Family Therapy Center (BFTC) um Steve de Shazer und Inso Kim Berg (z. B. de Shazer et al. 1986). Ziel ist, von Beginn an einen Lösungsfokus in der Gruppe zu etablieren, der durch die Fokussierung auf Therapieziele, das Wertschätzen kleiner machbarer Schritte in Richtung der gewünschten Veränderung, das Anbieten der »Wunderfrage«, das detaillierte Fragen nach Ausnahmen vom Problemerleben und das Explorieren bisher genutzter Ressourcen aufgebaut werden soll. Beide berichten von anfänglichen Irritationen und Verunsicherungen, wenn der Fokus zu explizit auf möglichen Lösungen und weniger auf den Problemgeschichten der Teilnehmer liegt. Schemmel versucht daher durch Vorgespräche 13.2 • Systemische Therapiekonzepte in der Arbeit mit Gruppen vor dem ersten Gruppentreffen und Aufgaben in Kleingruppen während der Gruppensitzungen die Klienten schon früh mit lösungsfokussiertem Arbeiten vertraut zu machen. Schimpf et al. (2002), Wittmund et al. (2001) und Wilms et al. (2004) verwenden zusätzlich die Methodik des »Reflecting Team« (Andersen 1990). Schimpf et al. (2002) bilden während ihrer Ganztagsgruppen wiederholt mit den vier Gruppenleitern einen »Innenkreis«, in dem sie im Beisein der Klienten über den Prozess reflektieren und sich über nächste mögliche Schritte austauschen. Dabei können alle Ideen ausgesprochen und anschließend mit den Gruppenteilnehmern auf Zieldienlichkeit geprüft werden. Wittmund und Wilms (Wittmund et al. 2001; Wilms et al. 2004) praktizieren in ihrer professionell und konzeptionell sehr heterogenen Therapeutengruppe (Ärzte, Psychologen, Körpertherapeuten mit systemischen, verhaltenstherapeutischen und körpertherapeutische Ausbildungen) die Methode des Reflecting Team, indem sie sich in Anwesenheit der Klienten über mögliche, bewusst unterschiedliche Interventionsvorschläge und Erklärungsmodelle austauschen. Diese Perspektivenvielfalt lässt verschiedene Sichtweisen nebeneinander stehen. Die Klienten können selbst prüfen, welche der angebotenen »Wirklichkeitskonstruktionen« ihnen gerade unterstützend und zieldienlich erscheinen. Die Gruppenmitglieder treffen sich zwischen den Gruppensitzungen in Subsystemen (drei bis vier Teilnehmer) ohne Leiter (Wittmund 2002), bzw. eine Angstbewältigungs- oder Belastungsmanagementgruppe findet abwechselnd einmal mit und einmal ohne Therapeutinnen statt (Wilms et al. 2004). z Systemische Multifamilientherapien Das Setting der Multifamilientherapiegruppen (Asen u. Scholz 2009; Asen 2009) vereint Vorgehensweisen der Gruppentherapie, der Selbsthilfegruppen und der Familientherapie. Es kann außer mit einem systemischen Ansatz auch mit psychoanalytischen, behavioralen und psychoedukativen Perspektiven konzipiert werden. »Typisch systemisch« sind hier die oben erwähnten Haltungen sowie einige therapeutische Techniken (zirkuläres und hypothetisches Fragen, die Nutzung von Skulpturen, positive Umdeutungen), eine gegen- 163 13 über der psychodynamischen Perspektive eher aktive und gegenüber der psychoedukativen Perspektive weniger auf Vermittlung von Störungswissen setzende Haltung. Das Setting erlebt derzeit in Deutschland besonders durch die Lehrtätigkeit von Eia Asen und Michael Scholz in Kinderpsychiatrie und Jugendhilfe zunehmende Verbreitung. Fünf bis acht Familien, die durch ein gemeinsames Problem verbunden (z. B. Anorexie, Psychose oder Schulprobleme eines Familienmitglieds), ansonsten aber meist sehr unterschiedlich sind, treffen sich mit meist zwei Therapeuten in einer je nach Problem und Behandlungssetting sehr unterschiedlichen Frequenz (ambulant oft 6 bis 15 Sitzungen, tagesklinisch oft über ein bis drei Monate bei täglicher bis wöchentlicher Frequenz), um Lösungen für das sie verbindende Problem zu suchen. Ein Großteil der Therapeutenrolle wird von den Familien(-mitgliedern) selbst übernommen: Sie befragen sich gegenseitig (»Warum macht ihr das so?«), erkennen sich in Beziehungsmustern der anderen Familien wieder (»Das kenne ich von unseren Kindern auch«), machen sich gegenseitig Mut (»Das hatten wir früher auch, jetzt aber nicht mehr«), konfrontieren und fordern einander heraus (»Ihr lügt euch da selbst etwas vor«). Die Therapeuten initiieren diesen Prozess, unterstützen ihn in schwierigen Phasen, halten sich aber über weite Strecken zurück. Besonders intensiv beforscht und weiterentwickelt wurde das Mehrfamilienkonzept bei der Behandlung von als schizophren diagnostizierten Menschen von McFarlane und Mitarbeitern (z.  B. McFarlane 2002) entwickelt. Im Anschluss an einen eintägigen Psychoedukationsworkshop soll neben der Ressourcenfokussierung und dem Aufbau sozialer Netzwerke innerhalb der gemeinsamen Gruppen von Angehörigen und Betroffenen die Problemlösefähigkeit der einzelnen Teilnehmer gesteigert werden. Der Prozess erstreckt sich über zwei Jahre, mit anfänglich zweiwöchentlichen, später monatlichen Gruppensitzungen. 164 Kapitel 13 • Systemische Gruppenpsychotherapie 13.2.2 Systemische Gruppenkonzepte im stationären und teilstationären Kontext z 13 Systemische Gruppentherapie im psychiatrischen Kontext Der Übertragung systemischer Haltungen und Interventionen in die psychiatrische Versorgung haben sich Wittmund und Kollegen (Wittmund 2002, Wittmund u. Schötz 1999, Wittmund et al. 2001) und Greve u. Herder (2001; Greve et al. 2004) gewidmet – meist im psychiatrischen Tageskliniksetting und mit offenen Gruppen, deren Indikationsspektrum bei Wittmund (2002) störungsübergreifend, bei Greve et al. (2004) speziell für Patienten mit Psychoseerfahrungen konzipiert wurde. Beide Angebote finden zweimal in der Woche statt, die Sitzungen dauern zwischen 60 und 75 Minuten. Der Indikation entsprechend unterscheidet sich die Struktur. Greve u. Herder (2001; Greve et al. 2004) strukturieren, begründet mit dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell bei Psychosen von Zubin, Ciompi u. a., den Ablauf der Gruppe stark, um ausreichend Sicherheit und Vertrautheit aufzubauen und den äußeren Stress für die Patienten möglichst gering zu halten. Inhaltlich besteht hingegen maximale Freiheit und Flexibilität. Nach der Begrüßung neuer Teilnehmer wird jede Patientin, jeder Patient einzeln gefragt, ob er oder sie etwas hat, worüber er bzw. sie »vielleicht mit den anderen sprechen möchte«, etwas, das einen persönlichen Bezug zu ihr oder ihm besitzt. Nach dieser Runde wird eines der vorgebrachten Themen über einfache Abstimmung zum Sitzungsthema ausgewählt, und die Therapeutinnen führen ein systemisches Interview mit lösungsorientierten Fragen und Umdeutungen mit dem entsprechenden Gruppenmitglied. Anschließend werden Fragen an alle Teilnehmer gestellt und eine Vernetzung des Themas mit den übrigen Gruppenmitgliedern angeregt. Auch hier wird auf persönliche Bezüge der Beiträge bestanden, um wechselseitige (insbesondere negative) Bewertungen zu vermeiden. Die Vernetzungssequenz wird durch ein kurzes Reflecting Team der beiden Gruppenleiterinnen über den Prozess der Sitzung abgeschlossen. Eine Abschlussrunde für mögliche Kommentare vonseiten der Patienten beendet die Gruppensitzung. In der Tagesklinik der Leipziger Universitätspsychiatrie beginnen Wittmund und Kollegen (Wittmund et al. 2001) ihre Gruppensitzungen mit einem kurzen »Wetterbericht«, bei dem die Teilnehmer Anliegen für die Gruppe benennen können. Diese werden durch Reflecting Teams der Therapeutentriade (Ärztin, Psychologe und Physiotherapeutin) und einzelner Patientensubsysteme aufgegriffen, dann wird über das weitere Vorgehen (Bearbeitung von gemeinsamen Themen, Arbeit am Problem eines einzelnen Gruppenmitglieds, Teilgruppen) entschieden. Die inhaltlichen Interventionen ergeben sich aus dem jeweiligen Prozess. Eine kurze Schlussrunde schließt die Gruppensitzung ab. Inhaltlich stehen für Wittmund et al. im psychiatrischen Kontext Themen wie Akzeptanz und Auftragsklärung der psychiatrischen Behandlung, Umgang mit der Symptomatik und Kontakte zu wichtigen Bezugspersonen im Vordergrund. Systemisch fokussieren sie auf die Konstruktion des Problems und dessen Nützlichkeit für die Lebenspraxis als Mittelpunkt der gemeinsamen Gruppenarbeit. Greve et al. berichten ebenfalls, dass der Großteil der eingebrachten Anliegen im stationären Rahmen die Krankheit und ihre Behandlung betrifft, erst in zweiter Linie sind zwischenmenschliche Beziehungen Thema. Methodisch nutzen Wittmund et al. vor allem systemische Techniken wie Hypothetisieren, systemische Fragetechniken, Skulpturarbeit und die Arbeit in Patientensubsystemen nach Aufgabenstellung im Intervall zwischen den Gruppensitzungen. Beispiel Im Rahmen der stationären Akutpsychiatrie berichtet Auert (2001) von ersten Erfahrungen in der Nutzung systemischer Methoden bei der wöchentlich verpflichtend stattfindenden Gruppenvisite. Neben der Anwendung systemischer Methoden wie zirkuläres, lösungsorientiertes und hypothetisch/zukunftsorientiertes Fragen in der Gruppe, Unterschiedsbildung und Hypothetisieren nutzt sie vor allem im Rahmen der großen Gruppe (häufig Teilnehmerzahlen über 15) die Arbeit mit einem aktiven Innenkreis und einem zuhörendem/reflektierendem Außenkreis (Reflecting Team), der nach dem Interview über Rückmeldungen mit einbezo- 13.2 • Systemische Therapiekonzepte in der Arbeit mit Gruppen gen wird. Dadurch erhöht sich die Perspektivenvielfalt, und der arbeitende Innenkreis bekommt die Möglichkeit, Selbst- und Fremdwahrnehmung abzugleichen. z Hypnosystemische Gruppentherapie in der stationären Psychosomatik Seit 1997 finden hypnosystemische Konzepte (Schmidt 2004, 2005) im Setting stationärer psychosomatischer Behandlungen Anwendung und werden durch Gunther Schmidt, Mechthild Reinhard und deren Team in der sysTelios Klinik in Siedelsbrunn (hessischer Odenwald) fortlaufend weiterentwickelt. Die Indikationen umfassen die üblichen psychosomatischen Störungsbilder nach ICD-10, von affektiven Störungen (7  Kap.  3) bis Verhaltensstörungen (7  Kap.  7). Einer Gruppe werden neun bis zehn Klienten fest zugeordnet. Die hypnosystemischen Gesprächsgruppen finden dreimal wöchentlich über je 1,5 Stunden statt und sind gemeinsam mit zusätzlichen nonverbalen Gruppenangeboten für die Klienten (Körper-, Musik- und Kunsttherapie) und Einzelgesprächen in einen festen Wochenplan eingebettet. Strukturell sind die Gesprächsgruppen anliegenorientiert aufgebaut. Zu Beginn der Sitzung werden nach der Besprechung organisatorischer Punkte, die den Klinikkontext betreffen (Regeln, Ankündigungen etc.), in einem kurzen Blitzlicht die aktuellen Anliegen der Teilnehmer gesammelt, dann wird gemeinsam das weitere Vorgehen festgelegt. Inhaltlich bauen alle Gruppenangebote (auch die nonverbalen) auf einer hypnosystemischen Sichtweise auf, welche Therapiegruppen als Systeme mit explizitem Zweck-/Zielbezug versteht. Deren Definition und Sinngehalt ist immer abhängig von den Definierenden und deren Zielen. Für eine Kompetenzentfaltung der Gruppe erscheint somit eine sorgfältige Auftrags- und Zielklärung sowie eine entsprechende Transparenz vonseiten der Sinnstifter (bei Therapiegruppen in erster Linie die Klienten) von immenser Bedeutung. Sind die Ziele bzw. Teilziele klar, lässt sich im Weiteren jede Interaktion (z. B. gruppendynamische Prozesse, Rückmeldungen der Teilnehmer oder Angebote der TherapeutInnen) auf Zieldienlichkeit prüfen 165 13 (Schmidt 2003) und über kurze Feedbackschleifen in den therapeutischen Prozess einbinden. Der Gruppenleiter hat dabei die Aufgabe, einen sicheren Kooperationsrahmen für alle Beteiligten (auch für sich selbst) zu schaffen, was durch aktives Anbieten von als hilfreich erlebten Kooperationsregeln, zieldienliche Aufmerksamkeitsfokussierung und kompetenzorientierte Utilisation der auftretenden Interaktionsprozesse gefördert werden kann. Metaziel ist dabei die Gruppe als ein sich selbst organisierendes System wechselseitiger Ko-Beraterinnen zu etablieren, die auf einer gleichrangigen, wertschätzenden Ebene miteinander kommunizieren. Für diesen Zweck findet wöchentlich sowohl eine verpflichtende Eigenarbeit innerhalb der Bezugsgruppe ohne TherapeutInnen statt als auch eine gemeinsame Prozessreflexion von jeweils 1,5 Stunden Dauer. Die Eigenarbeit soll dazu dienen, die Verantwortung der Klienten für ihren persönlichen Prozess wie auch das Vertrauen in die eigenen Kompetenzen beim wechselseitigen Entwickeln von Lösungsansätzen zu stärken. Bei der Prozessreflexion trifft sich das ganze Therapeutenteam einer Gruppe (verbal und nonverbal arbeitende KollegInnen) mit den Klienten für einen wechselseitigen Austausch über den gemeinsamen therapeutischen Prozess. Zentrale Fragen sind hier: »Unter welchen Bedingungen bekommt der wechselseitige Kooperationsprozess die meiste Kraft?« und »Wer braucht was von wem für eine zieldienliche Bearbeitung der eigenen Anliegen?« Idee ist dabei, die Klientinnen rituell anzuregen, eine Meta- oder Beobachterposition bezüglich ihres eigenen therapeutischen Prozesses aufzubauen und diese mit den Sichtweisen der Therapeutinnen (aber auch der anderen Gruppenmitglieder) abzugleichen. Dabei geht es in erster Linie nicht um konkrete inhaltliche Themen, sondern der Fokus liegt explizit auf der Gestaltung des Beratungssystems als zieldienliches Kooperationssystem. Der Klient ist hier der Experte für sich selbst, der autonom prüfen kann, welche Hypothese, Sichtweise oder welches Interventionsangebot für ihn stimmig ist und ihn bei der Erreichung seiner Ziele unterstützen könnte. Das Modell des »inneren Parlaments« (Schmidt 2000) stellt eine weitere inhaltliche Grundlage der hypnosystemischen Gruppentherapie dar. Wie in 166 13 Kapitel 13 • Systemische Gruppenpsychotherapie anderen Teilemodellen (Ego-State-Ansätze, Transaktionsanalyse, Modell der inneren Familie, inneres Team) können innere Prozesse (z. B. Ambivalenzen, Problem- und Lösungserleben) durch Wechselwirkungen unterschiedlicher intrapsychischer Seiten beschrieben werden, welche zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung von Symptomen beitragen. Diese bildhaften Beschreibungen unterstützen eine schnelle Orientierung bei komplexen internalen Erlebnismustern und eignen sich sehr gut für Skulpturarbeiten und psychodramatische Herangehensweisen. Im Gruppenkontext bietet das Modell außerdem eine hilfreiche Rahmung für die Komplexität bezogener Individuation (Stierlin 2003) und ermöglicht es, innere Ambivalenzen und Schwierigkeiten in der Beziehungsgestaltung leichter zu kommunizieren und darzustellen. Methodisch werden eine Reihe systemischer und hypnotherapeutischer Interventionen genutzt. Sie umfassen Techniken aus dem lösungs- und ressourcenorientiertem Bereich, wie z.  B. Auftragsund Zielklärung, lösungsorientierte Fragen, Reflecting Teams in und mit Gruppen, Skulpturarbeit zu inneren und äußeren Systemen. Glaubenssysteme können auch mit der »Sprechchor-Technik« (Schweitzer 2006) wirksam irritiert werden, bei der die Gruppe die »Herunterzieher-Sätze« einzelner Gruppenmitglieder so lange »vorsingt«, bis diese ihre »Toxizität« einbüßen und alternative, selbst erzeugte Sätze sich im Bewusstsein des Teilnehmers »durchsetzen«. Aus dem hypnosystemischen Bereich werden Interventionen wie Problemlösungschoreografien, Trancearbeit in und mit Gruppen, Ambivalenzcoaching, Problemtrance-Exduktionen und Lösungstrance-Induktionen angewendet. Für eine detaillierte Beschreibung verweisen wir auf Schmidt (2004, 2005). Um eine konkrete Vorstellung von der hypnosystemischen Arbeitsweise in Gruppen zu bekommen, soll im Folgenden ein ausführlicheres Fallbeispiel dargestellt werden, anhand dessen typische Schritte eines Prozesses nachvollziehbarer werden. Fallbeispiel Frau B., ledige Verwaltungsbeamtin, Mitte dreißig, kommt aufgrund einer akuten Burnoutsymptomatik in die Klinik. Sie habe sich in ihrer Arbeit total aufgerieben und sei bei Konflikten zwischen zwei Vorgesetzten »zwischen die Fronten« geraten. Seit zwei Monaten sei sie arbeitsunfähig. Ihr Ziel ist, wieder Kraft zu tanken und zu lernen, sich abzugrenzen. In den ersten Gruppensitzungen benennt Frau B. ihre starke Erschöpfung und ihre innere Unruhe, hält sich jedoch mit eigenen Anliegen zurück und beteiligt sich stattdessen an Feedbackrunden oder Gruppendiskussionen der anderen Gruppenmitglieder. Im hypnotherapeutischen Einzelgespräch gelingt es ihr, positive Erfahrungen aus ihrer Zeit als aktive Joggerin zu reaktivieren und diese als Einstieg für die eigene Entspannung zu nutzen. In den darauffolgenden Tagen kommt Frau B. sichtbar gestärkt in die Gruppe, berichtet jedoch von der Schwierigkeit, sich gegenüber den belastenden Lebensgeschichten der anderen abzugrenzen, was sich durch nicht gewolltes Weinen in der Gruppe äußert. Auf die Nachfrage von Therapeutenseite, ob sie gerade etwas von den Therapeuten oder der Gruppe gebrauchen könne, reagiert Frau  B. mit Rückzug und verneint die Frage. Dies wird respektiert, und ihr wird angeboten, dass sie jederzeit aus der Gruppe gehen könne, wenn es ihr zu viel werde. Die folgende Frage, ob Frau  B. gerne wissen wolle, was gerade in ihrem Therapeuten vor sich gehe, wenn er sie weinen sehe, bejaht sie. Ihr Bezugstherapeut äußert daraufhin, dass er ein inneres Dilemma habe. Er wolle einerseits ihr »Nein« klar respektieren und sie in Ruhe lassen, gleichzeitig habe er jedoch das Gefühl, es auch mit einer Seite zu tun zu haben, die sich unwillkürlich über die Tränen melde und die aus seiner Sicht gute Gründe dafür haben müsse, sich gerade jetzt zu melden. Für ihn sei die Frage, ob Frau B. glaube, dass diese Seite ebenfalls nichts brauche und lieber in Ruhe gelassen werden wolle. Dies verneint Frau  B., und der Bezugstherapeut fragt, ob er noch eine weitere Frage stellen dürfe, was bejaht wird. Der Therapeut sagt, er frage sich, was die Seite, die weine, wohl antworten würde, wenn Frau  B. sie fragen würde, was sie brauche. Die Klientin antwortet, dass diese Seite gesehen und umarmt werden wolle, was ihr aber sehr peinlich sei. Der Therapeut: »Somit hätten wir es mit zwei Seiten zu tun, einer, die weint, und einer, der dies peinlich ist.« Ob eine weitere Frage in Ordnung sei? Frau B. bejaht. Der Therapeut fragt, 13.2 • Systemische Therapiekonzepte in der Arbeit mit Gruppen wie sie denn bisher mit der tränenvollen Seite umgegangen sei. Frau  B. antwortet, bisher habe sie diese Seite immer unterdrückt und für schwach gehalten. Der Therapeut fragt, ob diese Art denn hilfreich für einen gewünschten Umgang mit ihr selbst gewesen sei. Frau  B. verneint, und der Therapeut fragt, ob sie denn Interesse daran habe, alternative Umgangsweisen mit diesen Seiten zu entwickeln, was Frau B. bejaht. Daraufhin wird ein Zwischenauftrag mit Frau B. vereinbart: Sie soll sich diese Seiten noch einmal genauer anschauen und damit weiterarbeiten. Nach dieser kurzen Sequenz sieht Frau B. deutlich entspannter aus und kann für den Rest der Sitzung gut in der Gruppe bleiben. Anschließend erfolgt die Frage an alle Gruppenmitglieder, wer ähnliche Erfahrungen mit ungewollten Seiten gemacht habe und ob es Umgangsweisen gebe, die diesen Seiten besonders gut getan hätten. Der Großteil der Gruppe beteiligt sich am Austausch, und es werden Verbindungen zu anderen Anliegen geknüpft. In der darauffolgenden Prozessreflexion wird über unterschiedliche Seiten von Frau B. spekuliert und die Idee angeboten, ihr inneres Parlament aufzustellen. Es kristallisieren sich drei relevante Seiten heraus: eine innere Antreiberin, eine autonome Kämpferin und eine bedürftige Seite, welche im inneren Konflikt miteinander stehen. Der Auftrag für die Aufstellung besteht darin, neue Ideen bezüglich eines gewünschten Umgangs mit den Seiten zu bekommen und ein Lösungsbild zu entwickeln, welches Frau B. dabei unterstützt, eine innere Klarheit zu behalten, wenn alte Problemmuster wieder anspringen. Dabei wählt sie aus der Gruppe Stellvertreter für ihre Seiten und sich selbst (Präsidentin) und stellt diese nach ihrem derzeitigen Erleben auf. Die Präsidentin stellt sie an den Rand. In die Mitte, mit dem Rücken zur Präsidentin, stellt sie die Kämpferin, mit Blick auf sie links daneben die Antreiberin. Die bedürftige Seite steht rechts von der Präsidentin, umgedreht und in weiter Entfernung zu allen anderen. Die Stellvertreter werden befragt, wie es ihnen geht und ob es Bewegungsimpulse gibt, sich einen besseren Platz zu suchen. Anschließend werden sie gebeten, in Zeitlupe diesen Impulsen zu folgen. Frau B. fragt ebenfalls die Stellvertreter nach ihrem Empfinden und ihren Beziehungen 167 13 untereinander und gewinnt dadurch weitere Informationen. Nach mehreren Durchgängen entsteht ein Lösungsbild, bei dem die Präsidentin in der Mitte steht, an ihrer linken Seite die Kämpferin, rechts neben ihr, etwas nach vorne versetzt, die bedürftige Seite und mit ausreichendem Abstand im Halbkreis rechter Hand die Antreiberin. Frau B. stellt sich daraufhin in die Position der Präsidentin und bemerkt, wie sehr sie eine Unterstützung in ihrem Rücken braucht, um den unterschiedlichen Seiten gerecht zu werden. Auf die Frage hin, ob sie dieses Gefühl, »allen gerecht werden zu müssen«, irgendwoher kenne, werden Frau  B. Parallelen zu ihrer Herkunftsfamilie klar, in der sie als Kind viel Verantwortung für ihren kranken Vater übernommen habe, um die Familie zusammenzuhalten. Nach einer Vorbereitung im Einzelgespräch stellt Frau B. ihre Familie auf und klärt dort ihre Position und die jeweiligen Verantwortlichkeiten innerhalb ihres familiären Systems. Am Ende ihres sechswöchigen Aufenthalts berichtet Frau B., sich deutlich gestärkt und klarer in Bezug auf ihre eigenen Bedürfnisse zu fühlen. Sie habe schon während des Aufenthalts mit ihrem Vorgesetzten gesprochen und ihre Versetzung in die Wege geleitet. Ihre Familie betreffend, habe sie mit ihrem Bruder und ihren Eltern geklärt, dass sie Verantwortung abgeben wolle und für ihren kranken Vater eine andere Versorgung brauche. > Wie hoffentlich deutlich geworden ist, sind die Möglichkeiten, systemisch in und mit Gruppen zu arbeiten, vielfältig und werden sehr vom Behandlungskontext und vom systemtheoretischen Verständnis der Behandler mitgeprägt. Dabei geht es sowohl darum, systemisches Handwerkszeug zu nutzen, wie z. B. bestimmte Arten, Fragen zu stellen, der Aufbau eines Reflecting Teams oder die Anwendung von Aufstellungs- und Skulpturformen, als auch darum, »Gruppe« als ein »sich selbst organisierendes System« zu verstehen und mögliche Prinzipien daraus abzuleiten, wie eine praktische Arbeit mit Gruppen optimal gestaltet werden kann. 168 Kapitel 13 • Systemische Gruppenpsychotherapie Inputs und Übungen zur systemischen Gruppentherapie sind in viele systemtherapeutische Curricula der Mitgliedsinstitute der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie und Familientherapie (DGSF) sowie der Systemischen Gesellschaft (SG) integriert. Von spezifischen gruppentherapeutischen Ausbildungscurricula hingegen ist uns derzeit nichts bekannt. Für die Praxis der Aufstellungsarbeit im Gruppensetting werden Curricula angeboten, die z. T. von der Deutschen Gesellschaft für Systemaufstellungen (DGfS) anerkannt sind. Literatur 13 Andersen, T. (1990). Das Reflektierende Team. Dialoge und Dialoge über Dialoge. Dortmund: Modernes Lernen. Angermaier, M. (1994). Gruppenpsychotherapie. Lösungsorientiert statt »problemhypnotisiert«. Weinheim: Beltz PVU. Asen, E. (2009). Multifamilientherapie. Familiendynamik, 14, 228–235. Asen, E., & Scholz, M. (2009). Praxis der Multifamilientherapie. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme. Auert, G. (2001). Ressourcenorientierte Gruppenvisite mit heterogenen Patientengruppen in der Akutpsychiatrie – Ein Erfahrungsbericht. Zeitschrift für systemische Therapie und Beratung, 19, 17–20. Deetz, U., & Dithmer, A. (2000). Entwicklung eines Konzeptes zur ambulanten systemischen Gruppentherapie. Systhema 14, 35–41. Greve, N. (2001). Ein spätes, zartes Pflänzchen: Systemische Arbeit mit Gruppen. Einleitung. Zeitschrift für systemische Therapie und Beratung 19, S. 3. Greve, N., & Herder, K. (2001). »Alltagsgruppe« – systemische Gruppenarbeit mit Psychose-Erfahrenen in einem gemeindepsychiatrischen Verbund. Zeitschrift für systemische Therapie und Beratung, 19, 21–26. Greve, N., Herder, K., & Schuchhardt-Hain, C. (2004). »Psychose hin – Psychose her«: Systemische Gruppenarbeit und Evaluationsgespräch mit psychoseerfahrenen Klienten. Systhema 18, 70–83. Hecker, M. (1983). Familienrekonstruktionen in Deutschland. Ein Versuch, sich der Vergangenheit zu stellen. In B. Heimannsberg & C. H. Schmidt (Hrsg.), Das kollektive Schweigen. Nazivergangenheit und gebrochene Identität in der Psychotherapie. Heidelberg: Asanger. Hellinger, B. (1994). Ordnungen der Liebe. Ein Kursbuch. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme. Kaufmann, R. (1990). Die Familienrekonstruktion. Heidelberg: Asanger. König, O. (2004) Familienwelten. Theorie und Praxis von Familienaufstellungen. Stuttgart: Klett-Cotta. Kröger, F., Bergmann, G., & Petzold, E. (1986). 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Wittmund, B., Schötz, D., & Wilms, H. U. (2001). Gruppentherapie mit reflektierendem Team im teilstationären und ambulanten Setting einer psychiatrischen Klinik. Zeitschrift für Systemische Therapie 19, 4–10. Wittmund, B., Musikowski, M., & Schötz, D. (2004). Veränderungsprozesse und systemische Gruppentherapie – die Sichtweise der Patienten. Systhema 18, 58–69. 169 13 171 Die gruppentherapeutische Veränderungstheorie der Gesprächspsychotherapie Eva-Maria Biermann-Ratjen und Jochen Eckert 14.1 Entwicklung der Gesprächspsychotherapie – 172 14.2 Persönlichkeitstheoretische Grundlagen – 173 14.3 Therapietheoretische Grundlagen – 174 14.4 Klientenzentrierte Gruppenkonzepte – 175 14.5 Gruppenspezifische Veränderungsprozesse – 178 14.6 Sullivans Überlegungen zur Angst als Erklärungsmodell für Gruppenprozesse – 179 14.7 Ausblick – 180 Literatur – 181 14 172 Kapitel 14 • Die gruppentherapeutische Veränderungstheorie der Gesprächspsychotherapie Die in der Tradition von Carl Rogers stehende klientenzentrierte Psychotherapie wird in diesem Kapitel im Hinblick auf ihre persönlichkeits- und therapietheoretischen Grundlagen dargestellt. Die Anwendung der klientenzentrierten Psychotherapie in Gruppen hat schon immer eine bedeutsame Rolle gespielt. Deren praktische und theoretische Aspekte werden mit Bezug auf neuere Entwicklungen der klientenzentrierten Psychotherapie ausführlich beschrieben. 14.1 14 Entwicklung der Gesprächspsychotherapie Die gesprächspsychotherapeutischen Veränderungstheorien basieren auf Konzepten des amerikanischen Psychologen Carl Rogers (1902–1987) (vgl. insbesondere Rogers 1951 u. 1959). Rogers hat die von ihm begründete Psychotherapie programmatisch zunächst »non-direktiv« genannt und später, nachdem dieser Begriff zu gravierenden Missverständnissen des Konzepts geführt hatte, »klientenzentriert«. In Deutschland ist die klientenzentrierte Psychotherapie in den sechziger Jahren des vorigen Jahrhunderts insbesondere durch das Ehepaar Reinhard und Annemarie Tausch (Tausch 1968) unter dem Namen »Gesprächspsychotherapie« bekannt gemacht worden. Die Wahl dieses Namens hatte auch damit zu tun, dass bis zum Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes 1999 Psychologen die eigenverantwortliche Ausübung einer heilkundlichen Tätigkeit, also Psychotherapie, nicht erlaubt war. Klientenzentrierte Psychotherapie Die klientenzentrierte Psychotherapie wird heute in Deutschland meistens Gesprächspsychotherapie genannt, in Österreich und in der Schweiz wird eher von personzentrierter Psychotherapie oder vom Personzentrierten Ansatz (PCA) gesprochen. In den letzten 50 Jahren hat die Gesprächspsychotherapie zahlreiche Ausdifferenzierungen speziell ihres emotions- und erfahrungszentrierten Ansat- zes und auch im Hinblick auf störungsspezifisches Vorgehen erfahren (Übersichten geben z.  B. Keil u. Stumm 2002; Kriz u. Slunecko 2007). Erste systematische Schritte der Erweiterung des klientenzentrierten Ansatzes in einen umfassenderen erfahrungsorientierten (»experiential«) Ansatz, der auch körperliches Erleben einbezog, wurden von Gendlin (1964) unternommen. Auf der Grundlage neuer Erkenntnisse über die Rolle von Emotionen in der menschlichen Entwicklung und in der Psychotherapie (Greenberg u. Safran 1987, 1989) entwickelte sich die experienzielle bzw. emotionsfokussierte Therapie (z.  B. Greenberg et al. 2003). Einen neueren Überblick über diese Entwicklungen geben Bischkopf u. Greenberg (2007). In den Anfängen der empirischen Psychotherapieforschung, z.B. bei Rogers u. Dymond (1954), wurden Klienten noch nicht nach Diagnosen getrennt untersucht. Das wurde schon sehr früh in einem viel beachteten Beitrag von Kiesler (1966), einem ehemaligen Mitarbeiter von Rogers, als ein durch nichts zu rechtfertigender Uniformitätsmythos in der Psychotherapieforschung bemängelt. Sehr wesentlich trug die Verhaltenstherapie dazu bei, dass die Forschungsdesigns störungsspezifisch ausgerichtet wurden. Da sich die verhaltenstherapeutische Behandlung direkt an der Störung ausrichtete, waren störungsspezifische Forschungsdesigns nur eine logische Konsequenz. Mit zunehmender Verbreitung der Verhaltenstherapie wurden Wirksamkeitsnachweise, die sich auf eine bestimmte Diagnose bezogen, zum Standard der Wirksamkeitsforschung erhoben. Inzwischen haben die störungsspezifische Betrachtung psychotherapeutischer Prozesse und deren Erforschung auch in die Gesprächspsychotherapie Einzug gehalten. Exemplarisch sei hier die Entwicklung entsprechender störungsspezifischer Behandlungskonzepte durch Finke (2004) genannt. Im Zuge dieser Entwicklung wurden auch für die häufigsten Störungen Behandlungsmanuale und -leitlinien, u. a. für Depression, Angststörungen, somatoforme Störungen, Bulimie und Anpassungsstörungen, entwickelt (s. Biermann-Ratjen 2006). Ein Beispiel für eine störungsspezifische gesprächspsychotherapeutische Gruppentherapie ist die Studie von Eckert et al. (2000), in der untersucht wurde, wie sich die Symptomatik von Patien- 14.2 • Persönlichkeitstheoretische Grundlagen ten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung verändert hatte, die ein Jahr lang ambulant zweimal wöchentlich in einer »geschlossenen« Gruppe behandelt worden waren. Im Verlauf ihrer Bemühungen um eine sozialrechtliche Anerkennung – die wissenschaftliche Anerkennung ist unbestritten – haben sich die deutschen Gesprächspsychotherapeuten auf eine Definition von Gesprächspsychotherapie geeinigt, deren erster Satz lautet: »Die Gesprächspsychotherapie behandelt gestörte Selbstregulationsprozesse, die durch Inkongruenzen ausgelöst oder aufrechterhalten werden und zur Ausbildung von krankheitswertigen Symptomen und inadäquaten Verhaltensweisen führen« (Kriz u. Slunecko 2007, S. 9). 14.2 Persönlichkeitstheoretische Grundlagen Im Folgenden soll es zunächst um diese Selbstregulationsprozesse, ihre Bedingungen und ihre Störungen als Grundlage für die Veränderungstheorien im Rahmen des klientenzentrierten Konzepts gehen. Rogers hat in Anlehnung an das Konzept der Selbstaktualisierungstendenz des Gestaltpsychologen Kurt Goldstein (1934) eine Aktualisierungstendenz des menschlichen Organismus angenommen und sie definiert als die Tendenz des Organismus, die ihm innewohnenden Potenziale selbstorganisiert so zu entwickeln, dass sie ihn erhalten und entfalten (vgl. Kriz u. Slunecko 2007, S. 27). Insofern trägt jeder Mensch das Potenzial zu seiner Entwicklung und auch zu seiner Heilung in sich selbst. Die Entwicklung und auch die Heilung, und das ist in Therapieverläufen zu beobachten, werden nicht von außen bewirkt. Die therapeutische Beziehung stellt die Bedingung für die Selbstheilung dar. Sie wird auch nicht vom Therapeuten gesteuert. Das ist der Hintergrund dafür, dass Rogers sein Konzept zunächst »non-direktiv« genannt hat. > Ein wesentlicher Teil der Tendenz des Organismus zur Aktualisierung aus sich selbst heraus und nach eigenen inneren Regeln ist die Tendenz, ein Selbst bzw. Selbstkonzept zu entwickeln. Diese Ten- 173 14 denz wird im klientenzentrierten Konzept – anders als von Goldstein – Selbstaktualisierungstendenz genannt. Das Selbst entwickelt sich aus einem Zusammenschluss in der Art einer Gestaltbildung der die eigene Person betreffenden Erfahrungen. Diese Gestalt, das Bild, das eine Person von sich selbst entwickelt, das Selbstkonzept, bestimmt in vielfältiger Weise und in hohem Maße, wie die Person der Welt begegnet und diese und sich selbst erfährt. Neben der Tendenz, ein Selbstkonzept zu entwickeln, ist auch eine Tendenz, das Selbstkonzept zu erhalten, zu verteidigen oder zu behaupten, zu beobachten. Sie gehört zum erhaltenden Teil der Aktualisierungstendenz (im Unterschied zum entfaltenden Teil; vgl. Höger 1993). Die Selbsterhaltungstendenz zeigt sich nach der Entwicklung eines ersten Selbstkonzepts – als Ausdruck der Selbstentwicklungs- oder Selbstentfaltungstendenz – vor allem darin, dass Erfahrungen, die dieses Konzept infrage stellen würden, abgewehrt, verleugnet oder verzerrt werden. Im theoretisch denkbaren optimalen Fall einer sog. voll funktionsfähigen Person können alle bewusstseinsfähigen Erfahrungen und ihre vor allem emotionalen Bewertungen – was sie für die Person, vor allem für ihr Selbstkonzept, bedeuten – bewusst werden, gleichgültig, ob es sich um Erfahrungen der Erhaltung oder Entfaltung oder aber um Erfahrungen der Bedrohung und des Stillstandes handelt und wie die Person sie im Hinblick auf eine Bestätigung oder Infragestellung ihres Selbstkonzepts bewertet. Nach Rogers werden Erfahrungen entweder 5 symbolisiert bzw. bewusst wahrgenommen (das sind Synonyme) und in eine Beziehung zum Selbst gesetzt, 5 ignoriert, weil es keine wahrgenommene Beziehung zur Selbststruktur gibt, oder 5 geleugnet oder verzerrt symbolisiert, weil die Erfahrung nicht mit der Selbststruktur übereinstimmt. In diesem Fall besteht Inkongruenz. Diese Inkongruenz – Teile der Erfahrung werden abgewehrt, weil sie nicht mit dem Selbstkonzept übereinstimmen, sodass die bewusste Erfahrung nicht mit der Gesamtheit der Selbsterfahrungen übereinstimmt – wird als innere Anspannung erlebt, die sich vor allem in Form von Angst äußert. 174 Kapitel 14 • Die gruppentherapeutische Veränderungstheorie der Gesprächspsychotherapie Die Person kann Inkongruenz aber auch in der Form erleben, dass sie sich als sich selbst fremd erlebt, nicht zu verstehen und/oder nicht zu akzeptieren in bestimmten Erlebens- und Verhaltensweisen, die oft unvollständige Symbolisierungen von Erfahrungen und ihren emotionalen Bewertungen sind. 14.3 14 Therapietheoretische Grundlagen Die durch Psychotherapie behandelbaren Krankheitsbilder bzw. Symptome werden von Gesprächspsychotherapeuten als Ausdruck des Erlebens von Inkongruenz angesehen und behandelt bzw. als Ausdruck von verleugneten oder verzerrten oder unvollständig symbolisierten Erfahrungen entweder von Inkongruenz oder von Verhaltens- und Erlebensweisen, die, wenn sie vollständig bewusst würden, das Selbstkonzept infrage stellen würden. Das klientenzentrierte Konzept ist vor allem dadurch bekannt geworden, dass Rogers (1957) die »notwendigen und hinreichenden Bedingungen« dafür formuliert hat, dass ein psychotherapeutischer Prozess in Gang kommt und aufrechterhalten wird, in dem sich eine konstruktive Persönlichkeitsentwicklung hin zu einer Abnahme von Inkongruenzen vollzieht. Diese Bedingungen sind: 1. Zwei Menschen befinden sich in einem psychologischen Kontakt, nehmen sich gegenseitig wahr. 2. Der eine befindet sich in einem Zustand von Inkongruenz. 3. Der andere – der Therapeut – ist in seiner Beziehung zum Klienten kongruent. 4. Der Therapeut erlebt sich als dem Klienten unbedingt zugewandt: Er kann ihn wertschätzend akzeptieren, und seine Wertschätzung ist nicht an bestimmte Verhaltens- und Erlebnisweisen des Klienten gebunden. Er kann den Klienten bedingungsfrei anerkennen. 5. Es gelingt dem Therapeuten, sich in den Klienten – bzw. in sein Erleben und was es für ihn bedeutet und wie er es bewertet – empathisch einzufühlen. 6. Der Klient nimmt zumindest in Ansätzen wahr, dass ihn der Therapeut empathisch versteht und bedingungsfrei anerkennt. Rogers hat diese sechs Bedingungen aus seinen jahrelangen Erfahrungen und Beobachtungen von psychotherapeutischen Prozessen abstrahiert, wobei er als einer der ersten Psychotherapieforscher diesen Analysen auch Tonaufnahmen der Therapien zugrunde legte. Wenn ein Klient vor allem in seinem Erleben von Inkongruenz unbedingt positiv empathisch beachtet wird von einem Therapeuten, der sich seines Erlebens im Umgang mit diesem Klienten und seinen Erfahrungen vollständig bewusst werden kann, und wenn der Klient das wahrnehmen und annehmen kann, verändert er sich. Er wird dann differenzierter in der Wahrnehmung seiner Erfahrungen und seiner Beurteilung seiner Erfahrungen und sensibler für die Übereinstimmung zwischen diesen und seinem Selbstkonzept. Und damit wird er auch sensibler für die Hintergründe seines Erlebens von Inkongruenz. Das Erleben von Angst und das Erleben von mangelndem Selbstverständnis und fehlender Selbstwertschätzung können in der beschriebenen therapeutischen Beziehung, die zur Reduktion des Erlebens von Angst führt, ertragen und in der Folge auch differenzierter wahrgenommen werden. Und dann werden auch die Erfahrungen erkennbar, die nicht mit dem Selbstkonzept zu vereinbaren und daher bisher verleugnet und verzerrt worden sind und zu Inkongruenz geführt haben. Unter der Bedingung, dass der Klient vom Therapeuten in diesen Erfahrungen bedingungsfrei positiv empathisch beachtet wird und der Therapeut dabei nicht inkongruent wird, können nun auch diese Erfahrungen in das Selbstkonzept integriert werden, das sich dadurch weiter entwickelt. In der Regel stellt sich im Verlauf des psychotherapeutischen Prozesses heraus, dass die bisher dem Bewusstsein ferngehaltenen, das Selbstkonzept bedrohenden Erfahrungen solche sind, in denen der Klient früher oder bisher in seinem Leben von den für ihn wichtigen anderen nicht empathisch verstanden und vor allem nicht ohne Bedingungen wertgeschätzt worden ist oder die in seinen Bezugspersonen Gefühle ausgelöst haben, die diesen nicht bewusst werden konnten, z.  B., weil sie nicht mit deren Selbstkonzept zu vereinbaren waren. Nach Rogers kommt es zu den beschriebenen Selbst- oder Persönlichkeitsentwicklungen nicht nur in Beziehungen zwischen einem Therapeuten und einem Klienten oder Patienten, sondern in jeder Beziehung, die die Bedingungen für den psychotherapeutischen Prozess erfüllt: in jeder persönlichen Beziehung, in der die mit der Inkongruenz verbundene Angst ausgehalten werden und ihre Ursache sichtbar und dadurch beseitigt werden kann. Das gilt auch für die Theorie der Veränderung durch Gruppentherapie. > Klientenzentrierte Gruppenpsychotherapeuten gehen seit Rogers davon aus, dass sich die Veränderungen des einzelnen Patienten in der Gruppe am besten als Selbstaktualisierungen unter den Bedingungen persönlicher Beziehungen beschreiben lassen. In diesen Beziehungen werden die Patienten angstfreier und offener für die Erfahrung – die eigene und die der anderen Gruppenmitglieder (und anderer Menschen ganz allgemein). Dadurch ändern sich ihr Selbstbild und ihre Vorstelllungen von dem, was andere Menschen denken und fühlen und tun und tun wollen. Ihre Beziehungen zu anderen Menschen verbessern sich dadurch und werden ihnen wichtiger. Wir haben das auch als Ergebnis einer vergleichenden empirischen Gruppentherapiestudie in stationärem Rahmen zeigen können. Während sich die miteinander verglichenen psychoanalytischen und klientenzentrierten Gruppentherapien in Bezug auf das Ausmaß der positiven Behandlungseffekte nicht unterschieden, ergaben sich deutliche Unterschiede im Bezugsrahmen, aus dem heraus die Patienten ihre therapeutischen Veränderungen beurteilten: » Der Bezugsrahmen der psychoanalytisch behandelten Patienten ist offenbar maßgeblich von der inneren und äußeren Autonomie bestimmt, die die Patienten bei sich wahrnehmen; der Bezugsrahmen der gesprächspsychotherapeutisch behandelten Patienten besteht dagegen vor allem in einer 14 175 14.4 • Klientenzentrierte Gruppenkonzepte Beachtung ihrer Kontakt- und Beziehungsfähigkeit (Eckert u. Biermann-Ratjen 1985, S. 124).  « Hintergrundinformation Wir haben wiederholt und vor allem im Zusammenhang mit Ausführungen über eine Theorie der klientenzentrierten Gruppenpsychotherapie (z. B. Biermann-Ratjen u. Eckert 1994; Eckert u. Biermann-Ratjen 2001) darauf hingewiesen, dass es zwischen diesen Überlegungen von Rogers zur Bedeutung von Angstfreiheit in der Persönlichkeitsentwicklung und denen von Sullivan (1953) deutliche Überschneidungen gibt. Nach Sullivan entsteht dann, wenn die Mutter nicht empathisch sein kann, und vor allem dann, wenn dieses Unvermögen darauf basiert, dass die Mutter Angst im oben definierten Sinn von Inkongruenz erlebt, im Kind eine intensive desorganisierende Angst, die als existenziell bedrohlich erlebt wird und die im Gegensatz zur Entwicklung von Bindungssicherheit, Kontaktbereitschaft, Vertrauen in andere Menschen und sich selbst steht. Die Säuglingsforschung, wie sie beispielsweise Daniel Stern zusammenfasst, und die Bindungsforscher haben das Prinzip Sullivans, dass Selbstbewusstsein und -vertrauen und die Fähigkeit zur Affektregulierung und damit zur Selbstkontrolle aus den reflektierten empathischen Reaktionen wichtiger anderer erwächst, in vielerlei Hinsicht explizit bestätigt; auch aus der neuropsychologischen Forschung gibt es bestätigende Hinweise (vgl. Leszcz u. Malat 2010). 14.4 Klientenzentrierte Gruppenkonzepte Die nun folgenden Ausführungen über die Entwicklung von Theorien einer klientenzentrierten Gruppenpsychotherapie lehnen sich z.  T. eng an Lietaer u. Keil (2002) an. Rogers hat die Bedingungen für den psychotherapeutischen Prozess zwar zunächst für die Einzeltherapie beschrieben, die Arbeit auch in anderen Settings und vor allem in Gruppen ist aber schon sehr früh ins Zentrum seiner Aufmerksamkeit und der seiner Mitarbeiter gerückt, und zwar zunächst weniger als Therapieform denn als Unterrichtsform. Die Gruppe um Rogers experimentierte mit studentenzentrierten Unterrichtsformen und organisierte z. B. im Rahmen der Betreuung von Kriegsveteranen im Auftrag der USRegierung Intensivkurse, bei denen die Gruppe die wichtigste Form nicht nur der Ausbildung, sondern auch der späteren Supervision zukünftiger Berater der Kriegsheimkehrer darstellte. 176 Kapitel 14 • Die gruppentherapeutische Veränderungstheorie der Gesprächspsychotherapie Schon in diesen Ausbildungsgruppen – und später in den Encounter-Gruppen in der Blütezeit der humanistischen Psychologie – sollte es dezidiert vor allem um persönliches Wachstum und die Entwicklung sozialer Fähigkeiten gehen. Exkurs: Die Encounter-Bewegung 14 Unmittelbar nach dem Zweiten Weltkrieg erhielt der in den USA lehrende Psychologe und Gruppenforscher Kurt Lewin von der Regierung den Auftrag, die Bedingungen zu erforschen, unter denen Menschen ihre Einstellungen und ihr Verhalten verändern. Aus einem 1946 dazu durchgeführten Seminar ging eine Trainingsgruppe (»T-group«) hervor. Das für die T-Gruppe entwickelte Konzept fand großen Anklang und rasche Verbreitung, sodass es in den 1960er-Jahren in den USA mehr 500 T-Gruppen-Trainer gab. Yalom (1970) sieht in den T-Gruppen den Ausgangspunkt für eine Gruppenbewegung, die am besten wohl unter dem Begriff »Encounter-Gruppen« (Begegnungsgruppen) zu fassen ist, auch wenn sich dahinter eine ganzer Katalog unterschiedlichster Formen von Gruppenaktivitäten und -zielen verbirgt: nichtverbale Gruppen, Erlebnisgruppen, Körperdynamikgruppen, Gestaltgruppen, Atmungs- und Gewahrseinsgruppen, Marathongruppen und viele andere mehr. Diese Gruppenerfahrungsbewegung breitete sich von Kalifornien aus so schnell über die gesamten USA aus, dass Rogers (1968, S. 266) glaubte feststellen zu können, dass es sich um eines der am raschesten wachsenden sozialen Phänomene in den USA handele und »vielleicht um die signifikanteste soziale Erfindung dieses Jahrhunderts«. Als diese Gruppenbewegung Europa erreichte, wurde sie mit neuen gesellschaftspolitischen Zielsetzungen angereichert. Im Klappentext zu Horst Eberhard Richters 1972 erschienenem Bestseller Die Gruppe heißt es: »Die Gruppe ist nahezu über Nacht die Hoffnung vieler geworden, die sich von dieser neuen Lebensform Hilfe zur Überwindung individueller Einsamkeit und Ohnmacht, see- lischen Leidens sowie sozialer und politischer Ineffizienz versprechen.« So rasch, wie sich diese Bewegung ausweitete, so rasch kam auch ihr Ende. Ohne die Gründe dafür im Einzelnen nennen zu können, bleibt festzustellen, dass Encounter-Gruppen in ihrer ursprünglichen Form seit den 1980erJahren keine Rolle mehr spielen. Als die Encounter-Bewegung abflaute, zeigte sich aber, dass sich in dieser Zeit die Gruppentherapie als Psychotherapie sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Praxis (besonders in Deutschland) fest etabliert hatte. Damit hatte sich auch die Aufmerksamkeit auf die Gruppentherapie mit klinischen Populationen verlagert, was mit einer genaueren Erörterung der therapeutischen Grundlagen klientenzentrierter Gruppenpsychotherapie einherging (z. B. Franke 1978; Swildens 1979; Spittler 1986). In der bis 2000 erschienenen Literatur über klientenzentrierte Gruppenpsychotherapie fällt auf: 5 Die meisten Autoren beschreiben – wie Rogers – den Prozess ziemlich konkret. Die wenigen theoretischen Ausführungen haben keine große Aufmerksamkeit auf sich ziehen können. 5 Es wurde eine große Anzahl von empirischen Untersuchungen durchgeführt. 5 Rogers und zahlreiche andere Autoren sind der Auffassung, dass sich therapeutische und Encounter-Gruppen im Prinzip nicht unterscheiden. In beiden ereigne sich Persönlichkeitsentwicklung. 5 Das Besondere der Gruppentherapie im Vergleich zur Einzeltherapie wird wenig hervorgehoben. Es wird wenig über die spezifischen Aufgaben und Interventionen des Gruppentherapeuten gesagt. Rogers verglich die Gruppe mit einem Organismus, ausgestattet mit einer Aktualisierungstendenz: » Mir erscheint die Gruppe wie ein Organismus, der seine eigene Richtung kennt, auch wenn er sie intellektuell nicht definieren kann … In ähnlicher Weise scheint mir eine Gruppe die ungesunden Elemente innerhalb ihres Prozesses zu erkennen, 14.4 • Klientenzentrierte Gruppenkonzepte zu überwinden oder zu eliminieren und aus diesem Ablauf als eine gesündere Gruppe hervorzugehen (Rogers 1974, S. 51).  « Die Aufgabe des Gruppentherapeuten sei es, den Gruppenmitgliedern zu ermöglichen, sich gegenseitig die Bedingungen für persönliche Entwicklung zu bieten, einander bedingungsfrei mit positiver empathischer Beachtung zu begegnen und dabei kongruent zu sein. Wenn das gelinge, habe die Gruppe eine besondere therapeutische Kraft: » Von einem Therapeuten verstanden und akzeptiert zu werden, ist eine Sache, eine wesentlich überzeugendere Erfahrung ist es jedoch, von verschiedenen Leuten verstanden zu werden, die auch bei einer gemeinsamen Suche nach einer befriedigenden Art zu leben ehrlich ihre Gefühle teilen. Mehr als alles andere macht dies die Gruppentherapie zu einer Erfahrung, die sich qualitativ von der Einzeltherapie unterscheidet (Hobbs 1972, S. 263).  « Die klientenzentrierte Gruppentherapie wäre demnach für das einzelne Gruppenmitglied nicht eine Einzeltherapie in der Gruppe, sondern durch die Gruppe. Die Gruppenmitglieder profitieren nicht nur von einer heilsamen Beziehung, sondern von vielen heilsamen Beziehungen. Schmid, der ein zweibändiges Handbuch über die personzentrierte Gruppenpsychotherapie geschrieben hat (1994, 1996), betont, dass die menschliche Existenz vor allem Koexistenz ist. Im Menschenbild des Personzentrierten Ansatzes (Schmid ist Österreicher) ist die Person undenkbar ohne die Beziehungen, durch die ihr Selbst-Werden und -Sein erst ermöglicht werden. Die Gruppe sei daher der eigentliche Ort der Therapie. Barrett-Lennard (1998) hob hervor, dass sich die Gruppe von der Zweierbeziehung grundsätzlich durch die nur in der Gruppe möglichen Beziehungserfahrungen unterscheide: durch die Erfahrung der Gruppe als Ganzes, von Untergruppierungen, des Verhältnisses Einzelner gegenüber Gruppierungen, Triaden, »Parteibildungen« etc., aber auch durch die Erfahrung von Kohäsion, des emotionalen Engagements und Austausches. 177 14 Lietaer u. Keil (2002) formulieren, dass in der Einzeltherapie der therapeutische Prozess eines Klienten in und durch die Beziehung zwischen ihm und dem klientenzentrierten Therapeuten verlaufe, während »die Beziehung des Gruppentherapeuten zur Gruppe in erster Linie die eines Rahmens« sei, dessen »Kernereignis die wechselhaften Interaktionen zwischen den Gruppenmitgliedern« seien (S. 300). In diesen fänden die wichtigen therapeutischen Prozesse statt. Die Aufgaben des Therapeuten sehen sie deshalb wie Yalom (1970) in erster Linie darin, eine gut funktionierende Gruppe zusammenzustellen, in Gang zu setzen und aufrechtzuerhalten (darauf werden wir später genauer eingehen). Das gehe über die Aufgabendefinition von Rogers – für Sicherheit zu sorgen, den Prozess nicht in eine bestimmte Richtung drängen zu wollen und jedem Gruppenmitglied aufmerksam zuzuhören – hinaus. Ein zweites wichtiges Prinzip klientenzentrierter Gruppenpsychotherapie sollte nach Lietaer u. Keil sein, die Gruppe als »Labor für zwischenmenschliche Beziehungen« zu betrachten, so wie im interpersonalen Ansatz (Yalom 1970) die Gruppe als sozialer Mikrokosmos angesehen werde. Jedes Gruppenmitglied werde früher oder später mit den anderen Gruppenmitgliedern so interagieren wie mit den Bezugspersonen seiner früheren und heutigen sozialen Umgebung. Das bedeute als Aufgabe für den Therapeuten: die Förderung und Reflexion der Gruppeninteraktionen im Hier und Jetzt, sodass das Aufscheinen ihrer Verbindung mit dem Dort und Damals möglich werde. Interaktionen im Hier und Jetzt seien lebendige – erfahrungsorientierte – Begegnungen mit der Realität. Lietaer u. Dierick (1996) haben eine Analyse der therapeutischen Interventionen in einer personzentrierten Selbsterfahrungsgruppe mit zwei Falldarstellungen von klientenzentrierten Einzeltherapien verglichen und festgestellt, dass in der Gruppe weniger manifeste Erlebnisinhalte bzw. eher unterschwellige Gefühle und Impulse reflektiert und entsprechende explorative Fragen gestellt werden. Die Anzahl der Therapeuteninterventionen sei »wesentlich geringer als in der Einzeltherapie«, und ein bedeutender Teil von ihnen beziehe sich »auf die Gruppe als Ganzes oder jedenfalls auf mehrere Gruppenmitglieder gleichzeitig«. Selbst 178 Kapitel 14 • Die gruppentherapeutische Veränderungstheorie der Gesprächspsychotherapie Interventionen, die sich explizit an einzelne Personen richteten, zielten »indirekt auf die Kommunikation und Beziehung zwischen den Teilnehmern«. Selbsteinbringung und Feedback des Therapeuten bezögen sich ebenfalls »mehr auf interaktionelle Prozesse als auf individuelle Items«. Die Autoren stellten außerdem fest, »dass bei der Auswahl der Themen (aus der Vielfalt des Gruppengeschehens) die Hier-und-Jetzt-Aspekte in einem viel größeren Ausmaß als in der Einzeltherapie bevorzugt« wurden (ebd., S. 304). 14.5 Gruppenspezifische Veränderungsprozesse In seinem Buch über Encounter-Gruppen machte Rogers (1974) unmissverständlich und ohne Scheu vor großen Worten deutlich, dass es seines Erachtens in Gruppen, die sich unter der Anleitung eines nichtdirektiven Gruppenleiters selbst entwickeln, nicht nur um die Inszenierung von Beziehungsmustern und ihre Reflexion gehe, sondern um die Ausbildung der Fähigkeit zu menschlichen Beziehungen. 14 > Laut Rogers konzentrieren sich Gruppenleiter und Gruppenmitglieder auf den Prozess und die Dynamik der unmittelbaren persönlichen Interaktionen und lernen dabei nicht nur die Art, sondern das Wesen ihrer Interaktionen mit anderen und den Gruppenprozess zu beobachten und dadurch ihr eigenes Funktionieren in einer Gruppe und bei der Gruppenarbeit besser zu verstehen und damit auch zu akzeptieren. In der Gruppe entwickelt sich eine »Heilungskapazität« dadurch, dass sich die Gruppenmitglieder einander empathisch zuwenden und sich gegenseitig helfen, sich auszudrücken und verständlich zu machen. Über sich selbst als Gruppenleiter und auch als Modell für die Gruppenteilnehmer sagte Rogers, er höre »jedem Individuum, das sich ausdrückt, so einfühlend, sorgsam und genau zu, wie ich nur kann, gleichgültig ob das, was er sagt, oberflächlich oder bedeutsam ist, ich höre ihm zu. Für mich ver- dient jedes Individuum, das spricht, verstanden zu werden« (Rogers 1974, S.  54). Dabei sei er an den Ausführungen des Einzelnen über konkrete Erfahrungen »zweifellos … weit weniger interessiert als an der Bedeutung, die diese Erfahrungen jetzt für ihn haben, und an den Gefühlen, die sie in ihm wachrufen. Und auf diese Bedeutungen und Gefühle versuche ich zu reagieren« (ebd.). Die Zielvorstellung dabei ist, ein psychologisch sicheres Klima zu schaffen, wie Rogers es nennt, um die Angst davor, sich mitzuteilen, zu bannen und damit wirkliche Begegnungen zu ermöglichen, in denen sich heilsame Veränderungen vollziehen. Rogers zitiert aus einem Brief eines ehemaligen Gruppenmitglieds: » Ich erinnere mich an das ganz starke Gefühl, daß ich zum ersten Mal die Welt der Menschen entdeckt hatte, daß ich – wenn ich wirklich ich sein und über die Dinge hinwegkommen konnte, die mir Angst vor anderen machten –, daß ich dann andere Menschen lieben und von ihnen geliebt werden konnte (Rogers 1974, S. 82).  « Wir selbst haben auch die Beobachtung gemacht, dass Personen, die in einer Gruppe keine anderen Aufgaben oder Verhaltensanweisungen erhalten, als die, darauf zu achten, was in ihnen vor sich geht, und sich darüber nach Möglichkeit offen und ehrlich zu äußern, vor allem über ihre Angst in interpersonalen Beziehungen sprechen. Es ist die Angst, die mit der Vorstellung verbunden ist, in anderen etwas anderes auszulösen als »unconditional positive regard«, die Angst, in dem, was man sagt, bewertet zu werden, infrage gestellt zu werden, nicht verstanden zu werden, überhaupt andere Gefühle auszulösen als unbedingt positive Beachtung. Vor allem zu Beginn der Gruppenbehandlung werden diese Ängste aber zunächst nicht geäußert. Vielmehr kommt es in der Gruppe zu Interaktionen, die sich im sog. interpersonalen Kreismodell mit den Dimensionen Affiliation und Interdependenz abbilden lassen (z. B. Schneider-Düker 1992; Hartkamp 1993). Die Dimension Affiliation ist durch die Pole »liebevolle Zuneigung« und »feindselige Abwendung« gekennzeichnet, die Dimension Interdependenz durch die Pole »Dominanz« und »Unterwürfigkeit«. Es lässt sich empirisch immer wieder 14.6 • Sullivans Überlegungen zur Angst als Erklärungsmodell für Gruppenprozesse nachweisen, dass interpersonale Verhaltensweisen komplementär sind, korrespondierend auf der Affiliationsachse – Zuneigung löst Zuneigung aus und Abneigung Abneigung –, während auf der Interdependenzachse reziprok reagiert wird: Dominanz lädt zu Unterwürfigkeit ein, Unterwürfigkeit provoziert Dominanz. Wenn es aber gelingt, dass die Gruppenmitglieder – u. a. durch die Hilfe des Gruppentherapeuten – allmählich die Angst hinter diesen Reaktionen aufeinander empathisch erfassen und ihre Reaktionen als Angstbewältigungsstrategien – Sicherheitsoperationen im Sinne Sullivans – verstehen und annehmen, dann entstehen die Bedingungen für den psychotherapeutischen Prozess in jedem einzelnen Gruppenmitglied. Die Gruppenmitglieder begreifen die eigenen Reaktionen und die der anderen dann als Ausdruck des Scheiterns bei dem Versuch, zu verstehen, bzw. als Ausdruck des antizipierten Scheiterns bei dem Versuch, sich verständlich zu machen. Die Gruppenmitglieder »interpretieren« dann ihre Reaktionen aufeinander, ihr interpersonales Verhalten, als Ausdruck dafür, dass Kontakt miteinander auch eine Angstquelle sein kann, der man entfliehen kann, die man beseitigen oder zerstören kann, die man neutralisieren kann und die man als solche ignorieren kann, und dass alle diese Operationen als interpersonales Verhalten zum Ausdruck kommen können. 14.6 Sullivans Überlegungen zur Angst als Erklärungsmodell für Gruppenprozesse Auf der Suche nach Erklärungen für das, was in Gruppen passiert, denen kein Programm vorgegeben wird – Rogers hat z. B. erstaunt festgestellt, dass die ersten Gefühle, die in Encounter-Gruppen geäußert werden, aggressive sind –, ist uns die große Ähnlichkeit der Erklärungen von Rogers und Sullivan bezüglich des Erlebens von Angst in interpersonalen Beziehungen aufgefallen. Harry Stack Sullivan (1892–1949), der Begründer der interpersonalen Theorie der Psychiatrie und damit der Grundlage der Modelle interpersonalen Verhaltens, betrachtet wie Rogers menschliche Entwicklung unter dem Gesichtspunkt der Feldtheo- 179 14 rie: Menschliches Verhalten ergebe sich aus einer Abfolge von Prozessen, die sich aus der Interaktion verschiedener Kräfte innerhalb eines Wirkungsfeldes entwickeln. Für die psychische Entwicklung von Menschen seien nicht primär biologische Vorgänge entscheidend, sondern individuelle interpersonale Erfahrungen: Persönlichkeit bestehe aus Mustern immer wiederkehrender interpersonaler Situationen und Reaktionen. Die in seinem posthum erschienenen Hauptwerk (Sullivan 1953) zu findenden Ausführungen über die Rolle der Angst in interpersonalen Beziehungen scheint uns in hohem Maße geeignet, Gruppenprozesse zu erklären, wie wir sie in klientenzentrierten Gruppentherapien beobachtet haben (s. oben). Wie bereits erwähnt, hat Rogers mit seiner Abstraktion der notwendigen und hinreichenden Bedingungen für den psychotherapeutischen Prozess (1957) die Bedingungen für Selbst- bzw. Persönlichkeitsentwicklung beschrieben, die nicht nur im Rahmen von psychotherapeutischen Beziehungen und offenbar vom ersten Tag des Lebens an gelten. Diese Bedingungen sind für den Säugling dann gegeben, wenn seine Bindungspersonen in der Lage sind, prompt und angemessen auf seine Äußerungen zu reagieren und dadurch zu verhindern, dass er in Panik gerät. Das wird in der Bindungsforschung betont, und das hat auch Sullivan, auf den sich die Bindungsforscher beziehen, in seiner interpersonalen Theorie der Psychiatrie ausgeführt. Sullivan geht davon aus, dass der Mensch zur Aufrechterhaltung nicht nur seines biologischen Lebens von Beginn an auf Interaktionen mit anderen Menschen angewiesen ist. Der Säugling benötige vor allem eine Umgebung, in der das rein menschliche, d.  h. bei den meisten Tieren nicht existierende Phänomen Angst gebannt werde. Diese Umgebung entstehe dadurch, dass der Säugling in der emotional nicht gestörten Mutter Zärtlichkeit auslöse: »Die beobachtbare Aktivität des Säuglings, die aus Bedürfnisspannung erwächst, erzeugt Spannung in der mütterlichen Bezugsperson, die ihrerseits erfahren wird als Zärtlichkeit und als Impuls für Aktivitäten, die auf die Bedürfnisbefriedigung des Säuglings abzielen« (Sullivan 1980, S. 63). Diese mütterlichen Aktivitäten erfahre der Säugling – der emotionalen Befindlichkeit der 180 14 Kapitel 14 • Die gruppentherapeutische Veränderungstheorie der Gesprächspsychotherapie Mutter entsprechend – unmittelbar als zärtliches Verhalten. Insofern könne man auch sagen, dass von Anfang an das Zärtlichkeitsbedürfnis als ein interpersonales Bedürfnis vorhanden sei. Als Gesprächspsychotherapeuten sagen wir, dass von Anfang an ein Bedürfnis nach unbedingt positiver – im Sinne von bestätigender, einfühlsamer – Beachtung zu beobachten ist und das Kind spürt, ob die Bezugspersonen bereit und in der Lage sind, es zu erfüllen. Nach Sullivan wird dieses Zärtlichkeitsbedürfnis nicht erfüllt, wenn es dem Säugling nicht gelingt, in der Mutter Zärtlichkeit auszulösen, weil sie Angst hat – die nicht unbedingt etwas mit dem Säugling zu tun haben muss und auch nicht mit dem, was die Mutter in den Säugling hineinprojiziert. Der Säugling reagiere dann empathisch auf die Mutter, d.  h. für Sullivan: mit Angst, wie die Mutter, die eine momentane Wahrnehmungs- und Orientierungsunfähigkeit bezüglich der äußeren und der inneren Erlebniswelt bedeute und eine mehr oder weniger schwere anterograde und retrograde Amnesie bewirke. Lernen im Zustand der Angst sei unmöglich. Der Säugling hat nach Sullivan keinerlei Möglichkeiten, sich selbst aus dieser Angst zu befreien. Und so könne auch keine Aktion des Säuglings selbst mit Angstlinderung assoziiert werden. Nur Aktivitäten, die zärtliches Reagieren bei der Mutter auslösen, würden mit Angstfreiheit assoziiert und dadurch als etwas erlebt, das das Gefühl der Sicherheit aufrechterhalte. Gesprächspsychotherapeuten nehmen an, dass die Voraussetzung dafür, dass eine Erfahrung in das Selbstkonzept integriert werden kann, darin besteht, dass das Kind in ihr angenommen – unbedingt positiv empathisch beachtet – wird. Sullivan (1953) nennt das »Selbstsystem« ein »Anti-Angstsystem«, eine »Strukturierung unserer Erfahrung zum Schutz unserer Selbstachtung –, um das es bei allen unangemessenen und unzulänglichen Lebensweisen geht und das mehr oder weniger Mittelpunkt aller Probleme der Persönlichkeitsstörungen und deren Behebung ist« (S.  280). Dementsprechend bezeichnet er alle Aktivitäten, die das Gefühl der Sicherheit bzw. Angstfreiheit aufrechterhalten sollen, indem Achtung vom je- weiligen Gegenüber erfahren wird, als Sicherheitsoperationen. In diesem Zusammenhang hat Sullivan das sog. Fluchttheorem formuliert: Aktivitäten, die nicht mit zärtlichem Verhalten der Mutter – d.  h. mit Angstfreiheit – assoziiert sind und die daher nicht als das Gefühl der Sicherheit aufrechterhaltend erlebt werden, das einem in der Achtung des jeweiligen Gegenübers widergespiegelt werde, versuche die Person zu entfliehen. Auf eine Angstquelle – eine Erfahrung, bei der die Mutter als Angst äußernd erlebt wird, aber auch die angstvolle Mutter selbst, »ihre grauenhaften Gesten« – reagiere das Kind wie auf eine Bedrohung für seine physische Existenz: mit dem Impuls, die Quelle der Bedrohung zu beseitigen oder zu zerstören, oder mit dem Impuls, ihr zu entfliehen. Dazu gehöre auch das Ignorieren der Angstquelle oder der Versuch, sie zu neutralisieren. 14.7 Ausblick Im Rahmen des klientenzentrierten Konzepts hat vor allem Swildens (1991) herausgearbeitet, dass eine Person mit Erfahrungen, die sie nicht mit ihrem Selbstkonzept vereinbaren kann, nicht nur verleugnend und verzerrend umgeht, sondern wie mit Feinden oder Angreifern. Swildens hat auf dieser Grundlage auch Überlegungen zu einem störungsspezifischen Verstehen und therapeutischen Vorgehen in der Gesprächspsychotherapie – auch in der Gruppe – beigetragen. Wir haben das im Rahmen der Ausarbeitung der klientenzentrierten Störungslehre aufgegriffen (Biermann-Ratjen u. Swildens 1993). Wenn es also gelingt, die Beiträge der einzelnen Mitglieder zu den Interaktionen in der Gruppe als Sicherheitsoperationen im Sinne Sullivans, d. h. als die je persönlichen Angstbewältigungsstrategien, empathisch zu verstehen, dann begreifen die Gruppenmitglieder ihr zugewandtes oder aggressiv ablehnendes, dominantes oder unterwürfiges Verhalten und das der anderen als Ausdruck und Bewältigungsversuch von Angst. Sie beschäftigen sich dann mit der Angst, die entsteht, wenn sie sich vorstellen, in dem Versuch zu verstehen zu scheitern, oder wenn sie sich gar nicht vorstellen können, dass Literatur sie ihrerseits empathisch und bedingungsfrei wertschätzend verstanden bzw. angenommen werden könnten. Gruppenmitglieder »interpretieren« ihre Reaktionen aufeinander, ihr interpersonales Verhalten, dann als Ausdruck dafür, dass Kontakt miteinander auch eine Angstquelle ist, der man nicht nur ins Auge sehen, sondern der man auch entfliehen kann, die man beseitigen oder zerstören kann, die man neutralisieren kann und die man als solche ignorieren kann. Und das führt zu Angstreduktion und im weiteren Verlauf des Gruppenprozesses dazu, dass die sog. Gruppenwirkfaktoren erfahren werden: die Gruppenkohäsion, das Lernen voneinander, die Erfahrung der Universalität des Leidens – und eben auch das Erleben der Gruppe als Mikrokosmos bzw. als Ort, an dem sich die gewohnten interpersonalen Erfahrungen wiederholen. > Aufgabe des gesprächspsychotherapeutischen Gruppentherapeuten ist es, nur dann helfend oder als Modell zu intervenieren, wenn die Gruppenmitglieder die Bemühungen um gegenseitiges einfühlendes und unbedingt akzeptierendes Verstehen aufgrund von Angst aufgeben und interpersonal reagieren, statt zu versuchen, einander in den interpersonalen Interaktionen zu verstehen. Literatur Barrett-Lennard, G. T. (1998). Group encounter and therapy. In G. T. Barrett-Lennard (Hrsg.), Carl Rogers’ helping system. Journey and substance (S. 145–176). London: Sage. Biermann-Ratjen, E. M. (2006). Ein störungsbezogenes Konzept von Gesprächspsychotherapie. In J. Eckert, E. M. Biermann-Ratjen & D. Höger (Hrsg.), Gesprächspsychotherapie. Lehrbuch für die Praxis (S. 449–456). Heidelberg: Springer. Biermann-Ratjen, E. M., & Eckert, J. (1994). Gruppenpsychotherapie und Selbstentwicklung. Überlegungen von Gesprächspsychotherapeuten. In B. Strauß & A. E. Meyer (Hrsg.), Psychoanalytische Psychosomatik. Theorie, Forschung und Praxis (S. 172–178). Stuttgart: Schattauer. Biermann-Ratjen, E. M., & Swildens, H. (1993). Entwurf einer ätiologisch orientierten Krankheitslehre im Rahmen des klientenzentrierten Konzepts. In J. Eckert, D. Höger & H. Linster (Hrsg.), Die Entwicklung der Person und ihre Störung (Bd. 1, S. 57–142). Köln: GwG-Verlag. 181 14 Bischkopf, J., & Greenberg, L. S. (2007). Emotionsfokussierte Therapie und die Theorie erfahrungsorientierter Psychotherapie. In J. Kriz & T. Slunecko (Hrsg.), Gesprächspsychotherapie. Die therapeutische Vielfalt des personzentrierten Ansatzes (S. 109–122). Wien: Facultas. Eckert, J., & Biermann-Ratjen, E. M. (1985). Stationäre Gruppenpsychotherapie. Prozesse –Effekte – Vergleiche. 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New York: Basic Books. 183 Formale Veränderungstheorien und Gruppenleitung Bernhard Strauß 15.1 Psychotherapeutische und gruppenpsychotherapeutische Kompetenz – 184 Literatur – 189 15 184 Kapitel 15 • Formale Veränderungstheorien und Gruppenleitung In Ergänzung zu den in den Kapiteln dieses Abschnitts dargestellten gruppenpsychotherapeutischen Theorien wird hier abschließend auf den Aspekt der Gruppenleitung eingegangen, die zunächst eine Reihe spezifischer psychotherapeutischer Kompetenzen verlangt. Aufbauend auf einer (evtl. eher verfahrensorientierten) gruppenpsychotherapeutischen und einer (eher allgemeinen) gruppendynamischen Kompetenz lassen sich verschiedene Gruppenleitungsstrategien unterscheiden, die den empirischen Befunden der Gruppentherapieforschung zufolge, aber auch aus einer organisationspsychologischen Perspektive möglichst flexibel sein und den Bedürfnissen des Settings, Rahmens, der Patienten und des Gruppenprozesses gerecht werden sollten. 15.1 15 Psychotherapeutische und gruppenpsychotherapeutische Kompetenz Wie in der Psychotherapie generell, wo – unverständlicherweise – erst seit Kurzem mit wachsender Intensität Forschung zur Bedeutung des »Therapeutenfaktors« betrieben wird (Beutler et al. 2012), gibt es auch zur Person des Gruppenleiters wenig systematisches, evidenzbasiertes Wissen. Die Psychotherapieforschung hat andererseits in jüngster Zeit immer deutlicher gezeigt, dass durch die Person des Therapeuten ein nicht unbeträchtlicher Anteil an Varianz von Therapieergebnissen aufgeklärt wird (Wampold u. Brown 2005) und dass sich Psychotherapeuten auch innerhalb eines Verfahrens oder einer Methode in ihrer Effektivität teilweise drastisch unterscheiden (z.  B. Okiishi et al. 2003). Dies dürfte in Gruppen ebenso der Fall sein, wenngleich davon auszugehen ist, dass die Beziehungen zwischen den Gruppenmitgliedern auch im Hinblick auf deren Veränderungspotenzial gleichwertig und gleich bedeutsam sind wie die Beziehungen der Mitglieder zum Leiter der Gruppe, manchmal sogar bedeutsamer, was erklärt, dass es in manchen Bereichen kaum Unterschiede in der Effektivität von geleiteten und »leiterlosen« Gruppen gibt (vgl. 7 Kap. 6; Burlingame et al. 2004). Andererseits ist der Gruppenleiter naturgemäß auch in einer besonderen Position, ein spezielles Rollenmodell, Identifikationsobjekt und die Projektionsfläche für vielerlei Übertragungen. Ähnlich wie dies im Zusammenhang mit gruppendynamischen Prozessen bereits ausgeführt wurde, können diese Spezifitäten des Gruppenleiters auf unterschiedliche Art und Weise reflektiert und fokussiert werden (oder auch nicht!). Es gibt in jüngster Zeit viele Diskussionen über die notwendigen Grundkompetenzen von psychotherapeutisch Tätigen. Elliott (2000) beispielsweise differenzierte im Hinblick auf die Merkmale eines guten Therapeuten zwischen spezifischen Fertigkeiten (»skills«, vgl. Hill 2009), allgemeiner menschlicher Kompetenz (z. B. die Fähigkeit, sich um andere zu kümmern) und intra- sowie interpersonellen Kompetenzen. In der Debatte um Reformen der psychotherapeutischen Ausbildung schlug Kahl-Popp (2006) vor, zwischen professionell-konzeptuellen, persönlichen und interpersonellen Kompetenzen zu unterscheiden. Im Kontext von Gruppen herrscht heute wahrscheinlich Einigkeit darüber, dass auch ein Gruppenleiter über eine ganze Reihe von Grundkompetenzen verfügen sollte, die über die menschliche, fachliche und psychotherapeutische Kompetenz hinausgehen sollten. Tschuschke (2010) differenziert entsprechend folgende fünf Kompetenzen eines Gruppenleiters: 1. menschliche Kompetenz, 2. psychotherapeutische Fachkompetenz, 3. gruppenpsychotherapeutische Kompetenz, 4. gruppendynamische Kompetenz und 5. Leitungskompetenz. Es versteht sich, dass Kompetenz nicht nur im Wissen und in speziellen Kenntnissen, sondern auch in deren praktischer Umsetzbarkeit besteht. Die unter Punkt 3 bis 5 genannten Kompetenzen sind die für die Gruppenleitung besonders wichtigen. Sie bauen auf ein psychotherapietheoretisches Wissen und praktische Erfahrungen auf, die wahrscheinlich zusammengenommen das konstituieren, was an anderer Stelle als die »Theorie des Therapeuten« (Eckert u. Biermann-Ratjen 1990) bezeichnet wurde, also das Menschenbild, die Konzepte und Haltungen des Therapeuten und sein Grundwissen in 15.1 • Psychotherapeutische und gruppenpsychotherapeutische Kompetenz Bezug auf die Anwendung verfahrensspezifischer, aber auch -übergreifender Interventionen. Gruppenpsychotherapeutische Kompetenz ist in der Regel etwas, was in der herkömmlichen Psychotherapieaus- bzw. -weiterbildung kaum vermittelt wird. Sie bezieht sich auf zweierlei, nämlich einmal auf die verfahrensspezifischen Interventionstechniken, die eine Anwendung eines Psychotherapieverfahrens in der Gruppe kennzeichnen, sowie – damit verbunden – auch auf eine gruppenpsychotherapeutische Grundhaltung, die sicher partiell auch aus dem angewandten Verfahren abzuleiten ist, aber darüber hinausgeht. In den vorangegangenen Kapiteln wurde auf die verfahrensspezifischen Anforderungen an Gruppenleiter immer wieder eingegangen: So spricht Schultz-Venrath (7  Kap.  10) beispielsweise im Kontext der Foulkes’schen Gruppenanalyse davon, dass dem Gruppenleiter die Funktion eines ‚group conductors‘ (im Sinne eines Dirigenten) zukomme. Deshalb sei der Gruppenleiter »in diesem Konzept in das unbewusste Beziehungsgeflecht der Gruppe, in die Matrix, eingebunden und eher ein ‚Spielertrainer‘ als ein Kapitän, der alles steuert« (ebd.). Im Kontext der verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie spricht Kämmerer (7 Kap. 12) davon, dass die Rolle des Therapeuten eine aktive, den Prozess gestaltende sei: »Je nach durchgeführtem Programm hat die Person des Therapeuten eine stützende, moderierende, anleitende, Informationen vermittelnde Position.« Für die gesprächspsychotherapeutische Gruppe nennen Biermann-Ratjen u. Eckert (7  Kap.  14) als Aufgabe des Gruppentherapeuten, »den Gruppenmitgliedern zu ermöglichen, sich gegenseitig die Bedingungen für persönliche Entwicklung zu bieten, einander bedingungsfrei mit positiver empathischer Beachtung zu begegnen und dabei kongruent zu sein«. Gelinge dies, entfalte die Gruppe laut Rogers »eine besondere therapeutische Kraft« (ebd.). > Unabhängig von dem Verfahren, das die gruppentherapeutische Arbeit determiniert, gehört zur gruppentherapeutischen Kompetenz auch die Erfüllung der basalen Aufgaben eines Leiters, die nach Yalom (1970) darin bestehen, der Gruppe bei der 185 15 Entwicklung und Aufrechterhaltung eines therapeutischen Milieus zu assistieren, in dem eine positive Interaktion und somit auch die Förderung anhaltender Veränderungen von Verhaltensweisen, Überzeugungen etc. möglich wird. Letzteres geht wahrscheinlich bereits nahtlos über in das, was in der obigen Zusammenstellung als gruppendynamische Kompetenz bezeichnet wird (über die, laut Eric Berne, jeder Gruppentherapeut genauso verfügen sollte wie ein Arzt über grundlegendes physiologisches Wissen, vgl.  7  Kap.  4). Gruppendynamische Kompetenz und gruppentherapeutische Kompetenz beziehen sich zusammengenommen auf die spezifischen Eigenheiten von therapeutischen Gruppen und Gruppen im Allgemeinen. Eine ganze Reihe von spezifischen Kompetenzen sind ausführlich in den Praxisleitlinien für Gruppenpsychotherapeuten der American Group Psychotherapy Associaton (AGPA) in 7 Kap. 17 von Leszcz und Kobos zusammengefasst, also beispielsweise die Beachtung therapeutischer Faktoren, der Gruppenentwicklung und der Merkmale des Gruppenprozesses, gruppenspezifische Interventionen und ein adäquater Umgang mit Abschied und dem Ende einer Gruppe. Basale Aufgaben des Leiters sind auch in der Leitungskompetenz gebündelt (die sicher eng verwoben mit der gruppentherapeutischen und -dynamischen Kompetenz gesehen werden muss). Dazu gehören die adäquate Zusammenstellung der Gruppe, die Auswahl der Patienten, der Vorbereitung und Aufklärung sowie die Schaffung und Wahrung eines Rahmens (vgl. auch dazu 7 Kap. 17). Es gibt – speziell in der Folge Kurt Lewins – eine lange Tradition sozialpsychologischer Theorien und Studien zum konkreten Leiterstil bzw. -verhalten. Üblicherweise werden dieser Tradition zufolge vier spezifische Leiterstile differenziert, nämlich 5 Autokratisch: Leiter bestimmt Aktivitäten, Normen, Sanktionen; geringe Zufriedenheit und hohes Aggressionspotenzial unter den Gruppenmitgliedern; unter Zeitdruck hohe Effektivität. 5 Laissez-faire: Leiter greift selten ein; wenig Kontrolle der Individualergebnisse; nur anfangs hohe Zufriedenheit; eher geringe Effektivität. 186 Kapitel 15 • Formale Veränderungstheorien und Gruppenleitung 5 Demokratisch: Meinung aller Gruppenmitglieder wird berücksichtigt; Leiter unterstützt gemeinschaftliche Meinungsfindung; eher hohe Zufriedenheit und Effektivität. 5 Goal Attainment: Leiter handelt mit Gruppenmitgliedern individuelle Ziele aus. Gruppenmitglieder verfolgen selbstständig Zielerreichung; hohe Zufriedenheit und Effektivität bei selbstständigen, »kompetenten« Gruppenmitgliedern. 15 Die Aufzählung zeigt, dass in (nichttherapeutischen) Gruppen jeder Stil unter bestimmten Umständen unterschiedlich effektiv ist und unterschiedliche Zufriedenheit auslöst. In der – wie erwähnt – bisher spärlichen Forschung zur Leitung therapeutischer Gruppen war das Leiterverhalten gelegentlich Gegenstand empirischer Prüfung. In den vorliegenden Übersichten hierzu (Dies 1983, 1994; Burlingame et al. 2003) zeigt sich, dass die Ergebnisse (fast erwartungsgemäß) uneindeutig sind. Es gibt in den Übersichten von Dies (1983, 1994) beispielsweise Aussagen, wonach sowohl ein eher dem Laissez-faire entsprechender Leiterstil zu negativen Erfahrungen und schlechteren Therapieergebnissen führte als auch ein dominierender, direktiver Leiterstil. Die Übersicht im Kasten fasst einige Schlussfolgerungen aus der wohl jüngsten Übersicht über Studien zum Gruppenleiter(verhalten) zusammen (vgl. Burlingame et al. 2003). Hier zeigt sich, dass präsente, emotional zugewandte, insgesamt eher aktive und strukturierende Leiter positiver erlebt werden und offenbar auch günstigere Ergebnisse »produzieren«. Dies wurde bereits in einer der prototypischen Studien von Lieberman et al. (1973) gezeigt, der zufolge Gruppentherapeuten dann erfolgreich waren, wenn sie zieltransparent waren, klar und konstruktiv in ihren Rückmeldungen und keinen Druck auf die Gruppe ausübten, sondern sich stützend und förderlich verhielten. > Auch wenn die Zahl der Studien, die den im Kasten zusammengefassten Schlussfolgerungen zugrunde liegen, gering ist, lässt sich daraus indirekt lesen: Gruppenleitung sollte letztlich flexibel sein, nicht abhängig von der Therapietheorie und der Theorie des Therapeuten, sondern eingestellt auf die Patientencharakteristika, die aktuellen Prozesse in der Gruppe und die strukturellen Vorgaben, also den Rahmen. Hier wird wieder das mehrfach in diesem Buch beschriebene Modell der fünf Faktoren deutlich, die Gruppentherapieergebnisse determinieren (vgl. 7 Kap. 4, 5, 16). Ausgewählte Schlussfolgerungen aus Studien zur Person des Gruppenleiters (vgl. Burlingame et al. 2003) Die in der Übersicht von Burlingame et al. (2003) referierten Forschungsergebnisse bezüglich der Person des Gruppenleiters (stichproben- und methoden-/verfahrensübergreifend!) lassen folgende Schlussfolgerungen zu: 5 Echtheit, Empathie und Wärme sind mit positivem Prozess und Ergebnis verbunden. 5 Beziehungsfokussierung ist weniger bedeutsam bei schwerer gestörten (speziell psychotischen) Patienten, zu viel emotionale Involviertheit ungünstig. 5 Ausgeprägte Konfrontationen führen zu Unzufriedenheit und teilweise zu Verschlechterung. 5 Moderate Konfrontationen vor dem Hintergrund einer guten Arbeitsbeziehung sind förderlich. 5 Die destruktivsten Therapeuten sind extrem distanziert, technisch rigide (und gelegentlich unethisch in ihrem Verhalten). 5 Für die meisten Mitglieder scheinen strukturierte Gruppen besser als unstrukturierte. 5 Kombinationen von Beziehungsfokussierung und technischen Interventionen scheinen am günstigsten 5 Aktive Therapeuten werden meistens positiver erlebt und produzieren weniger Spannung (die wiederum ungünstige Ergebnisse erbringen kann). 5 Feedback wirkt günstiger, wenn es deskriptiv, positiv und konkret ist (im Gegensatz zu emotional und negativ). 187 15.1 • Psychotherapeutische und gruppenpsychotherapeutische Kompetenz 15 . Tab. 15.1 Die obere Tabellenhälfte zeigt das ursprüngliche Modell situationalen Führungsverhaltens nach Hersey u. Blanchard (1969), darunter eine Einordnung der »klassischen« Führungsstile in das Modell Sehr supportiv Unterstützung Mittlere/hohe Kompetenz Variables Engagement Coaching Geringe Kompetenz Geringes Engagement Gering supportiv Delegation Hohe Kompetenz Hohes Engagement Dirigieren Geringe Kompetenz Hohes Engagement Gering direktiv Sehr direktiv --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehr supportiv Demokratisch Mittlere/hohe Kompetenz Variables Engagement Goal Attainment Geringe Kompetenz Geringes Engagement Gering supportiv Laissez-faire Kompetenz Hohes Engagement Autokratisch Geringe Kompetenz Hohes Engagement 5 Therapeuten, die dem Gruppengeschehen eine Bedeutung zuweisen, erzielen bessere Ergebnisse. 5 Viele Mitglieder präferieren Feedback durch andere Mitglieder gegenüber Therapeutenfeedback. 5 Ein durchweg dominanter und kontrollierender Stil ist mit schlechterem Ergebnis verbunden. 5 Verstärkung und Vorbildfunktionen sind günstige Interventionen. 5 Selbstöffnung des Leiters kann zwar die Offenheit der anderen fördern, wird aber von den Mitgliedern subjektiv oft als wenig hilfreich erlebt. 5 Ko-Therapie ist noch unzureichend untersucht, bislang aber offenkundig ohne eindeutigen Bezug zum Ergebnis. In der Organisationspsychologie wird seit Langem ein flexibles Modell von »Führung« diskutiert, das bereits in den späten 1960er-Jahren von Hersey u. Blanchard (1969) für den Bereich der Unternehmens- und Mitarbeiterführung beschrieben wurde. Dieses Modell der »situational leadership« (SL) geht davon aus, dass je nach Kompetenz und Engagement eines Mitarbeiters in einem Team/Betrieb etc. ein unterschiedlicher Führungsstil erforderlich ist. In  .  Tab.  15.1 ist das ursprüngliche SL-Modell dargestellt, wobei die verschiedenen Führungsstile zusätzlich auch den oben genannten klassischen Stilen zugeordnet sind. Das Modell zeigt, dass – zunächst bezogen auf einzelne Gruppen-/Teammitglieder – dann ein Verantwortung delegierender (Laissez-faire-)Stil möglich ist, wenn sowohl Kompetenz als auch Engagement ausgeprägt sind. Ist die Kompetenz mittelmäßig bis hoch, das Engagement variabel, ist ein supportiver Stil angebracht. Ist sowohl die Kompetenz als auch das Engagement niedrig, sprechen die Autoren des Modells von »Coaching« als dem angebrachten Stil – in dem Sinne, dass es dann erst einmal darum gehe, herauszufinden, was die Person will und kann. Dies entspricht wahrscheinlich am ehesten dem Goal Attainment in der Sprache der Leitungsstile in Gruppen. Ist zwar das Engagement hoch, die Kompetenz aber gering, erfordert dies nach dem SL-Modell eher dirigierendes, führendes – oder im Lewin’schen Sinne – autokratisches Leiterverhalten. Die verschiedenen Stile lassen sich analog durchdeklinieren in Bezug auf ein ganzes Team oder eben eine Gruppe. Es ist erstaunlich, dass das Modell bislang so wenig auf die Gruppentherapie übertragen wurde, lassen sich so doch verschiedene therapeutische Ansätze zumindest prototypisch auch einzelnen Feldern zuordnen, wenngleich diese 188 Kapitel 15 • Formale Veränderungstheorien und Gruppenleitung . Tab. 15.2 Anwendung des Modells auf prototypische (stereotype?) Leitercharakteristika in verschiedenen gruppentherapeutischen Ansätzen (Beispiele) Sehr supportiv Gesprächspsychotherapiegruppen Interpersonelle Gruppen Verhaltenstherapiegruppen Gering supportiv Psychodynamische Gruppen Gruppenanalyse Verhaltenstherapiegruppen Psychoedukative Gruppen Gering direktiv Sehr direktiv . Tab. 15.3 Anwendung des Modells als verfahrensübergreifender Rahmen in Abhängigkeit von der (Gruppentherapie-)Motivation und der Gruppenfähigkeit einzelner Mitglieder 15 Sehr supportiv Unterstützung (niedriger Aufgaben- und Beziehungsfokus) Mittlere/hohe Motivation, mäßige Gruppenfähigkeit »Coaching«/Aushandeln (hoher Aufgabenund Beziehungsfokus) Geringe Motivation und geringe Gruppenfähigkeit Gering supportiv Delegation (niedriger Aufgaben- und hoher Beziehungsfokus, Eigenständigkeit der Gruppe) Hohe Motivation, hohe Gruppenfähigkeit »Dirigieren«/Erklären (hoher Aufgaben-, niedriger Beziehungsfokus) Hohe Motivation, geringe Gruppenfähigkeit Gering direktiv Sehr direktiv weniger durch die Eigenschaften der Gruppenmitglieder, sondern durch therapietechnische Überlegungen determiniert wären (vgl.  .  Tab.  15.2), z. B. durch das Prinzip der Minimalstrukturierung in der psychodynamischen Therapie und das Prinzip der verstehenden Unterstützung in der Gesprächstherapie. Gemäß der oben erwähnten Charakterisierung des Leiterverhaltens in VT-Gruppen wären, je nach Konzept, die beiden rechten Felder typisch für diesen Gruppenansatz, während ein relativ wenig supportives, aber sehr direktives Vorgehen vielleicht am ehesten manchen psychoedukativen Gruppen entspräche. Oben wurde bereits angedeutet, dass oft eine Flexibilität in der Gruppenleitung gefordert ist, die unabhängig ist vom therapeutischen Verfahren, sondern mehr von anderen Faktoren determiniert wird. Auch in diesem Kontext ließe sich das Modell anwenden. In . Tab. 15.3 sind die Führungsstile bestimmten Patientenmerkmalen (oder Merkmalen der Gruppe als Ganzes) zugeordnet, nämlich dem Ausmaß an Gruppenmotivation (oder -bereitschaft) und dem Ausmaß an Gruppenfähigkeit, was in diesem Fall sicher ein komplexes Konstrukt darstellt, zu dem Strukturniveau, Regressions- und Frustrationstoleranz, interpersonelle Fähigkeiten, Mentalisierungsfähigkeit etc. gehörten. In Abhängigkeit von den beiden Merkmalen könnte man also die unterschiedlichen Leiterstrategien erwägen, die sich durch ein unterschiedliches Maß an – wohlgemerkt – aktiver Aufgaben- bzw. Beziehungsorientierung differenzieren lassen (entsprechend dem Originalkonzept von Hersey u. Blanchard 1969). Ebenso wie sich das SL-Modell auf unterschiedliche Patienten- und Gruppencharakteristika anwenden lässt, dürfte es geeignet sein, um Leiterstrategien in Abhängigkeit von Gruppenentwicklungsphasen zu bestimmen. So ist es wahrscheinlich zu Beginn einer Gruppe am ehesten nötig, noch direktiver zu sein und die Kompetenz der Gruppe damit zu fördern. In Krisen wird es immer wieder notwendig sein, »neu zu verhandeln«, die Gruppe zu »coachen«. Wie die Empirie belegt, ist eine supportive Haltung sinnvoll, um Einzelne und Gruppen »arbeitsfähig« zu machen, die Kohäsion bzw. Groupness (oder Entitativität, vgl.  7  Kap.  4) zu fördern. Wenn dies gelingt, kann die Gruppe aus der Leiterperspektive »losgelassen« werden, was aber – insbesondere bei schwerer gestörten Patienten – sicher eher ein hehres, selten erreichbares Ziel sein dürfte. Das SL-Modell ist im Kontext der Gruppenpsychotherapie noch nicht überprüft (wenngleich es Literatur Ähnlichkeit mit dem Konzept einer prozessorientierten Leitung aufweist), scheint aber durch seine Flexibilität und den damit verbundenen Anspruch, unabhängig von der therapeutischen Ausrichtung »situational« auf die Gruppe zu reagieren, ein sinnvolles Modell für die Gruppenleitungskompetenz zu bieten. Fazit Zusammengefasst wird hier die Auffassung vertreten, dass die Kompetenz, eine psychotherapeutische Gruppe zu leiten, aufbaut auf psychotherapeutische Kompetenzen im Kontext von Methoden und Verfahren, die in der Regel primär bezogen auf Einzelbehandlungen vermittelt werden und naturgemäß eine »psychologische« Grundkompetenz erfordern. Darauf aufbauend, lassen sich die psychotherapeutischen Kompetenzen und Strategien auf die Gruppe erweitern (gruppentherapeutische Kompetenz und Haltung), wie dies historisch auch im Hinblick auf alle Gruppenverfahren nachvollziehbar ist (vgl.  7  Kap.  2). Neben der gruppenpsychotherapeutischen Kompetenz erfordert die Durchführung von Gruppen eine möglichst ausgeprägte gruppendynamische Kompetenz, die es ermöglicht, mit den spezifischen Eigenheiten von Gruppen zu arbeiten und diese zu verstehen. Davon hängt ab, welches Leiterverhalten bzw. welche Leitungsstrategien praktiziert werden, wobei es hier sehr nahe liegt, nicht rigide an therapeutischen Konzepten und theoretischen Vorgaben zu hängen, sondern flexibel (»situational«) auf die Anforderungen des Rahmens, die Therapieziele, die Merkmale der Gruppenmitglieder und des Gruppenprozesses zu reagieren. Literatur Beutler, L. E. (2012). Therapist variables. In M. Lambert (Hrsg.), Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change (6. Aufl.). Hoboken, NJ: Wiley (im Druck). Burlingame, G. M., Gleave, J., & Krogel, J. A. (2003). Therapist variables in group psychotherapy. Paper presented at the international meeting of the IAGP, Istanbul, August 2003. Burlingame, G. M., MacKenzie, K. R., & Strauß, B. (2004). Small group treatment: Evidence for effectiveness and mechanisms of change. In M. Lambert (Hrsg.), Bergin 189 15 and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change (5. Aufl., S. 647–696). Hoboken, NJ: Wiley. Dies, R. R. (1983).Clinical implications of research on leadership in short-term group psychotherapy. In R. R. Dies & K. R. MacKenzie (Hrsg.), Advances in group psychotherapy (S. 27–78). New York: International Universities Press. Dies, R. R. (1994). Therapist variables in group psychotherapy. In A. Fuhriman & G. M. Burlingame (Hrsg.), Handbook of group therapy (S. 114–154). New York: Guilford. 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Kobos III 193 Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen Bernhard Strauß und Gary M. Burlingame 16.1 Verschiedene Strategien der Psychotherapieergebnisforschung – 194 16.2 Ein Schema zur Zusammenfassung von Forschungsbefunden – 195 16.3 Entwicklungen in der Gruppenpsychotherapieforschung – 195 16.4 Vergleiche von Einzel- und Gruppenpsychotherapien – 197 16.5 Effektivität im Kontext unterschiedlicher formaler Veränderungstheorien (Behandlungsmodelle) – 197 16.6 Gruppenpsychotherapie in unterschiedlichen Settings – 200 16.7 Wirkung von Gruppentherapie bei spezifischen Störungen – 201 16.7.1 Aktuelle Entwicklungen der Gruppentherapiewirksamkeitsforschung am Beispiel ausgewählter Störungsbilder – 201 16.8 Behandlungsökonomische Aspekte – 205 16.9 Einflussfaktoren – 205 16.10 Negative Effekte und Nebenwirkungen von Gruppentherapien – 205 16.11 Ausblick – 207 Literatur – 208 16 194 Kapitel 16 • Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen In diesem Kapitel wird ausgehend von verschiedenen Strategien der Wirksamkeitsbeurteilung von (Gruppen-)Psychotherapien die Evidenz für die Wirksamkeit von Gruppentherapien im Vergleich zu Einzeltherapien in Abhängigkeit von der formalen Veränderungstheorie, dem Setting und den behandelten Störungen beschrieben. Behandlungsökonomische Aspekte, mögliche Einflussfaktoren im Hinblick auf den Effekt von Gruppentherapien und Überlegungen zu negativen Wirkungen von Gruppen schließen sich an. In  7  Kap.  4, 5 u. 7 wurde bereits ausführlicher auf Ergebnisse der Gruppenpsychotherapieforschung eingegangen, insbesondere auf jene Studien, die sich mit Prozessaspekten, der therapeutischen Beziehung in Gruppen sowie mit Veränderungsmechanismen und Wirkprinzipien auseinandersetzen. > Neben diesen Aspekten interessiert in der Gruppenpsychotherapieforschung vorrangig die Wirksamkeit von Gruppenbehandlungen, entweder allgemein im Sinne der Frage, wie viele bzw. welche Patienten von Gruppen profitieren, oder im Vergleich zu anderen Behandlungen (z. B. Einzeltherapie, medikamentösen Behandlungen). 16.1 16 Verschiedene Strategien der Psychotherapieergebnisforschung Bei der Einschätzung der Behandlungsergebnisse von Gruppentherapien ist darauf hingewiesen worden, dass ganz unterschiedliche Ansätze existieren, um die Effekte von Behandlungen zu erfassen und zu bewerten. In . Abb. 16.1 sind diese unterschiedlichen Ansätze in Anlehnung an ein Modell von Thomä u. Kächele (2006) dargestellt. Die Abbildung beschreibt eine Abfolge von Studienansätzen, die von klinischen Fallstudien bis hin zu patientenfokussierten Studien (praxisbasierte Evidenz, vgl.  7  Kap.  17) reichen und kontrollierte klinische Studien und naturalistische Studien einschließen, die gemeinhin als wesentliche Säulen für die empirische Unterstützung bzw. Evidenzbasierung von Psychotherapien gelten. Randomisierte kontrollierte Studien Bis heute gelten randomisierte kontrollierte Studien (»randomized clinical trials«, RCTs) als wesentliche Basis für die Beurteilung der Effekte von Therapien. Die damit verbundene Forschung, im englischen unter dem Oberbegriff »efficacy« subsumiert, dominiert die Psychotherapieforschung der letzten Jahrzehnte. In der Regel werden hier verschiedene Behandlungs- oder Behandlungs- und Vergleichsbedingungen (z.  B. Wartelisten, »treatment as usual«) miteinander verglichen, wobei die Patienten den Bedingungen per Zufall zugewiesen werden (Randomisierung). In der Regel sollten die Behandlungen in derartigen Studien zumindest weitgehend manualisiert sein, um sicherzustellen, dass die intendierten Behandlungskonzepte auch tatsächlich realisiert werden (was im Optimalfall auch überprüft werden sollte). Die kontrollierten Studien zeichnen sich durch eine hohe interne Validität aus. Naturalistische Therapiestudien Eine hohe externe Validität besitzen naturalistische Therapiestudien (»effectiveness studies«), die Behandlungskonzepte gewissermaßen im natürlichen klinischen Umfeld durch eine Beschreibung von Veränderungen im Therapieverlauf und eine Untersuchung von Einflussfaktoren, wie z. B. der Dauer der Therapie (»Dosis«), überprüfen. Es gibt eine lange Diskussion um den relativen Stellenwert beider Ansätze, wobei sicher ist, dass naturalistische Studien sicher allein nicht ausreichen, um die Wirksamkeit einer Behandlung im engeren Sinne überzeugend zu dokumentieren. Metaanalysen Seit Smith et al. (1980) die erste Metaanalyse zur Wirkung von Psychotherapie veröffentlichten, ist diese Methode der Zusammenfassung von Einzelbefunden – in der Regel durch Berechnung von Effektstärken – weiterentwickelt und kultiviert worden. Jüngere Übersichten zur Wirkung von Psychotherapie (z. B. Lambert u. Ogles 2004) konnten bereits auf eine sehr große Zahl an Metaanalysen zurückgreifen, in denen Behandlungsbedingungen mit Kontrollkonditionen verglichen wurden, ebenso wie verschiedene Therapieansätze in spezifischen Settings bzw. bei spezifischen Störungsbildern. In  .  Abb.  16.1 könnte deshalb die Methodik der Metaanalyse als weiteres Stadium 195 16.3 • Entwicklungen in der Gruppenpsychotherapieforschung 16 Stadium 0 Klinische Fallstudien Stadium V Patientenfokussierte Studien Stadium I Deskriptive Studien Stadium IV Naturalistische Studien Stadium II Experimentelle Analogstudien Stadium III Klinisch-kontrollierte Studien . Abb. 16.1 Verschiedene Stadien der Therapieforschung (aus Thomä u. Kächele 2006, S. 305) (VI) der Psychotherapieforschung ins Zentrum des Modells aufgenommen werden. In der Regel interessieren in den Studien zu Behandlungseffekten Veränderungen auf symptomatischer Ebene. Speziell im Bereich der interpersonellen und psychodynamischen Psychotherapien stehen neben individuellen Therapiezielen auch Veränderungen in zwischenmenschlichen Beziehungen und strukturelle Veränderungen im Blickpunkt (für eine breitere Darstellung der Psychotherapieeffektforschung s. Strauß u. Wittmann 2007). 16.2 Ein Schema zur Zusammenfassung von Forschungsbefunden In einer Übersicht von Burlingame et al. (2004) wurde versucht, die Forschungsergebnisse zur Effektivität von Gruppenpsychotherapien systematisch zu ordnen und insbesondere konfundierende Faktoren, die sich potenziell auf die Effekte einer Gruppenpsychotherapie auswirken können, zu differenzieren. Unterschieden werden in diesem Modell (vgl. . Abb. 16.2) 5 die formale Veränderungstheorie (z. B. das theoretische Modell und die Grundannahmen der Gruppentherapie), 5 strukturelle Merkmale der Gruppe (z. B. Größe der Gruppe, Zusammensetzung), 5 Merkmale von Kleingruppenprozessen (»Gruppendynamik«), 5 Charakteristika der Gruppenmitglieder und 5 Charakteristika der Gruppenleiter. 16.3 Entwicklungen in der Gruppenpsychotherapieforschung Die systematische Forschung zu den Behandlungseffekten in Gruppen begann vermehrt in den 1960er-Jahren. Übersichtsarbeiten aus dieser Zeit (z.  B. Mann 1966) kamen zu dem Schluss, dass Gruppentherapien generell wirksam sind, wenngleich zum damaligen Zeitpunkt noch sehr viele methodische Probleme ungelöst, die untersuchten Gruppen oft sehr heterogen und damit Einflussvariablen noch sehr variabel waren. Im folgenden Jahrzehnt war eine deutliche Verbesserung der methodischen Standards zu beobachten (z. B. Bednar u. Kaul 1978). Die Studien bestätigten positive Effekte von unterschiedlichen Gruppentherapien bei verschiedenen Populationen und lenkten die Aufmerksamkeit vermehrt auf die Frage der differenziellen Behandlungsindikation in Abhängigkeit von der Störung. 196 Kapitel 16 • Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen Formale Veränderungstheorie, z. B. theoretisches Modell, Störungsspezifität Gruppenleiter z. B. Ausbildung, Konzept-/Manualtreue, Merkmale Kleingruppenprozesse, z. B. Kohäsion, Soziometrie, Motivation, Arbeitsfähigkeit, Subgruppen/-systeme Effekte der Gruppentherapie Individuum (Symptomatik, indiv. Ziele, interpersonelle Merkmale, Konflikte, strukturelle Merkmale) Gruppe (Arbeitsniveau, Konflikttoleranz, Phase) Patientenmerkmale, z. B. Diagnose, Struktur, Persönlichkeit, Gruppenfähigkeit, Behandlungserwartung . Abb. 16.2 16 Struktur/Setting Gruppengröße, Zusammensetzung, offen vs. geschlossen, Dauer u. Frequenz Ergebnisse der Gruppenpsychotherapie: Modell der Einflussfaktoren (nach Burlingame et al. 2004a) In den 1980er-Jahren wuchs die Zahl kontrollierter Therapievergleichsstudien, und erste Metaanalysen wurden veröffentlicht, die eine relative Äquivalenz der Behandlungsergebnisse von Gruppen- und Einzeltherapien nachwiesen. Viele Fragen zum Gruppentherapie prozess wurden im Kontext empirischer Studien vorläufig beantwortet. Spätestens in dieser Zeit kam es zu einer Differenzierung der Effektforschung im angloamerikanischen und im deutschen Sprachraum: Während speziell in den USA und Kanada seither fast nur noch kontrollierte Studien mit relativ homogenen Populationen veröffentlicht werden, standen in der deutschsprachigen Literatur eher Studien zu stationären Gruppen bzw. Gruppen im Rahmen von Rehabilitationsbehandlungen im Blickpunkt. Die kontrollierten Studien folgen naturgemäß eher den hohen methodischen Standards, die in Zeiten der evidenzbasierten Medizin Vorrang haben, was dazu geführt hat, dass bezüglich der Behandlungseffekte in neueren systematischen Übersichten (z.  B. Burlingame et al. 2004a; 2012) fast ausschließlich Studien aus dem nordamerikanischen Raum Berücksichtigung finden, und zwar wiederum über- wiegend solche, die sich auf kognitiv-behaviorale Gruppenbehandlungen beziehen. > Die entsprechenden Studien können mittlerweile so interpretiert werden, dass Gruppentherapien eindeutig als wirksam gelten können (McRoberts et al. 1998; DeLucia-Waack et al. 2004; Burlingame et al. 2004, 2012). Nach wie vor gibt es aber methodische Einschränkungen im Hinblick auf diese Aussage: Zum einen wird kritisch angemerkt (z. B. Johnson 2008), dass bei vielen empirisch gestützten Behandlungsverfahren nicht deutlich zu erkennen sei, ob diese tatsächlich in der Gruppe oder nur im Einzeltherapiesetting erprobt worden seien. Zum anderen wird gerade in jüngster Zeit vermehrt darüber reflektiert, dass die Abhängigkeit von Beobachtungen in Gruppen das Ergebnis von Studien möglicherweise stark beeinflusst (z. B. Baldwin et al. 2005, 2008): Je höher diese Abhängigkeit ist, desto eher ist eine Inflation des Alpha-Fehlers zu erwarten. Nur wenige Studien kontrollieren bisher die statistische Abhängigkeit der Beobachtungen, was bei der Interpretation von Befunden zu berücksichtigen ist. 16.5 • Effektivität im Kontext unterschiedlicher formaler Veränderungstheorien 16.4 Vergleiche von Einzel- und Gruppenpsychotherapien Eine der häufigsten Fragen im Zusammenhang mit der Wirksamkeit von Gruppentherapien ist die nach den Unterschieden in der Wirkung von Einzel- und Gruppentherapie. Seit den 1980er-Jahren beschäftigt diese Frage die Forschung. Barlow et al. (2005) fassten neun unterschiedliche Metaanalysen zum Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie zusammen, die in  .  Tab.  16.1 in Kurzform dargestellt sind. Eine nach 2005 veröffentlichte Metaanalyse zum allgemeinen Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie ist uns nicht bekannt, es gibt allerdings eine Reihe von Studien, die diesen Vergleich störungsspezifisch vornehmen, wobei häufig eine Äquivalenz von Einzel- und Gruppentherapie konstatiert wird (z. B. bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter: Silverman et al. 2008; bei sozialen Ängsten: Powers et al. 2008), manchmal aber auch eine Überlegenheit der Einzeltherapie (z.  B. bei der Behandlung der Bulimie: Thompson-Brenner et al. 2003, oder bei depressiven Störungen bei Erwachsenen: Cuijpers et al. 2008). > Auch wenn Metaanalysen nur relativ globale Aussagen über die Wirkung von Psychotherapie ermöglichen, deuten die vorliegenden Ergebnisse doch darauf hin, dass Gruppentherapien generell zu bedeutsamen Effekten führen, die entweder vergleichbar sind mit den Effekten von Einzeltherapien oder nur wenig geringer sind als diese. Zu bedenken ist dabei, dass Metaanalysen genau genommen nur dann gut interpretierbar sind, wenn Anwendungen einer Therapie im Einzelund im Gruppenformat direkt miteinander verglichen werden. Derartige Studien sind speziell in der Metaanalyse von McRoberts et al. (1998) untersucht worden. 16.5 197 16 Effektivität im Kontext unterschiedlicher formaler Veränderungstheorien (Behandlungsmodelle) In der Regel werden Gruppentherapien nach der theoretischen Orientierung bzw. der ihnen zugrunde liegenden formalen Veränderungstheorie definiert (vgl. 7 Kap. 9). Basierend auf einer Einteilung von Brabender (2002) unterschieden Burlingame et al. (2005) sechs Ansätze, die noch ergänzt wurden durch weitere humanistische – insbesondere gesprächspsychotherapeutische – Gruppenansätze (sicher könnten auch andere humanistische Verfahren, z. B. das Psychodrama, angegeben werden, allerdings liegen für diese noch weniger Forschungsergebnisse vor, s. unten). Bezüglich der Effekte von Gruppenpsychotherapien nach den einzelnen Modellen zeigen sich deutliche Unterschiede (vgl. . Tab. 16.2), die nicht nur inhaltlich zu begründen sind. > Für die meisten Behandlungsmodelle liegt zwar empirische Evidenz vor, allerdings gibt es insbesondere durch die Entwicklung in der Forschung der letzten 20 Jahre ein eindeutiges Übergewicht der positiven Befunde für die (kognitiv-)behaviorale Therapie. In der nordamerikanischen wissenschaftlichen Literatur besteht zwischen Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie in Gruppen und Studien zu allen anderen Modellen laut Burlingame (2010) ein Verhältnis von etwa 5 : 1! Diese Dominanz ist insofern eher erstaunlich, als viele kognitiv-behaviorale Behandlungskonzepte in Gruppen eigentlich der Gruppendynamik und dem Prozesscharakter von Gruppen vergleichsweise wenig Beachtung schenken (vgl. z. B. Fiedler 1996; 7 Kap. 12). Psychodynamische Gruppentherapien sind die Gruppenansätze mit der längsten Tradition. In ihnen werden Gruppenprozesse deutlich mehr fokussiert als beispielsweise in den (kognitiv-) behavioralen Gruppen, dennoch wurden sie vergleichsweise selten systematisch überprüft. Neben einigen Studien zu stationären Gruppen (s. unten u.  7  Kap.  31), liegen qualitativ hochwertige Unter- 198 Kapitel 16 • Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen . Tab. 16.1 Zusammenfassung der Ergebnisse von neun Metaanalysen zum Vergleich von Gruppen- und Einzeltherapie (nach Barlow et al. 2005) 16 Autoren Merkmale der Behandlungen Ergebnisse Smith et al. 1980 Unterschiedliche Studien Ähnliche Effektstärken für Gruppe (ES = 0.83) und Einzeltherapie (0.87) Shapiro u. Shapiro 1982 Unterschiedliche Studien Einzeltherapie (ES = 1.12) vs. Gruppe (0.89) Miller u. Berman 1983 CBT-Gruppen, kurze Dauer Ähnliche Effektstärken: Einzeltherapie (0.93) vs. Gruppe 0.78) Dush et al. 1983 CBT-Gruppen mit durchschnittlicher Dauer v. 6 Wochen Effektstärken für Einzeltherapie doppelt so groß wie für Einzeltherapie; Vergleich zu Kontrollgruppen: Einzeltherapie (0.93) vs. Gruppe (0.53) Nietzel et al. 1987 CBT und andere; vorwiegend depressive Pat. Deutlicher Unterschied zwischen Einzeltherapie und Gruppentherapie; Gruppen unterlegen Robinson et al. 1990 Heterogene Gruppentherapien für Depressive Ähnliche Effekte für Einzeltherapie und Gruppe; Vergleich mit Wartelisten: Einzeltherapie (0.83) vs. Gruppe (0.84) Tillitski 1990 Unterschiedliche Studien Vergleichbare durchschnittliche Effektstärken (1.35) McRoberts et al. 1998 Unterschiedliche Studien Kein Unterschied zwischen Einzel- und Gruppentherapie (ES = 0.01); Differenzierung nach Störungsbildern McDermut et al. 2001 95 % CBT-Gruppen, depressive Patienten Geringe Vorteile für Einzeltherapie suchungen zu psychodynamischen Gruppen aus der Arbeitsgruppe um Piper (z. B. Piper et al. 2002) vor, die sich beispielsweise mit der Behandlung von Patienten mit pathologischer Trauer befassten. Eine neuere Studie aus dem deutschen Sprachraum zeigte, dass psychodynamisch-interaktionelle Gruppen bei Schmerzpatienten einer kognitiv-behavioralen Gruppentherapie deutlich überlegen waren (vgl.  7  Kap.  21). Erwähnenswert sind auch die Studien aus der Arbeitsgruppe von Fonagy zur mentalisierungbasierten Therapie bei Borderlinepatienten, die auch in Gruppen durchgeführt wird und überzeugende Effekte erbrachte (vgl. 7 Kap. 26). Kürzlich wurde eine Initiative des Instituts of Group Analysis in London gemeinsam mit der Group Analytic Society durch eine Forschergruppe in Sheffield (Blackmore 2010) abgeschlossen, die zum Ziel hatte, wissenschaftliche Untersuchungen zur Gruppenanalyse bzw. zur psychodynamischen Gruppenpsychotherapie systematisch zusammenzufassen. Barlow (2005) hatte zuvor gezeigt, dass in der psychodynamischen Welt zwar sehr viele Veröffentlichungen zu Gruppen vorzufinden sind, diese sich aber fast ausschließlich mit theoretischen Fragen und konzeptuellen Diskussionen befassen und kaum qualitative oder quantitative Forschungsmethoden anwenden. In der systematischen Übersicht von Blackmore (2010) wurden für die Zeit von 2001 bis 2008 immerhin 34 Primärstudien und 21 Reviews zum Thema identifiziert. Unter den Originalarbeiten fanden sich allerdings nur fünf randomisierte kontrollierte Studien, die sich mit unterschiedlichen Patientengruppen befassten (z.  B. Patienten mit komplizierter Trauer, gemischte Gruppen, Patienten mit Binge Eating Disorder; Piper et al. 2001; 16.5 • Effektivität im Kontext unterschiedlicher formaler Veränderungstheorien . Tab. 16.2 199 16 Unterschiedliche Gruppentherapiemodelle und deren Effekte im Spiegel empirischer Forschung Gruppentherapiemodell Fokus Evidenz Interpersonale Gruppentherapie (vgl. Yalom u. Leszcz 2006) Interpersonale Beziehungen im Hier und Jetzt Besonders in den 1970er-Jahren gut untersucht (allerdings selten in kontrollierten Studien), heute besonders relevant (als supportiv-expressive Gruppentherapien) im Kontext von Gruppen mit Krebspatientinnen (vgl. Burlingame et al. 2012) Psychodynamische Gruppentherapie (vgl. Rutan u. Stone 2001) Konfliktbearbeitung und Veränderung von Repräsentanzen in der haltenden Umgebung der Gruppe Empirische Evidenz überwiegend aus naturalistischen Studien im ambulanten u. stationären Rahmen (Tschuschke 1993; Strauss u. Burgmeier-Lohse 1994; Strauß u. Kirchmann 2004; Tschuschke u. Anbeh 2008; Blackmore 2010); nur wenige kontrollierte Studien zu psychodynamischen (Kurzzeit-)Gruppen (z. B. Piper et al. 2002). Non-direktive (klientenzentrierte, gesprächstherapeutische) Gruppentherapie (vgl. Eckert u. Biermann-Ratjen 1985) Orientiert am Behandlungskonzept von Rogers (Förderung der Selbstaktualisierungstendenz) Hochzeit in den 1970er-Jahren (EncounterGruppen); wenig Evidenz für die Wirkung aus naturalistischen Studien (ambulant und stationär; Eckert u. Biermann-Ratjen 1985, Eckert u. Wuchner 1996) Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie (»CBT-Gruppen«, vgl. Barlow et al. 2000) Meist Adaptionen von Einzel-CBT in der Gruppe (meist strukturiert, manualisiert, problemfokussiert und relativ kurz dauernd) Vielfältige Evidenz für die Wirkung bei unterschiedlichen Störungsbildern (s. unten); wird in den veröffentlichten Studien mit Abstand am häufigsten beschrieben Supportive Gruppen (z. B. Vinogradov u. Yalom 1989) Fördern das Gemeinsamkeitsgefühl, dienen dem Informationsaustausch (mit oder ohne professionellen Leiter) Zahlreiche Selbsthilfegruppen sind als supportive Gruppen klassifizierbar (und wirksam); supportive Gruppen sind oftmals Vergleichsgruppen in klinischen Studien (und durchaus auch effektiv) Behaviorale Gruppen (z. B. Gelder 1976) Anwendung verschiedener Techniken der Verhaltensmodifikation in der Gruppe (z. B. Exposition, Selbstsicherheitstraining) Gute Evidenz bei spezifischen Störungen; mittlerweile seltener als CBT; wie dort ist oftmals unklar, welchen Stellenwert die Gruppe als Medium der Veränderung besitzt Psychoedukative Gruppen (vgl. Payson et al. 1998) Primäres Ziel: Informationsverarbeitung, Vermittlung von Bewältigungs- und Problemlösestrategien Effektivität besonders gut belegt für diagnostisch homogene Gruppen, in denen auf die individuellen Probleme der Teilnehmer eingegangen wird (z. B. bei schizophrenen, bipolaren und depressiven Störungen) Blay et al. 2002; Lanza et al. 2002; Tasca et al. 2006; Lau u. Kristensen 2007). > All diese Studien, so die Autoren der Übersicht, weisen auf die Effektivität und klinisch bedeutsame Wirkung von Gruppentherapien hin, allerdings nicht auf Vorteile spezieller theoretischer Modelle. In anderen kontrollierten Studien wurde der Einfluss von Mediator- bzw. Moderatorvariablen bestimmt. Danach gibt es Hinweise darauf, dass Variablen wie Alter, Geschlecht, Selbsteffizienz, Dauer der Behandlung und »psychological mindedness« das Ergebnis von psychodynamischen Gruppen mediieren und dass Variablen wie der Bindungsstil oder interpersonelle Belastungen eher einen 200 Kapitel 16 • Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen Einfluss auf die regelmäßige Teilnahme an Gruppen haben. Eine ganze Reihe von Beobachtungsstudien ohne Kontrollgruppen liegen für die psychodynamische Therapie vor, deren Ergebnisse als vielversprechend eingeschätzt wurden, bei denen allerdings die Veränderungen nicht eindeutig auf die psychotherapeutischen Interventionen zurückgeführt werden können. Letztlich kamen die Autoren zu dem Schluss, dass Gruppenpsychotherapien generell effektiv sind und dass es einige Hinweise darauf gibt, dass psychodynamische Gruppentherapien bzw. Gruppenanalysen positive Effekte zeigen. Die Autoren merken aber an, dass es einfach zu wenige empirische Studien gibt, die eine hohe Qualität aufweisen, und dass die Mehrzahl der Studien qualitativ zudem so eingeschränkt sind, dass keinerlei metaanalytische Zusammenfassungen möglich waren. Letztendlich mündete der systematische Überblick in eine ganze Reihe von Empfehlungen für zukünftige Forschungen, die sicher noch sehr viel Aufwand erfordern werden. 16.6 16 Gruppenpsychotherapie in unterschiedlichen Settings Auf die Untersuchungen zur stationären Psychotherapie, zu denen es immerhin bereits mindestens eine größer angelegte Metaanalyse gibt (Kösters et al. 2006) wird im Kapitel zur tagesklinischen und stationären Gruppenpsychotherapie noch eingegangen (vgl.  7  Kap.  31). Die tagesklinischen Anwendungen von Gruppenpsychotherapie sind bislang noch vergleichsweise wenig erforscht, da sie insgesamt noch eine relativ kurze Tradition haben. Speziell im Kontext von Persönlichkeitsstörungen finden sich einige Studien zur Wirkung von Gruppen in Tageskliniken (z. B. Karterud et al. 2003). Ambulante Gruppenpsychotherapie findet in unterschiedlichen Gesundheitssystemen und in unterschiedlichen Kontexten statt. In den Vereinigten Staaten beispielsweise sind speziell die universitären Beratungsstellen eine häufig genutzte Einrichtung für gruppenpsychotherapeutische Behandlungen. Ein Großteil der nordamerikanischen Forschung zu Gruppen findet in diesem Kontext statt. In Deutschland ist die Gruppenpsychotherapie über die Psychotherapie-Richtlinien mitgeregelt (vgl. 7 Kap. 9). Es gibt relativ wenige Untersuchungen, die als naturalistische Studien die ambulanten Gruppenbehandlungen in Deutschland genauer beschreiben. In einer im Ausbildungskontext initiierten Studie wurden von Strauß u. Kirchmann (2004) Teilnehmer des Gruppenanalyseseminars (GRAS) dazu motiviert, eigene Gruppen zu beforschen. Die Studie zeigte, dass in diesen Gruppen Patienten erfolgreich behandelt wurden, wobei die Patienten allerdings vergleichsweise wenig beeinträchtigt erschienen. Umfangreicher als die GRAS-Studie war die sog. PAGE-Studie (Projekt Ambulante Gruppenpsychotherapie-Evaluation) von Tschuschke u. Anbeh (2008). In dieser Studie, die vom DAAG (Deutscher Arbeitskreis für Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik) unterstützt wurde, wurden analytische bzw. tiefenpsychologisch fundierte Gruppenpsychotherapien sowie Psychodramagruppen im Verlauf untersucht (allerdings ohne jegliche Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen). Neben Basisdaten wurden Veränderungen der Symptomatik, interpersoneller Probleme und des Funktionsniveaus und das Erreichen von Therapiezielen erfasst. An der Studie beteiligten sich 40 Therapeuten, die in ihren Gruppen über 600 Patienten behandelten. Die Studie machte beispielhaft die großen Schwierigkeiten einer naturalistischen Studie dieser Art im Hinblick auf die Datenerhebung und die Sicherung der Datenqualität (z.  B. Erfassung der Diagnosen) deutlich. Letztlich werteten die Autoren der PAGE-Studie ihre Ergebnisse als Beleg dafür, dass die Behandlungen in Gruppen, sowohl in psychodynamischen wie in psychodramatischen, wirksam sind und dass die Therapieeffekte durch die Therapiedauer und die Behandlungsfrequenz beeinflusst werden. In beiden Therapiebedingungen konnten die Patienten zu einem großen Prozentsatz ihre Therapieziele erreichen. In der ambulanten Einzeltherapie gibt es zurzeit einige Modellprojekte (z.  B. der TechnikerKrankenkasse und der KV Bayern), in denen ein kontinuierliches Monitoring des Therapieverlaufs vorgenommen wird. Es wäre wünschenswert, analoge Modellprojekte auch im Bereich der gruppenpsychotherapeutischen Behandlung einzuführen, 201 16.7 • Wirkung von Gruppentherapie bei spezifischen Störungen um anhand einer unausgelesenen Stichprobe Ergebnisse wie jene der PAGE-Studie möglicherweise zu replizieren. 16.7 Wirkung von Gruppentherapie bei spezifischen Störungen Ganz allgemein ist die Wirkung von Gruppentherapien nach mehreren Dekaden von Wirksamkeitsforschung gut nachgewiesen, in letzter Zeit sowohl durch vergleichende Metaanalysen wie auch durch Metaanalysen, die sich auf bestimmte Störungsbilder beziehen (z. B. Burlingame et al. 2003). Weitere systematische Übersichten zu den Behandlungsergebnissen der letzten Jahre (z.  B. Burlingame et al. 2003, 2004b, 2005, 2012) tragen dem Umstand Rechnung, dass Gruppentherapien – wiederum (noch) bevorzugt im angloamerikanischen Raum – störungsspezifisch konzipiert werden. In  .  Tab.  16.3 sind – sehr kondensiert – die Ergebnisse zu den am häufigsten untersuchten Störungen bzw. Problembereichen zusammengefasst. In die Zusammenfassung gingen Studien ein, die fast ausschließlich im ambulanten Rahmen durchgeführt wurden (Ausnahmen z. T. Persönlichkeitsstörungen, Schizophrenie). Burlingame et al. (2005) kommen zu der Aussage, dass für die Wirksamkeit von Gruppenpsychotherapie als primäre Behandlungsstrategie sehr gute bis exzellente Evidenz bei Bulimie und bei sozialer Phobie sowie gute bzw. vielversprechende Ergebnisse für Panikstörungen und Zwangsstörungen vorlägen, während die Wirksamkeit von Gruppenbehandlungen für ältere Menschen und bei affektiven Störungen noch weiterer Belege bedürfe. In Behandlungsprogrammen, in denen die Gruppe einen von mehreren Bestandteilen darstellt (z.  B. in stationären/teilstationären Programmen, in Verbindung mit Pharmakotherapie oder Einzeltherapien etc.), ist die Evidenz für die Wirkung der Gruppe exzellent bei Schizophrenie und Krebserkrankungen (wobei sich hier die Wirkung insbesondere auf die Befindlichkeit und Lebensqualität bezieht), gute Evidenz liegt vor für Gruppen mit HIV-Infizierten, (homogene) Gruppen von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und Opfern sexueller Übergriffe. Forschungsbedarf sehen die 16 Autoren bezüglich Gruppen für Substanzenabhängige und Opfer bzw. Täter im Zusammenhang mit häuslicher Gewalt. Etwas spezifischer fasst  .  Tab.  16.4 den Stand der Forschung zu wichtigen Störungsbildern zusammen. Die Tabelle basiert im Wesentlichen auf dem letzten systematischen Überblick von Burlingame et al. (2004b), ist aber bereits ergänzt durch einige Befunde, die in eine neue Übersicht (Burlingame et al. 2012) aufgenommen werden. Es gibt sicher einige weitere Störungsbilder, die in der Tabelle nicht enthalten sind, die möglicherweise noch nicht ausführlich genug beforscht wurden, um sinnvolle Aussagen zu ermöglichen. Für einige andere klinische Bilder liegen Befunde vor, die durchaus vielversprechend sind, etwa zu somatoformen Störungen und Schmerz, zur Infertilität (de Liz u. Strauss 2005) und zu sexuellen Problemen (vgl. Strauß 2010). 16.7.1 Aktuelle Entwicklungen der Gruppentherapiewirksamkeitsforschung am Beispiel ausgewählter Störungsbilder In einer aktualisierten Übersicht zur Gruppenforschung (Burlingame et al. 2012) zeigen sich einige Weiterentwicklungen gegenüber der im Jahr 2004 veröffentlichten Zusammenfassung. Für drei klinische Bilder soll hier kurz zusammengefasst werden, welche Entwicklungen und Fragestellungen für die letzten Jahre charakteristisch waren. Soziale Phobie In 7 Kap.  19 werden gruppentherapeutische Behandlungsansätze bei sozialer Phobie ausführlich dargestellt. Dieses Bild gehört sicher zu den am besten erforschten Störungen innerhalb der Gruppentherapieforschung der letzten Jahre. Die existierenden Ansätze insbesondere im Bereich der kognitiven und kognitiv-behavioralen Therapie in Gruppen wurden in den letzten Jahren erweitert (speziell die manualisierten Therapien nach Heimberg und Clark u. Wells) und beispielsweise in veränderten Settings (etwa als »massierte« Therapie, Mörtberg et al. 2007) angewandt. Bei Vergleichen von Einzel- und Gruppentherapie allerdings wurde nicht immer Wert auf eine echte »Transposi- 202 Kapitel 16 • Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen . Tab. 16.3 Stärke der Evidenz für die Wirksamkeit von Gruppentherapien bei unterschiedlichen klinischen Populationen (modifiziert nach Burlingame et al. 2004b) Einsatz von Gruppen … als primäre Behandlungsform Einsatz von Gruppen … als Teil eines Behandlungsprogramms Evidenz exzellent bis sehr gut Evidenz gut bis vielversprechend Evidenz mangelhaft bzw. ungeprüft Bulimie Panikstörungen Affektive Störungen * Soziale Phobie Zwangsstörungen Gruppen mit Älteren Schwere psychiatrische Erkrankungen, inkl. Schizophrenie Körperliche Erkrankungen: HIV  Häusliche Gewalt Körperliche Erkrankungen: Krebs Persönlichkeitsstörungen Substanzenbezogene Störungen  Opfer sexuellen Missbrauchs  * Die Pfeile markieren eine Tendenz in Richtung deutlichere/schwächere Evidenz 16 tion« der Manuale auf die Gruppenbedingung gelegt (z.  B. Stangier et al. 2003). Einige Studien haben sich der Frage gewidmet, welche »aktiven Zutaten« für die Wirkung der Gruppentherapien bedeutsam waren. Beispielsweise zeigte McEvoy (2007), dass eine gezielte Aufmerksamkeitskontrolle mit einem besseren Therapieergebnis assoziiert war. Einige Studien konnten Prädiktoren für das Therapieergebnis identifizieren (z.  B. negative Einstellungen gegenüber der Behandlung als Prädiktor für Abbrüche oder »expressed emotion« als Variable im sozialen Umfeld der Patienten). Angesichts der epidemiologischen Befunde zur sozialen Phobie und der Tatsache, dass die Störung relativ früh beginnt, erstaunt es nicht, dass in jüngster Zeit spezifische Gruppenbehandlungen für Kinder und Jugendliche entwickelt wurden, die von James et al. (2005) in einem Cochrane Review zusammengefasst wurden (mit dem Ergebnis, dass CBT zu einer 56 %igen Remissionsrate führte – im Vergleich zu 28 % in den Vergleichsgruppen). Mehrere Studien beschreiben den erfolgreichen Transfer von Behandlungsansätzen aus randomisierten Studien in die ambulante Versorgung (z. B. McEvoy 2007) und Modifikationen von Behandlungsprogrammen als internetbasierte Therapien (z. B. Berger et al. 2009). Auch wenn in der Forschungsliteratur zur sozialen Phobie kognitiv-behaviorale Ansätze eindeutig dominieren, gibt es doch zarte Versuche, die Störung auch in psychodynamischen Gruppen zu behandeln (z. B. Knijnik et al. 2008). Persönlichkeitsstörungen Im Zusammenhang mit Persönlichkeitsstörungen ist zu konstatieren, dass dort nach wie vor die Borderlinestörung (BPS) vorrangig Gegenstand von Studien ist, wobei ein Zusammenhang zwischen der Schwere der Störung und den Behandlungssettings erkennbar ist: Leichte bis mittelschwere Formen werden vornehmlich ambulant und mit kognitiv-behavioralen Ansätzen (vor allem Varianten der DBT oder des Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving, STEPPS) behandelt (vgl.  7  Kap.  26, 27). Schwerere Störungen werden eher mit psychodynamischen Ansätzen entweder in ambulanten Langzeittherapien (Lorentzen u. Høglend 2008), tagesklinischen (Bateman u. Fonagy 1999) oder stationären Settings behandelt (Chiesa et al. 2003). In der neueren Übersicht wird deutlich, dass Gruppenansätze bei Persönlichkeitsstörungen verglichen mit Gruppenansätzen bei anderen Störungen nicht notwendigerweise weniger effektiv sind bzw. dass gruppentherapeutische Ansätze bei komorbiden Persönlichkeitsstörungen nicht unbedingt we- 16.7 • Wirkung von Gruppentherapie bei spezifischen Störungen 203 16 . Tab. 16.4 Evidenz für die Wirksamkeit gruppentherapeutischer Ansätze bei spezifischen Störungsbildern bzw. -gruppen (Zusammenfassung in Anlehnung an Burlingame et al. 2005) Affektive Störungen Depression (z. B. McRoberts et al. 1998) Hohe Effektstärken in Metaanalyse (Burlingame et al. 2003) Keine wesentlichen Unterschiede in der Effektivität zwischen CBT, prozessorientierter und supportiver Gruppentherapie Gruppentherapie weitgehend äquivalent zu Einzeltherapie Bedeutung unspezifischer Faktoren? (Vier Studien fanden keine Unterschiede zwischen Selbsthilfegruppen und klinischen Gruppentherapien) Bipolare Störungen (z. B. Colom et al. 2003) Hinweise auf ergänzende Effekte von Gruppentherapien in Kombination mit Pharmakotherapie Psychoedukative Gruppenkonzepte besonders wirksam Pathologische Trauer (z. B. Piper et al. 2002) Supportive und interpretative Gruppentherapie gleichermaßen wirksam Differenzielle Effekte (Patienten mit einer geringeren Qualität der Objektbeziehungen für interpretative Gruppen eher ungeeignet) Essstörungen Bulimia nervosa (z. B. Mitchell et al. 1993) Hohe Effektstärken in Metaanalyse (Burlingame et al. 2003) Gute Effekte speziell bei Kombinationsbehandlungen (Einzeltherapie, Pharmakotherapie) Längere Behandlungen effektiver CBT und interpersonale Therapie äquivalent Binge-Eating-Störung (z. B. Pendleton et al. 2002) Vielversprechende Effekte von CBT-Gruppen (speziell in Kombination mit Bewegung) Adipositas (z. B. Renjilan et al. 2001) Relativ geringe Effekte von CBT-Gruppen (die erhöht werden können, wenn Problemlösestrategien und Rückfallprävention einbezogen werden) Angst- und Zwangsstörungen Zwangsstörungen (z. B. Fals-Stewart et al. 1993) CBT-Gruppen (mit Exposition) am besten untersucht Besondere Bedeutung der Exposition nachgewiesen Panikstörungen und Agoraphobie (z. B. Burlingame et al. 2004b) Effektivität von CBT-Gruppen gut belegt Große Bedeutung unspezifischer Gruppeneffekte? Soziale Phobie (z. B. Heimberg u. Becker 2002) Gute Effekte belegt für CBT-Gruppen nach dem Modell von Heimberg und für kognitive Therapie nach Clark u. Wells Keine Unterschiede zu medikamentöser Behandlung Gute Integration in das Versorgungssystem Zunehmende Klärung der Wirkung einzelner Programmkomponenten PTSD (z. B. Schnurr et al. 2001) Exposition vs. Affektmanagement in Gruppen am häufigsten Evidenz für die Wirkung von traumafokussierter Gruppentherapie bei akut Traumatisierten Sorgfalt bei der Durchführung von Expositionen in Gruppen speziell bei komplex Traumatisierten empfohlen Substanzabhängigkeit z. B. Winters et al. 2002 Studien vorwiegend zu Alkohol- und Kokainabhängigkeit Verschiedene Behandlungsmethoden ähnlich wirksam Wenige auf Frauen bezogene Studien 204 Kapitel 16 • Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen . Tab. 16.4 Fortsetzung Persönlichkeitsstörungen z. B. MacKenzie 2001 Mit Ausnahme der Borderline-PS noch eingeschränkte Evidenz (trotz der Annahme, dass Gruppen besonders geeignet sind) Interpersonale Gruppentherapie, DBT-Gruppen und mentalisierungsbasierte Therapie besonders gut untersucht (bei Patienten mit Borderline-PS) und effektiv Gute Studien zum Effekt tagesklinischer und stationärer Behandlungen gemischter Populationen mit Persönlichkeitsstörungen (Burlingame et al. 2012) Schizophrenie und schizoaffektive Störungen z. B. Röder et al. 2001 Sehr gute Evidenz für die Wirkung von Trainingsgruppen (soziale Fertigkeiten, kognitive Funktionen), psychoedukative Gruppen und Gruppen unter Einbezug von Familienmitgliedern (»multifamily groups«) Körperliche Erkrankungen z. B. Sherman et al. 2004 Trotz zahlreicher Anwendungen von Gruppen in medizinischen Settings gute Evidenz vorwiegend bezüglich Krebserkrankungen (z. B. supportiv-expressive Therapie) und HIV (präventionsorientierte Gruppen) Zunehmende Zahl von positiven Befunden zu Gruppenbehandlungen bei Schmerz, somatoformen Störungen, Schlafstörungen und neuropsychologischen Beeinträchtigungen niger effektiv sind (Craigie et al. 2007). Im Hinblick auf Prädiktoren für das Therapieergebnis scheint sich mehr und mehr zu zeigen, dass das Ausmaß an interpersoneller Problematik (einschließlich Bindungsunsicherheit) eher negativere Ergebnisse vorhersagt (z. B. Ogrodniczuk et al. 2006). Brustkrebs Als drittes Beispiel sollen Gruppen- 16 therapien bei Patientinnen mit Brustkrebs herangezogen werden. Zu dieser Thematik gibt es mittlerweile eine Fülle an Studien, wobei hier neben kognitiv-behavioralen und psychoedukativen häufig auch supportiv-expressive Gruppentherapien (SEG) angewandt werden. Von 22 Studien konnten immerhin neun diesem Ansatz, der auf Spiegel u. Classen (2000) zurückgeht, zugeordnet werden (die SEG ist im Vergleich zu anderen Ansätzen mit wöchentlichen Sitzungen über mindestens ein Jahr deutlich zeitintensiver). Im Vergleich zu früheren Studien haben jüngere Untersuchungen deutlich an methodischer Qualität gewonnen. Die Studien zeigen sehr positive Effekte auf allgemeine psychische Belastungen (dies gilt für alle drei Ansätze). Positive Effekte auf die Krankheitsverarbeitung waren hauptsächlich für die SEG und kognitiv-behaviora- le Behandlungsansätze nachweisbar. Einige Studien konnten die positive Wirkung der Gruppensettings (gegenüber bloßer Information, Aufklärung etc.) nachweisen (Antoni et al. 2006). > Im Hinblick auf Befunde zu den Behandlungseffekten von Gruppentherapien, speziell ambulanten Gruppentherapien, hat sich die Situation kontinuierlich verbessert (z. B. Bednar u. Kaul 1994), was u. a. mit der Forderung nach »empirisch gestützten Behandlungen« (Chambless u. Hollon 1998) begründet werden kann. Die in den letzten Jahren veröffentlichten Übersichten über die Ergebnisse von Gruppenbehandlungen (Burlingame et al. 2003, 2004b, 2005, 2012) kommen somit insgesamt zu positiven Schlussfolgerungen und plädieren dafür, Gruppen innerhalb des Versorgungssystems noch viel häufiger einzusetzen – und zwar nicht nur, weil Gruppen sicherlich ökonomische Vorteile besitzen, die mögliche geringe Nachteile im Hinblick auf die Wirksamkeit (siehe die vergleichenden Metaanalysen) gut ausgleichen. 16.10 • Negative Effekte und Nebenwirkungen von Gruppentherapien 16.8 Behandlungsökonomische Aspekte In jüngster Zeit werden behandlungsökonomische Aspekte in der Psychotherapieforschung immer wichtiger (vgl. Margraf 2009). In  7  Kap.  1 wurde schon erwähnt, dass kürzlich sogar das Wall Street Journal über die ökonomischen Vorteile von Gruppentherapien berichtet hat. In einer deutschen Studie aus den 1990erJahren wurden Patienten katamnestisch untersucht, die sich entweder einer Einzel- oder einer Gruppentherapie unterzogen (Breyer et al. 1997). Die Studie ist im Ansatz vergleichbar mit der bekannten Consumer-Reports-Studie von Seligman (1995). Das Besondere daran war, dass die Autoren meinten, zeigen zu können, dass gruppentherapeutische Behandlungen aus gesundheitsökonomischer Sicht wesentlich günstigere Ergebnisse erzielten. Eine neuere systematische Übersicht von Tucker u. Oei (2007) kommt nicht zu derart eindeutigen Aussagen. Zwar gäbe es Hinweise auf eine höhere Kosten-Nutzen-Effektivität bei einigen Störungen (z. B. Depression), nicht aber bei allen (z. B. Sucht, Angststörungen). Die Operationalisierung von Kostenkalkulationen und die Studienqualität werden von den Autoren als »verbesserungsfähig« bezeichnet. 16.9 Einflussfaktoren In dem oben genannten Modell werden unter den Einflussfaktoren Merkmale der Gruppenmitglieder und der Gruppenleiter differenziert, außerdem strukturelle Aspekte, wie das Format der Gruppe, die Frequenz und die Dauer, sowie Aspekte des Gruppenprozesses. Auf die Merkmale der Gruppenmitglieder wurde in  7  Kap.  5 bereits eingegangen, auf die gruppendynamischen Aspekte in 7 Kap. 3 u. 4. Ergebnisse zur Person des Gruppenleiters sind in 7 Kap. 15 zusammengefasst. Insgesamt ist dies ein Bereich, der noch kaum systematisch untersucht wurde. Strukturelle Aspekte sind ebenfalls kaum systematisch variiert worden. So gibt es nur wenige Studien, die beispielsweise zwischen offenen und halboffenen Gruppen differenzieren. Bezüglich 205 16 der Formierung der Gruppe, auch darauf wurde in  7  Kap.  5 schon eingegangen, hat sich eine gute Vorbereitung und Aufklärung, evtl. sogar ein »Training« vor Beginn der Gruppe, als bestgesicherter Befund erwiesen. 16.10 Negative Effekte und Nebenwirkungen von Gruppentherapien Es steht mittlerweile außer Frage, dass wissenschaftlich fundierte Psychotherapieverfahren eine wirkungsvolle Behandlung psychischer Störungen darstellen. Ebenso sicher ist aber auch, dass psychotherapeutische Verfahren, wenn auch sehr viel seltener, negative oder unerwünschte Wirkungen haben und zu Fehlentwicklungen führen können (Bergin et al. 1963; Märtens u. Petzold 2002; Jacobi 2001; Margraf u. Schneider 2009; Hoffmann et al. 2007; Caspar u. Kächele 2008; Bienenstein u. Rother 2009), die aber innerhalb der Profession wenig diskutiert werden (Lilienfeld 2007; Castonguay et al. 2010). Für diese unerwünschten Effekte und Entwicklungen gibt es vielfältige Gründe, wie z. B. Indikationsfehler, inadäquate Aufklärung, mangelnde Passung zwischen Patienten und Behandlern, suboptimale oder fehlerhafte Anwendung von Behandlungsmethoden und -techniken bis hin zu extremen Problemen wie Missbrauch oder Kunstfehler im engeren Sinne. In der Medizin gehört die wissenschaftliche Beschäftigung mit Kunstfehlern allmählich schon eher zum Standard. In der Psychotherapie wurde zwar bereits 1988 von Tausch eine sog. Beschwerdeinstanz vorgeschlagen, um die Risiken von Psychotherapien zu dokumentieren, systematisch und interdisziplinär wurde dieser Vorschlag aber noch nicht umgesetzt. Die unerwünschten Wirkungen, Nebenwirkungen und Schäden von Psychotherapie werden generell erst in jüngster Zeit ausführlicher beleuchtet (vgl. Linden u. Strauß 2012). Während die Häufigkeit negativer Effekte in Einzeltherapien seit der ersten Publikation von Bergin et al. (1963) in der Regel mit 8 bis 12 % beziffert wird, schätzen manche Autoren die negativen Effekte von Gruppen höher ein (z. B. Roback 2000). Beispielsweise wurde in der Studie von Lieberman 206 16 Kapitel 16 • Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen u. a. ein Anteil von 16 % angegeben, wobei die Autoren zu dem Schluss kamen, dass 8 % der Teilnehmer an Encounter-Gruppen tatsächlich Schaden genommen hätten. In einer Übersicht von Hartley et al. (1976) wurde die Häufigkeit negativer Effekte in Gruppen in einem Bereich von bis zu 50  % angesiedelt. Dies u. Teleska (1985) erklärten diese erhöhten Raten mit der Komplexität der Einflussfaktoren in Gruppen. Auch in Gruppenpsychotherapien sind also Nebenwirkungen und Fehlentwicklungen zu erwarten, die beispielsweise Strauß u. Eckert (2002) ausführlich diskutiert haben. In dieser Übersichtsarbeit, die in späteren Jahren von anderen aktualisiert wurde (vgl. z.  B. Mattke 2008) wurde unterschieden zwischen Fehlern bei der Indikationsstellung und Prognoseeinschätzung, problematischen Entwicklungen der Gruppendynamik bzw. des gruppentherapeutischen Prozesses, Therapieabbrüchen und Problemen bei der Passung zwischen dem therapeutischen Konzept, der therapeutischen Haltung und den Erwartungen bzw. der »Aufnahmebereitschaft« der Patienten. Im Hinblick auf die erstgenannten Aspekte sei wieder auf die Ausführungen zur Indikation und Prognose in  7  Kap.  5 verwiesen, insbesondere auf die Notwendigkeit, Teilnehmer von Psychotherapiegruppen ausführlich auf die Behandlung vorzubereiten. Diese Vorbereitung verhindere, so beispielsweise Yalom u. Leszcz (2006), auch eine vorzeitige Beendigung von Gruppenpsychotherapien. Diese wird nach wie vor relativ hoch eingeschätzt (obwohl es dazu keine neueren Studien mehr gibt). Als Ursachen für negative Effekte werden von Roback (2000) Therapeutenfaktoren, Prozessfaktoren und Patientenfaktoren unterschieden. Unter den Therapeutenfaktoren wurden bestimmte Führungsstile als ungünstig beschrieben, z.  B. ein zu konfrontierender Führungsstil, mit dem zu starker Druck auf Einzelne ausgeübt und Selbstöffnung forciert wird, des Weiteren ein Führungsstil, der nicht ausreichend Schutz und Struktur gibt und keine schützenden Normen in der Gruppe etabliert. Andauernde negative Aussagen, Ambivalenz des Gruppenleiters bezüglich der Gruppenziele und die (oft unbewusste) Unterstützung interpersoneller Verzerrungen und Ängste werden als weitere Ursachen genannt. Neben dem Führungsstil gelten Fehler bei der Auswahl von Patienten als mögliche Quelle für negative Entwicklungen (vgl. 7 Kap. 5), aber natürlich auch Persönlichkeitsfaktoren aufseiten der Gruppenleiter, die einen inadäquaten Umgang mit negativer Gegenübertragung zur Folge haben. Die in der Studie von Lieberman beschriebenen schwierigen Psychotherapeuten waren meist eher narzisstisch, empathiegestört und wenig fürsorglich. Gerade narzisstische Gruppenleiter laden bestimmte Gruppenmitglieder dazu ein, sich zu unterwerfen und so einen Machtmissbrauch des Leiters scheinbar zu akzeptieren. In der Literatur wird ferner beschrieben, dass mangelnde Sympathie für einzelne Gruppenmitglieder einen häufigen Grund für einen »therapeuteninduzierten Behandlungsabbruch« darstellt. Unter den Gruppenprozessfaktoren werden vor allem Verletzungen Einzelner in der Gruppe hervorgehoben, die durch Angriffe, Zurückweisungen, besonders kritisches oder nicht aushaltbares Feedback zustande kommen können. Abweichende Gruppenrollen und Sündenbockfunktionen sind in Gruppen vielfach beschrieben. Als mögliche Quelle für negative Effekte gilt auch eine kathartische Reaktion, die in der Gruppe keinerlei Reaktion auslöst. Roback (2000) weist auch darauf hin, dass bestimmte »Ereignisse« bzw. Verhaltensweisen in der Gruppe im Kontext von Entwicklungsphasen gesehen werden müssen. So wird beispielsweise eine Selbstöffnung nicht sinnvoll und möglich sein, ehe sich nicht ein gutes Gruppenklima etabliert hat. Ein weiteres wichtiges prozessbezogenes Merkmal ist der Umgang mit Vertraulichkeit. Problematische Effekte treten dann auf, wenn Gruppenmitglieder Geheimnisse anderer Gruppenmitglieder ausplaudern. Als dritte Quelle für negative Effekte sind die schon im 7 Kap. 5 diskutierten Merkmale einzelner Gruppenmitglieder zu nennen, die Abbrüche vorhersagen, z. B. ein besonderes Ausmaß an prämorbider Beeinträchtigung, eine schwere narzisstische oder schizoide Pathologie, unrealistische Erwartungen an die Gruppe, schwere Probleme mit dem Selbstwert, unzureichende interpersonelle Fertigkeiten, die Tendenz, Außenseiterrollen zu übernehmen, und ausgeprägte Konflikte mit Selbstöffnung und Intimität (Roback 2000). 207 16.11 • Ausblick Zusammenfassend könnte man sagen, dass negative Effekte von Gruppenpsychotherapien dann entstehen, wenn 5 die Gruppenmitglieder für die Gruppe nicht geeignet sind, 5 die Gruppe nicht den Zielen und Bedürfnissen der Gruppenmitglieder entspricht bzw. 5 die Gruppenleitung inadäquat ist. Ähnlich wie in der Einzeltherapie sollte auch in der Gruppenbehandlung künftig so etwas wie eine »Fehlerkultur« entwickelt werden, über die – insbesondere auch in der Ausbildung (vgl.  7  Kap.  38) – rechtzeitig auf problematische Entwicklungen vorbereitet werden kann. 16.11 Ausblick Aus den Übersichten zur Gruppentherapieforschung der jüngsten Zeit lassen sich einige Entwicklungen, Schlussfolgerungen und Desiderate für die künftige Forschung ableiten, die wie folgt zusammengefasst werden können: 5 Evidenzbasierte Modelle der Gruppentherapie werden weiterhin überprüft und verfeinert. Trotz der positiven Befundlage sind die Ergebnisse zur Wirkung von Gruppentherapie immer noch nicht so robust wie jene zur Wirkung von Einzeltherapie, allerdings scheint – das zeigt die Übersicht von Burlingame et al. (2012) – die Gruppentherapie »aufzuholen«. 5 Möglicherweise hat die Zahl kontrollierter Studien etwas abgenommen – zugunsten von weniger kontrollierten, eher naturalistischen Studien (. Abb. 16.1), in denen vor allem auch evidenzbasierte Modelle auf verschiedene Praxisfelder übertragen und dort systematisch überprüft werden. 5 Bestehende Modelle werden vermehrt auf andere Populationen übertragen (z. B. Migranten, Kinder oder ältere Patienten, komorbide Patienten). 5 Oftmals werden Behandlungskonzepte immer noch unkritisch und ohne die Spezifika der Gruppe zu reflektieren, vom Einzel- auf das Gruppensetting transferiert. 16 5 Trotz bestehender Defizite hat sich insbesondere die Evidenz für die Wirksamkeit spezifischer Behandlungsmethoden bei spezifischen Störungsbildern angesammelt. 5 Einige Störungsbilder allerdings (z. B. somatoforme Störungen), ebenso spezifische Zielgruppen (z. B. ältere Patienten, Kinder), insbesondere aber bestimmte Behandlungsmodelle (z. B. interpersonale Gruppentherapie im Sinne von Yalom, psychodynamische Gruppenpsychotherapie) sind nach wie vor unzureichend (bis gar nicht) systematisch erforscht und laufen in Zeiten der Ökonomisierung der Psychotherapie womöglich Gefahr, aus den Leistungskatalogen der Kostenträger zu verschwinden. 5 Viele Ergebnisse sind aufgrund zu vieler konfundierender Faktoren (wie Patientenmerkmale, Gruppenleitercharakteristika, Prozessfaktoren, Struktur der Gruppe) immer noch schwer interpretierbar. Allerdings ist ein gewisser Trend zu erkennen, diese Faktoren, beispielsweise in sog. »dismantling studies«, systematischer zu untersuchen. 5 Ähnlich wie in der Einzeltherapie (vgl. Wampold 2001) ist auch bei Gruppen davon auszugehen, dass allgemeine Wirkfaktoren sehr viel mehr Ergebnisvarianz erklären als spezifische Techniken und Interventionen und dass Merkmale der Person des Gruppenleiters einen deutlicheren Einfluss haben als lange Zeit vermutet. Hierzu gibt es aber noch zu wenige Studien. 5 Wie in der Einzeltherapie halten auch im Gruppenbereich Informationstechnologien Einzug, was zu einer zunehmenden Nutzung »virtueller Gruppen« führt (7 Kap. 36). Fazit Auch wenn die Gruppentherapieforschung – nicht zuletzt aufgrund der damit verbundenen Komplexität – vielleicht der Psychotherapieforschung allgemein etwas »hinterherhinkt«, ist insbesondere im angloamerikanischen Sprachraum Gruppentherapieforschung lebendig. Die Ergebnisse stützen die Annahme, dass Gruppenpsychotherapien durchaus effektiv sind, dass aber viele Fragen noch zu klären sein werden 208 Kapitel 16 • Gruppenpsychotherapieforschung und Wirksamkeitsnachweise von Gruppenbehandlungen Literatur 16 Antoni, M. H., Lechner, S. C., Kazi, A., Wimberly, S. R., Sifre, T., Urcuyo, K. R., Phillips, K., Glück, S., & Carver, C. (2006). How stress management improves quality of life after treatment for breast cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1143–1152. Baldwin, S., Murray, D., & Shadish, W. (2005). Empirically supported treatments or Type I errors? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 924–935. Baldwin, S., Stice, E., & Rohde, P. (2008). Statistical analysis of group-administred intervention data. Reanalysis of two randomized trials. Psychotherapy Research, 18, 365–374. Barlow, S. (2005). Analytische und Psychodynamische Gruppenpsychotherapie: Gibt es dazu Daten? 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Kobos 17.1 Evidenzbasierte Praxis – 214 17.2 Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA – 214 17.2.1 17.2.2 17.2.3 17.2.4 Zusammenstellung erfolgreicher Therapiegruppen – 217 Therapeutische Faktoren und Mechanismen – 218 Patientenauswahl – 218 Vorbereitung und der Gruppe vorgeschaltete Trainingsmaßnahmen – 220 Gruppenentwicklung – 221 Gruppenprozess – 222 Therapeutische Interventionen – 222 Reduktion negativer Ergebnisse und ethische Aspekte – 223 Parallele Therapien – 224 Beendigung von Gruppentherapien – 225 17.2.5 17.2.6 17.2.7 17.2.8 17.2.9 17.2.10 Literatur – 226 17 214 Kapitel 17 • Wie wissenschaftliche Evidenz praktisch genutzt werden kann Nicht nur in der Versorgung von Menschen mit seelischen Problemen wird heute sehr darauf geachtet, dass Praktiker wirklich effektive oder evidenzbasierte Behandlungen anwenden und beherrschen. Die letzten Jahre standen ganz im Zeichen evidenzbasierter Praxis, worunter nach der Definition des Institute of Medicine (2001) »die Integration qualitativ hochwertiger Forschungsergebnisse mit klinischem Wissen und klinischen Werten« verstanden wird. Tatsächlich erweisen sich Praktiker gelegentlich widerspenstig gegenüber evidenzbasierter Praxis, da sie diese als interferierend mit ihrer beruflichen Autonomie, als Einschränkung ihrer ökonomischen Möglichkeiten und auch als Einflussnahme der Gesundheitspolitik auf ihr Handeln erleben. Deshalb ist es sinnvoll zu versuchen, evidenzbasierte Praxismodelle zu entwickeln, die nicht nur effektiv, sondern in den Augen praktizierender Therapeuten auch schon klinisch-praktisch implementiert sind. Zehn ausgewählte Themen der gruppentherapeutischen Praxis werden unter diesem Gesichtspunkt dargestellt. 17.1 17 Evidenzbasierte Praxis Traditionell unterscheiden wir drei Vektoren evidenzbasierter Praxis: 1. Die Anwendung empirisch gestützter Behandlungen, ein Ansatz, der auf randomisiert-kontrollierten Studien und effizienten Behandlungen basiert, ist aufgrund seiner Prä- und Restriktivität durchaus nicht nur beliebt. 2. Praxisbasierte Evidenz bezieht sich auf die Berücksichtigung von Daten und Informationen von Patienten, die aktuell behandelt werden. Es geht um die Prüfung der Frage, ob diese spezifische Behandlung, in der Art und Weise, wie sie gegenwärtig angewandt wird, für einen spezifischen Patienten hilfreich ist oder nicht. Dieses Modell ist sicher weniger restriktiv, aber dennoch auf Evidenz bezogen (Harmon et al. 2007). Die sog. AGPA-CORE-Battery (Burlingame et al. 2006; Strauß et al. 2008, s. unten) bezieht sich auf diesen Ansatz und beschreibt ihn beispielhaft für die Gruppenpsychotherapie. 3. Der dritte Ansatz schließlich ist die evidenzbasierte Praxis im engeren Sinne und Gegenstand dieses Kapitels. Evidenzbasierte Praxis bezieht sich üblicherweise auf Praxisleitlinien. Klinische Praxisleitlinien (KPL) wiederum haben zum Ziel, die beste verfügbare Forschungsevidenz gemeinsam mit klinischer Expertise und in einem Konsens unter Experten zusammenzufassen. So soll es möglich sein, Behandlungen jeweils im Kontext ganz spezifischer Patientenmerkmale, spezifischer kultureller Faktoren und individueller Präferenzen anzuwenden (Bernard et al. 2008). Absicht dieses Ansatzes ist es, Praktikern weniger etwas vorzuschreiben als dazu beizutragen, theorieübergreifende Ansätze für eine effektive Leitung von Gruppen zu beschreiben und Praktikern anzubieten. Ein Nebenprodukt dieser Leitlinien ist natürlich, dass auch die Konsumenten von einem solchen Dokument profitieren können, da sie sich hier über Standards bezüglich der eigenen Behandlung informieren können. Beecher (2008) betont, dass evidenzbasierte Modelle in verschiedenen klinischen Settings anwendbar und wegen ihres klinischen Nutzens und einer gewissen Kosteneffektivität für einen Kliniker wertvoll sein sollten. In einem Kommentar hierzu bemerkte Kivlighan (2008), dass er als praktizierender Gruppenforscher bei sich selbst und in seiner klinischen Arbeit die Dichotomie zwischen einem Fokus auf der Praxis und wissenschaftlichem Denken immer wieder realisiere. Dies spiegelt vielleicht einen der heftigsten Widerstände von Praktikern gegenüber evidenzbasierter Praxis wider: Sie sind besorgt, dass diese ihre Arbeit weniger persönlich, weniger einzigartig, weniger wertvoll und möglicherweise sogar komplizierter werden lässt! 17.2 Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA Mit Rücksicht auf diese Bedenken etablierte die AGPA unter der Präsidentschaft von Robert Klein eine »Science-to-Service-Task-Force«. Die AGPA als die wohl größte internationale Vereinigung, die sich mit Gruppenpsychotherapie befasst, kam zu 17.2 • Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA dem Schluss, dass es eigentlich zu ihren Aufgaben gehören sollte, Gruppentherapie praktizierende Mitglieder bei der Realisierung evidenzbasierter Praxis zu unterstützen. Die Task Force wurde eingesetzt, nachdem eine andere Arbeitsgruppe (Burlingame et al. 2006) die oben bereits erwähnte »CORE-Battery« vorgestellt hatte, die es ermöglichen sollte, praxisbasierte Evidenz zu erfassen. Mit einem Praxisforschungsnetzwerk und dem Ziel, klinische Praxisleitlinien zu entwickeln, nahm diese Task Force unter Leitung der Autoren dieses Kapitels ihre Arbeit auf. Dieses Kapitel soll die wesentlichen Ergebnisse in konzentrierter Form wiedergeben. Zunächst wurde die Gruppe zusammengestellt. Dabei wurde Wert auf Heterogenität gelegt, indem sowohl führende Forscher, Ausbilder und Praktiker eingeladen wurden. Der Task Force gehörten neben den Leitern an: Harold Bernard, Gary Burlingame, Phillip Flores, Les Greene, Anthony Joyce, Rebecca MacNair Semands, William Piper und Anne Slocum McEneaney sowie Diane Feirman als Verbindung der Gruppe zur AGPA. Die Gruppe entschied sodann, dass die Leitlinien sich an alle Praktiker richten sollten, die eine psychodynamische, eine interaktionelle oder eine sonst wie beziehungsorientierte Gruppentherapie praktizieren, also ein Modell, bei dem das Gruppensetting ganz explizit als Mittel zur Veränderung eingesetzt wird und nicht nur als Setting, in dem Interventionen an Einzelne »verabreicht« werden. Außerdem verständigte sich die Gruppe explizit darauf, die starke empirische Evidenz zu berücksichtigen, die auf die Bedeutung allgemeiner Wirkfaktoren in der Praxis der Psychotherapie hindeutet (Wampold 2001), sowie darauf, die drei wichtigsten oder primären Faktoren zu integrieren, von denen man annimmt, dass sie in Gruppentherapien bedeutsam sind, nämlich die individuelle Dynamik, interpersonelle Dynamiken und die Dynamik der Gruppe als Ganzes. Die Leitlinien sollten außerdem nützlich sein für eine breite Palette von Gruppentherapieansätzen, die mit verschiedensten Techniken arbeiten, auf unterschiedliche Patientenpopulationen ausgerichtet sind und in unterschiedlichsten institutionellen Settings angewandt werden, also sowohl ambulant, in Beratungsstellen 215 17 etc., d.  h., die Leitlinien sollten möglichst allgemeingültig und nicht restriktiv sein. In einem nächsten Schritt wurden die Kernthemen der Leitlinien als ein Kompromiss zwischen dem Wunsch nach Vollständigkeit und dem Wunsch nach Lesbarkeit der Leitlinien festgelegt. Daraus resultierten zehn Kernthemen, die in . Tab. 17.1 zusammengefasst werden und als Basis für die Leitlinien dienten. Die Themen wurden innerhalb der Gruppe aufgeteilt, wobei die Aufgabe der Gruppenmitglieder jeweils darin bestand, die empirische und klinischtheoretische Literatur zusammenzufassen und die empirischen Befunde mit klinischem Expertenwissen zu integrieren. Die ganze Gruppe bearbeitete dann das gesamte Dokument mit besonderer Aufmerksamkeit dafür, dass die Leitlinien a) umfassend und b) nicht theoretisch einseitig sein sollten. Im Falle unzureichender Forschungsliteratur einigte sich die Gruppe auf einen klinischen Expertenkonsens. Die Autoren dieses Kapitels waren für die Endfassung der Leitlinien verantwortlich. Wie heute bei Leitlinien üblich, wurde auch hier ein »Verfallsdatum« festgelegt, nämlich das Jahr 2015. Im Jahr 2007 wurde das Dokument der AGPA übergeben und von ihr als kompletter Text veröffentlicht (http://www.agpa.org). Die gesamten Leitlinien sind kostenfrei verfügbar. Versehen mit wissenschaftlichen Kommentaren, wurden die Leitlinien auch im International Journal of Group Psychotherapy publiziert. Es wurde empfohlen, die Leitlinien in Verbindung mit anderen Quellen zu nutzen, wie z. B. der CORE-Battery der AGPA (Burlingame et al. 2006), in Weiterbildungsveranstaltungen und in anderen Veröffentlichungen der AGPA. > Ein wesentliches Charakteristikum der Leitlinien ist der Bezug zu einem Modell evidenzbasierter Faktoren, die Veränderungen in Gruppen bewirken und von Burlingame et al. (2004) beschrieben wurden. Die Autoren machten deutlich, dass ein positives Ergebnis von Gruppentherapien ein Zusammenspiel von a) Patientenmerkmalen, b) Merkmalen der Gruppenleiter, c) strukturellen Faktoren, d) Kleingruppenprozessen sowie e) der 216 Kapitel 17 • Wie wissenschaftliche Evidenz praktisch genutzt werden kann . Tab. 17.1 17 Übersicht über die 10 Themen der AGPA-Praxisleitlinien für die Gruppentherapie 1. Zusammenstellung erfolgreicher Therapiegruppen – Zuweisungen – Administrative Zusammenarbeit 2. Therapeutische Faktoren und Mechanismen – – – – – 3. Auswahl von Patienten – – – – – 4. Vorbereitung und »pre-group training« – Ziele der Vorbereitung (Etablierung einer therapeutischen Allianz, Angstreduktion, Informationsvermittlung) – Methoden und Vorgehensweisen – Konsequenzen und positive Wirkungen 5. Gruppenentwicklung – Modelle der Gruppenentwicklung und Annahmen – Entwicklungsstadien 6. Gruppenprozess – – – – – – Gruppe als soziales System Arbeits-, therapeutische und antitherapeutische Prozesse Gruppe als Ganzes Spaltungen und Subgruppen Paarbildungen Individuelle und Gruppenrollen 7. Therapeutische Interventionen – – – – – – – Exekutivfunktion Fürsorge Emotionale Stimulation Bedeutungszuweisung Förderung der Selbstreflexion Etablierung von Gruppennormen Transparenz und eigener Einsatz 8. Reduktion negativer Ergebnisse und ethische Aspekte – – – – – – Professionelle Ethik Gruppendruck Dokumentation Vertraulichkeit, Wahrung von Grenzen und »informed consent« Duale Beziehungen Verhinderung negativer Ergebnisse durch ein Monitoring des Behandlungsverlaufs 9. Parallele Therapien – Gruppen- und Einzeltherapie – Gruppen- und Pharmakotherapie – Zwölf-Schritte-Programme Veränderungsmechanismen Therapeutische Faktoren Kohäsion als basaler Veränderungsmechanismus Beziehung der Kohäsion zu anderen therapeutischen Faktoren Evidenzbasierte Prinzipien mit Bezug zur Gruppenkohäsion: Gruppenstruktur, verbale Interaktionen und emotionales Klima – Erfassung von Veränderungsmechanismen in der klinischen Praxis Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Vorzeitige Beendigung Instrumente zur Patientenauswahl Gruppenzusammensetzung 17.2 • Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA 217 17 . Tab. 17.1 Fortsetzung 10. Beendigung von Gruppentherapien – Gesetzmäßigkeiten– Kurzzeitgruppen– Gruppen mit offenem Ende– Vorzeitige Beendigung – Ende mit Zufriedenheit – Dilemma offener Gruppen – Abschlussrituale – Weggang von Therapeuten formalen Veränderungstheorie oder des Gruppentherapiemodells reflektiert (vgl. dazu auch 7 Kap. 16). Jeder Bereich wird in den Leitlinien tangiert, allerdings geht es dort weniger um formale Veränderungstheorien, sondern mehr um allgemeine Wirkfaktoren. Die Leitlinien wurden mit dem Ziel verfasst, klinisches Wissen zu ergänzen, nicht zu ersetzen, außerdem in dem Bewusstsein, dass ein Kliniker immer die besten Voraussetzungen hat, um wirklich relevante Informationen zu sammeln. Deshalb sollte das klinische Urteil immer respektiert werden. Die Reaktion auf die Leitlinien war insgesamt sehr positiv. Sie wurden in Ausbildungsprogramme integriert, von Institutionen übernommen sowie bei der institutionellen Implementierung von Gruppenprogrammen berücksichtigt. Im Folgenden werden die zehn Kernthemen und die damit verbundenen Empfehlungen zusammengefasst. 17.2.1 Zusammenstellung erfolgreicher Therapiegruppen Der Aufbau eines gruppenbasierten Behandlungsprogramms ist sicher sehr viel komplizierter als das Angebot von Einzeltherapien. Es ist dabei keineswegs nur auf die Gruppenzusammenstellung zu achten, sondern auch auf institutionelle Rahmenbedingungen und das gesamte Setting, in dem die Gruppen angeboten werden. Aufgrund vieler falscher Vorstellungen, Fehlannahmen und Mythen über die Effektivität von Gruppen wird in der Regel nicht anerkannt, dass es heute viele Studien gibt, die durchaus nahelegen, dass zumindest in bestimmten Bereichen Gruppen- und Einzeltherapie nahezu gleichwertig sind (Burlingame et al. 2004). Folgendes Paradigma erscheint uns sinnvoll für die Zusammenstellung von Gruppen: Der Therapeut sollte zunächst die klinische Population, dann deren spezifische Bedürfnisse definieren und identifizieren und schließlich eine Gruppenintervention entwickeln, die diesen Bedürfnissen gerecht wird und gleichzeitig die Komplexität des Kontextes berücksichtigt, in dem die Gruppe angeboten wird (Yalom u. Leszcz 2005). Sowohl die Patienten als auch die Zuweiser bzw. die zuweisenden Institutionen bedürfen genauer Informationen und gezielter Aktivitäten gegen Vorurteile, Antipathien und Fehlannahmen bezüglich Gruppentherapien. Information scheint hier essenziell zu sein. Viele Gruppentherapeuten scheinen die Bedeutung von Kommunikation nach außen und der Zusammenarbeit mit Personen und Institutionen zu unterschätzen. Sowohl die klinische Erfahrung wie auch die Forschungsliteratur legen nahe, dass die Unterstützung und Zusammenarbeit institutioneller Strukturen für den Erfolg von Gruppentherapien ganz wesentlich ist. In institutionellen Settings ist es wichtig, eine konstruktive Beziehung zu Administratoren herzustellen und idealerweise unter diesen einen Fürsprecher zu finden, der Raum, Zeit und Ressourcen für effektive Gruppentherapien ermöglicht. Dabei ist es sinnvoll, systemtheoretisch zu denken und das Prinzip der Isomorphie zu berücksichtigen, demzufolge das, was psychologisch in einem Teil eines größeren Systems passiert, auch in einem anderen Teil seinen Ausdruck finden wird (Leszcz 2004). Eine Planung, an der Kliniker und Verwaltungspersonen beteiligt sind, trägt sicher am meisten zu einer echten Profilierung eines Gruppenprogramms bei, sichert den Zufluss von Patienten und stellt auch die nötigen Ressourcen sicher, die für die 218 Kapitel 17 • Wie wissenschaftliche Evidenz praktisch genutzt werden kann Anwendung von Gruppenbehandlungen benötigt werden (Cox et al. 2000). 17.2.2 17 Therapeutische Faktoren und Mechanismen Ein effektiver Gruppentherapeut muss die verschiedenen Veränderungsmechanismen kennen, die in Gruppen wirken (vgl.  7  Kap.  4). Hierzu haben wir ein viel zitiertes Rahmenmodell entwickelt (Yalom u. Leszcz 2005), in dem therapeutische Faktoren unterschieden werden. Ein jeder therapeutischer Mechanismus kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten für die Gruppenmitglieder wichtig werden, wobei es Konsens darüber gibt, dass der Erfolg eines einzelnen Gruppenmitglieds eng mit einem guten Zustand der Gruppe als Ganzes verwoben ist. Der therapeutische Mechanismus der Kohäsion beschreibt die Beziehung eines einzelnen Patienten zum Therapeuten, zur gesamten Gruppe und zu den einzelnen Mitgliedern, wobei die aus der Psychotherapieforschung bekannten Dimensionen der »tasks« und »bonds« wichtig für die Kohäsion sind. Kohäsion stellt per se einen Wirkfaktor bzw. -mechanismus dar, weil über sie ein Gefühl der Zugehörigkeit, der Wertschätzung und Sicherheit vermittelt wird und weil sie als Plattform fungiert, auf der sich andere Wirkfaktoren entfalten können. Diese anderen Wirkfaktoren wirken auf einer Erlebnis-, einer Verhaltens- und einer kognitiven Ebene. Die Kohäsion wird in nahezu jedem wissenschaftlichen Bericht als linear und positiv auf das Therapieergebnis bezogen beschrieben (z.  B. Tschuschke u. Dies 1994). Kohäsion korreliert mit Selbstöffnung und häufigerem Feedback und stimuliert einen positiven Kreislauf von Risikoübernahme, Unterstützung und Feedback. Starke Empfindungen von Kohäsion reduzieren die Verletzbarkeit gegenüber frühen Demoralisierungen und negativen Reaktionen auf Konflikte (Castonguay et al. 1996). Für den Therapeuten ergeben sich folgende Empfehlungen im Hinblick auf eine Verbesserung bzw. Aufrechterhaltung von Kohäsion (Burlingame et al. 2002): 5 die Gruppenstruktur sollte effektiv genutzt werden, 5 verbale Interaktionen sollten erleichtert werden und 5 ein emotional positives Klima sollte etabliert und aufrechterhalten werden. Die Kohäsion wird naturgemäß durch verschiedene Phasen der Gruppenentwicklung beeinflusst. Ein Therapeut sollte die Qualität der Kohäsion stets im Auge behalten und immer als Erster versuchen zu intervenieren, um die Kohäsion wieder zu fördern oder Probleme mit der Kohäsion zu bearbeiten. In Abhängigkeit vom Funktionsniveau der Gruppe können sich entsprechende Interventionen auf den gesamten Gruppenprozess beziehen, auf interpersonelle Interaktionen in der Gruppe, aber auch auf intrapsychische Aspekte, die möglicherweise nur ein Gruppenmitglied betreffen, da all diese Faktoren die Kohäsion der Gruppe beeinflussen können. Interpersonelles Feedback gilt ebenfalls als essenzielles Element einer effektiven Gruppentherapie. Auch hier gibt es Prinzipien für den Gruppenleiter, nach denen er Feedback fördert oder modelliert. Interpersonelles Feedback ist besonders effektiv, wenn es als gemeinsamer Prozess zwischen Sender und Empfänger aufgefasst wird. Feedback scheint dann besonders wirksam zu sein, wenn auch der Sender das Risiko der Selbstöffnung eingeht und eine Art von Feedback gibt, das weder wertend noch verletzend ist. Das Feedback sollte außerdem eine Einladung enthalten, erwünschtes Verhalten zu zeigen, und nicht nur negatives Verhalten kritisieren. Feedback sollte die Verantwortung des Empfängers anregen, etwas zu verändern, ohne zu einer Veränderung zu zwingen. Schließlich sollte effektives Feedback auf das Hier und Jetzt bezogen sein, auf aktuelle Beziehungen und nicht auf spekulative genetische Rekonstruktionen (Yalom u. Leszcz 2005). 17.2.3 Patientenauswahl Therapeuten, die Gruppen leiten wollen, werden sicherlich durch die Fülle an Belegen dafür, dass Gruppen eine sehr effektive und nützliche Form von Psychotherapie darstellen (Burlingame et al. 2004), zu überzeugen sein. Die Leitlinien wurden in dem Wissen formuliert, dass es ein sehr breites 17.2 • Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA Spektrum an Gruppen gibt, die sich im Hinblick auf ihre Ziele und ihre Zusammensetzung unterscheiden. Die Praxisleitlinien fokussierten primär auf die typische heterogene ambulante Gruppe mit einem Fokus auf Lern- und Veränderungserfahrungen. Sowohl klinische Diagnostik wie auch der Einsatz bestimmter Instrumente kann für die Auswahl von Patienten für solche Gruppen hilfreich sein (Burlingame et al. 2006). Sinnvollerweise sollte man die Eignung für eine Gruppentherapie anhand von Kriterien überprüfen, die mit der therapeutischen Allianz zu tun haben. Je besser ein Patient im Hinblick auf die Ziele und die Vorgehensweise der Therapie sowie im Hinblick auf die Konzeption von Beziehung zur Behandlung passt, desto größer dürften die Erfolgsaussichten sein (Martin et al. 2000). Ein potenzieller Patient sollte in Bezug auf seine Erwartungen und seine Motivation, aber auch hinsichtlich seiner Gruppenfähigkeit untersucht werden. Letztere wird beispielsweise definiert durch ein gewisses Maß an »psychological mindedness«, aber auch durch die Fähigkeit, sich in den Prozess einer Gruppe sowohl psychologisch wie auch logistisch hineinzubegeben. Die Leitlinien empfehlen Gruppen speziell für Menschen mit manifesten interpersonellen Problemen, Charakterschwierigkeiten und einem Mangel an Bewusstsein bezüglich der Auswirkungen ihres zwischenmenschlichen Verhaltens auf andere. Patienten können besonders von Gruppen profitieren, wenn eine bereits erfolgte Einzeltherapie unzureichend wirksam oder auch zu intensiv oder zu sehr mit Abhängigkeit verbunden war (Rutan u. Alonso 1982). Die Betrachtung der interpersonellen Grundlagen verschiedener psychischer Probleme kann sehr hilfreich sein, um die Eignung der Patienten für eine Gruppe zu bewerten (Horowitz u. Vitkus 1986). Die Fähigkeit, interpersonelle Beziehungen einzugehen und zu beobachten, ist in jedem Fall hilfreich, um in einem zwischenmenschlichen Forum wie einer Gruppe zu arbeiten (Joyce et al. 2000); das Fehlen einer solchen Fähigkeit dürfte entsprechend in Gruppen eher zu Überforderung und Belastungen führen. Kontraindikationen für Gruppentherapien sind immer eher relativ, nicht absolut. Ein zur Wut neigender, antisozialer Mensch, der typischerweise aus gemischten Gruppen ausgeschlossen wird, 219 17 kann in einer homogenen Gruppe mit ähnlichen Mitgliedern möglicherweise ganz gut gedeihen. Es gibt durchaus Berichte über heterogene Gruppen, die sehr unterschiedliche Mitglieder aufnehmen und damit erfolgreich sind, auch bei Personen, die man üblicherweise einer Gruppe gar nicht zuweisen würde. Die Literatur zum vorzeitigen Therapieabbruch ist naturgemäß hilfreich für Überlegungen zur Patientenauswahl. Frühe Abbrüche sind oft durch einen Mangel an »psychological mindedness«, geringe Motivation, wenig Selbstreflexion, ein hohes Maß an Abwehr und Zurückgezogenheit sowie häufig durch destruktive interpersonelle Haltungen bedingt. Für viele »Neulinge« im Bereich der Psychotherapie ist eine Gruppe wahrscheinlich eher schwierig, während sie für bereits Therapieerfahrene, ggf. auch als Ergänzung zu einer Einzeltherapie, eher zu überlegen ist, wobei dies speziell für normalerweise eher schwierige Patienten erwogen werden kann (Stone u. Rutan 1984). In der CORE-Battery der AGPA, in der auch Informationen zur Auswahl von Gruppenmitgliedern erhalten sind, findet man auch empirische Herangehensweisen in Form von Fragebögen, die den Auswahlprozess unterstützen können. Dazu gehört der Group Therapy Questionnaire (Burlingame et al. 2006), ein Fragebogen, der insbesondere für die Auswahl von Personen geeignet ist, die zu starkem Ärger, Feindseligkeit oder sozialer Hemmung neigen, bei denen ein Substanzenmissbrauch vorliegt oder die eher eine »medizinische« Sicht auf psychische Probleme haben. All diese Faktoren sind eher ungünstig für das Ergebnis einer Gruppentherapie. Ein zweites Instrument ist der Group Selection Questionnaire (GSQ) – mittlerweile umbenannt in Group Readiness Questionnaire (GRQ) –, der auf einige spezielle Fertigkeiten und negative Erwartungen im Kontext einer Gruppentherapie fokussiert. Personen, die in ihren Beziehungen eher unreif und wenig »psychological minded« sind, dürften in einer eher supportiven Gruppe besser gedeihen (Piper et al. 2003). Schließlich dürften Patienten, die aufgrund akuter Krisen konkrete Hilfe brauchen, die suizidal sind oder akut Drogen missbrauchen, von Gruppen nicht profitieren, bevor diese akuten Themen nicht einigermaßen geklärt sind. 220 Kapitel 17 • Wie wissenschaftliche Evidenz praktisch genutzt werden kann Die gezielte Zusammenstellung von Therapiegruppen mag heutzutage wie ein Luxus wirken, und in vielen Settings ist eine gezielte Zusammenstellung gar nicht möglich; trotzdem sollte ein Gruppenleiter immer darauf achten, ob Gruppenmitglieder wirklich von dem Setting profitieren können, wie Mitglieder einander möglicherweise beeinflussen und wie sie in der Gesamtgruppe wirken. In der Literatur finden sich Hinweise darauf, dass Gruppen heterogen zusammengestellt werden sollten im Hinblick auf die interpersonellen Probleme, aber homogen im Hinblick auf die IchStärke der einzelnen Gruppenmitglieder (Yalom u. Lescz 2005). Eine Gruppe mit ausschließlich sozial vermeidenden, angepassten und unterwürfigen Personen dürfte wahrscheinlich nicht sehr viel zwischenmenschliche Spannung entwickeln oder viele Gelegenheiten bieten, interpersonelles Lernen anzustoßen. Andererseits werden Gruppen, die aus eher kontrollierenden, dominanten und feindseligen Patienten bestehen, wahrscheinlich Schwierigkeiten damit haben, Sicherheit und Kohäsion herzustellen. Hilfreich ist oft die Mischung von erfahrenen Gruppenteilnehmern mit »Neulingen«. Was das Geschlecht anbelangt, so berichten Ogrodniczuk et al. (2004) davon, dass Männer von Gruppen profitieren, in denen auch Frauen anwesend sind, während dies umgekehrt nicht der Fall zu sein scheint. 17.2.4 17 Vorbereitung und der Gruppe vorgeschaltete Trainingsmaßnahmen Die vorliegende Literatur hebt den Wert vorgeschalteter Trainingsmaßnahmen und guter Vorbereitung auf die Gruppe hervor. Alle Therapiegruppen scheinen von einer Vorbereitung der Mitglieder sehr zu profitieren, auch wenn es unterschiedliche Auffassungen über die optimale Art und Weise der Vorbereitung gibt (Piper u. Ogrodniczuk 2004). Die Vorbereitung auf eine Gruppe zählt zu den wichtigen transtheoretischen Aspekten der Psychotherapie, zu denen auch die große Bedeutung der therapeutischen Allianz zu rechnen ist (Martin et al. 2000), insbesondere da eine gute Vorbereitung die positive Entwicklung der Allianz fördern kann. Die Vorbereitung auf die Gruppe hat im Wesentlichen vier Ziele: 5 die Basis für eine gute therapeutische Allianz zu schaffen, 5 anfängliche Ängste und falsche Vorstellungen im Hinblick auf Gruppen abzubauen, 5 Informationen über die Arbeitsweise einer Gruppe zu vermitteln, um dem Patienten eine Zustimmung zur Teilnahme zu ermöglichen, 5 Konsens über die Ziele der Therapie für den Einzelnen herzustellen und diesbezüglich eine Zusammenarbeit sicherzustellen. Vorbereitungstreffen sollen gewissermaßen die anfängliche Therapeut-Patienten-Beziehung ausweiten und eine Verbindung zur Gruppe und zu den anderen Gruppenmitgliedern herstellen, indem die Gruppe mit positiven Erwartungen begonnen wird. Aus diesem Grund empfehlen die Praxisleitlinien auch, dass der Gruppentherapeut an der Vorbereitung unbedingt beteiligt sein sollte. Bei der Vorbereitung geht es um die Vermittlung sinnvoller Informationen über die Arbeitsweise der Gruppe, d. h. über das, was jemand erwarten kann, über die Bedeutung von Pünktlichkeit und Vertraulichkeit, über Begrenzungen der Kontakte außerhalb der Gruppe sowie Hinweise auf das, was Gruppen wirklich effektiv macht. All dies wird die Angst vor Gruppen mindern und den Einzelnen eher in die Lage versetzen zu antizipieren, was ihn oder sie in der Gruppe erwartet. In diesem Kontext kann es durchaus sinnvoll sein, echte Verträge zu verwenden. Wenn ein Teilnehmer während der Vorbereitung anfängliche Bedenken äußert, kann dies unter Umständen später wieder aufgegriffen werden. Die Vorbereitung sollte sowohl allgemeiner Natur sein, d. h. die Grundprinzipien von Gruppen erläutern, aber auch die besonderen Bedürfnisse des Einzelnen aufgreifen. Es hat sich durchaus als sinnvoll erwiesen, auch spezifische erlebnisorientierte Vorbereitungsweisen aufzunehmen, um zu illustrieren, was die Arbeit im Hier und Jetzt bedeutet und wie interpersonelle Interaktionen verarbeitet werden (Yalom u. Leszcz 2005). In den Leitlinien werden vielfältige Methoden der Vorbereitung mit unterschiedlichem Umfang dargestellt. Wahrscheinlich ist eine Mischung aus 17.2 • Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA aktiven und passiven Prozessen günstig, wobei immer zu beachten ist, dass die Vorbereitung dem kulturellen Hintergrund der Gruppenmitglieder entspricht (LaRoche u. Maxie 2003). Eine ideale Form der Vorbereitung lässt sich aus der Literatur zwar nicht ableiten, es gibt aber klare Hinweise darauf, dass eine Vorbereitung dazu beiträgt, dass Gruppenmitglieder eher in der Gruppe bleiben und die Therapie seltener abbrechen (Piper u. Perrault 1989). Gut vorbereitete Gruppen entwickeln schneller eine Kohäsion, können besser mit Ängsten umgehen und haben insgesamt geringere Abbrecherraten. Bemerkenswerterweise steht die Vorbereitung aber nicht direkt in Beziehung zum Therapieergebnis, was z. B. nahelegt, dass eine regelmäßige Teilnahme einerseits wichtig ist, andererseits aber den Behandlungserfolg alleine nicht erklären kann. 17.2.5 Gruppenentwicklung Therapiegruppen verändern und entwickeln sich über die Zeit, deshalb ist das Wissen um die Gruppenentwicklung für einen Gruppenleiter essenziell, um den Prozess zu verstehen und die Frage zu klären, welche Aspekte im Verhalten eines Einzelnen jeweils individuelle oder Gruppenphänomene widerspiegeln. Das Erkennen von Entwicklungsprozessen der Gruppe erlaubt es dem Gruppenleiter auch, Interventionen anzuwenden, die dem jeweiligen Stadium der Gruppenentwicklung entsprechen. Es besteht Konsens dahingehend, dass Gruppenentwicklung als etwas Epigenetisches aufgefasst werden sollte – in dem Sinne, dass die Entwicklung ein dynamischer Prozess ist, der auf früheren Stadien aufbaut und sowohl das Potenzial für Wachstum als auch das Potenzial für Regression besitzt. Es gibt offenbar Aspekte der Gruppenentwicklung, die eher linear und progressiv verlaufen, während andere, wie Phasen mit Konflikten und deren Lösung, relativ regelmäßig wiederkehren (MacKenzie 1994). Struktur und Rahmen der Gruppe beeinflussen die Gruppenentwicklung. Eine geschlossene, zeitlich begrenzte Gruppe wird mit höherer Wahrscheinlichkeit einen linearen Entwicklungsprozess durchlaufen als eine offene Gruppe mit wechselnden Mitgliedern, in der wohl eher zy- 221 17 klische Entwicklungen zu sehen sein werden. Die Zusammensetzung spielt sicher auch eine Rolle für die Gruppenentwicklung: Erfahrungsgemäß finden homogene Gruppen schneller zusammen als heterogene. Auch wenn es in der Literatur sicher verschiedene Modelle für die theoretische Konzeption der Gruppenentwicklung gibt, hat sich ein Konsens bezüglich eines Fünf-Phasen-Modells entwickelt (Tuckman 1965; Wheelan et al. 2003), das die Phasen Forming, Storming, Norming, Performing und Adjourning unterscheidet. In jeder Phase sollte der Gruppenleiter die spezifischen Entwicklungsaspekte der Gruppe erkennen, um effektiv intervenieren zu können. Im Stadium der Formierung geht es speziell um die Themen Abhängigkeit und Zugehörigkeit. Der Gruppenleiter sollte die Gruppenmitglieder aktivieren, die Situation normalisieren, Vertrauen bilden und immer wieder auf die Gemeinsamkeiten der Gruppenmitglieder hinweisen. In der Storming-Phase ringt die Gruppe gewöhnlich mit Gegenabhängigkeit und Fluchtbewegungen, oft geht es um die Themen Macht und Kontrolle. In dieser Phase zeigen sich oft erstmalig Rivalitäten und Konflikte, Ängste bezüglich der Sicherheit, die eine Gruppe bietet, kommen auf und werden auch zum Ausdruck gebracht. Auch können in dieser Phase Spannungen auftreten, die sich auf die Autorität des Leiters beziehen. Dieser sollte darüber Bescheid wissen und diese Phase als den Versuch verstehen, letztlich Kohäsion und Zusammenarbeit zu entwickeln. Vorrangig geht es in dieser Phase also um Sicherheit und Konfliktlösung. Das dritte Stadium, »Norming« genannt, stellt den Beginn einer funktionierenden Gruppenstruktur dar, gekennzeichnet durch Vertrauen und eine Einigung darüber, wie eine Gruppe funktionieren sollte. Der Gruppenleiter sollte in diesem Stadium eine gute Mischung aus Unterstützung und Konfrontation finden. In der Performing-Phase geht es primär darum, dass die Gruppe ihre Fähigkeit, sinnvoll zu arbeiten, entfaltet. Dabei geht es einerseits um das Hervorheben individueller Unterschiede, andererseits um offenen Austausch, Dialog und Feedback. Die Förderung von vermehrter Differenzierung und die Betonung von Unterschieden sind in dieser Phase durchaus therapeutisch indiziert. 222 Kapitel 17 • Wie wissenschaftliche Evidenz praktisch genutzt werden kann Adjourning, die letzte Phase, bezieht sich auf die Beendigung der Gruppe mit einem Fokus auf den einzelnen Mitgliedern und auf der Gruppe als Ganzes. Verlust und Abschied triggern üblicherweise schmerzhafte Affekte, und diese können auch zu einer temporären Regression Einzelner und der Gesamtgruppe führen (s. unten). 17.2.6 17 Gruppenprozess Die Leitlinien betonen, dass die Fähigkeit eines Gruppentherapeuten, den Prozess zu verstehen und damit zu arbeiten, direkt mit dem Therapieergebnis in Beziehung steht. Es mag zwar eine Vielzahl von Definitionen dessen geben, was man unter Gruppenprozess versteht, trotzdem besteht allgemein Einigkeit darüber, dass das Phänomen des Gruppenprozesses die Frage beantwortet: »Warum geschieht etwas auf eine bestimmte Art und Weise zu einem bestimmten Zeitpunkt?«. Damit ist Bezug genommen auf die Entwicklung und Evolution von Mustern in den Beziehungen zwischen Gruppenmitgliedern im Kontext von Gruppenentwicklung, Gruppennormen, Gruppendynamik und anderen Faktoren, die sich letztlich auf die Beschäftigung der Gruppenmitglieder miteinander auswirken (Brown 2003). Den Gruppenprozess kann man am besten über eine Exploration manifester und latenter, d. h. zu erschließender Faktoren verstehen. Auf einer beobachtbaren Ebene sollte man auf verbale und nonverbale Verhaltensweisen und Interaktionen fokussieren. Implizit sind Prozessfaktoren bedeutsam, die nicht ausgedrückt werden, die unbewusst sind und Intentionen, Motive, Wünsche und Bedürfnisse reflektieren, die in der Gruppe wirken. Der Gruppenprozess kann sowohl adaptiv und arbeitsorientiert sein als auch gegen ein effektives Engagement und sinnvolle Gruppenarbeit wirken (Nitsun 1996). Der Prozess umfasst auch die Rolle des Therapeuten, seine Funktionen, Reaktionen und seinen sinnvollen Umgang mit Gegenübertragungen. Der Gruppentherapeut sollte sich als »Manager« des sozialen Systems Gruppe verstehen! Zeitweise kann beispielsweise der Gruppendruck sehr intensiv werden. Der Therapeut muss dann in der Lage sein, die Ursachen für diesen Druck ausfindig zu machen und diesem zu widerstehen, falls er einschränkend und störend ist oder eine Einmütigkeit der Gruppe vorspiegelt, in Wahrheit aber Gruppendenken und verminderte Urteilsfähigkeit reflektiert. Die primäre Funktion des Therapeuten ist es, die arbeitsbezogenen Grenzen der Gruppe im Blick zu haben und zu schützen und so den Gruppenmitgliedern zu ermöglichen, die Gruppe als sicheren Container zu erleben, in dem psychologische Arbeit entstehen kann. Prozesse, die sich auf die Gruppe als Ganzes beziehen, sollten im Kontext von Phasen der Gruppenentwicklung (s. oben) und im Kontext individueller Erfahrungen der Gruppe als haltend und bewahrend oder als bedrohlich und angreifend verstanden werden. Rollen, die sich herauskristallisieren, das Sündenbockphänomen, Kollusionen und Subgruppenbildung und die Vermeidung von Themen stellen allesamt Elemente des Gruppenprozesses dar, die ein Gruppenleiter im Auge behalten muss. 17.2.7 Therapeutische Interventionen Wie schon erwähnt, stellt die formale Veränderungstheorie eine Komponente der Elemente dar, die das Ergebnis einer Gruppentherapie sicher beeinflussen (vgl.  7  Kap.  9). Die Leitlinien fokussieren weniger auf die Veränderungstheorie, sondern mehr auf therapeutische Interventionen, die allgemeiner Natur sind und sowohl effektive Therapeuten wie auch effektive Therapien kennzeichnen. In diesem Kontext sind die klassischen Arbeiten von Lieberman et al. (1973) bedeutsam, in denen Gruppenleiter im Hinblick auf das Therapieergebnis evaluiert wurden. In diesen Studien wurden vier wesentliche auf den Gruppenleiter bezogene Faktoren identifiziert: exekutive Funktionen, Fürsorge, emotionale Stimulation und Bedeutungszuweisung. Die Verbindung dieser vier Faktoren sehen wir nach wie vor als Kern dessen, was einen effektiven Gruppenleiter ausmacht. Die exekutiven Funktionen beschreiben die administrative Organisation der Gruppe durch den Leiter. Dazu gehören die Festlegung des Rahmens der Gruppe, die Auswahl und Vorbereitung der 223 17.2 • Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA Mitglieder und die Definition der Grenzen der Gruppe. Das zweite Element, Fürsorge, bezieht sich auf die vom Gruppenleiter verkörperten Funktionen der Sorge um die Gruppe, seine Echtheit und seine Empathie. Der Gruppenleiter gibt immer vor, in welcher Weise die Gruppenmitglieder miteinander umgehen, wie sie aufeinander reagieren, weswegen er deutlich und kontinuierlich zum Ausdruck bringen muss, dass die Gruppe ein Ort ist, an dem die Gruppenmitglieder Sicherheit suchen und finden können, wo sie sich umeinander kümmern und Hilfe finden. Auch wenn es Dissens und Konflikt geben mag, sollte die Fürsorge des Therapeuten immer Vertrauen fördern und die Erkenntnis, dass Menschen auch unterschiedlicher Meinung sein können und mit negativen Affekten aufeinander reagieren, letztlich aber einander unterstützen sollten. Emotionale Stimulation bedeutet, dass der Therapeut mit seinen Interventionen die Erkundung von Inhalten vertiefen und dabei Gruppenmitglieder affektiv involvieren und konfrontieren sollte. Therapeutische Gruppen arbeiten optimal, wenn ein therapeutischer Dialog einerseits emotional so lebendig ist, dass das Engagement der Gruppe maximiert wird, anderseits aber auch so kontrolliert, dass die Gruppenmitglieder in der Lage sind, ihre emotionalen Erfahrungen auch (noch) zu reflektieren. Schließlich versteht man unter Bedeutungszuweisung die kognitiven Aspekte einer Gruppenbehandlung und den Prozess, Erfahrungen in einen Sinnzusammenhang zu stellen. Dazu gehört Einsicht, sowohl bezüglich der Genese wie auch bezüglich der Dynamik von Erfahrungen, und Selbsterkenntnisse, die aus dem Verlauf der Gruppe resultieren sollten. Die Gruppentherapeuten können dazu betragen, indem sie als Modell für das Geben von Feedback und für Metakommunikation fungieren. Sie sollten sich dabei ständig zwischen der Aktivierung von Affekten und der kognitiven Integration von affektiven Erfahrungen hin- und herbewegen, um auf diese Weise die Lerneffekte zu maximieren. Es versteht sich, dass ein Gruppenleiter gar nicht anders kann, als auch etwas über sich selbst mitzuteilen, sei es durch seine Haltung, seine Stimmlage, seine Kleidung, die Gestaltung seiner 17 Räume etc. Gute Gruppentherapeuten sollten sich im Klaren über das sein, was sie auf diesen Wegen mitteilen. Eine Selbstöffnung der Therapeuten, ebenso wie Konfrontationen, sollten auf eine Weise erfolgen, die nicht beschämend oder anklagend ist, sondern im Idealfall über eine Einigung bezüglich der Aufgaben und Ziele der Gruppentherapie zum Ausdruck kommt. Selbstöffnung und Transparenz aufseiten des Therapeuten sind nur dann angemessen, wenn der Therapeut sicher sein kann, dass die Selbstöffnung auch tatsächlich der Gruppe und ihrer Entwicklung nützt und nicht durch eigene Interessen motiviert ist (Yalom u. Leszcz 2005). 17.2.8 Reduktion negativer Ergebnisse und ethische Aspekte Es ist sicher eine fundamentale Erwartung an die Gruppentherapie, dass der Gruppenleiter sich verpflichtet, den Nutzen der Gruppe für den Einzelnen zu maximieren und negative Folgen zu minimieren. Diese »Verpflichtung zur Wohltätigkeit« sollte jede Aktion in einer Gruppe leiten, von der Zusammenstellung und Vorbereitung bis zur Beendigung der Behandlung. Diese Haltung spiegelt gleichzeitig ein System von Werten, ethischen und moralischen Vorstellungen wider, das zu einer erfolgreichen Anwendung ethischer Standards im Gruppensetting gehört. Ein Praktiker der Gruppentherapie sollte die ethischen Standards kennen, die von professionellen Organisationen oder Berufsverbänden verabschiedet wurden (z. B. AGPA 2002), ebenso wie die gesetzlichen und berufsrechtlichen Vorgaben. Die grundlegende Bedeutung der therapeutischen Beziehung wird in allen Behandlungen anerkannt. Sie umfasst die Schaffung und Aufrechterhaltung klarer Grenzen (Gutheil u. Gabbard 1998), die Verhinderung von Zweierbeziehungen in Gruppen und die Handhabung von Gegenübertragung in einer Weise, dass diese die Patienten keinesfalls negativ beeinflusst, etwa durch nicht erkannte/nicht reflektierte Reaktionen des Therapeuten auf die Gruppenmitglieder. Gruppentherapien beinhalten eine Reihe anderer Gefahren für negative Ergebnisse und Verstöße gegen ethische Prinzipien. Dazu gehört beispielsweise der Gruppendruck, der besonders beachtet 224 17 Kapitel 17 • Wie wissenschaftliche Evidenz praktisch genutzt werden kann werden muss. Der Gruppenleiter muss darauf achten, dass die Interaktionen zwischen den Gruppenmitgliedern nicht missbrauchend oder einschränkend sind. Vertraulichkeit ist sicherzustellen, wobei beachtet werden muss, dass Patienten (anders als der Gruppenleiter) in der Regel nicht gesetzlich verpflichtet sind, Informationen vertraulich zu behandeln, auch wenn dies als Gruppennorm festgelegt wird. Als mögliche Gefahren in Gruppen müssen gruppendynamische Phänomene wie die Zuweisung einer Sündenbockfunktion an Einzelne, Zurückweisung oder Vorwürfe gegenüber einzelnen Patienten erkannt werden. Große Verantwortung kommt dem Gruppenleiter bei der Zusammenstellung der Gruppe zu, bei der er sicherstellen sollte, dass ein konstruktives Engagement möglich ist. Deshalb muss er im Vorfeld evaluieren, ob einzelne Mitglieder stark von der Gruppe abweichen und damit mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht von der Gruppe profitieren werden. Die Gruppenleiter sollten sich selbst darüber im Klaren sein, dass sie ihren Status, ihre Macht und Kontrolle über die Gruppe potenziell missbrauchen können. Davor schützt eine kontinuierliche Selbstreflexion sowie ggf. auch die Konsultation anderer oder Supervision (Leszcz 2004). Im Therapieverlauf sollten mögliche Probleme und Fehlentwicklungen rasch erkannt werden, wobei eine Verlaufskontrolle hilfreich sein kann. In der erwähnten CORE-Battery (Burlingame et al. 2006; Strauss et al. 2008) finden sich Instrumente, mit denen Therapieerfolg und Prozessaspekte kontinuierlich erfasst und Gruppenmitglieder rechtzeitig identifiziert werden können, die möglicherweise problematische Entwicklungen zeigen. Es ist sicher in der Gruppentherapie sehr viel schwieriger als in der Einzeltherapie, kontinuierliche Aufzeichnungen zu führen. Letztlich erfüllen die Aufzeichnungen potenziell verschiedene Funktionen, nämlich die einer Dokumentation der Behandlung, die ggf. auch den Kostenträgern präsentiert werden kann (dies gilt natürlich speziell für Nordamerika; Anm. d. Übers.), die Funktion einer Zusammenstellung von Informationen, die ggf. den Zuweisern vermittelt werden können, und schließlich die Funktion der Erfüllung gesetzlicher Vorgaben (s. oben; d. Übers.). In diesem Kontext ist es sicher auch schwierig, einen Mittelweg zwischen einer Dokumentationspflicht und dem Gebot der Vertraulichkeit zu finden. Notizen sollten nach Meinung der Leitlinienarbeitsgruppe möglichst sachlich formuliert sein, d. h. ohne Wertungen und subjektive Meinungen. In den Notizen bezüglich einzelner Gruppenmitglieder sollten keine Angaben über andere Personen aus der Gruppe enthalten sein. Ein mögliches Modell wäre, Aufzeichnungen über die Entwicklung der Gruppe und einzelne Gruppensitzungen separat von den Notizen bezüglich der Entwicklung einzelner Patienten zu führen. 17.2.9 Parallele Therapien Es ist nicht unwahrscheinlich, dass potenzielle Gruppenpatienten bereits an anderen Behandlungen teilnehmen, d. h. an Einzeltherapien, Pharmakotherapien oder Selbsthilfegruppen (z.  B. ZwölfSchritte-Programm). Gruppentherapeuten sollten natürlich versuchen, die verschiedenen Behandlungen bestmöglich zu integrieren, die anderen Behandlungen wertzuschätzen und möglichst Synergieeffekte bzw. Komplementarität oder positive Einflüsse zu fördern. Dazu kann eine offene Kommunikation zwischen den beteiligten Therapeuten beitragen, die schon vor Beginn der Gruppe beginnen sollte. Parallele Einzel- und Gruppentherapien durch unterschiedliche Therapeuten (wie sie beispielsweise im stationären Setting häufig sind) bedürfen u. U. eines besonderen Austausches über die Grenzen der Therapien hinweg. Idealerweise sollte der Patient die Brücke zwischen den Therapien sein. Eine mangelnde Kommunikation birgt die Gefahr der Polarisierung und Spaltung. Die Integration von Pharmakotherapie und Gruppentherapie ist dann günstig, wenn der Gruppentherapeut über die Medikation genau Bescheid weiß und einschätzen kann, wie sich die Medikation auf psychische Funktionen auswirken kann, die in der Gruppe bedeutsam sein können. Speziell in der Suchtbehandlung sind viele Patienten parallel zur Gruppenbehandlung in Selbsthilfegruppen oder haben Erfahrungen mit einem Zwölf-Schritte-Programm (vgl.  7  Kap.  22). Historisch gibt es durchaus Animositäten zwischen traditionellen (Gruppen-)Psychotherapeuten und 225 17.2 • Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA den Anonymen Alkoholikern bzw. anderen ZwölfSchritte-Programmen, weswegen es wichtig ist, offen zu kommunizieren und Polarisierungen zu vermeiden. Ein Unterschied liegt beispielsweise darin, dass in zeitgemäßen Gruppenpsychotherapien interpersonelles Feedback sehr erwünscht, in Zwölf-Schritte-Gruppen dagegen verboten ist. Dementsprechend müssen Patienten über die unterschiedlichen Regeln informiert und aufgeklärt werden. Trotz der unterschiedlichen Formate haben Gruppentherapien und Zwölf-Schritte-Programme durchaus auch gemeinsame Ziele, so z.  B. die Förderung sozialer Unterstützung zur Erreichung/Aufrechterhaltung von Abstinenz, die Unterstützung von Selbstfürsorge, die Förderung von Selbsterkenntnis und Hilfen bei der Bewältigung schmerzhafter Erfahrungen (Freimuth 2000). Psychotherapeutische Gruppen können ZwölfSchritte-Programme gut ergänzen, beispielsweise dadurch, dass sie jene psychologischen und interpersonellen Faktoren fokussieren, die oftmals mit der Gefahr eines Rückfalls verbunden sind (Malat et al. 2008). 17.2.10 Beendigung von Gruppentherapien Mehrere Autoren haben darauf hingewiesen, dass die Endphase einer Psychotherapie möglicherweise schlecht geeignet ist, einen spezifischen Entwicklungsprozess zu beschreiben (Joyce et al. 2007). Die Endphase einer Therapie sollte man als eigenständige Phase begreifen, die ihre spezifischen Ziele und Prozessmerkmale hat. Zunächst ist es für einen Gruppenleiter wichtig, ein Klima herzustellen, das es ermöglicht, die Gruppentherapie bis zum Ende konstruktiv zu nutzen und das Ende der Gruppe so »rund« wie möglich zu gestalten, d.  h., möglichst zu verhindern, dass Dinge unausgesprochen oder unerledigt bleiben. Es gibt drei besonders wichtige Aufgaben für einen Gruppenleiter im Zusammenhang mit der Beendigung einer Gruppe: Da ist zunächst die Aufgabe der Konsolidierung, d. h. der Verfestigung, ggf. der Rekapitulation des Erreichten. Zweitens geht es um die Benennung unerledigter Dinge in Verbindung mit dem Versuch, angesichts des nahenden 17 Endes der Gruppe noch möglichst viel zu »erledigen«. Das dritte wichtige Ziel ist die Antizipation des »Lebens nach der Behandlung«, wozu gehört, potenzielle Belastungen und damit verbundene Bewältigungsstrategien, die sich innerhalb der Therapie entwickelt haben, zu identifizieren. Diese Themen sind sowohl bedeutsam, wenn ein einzelner Patient eine offene Gruppe verlässt, als auch dann, wenn eine zeitlich begrenzte geschlossene Gruppe die Behandlung gemeinsam abschließt. In diesem Zusammenhang sind Transparenz und Echtheit des Gruppenleiters wichtig. Wenn der Gruppenleiter selbst dazu steht, wird es einzelnen Gruppenmitgliedern eher möglich, offen über das Gefühl der Verbundenheit und über die individuelle Bedeutung von Gruppenerfahrungen zu sprechen. Es kann auch sinnvoll sein, am Ende bestimmte Rituale zu verwenden (Shapiro u. Ginzberg 2002). Diese sollten aber sehr sorgfältig reflektiert werden, dem jeweiligen Gruppenkontext angepasst sein und die Verpflichtung berücksichtigen, den Rahmen der Behandlung zu wahren, das Erreichte zu schützen und die Möglichkeit eines Neubeginns zu einem späteren Zeitpunkt zu erhalten. Wenn ein Gruppenleiter eine Gruppe beenden muss, weil sich in seinem persönlichen oder beruflichen Leben etwas grundlegend ändert, sollte dies so früh wie möglich angekündigt werden. Der Gruppenleiter hat dann die Verpflichtung, die Behandlung entweder noch sinnvoll abzuschließen oder aber für eine adäquate Fortsetzung zu sorgen. Fazit Die klinischen Praxisleitlinien der AGPA, die in diesem Kapitel zusammengefasst wurden, stellen einen Konsens innerhalb einer Expertengruppe dar, der sowohl Praktiker als auch in der Ausbildung Tätige sowie Forscher im Bereich der Gruppenpsychotherapie angehörten. Eine sorgfältige Zusammenfassung der wissenschaftlichen Literatur und – wo der Forschungsstand noch ungenügend ist – der Konsens der Experten formen diese Leitlinien, die den Versuch darstellen, Hinweise für eine effektive, ethische und sinnvolle gruppentherapeutische Arbeit zu geben. 226 Kapitel 17 • Wie wissenschaftliche Evidenz praktisch genutzt werden kann Wir hoffen, dass sich Praktiker, wenn sie dies wollen, daran orientieren können und bezüglich bestimmter gruppentherapeutischer Interventionen oder wenn sie innerhalb einer Institution Entscheidungshilfen benötigen, um gruppentherapeutische Ansätze zu fördern, darauf zurückgreifen. Literatur 17 AGPA (2002). Guidelines for ethics (revised). 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New York: Basic Books. 227 17 229 Störungsspezifische und störungsorientierte Gruppenpsychotherapien Kapitel 18 Panik-, Angst- und Zwangsstörungen – 231 Samia Chaker und Jürgen Hoyer Kapitel 19 Gruppentherapie der sozialen Phobie – 243 Susan Tefikow, Bianca Bormann und Bernhard Strauß Kapitel 20 Depressive Störungen – 259 Christine Kühner und Martin Hautzinger Kapitel 21 Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei somatoformen Störungen – 273 Ralf Nickel und Ulrich T. Egle Kapitel 22 Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen – 285 Dieter Nitzgen Kapitel 23 Ambulante Gruppenpsychotherapie für Sexualstraftäter mit Suchtproblematik – 297 Andreas Fuchs und Wolfgang Berner Kapitel 24 Gruppentherapie bei Essstörungen – 309 Almut Zeeck Kapitel 25 Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen – 325 Christine Knaevelsrud, Alexandra Liedl und Andreas Maercker IV Kapitel 26 Gruppenpsychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen – 339 Thomas Bolm Kapitel 27 Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen – 349 Martin Bohus Kapitel 28 Gruppenpsychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Störungen – 367 Roland Vauth 231 Panik-, Angst- und Zwangsstörungen Samia Chaker und Jürgen Hoyer 18.1 Panikstörung und Agoraphobie – 232 18.1.1 18.1.2 18.1.3 Gruppentherapie bei Panikstörung und Agoraphobie – 232 Vorgehen in der Gruppe – 233 Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung – 233 18.2 Spezifische Phobien – 235 18.2.1 18.2.2 18.2.3 Gruppenbehandlung der spezifischen Phobien – 235 Vorgehen in der Gruppe – 236 Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung – 236 18.3 Generalisierte Angststörung – 237 18.3.1 18.3.2 18.3.3 Gruppentherapie der generalisierten Angststörung – 237 Vorgehen in der Gruppe – 237 Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung – 238 18.4 Zwangsstörung – 238 18.4.1 18.4.2 18.4.3 Gruppentherapie der Zwangsstörung – 239 Vorgehen in der Gruppe – 239 Herausforderungen bei der Gruppentherapie – 239 18.5 Zusammenfassung und Ausblick – 240 Literatur – 241 18 232 Kapitel 18 • Panik-, Angst- und Zwangsstörungen Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die aktuelle Literatur zur Gruppentherapie bei Angststörungen, wobei wir auf Panikstörung und Agoraphobie, auf die spezifische Phobie, die generalisierte Angststörung und die Zwangsstörung fokussieren. Nach der Vorstellung der Diagnosekriterien geben wir für jedes Störungsbild einen kurzen Literaturüberblick zur Gruppentherapie. Soweit sie vorliegen, stellen wir etablierte Gruppentherapiemanuale vor. Außerdem gehen wir auf Herausforderungen bei der Behandlung der jeweiligen Störung im Gruppenformat ein. Abschließend erörtern wir Versuche, mit diagnostisch unspezifischen Angstgruppen zu arbeiten, z. B. im Bereich der Psychoedukation, und diskutieren bisher unausgeschöpfte Potenziale der Gruppenpsychotherapie bei Angststörungen. 18.1 18 Panikstörung und Agoraphobie Diagnosekriterien Das DSM-IV-TR definiert im Bereich Panikstörung und Agoraphobie drei diagnostische Kategorien, die sich aus zwei verschiedenen Syndromen zusammensetzen: der Panikattacke und der Agoraphobie. Eine Panikattacke ist definiert als klar abgrenzbare Episode intensiver Angst oder intensiven Unbehagens, bei der mindestens vier Symptome (z.  B. Herzrasen, Schwitzen, Atemnot, Übelkeit, Schwindel, Angst, die Kontrolle zu verlieren oder zu sterben) plötzlich auftreten und innerhalb von 10 Minuten ihren Höhepunkt erreichen. Panikattacken können Bestandteil aller Angststörungen sein. Eine Agoraphobie ist definiert durch die Angst, an Orten zu sein, wo eine Flucht schwierig oder peinlich sein könnte oder wo möglicherweise keine Hilfe erreichbar ist. Diese Situationen werden im Regelfall vermieden, nur unter starkem Unbehagen ertragen bzw. können nur in Begleitung aufgesucht werden. Eine Panikstörung ohne Agoraphobie liegt vor, wenn zwei oder mehr Panikattacken unerwartet und »wie aus heiterem Himmel« aufgetreten sind, begleitet von Sorgen über die Bedeutung und Konsequenzen des Anfalls oder ausgeprägtem Vermeidungsverhalten. Zugleich darf keine Agoraphobie vorliegen, und die Panikattacken dürfen nicht auf die Wirkung einer Substanz oder auf einen medizinischen Krankheitsfaktor zurückgehen. In der klinischen Praxis wird diese Diagnose z. B. dann vergeben, wenn Betroffene von unerwarteten nächtlichen Panikattacken berichten oder von Panikattacken, die nicht zu einer Vermeidung bestimmter Orte führen. Bei einer Panikstörung mit Agoraphobie müssen neben den Kriterien für die Panikattacken auch die Kriterien für die Agoraphobie erfüllt sein. Häufig berichten Betroffene über massive Körpersymptome und starke Angstgedanken (»Ich werde sterben, ich werde verrückt«) in verschiedenen Situationen, die sie zumeist vermeiden, z. B. Kaufhäuser, öffentliche Verkehrsmittel, Menschenmengen oder enge Räume. Die Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte ist definiert durch das Vorliegen einer Agoraphobie, die sich auf die Angst vor dem Auftreten panikähnlicher Symptome bezieht, wobei zugleich die Kriterien für Panikattacken nicht erfüllt sein dürfen. In der klinischen Praxis berichten Betroffene z.  B. von Ängsten, die Kontrolle über Darm oder Blase zu verlieren, und einer damit einhergehenden Vermeidung zahlreicher Situationen. 18.1.1 Gruppentherapie bei Panikstörung und Agoraphobie Nach Burlingame u. Strauß (2009) liegen zur Behandlung von Panikstörungen und Agoraphobie in Gruppen ausschließlich Studien aus dem Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie vor. Eine der frühesten Arbeiten zeigt gute Therapieerfolge bei agoraphobischen Patienten, die mittels In-vivo-Exposition in Gruppen behandelt wurden, wobei diejenigen Gruppen, in denen durch gemeinsame Diskussionsrunden eine höhere Kohäsion angestrebt wurde, noch bessere Therapieergebnisse aufwiesen (Hand et al. 1974). In Folgestudien wurden diese Ergebnisse jedoch nur teilweise repliziert. Trull et al. (1988) berichten in einer Metaanalyse für die Behandlung der Panikstörung einen Trend zugunsten des Gruppenformats im Vergleich zu Einzeltherapie. Es gibt allerdings auch Hinweise darauf, dass einzeltherapeutische Verfahren bessere Ergebnisse in der Reduktion komorbider Störungen erzielen 233 18.1 • Panikstörung und Agoraphobie und einem höheren Anteil von Patienten zu einer signifikanten klinischen Verbesserung verhelfen als gruppentherapeutische Settings (Sharp et al. 2004). In einer Metaanalyse von Gould et al. (1995) erwies sich die verhaltenstherapeutische Behandlung als effektivste Behandlungsmethode und war einer rein pharmakologischen und einer kombinierten Behandlung sowohl in Bezug auf die Langzeiteffekte als auch in Bezug auf die niedrigere Dropout-Rate überlegen. Die Gruppentherapie wurde dabei zusätzlich als kosteneffektivstes Verfahren bewertet. Eines der bisher am besten evaluierten Programme ist das Programm zur Bewältigung von Angst und Panik von Barlow u. Craske (2007). Dessen 15 »Lektionen«, die innerhalb von zwölf Wochen bearbeitet werden sollen, enthalten folgende Bausteine: 5 Psychoedukation und Rationalvermittlung, 5 Atemtechniken und Atemtraining, 5 kognitive Strategien zum Umgang mit Fehlinterpretationen von Körpersignalen, 5 Expositionsstrategien wie In-vivo-Exposition und interozeptive Exposition sowie deren Kombination. Veröffentlicht ist das Programm als Selbsthilfeprogramm (Barlow u. Craske 2007). Die Autoren empfehlen, das Programm unter Supervision durch einen »Gesundheitsexperten« durchzuführen, der von einem »therapist guide« unterstützt wird. Die Autoren geben an, dass nach einer Behandlung 70 bis 80  % der Teilnehmer frei von Panikattacken sind und 50 bis 70  % ein normatives Funktionsniveau erreichen. Heutzutage enthalten alle gängigen verhaltenstherapeutischen Therapieprogramme die oben genannten Bausteine, lediglich der Einsatz von Atemtechniken ist umstritten. Ursprünglich gedacht zur Reduktion der Hyperventilation, könnten diese Atemtechniken von Patienten auch als Sicherheitssignale oder zur Entspannung genutzt werden und so die Effektivität von Expositionen reduzieren. Einige Studien konnten keinen über den von kognitiver Umstrukturierung und Expositionstherapie hinausreichenden Effekt von Atemtechniken finden. Eine aktuelle Metaanalyse (Sánchez-Meca et al. 2010) spricht hingegen für eine Kombination 18 aus Expositionsverfahren und Entspannungs- bzw. Atemkontrolltechniken. Allerdings werden Entspannungsverfahren, wie z. B. die Angewandte Entspannung nach Öst (1987), mit Atemtechniken vermischt, was eine Aussage über die Nützlichkeit der Atemtechniken als Einzelintervention verhindert. 18.1.2 Vorgehen in der Gruppe Bieling et al. (2006) berichten, dass die Gruppentherapie der Panikstörung mit/ohne Agoraphobie typischerweise zwischen acht und zwölf Sitzungen beinhaltet. Sie stellen einen Ablaufplan für die Dauer von zwölf Doppelstunden vor, die zum Ende zweiwöchentlich stattfinden. . Tab. 18.1 fasst diesen Ablaufplan beispielhaft zusammen. 18.1.3 Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung Eine der größten organisatorischen Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung von Panikstörung und Agoraphobie besteht in der Bewältigung der Expositionsübungen, die zeitgleich von/ mit mehreren Patienten durchgeführt werden. Bei interozeptiven Expositionsübungen hat es sich bewährt, wenn ein Therapeut die Übung anleitet und selbst mitmacht, während der Ko-Therapeut die Durchführung beobachtet und bei Bedarf korrigierend oder helfend eingreift. Für die Expositionsübungen in vivo ist eine Möglichkeit der Umsetzung, exemplarisch eine Expositionsübung zu zeigen, z.  B. an einem Balkongeländer, und dann alle Gruppenteilnehmer zu selbstständigen Übungen in Form von Hausaufgaben anzuregen. Eine weitere Möglichkeit ist, die Gruppenteilnehmer in Kleingruppen von zwei bis drei Leuten zu unterteilen und die Exposition entweder mit KoTherapeuten durchzuführen oder die Teilnehmer zu bitten, sich gegenseitig zu unterstützen. Eine häufige Befürchtung von Gruppentherapeuten ist, dass die Teilnehmer sich gegenseitig mit ihrer Angst »anstecken« könnten. Obwohl dies niemals sicher auszuschließen ist, zeigt sich in der Praxis eher, dass die Gruppe sich unterstützend verhält und Panikattacken einzelner Mitglieder gut ertra- Kapitel 18 • Panik-, Angst- und Zwangsstörungen 234 . Tab. 18.1 Ablaufplan eines zwölfstündigen Gruppentherapieprogramms zur Behandlung von Panikstörung mit/ ohne Agoraphobie (nach Bieling et al. 2006) Sitzung Inhalte und Strategien Einzelsitzung vor Behandlungsbeginn – Klärung von Gruppenablauf und Erwartungen – Vorstellung der Gruppenregeln, Weitergabe praktischer Informationen – Entwicklung der Angsthierarchie 1 – Vorstellungsrunde, Klärung von Erwartungen und Befürchtungen – Psychoedukation: Diagnose, Angst und Panik, Drei-Komponenten-Modell der Angst, Entstehungsmodell – Hausaufgabe: Selbstbeobachtung der drei Angstkomponenten, Bearbeitung der Psychoedukationsmaterialien 2 u. 3 – Hausaufgabenrunden – Psychoedukation: Zusammenhang Gedanken – Gefühle – Sammlung und Disputation häufiger panikbezogener Fehlannahmen mit dem Ziel, realistische Einschätzungen zu erreichen – Hausaufgabe: Gedankenprotokolle und Disputation von Fehlinterpretationen 4 u. 5 – – – – – – – Hausaufgabenrunden Vorstellung des Expositionsrationals und der Wirkmechanismen von In-vivo-Expositionen Vorstellung des Leitfadens zur Expositionsübung Auswahl einer Expositionsübung aus der Angsthierarchie Vorstellung des Arbeitsblattes zur Expositionsdurchführung Diskussion von Erfahrungen, Schwierigkeiten und Erfolgen in den Expositionsübungen Hausaufgabe: tägliche Expositionsübungen, weiterhin: Gedankenprotokolle 6 u. 7 – – – – – Hausaufgabenrunden Überprüfen der Angsthierarchien auf Fortschritte und Veränderungen Vorstellung des Rationals für interozeptive Expositionsübungen Durchführen interozeptiver Übungen in der Gruppe und Erfahrungsaustausch darüber Hausaufgabe: interozeptive Expositionen üben, weiterhin Expositionen in vivo anhand der Angsthierarchie üben, Gedankenprotokolle 8–11 – Hausaufgabenrunden mit Schwerpunkten auf Veränderungen, Schwierigkeiten und Unterstützung beim Durchführen der Expositionsübungen – Einbezug der Gruppe zur Verstärkung und Ermutigung bei weiterhin individueller Übungsdurchführung – Einführung kombinierter interozeptiver und In-vivo-Expositionen – Bei Bedarf: gemeinsame Expositionsübungen – Bei Bedarf: Sonderthemen (wie die Einbeziehung von Angehörigen) – Hausaufgabe: kombinierte Expositionen, Gedankenprotokolle 12 – – – – – Hausaufgabenrunde Überprüfen der Angsthierarchien auf Fortschritte und Veränderungen Zusammenfassung der Therapie Rückfallprophylaxe Verabschiedung 18 gen werden – wenn auch mit einem gewissen Unbehagen. Hierfür ist besonders wichtig, dass von Beginn an genau geregelt ist, wie mit einer Panikattacke während der Gruppensitzung umzugehen ist. Wichtig ist, ein Verlassen der Gruppe als Ver- meidungsverhalten und somit als unproduktiv im Sinne des Therapierationals herauszustellen. Es ist empfehlenswert, nach einer kurzen Abklärung, ob wirklich eine Panikattacke vorliegt, im Stoff fortzufahren und die Panikattacken nicht mit zusätz- 235 18.2 • Spezifische Phobien licher therapeutischer Aufmerksamkeit zu »belohnen«. Eine seltene Schwierigkeit kann sich daraus ergeben, dass ein Gruppenteilnehmer berichtet, eine gefürchtete Konsequenz (z. B. Ohnmacht, Erbrechen) bereits tatsächlich während einer Panikattacke erlebt zu haben. Dies scheint gerade vermitteltes Wissen infrage zu stellen. Hier ist es hilfreich, die Überschätzung der Wahrscheinlichkeit seltener Ereignisse als kognitive Fehlinterpretation einzuführen: Negative Ereignisse können niemals mit Sicherheit ausgeschlossen werden, ihr Auftreten ist aber unwahrscheinlich (»250 Panikattacken erlebt, einmal ohnmächtig geworden: Wahrscheinlichkeit: 0,4 %«). Zusätzlich kann es hilfreich sein, zu entkatastrophisieren und nach den tatsächlichen Konsequenzen des negativen Ereignisses zu fragen (»Was ist passiert, nachdem Sie ohnmächtig geworden waren? Welche langfristigen negativen Konsequenzen haben Sie deshalb erlebt?«). Ferner können die Kosten, die durch die Vermeidung negativer Ereignisse entstehen, gegen andere, dadurch blockierte Lebensziele abgewogen werden. > Panikstörung und Agoraphobie können gut in Gruppen behandelt werden. Für den deutschsprachigen Raum liegt ein veröffentlichtes Behandlungsmanual vor, welches auch in der Gruppe angewendet werden kann (Schmidt-Traub 2008). 18.2 Spezifische Phobien Diagnosekriterien Die spezifische Phobie ist nach DSM-IV-TR definiert als ausgeprägte und anhaltende Angst vor einem bestimmten Objekt (TierTypus: z.  B. Insekten, Hunde; Blut-Spritzen-Verletzungs-Typus: z. B. Operationen, Nadeln, Zahnarzt) oder einer bestimmten Situation (UmweltTypus: z. B. Gewitter, Wasser; situationaler Typus: z. B. Höhe, enger Raum). Die Konfrontation mit dem Reiz löst konsistent und unmittelbar eine Angstreaktion aus, wobei der Betroffene erkennt, dass seine Angst übertrieben oder unbegründet ist. Die gefürchteten Situationen werden nur unter Angst oder Unbehagen ertragen. Die Angst führt zu klinisch bedeutsamem Leiden oder Beeinträch- 18 tigung. Bei Kindern hält die Phobie über mindestens sechs Monate an. 18.2.1 Gruppenbehandlung der spezifischen Phobien Öst (1996) stellte ein Gruppenprogramm zur Behandlung der Spinnenphobie vor, welches aus einer einzigen Konfrontationssitzung besteht (s. unten). Er verglich Gruppen von drei bis vier Teilnehmern mit Gruppen von sieben bis acht Teilnehmern. Insgesamt konnte eine hohe Remissionsrate erreicht werden, die auch über die Ein-Jahres-Katamnese stabil blieb, wobei sich der Trend zeigte, dass in der kleineren Gruppe etwas mehr Teilnehmer eine volle Remission erreichten. Andere Studien weisen ähnlich gute Ergebnisse auf (z.  B. Ollendick et al. 2009). Im Bereich der spezifischen Phobien können besonders homogene Stichproben rekrutiert und mittels einer kurzen, gut strukturierten Therapie behandelt werden, was zu zahlreichen Studien geführt hat, die allgemeinpsychologische Fragestellungen bzw. pathogenetische Aspekte der Störungsentstehung und -aufrechterhaltung untersuchen. Häufig wird über die Therapiedurchführung nur wenig berichtet, aber viele Studien führen die Behandlung in Anlehnung an Öst (1996) in Kleingruppen und in möglichst ein bis zwei Sitzungen durch und erzielen damit gute Therapieerfolge. Ausgesprochen etabliert ist die Gruppenbehandlung der Flugangst. Diese wird typischerweise weniger von klinischen Einrichtungen angeboten, sondern eher von Luftfahrtgesellschaften (s. z.  B. http://www.flugangst.de). Das ist aus zwei Gründen besonders sinnvoll: Zur Flugangstbehandlung gehört erstens die Vermittlung ausführlicher Informationen über flugtechnische Besonderheiten, die es dem Patienten erlaubt, typische Angst auslösende Reize (z. B. Geräusche wie dasjenige, das beim Einfahren des Fahrgestells entsteht, oder das »Wackeln« der Tragflächen) besser zu verstehen und einzuordnen. Dies geht auch mit einer »Normalisierung« der damit verbundenen Angstreaktionen einher – ein Aspekt, der in der Gruppe besonders gut vermittelbar ist. Zum Zweiten sind Expositionen mit dem Flugzeug und dem Fliegen bei der 236 Kapitel 18 • Panik-, Angst- und Zwangsstörungen Flugangstbehandlung obligatorisch. Spezifisch dafür geplante Kurse ermöglichen ein besseres Eingehen auf die Erwartungen und Bedürfnisse der Teilnehmer und sparen darüber hinaus in erheblichem Maße Kosten. Zur Evaluation solcher Flugangstseminare liegen keine wissenschaftlichen Analysen vor, Daten der internen Qualitätssicherung zeigen allerdings sehr zufriedenstellende Ergebnisse: 35 % der Teilnehmer berichten über eine deutliche Reduktion ihrer Flugängste, 45  % über weitgehende Angstfreiheit beim Fliegen (Nuber 2005). 18.2.2 18 Vorgehen in der Gruppe In deutscher Sprache liegt kein Behandlungsmanual vor, welches speziell auf die Umsetzung der Verhaltenstherapie zur spezifischen Phobie in Gruppen eingeht. Hamm (2006) beschreibt ausführlich das Vorgehen in der Einzeltherapie, welches auch auf kleine Gruppen von drei bis vier Teilnehmern übertragbar ist. Öst (1989) beschreibt die Behandlung der spezifischen Phobie in einer einzigen Expositionssitzung als Mischung aus Exposition in vivo und Modelllernen. Den ersten Schritt stellt dabei eine Verhaltensanalyse dar, mit deren Hilfe überprüft wird, ob der Betroffene überhaupt für eine Expositionstherapie in dieser Kürze geeignet ist. Komorbidität, außergewöhnlich starkes Vermeidungsverhalten und sekundärer Krankheitsgewinn stellen Kontraindikationen dar. Das Ziel der Behandlung ist, den Betroffenen einen normalen Umgang mit dem befürchteten Objekt bzw. der gefürchteten Situation zu ermöglichen. Während der Expositionssitzungen fungiert der Therapeut als Modell und macht alle nötigen Schritte vor. Der Patient wird ermutigt, sich so weit wie möglich in die gefürchtete Situation zu begeben. Nach einem stabilen Absinken der Angst wird der nächste Schritt begonnen. In einer Gruppe von drei bis vier Betroffenen muss der Therapeut seine Aufmerksamkeit auf alle Betroffenen aufteilen (Öst 1996). Er kann dabei einen Patienten, der schon etwas angstfreier ist, auch als Ko-Therapeuten heranziehen und ihn bitten, eine Person, die noch etwas mehr Zeit braucht, zu unterstützen. Im Regelfall empfinden viele Betroffene es als hilfreich, mit der Aufmerksamkeit kurz von sich selbst wegzugehen und je- mand anderem Hilfestellung zu leisten. Das wiederum stärkt den Selbstwert und vereinfacht somit den nächsten Schritt. 18.2.3 Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung In der klinischen Praxis ist es selten, dass man zeitgleich mehrere Patienten mit ähnlichen spezifischen Phobien in Behandlung hat. Somit sind es häufig organisatorische Probleme, die gegen eine Gruppenbehandlung sprechen. Da bei der Behandlung von Tierphobien geeignete Tiere (z.  B. ausgebildete Hunde im Rahmen einer Hundephobiebehandlung) organisiert werden müssen, kann hier eine überregionale Zusammenarbeit von niedergelassenen Kollegen (und ggf. auch Kliniken) sinnvoll sein und Kosten reduzieren. Teilweise kann es auch Schwierigkeiten bereiten, an geeignete Expositionsobjekte oder Orte (Flugzeuge, hohe Türme, Schlangen etc.) zu kommen. Hier sind ebenfalls eine enge Vernetzung unter niedergelassenen Kollegen und ein Informationsaustausch über geeignete Orte denkbar. Bei Tierphobien hat man im Zoo oder in einer Tierhandlung oft gute Chancen, bei Ängsten vor »klassischen« Haustieren helfen auch Tierheime gelegentlich aus. Für Expositionsübungen an bestimmten Orten (Türme, Wanderwege etc.) muss häufig ein längerer Ausflug geplant werden. Dabei kann es hilfreich sein, bereits im Therapieantrag die Abrechnung von Expositionen über mehrere Stunden hinweg zu begründen. Weiterhin müssen die Teilnehmer darauf hingewiesen werden, dass sie anfallende Kosten selbst tragen müssen. > Da spezifische Phobien erhebliche negative Konsequenzen haben können, gleichzeitig aber auch in wenigen Stunden erfolgreich behandelt werden können, erscheint eine Behandlung im Rahmen einer Einzelpsychotherapie, auch angesichts der häufig langen Wartezeiten, unökonomisch. Dies gilt zumindest für Patienten, die keine weiteren psychischen Störungen aufweisen. Die für eine Gruppenbehandlung zu lösenden logistischen Probleme können von Gemeinschaftspraxen, medi- 237 18.3 • Generalisierte Angststörung zinisch-technischen Versorgungszentren oder privaten Unternehmen (im Bereich der Flugangst z. B. von Luftfahrtgesellschaften) aufgegriffen werden. 18.3 Generalisierte Angststörung Diagnosekriterien Die generalisierte Angststörung (GAS) ist definiert als übermäßige und unkontrollierbare Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) in Bezug auf mehrere Ereignisse oder Tätigkeiten. Sorgen und Angst dauern über mehr als sechs Monate an, gehen mit mindestens drei Symptomen (z.  B. Ruhelosigkeit, leichte Ermüdbarkeit, Reizbarkeit, Muskelspannungen oder Schlafstörungen) einher und führen zu klinisch bedeutsamen Leiden oder Beeinträchtigungen. Die Störung ist wegen des unspezifischen Kernsyndroms (»Sorgen«) weniger reliabel zu diagnostizieren (Becker u. Hoyer 2005). Ein weiteres Problem ist, dass die Störung zwar grundsätzlich häufig ist, die Patienten aber eher den Hausarzt konsultieren (Wittchen et al. 2002). 18.3.1 Gruppentherapie der generalisierten Angststörung Übersichtsarbeiten zeigen, dass der Therapieerfolg kontrollierter Studien bei der GAS etwas geringer ist als bei anderen Angststörungen (Mitte 2005). Neuere Studien zeigen aber bessere Erfolge mit teilweise sehr guten Remissionsraten (Übersicht bei Hoyer u. Gloster 2009). Zur Gruppentherapie bei GAS liegen nur sehr wenige kontrollierte Studien vor. Eine der größten Gruppentherapiestudien bei GAS nutzt einen hoch strukturierten Ansatz, bei dem alle Patienten Informationsmaterialien über die GAS und ihre Behandlung erhalten und die therapeutischen Schritte in Form von Hausaufgaben durchführen. In einer kontrollierten Studie wurden verschiedene Varianten der kognitiven und Verhaltenstherapie miteinander verglichen und an insgesamt 88 Patienten erfolgreich erprobt. Insbesondere die Tatsache, dass die Follow-upDaten nach zwei Jahren den Ergebnissen zu The- 18 rapieende überlegen waren (White 1999), könnte anzeigen, dass eine Therapiestrategie, die viel Wert auf eigenständiges Üben legt, gerade bei GAS-Patienten mit ihren typischen Rückversicherungstendenzen günstig ist. Der Ansatz mündete in ein Selbsthilfemanual, das entweder im Selbststudium oder im Rahmen von Angstbewältigungskursen eingesetzt werden kann (White 1999). Es enthält insgesamt zehn »Sitzungen« bzw. Abschnitte mit folgenden Inhalten: Information über die generalisierte Angststörung, Selbstkontrolle der Sorgenzeiten, Entspannung, kognitive Umbewertung von Risiken, Problemlösen, Sorgenexposition, Reduktion von Sicherheitsverhalten, Gedankenstopp, Umstrukturieren von Grundüberzeugungen und Rückfallprävention. Das Programm umfasst damit alle wesentlichen verhaltenstherapeutischen Maßnahmen, allerdings ohne diese in einen homogenen theoretischen Rahmen zu stellen. Maßnahmen wie Kontrolle der Sorgenzeiten und Sorgenexposition widersprechen sich in ihrer Logik sogar. Titel und Rational des Programms (»stress control«) widersprechen zudem allen neueren Ansätzen zur GAS, die ein Aufgeben von gedanklichen Kontrollversuchen anstreben (Hoyer u. Gloster 2009). Dugas et al. (2003) behandelten N = 48 Patienten mit GAS in Gruppen von vier bis sechs Patienten. Das Gruppenprogramm enthält typische Merkmale der kognitiven Verhaltenstherapie und berücksichtigt in besonderer Weise die für GAS-Patienten typische Unsicherheitsintoleranz. Die Ergebnisse zeigen deutliche, auch nach 24 Monaten stabile Verbesserungen sowohl im Hinblick auf Störungsindikatoren der GAS als auch in Bezug auf Unsicherheitstoleranz und komorbide Symptomatik. 18.3.2 Vorgehen in der Gruppe Das von Dugas et al. (2003) beschriebene Programm (14 Stunden) ist in .  Tab.  18.2 wiedergegeben. Der genaue Umfang der Stunden ist in der Publikation nicht spezifiziert. Kapitel 18 • Panik-, Angst- und Zwangsstörungen 238 . Tab. 18.2 Tabellarische Übersicht über ein 14-stündiges Gruppentherapieprogramm zur Behandlung von generalisierter Angststörung (nach Dugas et al. 2003) Behandlungsphasen Inhalte und Strategien Vermittlung des Behandlungsrationals Einführung in das Konzept der Unsicherheitsintoleranz: Ziel sei nicht, Unsicherheit zu reduzieren, es gehe um Erkennen, Akzeptieren und Bewältigen von Unsicherheit. Bewusstseinstraining: aktuelle vs. hypothetische Probleme Patienten lernen, zwischen Sorgen über aktuelle Probleme und Sorgen über hypothetische Szenarios zu unterscheiden. Hausaufgabe: aktuelle Sorgenepisoden schriftlich aufzeichnen und einordnen (als aktuell oder hypothetisch). Kognitive Umbewertung positiver Überzeugungen zu den Sorgen Kognitive Therapie hinsichtlich positiver Überzeugungen zu den Sorgen: Sorgen helfen langfristig nicht, Unsicherheit zu reduzieren; Gefühle der Unsicherheit kann man nicht kontrollieren, nur akzeptieren und bewältigen. Problemlösetraining Einführung in das Problemlösetraining; Einüben anhand aktueller Probleme. Kognitive Exposition mit Sorgenszenarios Konfrontation mit hypothetischen Sorgenszenarios, die auf Tonband aufgenommen werden; Hausaufgabe: Anhören und aktives Konfrontieren mit den Tonbandszenarien für 20 bis 60 Minuten pro Tag. 18.3.3 18 Herausforderungen bei der Gruppenbehandlung Die Gruppenpsychotherapie der GAS ist aufgrund der weniger reliablen Diagnostik und des häufigen Aufsuchens des Hausarztes durch Betroffene sicherlich nur in spezialisierten Einrichtungen möglich. Eine Schwierigkeit für die Umsetzung im Gruppensetting liegt darin, dass die Konfrontation mit den Sorgeninhalten in der Vorstellung stattfindet, was nach unseren Erfahrungen eine sehr genaue Instruktion und ein eher individualisiertes Vorgehen erfordert (Hoyer et al. 2009). Eine sinnvolle Lösung könnte sein, die individualisierte Sorgenexposition in einigen Einzelsitzungen zu bearbeiten und die anderen Behandlungskomponenten in der Gruppe anzuwenden. Patienten können ihre Expositionsprotokolle miteinander durchsprechen und dabei auf eine möglichst lebhafte Beschreibung des Sorgenszenarios achten. Dadurch lernen sie, worauf es bei guten Sorgenszenarien ankommt, und werden selbstständiger in deren Umsetzung. Auch die kognitive Umstrukturierung kann sehr gut in der Gruppe geleistet werden, da es einfacher ist, Fehlinterpretationen am Beispiel von anderen zu erkennen und zu verändern. Gerade in diesen Punkten bestätigen die positiven Ergebnisse von Dugas et al. (2003) die Nützlichkeit eines gruppentherapeutischen Vorgehens bei der GAS. Für Patienten, die vornehmlich die somatischen Symptome der GAS erleben, kann die Angewandte Entspannung nach Öst (1987) gut in der Gruppe vermittelt werden. Ein Austausch über Erfahrungen mit oder Schwierigkeiten bei der Entspannung und die Beobachtung von Fortschritten bei anderen kann die Gruppe zum täglichen Üben motivieren. > Ein dem Vorgehen von Dugas et al. (2003) ähnliches Konzept wurde kürzlich in Form eines Patientenratgebers veröffentlicht (Hoyer et al. 2007), der gut als Grundlage einer Gruppenbehandlung für GAS-Patienten genutzt werden könnte. Versuche, GAS in der Gruppe zu behandeln, sind in den deutschsprachigen Ländern unseres Wissens aber bisher nicht beschrieben worden. 18.4 Zwangsstörung Diagnosekriterien Die Zwangsstörung ist nach DSM-IV-TR definiert als Störung, die aus Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder beidem bestehen kann. Als Zwangsgedanken werden wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen definiert, die als aufdringlich und unangemessen empfunden werden, die Angst 239 18.4 • Zwangsstörung oder Unbehagen auslösen, die ignoriert oder neutralisiert werden und die als Produkt des eigenen Geistes erkannt werden. Zwangshandlungen sind definiert als wiederholte Verhaltensweisen oder gedankliche Handlungen, zu denen sich die Person als Reaktion auf einen Zwangsgedanken oder aufgrund von streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt. Sie dienen dazu, Unwohlsein zu reduzieren bzw. gefürchteten Ereignissen vorzubeugen, und sind deutlich übertrieben oder stehen in einem unrealistischen Bezug zu der zu neutralisierenden Befürchtung. Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen müssen als übertrieben oder unbegründet erkannt werden und zu erheblicher Belastung und Beeinträchtigung im Alltagserleben führen. 18.4.1 Gruppentherapie der Zwangsstörung Zur Behandlung der Zwangsstörung in Gruppen liegen bis heute nur wenige Studien vor. In einer Übersichtsarbeit fanden Himle et al. (2003) über alle Studien hinweg gute Besserungsraten durch verschiedene Formen der Gruppentherapie. Allerdings lag nur eine einzige kontrollierte Therapiestudie zur Gruppenbehandlung von Zwangsstörungen vor (Fals-Stewart et al. 1993). Die Effekte von Einzel- und Gruppentherapie, bestehend aus Expositionstherapie mit Reaktionsverhinderung, wurden mit einer Kontrollgruppe verglichen, die die Progressive Muskelentspannung erlernte. Beide Expositionsverfahren waren der Kontrollbedingung überlegen und führten zu einer deutlichen und stabilen Reduktion der Zwangssymptomatik. Die Einzelbehandlung führte dabei etwas schneller zu positiven Ergebnissen (Fals-Stewart et al. 1993). Dieses Ergebnis wurde inzwischen repliziert, wobei in der Replikation zusätzliche kognitive Therapiebausteine angewendet wurden (Anderson u. Rees 2007). Insgesamt kann für die Zwangsstörung davon ausgegangen werden, dass Einzel- und Gruppentherapie ähnlich wirksam sind. 18.4.2 18 Vorgehen in der Gruppe Für den deutschsprachigen Raum liegt ein Gruppenbehandlungsmanual von Oelkers et al. (2007) vor, welches sich dadurch auszeichnet, dass neben einem Modul zur Behandlung der Zwangssymptomatik ein Modul »Soziales Adaptationstraining« vorgeschlagen wird, welches sich mit spezifischen sozialen Defiziten befasst. Das Modul »Behandlung der Zwangssymptomatik« besteht aus 15 Sitzungen, wobei die Autoren eine flexible Handhabung der Sitzungszahlen anregen. Sie empfehlen maximal acht Teilnehmer pro Gruppe bei zwei Gruppentherapeuten. Die wichtigsten Bausteine der Sitzungen sind Psychoedukation mit ausführlicher Vorstellung verschiedener Entstehungsmodelle, biografische Arbeit und Verhaltensanalyse, kognitive Arbeit, Rationalvermittlung zur Exposition mit Reaktionsverhinderung und Besprechung der Expositionsübungen. Die Autoren empfehlen, die Expositionen mit Reaktionsverhinderung als individuelle Sitzungen durchzuführen, da die Zwangssymptomatik häufig in der Wohnung des Patienten am ausgeprägtesten ist und somit nicht in der Gruppe umgesetzt werden kann. Expositionen in der Gruppe bieten sich nur dann an, wenn sie auch in der Gruppe auftreten, (z. B. wenn ein Teilnehmer die Befürchtung hat, jemanden in der Gruppe zu verletzen). Das Modul »Soziales Adaptationstraining« besteht aus elf Sitzungen, die als wichtigste Bausteine selbstsicheres Verhalten, Umgang mit Konfliktsituationen und Umstrukturierung dysfunktionaler Grundeinstellungen beinhalten. Der Schwerpunkt in diesem Modul liegt auf der Verbesserung sozialer Fähigkeiten und des Umgang mit kritischen Situationen durch Theoriewissen und vor allem durch praktisches Einüben in Rollenspielen. 18.4.3 Herausforderungen bei der Gruppentherapie Die größte Herausforderung in der Gruppenbehandlung der Zwangsstörung ergibt sich aus der Heterogenität des Störungsbildes. Patienten mit aggressiven, sexuellen oder religiösen Zwangsinhalten empfinden häufig Scham, diese »sozial un- 240 Kapitel 18 • Panik-, Angst- und Zwangsstörungen erwünschten« Themen in der Gruppe zu offenbaren. Möglicherweise verweigern sie die Teilnahme an einer Gruppentherapie völlig. Im Idealfall gibt es mindestens zwei Teilnehmer mit ähnlichen Zwängen, sodass sich kein Teilnehmer ausgeschlossen fühlt. Gerade bei schambesetzten Themen kann die Teilnahme an einer Gruppentherapie sehr entlastend wirken, wenn die Betroffenen merken, dass sie mit ihren Symptomen nicht alleine sind. Eine Schwierigkeit der Expositionstherapie liegt darin, dass z.  B. Waschzwänge, Kontrollzwänge und gedankliche Zwänge spezieller Verhaltensanalysen und unterschiedlicher Schwerpunktsetzungen bedürfen. Speziell die Exposition mit gedanklichen Zwängen, z. B. über Tonbandaufnahmen, die über eine längere Zeit angehört werden müssen, stellt in der Gruppe eine Schwierigkeit dar und muss daher in Einzelübungen außerhalb der Gruppe stattfinden. Die Gruppe kann dann als Diskussionsrunde genutzt werden, um Fortschritte oder Rückschläge zu besprechen. > Insgesamt ist die Zahl der Studien, die die Wirksamkeit von Gruppentherapie bei Zwangsstörungen belegt, zwar noch klein, aber dafür konsistent positiv. Ein empfehlenswertes Behandlungsmanual in deutscher Sprache liegt vor (Oelkers et al. 2007). 18.5 18 Zusammenfassung und Ausblick Für alle von uns gesichteten Angststörungen gibt es erfolgreiche Versuche, einzeltherapeutisch erprobte Maßnahmen auch im gruppentherapeutischen Setting einzusetzen. Eine Metaanalyse von Norton u. Price (2007) zeigt über alle Angststörungen hinweg stabile Effekte von kognitiver Verhaltenstherapie, ohne dass sich Unterschiede zwischen Gruppenund Einzelbehandlung finden lassen. Kontrollierte Therapiestudien sind für Gruppentherapien aber deutlich seltener durchgeführt worden als für Einzeltherapien, und es liegen wenige direkte Vergleiche zur Wirksamkeit von Einzel- und Gruppentherapie vor. Insofern sind Aussagen zur Effektivität der Gruppentherapie bei Angststörungen nur mit einer gewissen Vorsicht zu treffen. Direkte Wirk- samkeitsvergleiche zwischen Einzel- und Gruppentherapie sollten durchgeführt werden, denn in Studien, die ausschließlich Gruppentherapie (z. B. gegenüber einer Wartekontrollgruppe) untersuchen, kommt eine Selbstselektion von Patienten zustande, die sich grundsätzlich zutrauen, von einer Gruppentherapie zu profitieren. Dies dürfte keineswegs für alle Angstpatienten gelten. Die damit verbundene Frage der selektiven Indikation für die Gruppentherapie bei Angststörungen ist noch nicht ausreichend untersucht. Selbst wenn man annimmt, dass Gruppentherapie für eine Subgruppe von Angstpatienten nicht oder nur nach einer einzeltherapeutischen Vorbehandlung indiziert ist, stehen dieser Indikationseinschränkung enorme wirtschaftliche Vorteile gegenüber. Die häufigste Schwierigkeit in der klinischen Praxis besteht jedoch darin, ausreichend viele Patienten mit derselben Störung zu finden, um eine Gruppe einzurichten. In der Praxis gibt es seit Langem Versuche, diagnostisch heterogene Angstpatienten in »Angstgruppen« zusammenzufassen. Es wurde nicht nur gezeigt, dass ein oder zwei Therapeuten mehrere Patienten zugleich behandeln können, sondern auch, dass bei Settings mit störungsspezifischen (Chaker et al. 2009) oder diagnostisch unspezifischen Angstgruppen (z.  B. Erickson 2003) auch eine erhebliche Ersparnis im Hinblick auf die Therapiedauer möglich ist. Eine weitere Möglichkeit zur Durchführung von Gruppentherapie bei Angststörungen besteht darin, nur einzelne Behandlungsbausteine in der Gruppe durchzuführen. Besonders häufig wird dies im Bereich der Psychoedukation angeboten. Gerade in stationären und teilstationären Einrichtungen ist es sinnvoll, über Angst und Angststörungen in einem Gruppenformat zu informieren, bevor eine einzeltherapeutische Maßnahme beginnt (wenn sie nach der Psychoedukation überhaupt noch notwendig ist). Derartige Angebote beschreiben z. B. Schulze et al. (1997) und Summ et al. (2009) über verschiedene Angststörungen hinweg sowie Ecker u. Kraft (2005) für die Psychoedukation bei Zwangsstörung. Eine besondere Erwähnung verdienen Ansätze, bei denen bestimmte Angstthemen in speziell dafür entwickelten Gruppen behandelt werden. Ein Beispiel hierfür ist ein Programm zur Progredienzangst bei schwerwiegenden und chronischen kör- Literatur perlichen Erkrankungen (z. B. Krebserkrankungen, Arthritis; Herschbach et al. 2010). Insgesamt kann über Gruppentherapie sowohl der Zugang zu einer geeigneten Psychotherapie als auch der Behandlungserfolg beschleunigt werden. Dies gilt unabhängig davon, ob die gesamte Therapie oder nur Teile davon im Gruppenformat erfolgen. Gerade bei den im deutschsprachigen Raum üblichen langen Wartezeiten für Patienten, die einen Psychotherapieplatz benötigen, kann die Gruppentherapie schnell und effizient Abhilfe leisten und sollte deshalb häufiger angeboten werden. Literatur Anderson, R. A., & Rees, C. S. (2007). Group versus individual cognitive-behavioural treatment for obsessive-compulsive disorder: A controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 45, 123–137. Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2007). Mastery of your anxiety and panic (4. Aufl.). Oxford: Oxford University Press. Becker, E. S., & Hoyer, J. (2005). Generalisierte Angststörung. Göttingen: Hogrefe. Bieling, P. J., McCabe, R. E., & Antony, M. M. (2006). 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Die wissenschaftliche Literatur belegt, dass speziell die kognitiv-behavioralen Gruppentherapien evidenzbasiert sind. Das Kapitel schließt mit der Diskussion um Vor- und Nachteile der gruppentherapeutischen Behandlung bei Patienten mit sozialer Phobie sowie einigen Anregungen für die effektive Nutzung dieses Feldes. Soziale Phobie Die zentrale Symptomatik der sozialen Phobie besteht in einer ausgeprägten und anhaltenden Angst vor sozialen Interaktionen sowie Leistungssituationen. Die Betroffenen befürchten, sich aufgrund des eigenen Verhaltens oder ihrer körperlichen Symptome vor anderen Personen zu blamieren (Stangier et al. 2006). Gefürchtete Situationen werden meist gemieden oder unter großer Anspannung ertragen. Eine Konfrontation mit Angst auslösenden Situationen ruft eine unmittelbare Angstreaktion hervor, die oft mit somatischen Symptomen wie Erröten, Herzrasen, flacher Atmung, Schwitzen und Zittern, Mundtrockenheit, Veränderung der Stimme oder Stottern einhergeht (s. auch die Übersicht im Kasten). Den Betroffenen ist zumeist bewusst, dass ihr Verhalten übertrieben ist, dennoch beeinträchtigt das hohe Anspannungsniveau und das resultierende Vermeidungsverhalten ihre Lebensführung erheblich und führt zu deutlichem Leidensdruck in verschiedenen sozialen Bereichen (Partnerschaft, Familie, Beruf, Freizeit). 19 Mit einer geschätzten Lebenszeitprävalenz von 12 % und einer 12-Monats-Prävalenz von etwa 7  % gilt die soziale Phobie als die häufigste Angststörung (Ruscio et al. 2008). In europäischen Untersuchungen wurden Prävalenzen zwischen 4 % und 14 % ermittelt (Fehm et al. 2005). Typischerweise beginnt die soziale Phobie im frühen Teenageralter und ist durch einen chronischen Verlauf gekennzeichnet (Heinrichs et al. 2010). Diagnostische Kriterien der sozialen Phobie (F40.1) nach ICD-10 (WHO 2007) 5 A) Entweder (1) oder (2): – (1) deutliche Furcht davor, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen, sich zu blamieren oder beschämend zu verhalten, – (2) deutliche Vermeidung von Situationen, bei denen befürchtet wird, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen, oder bei denen die Angst besteht, sich zu blamieren oder beschämend zu verhalten. 5 B) Mindestens zwei Angstsymptome in den gefürchteten Situationen, mindestens einmal seit dem Auftreten der Störung vegetative Symptome (Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz, Schweißausbrüche, fein- oder grobschlägiger Tremor, Mundtrockenheit), Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen (Atembeschwerden, Beklemmungsgefühle, Thoraxschmerzen oder -missempfindungen, Nausea oder abdominale Missempfindungen), psychosomatische Symptome (Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit) sowie mindestens eines der folgenden Symptome: Erröten oder Zittern, Angst zu erbrechen, Miktions- oder Defäkationsdrang bzw. Angst davor. 5 C) Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Einsicht, dass die Symptome oder das Vermeidungsverhalten übertrieben und unvernünftig sind. 5 D) Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese. 5 E) Ausschlusskriterium: Die Symptome des Kriteriums A sind nicht durch Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen der organischen psychischen Störungen (F0), durch 19.1 • Gruppentherapeutische Behandlungsansätze Schizophrenie und verwandte Störungen (F2), durch affektive Störungen (F3) oder durch eine Zwangsstörung (F42) bedingt und sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung. 19.1 Gruppentherapeutische Behandlungsansätze Obwohl die soziale Phobie erst 1980 als eigenständige Diagnose in das DSM-III aufgenommen wurde und bis etwa 1985 in der klinischen Forschung als vernachlässigte Angststörung galt, sind mittlerweile Gruppenbehandlungen für die soziale Phobie international weit verbreitet (Burlingame et al. 2012). Es existieren aktuell sehr viele Studien zur Effektivität gruppenpsychotherapeutischer Behandlungsansätze zur sozialen Phobie, wobei ein mehr als eindeutiges Übergewicht von Studien zur kognitiv-behavioralen Gruppentherapie besteht (vgl. Tefikow et al. 2009). In diesem Abschnitt sollen ausgewählte (manualisierte) Behandlungsprogramme, die für homogene, geschlossene, strukturierte Gruppen entwickelt wurden, sowie die diesbezügliche Evidenz vorgestellt werden. Die hier beschriebenen gruppentherapeutischen Behandlungsansätze erfordern eine gründliche Einarbeitung in die dargestellten Methoden. Die Gruppenbehandlungen sind z.  T. für den ambulanten Therapiekontext, z. T. für das stationäre Setting entwickelt worden. Die Autoren des vorliegenden Kapitels stimmen mit den Entwicklern der Behandlungsprogramme überein, die dazu raten, die Angaben in den Manualen nicht als starre Vorgaben zu betrachten, sondern die Behandlungsprogramme flexibel den Rahmenbedingungen des jeweiligen Therapiekontextes sowie den individuellen Patientenbedürfnissen anzupassen. 19.1.1 Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie Mitte der 1980er-Jahre forderten Liebowitz und Heimberg Kliniker dazu auf, sich vermehrt mit dem Störungsbild der sozialen Phobie auseinan- 245 19 derzusetzen. Heimberg und seine Mitarbeiter entwickelten zu diesem Zeitpunkt ein kognitiv-behavioral orientiertes Manual zur gruppentherapeutischen Behandlung der Störung (kognitiv-behaviorale Gruppentherapie, KBGT, Heimberg u. Becker 2002; Heimberg et al. 1995), welche wahrscheinlich die bis heute am meisten untersuchte Gruppenbehandlung der sozialen Phobie ist und lange Zeit aufgrund von zahlreichen empirischen Wirksamkeitsnachweisen als »first choice treatment« in der Behandlung der sozialen Phobie galt (Hofmann u. Bögels 2006; Burlingame et al. 2004; Rodebaugh et al. 2004; Heimberg 2001; DeRubeis u. Crits-Christoph 1998). In diesem Ansatz wird davon ausgegangen, dass – ähnlich wie in der Einzeltherapie – eine Expositionsbehandlung in Verbindung mit kognitiver Umstrukturierung die optimale Kombination von Interventionen darstellt, die in Gruppen praktiziert werden sollten. Vor der KBGT findet eine Vorbereitung im Einzelgespräch statt, in der der Aufbau der Therapeut-Patient-Beziehung, die Problemanalyse sowie die Erstellung einer Angst- und Vermeidungshierarchie im Fokus stehen. Darüber hinaus werden in der Vorstellung des Therapieprogramms die Vorteile des Gruppensettings betont (s. auch 7 Abschn. 19.2). Die KBGT wird üblicherweise in zwölf wöchentlichen Gruppensitzungen à 2,5 Stunden mit einer optionalen Verlängerung um einige Auffrischungssitzungen angeboten. Heimberg et al. (1995) schlagen als optimale Gruppengröße sechs Patienten vor, es gibt aber auch Erfahrungen mit Gruppen von bis zu zehn Patienten und mit 15-Wochen-Gruppen. Die KBGT sollte im günstigsten Fall von zwei Therapeuten durchgeführt werden, vorzugsweise von einer Frau und einem Mann, um z. B. realistische Rollenspiele zu ermöglichen. Der Kasten bietet einen Überblick über den vorgeschlagenen Ablauf der KBGT. Ablauf der kognitiv-behavioralen Gruppentherapie nach Heimberg (nach Juster et al. 2002) 5 1. Sitzung: Entwicklung eines kognitivbehavioralen Erklärungsmodells und Einführung in Technik der kognitiven Umstrukturierung 246 19 Kapitel 19 • Gruppentherapie der sozialen Phobie – Phänomen der Angst erklären – Konzept der automatischen Gedanken erarbeiten, Zusammenhänge zu physiologischer Erregung sowie Angst- u. Vermeidungsverhalten beschreiben (Beispiele der Gruppenmitglieder nutzen) – Hausaufgabe: Protokollieren von Situationen, in denen Angst auftritt; Identifikation von situationsspezifischen automatischen Gedanken daran üben 5 2. Sitzung: kognitive Umstrukturierung – Typologie kognitiver Verzerrungen vorstellen (z. B. Alles-oder-nichts-Denken, Wahrsagen oder Gedankenlesen, Katastrophisieren), anschließende Zuordnung protokollierter automatischer Gedanken der Gruppenmitglieder – Disputation der automatischen Gedanken in strukturierter Gruppendiskussion, um irrationale Annahmen aufzudecken und zu widerlegen – Entwicklung von rationalen alternativen Gedanken – Motivieren für die anschließende aktive Therapiephase – Hausaufgabe: erlernte Technik der Kognitiven Umstrukturierung auf bevorstehende Konfrontationsübungen anwenden 5 3. bis 11. Sitzung: aktive Therapiephase, Konfrontationsübungen – Hausaufgaben besprechen – Pro Sitzung Konfrontationsübungen für zwei bis drei Patienten (jeweils ca. 10 Minuten) – Selektion der Konfrontationsübung aus Angsthierarchie (steigender Schwierigkeitsgrad, mit einfachen Übungen beginnen) – Konfrontationsübung in Gedanken durchgehen, Identifizieren damit verbundener automatischer Gedanken und Entwicklung rationaler Antworten – Festlegung von messbaren, spezifischen und realistischen Verhaltenszielen – Konfrontationsübung: Simulationen Angst auslösender Situationen in der Gruppe (Rollenspiele mit Therapeuten, später mit anderen Gruppenmitgliedern), regelmäßige Einschätzungen des Ausmaßes der Angst auf einer Skala (z. B. von 0 bis 100) und Wiederholung der rationalen Antworten – Nachbearbeitung: Beurteilung der Zielerreichung (auf »versteckte« überhöhte innere Standards achten, kurz- und langfristige Ziele differenzieren); Auftreten unerwarteter automatischer Gedanken erfragen; Rückmeldungen durch andere Gruppenmitglieder einholen; Zusammenhänge zwischen automatischen Gedanken, rationalen Antworten und Angsteinschätzung verdeutlichen – Hausaufgabe: In-vivo-Exposition (anschließende Nachbearbeitung zu Beginn jeder neuen Sitzung) 5 12. Sitzung: Abschluss – Abschließende Konfrontationsübungen (ein bis zwei Patienten) – Rückblick auf Fortschritte, individuell hilfreichste Therapieelemente herausarbeiten, realistische Ziele für die Zeit nach der Therapie besprechen – Kurzes, formloses Beisammensein als endgültiger Abschluss > Das von Heimberg beschriebene kognitivbehaviorale Gruppentherapieprogramm ist das mit Sicherheit am häufigsten empirisch untersuchte und abgesicherte Behandlungsprogramm für die soziale Phobie. Die KBGT-Behandlung war beispielsweise einer supportiven Placebotherapie deutlich überlegen, wobei die Effekte in einer 5-Jahres-Katamnese stabil blieben (Heimberg et al. 1993, 1990). Heimberg et al. (1998) verglichen die KBGT mit Pharmakotherapie (Monoaminooxidase-Hemmer Phenelzin). Die beiden aktiven Behandlungsbedingungen wurden mit zwei verschiedenen Placebogruppen (Pillen-Placebo- bzw. AufmerksamkeitsPlacebo-Gruppe) verglichen. Erwartungsgemäß führte sowohl die KBGT-Behandlung als auch die 19.1 • Gruppentherapeutische Behandlungsansätze Phenelzin-Therapie zu positiven Veränderungen. Patienten in der medikamentösen Behandlungsbedingung erreichten schneller eine Verbesserung, dagegen waren in der KBGT-Gruppe die Effekte insgesamt stabiler (mit weniger Rückfällen als in der Phenelzin-Gruppe; Liebowitz et al. 1999), medikamentös Behandelte ohne Rückfall zeigten insgesamt gesehen aber die größten Fortschritte. Die Autoren schlagen auf der Basis der Ergebnisse ihrer Studie vor, Boostersitzungen nach Therapieende einzuführen, um Behandlungseffekte zu stabilisieren und Rückfälle zu vermeiden. In der Untersuchung von Davidson et al. (2004) wurde die KBGT mit Placebobehandlungen, medikamentöser Therapie und kombinierten Behandlungen (KBGT und Fluoxetin) verglichen. Hier erwiesen sich alle aktiven Behandlungsbedingungen als den Placebobehandlungen überlegen, wobei kombinierte Behandlungen keine besseren Effekte erbrachten. In einer aktuellen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie erwies sich jedoch die Kombination aus KBGT und Phenelzin sowohl den monotherapeutischen Therapiebedingungen (KBGT-Behandlung, Phenelzin-Behandlung) als auch dem Pillenplacebo auf allen Outcomemessungen im Post-treatment- wie auch im Followup-Vergleich als deutlich überlegen (Blanco et al. 2010). Gruppentherapeutische Behandlungen von Kindern und Jugendlichen Das KBGT-Manual von Heimberg u. Becker (2002) wurde in den letzten Jahren mehrfach modifiziert und auf andere Anwendungsbereiche transponiert. Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen geriet beispielsweise vermehrt in den Blickpunkt der Forschung, nicht zuletzt, weil heute davon auszugehen ist, dass soziale Ängste teilweise schon in der Präadoleszenz ihren Ausgang nehmen. Eine Bearbeitung der KBGT für die Behandlung der sozialen Phobie im Kindes- und Jugendalter wurde von Albano und Kollegen entwickelt (Cognitive-Behavioral Group Therapy for Social Anxiety in Adolescents, CBGT-A; Albano et al. 1995). Das Gruppenprogramm ist für Gruppen von vier bis sechs Jugendlichen (13 bis 17 Jahre) ausgelegt. Die 16 Gruppensitzungen umfassen in der ersten Phase die Vermittlung von Informationen zur sozialen 247 19 Phobie und kognitive Umstrukturierung sowie die Durchführung eines sozialen Kompetenztrainings. In der zweiten Phase stehen In-vivo Expositionen, Rollenspiele und weitere praktische Übungen im Vordergrund. Die deutsche Bearbeitung des CBGT-A-Programms wurde von Joormann u. Unnewehr (2002a) vorgelegt und evaluiert (2002b). Als weitere Beispiele von Gruppenbehandlungsprogrammen für Kinder- und Jugendliche sei zum einen die Bearbeitung der Coping Cat Child Behavior Therapy (CAT, Kendall 1990) für die Anwendung im Gruppensetting durch FlannerySchroeder u. Kendall (1996) genannt, zum anderen das Gruppenprogramm Social Effectiveness Therapy for Children, welches von der Arbeitsgruppe um Deborah C. Beidel entwickelt wurde (Beidel et al. 2000). Eine ausführliche Übersicht zu verschiedenen psychosozialen Behandlungsansätzen für jugendliche Sozialphobiker findet sich bei Silverman et al. (2008). In einem vor einigen Jahren veröffentlichten systematischen Review der Cochrane Collaboration zur kognitiv-behavioralen Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen konnte gezeigt werden, dass sich in diesem Kontext Einzel-, Familien- und Gruppentherapien in ihrer Wirksamkeit bezüglich der Remissionsrate und der Reduktion der Angstsymptomatik nicht bedeutsam voneinander unterscheiden, was die Review-Autoren auf die kognitiv-behaviorale Behandlung von Patienten mit sozialer Phobie generalisieren (James et al. 2005). Computerunterstützte kognitiv-behaviorale Gruppentherapie Im Zuge einer zunehmenden Technisierung psychotherapeutischer Angebote wurden im Sinne einer weiteren Modifikation des KBGT-Behandlungsansatzes computerunterstützte Gruppenprogramme entwickelt und evaluiert (z. B. Gruber et al. 2001). In diesen Programmen werden Gruppensitzungen mit dem Einsatz von Taschencomputern kombiniert, welche vor allem die Strukturierung der kognitiven Interventionen sowie der Selbstexpositionen unterstützen sollen. Dass die computergestützte kognitiv-behaviorale Gruppentherapie (CaKBGT) die effizientere Behandlungsalternative ist, konnte bislang von den Autoren nicht eindeutig 248 Kapitel 19 • Gruppentherapie der sozialen Phobie nachgewiesen werden, die Behandlungsbedingungen erwiesen sich als vergleichbar effektiv. Die Ergebnisse deuten auf eine Überlegenheit der KBGT gegenüber der CaKBGT im Post-treatment-Vergleich, jedoch glichen sich die Effektivitäten der Behandlungsbedingungen in der Follow-up-Untersuchung einander an. Die CaKBGT stellte sich jedoch als das ökonomischere Therapieformat heraus (Gruber et al. 2001). In einer randomisiert-kontrollierten Studie untersuchten Tillfors und Kollegen, ob die Kombination aus internetbasierter kognitiv-behavioraler Therapie und Exposition in Gruppen wirksamer ist als die internetbasierte Therapie allein. Die Ergebnisse zeigten, dass die Wirksamkeit sich durch die zusätzlichen Gruppenexpositionen nicht erhöhte (Tillfors et al. 2008). Bislang fehlen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, die die Wirksamkeit computergestützter Gruppentherapien bei sozialer Phobie systematisch evaluieren. 19.1.2 19 Im kognitiven Modell der sozialen Phobie nach Clark u. Wells (1995) werden folgende aufrechterhaltende kognitive und Verhaltensmechanismen angenommen (vgl. von Consbruch u. Stangier 2007): 5 automatische Gedanken, 5 antizipatorische Verarbeitung, 5 Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten, 5 verzerrte Repräsentation des Selbst aus der Beobachterperspektive, 5 nachträgliche Umbewertung, 5 erhöhte Selbstaufmerksamkeit. In der kognitiven Therapie werden vor allem die aufgeführten aufrechterhaltenden Mechanismen mit einer Reihe von therapeutischen Interventionen bearbeitet, welche u.  a. die Erstellung eines individuellen Erklärungsmodells, die Bearbeitung und Modifikation von Selbstaufmerksamkeit und Sicherheitsverhalten in Rollenspielen und Verhaltensexperimenten sowie die Veränderung der verzerrten Repräsentation des Selbst mithilfe des Einsatzes von Video- und Audiofeedback umfassen. Kognitive Gruppentherapie Trotz der positiven KBGT-Ergebnisse mussten Behandlungsalternativen für die Patienten, die von der KBGT nicht profitierten, entwickelt werden. Heimberg et al. (1998) zeigten anhand von Intent-to-treat-Analysen, dass weniger als 60  % der KBGT-Patienten als »treatment responders« klassifiziert werden konnten (vgl. Stangier et al. 2003a). In der Folge entwickelte die Arbeitsgruppe um David Clark Mitte der 1990er-Jahre auf Basis des kognitiven Modells der sozialen Phobie die Individual Cognitive Therapy (ICT, Clark u. Wells 1995), welche vor allem auf dysfunktionale Gedanken und fehlerhafte Informationsverarbeitungsprozesse fokussiert, die laut Theorie die Entstehung und Aufrechterhaltung sozialer Phobien bedingen. Durch die Erweiterung um kognitive Therapieelemente versucht die kognitive Therapie das paradoxe – einer Grundannahme der Verhaltenstherapie widersprechende – Phänomen zu überwinden, dass, obwohl unvermeidbare soziale Expositionssituationen im Alltag der Patienten wiederholt entstehen, die erwünschte Habituation an die Ängste bei den Betroffenen nicht eintritt. Kognitive Gruppentherapie im ambulanten Setting Stangier et al. (2003a) wandten die ICT erstmals in einem wöchentlichen Gruppenformat im ambulanten Setting an. Das gruppentherapeutische Manual orientierte sich hierbei an den Richtlinien von Clark (1997) und Wells (1997,  7  Kap.  7). Die Patienten erhielten 15 wöchentliche Gruppentherapiesitzungen à 120 Minuten. Es arbeiteten jeweils zwei Therapeuten mit der Gruppe, deren Größe durchschnittlich bei fünf Patienten (Range: vier bis sieben Patienten) lag. Das therapeutische Vorgehen der kognitiven Einzeltherapie wurde für die Durchführung in der Gruppe wie folgt modifiziert (vgl. Stangier et al. 2003b, S. 157): 5 Individuelles Erklärungsmodell wird beispielhaft an maximal zwei Patienten aus der Gruppe hergeleitet (die übrigen Patienten erstellen ihr Erklärungsmodell als Hausaufgabe). 5 Verhaltensexperimente zum Sicherheitsverhalten und zum Aufmerksamkeitsfokus werden mit allen Gruppenmitgliedern in der Gruppe 249 19.1 • Gruppentherapeutische Behandlungsansätze durchgeführt (bei zwei Therapeuten kann die Gruppe in dieser Phase aufgeteilt werden). 5 Expositionsübungen in vivo finden sowohl im Gruppensetting als auch außerhalb (als Hausaufgabe) statt. 5 Kognitive Therapieelemente werden beispielhaft anhand dysfunktionaler Annahmen eines Patienten herausgearbeitet (die übrigen Gruppenmitglieder wenden die demonstrierten Strategien mittels Gedanken- und Verhaltensexperiment-Tagebüchern für sich an). In zwei randomisierten kontrollierten Studien wurde das kognitive Gruppentherapieprogramm im ambulanten Setting überprüft, in beiden Fällen wurde die Wirksamkeit der kognitiven Gruppenbehandlung mit der Wirksamkeit der kognitiven Einzeltherapie verglichen. In beiden Behandlungsbedingungen ergaben sich signifikante Verbesserungen hinsichtlich der störungsspezifischen Symptomatik, die auch in einem 6-Monats-Follow-up erhalten blieben. Jedoch erwies sich die Behandlung im Einzelsetting als signifikant wirksamer als im Gruppensetting (Mörtberg et al. 2007; Stangier et al. 2003a). In diesem Zusammenhang schlagen einige Autorengruppen (z. B. Stangier et al. 2003b) die Kombination aus Einzel- und Gruppensitzungen vor: Ableitung des individuellen Störungsmodells und Experimente zum Sicherheitsverhalten und zum Aufmerksamkeitsfokus in den Einzelsitzungen, in nachfolgenden Gruppensitzungen Verhaltensexperimente und Expositionen in vivo. In der folgenden Beschreibung der kognitiven Gruppenbehandlung im stationären Setting findet sich diese vorgeschlagene Sequenzierung wieder. In weiteren Studien soll überprüft werden, inwieweit die Kombination aus Einzel- und Gruppensitzungen günstigere Therapieeffekte bewirken kann als das kognitive Gruppenprogramm im ambulanten Setting. Kognitive Gruppentherapie im stationären Setting In der stationären Gruppenbehandlung der sozialen Phobie bietet es sich an, das Gruppenprogramm auf insgesamt neun Sitzungen über einen Zeitraum von drei Wochen mit jeweils drei Sitzungen pro Woche zu verkürzen (vgl. Stangier et al. 2003b). 19 Die Therapieschritte entsprechen im Wesentlichen denen der ambulanten Gruppenbehandlung und sind in . Tab. 19.1 aufgeführt. Da der Fokus jedoch auf der Vermittlung von Grundprinzipien und auf der Anleitung zur Selbstexposition liegt, verkürzen sich die Gruppenübungsphasen zur Exposition in vivo und zur kognitiven Umstrukturierung. Es wird davon ausgegangen, dass in einer verhaltenstherapeutischen Klinik kognitive Therapieelemente auch in anderen Einzel- oder Gruppenangeboten vermittelt werden und in der Gruppenbehandlung der sozialen Phobie somit davon profitiert werden kann. Weitere Vorteile des stationären Settings sind einerseits die Möglichkeit zur Einbindung des Klinikpersonals in die Expositionsphase und andererseits, dass die Patienten außerhalb der Klinik gemeinsam Angst auslösende Situationen aufsuchen und dabei anonym auftreten können (vgl. Stangier et al. 2003b). 19.1.3 Psychodynamische Gruppentherapie Die Wirksamkeit manualisierter psychodynamischer Behandlungsansätze ist durch zahlreiche klinische Studien belegt (Leichsenring u. Leibing 2007; Milrod et al. 2007; Fonagy et al. 2005; Roth u. Fonagy 2005), dennoch stellt der Einsatz psychodynamischer Behandlungsansätze im Vergleich zu kognitiv-behavioralen Ansätzen immer noch eine Ausnahme in der Behandlung der sozialen Phobie dar. Dies mag nicht zuletzt daran liegen, dass es vor allem im Bereich der psychodynamischen Psychotherapie bisher eine – historisch bedingte, aber inzwischen nicht mehr gerechtfertigte – Zurückhaltung bei der Entwicklung störungsorientierter Behandlungskonzepte, deren Manualisierung und Evaluation in klinischen Therapiestudien gab. Dass die Entwicklung und Evaluation von Behandlungsalternativen zu kognitiv-behavioralen Therapieprogrammen weiter vorangetrieben werden muss, macht das folgende Zitat zur Behandlung von Patienten mit sozialer Phobie deutlich: »Despite the efficacy of established treatment strategies, only two thirds of patients who receive these treatments are considered as responders, only half of those are considered as remitters and most of the Kapitel 19 • Gruppentherapie der sozialen Phobie 250 . Tab. 19.1 Woche Sitzungsnummer (Setting) Inhalte 1 1 (Einzel) Verhaltensanalyse und Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells 2 (Einzel) Kognitive Vorbereitung der Exposition in Verhaltensexperimenten Verhaltensexperimente zur Erfassung der Wirkung von Selbstaufmerksamkeit und Sicherheitsverhalten auf die Angst (Videoaufnahme der Rollenspiele): – Exploration von Sicherheitsverhalten – Verhaltensexperimente: Sicherheitsverhalten beeinflussen und Aufmerksamkeit externalisieren – Auswertung (ohne Video) 3 (Einzel) Kognitive Vorbereitung der Exposition in Verhaltensexperimenten Videofeedback: – Operationalisierte Erwartungen hinsichtlich der eigenen Wirkung/des Aussehens im Video – Videofeedback zu den Rollenspielen – Auswertung des Videofeedbacks Hausaufgabe: Verhaltensexperimente in der Klinik, anschließendes Protokollieren im Verhaltensexperiment-Tagebuch 4 (Gruppe) Exposition in Rollenspielen Vorstellen der Teilnehmer und der individuellen Erklärungsmodelle Auswertung der Verhaltensexperiment-Tagebücher Erste Verhaltensexperimente in der Gruppe 5 (Gruppe) Exposition in Rollenspielen Weitere Verhaltensexperimente in der Gruppe Planung der Expositionsübungen in vivo 6 (Gruppe) Exposition in vivo (therapeutenbegleitet) Aufsuchen kritischer Situationen außerhalb der Klinik Auswertung der Expositionsübungen in der Gruppe Hausaufgabe: Gedankentagebuch 7 (Gruppe) Kognitive Umstrukturierung negativer automatischer Gedanken Auswertung der Gedankentagebücher Identifikation konditionaler/unkonditionaler Annahmen oder rigider Regeln Operationalisierung von Annahmen; verbale und behaviorale Überprüfung 8 (Gruppe) Kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Grundüberzeugungen Identifikation konditionaler/unkonditionaler Annahmen oder rigider Regeln Operationalisierung von Annahmen; verbale und behaviorale Überprüfung 9 (Einzel) Abschluss: Evaluation und Rückfallprophylaxe Abschlussevaluation mittels Fragebögen Festlegung von Zielen für die weitere selbst angeleitete Arbeit Planung der Selbstexpositionsübungen 2 3 19 Ablauf einer stationären Gruppentherapie der sozialen Phobie (nach Stangier et al. 2003b, S. 163) patients remain symptomatic after the initial treatment« (Knijnik et al. 2008, S. 568). Patienten, die von den bisher in der Forschung eindeutig im Vordergrund stehenden kognitivbehavioralen Behandlungen nicht profitieren, könnten möglicherweise für alternative, z.  B. be- ziehungs- und emotionsfokussierte psychodynamische Behandlungsansätze geeigneter sein. Aus psychodynamischer Sicht existieren bereits eine Reihe wichtiger theoretischer und empirischer Arbeiten zur sozialen Phobie. Hoffmann (2002) fasst verschiedene theoretische Komponenten aus der psy- 19.1 • Gruppentherapeutische Behandlungsansätze choanalytischen Literatur zusammen und vermutet als zentralen Aspekt der Sozialphobie ein defizitäres Selbstkonzept, das zu kompensatorischer Überhöhung verleiten kann. Er meint, dass dem Affekt der Scham dabei die entscheidende motivierende und verhaltensbestimmende Bedeutung zugesprochen werden muss, während der Triebdynamik real wohl nur begrenzte Bedeutung zukomme. In ein pathogenetisches Modell werden ferner die Bindungstheorie und das Abwehr/Sicherheits-Modell (Defense/Safety-Model, Gilbert 1989) einbezogen. Psychodynamisches Gruppentherapieprogramm nach Knijnik Die von der Arbeitsgruppe um Daniela Knijnik (Knijnik et al. 2008, 2004, 2000) beschriebene psychodynamische Gruppentherapie basiert auf dem theoretischen Hintergrund der Bion’schen Beiträge zur Auffassung von Arbeitsgruppen und zu den Grundannahmen (vgl. 7 Kap. 10 u. 11). Aufgabe des Therapeuten ist es, unbewusste Gedanken und Konflikte möglichst frühzeitig zu erkennen und mit der sozialphobischen Symptomatik in Verbindung zu bringen. Insbesondere wird dabei auf eine Bewusstmachung von Abwehrmechanismen aufseiten der Patienten fokussiert. Zielrichtung der Gruppentherapeuten ist in erster Linie eine Klarifikation und allenfalls eine »fokale Deutung«. Das Manual betont die Fokussierung von Gegenübertragungsaspekten, das Achten auf Widerstände und Rollenzuweisungen in der Gruppe. Die psychodynamische Gruppentherapie nach Knijnik et al. (2008, 2004) ist zeitlich ebenfalls limitiert (zwölf wöchentliche Sitzungen à 90 Minuten) und wird üblicherweise mit acht bis zehn Patienten durchgeführt. Auch in diesem Behandlungskonzept wird davon ausgegangen, dass die Vorbereitung der Patienten auf die Gruppensituation einen essenziellen Bestandteil des Behandlungsprogramms darstellt. In zwei individuellen Vorbereitungssitzungen mit dem Gruppentherapeuten sollte eine ausführliche Anamnese und Diagnostik erfolgen, es sollten Entscheidungen über die Gruppenzusammensetzung getroffen werden, und für jeden Patienten sollte eine psychodynamische Fokusformulierung erfolgen (im Sinne der Klärung eines Kernkonfliktthemas, s. unten). 251 19 In den ersten drei Sitzungen der Gruppentherapie wird auf die individuelle Geschichte der Patienten fokussiert, und die Gruppenmitglieder erhalten Gelegenheit, einander kennenzulernen. In den Sitzungen 4 bis 10 werden Beziehungen zwischen Symptomen und Konflikten zunächst für den individuellen Fall eruiert, um dann Gemeinsamkeiten ausfindig zu machen und die Diskussion unter den Gruppenmitgliedern anzuregen. Die Teilnehmer sollen sich auch furchterregenden Situationen exponieren. Die letzten beiden Sitzungen kreisen um das Thema der Trennungsangst und die Stabilisierung des Erreichten. In diesen beiden Abschlusssitzungen ist der Therapeut besonders aktiv und hebt noch einmal den Zusammenhang zwischen konflikthaften Situationen und der Angststörung hervor. Bei der Abrundung in den letzten Sitzungen geht es vermehrt darum, die Gemeinsamkeiten zwischen den Patienten zu betonen. Der Therapeut beachtet die Gruppendynamik, fokussiert mit den Deutungen jedoch vor allem auf die individuellen Patienten. Knijnik et al. (2004) beschreiben eine randomisierte kontrollierte Studie mit 30 sozialphobischen Patienten, die entweder in einer psychodynamischen Gruppe (PGT) oder einer »Credibleplacebo«-Kontrollgruppe behandelt wurden. Die PGT-Behandlung war der Kontrollgruppe nach Therapieende auf dem primären Outcomekriterium (Liebowitz-Soziale-Angst-Skala, LSAS, Liebowitz 1987) signifikant überlegen, in beiden Behandlungsbedingungen wurden jedoch signifikante PräPost-Verbesserungen erreicht. In einer weiteren Studie zeigten die Autoren, dass die psychodynamische Gruppentherapie in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung (Clonazepam) einer ausschließlich medikamentösen Therapie auf dem primären Outcomekriterium, nicht jedoch auf den sekundären Outcomekriterien überlegen war (Knijnik et al. 2008) und stärker die Entwicklung einer reiferen Abwehr förderte (Knijnik et al. 2009). Trotz der ersten motivierenden Evaluationsergebnisse besteht im Bereich der psychodynamischen gruppenbasierten Behandlungsangebote noch Forschungsbedarf (Tefikow et al. 2009; von Consbruch u. Stangier 2007). Eine umfangreiche Entwicklung und Prüfung von Behandlungsalter- 252 Kapitel 19 • Gruppentherapie der sozialen Phobie nativen im Bereich des psychodynamischen gruppenbasierten Ansatzes ist durch die Arbeiten der Arbeitsgruppe um Knijnik angestoßen worden. In zukünftigen Forschungsarbeiten müssen die Bemühungen erweitert und ergänzt werden. Supportiv-expressive psychodynamische Gruppentherapie 19 Das psychodynamische Manual zur einzeltherapeutischen Behandlung der sozialen Phobie nach Leichsenring et al. (2007) baut auf der von Luborsky entwickelten supportiv-expressiven Therapie (SET, Luborsky 1984) auf und wurde in den letzten Jahren im Rahmen einer aufwendigen multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Vergleichsstudie (Sopho-Net, Leichsenring et al. 2009) als psychodynamische Kurzzeittherapie im Einzelsetting untersucht (Leichsenring et al., im Druck). Die SET gehört zu den am besten empirisch gestützten manualisierten Modellen der psychodynamischen Kurzzeittherapie. Dieses Konzept einer Fokaltherapie nach dem zentralen Beziehungskonfliktthema (ZBKT) sensu Luborsky (Luborsky u. Crits-Christoph 1998) diente als Grundlage für die von unserer Arbeitsgruppe vorgenommene Modifikation des einzeltherapeutischen Ansatzes zum gruppentherapeutischen Behandlungsansatz bei der Entwicklung der supportiv-expressiven psychodynamischen Gruppentherapie. Für diese von unserer Arbeitsgruppe vorgenommene Modifikation sprechen mehrere Gründe: Zum einen ist zu vermuten, dass bei Patienten mit sozialer Phobie aus psychodynamischer Sicht relativ ähnliche zentrale Beziehungskonfliktthemen (ZBKT) zu beobachten sind. Nach den Erfahrungen unserer Arbeitsgruppe berichtet der Großteil der untersuchten Patienten, sich Anerkennung und Wertschätzung durch andere zu wünschen, in sozialen Interaktionen jedoch Ablehnung, mangelnde Anerkennung und Entwertung durch ihr soziales Umfeld zu befürchten. Die Mehrzahl der Patienten reagiert darauf mit Rückzug und Vermeidung. Die Ähnlichkeit der ZBKT stellt einen wesentlichen Faktor für die Kohäsion in der Therapiegruppe dar. Zum anderen schöpft die psychodynamische Gruppentherapie mit ihrem Fokus auf dem interpersonellen Geschehen gezielt die Besonderheiten des Gruppensettings aus, insbesondere die spezifischen Prozess- und Wirkfaktoren, welche die Basis für spezifische Interventionen darstellen. Wenn es gelingt, die Gruppenkohäsion herzustellen, können Sozialphobiker die Gruppe modellhaft nutzen: als Form eines sozialen Netzwerks und als Möglichkeit, neue und positive Erfahrungen zu sammeln, was dazu beiträgt, die Isolation der Patienten zu reduzieren, interpersonelles Feedback zu fördern, die oft verzerrten Erwartungen der Patienten zu korrigieren sowie eine Konfrontation/Exposition mit Angst auslösenden Situationen zu ermöglichen. Das für den ambulanten Kontext entworfene Behandlungsprogramm baut ebenfalls auf den Vorteilen einer Sequenzierung von Einzel- und Gruppensitzungen auf. Das Vorgehen in den zunächst stattfindenden fünf Einzeltherapiesitzungen (à 50 Minuten) unterscheidet sich kaum von der Vorgehensweise in den ersten fünf Sitzungen im psychodynamischen Manual zur einzeltherapeutischen Behandlung (Leichsenring et al. 2007), außer durch eine gezielte und kontinuierliche Motivation und Vorbereitung auf die Gruppentherapie unter Verwendung von Informationsmaterialien (vgl. Strauss et al. 2008). In den 20 Gruppensitzungen (à 90 Minuten) stehen naturgemäß ebenfalls die Fokussierung auf die ZBKT der Gruppenmitglieder, deren Spezifikation und Exploration, die vorgesehene Selbstexposition und der kontinuierliche Bezug der sozialphobischen Symptomatik auf das ZBKT im Vordergrund, wobei der Gruppentherapeut sowohl auf phasenspezifische Entwicklungen der Gruppe achten sowie verstärkt kohäsionsfördernde Interventionen (z.  B. Betonen von Gemeinsamkeiten, Motivation der Gruppe durch Diskussion der Entwicklung einzelner Gruppenmitglieder) im Blick haben sollte. Neben den zentralen SET-spezifischen Therapieelementen soll im Therapieverlauf explizit auch auf die Fokussierung der Gruppenprozesse als Bestandteil des Behandlungskonzepts geachtet werden. 19.1.4 Interpersonale Gruppentherapie Zur interpersonalen Gruppentherapie der sozialen Phobie wurden ebenfalls einige Behandlungsan- 19.2 • Vor- und Nachteile gruppentherapeutischer Behandlung der sozialen Phobie sätze entwickelt. Als Beispiel sei hier die Arbeitsgruppe um Borge genannt, die das interpersonale Einzeltherapiemanual von Lipsitz et al. (1997) für das stationäre Gruppensetting modifizierte. Sie verglichen in einer randomisierten kontrollierten Studie (Borge et al. 2008) diese gruppentherapeutische interpersonale Therapie mit einer kognitiven Gruppentherapie, die sich an dem oben bereits beschriebenen Modell von Clark u. Wells (1995) orientiert. In beiden Behandlungsbedingungen gab es signifikante Prä-Post-Verbesserungen in dem primären Outcomekriterium, die sich auch in einem 12-Monats-Follow-up als stabil erwiesen. Die Therapiebedingungen unterschieden sich hinsichtlich dieser positiven Behandlungseffekte nicht. 19.2 Vor- und Nachteile gruppentherapeutischer Behandlung der sozialen Phobie Dass die psychotherapeutische Behandlung in Gruppen gegenüber der Einzeltherapie die ökonomischere Variante darstellt, ist vielfältig gezeigt worden (McCrone 2005; Heinzel et al. 1998). Darüber hinaus bietet Gruppentherapie bei sozialer Phobie, obwohl sie aufgrund der störungsspezifischen Symptomatik auf den ersten Blick nicht intuitiv indiziert erscheinen mag, einige weitere Vorteile: 5 Die Universalität des Leidens bietet Entlastung und erhöht die Gruppenkohäsion. 5 Die Gruppe kann die Isolation der Patienten reduzieren, als soziales Netzwerk und als Möglichkeit dienen, neue und positive Erfahrungen zu sammeln. 5 Die Gruppe ist eine Quelle der gegenseitigen Unterstützung, der Wertschätzung und Anteilnahme. 5 Die Gruppe bietet die Möglichkeit, neues Verhalten im geschützten Rahmen auszuprobieren und zu trainieren. 5 Das Gruppensetting als Konfrontationssituation birgt alles, was üblicherweise von Patienten vermieden wird: vor anderen sprechen, im Mittelpunkt stehen, sich mit Fremden über Persönliches unterhalten. 253 19 5 Dysfunktionale Annahmen können mit dem Feedback der anderen Gruppenmitglieder abgeglichen und im Gruppenkontext überprüft werden (üblicherweise aufgrund des sozialen Rückzugs vieler Patienten nicht möglich). 5 (Korrigierende) Rückmeldung von Gruppenmitgliedern hat oftmals größeren Einfluss als die Rückmeldung des Therapeuten. 5 Modelllernen ist möglich (z. B. Techniken der kognitiven Umstrukturierung, Rollenspiele). 5 Konfrontationsübungen können zunächst in der Gruppe und erst dann in vivo geübt werden (Simulation sozialer Situationen mit Gruppenmitgliedern, Schwierigkeitsgrad individuell variierbar, Verhaltensweisen der Patienten direkt beobachtbar, subjektiver Erfahrungsbericht der Patienten kann mit Beobachtungen der Gruppenmitglieder abgeglichen werden). Allerdings erwies sich in zwei randomisierten kontrollierten Vergleichsstudien die kognitive Therapie im Einzelsetting gegenüber der kognitiven Gruppentherapie als überlegen (Stangier et al. 2003; Mörtberg et al. 2007). Die Autoren erklären die Befunde damit, dass die sozialphobische Symptomatik der Patienten in der Gruppensituation stark aktiviert werde, was zu geringerer Aufnahmebereitschaft, weniger Mitarbeit sowie zu vermehrter Vermeidung, vermehrtem Sicherheitsverhalten und größerer Selbstaufmerksamkeit führe als in der Einzeltherapiesituation. Somit habe die Gruppensituation einen insgesamt hemmenden Einfluss auf die Therapieprozesse. Zudem sei im Gruppensetting naturgemäß nur eine eingeschränkte Individualisierung möglich, was vor allem die Effektivität der kognitiven Therapieelemente zu reduzieren scheint. Durch die Ergebnisse dieser Vergleichsstudien wurde die weitverbreitete Vorstellung infrage gestellt, dass die gruppentherapeutische Behandlung die effektivste Therapie der sozialen Phobie sei (vgl. von Consbruch u. Stangier 2007). Dass kognitive Gruppentherapien speziell in neueren Studien der Einzeltherapie unterlegen sind, mag zwar auf der einen Seite durch die störungsspezifische Dynamik der sozialen Phobie (z.  B. Angstinduktion durch Gruppensetting), auf der anderen Seite durch die spezifischen Nach- 254 19 Kapitel 19 • Gruppentherapie der sozialen Phobie teile des Gruppensettings (z.  B. eingeschränkte Individualisierung) begründet sein, könnte aber genauso durch die Tatsache bedingt sein, dass Therapiemanuale aus der kognitiven Einzeltherapie oftmals ohne jedwede Modifikation auf die Gruppe übertragen wurden. Die Besonderheiten des Gruppensettings, z.  B. die spezifischen Prozess- und Wirkfaktoren, bleiben ohne eine Verankerung in einem Gruppenmanual unberücksichtigt. Mehrere Autoren betonen daher zu Recht, dass die Vorteile von Gruppentherapien noch nicht gänzlich ausgeschöpft sind (Burlingame et al. 2004). Bisher wurde in zwei Metaanalysen die Frage untersucht, ob die Einzeltherapie bessere Effekte als die gruppentherapeutische Behandlung der sozialen Phobie zeigt. Die Metaanalyse von Aderka (2009) kam zu dem Ergebnis, dass gruppentherapeutische Ansätze bei der Behandlung der sozialen Phobie der Einzeltherapie im Hinblick auf die Reduktion der störungsspezifischen Symptomatik insgesamt unterlegen zu sein scheinen. Die Autoren einer weiteren aktuellen Metaanalyse zu psychologischen Therapieverfahren bei sozialer Phobie (Acarturk et al. 2009) kommen jedoch zu einem gegenteiligen Ergebnis: Der Wirksamkeitsvergleich zwischen einzeltherapeutischer und gruppentherapeutischer Behandlung der sozialen Phobie ergab keine signifikanten Unterschiede. Die metaanalytischen Zusammenfassungen der beiden Forschergruppen beziehen sich jedoch – z. T. aufgrund verschiedener Einschlusskriterien und Suchstrategien – auf größtenteils unterschiedliche Studienpopulationen. Um verlässlichere Aussagen zum metaanalytischen Wirksamkeitsvergleich von Einzel- vs. Gruppentherapie treffen zu können, sind weitere Forschungsarbeiten notwendig. Nach Ansicht mehrerer Autoren empfiehlt sich außerdem, Einzel- und Gruppensitzungen miteinander zu kombinieren und jene Aspekte in der Einzeltherapie zu bearbeiten, bei denen eher ein individualisiertes Vorgehen von Vorteil ist. Die Durchführung von Rollenspielen, Verhaltensexperimenten und Expositionen dürfte hingegen im Gruppensetting besser zu realisieren sein (vgl. Stangier et al. 2003b; Turner et al. 1994). 19.3 Schlussfolgerungen Verglichen mit anderen Störungsbildern war die soziale Phobie in den letzten 30 Jahren Gegenstand intensiver Bemühungen zur (Weiter-)Entwicklung gruppentherapeutischer Behandlungsansätze. Insbesondere die auf die Gruppe um Heimberg zurückgehende KBGT und die kognitiv ausgerichtete Gruppenadaptation des Behandlungsmanuals von Clark u. Wells (1995) wurden bislang gut untersucht, während es im Zusammenhang mit anderen formalen Veränderungstheorien (allen voran die psychodynamische) noch deutliche Defizite gibt. Die Sozialphobie kann fast als prototypisches Beispiel für sinnvolle Entwicklungen in der Gruppenpsychotherapie(-forschung) gelten (Burlingame et al. 2012). Nach der Erarbeitung und Überprüfung von geeigneten Ansätzen (auch im Vergleich zu anderen, insbesondere psychopharmakologischen Behandlungen) wurden diese folgerichtig modifiziert (z.  B. computergestützte KBGT) und auf andere Anwendungsbereiche transponiert (z. B. KBGT zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen). Inzwischen liegen eine Reihe von Studien vor, die den Transfer der Ansätze aus randomisierten kontrollierten Studien zur Gruppentherapie in versorgungsrelevante Settings, wie beispielsweise private psychotherapeutische Praxen, überprüft haben (McEvoy 2007; Gaston et al. 2006). Parallel zu dieser Entwicklung wurden die einzelnen Elemente der Gruppenbehandlungen auf ihre Wirkweise hin untersucht. Einige Studien haben sowohl im Kontext des Ansatzes von Heimberg als auch im Kontext der kognitiven Therapie sensu Clark u. Wells (1995) versucht, die Wirkprinzipien durch sog. Dismantling-Studien zu identifizieren (vgl. Burlingame et al. 2012). Es gibt darüber hinaus Forschungsarbeiten zu der Frage, ob zusätzliche gruppentherapeutische Interventionen den Effekt der üblichen Behandlungsansätze verbessern, wie beispielsweise Entspannungstraining, Aufmerksamkeitstraining oder das Training sozialer Kompetenzen. Die Ergebnisse hierzu legen nahe, dass insbesondere das Training sozialer Kompetenzen als wirksame Ergänzung bei der Behandlung der sozialen Phobie empfohlen werden kann (vgl. Herbert et al. 2005, Heinrichs et al. 2010). Elemente der Akzeptanz- und Com- Literatur mitmenttherapie sensu Hayes (Hayes et al. 1999) konnten ebenfalls als effektive Ergänzung der kognitiv-behavioralen Gruppentherapie identifiziert werden (Ossman et al. 2006). Die in diesem Kapitel beschriebenen, gut evaluierten Gruppentherapien werden zunehmend auch im Hinblick auf Prozessmerkmale untersucht. Beispielsweise konnte gezeigt werden, dass Kohäsion und positive Beziehungen das Ergebnis der Gruppentherapien verbessern (Choi u. Park 2006; Taube-Schiff et al. 2007). Die Identifikation und Beschreibung neurobiologischer Korrelate von Therapieeffekten war darüber hinaus bereits Gegenstand von Forschungsarbeiten (z. B. Furmark et al. 2002). Die zukünftige Fokussierung auf Aspekte des Gruppenprozesses und auf die Weiterentwicklung von Behandlungsalternativen, z. B. eher interpersonale bzw. psychodynamische Gruppen, wäre sicher höchst sinnvoll, um die Versorgung von Patienten mit sozialer Phobie zu verbessern. Literatur Acarturk, C., Cuijpers, P., van Straten, A., & de Graaf, R. (2010). Psychological treatment of social anxiety disorder: a meta-analysis. Psychological Medicine, 39, 241–254. Aderka, I. M. (2009). Factors affecting treatment efficacy in social phobia: The use of video feedback and individual vs. group formats. Journal of Anxiety Disorders, 23, 12–17. Albano, A. 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Beschrieben werden psychoedukative Methoden, kognitiv-behaviorale Programme und Genussgruppen sowie die interpersonelle Therapie (IPT-G), das Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy (CBASP) und achtsamkeitsbasierte Therapieansätze. Auf psychodynamische Ansätze, die z. T. auch als Manuale vorliegen (z. B. Piper et al. 1992) und Konzepte der Integration von Elementen der hier beschriebenen Ansätze in gemischte Gruppen wird nicht eingegangen. Unipolare Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen (Wittchen u. Jacobi 2005) mit großen volkswirtschaftlichen Kosten (Lopez et al. 2006). Depressive Patienten haben ein hohes Risiko für Rückfälle und Wiedererkrankungen, zudem besteht ein beträchtliches Chronifizierungsrisiko (Keller 2001). Ein weiterer Teil der Bevölkerung leidet an subklinischen depressiven Beschwerden, die mit deutlichen Einschränkungen im Alltagsbereich einhergehen und das Risiko für die Entwicklung ausgeprägter depressiver Episoden erhöhen (Judd et al. 2002). Diese Zahlen sprechen für einen hohen Handlungsbedarf bezüglich der Vorbeugung, Behandlung und Rezidivprophylaxe depressiver Erkrankungen. > Nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression (DGPPN et al. 2009) hat die Psychotherapie in der Behandlung depressiver Patienten einen hohen Stellenwert. Die weitaus größte Zahl von Wirksamkeitsstudien liegt dabei für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) in der Akut- und Erhaltungstherapie vor, gefolgt von der interpersonellen Psychotherapie (IPT) und den psychodynamischen Kurzzeitpsychotherapien (vgl. auch de JongMeyer et al. 2007). Neuere depressionsspezifische Ansätze mit empirisch belegter Effizienz beinhalten das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) zur Behandlung chronischer Depression sowie die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie der Depression (Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression, MBCT) für die Rezidivprophylaxe depressiver Störungen. Für die meisten dieser Psychotherapien liegen empirisch überprüfte Gruppenformate vor, entweder genuin oder als Ableitung bzw. Ergänzung zur jeweiligen Psychotherapie im Einzelsetting. 20.1 Weshalb störungsspezifische Gruppentherapien bei Depression? Allen störungsspezifischen Gruppenkonzepten der Depressionsbehandlung ist gemeinsam, dass sie multimodal strukturiert sind und sich aus Bausteinen zusammensetzen, die für die Bearbeitung der depressiven Störung als relevant erachtet werden. Diese beinhalten zumeist eine psychoedukative Patientenschulung, spezifische Behandlungselemente, die sich aus dem theoretischen Rational der jeweiligen Verfahren ableiten, sowie Übungselemente für die Anwendung außerhalb der Therapie (»Hausaufgaben«) und längerfristige Erfolgssicherung/Krisenplanung. Neben der Ökonomie sind es vor allem interaktionelle Aspekte, die in der Gruppe genutzt werden. Soziale Fertigkeiten und soziale Unterstützung sind z. B. wesentliche Schutzfaktoren, die in der Gruppe besser als im Einzelkontakt bearbeitet werden können. Darüber hinaus haben die Gruppenteilnehmer eine gegenseitige Modellfunktion für das Einüben neuer Verhaltensweisen. Ein weiterer Vorteil wird in der transparenten Zielrichtung in der Gruppe gesehen, bei der klar ersichtlich die depressive Erkrankung und der hilfreiche Umgang damit im Mittelpunkt stehen. Förderlich für die Gruppenkohäsion ist, dass die Gruppenteilnehmer an ähnlichen Problemen arbeiten, was das gegenseitige Verständnis und die Akzeptanz der Teilnehmer untereinander erleichtert (Zielke 2010). Gruppendynamische Prozesse stehen in solchen Gruppen jedoch nicht im Arbeitsfokus, es findet eher ein Lernen in der Gruppe als durch die Gruppe statt. Die Leiter solcher Gruppen unterstützen die aktive Rolle der Teilnehmer bei der Umsetzung der einzelnen Therapieelemente. 20.2 • Psychoedukation für Patienten und Angehörige Als Nachteil kann gesehen werden, dass die für solche Programme typische Standardisierung der individuellen Problematik der Teilnehmer nur bis zu gewissen Grenzen gerecht werden kann. Auch unterschiedliche individuelle Entwicklungen können in solchen standardisierten Programmen nur begrenzt berücksichtigt werden (Fiedler 2010, vgl. 7 Kap. 12). Die im Folgenden beschriebenen Verfahren umfassen neben der Psychoedukation von Patienten und Angehörigen kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppenprogramme einschließlich Genussgruppen, die interpersonelle Gruppentherapie (IPT-G), die CBASP-Gruppentherapie und die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie der Depression. Neben der Darstellung der einzelnen Ansätze werden, soweit vorliegend, Hinweise zur jeweiligen Evidenzbasierung und leitlinienbasierte Empfehlungen gegeben. 20.2 Psychoedukation für Patienten und Angehörige Psychoedukative Gruppen zielen auf die Vermittlung von Informationen zum Krankheitsbild Depression, möglichen Ursachen und Auslösern im Rahmen eines biopsychosozialen Modells sowie möglichen Behandlungsansätzen ab. Auch können Selbsthilfestrategien zur Krankheitsbewältigung angeboten werden. Die Grenzen zwischen solchen Programmen und psychoedukativ ausgerichteten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapien sind fließend; die Überschneidungen sind umso größer, je mehr übende und aufgabenbezogene Elemente die Psychoedukation aufweist. Psychoedukative Gruppen werden entweder ausschließlich für Patienten, für Patienten und Angehörige gemeinsam oder in parallelen Gruppen für Patienten und Angehörige angeboten. Patientengruppen finden im ambulanten und stationären Rahmen statt. Im deutschen Sprachraum liegt ein publiziertes Manual zur Psychoedukation für Depression von Pitschel-Walz et al. (2003) vor. Neben der Beschreibung der Durchführung stationärer und ambulanter psychoedukativer Patientengruppen für geschlossene Gruppen von 8 bis 15 Teilnehmern 261 20 mit jeweils acht Treffen und einer Nachsitzung enthält dieses Manual auch Hinweise für die Durchführung einer Angehörigengruppe. Diese trifft sich einmal wöchentlich oder vierzehntäglich über insgesamt acht Sitzungen und ein Nachtreffen in einer Gruppe von 6 bis 15 Teilnehmern. Inhaltlich werden neben der Informationsvermittlung zum Krankheitsbild Depression und entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten mögliche Hilfen durch Angehörige sowie das Thema Selbstfürsorge erörtert. Das Manual von Schaub et al. (2006) geht wegen seiner ausführlichen Bearbeitung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Elemente über die reine Psychoedukation hinaus und ist den KVT-Gruppentherapien zuzuordnen. Es enthält jedoch auch ein gut strukturiertes Manual für Angehörigengruppen, das acht 90-minütige Gruppensitzungen umfasst und auch als Wochenendseminar durchführbar ist. Es enthält einen psychoedukativen Teil über Symptomatik, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten der Depression; weitere Module beinhalten den Umgang mit depressiv erkrankten Angehörigen (Unterstützung und Wahrung eigener Bedürfnisse, Annehmen der Erkrankung, Vermeiden von Schuldzuweisungen, Unterstützung bei der Tagesstruktur, Ernstnehmen von Suizidgedanken etc.), Kommunikationsfertigkeiten (Sprecher- und Zuhörerfertigkeiten) und eine Anleitung zum Problemlösen. Zu allen Sitzungen existieren Arbeitsblätter bzw. weitere Arbeitsmaterialien. Zusätzlich gibt es Empfehlungen für den Umgang mit schwierigen Situationen in der Angehörigengruppe. Die einzelnen Module mit entsprechenden Materialien lassen sich auch für Einzelgespräche mit Angehörigen einsetzen. Während zu psychoedukativen Gruppen für Angehörige schizophren und bipolar erkrankter Patienten zahlreiche Evidenzhinweise vorliegen, fehlen solche systematischen Studien interessanterweise für Gruppen von Angehörigen depressiver Patienten weitgehend. Jedoch gilt als allgemeiner Konsens, dass sich die Teilnahme an solchen Gruppen positiv auf den Krankheitsverlauf der Patienten und das psychische Befinden der Angehörigen auswirkt. Entsprechend werden Psychoedukation und Angehörigengruppen auch in der Nationalen 262 20 Kapitel 20 • Depressive Störungen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression (DGPPN et al. 2009, deJong-Meyer et al. 2007) empfohlen. 20.3 Kognitive Verhaltenstherapie in Gruppen Nach dem kognitiv-verhaltenstherapeutischen (KVT) Störungskonzept liegen die Ansatzpunkte therapeutischen Handelns zum einen in der niedrigen Aktivitätsrate depressiver Patienten, die mit einem Mangel an positiven, verstärkenden Ereignissen und Aktivitäten einhergeht, zweitens an sozialen Verhaltensdefiziten und geringen interpersonellen Bewältigungsstrategien der Betroffenen und schließlich an depressionstypischen dysfunktionalen und verzerrten kognitiven Schemata, die durch aktuell belastende Situationen aktiviert werden und sich in situationsnahen automatischen Gedanken und Fehlschlüssen äußern. > Hilfreiche Selbstkontrollstrategien, die auch in KVT-Gruppen eingeübt werden, sind nach diesem Therapierational insbesondere Planung und Steigerung angenehmer Aktivitäten, kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Gedanken, Entspannung, Planung und Steigerung sozialer Aktivitäten sowie Zukunftsplanung und Rückfallprophylaxe unter Berücksichtigung möglicher depressionsfördernder Lebensereignisse (vgl. Hautzinger 2010). Kognitive Verhaltenstherapie in Gruppen blickt auf eine längere Tradition zurück. Es ist vor allem das Verdienst von Peter Lewinsohn und Mitarbeitern, die mit ihrem Gruppenprogramm The Coping with Depression Course (CWD, Lewinsohn et al. 1984, dt.: Depression bewältigen, Herrle u. Kühner 1994) erstmals ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm zur Bewältigung von Depressionen vorgelegt haben, das im Rahmen eines multimodalen Kursprogramms solche Fertigkeiten vermittelt. Im amerikanischen Sprachraum wurden aus diesem Programm zahlreiche Varianten für unterschiedliche Zielgruppen entwickelt und adaptiert (Kühner 2003, 2005; Cuijpers et al. 2009). Deutschsprachige kognitiv-verhaltenstherapeutische Manuale zur Gruppentherapie bei Depressionen 5 Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene – Stimmungsprobleme bewältigen (Ihle u. Herrle 2003): Ziele: Prävention, Behandlung und Rückfallprophylaxe von Depressionen, Alter: 16 bis 21. Inhalte (in Klammern die jeweilige Sitzungszahl): Stimmungsprobleme und Depression (1), angenehme Aktivitäten (1), Entspannung (1), Selbstmodifikationsplan (1), konstruktives Denken (3), Kommunikation und Konfliktlösung (2), Zukunftsplanung und Rückfallprophylaxe (1). 10 Sitzungen à 90 Minuten über 5 Wochen, 5 bis 8 Teilnehmer. – Lebenslust mit Lars & Lisa (Pössel et al. 2004): Ziel: Kompetenzförderung und Prävention affektiver Symptomatik in der Schule, Alter: 13 bis 15, Inhalt: Emotionen, Denken und Verhalten (Stimmungsspirale, Runterzieher, Aufbauer) (1–2), Just do it (Alltagsgestaltung, Verhalten) (3–4), Think (Gedanken als Runterzieher, als Aufbauer) (5–7), Get in touch (Kontakte knüpfen, soziale Fertigkeiten) (8–10). 5 Erwachsene – Kurzzeit-Psychotherapeutisches Behandlungskonzept für unterschwellige und leichte depressive Störungen (Hautzinger u. Kischkel 1999): Ziele: Prävention und Behandlung unterschwelliger bis leichter Depressionen. Inhalte: Vorgespräch (Aufklärung über Entstehung von Depressionen), Aktivitätsaufbau (3), Behandlung von Kognitionen (3), soziale Kompetenz (3). 9 Sitzungen à 90 Minuten, 3 bis 8 Teilnehmer, offene Gruppen. Therapeuten- und Patientenmanual zu diesem Programm sind über die Website http://www.kompetenznetz-depression.de kostenfrei zugänglich. – Depression bewältigen (Herrle u. Kühner 1994): Deutsche Version des Coping 20.3 • Kognitive Verhaltenstherapie in Gruppen with Depression Course (Lewinsohn et al. 1984). Ziele: Therapie und Rückfallprophylaxe bei Depressionen. Inhalte: Zusammenhang Denken, Fühlen, Verhalten, Depression und soziales Lernen (1), Selbstmodifikationsplan (1), Entspannung (2), Aktivitätsaufbau (2), verhaltenstherapeutische und kognitive Strategien zum konstruktiven Denken (2), Selbstsicherheitstraining (2), Zukunftsplanung und Rückfallprophylaxe (1). 12 Sitzungen à 90 Minuten, 6 bis 8 Teilnehmer. – Depressionen vorbeugen (Kühner u. Weber 2001): Deutsche Adaptation des Depression Prevention Course (Muñoz 1998). Ziele: Prävention, Therapie (begleitend) und Rückfallprophylaxe bei Depressionen. Inhalte: Zusammenhang Denken, Fühlen, Verhalten, Selbstkontrollstrategien (1), konstruktives Denken (2), Aktivitätsaufbau (2), selbstsicheres Verhalten (1), soziale Kontakte steigern (1), Zukunftsplanung (1). 8 Sitzungen à 90 Minuten, 6 bis 10 Teilnehmer. – Kognitiv-psychoedukative Therapie zur Bewältigung von Depressionen (Schaub et al. 2006): Ziele: Therapie und Rückfallprophylaxe bei Depressionen. Entwickelt für den stationären Kontext, auch ambulant einsetzbar. Inhalte: Symptome, Ursachen und Behandlung der Depression (3), Aktivitätsaufbau (3), Veränderung automatischer Gedanken und depressionsfördernder Grundüberzeugungen (4), Rückfallprophylaxe (1), Nachsorge (1). 12 Sitzungen à 90 Minuten, Auffrischsitzung, 6 bis 8 Teilnehmer. Begleitend Angehörigengruppe (7 Abschn. 20.2). 5 Ältere Patienten – Depression im Alter (Hautzinger 2000): Ziele: Therapie von Depressionen bei älteren Patienten. Inhalte: Verständnis von Depression, Einführung ins Gruppenprogramm (1), Problem- und Zielanalyse (1), Aktivitätsaufbau (3), Be- 263 20 handlung von Kognitionen (3), soziale Kompetenz (3), Rückfallprophylaxe (1). 12 Sitzungen à 90 Minuten, 6 bis 8 Teilnehmer. In der Übersicht im Kasten sind die im deutschen Sprachraum publizierten KVT-Gruppenprogramme zur Prävention, Behandlung und Rückfallprophylaxe bei Depressionen aufgelistet. Diese Interventionen im Gruppenformat wurden entweder direkt aus Varianten des CWD abgeleitet oder weisen zahlreiche Überschneidungen mit diesen Programmen auf. So adaptierten Ihle u. Herrle (2003) das A-CWD (Clarke et al. 1999) zu einem Gruppenprogramm für Jugendliche als eine auf zehn Sitzungen verkürzte Version, die über die Dauer von fünf Wochen mit zehn zweistündigen Sitzungen auch im stationären bzw. teilstationären Setting durchführbar ist und zur Behandlung, Rückfallprophylaxe und indizierten Prävention eingesetzt werden kann. Die fünf vorliegenden Manuale für Erwachsene und Ältere umfassen acht bis zwölf Sitzungen à 90 Minuten bei drei bis zehn Teilnehmern. Der Ablauf der einzelnen Sitzungen ist weitgehend festgelegt: kurze Wiederholung der letzten Sitzungsinhalte, Besprechung der Hausaufgaben, anschließend Informationsvermittlung, Gruppendiskussion, spezielle Übungen etc. sowie Informationen zu den Hausaufgaben bis zur Folgesitzung. Die Therapiemanuale sind ebenfalls weitgehend standardisiert, sie werden ergänzt durch Arbeitsmaterialien (z.  B. Folienvorlagen, Arbeitsblätter) sowie Handouts oder Patientenmanuale, in denen die Inhalte der Sitzungen zusammengefasst werden und Übungsprotokolle enthalten sind. Weitere Darstellungen stationärer Depressionsgruppen, die sich an die Elemente dieser publizierten KVT-Manuale anlehnen, finden sich bei Bader (1994), Wahl (1994), Zielke (1994), Vieweg und Trabert (2002) und Schuhler (2010). Backenstrass et al. (2001) beschreiben ein stationäres Gruppenprogramm, in dem störungsspezifische KVT-Elemente mit zieloffenen Therapiekomponenten (verhaltensanalytische Gruppentherapie) kombiniert werden. KVT-Gruppen sind im stationären, im ambulanten sowie im Übergang vom stationären zum ambulanten Behandlungsrahmen einsetzbar und 264 20 Kapitel 20 • Depressive Störungen gut mit Einzelpsychotherapie zu kombinieren. In der Einzeltherapie können die individuellen Probleme der Teilnehmer, die aufgrund des strukturierten Charakters der Gruppe in den Gruppensitzungen nur beispielhaft aufgegriffen werden können, weiter vertieft bzw. die in der Gruppentherapie angeeigneten Fertigkeiten in einem breiteren individuell relevanten Kontext bearbeitet und umgesetzt werden. Je nach Bedarf und Aufnahmefähigkeit der Gruppenteilnehmer können einzelne Elemente auch in verkürzten individuellen Zeiteinheiten über mehrere Sitzungen verteilt bearbeitet werden. Im stationären Rahmen werden KVT-Gruppen häufig im halboffenen bzw. offenen Format durchgeführt. Dies bedeutet, dass fortlaufend neue Patienten in die Gruppe aufgenommen werden. Hier ist es sinnvoll, diese Patienten zunächst in einem individuellen Vorgespräch auf die Gruppe vorzubereiten, in das Behandlungsrational einzuführen und die Ansatzpunkte der Gruppenintervention in einen Zusammenhang zur individuellen Problematik des Patienten zu stellen. Neue Patienten können dann jeweils zu Beginn eines neuen Moduls in die Gruppe einsteigen. Sinnvollerweise findet dann die letzte Sitzung (Zukunftsplan, Rückfallprophylaxe) wieder im Einzelsetting statt. Ein Nachteil von offenen bzw. halboffenen Gruppen ist jedoch, dass sich die im Einzelsetting individuell bestimmbare Abfolge einzelner Bausteine hier nicht realisieren lässt. Dort wird z. B. empfohlen, bei Patienten mit ausgeprägter Symptomatik mit dem Bereich Aktivitätssteigerung zu beginnen, um dem Patienten möglichst frühe Erfolgserlebnisse zu ermöglichen (vgl. Hautzinger 2010). Optimalerweise werden KVT-Gruppen von zwei Therapeuten angeleitet, von denen zumindest einer über eine abgeschlossene oder fortgeschrittene Therapieausbildung verfügen sollte. Der hohe Strukturierungsgrad und die zahlreichen Arbeitsmaterialien dieser Programme erleichtern die schnelle Einarbeitung und dienen der Qualitätssicherung. Ein Vorteil von KVT-Gruppen liegt darin, dass sie an die individuellen Bedürfnisse spezieller Patientengruppen angepasst und dabei auch mit anderen Elementen kombiniert werden können. Beispiel Ein Beispiel für eine Kombinationsvariante ist das Gruppenmanual für depressive Mütter von Hofecker-Fallahpour et al. (2005). Es umfasst zwölf Doppelstunden à 90 Minuten. Optimalerweise nehmen sechs bis acht depressive Mütter von Kindern im Alter von null bis vier Jahren an der Gruppe teil, die von zwei Therapeutinnen geleitet wird. Während der Sitzungen wird Kinderbetreuung angeboten. Es handelt sich um geschlossene Gruppen, spätestens nach der dritten Sitzung wird ein Einstieg nicht mehr als sinnvoll erachtet. Die erste Phase (vier Sitzungen) dient der Informationsvermittlung und dem Erlernen kognitiver und verhaltensorientierter Strategien, in der zweiten Phase (fünf Sitzungen) setzen sich die Teilnehmerinnen mit rollenspezifischen Themen der frühen Mutterschaft auseinander und wenden die erlernten Strategien gezielt im familiären Alltag an. Die dritte Phase (drei Sitzungen) dient der Verfestigung der gelernten Strategien und der Zukunftsplanung. Nach der sechsten Sitzung findet zusätzlich ein Elternabend oder ein individuelles Elterngespräch statt. Dieses Gruppenprogramm integriert Elemente der Psychoedukation, der kognitiven Verhaltenstherapie und der Systemtherapie. Hofecker-Fallahpour et al. (2003) fanden bei Müttern, die am Programm teilgenommen hatten, eine Verbesserung der depressiven Symptomatik und der Mutter-Kind-Interaktion. Mikoteit et al. (2008) stellten eine ähnliche Wirksamkeit fest wie bei einer unspezifischen Einzeltherapie – bei höherer Zufriedenheit der Mütter in der Gruppe. Zur Effektivität von KVT-Gruppenprogrammen allgemein liegen Metaanalysen mit ambulanten Patienten vor, die den Programmen bei leichten bis mittelschweren Depressionen ebenso wie für die Depressionsprävention bei Risikopersonen und bei der Rückfallprophylaxe eine gute Wirksamkeit bescheinigen (z. B. McDermut et al. 2001; Kühner 2003; Cuijpers et al. 2009). Übersichtsarbeiten zu Studien an depressiven Kindern und Jugendlichen fanden, dass KVT-Gruppenprogramme im Vergleich zu einer Pharmakotherapie vergleichbare oder bessere antidepressive Effekte zeigten, wobei 265 20.5 • Interpersonelle Gruppenpsychotherapie (IPT-G) die Effekte bei Jugendlichen deutlicher waren als bei Kindern (Michael u. Crowley 2002; Pössel u. Hautzinger 2006). In der Evidenzbasierten Leitlinie zur Psychotherapie Affektiver Störungen (de JongMeyer et al. 2007) werden KVT-Gruppen als »wirksames« Therapieverfahren empfohlen. 20.4 Genussgruppen Die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf positive Reize zu fokussieren und störende Gedanken oder Gefühle auszublenden, wird im Rahmen der euthymen Therapie als ein zentraler Mechanismus seelischer Gesundheit betrachtet (Lutz 2009). Obwohl die Indikation für Genussgruppen nicht auf depressive Patienten beschränkt ist, stellen sie insbesondere für diese Patienten, deren Fähigkeit zu genussvollem Erleben deutlich eingeschränkt ist, eine sinnvolle Erweiterung oder Ergänzung des Bausteins »Aufbau angenehmer Aktivitäten« dar. > In einer Genussgruppe sollen Patienten über konkrete Sinnesübungen (Riechen, Tasten, Hören, Sehen und Schmecken) positive Empfindungen und Gefühle erleben. Ziele dieser Gruppen sind das stufenweise Erlernen differenzierter sinnlicher Wahrnehmungen, das Erkennen von Zusammenhängen zwischen Genussfähigkeit und seelischer Gesundheit, und das Training der Aufmerksamkeitslenkung. Die Therapie dient der Vermittlung hedonistischer, Genuss bejahender Regeln, Metaziel der euthymen Therapie ist die Selbstfürsorge (Lutz 2009). Genussgruppen finden optimalerweise in einer festen Gruppe mit etwa acht Patienten ein- bis zweimal wöchentlich statt. Während die einzelnen Programmbausteine auch in der Einzeltherapie genutzt werden können, bietet das Gruppensetting durch die Nutzung der gegenseitigen Modellfunktion der Teilnehmer zusätzliche Vorteile. Ein halbstandardisiertes Gruppenprogramm mit zehn Sitzungen (Kleine Schule des Genießens) wurde von Koppenhöfer (2004) vorgelegt. 20.5 20 Interpersonelle Gruppenpsychotherapie (IPT-G) In der interpersonellen Psychotherapie (Schramm 2010) wird die Bearbeitung des interpersonellen Kontextes als entscheidend für eine Remission und für die Rückfallprävention betrachtet. Entsprechend steht neben der Verminderung der depressiven Symptomatik die Bearbeitung zwischenmenschlicher Probleme und psychosozialer Belastungen im Zentrum der Therapie. Nach einer systematischen Diagnostik werden mit dem Patienten interpersonelle Problembereiche identifiziert, die mit der derzeitigen depressiven Phase im Zusammenhang stehen und sich zentral vier interpersonellen Bereichen zuordnen lassen: Trauer, interpersonelle Konflikte, Rollenwechsel und Einsamkeit/ interpersonelle Defizite. In einer Abschlussphase wird das Behandlungsende als Abschiedsprozess bearbeitet, und der Patient wird auf die Zeit nach der Behandlung vorbereitet. > Die IPT wurde ursprünglich im Einzelsetting für Patienten mit nichtpsychotischer unipolarer Depression entwickelt. Sie wurde jedoch in der Folge auch auf andere Formate übertragen, so auch auf Gruppen. Nach Weissman et al. (2009) bietet die Gruppentherapie ein Setting, in dem zwischenmenschliche Probleme besonders gut bearbeitet werden können und das gegenseitige Verständnis in der Gruppe die Annahme der Krankenrolle durch die Patienten fördert. Als Nachteil der IPT in der Gruppe wird erachtet, dass die Themen in einer Gruppentherapie schwieriger zu strukturieren sind, insbesondere wenn Patienten ganz unterschiedliche Problembereiche einbringen. Deshalb empfehlen Weissman et al. (2009), bei der Zusammenstellung von IPT-Gruppen möglichst hohe Homogenität bezüglich zwischenmenschlicher Problemfoki anzustreben. International wurde die IPT im Gruppenformat in verschiedenen Studien evaluiert, so bei depressiven Jugendlichen, als Depressionsprävention bei Schwangeren mit Risikofaktoren für postpartale Depression und bei traumatisierten Jugendlichen in Flüchtlingscamps (zusammenfassend: Weiss- 266 20 Kapitel 20 • Depressive Störungen man et al. 2009). Die Inhalte dieser IPT-Gruppen orientierten sich eng an den Problemen der jeweiligen Zielgruppe und wurden entsprechend modifiziert. Im jeweiligen Kontext erwiesen sie sich als wirksam. In Deutschland liegt ein Kurzmanual für die interpersonelle Psychotherapie in der Gruppe (IPT-G) vor (Schramm u. Klecha 2010), das vier Module mit jeweils drei bis vier Sitzungen beinhaltet. Der Gruppentherapie gehen zwei bis drei Einzelgespräche voraus, in denen der individuelle interpersonelle Problemfokus des Patienten besprochen wird. Die Einzelgespräche werden mit der Festlegung eines Problembereichs in Form eines Therapievertrags abgeschlossen. Nach Schramm u. Klecha (2010) eignet sich der Problembereich »komplizierte Trauer« wegen der hohen emotionalen Belastung nicht für das Gruppensetting, insbesondere nicht im stationären Kontext, was jedoch Weissman et al. (2009) anders beurteilen. Die IPT-G wird optimalerweise als halboffene Gruppe durchgeführt (Einstieg jeweils zu Beginn eines neuen Moduls). Die Gruppe besteht aus vier bis zehn depressiven Teilnehmern, wird von ein bis zwei Gruppenleitern geführt und trifft sich ein- bis zweimal wöchentlich. Die IPT-Gruppe hat einen wesentlich stärker strukturierenden und übungsorientierten Charakter als die IPT-Einzeltherapie und fordert eine aktive Mitarbeit der Gruppenteilnehmer. Aufgrund des halboffenen Charakters mit fortlaufend neuen Patienten entfällt die offizielle Beendigungsphase der IPT. In den Gruppensitzungen arbeiten die Patienten an den interpersonellen Problembereichen, wobei gemeinsam Strategien erarbeitet und möglichst im Rollenspiel erprobt werden. Die Therapeuten sind aktiv unterstützend; konfrontatives und interpretierendes Vorgehen soll vermieden werden. Ablauf der IPT-G 5 Modul 1 (3 Sitzungen): Auseinandersetzung mit der Depression und Herstellen des interpersonellen Kontextes. Inhalte: Vermittlung von Informationen über das Krankheitsbild, Erlernen von Strategien zur Krankheitsbewältigung (z. B. Achtsamkeitsübungen, Schlaftagebuch), Risikofaktoren (vor allem interpersonelle), Frühwarnzeichen, Behandlungsmöglichkeiten. 5 Modul 2 (4 Sitzungen): Interpersonelle Basisfertigkeiten bei Isolation und Einsamkeit. Inhalte: Erkennen depressiver und nichtdepressiver Kommunikation, Erlernen sozialer Fertigkeiten für positiv verstärktes Interaktionsverhalten und selbstsicheres Verhalten, Kennenlernen verschiedener Kommunikationsebenen und Beziehungsbarrieren, Einüben von Sprecher- und Zuhörerfertigkeiten, Arbeit am eigenen Bindungsstil. 5 Modul 3 (4 Sitzungen): Zwischenmenschliche Konflikte. Inhalte (u. a.): Zusammenhänge zwischen Konflikten und Depression erkennen, angemessene Kommunikationsstrategien einsetzen, Problemlösestrategien für einen Konflikt finden. 5 Modul 4 (4 Sitzungen): Rollenwechsel und Trauer um Verluste. Inhalte: negative und positive Aspekte der Lebensveränderung in Relation setzen können, Verluste akzeptieren und betrauern, Erlernen von Strategien im Umgang mit Rollenwechsel durch Erkrankung, Möglichkeiten der Wiederherstellung des Selbstwertgefühls nach Verlust. Für die einzelnen Sitzungen werden konkrete Übungen vorgestellt. Methodisch werden Schriftmaterial, Vorträge, Gruppendiskussion, Rollenspiele und weitere Übungen sowie Anleitungen zu Hausaufgaben eingesetzt. Zusätzlich sind Onlinearbeitsmaterialien für Therapeuten und Patienten verfügbar. Therapeuten sollten als Voraussetzung Erfahrung in der Behandlung von Depressionen haben und ein Training in IPT wie auch in der Anwendung des Gruppenkonzepts durchlaufen haben. Die in ihrer Form hoch strukturierte und bewältigungsorientierte IPT-G, die in Inhalten und Methoden viele Überschneidungen mit KVTGruppenprogrammen aufweist, wurde bezüglich der Wirksamkeit bei depressiven Patienten bislang noch nicht systematisch evaluiert. In einer Studie von Schramm et al. (2007) wurde ein mit acht Sit- 267 20.7 • Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (MBCT) zungen kürzeres Gruppenprogramm (Informationen über Depression, Training interpersoneller Fertigkeiten) parallel zur IPT-Einzeltherapie im stationären Setting durchgeführt. Die kombinierte Einzel- und Gruppentherapie war in Kombination mit pharmakologischer Behandlung einer rein pharmakologischen Behandlung mit klinischem Management deutlich überlegen. 20.6 CBASP-Gruppentherapie Das Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy (CBASP, McCullough 2006) ist ein für das Einzelsetting konzipiertes Psychotherapieverfahren, das speziell zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde. McCullough (2003) nimmt an, dass bei chronisch depressiven Patienten die Wahrnehmung von der Umwelt entkoppelt ist, sodass die Patienten für Konsequenzen und Feedbacks ihrer Umgebung nicht erreichbar sind. > Die therapeutischen Techniken von CBASP zielen vor allem auf interpersonelle Beziehungserfahrungen ab. Ziele des CBASP liegen darin, dem Patienten zu helfen, die Konsequenzen seines chronisch depressiven Verhaltens zu erkennen und neue positive Bewältigungsstrategien zu erlernen. Der Ansatz integriert kognitive, behaviorale, interpersonelle und psychodynamische Strategien. Zu den Haupttechniken des CBASP gehört die Situationsanalyse, anhand deren der Patient eine kausale Beziehung zwischen seinen Verhaltens- und Denkmustern und den jeweiligen Konsequenzen herstellen soll. Mithilfe interpersoneller Techniken soll der Patient zwischen seinen dysfunktionalen Beziehungsmustern, wie er sie mit wichtigen früheren Bezugspersonen erfahren hat, und dem Verhalten des Therapeuten oder anderer Personen unterscheiden (interpersonelle Diskriminationsübungen). Der Aufbau von Verhaltensfertigkeiten (z. B. in Rollenspielen) und neuen emotionalen Erfahrungen stellt einen weiteren Teil der Therapie dar. In der Einzeltherapie wird eine Behandlungsphase von 16 bis 20 Sitzungen und eine weitere 20 Erhaltungsphase von zwölf Sitzungen empfohlen (Schramm et al. 2006). Brakemeier und Mitarbeiter (vgl. Brakemeier et al. 2010) haben CBASP erstmals als Gruppentherapie eingesetzt. Die CBASP-Gruppentherapie wird als halboffene Gruppe für sechs bis zehn Teilnehmer und zwei Therapeuten für den stationären Kontext entwickelt. Pro Zyklus werden acht bis zwölf Sitzungen à 90 Minuten durchgeführt. Das Programm arbeitet mit den CBASP-Bausteinen der Situationsanalyse und des Interpersonalen Circumplex nach Kiesler, an den sich interpersonelle Diskriminationsübungen anschließen. Während der Gruppensitzungen werden interpersonelle Situationen der Patienten in gemeinsamen Situationsanalysen bearbeitet. Durch gemeinsame Übungen sollen Patienten lernen, welche interpersonelle Wirkung bzw. Auslösefunktion (»Stimuluscharakter«) ihr Verhalten auf andere hat, und mithilfe von Rollenspielen neues Verhalten einüben. In einer ersten Evaluation erwies sich das Programm als wirksam und wurde von den Patienten gut akzeptiert (Brakemeier et al. 2010), systematische Evaluationen stehen jedoch noch aus. Die Entwicklung einer CBASP-Gruppentherapie im ambulanten Setting ist in Vorbereitung. 20.7 Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (MBCT) Die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie der Depression (Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT) wurde als ein gruppentherapeutisches Verfahren zur Rückfallprophylaxe bei rezidivierenden Depressionen entwickelt. Sie ist – wie auch CBASP – der »dritten Welle« der Verhaltenstherapie zuzuordnen, welche die Bedeutung von Emotionen und Emotionsregulation betont. Grundlage der MBCT ist die DifferenzielleAufmerksamkeits-Hypothese von Teasdale (1988), wonach bei Depressiven bereits in frühen Krankheitsphasen im Gehirn Assoziationen zwischen trauriger Stimmung und negativen Gedankenmustern gelernt werden, die außerhalb depressiver Phasen weiter latent vorhanden sind. Im Gegensatz zu Gesunden reaktivieren bei remittierten Patienten bereits leichtere Verstimmungszustände entspre- 268 20 Kapitel 20 • Depressive Störungen chende dysfunktionale Denkmuster, die wiederum im Sinne eines Teufelskreises die depressive Stimmung verstärken und so das Rückfallrisiko erhöhen (Segal et al. 2008). Im Mittelpunkt der Behandlung steht somit die Reduzierung der kognitiven Vulnerabilität für Rückfälle, insbesondere des depressiven Grübelns (vgl. Teismann et al. 2008). Die MBCT kombiniert dabei verschiedene meditative Techniken mit Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie. Hauptsächliche Ziele der MBCT sind, dass die Patienten lernen, ihre Gefühle, Gedanken und Körperempfindungen von Moment zu Moment wahrzunehmen, unerwünschte Gefühle, Gedanken und Körperempfindungen achtsam anzunehmen und sich zu entscheiden, wie sie auf diese reagieren möchten. Dadurch soll die Fähigkeit gestärkt werden, dysfunktionale selbstverstärkende Muster von Rumination zu erkennen und diese, wie auch andere Erlebnisinhalte, wieder loszulassen. Der Ablauf der MBCT lässt sich wie folgt skizzieren: In einem individuellen Vorgespräch werden Faktoren der Krankheitsentstehung und der Aufrechterhaltung eruiert, und der Patient erhält eine Einführung in die Hintergründe des Verfahrens. Es schließen sich acht Gruppensitzungen an: Die ersten vier Sitzungen fokussieren auf das Erlernen achtsamer Aufmerksamkeit; in den folgenden vier Sitzungen wird, darauf aufbauend, das Dezentrieren von negativen Gedanken und Gefühlen erlernt. Zusätzlich werden ab der zweiten Sitzung Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie integriert (automatische Gedanken, Ausführen positiver Aktivitäten und Reduzierung negativer, erschöpfender Aktivitäten im Alltag). Automatische Gedanken werden jedoch nicht, wie in der kognitiven Therapie, systematisch hinterfragt, sondern die Patienten sollen hauptsächlich lernen, dass Gedanken mentale Ereignisse und damit veränderliche Phänomene darstellen. Auch beim Thema »positive Aktivitäten« erfolgt kein ähnlich systematisches und strukturiertes Vorgehen wie im klassischen KVT-Ansatz. Die achtsamkeitsbezogenen Elemente, die den weitaus größten Raum in der MBCT einnehmen, sind abgeleitet aus der achtsamkeitsbasierten Stressbewältigung von Kabat-Zinn (1990). Sie beinhalten 5 das Einüben achtsamer Körperwahrnehmungen (Body Scan), 5 das achtsame Ausführen einer Anzahl von Yogastellungen, 5 das Einüben des »stillen Sitzens« (Sitzmeditation), 5 das achtsame Ausführen langsamer Bewegungen (Gehmeditation) sowie 5 achtsames Atmen. Bei allen Übungen (Dauer jeweils bis zu 45 Minuten) steht im Vordergrund das nicht wertende Annehmen dessen, was im jeweiligen Augenblick gerade wahrnehmbar ist (z. B. körperliche Empfindungen, Emotionen, Geräusche, Gedanken). Ein wichtiges Element der MBCT sind die Hausaufgaben. Die Patienten sollen während des achtwöchigen Programms an sechs von sieben Wochentagen mindestens einmal täglich 45 Minuten lang vorgegebene Übungen zu Hause durchführen. Begleitend erhalten die Teilnehmer Handouts mit Zusammenfassungen der jeweiligen Sitzungen, CDs mit Übungen, die zu Hause durchgeführt werden, sowie Übungsprotokolle. Im Zeitraum von zwölf Monaten nach Abschluss der Intervention werden vier Auffrischungssitzungen durchgeführt. Die MBCT ist explizit als Kursformat konzipiert und wird empfohlenermaßen in einer Gruppengröße von bis zu zwölf Teilnehmern durchgeführt. Segal et al. (2008) weisen darauf hin, dass eine kleinere Gruppe problematisch werden kann, da sie eher in einen »Therapiemodus« verfallen könnte. Gruppendynamische Aspekte und interpersonelles Lernen in der Gruppe werden in der MBCT nicht explizit genutzt. Um MBCT-Kurse durchführen zu können, sollten Therapeuten neben einer psychotherapeutischen Ausbildung Erfahrung in kognitiver Therapie und der Leitung von Gruppen haben. Darüber hinaus betonen Segal et al. (2008), dass die Kursleiter bereits über persönliche fortlaufende Erfahrung mit der Achtsamkeitspraxis verfügen sollten, bevor sie solche Kurse leiten. Zur Wirksamkeit der MBCT bei der Rückfallprophylaxe fanden Teasdale et al. (2000) und Ma u. Teasdale (2004), dass das Programm bei Patienten mit mindestens drei depressiven Episoden in der Vorgeschichte Rückfälle wirkungsvoll verhinderte. Kuyken et al. (2008) fanden bei diesen Patienten sogar niedrigere Rückfallraten unter MBCT als unter medikamentöser Erhaltungstherapie. Eine 269 Literatur aktuelle Studie von Bondolfi et al. (2009) bestätigte die rückfallprophylaktische Wirkung, wenngleich auch die Kontrollbedingung (psychiatrische Routinebehandlung) überraschend erfolgreich war. Inzwischen liegen auch erste positive Einzelbefunde zur Wirksamkeit der MBCT bei depressiver Residualsymptomatik (Kingston et al. 2007), medikamentöser Behandlungsresistenz (Kenny u. Williams 2007; Eisendrath et al. 2008) und chronischer Depression (Barnhofer et al. 2009) vor. In der Evidenzbasierten Leitlinie zur Psychotherapie Affektiver Störungen (de Jong-Meyer et al. 2007) wird MBCT als »möglicherweise wirksam« zur Senkung des Rückfallrisikos bei Patienten mit mehr als zwei depressiven Episoden eingestuft. 20.8 Ausblick Die vorliegende Übersicht zeigt, dass für den Bereich depressiver Störungen gut ausgearbeitete störungsspezifische Gruppenprogramme verfügbar sind, von denen für einige im jeweiligen Indikationsbereich bereits gute Wirksamkeitsnachweise vorliegen (KVT-Gruppen zur universellen und indizierten Prävention, Behandlung und Rückfallprophylaxe), andere (IPT-G, CBASP-G) bedürfen der weiteren Evaluation. Während viele der existierenden Gruppenprogramme für depressive Patienten im ambulanten Setting konzipiert und evaluiert wurden (vgl. Kühner 2003), finden solche Gruppen bislang hauptsächlich im stationären Kontext statt, relativ selten dagegen bei niedergelassenen Psychotherapeuten. Dies, obwohl gerade im ambulanten Setting sehr gute inhaltliche Voraussetzungen für die Durchführung von Gruppentherapien bestehen, von denen die Teilnehmer in besonderer Weise profitieren können (z. B. breiteres Übungsfeld, Planung gemeinsamer Aktivitäten im Alltag, geringere Konzentrations- und Antriebsprobleme der Teilnehmer). Piontek (2004) hat eindrücklich auf verschiedene problematische Hürden hingewiesen, die dazu beitragen, dass diese Verfahren im ambulanten Setting nur marginal genutzt werden. Dazu zählen z.  B. fehlende räumliche Voraussetzungen sowie administrative Zugangshürden. So darf z.  B. eine 20 verhaltenstherapeutische Gruppenbehandlung nur in Kombination mit Einzeltherapie durchgeführt werden, d. h., bei längeren Wartefristen für die Einzeltherapie ist keine überbrückende Behandlung in der Gruppe möglich. Ein anderer Grund liegt darin, dass die Gruppentherapie im Vergleich zur Einzeltherapie finanziell noch immer schlechter bewertet wird. Vor dem Hintergrund des steigenden Bedarfs an Therapieplätzen und der zunehmenden Verlagerung von der stationären hin zur ambulanten Versorgung besteht hier das Problem, dass Gruppentherapien für depressive Patienten, die in ihrer Effizienz und Effektivität gut belegt sind, nur unter schwierigen Verhältnissen durchgeführt bzw. im ambulanten Setting nicht ausreichend genutzt werden können. Hier besteht ein klarer Handlungsbedarf für die Patientenversorgung dahingehend, entsprechende ambulante Angebote zu erhöhen bzw. für Therapeuten finanziell attraktiver zu gestalten, um den gruppentherapeutischen Verfahren in der Depressionsbehandlung den Stellenwert zu geben, der ihnen nach evidenzbasierten Empfehlungen zusteht. Literatur Backenstrass, M., Kronmueller, K. T., Schwarz, T., Reck, C., Karr, M., Kocherscheidt, K., Schifferer, E., Niethammer, R., Weisbrod, M., Mund, C., & Fiedler P. (2001). 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Egle 21.1 Definition – 274 21.2 Epidemiologie – 274 21.3 Diagnostische Einteilung – 275 21.4 Ätiopathogenese aus psychodynamischer Sicht – 276 21.5 Studien zu psychodynamischen Therapien – 277 21.6 Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen – 277 Literatur – 282 21 274 21 Kapitel 21 • Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei somatoformen Störungen Ausgehend von einer diagnostischen Klassifikation und Differenzierung somatoformer Störungen und der Beschreibung eines empirisch gestützten Ätiopathogenesekonzepts, beschreibt das Kapitel eine manualisierte psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie für Patienten mit somatoformen Störungen. Die einzelnen Phasen der Behandlung werden beschrieben. Das Behandlungskonzept hat sich in der stationären und in der ambulanten Behandlung bewährt. Patienten mit somatoformen Störungen – in über 80  % der Fälle dominieren dabei Schmerzen das Beschwerdebild –, wird ein erschwerter Zugang zur psychotherapeutischen Behandlung nachgesagt. Dies beruht auf der Neigung der Patienten, primär eine organische Ursache ihrer Beschwerden anzunehmen und psychische und psychosoziale Aspekte der Erkrankung abzulehnen oder zu verleugnen, und findet sogar Eingang in die Klassifikation der ICD-10. Im Gegensatz zu den anderen, rein deskriptiven Diagnosekategorien der ICD-10 ist hier die Beschreibung einer schwierigen ArztPatienten-Interaktion und das fixierte organische Krankheitsmodell Teil der Definition. Folglich hat jeder psychotherapeutische Behandlungsansatz zunächst die Aufgabe, Patienten mit somatoformen Störungen in die Behandlung zu involvieren und für eine Psychotherapie zu motivieren. Die meisten neuen Therapiestrategien, ob verhaltenstherapeutisch oder psychodynamisch orientiert, tragen dem Rechnung. Eine Problematik besteht aufgrund des oft dominierenden Leitsymptoms Schmerz, das dazu führt, dass die Patienten unter die »Diagnose« chronischer Schmerz subsumiert und entsprechend undifferenziert behandelt werden. Gerade die neuen Diagnosekategorien in Kapitel F der ICD-10-GM, Version 2009 und 2010, laden dazu ein. Die im Weiteren vorgestellte psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie für Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen legt hingegen besonderen Wert auf die Differenzierung diagnostischer Subgruppen und hat einen klaren störungsspezifischen Ansatz. Hierin unterscheiden sich auch die Behandlungsansätze der verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren mitunter erheblich. 21.1 Definition Der Begriff »Somatisierung« bezeichnet die Entstehung körperlicher Beschwerden als Reaktion auf psychosoziale Belastungen oder innere Konflikte, die in der Folge dazu führen, dass der oder die Betroffene medizinische Hilfe in Anspruch nimmt. Nach Bass u. Benjamin (1993) geht damit eine inadäquate Fokussierung auf die Beschwerden einher, die auch dazu dient, die zugrunde liegenden oder sich damit entwickelnden und sich weiter verfestigenden psychosozialen Belastungen zu verleugnen. Unterschiedliche Mechanismen wie »somatosensorische Amplifizierung«, Fehlbewertungen von Körpersignalen und die Übernahme der Rolle als Kranker sowie insgesamt die zunehmende Funktionalisierung des Symptoms spielen, zumindest für die Chronifizierung der Symptomatik, eine entscheidende Rolle (eine Übersicht findet sich bei Duddu et al. 2007). 21.2 Epidemiologie Mit einer Ein-Jahres-Prävalenz von 11 % und einer Lebenszeitprävalenz von ca. 16  % gehören somatoforme Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung zu den häufigsten psychischen Störungen. Somatoforme Schmerzstörungen haben mit einer Ein-Jahres-Prävalenz von 8 % und einer Lebenszeitprävalenz von 12,7  % bei Weitem den größten Anteil daran (Jacobi et al. 2004; Fröhlich et al. 2006). Kostenrelevant ist aber vor allem der Anteil von Patienten mit somatoformen Störungen in der Primärversorgung und in den verschiedenen Fachabteilungen von Krankenhäusern, der mit 20 bis 40  % recht hoch liegt. Nimmt man Patienten mit körperlichen Beschwerden, die zusätzlich über weitere Symptome klagen, die mit der körperlichen Erkrankung nicht in Verbindung stehen, steigt der Anteil weiter (Hessel et al. 2005; Jackson u. Kroenke 2008). Insgesamt sind Frauen deutlich häufiger betroffen, und das Bildungsniveau und sozioökonomische Parameter korrelieren negativ mit der Häufigkeit des Auftretens. 275 21.3 • Diagnostische Einteilung 21.3 Diagnostische Einteilung Somatoforme Störungen fanden als eigenständige Diagnosekategorie 1980 Eingang in die offiziellen Klassifikationssysteme, damals in das DSM-III. In der ICD-10 werden sie in der Kategorie F45 erfasst. Traditionelle Bezeichnungen für Krankheitsbilder aus diesen Kategorien sind unter anderem »funktionelle Störungen« oder auch »psychovegetative Störung«. Das zentrale Merkmal somatoformer Störungen ist » die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Wenn somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten (ICD-10-GM, Version 2010).  « Die somatoformen Störungen werden nach der ICD-10 in diagnostische Subgruppen differenziert, die in der Revision der ICD-10 zur ICD-11 deutlichere Veränderungen erfahren werden. Somatisierungsstörung Die Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0) ist durch multiple, wiederholt auftretende und häufig fluktuierende körperliche Symptome in einem Zeitraum von mindestens zwei Jahren charakterisiert. Die Beschwerden können sich auf jedes Körpersystem beziehen. Im Vordergrund stehen bei 70 bis 80  % der Patienten Schmerzen, oft mit wechselnder Lokalisation. Weitere funktionelle Beschwerden wie Schwindelgefühle, gastrointestinale, respiratorische und kardiale Beschwerden sowie Kloß- und Engegefühle, Mund- und Zungenbrennen, sexuelle und menstruelle Störungen oder auch neurologisch nicht begründbare Sensibilitätsausfälle kommen hinzu. Wird trotz multipler funktioneller Beschwerden nicht die vollständige Symptomzahl erreicht, sieht die ICD-10 die Klassifikation undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1) vor. 21 Schmerzstörung Eine besonders große Gruppe innerhalb der somatoformen Störungen bilden Patienten mit einer persistierenden somatoformen Schmerzstörung (F45.40). Sie ist dadurch charakterisiert, dass die vorherrschende Beschwerde ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz ist, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, die schwerwiegend genug sein sollen, um als entscheidende ursächliche Faktoren für das Auftreten der Schmerzen gelten zu können. Auszuschließen sind Schmerzen mit vermutlich psychogenem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störungen oder einer Schizophrenie auftreten. In der deutschen Version der ICD-10 wird seit 2009 neben der Klassifikation F45.40, die bis auf das Zeitkriterium grob der früheren F45.4 entspricht, eine chronische Schmerzstörung mit körperlichen und psychischen Einflussfaktoren abgegrenzt (F45.41, vgl. Rief et al. 2008). Für die neue Diagnose F45.41 wird gefordert, dass seit mindestens sechs Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen vorhanden sind, die ihren Ausgangspunkt aber in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch sollen sie keine ursächliche Rolle für deren Entstehung haben. Dies widerspricht letztlich dem Grundprinzip der Diagnosekategorie F45, führt andererseits aber implizit zu einer inhaltlichen Präzisierung der somatoformen Schmerzstörung, bei der dadurch als Schmerzursache kein nozizeptiver oder neuropathischer Input mehr bestehen kann. Somatoforme Somatoforme autonome Funktionsstörungen Bei den verschiedenen somatoformen autonomen Funktionsstörungen (ICD-10: F44.3) werden die Symptome vom Patienten so geschildert, als beruhten sie auf der körperlichen Erkrankung eines Systems oder eines Organs, das weitreichend oder vollständig vegetativ innerviert und kontrolliert wird. Dabei kann es sich um eine kardiovaskuläre Symptomatik (»Herzneurose«), um eine respiratorische oder eine gastrointestinale Symptoma- 276 21 Kapitel 21 • Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei somatoformen Störungen tik (funktionelle abdominelle Beschwerden) oder auch um körperlich nicht erklärbare Beschwerden im Urogenitalbereich handeln. Zusätzlich besteht meist ein diffuser Spannungszustand in Form von Nervosität, Reizbarkeit und Unlustgefühlen. Übergänge zu den Angststörungen sind fließend. Besteht eine Angsterkrankung, so sollte die körperliche Symptomatik primär als Angsterkrankung klassifiziert werden. Hypochondrische Störung Auch die hypochondri- sche Störung (F 45.2) – die beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden – fällt nach ICD-10 in die Diagnosekategorie der somatoformen Störungen. Von den somatoformen Störungen sind die zoenästhetische Psychose (im Sinne von körperbezogenen Halluzinationen), die posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.2) sowie phasenhaft verlaufende Depressionen (ICD-10: F33) abzugrenzen, bei denen Schmerzen oder andere körperliche Beschwerden ebenfalls Leitsymptom sein können, so sie zeitlich parallel zum Auftreten der depressiven Symptomatik einsetzen. 21.4 Ätiopathogenese aus psychodynamischer Sicht Grundlage eines psychodynamischen Schmerzverständnisses und einer psychodynamisch-interaktionellen (Gruppen-)Behandlung somatoformer Schmerzen ist eine erhöhte, biologisch verankerte Stressvulnerabilität sowie frühere und perpetuierende negative bzw. gestörte Bindungs- und Beziehungserfahrungen. Daneben sind Chronifizierungsprozesse, die Funktionalisierung des Symptoms zur Rückzugslegitimation und Entlastung, aber auch Wahrnehmung, Aufmerksamkeitsfokussierung und Persönlichkeitsstile (Katastrophisieren) wesentlich für die Entstehung, aber auch für die Aufrechterhaltung der Beschwerden. Zahlreiche Ergebnisse – auch die prospektiver Studien an Gesunden (Kivimäki et al. 2004; Gupta et al. 2006; Nicholl et al. 2009) – zeigen, dass bei Patienten mit Fibromyalgie und somatoformen Schmerzen eine zentrale Störung der Stress- verarbeitung vorliegt (Egle et al. 2004). So kann das Einwirken früher Stresserfahrungen – insbesondere in einem Zeitraum, in dem das genetisch determinierte Stressverarbeitungssystem noch nicht völlig ausgereift ist – lebenslang zu einer erhöhten Vulnerabilität bei der Verarbeitung äußerer wie innerer Anforderungen führen (Brunson et al. 2001; Lupien et al. 2009). In der Folge führt u.  a. die Hyperaktivität (und Hypertrophie) der Amygdala zu einer verstärkten Ausschüttung von CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon), was wiederum zu einer verstärkten Aktivierung des vegetativen Nervensystems und damit letztendlich zur Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin im Nebennierenmark führt. Darüber lässt sich das Auftreten psychovegetativer Symptome erklären. Eine Aktivierung von Kernen im Hirnstamm (Nuclei raphae) kann Einfluss auf das absteigende modulatorische Schmerzsystem nehmen. Die Wahrnehmungsschwelle für Schmerzreize oder die Schwelle für die Wahrnehmung peripherer Reize als schmerzhaft wird abgesenkt (eine Übersicht hierzu findet sich bei Egle u. Nickel 2011). Vor dem Hintergrund der erhöhten Stressvulnerabilität können biologische oder psychosoziale Stressoren Auslösefunktion haben. Nach Einsetzen der Symptomatik wirken iatrogene, familiäre und intraindividuelle Einflussfaktoren chronifizierend (Hotopf et al. 1999; van Houdenhove et al. 2001; Imbierowicz u. Egle 2003 van Houdenhove u. Egle 2004). Besonders gut untersucht ist dies hinsichtlich früher Bindungsstörungen (Gunnar et al. 1996; Maunder u. Hunter 2001), sexueller Missbrauchserfahrungen (Romans et al. 2002; Scarinci et al. 1994; McCauley et al. 1997; Spitzer et al. 2008) sowie körperlicher Misshandlung (Imbierowicz u. Egle 2003; Walsh et al. 2007). Aber auch das Einwirken biologischer Stressoren kann derartige psychobiologische »Narben« im Schmerz- und Stressverarbeitungssystem hinterlassen (Lidow 2002; Page 2004; Hermann et al. 2006; Lupien et al. 2009). Aktuelle Studien belegen zunehmend einen Zusammenhang zwischen unsicherer Bindung und erhöhter Schmerzvulnerabilität (Porter et al. 2007; Meredith et al. 2008). Darauf basierend wurde auch ein Bindung-Diathese-Modell der Entstehung chronischer Schmerzen formuliert (Meredith et al. 21.6 • Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei Patienten… 2008). So soll eine unsicher-vermeidende Bindung mit einer erhöhten Präsentation körperlicher Beschwerden verbunden sein (Kotler et al.), eine sichere Bindung dagegen mit gesundheitsbewusstem Verhalten und adaptiven Bewältigungsstrategien (Feeney u. Ryan 1994). Eine unsicher-ambivalente Bindung soll zu ängstlich-katastrophisierenden Bewältigungsstrategien prädisponieren und darüber zur Präsentation körperlicher Symptome und vermehrten Arztbesuchen führen (Mikail et al. 1994). Unsichere Bindung war assoziiert mit höherer Depressivität (Ciechanowski et al. 2003), höherer Beeinträchtigung (Rossi et al. 2005), Katastrophisieren, Angst und Depression (Meredith et al. 2005) und korrelierte mit einer höheren Schmerzstärke (MacDonald u. Kingsbury 2006). Zusammenfassend: Psychobiologische Stressvulnerabilität und Bindung entwickeln sich in enger Wechselbeziehung und können zu körperlichen, psychischen wie interaktionellen Problemen führen. Vor dem Hintergrund der Befriedigung psychischer Grundbedürfnisse kann es zu »Vermeidungsstrategien« – sowohl bezogen auf Selbstwert- als auch bezogen auf Kontrollbedürfnisse – kommen. Dies führt zu »hausgemachtem« Stress im Sinne einer permanenten Selbstüberforderung. Auch die auf diesem entwicklungsbiologischen Hintergrund zur Verfügung stehenden Krankheitsund Konfliktbewältigungsstrategien erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass körperliche Beschwerden ebenso wie Alltagskonflikte schnell zu Überforderungssituationen werden: Katastrophisieren sowie eine erhöhte Selbstbeobachtung hinsichtlich körperlicher Vorgänge stehen dabei ebenso im Vordergrund wie unreife Konfliktbewältigungsstrategien, vor allem Wendung gegen das Selbst und Projektion (Barsky u. Wyshak 1990; Nickel u. Egle 2006; van Houdenhove et al. 2001). 21.5 Studien zu psychodynamischen Therapien Bezogen auf die Behandlung somatoformer Störungen und somatoformer Schmerzstörungen wurden von psychodynamischer Seite bisher nur wenige Konzepte (Nickel u. Egle 1999; Scheidt 2002) entwickelt und empirisch überprüft (Über- 277 21 sicht bei Söllner u. Schüßler 2001). Die Wirksamkeit einer rein psychodynamischen Behandlung bei somatoformen Störungen (Colon irritabile) konnte in drei Studien belegt werden (Guthrie et al. 1993; Svedlund 1983; Monsen u. Monsen 2000). Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Behandlungskonzept von Monsen (Monsen u. Monsen 2000; Monsen u. Havik 2001) eine Einzeltherapie vorsieht, die eine gezielte Körperarbeit und Körpererfahrung zum Erleben von Gefühlen und früheren Erfahrungen in den Mittelpunkt stellt. Auch das psychodynamisch-beziehungsorientierte Konzept von Scheidt (2002) beruht auf einer Einzeltherapie und enthält teilweise Elemente des im Weiteren vorgestellten eigenen Gruppentherapiekonzepts zur Behandlung somatoformer Schmerzstörungen. Abbass et al. (2009) fanden in ihrer Übersichtsarbeit 23 Studien zur psychodynamischen Kurzzeitpsychotherapie bei Patienten mit körperlichen Beschwerden. Hier wurde jedoch nicht klar zwischen sog. medizinisch erklärbaren und nicht erklärbaren Symptomen getrennt, der Schwerpunkt lag aber auf Patienten mit funktionellen und somatoformen Beschwerden. Von diesen Studien waren 13 randomisierte kontrollierte Studien, 14 Studien konnten im Rahmen einer Metaanalyse ausgewertet werden. Es zeigten sich signifikante Behandlungseffekte sowohl bezogen auf die Reduktion körperlicher und psychischer Beschwerden als auch im Hinblick auf eine verbesserte soziale Anpassung. 21.6 Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen Da Patienten mit somatoformen Störungen als schwer für eine psychotherapeutische Behandlung zu motivieren gelten, wurde gerade für diese Patientengruppe die im Folgenden vorgestellte Gruppentherapie entwickelt. Es handelt sich im Kern um einen psychodynamisch-interaktionellen Behandlungsansatz, der mit psychoedukativen Behandlungselementen modifiziert wurde, um die Patienten besser zu erreichen und die Effektivität der Behandlung zu erhöhen. 278 Kapitel 21 • Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei somatoformen Störungen . Tab. 21.1 Rahmen und Struktur der psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie bei somatoformen Schmerzen* 21 Vor der Gruppenphase 2–3 Einzelsitzungen zur Vorbereitung und nach Möglichkeit 1–2 Paar- bzw. Familiengespräche Gruppensitzungen 40 Sitzungen über 6–7 Monate; nach weiteren 6 Monaten sind fakultativ 4 »Auffrischungssitzungen« möglich Dauer 100 Minuten pro Sitzung Teilnehmerzahl 7–9 Patienten Gruppenleitung Einzeltherapeut oder Therapeutenpaar Sitzungsfrequenz In der Anfangs- und Arbeitsphase der Gruppe jeweils 2 Sitzungen, in der Transferphase 1 Sitzung pro Woche Gruppenform Ambulante, geschlossene Gruppe *Anzahl und Dauer der Sitzungen richten sich nach den aktuellen Vorgaben im Rahmen des Antragsverfahrens der Richtlinenpsychotherapie Das psychodynamisch-interaktionelle Behandlungsmodell beruht auf dem Verständnis, dass die körperlichen Schmerzen dieser speziellen Patientengruppe durch Stress und Belastungen hervorgerufen werden, die wesentlich auf negative Beziehungserfahrungen zurückzuführen sind. In dem Modell wird weiter davon ausgegangen, dass sich die Beziehungserfahrungen auch in der Interaktion der Patienten innerhalb der Behandlungsgruppe – im aktuellen Gruppengeschehen – widerspiegeln und deshalb zum Kern der Interventionen und Interpretationen des Therapeuten werden. Aus diesem Grund ist die Gruppentherapie der Einzeltherapie vorzuziehen, in der ambulanten Behandlung als einziger Therapieansatz, in einer multimodalen stationären oder teilstationären psychosomatischpsychotherapeutischen Behandlung als zentraler Bestandteil der Therapie. Dem unmittelbaren Erleben und der emotionalen Erfahrung in der Gruppe wird eine ganz wesentliche Bedeutung für eine Veränderung der Schmerzen beigemessen. Aus psychodynamischer Sicht sind folgende Grundprinzipien besonders zu berücksichtigen: 5 Die Symptome sind genauso real wie Symptome bei Patienten mit einer nachweisbaren Organpathologie. Die Patienten spüren sehr schnell, ob sie mit ihren Beschwerden ernst genommen werden oder nicht. Eine vertrauens- volle Beziehung ist die Basis für die Motivierbarkeit der Patienten zur Psychotherapie. 5 Eine einseitige Überbewertung des Körperlichen, eine unreflektierte körperorientierte Behandlung sowie invasive Eingriffe sind ebenso zu vermeiden wie die Unterbewertung des Körperlichen und das Verstehen der körperlichen Beschwerden als »reines Epiphänomen« psychischer Prozesse und innerseelischer Konflikte. 5 Auch nach dem Beginn einer Psychotherapie sollte eine somatische Betreuung bei einem erfahrenen Arzt gewährleistet sein, um bei einer Verstärkung der Symptomatik oder dem Auftreten neuer Symptome erneute diagnostische Untersuchungen und frustrane, rein körperbezogene Therapieversuche zu vermeiden. Nicht selten steht eine Beschwerdeverstärkung im Verlauf der Therapie mit der Angst der Patienten, sich auf Neues einzulassen, bisherige Sichtweisen zu korrigieren oder neue Verhaltensweisen auszuprobieren, in Zusammenhang. 5 Die Motivation zur Psychotherapie und besonders zur Gruppentherapie ist dadurch erschwert, dass sich bisher viele Ärzte und Behandler um einen Patienten gekümmert haben und der Patient dabei in der Regel eine passive 21.6 • Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei Patienten… Rolle hatte. Jetzt behandelt ein Therapeut mehrere Patienten und fordert diese zur Aktivität und zur Reflektion auf. Im Rahmen des spezifischen Behandlungskonzepts (einen Überblick über Rahmen und Struktur gibt .  Tab.  21.1) wird deshalb in der Anfangsphase darauf geachtet, dass die Patienten Informationen zum Krankheitsbild, zum Ablauf der Gruppenbehandlung und zu ihren Möglichkeiten, von der Behandlung zu profitieren, bekommen. Dies wird durch Informationsmaterial (Videos, Grafiken, Arbeitsblätter zu Therapiezielen etc.) unterstützt. Da der Kern der Behandlung das Verstehen der Symptomatik als Ausdruck einer biografisch verankerten »Beziehungsstörung« des Patienten ist, die sich auch in seinen Arzt-Patienten-Beziehungen manifestieren kann, wird für jeden Patienten ein beziehungsorientierter Behandlungsfokus formuliert, der einen zentralen Bereich seines Beziehungskonflikts abbildet. Bis zu vier Vorgespräche dienen neben der Diagnostik auch der Motivation des Patienten vor Beginn der Gruppentherapie. In der Regel wird der Partner oder die ganze Familie in zumindest einem Gespräch einbezogen. Die eigentliche Behandlung dauert ca. sechs Monate mit insgesamt 40 Gruppensitzungen à 100 Minuten. Die ersten 28 bis 30 Sitzungen finden zweimal pro Woche, die verbleibenden zehn bis zwölf Sitzungen einmal wöchentlich statt. Dies fördert die Kohäsion der Gruppe zu Beginn der Behandlung und richtet den Fokus auf das aktuelle Gruppengeschehen. In der abschließenden Transferphase tritt mehr der Transfer in den Alltag sowie die Bilanzierung des in der Behandlung Erreichten und somit der einzelne Patient in den Vordergrund. Auch das soll durch die Gestaltung des Rahmens – in dieser Phase eine Stunde pro Woche – gefördert werden. z Behandlungsphasen Informations- und Motivationsphase Die Ziele und Aufgaben der ersten fünf bis sechs Sitzungen sind das Kennenlernen der Teilnehmer und der Übergang vom bisherigen medizinischen Versorgungssystem in ein psychosomatisch-psychotherapeutisches Setting. Die Behandlungsmotivation wird gefördert, und die Patienten erhalten Raum 279 21 für die Schilderung ihrer Beschwerden und bisherigen Behandlungserfahrungen. Vor diesem Hintergrund wird zunächst Wert auf das Vermitteln von Informationen zum Krankheitsbild, zur Bedeutung früher Stresserfahrungen, zur Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz, zur Plastizität des Nervensystems, zum Umgang mit Analgetika u. a. m. gelegt (einen Überblick über Themen und Inhalte bietet .  Tab.  21.2). Generell wird in diesen ersten Sitzungen, soweit möglich, die Basis für die Veränderung des bisherigen Krankheitsmodells in Richtung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells gelegt. Von den 100 Minuten Gruppensitzung werden jeweils maximal 20 bis 30 Minuten für die reine Information verwendet, damit ausreichend Zeit für Austausch und Interaktion bleibt. In den späteren Gruppensitzungen werden in der Regel keine weiteren Informationen mehr in der Gruppe vermittelt, stattdessen wird primär mit der manifesten Interaktion der Gruppenteilnehmer gearbeitet. Auch wenn der Psychoedukation in diesem Sinne als initialem Behandlungsbaustein eine hohe Bedeutung zukommt, handelt es sich um ein psychodynamisches Behandlungsverfahren. Dies betrifft das Verständnis der Schmerzentstehung und den Fokus der therapeutischen Interventionen entlang des Beziehungsgeschehens in der Gruppe, den rein zeitlichen Aspekt der Informationsvermittlung, aber auch deren Inhalt. Ein Großteil der vermittelten Informationen bezieht sich auf die Bedeutung früher Stresserfahrungen und des Beziehungserlebens für das Krankheitsgeschehen. Das Etablieren eines neuen biopsychosozialen Krankheitsmodells beim Patienten setzt das Verstehen seines bisherigen Krankheitsmodells voraus. Die Vermittlung von Information über den Zusammenhang von Schmerz und Psyche dient einerseits dazu, dialogisch in die Modifikation des Krankheitsmodells einzusteigen, und andererseits dazu, vorhandene Ressourcen der Patienten zu nutzen und zu fördern, um sie für den Veränderungsprozess zu nutzen. Zur Information und zur Klärung der Rahmenbedingungen gehört darüber hinaus, zunächst zu erklären, »wie eine Therapiegruppe funktioniert«, und die expliziten Gruppenregeln zu besprechen, die jedem Patienten auch schriftlich ausgehändigt werden. Der beziehungs- 280 Kapitel 21 • Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei somatoformen Störungen . Tab. 21.2 21 Übersicht zu einzelnen Themen und zu den Inhalten der Tagebücher Themen der Informationsbausteine Inhalt Informationen zur Gruppe Schriftliche Gruppenregeln und Basisinformationen zur Gruppentherapie und den Gruppenterminen Patienteninformation und Behandlungsbündnis Schriftliche Information zum Krankheitsbild und der anstehenden Behandlung Stress, Stressverarbeitung und Bewältigungsstrategien Video mit Inhalten zu akutem und chronischem Stress, sozialen Interaktionen und verschiedenen Bewältigungsstrategien Neuroplastizität und Gate-ControlTheorie Informationsvermittlung mittels PowerPoint-Präsentation oder Folien Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz Verlust der Warnfunktion, Ansprechen auf Analgetika, Chronifizierungsprozesse, Festhalten des Ergebnisses auf Folien oder Flipchart Analgetikaabusus Indikationen und Nebenwirkungen von Analgetika, Umgang mit Analgetika, unterschiedliche Substanzgruppen (Folien oder PowerPoint-Präsentation) Schmerzentstehung Relevanz negativer Erfahrungen in Kindheit- und Jugend, Bindungs- und Interaktionsverhalten (Folien oder PowerPoint-Präsentation) Körperwahrnehmung und Aufmerksamkeitsfokussierung Beispiele (PowerPoint oder Folien) sowie ein bis zwei Körperwahrnehmungsübungen zur Verdeutlichung Therapieziele und Tagebücher Inhalt Formulierung von Therapiezielen Symptombezogen, innerpsychisch und zwischenmenschlich zur Förderung der Eigenaktivität und Differenzierung der Behandlungserwartung Schmerztagebuch Zur Förderung und Strukturierung der Eigenwahrnehmung und Verbesserung der Selbstachtsamkeit, zum Erkennen der Schmerzmodulation und der Zusammenhänge Emotionstagebuch Veränderung des Aufmerksamkeitsfokus: weg vom Schmerz, hin zu Gedanken und Gefühlen sowie weiter in Richtung auslösender Ereignisse orientierte Behandlungsfokus sollte im Verlauf der ersten Gruppensitzungen weiter Gestalt annehmen, nachdem der Patient jetzt auch in der Mehrpersonensituation der Gruppe vom Therapeuten wahrgenommen werden konnte, nachdem der Therapeut ihn in der Zwei-Personen-Situation der diagnostischen Vorgespräche und im Paar- bzw. Familiengespräch erlebt hat. So früh wie möglich sollte der Behandlungsfokus dem Patienten transparent gemacht werden. Arbeitsphase In den Fokus der Interventionen kommt jetzt mehr und mehr das reale Beziehungsund Interaktionsverhalten in der Gruppe. Zentral aus psychodynamischer Sicht für Erleben und Verhalten der einzelnen Patienten sind neben dem sich spezifisch konstellierenden Gruppengeschehen reale frühere Belastungen und frühere Bindungsund Beziehungserfahrungen. Das zu berücksichtigen heißt, die erlittenen traumatischen und entwertenden Erfahrungen anzuerkennen. Tauchen sie im Erleben und Verhalten in der Gruppe auf, bestimmen sie das Erleben und Verhalten des Betroffenen, sind sie anzusprechen, und die Relevanz für das aktuelle Erleben ist zu klären. Das Wiederentdecken und Integrieren von Erfahrungen massiver verbaler Entwertungen, körperlicher Misshandlungen und Ungleichbehandlung in der Ursprungsfamilie und in den diese wiederholenden späteren Beziehungen reduziert vorhandene Ohnmachtsgefühle. Das Gefühl, wieder mehr Kontrolle zu bekommen, wird gestärkt, sofern diese Themen in der Gruppe ad- 21.6 • Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei Patienten… äquat angesprochen und durch neue emotionale Erfahrungen korrigiert werden können. Als Folge davon verbessert sich die Affekttoleranz der Betroffenen. Schon in der Anfangsphase, also während der Informationsvermittlung, ist der Therapeut Modell für mögliche Verhaltensänderungen und Teil der korrigierenden Erfahrungen. Das aktive Bemühen des Therapeuten in der Gruppe, das Ernstnehmen und Informieren der Patienten, das Raumlassen für Fragen und die Meinung anderer sind dabei wesentliche Elemente. Auf dieser Basis wird es dem Patienten möglich, auch aggressive und beschämende Erfahrungen, Vorstellungen und Wünsche anzusprechen. Im Mittelpunkt steht die Gruppeninteraktion, die Art der entstehenden Beziehungen sowie das Beobachten, Ansprechen und gemeinsame Verstehen der Interaktionen innerhalb der Gruppe. Das Erleben der bisherigen Beziehungserfahrungen im Hier und Jetzt der Gruppe und dessen Reflektion verändert den emotionalen Zugang des Patienten zu sich selbst bzw. ermöglicht diesen erst. Zentrale Ziele und Aufgaben dieser Behandlungsphase sind eine zunehmende Schmerz-Affekt-Differenzierung sowie das Fördern der Selbstbeobachtung und Selbstwahrnehmung. Der Therapeut verhält sich aktiv und transparent, eine vorschnelle Interpretation des Patientenverhaltens als »Abwehr« und »Widerstand« ist auch in dieser Behandlungsphase weiterhin zu vermeiden. Da das »Bindungssystem« besonders in Notsituationen aktiviert wird, ist der Beginn einer Therapie eine prototypische Situation. Im Verlauf der Therapie ermutigt der Therapeut den Patienten, seine Erwartungen und Vorurteile gegenüber seinen gegenwärtigen Bezugspersonen zu betrachten (Bowlby 1975). Fehlwahrnehmungen und Missverständnisse werden als erklärbare Ergebnisse tatsächlicher Erfahrungen oder dessen, was ihm als Kind von seinen Bindungspersonen gesagt wurde, verstanden. Es handelt sich also nicht um irrationale Folgen unbewusster Fantasien, sondern um die psychischen Folgen unangemessener Verhaltensweisen seitens der primären Bezugspersonen. Vorstellungen bzw. innere Arbeitsmodelle von sich und anderen sollen dadurch als unangemessen für 281 21 die aktuellen Beziehungen erkannt und ggf. verändert werden. Die Differenzierung zwischen Schmerz und Affekt beginnt schon in der Anfangsphase mit der Aufklärung über die Zusammenhänge zwischen aktuellen körperlichen Beschwerden des Patienten und früheren Traumatisierungen und Beziehungserfahrungen sowie durch die Auseinandersetzung mit dem Krankheitsverständnis des Patienten. Die enge Verbindung zwischen Schmerz- und Gefühlserleben wird immer wieder angesprochen. Der Symptombildung liegt möglicherweise eine mangelnde Symbolisierungsfähigkeit, eine Hemmung, Gefühle – insbesondere negative – anderen gegenüber zu äußern, oder auch eine gestörte oder im Verlauf der Erkrankung »funktionalisierte« Kommunikation zugrunde. Sie ist Ausdruck einer hohen psychischen Belastung, deren Bearbeitung im Mittelpunkt der Differenzierung von Schmerz und Affekt steht. Bezogen auf den einzelnen Patienten innerhalb der Gruppe wird all dies anhand eines beziehungsorientierten Behandlungsfokus strukturiert. Dieser Fokus soll aus mehreren möglichen belastenden oder konflikthaften Beziehungsmustern das Wesentliche herausgreifen, vergleichbar mit dem zentralen Beziehungskonfliktthema nach Luborsky (1990). Er soll eng mit dem Entstehen und Aufrechterhalten der Schmerzsymptomatik in Verbindung stehen, sodass bei ausreichender Bearbeitung, emotionalem Neuerleben und besserem Zugang zu den eigenen Gefühlen die Schmerzsymptomatik sich deutlich reduziert, eine Entlastung durch das Erkennen von Zusammenhängen entsteht und schließlich auch eine vollständige Schmerzfreiheit erreicht werden kann. Transferphase Die Transferphase dient der Um- setzung neuer Erkenntnisse und Erfahrungen im Alltag. Damit kommt es zur Akzentverschiebung von der Gruppe auf den Einzelnen und aus der Innenwelt der Gruppe auf die Außenwelt und den Alltag des Einzelnen. Neben der Bilanzierung der Behandlung wird die Rückkehr in den Alltag vorbereitet. Auf den Patienten bezogene »Hausaufgaben« und Übungen sollen die Angst vor der Umsetzung eines neuen Verhaltens reduzieren. Häufige Themen sind: 282 21 Kapitel 21 • Psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie bei somatoformen Störungen 5 sich gegenüber Arbeitskollegen abzugrenzen, 5 eigene Interessen Vorgesetzten gegenüber zu vertreten, 5 in der Familie aktiver eigene Bedürfnisse und Wünsche zu äußern, 5 anderen vertrauensvoller zu begegnen, 5 mehr Verantwortung für das eigene Leben übernehmen und 5 anderen mehr Verantwortung zu überlassen. Es gilt auch Abschied von der Gruppe zu nehmen und die unterschiedlichen Gefühle diesbezüglich zuzulassen, anzusprechen und zu erleben. Für einzelne Patienten ist darüber hinaus zu klären, ob aufgrund der Schwere der Störung und vorhandener psychischer Komorbidität eine zusätzliche ambulante Einzel- oder Gruppenbehandlung zur Stabilisierung und Vertiefung erforderlich ist. Der Abschied aus der Gruppe und die stärkere Beschäftigung mit der Umsetzung der Themen des Einzelnen in dessen sozialem Umfeld sind im Konzept fest verankert. Neben dem aktiven Ansprechen von Umgesetztem und noch Umzusetzendem sowie der Bilanzierung des bisher Erreichten einerseits und dem Abschied andererseits werden auch Fragen der weiteren Umsetzung, vermutete Probleme und eigene Einstellungen und Überzeugungen vom Therapeuten aktiv thematisiert. Zudem wird die Sitzungszahl auf eine Sitzung pro Woche reduziert und auch damit ein äußerer Rahmen und Reiz gesetzt, der es erschwert, den anstehenden Abschied und das bevorstehende Ende der Gruppe zu verleugnen. Fazit Das hier vorgestellte Behandlungskonzept ist in leicht modifizierter Weise Teil von Behandlungskonzepten für Patienten mit somatoformen schmerzdominierten Beschwerden in einigen psychosomatischen Kliniken unter stationären Bedingungen. Basierend auf der Ursprungsversion (Nickel u. Egle 1999), beschreibt es nun die Erfahrungen bei der Umsetzung des Konzepts im letzten Jahrzehnt und trägt diesen durch leichte Abänderungen, Schwerpunktverschiebungen und Anpassungen Rechnung. Es hat sich im klinischen Alltag als praktikabel und effektiv erwiesen und wurde empirisch überprüft. Literatur Abbass, A., Kisely, S., & Kroenke, K. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy for somatic disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 265–274. Barsky, A. J., & Wyshak, G. (1990). Hypochondriasis and somatosensory amplification. British Journal of Psychiatry, 157, 404–409. Bass, C., & Benjamin, S. (1993). The management of chronic somatisation. British Journal of Psychiatry, 162, 472–480. Bowlby, J. (1975). Bindung. München: Kindler. Brunson, K. L., Avishai-Eliner, S., Hatalski, C. G., & Baram, T. Z. (2001). Neurobiology of the stress response early in life: Evolution of a concept and the role of corticotropin releasing hormone. Molecular Psychiatry, 6, 647–656. 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Nach heutigem Wissen kann als sicher gelten, dass Gruppenbehandlungen differenziell indiziert werden sollten. Um dies zu erleichtern, gilt es die neurobiologischen Grundlagen von Abhängigkeitserkrankungen und ihre psychodynamischen Eigenheiten besonders zu betrachten. Daraus ergeben sich auch einige Besonderheiten im Kontext der Anwendung von Gruppentherapien, die in diesem Kapitel u. a. mit Bezugnahme auf ein zentrales intrapsychisches und interpersonelles Dilemma von Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen diskutiert werden. 22.1 Zur Geschichte der Suchttherapie Historisch betrachtet hat sich die Suchttherapie aus der Abstinenzbewegung des 19. und frühen 20. Jahrhunderts entwickelt. Die daraus hervorgegangenen Organisationen der Guttempler, des Blauen Kreuzes und des Kreuzbundes waren religiös bzw. spirituell orientiert und verbanden die Alkoholabstinenz mit sozialreformerischen Impulsen und dem Gedanken einer gesundheitsorientierten Selbsthilfe. Das gilt auch für die 1935 in den USA gegründeten Anonymen Alkoholiker. Damit können Selbsthilfe und Selbsthilfegruppen als Vorläufer der professionellen Suchttherapie angesehen werden. Sie sind bis heute ein wesentlicher Bestandteil der therapeutischen Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen. Eine wissenschaftlich fundierte Suchttherapie entwickelte sich verstärkt erst im Anschluss an den Ersten Weltkrieg. Wegweisend dafür waren die Arbeiten von Psychoanalytikern wie E.  Glover, R.  Knight, S.  Rado und E.  Simmel. Erste Versuche der Anwendung von Gruppenpsychotherapie erfolgten im und nach dem Zweiten Weltkrieg. In den 1960erJahren intensivierte sich der Prozess der Professionalisierung der Suchthilfe, vor allem durch die Anerkennung von Suchtverhalten als behandlungsbedürftige Erkrankung (durch die WHO 1965; in Deutschland 1968) und die dadurch mögliche Behandlung im Rahmen staatlicher Gesundheitssysteme (vgl. Helas 2008). Im Zuge dieser Entwicklungen kam es zu einer Vervielfältigung therapeutischer Ansätze, Methoden und Modalitäten und damit auch zur verstärkten Anwendung und Evaluierung gruppenpsychotherapeutischer Verfahren. In der Folge wurden gruppenpsychotherapeutische Angebote Bestandteil der meisten ambulanten und stationären Therapieprogramme in Deutschland und auch in den englischsprachigen Ländern (vgl. Kunzke et al. 2002; Stinchfield et al. 1994). Der Überblick macht deutlich, dass das Feld der Suchttherapie von unterschiedlichen therapeutischen Traditionen und Veränderungsmodellen in Verbindung mit jeweils eigenen Gruppenkonzepten geprägt wurde, deren Einflüsse bis heute wirksam sind. Insofern ist eine Aussage wie die Tschuschkes, dass Gruppentherapie bei Substanzmissbrauch die »Methode der Wahl« sei (Tschuschke 2003, S. 249) keineswegs eindeutig. Überdies muss sie im Licht neuerer empirischer Forschung zur differenziellen Indikation von Gruppentherapie (vgl.  7  Kap.  5), aber auch neuerer Erkenntnisse zur Empirie, Theorie und Therapie von Abhängigkeitserkrankungen (vgl. Kunzke et al. 2002) modifiziert werden. > Heute geht es nicht mehr vorwiegend darum, festzustellen, dass Gruppentherapie bei der Behandlung süchtiger Patienten wirksam ist, sondern um die Frage, welche Formen von Gruppenpsychotherapie für welche Formen von Abhängigkeitserkrankungen bei welchem Patienten zu welchem Zeitpunkt der Erkrankung wirksam und geeignet sind. 22.2 Zur Klassifikation der Abhängigkeitserkrankungen Das Störungsspektrum der Abhängigkeitserkrankungen kann in substanzbezogene und nichtstoffliche Störungsbilder unterteilt werden. Dabei bilden die substanzbezogenen Störungsbilder im Rahmen der psychiatrischen Klassifikationssysteme der ICD-10 bzw. des DSM-IV-R diagnostisch eine nosologische Einheit; sie umfassen 287 22.3 • Komorbidität und Doppeldiagnosen »  ein breites Spektrum von Störungen, deren Schweregrad von einer unkomplizierten Intoxikation und schädlichem Gebrauch bis zu eindeutig psychotischen Störungen und Demenz reicht, die aber alle auf dem Gebrauch einer oder mehrerer psychotroper Substanzen (mit oder ohne ärztliche Verordnung) beruhen (Dilling et al. 1993, S. 89).  « Stoffbezogene Störungsbilder In der ICD-10 wer- den unter der Überschrift »Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen« im Abschnitt F1 acht verschiedene Substanzklassen (Störungen durch Alkohol, Opioide, Cannabinoide, Sedativa oder Hypnotika, Kokain, sonstige Stimulanzien einschließlich Koffein, Halluzinogene, Tabak sowie flüchtige Lösungsmittel) und die Kategorie »Störungen durch multiplen Substanzgebrauch« aufgeführt; das DSM-IV-R kennt elf Substanzklassen und die Kategorie »multiple Substanzen«. Der Schweregrad der Störung wird kategorial in Form der akuten Intoxikation (F1x.0), des schädlichen Gebrauchs (F1x.1), des Abhängigkeitssyndroms (F1x.2), des Entzugssyndroms (F1x.3) ohne und mit Delir (F1x.4), der suchtspezifischen psychotischen Störungen (F1x.5), des amnestischen Syndroms (F1x.6), der Restzustände (F1x.7), der sonstigen (F1x.8) sowie der nicht näher bezeichneten psychischen und Verhaltenstörungen (F1x.9) klassifiziert. Das DSM-IV-R erweitert diese Klassifikation um Angststörungen, suchtspezifische sexuelle Funktionsstörungen und Schlafstörungen. Nichtstoffliche Süchte Die nichtstofflichen Süchte werden in der ICD-10 und im DSM-IV-R als »abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle« (F63) klassifiziert; im Einzelnen aufgeführt wird dabei das pathologische Glückspiel (F63.0). 22.3 Komorbidität und Doppeldiagnosen Abhängigkeitserkrankungen sind durch eine hohe Komorbiditätsrate mit anderen psychiatrischen Störungen (»Doppeldiagnosen«) gekennzeichnet. An erster Stelle stehen dabei Angst- und/oder de- 22 pressive Störungen. In der amerikanischen Studie von Kessler et al. (1997) litten 61 % der alkoholabhängigen Frauen unter Angststörungen und 54  % unter depressiven Störungen. Bei alkoholabhängigen Männern lag die Prävalenzrate bei 36 % (Angststörungen) und 28  % (depressive Störungen). Driessen u. Hill (1998) konnten in Deutschland ermitteln, dass bei 41,2  % der alkoholabhängigen Patienten mindestens eine Lebenszeitdiagnose der Achse I (damals des DSM-III-R) gefunden wurde, davon bei 91,3 % eine Angst- und/oder depressive Störung. An dritter Stelle der Komorbidität stehen Störungen der Achse  II. In der Lübecker Studie wurde bei einem Drittel (33,6 %) der Patienten mindestens eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert, bei 8,8  % waren es zwei, bei 3,6  % drei Achse-II Diagnosen; bei 57,6 % aller Probanden wurde eine Störung der Achse  I und/oder II diagnostiziert; 42,4 % der Patienten wiesen keine Komorbidität auf (Driessen u. Hill 1998, S.  115). Diese Prävalenzen entsprechen im Wesentlichen auch anderen Studien, in denen bei männlichen Alkoholabhängigen Komorbiditätsraten zwischen 20 und 40 % für Depression, Angst- und Persönlichkeitsstörungen an der Spitze stehen. De Rick et al. (2009), die bei 101 Patienten mit alkoholbezogenen Problemen (schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit) empirische Zusammenhänge zwischen Bindungsstilen, Abhängigkeitserkrankungen und psychiatrischen Störungsbildern (Alexithymie, affektiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen nach DSM-IV) nachwiesen, geben eine erhöhte Komorbidität vor allem mit schizoiden, vermeidenden und antisozialen Persönlichkeiten an. Andere Studien berichten eine hohe Komorbidität mit der antisozialen und der vermeidenden Persönlichkeit sowie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Kunzke (2008) hat die Datenlage zur Epidemiologie und Prävalenz von Abhängigkeitserkrankungen und posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) gesichtet und berichtet nach Auswertung von 30 Studien über einen Anteil von 20,5 bis 99,0  % komorbider PTBS. Epidemiologische Studien weisen dabei eine doppelt so hohe Prävalenz von PTBS bei drogenabhängigen gegenüber alkoholabhängigen Patienten aus. Die erwähnten Studien verweisen insgesamt darauf, dass Abhän- 288 22 Kapitel 22 • Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen gigkeitserkrankungen und ihre Behandlung durch komorbide Störungen kompliziert werden. Ebenso gilt, dass die Behandlung nicht primär abhängigkeitsbezogener Störungen durch komorbide Abhängigkeitserkrankungen kompliziert werden kann (z. B. die Behandlung einer Borderlinestörung). Im Einzelfall kann es durchaus schwierig sein festzustellen, welche Störung primär und welche sekundär ist. Die angeführten Befunde zur Komorbidität verdeutlichen gleichzeitig die Schwierigkeit der Bewertung psychotherapeutischer Maßnahmen zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen. 22.4 Grundlagen der Entwicklung von Abhängigkeit und Sucht Grundlegend für das Verständnis der Entstehung von Abhängigkeit und Sucht ist heute ein biopsychosoziales Modell. Danach sind Abhängigkeitserkrankungen das Ergebnis einer Wechselwirkung zwischen genetischen Prädispositionen, psychosozialen Risikofaktoren und substanzbezogenen pharmakologisch-psychologischen Wirkungen. Insofern handelt es hinsichtlich Ätiologie, Genese und Dynamik um hoch komplexe Störungsbilder, deren Erforschung nur interdisziplinär ausgerichtet sein kann (Krause 1997, S. 17). Heigl-Evers et al. (1991) haben in diesem Zusammenhang zu Recht auf den grundsätzlich beschränkten heuristischen Wert psychodynamischer Annahmen für die Suchtentstehung hingewiesen, wenn sie schreiben, dass diese als »notwendige, wenngleich nicht als hinreichende Bedingungen für die Entwicklung einer Abhängigkeit anzusehen sind« (1991, S.  38). Eine Konsequenz daraus ist, dass die klinische Symptomatik von Abhängigkeitserkrankungen, vergleichbar den depressiven Störungen, gleichermaßen (neuro-)biologisch und psychologisch verstanden und beschrieben werden muss. Wanke u. Bühringer (1991) veranschaulichen die Komplexität der Abhängigkeitserkrankungen und ihrer Entstehung in einem einprägsamen Bild: »Wie ein Fluß aus zahlreichen Quellen seinen Ursprung nehmen kann, dann aber einen unverwechselbaren Verlauf zeigt, bieten die Süchte eine unterschiedliche Pathogenese und münden schließlich in eine gemeinsame Endstrecke ein« (S. V). 22.5 Neurobiologische Grundlagen süchtigen Verhaltens Obwohl die Frage der Entstehung süchtigen Verhaltens bis heute keineswegs restlos geklärt ist, gibt es zwei anerkannte diagnostische Kriterien dafür: 5 die Unfähigkeit des Konsumenten, den Konsum zu kontrollieren (»Craving« und Kontrollverlust); 5 einen hohen Grad an Persistenz dieses Verhaltens bzw. seine Chronizität. Aus neurobiologischer Sicht werden dafür im Wesentlichen zwei Erklärungsansätze diskutiert. Zum einen die sog. Sensitierungshypothese von Robinson u. Berridge (2008). Diese basiert auf der Annahme, dass süchtiges Verhalten durch die Sensitierung der dopaminergen Neurotransmission in den Basalganglien (als Belohnungssystem) entsteht. Abhängigkeit und Sucht sind das Ergebnis eines neuroadaptiven Prozesses; sie entstehen »durch die ständige bzw. ständig wiederholte Gegenwart des Suchtstoffes im Zentralnervensystem« (Wolffgramm 2003, S.  42). Alternativ dazu wird das verhaltensbiologische Konzept der Bildung von Gedächtnisinhalten im Sinne der Entstehung eines »Suchtgedächtnisses« (Wolffgramm 2003, S. 42) diskutiert. Dessen Entwicklung vollzieht sich ausgehend von einer Phase längerer Substanzerfahrungen bei kontrolliertem Konsum. Daran schließt sich eine »sensible Phase« gesteigerter Neuroplastizität an, in der es zur »Prägung des Suchtgedächtnisses« kommt. In der anschließenden, chronischen Phase der Suchtentwicklung tritt schließlich ein irreversibler Kontrollverlust ein, und es bildet sich ein »nahezu unlöschbares Suchtgedächtnis« (Wolffgram 2003, S. 42). Im Unterschied zur Sensitierungshypothese geht Wolffgramm davon aus, dass das Gehirn den Umgang mit dem jeweiligen Suchtmittel lernt; er spricht diesbezüglich von einem »Prägungslernen, wie es z. B. aus der Sexualprägung bekannt ist« (2003, S. 45). Seiner Vermutung nach könnte es sich bei dem von Robinson u. Berridge (2008) beschriebenen neuroadaptiven Prozessen um das neurobiologische Korrelat des »Suchtgedächtnisses« handeln. Ungeachtet dieser Unterschiede gehen beide Ansätze von der Irreversibilität der Entwicklung 22.6 • Psychodynamische Aspekte von Abhängigkeit und Sucht aus. Die Chronizität süchtigen Verhaltens beruht demnach auf hochgradig löschungsresistenten Vorgängen, die aufgrund des Substanzkonsums im Gehirn stattgefunden haben. Im Verlauf der Erkrankung kommt es daher auch unabhängig von den subjektiven, psychologischen Intentionen und Motiven der Betroffenen zu einer Verselbstständigung des Konsumverhaltens. Eine »pharmakologische Löschung« bzw. »Überschreibung bzw. Rück-Prägung« des Suchtgedächtnisses als »kausale Therapie« ist Wolffgramm zufolge bislang nur im Tierversuch gelungen. 22.6 Psychodynamische Aspekte von Abhängigkeit und Sucht Abhängigkeit und Sucht sind von Anfang an Gegenstand vielfältiger Überlegungen in der Psychoanalyse gewesen, nicht zuletzt durch Freuds frühe Experimente mit Kokain (Nitschke 2008). Dennoch gibt es bis heute weder ein einheitliches psychodynamisches Modell der Suchtentstehung noch empirische Belege für die Annahme einer suchtspezifischen Persönlichkeitsstruktur. Eine von vielen psychodynamisch argumentierenden Autoren geteilte Grundannahme ist die Aussage von Simmel, dass »der ausschlaggebende Faktor nicht die biochemische Wirkung« des Suchtmittels ist, sondern »die psychologische Wirkung, die das Ich daraus bezieht« (1948, S. 290f.). Diese muss heute ebenfalls modifiziert werden. So hat etwa Johnson (2003a) darauf hingewiesen, dass es vor dem Hintergrund der neurobiologischen Forschung und der Befunde der Neuropsychoanalyse (vgl. Johnson 2003b) klinisch sinnvoll und erforderlich sei, zwischen psychologisch motivierten Formen süchtigen Verhaltens und (neuro-)biologisch fundierter Abhängigkeit zu unterscheiden. Dementsprechend hat Dodes (2006) dargestellt, dass im Hinblick auf die Zwanghaftigkeit des Suchtverhaltens zwischen dem Zwang als einem psychischen Symptom und somatischen Symptomen wie Craving und Kontrollverlust unterschieden werden sollte. Obgleich beide sich hinsichtlich ihrer klinischen Erscheinungsformen ähneln, sollten sie heuristisch voneinander unterschieden und im Einzelfall in ihrem Verhältnis zueinander bestimmt werden. Das gilt auch für 289 22 das Verhältnis von psychischer und körperlicher Abhängigkeit. Im Weiteren eröffnet das psychodynamische Paradigma verschiedene komplementäre theoretische und klinische Perspektiven für das Verständnis und die Behandlung von Patienten mit süchtigem Verhalten. Psychodynamisch betrachtet, weisen diese eine Reihe bestimmter Merkmale auf (vgl. auch Bilitza 2008; Johnson 2003a; Krystal 1995; De Rick et al. 2009; Khantzian 1995, 2003; Khantzian u. Albanese 2008): 5 ein System der Verleugnung der negativen Konsequenzen ihrer körperlichen und/oder psychischen Abhängigkeit im Sinne einer komplexen unbewussten Abwehrorganisation, 5 eine eingeschränkte Fähigkeit zur Affekttoleranz; d. h. Schwierigkeiten, Gefühle wie Angst, Scham, Schuld und Wut wahrzunehmen, zu tolerieren und zu verbalisieren. Insofern können Abhängigkeitserkrankungen als »Selbstbehandlung« solcher Affektzustände (Khantzian) bzw. als Versuch ihrer »pharmakogenen Abwehr« (Wurmser) verstanden werden; 5 eine eingeschränkte Fähigkeit zur Selbstfürsorge im Sinne einer psychologischen Fähigkeit »bezogen auf bestimmte Ich-Funktionen und Reaktionen« (Khantzian) einschließlich der Regulierung von Beziehungen und Selbstwertgefühl; 5 die Neigung, süchtiges Verhalten und/oder Substanzkonsum als Beziehungsersatz zu verwenden; basierend auf der mangelnden Fähigkeit, allein zu sein und Abhängigkeitsbedürfnisse im Rahmen menschlicher Beziehungen zu befriedigen. Insofern sind Abhängigkeit und Sucht auch als Bindungsstörungen (»attachment disorders«) zu verstehen. Die beschriebene Symptomatik abhängigkeitskranker Patienten verweist psychodynamisch jeweils auf eine zugrunde liegende komplexe Organisation der Persönlichkeit im Sinne struktureller Dispositionen, zeitlich überdauernder unbewusster Konfliktmuster und spezifischer Formen der Beziehungsgestaltung. Insofern ist psychodynamisch davon auszugehen, dass »die uniform erscheinende manifeste Abhängigkeit die gemeinsame Endstrecke sehr heterogener ätiopathogenetischer Prozesse darstellt« (Kunzke et al. 2002). Das wird von den 290 22 Kapitel 22 • Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen empirischen Befunden zur Komorbidität der Abhängigkeitserkrankungen bestätigt. Analog zu Waelders »Prinzip der mehrfachen Funktion des Ichs« (Waelder 1936) könnte man auch bei den Abhängigkeitserkrankungen vom Prinzip der mehrfachen psychischen Funktion sprechen. Abhängigkeit und Sucht können zur Regulierung interpersoneller und/oder unbewusster intrapsychischer Konflikte ebenso dienen wie zur Kompensation struktureller Defizite der Persönlichkeit. Diese psychischen(n) Funktion(en) können mithilfe der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) erfasst, systematisiert und für die Therapieplanung ausgewertet werden. Was die Psychotherapie der Abhängigkeitserkrankungen betrifft, betonen psychodynamische Autoren die Bedeutung der Diagnose für die Behandlung (Johnson 2003a). Haben Patienten eine im Wesentlichen psychologische Abhängigkeit entwickelt, ohne dass eine körperliche Abhängigkeit mit Craving und Kontrollverlust vorliegt, ist die Hoffnung auf die Rückkehr zu einem kontrollierten Konsum nach erfolgreicher Psychotherapie im Einzelfall möglich und berechtigt. Liegt dagegen eine körperliche Abhängigkeit mit Craving und Kontrollverlust vor, ob mit oder ohne begleitende psychische Abhängigkeit, ist dies prinzipiell zweifelhaft. Deswegen ist eine angemessene diagnostische Einschätzung für die Indikationsstellung, Therapieplanung und die Prognose der Psychotherapie von Abhängigkeitserkrankungen hoch relevant und hat überdies einen direkten Einfluss auf die Formulierung und Hierarchie der Behandlungsziele. > Im Fall psychischer Abhängigkeit kann eine reguläre psychodynamische Psychotherapie mit den Zielen der Aufhebung der Verleugnung der negativen Konsequenzen des Suchtverhaltens und des Durcharbeitens seiner psychischen Ursachen angestrebt werden. Liegen dagegen Craving und Kontrollverlust vor, muss die Hierarchie der Therapieziele grundsätzlich verändert werden. An erster Stelle steht jetzt neben der Arbeit an der Verleugnung die Förderung der Einsicht in die Chronizität der Erkrankung. Nüchternheit erscheint dabei nur als der erste Schritt auf dem Weg einer lebenslangen »Aneignung« (Sporn 2005) der Abhängigkeitserkrankung. 22.7 Zur Frage der Indikation Die Frage, welche Form von Gruppentherapie für welche Formen von Abhängigkeitserkrankungen bei welchem Patienten zu welchem Zeitpunkt seiner Erkrankung wirksam und geeignet ist, kann sinnvoll nur anhand geeigneter klinischer Kriterien beantwortet werden. Unter klinischen Gesichtspunkten betrachtet, bilden Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen keine homogene Gruppe, sondern eine heterogene Vielfalt. Darauf verweisen nicht allein die referierten Befunde zur Komorbidität, sondern vor allem auch Studien zur psychodynamischen Diagnostik und zur klinischen Bindungsforschung. So konnten Nitzgen u. Brünger (1999) sowie Reymann (2002) anhand der OPD-Befunde von 117 bzw. 22 männlichen alkoholabhängigen Patienten aufzeigen, dass diese hinsichtlich ihres Strukturniveaus in beiden Studien auf einem überwiegend mäßigem Strukturniveau zu klassifizieren waren. Mit Blick darauf kommt Reymann zu dem Schluss, dass auch bei Alkoholabhängigen grundsätzlich »die Voraussetzungen für eine psychodynamische Therapie gegeben sind« (Reymann 2002). Bei drogenabhängigen Patienten ist vor allem bei komorbider PTBS ein höherer Anteil an »gering« integrierten Patienten zu erwarten. Inzwischen liegen weitere aufschlussreiche Befunde aus der Forschung zur klinischen Bindungstheorie vor. So kommen Ridinger et al. (2009) in einer Untersuchung der Bindungsstile von 517 in Deutschland stationär behandelten alkoholabhängigen Patienten zu dem Schluss, dass Alkoholabhängige mit unsicheren Bindungsstrategien unabhängig vom Vorliegen einer komorbiden ADHS-Störung »signifikant höhere Trinkmengen, häufigere Entzugsymptome, einen sozialen Rückzug« aufweisen und überdies »trotz Nachweis eines physischen oder psychischen Schadens häufiger Alkohol konsumieren«. Die unsicheren Bindungsstrategien entwickeln sich nach Beobachtung dieser Autoren »durch soziale Interaktion lange vor Entstehung der Alkoholabhängigkeit und beein- 22.8 • Perspektiven einer störungsorientierten psychodynamischen… flussen die Schwere und den Verlauf der Abhängigkeit«. Mehrere Befunde deuten überdies auf einen Zusammenhang zwischen Bindungsstil, Alexithymie und psychiatrischer Komorbidität. Davon ausgehend, haben De Rick et al. (2009) vorgeschlagen, alkoholabhängige Patienten auf der Basis der diagnostizierten Bindungsstile zu differenzieren, und empfehlen für die sicher und unsicher gebundenen Patienten jeweils unterschiedliche Behandlungsansätze. In den USA vertritt Flores (2003) die Auffassung, dass Sucht als »Bindungsstörung« zu verstehen sei. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass neuere Erkenntnisse zur Neurobiologie der Bindung nahelegen, dass ein intensiver emotionaler Bindungszustand die Fähigkeit, das Bindungsobjekt als Objekt wahrzunehmen und zu »mentalisieren«, hemmt, weshalb Insel (2003) unlängst die Frage aufgeworfen hat, ob soziale Bindung eine »Suchtstörung« (»addictive disorder«) sei. In diesem Zusammenhang ist aber darauf hinzuweisen, dass Beziehungsstörungen sich nicht nur lange vor, sondern auch als Folge einer Abhängigkeitserkrankung entwickeln können. In Deutschland hat Strauß in Übersichtsartikeln mit Verweis auf die grundlegenden theoretischen Arbeiten zu Gruppentherapie und Bindung von Maratos (1996) und Marrone (1998) sowie Flores (2003) und nach Sichtung der verfügbaren Studien zum Zusammenhang zwischen Bindungsmerkmalen und Gruppenprozessen zu Recht auf die Bedeutung der Bindungstheorie für die Theorie und Praxis der Gruppentherapie hingewiesen (7  Kap.  7) und in diesem Zusammenhang kritisch angemerkt, dass bindungstheoretische Befunde für die Indikation zur Gruppentherapie bislang »wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle« spielen. Die erwähnten Studien von De Rick et al. (2009) machen dagegen deutlich, dass heute neben der OPD auch die klinische Bindungsforschung brauchbare klinische Kriterien sowie einen klinisch relevanten Bezugsrahmen für die differenzielle Indikation von abhängigkeitskranken Patienten liefert. Die damit erhobenen diagnostischen Befunde sind damit auch hilfreich für die Konzeption einer störungsorientiert adaptierten gruppentherapeutischen Behandlung der Abhängigkeitserkrankungen. 291 22 > Die Befunde machen überdies einmal mehr deutlich, dass die Klassifizierung abhängigkeitskranker Patienten allein auf der Grundlage der Kategorien einer deskriptiven, am Komorbiditätsprinzip orientierten Diagnostik im Sinne von ICD und DSM klinisch nicht ausreichend spezifisch und behandlungsrelevant ist. 22.8 Perspektiven einer störungsorientierten psychodynamischen Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen Der Begriff der »störungsspezifischen« bzw. »störungsorientierten« Behandlung ist mehrdeutig. Was ist damit im Hinblick auf die Abhängigkeitserkrankungen gemeint? Das Spezifische der Behandlung dieses Störungsspektrums oder die spezifische Behandlung der damit assoziierten komordiden Störungsbilder? Geht es um Fragen der Behandlungsstrategie oder der gruppentherapeutischen Behandlungstechnik? Die Komplexität dieser Fragen kann reduziert werden, indem man begrifflich zwischen einer störungsorientiert adaptierten Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen und Konzeptionen einer störungsorientiert integrierten Behandlung unterscheidet. Ersteres bezeichnet den Versuch, psychodynamische Prinzipien für die Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen störungsorientiert zu adaptieren, Letzteres die Integration methodisch verschiedener Behandlungsansätze im Rahmen eines multimodalen Ansatzes zur Behandlung Abhängigkeitskranker. Eine weitere Reduktion der Komplexität ergibt sich cum grano salis aus der Auswertung der empirischen OPD-Befunde alkoholabhängiger Patienten (Nitzgen u. Brünger 1999). Mit Blick darauf zeigt sich – bei allerdings noch begrenzter Datenlage –, dass nur eine kleine Gruppe »gut integrierter« Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen von einer nicht modifizierten psychoanalytischen und/oder gruppenanalytischen Behandlung profitieren wird. Alle anderen Patienten, also mehr als 80  %, suggerieren aufgrund des mäßigen bis geringen Strukturniveaus 292 22 Kapitel 22 • Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen ihrer Persönlichkeit die Notwendigkeit von Modifikationen der Behandlungstechnik und damit eine störungsorientiert adaptierte Form psycho- bzw. gruppenpsychotherapeutischer Behandlung. Wiederum ein Teil dieser Patienten (deren Anzahl je nach der Art der Abhängigkeitserkrankung variiert) benötigt zusätzlich ein störungsorientiert integriertes Behandlungsangebot mit psychoedukativen Modulen. In den 1970er- und 1980er-Jahren wurden in den USA verschiedene Modelle einer interpersonellen bzw. interaktionellen Gruppentherapie entwickelt und evaluiert (vgl.  7  Kap.  11). In Deutschland sind störungsorientiert adaptierte Formen psychodynamischer Gruppentherapie vor allem von Heigl-Evers, Bilitza, Dieckmann u. Albertini, Fischer und Wöller (Übersicht bei Bilitza 2008) beschrieben worden; in England von Reading u. Weegmann (2004), in Schweden von Sandahl et al. (2004) und in den USA von Khantzian et al. (1990, 1992) und Flores (2003). > Mit Blick auf diese Ansätze erscheinen die von Khantzian et al. (1990, 1992) im Rahmen ihrer »modifiziert dynamischen Gruppentherapie für abhängigkeitskranke Patienten« (MDGT) herausgearbeiteten vier Dimensionen (1) der affektiven Regulation, (2) der Beziehungskonflikte, (3) der Selbstwertprobleme und (4) der Defizite in der Selbstfürsorge als grundlegend auch für die anderen Ansätze. Das gilt auch für die behandlungstechnischen Prinzipien: Obwohl Klärung und Deutung angeboten werden, wird genauso viel Gewicht auf Empathie, Beteiligung und Unterstützung gelegt. Auf dem Hintergrund neuerer Entwicklungen der Bindungstheorie, vor allem im Hinblick auf die Fähigkeit zur »Mentalisierung« (vgl.  7  Kap.  26) und ihre klinische Anwendung, erscheint es sinnvoll, die vier von Khantzian beschriebenen Dimensionen um eine fünfte, »mentalisierungsgestützte« Dimension zu ergänzen und in die gruppentherapeutische Behandlung einzubeziehen. Diese fünf Dimensionen bilden dann die Kernelemente einer störungsorientierten psychodynamischen Gruppentherapie, die im Weiteren in ein störungsorien- tiert integriertes modularisiertes Behandlungsangebot aufgenommen werden kann. Ein wichtiges Modul im Rahmen dieses Angebots sind spezielle Gruppensitzungen zur Vorbereitung auf die Gruppentherapie im engeren Sinne (vgl. 7 Kap. 5). 22.9 Das süchtige Dilemma im Gruppenprozess Wer Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen in Gruppen behandelt, wird mit den beschriebenen Aspekten körperlicher, vor allem aber psychischer Abhängigkeit konfrontiert. Dazu gehört neben der Idealisierung des süchtigen Verhaltens dessen Verstärkung durch das Erleben von Hilflosigkeit und Ohnmacht. Ein weiterer zentraler Aspekt, der besonders im und durch den Gruppenprozess erkennbar wird, ist die Beobachtung, dass bei interpersonellen Schwierigkeiten anstatt auf mitmenschliche Hilfe der Gruppenmitglieder immer wieder auf Suchtmittel bzw. Suchtverhalten zurückgegriffen wird. Voigtel beschrieb das darin zum Ausdruck kommende, spezifisch süchtige Dilemma anhand der Bemerkung einer Patientin: »Ich möchte mich von keinem (Menschen) so abhängig machen – höchstens von Gegenständen«, die er treffend so kommentierte: »Süchtige ertragen die Enttäuschungen des Lebendigen nicht«. Als Ausweg »überlassen« sie sich passiv dem Suchtmittel als einem »unbelebten Objekt« (Voigtel 1996, S. 739). Heigl-Evers et al. zufolge bevorzugen sie »unpersönliche Mittel zur Beseitigung von Unlustgefühlen« (1991, S. 42). Anders als der »Nebenmensch« (Freud) stellen diese keine eigenen Ansprüche und sind zumindest prinzipiell permanent verfügbar, vor allem auch als Objekte der Projektion. Insofern sind Suchtmittel nicht nur unbelebte, sondern auch mit Wunschfantasien besetzte (Fetisch-)Objekte. Sie repräsentieren damit (durch projektive Zuschreibung) all jene ersehnten menschlichen Qualitäten, die dem süchtigen Subjekt in Wirklichkeit mangeln und denen es sich in der Hoffnung auf Linderung seiner Hilflosigkeit und Verlassenheitsgefühle überlässt. Die dadurch ausgelöste innere und äußere Pendelbewegung zwischen der Sehnsucht nach dem perfekten Anderen und seiner phobischen Vermeidung im Realkontakt ist eine zentrale Dynamik der Psy- 293 Literatur chotherapie mit abhängigkeitskranken Patienten. Diese Dynamik wird einerseits in Form einer radikalen Beziehungsverweigerung zugunsten einer vermeintlich totalen Unabhängigkeit inszeniert (vgl. Vera Ocampo 1989) und andererseits auf der Grundlage einer unbewusst wirksamen Fantasie als harmonische Dual-Einheit agiert. Heigl-Evers et al. (1991) haben diese Fantasie als »suchtspezifisch« im Sinne einer »permanent wirksamen, unbewussten Phantasie einer inneren Beziehung von Selbst und Objekt« beschrieben, »in der das Selbst beständig auf Anwesenheit und Verfügbarkeit des Objekts angewiesen bleibt, um sein psychisches Gleichgewicht regulieren zu können« (S. 42). Charakteristisch für das süchtige Dilemma sind die Bipolarität der beschriebenen Fantasien und Verhaltensweisen, ihr beständiges Oszillieren und die Tatsache, dass die eine jeweils als Abwehr der anderen fungieren kann. Beide können und werden im Übrigen auch mit dem Suchtmittel selbst ausgelebt und bleiben bei fortgesetztem Konsum weitgehend »stumm«. Obwohl diese Dynamik gerade in der Gruppensituation manifest und damit auch therapeutisch zugänglich wird, gibt es im Hinblick darauf nur wenige Versuche, Individual- und Gruppendynamik miteinander in Beziehung zu setzen. Eine Ausnahme bildet Hoppers Beschreibung des »Trauma-Sucht-Syndroms« (Hopper 2003). Hopper schildert in diesem Zusammenhang Formen einer parallel verlaufenden, traumaspezifischen unbewussten Regression, die als Folge »verfehlter Abhängigkeitsbedürfnisse« und der dadurch ausgelösten traumatischen (Vernichtungs-)Angst gleichermaßen in Individuen und Gruppen auftritt. Die Abwehr dieser Ängste durch »Verkapselung« führt zu einer spezifischen Schwächung von Selbststruktur und Gruppenkohäsion in Form eines ständigen Oszillierens von Bindungs- und Entbindungsprozessen, das intrapsychisch als Wechsel von Fragmentierung/Spaltung bzw. Fusion/Konfusion und gruppendynamisch als Wechsel von Atomisierung/Aggregation und Vermassung/Massifikation der Gruppenmitglieder in Erscheinung tritt. Der daraus resultierende strukturelle Entwicklungsstillstand imponiert individuell als Syndrom von Sucht, Somatisierung, Perversion sowie kriminellem und Risikoverhalten und führt im Kontext der Gruppe zu einer Schwächung der Arbeitsgruppenfunktion 22 und zur Regression auf die von Hopper (2003) im Anschluss in Bion beschriebene vierte Grundannahme von »Incohesion: Aggregation/Massification« (I:A/M). Klinisch resultieren daraus abrupte, therapeutisch schwer handhabbare Umschwünge von Kooperation und Kommunikationsverweigerung bzw. Annäherung und Distanzierung der Gruppenmitglieder im Gruppenprozess. 22.10 Ausblick Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen werden oft als schwierige Patienten mit eher ungünstiger Prognose bezeichnet. Diese Auffassung hält einer empirischen Überprüfung nicht stand. Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen bilden vielmehr eine heterogene klinische Gruppe, die bei angemessener Diagnose, Indikationsstellung und Therapieplanung durchaus erfolgreich behandelt werden kann, vor allem durch Gruppentherapie. Voraussetzung dafür ist allerdings das Angebot einer störungsspezifisch adaptierten Gruppenpsychotherapie (verhaltenstherapeutisch, tiefenpsychologisch oder an anderen Verfahren orientiert). Im Rahmen übergreifender störungsspezifisch integrierter, modularisierter Behandlungsprogramme wird das Modul dieser störungsspezifisch adaptierten Gruppenpsychotherapie durch weitere Module zur themenzentrierten Intervention bei Komorbidität und zur Förderung psychosozialer Kompetenz ergänzt, etwa in Form von problemlösungsorientierten und psychoedukativen Gruppen. Leitlinien einer solchen suchtspezifisch integrierten Behandlung auf der Basis evidenzbasierter Therapiemodule liegen jetzt erstmals in der Pilotversion von Reha-Therapiestandards für Alkoholabhängigkeit vor, die von der Deutschen Rentenversicherung erarbeitet wurden. Literatur American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistic manual of mental disorders. Textrevision (DSM-IV-TR). (4. Aufl.). Washington DC. Bilitza, K. (2008). Psychodynamik der Sucht. Psychoanalytische Beiträge zur Theorie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. 294 22 Kapitel 22 • Gruppentherapie bei Abhängigkeitserkrankungen De Rick, A., Vanheule, S., & Verheaghe, P. (2009). Alcohol addiction and the attachment system: An empirical study of the attachment style, alexithymia and psychiatric disorders in alcoholic inpatients. Substance Use & Misuse, 44, 99–114. Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1993). 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Seit 1998 werden in dieser Institution Sexualstraftäter ambulant im Gruppensetting behandelt. Die Notwendigkeit, über Jahre hindurch immer wieder neue Patienten in unser ambulantes Setting aufzunehmen und alte Patienten nach ganz unterschiedlichen Therapiezeiten die Therapie abschließen und Abschied nehmen zu lassen, ließ uns eine flexible therapeutische Technik entwickeln, die gewährleistet, dass die behandlungsrelevanten Themen regelmäßig immer wieder so aufgegriffen werden, dass möglichst alle Teilnehmer davon profitieren. 23.1 Einführung in das Therapiemodell der Forensischen Ambulanz Hamburg Der vorliegende neue Ansatz trägt zunächst dem Umstand Rechnung, dass ca. 50  % der Patienten ohne therapeutische Vorerfahrungen in die Nachsorgegruppen kommen – teils, weil sie sich entsprechenden Angeboten im Strafvollzug verschlossen haben, teils, weil sie lediglich zu einer Bewährungsstrafe verurteilt wurden und die ausgesprochene Behandlungsweisung die erste Gelegenheit darstellt, sich therapeutisch mit ihrem Delikt auseinanderzusetzen. Dieser Patientengruppe fehlen die inhaltlichen Grundlagen, z.  B. im Hinblick auf straftatbezogenes Denken, Deliktszenario, Opferempathie und Rückfallvermeidung, die andere Patienten erwerben konnten, die zuvor im Strafvollzug an kognitiv-behavioralen Programmen wie beispielsweise dem Sex Offender Treatment Programme (SOTP, in Hamburg und Schleswig-Holstein) oder dem Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter (BPS, in Niedersachsen) teilgenommen haben. In dem oben beschriebenen offenen Rahmen des Hamburger Modells ist es oft nicht leicht, diese Grundbausteine zu vermitteln, gerade wenn viele Gruppenteilnehmer über keinerlei therapeutische Vorerfahrung verfügen. In enger Anlehnung an das Rolling-Programm des SOTP werden den Teilnehmern im vorliegenden Gruppenkonzept die grundlegenden therapeutischen Inhalte nahegebracht, und es wird eine Kohärenz im Sinne vergleichbarer therapeutischer Erfahrungen angestrebt. Dabei werden die Patienten, die sich schon in anderen Zusammenhängen mit ihren Delikten beschäftigt haben, die einzelnen Module schneller durchlaufen und eher im Sinne einer Auffrischung und Wiederholung des in der Haft Erworbenen nutzen, während jene Gruppenteilnehmer, die sich mit den vorgegebenen Themen zum ersten Mal beschäftigen, für die Bewältigung der verschiedenen Aufgaben in der Regel längere Zeit benötigen. Darüber hinaus berücksichtigt der vorliegende Ansatz die Tatsache, dass die Lebenszeitprävalenz im Hinblick auf Missbrauch und Abhängigkeit von psychotropen Substanzen bei bis zu 80 % liegt (Berner et al. 2007b). In der Praxis unserer Forensischen Ambulanz sind wir mit diesem Faktum auf unterschiedlichste Weise konfrontiert: Nicht wenige Patienten, die vor ihrer Inhaftierung missbräuchlich oder abhängig getrunken haben, sind nun, nach Jahren erzwungener haftbedingter Abstinenz, der Meinung, sie hätten ihr Alkoholproblem auch ohne Unterstützung voll im Griff. Andere haben schon in der Haft begonnen, sich realitätsgerecht mit ihrer Abhängigkeit zu beschäftigen, haben vielleicht auch schon im Rahmen selbstständiger Lockerungen aus dem Vollzug heraus Kontakte zu Selbsthilfegruppen geknüpft und erleben nun, nach der Entlassung, vor dem Hintergrund zahlreicher lebenspraktischer Herausforderungen, den wöchentlichen Kontakt zu den Selbsthilfegruppen (Anonyme Alkoholiker, Blaues Kreuz, Freundeskreise für Suchtkrankenhilfe oder Guttempler) in erster Linie als zusätzliche Belastung. Ein Vergewaltigungstäter, der seine Taten unter Kokaineinfluss begangen hat, ist der Meinung, er müsse künftig nur diesen illegalen Suchtstoff meiden, und steht seinem starken Alkoholkonsum vollkommen unkritisch gegenüber. Wieder andere Patienten werden durch den Kontakt zur Forensischen Ambulanz zum allerersten Mal in ihrem Leben mit der Frage konfrontiert, ob ihre zahlreichen Lebensprobleme möglicherweise mit ihrem Suchtmittelkonsum in Zusammenhang 299 23.2 • Ablauf einer Gruppensitzung stehen. Und schließlich gibt es noch jene Patienten, die unter Führungsaufsicht stehen und denen es kraft Weisung untersagt ist, Suchtmittel zu konsumieren. Für eine hinreichende Rückfallprophylaxe ist es unabdingbar, sich mit dem eigenen Suchtmittelkonsum realitätsgerecht auseinanderzusetzen. Das vorliegende Gruppenkonzept versucht, die Themen Suchtmittelmissbrauch und -abhängigkeit vor allem auch im Zusammenhang mit Sexualdelinquenz zu bearbeiten, was sich relativ leicht integrieren lässt, da die Bearbeitung der sexuellen Problematik einem Konzept folgt, das sich von der Behandlung der Süchte ableitet, und die Bearbeitung »kognitiver Verzerrungen« und »scheinbar unwichtiger Entscheidungen« ähnliche Strategien zur Rückfallvermeidung einsetzt. Eine Teilnahme an der Sexualstraftätergruppe – das wird auch den Patienten immer wieder verdeutlicht – kann weder einen regelmäßigen Selbsthilfegruppenbesuch noch eine individuelle suchttherapeutische Behandlung ersetzen. Betrachtet man die Hierarchie der Therapieziele, so steht die angestrebte langfristige Straffreiheit an erster Stelle. Suchtmittelabstinenz bzw. der verantwortungsvolle Umgang mit Suchtmitteln ist häufig ein wichtiger Schritt zu diesem übergeordneten Ziel. In den Sitzungen wird deshalb für die deliktspezifische Arbeit deutlich mehr Zeit veranschlagt als für die Suchtthemen. 23.2 Ablauf einer Gruppensitzung Es gibt im Ablauf einer Gruppensitzung drei verschiedene Themenkomplexe, die nacheinander Berücksichtigung finden: zunächst einmal die Themen, die im Rahmen der Eingangsrunde von den Gruppenmitgliedern »mitgebracht« werden, dann die suchtspezifischen Themen und schließlich die Aufgaben, die im Rahmen der deliktspezifischen Arbeit zu bewältigen sind (vgl. den Überblick im Kasten). Die drei Themenblöcke einer Gruppensitzung 1. Existenzielle Themen aus der Eingangsrunde: – Gedanken, die Therapie abzubrechen 23 – Gefährdungssituationen (z. B. Suche von Nähe zu Kindern) – Schwere aktuelle Krisen 2. Suchtspezifische Themen (in der Regel maximal 20 Minuten) 3. Deliktspezifische Themen mit obligatorischen und optionalen Übungen 23.2.1 Existenzielle Themen aus der Eingangsrunde Die Gruppensitzungen nach dem Hamburger Modell beginnen mit einer Eingangsrunde, die der Kontaktaufnahme dient. Die Patienten berichten der Reihe nach über wichtige Ereignisse aus der vergangenen Woche. Das im Sinne einer Rückfallvermeidung dringendste oder das affektiv für die Gruppe wichtigste Problem wird von den Therapeuten aufgegriffen. In der zweiten Phase der Gruppensitzung wird dieses Thema ausführlich bearbeitet. Die Gruppe endet dann mit der Abschlussrunde, in der jedes Gruppenmitglied in einem »Blitzlicht« ein abschließendes Statement abgibt. Dem Gruppenprozess und der Gruppenkohäsion kommt in der Behandlung entscheidende Bedeutung zu; angestrebt werden gegenseitige Hilfestellung und Unterstützung sowohl innerhalb der Therapiesitzungen als auch dazwischen. Das »Slow-open«-Gruppenkonzept, bei dem neue Patienten zu verschiedenen Zeitpunkten in bereits bestehende Gruppen integriert werden, bringt es mit sich, dass einige Patienten sich fast am Ende ihrer Behandlung befinden, während andere gerade erst begonnen haben. Dieses Setting ermöglicht es den »Senior-Gruppenteilnehmern«, die Neulinge zu ermutigen und zu unterstützen. Sie können die neu erworbenen therapeutischen Erfahrungen demonstrieren und so den anderen Halt und Orientierung geben. Dies ist eng verknüpft mit Therapiezielen wie der Entwicklung von Empathie, sozialer Kompetenz oder Intimität in Beziehungen. Die Erfahrung, für andere hilfreich und unterstützend sein zu können, ist überdies für viele Patienten etwas Ungewohntes und stärkt das Selbstbewusstsein (vgl. Marshall et al. 1999). 300 23 Kapitel 23 • Ambulante Gruppenpsychotherapie für Sexualstraftäter mit Suchtproblematik Manchmal ergeben sich aus der Eingangsrunde Themen, die direkt und unmittelbar bearbeitet werden sollten: zum einen, um die Arbeitsfähigkeit des betreffenden Gruppenmitgliedes zu gewährleisten, indem ihm Raum gegeben wird, emotional Belastendes anzusprechen und Unterstützung durch die Gruppe zu erhalten, z. B. bei einer Trennung vom Lebenspartner oder bei einem Verlust des Arbeitsplatzes. Zum anderen ist es unumgänglich, Themen aufzugreifen, die direkt oder indirekt mit möglichen Rückfällen in delinquente Verhaltensweisen zusammenhängen: Dies können Überlegungen sein, die Therapie abzubrechen, das erneute oder fortgesetzte Auftreten von Hochrisikogedanken oder -verhaltensweisen, aber auch Rückfälle mit Suchtmitteln, die in der Regel auch die Fähigkeit zu einer straffreien Lebensführung tangieren. Dabei ist es wichtig, dass dem Betroffenen sowohl durch die Therapeuten als insbesondere auch – im positiven Fall einer gut funktionierenden Gruppe – durch die Mitpatienten der Ernst der Lage verdeutlicht wird sowie konkrete Hilfsangebote vermittelt werden. Zu vermeiden ist eine Überdramatisierung der Situation, vielmehr sollte bei dem Betroffenen das Bewusstsein dafür geweckt werden, dass Rückschritte in alte Verhaltensweisen nicht mit Rückfällen, sprich erneuten Straftaten gleichzusetzen sind und dass er es in der Hand hat, durch angemessene Entscheidungen seine Situation positiv zu verändern. Oft ist es so, dass sich aus der Bearbeitung von Themen aus dem ersten Block inhaltliche Bezüge zu den anderen beiden Blöcken herstellen lassen, was dazu genutzt wird, die gesamte Gruppe in die Diskussion einzubeziehen. 23.2.2 Suchtspezifische Themen Es gibt ein breites Spektrum suchtspezifischer Themen, die ohne eine feste Reihenfolge in der Gruppe bearbeitet werden. Dies geschieht in der Regel entweder mittels Kurzvortrag durch die Therapeuten und anschließende Diskussion oder durch Gruppengespräch oder Rollenspiel. Unter anderem werden folgende Inhalte bearbeitet: 5 Was ist Sucht? (Unterschiede zwischen Gebrauch/Missbrauch/Abhängigkeit) 5 Was ist körperliche, was psychische Abhängigkeit? 5 Warum ist es so schwierig, mit dem Missbrauch wieder aufzuhören? 5 Information über verschiedene Therapieformen (Kurzzeit/Langzeit, ambulant/tagesklinisch/stationär, Einzel-/Gruppentherapie etc.) 5 Körperliche Folgeschäden des Suchtmittelkonsums 5 Soziale und familiäre Folgen der Abhängigkeit 5 Einfluss von Suchtmitteln auf die Arbeitsfähigkeit 5 Bedeutung der Rahmenbedingungen für eine abstinente Lebensführung, z. B. soziales Umfeld, »alkoholfreie Zone«, Besuch von Selbsthilfegruppen 5 Ursachen der Suchtentstehung: der Weg in die Abhängigkeit 5 Funktion des Suchtmittels 5 Welche Zusammenhänge bestehen zwischen Sexualität und Suchtmittelabhängigkeit? 5 Umgang mit Rückfällen 5 Ablehnungstraining: Wie verhalte ich mich, wenn mir Suchtmittel angeboten werden? 5 Was ist Ko-Abhängigkeit? 5 Wem gegenüber soll ein Abhängiger seine Krankheit offenbaren? 5 Was kann ich tun, wenn Freunde, Angehörige, Kollegen Probleme mit Suchtmitteln haben? Bei der Bearbeitung der Themen wird viel Wert auf die persönlichen Erfahrungen der Teilnehmer sowie auf den Bezug zu ihrem (früheren) Konsumverhalten gelegt. Dabei werden auch Informationen aus der Suchtanamnese sowie sekundäre Quellen wie Gutachten und Gerichtsurteilen berücksichtigt. Vonseiten der Therapeuten werden keine expliziten suchtspezifischen Therapieziele formuliert. Es würde die Gruppenkohäsion stören und Widerstände hervorrufen, wenn die Behandler beim Patienten A die absolute Abstinenz als Therapieziel fordern, während es beim Patienten B um das Erlernen des kontrollierten Trinkens geht. Vielmehr werden an verschiedenen Stellen die individuellen Zusammenhänge zwischen Suchtmittelkonsum und Sexualdelinquenz thematisiert. Weiterhin wird verdeutlicht, dass der Suchtmittelkonsum im Widerspruch zu einem grundlegenden Therapieziel – 301 23.2 • Ablauf einer Gruppensitzung der Übernahme von Verantwortung für das eigene Verhalten – steht: In dem Maße, wie ich Alkohol oder Drogen konsumiere, kann genau diese Verantwortungsübernahme immer weniger gelingen. Wichtig ist auch, im Rahmen der Gruppenbehandlung den Umgang mit Suchtmittelrückfällen für alle Patienten zu verdeutlichen. Diese Rückfälle werden als ernste Vorfälle gewertet, die intensiv besprochen und im Hinblick auf ihre Auslöser analysiert werden. Möglicherweise werden dem Betreffenden weitergehende Maßnahmen wie eine stationäre Entgiftung mit anschließender Entwöhnungsbehandlung nahegelegt. Gleichzeitig wird der Gruppe vermittelt, dass Rückfälle dem Wesen der Sucht entsprechen und keinesfalls als Katastrophe zu werten sind, der Betroffene vielmehr die Möglichkeit hat, aus jedem Rückfall zu lernen, um zukünftig besser gegen diese gewappnet zu sein. Bei Patienten, die im Rahmen der Führungsaufsicht eine explizite Weisung haben, keine Suchtmittel zu konsumieren, ergibt sich ein weiteres Problem: Muss der Betroffene davon ausgehen, dass jeder Suchtmittelkonsum unmittelbar an die Führungsaufsicht gemeldet wird (die therapeutische Schweigepflicht greift hier nicht, vgl. § 68a StGB), so wird er kaum die nötige Offenheit aufbringen, um in der Gruppe über einen Rückfall zu berichten. In Absprache mit der Führungsaufsichtsstelle wurde vereinbart, dass lediglich ein dauerhafter Suchtmittelkonsum berichtet wird, einzelne Rückfälle jedoch nicht. 23.2.3 Deliktspezifische Themen Dieser Block dient dazu, ein Fundament zu schaffen, welches sicherstellen soll, dass alle Patienten ein Verständnis der Kernthemen der Sexualstraftäterbehandlung erlangen. Die Tatsache, dass es sich um eine ambulante Gruppetherapie handelt, in der neben der Behandlung suchtspezifischer Themen auch eine Bearbeitung gravierender aktueller Alltagsprobleme erfolgt, macht deutlich, dass die Bearbeitungstiefe der deliktspezifischen Themen in der Regel nicht so groß sein kann wie bei intramuralen Therapieprogrammen. Gleichwohl besteht durch den Modulcharakter und den aufgabenbezogenen Ablauf des Programms die Möglichkeit, 23 in Abhängigkeit von Vorerfahrungen und Lerngeschwindigkeit/therapeutischer Erreichbarkeit die Bearbeitungsintensität der einzelnen Themen zu variieren. Darüber hinaus bieten optionale Übungen einen Rahmen, um auf individuelle Defizite und Auffälligkeiten einzelner Gruppenteilnehmer gezielt einzugehen. Zum Erlernen praktischer Fertigkeiten werden häufig Rollenspiele eingesetzt. In der Regel erhalten die Patienten Zettel mit Anleitungen zur Bearbeitung der verschiedenen Aufgaben. Als Bearbeitungszeit werden ca. ein bis zwei Wochen veranschlagt. Im Folgenden werden die einzelnen Module der deliktspezifischen Arbeit überblicksartig skizziert. z Lebensgeschichte In der ersten Sitzung stellt sich der neue Patient zunächst nur vor. Das Gleiche tun die anderen Gruppenteilnehmer, wobei diese in der Regel auch das Delikt nennen, dessentwegen sie in Behandlung sind, was eine gute Gelegenheit bietet, dem »Neuen« die Offenheit zu demonstrieren, die in der Gruppe herrscht. In einer der folgenden Sitzungen erhält der neue Teilnehmer die Gelegenheit, seine Lebensgeschichte zu präsentieren. Dabei kann er die Form der Darstellung selbst bestimmen: Er kann Flipchartbögen verwenden, mit Zeichnungen und Symbolen oder mit Text arbeiten. Die Darstellung der Lebensgeschichte sollte wichtige Ereignisse in Kindheit und Jugend beinhalten, zentrale Bezugspersonen sollten beschrieben werden. Straftaten stehen hier noch nicht im Fokus. Die Patienten sollen gelobt werden für die Darstellung und Präsentation ihrer Lebensgeschichte, für Bereiche, in denen sie selbst die Verantwortung für ihr Leben übernehmen oder z.  B. angemessenes Bedauern zum Ausdruck bringen. Manchmal ist es hilfreich, einen Patienten während der Präsentation durch Fragen zu unterstützen. Fehlen ganz offensichtlich Dinge in der Darstellung, z. B. positive Leistungen und persönliche Erfolge, dann ist nach ihnen zu fragen. z Straftatoffenbarung Hierbei handelt es sich um eine Übung, die nicht vorzubereiten ist. Der Patient stellt den Straftatablauf aus seiner Sicht dar. An dieser Stelle ist es noch nicht notwendig, näher auf Hintergrund- 302 23 Kapitel 23 • Ambulante Gruppenpsychotherapie für Sexualstraftäter mit Suchtproblematik informationen einzugehen. Die Straftatoffenbarung liefert gute Informationen darüber, wie der Patient generell zu seiner Straftat steht, inwieweit er Verantwortung übernimmt und wo er bagatellisiert und rationalisiert. Ist er in der Lage, Sätze zu verwenden, die z. B. durch Formulierungen wie »Ich habe … gemacht« Verantwortungsübernahme signalisieren, oder zeigt sich in Ausdrücken wie »Es ist passiert …« oder »Ich wurde verurteilt …« eine eher passive Deliktdarstellung? Patienten, die ein Behandlungsprogramm im Strafvollzug durchlaufen haben, fällt diese Übung in der Regel nicht sonderlich schwer. Bei Gruppenteilnehmern, die hier offensichtlich Probleme haben, kann es hilfreich sein, wenn die Gruppe dem Betreffenden zunächst Ermutigung und Unterstützung bietet. Es ist nicht notwendig, dass der Patient eine Version seiner Tat(en) schildert, die sich hundertprozentig mit dem Gerichtsurteil deckt. Es geht hier nicht um Perfektion, vielmehr ist es ausreichend, wenn die wesentlichen Elemente des Tatablaufs in der Schilderung des Patienten enthalten sind. Gibt es grobe Abweichungen von der offiziellen Darstellung, weisen die Therapeuten darauf hin, und zwar in einer Form, die es dem Patienten ermöglicht, das Gesicht zu wahren. Häufig ist auch die Diskussion in der Gruppe hilfreich, um den Patienten zu einer realitätsgerechteren Sicht anzuregen. Sollte dies nicht gelingen, so ist das nicht dramatisch, weil die Straftatbearbeitung im Modul Deliktanalyse erneut aufgegriffen wird. brauchs- oder Vergewaltigungserfahrungen harmlos oder positiv für das Opfer waren. »Brief des Opfers« Zur ersten Sitzung dieses Moduls fertigt der Patient einen Brief seines Opfers an ihn selbst aus der Perspektive der Gegenwart. Dazu erhält der Patient die folgende Anleitung: »Stellen Sie sich vor, Sie wären Ihr Opfer oder eines Ihrer Opfer (die Gruppe oder die Gruppenleiter werden Sie ggf. bei der Auswahl unterstützen). Schreiben Sie aus der Sicht dieses Opfers einen Brief an sich selbst. Was würde Ihr Opfer Ihnen heute sagen wollen? Versuchen Sie, den Brief zu schreiben, den Ihr Opfer schreiben würde. Vergessen Sie nicht, den Brief an Sie selbst zu adressieren.« Folgende Kriterien können bei der Einschätzung des Opferbriefes helfen: 5 Hat der Patient die Perspektive des Opfers übernommen? 5 Ist der Stil des Briefes eher rational oder intellektuell? 5 Wurde vermieden, das Delikt im Detail zu beschreiben? 5 Wurde die Sprache dem imaginierten Absender angepasst? 5 Scheint im Brief ein Verständnis davon auf, dass das Opfer auf vielfältige Weise geschädigt worden ist? 5 Ist Leid zum Ausdruck gebracht worden? 5 Wurden nur allgemeine oder auch spezifische Aussagen gemacht? »Tagebucheintrag« Sollte im Rahmen der Bespre- z Opferempathie Die Entwicklung von Opferempathie ist ein Behandlungsziel in den meisten Therapieprogrammen für Sexualstraftäter (Knopp et al. 1992). Es gibt viele Hinweise darauf, dass sich die Fähigkeit, sich im Hinblick auf die kurz- und langfristigen Folgen der Taten in die Opfer einzufühlen, positiv auf die Vermeidung von Rückfällen auswirkt, auch wenn die These, dass Sexualstraftäter im Vergleich zu Kontrollgruppen an einem besonderen Empathiedefizit leiden, empirisch nicht eindeutig nachzuweisen ist (Marshall et al. 1999). In diesem Modul geht es um das Entkräften jeder möglichen Überzeugung, dass die Miss- chung des Briefes in der Gruppe deutlich werden, dass es dem Patienten schwerfällt, die Perspektive des Opfers zu übernehmen, so kann er zusätzlich einen Tagebucheintrag des Opfers verfassen. Die Anleitung hierzu sieht folgendermaßen aus: » Stellen Sie sich vor, Sie wären Ihr Opfer oder eines Ihrer Opfer (die Gruppe oder die Gruppenleiter werden Sie ggf. bei der Auswahl unterstützen). Wenn diese Person heute erfahren würde, dass Sie entlassen sind, was würde sie in ihr Tagebuch schreiben? Versuchen Sie, den Tagebucheintrag so zu schreiben, wie Ihr Opfer ihn schreiben würde.  « 23.2 • Ablauf einer Gruppensitzung Alternative Anleitungen: 5 »Schreiben Sie den Tagebucheintrag, den Ihr Opfer am Tag nach der Tat geschrieben haben könnte.« 5 »Schreiben Sie den Tagebucheintrag, den Ihr Opfer am Jahrestag der Tat (ein Jahr nach der Tat) geschrieben haben könnte.« Eine ergänzende Alternativübung stellt der (fiktive) Brief des Patienten an sein Opfer dar. z Deliktanalyse Hier wird an die Ergebnisse aus der Straftatoffenbarung angeknüpft. Die Deliktanalyse gliedert sich in die Übung »Hintergrundfaktoren« und die Übung »Der unmittelbare Weg zur Straftat«. »Hintergrundfaktoren« Kernziele der Übung »Hintergrundfaktoren« sind: 5 Analysieren der ursächlichen Faktoren aus der Lebensgeschichte, die einen Beitrag geleistet haben zum Begehen der Tat(en), 5 Einräumen der devianten sexuellen Erregung/ sexuellen Interessen, 5 verbesserte Erkenntnisse über Defizite in der Beziehungsgestaltung/von Erwartungen an die Beziehung, 5 verbesserte Wahrnehmung dysfunktionaler Denkmuster, 5 verbesserte Wahrnehmung von Defiziten im Umgang mit problematischen Gefühlen, 5 verbesserte Wahrnehmung von Impulsivität in der Lebensführung und Eingeständnis, dass dies ein Problem darstellt, 5 Erkennen der Bedeutung, die Suchtmittelmissbrauch oder -abhängigkeit vor der Straftat im Leben des Patienten gespielt haben. Die Anleitung zu der Übung wird etwa so formuliert: » Unter Berücksichtigung Ihrer Biografie, der Diskussionen in verschiedenen therapeutischen Gruppen, der Einzelgespräche und der Erklärungen, die Sie sich selbst gegeben haben, betrachten Sie mögliche Hintergrundfaktoren Ihres Deliktes/ Ihrer Delikte. Schreiben Sie Erlebnisse, Gedanken, Gefühle Ihres gesamten Lebens auf, die Ihrer Mei- 303 23 nung nach in Zusammenhang mit der Tat/den Taten stehen. Versuchen Sie zu beschreiben, wie Sie dazu gekommen sind, die Tat(en) zu begehen.  « Sollte ein Gruppenmitglied große Schwierigkeiten haben, die Übung zu bewältigen, kann ihn die Gruppe unterstützen und auf der Grundlage der Informationen aus der Lebensgeschichte und der Straftatoffenbarung Vorschläge machen, welche Faktoren möglicherweise wichtig sind. Häufig werden bei dieser Übung verzerrte Sichtweisen deutlich, ebenso wie Bagatellisierungen oder Entschuldigungen. Die Aufgabe der Therapeuten ist es, zusammen mit dem Patienten diese Entschuldigungen in Erklärungen umzuformen: 5 »Ich habe es gemacht, weil ich betrunken war« kann erklärt werden als »Der Konsum von Alkohol machte es leichter, die Straftat zu begehen«. 5 »Ich war außer Kontrolle« ist nicht dasselbe wie »Ich habe mich außer Kontrolle gefühlt«. 5 Es ist ein Unterschied zwischen »Sie hat es gewollt« und »Ich habe mir gesagt, dass sie es gewollt hat«. Es geht bei dieser Übung nicht darum, die Aussagen des Patienten als Entschuldigungen oder »Ausreden« abzuqualifizieren, vielmehr ist der Gehalt herauszufiltern, der einen Beitrag zur Erklärung der Delikte liefert. Zur besseren Strukturierung dieser Übung kann es hilfreich sein, mit Tafel oder Flipchart zu arbeiten. »Der unmittelbare Weg zur Straftat« In der Folge- übung »Der unmittelbare Weg zur Straftat« geht es für die Gruppenmitglieder darum, ein Verständnis dafür zu entwickeln, wie Hintergrundfaktoren in einer bestimmten Situation am Zustandekommen einer Straftat mitwirken. Weiterhin soll der Zusammenhang zwischen dem »Wie« und dem »Warum« im Hinblick auf die Delikte erhellt werden. Dabei gilt es, Auslöser zu identifizieren sowie Selbstaussagen, die zum Überwinden innerer Hemmungen genutzt wurden. Weiterhin sind emotionale Zustände und Erfahrungen unmittelbar vor der Tat zu explorieren. Schließlich ist das Herausarbeiten und Eingestehen des Planungsgrades der Tat ein wichtiges Therapieziel. Selbstverständlich spielt auch hier 304 Kapitel 23 • Ambulante Gruppenpsychotherapie für Sexualstraftäter mit Suchtproblematik die Frage nach der sexuellen Erregung eine zentrale Rolle, z. B., wie stark sie war und wann im Tatablauf sie einsetzte. Die Anleitung zu dieser Übung kann etwa so formuliert werden: » Schreiben Sie auf, was unmittelbar vor und 23 während des sexuellen Übergriffs passiert ist. Halten Sie Ereignisse, Ihre Gedanken und Gefühle schriftlich fest. Verbinden Sie diese mit den Hintergrundfaktoren, die Sie in der vorangegangenen Aufgabe herausgearbeitet haben. Berücksichtigen Sie insbesondere Gedanken oder Fantasien über Sex bzw. sexuelle Übergriffe, Auslöser, Planungen, wie Sie die Gelegenheit zur Tat herstellten und die Methoden, die Sie eingesetzt haben, um Ihr Opfer dazu zu bringen, das zu machen, was Sie wollten. Beschreiben Sie auch alle Entschuldigungen und Rechtfertigungen, die Sie im Kopf hatten, um sich die Erlaubnis zum Übergriff zu geben und die Tat vor sich selbst zu rechtfertigen.  « Auch bei dieser Übung werden verzerrte Sichtweisen und Einstellungen, die mit der Straftat in Zusammenhang stehen, genauer unter die Lupe genommen: Handelt es sich eher um nachträgliche Selbstrechtfertigungen der an sich als inakzeptabel eingeschätzten Verhaltensweisen, oder liegen tiefer verwurzelte Einstellungen und Haltungen vor, die sexuelle Übergriffe rechtfertigen und unterstützen? Letztere sind deutlich kritischer zu werten und bedürfen einer intensiveren therapeutischen Bearbeitung. z Selbstmanagement Das Modul »Selbstmanagement« umfasst die Übungen »Ziele«, »Risikofaktoren und Warnzeichen« sowie den »Selbstmanagement-Plan«. »Ziele« Die Übung »Ziele« ist der positive Einstieg in das Thema der Rückfallvermeidung. Sie soll die Gruppenmitglieder dazu motivieren, über ein besseres Leben in der Zukunft nachzudenken und an persönlichem Wachstum und an ihrer Selbstentwicklung zu arbeiten. In der Diskussion um Zielsetzungen ist es hilfreich, zwei Punkte zu beachten: 5 Annäherungsziele (Dinge, die ich erreichen möchte) sind bessere Motivatoren als Ver- meidungsziele (Nachdenken darüber, was ich nicht mehr machen möchte). 5 Eine Lernorientierung – im Sinne einer persönlichen Entwicklung – ist hilfreicher als eine Orientierung am Erreichen und an der Vollendung, bei der das fertige Endprodukt im Zentrum steht. Neben einer gesteigerten Veränderungsmotivation ist das zentrale Behandlungsziel dieser Übung, eine kognitive Dissonanz zu erzeugen zwischen dem angestrebten Selbstbild einerseits und Verhaltensweisen, die mit Sexualdelikten in Zusammenhang stehen, andererseits. Der Text zu dieser Übung lautet: » Fertigen Sie eine Liste von persönlichen Entwicklungszielen an, die zum einen Ihre Lebensqualität verbessern und zum anderen die Wahrscheinlichkeit senken, dass Sie erneut ein Sexualdelikt begehen. Denken Sie über Möglichkeiten nach, wie Sie sich verändern und sich selbst und Ihr Leben verbessern können.  « Beispiele für Ziele mit Annäherungscharakter sind: selbstbewusster werden, sich mehr um andere kümmern, besser in der Lage sein, Gefühle auszudrücken, respektvoller mit anderen umgehen, positiver denken, andere wichtiger nehmen als sich selbst. »Risikosignale und Warnzeichen« Die Übung »Risikosignale und Warnzeichen« soll zur Entwicklung von Einsicht und Selbstwahrnehmung dienen und die Patienten dabei unterstützen, sich zukünftig selbst besser kontrollieren zu können. Anzustreben ist neben der Auseinandersetzung mit straftatbezogenen sexuellen Erregungsmustern und Interessen eine Verbesserung der Wahrnehmung von dysfunktionalen Denkstilen sowie von Schwierigkeiten, mit problematischen Gefühlen umzugehen. Der Patient erhält den folgenden Aufgabentext: » Beschreiben Sie mögliche Gefühle, Gedanken und Verhaltensweisen, die Sie dazu bringen könnten, ein erneutes Sexualdelikt zu begehen. Beschreiben Sie weiterhin Ereignisse oder Situationen, die für Sie Risiken darstellen können. Denken Sie für jeden einzelnen Risikofaktor – Gefühle, Ge- 305 23.2 • Ablauf einer Gruppensitzung danken, Verhaltensweisen, Ereignisse, Situationen – darüber nach, was für Warnsignale Sie darauf hinweisen, dass sich Ihr Leben abwärts in Richtung eines erneuten Sexualdeliktes bewegt. Beschreiben Sie sowohl die Warnsignale, die Sie an sich wahrnehmen können, als auch solche, die Ihrer Umwelt an Ihnen auffallen können. Woran könnten beispielsweise Gruppenmitglieder erkennen, dass Sie einem Rückfall nahe sind?  « Manchmal erzeugt diese Übung Widerstände. Es ist oft nicht leicht für einzelne Gruppenmitglieder, sich einzugestehen, dass überhaupt eine Rückfallgefahr vorliegt. Der feste Wunsch nach einer straffreien Lebensführung wird mit der Fähigkeit hierzu gleichgesetzt. Hier kann es hilfreich sein, zum einen Beispiele zu nennen, wie Drucksituationen oder der Einfluss starker Gefühle bei anderen zu Rückfällen geführt haben. Weiterhin wird die Gruppe aufgefordert, Beispiele aus dem Alltagsleben zu nennen, wo Ziele, die sich Patienten gesetzt hatten, nicht erreicht wurden (z. B. das Rauchen oder das Trinken aufzugeben, die Ernährung dauerhaft umzustellen). Dann wird diskutiert, was dazu geführt hat, dass Ziele nicht erreicht wurden. Es ist wichtig, dass die Beschreibung der Signale möglichst konkret erfolgt. Anstatt z.  B. nur »Depression« zu nennen, sollten konkrete Verhaltensweisen genannt werden, die damit in Zusammenhang stehen, wie »mehrere Tage hintereinander nicht duschen und rasieren«. Straftatbezogene sexuelle Fantasien sind immer als Warnzeichen zu werten. »Selbstmanagement-Plan« Die Übung »Selbstmanagement-Plan« bietet den Gruppenteilnehmern noch einmal die Gelegenheit, sich mit den eigenen Lebenszielen auseinanderzusetzen. Hier sollen auch angemessene Bewältigungsstrategien erarbeitet werden für Ereignisse, die in der Vergangenheit straftatauslösend gewesen sind. Schließlich geht es um die Formulierung ansprechender Lebensziele, die als lohnend für ein Leben ohne Straftaten angesehen werden. Die Anleitung zur Übung wird folgendermaßen formuliert: genheit. Wenn Sie diese Übung bearbeiten, denken Sie bitte an alles, was Sie in den vergangenen Jahren in den unterschiedlichen Gruppen und therapeutischen Angeboten über sich gelernt und erfahren haben. Berücksichtigen Sie besonders neue Fähigkeiten und Fertigkeiten, die Sie erworben haben, um mit Ihrem Denken und Fühlen besser umzugehen und um Ihr Verhalten zu ändern. Finden Sie Wege und Strategien, die es weniger wahrscheinlich machen, dass Sie sich überhaupt nur in Wünschen und Gedanken mit strafwürdigen sexuellen Verhaltensweisen beschäftigen. Denken Sie auch an unterschiedliche Bewältigungsstrategien, und legen Sie den Schwerpunkt auf praktische Bewältigung und weniger auf Vermeidung und emotionale Bewältigung.  « Letztlich geht es hier um die Erstellung eines Rückfallvermeidungsplans. Wenn die Gruppenteilnehmer ihre Arbeit vorstellen, sollten sie in verschiedenen kleinen Rollenspielen die Fähigkeiten demonstrieren und einüben, die sie für sich als notwendig für ein Leben ohne Straftaten identifiziert haben. Dabei geht es nicht um einen »Test«, sondern in erster Linie um die Vermittlung von Fertigkeiten. Gute Bewältigungsstrategien sind lösungsorientiert, verlassen sich nicht zu sehr auf Hilfe von außen und gehen von erreichbaren und realistischen Zielen und Erwartungen aus. Weiterhin sollten in dieser Übung Selbstverstärkungen formuliert und auf Stärken zurückgegriffen werden, die der Patient bereits besitzt. Die Erwartungen des Patienten sollten darauf ausgerichtet sein, mit Anstrengung zum Erfolg zu kommen, anstatt davon auszugehen, alle Probleme ohne Schwierigkeiten zu meistern. Idealerweise gelingt es dem Patienten, Zielhierarchien aufzustellen und seine Lebensziele in kurz-, mittel- und langfristige Ziele zu strukturieren. Angestrebt wird weiterhin eine nochmalige Auseinandersetzung mit straftatbezogenen Selbstrechtfertigungen sowie deren Neubewertung, sodass diese zukünftig nicht so leicht verwendet werden können. z »  Arbeiten Sie einen Plan aus, wie Sie zukünftig Ihr Leben besser führen wollen als in der Vergan- 23 Optionale Übungen Optionale Übungen ermöglichen eine Individualisierung des Therapieprogramms und stellen eine 306 23 Kapitel 23 • Ambulante Gruppenpsychotherapie für Sexualstraftäter mit Suchtproblematik Ergänzung der bisher vorgestellten Übungen dar. Sie können zu unterschiedlichen Zeiten im Therapieablauf eingesetzt werden. Ihre Bearbeitung in der Gruppe nimmt in der Regel weniger Zeit in Anspruch als die regulären Übungen. Ihr Einsatz wird in Abhängigkeit von den individuellen Problemlagen und Defiziten der Teilnehmer von den Therapeuten festgelegt. Folgende optionale Übungen sind im Programm vorgesehen: 5 Selbstwert 5 Emotionale Wahrnehmung 5 Kontaktfähigkeit 5 Bindungsstil 5 »Warum bin ich attraktiv?« 5 Partnerwahl 5 Aktivitäten in einer Beziehung 5 Umgang mit Einsamkeit 5 Umgang mit Eifersucht 5 Unterstützerliste 5 Sexualität und sexuelle Mythen Im individuellen Teil der Übung werden die Patienten aufgefordert, sechs bis acht positive Dinge über sich selbst aus vier der folgenden Bereiche aufzuschreiben: Arbeit, Freunde/soziales Umfeld, Freizeit und Sport, intime Beziehungen, Wissen, persönliche Eigenschaften, äußere Erscheinung. Hierbei sollten in Absprache mit Therapeuten und der Gruppe diejenigen Bereiche gewählt werden, in denen sich der Betreffende am wenigsten wohlfühlt. Neben der Verbesserung des Selbstwertgefühls trägt diese Übung u. a. auch zu einer Entwicklung der Gruppenkohäsion bei, zu einer Verbesserung der Fähigkeit, Unterstützung zu geben und zu empfangen, und zu einem Gruppenklima, das von einer positiven Veränderungshaltung geprägt ist. Außerdem erhöht sie die kognitive Dissonanz zwischen angestrebtem Selbstbild und dem deliktischen Verhalten der Vergangenheit. Die Übungen haben sich in der Behandlung vieler Sexualstraftäter als hilfreich erwiesen und können bei Bedarf durchaus ergänzt werden. Aus Platzgründen werden nicht alle Aufgaben im Detail erläutert. Stellvertretend soll die Übung »Selbstwert« vorgestellt werden, da sich insbesondere bei den in der Forensischen Ambulanz zahlreich vertretenen Patienten, die wegen eines Missbrauchsdeliktes verurteilt worden sind, besonders häufig eine Selbstwertproblematik findet. 23.3 »Selbstwert« Zunächst wird in der Gruppe anhand folgender Fragen über das Thema Selbstwert diskutiert: 5 Was ist Selbstwert? 5 Warum ist Selbstwert ein wichtiges Thema für Sexualstraftäter? 5 Wie hängt niedriges Selbstwertgefühl mit Sexualdelikten zusammen? 5 Inwieweit hält Sie ein niedriges Selbstwertgefühl vom Erreichen Ihrer Ziele ab? 5 Was könnten Sie verbessern, wenn Ihr Selbstwertgefühl besser wäre? 5 Wie können Sie Ihr Selbstwertgefühl verbessern? Erste Erfahrungen Gegenwärtig sind in der Forensischen Ambulanz des Instituts für Sexualforschung drei Gruppen mit insgesamt 23 Teilnehmern in Behandlung. Über die Prinzipien dieser Gruppentherapien wurde schon mehrfach und unterschiedlich berichtet (Berner et al. 2007a, 2004; Berner u. Preuß 2002). Hier wurde im Besonderen das Konzept der Gruppe dargestellt, das für Sexualdelinquenten mit Suchtproblematik angeboten wird. Es ist das jüngste der angebotenen Gruppenkonzepte und scheint uns besonders wichtig, da bei einem Großteil der Delinquenten eine kombinierte Problematik besteht. Die beschriebene Gruppe läuft jetzt seit einem Dreivierteljahr. Sie begann mit fünf Teilnehmern und ist mittlerweile auf sieben angewachsen, geleitet wird sie von einer Psychiaterin und einem Psychologischen Psychotherapeuten, beide mit Erfahrung in der stationären Suchtarbeit. Noch hat kein Teilnehmer die Gruppe beendet, es handelt sich also um »work in progress«, d.  h., für ein abschließendes Urteil ist es noch zu früh. In ihrer Heterogenität spiegelt die Gruppe die Klientel unserer Forensischen Ambulanz wider: Patienten mit Bewährungsstrafen sitzen neben Männern, die mehrjährige Haftstrafen hinter sich 307 Literatur haben und der Führungsaufsicht unterstehen; die Bandbreite der Delikte reicht von Exhibitionismus über sexuellen Missbrauch bis hin zu Vergewaltigung. Einige haben mehrjährige Therapieerfahrungen in Einzel- und Gruppenkontakten, andere setzen sich in der Gruppe zum ersten Mal in ihrem Leben mit ihren Delikten auseinander. Bei den Suchtmitteln dominiert eindeutig der Alkohol. Hier reicht das Spektrum von langjährigem Missbrauch bis hin zu jahrzehntelanger Abhängigkeit. Günstig für die Gruppe war die Teilnahme eines seit vielen Jahren abstinent lebenden Alkoholikers, der es geschafft hat, durch die Selbsthilfegruppen der Anonymen Alkoholiker trocken zu werden. In seiner Identifikation mit der Krankheit war er klar und eindeutig. Bei der Bearbeitung der Suchtthemen war er in besonderer Weise in der Lage, seine Mitpatienten, von denen einige gerade erst beginnen, Problembewusstsein und Krankheitseinsicht zu entwickeln, effektiv und angemessen zu konfrontieren. Er musste allerdings vor Kurzem wegen berufsbedingter Terminschwierigkeiten in eine andere Gruppe der Forensischen Ambulanz wechseln. Die meisten Patienten der Gruppe schaffen es, abstinent zu leben, wenngleich es auch schon einen Alkoholrückfall gab, der in der Gruppe bearbeitet wurde. Dabei musste der Betroffene von den Therapeuten zunächst noch geschützt werden: Einigen aus der Gruppe war der längst zum Allgemeingut gewordene Grundsatz, dass der Rückfall zur Krankheit gehört, fremd, sie warfen dem Rückfälligen »Willensschwäche« vor und vertraten damit ein wenig hilfreiches Konzept. Mittlerweile hat dieser Patient eine stationäre Entwöhnung absolviert, besucht neben der Gruppe der Forensischen Ambulanz regelmäßig eine Selbsthilfegruppe und ist in seiner Abstinenzmotivation gefestigt. Zuvor war er über eineinhalb Jahre in Einzeltherapie, ohne dass seine Behandlung nennenswerte Fortschritte gemacht hätte, was vor allem darauf zurückzuführen war, dass er alkoholbedingt immer wieder wochenlang nicht in der Lage war, Gesprächstermine wahrzunehmen. Das vorliegende Beispiel macht deutlich, welchen Stellenwert die Suchtarbeit im Behandlungssetting der Forensischen Ambulanz besitzt: Auch wenn Suchtmittelabstinenz letztlich im Vergleich zur Straffreiheit nur ein untergeordnetes Therapie- 23 ziel darstellt, ist sie doch von zentraler Bedeutung, weil ohne sie eine effektive Behandlung nicht möglich ist. Mittlerweile gibt es vielfältige Wege in das differenzierte Suchthilfesystem, doch zeigen unsere praktischen Erfahrungen immer wieder, dass die Klientel der Forensischen Ambulanz Hilfe und Unterstützung benötigt, um die vorhandenen Angebote nutzen zu können. Ansonsten ist in relativ kurzer Zeit deutlich geworden, wie anspruchsvoll das Gruppenkonzept tatsächlich ist: Tagesaktuelle Krisen und Probleme stehen neben sucht- und deliktspezifischen Themen in derselben Sitzung zur Bearbeitung an. Daneben arbeiten verschiedene Patienten zum selben Zeitpunkt an unterschiedlichen Aufgaben. Doch genau diese Komplexität ist es, die für die Gruppenleiter den Reiz dieser Aufgabe ausmacht. Dass die systematische Integration suchtspezifischer Themen in die Gruppenarbeit der Forensischen Ambulanz notwendig und sinnvoll ist, steht mittlerweile außer Frage. Literatur Berner, W., & Preuss, W. F. (2002). Gruppentherapie für Männer mit pädosexuellen Tendenzen. Gruppentherapie und Grupppendynamik, 38, 255–280. Berner, W., Kleber, R., & Lohse, H. (2004). Psychotherapie bei sexueller Delinquenz. In B. Strauß (Hrsg.), Psychotherapie der Sexualstörungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis – störungsspezifisch und schulenübergreifend (S. 135–155). Stuttgart: Thieme. Berner, W., Briken, P., & Hill, A. (2007a). Sexualstraftäter behandeln mit Psychotherapie und Medikamenten. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. Berner, W., Briken, P., Hill, A., Kraus, C., & Lietz, K. (2007b). Behandlungsleitlinie Störungen der sexuellen Präferenz: Diagnose, Therapie und Prognose. Darmstadt: Steinkopff. Knopp, F. H., Freeman-Longo, R. E., & Stevenson, W. F. (1992). Nationwide survey of juvenile & adult sex offender treatment programs & models. Orwell, VT: Safer Society Press. Marshall, W. L., Anderson, D., & Fernandez, Y. M. (1999). Cognitive behavioural treatment of sexual offenders. Chichester: Wiley. 309 Gruppentherapie bei Essstörungen Almut Zeeck 24.1 Essstörungen: Übersicht – 310 24.2 Gruppentherapie bei Essstörungen: Zielsetzung – 311 24.3 Therapieansätze – 313 24.4 Forschungsstand zu Gruppentherapien bei Essstörungen – 315 24.4.1 24.4.2 24.4.3 Anorexia nervosa – 317 Bulimia nervosa – 318 Binge-Eating-Störung – 318 24.5 Gruppentherapie in der Versorgung – 319 24.6 Besonderheiten der Rolle als Gruppentherapeut(in) – 321 Literatur – 323 24 310 24 Kapitel 24 • Gruppentherapie bei Essstörungen Gruppen spielen bei der Behandlung von Essstörungen in den unterschiedlichsten Formen und Kontexten eine Rolle: als Selbsthilfegruppen, als Angehörigengruppen, als stationäre Entspannungs-, Ess-, Gestaltungs- und Körpertherapiegruppen oder als ambulante Psychotherapiegruppen. Sie werden von niedergelassenen Psychotherapeuten, Mitarbeitern von Beratungsstellen, Pflegekräften, Ökotrophologen, Spezialtherapeuten oder Sozialarbeitern angeboten. Das folgende Kapitel kann dieser Vielfalt nicht wirklich gerecht werden. Es wird sich deshalb auf gruppentherapeutische Ansätze konzentrieren, welche als primäres Behandlungsverfahren, ggf. in Kombination mit anderen Therapien, gedacht sind. 24.1 Essstörungen: Übersicht Die zwei Hauptstörungsbilder sind die Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa. 1994 wurde die Binge-Eating-Störung als weitere Essstörungsentität in die Forschungskriterien des amerikanischen Klassifikationssystems für psychische Störungen (DSM-IV-TR) mit aufgenommen. Die Adipositas, welche eines der gravierendsten Gesundheitsprobleme wohlhabender Industrienationen darstellt, wird bisher nicht zu den Essstörungen bzw. psychischen Störungen im engeren Sinne gezählt und daher in diesem Kapitel nicht behandelt. Essstörungen sind multifaktoriell bedingt, wobei soziokulturelle Einflüsse eine bedeutsame Rolle spielen. Man spricht auch von »kulturgebundenen Erkrankungen«, da Essstörungen vor allem in den westlichen Industrieländern vorkommen. Der gesellschaftliche Kontext kann im Zusammenspiel mit einer genetischen Disposition und individuellen Schutz- und Risikofaktoren in einer vulnerablen Phase wie der Pubertät und Adoleszenz zur Entwicklung einer Essstörung führen. Wenn sich das Vollbild einer Anorexia oder Bulimia nervosa entwickelt, verläuft die Erkrankung in der Regel über mehrere Jahre. Anorexia nervosa Die Anorexia nervosa oder Magersucht ist die bekannteste Essstörung. Sie ist auch die gefährlichste, da sie in einem Viertel der Fälle einen chronischen Verlauf nimmt und mit einem zehnfach erhöhten Sterberisiko verbunden ist. Die Magersucht beginnt in der Regel in der Kindheit oder Adoleszenz und ist durch ein deutliches, selbst herbeigeführtes Untergewicht charakterisiert (Body Mass Index < 17,5 kg/m2; bei Kindern und Jugendlichen entspricht dies dem Unterschreiten der 10.  Altersperzentile). Trotz des Untergewichts besteht eine Angst davor, »zu dick zu sein« bzw. »dick zu werden«. Das Untergewicht ist durch ein restriktives Essverhalten sowie evtl. zusätzlich durch selbst induziertes Erbrechen, übermäßige körperliche Aktivität und den Missbrauch von Präparaten wie Abführmitteln oder Appetitzüglern herbeigeführt. Neben einer genetischen Disposition spielen bei der Entstehung psychische Faktoren wie Angst vor dem Erwachsenwerden, Schwierigkeiten mit der Ablösung aus dem Elternhaus und eine Selbstwert- und Identitätsproblematik eine Rolle. Einer Behandlung stehen Betroffene meist sehr ambivalent gegenüber. Manchmal besteht auch keinerlei Krankheitseinsicht. Aufgrund der körperlichen Gefährdung und der ausgeprägten Angst vor einer Gewichtszunahme sind nicht selten stationäre Therapieabschnitte erforderlich. Zur Behandlung der Anorexia nervosa finden sich insgesamt nur sehr wenige gute Studien (Bulik et al. 2007). Wesentliches Ziel jeder Therapie ist das Erreichen einer körperlichen Stabilisierung (Gewichtszunahme) und die Arbeit an den grundlegenden psychischen Problembereichen. Da die Magersucht meist Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene betrifft, ist das Einbeziehen der Eltern häufig sinnvoll und auch erforderlich. Bulimia nervosa Die Bulimia nervosa wurde als eigenständige Form einer Essstörung erstmals 1979 beschrieben. Sie ist durch Episoden mit Essanfällen gekennzeichnet sowie durch Maßnahmen, welche einer Gewichtzunahme entgegensteuern sollen: z.  B. selbst induziertes Erbrechen, Hungerphasen, exzessives Sporttreiben oder Abführmittelmissbrauch. Auch wenn die Betroffenen in der Regel normalgewichtig sind, besteht eine große Furcht vor dem »Dickwerden«. Gedanken an Essen und Körpergewicht können das Leben so dominieren, dass es um Einkaufen, Essanfälle und Erbrechen herum organisiert wird. Schamgefühle können 311 24.2 • Gruppentherapie bei Essstörungen: Zielsetzung zu einer Verheimlichung der Problematik und zu sozialer Isolation führen. Die bulimische Symptomatik dient in fast allen Fällen der Emotionsregulation, wobei das Ausmaß an Persönlichkeitsbeeinträchtigung sehr unterschiedlich sein kann. Bulimische Patienten leiden ferner häufig zusätzlich an Depressionen oder an Angststörungen. Ähnlich wie bei der Magersucht ist das Verhältnis von weiblichen zu männlichen Patienten etwa 10 : 1. In ca. einem Drittel der Fälle beginnt eine Bulimie mit einer anorektischen Episode. Ähnlich wie bei der Anorexia nervosa kommt es in rund 50 % der Fälle zu einer Heilung und bei ca. 20 % zu einem chronischen Verlauf. Die therapeutischen Interventionsmöglichkeiten hängen von der Schwere und vom Verlauf des Krankheitsbildes ab und reichen von der Empfehlung von Selbsthilfemanualen über ambulante Interventionen bis hin zu einer tagesklinischen oder stationären Behandlung. Die Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Therapieansätze ist am besten untersucht, aber auch andere Verfahren (z. B. interpersonelle Therapie, psychodynamische Therapie) haben sich als effektiv erwiesen. Eine begleitende psychopharmakologische Behandlung (mit SSRI) kann hilfreich sein. Binge-Eating-Störung Die Binge-Eating-Störung unterscheidet sich von der Anorexia nervosa und der Bulimie u.  a. dadurch, dass sie Patienten mit einem höheren Durchschnittsalter betrifft. Bei Frauen ist sie nur 1,5-mal häufiger als bei Männern. Es kommt zu Essanfällen und unkontrolliertem Essverhalten, ohne dass wie bei der Bulimie einer Gewichtszunahme entgegensteuernde Verhaltensweisen eingesetzt werden. Daher sind die Betroffenen in der Regel adipös. Eine psychotherapeutische Behandlung sollte das Ziel haben, das Essverhalten zu normalisieren, aber auch Schwierigkeiten in der Emotionsregulation, interpersonelle Probleme und eine Selbstwertproblematik aufgreifen. Als effektiv erwiesen haben sich kognitiv-behaviorale und interpersonelle Therapieansätze sowie an kognitivbehavioralen Prinzipien orientierte strukturierte Selbsthilfe. Auch Serotonin-WiederaufnahmeHemmer (SSRI) haben sich wie bei der Bulimie als – zumindest kurzfristig – wirksam erwiesen. Psychotherapeutische und medikamentöse Interventionen reichen in der Regel aber nicht aus, um 24 eine deutliche Gewichtsreduktion zu erreichen. Für diese ist die zusätzliche Teilnahme an Gewichtsreduktionsprogrammen erforderlich. Andere Essstörungen Die große Gruppe »atypischer« oder »nicht näher bezeichneter« Essstörungen (ca. 60 % aller Betroffenen) umfasst Patienten und Patientinnen, welche nicht alle Kriterien der oben beschriebenen Krankheitsbilder erfüllen. Die Schwere ihrer Beeinträchtigung kann ebenso gravierend sein. Ihre Behandlung orientiert sich je nach Art der Symptomatik an den Behandlungsprinzipien für die Anorexia oder Bulimia nervosa. Für eine Übersicht s. auch Fairburn (2003) und z. B. aktuelle Behandlungsleitlinien (National Institute of Clinical Excellence 2004; AWMF 2010). > Essstörungen sind über mehrere Jahre verlaufende Erkrankungen, welche mit deutlichen Problemen im Bereich der Emotionsregulation, des Selbstwerterlebens und der Beziehung zu anderen einhergehen. Sie können zu gravierenden körperlichen, psychischen und sozialen Beeinträchtigungen führen. 24.2 Gruppentherapie bei Essstörungen: Zielsetzung Gruppenangebote werden in der Essstörungsbehandlung eingesetzt, um die spezifischen Wirkmechanismen einer Gruppe zu nutzen, aber auch, um bei begrenzten therapeutischen Ressourcen möglichst viele Patienten und Patientinnen zu erreichen. Letzteres spielt vor allem bei edukativen Gruppen eine Rolle, in welchen es um das Vermitteln von Informationen geht und viele Patientinnen gleichzeitig einbezogen werden können. Ein wesentliches Ziel gruppentherapeutischen Vorgehens ist die Modifikation essstörungsspezifischer Verhaltens- und Denkmuster unter Nutzung eines motivierenden, schützenden Gruppenklimas und der Rückmeldung durch andere. Dieses Ziel wird vor allem in störungshomogenen Gruppen verfolgt. Andererseits bieten Gruppen die Möglichkeit interaktionellen Lernens und der Arbeit an dysfunktionalen Beziehungsmustern. Sowohl 312 24 Kapitel 24 • Gruppentherapie bei Essstörungen störungshomogene als auch störungsheterogene Gruppen stellen (z. B. im stationären Kontext) einen Raum zur Verfügung, in welchem im Austausch mit anderen Wertesysteme und Rollenerwartungen relativiert werden können. In  .  Tab.  24.1 sind typische Probleme essgestörter Patientinnen (aufgrund der Häufigkeitsverteilung bei Essstörungen wird im Folgenden meist die weibliche Form benutzt) möglichen gruppentherapeutischen Wirkmechanismen gegenübergestellt. Während sich inzwischen eine größere Anzahl an Studien zur Wirksamkeit gruppentherapeutischer Interventionen bei Essstörungen findet, liegen nur wenige Untersuchungen zu Wirkfaktoren und zur Indikationsstellung vor, d.  h. zu der Frage, für welche Patientinnen ein gruppentherapeutisches und für welche ein einzeltherapeutisches Vorgehen besser geeignet ist (McKisack u. Waller 1997; Burlingame et al. 2002). Anhaltspunkte für eine Indikationsstellung können die Charakteristika von Patienten geben, die eine Gruppentherapie frühzeitig beenden. McKisack u. Waller (1997) verweisen in ihrer Übersichtsarbeit auf vergleichsweise hohe Abbruchraten bei gruppentherapeutischem Vorgehen. Die Abbrecher sind im Durchschnitt jünger, zeigen mehr emotionale Störungen und sind misstrauischer als andere. Es handelt sich hier vor allem um Patienten, welche mit Traumatisierungen oder gravierenden familiären Problemen zu kämpfen haben, die sie nicht »öffentlich« in einer Gruppe thematisieren möchten. Wiederholt werden auch negative Auswirkungen von Gruppentherapien beschrieben (Polivy u. Federoff 1997), die bei einer Indikationsstellung (7  Abschn.  24.5) berücksichtigt werden sollten. Diese sind in der Übersicht im Kasten zusammengestellt. Mögliche negative Aspekte von Gruppentherapie 5 Überforderung: Eine Gruppe kann als bedrohlich und ängstigend wahrgenommen werden, insbesondere, wenn sich eine Patientin den in der Gruppe stattfindenden Prozessen ausgeliefert fühlt und glaubt, diese nicht selbst steuern/beeinflussen zu können. 5 Ein negatives Selbsterleben kann verstärkt werden (»Ich kann mich nicht durchsetzen«). 5 Schambesetzte Themen können in der Gruppe evtl. nicht geäußert werden, was folgendes Erleben verstärken kann: »Ich bin ganz anders, ich stehe ganz alleine da« (dies gilt vor allem für störungsheterogene Gruppen). 5 Insbesondere in psychodynamischen Gruppen: Flucht ins »Konkrete« (z. B. Thematisierung von Essensmengen), wenn das Wahrnehmen und Ausdrücken von Gefühlen oder die Arbeit an konflikthaften Situationen noch eine Überforderung darstellt. 5 Bei gemischten Gruppen aus bulimischen und anorektischen Mitgliedern: Neid und Rivalität können sehr stark werden; z. B. können Patientinnen mit Anorexia nervosa als diejenigen angesehen werden, welche »erfolgreicher« und »stärker« sind (in Bezug auf Gewichtsabnahme und Selbstkontrolle), während bulimisches Verhalten als schwach, verachtenswert und »kränker« wahrgenommen wird. 5 Destruktivität und schwere Pathologie einzelner Gruppenmitglieder können entmutigen, ein negatives Modell vorgeben und evtl. zu einem starken Rückzug einzelner Gruppenmitglieder und zu einer Zunahme von Widerständen gegen Veränderung führen (Entstehung einer pathologischen Gruppennorm). Insgesamt sollten bei der Indikationsstellung Vorund Nachteile von Gruppentherapie bezogen auf die individuelle Problematik einer Patientin abgewogen werden. > Essgestörte Patientinnen haben oft deutliche Schwierigkeiten im Umgang mit anderen. Gruppentherapie bietet die Möglichkeit neuer Beziehungserfahrungen. Elemente wie Akzeptanz, Unterstützung und gegenseitiges Lernen sind auch in der Behandlung Essgestörter wichtige Wirkkomponenten gruppentherapeutischen Vorgehens. 313 24.3 • Therapieansätze 24 . Tab. 24.1 Wirkmechanismen von Gruppentherapie bei Essstörungen Problembereich Wirkfaktor Tief greifendes Gefühl von Einsamkeit und Entfremdung, Misstrauen anderen gegenüber Erleben von Gemeinsamkeit und Unterstützung Überzeugung, dass andere nicht verstehen können, warum man sein Essverhalten nicht einfach ändern kann Erleben von Verständnis, Teilen von Erfahrungen, Validierung eigenen Erlebens Scham, Heimlichkeit, evtl. Leugnen der Erkrankung Benennen der eigenen Problematik vor anderen (leichter, wenn andere, die als liebenswert erlebt werden, ebenfalls unter einer Essstörung leiden) Selbstbild ist ins Negative verzerrt Korrigierende Rückmeldungen und Erfahrungen Tief greifende Gefühle von Ineffektivität Erleben von Einflussmöglichkeit und Selbstwirksamkeit in der Gruppe Schwanken zwischen der Sorge, von einem anderen Menschen zu abhängig zu sein, und der Illusion kompletter Autonomie Eine Gruppe bietet die Möglichkeit, Nähe und Distanz leichter zu regulieren als in einer dyadischen Beziehung Andere werden als uninteressiert, ablehnend oder vereinnahmend erlebt (negative Beziehungserwartungen) Korrektur des Bildes von anderen, korrigierende Beziehungserfahrungen in der Gruppe Schwierigkeit, heftige Affekte zu tolerieren und zu regulieren Möglichkeit der Identifikation mit anderen, »Containment« von Affekten in der Gruppe Reaktionen anderer (z. B. Ärger über das Essverhalten) werden fehlinterpretiert und generalisiert auf die ganze Person bezogen Besseres Verständnis eigener Anteile an dysfunktionalen Interaktionen Weitere Schwierigkeiten z. B. in folgenden Bereichen: Nein sagen und Grenzen setzen, Position beziehen, sich exponieren, Konflikte durchstehen, Teilen lernen, Rivalitäten aushalten Lernen im interpersonellen Kontext und am Modell 24.3 Therapieansätze Gruppentherapeutische Vorgehensweisen bei Essstörungen basieren wie bei anderen Störungsbildern auf unterschiedlichen therapeutischen Orientierungen und theoretischen Grundannahmen, welche im Folgenden skizziert werden sollen (kognitiv-behavioral, psychoedukativ, psychodynamisch, interpersonell oder gemischt-eklektisch, s. auch die Übersichtstabelle am Schluss dieses Abschnitts). Am häufigsten findet sich ein kognitiv-behaviorales Vorgehen (KVT), wobei die Programme häufig Überlappungen mit anderen Vorgehensweisen zeigen. Gruppen-KVT ist vergleichsweise direktiv und auf eine Veränderung der Essstörungssymptomatik und der mit ihr assoziierten Denkmuster ausgerichtet. Die Art des Vorgehens ähnelt häufig eher einer »Einzeltherapie in der Gruppe«, da die Interaktionen zwischen den Teilnehmern nicht explizit thematisiert bzw. therapeutisch genutzt werden (nur im Sinne gegenseitiger Unterstützung und zielorientierter Rückmeldung). Die Arbeit beinhaltet meistens ein Selbstmonitoring (z. B. Arbeit mit Esstagebüchern, Identifikation von Auslösesituationen für Essanfälle), Psychoedukation (u. a. über aufrechterhaltende Mechanismen), die konkrete Arbeit am Essverhalten (Einführung regelmäßiger Mahlzeiten, Normalisierung der Nahrungsauswahl), das Erarbeiten von Problemlösestrategien (Alternativen zu Essanfällen und selbst induziertem Erbrechen), kognitive Umstrukturierung und gegen Ende der Therapie die Erarbeitung von Strategien zur Rückfallprophylaxe (s. z.  B. Mitchell et al. 1990). 314 24 Kapitel 24 • Gruppentherapie bei Essstörungen Die Gewichtung kognitiver und behavioraler Elemente ist unterschiedlich. Wolf u. Crowther (1992) verglichen kognitive und behaviorale Gruppen miteinander und zeigten, dass Erstere sich in der Symptomreduktion als effektiver erweisen, Letztere aber in der Verbesserung psychologischer Parameter überlegen sind. Andere Studien ergaben widersprüchliche Ergebnisse in Hinblick auf die Frage, ob eine Hinzunahme von kognitiven Elementen in ein behaviorales Programm mit zusätzlichen Effekten verbunden ist. Ein Vergleich der in der Literatur beschriebenen Programme zeigt eine Bandbreite unterschiedlicher Interventionen, bei welchen die Abgrenzung zu anderen therapeutischen Orientierungen z. T. schwerfällt. Psychodynamische oder psychoanalytisch orientierte Gruppen sind non-direktiv, in der Regel für längere Zeiträume konzipiert und fokussieren auf korrigierende emotionale Beziehungserfahrungen, eine Stärkung des Selbst sowie eine Reflexion der Zusammenhänge zwischen der Essstörungssymptomatik und zugrunde liegenden emotionalen und zwischenmenschlichen Problemen. Die sich in der Gruppe inszenierenden Beziehungsmuster werden explizit thematisiert und in der therapeutischen Arbeit genutzt. Ciano et al. (2002), die eine analytische Gruppe für Binge-Eating-Patientinnen entwickelten, fokussieren vor allem auf die Erkennung zentraler Konflikte und Gefühle von Scham, Wut und Schuld sowie auf das Selbstwerterleben – in der Annahme, durch eine Bearbeitung dieser Themen in der Gruppe eine verbesserte Selbstwertregulation und Kontrolle über das Essverhalten zu erreichen. Auch psychodynamische Gruppenkonzepte integrieren Elemente anderer Therapieverfahren. So berichtet Valbak (2001) über eine psychoanalytische Gruppe für Patientinnen mit Bulimia nervosa, welche auch kognitiv-behaviorale und edukative Elemente integriert, z.  B. Selbstbeobachtung, Informationen über Essstörungen, Einbezug einer Ernährungsberaterin und die Empfehlung von Literatur. Patientinnen, die ihre Symptomatik nicht innerhalb von sechs bis neun Monaten reduzieren konnten, wurde ergänzend ein Antidepressivum (SSRI) empfohlen, andere erhielten zusätzlich Einzeltherapiesitzungen. Das Vorgehen in psychoedukativen Gruppen zeigt deutliche Überschneidungen mit kognitivbehavioralen Vorgehensweisen und beinhaltet Informationen über das Krankheitsbild und dessen Folgen, Achtsamkeitsübungen, das Erlernen von Entspannungstechniken, Selbstbeobachtung und praktische Ratschläge. Psychoedukative Elemente finden sich ansonsten in vielen gruppentherapeutischen Ansätzen zur Essstörungsbehandlung, bis hin zum Vorschlag eines sequenziellen Vorgehens. Bei einem von Davis et al. (1999) konzipierten Programm nahmen bulimische Patientinnen zunächst an einer psychoedukativen Gruppe teil (sechs Sitzungen), an welche sich dann eine kognitiv-behaviorale Einzeltherapie anschloss. Die Teilnehmerinnen erhielten ein begleitendes Textbuch und hörten Referate im Seminarstil, die anschließend diskutiert wurden. Sie wurden zur Selbstbeobachtung und zur Planung von Mahlzeiten angehalten und erlernten Problemlösestrategien. Selbstöffnung wurde ausdrücklich nicht gefördert. Die interpersonelle Psychotherapie (IPT) wurde ursprünglich für die Behandlung depressiver Patienten entwickelt (vgl. 7 Kap. 20). Der Therapieansatz wurde als einzel- oder gruppentherapeutische Intervention für die Behandlung von Essstörungen adaptiert und in mehreren Studien auf seine Wirksamkeit hin überprüft (s. z. B. Wilfley et al. 1993). Im Mittelpunkt steht die Arbeit an aktuellen Beziehungen und den dort bestehenden Schwierigkeiten (soziale Isolation, Angst vor Zurückweisung). Vier zentrale Bereiche werden unterschieden: Trauer, soziale Defizite, Streit und Rollenveränderungen. Pathologische Essgewohnheiten oder Gewichtssorgen werden nicht thematisiert. Im Programm von Wilfley et al. (1993) arbeitet jede Teilnehmerin während der Behandlung an ihrem »interpersonellen Problemfokus«, der in den ersten Sitzungen festgelegt wird. Die Gruppe unterstützt und hilft bei der Problemlösung. Nach jeder Sitzung schreibt der Gruppentherapeut eine Zusammenfassung mit Schlussfolgerungen für die Problematik des jeweiligen Teilnehmers, welche an alle Gruppenmitglieder verschickt wird. Andere gruppentherapeutische Ansätze kombinieren ausdrücklich einsichtsorientierte, inter- 315 24.4 • Forschungsstand zu Gruppentherapien bei Essstörungen personelle und kognitiv-behaviorale Elemente. Nevonen u. Broberg (2006) schlagen ebenso wie Davis et al. (1999) ein sequenzielles Vorgehen vor, d.  h. zunächst eine Symptomorientierung (zehn Sitzungen KVT mit Selbstbeobachtungsbögen, Herausarbeiten dysfunktionaler Ernährungsmuster, Arbeit an kognitiven Fehlannahmen und Copingstrategien) und nachfolgend Sitzungen, die sich an interpersoneller Therapie (Fokus auf zwischenmenschlichen Problemen) orientieren. Am Ende der KVT-Sitzungen wird den Teilnehmerinnen ein Selbsthilfemanual ausgehändigt, an dem sie sich in Bezug auf ihr Essverhalten weiter orientieren können, wenn die Therapie einen überwiegend interpersonellen Fokus bekommt. Die Familie wird zu einer edukativ ausgerichteten Sitzung in der ersten Therapiephase mit eingeladen. Als weitere Form sind Selbsthilfegruppen zu nennen, welche entweder ohne Therapeuten stattfinden oder aber über kurze begleitende Kontakte durch einen professionellen Helfer »angeleitet« sein können (7  Kap.  37 u.  .  Tab.  24.2). Selbsthilfegruppen haben sich in der Therapie der Bulimia nervosa und der Binge-Eating-Störung als wirksam erwiesen und können als alleinige Intervention ausreichend sein, wenn die Symptomatik leicht ausgeprägt ist. Angeleitete Selbsthilfegruppen sind den nicht angeleiteten dabei vorzuziehen. Für Patientinnen mit Anorexia nervosa gilt dies wegen der Gefahr der Chronifizierung und körperlichen Gefährdung nicht. Selbsthilfegruppen sind hier allenfalls im Anschluss an eine störungsspezifische längerfristige Psychotherapie und nach weitgehender Remission der Symptomatik indiziert. Die Ergänzung einer Gruppentherapie durch Hinzunahme weiterer Therapiekomponenten (begleitende Einzeltherapiesitzungen, Diätberatung, Medikation, Familiengespräche, Termine beim Hausarzt) scheint günstig zu sein und die Erfolgsraten zu erhöhen (McKisack u. Waller 1997). Möglicherweise helfen begleitende Einzeltherapiesitzungen auch, die Abbruchraten bei Gruppentherapien (ca. 20 %) zu minimieren. In der Übersichtsarbeit von McKisack u. Waller wird jedoch einschränkend angemerkt, dass unklar bleibt, ob die höheren Erfolgsraten nicht auch über unspezifische Effekte einer erhöhten Therapiedosis erklärt werden können. Die Autoren fordern daher die Durchführung 24 von Studien, welche differenzielle Effekte einzelner Therapiekomponenten untersuchen. Auch sollte definiert werden, bei welchen Subgruppen und »Schwellenwerten« (Schwere der Symptomatik) intensivere und kombinierte Behandlungen erforderlich werden. > Am häufigsten finden sich Gruppentherapiekonzepte, welche sich an kognitivbehavioralen Behandlungsmanualen orientieren, aber auch interpersonelle, edukativ oder psychodynamisch orientierte Programme sind entwickelt worden. Da bei der Behandlung verschiedene Problembereiche (Essverhalten, kognitive Fehlannahmen, zwischenmenschliche Schwierigkeiten, Informationsdefizite) eine Rolle spielen, werden nicht selten Elemente verschiedener Verfahren kombiniert. 24.4 Forschungsstand zu Gruppentherapien bei Essstörungen Obwohl betont wird, dass sich Essstörungen gut in Gruppen behandeln lassen und gruppentherapeutischen Vorgehensweisen aufgrund der zwischenmenschlichen Schwierigkeiten essgestörter Patientinnen und Patienten eine besondere Bedeutung zukommt, machen aktuelle Leitlinien überraschend wenig Aussagen zur Wirksamkeit und Indikationsstellung (National Institute of Clinical Excellence 2004; American Psychiatric Association 2006; AWMF 2010). Selbst vorliegende Reviews und Metaanalysen differenzieren selten, ob eine Intervention einzel- oder gruppentherapeutisch durchgeführt wurde (Shapiro et al. 2007; Brownley et al. 2007; Vocks et al. 2010). Die Bedeutung gruppentherapeutischer Ansätze ist bei den drei Hauptstörungsbildern unterschiedlich, was sich sowohl in der Studienlage als auch in der klinischen Versorgung widerspiegelt. Gruppentherapie wird vor allem zur Behandlung der Bulimia nervosa und der Binge-Eating-Störung eingesetzt, während bei Anorexia nervosa ein einzeltherapeutisches Vorgehen die Regel darstellt (mit Ausnahme stationärer und tagesklinischer 316 Kapitel 24 • Gruppentherapie bei Essstörungen . Tab. 24.2 Gruppentherapeutische Ansätze bei Essstörungen (idealtypisches Vorgehen) Ziele Vorgehen Kognitive Verhaltenstherapie Veränderung des Essverhaltens und kognitive Umstrukturierung (Veränderung dysfunktionaler Annahmen zu Figur und Gewicht) – Problemanalyse, Selbstbeobachtung (Esstagebücher), Einführung einer normalen Mahlzeitenstruktur, Integration vermiedener Nahrungsmittel – Veränderung kognitiver Fehlannahmen, bezogen auf Essen und Gewicht, Identifikation von Auslösern (z. B. von Essanfällen und Gewichtsabnahme) – Rückfallprophylaxe (Antizipation von Risikosituationen und Rückfällen) Psychodynamische Gruppentherapie Neue Beziehungserfahrungen, Bewusstmachung und Veränderung von dysfunktionalen Beziehungsmustern und Konflikten, Herausarbeiten von Zusammenhängen zwischen zentralen Konflikten und der Symptomatik – Kennenlernen und Austausch über aktuelle Schwierigkeiten – Benennen und Herausarbeiten zentraler Beziehungsmuster und Konflikte einzelner Teilnehmerinnen über Reinszenierungen im Gruppenkontext und Übertragungen auf die Gruppentherapeuten, Bewusstmachung der Funktionalität der Symptomatik, z. B. im Zusammenhang mit der Emotionsund Nähe-Distanz-Regulation – Bearbeitung von Abschied und Trennung Interpersonelle Psychotherapie Bessere Bewältigung zwischenmenschlicher Schwierigkeiten – Formulierung des zentralen Beziehungsproblems – Arbeit am aktuellen interpersonellen Fokus; regelmäßige Zusammenfassungen, um Entwicklung zu markieren, Erarbeitung adaptiverer Verhaltensweisen, Exploration emotionalen Erlebens – Arbeit an Abschied und Trennung Edukative Gruppen Vermittlung von Wissen über Essstörungen (Ursachen, aufrechterhaltende Mechanismen, Folgen und Verlauf ), gesunde und pathologische Essgewohnheiten sowie die Auswirkungen restriktiven Essverhaltens, Anleitung zur Selbstbeobachtung und Verhaltensänderung – Vermittlung von Wissen über Referate, Texte oder Videos – Diskussion über die vermittelten Inhalte und eigene Erfahrungen – Konkrete Ratschläge, wie Teilnehmerinnen ihr Verhalten verändern können Selbsthilfegruppen Veränderung pathologischer Denk- und Verhaltensmuster ohne regelmäßige Anwesenheit professioneller Therapeuten; gegenseitige Unterstützung der Gruppenmitglieder – Anhand eines Manuals: Vermittlung von Wissen über Essstörungen, Anleitung zum Selbstmonitoring und zur schrittweisen Veränderung der Essstörung – Angeleitet (kurze begleitende Kontakte durch einen professionellen Helfer) oder nicht angeleitet 24 317 24.4 • Forschungsstand zu Gruppentherapien bei Essstörungen Behandlungsprogramme, in denen Gruppen ein wesentlicher Bestandteil sind) (McKisack u. Waller 1997). Es findet sich nur eine einzige randomisierte Studie, in der ein ambulantes gruppentherapeutisches Vorgehen bei Anorexia nervosa auf seine Wirksamkeit hin untersucht wurde. Für die Bulimia nervosa liegt eine deutlich größere Zahl an Studien vor, von denen allerdings der größte Anteil in der Zeit zwischen 1980 und 1990 publiziert wurde (ca. 75 %). Spätere Untersuchungen zur Wirksamkeit von Psychotherapie bei Bulimie wählten häufiger das einzeltherapeutische Setting. Bei Interventionsstudien zur Binge-Eating-Störung, welche meist jüngeren Datums sind, wurden ca. zur Hälfte gruppentherapeutische Ansätze untersucht. Insgesamt zeigt sich für gruppentherapeutische Ansätze bei Essstörungen eine angemessene Wirksamkeit (Effektstärken: 0.75–0.93) (Burlingame et al. 2002). Im Gegensatz zu einer früheren Übersichtsarbeit (McKisack u. Waller 1997) ergab eine aktuellere Metaanalyse zur Bulimiebehandlung jedoch eine Überlegenheit von Einzel- gegenüber Gruppentherapie bei diesem Störungsbild (Thompson-Brenner et al. 2003). Bei einzeltherapeutischem Vorgehen zeigten sich Erfolgsraten von 45,6 %, bei Gruppentherapie lagen diese hingegen nur bei 26,7  %. Einschränkend ist zu sagen, dass alle Therapiearme, die Gruppentherapie beinhalteten, behavioral oder kognitiv-behavioral orientiert waren, während beim einzeltherapeutischen Vorgehen 30  % der Therapiearme andere therapeutische Orientierungen aufwiesen. Nur wenige Untersuchungen befassen sich mit Prozessen und Wirkmechanismen von Gruppentherapie bei Essstörungen (Burlingame et al. 2002). Die vergleichbare Wirksamkeit von Programmen, welche auf eine Veränderung der Essstörungssymptomatik abzielen (KVT) und von Ansätzen, welche sich auf eine Veränderung zwischenmenschlicher Schwierigkeiten konzentrieren (z. B. IPT), gibt aber Hinweise darauf, dass beide Aspekte für die Behandlung bedeutsam sind. Es ist ferner davon auszugehen, dass allgemeine Wirkfaktoren (Entlastung durch das Teilen gemeinsamer Erfahrungen, Lernen am Modell, Selbstöffnung und Abbau von Scham, Verminderung eines Gefühls von Isolation und Entfremdung) einen bedeutsamen Anteil an 24 der Wirksamkeit gruppentherapeutischer Interventionen bei Essstörungen haben. 24.4.1 Anorexia nervosa Die Behandlung anorektischer Patientinnen erfolgt ambulant so gut wie immer einzeltherapeutisch in Kombination mit weiteren Therapieelementen, d. h., dass z. B. neben einem niedergelassenen Psychotherapeuten oft noch ein Haus- oder Kinderarzt, eine Ökotrophologin und ggf. Familientherapeuten beteiligt sind. Die einzige vergleichende Studie, in welcher eine ambulante Gruppenintervention für Anorexia nervosa untersucht wurde (Crisp et al. 1991) sei hier beispielhaft beschrieben. Die Therapiegruppe fand über zehn Termine einmal monatlich statt, parallel dazu wurde den Eltern ein Gruppenangebot gemacht (die Patientinnen waren im Durchschnitt 19,7 Jahre alt). Vonseiten der Therapeuten wurden zentrale, essstörungsspezifische Problembereiche angesprochen und in der Gruppe diskutiert. Diese umfassten Themen wie Konfliktvermeidung, Selbstwerterleben, die Beziehungen in der Familie, die Bedeutung von Gewicht und Figur, impulsive Verhaltensweisen, die Gefühlswahrnehmung und Aspekte der Kommunikation untereinander. Ergänzend wurde zu vier Terminen Ernährungsberatung angeboten, die das Ziel hatte, eine Gewichtszunahme zu unterstützen. Ein Vergleich mit einem stationären Vorgehen, einer kombiniert einzel- und familientherapeutischen Intervention sowie einer Kontrollgruppe, die hausärztlich versorgt wurde, zeigte, dass alle Interventionen hilfreich waren. Es fand sich kein Unterschied zwischen dem Angebot einer ambulanten Einzeltherapie und dem einer ambulanten Gruppe. Gruppeninterventionen finden sich in der Behandlung der Anorexia nervosa sonst fast ausschließlich im Rahmen stationärer und tagesklinischer Therapieprogramme oder zur Behandlung Adoleszenter in Form von Familiengruppeninterventionen. Das Gruppenkonzept von Geist et. al. (2000) umfasst z.  B. acht 14-täglich stattfindende Sitzungen à 90 Minuten. Die ersten 45 Minuten dienen der Psychoedukation: Eine Ökotrophologin, ein Beschäftigungstherapeut und eine Krankenschwester informieren eine Gruppe von Eltern und 318 24 Kapitel 24 • Gruppentherapie bei Essstörungen betroffenen Jugendlichen über Themen wie die Folgen von Diäten, normale körperliche und psychische Entwicklung in der Adoleszenz, die Ursachen von Essstörungen, Körpererleben und den Umgang mit Veränderung. Die restlichen 45 Minuten werden genutzt, um die erhaltenen Informationen in Kleingruppen zu diskutieren. Bei der Behandlung der Anorexia nervosa ist es bedeutsam, Behandlungsphasen mit unterschiedlicher Zielsetzung zu unterscheiden (AWMF 2010). Zunächst stehen eine Gewichtszunahme und die körperliche Stabilisierung im Vordergrund, später die Bearbeitung psychischer Probleme (u. a. Selbstwerterleben, weibliche Identitätsentwicklung, soziale Ängste). Psychodynamische Gruppen, in denen an Interaktionen zwischen den Gruppenmitgliedern und einer Selbstöffnung gearbeitet wird und die eine stärkere Eigeninitiative der Gruppenmitglieder erfordern, können bei ausgeprägtem Untergewicht noch eine Überforderung darstellen (die Patientinnen haben in dieser Phase oft noch wenig Zugang zu ihrem emotionalen Erleben; ihr Denken ist auf die Beschäftigung mit Essen und Körpererleben eingeengt). Es sind in der Regel also zunächst edukativ und kognitiv-behavioral ausgerichtete Interventionen indiziert und erst zu einem späteren Zeitpunkt solche, die interaktionelle Probleme, Gefühle und das Selbsterleben aufgreifen. 24.4.2 Bulimia nervosa Mit Abstand die meisten Studien und Publikationen zur Gruppentherapie bei Essstörungen finden sich für die Behandlung der Bulimie (Fettes u. Peters 1992; Thompson-Brenner et al. 2003). Ein Vergleich von Gruppen verschiedener theoretischer Orientierung konnte aufgrund der zu geringen Anzahl an Studien zu psychodynamischen oder interpersonell konzipierten Gruppen aber bislang nicht durchgeführt werden. Gruppentherapie bei Bulimia nervosa kann als wirksam angesehen werden, auch wenn in der Regel der Einzelbehandlung der Vorzug gegeben werden sollte (Thompson-Brenner et al. 2003). Fast alle Untersuchungen berichten bezüglich der Wirksamkeit leider meistens nur von einer Reduktion der Symptomatik und nicht über andere mögliche Ergebniskriterien, die bei Grup- peninterventionen von Interesse sind, wie z. B. eine Besserung zwischenmenschlicher Probleme, des Selbstwerterlebens oder sozialer Ängste. Fragen nach einer differenziellen Indikationsstellung in Abhängigkeit von der Ausprägung verschiedener Problembereiche der Patientinnen (Esssymptomatik, interpersonelle Schwierigkeiten, Komorbidität) sind noch nicht geklärt. Es ist aber durchaus vorstellbar, dass Patienten mit ausgeprägten zwischenmenschlichen Problemen (z. B. sozialen Ängsten) von einem Gruppenkontext deutlicher profitieren als von der Arbeit mit einem einzelnen Therapeuten. Insgesamt muss davon ausgegangen werden, dass die meisten Patienten am Ende einer Behandlung immer noch symptomatisch sind, wenn auch gebessert (McKisack u. Waller 1997). 24.4.3 Binge-Eating-Störung Im Hinblick auf die Behandlung der Binge-EatingStörung finden sich mehrere Studien zu Gruppeninterventionen. Diese Studien zeigen, dass Gruppentherapie bei Binge Eating grundsätzlich wirksam ist. Bislang findet sich aber keine Metaanalyse mit Angaben von Effektstärken oder einem Vergleich zum einzeltherapeutischen Vorgehen. Auch bei der Therapie der Binge-Eating-Störung gibt es bislang keine Hinweise auf die Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens, wobei am häufigsten kognitiv-verhaltenstherapeutische und interpersonelle Gruppen sowie Selbsthilfegruppen untersucht wurden. Bei der Behandlung der BingeEating-Störung geht es um drei zentrale Bereiche: a) das gestörte Essverhalten, b) emotionale Probleme und c) eine Reduktion des Gewichts bei den in der Regel deutlich übergewichtigen Patienten. Psychotherapieprogramme können das Essverhalten und emotionale Probleme beeinflussen, bewirken aber in der Regel keine Gewichtsreduktion (AWMF 2010). Daher wird häufiger ein zweiphasiges Vorgehen vorgeschlagen: Nach der Normalisierung des Essverhaltens sollten Patienten ein Gewichtsreduktionsprogramm besuchen. Einige gruppentherapeutische Programme versuchen die Gewichtsproblematik direkt zu berücksichtigen. So führten Agras et al. (1995) in ein auf die Essstörung ausgerichtetes Programm zusätzliche Elemente ein, 24.5 • Gruppentherapie in der Versorgung um weitere Gewichtszunahmen zu verhindern: ein wöchentliches Wiegen, mindestens drei mal 30 Minuten Bewegung pro Woche und die Empfehlung fettärmerer Mahlzeiten. Das therapeutische Vorgehen ist ansonsten dem Vorgehen bei der Bulimia nervosa sehr ähnlich. > Hinsichtlich der Wirksamkeit verschiedener gruppentherapeutischer Verfahren kann bislang keine sichere Aussage gemacht werden. Gruppentherapie zeigt bei Bulimie und Binge-Eating-Störung insgesamt eine angemessene Wirksamkeit. Im Durchschnitt scheint ein einzeltherapeutisches Vorgehen bei Bulimie aber einer Intervention im Gruppensetting überlegen zu sein. Für die Anorexie liegen kaum Studien vor. 24.5 Gruppentherapie in der Versorgung In der ambulanten Versorgung essgestörter Patienten und Patientinnen spielen Gruppen eine eher untergeordnete Rolle, während sie in der Klinikbehandlung ein integraler Bestandteil sind. Dies hängt vermutlich u.  a. damit zusammen, dass die Zusammenstellung einer ambulanten Gruppe aufwendig ist. Vor Beginn sind Vorgespräche sinnvoll, in welchen eine ausführliche Diagnostik erfolgen sollte, die eine Exploration therapeutischer Vorerfahrungen der Patienten, die Motivation zur Veränderung, ihre Reflexions- und Gruppenfähigkeit und das Ausmaß zusätzlicher psychischer Probleme einbezieht. Ferner ist die Zielsetzung der Gruppe zu klären: Handelt es sich um eine poststationäre Gruppe zur weiteren Stabilisierung und Rückfallprophylaxe, um eine Gruppe zur Edukation und Motivation noch wenig therapieerfahrener Patienten oder um ein Gruppenangebot für chronifizierte Patienten mit dem Ziel der Verbesserung der sozialen Integration? Sollen anorektische und bulimische Patientinnen und Patienten in der Gruppe zusammengefasst werden? Gibt es Kriterien dafür, wann eine »Krisensitzung« im Einzelkontakt notwendig wird? Gibt es Regeln für den Umgang mit anorektischen Patientinnen, welche weiter an Ge- 319 24 wicht verlieren, bulimischen Patientinnen mit entgleisten Elektolytspiegeln oder Patientinnen mit autodestruktiven Verhaltensweisen? Eine konstruktiv arbeitende Gruppe mit guter Kohäsion kann einzelne Teilnehmer mit schwerer Persönlichkeitsproblematik oder begrenzter Gruppenfähigkeit integrieren, es sollten jedoch nicht so viele sein, dass sie den Gruppenprozess dominieren, da sonst ein auf die Persönlichkeitsproblematik ausgerichtetes Vorgehen erforderlich wäre. Zu klären ist ferner, ob die Patienten sich parallel zur Gruppe noch in Einzeltherapie befinden oder nicht. Wenn dies nicht der Fall ist, kann es gelegentlich notwendig sein, zusätzliche Einzelgespräche anzubieten. Die Rahmenbedingungen dafür sollten klar formuliert sein. Bei parallel stattfindender Einzeltherapie müsste überlegt werden, ob und in welcher Form eine Kommunikation zwischen Einzel- und Gruppentherapeut erfolgt. Die optimale Gruppengröße wurde bislang kaum untersucht. Nach Fettes u. Peters (1992) hat sich eine durchschnittliche Gruppengröße von sieben Teilnehmern bewährt. Polivy u. Federoff (1997) sprechen von fünf bis zehn Teilnehmern. Die Anzahl der Gruppensitzungen ist von der Zielsetzung und dem jeweiligen Verfahren abhängig. In der Übersichtsarbeit von Fettes u. Peters (1992) wurden durchschnittlich 14 Sitzungen (mit 2,5 Therapiestunden pro Woche) angeboten, Burlingame et al. (2002) geben als übliche Anzahl 15 Sitzungen à 90 Minuten an. Es finden sich Hinweise darauf, dass eine größere Zahl an Sitzungen (Hartmann et al. 1992) und eine größere Intensität (mehr Stunden pro Woche; Mitchell et al. 1993; Fettes u. Peters 1992) mit größeren Effekten verbunden sind. Diese Aussage bezieht sich jedoch auf Durchschnittswerte, und man kann annehmen, dass im Sinne der »Adaptivität« die Regel gilt, dass schwerer beeinträchtige Patienten einer höheren Therapiedosis bedürfen, während leichter beeinträchtigte auch von kurzen Interventionen gut profitieren. Edukative und symptomorientierte kognitiv-behaviorale Gruppen sind über kürzere Zeiträume angelegt (meist 16 bis 20 Sitzungen) als psychodynamische oder psychoanalytische Gruppen (die oft für einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren konzipiert werden), welche das Ziel haben, Konflikte zu bearbeiten und interpersonelle Muster langfristig zu verändern. 320 24 Kapitel 24 • Gruppentherapie bei Essstörungen Im stationären oder tagesklinischen Kontext sind Gruppen ein therapeutisches Element unter anderen (vgl. 7 Kap. 31). Ferner sind die Teilnehmer täglich miteinander im Kontakt, sodass hier viele Interaktionen und Prozesse außerhalb der Sitzungen stattfinden, die auch in die Gruppe einfließen. Ein intensiver Austausch der Gruppentherapeuten mit anderen Teammitgliedern und vor allem mit dem Pflegepersonal, welches die Patienten in der »Alltagssituation« des stationären Milieus am direktesten erlebt, ist sinnvoll und ermöglicht ein umfassendes Verständnis der interaktionellen Muster und grundlegenden Konflikte einzelner Patienten. z Störungshomogene vs. störungsheterogene Gruppen Eine störungshomogene Gruppe besteht entweder aus Patienten und Patientinnen mit verschiedenen Essstörungen oder ist auf eine Form von Essstörung beschränkt, störungsheterogene Gruppen werden mit Patientinnen und Patienten unterschiedlicher Diagnosen durchgeführt und sind daher in der Regel auch heterogener, was die Alters- und Geschlechtszusammensetzung angeht. > Interaktionelle Gruppen in psychosomatischen Kliniken, welche das Ziel haben, im therapeutischen Milieu entstehende Konflikte und Reinszenierungen dysfunktionaler Beziehungsmuster im Gruppenkontext zu bearbeiten, sind ein Beispiel für störungsheterogene Gruppen. Sie bieten die Chance, an vielfältigeren Übertragungsund Rollenkonstellationen zu arbeiten als in einer störungshomogenen Gruppe. So kann sich z.  B. eine ältere depressive Patientin veranlasst fühlen, sich intensiv um eine Patientin mit Anorexia nervosa zu kümmern, welche wiederum gefordert ist, sich abzugrenzen und ihre erwachsenen, selbstständigen Anteile deutlich zu machen. Typische Themen und Rollenkonstellationen, welche bei essgestörten Patienten in gemischten Gruppen vorkommen können, sind in  .  Tab.  24.3 zusammengestellt. Störungshomogene Gruppen haben den Vorteil, dass die Gruppenteilnehmer ähnliche Proble- me und Erfahrungen mitbringen und diesbezüglich Gemeinsamkeit und Unterstützung erleben können. Vor allem kognitiv-behaviorale und edukative Gruppen sind in der Regel störungshomogen konzipiert und fokussieren gezielt auf die Essstörungssymptomatik. In Kliniken werden Patienten mit Anorexia nervosa und Patienten mit Bulimia nervosa oft in einer Gruppe zusammengefasst. Dies bietet sich an, da sich Übergänge zwischen den Störungsbildern finden und auch ähnliche Thematiken vorherrschen (Schlankheitsdruck, Perfektionismus, Angewiesensein auf Anerkennung anderer etc.). Wichtig ist hierbei jedoch, auf die »Gruppenfähigkeit« der Teilnehmer zu achten. Es kann kontraindiziert sein, extrem untergewichtige Patienten, Patienten mit starken autodestruktiven Zügen und solche ohne ausreichende Motivation in die Gruppe aufzunehmen, da sie den Gruppenprozess behindern können. Auch in störungsinhomogenen Gruppen reinszenieren sich Konflikte. So kann eine Dynamik entstehen, der zufolge Anorexiepatientinnen als die »Erfolgreichen« wahrgenommen werden, denen es gelingt, sich streng zu kontrollieren, während die Bulimikerinnen die »Verachtenswerten« sind, die Fast Food und Süßigkeiten in sich hineinschlingen und erbrechen. Je nach Konzeption der Gruppe kann es wichtig sein, solche Prozesse offen zu thematisieren. > Die Integration übergewichtiger Patientinnen in eine Gruppe von Patientinnen mit Anorexia nervosa und Bulimia nervosa bewährt sich in der Regel nicht, da es zu Entwertungen und Projektionen kommen kann, welche schwer zu bearbeiten und aufzulösen sind (»Die ist genau so dick, wie ich nie werden will«). Für übergewichtige Teilnehmerinnen wiederholt sich dann in einer verletzenden Weise, was sie auch im Alltag häufig erleben. Die  .  Tab.  24.4 fasst typische Themen zusammen, die in einer störungshomogenen Gruppe vorkommen können (Zusammenstellung aus Supervisionsprotokollen einer störungsspezifischen stationären Gruppe). 321 24.6 • Besonderheiten der Rolle als Gruppentherapeut(in) . Tab. 24.3 24 Charakteristische Rollenmuster bei Anorexia nervosa (AN) und Bulimia nervosa (BN) Rolle Rollenverhalten und Reaktionen »Das liebe Mädchen«* (vor allem bei AN) Submissivität, Demonstration von Hilflosigkeit; Einnehmen einer eher kindlichen Position; es allen recht machen wollen Reaktionen: Bemuttern durch Mitpatienten, Gewähren eines Schutz- und Schonraums, Ärger wird zurückgehalten »Die Impulsive« (vor allem bei BN) Ausdruck heftiger Affekte (z. B. Hass auf den eigenen Körper); raumgreifende, z. T. indirekte Hilfsappelle; Bemühungen und Ratschläge anderer werden »wieder ausgespuckt«/nicht angenommen Reaktionen: Angst anderer vor emotionaler Heftigkeit; zunehmend Ärger, dass Hilfestellungen nicht »ankommen« »Die Ko-Therapeutin« (Helferin, Besserwisserin, gute Schülerin) Die essgestörte Patientin »weiß schon alles«, Wunsch nach Anerkennung durch die Therapeuten: Rolle der »besten Schülerin«; Neigung zur Intellektualisierung; Bedürfnisse werden eher bei anderen wahrgenommen als bei sich selbst; die Emotionalität der Patientin wird wenig spürbar »Die Schlechteste auf der ganzen Welt« (vor allem BN) Masochistische Position (»Ich verdiene es, schlecht behandelt zu werden«, »Mich kann ja niemand mögen«) als Schutz vor Ärger und Vorwürfen anderer (wegen Gier, Neid, versteckter Aggression) »Die Besondere« Grundlegende Identitätsproblematik (AN: »Wer bin ich überhaupt?«; BN:»Bin ich gut genug?«); die Anerkennung anderer und eine Sonderrolle werden für die eigene Selbstwertregulation gebraucht, woraus u. a. Neid und Rivalität resultieren können »Die Kontrolleurin« Regulation des Gruppenprozesses und Kontrolle des Beziehungsgeschehens, u. a. aus Angst vor Konflikten, Spannungen und einem Gefühlen von Ohnmacht »Die unschuldige ‚Nicht-Frau‘« Leugnung sexuell-erotischer Themen, Projektion negativer Eigenschaften auf männliche Mitpatienten (die Kleidung kann dabei betont unweiblich oder aber aufreizend sein) *Diese Rollen gelten entsprechend auch für männliche Patienten (aufgrund der Häufigkeitsverteilung wird hier die weibliche Form gewählt) 24.6 Besonderheiten der Rolle als Gruppentherapeut(in) Abschließend soll noch auf einige Besonderheiten in der Therapeutenrolle eingegangen werden. Aufgrund der Probleme in der weiblichen Identitätsentwicklung können weibliche Therapeuten zu Modellen und Identifikationspersonen, aber auch zu Frauen werden, mit denen sich essgestörte Patientinnen rivalisierend vergleichen. So kann sich eine Therapeutin beim Gang zu ihrem Sitzplatz in der Gruppe sehr kontrolliert und auf ihr aktuelles Gewicht hin geprüft fühlen. Für Therapeutinnen, welche selbst mit einem niedrigen oder aber einem zu hohen Gewicht zu kämpfen haben, kann dies eine Herausforderung darstellen. Sie werden möglicherweise mehr als in der Arbeit mit anderen Patienten einer Beurteilung ihres Äußeren unterzogen. Für Patientinnen kann es dabei sehr hilfreich sein zu erfahren, dass Zufriedenheit und Selbstbewusstsein unabhängig davon sein können, ob man äußerlich einem Schönheitsideal entspricht. Bei anorektischen Patientinnen besteht für Therapeutinnen und Therapeuten die Gefahr, sich entweder zu sehr mit der kindlich-ohnmächtigen Seite zu identifizieren, überfürsorglich zu reagieren und diese Patientinnen in der Gruppe zu sehr zu schützen, oder aber sich zu sehr mit der abweisendpseudoautonomen Seite zu identifizieren, welche Ärger und Kontrollbedürfnisse auslösen kann. Im 322 Kapitel 24 • Gruppentherapie bei Essstörungen . Tab. 24.4 24 Häufige Themen in störungsorientierten Gruppen Ambivalenz Motivation, Vor- und Nachteile der Essstörung, Angst vor Veränderung, Ziele der Therapie Edukation Informationen zu Gewichtsregulation, Krankheitsverlauf, Folgen von Essstörungen, Auswirkungen von Diätverhalten und Laxanzienmissbrauch Gewicht, Schlankheitsdruck Körpererleben, Bedeutung von Gewicht und Figur, dysfunktionale Annahmen (»Wenn ich normal esse, werde ich dick«, »Wenn ich mehr wiege, werde ich abgelehnt« etc.) Umgang mit Essen im Alltag, Essrituale Selbstbeobachtung und Austausch über Essverhalten, Rückmeldungen zu Essritualen, Einhalten einer Mahlzeitenstruktur, Probleme beim Einkaufen und Zubereiten von Mahlzeiten Auslöser gestörten Essverhaltens Identifikation der Auslöser von Essanfällen und Hungerphasen, Erarbeiten von alternativen Copingstrategien Kontrolle vs. Kontrollverlust Umgang mit Impulsivität (Bulimie, Binge-Eating-Störung), Gier, eigenen Wünschen und der Angst davor (Anorexie); Umgang mit Gefühlen von Ohnmacht und Ausgeliefertsein Perfektionismus, Leistungsorientierung Umgang mit eigenen Ansprüchen (»Nichts ist gut genug«), Selbstdefinition über Leistung (»Nur darüber fühle ich mich etwas wert«) Neid, Rivalität Wer »besser«, »dünner«, »kränker« ist, bekommt mehr Aufmerksamkeit; andere Gruppenmitglieder als Konkurrentinnen Scham und Heimlichkeit Vor allem bei Bulimie: ausgeprägte Scham und Schuldgefühle (die Bulimie wird daher oft geheim gehalten). Heimlichkeit kann auch positive Bedeutungen haben: sich gehen lassen zu können oder die Essstörung ganz für sich zu haben (»Hier redet keiner hinein«) Rückfallprophylaxe Was tun, wenn die Symptomatik wieder zunimmt? Thematisierung problematischer Haltungen wie »Wenn wieder ein Essanfall kommt, dann ist alles egal, und die Therapie war umsonst«, »Dies war meine letzte Chance«, Antizipation von Rückfällen bei noch bestehendem Schlankheitsdruck (»Wenn keine Vorgaben mehr gemacht werden, dann nehme ich wieder zu«) zweiten Fall würde in der Gegenübertragung der Wunsch entstehen, die Patientin in der Gruppe zu dominieren und zu reglementieren. Männliche Therapeuten bekommen möglicherweise vermittelt, dass die »essgestörte Welt« eine ganz besondere, weibliche ist. Daraus kann dann die Sorge entstehen, den Patientinnen zu nahe zu treten (und zu sehr in die essgestörte Welt als einen intimen Bereich einzudringen) bzw. die Problematik wirklich nicht ausreichend verstehen zu können. Als günstig hat sich hier das Arbeiten im Team (eine Therapeutin, ein Therapeut) erwiesen, u. a., um die eigenen emotionalen Reaktionen teilen und relativieren zu können. Fazit Gruppentherapeutische Ansätze bieten bei Essstörungen vielfältige Chancen, sowohl die Symptomatik als auch zwischenmenschliche Probleme positiv zu beeinflussen. Dabei ist davon auszugehen, dass neben spezifischen vor allem auch allgemeine Wirkfaktoren (gegenseitige Unterstützung, Teilen von Erfahrungen, Lernen am Modell u. a.) von Bedeutung sind. Literatur Literatur Agras, W., Telch, C., Arnow, B., Eldredge, K., Detzer, M., Henderson, J., & Marnell, M. (1995). Does interpersonal therapy help patients with binge eating disorder who fail to respond to cognitive-behavioral therapy? Journal of Consulting & Clinical Psychology, 63, 356–360. American Psychiatric Association (2006). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). New York: American Psychiatric Association. 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International Journal of Eating Disorders, 11, 3–15. 325 Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen Christine Knaevelsrud, Alexandra Liedl und Andreas Maercker 25.1 Soziale Folgen der posttraumatischen Belastungsstörung – 326 25.2 Gruppentherapie bei PTBS-Patienten – 326 25.2.1 25.2.3 Traumafokussierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapien – 329 Kognitive Verarbeitungstherapie (Cognitive Reprocessing Therapy, CPT; Resick u. Schnicke 1993) – 332 Psychoedukative Gruppenansätze – 334 25.3 Schlussfolgerungen – 335 25.2.2 Literatur – 336 25 326 25 Kapitel 25 • Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen Traumatische Ereignisse haben für Betroffene häufig psychische und besonders auch psychosoziale Einschränkungen zur Folge. Betroffene, die infolge schrecklicher Lebensereignisse an einer posttraumatischen Belastungsstörung, depressiven Symptomen oder Ängsten leiden, können in einem gruppentherapeutischen Setting entlastende und unterstützende Begleitung erfahren. In diesem Kapitel werden einführend soziale Folgen der posttraumatischen Belastungsstörung dargelegt. Anschließend werden allgemeine Aspekte der Gruppentherapie bei posttraumatischen Störungen erläutert, wie Wirkfaktoren, wichtige Voraussetzungen, mögliche Kontraindikationen und allgemeine Rahmenbedingungen. Der Leser erhält zudem einen Überblick über einzelne gruppentherapeutische Manuale und Ansätze, die folgenden Bereichen zugeordnet werden können: (1) traumafokussierte, kognitiv-behaviorale Gruppentherapie, (2) Skillstraining und Emotionsregulation, (3) psychoedukative Ansätze. 25.1 Soziale Folgen der posttraumatischen Belastungsstörung Menschen, die ein traumatisches Ereignis erlebt haben, leiden in der Folge häufig an psychischen Symptomen und psychosozialen Beeinträchtigungen. Eine der am häufigsten diagnostizierten Störung nach einem traumatischen Erlebnis ist die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Neben Intrusionen und Hyperarousal ist die Vermeidung ein Hauptsymptomkomplex der PTBS. Sie umfasst Symptome, die explizit auf psychosoziale und interpersonelle Beeinträchtigungen Bezug nehmen wie z. B. ein deutlich vermindertes Interesse bzw. eine verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten, das Gefühl der Losgelöstheit und Entfremdung von anderen sowie eine eingeschränkte Bandbreite der Affekte (insbesondere jener, die mit Intimität, Zärtlichkeit und Sexualität assoziiert sind). Traumatische Ereignisse selbst gehen zudem häufig mit dem unmittelbaren Erleben destruktiver interpersoneller Erfahrungen einher. Sog. intentionale – also von Menschen willentlich beabsichtigte – Trau- mata wie sexuelle und körperliche Gewalt, Misshandlungen, Überfälle, schwere Menschenrechtsverletzungen wie Folter und Verfolgung können das Vertrauen in soziale Beziehungen maßgeblich erschüttern und die Verlässlichkeit und Integrität der Mitmenschen infrage stellen. Die sichere Basis der Betroffenen wird auf existenzielle Art und Weise infrage gestellt. Wiederholt haben Metaanalysen bestätigt (Olatunji et al. 2007), dass sich die posttraumatische Belastungsstörung im Vergleich zu anderen Angsterkrankungen besonders negativ auf das soziale Funktionieren und die Beziehungen zu Nahestehenden auswirkt. Scheinbar paradoxerweise spielt jedoch insbesondere die soziale Unterstützung und die Einbindung in ein soziales Netzwerk eine zentrale Rolle bei der Bewältigung traumatischer Erfahrungen (Ozer et al. 2003). Emotionale und kognitive Folgen traumatischer Erfahrungen, wie z. B. Scham- und Schuldgefühle oder ein ausgeprägtes Gefühl von Ohnmacht und Hilflosigkeit können sich überdies negativ auf das Selbstbewusstsein, die Bereitschaft zur Intimität und die Kommunikationsfähigkeit auswirken – allesamt Schlüsselelemente für die Aufrechterhaltung gesunder Beziehungen (Nietlisbach u. Maercker 2009). Auch im familiären Kontext wurden die negativen sozialen Folgen traumatischer Erfahrung mehrfach nachgewiesen. In Studien mit ehemaligen politischen Inhaftierten zeigten sich bei Befragten mit PTBS im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ein höheres Maß an familiären Funktionsstörungen und ausgeprägtere Schwierigkeiten in Erziehungsangelegenheiten (Maercker u. Schützwohl 1999). 25.2 Gruppentherapie bei PTBS-Patienten Die zuvor beschriebenen spezifischen interpersonellen Charakteristika prägen den therapeutischen Kontakt mit PTBS-Patienten (Knaevelsrud u. Maercker 2008). > Gruppentherapeutische Konzepte müssen die interaktionellen Herausforderungen dieser Klientel in besonderem Maße be- 25.2 • Gruppentherapie bei PTBS-Patienten rücksichtigen, um ein geeignetes Setting für eine schützende, konstruktive Auseinandersetzung zu ermöglichen. Traumatisierte Patienten, die an unwillkürlichen Erinnerungen, dissoziativem Erleben, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen leiden, befürchten oft, den Verstand zu verlieren. Sie empfinden ihre Symptome als beängstigend, unverständlich und z. T. beschämend und machen sich aufgrund vegetativer Angstsymptome wie Herzklopfen oder Zittern große Sorgen über die eigene körperliche Verfassung. Nicht selten werden körperliche Reaktionen als Anzeichen einer somatischen Erkrankung missverstanden. Patienten beobachten an sich selbst Veränderungen der Wahrnehmung und des Bewusstseins, Vergesslichkeit, Nervosität und Gereiztheit bis hin zu aggressiven Durchbrüchen, was wiederum Angst, Scham und Schuldgefühle auslöst. Auch depressive Verstimmungen bzw. Episoden sowie Schlafstörungen veranlassen traumatisierte Patienten häufig zu Selbstvorwürfen. Diese Sorgen und Befürchtungen spielen in einem gruppentherapeutischen Setting eine besondere Rolle, deshalb sollte ihnen im Rahmen eines vertrauensvollen und offenen Umgangs ohne Druck begegnet werden. Der Aufbau tragfähiger und sicherer Beziehungen innerhalb der Gruppe ist die Grundvoraussetzung dafür, dass sich Patienten trauen, über ihre traumatischen Erlebnisse zu berichten und sie letztendlich zu integrieren. Die während des traumatischen Ereignisses erlebte Hilflosigkeit zeigt sich häufig auch in Form von externalisierten Kontrollüberzeugungen, d. h., das eigene Leiden wird als eine von außen zugefügte Beschädigung erfahren, die weder als kontrollierbar noch als modifizierbar erlebt wird. Daraus resultiert oft ein hohes Maß an Misstrauen und Skepsis bezüglich der Fähigkeit des Therapeuten, tatsächlich zu helfen. Das führt zu einer hohen Störungsempfindlichkeit im sozialen Kontakt, sodass PTBS-Patienten sich bereits bei geringsten Missverständnissen in ihren Fremdheitsgefühlen bestätigt sehen. Um diesem hohen Maß an Verletzlichkeit bei sozialen Interaktionen Rechnung zu tragen, ist der aufmerksame und akzeptierende Umgang mit den bestehenden Kontroll- bzw. Nähe- und Distanzbedürfnissen der Patienten von großer Bedeutung. 327 25 > Die Erfahrung einer Gruppentherapie stellt den Gegenpol zu der zuvor beschriebenen sozialen Isolation und den Entfremdungsgefühlen dar. Die zentrale Aufgabe einer gruppentherapeutischen Intervention für PTBS-Patienten ist die Förderung einer konstruktiven, wertschätzenden Interaktion der Gruppenteilnehmer und der Gruppenkohäsion. Für PTBS-Patienten, deren Vertrauen in andere und in die eigene Person so substanziell erschüttert bzw. in missbräuchlichen und bedrohlichen Umgebungen nie entwickelt wurde, ist eine Gruppe, in der Anerkennung, Respekt, Verbindlichkeit und eine vertrauensvolle Interaktion herrscht, die einzigartige Möglichkeit, neue soziale und korrigierende Erfahrungen zu machen. Teilnehmer einer Gruppentherapie erleben eine Vielzahl teilweise widersprüchlicher Gefühle. Durch Therapeuten und andere Gruppenmitglieder erhalten sie Vorbilder dafür, wie sie solche Gefühle erkennen, unterscheiden, benennen und regulieren können. Hierfür ist es essenziell, in der Gruppentherapie eine angstfreie, konstruktive, vertrauensvolle Kommunikation zu fördern. Gruppentherapien eignen sich darüber hinaus auch zur Vermittlung von teilweise implizit verfügbarem Wissen (Psychoedukation). Gehört zu werden und selbst zu hören, wie andere Betroffene mit ähnlichen Themen wie Angstzuständen, Scham, Einsamkeit, Kontrolllosigkeit und dem Gefühl einer permanenten Versehrung zu kämpfen haben, ist ein integraler und wirksamer Bestandteil der bestehenden gruppentherapeutischen Konzepte in der PTBS-Behandlung (Mendelsohn et al. 2007). Zentrale positive Aspekte der gruppentherapeutischen Arbeit mit PTBS-Patienten sind zusammengefasst: 5 Entlastung durch Austausch, 5 Reduzierung/Abbau von Isolation, Stigmatisierung und Scham, 5 die Möglichkeit, voneinander zu lernen: Teilnehmer als Experten für das Erlebte unterstützen und helfen sich gegenseitig, 5 direktes positives Feedback, auch von gleichermaßen Betroffenen 5 Aktivieren von Ressourcen, 5 Förderung von Selbstverantwortung, 328 Kapitel 25 • Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen 5 Förderung sozialer Kompetenz, 5 multiple Modelle sozialer Rollen durch die Teilnehmer. 25 Für eine erfolgreiche Umsetzung und Gestaltung des gruppentherapeutischen Settings sollten eine Reihe von Gruppenvariablen im Vorfeld geklärt werden. Da die Teilnahme an einer Gruppe eine gewisse Stabilität voraussetzt, ist es hilfreich, mit potenziellen Teilnehmern im Vorfeld einer Gruppenintervention ein Vorgespräch zu führen, in dem der psychopathologische Befund, die Diagnose und das Funktionsniveau der Gruppenteilnehmer abgeklärt werden. Dissoziationsneigungen und potenzielle Gegenmaßnahmen sollten exploriert werden. Zudem sollten Erwartungen an die Gruppentherapie geklärt sowie Grenzen (inwieweit kann/soll die eigenen Traumageschichte offen berichtet werden?) und Umfang der Intervention (festgelegte Sitzungsanzahl vs. flexible Dauer) transparent dargestellt werden. Zuvor muss entschieden werden, ob die Gruppe nur aus Teilnehmern mit homogenen Traumaerfahrungen bestehen soll (z. B. eine Gruppe für Opfer sexueller Gewalt) oder heterogen gestaltet wird und ob die Gruppe gemischtgeschlechtlich oder nur für Frauen bzw. Männer angeboten wird. Da diese Überlegungen die Gruppenkohäsion und -dynamik stark beeinflussen können, sind sorgfältige Überlegungen und das Abwägen von Pro und Kontra im Vorfeld entscheidend. Traumaspezifische homogene Gruppen haben den Vorteil, dass Patienten sich wegen ihrer ähnlichen Erfahrungen stärker miteinander verbunden fühlen können. PTBS-Patienten beschreiben häufig, dass sie sich unverstanden und entfremdet fühlen, da sie das Geschehene niemandem in der erlebten Qualität schildern oder nahebringen können. Patienten mit ähnlichen Erfahrungen (z. B. sexuelle Gewalt) erkennen in ihrem Gegenüber häufig eigene spezifische Überzeugungen wieder (z.  B. »Ich bin schuld«, »Ich hätte mich wehren müssen«, »Ich bin beschmutzt«). Diese Erfahrung kann das Gefühl der Andersartigkeit und Ausgrenzung maßgeblich reduzieren. Zugleich muss gerade bei ähnlichen traumatischen Erfahrungen darauf geachtet werden, dass in der Gruppe keine Ereignishierarchie entsteht, also eine konkurrierende Berichterstattung, wer nun das »schwerste« Trauma erlebt hat. Unter anderem auch deswegen sollten zu Beginn jeder Gruppentherapie feste und für alle verbindliche Gruppenregeln aufgestellt werden, um den Zusammenhalt zu fördern und die Compliance der Teilnehmer zu stärken. Wichtige Gruppenregeln sind beispielsweise 5 Schweigepflicht (alles, was in der Gruppe besprochen wird, ist streng vertraulich), 5 Verpflichtung zur regelmäßigen Teilnahme (in Ausnahmefällen ist zumindest eine Absage erforderlich), 5 gegenseitiger Respekt und Wertschätzung als Grundhaltung, 5 Zuhören und Ausredenlassen. Gerade für Patienten mit PTBS ist eine hohe Vorhersehbarkeit bzw. Kontrollwahrnehmung wichtig. Dabei spielt auch die Entscheidung, ob die Gruppe geschlossen oder im laufenden Gruppenprozess für neue Teilnehmer offen ist, eine wichtige Rolle. Die hohe Vermeidungstendenz vieler Patienten spricht in Einzelfällen für das Angebot einer offenen Gruppentherapie, um die Einstiegshürde so niedrig wie möglich zu halten. Gleichzeitig führt die wechselnde Besetzung einer Gruppe zu einer höheren Unsicherheit bei den Gruppenmitgliedern. Ein häufiges Charakteristikum von PTBS-Patienten ist ihre begrenzte Fähigkeit, sich auf eine therapeutische (oder andere) Beziehung einzulassen bzw. daran festzuhalten. Daher sind offene Gruppenformate eher bei hoch strukturierten, primär auf Informationsvermittlung ausgerichteten Gruppenkonzepten zu empfehlen. > Wenngleich eine Gruppentherapie für viele traumatisierte Patienten ein hilfreiches und gewinnbringendes Setting darstellt, gibt es einige Ausnahmen, bei denen ein Gruppensetting weniger indiziert ist. Hierzu zählen Patienten mit akuter Suizidalität sowie Patienten mit einer akuten schweren Dissoziationssymptomatik – in beiden Fällen ist eine aktive Teilnahme am Gruppengeschehen unmöglich. Generell stellt das Vorliegen dissoziativer Symptome jedoch kein Ausschlusskriterium dar. Eine große Anzahl traumatisierter PTBS-Patienten neigt zu dissoziativen Absencen. Solange diese jedoch 329 25.2 • Gruppentherapie bei PTBS-Patienten durch einfache Hilfsmittel (z. B. das Kneten eines Igelballs oder das Sitzen auf einem Sitzball während der Therapiestunde) behoben werden können, sollte das Gruppensetting auch für diese Patienten offen sein. Außerdem ist in Vorgesprächen die Bereitschaft zu klären, mit gleichermaßen Betroffenen Sorgen und Ängste zu teilen. Wenn Patienten dazu (noch nicht) in der Lage sind, sollte ein ausschließlich einzeltherapeutischer Rahmen bevorzugt werden. Viele Betroffene betonen jedoch gerade ihre Erleichterung darüber, sich mit anderen austauschen und ihre Beschwerden teilen zu können. In der Literatur lassen sich verschiedene gruppentherapeutische Angebote für spezifische Patientengruppen identifizieren, z.  B. für Überlebende sexueller Gewalt im Kindesalter, Opfer von häuslicher Gewalt, Opfer von militärbezogenen Traumatisierungen oder Folter (Liedl 2010; Lubin u. Johnson 1997; Moller u. Rice 2006; Resick u. Schnicke 1992; Zlotnick et al. 1997), deren Effektivität allerdings nur vereinzelt empirisch belegt wurde. Auch für Menschen, deren Angehörige durch Unglücke wie den Anschlag auf das World Trade Center ums Leben gekommen sind, gibt es unterstützende Gruppen (Maccoll 2007). Diese Betroffenen sind meist erst Monate nach dem Geschehen bereit und in der Lage, an einer Gruppe mit gleichermaßen Betroffenen teilzunehmen. Im Vordergrund dieser Ansätze stehen der Austausch und das Zurückfinden in den Alltag, wobei z. B. auch Jahrestage gemeinsam begangen werden. Gruppenangebote bestehen sowohl für ambulante als auch stationäre Settings. Allgemein positive Effekte von Gruppenkonzepten für PTBS-Patienten konnten bestätigt werden (Beck et al. 2009). Bislang gibt es jedoch vergleichsweise wenig randomisierte kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Gruppentherapie bei Traumatisierten. Foy u. Schrock (2006) fanden in einem Überblicksartikel dazu nur neun solcher Studien. Die bestehenden Gruppenkonzepte für Patienten können den folgenden drei Bereichen zugeordnet werden: 5 traumafokussierte kognitiv-behaviorale Gruppentherapie, 5 Skillstraining und Emotionsregulation, 5 psychoedukative Ansätze. 25 Die  .  Tab.  25.1 gibt einen zusammenfassenden Überblick über gruppentherapeutische Ansätze für PTBS-Patienten, gegliedert nach den Schwerpunktbereichen. Im Folgenden werden exemplarisch einige der in der Tabelle zusammengefassten Konzepte detaillierter dargestellt. Dabei stützen wir uns primär auf jene Programme, die wissenschaftlich untersucht wurden, aufgrund ihrer Inhalte und der angesprochenen Patientengruppe eine breite Anwendung finden und sich im klinischen Kontext bewährt haben. 25.2.1 Traumafokussierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapien Im Mittelpunkt der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapieansätze steht die Bearbeitung von irrationalen und maladaptiven Gedanken, die sich auf das traumatische Ereignis beziehen und die die Gefühle und Handlungen der Betroffenen beeinflussen (z. B. Schulderleben). Meist sind Expositionen, in denen das traumatische Erlebnis wiederholt erlebt werden soll, fester Bestandteil der Therapie. Ziel ist eine Angsthabituation und eine Aufhebung des Vermeidungsverhaltens, sodass die angstbesetzte Situation nicht länger mit Angstreaktionen verbunden ist. Die Frage nach Effekten traumafokussierter Gruppenangebote im Vergleich zu nichtspezifischen Gruppenkonzepten ist jedoch nicht eindeutig geklärt. Schnurr et al. (2003) konnten in ihrer Untersuchung keine Unterschiede zwischen der traumafokussierten KVTGruppe und der nichtspezifischen Gruppe finden. Allerdings zeigten jene Teilnehmer, die bei mindestens 24 (der insgesamt 30) KVT-Gruppensitzungen anwesend waren, eine stärkere Verbesserung im Hinblick auf Vermeidung und emotionale Taubheit als die Teilnehmer der nichtspezifischen Gruppe. z Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie für Verkehrsunfallopfer mit Traumafolgestörungen (Beck u. Coffey 2005) Das kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppenprogramm von Beck und Kollegen wurde in Anlehnung an die kognitiv-behaviorale Therapie für traumatisierte Verkehrsunfallopfer von Blanchard 12 Sitzungen, ein-/ zweimal wöchentlich, 90–120 Minuten Offenes Gruppensetting Über Zeitraum von 16 bis 18 Wochen tägliche Sitzungen, 180 Minuten 6–10 Bis zu 8 Bis zu 11 kognitiv, narrativ, schriftlich, Ziel: Reduktion negativer mit dem Trauma assoziierter Gefühle, Sicherheit und Kontrolle Kognitive Verarbeitungstherapie (Cognitive Processing Therapy – CPT) HELP-Gruppentherapie Gruppenbasierte Expositionstherapie Resick u. Schnicke 1992 Wise 2002 Lorenz et al. 2006 Kognitiv-verhaltenstherapeutisch, Fokus: Exposition (mind. 60 Stunden) Sicherheitserleben, Exposition, Umgang mit Emotionen, Partnerschaft u. Sexualität 14 Sitzungen, wöchentlich, 120 Minuten – Umfang Kognitiv-verhaltenstherapeutisch, Fokus: Exposition, Entspannung Teilnehmer Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie bei PTBS Therapieelemente Beck u. Coffey 2005 Traumafokussiert kognitiv-behavioral Name Überblick über gruppentherapeutische Ansätze bei Traumafolgestörungen Frauen Gemischtgeschechtlich – Gemischtgeschechtlich – Sex. Missbrauch Gemischtgeschechtlich Gruppenbesetzung Verkehrsunfall Traumaart 25 Autoren . Tab. 25.1 Studie N = 102 US-Veteranen, klinisch signifikante Reduktion in PTBSSymptomatik; Effekte stabil über 6-Monats-Followup (Ready et al. 2008) – Studie (N = 39), nach Gruppentherapie signifikante Verbesserung der PTBS, Depression und sozialen Anpassung; stabile Effekte über 6 Monate (Resick u. Schnicke 1992) Pilotstudie (N = 33), nach Gruppentherapie 88,3 % ohne PTBS (Beck et al. 2009) Wissenschaftlich geprüft 330 Kapitel 25 • Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen Name TREM: Trauma Recovery and Empowerment Model Fallot u. Harris 2002 Interaktive psychoedukative Gruppentherapie für traumatisierte Frauen (IPGT) »BE SMART«: (Become Empowered: Symptom Management for Abuse and Recovery from Trauma) Psychoedukation bei posttraumatischen Störungen Lubin u. Johnson 1997 Moller u. Rice 2006 Liedl et al. 2010 Psychoedukation Affektmanagement: Gruppentherapie Zlotnick et al. 1997 Emotionsregulation und Skills Autoren . Tab. 25.1 Fortsetzung Bis zu 17 Sitzungen, wöchentlich, 90–120 Min. 6–8 Psychoedukation posttraumatischer Folgestörungen; Erlernen von Copingstrategien für den Alltag 12 Sitzungen, wöchentlich – Psychoedukation; Ziel: Erlernen von Copingstrategien 16 Sitzungen, wöchentlich, 90 Minuten Über Zeitraum von 9 Monaten wöchentliche Sitzungen, 75 Minuten 15 Sitzungen, 90 Minuten Umfang – 8–10 Bis zu 8 Teilnehmer Kognitiv-verhaltenstherapeutisch; Auswirkungen des Traumas auf Selbst und andere; Ressourcenarbeit Empowerment, Edukation und Skillstraining Verhaltenstherapeutisch; Fertigkeiten zur Emotionsregulation, adaptive Copingstrategien Therapieelemente Gemischtgeschlechtlich Gemischtgeschlechtlich möglich, je nach Traumaart – – Frauen – – Evaluationsstudie (N = 29), nach Gruppenprogramm signifikante Reduktion in PTBS- und Depressionssymptomatik; Effekte stabil über 6-Monats-Followup (Lubin et al. 1998) – (komplex traumatisierte) Frauen Sex. und physischer Missbrauch Sex. Gewalt – Wissenschaftlich geprüft Frauen Gruppenbesetzung Sex. Missbrauch in der Kindheit Traumaart 25.2 • Gruppentherapie bei PTBS-Patienten 331 25 332 25 Kapitel 25 • Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen u. Hickling (2004) entwickelt. Die Autoren modifizierten das individuelle Therapiekonzept und ergänzten es mit Anteilen, welche die Entwicklung einer positiven Gruppenkohäsion unterstützen. Der Fokus auf Expositionsverfahren ist auch in Becks Manual wiederzufinden, allerdings wird der Beschwerdebereich »chronischer Schmerz«, der in dieser Patientengruppe eine große Rolle spielt, durch den Einsatz vielfältiger Entspannungstechniken verstärkt berücksichtigt. Das standardisierte Gruppenprogramm beinhaltet 14 wöchentlich stattfindende Sitzungen von ca. zwei Stunden Dauer (. Tab. 25.2 gibt einen Überblick über die Inhalte der einzelnen Gruppensitzungen). Das Gruppentherapieprogramm von Beck und Kollegen basiert auf dem in der Forschung zahlreich bestätigten und vielversprechenden Einsatz von graduierten Expositionsverfahren in der Behandlung von Traumatisierten. Neben den Konfrontationsanteilen innerhalb der Sitzungen liegt ein Schwerpunkt auf der Exposition zwischen den Sitzungen. Daher dienen die Gruppentreffen auch immer als Anleitung für Hausaufgaben und als Hilfestellung bei aufgetretenen Problemen. In jeder Sitzung werden die Hausaufgabe und die gemachten Erfahrungen ausführlich besprochen. Außerdem können andere Gruppenmitglieder als hilfreiche und mitunter kraftvolle Motivatoren dienen. Allerdings nennen die Autoren auch mögliche Schwierigkeiten im Gruppenprozess, die ebenfalls berücksichtigt werden sollten. Neben der Möglichkeit der sozialen Unterstützung durch die übrigen Teilnehmer besteht auch die Möglichkeit, dass sich in der Wahrnehmung einzelner Teilnehmer ein sozialer Druck aufbaut, in der eigenen Angsthierarchie schneller voranzugehen. Entscheidend ist dabei die Rolle des Therapeuten als Coach, der die Leitlinien »Jeder in seiner Geschwindigkeit« und »Kontrolle über das eigene Vorgehen« achtet und in den Gruppenprozess integriert. Der Ansatz von Beck und Kollegen zeigt in einer randomisierten Pilotstudie (N = 33) mit einer Minimalkontakt-Vergleichsgruppe vielversprechende Ergebnisse (Beck et al. 2009). 88,3  % der Teilnehmer der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie erfüllten nach der Behandlung nicht mehr die Kriterien einer PTBS-Diagnose – im Vergleich zu 31,3 % in der Kontrollgruppe. Diese Effekte waren auch nach einem Zeitraum von drei Monaten stabil. Die Ergebnisse entsprechen den PTBS-Reduktionen im einzeltherapeutischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Setting (Blanchard et al. 2003; Maercker et al. 2006). Bezüglich Angst, Depression und Schmerz zeigte der kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppenansatz keine eindeutigen Vorteile. 25.2.2 Kognitive Verarbeitungstherapie (Cognitive Reprocessing Therapy, CPT; Resick u. Schnicke 1993) Obwohl die CPT ursprünglich als Gruppenprogramm entwickelt wurde, wird sie heute vor allem im einzeltherapeutischen Setting eingesetzt. Die Wirksamkeit der CPT im Gruppensetting ist nachgewiesen (Resick u. Schnicke 1992). CPT in der Gruppe sollte mit sechs bis zehn Teilnehmern durchgeführt werden. Je nach zeitlicher Kapazität können die zwölf Sitzungen ein- bis zweimal wöchentlich stattfinden und 90 bis 120 Minuten dauern. Jede Gruppentherapie beginnt mit der Besprechung der Hausaufgabe und einer anschließenden Einführung in das neue Thema. Der Fokus der CPT liegt auf der Reduktion negativer, mit dem Trauma assoziierter Gefühle, in der Wiedererlangung von Sicherheit und Kontrolle sowie auf der Förderung eines ausgewogenen Überzeugungssystems in Bezug auf die eigene Person und die Welt. Zur Erreichung dieser Ziele werden in erster Linie kognitive Therapieelemente (wie das Hinterfragen problematischer Denkmuster mithilfe des sokratischen Dialogs) sowie schriftliche und narrative Techniken eingesetzt. Dabei werden die Patienten aufgefordert, einen detaillierten Traumabericht zu schreiben. Die Autoren empfehlen im Gruppensetting, anders als im Einzelsetting, keinen Austausch über die Inhalte, da dies die übrigen Teilnehmer zu stark belasten könnte. Eine Alternative könnte sein, Patienten einzuladen, ihre Erfahrungen beim Schreiben der Berichte zu schildern, u.  a. das Erleben von Emotionen. Wenn die Teilnehmer neben der Gruppentherapie auch Einzeltherapie erhalten, besteht eine weitere Möglichkeit darin, die Berichte im Einzelsetting vorlesen zu las- 333 25.2 • Gruppentherapie bei PTBS-Patienten 25 . Tab. 25.2 Themen des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenprogramms von Beck u. Coffey (2005) Sitzung Inhalte 1 Gruppenbildung, Edukation, Überblick über das Gruppenprogramm 2 Erinnerungen und Vermeidung, Entwicklung einer Angsthierarchie Mindfulness (Teil 1) 3 Mindfulness (Teil 2) 4 Schriftliche Exposition (Niederschreiben des erlebten Unfalls), PMR 5 Weitere Exposition, PMR 6 Entwicklung von positivem »self-talk« (Ich-Botschaften), PMR 7 Erkennen und Ändern von dysfunktionalen Überzeugungen (logischen Fehlern), »cued relaxation« 8 Zusammenhang von Gedanken und Gefühlen, »cue-controlled relaxation« 9 »Anger management«: kognitive Techniken, Entspannung 10 »Anger management«: behaviorale Techniken, Entspannung 11 Integration angenehmer Aktivitäten in den Alltag 12 Rolle sozialer Unterstützung 13 Umgang mit Stress, Copingstrategien 14 Wiederholung und Rückblick . Tab. 25.3 Themen der kognitiven Verarbeitungstherapie (CBT) nach Resick u. Schnicke (1993) Sitzung Inhalte 1 Einführung und Edukation 2 Bedeutung des Ereignisses 3 Identifikation von Gedanken und Gefühlen 4–7 Exposition: Erinnerung an traumatisches Ereignis (kognitiv, emotional u. sensorisch) und Identifikation der Verfestigungspunkte (»stuck points«), Identifikation problematischer Denkmuster 8 Probleme des Sicherheitsgefühls 9 Vertrauensprobleme 10 Probleme mit Macht und Kontrolle 11 Selbstachtungsprobleme 12 Intimitätsprobleme und Bedeutung des Ereignisses sen. Die  .  Tab.  25.3 gibt einen Überblick über die Themen der einzelnen Sitzungen. In einer Studie mit 39 weiblichen Opfern sexueller Übergriffe (Resick u. Schnicke 1992) zeigten Teilnehmerinnern der Gruppen-CPT im Vergleich zu einer Wartelistenkontrollgruppe signifikante Verbesserungen in Bezug auf PTBS-Symptome sowie auf andere traumarelevante Symptome wie Depression und soziale Anpassung. Die Ergebnisse waren auch sechs Monate nach der Behandlung 334 Kapitel 25 • Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen vielversprechend: Keine der 19 Teilnehmerinnen der Gruppen-CPT erfüllte zu diesem Zeitpunkt die Kriterien einer PTBS. Die Wartelistengruppe hingegen zeigte keine Veränderungen. 25.2.3 25 Psychoedukative Gruppenansätze Besonders psychoedukative Ansätze werden häufig im Gruppensetting angeboten. Ein wesentlicher Grund dafür sind sicher ökonomische Überlegungen. Für eine Patientengruppe mit einem oft tabuisierten Problem stellt der Erfahrungsaustausch innerhalb einer Gruppe einen wesentlichen Vorteil dar. Durch die Informationsvermittlung im Gruppensetting und die Erkenntnis, dass andere an ähnlichen Beschwerden und Symptomen leiden, fühlen sich Betroffene weniger ausgegrenzt und stigmatisiert. Im Folgenden werden zwei psychoedukative Gruppenansätze exemplarisch vorgestellt. z Interaktive psychoedukative Gruppentherapie für traumatisierte Frauen (IPGT) (Lubin u. Johnson 1997) Die IPGT von Lubin u. Johnson (1997) ist ein psychoedukativer Ansatz, der auf die Ressourcen des Opfers fokussiert, die durch die traumatische Erfahrung zwar stark beeinträchtigt, aber nicht völlig zerstört wurden. Ziel der IPGT ist es, Frauen, die Opfer sexueller Gewalt wurden, Wissen über die Folgen ihrer traumatischen Erfahrungen zu vermitteln sowie die Unterscheidung zwischen Krankheit und beeinträchtigten Persönlichkeitseigenschaften zu vereinfachen, um dadurch die PTBS-Symptomatik zu reduzieren. Die IPGT umfasst 16 wöchentliche Sitzungen à 90 Minuten und ist in drei Phasen eingeteilt (vgl.  .  Tab.  25.4). Im Fokus der ersten Phase (sechs Sitzungen) stehen die Auswirkungen des Traumas auf die eigene Person. Themen wie Schamgefühle, die Unfähigkeit zu vertrauen und die Zerstörung der weiblichen Identität werden diskutiert. Die Teilnehmerinnen berichten von ihren traumatischen Erfahrungen und erhalten durch die übrigen Gruppenmitglieder und den Therapeuten Feedback sowie emotionale Unterstützung. Die zweite Phase (sechs Sitzungen) umfasst schwerpunktmäßig die Auswirkungen des Traumas auf persönliche Beziehungen. Thematisiert werden Intimitäts-, Abhängigkeits- und Sexualprobleme, maladaptive Copingstrategien und Vermeidungsverhalten. In den letzten vier Sitzungen, der dritten Phase, geht es darum, trotz des erlittenen Traumas einen Sinn im Leben zu sehen und sich wieder ein soziales Netzwerk aufzubauen. In einer Evaluationsstudie (Lubin et al. 1998) wurden fünf Gruppen mit insgesamt 29 Teilnehmerinnen untersucht. Die Teilnehmerinnen zeigten sowohl unmittelbar nach der Intervention als auch nach einem 6-Monats-Follow-up eine signifikante Reduktion ihrer PTBS- und Depressionssymptome sowie einen Rückgang in der allgemein psychiatrischen Symptomatik. z Das Manual Psychoedukation bei posttraumatischen Störungen (Liedl et al. 2010) Das Manual Psychoedukation bei posttraumatischen Störungen entstand ursprünglich in der Arbeit mit traumatisierten Flüchtlingen und Folteropfern. Mittlerweile wurde das Manual jedoch weiterentwickelt und in der Arbeit mit Betroffenen eingesetzt, die andere traumatische Erfahrungen gemacht haben. Da die Folgen eines traumatischen Ereignisses äußerst vielfältig und komplex sein können, beinhaltet das 17 Module umfassende Manual unterschiedliche Störungsbilder und Symptomgruppen, an denen Traumatisierte leiden können. Die auf sechs bis acht Teilnehmer ausgelegten Gruppensitzungen finden einmal wöchentlich statt, dauern 90 bis 120 Minuten und werden von zwei Therapeuten geleitet. Alle Sitzungen zeichnen sich durch eine feste Struktur aus: mit Blitzlichtrunde, Hausaufgabenbesprechung und interaktiver Bearbeitung des Themas. Als Abschluss wird häufig eine Entspannungs- oder Achtsamkeitsübung durchgeführt. Die Teilnehmer erhalten am Ende der Stunde zudem ein Informations- und Übungsblatt, welches die wichtigsten Inhalte der Stunde und die Hausaufgabe zusammenfasst und Platz für eigene Anmerkungen beinhaltet. Der Fokus dieses psychoedukativen Ansatzes liegt auf dem ressourcenorientierten Umgang mit Symptomen. Daher steht neben der Wissensvermittlung der Austausch über Umgangs- und Bewältigungsstrategien im Vordergrund. Die Teilnehmer werden als Experten 335 25.3 • Schlussfolgerungen . Tab. 25.4 25 Phasen der IPGT (Lubin u. Johnson 1997) Phase (Sitzung) Inhalt 1 (1–5) Folgen des Traumas für die eigene Person (Schamgefühle, weibliche Identität etc.) 2 (6–12) Folgen des Traumas in Bezug auf persönliche Beziehungen (Abhängigkeitsprobleme, maladaptive Copingstrategien etc.) 3 (13–16) Sinn des Lebens neu definieren und Netzwerk aufbauen für ihre Erkrankung gesehen. Auf den interaktiven Austausch wird daher besonderer Wert gelegt. Neben den Modulen zu posttraumatischen Symptomen wie Schlafstörungen, Depression, Dissoziation und Schmerzen beinhaltet das Manual auch Module zu Aggression, komplizierter Trauer und Behandlungsmöglichkeiten. Eine Besonderheit stellt das Zusatzmodul zur Integration dar, das in theoretische Hintergründe zur therapeutischen Arbeit mit Migranten und Flüchtlingen eingebettet ist (der Überblick im Kasten stellt die Themen der einzelnen Module vor). So werden in den Gruppensitzungen zur PTBS z. B. die einzelnen Symptomkomplexe Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung für die Teilnehmer verständlich dargelegt und am Beispiel in der Gruppe vorhandener Symptome und Erfahrungen erläutert. Zudem werden alltagsrelevante Copingverfahren und -strategien besprochen und ausgetauscht, die die Teilnehmer bereits anwenden, um besser mit ihrer Symptomatik zurechtzukommen. Entscheidend in diesem Gruppenkonzept ist das interaktive Arbeiten und aktive Einbeziehen der Teilnehmer, die als Experten für ihre Symptomatik betrachtet werden und voneinander lernen können. Themen des Manuals Psychoedukation bei posttraumatischen Störungen (Liedl et al. 2010) 5 Psychoedukation – ein erster Schritt auf dem Weg durchs Labyrinth 5 Sie können verändern und dürfen entscheiden – gemeinsam sind wir stärker 5 Trauma – auch tiefe Wunden können heilen 5 Posttraumatische Belastungsstörung I – eine normale Reaktion auf ein abnormes Ereignis 5 Posttraumatische Belastungsstörung II – nicht hilflos ausgeliefert 5 Dissoziationen – bleiben Sie im Hier und Jetzt 5 Vergessen – und Erinnerungshilfen 5 Schmerzen – und Entlastung 5 Depression – tauchen Sie wieder auf 5 Schlafstörungen – entspannen Sie sich 5 Angst – nur Mut! 5 Aggressionen – gehen Sie es an 5 Lassen Sie sich helfen, helfen Sie sich selbst 5 Das Leben zurückerobern 5 Abschlusssitzung 5 Zusatzmodul: Trauer – geben Sie sich Zeit 5 Zusatzmodul: Integration – wagen Sie Neues 25.3 Schlussfolgerungen Eingangs wurden die sozialen Folgen der PTBS dargestellt, auf die möglicherweise insbesondere das Gruppentherapieformat bevorzugt wirken sollte. Spezifische Wirksamkeitsnachweise im Hinblick auf soziale Verbesserungen und Verbesserungen der Interaktion stehen allerdings bis auf vereinzelte Ausnahmen (z. B. Campanini et al. 2010) noch aus und sollten angestrebt werden. Darüber hinaus wäre es wichtig zu klären, ob eine bestimmte Reihenfolge (parallel vs. aufeinander folgend) von einzel- und gruppentherapeutischen Angeboten für PTBS-Patienten zu empfehlen ist. Grundsätzlich 336 25 Kapitel 25 • Gruppentherapie bei Traumafolgestörungen lässt sich aus den bisherigen Befunden schließen, dass Gruppentherapiekonzepte, in denen Gruppenkohäsion eine wichtige Rolle spielt und in denen sich Teilnehmer durch den Austausch mit ähnlich Betroffenen entlastet fühlen, als Ergänzung zur einzeltherapeutischen Arbeit einen wichtigen Faktor bei der Behandlung von PTBS-Patienten darstellen. Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass die individuelle Bearbeitung traumatischer Erfahrungen im einzeltherapeutischen Setting anhaltende positive Effekte hat. Ein Gruppenkonzept kann gegen die häufig geschilderte soziale Isolation und die Angst, mit seiner Symptomatik alleine zu sein, helfen. Bei speziellen Gruppen, z. B. Angehörigen von Opfern, können unterstützende Gruppen als ausschließliches Angebot hilfreich und ausreichend sein. > Allgemein sollte Gruppentherapie bei Traumatisierten aus therapeutischen und ökonomischen Gründen sowohl im klinisch-stationären wie auch im ambulanten Setting stärker angewendet und berücksichtigt werden. Literatur Beck, J. G., & Coffey, S. F. (2005). Group cognitive behavioral treatment for PTSD: Treatment of motor vehicle accident survivors. Cognitive and Behavioral Practice, 12, 267–277. Beck, J. G., Coffey, S. F., Foy, D. W., Keane, T. M., & Blanchard, E. B. (2009). Group cognitive behavior therapy for chronic posttraumatic stress disorder: An initial randomized pilot study. Behavior Therapy, 40, 82–92. Blanchard, E. B., & Hickling, E. J. (2004). After the crash. 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Sie sind ferner effektiv, ökonomisch und letztlich auch zentraler Bestandteil vieler auf diesem Gebiet erfolgreicher Therapiemethoden. In diesem Kapitel wird beschrieben, wie das gruppenpsychotherapeutische Setting beispielsweise an die Schwere der mit einer Persönlichkeitsstörung gekoppelten Bindungsstörung und an die kognitiven, emotionalen und interaktionellen Einschränkungen angepasst werden kann. Auch die Art der Persönlichkeitsstörung erfordert eine sorgsame Abwägung zwischen allgemeinen und störungsorientierten Behandlungstechniken. Moderne Gruppenpsychotherapiemethoden nutzen Setting und Prozess dementsprechend sehr verschieden, teilweise auch variabel für das gesamte Spektrum zwischen Psychoedukation und Gruppendynamik. Sie weisen aber auch wichtige Gemeinsamkeiten auf, die bei der Behandlung beachtet werden sollten. 26.1 Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen sind mit einer Prävalenz von bis zu 14  % in der Allgemeinbevölkerung als häufige psychische Erkrankungen zu bezeichnen; unter den psychiatrischen Patienten liegt die Prävalenz mit 40 bis 60 % noch deutlich höher (Oldham et al. 1992; Herpertz et al. 1994; Loranger et al. 1994). Persönlichkeitsstörungen sind mit enormen direkten Behandlungskosten verbunden; ökonomisch noch bedeutsamer sind die indirekten Folgekosten, die z. B. durch Arbeitsausfall und Arbeitslosigkeit entstehen, darunter auch die Kosten, die durch fehlende oder nicht effektive Behandlung entstehen. Persönlichkeitsstörungen sind laut den heutigen Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 primär durch das Abweichen einer Person von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung und insbesondere durch Probleme im sozialen Miteinander gekennzeichnet. Zentral steht also ihre interpersonelle Dimension (Streeck 2002). Sie zeigt sich in rigiden Interaktionsmustern, die das soziale Funktionsniveau und die Lebensqualität der Person beeinträchtigen. Aus diesen Mustern resultieren oft Probleme, sich überhaupt auf (bindungsrelevante) Beziehungen einzulassen bzw. Bindung und Autonomie zu regulieren, oder Isolation, fortdauernde Dramatik, Instabilität oder Verlassenheitsangst. Teils wird die Dysfunktionalität dieser Muster von den Patienten selbst wahrgenommen, teils – und oft weit deutlicher – von ihrem sozialen Umfeld. Im letztgenannten Fall entstehen in der Regel eine behandlungsbedürftige Symptomatik und eine hinreichende Veränderungsmotivation erst als Folge sozialer bzw. interpersoneller Probleme. Eine adäquate Behandlung von Persönlichkeitsstörungen ist eine gesundheitspolitisch und gesellschaftlich wichtige und fachlich hoch anspruchsvolle Aufgabe. Psychotherapeutische Verfahren gelten derzeit als Behandlungsmethode der Wahl (Renneberg et al. 2010). Metaanalysen zeigen die gute Wirksamkeit kognitiv-behavioraler und psychodynamischer Therapien von Persönlichkeitsstörungen (Leichsenring u. Leibing 2003; Perry et al. 1999). Die meisten Persönlichkeitsstörungen mit leichterem Schweregrad lassen sich durchaus mit nicht störungsspezifischen Methoden behandeln, z.  B. in einer heterogen zusammengesetzten psychodynamischen Therapiegruppe, an der Patienten mit unterschiedlichsten Störungsbildern teilnehmen. In diesen Gruppen können auch ein oder zwei deutlich gestörtere Patienten mitgetragen werden. Für die dissoziale, die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung wurden inzwischen manualisierte störungsspezifische Psychotherapiekonzepte entwickelt, deren Behandlungserfolg dem von unspezifischen Verfahren überlegen ist. Bei der störungsorientierten Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung gibt es die deutlichsten empirischen Wirksamkeitsnachweise für die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT), die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT), die Schematherapie bzw. schemafokussierte Therapie (SFT) und die übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP). Bei Patienten mit dissozialer Persönlichkeitsstö- 26.3 • Konzepte der Gruppenbehandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen rung liegt breite empirische Evidenz für die Reduktion von kriminellem Verhalten durch spezifische Psychotherapieprogramme vor; dasselbe gilt für die Kernsymptome der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung. Für das Cluster-A-Spektrum von Persönlichkeitsstörungen, also die paranoide, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörung, wird nur in Ausnahmefällen ein Behandlungserfolg mit Gruppentherapie berichtet. Dies kann gelingen, wenn Patienten in der Lage sind, regelmäßig und über sehr lange Zeit an der Therapie teilzunehmen, ohne sich selbst in eine nicht mehr aufzulösende Außenseiterposition zu bringen, und wenn sie nicht so fragil strukturiert sind, dass sie psychotisch dekompensieren. 26.2 Gruppenpsychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen: Wirksamkeit Eine gruppenpsychotherapeutische Behandlung ist, so Tschuschke (2009), » nicht nur kosteneffektiver als Einzeltherapie, sie bietet darüber hinaus spezifische Wirkfaktoren, die im einzeltherapeutischen Setting nicht angetroffen werden und eröffnet damit einen therapeutischen Raum, in dem die interpersonellen Störungen und Verhaltensdefizite persönlichkeitsgestörter Patienten therapeutischen Korrekturen zugeführt werden können (S. 130).  « Kann die Wirksamkeitsforschung diese Aussage bestätigen? Es liegen etliche Hinweise darauf vor, dass ambulante Gruppenpsychotherapie eine wirksame Methode zur Behandlung einer homogenen Klientel sowie – dann meist psychodynamisch ausgerichtet – einer gemischten Klientel mit oft komplexen Persönlichkeitsstörungen ist (z.  B. Burlingame et al. 2004; Johnson 2009; Tschuschke 2009). Wichtige in diesen Metaanalysen zitierte Untersuchungen zur Wirksamkeit beziehen sich auf das Gruppensetting als Teil eines psychodynamischen oder kognitiv-verhaltenstherapeutischen (tages-) klinischen Gesamtprogramms oder auf ambulante 341 26 Behandlungen als Nachsorge und/oder in Kombination mit Einzeltherapie. Als Bestandteil komplexer Behandlungsansätze ist eine Gruppenbehandlung wahrscheinlich mindestens so wirksam, evtl. sogar wirksamer, in jedem Fall aber deutlich ökonomischer als Einzeltherapie (Tschuschke 2009). 26.3 Konzepte der Gruppenbehandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen Johnson (2009) bemängelt in ihrer Übersichtsarbeit das Fehlen vielfältigerer formaler Veränderungstheorien bei Gruppenpsychotherapien von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Eine Gruppentherapie gut zu beschreiben und zu untersuchen ist tatsächlich weit komplexer als die Beschreibung und Untersuchung einer dyadischen Behandlungsmethode. Konzepte, bei denen die Anwendung in Gruppen nicht Bestandteil des ursprünglichen Manuals ist (z.  B. TFP), erfordern erhebliche Ergänzungen, um vom Einzeltherapiesetting auf den Gruppenkontext übertragen werden zu können (Mattke et al. 2007). Aus der Vielfalt der Gruppenkonzepte für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen sollen hier fünf herausgegriffen werden, die nachfolgend auf Ähnlichkeiten und Unterschiede untersucht werden. Es handelt sich (in der Reihenfolge ihres Entstehens) um 5 die kognitive Verhaltenstherapie der ängstlichvermeidenden Persönlichkeitsstörung, 5 die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT), 5 die psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PiM), 5 die übertragungsfokussierte Therapie (TFP) sowie 5 die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Zunächst sollen die Methoden mit lerntheoretischem Hintergrund, danach die psychodynamischen Ansätze vorgestellt werden. 342 z 26 Kapitel 26 • Gruppenpsychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen Verhaltenstherapie bei der ängstlichvermeidenden Persönlichkeitsstörung Als Beispiel für einen relativ wenig komplexen Therapieansatz mit übersichtlichen Zielen ist die Verhaltenstherapie bei der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung zu nennen (Alden 1989; Stravynsky et al. 1994). Sie ist darauf ausgerichtet, die Angst bei sozialem Vermeidungsverhalten zu reduzieren und zwischenmenschliche Fähigkeiten zu verbessern. Das Gruppensetting bringt bereits eine Exposition einer gefürchteten Situation mit sich (sich in einer Gruppe von Menschen aufzuhalten und mit den anderen zu sprechen). Mit anderen können – z.  B. in Rollenspielen – Verhaltensweisen aufgebaut und alternative Strategien eingeübt werden. Mitpatienten und Therapeuten können als Vorbild für adäquates Sozialverhalten dienen. Ergänzend wird Einzeltherapie empfohlen. Die Behandlungen sind relativ kurz und variieren zwischen 14 wöchentlichen Sitzungen à 90 Minuten und 32 Stunden Gruppentherapie, manchmal verteilt über vier Tage. Die Therapie besteht hauptsächlich aus einem Training von Fertigkeiten und gradueller Exposition durch Rollenspiel in der Gruppe. Das Üben von »Real-Life«-Situationen scheint die Effektivität nicht zu erhöhen, wohl aber die Abbrecherquote, und auch zusätzliche kognitive Techniken scheinen den Behandlungserfolg nicht wesentlich zu vergrößern. Jedoch gibt es Hinweise darauf, dass ein expliziter Fokus (Vorbereitung) auf dem Umgang mit Nähe und sozialen Beziehungen zu besseren Resultaten führt. Wiederholtes Üben und das Nutzen der Gruppe für Feedback kennzeichnen die Behandlung. Die Gruppenleitung bringt Informationen über Kommunikation ein, ermutigt zu Austausch und Risiko und ist Vorbild. Die Gruppenteilnehmer teilen die Problematik und den Erfolg miteinander. Die Bearbeitung von Problem- und Konfliktinszenierungen in der Gruppe und mit dem Therapeuten gehört normalerweise nicht zu diesem verhaltenstherapeutischen Ansatz, jedoch würde man im psychodynamischen Kontext Expositionen und die dadurch angestoßenen interaktionellen und intrapsychischen Prozesse, die allein schon durch die Anwesenheit und den Austausch in einer Gruppe und mit dem Gruppenleiter entstehen, durchaus so verstehen. z Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Die dialektisch-behaviorale Therapie leitete maßgeblich die Entwicklung manualisierter Therapiekonzepte für die Borderline-Persönlichkeitsstörung ein (Linehan et al. 1991). Von Beginn an komplexer und beziehungsorientierter konzipiert als die meisten anderen kognitiven Verhaltenstherapieansätze, hat die DBT neben lerntheoretischen Wurzeln mit Konzepten wie Achtsamkeit und Akzeptanz auch eine starke Basis in der fernöstlichen Zen-Lehre. Die DBT umfasst eine Kombination aus Einzelund Gruppensetting, wobei das Gruppenangebot primär auf gezieltes Fertigkeitentraining (»skills training«) ausgerichtet ist (7  Kap.  27). Die intendierten Veränderungen betreffen die Dysfunktion des Selbst und des Verhaltens und die Dysregulation der Interaktion, der Emotionen und der Kognitionen. Von zentraler Bedeutung ist die Verbesserung der inneren Achtsamkeit. Diese dient dazu, »das gestörte Verhältnis von Gefühl und Verstand in ein Gleichgewicht zu bringen. Übergeordnetes Ziel … ist das Erlernen von Kontrolle über sich selbst prozessierende kognitiv-emotionale Assoziationsketten« (Stiglmayr et al. 2002, S. 128). Die Verbesserung der Stresstoleranz ist ein weiteres Ziel. In der DBT-Gruppe geht es auch um ein psychoedukatives Sozialtraining. Damit werde, so Stiglmayr et al. (2002), » explizit kein gruppendynamischer beziehungsweise interpersoneller Ansatz verfolgt. Entwicklung, Reflexion und Analyse einer Gruppendynamik werden stattdessen aktiv unterbunden. … Die Atmosphäre gleicht einer Unterrichtsstunde, ohne in einem einseitigen Monolog von Seiten der Trainer zu verbleiben (S. 129).  « Mit dem Begriff »Trainer« ist auch die Rolle der in der Regel zu zweit arbeitenden Gruppentherapeuten als Experten beschrieben, die wiederum die Patienten als Experten für ihre Problematik ansprechen, Instruktionen und Beispiele geben und als Vorbilder dienen. Oft übernimmt einer der Trainer die Wissensvermittlung, der andere die Validierung des Erlebens der Patienten. Positive Gruppeneffekte werden in Anregungen, Feedback, gegenseitigen Ratschlägen, Solidarisierung und Stützung vermutet. 26.3 • Konzepte der Gruppenbehandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen Die empfohlene Teilnehmerzahl von DBTGruppen liegt zwischen vier und acht Patienten. Die zweistündigen Sitzungen finden wöchentlich parallel zur Einzeltherapie statt und sind in einen Auswertungsteil, der sich mit Hausaufgaben beschäftigt, und einen zweiten Teil für neue Lerninhalte gegliedert. z Psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PiM) Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PiM) macht bereits mit ihrem Namen deutlich, dass »die Störung der Patienten psychodynamisch verstanden wird, die Therapie aber auf interaktives Geschehen und auf interpersonelle Beziehungen ausgerichtet ist«. Dabei stehen die »Schwierigkeiten des Patienten, sich selbst und seine zwischenmenschlichen Beziehungen zu regulieren und zu gestalten«, im Vordergrund (Streeck u. Leichsenring 2009, S. 13). Die PiM ist eine seit Mitte der 1970er-Jahre (Heigl-Evers u. Heigl 1979) kontinuierlich weiterentwickelte Spielart von Gruppen-, später auch Einzelpsychotherapie für Patienten mit schweren strukturellen und Persönlichkeitsstörungen. Die PiM ergänzt eine weitere Modifikation des nach seinem Entstehungsort benannten Göttinger Modells, die tiefenpsychologisch fundierte Methode, die für leichtere bis mittlere Persönlichkeitspathologien indiziert ist. Basis des Modells sind die psychoanalytische Objektbeziehungspsychologie und die Sozialpsychologie. Die modernen Erkenntnisse der Bindungstheorie, der Säuglings- und Interaktionsforschung, der Traumatherapie und der Mentalisierungstheorie sind inzwischen in die PiM integriert, auch ist kürzlich ein Manual für den therapeutischen Ansatz erschienen (Streeck u. Leichsenring 2009). Die Praxis der PiM ist charakterisiert durch den Fokus auf die Interaktion und das bewusste bzw. bewusstseinsnahe Geschehen, den Verzicht auf Regressionsförderung und durch eine aktive persönliche Präsenz des Therapeuten als »Mitspieler« im Gruppengeschehen. Ausführlich werden zu Beginn im Einzelsetting Diagnose, Ziele und Methoden, die Rollen und die Aufgaben der Beteiligten besprochen. 343 26 Die direkt beobachtbare Interaktion und der bewusste Inhalt sind Gesprächsthema, nicht die unbewussten intrapsychischen Ebenen. Erleben und Rollenerwartungen des Patienten werden durch die gleich klingenden oder andersartigen Reaktionen von Gruppenmitgliedern und Therapeuten ergänzt und verändert. Der Therapeut sucht dabei aktiv die Probleme auf, die für die meisten Gruppenteilnehmer relevant sind, und verzichtet darauf, der Gruppendynamik unter den Teilnehmern über lange Zeit freien Lauf zu lassen. Statt aus einer neutralen Beobachterposition zu deuten, wird selektiv die Gegenübertragung mitgeteilt, der sog. antwortende Modus (oder das »Prinzip Antwort«). Hier geht es um mehr als um Selbstöffnung: Ziel ist es, im Dienste der Entwicklung der Ich-Funktionen und der Struktur aktiv ein andersgeartetes Erleben ins Spiel zu bringen, als es der Patient kennt oder erwartet. Sein Wissen über und sein Erleben der Beziehungsgestaltung und -regulation werden nicht über Psychoedukation, sondern über unmittelbares Erleben der therapeutischen (Gruppen-)Beziehung modifiziert. Beispiel Zur Verdeutlichung des antwortenden Modus hier ein Beispiel: »Ich merke, wie schonend und wohlwollend Sie die letzten Wochen miteinander sprechen. Ich weiß nicht, wie es Ihnen geht, aber wenn es hier ein ungeschriebenes Gebot gäbe, nur nett zueinander zu sein, dann würde mir das auf die Dauer zu eng werden. Zwar kenne ich es von mir selbst, dass ich in manchen Situationen gehörig Mut brauche, um ein heißes Eisen zur Sprache zu bringen, aber im Nachhinein sage ich mir doch, dass ich nur durch das Ansprechen der Probleme weitergekommen bin.« Die freie Gruppeninteraktion wird – angesichts der Zielgruppe – deutlich eingeschränkt durch die Aufforderung und Haltung, dass die Toleranzgrenzen aller Teilnehmer einschließlich des Therapeuten sowie ein wachstumsförderndes Klima innerhalb der Gruppe beachtet werden müssen. Im Verlauf einer Gruppe könnte dann eine antwortende Therapeutenintervention auf einen fortgesetzten Gruppendruck in Richtung rückhaltloser Offenheit etwa lauten: »Wissen Sie, ich würde mich im Gegensatz 344 Kapitel 26 • Gruppenpsychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen zu Ihnen nicht wohlfühlen, wenn wir hier ohne Rücksicht und Vorsicht alles erzählen müssten, was uns durch den Kopf geht. Ich möchte doch gerne vorher überlegen, ob ich mich damit auch sicher genug fühle.« z 26 Übertragungsfokussierte Therapie (TFP) Die übertragungsfokussierte Therapie (Clarkin et al. 1999) ist auf der Basis der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie ausgerichtet auf die Exploration und Deutung der dominanten (Teil-)Objektbeziehungen im Hier und Jetzt. Einsicht und das Erleben eines aktiven und stabilen Therapeuten, der immer wieder seine als wohlwollende therapeutische Absicht verstandene neutrale Haltung herstellt, werden als zentrale Wirkfaktoren angesehen. Das Aushandeln rahmengebender Verträge stellt ein zentrales Element im Beziehungsaufbau dar. Deutungen werden erst nach umfangreicher Klärung und Konfrontation gegeben. Die TFP ist in seiner manualisierten Version als Einzeltherapie (zweimal pro Woche) konzipiert. Inzwischen werden aber Anstrengungen unternommen, vor allem für die stationäre Anwendung auch Gruppenpsychotherapien nach TFP-Prinzipien durchzuführen (Mattke et al. 2007). Die Gruppeninterventionstechnik ist in der TFP auf die Exploration und Deutung der jeweils (affektiv) dominanten Objektbeziehungsmuster gerichtet und folgt der Reihenfolge Klarifikation – Konfrontation – Deutung. »Anstelle einer Deutung der individuellen Übertragung legt der Therapeut sein Hauptaugenmerk auf das Gruppengeschehen selbst, d. h. die progressiven und regressiven Bewegungen der Gruppe« (Kernberg 2009, S. 90). Interventionen können sich sowohl auf einzelne Teilnehmer als auch auf die Gesamtgruppe beziehen. Kernberg (2009) spricht durchaus von Arbeit mit und in der Regression und von technischer Neutralität, jedoch ist mit Neutralität nicht Passivität oder Mangel an Empathie gemeint, und es ist anzunehmen, dass durch die stets aktive Haltung des Gruppenleiters keine unproduktiven oder schädlichen langen Schweigepausen oder zu heftiges Ausagieren von Impulsen zugelassen werden. Insgesamt ist die Literatur über das TFP-Gruppensetting im Vergleich zu anderen Methoden noch sehr spärlich und in Entwicklung. z Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) Die mentalisierungsbasierte Therapie ist seit Beginn der 1990er-Jahre auf der Basis von Bindungstheorie, Psychoanalyse, Entwicklungspsychologie, Traumaforschung und Neurobiologie entwickelt worden (Bateman u. Fonagy 2004, 2006). »Mentalisieren« bedeutet in diesem Kontext, dass Menschen explizit oder implizit eigenes Verhalten oder das anderer in einem bedeutungsvollen Zusammenhang mit intentionalen mentalen (inneren) Zuständen und Vorgängen erleben und verstehen können. Bei diesen intentionalen Zuständen handelt es sich z.  B. um Gefühle, Gedanken, Bedürfnisse, Wünsche, Begründungen, Bedeutungen und ganz persönliche Lebenserfahrung. Gute Mentalisierungsfähigkeit zeigt sich in dem Vermögen zu einem fantasievollen, klugen und vorausschauenden Umgang mit dem Wechselspiel von Innen- und Außenwelt, Verstand und Gefühl, Geist und Körper, Impuls und Regulation, Anlage und Erfahrung sowie im Umgang mit Intention, Ziel und Ergebnis. Mentalisieren ist somit ein fundamentaler Bestandteil menschlicher Identität, die Fähigkeit hierzu kann aber insbesondere nach traumatischen biografischen Erfahrungen tief greifend gestört sein. Zu unterscheiden ist zwischen der Mentalisierungstheorie, die in den verschiedensten Psychotherapieverfahren und -methoden angewendet werden kann, und der speziellen Anwendung für eine umschriebene Patientengruppe, in diesem Fall MBT für Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Die MBT fokussiert explizit auf die Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit im Hier und Jetzt. Das geschieht unter dem Einfluss bindungsrelevanter (therapeutischer) Beziehungen. Es handelt sich also um eine Feintitrierung der Aktivierung des Bindungssystems, sodass die therapeutische Begegnung veränderungswirksam wird, ohne den Patienten dabei emotional zu überfordern. Es handelt sich bei der MBT sowohl im ambulanten wie (tages-)klinischen Rahmen um ein Komplexprogramm mit kombinierter Einzel- und Gruppentherapie. Meist wird zu Beginn ein gesondertes GruppenPretreatment mit explizitem Informationsmaterial und der Diskussion von Beispielen angeboten. Eine gute Aufklärung über die Diagnose, die Vorgehens- 26.4 • Gruppenpsychotherapie und Bindungsstörung: Praktische Gesichtspunkte weise und die Aufgaben aller an der Gruppentherapie Beteiligten, ein gemeinsam gefundener Fokus und Konzepte für den Umgang mit Rahmenverletzungen, typischen Therapiegefährdungen, Krisen und Notfällen gehören dazu, weniger aber konkrete vertragliche Regelungen. Die MBT ist prozess-, beziehungs- und interaktionsorientiert und relativ arm an thematischen und strukturellen Vorgaben. Gruppentherapeutische Module, Haltung und Interventionen sind schon in den Manualen von 2004 und 2006 beschrieben, aber inzwischen noch genauer ausgearbeitet worden (zuletzt durch Bolm 2009). Mitpatienten werden gefragt, ob sie Ähnliches erlebt haben, aufgefordert, sich und ihre Beziehungen untereinander zu erforschen, ihre Probleme aus verschiedenen Perspektiven zu beleuchten, sich gezielt in die Perspektive des anderen zu versetzen. Langes Schweigen, Fantasieren oder andere regressive Phänomene werden nicht toleriert. In einem dialektischen Prozess wird immer wieder für genug Sicherheitserleben zwischen Patienten und Therapeuten und den Patienten untereinander gesorgt, damit sich therapeutische Bearbeitungsräume für Unbekanntes, Irritierendes oder Beängstigendes öffnen können. Ziel der MBT ist nicht die Reinszenierung früherer Traumata in all ihrer Heftigkeit. Stattdessen geht es um die Verlebendigung der aus dem jeweiligen Schicksal erwachsenden übergeordneten Lebens- und Beziehungsthemen und das Explorieren der Interaktion der Teilnehmer untereinander. Dem Erforschen spontaner Mentalisierungsbrüche und deren »Reparatur« wird ein sehr hoher Stellenwert eingeräumt. Meist geschieht das ganz unspektakulär, durch neugierige, manchmal zirkuläre Fragen oder »mit leichter Hand« ausgeführte Konfrontationen mit Realitätsaspekten. Basisinterventionen zur Bearbeitung von Mentalisierungsbrüchen werden in der MBT mit krisentauglichen Schlagworten beschrieben: »Stop and stand!«, »Stop – listen – look!«, »Stop – rewind – explore!« Mentalisieren benötigt eine optimal feinabgestimmte affektive Intensität, die weder emotional noch kognitiv überfordert, aber auch nicht durch zu viel Schonung eine produktive Auseinandersetzung mit Entwicklungsproblemen verhindert. Um dies zu erreichen, muss der Therapeut aktiv und 345 26 flexibel sein, wenn nötig, auch stark strukturierend und regulierend. Es geht um eine quasi elterlichregulierende und mentalisierende Aktivität zur Gewährleistung eines Gruppenklimas von Sicherheit, Anregung, Freiheit und Herausforderung der rigiden Erlebens- und Verhaltensweisen. Neugier und klärende Fragen des Therapeuten (»Columbo-Haltung«) ermuntern zum permanenten Weiterdenken und Weiterforschen über subjektives Erleben, verschiedene Sichtweisen und Identität. Die therapeutische Grundhaltung des Nichtwissens eröffnet dem einzelnen Patienten, der Gruppe und dem Therapeuten Räume für das gemeinsame Erforschen von Realität. Wenn nötig, stellt sich der MBT-Therapeut als persönlich präsente Person zur Verfügung (»Wenn Sie hier 20 Themen zugleich besprechen wollen, dann kann ich über kein einziges mehr gut nachdenken! Ich muss bremsen und sortieren. Sie, Herr A., hatten doch begonnen mit …«). Die Resonanz auf den Patienten sollte kontingent, also auf den inneren Zustand des Patienten eingestellt sein. Und sie sollte im Sinne der in der Einleitung referierten entwicklungspsychologischen Erkenntnisse markiert gegeben werden, also mit einer leichten, aber für den Patienten noch akzeptablen Verfremdung, wie sie durch den inneren Bearbeitungsprozess des Therapeuten geschieht. Die MBT geht mit Übertragung in erster Linie explorierend und validierend um, bevor es darum geht, dass eine Sichtweise nur eine unter vielen möglichen und an bestimmte individuelle Bedingungen gebunden ist (Mentalisierung der Übertragung). 26.4 Gruppenpsychotherapie und Bindungsstörung: Praktische Gesichtspunkte Nicht nur für die MBT gilt, dass sich Gruppenpsychotherapie in zunehmendem Maß auch der Behandlung von Menschen mit sehr schwerer und/ oder komplexer Persönlichkeitsstörung stellt. Diese Patienten sind durch ihren Hintergrund von Bindungsstörung und/oder Traumatisierung kaum in der Lage, sich auf emotional intensive Beziehungen oder einen frei laufenden Gruppenprozess einzu- 346 26 Kapitel 26 • Gruppenpsychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen lassen. Sie werden mit extremen Verlassenheitsängsten konfrontiert, sobald ein anderer wichtig wird, oder mit der Angst, ihre Identität in der Begegnung zu verlieren. Sie befürchten erneute Übergriffigkeiten oder verschiedenste Formen von Missbrauch im spezifischen oder weitesten Sinne. Affekte oder Kognitionen können so überwältigend oder abgespalten sein, dass keine Mentalisierung mehr stattfinden kann. Besonders die Patienten mit den rigidesten und die Patienten mit den labilsten Verhaltens- und Erlebensmustern kommen innerhalb einer psychotherapeutischen (Mehrpersonen-)Beziehung schnell an ihre Grenzen. Wie muss eine Gruppenpsychotherapie gestaltet sein, damit angesichts eines gestörten Bindungssystems dysfunktionale Gruppenprozesse, wie z. B. eine emotional völlig überfordernde Gruppendynamik, ein braves Pseudofunktionieren oder ein Rückzug aus der aktiven Mitarbeit begrenzt und in eine produktive Richtung gebracht werden können? 5 Eine gute Aufklärung und Vorbereitung auf die Rahmenbedingungen, die Methodik, die Rollen und Funktionen aller an der Therapie Beteiligten ist allen genannten Verfahren gemeinsam. Die Investition in eine möglichst konkrete Vorbereitung kann Monate, bei komplexen Störungen evtl. Jahre an Therapiezeit ersparen. Die Arbeit mit Fokusbildung und Mitteilung des Fokus, Beispiele und die Vorwegnahme möglicher Schwierigkeiten erhöhen die Erfolgschancen. 5 In den lerntheoretisch fundierten Verfahren gehört Psychoedukation zur Methode. Unter den psychodynamischen Ansätzen nutzt die MBT eine strukturierte Vorbereitungsgruppe zur Entängstigung und zur Verbesserung des Einstiegs in die freie Interaktion. Bei der MBT und der PiM ist die zuvor erarbeitete, nicht zu intensive Verbindung zum Einzeltherapeuten die Basis für die Gruppenteilnahme. 5 In allen Methoden ergänzen sich Einzel- und Gruppentherapie, um verschiedene Aspekte der Interaktion in die Bearbeitung zu nehmen. Durch diese verschiedenartigen Angebote werden die relevanten Beziehungen nicht zu exklusiv und damit auch nicht zu bedrohlich. 5 Die freie Interaktion bzw. eine ungesteuerte Gruppendynamik wird in allen Methoden begrenzt. Dies reicht von einer Haltung vieler kognitiv-behavioraler Ansätze, welche Gruppendynamik als störend und unerwünscht erachten, bis zu deren aktivem Gebrauch. Im letzteren Fall wird der therapeutische Prozess durch eine aktive Präsenz des Therapeuten vor dysfunktionalen bis schädigenden Auswüchsen der Gruppendynamik beschützt. Statt langer Schweigepausen oder ungebremster aggressiver oder lähmender Gruppenstimmungen wird eine produktive Haltung von Austausch und Exploration in Gang gehalten. Dies ist besonders für die auf freie Interaktion ausgerichteten psychodynamischen Ansätze eine wichtige Herausforderung. 5 Das Gruppengespräch wird durch fortgesetzte emotionale Herausforderungen und gegenseitiges Feedback vor einer Entwicklung in Richtung einer Pseudotherapie geschützt, in der Patienten sozial erwünschtes Verhalten zeigen, das aber nicht mit Veränderung verbunden ist. 5 Die Gruppenleitung nimmt eine aktiv mitspielende, regulierende Haltung ein. Das gilt für alle genannten Ansätze, auch wenn die Strukturvorgaben sehr unterschiedlich sind. Die persönliche Authentizität, die Eingestimmtheit auf die innere Realität des Patienten und der Gruppe und die aktive Vorbildfunktion u. a. bei der Versprachlichung schwierig anzusprechender Inhalte sind wesentliche Erfolgsfaktoren für die psychotherapeutische Arbeit mit persönlichkeitsgestörten Patienten. 5 Schulung und Supervision sind konkret, interaktionsorientiert, oft videobasiert und/oder mit Rollenspielen angereichert und auf die besonderen Schwierigkeiten der Zielgruppe ausgerichtet. 26.5 Gruppenpsychotherapie mit dis-/antisozialen Straftätern Eine Besonderheit bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen stellt der Umgang mit Dissozialität und Psychopathie dar (7  Kap.  33). Die Therapie ist häufig nicht auf die Persönlichkeits- 347 Literatur störung, sondern auf die Reduktion kriminellen Verhaltens und die Rückfallprophylaxe gerichtet (7 Kap. 23). Dann geht es um Techniken zur Modifikation von Verleugnungs- und Bagatellisierungsprozessen und deliktfördernden Einstellungen sowie um Emotionsregulation. Das bekannteste Programmpaket besteht aus 35 durchstrukturierten Sitzungen à zwei Stunden, die in einem Zeitraum von vier bis fünf Monaten durchgeführt werden. Es ist sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting durchführbar und besteht aus Gruppendiskussionen, Rollenspielen, strukturierten Denkaufgaben, Spielen und Präsentationen. Tong u. Farrington (2006) fanden in ihrer Metaanalyse des »Reasoning-and-Rehabilitation«-Programms eine mittlere gewichtete Effektstärke (»mean weighted OR«) von 1,16. Ein weiteres Programm, das »Relapse-Prevention«-Modell, verwendet Erläuterungen, Beispiele, Parabeln, Metaphern, Übungen oder strukturierte Gruppendiskussionen. Mit einer »Evidenz«-Stärke von Ia ist seine Wirksamkeit belegt (Dowden et al. 2003). Fazit Gruppenpsychotherapie bietet für beinahe das gesamte Spektrum der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen gute Behandlungskonzepte an. Neben Gruppenangeboten für eine diagnostisch gemischte Klientel sind besonders für mittlere und schwere Störungsausprägungen störungsorientierte Gruppenpsychotherapiemethoden in Kombination mit Einzelgesprächen oder als Teil komplexer stationärer oder tagesklinischer Angebote versorgungsrelevant. Diese Konzepte zeichnen sich durch eine kohärente Abstimmung von Theorie, Rahmengestaltung und Interventionen aus. Die Stärke dieser Ansätze liegt in den auf die Störung abgestimmten Struktur- und Prozessvariablen. Zusammengefasst bedeutet dies, dass mit zunehmender Schwere der Pathologie und Komplexität des Krankheitsbildes die Indikation zunehmend in Richtung störungsorientierter Methoden im institutionellen Kontext gestellt werden muss. Dann kann mit Gruppentherapien ein guter Behandlungserfolg erreicht werden. 26 Literatur Alden, L. (1989). 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Persönlichkeitsstörungen, 13, 130–135. 349 Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen Martin Bohus 27.1 Die Borderlinestörung – 351 27.2 Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) – 353 27.3 Das Skillstraining – 354 27.3.1 27.3.2 27.3.3 27.3.4 27.3.5 Achtsamkeit – 355 Stresstoleranz – 357 Umgang mit Gefühlen – 360 Zwischenmenschliche Fertigkeiten – 362 Selbstwert – 363 Literatur – 366 27 350 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen In Ergänzung zu dem vorangegangenen Kapitel über Gruppentherapie bei Persönlichkeitsstörungen wird hier das im Rahmen der dialektisch-behavioralen Therapie der Borderlinestörung entwickelte Fertigkeitentraining (Skillstraining) für Patienten mit Borderlinestörungen beschrieben. Es umfasst fünf Module, die auf unterschiedliche Themen fokussieren, nämlich Achtsamkeit, Stresstoleranz, Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten und Selbstwert. 27 Die psychotherapeutische Behandlung der Borderlinestörung (BPS) stellt hohe Anforderungen an die Therapeuten, an die Patienten und an das entsprechende Umfeld. Das gilt in besonderem Maße für die gruppentherapeutische Behandlung. Viele dieser Patienten sind ausgesprochen sensitiv für ungleich verteilte Sympathien, fühlen sich daher rasch ungerecht behandelt und reagieren dann entsprechend gekränkt oder eifersüchtig. Andere sind in hohem Maße von Versagensangst geprägt und entwickeln starke Scham, die sich dann in Rückzug oder in Wut und Ärger äußert. Wieder andere halten es nur mit Mühe aus, dass für sie ähnliche Regeln gelten sollen wie für alle anderen. Hinzu kommt typischerweise eine hohe Sensibilität für die Ängste und Nöte anderer. Und gerade weil es so schwierig ist zu hören, wie schlecht es manchen geht, ohne helfen zu können, breiten sich dann rasch Schuldgefühle aus, gepaart mit Selbstvorwürfen und autodestruktiven Tendenzen. Und Selbstverletzungen sind natürlich sehr ansteckend … Also sollte man als Therapeut am besten die Finger davon lassen? Ich würde tatsächlich dazu raten … jedenfalls denjenigen Psychotherapeuten, die keine Erfahrung in störungsspezifischen Behandlungsmethoden für die Borderlinestörung erworben haben. > Mittlerweile kann mit hoher wissenschaftlicher Evidenz belegt werden, dass die Symptomatik der Borderlinestörung unter störungsspezifischen Behandlungsprogrammen gut respondiert – sich unter unspezifischen Behandlungen aber häufig verschlechtert und chronifiziert. Derzeit liegen für vier Behandlungsmethoden kontrollierte Wirksamkeitsnachweise aus randomisierten Studien vor, wobei die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) hier mit neun kontrolliert randomisierten Studien einen deutlichen Vorsprung aufweist (Übersicht: Bohus u. Lieb 2009). Die drei derzeit international favorisierten Verfahren bieten auch gruppentherapeutische Module an: die schemafokussierte Therapie nach Young (Giesen-Bloo et al. 2006), die mentalisierungsbasierte Therapie nach (Bateman u. Fonagy 1999) sowie die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach (Linehan 1993a u. b). Während die beiden ersten Verfahren im gruppentherapeutischen Setting Adaptationen der Einzeltherapie anbieten, kompiliert die DBT Einzeltherapie und Fertigkeitentraining (Skillstraining) in der Gruppe als feste, d.  h. zeitgleich angebotene integrale Bestandteile des Therapieprogramms. Wenn in diesem Buch nun dem DBT-Skillstraining für Borderlinepatienten ein eigenes Kapitel gewidmet wird, so deshalb, weil sich dieses Training als eigenständiges Therapiemodul in der Praxis an vielen Kliniken und Ambulanzen durchgesetzt hat. Und dies obgleich zunächst keine Daten vorlagen, dass dieses Konzept, also Skillstraining ohne DBT-Einzeltherapie, überhaupt wirksam ist. Dieser Frage ging Linehan nun in einer groß angelegten Dismantling-Studie nach (Linehan, in Vorbereitung). Ohne hier der Publikation vorzugreifen, kann zumindest gesagt werden, dass das DBT-Skillstraining auch als alleine stehendes Therapiemodul gute Wirksamkeit entfaltet (Linehan, persönliche Mitteilung). Im Folgenden sollen zunächst kurz die Psychopathologie der Borderlinestörung sowie die Grundlagen der DBT skizziert werden. Im Anschluss folgt ein Überblick über Struktur, Didaktik und Methodik des Skillstrainings. Aus Platzgründen kann dies nur skizzenhaft geschehen. Im Vordergrund stehen hier strukturelle und didaktische Konzepte. Bezüglich der umfangreichen Arbeitsund Informationsblätter sei auf das ausführliche Manual verwiesen (Bohus u. Wolf 2009). Hier findet sich auch die von unserer Arbeitsgruppe konzipierte Selbsthilfe-CD-ROM, die mittlerweile von den meisten Skillstrainern als Hilfsmittel zur Vorbereitung, Motivationssteigerung und Unterstützung für das Skillstraining empfohlen wird (die 27.1 • Die Borderlinestörung . Abb. 27.1 Skills Illustrationen für dieses Kapitel – s. z. B. . Abb. 27.1 – stammen von dieser CD-ROM; mit freundlicher Genehmigung des Schattauer-Verlags). Da im klinischen Alltag sehr viel häufiger Frauen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung behandelt werden als Männer, benutze ich im Folgenden meist die weibliche Sprachform, obgleich natürlich alle Ausführungen auch für Männer gelten. 27.1 Die Borderlinestörung Die Lebenszeitprävalenz der Borderlinestörung (BPS) liegt einer 2010 veröffentlichten Studie zufolge etwa bei 3 % (Trull et al. 2010). Im Querschnitt leiden etwa 1 bis 2 % der Bevölkerung unter einer BPS (Coid et al. 2006). Das Geschlechterverhältnis ist in etwa ausgeglichen. Im Vergleich zur Normalpopulation geben Borderlinepatienten signifikant häufiger aktuelle Erfahrungen von körperlicher Gewalt (OR = 5,6), sexueller Gewalt (OR = 5,5) sowie Gewalt bei der Arbeit (OR = 2,7) an. Hinzu kommen finanzielle Probleme (OR = 3,5), Obdachlosigkeit (OR = 7,5) und Kontakt mit dem Jugendamt (OR = 7), also eine Vielzahl von Problembereichen, die weitgehend außerhalb des medizinischen Versorgungsbereichs auftreten. Alle Daten deuten darauf hin, dass die Borderlinestörung ihren Beginn in der frühen Adoleszenz hat, zu einer Maximierung dysfunktionalen Verhaltens und Erlebens Mitte 20 führt und dann langsam abflaut (Winograd et al. 2008). Die jährlichen Behandlungskosten 351 27 belaufen sich in Deutschland auf ca. 4 Mrd. Euro, das entspricht ca. 25 % der Gesamtkosten, die bei der stationären Behandlung von psychischen Störungen entstehen (Bohus 2007). Die DSM-IV-Diagnosekriterien sind im Kasten zusammengefasst. Zur Diagnosestellung müssen fünf von neun Kriterien sowie die allgemeinen Diagnosekriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein. Für die operationalisierte Diagnostik der BPS gilt derzeit die IPDE (International Personality Disorder Examination; (Loranger et al. 1998) als Instrument der Wahl. Es integriert die Kriterien des DSM-IV und der ICD-10. Interraterund Test-Retest-Reliabilität sind gut und deutlich höher als für unstrukturierte klinische Interviews. Da komorbide Störungen wie Suchterkrankungen, posttraumatische Belastungsstörungen oder affektive Störungen Verlauf und Prognose und damit auch die Therapieplanung erheblich beeinflussen, ist deren vollständige Erfassung mithilfe eines operationalisierenden Instruments (SKID I) dringend anzuraten. Diagnostische Kriterien der BPS Um die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung stellen zu können, müssen mindestens fünf der folgenden neun Kriterien erfüllt sein: 5 Affektivität 1. Unangemessene starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien) 2. Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist 3. Chronisches Gefühl der Leere 5 Impulsivität 4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle) 5. Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten 352 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen 5 Kognition 6. Vorübergehende stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome 7. Identitätsstörungen: eine ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst 5 Interpersoneller Bereich 8. Verzweifeltes Bemühen, reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern 9. Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen 27 Auch wenn, wie bei allen psychischen Störungen, derzeit ätiologische Modelle favorisiert werden, die Wechselwirkungen zwischen psychosozialen Variablen und genetischen Faktoren postulieren, so ist unser Kenntnisstand über genetische Aspekte der BPD noch so gering, dass er vernachlässigt werden kann. Ganz anders stellt sich die Situation für psychosoziale Belastungsfaktoren dar. So lassen sich in hohem Maße sexuelle Gewalterfahrungen (ca. 70  %), körperliche Gewalterfahrungen (ca. 60  %) und Vernachlässigung (ca. 40  %) identifizieren (Zanarini 2000). Bei der sexuellen Gewalt handelt es sich z.  T. um sehr frühe Erfahrungen, und es scheint sich anzudeuten, dass Borderlinepatientinnen diese Erfahrungen eher im Binnenraum der Familie machen. Die häufig bunt gefächerte Psychopathologie der BPS kann in drei Dimensionen gegliedert werden: 5 Störungen der Affektregulation 5 Störungen der Identität 5 Störungen der sozialen Interaktion z Störungen der Affektregulation Störungen der Affektregulation gliedern sich in Probleme der Impulskontrolle, der Emotionsregulation und der Stimmungsregulation. Unter Störungen der Impulskontrolle, also Problemen der Aufmerksamkeitsfokussierung, Handlungskontrolle und Zielorientierung, leiden vornehmlich Borderlinepatientinnen mit komorbider Störung der Aufmerksamkeit und Hypermotorik (ADHD). In diesen Fällen sollte man neben der gezielten Vermittlung von Fertigkeiten zur Impulskontrolle immer auch eine pharmakologische Behandlung in Erwägung ziehen. Störungen der Emotionsregulation hingegen weisen wohl alle Borderlinepatientinnen auf. Die Reizschwelle für interne oder externe Stimuli, die Emotionen hervorrufen, ist niedrig, das Erregungsniveau hoch. Nur verzögert erreichen die Patientinnen wieder das emotionale Ausgangsniveau. Dysfunktionale Bewertungs- und Interpretationsprozesse spielen eine große Rolle bei der Auslösung von Emotionen wie Scham, Schuld, Selbsthass und Kränkung. Die unterschiedlichen Gefühle werden von den Betroffenen oft nicht differenziert wahrgenommen, sondern häufig als äußerst quälende, diffuse Spannungszustände erlebt, nicht selten assoziiert mit Hypalgesie und dissoziativer Symptomatik. Die in 80  % der Fälle auftretenden selbstschädigenden Verhaltensmuster wie Schneiden, Brennen, Blutabnehmen, aber auch aggressive Durchbrüche, können die aversiven Spannungszustände reduzieren, was im Sinne der instrumentellen Konditionierung als negative Verstärkung bezeichnet werden kann. In den letzten Jahren sind einige Arbeiten veröffentlicht worden, die diese zunächst rein klinische Hypothese empirisch untermauern (Ebner-Priemer et al. 2008; Kleindienst et al. 2008). In diesem Bereich ist die Vermittlung von Fertigkeiten zur Emotionsregulation sicherlich von hoher Wichtigkeit. Deutlich abzusetzen von Emotionen sind Schwankungen der Stimmung, also unspezifische, nicht handlungsführende, länger anhaltende emotionale Befindlichkeiten, meist dysthym gereizt bis depressiv herabgestimmt, jedoch so gut wie nie positiv ausgelenkt. Neben der Gruppe von Patientinnen, die Selbstschädigungen einsetzen, um sich wieder zu spüren oder Spannungszustände zu reduzieren, gibt es auch eine Gruppe, die berichtet, nach Selbstschädigung eine Art Euphorisierung zu erleben. Viele dieser Patientinnen schneiden sich daher ausgesprochen häufig, z. T. täglich, und neigen auch sonst zu Hochrisikoverhalten. Natürlich sollte man therapeutisch dafür Sorge tragen, dass diese dysfunktionalen (also durchaus wirksamen) Strategien aufgegeben werden zugunsten längerfristig wirksamer Strategien zur Verbesserung der emotionalen Gestimmtheit. z Störungen der Identität Obgleich psychodynamische Theoretiker schon sehr früh Störungen der Identität als zentrales Pro- 353 27.2 • Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) blem der Borderlinestörung postuliert hatten, liegt die empirische Forschung auf diesem Gebiet noch zurück. Dies liegt sicherlich primär in der Schwierigkeit begründet, diese Dimensionen ausreichend zu operationalisieren. Die verlässlichste empirische Arbeit stammt von (Wilkinson-Ryan u. Westen 2000). Die Autoren fanden Probleme bei der Regulation sozialer Rollenakzeptanz sowie schmerzhafte Inkohärenz und Inkonsistenz der Identität. Auch Störungen des Körperselbsts und der Körperakzeptanz (Haaf et al. 2001) fallen in diesen Problembereich. Klinisch imponiert ein tief greifendes Gefühl der Einsamkeit und Verlassenheit. Um zumindest Teilaspekte der Identitätsstörungen zu bearbeiten, bietet die revidierte Fassung des Skillstrainings (Bohus u. Wolf 2009) ein Zusatzmodul zur Verbesserung des Selbstwertes an. Im stationären Bereich spielt skillsbasierte Körpertherapie eine große Rolle (Bohus u. Brokuslaus 2006). Zudem geht die moderne Sozialpsychologie davon aus, dass sich Identität in der langfristigen Interaktion zwischen Individuum und sozialer Rollenannahme herausbildet. Daher sollten Fertigkeiten zur sozialen Interaktion, welche zur Akzeptanz und Verbesserung der Annahme sozialer Rollen beitragen, auch diese Problematik verbessern. z Störungen der sozialen Interaktion Im zwischenmenschlichen Bereich dominieren Schwierigkeiten bei der Regulation von Nähe und Distanz, bei der Interpretation motivationaler Aspekte anderer, bei der Antizipation der eigenen Wirkung auf andere und schließlich beim Aufbau und der Reparatur vertrauensvoller Interaktion (King-Casas et al. 2008). Hier setzt das Modul »Zwischenmenschliche Fertigkeiten« des Skillstrainings an. . Tab. 27.1 fasst die zentralen Problembereiche der BPS und die Zuordnung der Skillsmodule noch einmal zusammen. 27.2 Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Die DBT wurde in den achtziger Jahren von Marsha M. Linehan (University of Washington, Seattle, USA) als störungsspezifische ambulante Therapie für chronisch suizidale Patientinnen mit BPS ent- 27 . Tab. 27.1 Problembereiche der BPS und Module des Skillstrainings Problembereich Module des Skillstrainings Affektregulation Stresstoleranz; Emotionsregulation Identitätsstörungen Achtsamkeit; Selbstwert Zwischenmenschliche Probleme Zwischenmenschliche Fertigkeiten wickelt (Linehan 1993a; Bohus 2002). Die Therapie ist ein prototypisch multimodales heuristisch organisiertes Therapieprogramm. > Die DBT integriert ein weites Spektrum an therapeutischer Methodik aus dem Bereich der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalttherapie, der Hypnotherapie und der achtsamkeitsbasierten Therapie. Die Anwendung der Methoden ist einerseits in verschiedenen Modulen organisiert (Einzeltherapie, Gruppentherapie, Telefoncoaching), andererseits orientiert sie sich an den alltäglichen Problemen, wie sie die Patienten jeweils präsentieren. Die Standard-DBT kombiniert unter ambulanten Bedingungen Einzeltherapie, Skillstrainingsgruppen, Telefoncoaching und Supervision. Die ambulante Einzeltherapie erstreckt sich über einen Zeitraum von ein bis drei Jahren mit einer Behandlungsstunde pro Woche. Im Rahmen seiner individuellen Möglichkeiten sollte der Einzeltherapeut zur Lösung akuter, evtl. lebensbedrohlicher Krisen telefonisch erreichbar sein. Parallel zur Einzeltherapie besucht der Patient wöchentlich einmal für zwei bis drei Stunden eine Fertigkeitentrainingsgruppe. Diese Gruppe orientiert sich an einem Manual (s. unten) und arbeitet über einen Zeitraum von sechs Monaten. Die Kommunikation zwischen Einzelund Gruppentherapeuten erfolgt im Rahmen der Supervisionsgruppe, die ebenfalls wöchentlich stattfinden sollte. Der Einzeltherapeut ist gehalten, die in der Fertigkeitengruppe erlernten Fähigkeiten fortwährend in seine Therapieplanung zu integrie- 354 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen ren, um so die Generalisierung des Erlernten zu gewährleisten. Den Strukturen, Regeln und der inhaltlichen Gestaltung der Supervisionsgruppe widmet Linehan ein langes Kapitel ihres Handbuchs, was deren Bedeutung für das Gesamtkonzept der DBT verdeutlicht. Der Einsatz von Video- oder zumindest Tonträgeraufzeichnungen der Therapiestunden gilt für eine adäquate Supervision als unabdingbar. 27.3 27 Das Skillstraining Skills Linehan (1993b) definiert »Skills« als kognitive, emotionale und handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und einem Minimum an negativen Ergebnissen führen. Diese Reaktionen können automatisiert sein oder bewusst eingesetzt werden. Gemäß dieser Definition verwenden alle Menschen, auch Borderlinepatientinnen, täglich eine Vielzahl von Skills, ohne dass sie sich dessen bewusst werden. Jedoch neigen Borderlinepatientinnen dazu, unter emotionaler Belastung entweder auf die Anwendung dieser Fertigkeiten zu verzichten oder dysfunktionale Reaktionsmuster und Bewältigungsstrategien zu aktivieren. Das Skillstraining dient also einerseits dazu, den Patientinnen bereits vorhandene Fertigkeiten bewusst zu machen, damit diese auch in Krisensituation angewendet werden können. Andererseits sollen neue Fertigkeiten erlernt, trainiert und automatisiert werden. Das Skillstraining setzt sich derzeit aus fünf Modulen zusammen und wird im ambulanten Setting als halboffene Gruppe angeboten. In aller Regel ist es also sinnvoll, neue Patientinnen jeweils nur zu Beginn eines neuen Moduls in die Gruppe aufzunehmen. Unter stationären Bedingungen wird das Skillstraining als offene Gruppe angeboten; die Auswahl der zu vermittelnden Fertigkeiten orientiert sich hier an den individuellen Problemlagen der Patientinnen. Es ist von zentraler Bedeutung, sich selbst und den Patientinnen immer wieder klar zu machen, dass nicht das theoretische Wissen, sondern die Anwendung der Skills zur Veränderung von dysfunktionalem Erleben und Verhalten führen wird. Der Erfolg von Psychotherapie basiert auf Lernprozessen, und den stärksten Lerneffekt vermitteln wiederholte Verhaltensexperimente. Die Wirkung der Skills baut sich daher in vier Schritten auf: 5 Schritt 1: Vermittlung von theoretischem Wissen, 5 Schritt 2: Individuelle Anpassung der Skills, 5 Schritt 3: Übungen der Skills unter Non-StressBedingungen, 5 Schritt 4: Einsatz der Skills als zielförderndes Alternativverhalten. Vergegenwärtigt man sich dieses didaktische Konzept, so wird schnell klar, dass es mehrere Möglichkeiten gibt, diese vier Schritte umzusetzen. Im klassischen, ambulanten DBT-Setting nach Linehan teilen sich Skillstrainer und Einzeltherapeut diese Aufgaben: In der Skillsgruppe werden hier nur die Schritte 1 und 3 vermittelt (also theoretisches Wissen und Skillsübungen unter standardisierten NonStress-Bedingungen), während der Einzeltherapeut für die individuelle Umsetzung verantwortlich ist. Bereits die interne Struktur des Skillstrainingsprogramms trägt diesem Paradigma Rechnung: Jede Therapieeinheit ist in zwei Abschnitte gegliedert, für die jeweils etwa gleich viel Zeit zur Verfügung steht (in aller Regel zweimal 45 Minuten plus 15 Minuten Pause). Im ersten Abschnitt jeder Therapieeinheit werden die Hausaufgaben und Übungen der Patientinnen besprochen, im zweiten Abschnitt wird neues theoretisches Wissen vermittelt und werden Übungen aufgegeben, die in der nächsten Stunde dann wieder abgefragt werden. Der mit dem Skillstrainer kooperierende Einzeltherapeut hilft dann der Patientin, aus der Vielzahl von angebotenen Skills diejenigen auszuwählen, die zur Verbesserung ihrer jeweils spezifischen Problematik am sinnvollsten erscheinen (Schritt 2). Basierend auf retrospektiven Verhaltens- und Kettenanalysen dysfunktionaler Erlebens- und Verhaltensmuster motiviert er die Patientin, in Zukunft Skills als zielförderndes Alternativverhalten einzusetzen (Schritt 4). Auch während der Krisenintervention 355 27.3 • Das Skillstraining . Abb. 27.2 27 Achtsamkeit am Telefon sorgt er für die Anwendung von Skills. Zusätzlich ist der Einzeltherapeut für die Entwicklung individualisierter Verstärkerpläne für die Anwendung von Skills verantwortlich. Die Abstimmung zwischen Einzeltherapeuten und Skillstrainern erfolgt im Rahmen der Intervisionsgruppe. Dieses DBT-Standardmodell hat sich unter Forschungsbedingungen und auch in der klinischen Praxis gut bewährt und ist sicherlich hoch effektiv. Deshalb sollte es, wann immer möglich, auch umgesetzt werden. Andererseits ist es nicht immer möglich, ein derart komplexes therapeutisches Netzwerk aufzubauen. In der täglichen Praxis werden häufig nur Skillsgruppen ohne dezidierte Kooperation mit DBT-Einzeltherapeuten angeboten. Bisweilen haben DBT-Einzeltherapeuten keine Möglichkeit, ihre Patientinnen an Skillsgruppen zu vermitteln. Beides ist sicherlich von Nachteil, es sollte dann zumindest dafür gesorgt werden, dass tatsächlich alle vier Schritte des Skillstrainings umgesetzt werden. Für Leiter von Skillsgruppen, deren Patientinnen entweder an keiner zusätzlichen Einzeltherapie teilnehmen oder, neben der Skillsgruppe, von Einzeltherapeuten behandelt werden, die keine Erfahrung mit DBT haben, eröffnet sich die Notwendigkeit, auch die Schritte 2 und 4 in der Gruppe anzubieten. Dafür benötigt man zusätzliche Zeit (ca. 30 Minuten pro Patient pro Woche). Außerdem erfordert dies therapeutische Kompetenz in der Erarbeitung von Verhaltens- und Kettenanalysen sowie in der Dialektik der motivationalen Arbeit mit Bord- erlinepatientinnen. Einzeltherapeuten hingegen, die ihre Patienten nicht an Skillsgruppen vermitteln können, müssen zusätzlich zu den Schritten 2 und 4, für welche sie ohnehin zuständig sind, die Schritte 1 (Vermittlung von theoretischem Wissen) und 3 (Übungen unter Non-Stress-Bedingungen) umsetzen. Auch dies erfordert zusätzliche Therapiezeit (ca. 20 Minuten pro Patient pro Woche) und eine sehr sorgfältige Kontrolle der Hausaufgaben und Übungen, was der therapeutischen Beziehung nicht immer förderlich erscheint. Das DBT-Skillstraining gliedert sich in fünf Module, die im Folgenden näher erläutert werden: 5 Modul 1: Achtsamkeit, 5 Modul 2: Stresstoleranz, 5 Modul 3: Emotionsregulation, 5 Modul 4: Zwischenmenschliche Fertigkeiten, 5 Modul 5: Selbstwert. 27.3.1 Achtsamkeit Fertigkeiten zur Verbesserung der inneren Achtsamkeit (s. auch .  Abb.  27.2) basieren auf der Praxis der Zen-Meditation und dienen in erster Linie dazu, den Patientinnen die Relativierung von aktivierten Emotionen und Kognitionen zu ermöglichen. Hinzu kommt eine schrittweise Verinnerlichung des Prinzips der »Akzeptanz«, d. h. die Entwicklung einer annehmenden Haltung gegenüber unabwendbaren Dingen sowie die Revision der irrigen, (adoleszentären) Annahme, dass Freiheit 356 27 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen und Glück darin bestehen, sein Leben möglichst unabhängig von sozialen Zwängen zu gestalten (»Freiheit besteht darin, nicht das tun zu müssen, was man tun will«). Damit sind Skills zur Achtsamkeit einerseits therapeutische Methodik, andererseits eine Art »Haltung« dem Leben gegenüber. Gerade die schrittweise Etablierung einer »metakognitiven« Ebene, also einer mentalen Position, welche eine selbstreflexive Beobachtung der je eigenen emotionalen Reaktion ermöglicht, ist zum einen therapeutisches Ziel, zum anderen eine wesentliche Voraussetzung für die Anwendung aller anderen Fertigkeiten. Daher steht die Vermittlung von Achtsamkeit nicht nur am Anfang des Skillstrainings, sondern wird zu Beginn jedes Moduls mindestens ein bis zwei Stunden wiederholt. Für die vollständige Vermittlung dieses Moduls sollten sechs bis acht Sitzungen veranschlagt werden. Im Rahmen der Skillsgruppe werden die Patientinnen über den Weg der kontinuierlichen Übung an die grundlegende Bereitschaft zur Akzeptanz der Realität herangeführt. Man sollte sich darüber im Klaren sein, dass dieser Prozess seine Zeit braucht, gerade weil die Wirksamkeit der Übungen sich erst nach einigen Wochen entfaltet. Der Therapeut sollte den Patientinnen einerseits den theoretischen Hintergrund näherbringen und sie andererseits zum täglichen Üben ermuntern. Teilaspekte der Achtsamkeit sollen zu Beginn jedes Moduls kurz wiederholt werden, um so Neueinsteigerinnen zu ermöglichen, sich mit der Thematik der Achtsamkeit vertraut zu machen. Didaktisch werden sie Patientinnen zunächst mit den wichtigsten Begrifflichkeiten der Achtsamkeit vertraut gemacht: »Was-Fertigkeiten« und »Wie-Fertigkeiten« sowie die zugehörigen Modalitäten »Wahrnehmen«, »Beschreiben«, »Teilnehmen«; »konzentriert«, »annehmend«, »wirkungsvoll«. Das Manual und die CD-ROM bieten eine Vielzahl von kleinen Übungen, die sich einfach umsetzen lassen. Beispiel für eine Übung zum nicht wertenden Beschreiben Die Reporterin: Nehmen Sie sich 15 Minuten Zeit, stellen Sie Ihren Küchenwecker. Gehen Sie an einen belebten Ort. Nehmen Sie ein Diktiergerät oder einen Kassettenrekorder mit Mikrofon mit. Notfalls geht es auch ohne alles. Stellen Sie sich vor, Sie sind eine Starjournalistin. Sie wurden aus der Umlaufbahn des zweiten Andromeda-Nebels auf die Erde gebeamt. Sie sind gut vorbereitet und sehen aus wie ein normaler Mensch, na ja, ziemlich, jedenfalls merkt kaum ein Mensch, dass Sie von einem anderen Stern kommen. Sie machen eine Reportage für die Leute zu Hause. Sie beschreiben sehr genau, was Sie sehen, ohne die üblichen Bedeutungszusammenhänge zu kennen (schließlich sind Sie AllTouristin!). Trotzdem möchten Ihre Leute dort oben z.  B. genau erklärt haben, was ein Anzug ist oder ein Nabelpiercing, auch über Autos und ähnlichen Quatsch haben die sich nie Gedanken gemacht. Und was ist bitte eine Plastiktüte, auf der ALDI steht? Also … Beispiel für eine Übung zum nicht wertenden Wahrnehmen Die Verkosterin: Diese Übung hat keinen festen Zeitrahmen. Besorgen Sie sich etwas zu essen: eine Zitrone, ein Pfefferminzblatt, ein Salbeiblatt, eine Praline – egal, es soll Ihnen behagen. Schließen Sie die Augen, und setzen Sie sich. Führen Sie das Stück zum Mund, beobachten Sie, was im Mund passiert. Öffnen Sie die Lippen, kosten Sie das Stück, und stecken Sie es in den Mund. Lassen Sie sich viel Zeit. Beobachten Sie, an welchen Stellen in Ihrem Mund verschiedene Dinge passieren, lassen Sie sie geschehen, und beobachten Sie die Veränderungen. Die CD-ROM bereitet das Rational für das tägliche Üben von Achtsamkeit vor. Es empfiehlt sich, die Patientinnen zu ermuntern, diese Einführung in die Achtsamkeit eigenständig durchzuarbeiten und auftretende Fragen in der Gruppe zu bearbeiten. Grundsätzlich gilt, wie bereits ausgeführt, dass sich die Wirksamkeit der Achtsamkeit im Üben entfaltet. Die Theorie dient also primär dazu, die Patientinnen zu ermuntern, diese Übungen aufzugreifen, und in den ersten sechs bis acht Wochen Geduld aufzubringen. Andererseits können natürlich eingängige Lehrsätze der Achtsamkeit auch kognitiv gut verankert werden und in Krisensituationen dienlich sein (»Annehmende Haltung statt Kopf durch die Wand«; »Gerade der größte Idiot ist mir geschickt worden, um meine Geduld zu trainieren« etc.). Wie bei allen Übungen sollte sorgsam darauf 357 27.3 • Das Skillstraining geachtet werden, diszipliniert zu üben und regelmäßig zu protokollieren. Die Erfahrung zeigt, dass manchmal selbst die Anschaffung eines Küchenweckers schwierig ist – also bitte kontrollieren. Gerade Therapeuten, die keine eigene Erfahrung mit Achtsamkeitsübungen haben, sei die Bedeutung von externer Zeitkontrolle ans Herz gelegt. In Zen-Klöstern erleichtern Gongs und Glocken diese Aufgabe – in der eigenen Praxis delegiert man sie an einen Wecker oder an eine Meditationsuhr. Ein bedeutsamer Aspekt ist die Achtsamkeitspraxiserfahrung der Skillstrainer. Es ist nicht nur schwierig, sondern weitgehend unmöglich, Achtsamkeit zu vermitteln, wenn man sich nicht selbst in diesen Erfahrungsprozess begibt. Anders als bei der Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) von Kabat-Zinn (2001) ist in der DBT die eigene Meditationspraxis zwar nicht zwingend, eine eigene Befragung von etwa 30 erfahrenen DBT-Therapeuten zeigt aber eine sehr deutliche Tendenz von DBT-Therapeuten, sich in Richtung Achtsamkeit zu entwickeln. Die meisten Zen-Meditationszentren in Deutschland bieten niederschwellige Einführungen in die Zen-Meditation sowie mehrtägige Sesshins an, die eine gute Grundlage für das tägliche Üben darstellen. Natürlich haben viele Therapeuten Schwierigkeiten, genügend Selbstdisziplin aufzubringen, um täglich zu üben – genauso wie ihre Patientinnen. Und natürlich ist es einfacher, seine Patientinnen zu motivieren, als sich selbst, und dennoch … Generell sollte man immer wieder vermitteln, dass auch kurze tägliche Übungen (5 Minuten) besser sind, als gar nicht zu üben oder einmal im Jahr einen Kurs zu besuchen. Unsere langjährige klinische Erfahrung – auch mit sehr schwer belasteten Patientinnen – zeigt, dass die meisten Patientinnen in der Lage sind, Achtsamkeitsübungen über einen Zeitraum von 10 Minuten gut durchzuhalten. Die häufig diskutierte Gefahr einer psychotischen Entgleisung während oder nach Achtsamkeitsübungen haben wir bei nun über 500 behandelten BPSPatientinnen noch nie erlebt. In der Praxis hat es sich zudem bewährt, die jeweiligen Sitzungen der Skillsgruppen mit einer 3- bis 5-minütigen Achtsamkeitssitzung zu beginnen und zu beenden. Dies ist einerseits ein gutes Modell, andererseits eine gute Übung, um die Aufmerksamkeit auf die 27 Gruppe zu bündeln bzw. sich von der intensiven emotionalen Aktivierung am Ende einer Gruppe zu distanzieren. Getreu dem Motto: »do DBT to the team« führen wir diese Übungen übrigens auch zu Beginn von Teamsitzungen durch. 27.3.2 Stresstoleranz Fertigkeiten aus dem Modul »Stresstoleranz« dienen zum einen dazu, Hochstressphasen zu kupieren, und zum anderen dazu, die Entwicklung von Hochstresssituationen zu minimieren. Da gerade der erstere Aspekt, also die Vermittlung von Fertigkeiten, um Hochstressphasen zu bewältigen, bei den Patientinnen auf hohe Akzeptanz stößt, ist es sinnvoll, dieses Modul im Anschluss an die Achtsamkeitsskills zu vermitteln. Im stationären Setting oder bei Patientinnen, die sich ausgeprägte Selbstverletzungen zufügen, um Hochspannung zu reduzieren, sich also auf Stufe 1 der DBT befinden, steht dieses Modul grundsätzlich in erster Präferenz. Man sollte für dieses Modul etwa sechs bis acht Sitzungen veranschlagen. Grundsätzlich empfiehlt es sich auch bei diesem Modul, den Patientinnen zu raten, das Kapitel zunächst einmal eigenständig auf der CD-ROM anzuhören und durchzuarbeiten. Im ersten Schritt lernen die Patientinnen, die Intensität ihrer jeweiligen Anspannung zu wahrzunehmen und zu »monitoren«, um sog. Frühwarnzeichen, d.  h. somatopsychische Parameter zu identifizieren, welche Hinweise auf ansteigende Spannung (s. auch . Abb. 27.3) indizieren. Individuell erstellte Profile (ein Beispiel finden Sie in . Abb. 27.4) helfen den Patientinnen, 5 zukünftig Reiz-Reaktions-Muster zu identifizieren, 5 gezielt Skills zur Kupierung von Spitzenwerten einzusetzen (bei Werten über 70) und 5 Frühwarnzeichen (bei Werten über 50) zu erkennen. Die Patienten erarbeiten sich einen »Notfallkoffer« mit starken sensorischen Stimuli, die ggf. zur Kupierung der Hochstressphasen eingesetzt werden. Auch diese Skills sind mit zahlreichen Beispielen im Manual und auf der CD-ROM beschrieben (Beispiele im Kasten). 358 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen 27 . Abb. 27.3 Alltag für Borderliner Sich ablenken: Körperempfindungen 5 Spüren: – sich kaltes Wasser über das Gesicht laufen lassen – den Kopf in ein Becken mit kaltem Wasser tauchen – einen Eiswürfel in die Hand oder in den Mund nehmen – eine kalte Dusche nehmen – einen Igelball über die Arme rollen – mit bloßen Füßen über einen Holzstab rollen – Gummiband, Haargummi, Wurzelbürste auf der Haut – Eisgelkissen auf die Haut legen – Wechseldusche (warm/kalt) nehmen (stellen Sie sicher, dass Sie sich nicht verbrennen können!) – mit nackten Füßen in einem Bach stehen – auf kleinen Murmeln balancieren – auf Kies, Tonkügelchen oder Katzenstreu gehen 5 Schmecken: – Chilischoten kauen – scharfe Sushisaucen essen – in frischen Meerrettich beißen – Vitamin-Brausetablette langsam im Mund zergehen lassen – Saure Weingummis kauen oder im Mund zergehen lassen – »Fischerman’s Friend« lutschen – »Airwaves« oder andere scharfe Kaugummis kauen – frischen Zitronensaft trinken – scharfe Zahnpasta in den Mund nehmen 5 Hören: – laute, knallende oder pfeifende Geräusche direkt neben dem Ohr produzieren – Kopfhörer aufsetzen und auf munternde, rhythmische Musik hören 5 Sehen: – nach oben blicken und die Augen rhythmisch nach links und rechts bewegen – den Zeiger eines Metronoms beobachten – einfaches »Jump-and-run«-Computerspiel wie »Tetris« oder »Pacman« spielen (darauf achten, dass der Monitor über Ihrer horizontalen Augenachse steht) – jemanden darum bitten, Fingerbewegungen zu machen, denen Sie mit Ihren Blicken folgen können 5 Riechen: – eine Prise scharfen Schnupftabak schnupfen – sich Ammoniak (Apotheke) zufächeln – japanisches Heilöl oder »Olbas«-Tropfen – Meerrettich im Glas – Sambal Olek – Eukalyptus-Erfrischungstücher – Tigerbalsam Man sollte sich vergewissern, ob die Info- und Arbeitsblätter zur individuellen Erfassung der inneren Anspannung (Einführung in das Skillstraining) durchgearbeitet und verstanden wurden. Die Patienten sollten in der Lage sein, den jeweiligen momentanen Anspannungsgrad zu erfassen. Es hat sich als hilfreich erwiesen, in der Einführung Datum: …………………… 6 7 8 9 Wochentag: Mo Di Mi Do Fr Sa So 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 100 x 80 x 70 2 X X 3 4 5 x X x X 60 X X X X X 40 30 1 X 90 50 27 359 27.3 • Das Skillstraining X X X X X X 20 10 0 . Abb. 27.4 Spannungsprofil einer BPS-Patientin (Beispiel) . Abb. 27.5 Auch negative Emotionen wollen benannt werden bereits auf die »Konkrete-Skills-Sammlung« hinzuweisen, die von der CD-ROM heruntergeladen werden kann. Hier findet sich eine Vielzahl von Skills, die aus dem Bereich des Alltagslebens stammen und sicherlich z.  T. bereits von den Patientinnen eingesetzt werden, ohne dass diese sie als »Skills« erkennen würden. Weisen Sie Ihre Patientinnen an, anhand der Ausdrucke dieser Sammlung sorgfältig zu prüfen, welche Skills sie bereits anwenden. 360 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen 27.3.3 Umgang mit Gefühlen Das Modul »Umgang mit Gefühlen« (s. auch .  Abb.  27.5) nimmt im Skillstraining den breites- 27 ten Raum ein und ist sicherlich das zentrale Modul der DBT, welches tief greifende Veränderungen ermöglicht. Die Patientinnen werden mit theoretischen Aspekten der Emotionsregulation vertraut gemacht und erlernen Fertigkeiten, um die wichtigsten Emotionen zu identifizieren und zu regulieren. Für dieses Modul sollte man etwa zehn bis zwölf Stunden veranschlagen. Arbeitet man mit Patientinnen, die sich bereits in Stufe  2 der DBT befinden, also bereits in der Lage sind, ihre schwerwiegenden dysfunktionalen Verhaltensmuster zu kontrollieren, so kann dieses Modul auch auf Kosten des Stresstoleranzmoduls ausgeweitet werden. Die Teilnehmerinnen sollen lernen, dass Emotionen automatisierte »Programme« sind, die unter bestimmten Umständen aktiviert werden, um den Betroffenen bestimmte Handlungen vorzuschlagen. Es geht also zunächst darum, eine distanzierte, objektivere Einstellung zu Emotionen zu entwickeln. Im zweiten Schritt erfolgt eine umfangreiche Aufklärung über die Bedeutung und Funktion der wichtigsten kategorialen Emotionen. Basierend auf diesem Wissen lernen die Teilnehmerinnen, wie man einschätzt, ob die Emotionen zum jeweiligen Zeitpunkt »sinnvoll« oder inadäquat sind und wie man sie ggf. abschwächt. Der dritte Abschnitt vermittelt Fertigkeiten zur längerfristigen Stabilisierung des emotionalen Systems. Dieses Modul ist sicherlich komplex und damit auch in intellektueller Hinsicht schwierig. Es stellt hohe Ansprüche an die Teilnehmer, aber auch an die didaktische Kompetenz der Trainer. Da die Skillsgruppen auf sehr unterschiedlichem Niveau arbeiten, sollten die Trainer relativ viel Spielraum lassen, um dieses Modul an das jeweilige intellektuelle Niveau anzupassen. Das Modul gliedert sich im Wesentlichen in drei Segmente: 5 Im ersten Segment wird ein allgemeines Modell der Emotionsregulation vermittelt. 5 Im zweiten Segment, dem »Herzstück« dieses Moduls, werden die wichtigsten kategorial definierbaren Emotionen einzeln abgehandelt. Da es sich um 17 Emotionen handelt, können sie nicht alle einzeln in der Gruppe durch- gearbeitet werden. Vielmehr sollten die Teilnehmerinnen diese Emotionen selbstständig zu Hause durcharbeiten und jeweils definieren, welche Emotionen für sie persönlich derzeit relevant sind. Die Trainer können dann im Gruppenprozess entscheiden, welche Emotionen sie detaillierter durcharbeiten wollen. Sicherlich spielen Emotionen wie Scham oder Kränkung und Wut und Ärger eine zentrale Rolle im dysfunktionalen Erleben der meisten Borderlinepatienten, sodass diese Emotionen auch im Skillstraining durchgearbeitet werden sollten. 5 Im dritten Segment dieses Moduls werden dann die generellen Strategien und Techniken der Emotionsregulation vermittelt. Modellhaft sei dies hier am Beispiel des Handouts »Scham« (s. Kasten) verdeutlicht. Handout »Unangenehme Gefühle: Scham« 5 Grundlagen: Scham ist ein äußerst peinigendes Gefühl. Es ist viel komplexer und vielschichtiger als etwa Angst. Scham tritt immer dann auf, wenn wir befürchten, soziale Bedeutung, d. h. Attraktivität zu verlieren, etwa wenn wir öffentlich gedemütigt werden oder wenn wir uns bloßgestellt fühlen, wenn unsere Intimitätsgrenze überschritten wird oder wenn wir uns öffentlich unterlegen fühlen. Wir können uns auch vor uns selber schämen oder für unsere Angehörigen, wenn wir, oder diese, unseren eigenen Ansprüchen nicht genügen. In der Menschheitsentwicklung hat Scham insbesondere die Bedeutung, den Einzelnen davor zu schützen, sich in den Augen der anderen zu »blamieren« und damit soziale Attraktivität zu verlieren. Die Scham verhindert also einerseits, dass wir uns als »zu gut« darstellen, also »zu viel versprechen«, was uns vor den anderen lächerlich machen würde (Attraktivitätsverlust). Andererseits verhindert die Scham, dass wir es tolerieren, von anderen als »zu schlecht« hingestellt zu werden, also unter unseren Erwartungen behandelt zu werden. Die Scham steuert das Verhältnis 27.3 • Das Skillstraining 5 5 5 5 5 zwischen unserer Selbsteinschätzung, der Art, wie wir uns darstellen, und der Erwartung an andere. Besonderheiten: Haben Sie gewusst, dass wir uns auch für jemand anderen schämen können? Für unsere Eltern, für unseren Glauben, für unsere einfachen Verhältnisse … sogar für einen Vater, von dem man missbraucht wurde? Typische Auslöser und Interpretationen: Man selbst oder ein sehr nahestehender Mensch hat versagt, man wird gedemütigt oder erniedrigt. Man selbst oder ein sehr nahestehender erfüllt nicht die eigenen Wertvorstellungen. Man erlebt sich in der Öffentlichkeit als bloßgestellt, man wird von wichtigen Menschen zurückgewiesen, wird öffentlich kritisiert oder lächerlich gemacht. Erinnerung an »peinliche« Erlebnisse in der Vergangenheit. Jemand dringt unerlaubt in die eigene intime Sphäre ein. Sie denken, jemand sieht eine intime Schwäche von Ihnen. Sie denken, Sie sind anders (schlechter) als die anderen. Körperreaktion: Die Körperreaktion der Scham kann, wie bei allen Emotionen, natürlich gesteuert werden. Dennoch besteht manchmal die Tendenz, der Umgebung die Scham zu »signalisieren«: Durch Erröten, Abwendung des Blickes, Verschränken der Beine, Sprachstörungen. Wahrnehmung: Die Wahrnehmung wird auf die eigenen Schwächen gelenkt. Man erinnert sich an frühere Demütigungen, stellt sich vor, wie man erniedrigt oder der Lächerlichkeit preisgegeben wird. Handlungstendenz: Wenn wir uns schämen, ist unsere erstes Bestreben, »aus dem Blick« der Öffentlichkeit zu verschwinden. Wir wollen uns abwenden, »in die Ecke stellen«, isolieren und verbergen, aber auch unterwerfen. Es ist wichtig, die feinen Unterschiede zwischen »Scham« und »Demütigung« zu beachten: Während die reine Scham sich auf sich selbst bezieht, also darauf, wie wir sind, und wir daher versucht sind, uns und unsere Schwächen zu verbergen, bezieht sich »Demütigung« auf 361 27 das, was uns angetan wurde. Man spürt das dann eher als »Schmach«, als »Verletzung der Ehre«, und spürt dann sehr rasch die Tendenz, aggressiv zu werden, um diese Schmach zu rächen, die Ehre wiederherzustellen. Des Weiteren kann Scham auch in Schuld umgewandelt werden. Wenn wir einen Schuldigen finden, der das eigene Versagen erklärt oder rechtfertigt, so reduziert sich die eigene Scham. Auch wenn wir uns selbst Schuld zuschreiben, erleichtert sich die Scham. Und Schuld ist leichter zu verändern. Zudem versuchen wir im Vorfeld, alles zu meiden, was Scham auslösen könnte. Menschen mit sehr negativem Selbstwertgefühl laufen häufig Gefahr, in »beschämende« Situationen zu geraten, daher wird verständlich, dass sie versuchen, derartige Situationen im Vorfeld zu meiden. Dass das Selbstwertgefühl dadurch nicht besser wird, liegt auf der Hand. 5 Häufige Folgegefühle: Die häufigste Reaktion auf Scham ist Wut und Hass. Das wird verständlich, wenn man sich klarmacht, dass es häufig die Erfahrung von »Demütigung« ist, welche die Scham auslöst. Gelingt es, sich gegen denjenigen zu wehren oder durchzusetzen, der einen demütigt, so ist die Scham verflogen, und ein Gefühl von befriedigender Rache wird sich einstellen. Dieser Hass kann sich aber auch ein anderes Ventil suchen. Gedemütigte Menschen haben die Tendenz, andere, meistens Schwächere, zu demütigen, zu quälen oder zu erniedrigen, um ihr Schamgefühl abzuschwächen. Aber auch Gruppen oder größere Sozialgemeinschaften entwickeln aggressive Kräfte, um Scham als »Schande« oder »Schmach« abzuwenden. Die »Beschämung« des Gegners (meist seiner Führer oder Symbole) ist eine uralte Methode, um diesen zu unüberlegten, aggressiven Aktionen herauszufordern. Auch der Selbsthass, die aggressive Entladung von schamgespeister Energie auf den eigenen Körper, kann so verstanden werden. Dass infolge derartiger Ent- 362 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen 5 5 27 5 5 ladungen sich manchmal wieder Scham einstellt, macht die Sache nicht einfacher. Wann ist Scham gerechtfertigt? Scham ist immer dann berechtigt, wenn Sie tatsächlich Gefahr laufen, soziale Attraktivität zu verlieren, d. h., wenn Sie sich so darstellen, dass andere Sie tatsächlich abwerten werden, oder wenn Sie »unter Wert behandelt« werden. Wie kann ich der Scham entsprechend sinnvoll handeln? Immer vorausgesetzt, die Scham ist berechtigt, dann ist grundsätzlich zu unterscheiden, ob Sie sich schämen, weil Sie sich »zu weit aus dem Fenster gelehnt haben« oder weil Sie von anderen gedemütigt werden. In ersterem Fall macht es Sinn, sich eine Weile zurückzuziehen, die Kompetenz zu verbessern oder bescheidener aufzutreten. Im letzteren Fall macht es Sinn, sich zu verteidigen, darum zu kämpfen, gerecht behandelt zu werden. Wie kann ich der Scham vorbeugen? Scham ist ein sehr unangenehmes Gefühl und sorgt selbst dafür, dass man Anlässe und Verhaltensmuster meidet, bei welchen Scham droht. Grundsätzlich ist es hilfreich, die Reaktion der anderen einschätzen zu lernen, um unerwünschten Überraschungen zuvorzukommen. Wie kann ich das Gefühl der Scham abschwächen? – Entgegengesetztes Handeln: Bei Scham verspüren wir den starken Drang, uns zurückzuziehen und Öffentlichkeit zu meiden. Bleiben Sie in der Situation, zeigen Sie sich öffentlich, zeigen Sie eine aufrechte Körperhaltung, machen Sie sich klar, dass die Scham ausschließlich in Ihrem Kopf vorgeht, dass niemand in Ihren Kopf hineinsehen kann. Vergewissern Sie sich Ihrer Stärken und Vorteile, überlegen Sie sich Schwächen und Nachteile des anderen, dem Sie sich unterlegen fühlen. – Entgegengesetztes Denken: Bei Scham haben wir Gedanken wie: »Jemand sieht, dass ich schlechter bin, als ich sein sollte«. Oder: »Ich werde gedemütigt und entblößt«; »Ich bin blöd, ich bin nichts wert, ich habe kein Recht auf Anerkennung und Liebe«; »Ich sollte mich verkriechen, wenn man sieht, wie blöd ich bin, wird man mich auslachen und fortjagen«. Entgegengesetztes Denken bei Scham wäre dann … Denken Sie an diejenigen Ihrer Eigenschaften, mit denen Sie zufrieden sind. Versetzen Sie sich in eine Situation, in der Sie sich erfolgreich durchgesetzt haben. Stellen Sie sich ein Gegenüber in einer peinlichen Situation vor (etwa in Unterhosen). – Entgegengesetzte Körpersprache: Eigentlich wollen Sie sich verstecken. Sie wollen den Blick abwenden, den Kopf und die Schultern zur Seite drehen. Sie legen die offenen Hände vor Ihren Körper, wollen Ihre Hände verbergen. Sie schlagen die Beine übereinander und wollen die Fersen weit nach außen drehen. Entgegengesetzte Körpersprache heißt nun: Zeigen Sie sich, Sie sind gut, so wie Sie sind. Stehen Sie auf. Lassen Sie die Schultern nach hinten fallen. Heben Sie den Kopf, und zeigen Sie Ihre Stirn. Lächeln Sie dabei. Nehmen Sie die Hände in die Hüften (Daumen nach hinten). Die Fußspitzen zeigen nach außen. Machen Sie einen kleinen Schritt nach vorne, atmen Sie tief in den Bauch. 27.3.4 Zwischenmenschliche Fertigkeiten Das Training zwischenmenschlicher Fertigkeiten bezieht sich auf die Verbesserung der sozialen Kompetenz unter besonderer Berücksichtigung von Aspekten der Planbarkeit und Bewertung sozialer Situationen. Etwa 60 % der Borderlinepatientinnen leiden unter ausgeprägter sozialer Phobie, so dass dieses Modul sicherlich einen hohen Stel- 363 27.3 • Das Skillstraining . Abb. 27.6 27 Kampf um die Poleposition lenwert bei der Alltagsbewältigung einnimmt. Man sollte etwa zehn Sitzungen dafür veranschlagen. In viel stärkerem Maße als die anderen Module lebt dieses Modul von Übungen im Rollenspiel. Die einzelnen Stunden sollten immer im Dreiklang »Hausaufgaben«, »Theorievermittlung«, »Rollenspiel« gestaltet werden. Da, wie oben beschrieben, viele Patienten sich »kein Bild« von ihren interaktiven Prozessen machen, empfiehlt es sich dringend, mit Videofeedback zu arbeiten. Natürlich »mögen« die meisten Patienten dies nicht. Dennoch sollten die Gruppenleiter versuchen, dies durchzusetzen, die Vorteile sind einfach zu offensichtlich. Wie immer in der Arbeit mit Borderlinepatienten besteht gerade im Rollenspiel die Gefahr, dass die Patienten entweder aus Gründen der Scham nicht mitmachen, sich also nicht aufnehmen lassen, oder die Bänder nicht ansehen. Ein weiteres Problem besteht darin, dass bisweilen Reaktionen im Rollenspiel missverstanden und im realen interaktiven Kontext des »wirklichen Lebens« interpretiert werden. Man sollte daher Rollenspiele im Gruppenkontext explizit ansagen, das Thema genau definieren, auch die Bereitschaft der Teilnehmer explizit einholen. Die Reaktionen des Publikums (Gelächter) müssen manchmal, um Missverständnissen vorzubeugen, besprochen werden. In der Nachbesprechung sollte genau unterschieden werden zwischen Kritik am »Rollenverhalten« und Kritik an der jeweiligen Person. Die Gruppenleiter sollten von Anfang an darauf achten, dass eine kooperative, auch witzige und manchmal selbstironische Stimmung entsteht (s. auch .  Abb.  27.6). Dazu tragen häufig eigene Beispiele bei, kleine Geschichten, die schiefgegangen sind. Auch der Therapeut kann sich »auf die Schippe« nehmen und als Modell für eine kritische Überprüfung des eigenen Verhaltens dienen. Zum Umgang mit Videofeedback: Natürlich erleichtern Videoanalysen die therapeutische Arbeit. Die Technik sollte allerdings beherrscht werden, und eine ausreichende Tonqualität sollte gewährleistet sein (der Ton ist in diesem Fall immer wichtiger als das Bild). 27.3.5 Selbstwert Das Modul »Selbstwert« basiert weitgehend auf einem von Potreck-Rose (2010) entwickelten Konzept und wurde von uns als zusätzliches Modul zu den vier von Linehan entwickelten Skillsmodulen etabliert. Ziel dieses Moduls ist, die Wahr- 364 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen 27 . Abb. 27.7 Shadow in the dark nehmung der Teilnehmerinnen für dysfunktionale Einstellungen sich selbst gegenüber zu schärfen (.  Abb.  27.7), diese zu relativieren, durch sinnvollere Einstellungen zu ergänzen und auf der Verhaltensebene umzusetzen. Im Gegensatz zu primär kognitiv oder schemaorientierten Therapien betont die DBT grundsätzlich die Bedeutung von Verhaltensexperimenten und des Aufbaus von neuen Kompetenzen als zentrales Paradigma der therapeutischen Veränderung (es gibt nichts Gutes, außer man tut es!). Das Modul »Selbstwert« gliedert sich in zwei Einheiten, für welche jeweils zwei Therapieeinheiten zu veranschlagen sind. 5 In der Einheit »Selbstzugewandtheit« sollen positive Erfahrungen mit der eigenen Person unterstützt werden. Dazu werden erstens auf der kognitiven Ebene selbstbezogene positive Kognitionen, zweitens auf der Verhaltensebene die Hinwendung zu eigenen Bedürfnissen und der Aufbau positiver Aktivitäten gefördert. 5 In der Einheit »Umgang mit Grundannahmen« werden negative selbstbezogene Einstellungen identifiziert, ihre Auswirkungen auf das Verhalten herausgearbeitet, und es wird dazu angeregt, mit alternativen Verhaltensweisen zu experimentieren. Grundsätzlich sei noch einmal darauf hingewiesen, dass die Arbeit am Selbstwert für Borderlinepatientinnen immer auch Arbeit mit und gegen Scham bedeutet. Es ist also hilfreich, zu Beginn dieses Moduls noch einmal das Handout zum Thema Scham (s. oben) gründlich durchzuarbeiten. Es hat sich bewährt, in der Einführung zunächst das Borderline-typische Paradigma »Vermeide soziale Ausgrenzung durch aktive Passivität« und die jeweiligen Folgen für Selbstwert und sozialen Stand zu bearbeiten. Ziel ist, zu vermitteln, dass die erlernten Strategien nicht nur einen hohen Preis haben, sondern auch wenig effektiv sind, weil sie auf längere Sicht tatsächlich in die soziale Iso- 27 365 27.3 • Das Skillstraining »VERMEIDE SOZIALE AUSGRENZUNG« ? . Abb. 27.8 ERPROBTE STRATEGIEN »Aktive Passivität« Vermeide: Neid zu erzeugen Eifersucht zu erzeugen dich lächerlich zu machen Feinde oder Konkurrenz zu schaffen öffentlich sichtbare Leistung zu erbringen Forderungen zu stellen Stolz zu zeigen dich durchzusetzen jede Form von Scham aktiv Beziehungen zu knüpfen NEUE STRATEGIEN »Aktive Aktivität« Trau dich: Neid zu erzeugen Leistung zu erbringen Stolz zu zeigen Erfolg zu teilen Forderungen zu stellen dich durchzusetzen soziale Risiken einzugehen dich zu blamieren aktiv Beziehungen zu knüpfen Verantwortung zu übernehmen wichtig zu sein Die Folgen: schlechter Selbstwert geringe soziale Kompetenz niedriger Sozialstatus Psychiatrisierung sozialer Stress Die Folgen: ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. !! Arbeitsblatt »Vermeide soziale Ausgrenzung« lation führen. Erarbeiten Sie an der Flipchart die in . Abb. 27.8 dargestellten Inhalte. Erarbeiten Sie mit den Teilnehmerinnen die möglichen Folgen der neuen Strategien. Machen Sie klar, dass das »Oberziel«, also die Vermeidung der sozialen Isolation, durch neue Strategien leichter und dauerhafter zu erreichen ist. Machen Sie aber auch klar, dass es nicht nur um die Änderung von Einstellungen und Gedanken geht, sondern tatsächlich um das Erlernen einer Vielzahl neuer Kompetenzen auf der Praxisebene. Skizzieren Sie an der Flipchart das Zusammenwirken von Selbstzuwendung, sozialer Rolle und Selbstwert (vgl. . Abb. 27.9). Verdeutlichen Sie, dass eine Verbesserung der Selbstzuwendung den Selbstwert steigert und dadurch die Verbesserung der sozialen Rolle ermöglicht. Andererseits steigert eine Verbesserung der sozialen Rolle ebenfalls den Selbstwert und erleichtert dadurch die Selbstzuwendung. SELBSTZUWENDUNG SOZIALE ROLLE SELBSTWERT . Abb. 27.9 Zusammenwirken von Selbstzuwendung, sozialer Rolle und Selbstwert Ein zunächst wenig verhaltensnahes, etwas diffuses und gleichzeitig als wichtig empfundenes Ziel wie die Steigerung des Selbstwertes läuft leicht Gefahr, dass ihm mit unrealistisch hohen Erwartungen begegnet wird. Dadurch sind Enttäuschungen vorprogrammiert. Außerdem löst die Erwartung einer raschen und ausgeprägten Steigerung des 366 27 Kapitel 27 • Skillstraining für Patienten mit Borderlinestörungen Selbstwertes bei BPS-Patientinnen störungsbedingt eine ausgeprägte Erwartungsangst im Sinne von »Das schaffe ich nie!« aus. Um diesem Effekt vorzubeugen, wird im Selbstwertmodul von Anfang an als Ziel eine kleinschrittige Entwicklung positiver Selbstbewertungen propagiert, die die bestehende ausgeprägte Selbstabwertung validiert und gleichzeitig Veränderungsmöglichkeiten hervorhebt. Ich hoffe, es ist gelungen, in der gebotenen Knappheit eine Vorstellung von Struktur, Ablauf und Inhalten des Skillstrainings für Borderlinepatienten zu vermitteln. Fundierte Trainings und Fortbildungen zum DBT-Therapeuten organisiert und vermittelt in Deutschland der Dachverband DBT (http://www.dachverband-dbt.de). Auf dieser Website findet man die Hinweise auf die entsprechenden zertifizierten Fortbildungsinstitute und Ausbilder. Literatur Bohus, M. (2002). Borderline-Störung. Göttingen: Hogrefe. Bohus, M. (2007). Zur Versorgungssituation von BorderlinePatienten in Deutschland. Persönlichkeitsstörungen – Theorie und Therapie, 11, 149–153. Bohus, M., & Brokuslaus, I. (2006). Körpertherapie im Rahmen der Dialektisch Behavioralen Therapie. In A. Remmel (Hrsg.), Handbuch Körper und Persönlichkeit (S. 272–284). Stuttgart: Schattauer. Bohus, M., & Lieb, K. (2009). Borderline-Persönlichkeitsstörungen (ICD-10, F6). In U. Voderholzer & F. Hohagen (Hrsg.), Therapie psychischer Erkrankungen (4. Aufl., S. 307–318). München: Urban & Fischer. Bohus, M., & Wolf, M. (2009). Interaktives Skills-Training für Borderline-Patienten. Manual zur CD-ROM für die therapeutische Arbeit. Stuttgart: Schattauer. Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1355–1364. Coid, J., Yang, M., Tyrer, P., Roberts, A., & Ullrich, S. (2006). Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. British Journal of Psychiatry, 188, 423–431. Ebner-Priemer, U. W., Kuo, J., Schlotz, W., Kleindienst, N., Rosenthal, M. Z., Detterer, L., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2008). Distress and affective dysregulation in patients with borderline personality disorder: A psychophysiological ambulatory monitoring study. Journal of Nervous and Mental Disorders, 196, 314–320. 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Revised NESARC personality disorder diagnoses: Gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. Journal of Personality Disorders, 24, 412–426. Wilkinson-Ryan, T., & Westen, D. (2000). Identity disturbance in borderline personality disorder: An empirical investigation. American Journal of Psychiatry, 157, 528–541. Winograd, G., Cohen, P., & Henian, C. (2008). Adolescent borderline symptoms in the community: Prognosis for functioning over 20 years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 933–941. Zanarini, M. C. (2000). Childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23, 89–101. 367 Gruppenpsychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Störungen Roland Vauth 28.1 Der Stellenwert gruppentherapeutischer Ansätze – 368 28.2 Verhaltenstherapiegruppen bei schizophrenen Störungen – 369 28.2.1 28.2.2 Training sozialer Fertigkeiten – 370 Ansätze zur Entwicklung eines Krisenplans und MehrkomponentenTrainingsprogramme – 371 Gruppeninterventionen zur Verbesserung des Symptommanagements – 372 28.2.3 28.3 Praktische Schwierigkeiten bei der Durchführung von Gruppeninterventionen – 373 Literatur – 373 28 368 Kapitel 28 • Gruppenpsychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Störungen Gruppenbehandlungen bei schizophrenen Störungen sind mittlerweile fester Bestandteil psychiatrischer Behandlungsprogramme. Sie sind gut evaluiert und sind eindeutig störungs-/problem-, lösungs- und zielorientiert. Das Kapitel beschreibt allgemeine Prinzipien und Schwierigkeiten von Gruppeninterventionen bei Schizophrenen und skizziert exemplarisch das Training sozialer Fertigkeiten, edukative Ansätze zur Entwicklung eines Krisenplans und Mehrkomponenten-Trainingsprogramme sowie Gruppeninterventionen zur Verbesserung des Symptommanagements. 28 > Moderne Gruppentherapieansätze für Menschen mit schizophrenen Störungen sind funktional ausgerichtet. Sie fokussieren Zielbereiche wie Behandlungsvoraussetzungen (Krankheits- und Behandlungsakzeptanz, Reduktion von Selbststigmatisierung durch Edukation), Rückfallprophylaxe (Erarbeitung eines Krisenplans), Symptommanagement (z. B. bei persistierenden Positivsymptomen), (sozial-)kognitive Funktionsstörungen oder Reintegrationskompetenz (wie soziale Fertigkeiten, Problemlösen). Sie zielen nicht auf Restitution defizitärer Funktionen, sondern auf deren funktionelle Kompensation durch den systematischen Aufbau von Handlungskompetenz. Die Implementierung in einen individualisierten Behandlungsplan in für die Patienten auch selbst motivational wichtigen Funktionsbereichen ist dabei entscheidend für den Erfolg. Voraussetzung ist, dass der Patient selbst in der Planungsphase der Rehabilitation seine Beeinträchtigungen kognitiv realisiert, emotional annimmt und auch motiviert ist, sie zu reduzieren. Der Motivationsaufbau für das Einlassen auf die Gruppenintervention wiederum erfordert, dass der Patient seine (objektivierbare) Beeinträchtigung auch als Hindernis beim Erreichen subjektiv bedeutsamer Lebensziele wahrnimmt (Rollenfunktionsdefizite, Gefühl, eingeschränkt zu sein), sich von der Gruppenintervention hierfür Erfolg verspricht (Handlungsergebniserwartung) und sich selbst dabei auch zutraut, Gelerntes umzusetzen (Selbstwirksamkeitserwartung). Zur Therapie schizophrener Störungen steht mittlerweile ein weites Spektrum von problemund störungsspezifischen Behandlungsansätzen zur Verfügung. Nicht nur für die Antipsychotikabehandlung, die unverändert als Basisbehandlung gilt, sind in den letzten Jahrzehnten bedeutsame Entwicklungen bzw. Weiterentwicklungen zu verzeichnen gewesen. Gleiches gilt auch für die zunehmende Ausdifferenzierung bzw. Ausweitung von psychologischen Behandlungsansätzen. Hierbei sind vor allem gruppentherapeutische Ansätze von jeher von besonderer Bedeutung (Stieglitz u. Vauth 2010; Vauth 2007). Während in der Anfangszeit vor allem psychodynamische Ansätze dominierten, werden heute fast ausschließlich kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze favorisiert, da nur für diese hinreichende empirische Evidenz vorliegt. 28.1 Der Stellenwert gruppentherapeutischer Ansätze Die Notwendigkeit einer gruppentherapeutischen Interventionen ergibt sich in der Routineversorgung aus pragmatischen und ökonomischen Gründen: Einmal ist hiermit die Hoffnung verbunden, in einem begrenzten zeitlichen Rahmen eine größere Patientenzahl qualifiziert therapeutisch versorgen zu können, d.  h., eher knappe therapeutische Ressourcen zu entlasten. Darüber hinaus hat auch für schizophrene Patienten die Gruppe eine Reihe therapeutischer Wirkungen, die in der einzeltherapeutischen Behandlung nur schwer oder gar nicht umzusetzen sind. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn soziale Probleme und Defizite mit im Vordergrund des Beeinträchtigungsprofils stehen und die Gruppe als soziales Lernfeld zusätzlich wichtig ist. So postuliert Yalom (1989) eine Reihe unspezifischer Wirkfaktoren gruppentherapeutischer Behandlungen, z. B. Selbstkonzeptentlastung oder Rückmeldung über positive wie negative Verhaltensweisen (Zygmunt et al. 2002). In verhaltenstherapeutischer Gruppenbehandlung werden konflikt-, beziehungs- und interaktionsorientierte (Gruppe als sozialer Mikrokosmos und Lernfeld für Veränderung problematischen 369 28.2 • Verhaltenstherapiegruppen bei schizophrenen Störungen Beziehungsverhaltens), störungs-, methoden- und einzelfallorientierte Psychotherapiegruppen unterschieden (Fiedler 1996; Köllner u. Vauth 2007). Zu Letzteren gehört auch die Verhaltenstherapie in der Gruppe. > Charakteristisch für ein verhaltenstherapeutisches Vorgehen ist eine deutliche Störungs-, Problem-, Lösungs- und Zielorientierung. Das therapeutische Vorgehen lässt sich dabei therapiestrategisch bzw. -technologisch fünf Phasen zuordnen. Diese werden sowohl im Verlauf der gesamten Gruppentherapie als auch in jeder einzelnen Sitzung mit unterschiedlichem Schwerpunkt durchlaufen: 5 Orientierung: Erarbeitung des Therapierationals, Erwartungsklärung und Aufbau aktiver Änderungsmotivation, 5 Zielanalyse (positiv, handlungsnah, machbar, abgestuft), 5 Planung (von Zwischensitzungsübungen zur Umsetzung des Erlernten in den Alltag, 5 Stabilisierung von erfolgreicher Verhaltensänderung und Rückfallprophylaxe sowie 5 Evaluation (Umsetzbarkeit, etwaige Probleme dabei, Neuentscheidung für den jeweils nächsten Schritt). Die Zielanalysephase und die Planungsphase sind dabei eng aufeinander bezogen und können in einer Sitzung und bei ein und demselben Patienten mehrfach durchlaufen werden: So kann im Gespräch in der Gruppe geklärt werden, worin die Schwierigkeit eines Patienten besteht, um dann gewissermaßen einen kognitiven Alternativentwurf in die Verabredung einer probeweisen Umsetzung im Zwischensitzungsintervall münden zu lassen. Es ist aber auch möglich, dass zunächst, um das Problem genauer zu klären, eine sog. diagnostische Verhaltensstichprobe realisiert wird, in der Gruppe, Patient und Therapeut durch Verhaltensbeobachtung bzw. Feedback änderungsrelevante Aspekte zusammentragen. In probeweisen Lösungsaktionen können neue Verhaltensmöglichkeiten erprobt und gefestigt werden. Die Vielzahl vorliegender gruppentherapeutischer Behandlungsangebote lässt sich 28 nach formalen wie inhaltlichen Merkmalen unterscheiden. Nach formalen Merkmalen lassen sich z. B. offene und geschlossene Gruppen unterscheiden. Bei Ersteren ist der Einstieg in die Gruppenbehandlung zu jedem Zeitpunkt möglich, während bei geschlossenen Gruppen die angestrebte Teilnehmerzahl zu einem bestimmten Zeitpunkt erreicht sein muss. Stärkere Differenzierungen finden sich hinsichtlich inhaltlicher Merkmale. Gruppen lassen sich danach unterscheiden, welche Symptomatik bzw. Problematik im Vordergrund steht (z.  B. soziale Defizite, Psychoedukation) bzw. in welchem Stadium der Erkrankung sich die Patienten befinden (z.  B. ersterkrankte vs. wiederholt erkrankte schizophrene Patienten). Weiterhin unterscheiden sich die Programme hinsichtlich ihrer Komplexität, wobei der Trend in Richtung multimodale, d. h. aus verschiedenen Bausteinen zusammengesetzte Programme geht. 28.2 Verhaltenstherapiegruppen bei schizophrenen Störungen In der Behandlung und Rehabilitation schizophrener Patienten besitzen verhaltenstherapeutische Gruppen seit 25 Jahren große Bedeutung: Sie sollen neben der antipsychotischen Rezidivprophylaxe helfen, den Erkrankungsverlauf im Sinne einer Förderung sozialer und beruflicher Integration, von Symptommanagement und Lebensqualität sowie Rückfallverhinderung zu verbessern. Sie zielen dabei auf ganz verschiedene Aspekte äußeren wie inneren Verhaltens. Beispiele sind etwa die Verbesserung der Bereitschaft, pharmakologische Behandlung zur Rezidivprophylaxe zu akzeptieren (Compliance), die Identifizierung von Frühwarnzeichen eines drohenden Rückfalls und, darauf aufbauend, die Erarbeitung eines abgestuften Krisenplans, Verbesserung von Kommunikation und Problemlösen im Angehörigensystem, Steigerung der sozialen Kompetenz und der Kompetenz im Umgang mit Restsymptomen (Symptommanagement) bei trotz optimierter antipsychotischer Behandlung persistierenden kognitiven Funktionsstörungen, Negativ- und Positivsymptomatik sowie der Umgang mit komorbider Substanzmittelabhängigkeit 370 Kapitel 28 • Gruppenpsychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Störungen (Heinssen et al. 2000). Basiselemente aller psychosozialen Interventionsansätze sind folgende Komponenten (Fenton u. Schooler 2000): 5 Betonung von interaktiver Psychoedukation, 5 Würdigung der Bedeutung der therapeutischen Beziehung, 5 Einbezug des Vulnerabilitäts-Stress-Kompetenz-Modells als heuristischer Rahmen zur Behandlungsplanung, 5 Stärkung und Ausbau von Spontanbewältigungsstrategien, 5 Mobilisierung sozialer Unterstützungsressourcen, bei der die Angehörigen Verbündete im Behandlungsprozess sind, 5 Zuschneiden der Interventionen auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten. 28 Der Kostensenkungsdruck im Gesundheitswesen und die Zunahme extramuraler Versorgung unterstreichen zusätzlich die Notwendigkeit solcher Behandlungsansätze (Häfner 1988). Häfner benennt für die Rehabilitation schizophrener Störungen fünf Ebenen (Häfner 1988): Wohnen, Arbeiten, Behandlung, soziale Integration, Freizeitgestaltung. In integrierten Behandlungsprogrammen wie dem Integrierten Psychologischen Trainingsprogramm (IPT) der Arbeitsgruppe um Brenner in Bern (Roder et al. 1997, 2006) und dem Social and Independent Living Skills Program der Arbeitsgruppe um Liberman in Los Angeles (Liberman et al. 1992) sind hierzu Bausteine entwickelt worden. Neben diesen Programmen werden die Bereiche »Training sozialer Fertigkeiten« und »Rezidivprophylaxe mit Krisenbewältigungstraining« im Folgenden näher beschrieben. Berücksichtigt man störungsspezifisch auch Aspekte kognitiver Defizite, lassen sich für den psychotherapeutischen Umgang mit schizophrenen Patienten noch einige Grundregeln den einzelnen Behandlungsverfahren voranstellen, wie z.  B. einfache, übersichtliche Information, eindeutiger Kommunikationsstil oder aktives, eher direktives Therapeutenverhalten (Buchkremer u. Windgassen 1987). 28.2.1 Training sozialer Fertigkeiten Defizite im Bereich der sozialen Fertigkeiten besitzen im »Behinderungsprofil« schizophrener Störungen eine eigenständige Bedeutung (Häfner 1988). Sie bestehen dabei unabhängig vom Remissionsgrad der Positiv- bzw. Negativsymptomatik und auch außerhalb von Akutphasen. Sie erhöhen das Rückfallrisiko, indem sie verhindern, dass der Patient soziale Isolation überwindet und ein unterstützendes soziales Netz aufbauen kann (Bellack u. Mueser 1993). Die Wirksamkeit sozialer Kompetenztrainings ist so gut gesichert, dass sie in allen aktuellen Leitlinien als ein Element des Behandlungsplans gefordert werden (American Psychiatric Association 1997; Kopelowicz u. Liberman 1995; Lehman et al. 2004). Didaktische Elemente in allen sozialen Kompetenztrainings für schizophrene Störungen sind ein gestufter Aufbau von Teilkompetenzen für komplexe Handlungen, die Abstimmung auf kognitive Defizite durch langsame, repetitive Informationspräsentation, Instruktionslernen; Modelllernprozesse, wiederholtes Durchspielen von Verhaltensabfolgen, Coaching mit Anbieten von Hinweisreizen (»prompting«), gestützte »Verhaltensformung« (»shaping«) und korrektive Rückmeldung; soziale Verstärkung und Zwischensitzungsübungen (Heinssen et al. 2000). Defizite sozialer Kompetenz werden in den Trainingsprogrammen auf vier Ebenen adressiert und zu verbessern versucht (vgl. zur Übersicht Mueser 1993): soziale Wahrnehmung (insbesondere das Erkennen nonverbaler Signale für negative Affekte), Informationsverarbeitung und damit das Lösen interpersoneller Probleme (Abruf und Bewertung unterschiedlicher Handlungsalternativen), Wissen über Interaktionsregeln (Antizipation von Handlungsfolgen) sowie Fertigkeitsdefizite auf der Verhaltensebene (Sprachflüssigkeit, paralinguistische Elemente, nonverbales Verhalten, Steuerung des Gesprächsflusses und -wechsels). Dazu kommen sekundäre Beeinträchtigungen des Sozialverhaltens durch Negativ- oder Positivsymptomatik (Rückzug, Motivationsdefizite, Interferenz) und Medikamentennebenwirkungen (z. B. Akathisie oder Hypomimie im Rahmen eines Parkinsonoids). Grundbestandteile sozialer Fertig- 28.2 • Verhaltenstherapiegruppen bei schizophrenen Störungen keitstrainings, die mit ca. fünf bis zehn Patienten zwei- bis fünfmal pro Woche für jeweils 60 bis 90 Minuten von zwei Therapeuten über unterschiedlich lange Zeiträume (vier Wochen bis zwei Jahre) durchgeführt werden, sind aus der sozialen Lerntheorie Banduras abgeleitet (vgl. Kasten). Schritte beim Training sozialer Fertigkeiten (Mueser 1993) 5 Instruktion: zielt auf Motivation (Nützlichkeit), kognitive Vorstrukturierung des sozialen Drehbuchs (Komponenten des Zielverhaltens) und Ausrichtung der Aufmerksamkeit (Komponenten, Abfolge der Teilschritte) 5 Modelldarbietung durch den Therapeuten 5 Rekapitulation der Teilschritte und Benennung des Handlungsziels durch den Patienten (»cognitive rehearsal«) 5 Umsetzung im Rollenspiel 5 Rückmeldung: kurz und auf konkretes Verhalten bezogen, zunächst positiv, dann korrigierend durch Therapeut und Gruppe 5 Erneutes Durchspielen und erneute Rückmeldung 5 Zwischensitzungsübungen: präzise abgestimmt auf Ziele und Kompetenz des Patienten zum weiteren Training und zur Generalisierung 28.2.2 Ansätze zur Entwicklung eines Krisenplans und Mehrkomponenten-Trainingsprogramme Ein frühes Beispiel solcher Ansätze ist das Problemlösetraining zur Rezidivprophylaxe von Buchkremer u. Fiedler (1987). Den Frühinterventionsstudien zur Evaluation der Wirksamkeit antipsychotischer Intervalltherapie verdanken wir die Erkenntnis, dass Patienten im Vorfeld ihres Rückfalls individuelle Krisensignale bei sich wahrnehmen (wie Schlaf-, Konzentrationsstörungen und eine gewisse Wechselhaftigkeit der Affekte) und spontan ein mehr oder weniger wirksames Bewältigungs- 371 28 verhalten zeigen. Inzwischen sind im deutschen Sprachbereich weitere Programme verbreitet, die auf sehr ähnlichen Überlegungen beruhen und z. T. sehr nützliche Materialien anbieten (Behrendt 2001; Hornung et al. 1996; Wienberg 2001). Multimodale Trainingsprogramme, die verschiedene Ebenen bzw. verschiedene Bereiche des Beeinträchtigungsprofils Schizophrener gleichzeitig angehen, sind in den Arbeitsgruppen um Brenner (Roder et al. 1997) bzw. Liberman (Liberman et al. 1992) entwickelt worden. Im Integrierten psychologischen Trainingsprogramm für schizophrene Patienten (IPT) werden systematisch fünf Trainingsstufen durchlaufen (vgl. die Übersicht im Kasten). Die fünf Stufen des Integrierten psychologischen Trainingsprogrammes (IPT ) für schizophrene Patienten (Roder et al. 1997) 5 A. Kognitives Funktionstraining (1) Kognitive Differenzierung (2) Soziale Wahrnehmungen anhand von Bildmaterialien (3a) Verbale Kommunikation I: Synonyme, Antonyme, Wortfelder 5 B. Soziales Fertigkeitentraining (3b) Verbale Kommunikation II: Paraphrasieren, Zusammenfassen von Gesprächsinhalten (4) Training sozialer Fertigkeiten: Dialogentwurf und Rollenspiel (5) Interpersonelles Problemlösen Brenner et al. gehen hierbei von einer Art vertikaler Generalisierung (Pervasivitätshypothese) aus, die partiell auch empirisch belegt werden konnte (Spaulding et al. 1999): Vorteile hinsichtlich der Stabilität und Generalisierung von komplexeren Fertigkeiten sollen demnach dadurch erzielt werden, dass zunächst basalere Fertigkeiten trainiert werden. Angesetzt wird hierbei zum einen an den basalen Störungen z.  B. der Abstraktionsfähigkeit und Konzeptbildung, der (insbesondere selektiven) Aufmerksamkeit und der Verwertung von Vorerfahrungen. Zum anderen wird die besondere Störanfälligkeit der Informationsverarbeitung bei emotionaler Belastung berücksichtigt, d.  h., die Hierarchisierung innerhalb und zwischen den 372 28 Kapitel 28 • Gruppenpsychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Störungen Stufen erfolgt graduiert nach Zunahme an kognitiver Komplexität sowie emotionaler und interpersonaler Belastung. Auch moderne kognitive Remediationsansätze (Bell et al. 2001, 2008; Vauth et al. 2005), die in den Bereichen Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit, Arbeitsgedächtnis und exekutive Fähigkeiten wie Handlungsplanung trainieren, zielen auf solche Transfereffekte und konnten diese auch partiell nachweisen (Kern et al. 2009; Kurtz et al. 2009; McGurk et al. 2007). Stärker strukturiert und standardisiert (z.  B. durch Videomodellpräsentation, Arbeitshefte) als das IPT ist das Social and Independent Living Skills Program, das in der Arbeitsgruppe um Liberman entwickelt wurde (vgl. orientierend: Eckman et al. 1992). Beispielhaft seien hier die Module zum Aufbau verbesserter Selbstkontrolle in den Bereichen »Symptomatik« und »Medikation« genannt, die in zwei 90-minütigen Sitzungen pro Woche über sechs Monate realisiert werden. Gesamthaft zeigt die Evaluation, dass die Zielkompetenzen zwar in Gruppenprogrammen gelernt, aber eben nicht sicher in den Alltag transferiert werden (Patterson u. Leeuwenkamp 2008; Roder et al. 2006). Neuere Entwicklungen der komplexeren Programme trainieren daher stärker die Zielkompetenzen im konkreten Lebenssegment, um hierdurch Vorteile für den Transfer in den Alltag zu erzielen. Beispiele hierfür sind das Wohnen-Arbeit-Freizeit-Programm (Roder et al. 2002) oder das Trainingsprogramm zum Umgang mit maladaptiven Emotionen (Hodel u. Brenner 1996), beides Weiterentwicklungen des IPT. Auch das Social and Independent Living Skills Program versucht durch den gezielten Einsatz von therapeutischem Hilfspersonal die Anwendung gelernter Zielkompetenzen in individuellen Alltagssituationen des Patienten voranzutreiben (Liberman et al. 2002). Andere Beispiele sind kognitiv-behaviorale Programme zur spezifischen Verbesserung der beruflichen Reintegration durch Veränderung dysfunktionaler Einstellungen zur Arbeit, zu arbeitsbezogenen Hindernissen, zu Kollegen und Vorgesetzten sowie zu unangemessenen Selbstbewertungen (Lysaker 2009). Zunehmend findet sich jedoch auch eine Erweiterung der therapeutischen Ziele, für die Gruppenansätze entwickelt wurden. So entwickelten Vauth u. Stieglitz (2008) ein Training emotionaler Intel- ligenz, bei dem sowohl Kernkompetenzen für die »Verlängerung« positiver (»mood maintenance«) und die Bewältigung negativer Gefühlszustände (wie Ängste, Niedergeschlagenheit) trainiert als auch Defizite im Bereich der sozialen Kognition und emotionalen Verarbeitung adressiert werden. Andere Beispiele sind Trainingsprogramme zur Verbesserung der Basiskognition (McGurk et al. 2007; Medalia u. Freilich 2008; Vauth et al. 2005). Gesamthaft zielen solche Ansätze auf eine Verbesserung der Rollenfunktion im sozialen und beruflichen Alltag der Patienten (Kern et al. 2009). 28.2.3 Gruppeninterventionen zur Verbesserung des Symptommanagements Ungefähr 20  % aller Patienten mit schizophrenen Störungen haben trotz optimierter Antipsychotikabehandlung und Compliance eine persistierende Positivsymptomatik. Daher haben kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen zur Verbesserung des Umgangs mit dieser Restsymptomatik in den letzten zehn Jahren zunehmende Beachtung und auch empirische Wirksamkeitsabsicherung erfahren (Farhall et al. 2007; Pilling et al. 2002; Rector u. Beck 2002; Wykes et al. 2008). So wurden Symptommanagementgruppen für Patienten mit schizophrener Störung und persistierendem Stimmenhören entwickelt, die in einer offenen Pilotstudie zeigen konnten, dass dysfunktionale Bewertungen von Stimmen (übelwollend, nicht kontrollierbar usw.) vermindert wurden. Ebenso konnte in einem Wartelisten-Kontrollgruppendesign nachgewiesen werden, dass sich die Belastung durch Stimmenhören verminderte (Newton et al. 2005) und die Symptomhäufigkeit abnahm, während die Einsicht in die Behandlungsbedürftigkeit zunahm (Wykes et al. 1999). All diese Effekte mit Ausnahme des verbesserten sozialen Rollenfunktionsniveaus ließen sich im Nachuntersuchungsintervall ohne Fortsetzung der Behandlung nicht aufrechterhalten (Wykes et al. 2005). Vielversprechend ist der Gruppenansatz von Penn (Penn et al. 2009), der anders als der von Wykes weniger rein kognitive Strategien zur Veränderung von Bewertungsprozessen einsetzt und 373 Literatur stattdessen mehr die Weiterentwicklung des Bewältigungsrepertoires anstrebt. Ein Überblick über diesen zwölf wöchentliche Gruppensitzungen umfassenden Ansatz findet sich im Kasten. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppenbehandlung bei persistierendem Stimmenhören 5 Sitzung 1: Einführung in das Interventionsrational 5 Sitzung 2–3: Edukative Arbeit zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Stimmenhören 5 Sitzung 4–5: Erarbeitung der Stimmeninhalte und Bewertungen: Was sagen die Stimmen denn? Wollen sie Ihnen schaden, oder unterstützen sie Sie? Können Sie etwas dagegen machen? usw. 5 Sitzung 6–7: Durchführung einer verhaltenstherapeutischen Problemanalyse: innere und äußere Auslöser, Erwartungseffekte, Folgen und Funktionen usw. 5 Sitzung 8–9: Erarbeiten von Selbsthilfestrategien, die Auftrittshäufigkeit, Invasivität oder dysfunktionale Bewertungen der Stimmen modulieren 5 Sitzung 10–12: Erarbeiten wirksamerer Bewältigungsstrategien Im Vergleich zu rein supportivem Vorgehen in der Gruppe konnten in diesem Ansatz das Gefühl, die Stimmen besser kontrollieren zu können, und die stimmenspezifische und allgemeine Psychopathologie vermindert werden. Einflüsse auf Selbstwert, Rehospitalisierung, Depressivität, Rollenfunktionsniveau und Krankheitseinsicht waren in beiden Interventionen eher vergleichbar. 28.3 Praktische Schwierigkeiten bei der Durchführung von Gruppeninterventionen Die praktische Durchführung von Gruppen ist unverändert mit einer Reihe von Problemen verbunden, auch wenn die Durchführung bei schizophrenen Patienten zwischenzeitlich eine weite 28 Akzeptanz gefunden hat. Einige dieser Probleme werden nachfolgend kurz skizziert. Die Gefahr der zunehmend manualisierten Therapieansätze, die eine einfache Anwendbarkeit suggerieren, sollte nicht unterschätzt werden. Spezifische gruppentherapeutische Qualifikationen in evidenzbasierten Verfahren werden in den meisten Weiterbildungscurricula immer noch sehr stiefmütterlich behandelt. Trügerischerweise scheinen sie obsolet, da das Konzept von »Einzeltherapie in der Gruppe« suggeriert, dass man sich mit einer einzeltherapeutischen Qualifikation quasi automatisch auch die Gruppenkompetenz schon »eingekauft« hat. Weiter können neben motivationalen Problemen aufseiten des Patienten auch dessen kognitive Defizite den Erfolg der Interventionen gefährden, denn z.  B. bei Einschränkungen der Aufmerksamkeit oder des Arbeitsgedächtnisses können die in den Therapiesitzungen erarbeiteten Informationen und Kompetenzen nicht behalten und so nicht auf den Alltag angewandt werden. Bei geschlossenen Gruppen stellt sich oft auch als Hürde heraus, dass die zu einem festgelegten Zeitpunkt angestrebte Gruppengröße nur mit Mühe erreicht werden kann. Die Zusammenstellung dann sehr heterogener Gruppen, beispielsweise mit bipolaren und schizophrenen Patienten, kann dann schnell in Bezug auf die Wirksamkeit der Therapie »Wasser in den Wein gießen« bzw. die noch recht beeinträchtigten Patienten und noch unerfahrene Therapeuten überfordern. Die größte Hürde ist aber immer noch die unzureichende Implementierung von Gruppen in der Routineversorgung. Literatur American Psychiatric Association (1997). Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (Suppl. 4), 1–63. Behrendt, B. (2001). Meine persönlichen Warnsignale. Tübingen: dgvt-Verlag. Bell, M., Bryson, G., Greig, T., Corcoran, R., & Wexler, B. E. (2001). Neurocognitive enhancement therapy with work therapy. Effects on neuropsychological test performance. Archives of General Psychiatry, 58, 763–768. Bell, M., Tsang, H. W., Greig, T. C., & Bryson, G. J. (2008). 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Lehmkuhl u. Stippel 2010). Darüber hinaus werden diese gruppenorientierten Methoden in ganz unterschiedlichen Settings eingesetzt: im stationären wie im ambulanten Rahmen, in Kliniken, Beratungsstellen, als Bausteine von Präventionsprogrammen in Kindergärten, Schulen und Einrichtungen der Jugendhilfe. Der Zeitumfang ist ebenfalls breit gefächert: Inhaltlich stark fokussierte Angebote mit 10 bis 15 Stunden stehen neben mittel- und langfristigen Gruppen, die Kinder und Jugendliche in ihrem Entwicklungsprozess unterstützen sollen, ohne dass sie bestimmte thematische Schwerpunkte von vornherein festlegen. Entsprechend unterschiedlich definieren sich auch die therapeutischen Ziele und Erwartungen, die mit dem jeweiligen Gruppensetting und -vorgehen verbunden werden: Die Vermittlung von Kenntnissen, Fertigkeiten, sozialer Kompetenz sowie einer besseren Selbstwahrnehmung und -einschätzung können dabei ebenso im Fokus stehen wie das gemeinsame Erarbeiten und Erleben einer besseren Konflikt- und Beziehungsfähigkeit, verbunden mit verstärkter Reflektion und Einsicht in die eigene Konfliktdynamik. 29.1 Trends in der Gruppenbehandlung von Kindern und Jugendlichen Welche Trends bestimmen bei der beschriebenen Heterogenität die aktuelle Situation gruppenorientierter Ansätze im Kindes- und Jugendalter? In den letzten Jahren wurden zunehmend Gruppenkonzepte für spezifische Fragestellungen entwickelt, z.  B. Therapiebausteine für Kinder mit Störungen aus dem autistischen Spektrum (Herbrecht et al. 2008), hyperkinetische Kinder (Salbach et al. 2005; Frölich et al. 2002), sexuell missbrauchte Kinder (Roeb 1998) und essgestörte Jugendliche (Hagenah u. Vloet 2005). Daneben etablierten sich Gruppeninterventionen für bestimmte Risikogruppen und präventive Fragestellungen, etwa für Kinder aus Trennungs- und Scheidungsfamilien (SchmidtDenter u. Schmitz 1997) und kriegstraumatisierte Kinder und Jugendliche (Wintsch 2000) sowie Programme u.  a. zur Bewältigung von Stress und Suchterkrankungen oder zur Verbesserung von expansivem Verhalten (Heinrichs et al. 2008). Generell werden die Gruppeninterventionen also immer störungs- und altersspezifischer, sind vermehrt auf umschriebene Inhalte und bestimmte Risikogruppen zugeschnitten und integrieren unterschiedliche Methoden und Ansätze. Das Spektrum reicht von Prävention über Edukation und Training bis hin zu spezifischen gruppentherapeutischen Vorgehensweisen. Trotz dieses vielfältigen Angebots werden gruppenorientierte Verfahren in der Praxis immer noch relativ selten eingesetzt, sodass nur wenige evidenzbasierte Daten vorliegen, die eine differenzielle Indikation erlauben (Tschuschke 1996). 29.2 Indikation und Nebenwirkungen Häufig bringen sich Kinder und Jugendliche mit Verhaltensauffälligkeiten in eine Außenseiterposition. Haben sich Kinder ins soziale Aus manövriert, gilt es die Regeln des sozialen Miteinanders in der Gruppe im Hier und Jetzt erlebbar zu machen. Jugendliche, bei denen Beziehungsschwierigkeiten, Ablösekonflikte und Selbstunsicherheit im Vordergrund stehen, kommen den Problemen im Gruppengespräch häufig besser näher als in der Einzeltherapiesituation. Die Gruppe kann hier zeitweise die Rolle einer sozialen Peergroup als wichtigstes Lernfeld für diesen Altersbereich übernehmen. Gefahren bestehen in der thematischen Begrenzung, einer gegenseitigen Übernahme eines negativen Selbstbilds und in einer nur gering ausgeprägten Gruppendynamik. Insbesondere ist darauf zu achten, dass sich die Kinder bzw. Jugendlichen in ihrem negativen Verhalten nicht verstärken, d. h., dass es nicht zu unerwünschten Rollenmodellen und Identifikationsprozessen kommt. 381 29.3 • Rahmenbedingungen Die Gruppentherapieansätze im Kindes- und Jugendalter lassen sich in zwei grundlegende Konzepte unterteilen (Warschburger 2006): 5 konflikt-, beziehungs- und interaktionsorientierte Psychotherapiegruppen: Hier wird der Schwerpunkt auf gruppendynamische und interaktionelle Gruppenprozesse gelegt; 5 störungs-, methoden- und einzelfallorientierte Psychotherapiegruppen, bei denen es verstärkt um störungs- und lösungsorientierte Perspektiven geht. Das Gemeinsame und das Trennende dieser beiden Gruppentherapieansätze lässt sich wie folgt umschreiben: Gemeinsam ist ihnen das Bestreben, dem Kind oder Jugendlichen eine größere soziale Kompetenz, eine bessere Selbstwahrnehmung und -einschätzung sowie ein erweitertes Kommunikationsverhalten zu ermöglichen. Unterschiede bestehen in der Zielsetzung sowie in der Einbeziehung und Betonung psychodynamischer und insbesondere gruppendynamischer Prozesse. Merksätze zur Indikation 5 Unabhängig vom methodischen Vorgehen sind das Alter, der Entwicklungsstand, die Kompetenzen und die psychische Belastbarkeit der Patienten bei der Indikationsstellung zu beachten. 5 Gruppenspezifische Kriterien für die Indikationsstellung stehen in einem engen Zusammenhang zur Symptomatik und zu den zu erreichenden Zielen. Generell lässt sich sagen, dass Kinder und Jugendliche mit expansiven Störungen wenig von einem großen Freiraum profitieren. Hier empfehlen sich strukturierte Verfahren mit der Vermittlung von spezifischen Funktionen oder Teilleistungen. 5 Adoleszenztypische Entwicklungsziele wie die Ablösung von den Eltern und die Etablierung neuer Beziehungsformen sind in der Gruppensituation im Austausch mit Gleichaltrigen besonders gut zu thematisieren und durchzuarbeiten. Fragen der Persönlichkeitsentwicklung, der Identitätsbildung sowie die Aufgaben der Selbstfindung und Individuation lassen sich, 29 so Kymissis (1993), in einem beschützten Gruppenrahmen angstfreier besprechen als allein mit einem Therapeuten. Homogene Gruppen bieten die Möglichkeit, umschriebene Störungen intensiv zu bearbeiten. 29.3 Rahmenbedingungen Im Vorfeld der Gruppenpsychotherapie empfiehlt es sich, einige diagnostische Einzelgespräche durchzuführen, um durch eine geeignete Zusammenstellung die Arbeitsfähigkeit der Gruppe zu erhöhen. Diese Gespräche führt am besten der Gruppentherapeut selbst durch, denn ihm als primärer Beziehungsperson fällt in der Gruppe eine wichtige Rolle zu. Als hilfreich haben sich Handouts erwiesen, die sowohl über die Regeln und Ziele der Gruppe als auch über mögliche Erwartungen, Ängste und Befürchtungen informieren. Vor Beginn der Gruppe oder in der ersten Gruppenstunde sollte ein gemeinsames Informationstreffen stattfinden, bei dem auch die oben genannten Punkte nochmals zusammen besprochen und sonstige Fragen geklärt werden können. Eine gute Arbeitsfähigkeit ist bei einer Gruppengröße von fünf bis acht Kindern oder Jugendlichen möglichst einer Altersstufe gegeben. Findet eine Gruppe mit Elternbeteiligung statt, sollte das Verhältnis zwischen Kindern und Erziehungsberechtigten bei 1 : 1 liegen. Dabei sollte die Zahl der Gruppenteilnehmer insgesamt auf zehn begrenzt sein. Als ein für Kinder und Jugendliche überschaubarer Zeitrahmen empfiehlt sich eine Therapiedauer von etwa sechs Monaten, was meistens einer Frequenz von 20 Gruppensitzungen in wöchentlichem Abstand entspricht. Die einzelne Sitzung sollte nicht zu lang dauern, 60 bis maximal 90 Minuten haben sich bewährt. In der Regel ist es während der Ferienzeiten schwer möglich, mit allen Teilnehmern Gruppensitzungen durchzuführen. Jedes neue Schulhalbjahr kann organisatorische Veränderungen mit sich bringen. Ebenso empfiehlt es sich bei ambulanten Gruppen, den Wohnortradius der Patienten zu berücksichtigen. 382 Kapitel 29 • Gruppen mit Kindern und Jugendlichen Anfahrtswege von mehr als 30 Minuten bringen bei Kindern und Jugendlichen meist eine erhöhte Drop-out-Rate mit sich. Die Leitung kann von einem Therapeuten oder von Therapeut und Ko-Therapeut übernommen werden, wobei der Ko-Therapeut z. B. eine stützende oder beobachtende Funktion (Auswertung szenischen Materials) übernehmen kann. Die Regeln für eine Gruppe können den Störungsbildern und Zielsetzungen innerhalb der Therapie angepasst werden. Grundsätzlich sollte gelten, dass die Themen, über die in der Gruppe gesprochen wurde, vertraulich behandelt, d.  h. nicht außerhalb der Gruppe Freund oder Freundin, anderen Stationsmitgliedern etc. weitererzählt werden. Hier ist es wichtig, vorab mit den Kindern und Jugendlichen noch einmal genau zu klären, was unter »vertraulichen Inhalten« verstanden wird. 29.4 29 Stand der Evaluation In einem Übersichtsartikel zur Effektivität von Gruppentherapie im Kindes- und Jugendalter weisen Hoag u. Burlingame (1997) darauf hin, dass für diese Altersgruppe generell eine gute Wirksamkeit der Gruppentherapie festgestellt werden kann, dass aber eine Spezifizierung im Hinblick auf die Frage, welche Variablen im gruppentherapeutischen Setting wirksam sind, fehlt. Yalom folgend, könnten die für den Erwachsenenbereich formulierten therapeutischen Wirkfaktoren in einer Gruppe auch im Kinder- und Jugendbereich gültig sein (Yalom u. Leszcz 2007). Bisher sind diese Prinzipien, z. B. das Konstrukt der Kohäsion, aber nicht dem jeweiligen Entwicklungsstand von Kindern und Jugendlichen entsprechend definiert und erscheinen daher nur unzureichend überprüfbar (Shechtman 2006). Neben theoretischen Überlegungen für die Praxis bedarf es spezifischer Interventionen, damit ein Gruppenpsychotherapieverfahren bei definierten Erkrankungen als wirksam und unbedenklich angesehen werden kann. Die zurückhaltende Durchführung ambulanter Gruppentherapien im Kindes- und Jugendalter entspricht damit auch der bislang noch ungenügenden empirischen Grundlage ihrer Effekte, d. h., eine gründliche Evaluation dieser Methode steht für diesen Altersbereich noch aus (Bamber 1988), obwohl viele klinische Beobachtungen gerade diese Behandlungsform als sehr vielversprechend beschreiben. Häufig kommt es hier zum Konflikt zwischen langjähriger Anwendungspraxis und wissenschaftlicher Anerkennung. So setzten sich Sellinger et al. (2008) in ihrem Artikel »Konfrontative Trainings zur Gewaltprävention – unwirksam, aber erfolgreich« kritisch mit den empirisch kaum nachweisbaren Effekten der weitverbreiteten, im Gruppensetting für jugendliche Straftäter durchgeführten Anti-AggressivitätsTrainings auseinander. Ähnlich erscheint die Situation für andere gruppentherapeutische Ansätze im Kinder- und Jugendbereich, wie z. B. das Psychodrama, eine erlebnisorientierte, gruppentherapeutische Aktionsmethode zur Behandlung zwischenmenschlicher Beziehungen und Interaktionen im spontanen szenischen Spiel. Auch hier stehen Wirksamkeitsnachweise nach wissenschaftlichen Standards für definierte Patientengruppen noch aus. Bei der Übertragung von in Einzeltherapie wirksamen Therapiemethoden in den Kontext einer Gruppe muss die Effektivität der Therapie ebenfalls neu bewertet werden. Bei der interpersonellen Therapie für depressive Jugendliche (IPT-A) beispielsweise, die im einzeltherapeutischen Setting gut evaluiert ist (z. B. Young et al. 2006), ließen sich im gruppentherapeutischen Setting zwar Effekte beobachten, diese aber müssen differenziert eingeschätzt werden. So zeigte sich diese Therapieform bezüglich der depressiven Symptomatik bei Mädchen effektiv, nicht aber bei Jungen und auch nicht bezüglich der Funktionsniveaus beider Geschlechter. In einem Vergleich zwischen Einzel- und Gruppensettings von interpersoneller Psychotherapie (IPT) und kognitiv-behavioraler Psychotherapie (KVT) zur Behandlung von depressiven Jugendlichen zeigten sich beide Verfahren sowohl im Einzel- wie auch im gruppentherapeutischem Setting stark, wobei die KVT einen signifikant deutlicheren Rückgang der depressiven Symptomatik und ein deutlicher verbessertes Selbstbild bewirkte als die IPT (Rossello et al. 2008). Zusammengefasst bleibt die IPT-A im Gruppensetting bislang ohne ausreichende Wirknachweise. 383 29.6 • Gruppen mit Eltern > Insgesamt gibt es vielfältige Bemühungen, auch im Bereich der Kinder- und Jugendlichen-Gruppenpsychotherapie die Effizienz therapeutischer Methoden darzustellen, ohne dass die Gütequalität der Arbeiten bislang ausreichend ist. 29.5 Gruppen mit Kindern (8 bis 12 Jahre) Für die Indikationsstellung einer Gruppentherapie im Kindesalter sind allgemeine, störungsspezifische und gruppenspezifische Kriterien heranzuziehen. Allgemeine Aspekte sind der Entwicklungsstand der Kinder, ihr soziales Umfeld, ihre Motivation sowie eine ausreichende Altershomogenität, um die Arbeitsfähigkeit der Gruppe zu garantieren. Bei der Vielzahl von Freizeitaktivitäten, schulischen Belastungen und anderen Verpflichtungen ist es nicht leicht, gemeinsame Termine zu finden und ein regelmäßiges Kommen zu erreichen, sodass die praktische Durchführung von Beginn an eine zentrale Rolle spielt. Auch die Eltern müssen für das gruppentherapeutische Vorgehen gewonnen und überzeugt werden. Für Haar (2007) ist es in der Vorbereitungsphase wichtig, dem Kind zu verdeutlichen, worauf es sich einlässt: Entwicklung, d. h. der Persönlichkeitsreife, sollte in Vorgesprächen erfolgen. Der äußere Rahmen wie Zeitpunkt und Dauer der Sitzungen wird den Kindern mitgeteilt, außerdem werden ihnen wichtige Gruppenregeln erläutert. Anfangsrituale helfen, bei den Kindern eine Wiedererkennenssituation einzuleiten, ein Ritual zum Ende der Sitzung erlaubt es, den Schlusspunkt zu kennzeichnen. Der Leiter regt den Gruppenprozess an, stellt Spielmaterial zur Verfügung, unterstützt und kommentiert die Aktivitäten und moderiert den Gruppenprozess. Er verbalisiert die von den Kindern eingebrachten Themen und unterstützt die Gruppenteilnehmer bei der Wahrnehmung und Mitteilung ihrer Gefühle und Ideen. Haar (2007) beschreibt die Haltung des Therapeuten als die eines »wachsamen wie liebevollen Dompteurs«. Die vielfältigen Prozesse der Übertragung auf den Therapeuten wie auf die gleichaltrigen Gruppenteilnehmer erlauben einen Zugang zur intrapsychischen Dynamik. Aufdeckende Interventionen sollten sehr zurückhaltend eingesetzt werden, da Kindern ein konstruktiver Umgang mit konfrontativen Deutungen aufgrund ihres Entwicklungsstandes meist erschwert ist. Eine direkte Ansprache und ermunternde Rückmeldungen scheinen sich dagegen förderlich auf Gruppenklima und -prozess auszuwirken (Shechtman u. Leichtentritt 2010). » Mit ihm werden der Anlass der Behandlung, die Symptome und ihre vermutliche Ursache als Grund für die Behandlung besprochen. Dann wird die Frage gestellt, ob sich auch Schwierigkeiten im Kontakt mit anderen Kindern zeigen. Es wird daraufhin das Ziel gesteckt, die Ursachen der Kontaktstörungen in der Gruppe herauszufinden und durch das Zusammensein in der Gruppe zu verändern sowie den Einzelnen in seinen Möglichkeiten, mit Schwierigkeiten umzugehen, zu stärken (Haar 2007, S. 559).  « Bereits Slavson u. Schiffer (1975) gaben wichtige Hinweise für die Planung und Zusammensetzung von Gruppen für Kinder mit Entwicklungsproblemen: Die Gruppengröße sollte fünf bis sechs Kinder nicht überschreiten, der Altersunterschied höchstens zwei Jahre betragen. Eine umfassende diagnostische Einstufung der emotionalen und sozialen 29 29.6 Gruppen mit Eltern Ein fester Bestandteil in der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen ist die Elternarbeit. Dabei gibt es eine Vielzahl gruppentherapeutischer Angebote, von psychoedukativen Gruppen für Eltern allein – z. B. im Rahmen der Behandlung von Essstörungen –, über Elterntrainings bei hyperkinetischen Störungen bis hin zu Kind-Eltern-Gruppen. Der Einbezug der Eltern wird in der Literatur bei den introversiven Störungen wie Angststörungen und Depressionen sowie bei älteren Kindern in seinem Nutzen eher divergent beurteilt, wohingegen ein behaviorales Elterntraining bei externalisierenden Störungen wie ADHS und Störungen des Sozialverhaltens in seinen Effekten als gut bestätigt gewertet wird und als Basisbaustein im Therapiemanagement dieser kinder- und jugendpsychiat- 384 Kapitel 29 • Gruppen mit Kindern und Jugendlichen rischen Störungen gilt (Bachmann et al. 2008a, b; Hagenah u. Vloet 2005; Penthin et al. 2005, Salbach et al. 2005). 29.6.1 29 Kind-Eltern-Gruppen Kind-Eltern-Gruppen stellen häufig ein Modul eines multimodalen psychotherapeutischen Behandlungsansatzes z. B. im Kontext von Einzeltherapie und Elternberatung dar. In diesem gemeinsamen Gruppentherapieansatz steht, neben der spezifischen Behandlung der Verhaltensauffälligkeiten des Kindes, die Eltern-Kind-Interaktion im Fokus. So werden z. B. beim sozialen Kompetenz- und Interaktionstraining für Eltern-Kind-Gruppen im Rahmen einer Eltern-Kind-Behandlung mit den Kindern zunächst verschiedene Gefühle benannt, bevor anhand von Beispielsituationen Konfliktthemen im Rahmen von Eltern-Kind-Übungen angesprochen werden. Hierbei soll die therapeutische Atmosphäre genutzt werden, um den Beteiligten in ihrem oft sehr festgefahrenen negativen Erleben des anderen im Rahmen des gemeinsamen Spiels wieder neue und konstruktive Impulse im Miteinander zu ermöglichen. Positive Veränderungen im Verhalten der Kinder sind nach Penthin et al. (2005) vor allem dann zu erwarten, wenn die Intervention des Elterntrainings frühzeitig erfolgt, d. h., wenn sich noch keine tief greifende Beziehungsstörung zwischen Eltern und Kind entwickelt hat. 29.6.2 Störungsspezifische Gruppen mit Eltern Betrachtet man eher störungs- und lösungsorientierte Ansätze im Rahmen verhaltenstherapeutischer Gruppenarbeit, dann gibt es eine Reihe spezifischer Formen für Kinder und Adoleszente als Baustein eines multiplen Behandlungskonzepts. Das Fertigkeitentraining der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) – von Miller et al. (2007) für die Behandlung von Jugendlichen modifiziert – veranschaulicht, wie Gruppentechniken im Rahmen eines komplexen Behandlungsprogramms eingesetzt werden können. Im DBT-A-ElternKind-Fertigkeitentraining sollen Jugendliche mit selbstverletzenden und suizidalen Verhaltensweisen Fertigkeiten zur Emotionsmodulation erlernen, da diesen Jugendlichen aufgrund ihres Störungsbildes meist viele Sozialisierungserfahrungen fehlen und ihnen ein soziales Lernen in Peergroups oft nur fragmentarisch möglich ist. Ein systematisches Lehren von Bewältigungsstrategien in Gruppen erscheint hier besonders erforderlich. In dieses Behandlungskonzept, für das vielversprechende Daten vorliegen (Fleischhaker et al. 2006; Rathus 2002), werden Sorgeberechtigte direkt und intensiv mit einbezogen. Die Eltern erhalten durch ihre Teilnahme an der Gruppe Einblicke in die theoretischen Grundlagen und die Arbeitsweise des Verfahrens sowie in seine Anwendung durch den Therapeuten. An einer Gruppe können fünf Jugendliche mit je einem Erziehungsberechtigten teilnehmen. Ziele sind Psychoedukation und Verhaltensmodifikation auf Kind- und Elternebene, die Förderung der innerfamiliären Kommunikation und der Erfahrungsaustausch zwischen den Jugendlichen und Sorgeberechtigten. Wie Bohus u. Hoeschel (2006) für die Therapie mit Erwachsenen darlegen, sollte die Gruppenatmosphäre der einer Unterrichtsstunde gleichen. Entwicklung, Reflexion und Analyse einer Gruppendynamik würden dabei aktiv unterbunden, was nach Ansicht der Autoren bei dieser Patientengruppe zu einem deutlich entspannten Gruppenklima und durch die klaren Rahmenbedingungen zu einer Reduktion schambesetzter Vorstellungen und sozialphobischer Befürchtungen führt. Das Fertigkeitentraining nutze gezielt gruppentherapeutische Wirkfaktoren, allen voran Anregungsund Feedbackfunktionen, Problemlösefunktionen sowie Solidarisierungs- und Stützungsfunktionen. Unklar bleibt, ob damit die Möglichkeiten einer Gruppentherapie wirklich genutzt werden. Kivlighan u. Tarrant (2001) bestätigten in einer Untersuchung mit jugendlichen Gruppenteilnehmern die Hypothese, dass das Gruppenklima Auswirkungen auf den Gruppentherapieerfolg des Einzelnen hat. Sie führten in ihren Ergebnissen aber auch aus, dass die »therapeutische Arbeit« eher negativ und ein »sicheres Umfeld« eher positiv mit einem aktiven und engagierten Gruppenklima bei den Jugendlichen verbunden war. Daher erscheine es besonders wichtig, dass die Gruppenleiter eher auf den Grup- 29.7 • Gruppen mit Adoleszenten (13 bis 21 Jahre) penprozess denn auf individuelle Veränderungen achten. In einer eigenen Untersuchung von drei Fertigkeitengruppen nach dem für Jugendliche modifizierten DBT-A-Konzept konnten wir ein gutes Gruppenklima bestätigen, obwohl das Verhältnis der Jugendlichen zu den an der Gruppe teilnehmenden Eltern meist stark belastet war. Bezüglich der Eltern-Kind-Interaktion berichteten beide Seiten in abschließenden qualitativen Interviews über eine deutliche Verbesserung der Beziehung. So wurde z. B. berichtet, dass »zum ersten Mal seit einem Jahr eine Umarmung« wieder möglich gewesen sei. Die Eltern stellten fest, dass sie durch die Fertigkeitenvermittlung »einiges für sich persönlich mitgenommen« hätten und dass die Informationen und die Vorbildfunktion der Therapeuten sowie das Erleben anderer Jugendlicher hilfreich für sie gewesen seien: »Am Anfang hatte ich nur Angst um mein Kind, jetzt auch noch, aber ich habe auch ein Verständnis für das Störungsbild entwickelt«, »Ich habe erlebt, dass andere Jugendliche 1 : 1 wie meine Tochter denken«. 29.7 Gruppen mit Adoleszenten (13 bis 21 Jahre) 29.7.1 Psychodynamische Gruppen Für die Behandlung jugendlicher Patienten modifizieren Haar et al. (1979) sowie Haar (2007) die tiefenpsychologisch orientierte Gruppenmethode entsprechend der altersspezifischen Psychodynamik, die durch die Intensität und Unbeständigkeit der Gefühle, das Bedürfnis nach häufiger und unmittelbarer Befriedigung, eine selektive Beeinträchtigung der Realitätsprüfung, Schwierigkeiten der Selbstkritik und eine im Vergleich zu Erwachsenen andere Wahrnehmung der äußeren Welt charakterisiert ist. > Entsprechend soll sich der Therapeut in seinem Umgang mit den Jugendlichen aktiver und realer verhalten, häufiger Interpretationen anbieten, bei Bedarf 385 29 einen Leitfaden für das Gespräch finden, auf den hohen Angstpegel und die relative Ich-Schwäche Rücksicht nehmen. Nach Haar (1981) sollte die Aufmerksamkeit des Leiters von Beginn an den Strukturierungsversuchen der Gruppe, ihrer Rollenverteilung und ihren gemeinsamen Bemühungen um eine Abwehr von Angstgefühlen und -inhalten gelten. Der Gruppenleiter darf sich nicht passiv zurückziehen, sondern sollte durch Authentizität und Spontaneität bei Wahrung der nötigen Distanz den Bedürfnissen der Jugendlichen nach Echtheit des Kontaktes nachkommen (Zauner 1981). Insgesamt geht es um eine Stärkung der Ich-Anteile, besonders im Hinblick auf Gefühle des Versagens und der Minderwertigkeit, und darum, eine greifbare soziale Wirklichkeit herzustellen und soziale Beziehungen zu stärken. Diese Grundvoraussetzungen sind für eine erfolgreiche Behandlung notwendig, weil »positive Leistungen, Anerkennung, gesunde Identifizierung und viele andere gruppendynamische Prozesse die Grundhaltung des Patienten zu sich selbst verändern und sein Selbstbewusstsein erhöhen« (Slavson u. Schiffer 1975). Der in der therapeutischen Gruppe mögliche spontane Austausch, die Wechselseitigkeit der Beziehungen und der Kommunikation ermöglichen es, pathogene Konflikte innerhalb der Gruppe zu reinszenieren und einen Prozess auszulösen, der Einsicht und Reflektion kombiniert. Beispiel eines Gruppenhandouts 5 Warum kann Gruppentherapie hilfreich sein? Gruppentherapie basiert auf der Idee, dass viele Probleme aus Schwierigkeiten, mit anderen Menschen klarzukommen, resultieren. Oft spiegeln Gefühle wie Angst, Scham oder Unglücklichsein den nicht zufriedenstellenden Zustand von wichtigen Beziehungen. Gruppen stellen eine Möglichkeit dar, mehr über Beziehungen zwischen Menschen zu lernen, d. h.: Wie nehmen mich andere wahr? Wie reagiere ich auf sie? Was ärgert mich? Was hilft mir? Wie kann ich mit ihnen zurechtkommen? Somit kann in der Gruppe etwas erfahren und gelernt werden, das dann in der Schule oder auch zu Hause weiterhelfen kann. 386 29 Kapitel 29 • Gruppen mit Kindern und Jugendlichen 5 Wie werden die Gruppenstunden durchgeführt? An der Gruppe werden sechs bis acht Jugendliche im Alter von 15 bis 17 Jahren teilnehmen. Es werden 20 Treffen in wöchentlichem Abstand stattfinden. Vor Beginn der Gruppe wird ein gemeinsames Informationstreffen stattfinden, bei dem auch die oben genannten Punkte nochmals besprochen werden und sonstige Fragen geklärt werden können. 5 Welche Gruppenregeln gibt es? Es ist wichtig, dass Dinge, über die in der Gruppe gesprochen wurden, vertraulich behandelt werden, d. h. nicht außerhalb der Gruppe weitererzählt werden. Nur so kann die Bereitschaft entstehen, offen über sich und andere zu sprechen. Es ist wichtig, dass ihr regelmäßig und pünktlich zur Gruppe kommt. Eine Gruppe ist nur dann wirksam und funktionsfähig, wenn möglichst kein Teilnehmer fehlt. Wenn sich ein Fehlen jedoch absolut nicht verhindern lässt, dann ist es wichtig, es vorher anzukündigen, damit sich alle darauf einstellen können. 5 Welche Befürchtungen kann die Gruppentherapie hervorrufen? Manche Jugendliche befürchten vielleicht, dass die Schwierigkeiten der anderen sie belasten und »runterziehen« könnten. Es hat sich jedoch gezeigt, dass es sehr hilfreich ist zu erkennen, dass andere ähnliche Probleme haben und die Gruppenmitglieder sich gegenseitig eine Hilfe und Unterstützung sein können. Andere Ängste und Befürchtungen bestehen darin, dass die Teilnehmer sich gedrängt fühlen können, zu viel von sich preiszugeben. Dies wird nicht der Fall sein. Vertrauen in der Gruppe entwickelt sich mit dem Vertrautwerden. Jeder bestimmt selbst den Zeitpunkt und das Ausmaß dessen, was er der Gruppe mitteilen möchte. Es kann vorkommen, dass man sich in der Gruppe abgelehnt oder verurteilt vorkommt. Oder befürchtet, dass die anderen einem so auf die Nerven gehen, dass man die Kontrolle verliert. Dies ist jedoch sehr unwahrscheinlich, und die Gruppenleiter achten darauf, dass die Gruppe und ihre Mitglieder einen offenen und fairen Umgang haben. Es ist wichtig, über diese und andere mögliche Befürchtungen in der Gruppe zu sprechen, damit sie verstanden und berücksichtigt werden können. 5 Ein wichtiges Anliegen vieler Gruppenteilnehmer besteht darin, in der Gruppe über das zu sprechen, was sie in ihrem Leben außerhalb der Gruppe ändern sollten. Der Erfahrungsaustausch kann Mut machen, es wirklich zu versuchen und in der Gruppe dann über die gemachten Erfahrungen zu berichten. 29.7.2 Verhaltenstherapeutische Gruppen Auch in verhaltenstherapeutischen Gruppen (vgl. 7 Kap. 12) gilt als Wirkfaktor, dass die Gruppe ein Ort ist, an dem ihre Mitglieder sich in sorgender, stützender Atmosphäre akzeptiert und verstanden fühlen sollten. > Bester Prädiktor für das Gruppentherapieergebnis des einzelnen Jugendlichen ist das interpersonelle Feedback und die Unterstützung durch die Peergroup. Als typischer Wirkfaktor der Gruppentherapie mit Jugendlichen ist der Prozess der Entwicklung zu einer in die Gruppe integrierten handlungs- und entscheidungsfähigen Persönlichkeit zu nennen, da dies auch einem der Entwicklungsaufträge in dieser Lebensphase entspricht. Verschiedene Programme fokussieren dabei auf individuelle Probleme. Problemdefinition und Störungskonzept des Einzelnen werden erfasst und in der Gruppe bearbeitet. Das Vorgehen unterscheidet sich dadurch von störungsspezifischen Ansätzen. Auch hier empfehlen sich eine Diagnostikphase im Einzelsetting, eine Interventionsphase im Gruppensetting sowie die Stabilisierung und der Transfer in der nachfolgenden Phase ohne Therapie. 387 Literatur Kognitiv-behaviorale Gruppentherapieprogramme zeigten sich bei 13 bis 17 Jahre alten depressiven Jugendlichen mit zusätzlich diagnostizierten sozialen Verhaltensstörungen (dissoziale Tendenzen, Aggression, Verhaltensstörungen) gegenüber sozialarbeiterisch-pädagogische Hilfen (Life Skills/Tutoring) signifikant überlegen (Rohde et al. 2004), und in einer Metaanalyse von Michael u. Crowley (2002) von insgesamt 38 Studien mit 1.108 depressiven Kindern und Jugendlichen (7 bis 18 Jahre) waren die kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme, meist in Gruppen oder mit der Familie, antidepressiver Pharmakotherapie deutlich überlegen (Effektstärke KVT d = 1.14 vs. Medikation d = .19). Das Erlernen von Kontaktaufbau und Kontakthalten steht beim Frankfurter Gruppentraining sozialer Fertigkeiten für Kinder und Jugendliche mit autistischen Störungen (Herbrecht et al. 2008) im Mittelpunkt – mit guten Ergebnissen. Interaktionsspiele werden hier mit einem autismusspezifischen Training (Training zum Erkennen des Ausdrucksverhaltens von Gesichtern) und dem Nachspielen realistischer Situationen kombiniert. Ein multimodales Vorgehen mit dem Schwerpunkt kognitiv-behavioraler Interventionen hat sich bei der Behandlung von Essstörungen bei Jugendlichen als effektiv gezeigt. Hier bietet sich als ein Baustein ein gruppentherapeutisches Vorgehen – z.  B. mit dem Ziel der Psychoedukation zu den Themen Gewichtsrehabilitation oder körperliche Komplikationen – mit und ohne Eltern an (z.  B. Holtkamp u. Herpertz-Dahlmann 2005). Gute klinische Erfahrungen konnten mit essstörungsspezifischen stationären Behandlungsgruppen gemacht werden. Eine Evaluation der gruppentherapeutischen Effekte steht aber noch aus. 29.8 Ausblick Tschuschke (1996) fasste die vorliegenden Forschungsergebnisse zu Wirkfaktoren und Effektivität von Gruppentherapien bei Kindern und Jugendlichen dahingehend zusammen, dass die therapeutisch relevanten Veränderungen wie bei Therapien im Erwachsenenalter bereits frühzeitig, d.  h. in der Anfangsphase der Gruppentherapie, 29 auftreten. Wenn die therapeutisch wichtigen Wirkfaktoren frühzeitig zum Tragen kommen und über den Verlauf der Gruppe mitentscheiden, bedeutet dies, dass dem Gruppenleiter gerade in dieser Phase die wichtige Rolle zukommt, den Gruppenprozess zu initiieren, zu steuern und Wirkfaktoren wie Selbstöffnung und Feedback zu ermöglichen. Allerdings liegen bislang zu Langzeiteffekten nur vereinzelte Ergebnisse vor, da meist nur ein Katamnesezeitraum von wenigen Monaten überblickt wird. Wie dargestellt, besteht ein breites Spektrum ganz unterschiedlicher Gruppenverfahren, wobei zum jetzigen Zeitpunkt die empirische Datenlage eine differenzielle Indikationsstellung nicht erlaubt. Da zunehmend störungs- bzw. themenspezifische Gruppenangebote entwickelt werden, sollte der Vermittlung von spezifischen Gruppentechniken in der Psychotherapieausbildung ein größerer Stellenwert eingeräumt werden. So sollte im Interesse einer differenziellen alters- und störungsspezifischen Indikationsstellung vermehrt auf die Evaluation der unterschiedlichen Gruppenmethoden geachtet werden, insbesondere auch im Hinblick auf ihre Langzeiteffekte. Literatur Bachmann, M., Bachmann, C., Rief, W., & Mattejat, F. (2008a). Wirksamkeit psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlungen bei psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen. Eine systematische Auswertung der Ergebnisse von Metaanalysen und Reviews. Teil I: Angststörungen und depressive Störungen. 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Dialektisch-Behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A). 388 29 Kapitel 29 • Gruppen mit Kindern und Jugendlichen Eine Pilotstudie zur Therapie von Suizidalität, Parasuizidalität und selbstverletzenden Verhaltensweisen von Patientinnen mit Symptomen einer Borderlinestörung. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34, 15–27. Frölich, J., Döpfner, M., Berner, W., & Lehmkuhl, G. (2002). Behandlungseffekte kombinierter kognitiver Verhaltenstherapie mit Elterntraining bei hyperkinetischen Kindern. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 51, 476–493. Haar, R. (1981). Ambulante und stationäre Gruppenpsychotherapie mit Jugendlichen. In G. Biermann (Hrsg.), Handbuch der Kinderpsychotherapie (Bd. 2, S. 348–361). München: Reinhardt. Haar, R. (2007). Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie in Gruppen bei Kindern und Jugendlichen. In H. Hopf & E. 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Das gilt (noch) nicht für Psychotherapie. Hier sind ältere Patienten in der Minderheit, obgleich es inzwischen einige erwiesenermaßen wirksame Gruppenpsychotherapien für psychische Störungen im höheren Lebensalter gibt. 30 Epidemiologisch gilt für eine Person ab dem 65. Lebensjahr, dass sie noch mit ca. 20 Lebensjahren rechnen kann. Frauen haben eine höhere Lebenserwartung als Männer, doch müssen sie damit auch mehr Verluste von nahestehenden Personen, Einsamkeit, chronische Gebrechen und das Angewiesensein auf Hilfe ertragen. Dennoch wird die Mehrzahl der Jahre des Alters ohne stärkere krankheitsbedingte Einschränkungen verlaufen. Erst jenseits des 75., insbesondere jenseits des 80. Lebensjahrs nehmen die Gebrechen zu. Bei den psychischen Störungen im Alter dominieren die demenziellen und affektiven (depressiven) Störungen. Bei den Depressionen dominieren wiederum die leichten, diagnostisch unterschwelligen Störungsformen, meist vor dem Hintergrund bereits im jüngeren Lebensalter aufgetretener psychischer Probleme. > Psychologische Interventionen bei älteren Menschen bedürfen daher immer einer neuropsychologischen und psychopathologischen Diagnostik sowie einer genauen Analyse der objektiven Lebenswelt, des sozialen Netzes und des körperlichen Funktionsniveaus. Psychologische Interventionen stehen häufig in Verbindung mit einer akuten (z.  B. Schlaganfall) bzw. chronischen körperlichen Erkrankung (z.  B. Diabetes, Parkinson). Die Kooperation mehrerer Therapeuten, Dienste und Einrichtungen ist in viel stärkerem Maß erforderlich als bei jüngeren Patienten. Die Akzeptanz und Bewältigung der Einschränkungen und chronischen Behinderungen stellt oft ein zentrales, von älteren Patienten nicht immer bereits angenommenes Ziel der Psychotherapie dar. 30.1 Zielvorgabe: Erfolgreiches Altern Erfolgreiches Altern lässt sich anhand von drei Komponenten gelingender Anpassung an Lebensveränderungen, Belastungen und Älterwerden definieren (Baltes u. Carstensen 1996): 5 Selektion bezieht sich auf die Auswahl bzw. Veränderung von Zielen und Verhaltensbereichen; 5 Optimierung bezieht sich auf die Stärkung und Nutzung vorhandener zielrelevanter Handlungsmittel und Ressourcen; 5 Kompensation zielt auf die Schaffung, das Training und die Nutzung neuer Handlungsmittel (Schneider 1991). > Erfolgreiches Altern ist gekennzeichnet durch die Fähigkeit zur Selektion, Optimierung und Kompensation. Im Kontext des Alterns ergibt sich die Selektion von Zielen und Verhaltensbereichen aus den Entwicklungsaufgaben des Alterns, aus der antizipierten bzw. bereits manifesten Ressourcenverringerung, was Auswahl, Verzicht und Abbau bedeuten kann. Selektion erfordert also eine Neuanpassung der Standards, der Ziele und der Erwartungen. Kompensation wird dann erforderlich, wenn Fähigkeiten und Fertigkeiten ganz oder teilweise verloren gehen, das damit verbundene Ziel jedoch beibehalten werden soll. Es muss dann nach anderen, neuen Wegen zur Zielerreichung gesucht werden. Kompensation meint daher die Schaffung und Nutzung neuer Fertigkeiten, Handlungsweisen, Ressourcen und Hilfsmittel. Optimierung bezieht sich auf die Stärkung und Verfeinerung von Ressourcen und Handlungsmitteln. Psychologische Interventionen zur Kompensation beruhen auf Überlegungen, die in der Gerontologie als »Plastizitätsthese« oder als »Inaktivitätsatrophie-Annahme« bekannt sind. Diese Konzepte besagen, dass der Gebrauch von Fähigkeiten zu ihrer Entwicklung beiträgt, der Nichtgebrauch hingegen zur Verkümmerung führt. Gerontologische Interventionsforschung hat gezeigt, dass die meisten älteren Menschen eine beträchtliche mentale Reserve besitzen, die durch Übung und Lernen aktiviert werden kann (Baltes u. Baltes 1986). 393 30.2 • Gruppenpsychotherapie mit Älteren Durch Gebrauch, Übung und Training lassen sich in jeder Altersgruppe Fähigkeiten und Fertigkeiten steigern. Die Interventionsforschung (Baltes u. Lindenberger 1989; Hautzinger 1997) hat solche Effekte für die verschiedensten Bereiche nachgewiesen: Intelligenz, Gedächtnis, soziale Kompetenz, Sexualverhalten, Aktivitäten des Alltagslebens, Depressionen, chronische Krankheiten, Ängste, Schlafstörungen usw. Durch Training einzelner Kompetenzen wie z. B. Sprechen, Kochen, Einkaufen, Benutzung der Verkehrsmittel, selbstständiges Wohnen, Stressbewältigung, Entspannung, Tagesplanung, Verbesserung der sozialen Fertigkeiten usw. lassen sich Defizite ausgleichen, Hemmungen überwinden, neue Bewältigungsfertigkeiten bereitstellen und so die Tätigkeitsspielräume erweitern bzw. optimieren. Hilfen bzw. Interventionen zur Selektion werden notwendig, wenn z.  B. der Verlust von Sozialpartnern, Ausscheiden aus dem Berufsleben, Funktionsverluste, körperliche Gebrechen oder Behinderungen eintreten. Das gilt ganz besonders dann, wenn ältere Menschen ihre bisherige Lebenswelt aufgeben, um in einer Alteneinrichtung weiterzuleben. Selektion erfordert motivationale Bereitschaft, kognitive Flexibilität und Handlungsorientierung (Kruse 1998). Hilfreich sind vor allem kognitive Methoden, Unterstützung durch und Solidarität von ähnlich Betroffenen sowie Reminiszenztherapie, also Lebensrückblicke, Trauerarbeit, Ablösungshilfen. Optimierung zielt auf die Gestaltung der Umwelt, indem durch eine Verbesserung bzw. durch den Einsatz von Hilfsmitteln Handlungs-, Entscheidungs- und Kontrollspielräume erhalten bleiben. Die Interventionen zur Verbesserung bzw. Schaffung von Optimierungsprozessen richten sich vor allem auf die physikalische Umwelt (z. B. Gestaltung des Wohnraums, des Treppenhauses, altengerechtes Wohnen), den Einbezug von Diensten und Serviceleistungen (z. B. Essensdienste, Pflegedienste, Einkaufshilfen) der Familie, der Partner, der Nachbarschaft und der Gemeinde. > Gruppeninterventionen mit älteren Patienten sollten diesen Überlegungen nach systematisch versuchen, durch Einsatz einer Reihe von therapeutischen Metho- 30 den und Strategien menschliches Erleben und Verhalten (im weitesten Sinn) mit einer möglichst konkret formulierten Zielsetzung (verstanden als Erweiterung des Handlungsraums) zu verändern und dabei auf die notwendige Selektion von Zielen und Ansprüchen, auf die Optimierung vorhandener Ressourcen und auf die Kompensation möglicher verhaltensbezogener bzw. kognitiver Defizite und Einbußen hinzuwirken. 30.2 Gruppenpsychotherapie mit Älteren Gruppenpsychotherapien mit Älteren lassen sich zwei unterschiedlichen Grundansätzen zuordnen. Es gibt 5 beziehungs- und interaktionsorientierte Psychotherapiegruppen und 5 störungs- und methodenorientierte Psychotherapiegruppen. Beide Grundansätze unterscheiden sich darin, welche Bedeutsamkeit der Bearbeitung zwischenmenschlicher und gruppendynamischer Konflikte und Prozesse als dem zentralen therapeutischen Wirkfaktor beigemessen wird. In beziehungs- und interaktionsorientierten Psychotherapiekonzepten wird die Gruppe als »sozialer Mikrokosmos« und als ungefähres Abbild der zwischenmenschlichen Umwelt im Kleinen betrachtet. Es wird erwartet, dass einzelne Patienten auf andere Gruppenmitglieder oder auf den Therapeuten in ähnlicher Weise reagieren werden, wie sie außerhalb der Gruppe auf andere Menschen reagieren. Gemeinsam ist diesen Konzepten die Zielsetzung, den beteiligten Patienten eine bewusstere Kontrolle und Veränderung ihres problematischen Beziehungsverhaltens zu ermöglichen. Die Gruppe dient als Übungsfeld für zwischenmenschliches Lernen ohne das volle soziale Risiko. Wesentliches therapeutisches Agens ist die Gruppenkohäsion, mit der die individuellen Eigenarten eines jeden Teilnehmers durch die Gruppe aufgefangen und geklärt werden können. 394 30 Kapitel 30 • Gruppenpsychotherapie mit Älteren In störungs- und methodenorientierten Psychotherapiegruppen hingegen rückt die Bearbeitung der psychischen Probleme und Störungen eines oder mehrerer Gruppenmitglieder in den Mittelpunkt der Gruppenarbeit. Bearbeitet werden Probleme und Schwierigkeiten, die eine Mehrzahl der Patienten außerhalb der Gruppe mit sich selbst bzw. mit anderen hat. Das Gruppenprogramm ist meist vorstrukturiert und nutzt zahlreiche Hilfsmittel, Anschauungsbeispiele und Materialien. Die Gruppe erfüllt dabei gegenüber der Einzelfalltherapie nicht nur ökonomische Funktionen. Sie bietet den Vorteil, dass die meisten Probleme mit anderen Gruppenteilnehmern zusammen analysiert, gemeinsam Lösungen erarbeitet und Veränderungen simuliert werden können und dass die Umsetzung im Alltag in der gemeinsam bearbeitet werden kann. Den Bedürfnissen und Erwartungen älterer Patienten kommt eine störungs- und methodenorientierte, mit wenigen (vier bis sechs) Teilnehmern durchgeführte und zeitlich begrenzte (12 bis 20 Termine zu jeweils 60 bis 100 Minuten) Gruppenarbeit, die durch Arbeitsmaterialien konkretisiert wird, entgegen. Oft es für diese Zielgruppe leichter zu akzeptieren, wenn statt von Gruppenpsychotherapie von »Training« oder einem »Kurs« oder von »Gruppenarbeit« gesprochen wird. Hinzu kommt, dass zu dieser Art der Gruppentherapie mit Älteren empirische Evidenzen vorliegen, während diese für beziehungs- und interaktionsbezogene Gruppenarbeit mit Älteren bislang fehlen. Vorteile der methoden- und störungsbezogenen Gruppentherapie mit Älteren 5 Die Überwindung von Widerständen und Vorbehalten gelingt leichter. 5 Es gibt keine Gruppeninteraktionen, die Vorurteile gegenüber Psychotherapie bedienen, d. h. langes Schweigen, zu stark emotionalisierendes Vorgehen. 5 Mögliche Störungen durch das (jüngere) Alter der Gruppenleiter werden reduziert. 5 Der Aufbau von Beziehungen und Kontakten zwischen den Teilnehmern findet über konkrete gemeinsame Erfahrungen und die Bearbeitung von Materialien statt. 5 Überwindung von sozialer Isolation und Einsamkeit. 30.3 Grundprinzipien der psychotherapeutischen Arbeit mit Älteren In weit stärkerem Maße als bei jüngeren Patienten spielt bei älteren Patienten das Verhältnis zu den (Gruppen-)Therapeuten eine entscheidende Rolle. Die meist jüngeren Psychotherapeuten müssen zunächst so einfache Dinge wie Zeit, Geduld, Misstrauenstoleranz, Aufmerksamkeit, (verstärkende) Anerkennung und Kompetenz mitbringen. In der Arbeit mit älteren Patienten müssen Therapeuten »aktive Advokaten« dieser Patientengruppe sein (Lewinsohn et al. 1984; Hautzinger 1994). Folgende Punkte bestimmen das psychotherapeutische Arbeiten und den Umgang mit älteren Patienten (Hautzinger 1994; Zank et al. 2010): 5 Die Probleme älterer Patienten sind immer multiple. Die Vielschichtigkeit psychischer, physischer, sozialer, lebensgeschichtlicher und umweltbedingter Einflüsse muss von Therapeuten bedacht und bei einer Behandlung berücksichtigt werden. 5 Psychotherapeuten, die mit älteren Menschen arbeiten, müssen mit den Phänomenen des Alterns vertraut sein. Zur richtigen Unterscheidung psychopathologischer Prozesse von normalen Entwicklungsbedingungen des Alters müssen auch Psychotherapeuten die biologischen, psychologischen und soziologischen Veränderungen des Älterwerdens kennen. 5 Psychotherapeuten sollten in der Arbeit mit älteren Patienten realistische, doch positive Erwartungen haben. Sehr leicht bleiben bei den Therapeuten negative und stereotype Ansichten über das Alter unentdeckt bestehen. 5 Psychotherapeuten sollten dem Prinzip minimaler Interventionen verpflichtet sein, um keine Abhängigkeiten entstehen zu lassen. 5 Damit verbunden ist die Aufgabe des Therapeuten, die Unabhängigkeit älterer Menschen so lange wie möglich zu erhalten. Psychothera- 30.4 • Wirkfaktoren von Gruppenpsychotherapie mit Älteren 5 5 5 5 5 peuten, die mit älteren Patienten arbeiten, sollten andere notwendige Hilfen und Interventionen (z. B. Einbezug anderer Institutionen bzw. Personen) zusammen mit dem Patienten planen, ermöglichen und koordinieren. Psychotherapeuten älterer Patienten sind für diese und die Angehörigen eine wichtige Informationsquelle. Daher sind ausführliche und patientengerechte Informationen, Erklärungen und Psychoedukation zu dem jeweiligen Krankheitsbild, der aktuellen Symptomatik, dem Krankheitsverlauf, den Entwicklungsbedingungen (Ursachen) sowie zu den Behandlungsoptionen wichtig. Die Arbeit mit den Angehörigen und dem sozialen Umfeld älterer Menschen ist wesentlich und ein ähnlich zentraler Punkt wie bei der Therapie von Jugendlichen. Der psychologischen Arbeit mit älteren Patienten sollte immer eine ausführliche Diagnostik und funktionale Problemanalyse vorausgehen. Diese zeigt z. B. auf, dass bei älteren Patienten, die wegen Depressionen in psychotherapeutische Behandlung kommen, die kognitive Leistungsfähigkeit, die sozialen und alltäglichen Fertigkeiten der Lebensbewältigung neben den unmittelbar depressionsrelevanten Aspekten wesentlich sind. Psychotherapeutische Behandlungen älterer Menschen, auch längerfristige, sollten strukturiert und zeitlich begrenzt, wenngleich patientengerecht (d. h. auch Raum für Lebensschilderungen, Reminiszenzen lassend) ausgerichtet sein. Am Ende einer psychotherapeutischen Intervention sollten idealerweise präventive, vorbeugende Maßnahmen stehen. Die offene und kooperativ angelegte Behandlung leitet dazu an, die gemeinsam mit dem Therapeuten erarbeiteten Lösungsstrategien auch für spätere Belastungen parat zu haben. 30.4 Wirkfaktoren von Gruppenpsychotherapie mit Älteren Trotz der Störungs- und Methodenorientierung lassen sich wichtige Unterschiede zwischen Einzelfall- 395 30 behandlung und Gruppenpsychotherapie bei den kurativen Wirkfaktoren finden (Hautzinger 2011; Fiedler 2005). So scheint Kohäsion der wichtigste aller Wirkfaktoren einer Gruppenpsychotherapie zu sein. Offensichtlich ist, dass Gruppen einen kohäsiven Zusammenhalt entwickeln. Damit ist gemeint, dass eine Gruppe für die Teilnehmer eine eigenständige Attraktivität hat, die sich in einem »Wir-Gefühl« äußert. Mit Offenheit einer Gruppe ist gemeint, dass die Teilnehmer in der Lage sind, intime, private oder persönlich wichtige Dinge zum geeigneten Zeitpunkt innerhalb der Gruppe zu diskutieren. Vertrauen in die Gruppenarbeit erwächst dann, wenn die einzelnen Teilnehmer das Gefühl haben, dass sie in der Gruppe etwas erreichen können und dabei in der Gruppe geschützt und gestützt werden. Arbeitshaltung findet sich in der Bereitschaft der Patienten, sich in dieser Gruppe auf Neues einzulassen und interessiert mitzuarbeiten, auch wenn sie zeitweilig selbst nicht im Mittelpunkt der therapeutischen Gruppenarbeit stehen. Rückmeldungen von den anderen Gruppenteilnehmern zu empfangen bedeutet, dass jeder in der Gruppe von den anderen etwas darüber erfahren kann, wie er auf andere wirkt. Die Rückmeldung kann kritisch-konstruktive und positiv-hervorhebende Dinge enthalten, und unter geeigneten Bedingungen kann diese Information viel zur Differenzierung des Selbstbildes beitragen. Rückmeldungen in der Gruppe beinhalten das Überschreiten einer Intimitätsgrenze: Deshalb sind Kritik wie auch Lob so zu formulieren, dass sie für den, der sie äußert, selbst akzeptabel wären, und für den, der sie empfängt, konstruktiv und hilfreich sind. Unterstützung kann der Einzelne von der Gruppe erhalten, wenn er den Versuch macht, sich mit konflikthaltigen Themen auseinanderzusetzen. Wechselseitige Unterstützung oder auch Altruismus setzt zumeist in Situationen ein, in denen ein Teilnehmer anderen direkte oder indirekte Unterstützung zuteilwerden lässt oder selbst zugunsten anderer auf etwas verzichtet, etwa um jemandem zu helfen oder anderen den Vortritt zu lassen. Modelllernen findet immer in Gruppen statt, weil dort ständig beobachtet werden kann, wie andere mit bestimmten Problemen umgehen oder Lösungen erarbeiten. Therapeuten haben als Modell eine beachtliche Bedeutung, wenngleich sich immer wieder gezeigt 396 Kapitel 30 • Gruppenpsychotherapie mit Älteren hat, dass bei der Lösung bestimmter Probleme das Modell anderer Mitpatienten die größeren Wirkungen zeitigt. Verhaltensübungen und Rollenspiele tragen erheblich zur therapeutischen Veränderung bei, indem sie das Entwickeln neuer Kompetenzen und Ressourcen fördern. Die Gruppenteilnehmer lernen durch die Gespräche mit anderen, dass sie mit ihrem Leiden nicht allein dastehen und dass andere ähnliche Probleme haben. Rekapitulation bzw. Reminiszenz stellt die Möglichkeit dar, in der Gruppe durch das Wiedererinnern weiter zurückliegender eigener Erfahrungen zu neuen Einsichten in die eigene Gewordenheit zu gelangen. Besonders bedeutsam ist in diesem Zusammenhang das Besprechen biografischer Situationen, die traumatische oder prägende Bedeutung hatten. Hoffnung ist ein unspezifischer Aspekt. Sie kommt zumeist durch das erfolgreiche Beispiel anderer zustande, durch deren Zuspruch, ganz allgemein durch die Art des Therapiekonzepts, durch anderweitige Absichtserklärungen in der Gruppe oder schließlich durch weitere gruppengemeinsame oder persönliche Ziele, die sich während der Gruppentherapie entwickeln können. 30 > Wirkfaktoren sind Kohäsion, Offenheit, Vertrauen, Arbeitshaltung, Rückmeldung, Unterstützung, Modelle, Übungsfeld, Reminiszenz, Hoffnung. 30.5 Anwendungsbeispiele und Indikationen Störungsspezifische Gruppenkonzepte verfolgen auf der Grundlage des empirisch gesicherten Wissens zu verschiedenen psychischen Störungen und Erkrankungen jeweils unterschiedliche Ziele einer Störungsbehandlung bzw. Krankheitsbewältigung und setzen dazu unterschiedliche Behandlungsprinzipien ein. Die . Tab. 30.1 bietet eine Übersicht über einige störungsspezifische Programme, die für eine therapeutische Arbeit mit und in Gruppen Älterer geeignet und z. T. bereits empirisch abgesichert sind. Auf einige dieser Gruppenprogramme soll im Folgenden beispielhaft eingegangen werden. 30.5.1 Depression im Alter In der Gruppentherapie bei Älteren mit Depressionen (Hautzinger 2000) werden verschiedene kognitive und behaviorale Therapieelemente zusammengefasst, die insbesondere auf die Entwicklungsarbeiten der Arbeitsgruppen um Aaron Beck und Peter Lewinsohn zurückgehen (vgl. 7 Kap. 20). Ziel und Aufgabe dieser Gruppentherapie ist es, die »depressive Spirale« zu stoppen, umzukehren und eine konstruktive, überwindende Entwicklung einzuleiten bzw. Kontrolle zu gewinnen. Dabei geht dieser Therapieansatz davon aus, dass insbesondere in den Bereichen der Kognitionen (Selektion, Optimierung), der Fertigkeiten (Kompensation, Kompetenz) und interpersonellen Kompetenzen sowie der Alltagsstruktur (Optimierung), verbunden mit einer Balance von belastenden, unangenehmen und befriedigenden, angenehmen Aktivitäten, typische Problembereiche liegen, die für die Entwicklung bzw. Aufrechterhaltung einer Depression verantwortlich sind. Entsprechend liegen die therapeutischen Ansatzpunkte bei den Kognitionen und dem Verhalten, um so Kontrolle über affektives Erleben und depressive Beschwerden zu gewinnen (Hautzinger 2003; Hautzinger u. Welz 2008). Es ist möglich, diese Gruppen als offene, ambulante sowie als stationäre Gruppentherapie zu führen. Die drei zentralen Elemente (Module 2, 3 und 4: Aktivitätsaufbau, Verbesserung sozialer Kompetenzen und Bearbeiten kognitiver Verarbeitungsmuster) können als in sich geschlossene Module – z. B. jeweils über fünf Gruppensitzungen – angeboten werden. Zur Vorbereitung und zum Abschluss sind zwei bis drei Einzelgespräche nötig, bei denen das zugrunde liegende Rational, die Ziele und die Anpassung der Gruppentherapie an die persönliche Lage eines Patienten sowie die Notfallplanung bearbeitet werden. Die Reihenfolge der Gruppenmodule kann je nach Patient variieren und hat auf den Therapieerfolg keine Auswirkungen (s. auch den Überblick im Kasten). Gruppenprogramm bei Depressionen im Alter 5 Modul 1: Einführung, Psychoedukation (Sitzungen 1–2, auch als Einzelsitzungen): Kennenlernen, Anamnese, Krankenge- 397 30.5 • Anwendungsbeispiele und Indikationen 30 . Tab. 30.1 Empirisch gesicherte störungsspezifische Programme, die sich für eine therapeutische Arbeit mit Gruppen von Älteren eigenen Störungsbereiche (Gruppen-)Interventionsprogramme Depressionen Hautzinger 2000; Plack et al. 2009 Ängste und Angststörungen Wisocki 2002 Posttraumatische Belastungen und komplizierte Trauer Maercker 2002; Forstmeier u. Maercker 2008 Diabetes mellitus Petrak et al. 2006 Demenz Ehrhardt u. Plattner 1999; Werheid 2011 Chronische Schmerzen Basler 1999; Bischoff u. Traue 2004; Jungnitsch 2003 Morbus Parkinson Leplow 2007; Strehl u. Birbaumer 1996  Belastete Angehörige Pfeiffer et al. 2010 Schlafstörungen Riemann u. Backhaus 1996, Riemann u. Dressing 2003 Ohrgeräusche Kröner-Herwig 1997 schichte, Einführung, ausgehend von den Erfahrungen der Patienten, Verständnis von Depression herausarbeiten, dabei Depressionsspirale erläutern, Zusammenhang von Denken, Handeln und Fühlen an Beispielen verdeutlichen, Wichtigkeit der Übungen innerhalb und außerhalb der Sitzungen hervorheben, Problem- und Zielanalyse, Problem- und Zieleliste erarbeiten, Mitarbeit betonen, Fragen beantworten. 5 Modul 2: Tagesstrukturierung, Aufbau angenehmer Tätigkeiten (Sitzungen 3–8, drei bis sechs Gruppensitzungen): Erfahrungsaustausch zu den Stimmungs- und Tagesprotokollen, »Handeln und Fühlen«, Liste angenehmer Tätigkeiten bearbeiten, Planung angenehmer Tätigkeiten, angenehme Tätigkeiten und Pflichten im Alltag, Gestaltung eines ausgewogenen Alltags, Wochenplan, Tätigkeitsprotokoll, persönliche Liste angenehmer Aktivitäten, Tätigkeitsprotokoll, Hausaufgaben und Übungen. 5 Modul 3: Erkennen und Bearbeiten kognitiver Verzerrungen (Sitzungen 8–14, drei bis sechs Gruppensitzungen): Positive und negative Gedanken erkennen, positive Ge- danken finden, persönliche Gedankenmuster, Gedankenkarten führen, Gedankenkontrolltechniken, Gedanken verändern lernen, Ereignis-bewertende GedankenGefühle-Technik (EbG), Übungen mit dem EbG-Protokoll, Finden alternativer Gedanken, Gedanken umstrukturieren, Auswertung der Erfahrungen mit der EbGTechnik, weitere Beispiele und Übungen dazu, Hausaufgaben und Übungen. 5 Modul 4: Soziale Fertigkeiten und Verhalten (Sitzungen 14–18, drei bis sechs Gruppensitzungen): Einführung in das Thema »Soziale Kompetenz und Befinden«. Was ist selbstsicheres bzw. selbstunsicheres Verhalten? Sozial kompetentes Verhalten erlernen, Selbstbeobachtung sozial unsicheren Verhaltens, typische Situationen für sozial unsicheres Verhalten, erste Rollenspiele, Lernen von Selbstsicherheit und sozialer Kompetenz, Fertigkeiten lernen durch Übungen und Probehandeln, wiederholte Rollenspiele durchführen, Hausaufgaben dazu, soziale Kontakte, neue Kontakte knüpfen, um Sympathie werben, Übungen und Rollenspiele dazu, Hausaufgaben. 398 Kapitel 30 • Gruppenpsychotherapie mit Älteren 5 Modul 5: Abschluss, Notfallplanung, Rückfallprophylaxe (Sitzungen 19–20, auch als ein bis zwei Einzelsitzungen): Fortschritte und Erfolge beibehalten, Wiederholung und Zusammenfassung, Rückschau (Was würde geübt? Was hat mir geholfen?), Zielerreichung und Fortschritte reflektieren. Wie kann ich Gelerntes beibehalten und Erfolge sichern? Woran muss ich weiter üben? Erkennen und Umgang mit Krisen, Notfallplanung. 30.5.2 30 Komorbidität zwischen Depressionen und chronischen körperlichen Erkrankungen Depressive Störungen treten gehäuft begleitend zu chronischen körperlichen Erkrankungen wie Parkinson, Diabetes mellitus, Apoplex, Herzinsuffizienz, Schmerzen, Tumoren, Frakturen, sensorischen Defiziten (Hören, Sehen) auf. Die Depressionsraten liegen hier bei 30 bis 50  %. Es ist wiederholt bestätigt worden, dass komorbide Depressionen auf die körperliche Erkrankung und den Rehabilitationsprozess ungünstige Auswirkungen haben (Hautzinger 2010). Eine gezielte Therapie zur Überwindung der Depression ist daher indiziert, wird aber in den wenigsten Fällen umgesetzt und ist zumeist noch ohne ausreichende wissenschaftliche Evidenz. In einem laufenden Forschungsprojekt bieten wir älteren Typ-2-Diabetikern, die komorbid eine Depression aufweisen, eine über 15 Monate laufende Gruppentherapie an (vgl. die Übersicht im Kasten; Plack et al. 2009). In der zwölf Wochen umfassenden Intensivphase finden zweistündige Gruppentherapiesitzungen in wöchentlichem Abstand statt. Davor ist ein 60-minütiges Vorgespräch vorgesehen, das den Einstieg in die Gruppe erleichtern soll und der Psychoedukation und Informationsvermittlung dient. Kurz vor Gruppenbeginn findet ein weiterer einstündiger Termin zur Erklärung und Einrichtung eines Schrittzählers (Bewegungsprogramm) sowie zur Klärung offener Fragen statt. Das Programm ist als teiloffene Gruppentherapie konzipiert, wobei die Teilnehmer jeweils zu Beginn der Module »Aktivitätenaufbau«, »Kognitionen« und »Krankheitsbewältigung« einsteigen können. Während die Module selbst inhaltlich nicht aufeinander aufbauen, sondern als einzelne Bausteine zu sehen sind, begleitet das Thema »Schrittzähler« die Teilnehmer über alle Sitzungen. Im Anschluss an die Intensivphase erfolgt die zwölfmonatige Langzeitphase mit monatlichen Sitzungen. Gruppenprogramm für ältere depressive Typ-2-Diabetiker 5 Vorgespräch 1: Psychoedukation, Problemanalyse, Erläuterungen zum Programm 5 Vorgespräch 2: Fragen beantworten, Einführung des Schrittzählers, Anpassung 5 Gruppenmodul 1: Aktivierung, Aktivitätsaufbau, Aktivität und Befinden, Tagesstruktur, Balance und Entspannung finden, Schrittzähler auswerten und körperliche Bewegung fördern (Absprachen treffen) 5 Gruppenmodul 2: Gedanken, Bewertung, Wohlbefinden, Denken und Fühlen, pessimistische Gedanken kontrollieren, Schrittzähler auswerten und Rückmeldungen zum Aspekt Bewegung geben, Förderung von Bewegung und Motorik 5 Gruppenmodul 3: Krankheitsbewältigung, Krankheit ins Leben integrieren, Sorgen verstehen und nutzen, Gleichgewicht schaffen, Schrittzähler auswerten und Rückmeldung geben, Förderung von Bewegung und Motorik 5 Optionale Module: Rückfallprophylaxe, Probleme lösen, soziale Kompetenz 30.5.3 Leichte kognitive Störungen und frühe Demenz Bei demenziellen Erkrankungen können die verschiedensten Funktionen und Fertigkeiten zu unterschiedlichsten Phasen des Krankheitsprozesses beeinträchtigt sein, was zunächst eine gründliche Funktionsdiagnostik erfordert. Die möglichen Störungsbereiche lassen sich unterteilen in 399 30.5 • Anwendungsbeispiele und Indikationen 5 psychische Kompetenz: Kontinuität, Kongruenz, Kommunikation; 5 soziale Kompetenz: Selbstsicherheit, auf andere zugehen, sich von andern abgrenzen; 5 Alltagskompetenzen wie telefonieren, kochen, Wäsche waschen, einkaufen, Finanzen disponieren, Haushalt führen, Verkehrsmittel benutzen, Medikamente einnehmen, Besuche machen bzw. empfangen; 5 Basisfertigkeiten: essen, sich waschen, baden, anziehen, die Toilette benutzen, Kontinenz. Die Abnahme dieser Kompetenzen führt zu einem Verlust von Selbstbestimmung und Selbstständigkeit. Das Befinden, die Weite des Handlungsspielraums, die realistische, funktionale Haltung zur Krankheit, die Ausnutzung bzw. Optimierung verbliebener Ressourcen, die Kompensation auftretender Defizite lassen sich durch psychologisches Gruppentraining beeinflussen (Ehrhardt u. Plattner 1999; Gutzmann u. Zank 2005; Werheid 2011). Durch Training soll so negativem Denken (Pessimismus, Hoffnungslosigkeit), negativen Emotionen, Rückzugs- und Vermeideverhalten entgegengewirkt werden. Beispielhaft für eine Intervention bei leichten Demenzen ist das Programm von Ehrhardt u. Plattner (1999) dargestellt (s. Überblick im Kasten). Das sog. verhaltenstherapeutische Kompetenztraining ist für Kleingruppen von drei bis vier Teilnehmern konzipiert. Die 12 bis 40 Einheiten sind jeweils 50 bis 60 Minuten lang und umfassen sechs Module: Verhaltensanalyse und Therapieplanung, Information und Psychoedukation, Aktivitätsaufbau und Tagesstrukturierung, Stressmanagement, Förderung soziale Kompetenzen, Modifikation dysfunktionaler Kognitionen. Kompetenztraining für demente ältere Patienten 5 Information, Exploration, Probleme, Befinden 5 Lebensgeschichte, Anamnese, Reminiszenz, Psychoedukation 5 Problemanalyse, Ziele, Verhaltensbeobachtung 5 Auswertung Verhaltensbeobachtung, Fragen klären, Psychoedukation 30 5 Veränderungen, Selbstbeobachtung, Trauer, Gefühle wahrnehmen 5 Abschied und Akzeptanz, Trauer, Bewältigung, Einstellungen 5 Umgang mit Krankheit, Akzeptanz, Selektion (alte und neue Ziele) 5 Kommunikation und Umgang mit anderen (Familie, Partner, Bekannte) 5 Alltagsgestaltung, Tätigkeiten und Aktivitäten planen (Optimierung) 5 Übungen allein, mit Angehörigen, Selbstverstärkung 5 Kommunikationsübungen, Selbstsicherheit (Kompensation, Kompetenz) 30.5.4 Betreuung und Behandlung Angehöriger In der Praxis der Angehörigenberatung und der Betreuung von oft stark belasteten (Burnout) pflegenden Angehörigen von Schlaganfall- und Demenzpatienten oder von aus unterschiedlichen Gründen pflege- und betreuungsbedürftigen Personen finden sich unterschiedlichste Vorgehensweisen, wobei der Aspekt der Informationsvermittlung (Psychoedukation), verbunden mit konkreten Hilfestellungen, in allen Angeboten enthalten ist. Bei den psychotherapeutischen Angeboten sind Angehörigengruppen typisch, die kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiert sind oder mit Beratungsgesprächen oder mit paar- bzw. familienorientierten Vorgehensweisen (Bourgeois et al. 1996) arbeiten. Es gibt auch zahlreiche Selbsthilfegruppen bzw. expertenunterstützte Gruppen für betroffene Familien. Bei einigen Ansätzen, vor allem bei den paar- und familienbezogenen Angeboten, werden die betroffenen Patienten (zumindest phasenweise) mit einbezogen. Ohne den klinischen und auf den Einzelfall bezogenen Wert der bislang vorliegenden Studien infrage stellen zu wollen, gilt es festzuhalten, dass die in diesem Feld vorhandenen Untersuchungen insgesamt methodisch unzureichend sind und eine allgemeine Schlussfolgerung daher problematisch ist. Pusey u. Richards (2001) berichten in 400 30 Kapitel 30 • Gruppenpsychotherapie mit Älteren einer Übersichtsarbeit von insgesamt 14 Studien, die Gruppeninterventionen realisierten. Die Wirksamkeitsnachweise für diese Gruppenangebote sind eher schwach. Die Studien, die verhaltenstherapeutisch orientierte Interventionen umsetzten und den Fokus vor allem auf die Verbesserung im Befindens- und Stimmungsbereich (Depressivität) legten, dürfen nach dieser und einer früheren Übersicht (Gendron et al. 1996) als methodisch noch am akzeptabelsten und in ihrer Wirkung im Vergleich zu verschiedenen Kontrollgruppen als effektiv gelten. Dabei kommen neben den oben bereits genannten Elementen vor allem Methoden des Stressmanagements, Achtsamkeitsübungen (Baer 2003), die Bearbeitung von überhöhten Ansprüchen und ungünstigen Attributionsmustern (kognitive Interventionen) sowie Verhaltensübungen (Rollenspiele) zur Anwendung. Wir (Pfeiffer et al. 2010) haben für (ältere) Angehörige von Schlaganfallpatienten ein Interventionsangebot entwickelt, das folgende Schwerpunkte hat: 5 Problemanalyse mittels eines speziell für diese Zielgruppe entwickelten Problemkartensets, 5 Problemlösetraining (Schritte richtigen Problemlösens, Anwendung dieser Problemlöseschritte auf die alltäglichen persönlichen Probleme), 5 Alltagsgestaltung, Balance von Pflichten und Entlastung (Ruhezeiten, Freizeit), 5 kognitive Interventionen (Bearbeitung von Schuldgefühlen, Reduktion von überhöhten Ansprüchen). Dabei werden auch individuelle telefonische Beratungen und Hilfestellungen für den Transfer angeboten. Die Evaluation dieser Intervention ist noch nicht abgeschlossen, doch es zeichnen sich erfreuliche Entwicklungen bei den zuvor stark belasteten pflegenden Angehörigen ab. 30.5.5 Morbus Parkinson Beim Morbus Parkinson handelt es sich um eine neurodegenerative Erkrankung, die durch einen progredienten Verlust von dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra zu einem Dopamin- mangel in den Basalganglien führt. Eine Gruppenpsychotherapie ist zu überlegen, wenn die Patienten mit ihrer Erkrankung nicht angemessen fertig werden, sich isolieren und sozial zurückziehen und an sich selbst zweifeln. Hilfreich ist die Behandlung in Gruppen von drei bis vier Teilnehmern, wobei ab einem höheren Schweregrad (Progression der Parkinson-Symptomatik) die Einzelbehandlung meist sinnvoller ist. Kontraindiziert ist das spezielle Programm, wenn eine Demenz oder eine mittelschwere bzw. schwere Depression vorliegt. Die Depression sollte dann zunächst behandelt werden. Die bislang durchgeführten Evaluationen sind ermutigend, doch bestenfalls erste Schritte. Die Teilnehmer waren eher »jüngere alte« Patienten mit guter kognitiver Leistungsfähigkeit und ohne Depressionen. Ziele der Gruppentherapie (s. den Überblick im Kasten) sind der Aufbau neuer bzw. der Erhalt bereits eingeschränkter motorischer und sozialer Verhaltens- und Handlungsabläufe, Information und Motivierung zur Akzeptanz der Krankheit ohne Resignation, Aufbau bzw. Neugestaltung der Aktivitäten im Alltag, Abbau von Pessimismus und Katastrophisieren, Aufbau von Selbststeuerung, Selbstverstärkung und konstruktiven Selbstinstruktionen, Erlernen von Entspannungs- und Stressreduktionsverfahren, Abbau von Muskelspannung und Erregung, Bewältigung von sozialen Begegnungen, schwierigen Situationen und Krisen. Es lassen sich positive Veränderungen im Hinblick auf Feinmotorik, Gestik und Mimik, die Ganginitiierung, die Bewegungskoordination, den Tremor und die Bewältigung kritischer Situationen sowie bei der Selbstsicherheit, Lebenszufriedenheit und bei den sozialen Kontakten aufzeigen (Strehl u. Birbaumer 1996). Ähnliche Therapieangebote hat auch die Arbeitsgruppe um Leplow (2007) vorgeschlagen und evaluiert. Gruppenprogramm für Parkinson-Patienten 1. Kennenlernen, Psychoedukation, Information, Atemübung 2. Problemanalyse, Ziele, Atemübung, Entspannung, EMG-Biofeedback 3. Psychoedukation, Atemübung, Entspannung, Mimikübung mit Video 401 30.6 • Gruppenpsychotherapien – ideal für Ältere 4. Atemübung, Mimikübungen mit Video, EMG-Biofeedback 5. Atemübung, Sprechübungen, Bewältigungshilfen für Problemsituationen 6. Atemübung, Sprechübungen (freies Erzählen), Mimikübung, EMG-Feedback 7. Atemübung, Sprechen (vorlesen, telefonieren, im Lokal, im Bus), Rollenspiele 8. Atemübung, Gehen, Haltung, Wegstrecke gehen, Videokontrolle, EMG-Feedback 9. Atemübung, Gehen, Hltung, Wegstrecke gehen, Pausen einlegen, Entspannung 10. Atemübung, Bewegungsabläufe üben (aus dem Bett, vom Stuhl aufstehen), Leute ansprechen 11. Atemübung, Feinmotorik, Kraftübungen, Fingerbeweglichkeit, Entspannung, EMG 12. Atemübung, Schreiben, Verhaltensproben mit Video, Feinmotorik, Entspannung 13. Atemübung, Stressbewältigung, Tagesstrukturierung, Sprechen, Entspannung 14. Atemübung, Stressbewältigung, Angst und Stress, Entspannung, EMG-Feedback 15. Atemübung, Informationen (Ernährung, Schlaf ), Entspannung, EMG-Feedback 16. Atemübung, Selbstsicherheit (Krankheit erklären), Rollenspiele, Entspannung 17. Atemübung, Selbstsicherheit in schwierigen Situationen, Aktivitätsaufbau 18. Atemübung, Übungen in der Realität (Restaurant, Café), Entspannung 19. Atemübung, Planung für die nächsten Wochen, Sicherung des Fortschritts 20. Atemübung, Rückblick, Rückmeldung, Krisen und Notfälle, Rückfallprophylaxe 30.5.6 Schlafstörungen Bei der Behandlung von Schlafstörungen gibt es keine grundlegenden Unterschiede zwischen Jüngeren und Älteren. Komplizierend kommen jedoch im Alter meist Schmerzen und körperliche Beschwerden aufgrund von Gebrechen sowie Schlafunterbrechungen durch medizinisch notwendige Maßnahmen bzw. Funktionsdefizite (Blase, Darm) hinzu. Meist existiert bei Älteren kein angemesse- 30 nes Verständnis des Schlafs und seiner mit dem Altern einhergehenden normalen Veränderungen. Im Alter fallen nicht nur berufliche oder aufgabenbezogene Zeitgeber weg; auch Verluste und die Ausdünnung des sozialen Netzes wirken sich negativ auf die Schlafqualität aus. Die Gleichförmigkeit des Alltags bzw. das Fehlen körperlicher Aktivität können den Schlafdruck zusätzlich reduzieren. Diese Einflussfaktoren müssen – neben der angemessenen Gestaltung der Schlafumwelt (Bett, Matratze, Belüftung, Temperatur) – bei der Psychoedukation aufgegriffen und behandelt, ggf. auch verändert werden. Riemann u. Dressing (2003) haben zur Behandlung von Insomnie im Alter ein Gruppenprogramm vorgeschlagen, das diese Besonderheiten ebenso integriert wie bewährte Methoden der Therapie von Schlafstörungen. Elemente dieses über zehn Sitzungen gehenden Gruppenprogramms sind: 5 Psychoedukation, Gestaltung der Schlafumwelt, Schlafhygiene, 5 Entspannungsmethoden, 5 Abbau von Grübeln und Sorgen (Gedankenkreisen), 5 Schlafrestriktion, feste Schlafzeiten, regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, 5 Stimuluskontrolle, Schlafrituale, 5 Kontrolle von Stimulanzien (Genussmittel, Konflikte, Themen, Personen). 30.6 Gruppenpsychotherapien – ideal für Ältere Aufgrund vorliegender Forschungsergebnisse (Kühner 2003; Cuijpers et al. 2006; Krishna et al. 2011) ist davon auszugehen, dass Gruppenpsychotherapie für die meisten psychischen Störungen als eine gleichrangige Alternative zur Einzeltherapie angesehen werden kann und für eine Reihe von Störungen sogar als Methode der Wahl anzusehen ist. Letzteres gilt insbesondere für jene psychischen Störungen, deren Eigenarten, Ursachen oder Verlaufsbedingungen auch auf komplexen Störungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens beruhen. 402 Kapitel 30 • Gruppenpsychotherapie mit Älteren Fazit Angesichts der Ausdünnung des sozialen Netzes im Alter, des Verlusts von wichtigen Sozialpartnern, der sozialen Isolation und Vereinsamung, der interaktionellen Probleme mit jüngeren Therapeuten in der Einzeltherapie und der generationsbedingten Vorbehalte gegenüber Psychotherapie ist für ältere Menschen die Gruppentherapie der ideale Behandlungsrahmen. Literatur 30 Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention. A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125–143. Baltes, M. M., Baltes, P. B. (1986). The psychology of control and aging. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Baltes, M. M., Carstensen, L. L. (1996). 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Stuttgart: Kohlhammer. 403 30 405 Stationäre und teilstationäre Gruppenpsychotherapie Dankwart Mattke, Almut Zeeck und Bernhard Strauß 31.1 Besonderheiten (teil-)stationärer Gruppenpsychotherapie – 406 31.2 Organisations- und Behandlungsmodelle stationärer Gruppenpsychotherapie und die »therapeutische Gemeinschaft« – 407 31.3 Die Station als Beziehungswelt – 411 31.4 »Muss ich in eine Gruppe?« – Überlegungen zur Indikation – 412 31.5 Besonderheiten tagesklinischer Gruppen – 413 31.6 Wirksamkeit (teil-)stationärer Gruppenpsychotherapie – 413 Literatur – 415 31 406 Kapitel 31 • Stationäre und teilstationäre Gruppenpsychotherapie Dieses Kapitel beschreibt zunächst einige Besonderheiten (teil-)stationärer Gruppenpsychotherapie und die Bedeutung des Konzepts der therapeutischen Gemeinschaft für die Organisation dieser Behandlungsform. Die Station/Tagesklinik kann als spezifische Beziehungswelt gesehen werden, die Patienten verunsichert, aber ein hohes therapeutisches Potenzial besitzt, wie an einem Fallbeispiel aus der psychodynamischen stationären Therapie verdeutlicht wird. Einige Befunde der Prozess- und Ergebnisforschung zur stationären Gruppentherapie werden in dem Kapitel ebenfalls beschrieben. 31.1 31 Besonderheiten (teil-)stationärer Gruppenpsychotherapie In der BRD gibt es nach Schätzungen von Barghaan et al. (2005) mehr als 40.000 Psychotherapiebetten in psychotherapeutischen, psychiatrischen sowie psychosomatischen Reha- und Suchtkliniken. Die meisten Kliniken wenden (auch) spezifische gruppenpsychotherapeutische Verfahren an (vgl. Schauenburg et al. 2007). Senf (1988, S. 57) hat deshalb die Auffassung formuliert, dass letztlich »jede Therapie im stationären Setting eine Gruppentherapie ist, da der therapeutische Prozess auf einer Station immer von der Gesamtgruppe (d.  h. Mitpatienten und Team) getragen wird«. > Tatsächlich spielen Gruppenprozesse im stationären Feld in vielerlei Hinsicht eine Rolle, nämlich in den therapeutischen Gruppen, innerhalb der Patientengruppe im Stationsalltag (was häufig als »therapeutische Gemeinschaft« oder »Milieu« bezeichnet wird), innerhalb des Teams (vgl. Bardé u. Mattke 1993) und in den komplexen Beziehungen zwischen den Patienten und dem Behandlungsteam. Dementsprechend muss das stationäre Psychotherapiesetting in besonderer Weise organisiert und konzeptualisiert werden (vgl. 7 Kap. 8). In diesem Kapitel wird sowohl auf die stationäre wie auch auf die teilstationäre (d. h. tagesklinische) Gruppenpsychotherapie eingegangen. Beiden ist die organisatorische Rahmung der Gruppen durch ein Krankenhaus oder eine andere klinische Einrichtung gemeinsam. Zwar sind auch ambulante gruppentherapeutische Prozesse gerahmt, beispielsweise durch versicherungstechnische Bedingungen, die Freiheitsgrade für die Therapeuten in ihren konzeptuellen und praxeologischen Einstellungen sind dort aber um ein Vielfaches größer. In den USA wird im Zusammenhang mit Gruppen in klinischen Institutionen sogar von »captive groups« gesprochen, d. h., die Therapeuten sind mit ihren Patienten zunächst einmal gemeinsam »Gefangene« einer Klinikkonzeption mit therapeutischen, ökonomischen Zielen und organisatorischen wie bürokratischen Routinen. Im stationären und teilstationären Setting können sich Therapeuten ihre Gruppen in der Regel nicht selbst zusammenstellen, die Patienten sind meist schwerer beeinträchtigt, frei werdende Behandlungsplätze müssen rasch wieder belegt werden, außerdem sind Entscheidungen und »Wünsche« der Leitung, der Oberärzte und des üblicherweise multiprofessionellen Teams zu beachten. All das schafft eine spezielle Gruppendynamik in stationären und teilstationären Gruppentherapien. Zudem wird durch die strikte Begrenzung der Behandlungszeiten ein hoher Zeitdruck generiert. Daher sind stationäre und teilstationäre Gruppenpsychotherapien heutzutage Kurzzeitgruppen, in denen ganz anders geleitet und interveniert werden muss als in ambulanten Gruppen von längerer Dauer. All diese konzeptuellen und organisatorischen Elemente sind dem klinischen Gruppentherapeuten vorgegeben, mit dessen Arbeit auch die Funktion eines Wächters verknüpft ist, der z. B. bei Verstößen gegen die Hausordnung zum »Psychotherapeuten mit dem Sheriffstern« wird (Sachsse 1989). Beispiel Auf die Frage seiner Therapeutin, was ihm in der stationären Behandlung am meisten geholfen habe, resümiert ein Patient: »Sie haben mir viel geholfen, es ist Ihr Job, für den Sie bezahlt werden. Mitpatienten, die diese Verpflichtung nicht haben, haben manchmal die Dinge so auf den Punkt gebracht, wie ich es nicht vergessen werde. Es waren einfach Geschenke. Ich konnte nicht anders, als 31.2 • Organisations- und Behandlungsmodelle stationärer Gruppenpsychotherapie selbst auch einmal anders zu sein. Ich habe es probiert, und es geht. Ich will es nach der Entlassung weiter probieren, wovor mir allerdings noch etwas graut. Aber es ging in der Zeit auf der Station mit Fremden. Warum soll es nach der Entlassung nicht weiter gehen?« Der Patient aus unserem Beispiel lässt seinen therapeutischen Veränderungsprozess Revue passieren. Viele stationär behandelte Patienten berichten in ähnlicher Weise über die Bedeutung des Interaktionserlebens auf einer Psychotherapiestation bzw. in einer tagesklinischen Einrichtung. Die Patienten differenzieren in ihrer Rückschau zunächst nicht unbedingt zwischen der Stationsgruppe mit allen Patienten, gruppentherapeutischen Interaktionen in einer speziellen kleinen Gruppe (sei es einer psychotherapeutischen, körpertherapeutischen oder anderen) auf der Station oder im Krankenhaus und den alltäglichen Interaktionen zwischen Mitpatienten und dem Personal im Alltag der (teil-)stationären Gemeinschaft. Diese Effekte sind tatsächlich kaum zu trennen, weswegen es sehr schwer ist, die relative Bedeutung einzelner Behandlungselemente getrennt zu bewerten. Es ist auch davon auszugehen, dass sich die Prozesse in den täglichen Kontakten außerhalb vorgegebener »offizieller« Termine und Prozesse in den Therapieund Stationsgruppen wechselseitig komplex beeinflussen. Die Erfahrungen in einer Gruppe werden also in die nächste Gruppe »mitgenommen« und verändern auch die zwischen den Gruppensitzungen stattfindenden Interaktionen. Die Erfahrungen mit Mitpatienten im »Alltag« der Station werden von Patienten in der Rückschau häufig als mindestens ebenso hilfreich empfunden wie die therapeutengeleiteten Gruppen (Strauß u. Burgmeier-Lohse 1994; Zeeck et al. 2009b, 2011). 31.2 Organisations- und Behandlungsmodelle stationärer Gruppenpsychotherapie und die »therapeutische Gemeinschaft« Stationäre und auch tagesklinische psychotherapeutische Einrichtungen stehen in der Tradition der »therapeutischen Gemeinschaft«, wie sie sich wäh- 407 31 rend des Zweiten Weltkriegs in England unter der Impulsgebung von Gruppenexperten entwickelte. Tom Main (1946) hatte bei seiner klinisch-psychotherapeutischen Arbeit mit Soldaten, die während und nach dem Zweiten Weltkrieg an Psychoneurosen und psychosomatischen Erkrankungen litten, zusammen mit den beiden Gruppenexperten Foulkes und Bion an den bekannten »Northfield-Experiments« teilgenommen (Harrison 2000). Teil dieses Projektes war die stationäre psychiatrischpsychotherapeutische Behandlung der Soldaten im Northfield Military Hospital. Während Foulkes und Bion nach ihren klinischen Erfahrungen in diesem Projekt neue Wege in der Gruppenpsychotherapie beschritten, versuchte Main die Institution Krankenhaus insgesamt gruppendynamisch zu verstehen und psychotherapeutisch zu nutzen (Janssen 1987). Diese Impulse wurden hierzulande bei der Konzeptualisierung der psychotherapeutisch-psychosomatischen Krankenhausbehandlung und in den sozialpsychiatrisch orientierten psychiatrischen Kliniken aufgegriffen. Das konzeptuell Neue war und ist bis heute: Klinik, Krankenhaus, Station werden als spezifische Milieus (»therapeutisches Milieu«, »therapeutische Gemeinschaft«) für gruppendynamisch konzeptualisierte stationäre Behandlungen verstanden und organisiert, die am Ziel einer 24-Stunden-Psychotherapie oder – in angegliederten Tageskliniken – an einer Ganztagspsychotherapie orientiert sind und in Krisensituationen meist auf 24-stündige fachliche Dienste des »Stammhauses« zurückgreifen können. Historisch betrachtet, herrschten in der stationären Gruppenpsychotherapie zunächst lange Zeit allgemeine Konzepte für gemischte Gruppen vor, bei denen die Komplexität des Settings dadurch begrenzt wurde, dass der therapeutische Raum (d. h. die therapeutische Arbeit im engeren Sinne) vom Realraum (d. h. den Beziehungsprozessen im Zusammenleben von Patienten und Team innerhalb und außerhalb spezifischer Behandlungen) noch deutlich getrennt blieb (im Rahmen sog. bipolarer Modelle, vgl. Becker u. Senf 1988). Mit dem wachsenden Einfluss genuin psychoanalytischer Konzepte in der stationären Therapie (z. B. Janssen 1987) wurde versucht, die beiden Räume zu integrieren und Beobachtungen im Realraum in die Therapie einzubeziehen. Aus einem Vortrag von Bartuschka 408 Kapitel 31 • Stationäre und teilstationäre Gruppenpsychotherapie (1997) stammt die folgende Formulierung, die das integrative Denken im stationären psychotherapeutischen Rahmen treffend beschreibt: » Ziel der Gruppenpsychotherapie im Gesamtsetting ist nicht mehr und nicht weniger, als die Patienten, aber auch uns selbst ständig dazu anregen, in den zwischenmenschlichen Beziehungen nicht nur das beobachtbare reale Verhalten, sondern auch Unsichtbares und Nicht-Messbares zu beachten. Es ist dies der Bereich der Wünsche, Impulse, Phantasien, Bedürfnisse und vor allem der damit verbundenen Gefühle – und der Bereich des Unbewussten. Von den emotionalen Begleitreaktionen der aktuellen mitmenschlichen Beziehungen im Hier-und-Jetzt der Klinik ausgehend, versuchen wir die Verbindungslinien zu den wichtigen lebensgeschichtlichen Erfahrungen unserer Patienten und somit einen Zugang zu den noch unbewussten Konflikten zu finden.  « 31 Die Übernahme integrierter Ansätze führte zwangsläufig zu einer deutlichen Erhöhung der Komplexität der Behandlungsmodelle (und auch des Anspruchs an die stationäre Behandlung). Aktuelle stationäre Behandlungskonzepte sind in ihrer Komplexität deutlich reduziert. Die meisten stationären Einrichtungen machen vermehrt störungsspezifische sowie methodenspezifische Behandlungsangebote. Noch werden in psychotherapeutischen Kliniken in der Regelversorgung bzw. an Universitäten psychodynamische Behandlungskonzepte praktiziert (vgl. 7 Kap. 8; Schauenburg et al. 2007). Von Brabender u. Fallon (1993) stammt die bisher ausführlichste systematische Beschreibung verschiedener Modelle stationärer Gruppenpsychotherapie. Die Modelle unterscheiden sich im Hinblick auf die ihnen zugrunde liegenden Veränderungstheorien und die Therapieziele. Als wichtigste Modelle unterscheiden die Autorinnen das (psycho-)edukative Gruppenmodell, das interpersonale Modell, das im Wesentlichen der von Yalom u. Leszcz (2006) beschriebenen Konzeption entspricht, das behaviorale bzw. kognitiv-behaviorale Modell, problemlösungsorientierte Ansätze sowie psychodynamische Modelle. Kognitiv-behaviorale Modelle spielen in störungsorientierten Gruppen- ansätzen eine große Rolle und werden auch zunehmend in psychosomatischen Rehabilitationskliniken angewandt. Die verschiedenen Konzepte stationärer (und teilstationärer) Gruppenpsychotherapie werden zunehmend auch im Kontext spezifischer Probleme und Störungen diskutiert. So wird beispielsweise in der stationären gruppentherapeutischen Behandlung von Traumaopfern propagiert, dass die stationäre Behandlung in erster Linie der Stabilisierung dienen und nicht auf die Aufarbeitung des Traumas und damit verbundener Konflikte abzielen solle, was durch eine eher supportive und ressourcenorientierte Behandlungskonzeption erreicht werden kann (vgl. z. B. Reddemann 2009). Von den Anfängen im britischen Militärhospital bis zu den Einrichtungen unserer aktuellen Versorgungslandschaft im Akut- wie Rehabilitationssystem hat sich eine meist explizite sozialpsychologische Reflexion der Behandlungsbedingungen herausgebildet und erhalten. Selbst dort, wo dies in den Behandlungskonzepten nicht mehr explizit geschieht, ist der Kontrast zu traditionellen Versorgungsstrukturen in Krankenhäusern jedem fremden Besucher sofort evident. Vor allem realisieren die Patienten diese Diskrepanz sofort. Nicht selten führt dieses Diskrepanzerleben zu Verunsicherungen gegenüber der Institution und den Gruppen. In manchen Einrichtungen wird dem durch mehr oder weniger aufwendige Vorinformationen Rechnung getragen. Es dürfte leicht einsehbar sein, dass in einer stationären bzw. teilstationären Gruppe von sechs bis acht Wochen Dauer anders zu intervenieren ist als in einer Gruppe, die sich über Monate erstreckt. Anhand einer Kasuistik soll gezeigt werden, wie sich auch unter den veränderten Rahmenbedingungen gerade durch die Fokussierung auf die Zeitgrenze fruchtbare Behandlungsprozesse entwickeln können. Allerdings ist der bewusste Umgang mit der zeitlichen Begrenzung der Gruppenerfahrung, die subjektiv zunächst wohl unbewusst »zeitlos« erfahren wird, eine stark konfrontierende Intervention mit entsprechenden Wirkungen und Nebenwirkungen. Von Beginn an wird ein Erleben von Abschied, Trennung und Verlust mit Gefühlen von Angst, Wut, Schmerz und Trauer getriggert werden. Aber auch dort, wo nicht explizit so 31.2 • Organisations- und Behandlungsmodelle stationärer Gruppenpsychotherapie interveniert wird, leben Patienten auf der Station in einem Milieu, das von Kommen und Gehen, Abschiednehmen und Ankommen, Hoffnungen und Enttäuschungen, Weinen und Lachen geprägt ist. Das Milieu einer stationären oder teilstationären Gruppe wurde mit dem Kommunikationsstil in einem altertümlichen Zugabteil verglichen (Mattke et al. 2009). In diesem zu schützenden Raum (»Abteil«) kann für kurze Zeit etwas mehr Nähe zu den regelmäßig ein- und aussteigenden Mitreisenden möglich sein. Die Abgrenzung der therapeutischen (Klein-) Gruppe zu der umgebenden Station und der Institution Krankenhaus kann zu Beginn der stationären Behandlung Sicherheit, Hoffnung und Zugehörigkeitsgefühl schaffen. Im Hier und Jetzt der kleinen stationären oder teilstationären Gruppe können wichtige aktuelle und erinnerte Interaktionen aus Familien- und Arbeitswelt reinszeniert und verstanden werden. Je nach Konzept kann eine interaktionelle Stationsgruppe als umgebende große Gruppe diese Prozesse begleiten. Fallbeispiel Das folgende Fallbeispiel wurde in modifizierter Form dem Buch von Mattke et al. (2009) entlehnt. Die Angaben zu den beteiligten Personen und deren Namen wurden so verändert, dass die Personen nicht mehr identifizierbar sind. Ein schwer depressiver Patient – nennen wir ihn Robert – spricht in einer stationären Therapiegruppe unter Schamgefühlen davon, dass er der Sohn eines Vaters sei, der wegen seiner spät erkannten Homosexualität die Familie verlassen hatte. Nur seine Frau kenne und trage sein Schicksal mit. Mit seiner einzigen Tochter, die gerade selbst Mutter geworden sei, habe er nie darüber sprechen können, was ihn sehr belaste und schmerze. Nach dieser Eröffnung, die Robert sehr zu erleichtern scheint und die Anteilnahme der anderen Gruppenmitglieder hervorruft, beginnen nach und nach auch andere Patienten lange verborgen gewesene Details ihrer Lebensgeschichten mitzuteilen. Dies geschieht in der achten von 24 Sitzungen (dreimal wöchentlich findet eine 90-minütige Gruppensitzung statt) während einer achtwöchigen stationären Psychotherapie, in diesem Fall einer geschlossenen Gruppe mit acht Patienten. 409 31 Zu Beginn der 16. Sitzung, einer Montagssitzung, berichtet Robert von seinem Wochenendbesuch zu Hause. »Meine Tochter ist auch gekommen, mit ihrem Baby, und, stellt euch vor, sie wusste schon Bescheid.« Sie habe sich aber unbändig darüber gefreut, dass sie es nun auch von ihrem Vater im Beisein der Mutter erfuhr. Eine zentnerschwere Last sei von der kleinen Familie gefallen, das habe er auch direkt in seinem Rücken gespürt (somatoforme Schmerzen waren der Anlass für die stationäre Behandlung). Während seiner Erzählung blickt Robert, befreit von einer Last, fröhlich in die Runde, aber man merkt ihm die Spannung noch an. Es dauert, bis der Funke überspringt und andere Patienten ihn beglückwünschen, scherzen und lachen und sich mitfreuen, als seien in diesem Augenblick Last und Anspannung von der ganzen Gruppe abgefallen. Das persönliche kathartische Erleben ihres Mitpatienten steckt die Gruppe an, alle wollen teilnehmen, auch befreit werden. Anschließend kommt es zu einem anfangs entspannenden längeren Schweigen. Schließlich nimmt eine Mitpatientin den Faden auf und berichtet über ihre Wochenenderlebnisse, die »leider nicht so positiv« gewesen seien. Sie erzählt von dem Versuch einer intimen Wiederannäherung an ihren Mann in einem Hotel am Ort der Klinik. Das sei ihr wie eine Vergewaltigung vorgekommen (die Patientin hat multiple Körperschmerzen nach zahlreichen plastischen Operationen). Die Therapeutin interveniert: »Es ist heute die 16. Sitzung, der Druck in der Gruppe, in den verbleibenden acht Sitzungen ähnliche Befreiungserlebnisse zu haben, wie die Gruppe sie gerade mit Robert geteilt hat, nimmt sehr zu. Wie schade, dass das bei Ihnen nicht möglich war. Ich frage mich, ob das drohende Gruppenende auch Gewalt und Druck ausüben kann.« Wieder folgt ein längeres Schweigen, das von der Therapeutin unterbrochen wird, indem sie Theo anspricht, der außerhalb der letzten Gruppensitzung bei der Therapeutin nachgefragt hatte, ob er beim Chefarzt der Klinik eine Einzelstunde haben könne, weil er, wie dann zu erfahren ist, seinerseits mit einem schamvollen Thema »rauskommen« wollte. Theo war mit einer akuten reaktiv-depressiven Symptomatik in einer existenziellen Gefährdungssituation aufgenommen worden. Ein Kollege seiner 410 31 Kapitel 31 • Stationäre und teilstationäre Gruppenpsychotherapie Zolldienststelle hatte sich während der gemeinsamen Schicht mit der Dienstwaffe suizidiert. Theo lebte mit einer jungen Frau zusammen, die nach einem Streit mit ihm einen Suizidversuch unternommen hatte. Der Streit war, wie andere zuvor, entbrannt, nachdem er seiner Freundin offenbart hatte, fremdgegangen zu sein. Daraufhin hatte diese wutentbrannt die Wohnung verlassen. Wenig später begann ihr das leidzutun, und sie beschloss, sich telefonisch zu entschuldigen, erreichte Theo aber nicht, weil sein Telefon etwa eine Stunde besetzt war. Die Freundin nahm an, er telefoniere mit einer anderen, und legte sich mit einer Überdosis Tabletten in die Badewanne. Unser Patient hatte tatsächlich mit einer »anderen«, seiner Mutter nämlich, telefoniert und sein Herz ausgeschüttet. Die Therapeutin »konfrontiert« nun Theo zunächst mit dem Behandlungsvertrag: »Sie wollen mit dem Chefarzt sprechen, aber ich bin Ihre Therapeutin. Lassen Sie uns verstehen, warum Sie nicht mit mir, Ihrer Therapeutin, einer Frau also, sprechen können.« Theo weicht zunächst aus und will von seinem Wochenende erzählen. Die Therapeutin klarifiziert und konfrontiert nochmals: »Sie gehen nicht auf meine Einladung ein, mit mir und der Gruppe zu untersuchen, warum Sie hier nicht sprechen können.« Nun versteht Theo: Nicht bei der weiblichen Gruppenleitung, sondern beim männlichen »Chef« möchte er sich mal aussprechen. Der könne (müsse!) ihn verstehen, der habe doch die gleiche »Biochemie« wie er. Die Therapeutin kann nach ihrer konfrontierenden und klarifizierenden Interventionsvorarbeit nun zu interpretierenden Interventionen übergehen. Sie identifiziert (für die Gruppe nachvollziehbar!) ein ödipales Übertragungsgeschehen. Der junge Zollbeamte redete zwar häufig monologisierend um schambesetzte Details aus Geschichten mit seiner Lebensgefährtin herum, konnte und wollte aber den Schlüssel zu seinem intrapsychischen Drama der »verbotenen« Liebe zur Mutter nicht hergeben. Um darüber mit der Therapeutin und der Gruppe (beide übermächtige weiblichmütterliche Objektrepräsentanzen) sprechen zu können, bemüht er sich um die »Erlaubnis« der intrapsychischen Vaterrepräsentanz, übertragen auf den Chef und die Institution. Schließlich kann er doch in der Gruppe »beichten«, einmal, weil die weibliche Gruppenleitung und der männliche Chef im Team vernetzt kooperieren, und zum anderen, weil neben ihm in der Gruppe ein älterer Mann sitzt, nämlich Robert, dessen Selbstöffnung zu dem mit der Gruppe geteilten kathartischen Erleben geführt hat. Für Theo geht es zwar auch um Selbstöffnung, damit verbunden aber nicht in erster Linie um die Katharsis, nach der er sich so sehr sehnt, sondern um die Einsicht in ein intrapsychisches Drama. Dieser Einsichtsprozess wurde für ihn auf der Gruppenebene vorbereitet durch die Identifikation mit einem Mitpatienten, die wiederum durch die Imitation von dessen Gruppenverhalten initiiert wurde. Individuelle Einsichtsprozesse in Gruppen werden durch das Zusammenwirken von Wirkmechanismen wie Imitation, Identifikation und Internalisierung ermöglicht (vgl. dazu  7  Kap.  11). Auf der Gruppenebene wurde der Prozess in diesem Fallbeispiel »bewirkt« durch Selbstöffnung in der Gruppe, darauffolgende Katharsis, interpersonelles Lernen und Rekapitulation der Primärfamilie in der Gruppe. Behandlungstechnisch auf den Weg gebracht wurde der Prozess durch klarifizierende, konfrontierende und deutende Interventionen. Das Ganze war eingebettet in ein Übertragungsgeschehen (Übertragung auf die Therapeutin, auf einzelne Gruppenteilnehmer und auf die Gruppe als Ganzes). So lässt sich das komplexe Behandlungsgeschehen in einer in diesem Fall psychodynamisch geleiteten Gruppe verstehen. Im Fallbeispiel spielte die Rahmung durch die umgebende Station und Institution, da interventionstechnisch stets mitreflektiert, eine hilfreiche moderierende Rolle: Der Wunsch nach dem Vater z.  B. wird zuerst getriggert durch die Institutionshierarchie. Er kann dann verstanden und auf der Gruppenebene mit den im Hier und Jetzt affektiv besetzten Übertragungsprozessen zur verändernden Einsicht führen. Durch eine psychodynamische konfliktzentrierte Interventionstechnik in der Therapiegruppe im engeren Sinne werden Wünsche, ja Sehnsüchte nach Zugehörigkeit, Zusammengehörigkeit, vorbehaltloser Akzeptanz, kathartischem Befreiungserleben vorrangig nicht »befriedigt«, sondern in einem affektiven und kognitiven Prozess des Verstehens analysiert. Da sich aber Einsichtsprozesse 31.3 • Die Station als Beziehungswelt (bzw. in VT-Gruppen: kognitive Umstrukturierungen, 7 Kap. 12) in Gruppen nicht immer passgenau steuern und verstehen lassen, kann es zeitweise auch zu Enttäuschungserlebnissen kommen, die auf einer Station schnell die Runde machen und so Angst vor und Ablehnung der Gruppenarbeit triggern. Bei den im Fallbeispiel beschriebenen Sehnsüchten haben wir es auch mit anthropologischen Konstanten zu tun, die die therapeutische Gruppenarbeit auf einer Station sehr beflügeln und erleichtern, aber auch erschweren können. 31.3 Die Station als Beziehungswelt Organisation und Struktur des Krankenhauses wirken stark auf die Behandlungsprozesse ein. Es ist wichtig, das Primat einer persönlichen Beziehung unter den gruppendynamischen Rahmenbedingungen einer Krankenhausstation oder tagesklinischen Einrichtung zu erhalten (vgl.  7  Kap.  8). Das heißt nicht, dass alle Patienten gruppentherapeutisch zu behandeln sind, wohl aber, dass die jeweiligen Interventionen – ob Interventionen in der Einzel- oder Gruppentherapie oder psychopharmakologische Verschreibungen oder andere Elemente im individuellen Gesamtbehandlungsplan – eingebettet in die aktuelle Beziehungswelt auf der Krankenhausstation gesehen werden. > Um die Integration der verschiedenen Therapieansätze für jeden einzelnen Patienten zu gewährleisten, sind die Behandler auf einer Station/tagesklinischen Einrichtung in einem multiprofessionellen Team organisiert (Mattke et al. 1998; 7 Kap. 8). Hier werden nach Möglichkeit unter Berücksichtigung der aktuellen Gruppendynamik – im System der Behandler wie in der Patientengruppe und in der Interaktion zwischen diesen beiden Gruppen – die individuellen Therapieverläufe kontinuierlich reflektiert und integriert, wenn irgend möglich unterstützt durch externe Supervision auf Fall- und Teamebene. Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass eine bloße technizistische Addition hoher und differenter Therapiedosierungen nicht ausreicht. Forschungs- 411 31 strategien, die die komplexe Welt stationärer Psychotherapie und Psychosomatik in ihrer ProzessErgebnis-Verknüpfung untersuchen, wurden vor allem von Gruppenexperten entwickelt (Tschuschke 1993; Strauß u. Burgmeier-Lohse 1994; Senf 1995; Schauenburg et al. 2001; Mattke u. Schreiber-Willnow 2004). In zwei sehr »intensiven« Studien zu stationärer Gruppentherapie aus den 1990er-Jahren (der Stuttgarter und der Kieler Gruppentherapiestudie) wurde die Komplexität des Interaktionsgeschehens abgebildet. In dem Stuttgarter Projekt untersuchten Tschuschke und Mitarbeiter zwei geschlossene psychodynamische Gruppen im stationären Rahmen mit sehr aufwendiger Methodik, um die Bedeutung von gruppenbezogenen Wirkfaktoren besser zu verstehen. In dem Projekt zeigte sich, dass das Erleben von Gruppenkohäsion und das individuelle Gefühl der Gruppenzugehörigkeit das Ergebnis vorhersagten. Es konnte ferner gezeigt werden, dass das Durchlaufen theoretischer Phasen des Gruppenprozesses tatsächlich ein günstigeres Ergebnis vorhersagte. Das Repertory Grid von Kelly erwies sich als Instrument, mit dem sich differenzielle Effekte abbilden ließen: Nur Patienten, die ihre Sichtweise von anderen Personen im Grid änderten, machten in der Gruppe auch Fortschritte. Weiter zeigte sich, dass die Wirkfaktoren »Selbstöffnung« und »Feedback« mit dem Therapieergebnis positiv korreliert waren. Gruppenmitglieder, die in der ersten Hälfte der Gruppenbehandlung nicht auf die Gruppe reagierten, zeigten ein deutlich schlechteres Ergebnis, während Mitglieder, die in dieser Zeit mehr kritisches Feedback erhielten, auch mehr von der Gruppe profitierten. Weniger in den Gruppenprozess involvierte Mitglieder erhielten in der zweiten Hälfte der Behandlung mehr positives und supportives Feedback, erzielten aber ein schlechteres Behandlungsergebnis. Die zahlreichen Detailergebnisse der Stuttgarter Studie wurden an mehreren Stellen veröffentlicht (z. B. Tschuschke u. Dies 1997; Tschuschke et al. 1996). In dem Kieler Projekt (vgl. Strauß u. BurgmeierLohse 1994, 1995) wurden Prozessaspekte im Verlauf einer halboffenen stationären psychodynamischen Gruppe untersucht, die über einen Zeitraum von zwei Jahren kontinuierlich beforscht wurde. 412 31 Kapitel 31 • Stationäre und teilstationäre Gruppenpsychotherapie Bezüglich des Gruppengesamtsystems zeigte das Projekt erwartungsgemäß, dass in der Behandlung keine systematische Gruppenentwicklung zu beobachten war, dass insgesamt gesehen die Mehrzahl der Gruppenmitglieder von der Behandlung profitierte und dass positive Bewertungen der Gruppe, die mit dem Konstrukt der Gruppenkohäsion in Zusammenhang standen, für das Ergebnis günstig waren. Im Hinblick auf die interpersonalen Subsysteme war der Befund bemerkenswert, dass soziometrische Positionen mit dem Ergebnis in deutlichem Zusammenhang standen (z. B. Alpha- und Beta-Position mit eher positivem, Omega-Position mit negativem Behandlungsergebnis). In dem Projekt wurde eine Vielzahl von Methoden auf ihre Anwendung im Gruppenkontext überprüft, um Aspekte der individuellen und interpersonalen Subsysteme zu erfassen, die aber – im Hinblick auf das Behandlungsergebnis – nur wenig Varianz aufklärten. Schließlich ergab das Projekt einen deutlichen Hinweis auf eine Interaktion zwischen dem System der Gruppenleitung und individuellen Aspekten, indem eine Kongruenz von Patienten- und Gruppenleitersicht bezüglich der zentralen Wirkfaktoren der Gruppenbehandlung mit günstigeren Therapieeffekten verknüpft war (Strauß u. Burgmeier-Lohse 1995). 31.4 »Muss ich in eine Gruppe?« – Überlegungen zur Indikation Eine Zuteilung zu einem mehr gruppentherapeutisch akzentuierten Behandlungssetting geschieht nicht immer aus ökonomischen Gründen, wie viele Patienten vielleicht annehmen. Es empfiehlt sich, Bewertungen dieser Art im Rahmen der Vorinformation aktiv anzusprechen, verbunden mit dem Hinweis, dass bei einer stationären Psychotherapie die Behandlung in einer Gruppe das zentrale Behandlungsformat sein wird oder, wenn auch einzeltherapeutische Formate vorgesehen sind, diese doch stark von gruppendynamischen Beziehungserfahrungen auf der Station geprägt sein werden. Auch deshalb wird in Voruntersuchungen nicht selten ängstlich nachgefragt: »Muss ich in eine Gruppe?« Geübte Voruntersucher sind inzwischen auf diese Frage vorbereitet. Trotz bester Information und Motivationsarbeit kommt diese Frage dann häufig erneut auf die aufnehmende Pflegekraft oder den Stationsarzt zu. Therapeuten in stationären und teilstationären Einrichtungen werden meist nicht so sehr differenzielle Indikationsüberlegungen abverlangt, sondern eher Motivationsarbeit oder eben eine sorgfältige und geduldige Vorbereitung auf die spezielle Gruppentherapie bzw. die Bedeutung des Gruppenerlebens auf der Station, wohingegen differenzielle Indikationsüberlegungen eher von Untersuchern in großen Polikliniken zu leisten sind, in denen aus einer breiten Palette von Behandlungsmöglichkeiten ausgewählt werden kann. Auf die Frage der Indikationsstellung und der Vorbereitung auf Gruppen wurde ausführlich in  7  Kap.  4 und  7  Kap.  5 eingegangen. Schon aufgrund der Komplexität der (teil-)stationären Settings ist es nahezu unmöglich, im Hinblick auf die Wirksamkeit objektiv zwischen einzel- bzw. gruppentherapeutischen Maßnahmen zu unterscheiden. Pöhlmann et al. (2006) versuchten dazu eine Aussage zu machen. In einer Studie wurde untersucht, ob Behandlungsansätze mit einem einzeltherapeutischen Schwerpunkt und Ansätze mit einem gruppentherapeutischen Schwerpunkt in der stationären multimodalen und multimethodalen Psychotherapie hinsichtlich ihrer Wirksamkeit vergleichbar sind. Die Patienten wurden in der Universitätsklinik für Psychotherapie und Psychosomatik Dresden behandelt. Die Klinik verfügt über zwei Stationen: die eine mit ausschließlich einzeltherapeutischem, die andere mit gruppentherapeutischem Schwerpunkt. Auf beiden Stationen werden »unausgelesen« Patienten mit verschiedenen psychosomatischen Störungen behandelt. Die Patienten werden ohne ein spezielles diagnostisches Screening auf einer der beiden Stationen aufgenommen, je nachdem, auf welcher Station gerade Plätze frei sind. Dieses Setting erlaubt somit einen Vergleich der Wirksamkeit der beiden Behandlungsansätze bei gemischten Patientengruppen, auch wenn die Studie nicht unter randomisierten kontrollierten Bedingungen durchführbar war. Es zeigten sich – kurz zusammengefasst – keine Unterschiede hinsichtlich der Behandlungseffekte, d.  h., Einzel- und Gruppentherapie erwiesen sich 413 31.6 • Wirksamkeit (teil-)stationärer Gruppenpsychotherapie im stationären Rahmen dieser Klinik als ähnlich wirksam. In einer Arbeit von Bräutigam et. al. (1990) wurde nicht die Wirksamkeit, aber die Bewertung der Therapiekomponenten durch die Patienten in einem rein gruppentherapeutischen Setting und einem Setting mit Einzel- und Gruppentherapie verglichen. Bei einem reinen Gruppensetting wurde die Gruppentherapie als sehr hilfreich empfunden, bei einem kombinierten Angebot fiel sie in der Bewertung hinter die Einzeltherapie zurück. Hieraus lassen sich zwar keine Aussagen hinsichtlich der Effektivität ableiten, aber die Ergebnisse zeigen, dass die Gruppentherapie das herausforderndere, ängstigendere Angebot ist, welches dann intensiver genutzt wird, wenn keine Einzeltherapie zur Verfügung steht. 31.5 Besonderheiten tagesklinischer Gruppen Psychosomatisch-psychotherapeutische Tageskliniken unterscheiden sich naturgemäß von Psychotherapiestationen dadurch, dass die Patienten am Abend und am Wochenende nach Hause gehen (Zeeck et al. 2002, 2009a). Es handelt sich in der Regel um kleinere Einheiten, in welchen 8 bis 15 Patienten gemeinsam behandelt werden. Da die Patienten den Tag über gemeinsam in verschiedenen Therapien oder in den Aufenthaltsräumen verbringen, entsteht ein sehr intensiver Gruppenprozess. Erfahrungsgemäß entwickelt sich eine noch stärkere Gruppenkohäsion, als dies in stationären Gruppen der Fall ist: das Gefühl der Einengung durch die Rahmenbedingungen der Klinik (z.  B. durch Ausgangsregelungen, Essenszeiten, Schlafenszeiten), welches zu Distanzierungswünschen führen kann, ist deutlich geringer und eine Regulierung von Nähe und Distanz (z. B. durch Fehltage) leichter möglich (Heigl-Evers et al. 1986). Andererseits gibt es während der Tagesklinikzeit kaum Rückzugsmöglichkeiten (eigene Zimmer), aber eine besonders hohe Dichte therapeutischer Interventionen und Interaktionen zwischen den Patienten, bis das Programm am Nachmittag endet. Die vielfältigeren Möglichkeiten der NäheDistanz-Regulation bei gleichzeitig intensivem 31 Gruppenprozess und die Betonung von Eigenverantwortlichkeit in einer tagesklinischen Behandlung bieten vor allem für Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen günstige Rahmenbedingungen (Heigl-Evers et al. 1986; Küchenhoff 1997; Ogrodniczuk u. Piper 2001). Die Intensität des Gruppenprozesses kann aber auch zur Überforderung bei solchen Patienten führen, die eher unterstützende, entlastende und strukturierende Interventionen benötigen (Ogrodniczuk u. Piper 2001). Gruppentherapeuten, die in Tageskliniken arbeiten, sind damit konfrontiert, dass Patienten sowohl mit den Interaktionen und Übertragungsprozessen in der Gruppe (Mitpatienten, Behandlungsteam) als auch mit aktuell im Alltag erlebten Ereignissen beschäftigt sind und diese in die Gruppe einbringen. Die Themen können so zwischen »drinnen« und »draußen« oszillieren. Hier gilt es dann beispielsweise zu erkennen, ob das Einbringen eines Themas aus dem »Außen« der Abwehr von Konflikten im Binnenraum der Gruppe dient oder aber eine konstruktive Selbstöffnung darstellt, welche den Gruppenprozess voranbringen kann. 31.6 Wirksamkeit (teil-)stationärer Gruppenpsychotherapie Die teilstationäre Gruppentherapie hat noch eine relativ junge Tradition systematischer empirischer Forschung (z. B. Zeeck et al. 2009a). In der stationären Gruppenpsychotherapie wurden bereits einige Metaanalysen zur Wirksamkeit durchgeführt. Die über lange Zeit einzige Metaanalyse, in der Effekte für stationäre Gruppentherapien getrennt kalkuliert wurden, war diejenige von Burlingame et al. (2003). Die Autoren kamen dabei zu dem Schluss, dass stationäre Gruppen mit einer Effektstärke (ES) von 0.2 den ambulanten Gruppen (ES = 0.5) deutlich unterlegen waren. Allerdings gingen in die Gesamtanalyse nur 111 Studien ein, von denen lediglich sechs stationäre Gruppentherapien untersuchten. Dies war Anlass für die Planung und Durchführung einer systematischen Metaanalyse, in die möglichst viele Befunde zu stationären Gruppentherapien nach verschiedenen Modellen und bei verschiedenen Störungsbildern zusammengefasst werden sollten. 414 31 Kapitel 31 • Stationäre und teilstationäre Gruppenpsychotherapie Kösters et al. (2006) bzw. Kösters u. Strauß (2007) recherchierten systematisch die Literatur bis 2004 (insgesamt wurden 70 Studien wurden in die Metaanalyse einbezogen, darunter 24 kontrollierte Studien). Es wurden Prä-Post-Effektstärken und Effektstärken aus kontrollierten Studien getrennt voneinander berechnet. Von den 24 kontrollierten Studien zur stationären Gruppenpsychotherapie waren fast alle kognitiv-behavioral ausgerichtet. Die einzige psychodynamische Studie ist jene von Nosper (1999) aus dem Bereich der stationären Rehabilitation. In 18 der 24 Studien wurde die Gruppentherapie mit einer Standardtherapie verglichen, in weiteren sieben Fällen mit einer Standardtherapie plus einer Placebobedingung. Fünf Studien verwendeten (auch) Wartelistenkontrollgruppen, drei alternative Therapieangebote. Für die Gesamtzahl der kontrollierten Studien wurde eine Effektstärke von 0.31 ermittelt. Während stationäre Gruppentherapien sich von anderen aktiven Therapien weniger unterschieden (0.17  < ES  <.39) war der Unterschied zu Wartelistenbedingungen ausgeprägt (ES  = 0.73). Die 46 in die Analyse aufgenommenen Prä-Post-Studien ohne Kontrollgruppen waren etwa zur Hälfte auf kognitiv-behaviorale bzw. psychodynamische Gruppentherapien bezogen. Die Mehrzahl bezog sich auf gemischte Patientengruppen. Es zeigte sich eine Prä-Post-Effektstärke von 0.59. Die unterschiedlichen Behandlungsmodelle (kognitiv-behavioral, psychodynamisch, eklektisch bzw. »nicht eindeutig zuzuordnen«) unterschieden sich im Hinblick auf die Effekte nicht bedeutsam voneinander. Alle Schwierigkeiten konzeptueller und methodischer Art berücksichtigend, lassen sich die Ergebnisse von Kösters et al. (2006) doch als guter Beleg für die Wirksamkeit stationärer Gruppenpsychotherapie werten, wobei die berichteten Effektstärken sehr deutlich über jenen liegen, die in der bislang einzigen Metaanalyse berichtet wurde, in der die stationäre Gruppentherapie gesondert betrachtet wurde (Burlingame et al. 2003). Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass sich heute unter Klinikern die Ansicht durchgesetzt hat, dass die stationäre Behandlung als ein Element in einem Gesamtbehandlungsplan gesehen wird. Es gibt eine bunte Palette von Kombinationen, bei denen verschiedene Elemente miteinander verknüpft werden. Nicht selten steht die stationäre Behandlung am Beginn, gefolgt von ambulanter Einzel- oder Gruppentherapie und dann eventuell nochmals gefolgt von stationärer Behandlung (»Intervallbehandlung«), z.  B. auch in einer Reha-Einrichtung. Dort ist das primäre Behandlungsziel die Wiederherstellung oder der Erhalt der Arbeitsfähigkeit. Dabei kommen die verschiedensten Gruppenformate und Gruppenbehandlungsmodelle zum Einsatz, wie in 7 Kap. 34 von Schattenhofer beschrieben. Der Beitrag von Freyberger und Spitzer (7  Kap.  32) legt dar, wie vielfältig die Gruppenangebote in der stationären psychiatrischen Behandlung heute sind, was leider in der ambulanten psychiatrischen Behandlung bisher keine Entsprechung findet. Unter dem Gesichtspunkt eines Gesamtbehandlungsplans kann letztlich die erst gerade beginnende psychosoziale Versorgungsforschung (Kordy 2008) zu klareren Übersichten führen, vor allem hinsichtlich der Gewichtung einzelner Behandlungselemente wie der Gruppenpsychotherapie, sowohl stationär wie ambulant. Allerdings gilt es in diesem Kontext zu betonen, dass es für jedes der Behandlungselemente eminent wichtig ist, mit den Patienten eingegrenzt und konkret ein Behandlungsziel zu formulieren. Die stationären Behandlungszeiten werden in allen Versorgungsbereichen immer kürzer. Schattenburg (7 Kap. 34) gibt 40 Tage an – mit der Tendenz zu weiteren Reduzierungen (für das System der gesetzlichen Rentenversicherung wohl auch konjunkturabhängig), Freyberger und Spitzer (7  Kap.  32) sprechen von 20 bis 30 Tagen für die stationäre psychiatrische Versorgung. Für den Bereich der psychosomatisch-psychotherapeutischen stationären Akutbehandlung liegen uns keine aktuellen Zahlen vor. Sie schwanken in den von den Krankenkassen finanzierten stationären Behandlungen indikationsabhängig wohl auch stärker. Im Falle der Gruppe, die in der klinischen Vignette beschrieben wurde, betrug die Behandlungsdauer 56 Tage. Für alle institutionellen Rahmungen wird aber wohl die in der Vignette illustrierte Psychound Soziodynamik gelten, die besonders in stationären Gruppen akzentuiert wird durch stark polarisierte Gefühls- und Beziehungswelten zwischen Hoffnung und Zuversicht auf der einen und Angst, Verlust- und Trennungsangst auf der anderen Sei- Literatur te. Dies betrifft nicht nur die Patienten. Auch das gesamte therapeutische Personal im Gruppenkontext einer Station oder Tagesklinik wird permanent unter Zeit-, Erwartungs- und Handlungsdruck stehen. Wünsche und entsprechende Projektionen sind nicht nur zu verkraften, sondern in gemeinsam mit den Patienten zu verstehenden möglichen Behandlungszielen in einem therapeutischen Milieu herauszuarbeiten und zu gestalten. 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Freyberger und Carsten Spitzer 32.1 Die »therapeutische Gemeinschaft« – 418 32.2 Weitere Entwicklungen gruppentherapeutischer Ansätze – 420 32.3 Rahmenbedingungen in psychiatrischen Institutionen – 421 32.4 Sozialpsychiatrisch fundierte Gruppenangebote – 422 32.5 Körperbezogene Gruppenpsychotherapieverfahren und Beschäftigungs-, Arbeits-, Kunst-, Tanz- und Musiktherapie in Gruppen – 422 32.6 Gruppentherapie in der Tagesklinik – 423 32.7 Angehörigengruppen – 423 32.8 Wechselwirkungseffekte zwischen Gruppentherapie und psychopharmakologischer Behandlung – 424 Literatur – 425 32 418 Kapitel 32 • Gruppenpsychotherapie in der Psychiatrie Gruppen und Gruppenpsychotherapie auf verschiedensten Ebenen gehören heute in der Mehrzahl der psychiatrischen Kliniken zur Behandlungsrealität. Historisch fußen viele Konzepte auf dem Konstrukt der »therapeutischen Gemeinschaft«. Speziell für die sozialpsychiatrische Versorgungslandschaft außerhalb der Klinik ist eine ausgesprochene Gruppenorientierung zu konstatieren, aber auch in der Klinik gibt es heute zahlreiche gruppentherapeutische Angebote, in die auch verschiedene Komplementärtherapien einbezogen sind. Rahmenbedingungen der Anwendung von Gruppen in der Psychiatrie und verschiedene Formen von Gruppenangeboten (z.  B. Angehörigengruppen, Gruppen in Tageskliniken) werden in diesem Kapitel beschrieben. 32.1 32 Die »therapeutische Gemeinschaft« Bereits vor der Einführung psychodynamischer, verhaltenstherapeutischer und anderer schulenspezifischer Traditionen entwickelte sich im 19. und 20. Jahrhundert das Prinzip der »therapeutischen Gemeinschaft« in der Psychiatrie. Hierunter wird einerseits der institutionell verankerte therapeutische Bezugsrahmen als Gesamtheit der in der Einrichtung wirksamen therapeutischen Interventionen zusammengefasst, andererseits die (Lebens-) Gemeinschaft aller Patienten, die sich gegenseitig bei ihrem Therapieprozess unterstützen. Nach einer Phase qualitativer Forschung wurde das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft in zahlreichen sozialpsychiatrisch motivierten empirischen Studien zur Deinstitutionalisierung, gemeindenahen Versorgung und Sektorisierung psychiatrischer Hilfen weiterentwickelt (Priebe u. Hoffmann 2002). Erste Vorläufer finden sich in den von Philippe Pinel Ende des 18. Jahrhunderts in Paris inszenierten gemeinschaftlichen Theateraufführungen mit gruppentherapeutischem Charakter, in dem von Ludwig Binswanger 1857 gegründeten Sanatorium Bellevue in Kreuzlingen und den gruppentherapeutischen Ansätzen von Joseph H. Pratt im Massachusetts General Hospital. Weiter ausgearbeitet wurde das Konzept dann in den 1930er- und 1940er-Jahren in den USA und Großbritannien von Psychiatern wie Jones (1955), Cumming u. Cumming (1962) und Main (1946), wobei gruppen- und gemeinschaftsbezogenen Aktivitäten wie Patientenversammlungen und Angehörigen- und Trainingsgruppen ein zentraler Stellenwert eingeräumt wurde. Auf einer empirischen Grundlage haben sich dann insbesondere die Arbeiten aus der Gruppe von Wing (London; vgl. z.  B. Wing u. Brown 1970) – ausgehend von den desaströsen Zuständen in den klassischen psychiatrischen Anstalten – intensiv mit dem Konzept der optimalen Stimulierung insbesondere schizophrener Patienten beschäftigt und zu einer substanziellen Veränderung der Milieubedingungen in der klinischen Psychiatrie beigetragen. Dabei wurde nachgewiesen, dass die längerfristige Unterbringung in einer reizarmen kustodialen Atmosphäre Apathie, affektiven Rückzug, Manierismen, Stereotypien und andere Symptome hervorbringt, die bis dahin als primärer Ausdruck der schizophrenen Erkrankung betrachtet wurden. Umgekehrt wurde aber auch gezeigt, dass insbesondere chronisch psychisch Kranke ebenso rasch auf eine sie überfordernde Aktivierung, Induktion emotionaler Spannungen und relative Reizüberflutung etwa in komplexen Gruppensituationen mit einer Zunahme der Krankheitssymptome reagieren können und damit einer symptomaufrechterhaltenden bzw. -chronifizierenden Bedingung unterliegen. > Das nicht zuletzt daraus abgeleitete Konzept der therapeutischen Gemeinschaft (Jones 1955; Krüger 1975) sucht durch Integration aller therapeutisch tätigen Berufsgruppen und der Patienten ein abgestuftes therapeutisches Klima zu schaffen, in dem Entscheidungsprozesse, die auch die individuellen Freiheitsrechte des einzelnen Patienten einschränken können, gruppenbezogen transparent getroffen und institutionelle und berufsgruppenbezogene Schranken so weit als möglich abgebaut werden. Gruppenprozesse werden nach diesem Verständnis eher als Teil des gemeinschaftlichen Lebens innerhalb 32.1 • Die »therapeutische Gemeinschaft« einer Behandlungseinheit und nicht so sehr als eine spezielle psychotherapeutische Methode betrachtet. Main (1946) hat die Prinzipien wie folgt beschrieben: 5 Das Krankenhaus ist als ein psychosoziales Ganzes zu betrachten, dessen einzelne Teile aufeinander bezogen sind und aufeinander wirken, sodass Therapie, Versorgung und Administration als eine gemeinsame klinische Aktivität anzusehen sind. 5 Psychoanalytisch orientierte Arbeit im Krankenhaus bedarf einer Organisationsstruktur, die sich möglichst spontan und unbehindert von äußeren Zwängen aus der Gemeinschaft heraus entwickeln kann. 5 An der Ausgestaltung und Ausformung dieser Organisation nehmen Personen und Patienten aktiv teil. 5 Die Therapie in der Klinik findet in einer multipersonalen Behandlungssituation statt, von der der Arzt nur ein Teil ist. 5 Das Krankenhaus bedarf zur Erreichung seiner Ziele eines lebendigen Austausches mit seiner Umwelt. 5 Die in der Gemeinschaft auftretenden Schwierigkeiten im Zusammenleben und die Störungen in den Beziehungen zwischen Krankenhaus und Umwelt bedürfen der fortgesetzten Analyse. Die Reflexion allen Geschehens in der therapeutischen Gemeinschaft ist die Grundlage für soziales Lernen. Das Leben in der Gruppe wird zum zentralen Element des therapeutischen Prozesses. Therapeutische Gemeinschaft wirkt dabei auf zwei Ebenen: Sie fördert die Erinnerung an alte verletzende Erfahrungen und damit verbundene Gefühle und bietet so die Chance, diese in einem therapeutischen Prozess zu bearbeiten, um zunehmend ein autonomes, selbstbestimmtes Leben zu gestalten. Das soziale Klima der therapeutischen Gemeinschaft ermöglicht neue, positive Lebenserfahrung – dadurch können alte Defizite aufgefüllt werden. Auch das Konzept der Gruppenanalyse von S. H. Foulkes hat seinen Ursprung im Prinzip der therapeutischen Gemeinschaft (Sandner 2008). Als Offizier führte Foulkes am Militärhospital North- 419 32 field Military Centre Gruppentherapien zur Rehabilitation von posttraumatisch gestörten Soldaten ein und strukturierte hierzu die gesamte Klinik zu einer »therapeutischen Gemeinschaft« um. Teamsitzungen und Patientenversammlungen wurden als Bestandteile des Gruppenprozesses betrachtet. Verwaltung, Küche, Haus- und Pflegepersonal, Ärzte und Patienten: Alle waren am therapeutischen Prozess beteiligt und für die Gesundung der Patienten verantwortlich. Daraus abgeleitet wurden weitere Organisationsprinzipien therapeutischer Gemeinschaften: In gemeinsamen und oft auch öffentlichen Teamgesprächen reflektieren alle Mitarbeiter hierarchieund funktionsübergreifend ihre Arbeit. Planung geschieht in hohem Maße gemeinsam mit den Patienten. Entscheidungen werden, wo möglich, gemeinsam getroffen. Die Therapeuten sind Mitglieder der Gruppe, die Patienten sind Ko-Therapeuten. Das stellt an die Therapeuten hohe Anforderungen bezüglich Reife, Offenheit und Zusammenarbeit. Die Kontinuität der Therapeutengruppe sorgt dabei für einen sicheren und verlässlichen Rahmen. > Bezogen auf die Gruppenarbeit in der Psychiatrie hat dies zur Folge, dass z. B. Patientenvollversammlungen, Stationsrunden und themenzentrierte oder arbeitsbezogene Gesprächs- und Handlungsgruppen in unterschiedlichen therapeutischen Feldern wie auch Angehörigen- und Selbsthilfegruppen als milieutherapeutische Strategien zum sozialpsychiatrischen Handlungsalltag werden. Die Wiederherstellung der sozialen Identität der Betroffenen wurde für den Aufbau sog. komplementärer sozialpsychiatrischer Einrichtungen wie Übergangswohnheime und therapeutische Wohngemeinschaften mit stark gruppenbezogenen Konzepten handlungsleitend. Die weitgehende Entkopplung der sozialpsychiatrischen und der psychotherapeutischen Konzeptentwicklungen hat allerdings zunächst zu einer Diffusion verschiedenster Berufsrollen und Aufgabenfelder (vgl. z.  B. Finzen 1981) und später zu einer Gegenbewegung geführt, die sich heute auch als Spannungsfeld zwischen störungsspezifischen 420 Kapitel 32 • Gruppenpsychotherapie in der Psychiatrie und störungsübergreifenden einzel- und gruppentherapeutischen Ansätzen verstehen lässt (Freyberger 2006). Das heutige Spektrum gruppentherapeutischer Behandlungsangebote in der Psychiatrie reicht damit von sehr einfach konzipierten, sozialpsychiatrisch motivierten Strategien wie der täglichen »Morgenrunde« auf einer psychiatrischen Station bis hin zu sehr elaborierten, manualgestützten Ansätzen wie etwa der dialektisch-behavioralen Therapie von Borderline-Persönlichkeitsstörungen. In der Mehrzahl der Kliniken wird gruppenbezogene Arbeit nicht nur stationär gebunden oder stationsübergreifend, sondern auch über die komplementären Therapiebereiche wie Ergo-, Arbeits-, Musik-, Tanz-, Kunst- und Physiotherapie realisiert. 32.2 32 Weitere Entwicklungen gruppentherapeutischer Ansätze In der psychodynamischen Therapietradition wurden innerhalb psychiatrischer Kliniken insbesondere von Menninger (1936) und Sullivan sowie von Fromm-Reichmann (1978) analytisch und interaktionell ausgerichtete Gruppenpsychotherapiekonzepte auch für schwerer gestörte Patienten entwickelt. Foulkes (1974), Eszriel (1950), Bion (1971) und Main (1946) haben während des Zweiten Weltkriegs die gruppenpsychotherapeutische Behandlung von psychisch erkrankten Soldaten in Großbritannien stark beeinflusst (s.  oben) und damit zu einer weiteren Etablierung gruppentherapeutischer Verfahren in der Psychiatrie beigetragen. In den USA entstanden zeitlich parallel verschiedene interaktionelle, objektbeziehungstheoretische und psychoedukative gruppentherapeutische Ansätze, die zunehmend durch die akutpsychiatrischen Rahmenbedingungen des Behandlungssettings sowie durch einen kostenbedingten Effizienzdruck determiniert wurden. Wichtigster Vertreter dieser Entwicklungslinie ist Yalom (1970), der u. a. wegen seiner Postulierung gruppenpsychotherapeutischer Wirkfaktoren breit rezipiert wurde. Von Klerman et al. (1984) wurde schließlich in einem gegenüber der psychodynamischen Psychotherapie abgegrenzten Ansatz die interpersonelle Therapie für in erster Linie depressive Patienten entwickelt, die Dysfunktionalität in Beziehungen in Einzel- und Gruppensettings fokussiert und in der klinischen Psychiatrie breit rezipiert wurde (Schramm 2000). Das sog. Göttinger Modell (Lindner 2005), eine deutsche Entwicklung, umfasst drei gestufte Verfahren und weist als psychoanalytisch-interaktionelle Gruppenpsychotherapie auch für strukturell schwerer gestörte Patienten eine hohe Eignung auf. Andere, im weitesten Sinne psychodynamische gruppenbezogene Verfahren, die Eingang in den psychiatrischen Handlungsalltag gefunden haben, sind u.  a. die themenzentrierte Interaktion von Cohn (1984) und das Psychodrama von Moreno (1959; Übersicht bei Schneider u. Freyberger 2002). Zumindest für den Bereich psychotischer Störungen haben sich gruppenpsychotherapeutische Ansätze, die kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden nutzen, wesentlich aus der Tradition sozialpsychiatrischer Forschung und Rehabilitation entwickelt (Häfner 1988; Vauth u. Stieglitz 2002;  7  Kap.  28). In diesen Bereich gehören u.  a. das Training sozialer Fertigkeiten, psychoedukative Programme und Mehrkomponenten-Trainingsprogramme sowie die systematische Einbeziehung von Familien und anderen Angehörigen. Während in psychiatrischen Kliniken derartige Programme heute zum Behandlungsalltag gehören, haben sie sich in der nichtklinischen sozialpsychiatrischen Versorgungslandschaft nicht oder nur in geringem Umfang durchsetzen können (Priebe u. Hoffmann 2002). Trotzdem ist als Betreuungsparadigma hier eine ausgesprochene Orientierung an mehr oder weniger unspezifischen Gruppenprozessen flächendeckend realisiert worden – mit dem Nachteil, dass für nicht gruppenfähige Patienten offensichtlich ein höheres Risiko besteht, dieses Versorgungssystem wieder zu verlassen (Freyberger et al. 2004). In den anderen Störungsbereichen gehören verhaltenstherapeutische Gruppenprogramme als stationsgebundene oder stationsübergreifende Angebote nicht zuletzt wegen ihres z.  T. modularen Aufbaus auch in der Versorgung von Suchtkranken heute zum Standard (Übersicht bei Vauth u. Stieglitz 2002). 32.3 • Rahmenbedingungen in psychiatrischen Institutionen 32.3 Rahmenbedingungen in psychiatrischen Institutionen Im Vergleich zu anderen teilstationären oder stationären Settings etwa im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation sind die Rahmenbedingungen in der Psychiatrie durch die folgenden besonderen Aspekte gekennzeichnet: 5 durch ein breites diagnostisches Spektrum, das von organischen psychischen Störungen über Suchterkrankungen und psychotische Störungen, neurotische und Persönlichkeitsstörungen bis hin zur Minderbegabung reicht, 5 durch einen vergleichsweise hohen Anteil von Patienten mit unzureichender eigener Behandlungsmotivation, die entweder nach dem Psychiatrischen Krankengesetz (PsychKG) oder nach dem Betreuungsrecht gegen ihren expliziten Willen in die Klinik eingewiesen werden (etwa 3 bis 10 % unselektierter Klinikpopulationen) oder bei deren Aufnahme andere äußere Faktoren (u. a. Behandlungsauflagen durch Gerichte, Druck des Arbeitgebers oder der Angehörigen) die zentrale Rolle spielen, 5 durch unterschiedliche Klinik- und Abteilungsstrukturen, die einerseits durch die Größe der Einrichtungen definiert werden (z. B. im Mittel 60 Betten auf drei Stationen in psychiatrischen Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern) und andererseits durch deren inhaltliche Ausrichtung (z. B. Kliniken, in denen alle Stationen als Aufnahmestationen fungieren und Patienten aller Diagnosengruppen aufnehmen vs. Spezialisierung), 5 durch ein prozessuales Nebeneinander unterschiedlicher interner Settings (z. B Kriseninterventionsansätze mit bis zu zehn Tagen Liegedauer nach Suizidversuch vs. Intervallbehandlungsansatz mit stationärer Wiedereinbestellung bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen), 5 durch vergleichsweise kurze mittlere Behandlungszeiten (20 bis 30 Tage) mit einer hohen und vom Akutversorgungsauftrag der Klinik determinierten Fluktuation der Patienten, 5 durch einen vergleichsweise inhomogenen Aus-, Fort- und Weiterbildungsstandard der beteiligten Mitarbeiter, der sich aus der unter- 421 32 schiedlichen schulenspezifischen Ausrichtung und einer zumindest am Anfang der Ausbildung einseitigen Betonung einzelpsychotherapeutischer Techniken erklärt. Die sich hieraus ergebenden Konsequenzen für die gruppentherapeutischen Konzepte und Behandlungsangebote sind beträchtlich. Um insbesondere in kleineren Abteilungen oder Kliniken Gruppentherapieangebote zu etablieren, sind störungsübergreifende Ansätze und/oder stationsübergreifende Gruppenangebote unumgänglich. Die vergleichsweise kurzen mittleren Liegezeiten und die hohen patientenbezogenen Fluktuationsraten führen zu einer stark interaktionellen, themenzentrierten bzw. symptombezogenen Ausrichtung mit vergleichsweise geringen Dosis-Wirkungs-Beziehungen und einer hohen Fluktuation der Patienten innerhalb der Gruppen. Dabei sind die Rahmenbedingungen der psychiatrischen Akutversorgung abzugrenzen von stationären und teilstationären psychotherapeutischen Behandlungseinheiten innerhalb psychiatrischer Kliniken, die stabilere Settings mit längeren Liegezeiten und einer koordinierten Aufnahmepraxis anbieten. Der vergleichsweise hohe Anteil von Patienten mit eher geringer Behandlungsmotivation im allgemeinpsychiatrischen Kontext führt zudem zu einer starken Ausrichtung auf psychoedukative Elemente, die insbesondere auf Erkrankungskonzepte und Behandlungsbereitschaft fokussieren. Obgleich umfassende gruppenpsychotherapeutische Ausbildungscurricula angeboten werden (z.  B. Lindner 2005; s. auch  7  Kap.  38), bewegen sich die Ausbildungszahlen, insgesamt betrachtet, in einem inakzeptabel niedrigen Bereich. Sowohl in den Curricula für die einschlägigen Facharztweiterbildungen als auch in den Ausbildungsgängen für psychologische Psychotherapeuten werden gruppentherapeutische Ansätze zugunsten einzelpsychotherapeutischer Interventionen eher vernachlässigt (Esser et al. 2006). 422 Kapitel 32 • Gruppenpsychotherapie in der Psychiatrie 32.4 Sozialpsychiatrisch fundierte Gruppenangebote Zu den am schlechtesten evaluierten Gruppentherapieangeboten in der Psychiatrie gehören die sozialpsychiatrisch fundierten bzw. motivierten Gruppentherapieansätze (vgl. Kayser et al. 1982). Sie sind aber in klinischen und außerklinischen Settings weitverbreitet, kaum mehr aus dem psychiatrischen Handlungsalltag wegzudenken und weisen eine hohe subjektive klinische Evidenz auf (zusammenfassend Christ 1997). So werden beispielsweise in zahlreichen psychiatrischen Versorgungskliniken aus unterschiedlicher Motivation Großgruppenansätze wie die »Morgenrunde« oder das »Patientenplenum« angeboten. »Morgenrunde« und »Patientenplenum« 32 Unter einer »Morgenrunde« wird im Allgemeinen eine 20- bis 60-minütige stationäre oder teilstationäre Gruppenzusammenkunft aller Patienten der Bezugspflege- oder der gesamten Behandlungseinheit verstanden, in der etwa die Geschehnisse des vergangenen Tages gemeinsam reflektiert werden, die aktuelle Problemkonstellation in der Behandlungseinheit diskutiert oder der am jeweiligen Tag anstehende Therapieplan erörtert wird. Das »Patientenplenum« dient als Großgruppenvollversammlung unterschiedlichen Zuschnitts z. B. der gemeinsamen Planung von Außenaktivitäten oder der Bekanntgabe und Diskussion eines besonderen Ereignisses in der Behandlungseinheit wie etwa eines Suizidversuchs. Verbreitet sind darüber hinaus in klinischen Settings sog. Gruppenvisiten, in denen Patienten im Rahmen eines Gruppenkontextes visitiert werden, um so u. a. gruppenbezogene diagnostische Schlussfolgerungen über ihr gegenwärtiges Zustandsbild ziehen zu können. Innerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems hat sich ein gruppenpsychotherapeutischer Ansatz wahrscheinlich am konsequentesten im Bereich der Suchterkrankungen durchgesetzt, sowohl im Kontext der stationären Entgiftung als auch in der Nachbetreuung. Dieser Ansatz wird u. a. unter dem Stichwort »Motivationsgruppenprogramm« beschrieben (Veltrup 1995). Allerdings ist zu konstatieren, dass das Suchthilfesystem in Deutschland eine vergleichsweise geringe Kopplung zum übrigen sozialpsychiatrischen Versorgungssystem aufweist. 32.5 Körperbezogene Gruppenpsychotherapieverfahren und Beschäftigungs-, Arbeits-, Kunst-, Tanz- und Musiktherapie in Gruppen Das Credo der meisten psychiatrischen Kliniken besteht darin, im Grenzbereich zwischen gruppenbezogenen psycho- und soziotherapeutischen Angeboten einerseits körperbezogene Gruppenpsychotherapieverfahren und andererseits Beschäftigungs-, Arbeits-, Kunst- und Musiktherapie in Gruppen anzubieten. In den zuletzt genannten Bereichen werden kreative und gestalterische Mittel zu therapeutischen Zwecken eingesetzt, wobei hier nonverbale und kommunikative Gesichtspunkte besondere Berücksichtigung finden. Diese Behandlungsbausteine sind vergleichsweise schlecht evaluiert, weisen aber eine hohe klinische Evidenz auf und werden von den Patienten positiv bewertet (z. B. Eickelmann 1987; Deister 2003). Die Verfahren werden stationsgebunden, häufig auch diagnosebezogen stationsübergreifend eingesetzt und zumeist miteinander kombiniert, wobei ihnen in der ersten Behandlungsphase nicht selten die Funktion einer Probetherapie zukommt, die in der zweiten Behandlungsphase verstärkt eingesetzt wird. Im Bereich der stationären Psychotherapie besuchen die geschlossenen oder halboffenen psychotherapeutischen Gruppen diese »Komplementärangebote« teilweise auch gemeinsam, sodass es vermutlich zu additiven Therapieeffekten, in jedem Fall aber zur Bereicherung der Gruppenpsychotherapieprozesse vor allem im Bereich nonverbaler Interaktionen kommt. Durch die flächendeckende Institutsambulanzermächtigung psychiatrischer Kliniken werden die entsprechenden Behandlungsbausteine nach individueller Indikation inzwischen häufig auch in der ambulanten gruppenbezogenen 423 32.7 • Angehörigengruppen Weiterbehandlung eingesetzt, insbesondere bei chronisch erkrankten Patienten (vgl. z. B. Nerlich et al. 2007). Körperbezogene Gruppentherapieverfahren gehören heute in vielen psychiatrischen Kliniken zu dem Bereich integrierter oder komplementärer, in der Regel halboffener Angebote. Während diese Gruppen hinsichtlich ihrer Effektivität und Effizienz vergleichsweise schlecht evaluiert sind, liegen im Bereich der Prozessforschung ermutigende Einzelergebnisse vor, die die klinische Bedeutung dieser Verfahren insbesondere für verbal weniger ausdrucksstarke Patienten auch mit schwereren psychischen Störungen unterstreichen (vgl. z.  B. Schreiber-Willnow 2005; s. auch  7  Kap.  35). Differenzierte Konzeptionalisierungen liegen z. B. für die Konzentrative Bewegungstherapie (Schmidt 2005) vor. Weitverbreitet dürften das autogene Training und die progressive Muskelrelaxation sein, die den gruppenbezogenen Entspannungsverfahren zugerechnet werden und von den Körpertherapieverfahren im weitesten Sinne noch am besten evaluiert sind (Zaudig et al. 2003). 32.6 Gruppentherapie in der Tagesklinik Unabhängig vom Ausmaß der störungs- und patientenbezogenen Spezialisierung sind für tagesklinische Behandlungsansätze gruppenorientierte Ausrichtungen charakteristisch (vgl. etwa Streb 1998; Eikelmann et al. 1999). > In Evaluationsstudien konnte gezeigt werden, dass Patienten, die Gruppenaktivitäten gegenüber Einzeltherapien bevorzugten, deutliche niedrigere Abbruchraten tagesklinischer Behandlungen und geringere Wiedereinweisungsquoten in Kliniken aufwiesen. Dies hat dazu geführt, dass tagesklinische Behandlungsindikationen weiterhin stark an Gruppenkompetenzen ausgerichtet (vgl. Albers 1999) und ambulante Nachbehandlungen gruppenbezogen systematisch angeboten werden (vgl. Nerlich et al. 2007). 32.7 32 Angehörigengruppen Therapeutische Angehörigengruppen haben sich im Zuge sozialpsychiatrischer Konzeptbildungen insbesondere für Angehörige psychotisch erkrankter Menschen entwickelt und lassen sich nach heutigem Verständnis (Katschnig u. Konieczna 1984, 1989) in einem Spektrum beschreiben, das von patientenzentrierten Ansätzen mit relativer Expertendominanz bis zu angehörigenzentrierten Ansätzen mit relativer Angehörigendominanz reicht. Bei den Teilnehmern handelt es sich charakteristischerweise um Elternteile, zumeist die Mütter der Betroffenen, aber auch um Geschwister oder um bereits erwachsene Kinder. Die patientenzentrierten Angehörigengruppen haben meist einen klinisch-institutionellen Ausgangspunkt, d. h., die Gruppenbildung erfolgt primär über den Patienten. Entsprechend stehen er mit seiner Problematik und der Umgang mit ihm zunächst im Mittelpunkt des Geschehens. Diese Gruppen werden in der Regel von Experten geleitet und haben zumeist einen mehr oder weniger stark ausgeprägten psychoedukativen oder familientherapeutischen Charakter. Buchkremer et al. (1987) sprechen deshalb in diesem Zusammenhang von »therapeutischer Angehörigenarbeit« oder »therapeutischen Angehörigengruppen«. Angehörigenzentrierte Angehörigengruppen haben sich zum einen im Kontext der Selbsthilfegruppenbewegung entwickelt, sind aber auch aus therapeutischen Angehörigengruppen entstanden. Mit oder ohne Expertenunterstützung werden hier Probleme der Angehörigen behandelt, die primär oder sekundär mit dem erkrankten Betroffenen zusammenhängen. Sehr häufig stellt sich hier als Konstellation dar, dass die Angehörigen bewusster und veränderungsbereiter mit der Erkrankung ihres Familienmitglieds umgehen als der Betroffene selbst. Insofern sind Analogien zu Selbsterfahrungsgruppen zu ziehen (7 Kap. 37). 32 424 Kapitel 32 • Gruppenpsychotherapie in der Psychiatrie 32.8 Wechselwirkungseffekte zwischen Gruppentherapie und psychopharmakologischer Behandlung Die unter Umständen naive Vorstellung, dass die Kombination psychotherapeutischer (insbesondere gruppenpsychotherapeutischer) und psychopharmakologischer Interventionen zu additiven oder annähernd additiven Effekten führt, ist unter Ärzten sowie bei vielen Psychotherapeuten weitverbreitet. Tatsächlich zeigen aber die meisten Studien, dass keineswegs mit additiven Effekten, sondern, wenn überhaupt, mit moderaten Effektstärkenveränderungen in einzeltherapeutischen Settings zu rechnen ist, während die Wechselwirkungseffekte in gruppenpsychotherapeutischen Settings als weitgehend nicht untersucht gelten müssen. Darüber hinaus gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass sich in Teilbereichen eine Kombinationsbehandlung nicht substanziell oder sogar negativ auswirkt. Die parallele oder sequenzielle Kombination psychopharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlungsverfahren stellt also nach wie vor ein erhebliches Problem dar, zumal systematische empirische Studien, die auch Langzeiteffekte einschließen, eher rar sind (Hohagen u. Stieglitz 2006). Jenseits aller Bekundungen einer multifaktoriellen Genese der Mehrzahl psychischer Störungen und multimodaler Behandlungsansätze, die die neurobiologische Dimension explizit berücksichtigen, setzt die Kombinationsbehandlung vielschichtige Kenntnisse vor allem auch psychotherapeutischer Wirk- und Prozessfaktoren voraus. In der qualitativen Literatur werden sehr verschiedene Indikationsfaktoren für die Einleitung einer Kombinationsbehandlung diskutiert (vgl. den Überblick im Kasten). An erster Stelle steht dabei der Schweregrad der zugrunde liegenden psychischen Symptomatik, der ggf. die Durchführung einer Psychotherapie verunmöglicht oder erschwert, sodass über die Herstellung von Symptomstabilität oder eine geringere Symptomatik psychotherapeutische Interventionen zumindest adäquater rezipiert werden. Eine nicht zu vernachlässigende Komponente stellt der explizite Wunsch bzw. das Recht des Patienten dar, eine begleitende pharmakologische Behandlung zu erhalten (Thiel et al. 1998). Gleichzeitig ist zu beachten, dass eine Kombinationsbehandlung zu Veränderungen der therapeutischen Beziehung führen kann, wobei insbesondere die im Kasten aufgeführten Faktoren Einfluss nehmen. So kann etwa das Auftreten von Nebenwirkungen die Passung von Patient und Therapeut beeinflussen. Es stellt sich prinzipiell die Frage nach der Konkordanz der Therapieziele, des angestrebten Veränderungsprozesses und der wechselseitigen Informations- und Aufklärungsprozesse, die einer Kombinationsbehandlung zugrunde liegen. Indikationsfaktoren für Kombinationsbehandlungen (nach Freyberger u. Grabe 2008) 5 Schwere der Symptomatik 5 Wunsch des Patienten 5 Krankheitskonzepte von Patient und Therapeut 5 Information über Wirkungen und Nebenwirkungen der eingesetzten Therapien 5 Ziele der Psychotherapie 5 Veränderungserwartungen 5 Identifikation auslösender und aufrechterhaltener Bedingungen der Erkrankung 5 Veränderungen der therapeutischen Beziehung: – Passung zwischen Patient und Therapeut, z. B. durch die »doppelte Rolle« und das Auftreten von Nebenwirkungen – gemeinsames Therapiekonzept – konkordante/diskordante Therapieziele – Information über Setting und Ablauf Unstrittig ist, dass bei einer Reihe von schweren psychischen Störungen wie etwa bipolaren Erkrankungen oder schizophrenen Störungen (Klein et al. 2006) eine unerlässliche psychopharmakologische Behandlung sowohl die Rückfallraten senkt als auch die Remissionsquoten erhöht. Im Kontext dieser Störungen sind gruppentherapeutische Ansätze insbesondere bei der Überprüfung gruppenbezogener psychoedukativer Behandlungsstrategien untersucht worden. In dem gesamten Bereich ehemals als »neurotisch« bezeichneter Störungen 425 Literatur liegen aber z. T. sehr widersprüchliche Befunde vor, sodass hier die Psychotherapie zumeist als Intervention der ersten Wahl zu betrachten ist. So profitieren beispielsweise Zwangspatienten mit einer sekundären depressiven Störung besser von einer Kombinationsbehandlung als von alleiniger multimodaler Verhaltenstherapie (Hohagen et al. 1998), während bei leichter ausgeprägten monomorbiden Zwangserkrankungen sehr divergente Befunde vorliegen. Für Benzodiazepine konnte etwa in tierexperimentellen und klinischen Studien gezeigt worden, dass sie den Lernerfolg beeinträchtigen und über eine Verschlechterung in der Konsolidierung von Gedächtnisinhalten die retrospektive Bearbeitung kritischer Lebensereignisse (etwa Realtraumatisierungen) erschweren. Eine Kombinationsbehandlung kann für den Bereich der sog. neurotischen Störungen auch dann indiziert sein, wenn über eine Symptomreduktion die Aufnahme und Durchführung einer Psychotherapie erst ermöglicht wird und die Kombinationsbehandlung zu einer Verbesserung der Krankheitsakzeptanz beiträgt. Fazit Gruppen und Gruppenpsychotherapie auf verschiedensten Ebenen gehören heute in der Mehrzahl der psychiatrischen Kliniken zur Behandlungsrealität, während im ambulanten psychiatrischen Bereich hier noch ein erheblicher Nachholbedarf bestehen dürfte. Auch in Aus-, Fort- und Weiterbildung dürfte ein erheblicher Handlungsbedarf für die verschiedenen im psychiatrischen Bereich tätigen Berufsgruppen bestehen. Die Diskrepanz zwischen dem personalintensiven und flächendeckenden Einsatz insbesondere komplementärtherapeutischer Verfahren und der hohen klinischen Evidenz ihres Einsatzes einerseits und dem weitgehenden Fehlen empirischer Begleitforschung andererseits ist beträchtlich. Dies hängt vermutlich auch damit zusammen, dass sich ein Teil der Verfahren im Kontext der sozialpsychiatrischen Bewegung entwickelt hat. Für die sozialpsychiatrische Versorgungslandschaft außerhalb der Kliniken ist eine ausgesprochene Gruppenorientierung zu konstatieren, die mit dem Risiko verbunden ist, dass nicht gruppenfähige Patienten das Versorgungssystem verlassen. 32 Literatur Albers, M. (1999). Tagesklinische Problempatienten. In B. Eickelmann, T. Reker & A. Albers (Hrsg.), Die psychiatrische Tagesklinik (S. 101–106). Stuttgart: Thieme. Bion, W. R. 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Berlin: Springer. 427 Gruppen in der forensischen Psychotherapie Klaus Hoffmann, Thomas Ross, Reinhard Mielke, Tilman Kluttig und Maria Isabel Fontao 33.1 Aktuelle und historische Rahmenbedingungen – 428 33.2 Therapeutische Gruppen als wesentlicher Bestandteil forensischer Milieugestaltung – 429 33.3 Struktur und Inhalte forensischer Gruppenpsychotherapie – 430 33.3.1 33.3.2 Struktur – 431 Inhalt – 432 33.4 Gruppenanalyse in der forensischen Psychotherapie – 432 33.5 Manualisierte Programme für Gruppentherapien – 432 33.5.1 33.5.2 33.5.3 33.5.4 33.5.5 33.5.6 33.5.7 Kognitiv-behaviorale Programme für Sexualstraftäter – 432 Rückfallpräventionsprogramme für Sexualstraftäter (RP) – 433 Reasoning & Rehabilitation Programme (R & R) – 433 Sex Offender Treatment Programme (SOTP) – 434 Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter (BPS) – 434 Dialektisch behaviorale Therapie (DBT) im forensischen Setting – 434 Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) – 435 33.6 Empirische Befunde zur forensischen Gruppenpsychotherapie – 435 33.7 Gruppen in der Forensik: Verbesserungspotenziale in Praxis und Forschung – 437 Literatur – 437 33 428 Kapitel 33 • Gruppen in der forensischen Psychotherapie Unter Gruppen in der Forensik fallen Gruppen im Justizvollzug, Gruppen im Maßregelvollzug sowie ambulante Gruppen. Sie sind von der Justiz in der Regel durch ein Urteil angeordnet. Mit Schwerpunkt auf Gruppen im Maßregelvollzug werden in diesem Beitrag einige Grundlagen der forensischen Gruppenpsychotherapie erörtert und die Rahmenbedingungen aufgezeigt, unter denen Therapie stattfinden kann. Unter besonderer Berücksichtigung von Straftäterbehandlungsprogrammen, die in den letzten Jahren auch in Deutschland vermehrt eingesetzt werden, stellen wir Wirksamkeitsnachweise forensischer Gruppentherapie im Überblick dar und skizzieren einige Arbeitsbereiche, in denen noch weiterer Forschungsbedarf besteht. 33.1 33 Aktuelle und historische Rahmenbedingungen Die Patienten kommen aufgrund externer Anweisungen in die Gruppenpsychotherapie. Gruppentherapien im Justizvollzug und ambulante Gruppentherapien finden praktisch nur mit Teilnehmern statt, die zumindest verbal ihr Einverständnis erklären, auch wenn die Motivation anfangs überwiegend in der Hoffnung auf Vollzugslockerungen oder in der Vermeidung stärker einschneidender Sanktionen besteht. Im Maßregelvollzug finden sich in den Entziehungsanstalten (§ 64 StGB) suchtkranke Teilnehmer, denen vom urteilenden Gericht eine gewisse Erfolgsaussicht der Behandlung attestiert wurde. In den psychiatrischen Krankenhäusern (§ 63 StGB) sind es psychisch kranke Teilnehmer, die infolge ihrer Schuldunfähigkeit oder erheblich eingeschränkten Schuldfähigkeit sowie der aufgrund ihrer psychischen Einschränkungen bestehenden Allgemeingefährlichkeit unabhängig von der Erfolgsaussicht eingewiesen wurden. Im Unterschied zu den nichtforensischen Gruppentherapien werden forensische Gruppentherapien vorwiegend mit Männern durchgeführt. Historisch gehen die Anfänge der Straftäterbehandlung auf den Pädagogen und Psychoanalytiker August Aichhorn zurück, der vor hundert Jahren in einem Fürsorgeheim am Stadtrand Wiens mit verwahrlosten Jugendlichen arbeitete und da- bei das weiterentwickelte, was nach dem Zweiten Weltkrieg als »korrektive emotionale Erfahrung« (Alexander u. French 1946) zum Stichwort für die psychodynamisch orientierte Straftäterbehandlung wurde, insbesondere in Großbritannien und den Niederlanden, aber auch in einzelnen deutschen Maßregelvollzugskliniken und sozialtherapeutischen Anstalten, bevor an vielen Orten eine kognitiv-behaviorale Wende vollzogen wurde. Aichhorns Prinzip bestand darin, die Bestrafungswünsche seiner Patienten zu frustrieren. Zeigten sie erneut delinquentes Verhalten, bemühte er sich gemeinsam mit ihnen darum, zu verstehen, was sie zu ihren Handlungen bewogen hatte. Anstatt sie zu bestrafen, entwickelte er zusammen mit ihnen alternative, sozial akzeptable Verhaltensmodelle. Anknüpfend an Aichhorns Beobachtungen erläuterte Kurt R. Eissler (1953), dass Delinquenten aufgrund ihrer Beziehungsstörungen, ihrer Aggressivität und ihrer narzisstischen Störungen keine positive Übertragung auf den Therapeuten entwickeln könnten. Außerdem könnten sie Gefahren nicht differenzieren und reagierten in Situationen, in denen sie Angst erlebten, gleich mit Panik und destruktivem Agieren. Letzteres diene der Angstabwehr. Deshalb müsse ihnen der Therapeut mit besonderem Wohlwollen begegnen, nicht mit analytischer Abstinenz, um ihre Angst zu mindern. Darüber hinausgehend müsse er ihre Neugier wecken, statt ihnen mit vorgefertigten Deutungen zu begegnen, und gelegentlich müsse er ihnen auch reale Befriedigungen gewähren. Erst nach einer solchen Basisbehandlung verwandele sich die Aggression in Angst und könne dann weiter mit psychoanalytischen Methoden bearbeitet werden. > In der weiterentwickelten psychoanalytischen Theoriebildung und Behandlungstechnik kristallisierten sich die folgenden Elemente als für eine psychodynamische Straftäterbehandlung wesentlich heraus: Der Patient braucht eine ihn anerkennende, empathische, ihn fördernde und neugierig machende therapeutische Beziehung und ein therapeutisches Team, die ihm Sicherheit vermitteln, damit seine Angst reduziert wird und er sich der Aus- 33.2 • Therapeutische Gruppen als wesentlicher Bestandteil forensischer Milieugestaltung einandersetzung mit inneren Konflikten stellen und äußere Konflikte in sozial verträglicher Weise meistern kann. Neuere Erkenntnisse der Bindungstheorie und deren Anwendung im forensischen Kontext bestätigen diese Grundannahmen. Auch zeigt die schulenübergreifende Psychotherapieforschung, dass zu den wichtigsten Wirkfaktoren der Psychotherapie die Qualität der therapeutischen Beziehung, die affektive Aktualisierung der Konflikte, deren kognitive Verarbeitung, Mastery und Coping sowie die Aktivierung der Ressourcen des Patienten gehören – ungeachtet dessen, dass diese Wirkfaktoren in den verschiedenen Therapieschulen jeweils anders benannt werden mögen. Ab den 1960er-Jahren wurde mit Straftätern zunehmend verhaltenstherapeutisch gearbeitet. Symptomzentriert wurde zunächst versucht, beispielsweise unerwünschte sexuelle Fantasien und Verhaltensweisen durch klassische Konditionierung aversiv zu löschen, z.  B. durch dosierte Elektroschocks oder unangenehme Geruchsreize. Reagierten die Patienten auf die Präsentation bestimmter Bilder mit je nach sexueller Präferenz potenziell sexuell stimulierenden Inhalten etwa mit einer Volumenzunahme des Penis, wurde diese Reaktion mit einem aversiven Reiz gekoppelt, um dadurch die Spontanreaktion zu löschen. Während anfangs viele Berichte über die Erfolge solcher Aversionsbehandlungen publiziert wurden, gelten diese heute als überholt und sogar als schädlich, weil sie langfristig zu einer Verstärkung devianter sexueller Präferenzen und damit zu einer Verschlechterung der Symptomatik führen (Hall 1995). Dagegen sind die lerntheoretischen Prinzipien der operanten Konditionierung – insbesondere das der positiven Verstärkung gewünschter Verhaltensweisen – in praktisch allen Behandlungsansätzen inzwischen zum Allgemeingut geworden, wenn auch nicht mehr in der früher praktizierten einfachen Form der »token economy« mit einfachen Belohnungen, sondern in Form der Anerkennung prosozialen Verhaltens. 33.2 429 33 Therapeutische Gruppen als wesentlicher Bestandteil forensischer Milieugestaltung Gefängnisse und forensische Kliniken sind »totale Institutionen« im Sinne Goffmans (Goffman 1961). Die Milieugestaltung ist wichtig, wenn die rehabilitative Zielsetzung ernst genommen wird und nicht resignative Verwahrlosung dominieren soll. Der bereits vor fast 60 Jahren in Chestnut Lodge von Alfred Stanton und Morris S. Schwartz (1954) festgestellte Zusammenhang zwischen der Haltung und Motivation der Mitarbeiter und dem Befinden der Patienten zeigt sich auch in forensischen Einrichtungen. Patienten und Mitarbeiter aller Berufsgruppen leben eng zusammen, und viele, auch deliktnahe Interaktionen werden in alltäglichen Begegnungen wiederholt, sodass die Haltung der Therapeuten, Pflegenden und Sozialarbeiter für die Aufarbeitung problematischer Haltungen der Patienten von großer Bedeutung ist. In den Gruppenpsychotherapien in stationären Milieus kommen diese alltäglichen Interaktionen und Grenzüberschreitungen dann zur Sprache. Im forensischen Kontext muss dann zugleich offensiv und selbstkritisch mit den biografischen Erfahrungen vor der Einweisung umgegangen werden. Die Regeln gelten für alle, nicht nur für die Patienten. Die »therapeutische Gemeinschaft« Das Konzept der »therapeutischen Gemeinschaft« wurde ab 1945 in England parallel von der Tavistock-Gruppe (Tom Main, Siegmund H. Foulkes, Wilfred Bion und John Rickman) in Northfield, einem Militärkrankenhaus bei Birmingham, und von Maxwell Jones im Maudsley Hospital in London entwickelt. Es impliziert eine aktive Einbeziehung von Gruppenpsychoanalyse und alltagsorientierter pflegerischer Arbeit in die stationäre Psychotherapie. Main prägte den Begriff 1946 und verband damit eine Kultur des Hinterfragens zwischenmenschlicher und innersubjektiver Probleme im Alltag. Von Anfang an stand dieser Ansatz in Zusammenhang mit hoheitlichen Aufgaben, ganz im Gegensatz zur – von der Arbeitsweise her sehr verwandten – »psychothérapie institutionelle« in Frankreich, für die die Verbindung aus Psychoanalyse und sinnvoller Alltagsgestaltung mit psychisch Kranken in 430 Kapitel 33 • Gruppen in der forensischen Psychotherapie den 1940er-Jahren Teil des Widerstandes gegen die deutsche Besatzung war. > Die psychoanalytisch orientierte therapeutische Gemeinschaft in der forensischen Psychotherapie wird von der Annahme geleitet, dass demokratisch und funktional geleitete Gruppen Gesundheit, Sicherheit und eine akzeptierende Kultur schaffen können. 33 Therapeutische Gemeinschaft repliziert nicht einfach die reine Konkurrenz- und Konsumkultur vieler Milieus, sondern stellt sich gesellschaftlichen und kulturellen Grenzerfahrungen (Hoffmann 2005). Es gibt typische Verhaltensweisen von Patienten in stationären therapeutischen Beziehungen: So kommt es oft zu einer Rotation der Beschämungen zwischen Therapeutinnen oder Pflegerinnen und dem männlichen Patienten, indem dieser den weiblichen Kräften einmal herablassend-verächtlich, dann wieder bewundernd-verliebt begegnet, mit der Folge, dass diese seine Annäherungen ebenso wie seine Rückzüge zurückweisen. Je mehr das Behandlungsteam sich vor Demütigungen durch den Patienten zu schützen sucht, desto heftiger werden die schamvollen Rückzüge und die beschämenden und gewalttätigen Ausbrüche des Patienten. Eine gewisse Stabilisierung stellt sich immer dann ein, wenn das Personal einerseits nicht jede Beschämung unmittelbar an den Patienten zurückgibt, andererseits aber auch nicht jeden Übergriff toleriert. Diese begrenzte Schamtoleranz, die das Team bereitstellt, lässt den Patienten ein Stück aus seinem wilden Agieren heraustreten. Je mehr ein forensischer Patient Gefahr läuft, Verhaftung, Verhöre, Maßregelvollzug und Rehabilitation als Demütigung zu erleben, desto mehr wird er versucht sein, Scham mittels Größenfantasien über weitere Straftaten in Schuld und Großartigkeit zu verwandeln. Damit handelt es sich jedoch, was das Verhältnis zwischen Justiz und Delinquent betrifft, um einen Dialog von zwei Personen, die sich auf zwei Etagen eines Hauses zu verständigen suchen: Der Delinquent agiert auf der Ebene von Scham, verletzten Ich-Grenzen und destabilisierten Selbstwertgefühlen; Richter, Staatsanwälte und die Öffentlichkeit agieren auf der Ebene von Schuld und verletzten Opfern. Die Behandlungsmotivation der Patienten ist immer ein wichtiges Thema forensischer Psychotherapie. Hinter dem Phänomen der »mangelnden Behandlungsmotivation« stehe, so Rauchfleisch (2000, S. 387), » zumeist nicht ein einzelnes Motiv, sondern es ist mehrfach determiniert. Bei antisozialen Persönlichkeiten besteht oft eine ausgesprochene Ambivalenz gegenüber intensiveren Beziehungen: Einerseits ruft eine Situation, in der Abhängigkeit erlebt wird, ungeheure Ängste hervor. Andererseits wird sie aber auch als symbiotische Beziehung ersehnt.  « Zwar werden Gruppentherapien von den forensischen Patienten häufig skeptisch bewertet und Einzelpsychotherapien angestrebt, aber im klinischen Alltag ist oft sichtbar, dass die größere Nähe in dyadischen Beziehungen viel mehr Angst auslöst als die weniger biografisch intensiven Gruppentherapiesitzungen. Gruppentherapien im Rahmen einer therapeutischen Gemeinschaft sind schon früh als behandlungsförderlich erkannt worden. Bereits 1970 beschrieb Paul-Claude Racamier seltenere direkte Aggressionen, seltenere Fluchten und Behandlungsabbrüche; aber mehr verbale Aggressionen, deutlich bessere Eigeninitiativen, größere Frustrationstoleranz und letztlich eine deutliche Verringerung der Abwehr und der Widerstände. 33.3 Struktur und Inhalte forensischer Gruppenpsychotherapie Forensische Gruppenpsychotherapie hat stets mindestens drei Akteure – den Patienten, den Therapeuten und das Justizsystem, das die Behandlung angeordnet hat und deren Fortgang überprüft. Ebenso wie das Milieu der gesamten Abteilung sollten auch das Setting der Gruppentherapie und die Haltung der Leiter kontrapunktisch zu ausbeuterischen Strukturen stehen, die die Patienten zuvor kennengelernt und praktiziert haben. Gewalt und 33.3 • Struktur und Inhalte forensischer Gruppenpsychotherapie Übergriffigkeit kann in Gruppen meist besser gebunden werden als in häufig vom Milieu isolierten Einzelpsychotherapien. Die Übertragungen betreffen keineswegs nur die Therapeuten, sondern die Institution als Ganzes mit ihren Regeln und Kulturen. Betroffen sind ferner die Mitpatienten, die als Peergroup häufig stärker verinnerlicht werden als die Behandler. Perverse und antisoziale Tendenzen finden sich sehr wohl auch in institutionellen Strukturen und ihren Anordnungen und Regeln, und sie werden dann in Gruppen ausagiert: » Es wird bald offensichtlich, dass der Patient die therapeutische Situation, die Gruppe, als Partner seiner Perversion benutzt. Indem er seine Gewaltund Sexualdelikte detailliert beschreibt, versucht er, die Gruppe zu erregen und zu verführen, und erreicht so ein enormes Maß an sexueller Befriedigung (Welldon 1996, S. 70; Übers. d. Verfasser).  « 33.3.1 Struktur Die Form der Gruppenkommunikation ist wesentlicher Bestandteil der Inszenierungen von Therapeuten und Patienten und Ausgangspunkt therapeutischer Arbeit. Ziel ist die Übernahme von ausbeutungsfreier Verantwortung in der Gemeinschaft. Dieses Ziel steht immer wieder im Gegensatz zu den institutionellen Realitäten, die aber auch von vielen Patienten, die Jahre ihres Lebens in Heimen und Institutionen oder in sehr schwierigen familiären und schulischen Situationen verbracht haben, häufig nur schwer akzeptiert werden können. Hierzu gehören formale Anforderungen wie korrekte Kleidung, Pünktlichkeit, der Verzicht auf das Rauchen, Essen und Trinken, das Stellen der Stühle im Kreis, eine möglichst ungestörte Atmosphäre ohne zu viel Straßenlärm, ohne Hintergrundmusik und ohne Handyklingeln. > Der Leiter kann als Gruppentherapeut von außen in die Institution kommen. Dies ist keineswegs ein Notbehelf, wie Leygraf (2006) in einem neuen forensischen Handbuch kommentiert, sondern kann in der 431 33 Tradition Frieda Fromm-Reichmanns sehr fruchtbar sein, da therapeutische und Managementfunktionen klar getrennt sind. Lüdeke u. Pecher (1998) beschreiben eine Kombination aus je einem externen und einem internen Gruppenleiter, was spezifische Beziehungs-, Macht- und Übertragungsstrukturen insbesondere in Vertretungsfällen nach sich zieht. Der interne Leiter steht für die Sicherheit der Institutionsentscheidungen, aber auch für potenziellen Missbrauch. Auch im forensischen Bereich besteht ein für den nichtforensischen Bereich häufig zu Recht beklagter Qualifikationsmangel der Gruppenleiter. Mit Bezug auf die sozialtherapeutischen Anstalten des Justizvollzuges wandte sich Böllinger schon 1983 gegen diesen kaum zu verantwortenden Eklektizismus. > Die Übertragungs- und Gegenübertragungsfantasien der Patienten und der Mitarbeiter sind je nach Funktion und Qualifikation des Gruppenleiters grundlegend verschieden. Sind die Gruppenleiter auch in therapeutischer oder Managementverantwortung für die Teilnehmer, ist ihre reale Macht einerseits höher, andererseits kann grundlegende Kritik an der Behandlung direkt von den Verantwortlichen reflektiert werden (Hoffmann et al. 1999). Patienten haben nicht nur einen Anspruch auf qualifizierte Behandlung, sondern sie fordern diesen immer wieder auch mit anwaltlicher Unterstützung ein, sodass es nicht zuletzt auch aus ethischen Gründen wichtig erscheint, die Form der Gruppentherapie und die entsprechende Qualifikation der Leiter zu benennen. Eng damit hängt auch die Frage zusammen, ob ein Leiter die Gruppe leitet, die in dessen Abwesenheit ausfällt, oder ob zwei bis drei Leiter die Gruppe leiten und sich gegenseitig bei Abwesenheiten vertreten. Gruppenpsychotherapien können entweder zeitlich befristet stattfinden oder auch so lange, wie sich die Patienten in forensischer Unterbringung befinden. Zeitliche Befristungen gibt es vor allem im Rahmen von manualisierten Behandlungsprogrammen. Abgesehen davon wird die Gruppentherapie als wesentliche Begleitung der vollstationären, teilstationären und ambulanten Behandlung gesehen. 432 Kapitel 33 • Gruppen in der forensischen Psychotherapie Die Zusammensetzung der Gruppen und die Indikationsstellung werden von Vertretern verschiedener Therapieschulen unterschiedlich beurteilt. In der gruppenanalytischen Tradition legt man eher Wert auf eine Kombination verschiedener Diagnosen und Delikte, damit sich die unterschiedlichen Biografien der Patienten möglichst gegenseitig ergänzen. In manualisierten und stärker pädagogisch geprägten Settings werden meist Patienten mit ähnlichen Diagnosen und Delikten (z. B. Sexualtäter mit Persönlichkeitsstörungen) in eine Gruppentherapie genommen. 33.3.2 33 Inhalt Die kriminelle Handlung kann viel über die innere Welt des Täters mitteilen, die ihm selbst unbewusst blieb, bis er mit den Konsequenzen seiner Tat konfrontiert wurde. Die Durcharbeitung dieser Abläufe ist für die forensische Psychotherapie im Sinne der Rückfallvermeidung von großer Bedeutung. Sie spiegelt sich in alltäglichen Verhaltensweisen wider, die dann von Mitpatienten und Mitarbeitern kommentiert werden. Auch bei sog. Kleinigkeiten geht es mitunter um Machtfragen: Was verberge ich weshalb vor wem (Mitpatienten, Mitarbeiter)? Was bespreche ich weshalb und wann mit wem? Allmacht und Ohnmacht liegen oft nahe beieinander (Hoffmann u. Kluttig 2006). In diesem Zusammenhang ist die intensive Durcharbeitung von Straf- und Rachefantasien der Gesellschaft und der Patienten selbst entscheidend, da Sinngebung und Lustgewinn oft auf den »Kick« der gelungenen Ausbeutung anderer beschränkt sind. Letzteres bezeichnet ein gesellschaftlich nicht sanktioniertes und oft idealisiertes Verhalten, solange es nicht zu verurteilten Straftaten führt (Hoffmann 2005). > In allen Therapieschulen sind Delikt- und Traumaaufarbeitung sowie die Stärkung von Sozialkompetenz und Impulskontrolle wesentliche Inhalte forensischer Gruppenpsychotherapie. Maßgeblich sind die Widerspiegelungen gegenwärtiger Handlungen, Haltungen, Gefühle und Äußerungen im Rahmen von Deliktszenarien und unverarbeiteten Traumata. Unterschiede zwischen den Schulen gibt es bezüglich der methodischen Einbeziehung von Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen sowie beim Einsatz pädagogischer Elemente. 33.4 Gruppenanalyse in der forensischen Psychotherapie In seiner Einführung in die Maßregelvollzugsbehandlung beschreibt Stolpmann (2001) die verschiedenen Schulen der Gruppenanalyse, die sich auf forensische Patienten bezieht. Besondere Bedeutung misst er dabei der von Heigl-Evers und anderen entwickelten analytisch-interaktionellen Gruppentherapie (vgl. 7 Kap. 10 u. 26) zu, da sie sich insbesondere bei frühgestörten und dissozialen Patienten bewährt hat. Hierzu stellt er fest: »Es finden sich auch in tiefenpsychologischen Behandlungskonzepten stützend-strukturierte, verhaltensorientiert-übende und andere Parameter« (2001, S. 142). Behandlungsverträge stehen zu gruppenanalytischen Ansätzen nicht im Widerspruch, sondern stellen in multiprofessionell orientierten forensischen Psychotherapien einen Teil der Gesamtstruktur dar, in der die analytische Gruppentherapie eher der Symbolisierung der Innenwelt dient (vgl. Pecher 1999). 33.5 Manualisierte Programme für Gruppentherapien 33.5.1 Kognitiv-behaviorale Programme für Sexualstraftäter In Fortsetzung der frühen verhaltenstherapeutischen Ansätze mit Modulen zur Aversionsbehandlung von Sexualstraftätern wurden vor allem in Gefängnissen in den USA und Kanada zunehmend Programme entwickelt, die nicht mehr ausschließlich deliktbezogen waren und die Symptombeseitigung ins Visier nahmen, sondern differenziertere positive Zielsetzungen verfolgten wie die Entwicklung basaler Kompetenzen, um soziale Defizite zu überwinden und im Leben generell besser zurechtzukommen. Einübung sozialer Fertigkeiten 433 33.5 • Manualisierte Programme für Gruppentherapien (»social skills training«), Selbstsicherheitstraining (»assertiveness training«), sexuelle Aufklärung, Behandlung sexueller Funktionsstörungen, Paartherapie und die Behandlung von Alkohol- und Drogenabhängigkeit wurden zunehmend als Basismodule in die Programme eingeführt. > Die Veränderung von Einstellungen und Werten, die Bearbeitung von Bagatellisierungen, Verleugnung und Spaltung sowie Selbstwertregulierung und die Entwicklung von Empathie mit dem Opfer wurden zu unverzichtbaren Bestandteilen der Sexualstraftäterbehandlung. 33.5.2 Rückfallpräventionsprogramme für Sexualstraftäter (RP) Rückfallpräventionsprogramme entstanden bereits in den 1970er-Jahren in den USA im Kontext der Behandlung von Alkohol- und Drogenabhängigkeit als Antwort auf die Beobachtung, dass in stationären Behandlungen zwar rasch Abstinenz erreicht werden konnte, nach Entlassung der Anteil der Rückfälligen aber fast ebenso schnell wieder auf hohe Prozentsätze stieg. Pithers und seine Mitarbeiter adaptierten diese Programme für die Sexualstraftäterbehandlung, da man mit den bis dahin zur Verfügung stehenden verhaltenstherapeutischen Programmen für Sexualstraftäter ähnlich negative Erfahrungen gemacht hatte, was die langfristige Stabilisierung der Patienten betraf (Pithers 1990). Zunächst ausschließlich konzipiert als ambulante Nachbehandlungen, wurden die Programme zunehmend zur Hauptbehandlung ausgebaut und vielfach modifiziert. Obwohl inhaltlich nicht wesentlich unterschieden von anderen kognitiv-behavioralen Programmen, entwickelte sich unter den Anwendern der Rückfallpräventionsprogramme eine eigene Fachterminologie, die sich vor allem auf die Herausarbeitung von Handlungsketten in Vorbereitung auf einen möglichen Rückfall bzw. zur Vermeidung eines solchen bezog (»relapse rehearsal«). Am besten wirkten die vielfältigen Modifikationen im Gruppensetting, doch zeigte sich bald, dass einzelne Elemente der in der Behandlung herausgearbei- 33 teten Verhaltensketten von Straftätern mit antisozialer Persönlichkeitsstörung als Verstärker für den Rückfall wirkten, weshalb hier erneut Modifikationen erforderlich waren. So können z.  B. soziales Kompetenztraining und die Einübung von Empathie mit dem Opfer von Tätern, bei denen auch eine antisoziale Persönlichkeitsstörung vorliegt, auch zu manipulativen Zwecken missbraucht werden und womöglich die Rückfallgefährdung solcher Täter erhöhen. Im Vergleich zu der Euphorie, mit der die Rückfallpräventionsprogramme in der Praxis aufgenommen und verbreitet worden waren, blieb die Datenlage zum Nachweis ihrer Wirksamkeit schmal, wohl auch deshalb, weil gleichzeitig zu viele unterschiedliche Modifikationen im Umlauf waren und unter den Bedingungen ambulanter Nachbehandlung die Programmintegrität nicht immer garantiert werden konnte. 33.5.3 Reasoning & Rehabilitation Programme (R & R) Anders als die bisher erwähnten manualisierten Programme richtete sich das im kanadischen Justizvollzug entwickelte Reasoning & Rehabilitation Programme (R & R) nicht an eine bestimmte Tätergruppe, sondern war von vornherein als eine allgemeine Kriminaltherapie konzipiert, die bei Straftätern generell häufig anzutreffende kognitive, emotionale und soziale Defizite bearbeiten und zu einer generellen Stabilisierung der Teilnehmer beitragen sollte. Das seit 1998 im Maßregelvollzug in Haina (Gretenkord 2002) übernommene, für dortige Verhältnisse adaptierte und seither weiterverbreitete Programm umfasst eine Intensivschulung, bei der nicht die Probleme der einzelnen Patienten im Zentrum stehen, sondern das Begreifen und Einüben kognitiver Fertigkeiten in einem Gruppenprozess. Es geht um generelle Problembewältigung, die letztlich auch der Rückfallprävention dient. Das Manual ist nicht frei verkäuflich, sondern wird bei Teilnahme am Training abgegeben, wobei nicht nur Therapeuten, sondern auch Pflegekräfte und Sozialarbeiter geschult werden. In 35 vorstrukturierten Gruppensitzungen von je zwei Stunden Dauer, die in der Regel Vor- und Nacharbeit in Form von Hausaufgaben erfordern, werden anhand von au- 434 Kapitel 33 • Gruppen in der forensischen Psychotherapie diovisuellen Präsentationen, Rollenspielen, Denkaufgaben und Gruppendiskussionen mit Videofeedback kognitive und behaviorale Fertigkeiten mit sieben Schwerpunkten eingeübt: Problemlösen, Einüben sozialer Fertigkeiten, Verhandlungsfertigkeiten, Umgang mit Emotionen, kreatives Denken, Entwicklung von Werten und Rücksicht auf die Belange anderer und schließlich kritisches Denken. Inhaltlich werden allgemeine Beispiele, aber auch solche, die mit strafbaren Handlungen zusammenhängen, gewählt. Die Akzeptanz ist groß, und Gleiches gilt für die Wirksamkeit, vorausgesetzt, die Gestaltung der Gruppensitzungen erfolgt in einer die Neugier und das Lernverhalten fördernden Weise. Im kanadischen Justizvollzug werden auch Mitarbeiter des allgemeinen Vollzugspersonals als Gruppentrainer ausgebildet, nicht nur psychologische Psychotherapeuten, was wesentlich dazu beiträgt, dass sich das generelle Klima in der Anstalt verbessert. Für Gefangene bzw. Patienten, die unter chronisch instabilen Psychosen leiden, für Demente und erheblich Minderbegabte eignet sich das Programm allerdings ebenso wenig wie für Personen, die schon vorher über eine ausreichend gute soziale Kompetenz verfügen. Letztere sind durch das Programm unterfordert, während die zuerst genannten drei Gruppen dadurch überfordert sind. und erweiterte Spezialprogramme, die alle regelmäßig aktualisiert werden. 33.5.5 Es handelt sich um ein den kognitiv-behavioralen Programmen, dem R  &  R sowie dem SOTP verwandtes Programm, das sowohl in sozialtherapeutischen Anstalten als auch in Justizregel- und Maßregelvollzugseinrichtungen praktiziert wird (Wischka 2005). > Im Unterschied zu den kognitiv-behavioralen Programmen, von denen hier nur die wichtigsten exemplarisch dargestellt wurden, existieren derzeit keine spezifisch für die Behandlung von Straftätern entwickelten, manualisierten und empirisch geprüften Behandlungsprogramme mit entschieden gruppentherapeutischem Schwerpunkt. Freilich gibt es hoffnungsvolle Ansätze, die sich aus gruppentherapeutischen Programmen für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ableiten (vgl. auch 7 Kap. 26). 33.5.6 33.5.4 33 Sex Offender Treatment Programme (SOTP) Das ebenfalls hoch strukturierte und zeitlich intensive kognitiv-behaviorale Programm SOTP wurde bereits 1992 in vielen Bereichen des britischen Gefängnissystems eingeführt. Inzwischen werden pro Jahr etwa tausend Sexualstraftäter so behandelt. Sowohl Teilnehmer als auch Personal werden zunächst einem Auswahlverfahren unterzogen, und das Personal wird geschult, wobei das Manual auch bei diesem Programm nur an Schulungsteilnehmer abgegeben wird (Rooke 2002). Alle Sitzungen werden auf Video aufgezeichnet und regelmäßig supervidiert. Das Basisprogramm umfasst 20 inhaltliche Einheiten, die in 85 Sitzungen in großer Dichte vermittelt werden. Es gibt Varianten für Minderbegabte, für offene Gruppen, Auffrischungssitzungen Behandlungsprogramm für Sexualstraftäter (BPS) Dialektisch behaviorale Therapie (DBT) im forensischen Setting Anfang der 2000er-Jahre wurden in den Vereinigten Staaten erste Versuche unternommen, die DBT (vgl.  7  Kap.  26 u. 27) für die Anwendung mit forensischen Patienten zu adaptieren (McCann et al. 2007). Für die deutschen Verhältnisse adaptiert wurde die DBT-F an der Klinik für Forensische Psychiatrie Haina (Oermann et al. 2008). Bei der DBT-F handelt sich um ein therapeutisches Gesamtkonzept, das auf eine enge Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen setzt. Es zielt vorzugsweise auf die Behandlung von Patienten mit einer Borderline- oder antisozialen Persönlichkeitsstörung, insbesondere auf dissozial-impulsive Patienten, bei denen aggressives Ausagieren von Konflikten im Mittelpunkt steht und aggressives wie gewalttätiges Handeln als Ausdruck einer affek- 33.6 • Empirische Befunde zur forensischen Gruppenpsychotherapie tiven Regulationsstörung und Impulsivität verstanden werden kann. In der DBT-F werden Behandlungsziele dezidiert hierarchisch gegliedert, wobei die Reduktion suizidalen und fremdschädigenden Verhaltens an erster Stelle steht und weitere Verhaltensprobleme nachgeordnet sind. Das neunmonatige Programm ist in eine Vorbereitungsphase, in der Aufklärung und Motivationsabklärung im Mittelpunkt stehen, und in die eigentliche Therapiephase unterteilt. Am Anfang der Therapiephase steht immer eine ausführliche Deliktanalyse, die vom Patienten gemeinsam mit dem gesamten Team erarbeitet wird. Die stationären Behandlungsmodule der DBT-F beinhalten die Elemente 5 Einzeltherapie, 5 Skillstraining (Training sozialer Fertigkeiten in sieben verschiedenen Bausteinen), 5 Gruppenarbeit in sog. Bezugsgruppen, die sich ohne Teammitglieder zur Einübung der neu erlernten Fertigkeiten treffen, 5 eine Basisgruppe, in der einerseits störungsspezifisches Wissen und andererseits Wissen über mögliche Veränderungsstrategien vermittelt wird, 5 eine externe Achtsamkeitsgruppe, in der Achtsamkeitsübungen, die ihre Wurzeln in der Zen-Philosophie haben, durchgeführt werden. Idealerweise findet einmal pro Woche eine Teamsitzung statt, in der sich alle Mitarbeiter des therapeutischen Teams treffen und in der Behandlungsziele formuliert und modifiziert, der Therapieverlauf gemeinsam gesteuert und die einzelnen Module koordiniert werden. Dies geschieht vor dem Hintergrund sog. dialektischer Dilemmata in der Forensik im Allgemeinen und in der Behandlung antisozialer Persönlichkeitsstörungen im Besonderen, die für das Behandlungskonzept der DBT-F eine besondere Rolle spielen. 33.5.7 Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) Die MBT stellt ein manualisiertes, psychodynamisch begründetes Programm zur Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen dar (vgl. 7 Kap. 26). Es wurde zwar dezidiert für die 435 33 Behandlung von Borderlinepatienten entwickelt, gilt aber aufgrund der strukturellen Ähnlichkeiten zwischen diesen und häufig antisozial persönlichkeitsgestörten Straftätern als vielversprechender Ansatz. Der für komorbide antisoziale und Borderlinestörungen adaptierte MBT-Ansatz kombiniert Gruppen- und Einzeltherapie. Im Mittelpunkt der MBT steht die Mentalisierung, d. h. die Fähigkeit von Menschen, sowohl ihre eigenen Affekte, Gefühle und Handlungen als auch die von anderen auf der Basis eines intentionalen zwischenmenschlichen Geschehens wahrzunehmen und zu verstehen. Das Ziel der Behandlung liegt in der Verbesserung von Affektregulierung und zwischenmenschlichem Umgehen. Den theoretischen Vorstellungen nach hilft der Aufbau von Mentalisierungsfähigkeit Patienten, andere als intentionale psychologische Wesen wahrzunehmen, die keine primäre Bedrohung für die psychologische Integrität der Patienten darstellen. Da durch Mentalisierung die Wirkung von Gewalt gegen andere am eigenen Körper und in der eigenen Psyche nachvollzogen werden kann, führt sie auch zu einem besseren Verständnis der destruktiven Natur von Gewalt und zu einer Verbesserung im Umgang mit zwischenmenschlichen Konfliktsituationen. Fonagy und Mitarbeiter haben eine Reihe von Studien zur Effektivität dieser Therapie für Patienten mit Borderlinestörungen vorgelegt (vgl. Bateman u. Fonagy 2009). Eindeutige empirische Nachweise für die Wirksamkeit bei forensischen Patienten fehlen zwar noch, der potenzielle Nutzen der MBT für diese Patientengruppe wird in Expertenkreisen aber hoch eingeschätzt (z. B. Twemlow u. Fonagy 2006). 33.6 Empirische Befunde zur forensischen Gruppenpsychotherapie Randomisierte kontrollierte Studien zur Behandlung von Straftätern sind aus mehreren Gründen schwieriger als Wirksamkeitsstudien zur Psychotherapie im Allgemeinen. Manche Störungen sind sehr selten und haben ohnehin eine sehr niedrige Basisrate für Rückfälle, sodass kaum ausreichende Stichproben zusammengestellt werden können. Je 436 33 Kapitel 33 • Gruppen in der forensischen Psychotherapie schwerwiegender ein Delikt, desto länger dauert meist auch der Freiheitsentzug. Für die Beurteilung des Erfolgs der Behandlung ist aber eine ausreichend lange Nachuntersuchungszeit in Freiheit (»time at risk«) erforderlich. Abgesehen von diesen methodischen Problemen lassen sich oft keine geeigneten Kontrollgruppen zusammenstellen, noch nicht einmal Eigenwartegruppen, weil es aus ethischen Gründen unvertretbar wäre, notwendige Behandlungen aufzuschieben. Trotz dieser Schwierigkeiten gibt es aber doch methodisch gesicherte Daten über Behandlungsergebnisse. Bei den publizierten Daten zur Wirksamkeit von Behandlungsstrategien bzw. -kontexten ist jedoch zu berücksichtigen, dass sich die eigentlich therapeutisch wirksamen Komponenten ex post facto nicht mehr eindeutig, d. h. unabhängig von anderen möglichen Komponenten feststellen lassen, weil sie oft schon zum Zeitpunkt der Studienplanung unkontrollierbar sind. So liegt der Gesamteffekt der psychotherapeutischen Behandlung von Straftätern bei etwa d = 0.10 (Lösel et al. 1987) bei einer mittleren Effektstärke von d  = .13 (Egg et al. 2001). Das heißt hier, dass bei den aus sozialtherapeutischen Anstalten entlassenen Straftätern etwa 10  % weniger Rückfälle zu erwarten sind als bei aus dem Regelvollzug Entlassenen. Die Größenordnung dieser Ergebnisse entspricht den Befunden aus anderen Ländern. Inwieweit Gruppentherapieprogramme für diesen Effekt verantwortlich sind oder aber die Einzeltherapien, das therapeutische Milieu oder die Summe aller genannten Faktoren, lässt sich nicht sagen. Besonders bedeutsam ist das oben genannte methodische Problem für die Behandlung im Maßregelvollzug, da dieser eine Vielzahl von Behandlungselementen vorhält, die keineswegs alle in der Gruppenarbeit, um deren Effekte als therapeutisches Agens es hier geht, wiederzufinden sind. Die vergleichsweise guten Behandlungserfolge des Maßregelvollzugs, in dem Rückfallraten um 20  % und mehr gesenkt werden können, sind daher immer auf die Wirkung der institutionellen Arbeit als Ganzes zurückzuführen. Erst seit etwa zehn Jahren gibt es systematische Übersichten zur Wirksamkeit einzelner Gruppentherapieprogramme, wobei manualgeleitete und verhältnismäßig rigide strukturierte kognitiv-be- havioral orientierte Behandlungsprogramme meistens am besten abschneiden. Beispielhaft sei hier das R & R-Programm mit einer mittleren Effektstärke von d  = .14 genannt (Tong u. Farrington 2006). Mehr Aussagekraft als Einzelstudien zu individuellen Behandlungsprogrammen, die zwar in großer Zahl vorliegen, aber eine erhebliche Schwankungsbreite der Ergebnisse aufweisen, haben Metaanalysen, die sich nicht auf die Untersuchung von einzelnen Programmen mit Markennamen konzentrieren, sondern jene Behandlungskomponenten analysieren, die mit hohen (maximal d  = .30) bzw. weniger hohen oder gar negativen Effekten assoziiert sind. Diese Komponenten sind nämlich bekannt und über alle Gruppenprogramme hinweg generalisierbar, gleichgültig, wie sie im Einzelnen heißen mögen. So enthalten effektive (kognitiv-behavioral orientierte) Behandlungsprogramme als gemeinsamen Nenner Elemente, in denen interpersonelle Problemlösetechniken und Ärger- und Wutkontrolltechniken vermittelt werden. Als nicht zielführend und in manchen Fällen sogar kontraproduktiv erwiesen sich hingegen Programmkomponenten, die dezidiert auf die Wirkung von Straftaten auf die Opfer abzielen (»victim impact«) oder aber einfach strukturierte Belohnungs- und Bestrafungsroutinen enthalten, mit denen erwünschtes Verhalten verstärkt werden soll. Der Mangel an empirisch fundierter Literatur zur psychodynamisch orientierten forensischen Gruppenpsychotherapie wurde schon vor einigen Jahren in einer Arbeit über den Status quo, die Aufgaben und die Perspektiven in der forensischen Psychotherapie ausführlich thematisiert (Ross u. Fontao 2006). Dort wurden Lösungsvorschläge unterbreitet, die teilweise in aktuellen Forschungsvorhaben der Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie des Zentrums für Psychiatrie Reichenau aufgegriffen werden. So wird derzeit ein Arbeitsschwerpunkt entwickelt, der sich der Analyse des gruppendynamischen Geschehens bei suchtkranken Straftätern widmet. In einer Reihe von Einzelarbeiten wird zunächst geprüft, ob sich die für die allgemeine Gruppenpsychotherapie beschriebenen Wirkfaktoren (7  Kap.  4) in forensischen Stichproben replizieren lassen und, falls ja, wie sich die Wirkfaktoren über die Therapie hinweg entwickeln und ob deren Auftreten bzw. Ausblei- 437 Literatur ben mit forensisch relevanten Outcomekriterien zusammenhängt. Untersucht wird ferner die Art und Weise, wie Straftäter in der Gruppe über sich selbst und andere berichten. Dabei werden die Narrative der Patienten in den Gruppensitzungen im Hinblick auf die Ausprägung bestimmter qualitativer Merkmale, die für die Beurteilung der Glaubhaftigkeit von Zeugenaussagen im benachbarten Bereich der Aussagenpsychologie regelmäßig angewandt werden, evaluiert (Steller u. Köhnken 1989). Anhand von Verbatimprotokollen der Gruppensitzungen wird der Verlauf von Sprachmustern analysiert und zu dem Behandlungsergebnis in Beziehung gesetzt. Schließlich wird erforscht, inwiefern klinisch beobachtbare Veränderungen im Verhalten und in der Persönlichkeitsstruktur forensischer Suchtpatienten mit validierten Methoden messbar sind und wie diese Veränderungen mit forensisch anerkannten Kriterien der Gefährlichkeits- und Rückfallprognose zusammenhängen. 33.7 Gruppen in der Forensik: Verbesserungspotenziale in Praxis und Forschung Zwischen der wissenschaftlichen Erkenntnis, dass ein gut strukturiertes Milieu und professionell geleitete Gruppenpsychotherapien im forensischen Bereich wirksam sind, und der Realität in Justizund Maßregelvollzugseinrichtungen klafft nach wie vor ein großer Widerspruch. Der Staat bringt angesichts der aktuellen Spardiskussionen die erforderlichen – sinnvoll investierten – Mehrkosten für Behandlungen im Justizvollzug kaum noch auf, und qualifizierte Gruppentherapeuten scheuen sich nach wie vor, ausreichend intensiv im forensischen Bereich tätig zu werden. Die Notwendigkeit von Aus- und Weiterbildungen sowie Supervisionen betrifft alle, die direkt mit den Gefangenen bzw. Patienten arbeiten. Diese Arbeit und die damit verbundenen Aus- und Weiterbildungsmaßnahmen sind beruflich herausfordernd, erzeugen aber auch Ängste (Hoffmann 2002). Spezifische Gruppentherapieforschung im Justiz- und Maßregelvollzug könnte indessen wesentliche Bestandteile sinnvoller Therapie herausarbeiten und 33 damit einen fruchtbaren Methodenaustausch ermöglichen. Literatur Alexander, F., & French, T. M. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and application. New York: Ronald Press. Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpationt mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1355–1364. Böllinger, L. (1983). Psychoanalytisch orientierte Sozialtherapie. In F. Lösel (Hrsg.), Kriminalpsychologie (S. 239–246). Weinheim: Beltz. Egg, R., Pearson, F. S., Cleland, C. M., & Lipton, D. S. (2001). Evaluation von Straftäterbehandlungsprogrammen in Deutschland: Überblick und Meta-Analyse. In G. Rehn, B. Wischka, F. Lösel & M. Walter (Hrsg.), Behandlung gefährlicher Straftäter. Grundlagen, Konzepte, Ergebnisse (S. 321–347). Herbolzheim: Centaurus. Eissler, K. R. (1953). The effect of the structure of the ego on psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalytic Association, 1, 104–143. Goffman, E. (1961). Asylums. Essays on the social situation of mental patients and other inmates. New York: Anchor. Gretenkord, L. (2002). Das Reasoning and Rehabilitation Programm (R & R). In R. Müller-Isberner & L. Gretenkord (Hrsg.), Psychiatrische Kriminalpsychiatrie (Bd. 1, S. 29–40), Lengerich: Pabst. Hall, G. N. (1995). Sexual offender recidivism revisited: A meta-analysis of recent treatment studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 802–809. Hoffmann, K. (2002). 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Lösel, F., Köferl, P., & Weber, F. (1987). Metaevaluation der Sozialtherapie. Qualitative und quantitative Analysen zur 438 33 Kapitel 33 • Gruppen in der forensischen Psychotherapie Behandlungsforschung in sozialtherapeutischen Anstalten des Justizvollzuges. Stuttgart: Enke. Lüdeke, K., & Pecher, W. (1998). Analytisch-gruppendynamisch orientierte Therapiegruppe im Rahmen einer Behandlungsabteilung im Normalvollzug. In E. Wagner & W. Werdenich (Hrsg.), Forensische Psychotherapie (S. 226–241). Wien: Facultas. Main, T. (1946). The hospital as a therapeutic institution. In T. Main (Hrsg.), The ailment and other psychoanalytic essays (S. 7–11). London: Free Association Books. Marshall, W., Anderson, D., & Fernandez, Y. (Hrsg.). (1999). Cognitive behavioral treatment of sexual offenders. Chichester: Wiley. McCann, R. A., Ivanoff, A., Schmidt, H., & Beach, B. (2007). Implementing dialectical behavior therapy in residential forensic settings with adults and juveniles. In L. A. Dimeff & K. 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Lingen: Kriminalpädagogischer Verlag. 439 Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation Lothar Schattenburg 34.1 Die Berücksichtigung der Angst vor der Gruppe – 440 34.2 Ziele von Gruppentherapien in der psychosomatischen Rehabilitation – 441 34.3 Die stationäre Gruppe als »Orchester« – 442 34.4 Die Behandlung von beruflich stark belasteten Patienten – 443 34.4.1 34.4.2 Ablauf der strukturierten tiefenpsychologischen Gruppentherapie (STG) – 444 Evaluation der berufsbezogenen Therapiegruppe (BTG) – 445 34.5 OPD und Verhaltenstherapie – 446 34.6 Ausblick – 447 Literatur – 447 34 440 Kapitel 34 • Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation In ca. 140 psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitationskliniken gehören Gruppen in der Regel zum Standardangebot. In diesem Kapitel werden die Ziele von Gruppen in der Rehabilitation skizziert. Insbesondere werden Behandlungsansätze für beruflich stark belastete Patienten beschrieben und berufsbezogene Therapiegruppen exemplarisch und unter Bezug auf angewandte diagnostische Maßnahmen (z.  B. Arbeitskreis OPD 2006) dargestellt. 34 Laut dem Bundesgesundheitsbericht zur psychotherapeutischen Versorgung (Schulz et al. 2008, S.  26ff.) existierten im Jahr 2004 im Bereich der Rehabilitation in der psychosomatischen Medizin und Psychotherapie 142 Fachabteilungen mit insgesamt 13.371 Betten. Der Nutzungsgrad der Betten lag bei 76,6 %, die durchschnittliche Verweildauer betrug 40 Tage. Insgesamt führten in Deutschland 124.953 Versicherte (64.096 Frauen, 60.857 Männer) 2004 wegen einer psychischen Störung eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme im Rahmen der gesetzlichen Rentenversicherung durch. Der Klinikführer zu stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Einrichtungen in Deutschland gibt einen informativen Überblick über einzelne Einrichtungen der psychosomatischen Rehabilitation, in deren Behandlungsangebot Gruppenangebote eine prominente Rolle spielen (Schauenburg et al. 2007). In der heutigen psychosomatischen Rehabilitation werden zu fast allen Themen Gruppen angeboten, die in Abhängigkeit von der Symptomatik schulenspezifisch oder integrativ orientiert sind: Herzerkrankungen, Tinnitus, Angst, Stress, berufliche Probleme, Schmerz, sexuelle Störungen, Essstörungen, onkologische und Suchterkrankungen, Gruppen für Ältere, für Männer, für traumatisierte Patienten usw. Detaillierte Überblicke, die neben sehr instruktiven Kasuistiken auch den empirischen Stand zur Gruppentherapieforschung referieren, findet man aktuell bei Kennard et al. (2000), Glier u. Rodewig (2001), Tschuschke (2010), Roth u. Fonagy (2005), Neri (2006), Lindner et al. (2007), Streeck u. Leichsenring (2009) und Mattke et al. (2009). Ferner finden sich Überblicksarbeiten in renommierten Lehrbüchern wie Reimer et al. (2007), Yalom (2007), Hiller et al. (2004) und Strauß et al. (2007). Im Folgenden sollen Gruppentherapien im Bereich der psychosomatischen Rehabilitationsbehandlung unter folgenden Gesichtspunkten betrachtet werden: 5 Was erzeugt Angst vor der Gruppentherapie? 5 Was sind die unbewussten Bedürfnisse des Gruppenleiters und der Patienten? Beispielhaft werden gruppentherapeutische Behandlungen von Musikern und von beruflich stark belasteten Patienten beschrieben. Anschließend wird die OPD-Strukturachse auf Gruppen mit VTElementen bezogen, was sich in der eigenen Arbeit im Kontext der Rehabilitation bewährt hat. 34.1 Die Berücksichtigung der Angst vor der Gruppe Der Umstand, dass Patienten oft Angst vor einer Gruppentherapie haben, ist in der Literatur gut beschrieben und untersucht. Besondere Berücksichtigung muss deshalb die Vorbereitung auf die Gruppentherapie finden. Befragt man Patienten zu Beginn einer psychosomatischen Rehabilitationsbehandlung, so beobachtet man eine starke Neigung, die Einzeltherapie der Gruppenbehandlung vorzuziehen. In der Einführungsveranstaltung vor Beginn der Gruppentherapie werden mannigfache Argumente gegen die Gruppentherapie von den Patienten benannt (s. Überblick im Kasten, vgl. auch 7 Kap. 5). Ausgewählte Gründe von Patienten für die Bevorzugung einer Einzeltherapie 5 In der Gruppe wird man nicht geschützt. 5 Der Patient kann sich im Einzelgespräch besser öffnen. 5 In der Gruppe kann man beschämt werden. 5 In der Gruppe können intime Probleme nicht angesprochen werden. 5 Der einzelne Patient kommt zu wenig dran. 5 Der einzelne Patient wird durch die Probleme der Mitpatienten überfordert. 5 Die Stärkeren setzen sich durch. 34.2 • Ziele von Gruppentherapien in der psychosomatischen Rehabilitation 5 Der Patient kann einem Einzeltherapeuten besser vertrauen als mehreren Mitpatienten. 5 Angst vor Kontrollverlust und Dekompensation Hilgers (2010) hat im Detail auf die Schamaffekte fokussiert, die in einer Gruppe evoziert werden können: die existenzielle Scham, d. h. die Befürchtung, von der Gruppe nicht aufgenommen, nicht gewollt oder ausgestoßen zu werden, oder die Scham bei aktiver Demütigung. Diese bewusst oder unbewusst vor der Gruppe antizipierten Schamaffekte müssen bei der Vorbereitung der Patienten taktvoll berücksichtigt werden. Steiner (2006) hat aus seiner Praxis eine aus Einzeltherapien gewonnene psychodynamische Studie zu den Schamaffekten vorgelegt, die für die Gruppentherapie fruchtbar gemacht werden kann. In der Theorie von Steiner spielt das Konzept des »sozialen Rückzugs« eine große Rolle, den die Patienten brauchen, um mit ihren Kränkungen und Demütigungen fertig zu werden. Das Gesehenwerden kann für den Patienten eine große Scham bedeuten. Die Gruppe kann den Patienten helfen, mit den schmerzhaften Gefühlen der Kränkung und Bedürftigkeit in Kontakt zu kommen und Trauerprozesse im Containing der stützenden Gruppe zuzulassen und auszuhalten (vgl. Schattenburg 2011). 34.2 Ziele von Gruppentherapien in der psychosomatischen Rehabilitation Die Ziele von Gruppentherapien können danach unterteilt werden, ob sie mit den Patienten auf der bewussten Ebene vereinbart wurden oder ob sie auf der unbewussten Ebene in der Gruppenszene zum Tragen kommen. Bewusste und unbewusste Ziele Unter bewussten Zielen verstehen wir Ziele, die mit dem Patienten beim Aufnahmegespräch für die Gruppenbehandlung vereinbart wurden und dem Bewusstsein klar zugänglich sind, wie z. B.: »lernen, sozial an- 441 34 gemessen Nein zu sagen«, »besserer Umgang mit dem Tinnitus«, »Reduktion der Angst«. Unter unbewussten Zielen verstehen wir Ziele, die sich vor allem auf der Ebene der unbewussten Bedürfnisse abspielen, die sich erst in der Gruppenszene entfalten werden und somit im Aufnahmegespräch auch nicht sofort klar erkennbar sind. Überblickt man die Literatur zur Gruppentherapie, werden Fragen im Zusammenhang im Kontext der unbewussten Ziele, die auf der Bedürfnisebene liegen, nur sehr bescheiden beleuchtet: 5 Welche mehr oder weniger unbewussten Bedürfnisse hat der Gruppenleiter/die Gruppenleiterin in Bezug auf die Gruppe? 5 Und welche mehr oder weniger unbewussten Bedürfnisse haben die Patienten und die Patientinnen in Bezug auf die Gruppe? Unbewusste Bedürfnisse des Gruppenleiters Wir gehen in Anlehnung an König (1993), Riemann (2002) und Schultz-Henke (1951) unter Berücksichtigung ihres Konzepts der Neurosenstruktur davon aus, dass die Arbeit mit Gruppen mehr oder weniger unbewusste Bedürfnisse befriedigen soll. Der schizoide Gruppenleiter wird die Gruppe auf Distanz halten oder mit der Gruppe kurzfristige Verschmelzungen suchen, um sich dann wieder abrupt zu distanzieren. Der depressive Gruppenleiter sucht in der Gruppe Trost und Halt, möchte seine Bedürfnisse nach Versorgung befriedigen. Der zwanghafte Gruppenleiter sucht in der Gruppe die Struktur und die Einhaltung der Regeln, er befriedigt sein unbewusstes Bedürfnis, die Welt in Ordnung zu sehen bzw. in Ordnung zu halten. Abweichungen werden vermieden, die Agenda muss abgearbeitet werden. Der histrionische Gruppenleiter wird in der Gruppe die Chance auf eine Bühne sehen. Der Narzisst wird sich die Gruppe als Spiegelung zunutze machen, er möchte sein Bedürfnis, »Chef« zu sein, befriedigen. Der Phobiker versichert sich seines Bedürfnisses, die Angst zu kontrollieren, indem er die Anforderungen der Gruppe sucht. 442 Kapitel 34 • Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation Unbewusste Bedürfnisse der Patienten Auch die Patienten und Patientinnen kommen mit mehr oder weniger unbewussten Bedürfnissen in die Gruppentherapie, die auf der Folie von SchultzHencke, König und Riemann konzeptualisiert werden können. Im Gegensatz zum Gruppenleiter oder zur Gruppenleiterin haben die Patienten oft Bedürfnisse an die Gruppe, die durch ihr Krankheitserleben beeinflusst werden. Wir können folgende sechs Charakterstrukturen in unterschiedlich ausgeprägten Kombinationen (schizoide, depressive, zwanghafte, histrionische, narzisstische und phobische Struktur) in der Inszenierung in der Gruppentherapie beobachten: Ein schizoider Patient wird seine Störung in die Gruppe distanziert einbringen, das Gesehenwerden in der Gruppe wird ihm zunächst nicht so wichtig sein. Sein Krankheitserleben wird von Abwehrmechanismen wie Isolierung gekennzeichnet. Ganz anders beim depressiven Patienten: er sucht die Geborgenheit in der Gruppe, klagt und möchte in seiner Krankheitsbewältigung unterstützt werden. Regressive Prozesse wird der Depressive nicht zu vermeiden suchen, sein Krankheitserleben wird von Hoffnungslosigkeit geprägt sein. Der zwanghafte Patient hat das Bedürfnis, dass ihm schnell mit klaren Rezepten geholfen wird. Mit freien Assoziationen in der Gruppe wird er Schwierigkeiten haben. Der Narzisst wird die Gruppe idealisieren und schnell mit Kränkungen reagieren, wird er in seinen Heilungserwartungen enttäuscht. Der Phobiker prescht mit seiner Symptomdarstellung in der Gruppe vor, um seine Angst zu kontrollieren. 34 > Cave: Bei diesen Ausführungen zur Neurosenstruktur handelt es sich selbstredend um Vereinfachungen, die aber dennoch hilfreich sind. In der Praxis werden Mischformen zu beobachten sein wie: schizoidzwanghaft, histrionisch-depressiv usw. bewussten Bedürfnissen. Die Patienten haben das mehr oder weniger bewusste Bedürfnis, dass die Gruppe sie sieht, damit sie ihre Fähigkeiten wieder entfalten bzw. sich mit ihren Einschränkungen versöhnen können. Gansch (2006) hat einen interessanten Versuch unternommen, die Gruppendynamik eines Orchesters mit der von Unternehmen in Verbindung zu bringen. Der Untertitel des Buches von Gansch lautet: »Was Unternehmen von Orchestern lernen können«. Wir können diesen Ansatz gruppendynamisch fruchtbar machen für die stationäre Gruppentherapie und fragen: Was können Gruppenleiter und Gruppenleiterinnen von Orchestern lernen? Bei Orchestern, Unternehmen und stationären Gruppen gibt es viele Schnittmengen: Es geht um Sehen und Gesehenwerden, um Führen und Geführtwerden, um Fördern und Gefördertwerden, um Trösten und Getröstetwerden. Gruppenleiter und -leiterinnen können profitieren, wenn sie sich die Gruppendynamik eines Orchesters vergegenwärtigen. Die Strömungen in einer verbalen Gruppe muss der Dirigent, i. e. der Gruppenleiter oder die Gruppenleiterin, berücksichtigen, um seine Interventionen theoriegeleitet und fokusbezogen durchführen zu können. Die einzelnen Instrumente mit ihrer Klangfarbe und Lautstärke können wir in Verbindung setzten zu Symptomen, Motiven, Zielen, Bedürfnissen, Abwehrmechanismen, Koalitionsbildungen und Rollenverteilungen: » Aber nicht nur die Rollen, auch die Partner und Zuordnungen wechseln unaufhörlich: Soeben spielten die ersten Violinen zusammen mit den Celli die dominierende Melodie, mit der Oboe als gleichberechtigtem Partner. Dann ziehen sich die ersten Violinen und die Oboe zurück. Die Celli bleiben aber noch für eine Weile im Vordergrund, jetzt aber gemeinsam mit der Flöte und der Klarinette, was eine neue Klangfarbe und Perspektive ergibt (Gansch 2006, S. 106).  « 34.3 Die stationäre Gruppe als »Orchester« Der Gruppenleiter und die Gruppenleiterin möchten die Patienten sehen in ihrer Symptomatik, Bedürftigkeit, Struktur, ihren bewussten und un- z Die Behandlung von Musikern als Beispiel für psychosomatische Reha-Behandlung in Gruppen Überblickt man die Literatur, so ist die Behandlung von Musikern in der psychosomatischen Rehabi- 443 34.4 • Die Behandlung von beruflich stark belasteten Patienten litation ein Forschungsdesiderat. In der Abteilung für Rehabilitation der Psychosomatischen Klinik Bad Neustadt gibt es seit über sieben Jahren einen Schwerpunkt für Musikermedizin (Schattenburg u. Knickenberg 2008; Schattenburg et al. 2010). Musiker leiden unter den unterschiedlichsten Symptomen: Schwerhörigkeit, Tinnitus, Hyperakusis, Haltungsschäden, muskuloskelettalen Störungen, Schmerzen, neurologischen Störungen (z.  B. Torticollis, Pianistenfinger, Lippenkrampf), psychischen Störungen wie überstarkes Lampenfieber, Suchterkrankungen, depressive Störungen, Konzentrationsschwierigkeiten oder soziale Anpassungsprobleme aufgrund von Persönlichkeitsstörungen. Einen Überblick zu den Symptomen bei Musikern gibt Spitzer (2003). Die Musiker werden in tiefenpsychologisch fundierten Gruppentherapien behandelt. Auch können indikative Gruppen appliziert werden, die sich auf den Schmerz, den Tinnitus, das Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK) oder auf berufliche Probleme konzentrieren. Die Musiker, die wir bis jetzt befragt haben, zogen unisono Gruppen vor, in der alle Berufsgruppen und sozialen Schichten gemischt sind. Gerade von dieser Mischung hätten sie profitieren können, vor allem, was die sozial angemessene Durchsetzung gegenüber Vorgesetzten betreffen würde. So sagte ein Patient in einer Gruppe einem gehemmten Kirchenmusiker mit internationaler Karriere, der sich von seinem Pfarrer unterdrückt fühlte: »Jetzt musst du deinem Pfarrer einmal auf die Füße treten!« Der Patient gab im Abschlussgespräch nach sechswöchigem Aufenthalt an, dass er gerade von dieser Aussage profitieren konnte, weil dieser Patient ihm die »Erlaubnis gab«, sich von seiner Hemmung zu »befreien«. Von Interesse ist auch, dass sich die Mitpatienten von den hoch qualifizierten Musikern und Musikerinnen anregen lassen. Einerseits spüren sie, dass die Kunstwelt oft auch ihre Schattenseiten hat, andererseits zeigen die Patienten und Patientinnen ein hohes Interesse an der Musiktherapie (Trappe 2009). Die im Kasten zusammengefasste Kasuistik soll das Prozedere in unserer verbalen, tiefenpsychologisch orientierten Gruppe verdeutlichen, die dreimal pro Woche stattfindet (Schattenburg 2006). 34 Kasuistik Herr A. (Kirchenmusiker, Mitte 50) 5 Diagnosen: Anpassungsstörung, Tinnitus, Hörsturz 5 Belastungen: starke berufliche Beanspruchung, arbeitete als Kirchenmusiker in den letzten Jahren mindestens zehn Stunden täglich, Konfliktsituation mit einem Pfarrer, der sein Vorgesetzter ist. Dieser ändert oft kurzfristig das Programm, was Herrn A. überfordert. Herr A. kann sich ihm gegenüber nicht durchsetzen. Stark belastete Biografie in der Herkunftsfamilie. 5 Ressourcen: internationale Karriere, starke Identifikation mit dem Beruf. 5 Dominierende Wirkfaktoren der verbalen Gruppentherapie (aus Patientensicht im Abschlussgespräch): Aussprache über belastende biografische Erfahrungen, das Eingeständnis der Wut auf den Pfarrer, ohne mit Schuldgefühlen reagieren zu müssen, das Erlernen besserer Abgrenzungsfähigkeit gegenüber dem Pfarrer und vor allem Kontakte mit anderen Patienten aus unterschiedlichen Berufsgruppen, die andere Sichtweisen auf Probleme hätten. 34.4 Die Behandlung von beruflich stark belasteten Patienten Studien der klinischen Arbeitspsychologie und Medizinsoziologie zeigen, dass psychomentale Belastungen wie Arbeitsplatzunsicherheit, Konzentrationsstörungen und Konflikte in der berufstätigen Bevölkerung eine sehr ernst zu nehmende Größe darstellen – sowohl in Bezug auf das individuelle Schicksal als auch für die Volkswirtschaft (Schattenburg 2008; DAK 2010). Viele Kliniken haben zur Behandlung dieser Probleme Gruppenprogramme aufgelegt (etwa Hillert et al. 2007; Heitzmann et al. 2008; Harrach 2007). Auch wir haben in der Psychosomatischen Klinik Bad Neustadt (Abteilung für Rehabilitation) in den letzten acht Jahren ein Konzept weiterentwickelt, das wir 444 34 Kapitel 34 • Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation »strukturierte tiefenpsychologische Gruppentherapie« (STG) nennen. Die berufsbezogene Therapiegruppe (BTG) ist halboffen, die Patienten können bis zu achtmal an Sitzungen à 90 Minuten teilnehmen. Bezüglich des Strukturniveaus der Patienten ist die Gruppe gemischt. Unser Konzept hat tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Komponenten. Tiefenpsychologisch ist die Gruppe insofern ausgerichtet, als keine festen Module pro Sitzung abgearbeitet werden, wie dies in einer klassisch verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppentherapie der Fall ist. Die Gruppenprozesse werden unter tiefenpsychologischer Perspektive reflektiert. Der Gruppenleiter oder die Gruppenleiterin stellt sich als Übertragungsfigur zur Verfügung, plötzlich ist er/ sie »genauso wie mein Chef!«. Verhaltenstherapeutisch ist das Konzept insofern, als strukturiert und ressourcenorientiert gearbeitet wird. Regressionen werden nicht gefördert, diese stellen sich von selbst ein. Folgende Interventionen werden durchgeführt: Prinzip Antwort, Deutungen und Anregungen zum praktischen Handeln. Unser Gruppenkonzept hat Überschneidungen mit: 5 der psychoanalytisch-interaktionellen Methode (Göttinger Modell, vgl. 7 Kap. 11, 26). Über das Prinzip Antwort sollen vor allem strukturschwache Patienten einen Zugang zu ihren interaktionellen Schwierigkeiten bekommen; 5 der OPD-Vorgehensweise: Die STG kann im Sinne der OPD-Logik eher struktur- oder eher konfliktbezogen arbeiten. Dies wird bei der Moderation der Gruppenleitung berücksichtigt. Deutungen werden eher im Hier und Jetzt verwendet und können bei einem entsprechenden Strukturniveau der Patienten neben dem Prinzip Antwort sinnvoll eingesetzt werden. Wir gehen davon aus, dass jede Deutung auch eine Antwort beinhaltet; 5 der mentalisierungsgestützten Gruppentherapie der Arbeitsgruppe um Fonagy (vgl. 7 Kap. 26) und 5 verhaltenstherapeutischen Gruppen (vgl. 7 Kap. 12) in Bezug auf konkrete Handlungsanregungen und Übungen. Der Überblick im Kasten zeigt die Inhalte, die in der BTG bearbeitet werden können. Inhalte der berufsbezogenen Therapiegruppe (BTG) 5 Motivation zur Auseinandersetzung mit beruflichen Problemen 5 Positive/negative Erfahrungen im Beruf (Bilanzierung) 5 Persönliche Vorstellungen und Ideale 5 Infantile Ansprüche an die Berufswelt 5 Verbindung zwischen Beruf und Symptomen 5 Eigene Anteile im Sozialverhalten an der beruflichen Problematik 5 Umgang mit gestörten Vorgesetzten und Kollegen 5 Umgang mit gestörten Kunden, Eltern, Schülern usw. 5 Selbstwerterleben im Beruf und im sozialen Kontext 5 Regenerationskompetenzen und WorkLife-Balance 5 Biografische Aspekte der Berufswahl und Identitätskrisen 5 Maligne Übertragungsbereitschaft auf Vorgesetzte und Kollegen 5 Mobbing usw. 34.4.1 Ablauf der strukturierten tiefenpsychologischen Gruppentherapie (STG) Die Patienten werden in der ersten Sitzung mit dem (im Folgenden dargestellten) Konzept vertraut gemacht. Dies geschieht dadurch, dass ein Patient/ eine Patientin gebeten wird, das Konzept zu erläutern, was auch das psychologische Verständnis fördert, zugleich aber eine Belastungserprobung für den Patienten bedeutet: 5 Es wird – freiwillig – ein Protagonist ausgesucht, der seine Thematik vorstellt. 5 Fragerunde in der Gruppe. Der Gruppenleiter/ die Gruppenleiterin spricht die Mitpatienten direkt mit Namen an und stimuliert die Fragerunde. Schweigen wird begrenzt. 5 Spiegelung des Protagonisten durch die Mitpatienten. Die Mitpatienten werden stimuliert, 445 34.4 • Die Behandlung von beruflich stark belasteten Patienten 5 5 5 5 5 zu spiegeln, wie der Patient wirkt und welche Gefühle er auslöst (Prinzip Antwort). Übung zur Selbst- und Fremdwahrnehmung in Bezug auf den Selbstwert bzw. auf die Frage, in welchem Ausmaß das Selbstwertgefühl an die Arbeit gekoppelt wird. Der Protagonist wird nun angeregt, zu dieser Spiegelung Stellung zu nehmen. Diese Spiegelung wird therapeutisch reflektiert, auch unter Berücksichtigung des Gruppenprozesses und anderer therapeutischer Gruppen wie der PJG (Projektorientierte Gruppe). Hier können auch Deutungen sinnvoll sein. Fragerunde durch den Protagonisten. Anregungen für praktisches Handeln. Zusammenfassung der Stunde, Fokusformulierung für die weitere therapeutische Arbeit. Manchmal zeichnet der Gruppenleiter auch einen Cartoon, um eine Situation noch einmal plastisch und auf witzige Weise zu verdeutlichen, was von den Patienten sehr geschätzt wird (der Cartoon wird den Patienten anschließend geschenkt). Suche nach einem Protagonisten für die nächste Stunde. Kasuistik zur berufsbezogenen Therapiegruppe (BTG) Herr B. ist Mitte 50 und war leitender Angestellter in hoher Position mit internationaler Verantwortung. Er kommt mit der Diagnose: schwere depressive Episode, Burnout und Somatisierungsstörung. Der Patient wurde mit folgenden Interventionen in der BTG behandelt: 5 Therapeut unterstützt Mitteilung von Gefühlen: Förderung der Katharsis, Aussprechen der ständigen Überforderung (Zwölf-Stunden-Tag und Wochenendarbeit) und der mangelnden Anerkennung, Empathie von den Mitpatienten und dem Therapeuten. 5 Therapeut fördert Spiegelung durch die Mitpatienten: überwertiger Ehrgeiz, fehlende Work-Life-Balance, unzureichende Distanzierung von den Leistungsansprüchen des Vaters. 34 5 Therapeut fördert psychodynamische Einsicht: Verbindung mit der Biografie (leistungsorientierter Vater, schwache Mutter). 5 Therapeut stimuliert die Einschätzung des Selbstwertgefühls: Auf einer Skala von 0 bis 10 sah Herr B. sich vor Beginn der stationären Behandlung bei 2, jetzt bei 5. Die Gruppe sieht Herrn B. bezüglich des Selbstwertgefühls bei 4. Nach dem dominierenden Wirkfaktor in der Gruppentherapie befragt, gibt der Patient an, dass er sich als ehemaliger Leistungsträger in einem Dax-Unternehmen jetzt nicht mehr als Versager abgestempelt fühlen würde. Er habe sein Selbstwertgefühl stabilisieren können und wolle jetzt »selbstbewusst« einen Rentenantrag stellen. 34.4.2 Evaluation der berufsbezogenen Therapiegruppe (BTG) Beruflich stark belastete Patienten waren bei Entlassung sowie bis zu zwölf Monate später mit der berufsbezogenen Behandlung signifikant zufriedener und gaben positivere berufsbezogene Einstellungen an als eine Kontrollgruppe. Allerdings verflüchtigen sich diese Effekte bei einer 3-JahresKatamnese. Bei den subjektiven berufsbezogenen Einschätzungen wie höhere Arbeitszufriedenheit, höheres Erfolgserleben, bessere Konfliktbewältigung gab es nach drei Jahren keine signifikanten Unterschiede mehr (Schattenburg et al. 2008). Zukunftsaufgaben In Zukunft könnten bezüglich des mittlerweile bewährten Vorgehens folgende Fragen geprüft werden: 5 Inwieweit würde sich eine Homogenisierung der Gruppenzusammensetzung bezüglich des Strukturniveausim Sinne der OPD auf den Therapieerfolg auswirken? 5 Profitieren Patienten in Bezug auf ihre berufliche Herkunft mehr von gemischten oder von homogenen Gruppen? 446 Kapitel 34 • Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation OPD Achse IV Förderung der… Selbstreflexion Angstgruppe Gruppentraining soz. Kompetenz Patientenvorträge Schmerzgruppe Berufsgruppe PMR Affektdifferenzierung Identität Selbst-ObjektDifferenzierung Ganzheitliche Objektwahrnehmung Realistische Objektwahrnehmung Impulssteuerung Affekttoleranz Selbstwertregulation Beziehung schützen Interessenausgleich Antizipation . Abb. 34.1 (2009) 34 Anwendung der OPD-Strukturachse auf Gruppenaktivitäten mit VT-Elementen in Anlehnung an Berberich Außerdem wären weitere Videoaufnahmen von Gruppentherapien wünschenswert für eine Analyse der Interventionsstile. Dies würde zwar aufwendige Ratingverfahren beinhalten, aber nur so könnte erforscht werden, in welcher Häufigkeit und in welchem Kontext das Prinzip Antwort, Deutungen sowie Anregungen zum praktischen Handeln angewandt werden. Zu ersten Videoanalysen unserer Gruppentherapie vgl. Beutel et al. (2006). Wünschenswert ist auch eine Analyse der Frage, ob die beruflichen Belastungen de facto in den letzten Jahren zugenommen haben, was oft beklagt wird, oder ob sich die Diagnostik und das Krankheitsverhalten verändert haben – oder ob alle drei Aspekte zutreffen und miteinander interagieren. 34.5 OPD und Verhaltenstherapie Im Folgenden soll gezeigt werden, wie psychodynamisches Denken auf eher verhaltenstherapeutische Gruppen, Vorträge und Entspannungsverfahren in Gruppen angewendet werden kann. Berberich (2009) hat einen Ansatz in integrativer Perspektive vorgestellt, der die OPD-Achse IV (Strukturachse) auf verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppen bezieht. Wir haben uns von diesem Ansatz inspirieren lassen und stellen einen Ansatz vor, der die Gruppen in unserer Klinik fokussiert. Dabei nehmen wir VT-orientierte Gruppentherapien (Angst, Schmerz usw.) und auch eine integrative Gruppentherapie, wie die oben beschriebene berufsbezogene Therapiegruppe, die tiefenpsychologische und verhaltenstherapeutische Elemente hat. Wir haben die Einschätzung selbst vorgenommen (.  Abb.  34.1), eine diesbezügliche Reliabilitätsprüfung wäre wünschenswert. Es kann sich bei der farblichen Gestaltung der Zellen nur um eine erste Schwerpunktbildung handeln. Je dunkler die Zelle markiert ist, umso ausgeprägter wird eine Struktur (z. B. Selbstreflexion) durch eine Gruppe (z. B. Angstgruppe) gefördert. Die Abbildung zeigt, dass psychodynamisches und verhaltenstherapeutisches Denken auf einer Medaille abgebildet werden kön- 447 Literatur nen. Dies schärft das Nachdenken darüber, welche Strukturelemente wir in welcher Gruppentherapie bzw. mit welchen Gruppenveranstaltungen (Patientenvorträge und PMR) fördern wollen. Diese Tabelle ist ein Mosaikstein zu einer strukturbezogenen multimodalen Differenzialtherapie in integrativer Perspektive. 34.6 Ausblick Die stationäre Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation ist ein wesentlicher Bestandteil der psychosomatischen Versorgung. Dabei spielen manualisierte Verfahren eine immer größer werdende Rolle, um der Forderung nach empirisch abgesicherten Ergebnissen und einer evidenzbasierten Medizin gerecht zu werden. Dies zeigt sich auch in den Entwicklungen von Leitlinien z.  B. zur Behandlung von Depressionen, Angst, Persönlichkeitsstörungen usw. Ferner ist auf die Entwicklung der E-Mental-Health (Bauer u. Kordy 2008) zu verweisen (vgl.  7  Kap.  36). Patienten, die z. B. an Essstörungs-, Sucht- oder berufsbezogenen Gruppen zur Stressbewältigung teilgenommen haben, bekommen die Möglichkeit, nach Beendigung ihres stationären Aufenthaltes über E-Mail, SMS oder Chatmöglichkeiten den Kontakt mit Bezugsund Onlinetherapeuten oder Mitpatienten zu halten, um die Verhaltensänderung zu unterstützen. Besonderer Aufmerksamkeit bedarf die Förderung der Fort- und Weiterbildung in der Gruppentherapie. Oft werden Assistenten in den Kliniken sehr schnell mit der Übernahme von Gruppen betraut – ohne die entsprechende Ausbildung. Eine engmaschige Evaluation der Gruppenprozesse in den Kliniken sollte gefördert werden. Kritisch bleibt anzumerken, dass die Gruppentherapie durch die Begrenzung der Verweildauer auf manchmal vier Wochen oft nicht mehr ihr volles Potenzial wird ausschöpfen können. Ob der Einsatz von E-Mental-Health-Nachsorge eine zu kurze Verweildauer ausgleichen kann, muss die Forschung zeigen. Eine zu einseitige Forcierung der Patientenedukation, bei der gruppendynamische Prozesse und Übertragungsphänomene nicht mehr in Ruhe angeschaut werden können, wird dem Verständnis psychischer Störungen und dem Krankheitserleben nicht aus- 34 reichend gerecht. Daher möge eine integrative Orientierung in der Gruppentherapie gefördert werden. Literatur Arbeitskreis OPD (Hrsg.). (2006). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2. Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung. Bern: Huber. Bauer, S., & Kordy, H. (2008). E-Mental-Health. Neue Medien in der psychosozialen Versorgung. Heidelberg: Springer. Berberich, G. (2009). Strukturbezogene Verhaltenstherapie. Multimodale Verhaltenstherapie von Persönlichkeitsstörungen. Poster, präsentiert auf der 60. Arbeitstagung des DKPM und 17. Jahrestagung der DGPM, Mainz. Beutel, M. E., Knickenberg, R. J., Krug, B., Mund, S., Schattenburg, L., & Zwerenz, R. (2006). 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Gießen: Psychosozial-Verlag. 448 34 Kapitel 34 • Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation Mattke, D., Reddemann, L., & Strauß, B. (2009). Keine Angst vor Gruppen. Gruppenpsychotherapie in der Praxis und Forschung. Stuttgart: Klett-Cotta. Neri, C. (2006). Gruppenprozesse. Theorie und Praxis der psychoanalytischen Gruppentherapie.Gießen: Psychosozial-Verlag. Reimer, C., Eckert, J., Hautzinger, M., & Wilke, E. (2007). Psychotherapie. Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen(3. Aufl.). Heidelberg: Springer. Riemann, F. (2002). Grundformen der Angst (34. Aufl.). München: Reinhardt. Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What works for whom? (2. Aufl.). London: Guilford. Schattenburg, L. (2006). Berufliche Belastungen als Musiker in der 2. Lebenshälfte –Kasuistik mit Videobeispielen. Schriftenreihe VIII der Psychosomatischen Klinik Bad Neustadt, 228–234. Schattenburg, L. (2008). Behandlungsmöglichkeiten von Burnout. 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Am Beispiel der Konzentrativen Bewegungstherapie (KBT) werden die Anwendung von Körpertherapien in Gruppen, ihre Grundprinzipien und mögliche Entwicklungen im Behandlungsverlauf veranschaulicht. 35.1 35 Ansätze der Körperpsychotherapie Die therapeutische Arbeit mit dem Körper hat ihre Wurzeln in der Lebensreformbewegung des beginnenden 20.  Jahrhunderts. Damals wurde u.  a. ein neues Verhältnis zum Körper auf unterschiedlichen Ebenen erprobt, sei es in Fragen der Sexualität, der Ernährung oder in verschiedensten Ansätzen pädagogischer, künstlerischer und therapeutischer Leib- und Körperarbeit, die meist in Gruppen stattfand. Die Frauen befreiten sich vom Korsett, die Männer vom Stehkragen. Im Gegensatz zum Turnen, welches der Leistungssteigerung und der Disziplinierung des Körpers diente, wurde das Ziel der Körperarbeit in der Befreiung des Körpers und in der Suche nach der Eigenbewegung gesehen. Zeitgleich entwickelten Psychoanalytiker wie Wilhelm Reich Methoden der körperbezogenen Therapie. Aus diesen Wurzeln entstammen unterschiedliche Strömungen der heutigen Körperpsychotherapie (KPT): die bewegungs- und handlungsorientierte Strömung (Tanztherapie), die wahrnehmungsorientierte Strömung (Konzentrative Bewegungstherapie/KBT, Funktionelle Entspannung/FE), die affekt- und energieorientierte Strömung (Bioenergetik, Core-Energetics) und die beziehungsorientierte Strömung (analytische Körperpsychotherapie). Die Integrative Bewegungstherapie (IBT) hat ein ganzheitliches Selbstverständnis, sie greift Aspekte aus den verschiedenen Strömungen auf. Gelegentlich werden auch Gestalttherapie und Psychodrama in die KPT einbezogen (Geuter 2006). Den Körperpsychotherapien gemeinsam ist das Anliegen, das Psychische zu adressieren und über Bewegung, Berührung oder Wahrnehmung psychotherapeutisch wirksam zu werden. Davon abzu- grenzen sind alle Körpertherapien, deren Ziel eine Behandlung des Körpers ist. Genannt seien hier die Feldenkrais-Methode, die Alexander-Technik, Sensory Awareness, progressive Muskelrelaxation oder auch Massagearbeit. Eine ausführliche Übersicht findet sich bei Röhricht (2000). Die gemeinsame philosophische Basis der Körperpsychotherapien liegt in der Annahme, dass Körper und Seele eine Einheit sind. Der von Descartes begründeten Spaltung von Körper und Seele stellt die phänomenologische Philosophie den Leibbegriff entgegen. Der Leib wird verstanden als der beseelte Körper, er integriert Körper und Psyche: »Dass menschliche Subjektivität verkörpert ist, kann als ein Grundaxiom der Körperpsychotherapie betrachtet werden« (Marlock u. Weiss 2006, S.  7). Hinzu kommt der Aspekt, dass alle Erfahrungen, die ein Mensch in seinem Leben macht, körperlich vermittelt und »in den Körper eingeschrieben« sind. Dieses Körpergedächtnis wurde lange Zeit eher als ein theoretisches Konstrukt verstanden. Inzwischen zeigen die neurobiologischen Forschungen, dass das meiste Wissen und die meiste Erfahrung im impliziten Gedächtnis gespeichert sind und nur kleine Teile davon explizit verfügbar sind (Bauer 2005). Die Körperpsychotherapien gehen davon aus, dass mit ihren Interventionen ein sehr direkter Zugang zu den impliziten Gedächtnisinhalten möglich ist, je nach Richtung bis hin zu peri- oder pränatalen Erfahrungen. Körperpsychotherapeuten sind sich weiterhin darüber einig, dass die psychische Ebene durch die körperliche berührt und verändert werden kann und umgekehrt. Es gibt eine breite Tendenz, den Selbstregulationsund Entfaltungspotenzialen der Menschen zu vertrauen (Marlock u. Weiss 2006, S. 8). > Körperpsychotherapien betonen die Einheit von Körper und Seele des Subjekts. Sie gehen davon aus, dass prägende Erfahrungen sich in den Körper einschreiben. Sie betonen die therapeutische Beeinflussbarkeit der Seele durch den Körper und umgekehrt. Sie haben tendenziell ein positives Menschenbild. Die Körperpsychotherapie hat sich in den letzten hundert Jahren in zahlreichen Schulen entwickelt, die meist von einem Leiter oder einer Leiterin ge- 35.2 • Wissenschaftliche Befunde zur körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit gründet wurden, die Schüler um sich sammelten. So vielfältig diese charismatischen Personen, so vielfältig sind die Methoden und Theorien. 35.1.1 Ein Ordnungsversuch Marlock u. Weiss (2006) benennen sechs Polaritäten, die helfen, das Feld zu ordnen (vgl. . Tab. 35.1). Richtungen wie die klassische Bioenergetik oder einige massageorientierte Techniken haben ein stark medizinisches Verständnis einer Behandlung mit Diagnostik, Pathologie und Interventionen, während die KBT oder die Tanztherapie eher den gemeinsamen forschenden Suchprozess betonen. Reichianische Richtungen gehen davon aus, dass eine Energie im Körper strömen sollte, die beim Patienten blockiert ist und durch spezifische Interventionen wieder ins Fließen kommt. Den Gegenpol dazu bilden Ansätze, die das Wissen des Körperselbst erkunden und nutzen wollen. In der Therapie wird dieses Wissen erweitert und wirkt hilfreich auf die Seele zurück. In der analytischen Körperpsychotherapie möchte man unbewusste Beziehungsdynamiken aufdecken, dazu auch die körperliche Übertragung und Gegenübertragung nutzen und den Körperausdruck als symbolischen Ausdruck des Unbewussten verstehen. Die FE betont eine funktional-entfaltende Arbeitsweise, in der etwa der Atem, der Muskeltonus oder die freie Bewegung erspürt, erprobt und entfaltet werden. Während in der Tanztherapie der Bewegungsausdruck ohne Worte wichtig ist, um ein vertieftes Erleben zu ermöglichen, braucht die analytische Körperpsychotherapie den durchgehenden sprachlichen Dialog. Übereinstimmend betonen alle Richtungen, die sich als psychotherapeutisch verstehen, dass eine Versprachlichung der Erlebnisinhalte angestrebt wird. Für die Biodynamik ist die körperliche Berührung essenziell, während in der Gruppenarbeit mit KBT eher das spürende Gewahrsein gefördert wird, wozu reale Berührung nicht unbedingt notwendig ist. Schon immer wurde den Körperpsychotherapien angelastet, dass sie zu stark in die Regression führten. Da die Abwehr über Körperinterventionen umgangen werden kann, nutzt etwa die Bioenergetik den Zugang zu verdrängten oder ganz frühen 451 35 Schlüsselerlebnissen der Kindheit, um Affektentladungen und kathartische Erfahrungen zu ermöglichen. Die IBT betont die Arbeit im Hier und Jetzt und damit das therapeutische Durcharbeiten und Wachsen an aktuellen Konflikten. Die meisten Therapien werden sowohl einzeln als auch in Gruppen angeboten. Einzelarbeit liegt näher, wenn der Schwerpunkt auf der direkten Behandlung am Körper liegt (Biodynamik, massagebasierte Richtungen), Gruppenarbeit wird dann angewandt, wenn entweder interaktionelle Themen zum Behandlungsspektrum gehören (etwa KBT) oder mit Einzelnen in der Gruppe gearbeitet wird (etwa IBT). Während Sollmann (2006) postuliert, es gebe keine körpertherapeutische Gruppentheorie, und deshalb auf analytische Konzepte der Übertragungsdeutung zurückgreift, beschreiben Schmidt (2006) und Carl (2006) die Besonderheiten der körperorientierten Gruppentherapie am Beispiel der KBT, die schon in ihren Anfängen auch als Gruppenarbeit entwickelt wurde. 35.2 Wissenschaftliche Befunde zur körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit Die Körperpsychotherapien haben sich meist abseits des psychotherapeutischen Mainstreams entwickelt und werden in den verschiedenen Schulen »handwerklich« weitergegeben: Die Kandidaten lernen das Handwerk bei einer Lehrtherapeutin über intensive Selbsterfahrung in Weiterbildungsgruppen. Über die eigene Erfahrung mit den verschiedenen Interventionen wird das methodische Wissen und Können weitergegeben. In den 90erJahren des letzten Jahrhunderts wurden die Weiterbildungen vermehrt um Theorie und Methodik ergänzt. Eine wissenschaftliche Begleitung im Sinne einer empirischen Evidenzbasierung wurde lange Zeit abgelehnt, da befürchtet wurde, dass das komplexe Geschehen von KPT-Gruppen nicht gegenstandsadäquat abgebildet werden könne. Ist schon die empirische Forschung in verbalen Gruppen, in denen Gruppenmitglieder auf ihrem Stuhl sitzen und miteinander sprechen, sehr komplex, da immer viele Personen gleichzeitig beobachtet oder befragt 452 Kapitel 35 • Körperpsychotherapeutische Gruppen . Tab. 35.1 Polaritäten im körperpsychotherapeutischen Feld (nach Marlock u. Weiss 2006) Thema Pol Gegenpol Verständnis des Therapieprozesses Medizinisch Phänomenologisch Konzept von Diagnostik, Pathologie und Intervention bestimmt das Handeln des Therapeuten. Gemeinsamer Suchprozess von Therapeut und Patient, beim Phänomen beginnend. Energetischer Körper Wissender Körper Blockierte Energie wird durch spezifische Interventionen ins Fließen gebracht. Das Wissen des Körperselbst wird erkundet und genutzt, um Veränderungen zu erlauben. Analytisch aufdeckend bzw. verstehend Funktional entfaltend Unbewusste Beziehungsdynamiken werden aufgedeckt, die körperliche Übertragung und Gegenübertragung wird genutzt. Der Körperausdruck wird als symbolischer Ausdruck des Unbewussten verstanden. Der Atem, der Muskeltonus und die freie Bewegung werden erspürt, erprobt und entfaltet. Sprachlicher Dialog Nonverbale Prozesse Der durchgehende sprachliche Dialog begleitet das körperliche Geschehen. Bewegungsausdruck und vertieftes Erleben stehen im Vordergrund. Berühren Nichtberühren Notwendig, um basale Erfahrungen zu initiieren. Spürendes Gewahrsein reicht aus, um sich des Körpers bewusst zu werden. Regression Arbeit im Hier und Jetzt Über körperbezogene Arbeit ist ein direkter Zugang zu verdrängten und ganz frühen Schlüsselergebnissen möglich. Das Gewahrwerden des aktuellen Körpererlebens steht im Fokus der therapeutischen Aufmerksamkeit. Körperkonzept Therapeutische Bearbeitung Schwerpunkt Kontakt Zeitliche Richtung 35 werden müssen, so kommen in der KPT-Gruppe weitere Beobachtungs- und Erlebnisebenen hinzu, vor allem der innere Wahrnehmungs- und Erkundungsprozess, die Bewegungsäußerung und die leibliche Interaktion der Gruppenmitglieder. Mit den Anforderungen des Psychotherapeutengesetzes in Deutschland bzw. der gesetzlichen Regelung der Psychotherapie in Österreich Ende der 1990er-Jahre wurde die Notwendigkeit empirischer Forschung in einigen Schulen vermehrt gesehen, und Studien wurden initiiert. Da die Körperpsychotherapie kaum an Universitäten vertreten ist, waren es meist Initiativen einzelner forschungsinteressierter Kolleginnen, denen ihre Methoden am Herzen lagen. Im Arbeitskreis Körpertherapie und Körperdiagnostik des Deutschen Kollegiums für Psychotherapeutische Medizin (DKPM) beispielsweise fand sich ein schulenübergreifendes Forum, das ein Konsensuspapier zur Begriffsklärung veröffentlichte (Röhricht et al. 2005). Es liegen einige Studien zur ambulanten KPT im Einzelsetting vor, sowohl methodenübergreifend (Koemeda-Lutz et al. 2006) als auch für die Bioenergetik (Ventling et al. 2006) und die Funktionelle Entspannung (Lahmann 2009). Forschung zu Prozess und Ergebnissen von Gruppenbehandlungen sind vor allem für die Konzentrative Bewegungstherapie (KBT) veröffentlicht worden. Deshalb werden sie hier exemplarisch etwas ausführlicher dargestellt. Ermann u. Lermer (1976) fanden in KBTGruppen eine höhere Aktivität als in analytischen Gruppen und nur geringe Unterschiede bezüglich 35.2 • Wissenschaftliche Befunde zur körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit der erlebten Selbststärke und reaktiven Emotionalität. Badura-MacLean u. Stolze (1979) konnten diese Ergebnisse für weitere KBT-Gruppen von Weiterbildungskandidaten bestätigen. Carl et al. (1984) untersuchten gruppendynamische Prozesse in kombinierten stationären Therapiegruppen und fanden, dass sich Phänomene der Abwehr in der KBT früher zeigen und weniger verleugnet werden als in der analytischen Gruppe. Was in der KBT emotional erfahren wurde, wurde dann in der analytischen Gruppe kognitiv durchgearbeitet. In einer Untersuchung von stationären und ambulanten Patientengruppen sowie Ausbildungsgruppen zeigte Seidler (1995), dass in den KBT-Stunden Lernerfahrungen und Einsichten mit einem verbesserten Zugang zum körperlichen Erleben und zu den eigenen Empfindungen verbunden waren. Damit einher gingen körperliches Wohlbefinden und Zuversicht. Es wurde wenig Unzufriedenheit mit der Gruppe oder den Therapeuten und wenig Zurückhaltung genannt. Hier finden sich die Wirkfaktoren Hoffnung und Einsicht wieder, die beispielsweise Yalom formulierte. Spezifisch scheint, dass die Zuversicht (= Einflößen von Hoffnung) an körperliches Wohlbefinden und Wohlfühlen geknüpft ist. Für die KBT konnte bisher empirisch, anders als für analytische Gruppen, kein Gruppenkohäsionsfaktor ermittelt werden. In einem Vergleich von Wirkfaktoren in zwei stationären analytischen Gruppen und einer Gruppe, die KBT und Kunstoder Musiktherapie erhielt, wurden Akzeptanz in der Gruppe und Kohäsion in den analytischen Gruppen als hilfreicher erlebt als in der spezialtherapeutischen Gruppe (Mattke u. Schreiber-Willnow 2002). In einer qualitativen inhaltsanalytischen Studie fand Hamacher-Erbguth (1991), dass die Behandlungsresultate in der KBT-Gruppe über ein verändertes Körpererleben hinausgehen. Es wurde ein therapeutisches Durcharbeiten beschrieben, welches das Körpererleben zum Ausgangs- und Wendepunkt nimmt. Der Erkenntnisprozess in der KBT-Gruppe erlaubte einen Transfer aus der Gruppensituation zu biografischen oder aktuellen Lebensthemen. In einer naturalistischen klinischen Studie (Schreiber-Willnow 2010) verbesserte sich das Körper- und Selbsterleben von Patienten einer psycho- 453 35 somatischen Klinik im Laufe der stationären Behandlung mit KBT. In der ersten Behandlungshälfte gewannen die Patienten einen Zugang zu ihrem körperlichen Erleben und ihren Empfindungen, sie ließen sich auf die KBT ein und begannen sich zu spüren. In der zweiten Behandlungshälfte ging die Verbesserung des Körpererlebens für erfolgreiche Patienten einher mit neuen Einsichten und Lernerfahrungen. Sie öffneten sich mehr. Für die weniger Erfolgreichen nahm die Zuversicht zum Ende der Behandlung ab. Katamnestisch blieben die Verbesserungen im Körper- und Selbsterleben stabil (Schreiber-Willnow u. Seidler 2005). Der Zugang zum Körpererleben lässt sich als Wirkfaktor bezeichnen (Schreiber-Willnow 2010). Geuter (2009) schlägt vor, diesen Wirkfaktor, der auch für andere erlebnisorientierte Therapierichtungen als zentrales therapeutisches Wirkprinzip beschrieben wird, als »Förderung des Selbsterlebens und der Selbstregulation« zu bezeichnen. In drei kontrollierten Therapiestudien (Kehde 1994; Weber et al. 1994; Wernsdorf 1998) – mit randomisierter Zuweisung bei zwei dieser Studien – wurden für Teilnehmer von KBT-Selbsterfahrungsgruppen bzw. von Behandlungsgruppen in der Psychiatrie oder Psychosomatik im Vergleich zur Kontrollgruppe kleine bis mittlere Effekte der KBT im Hinblick auf das subjektive (körperliche) Wohlbefinden und auf ein erhöhtes Selbstbewusstsein gefunden. Keine Effekte zeigten sich bei einer ergänzenden KBT-Gruppenbehandlung von orthopädischen Patienten mit chronischen Schmerzen (Röper et al. 2002). > Bei aller Vorläufigkeit gibt es Hinweise darauf, dass die KBT als Gruppentherapie Effekte bei psychosomatischen Patienten und Menschen mit einem Anliegen der Persönlichkeitsentwicklung haben: Zusammen mit einem verbesserten Zugang zum Körpererleben und mehr körperlichem Wohlbefinden gewinnen sie Lernerfahrungen und Einsicht. 35 454 Kapitel 35 • Körperpsychotherapeutische Gruppen 35.3 Einbettung in Behandlungsprogramme Körperpsychotherapeutische Gruppen werden ambulant und stationär angeboten. Ambulante Gruppen werden selten im Rahmen der Versorgung durch die Krankenkassen angeboten, sondern finden meist im weiten Feld der Erwachsenenbildung statt. Auf diesem unregulierten Markt gibt es Gruppen verschiedenster körperpsychotherapeutischer Richtungen. In die stationäre Psychotherapie und Psychiatrie haben vor allem KBT, Tanztherapie und IBT Eingang gefunden, seltener die reichianische Strömung. Die genannten Körperpsychotherapien lassen sich gut mit verbaler Gruppentherapie psychodynamischer oder auch verhaltenstherapeutischer Richtung verbinden. Emotional bedeutsame Themen tauchen in der integrativen stationären Therapie häufig zunächst in der körperorientierten Gruppe auf, indem im Erfahrungsraum gespürt und gehandelt wird und dann im Gespräch die impliziten Erfahrungen explizit gemacht werden. Das erzeugt bei Patienten manchmal die Angst, die Therapeutin könne »alles« aus ihren Bewegungen und Haltungen herauslesen. Andererseits beschreiben Patienten häufig, dass es ihnen in der KPT-Gruppe leichter fällt als in der psychodynamischen Gruppe, von sich selbst zu sprechen, da mehr Struktur vorgegeben ist und sie sich auf das handelnd Erlebte in der Stunde beziehen können. Dadurch ist das Angstniveau in der KPT-Gruppe häufig niedriger. Insbesondere Patienten mit strukturellen Störungsanteilen können hier zunächst lernen, ihre Erfahrungen, Affekte und Körperempfindungen zu benennen, während es ihnen anfangs in der Gesprächsgruppe oft schwerfällt, sich selbstreflexiv einzubringen. Die körperpsychotherapeutischen Gruppen haben mit anderen erlebnisorientierten Therapien gemeinsam, dass ein Erlebnis-/Erfahrungsraum und ein Arbeitsraum in ritualisierter Weise voneinander getrennt werden. Damit wird die therapeutische Ich-Spaltung erleichtert, »das Frontalhirn darf mal den limbischen Abläufen Raum geben«, wie Hüther u. Sachsse (2007) formulieren: » Diese Methoden greifen auf das kindlich-biologische Muster des Spiels zurück. Im Spiel kann das Kind auch Beziehungserfahrungen, Wünsche, Hoffnungen und Erwartungen durchspielen, verändern, imaginativ herbeiführen oder zerstören und kaputt machen. Die Trennung der Therapie in einen Raum, in dem Regression und Pathologie sich kontrolliert reinszenieren können und der getrennt vom Raum der erwachsenen Arbeitsbeziehung bleibt, macht vielen Patienten die therapeutische Arbeit leichter. (Ebd., S. 176)  « In der integrativen stationären Psychotherapie werden die Themen dann in der verbalen Gruppe bzw. in der Einzelstunde weiter besprochen. Wenn es gut läuft, so ist der Behandlungsprozess in den verschiedenen Gruppen eines Settings kontinuierlich und komplementär. Die Zusammenarbeit im Team ist hier besonders gefragt, um diesen oszillierenden Prozess zu reflektieren und zu verstehen. Das multimodale Arbeiten erfordert eine besondere Eigenschaft aller Behandler: Alle sind sich ihres Anteils am Gelingen bewusst, aber keiner kann sich auf die eigene Fahne schreiben, dass dieses Gelingen nur sein Verdienst sei. 35.4 Beschreibung der körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit 35.4.1 Grundprinzipien und Vorgehensweise am Beispiel von KBT-Gruppen Die einzelne KBT-Gruppenstunde beginnt mit einer Phase des Erspürens und Benennens der aktuellen leiblichen Befindlichkeit. Die Mitteilungen der Patienten und die eigene körperliche Gegenübertragung regen die Gruppentherapeutin an, ein »Angebot« zu formulieren, das als ihre Bewegungsdeutung des aktuellen Gruppengeschehens verstanden werden kann. Die Patienten lassen sich in ihrer individuellen Art und Weise auf das Angebot ein. Becker (1997) nannte diesen Vorgang die »freie Bewegungsassoziation«. Im aufmerksamen »konzentrativen« Umgang mit sich, mit Gegenständen oder mit anderen Gruppenmitgliedern entsteht im Wechselspiel von Wahrnehmen und Bewegen etwas Neues, eine kreative Produktion der Patienten. Therapeutisch hilfreich wird dieses Tun auf ver- 35.4 • Beschreibung der körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit schiedenen Ebenen: Die Selbstwahrnehmung wird gefördert, kathartische Erfahrungen sind möglich, über die Verbalisierung des Erlebten wird die Wahrnehmung geschult, und das aktuell Erfahrene kann mit der eigenen Geschichte verbunden werden. Unverarbeitete Erfahrungen, die im Körpergedächtnis gespeichert sind, werden in der therapeutischen Situation wieder gespürt und können durch das Benennen integriert werden. So werden Einsichten gefördert, und alte Beziehungsfantasien können durch neue emotionale Erfahrungen korrigiert werden. > Der symbolische Gehalt von Bewegung, Gebärden oder auch von Gegenständen wird herausgearbeitet. Im sprachlichen Austausch wird ein Vergleich mit der Wahrnehmung der anderen ermöglicht, Gemeinsamkeiten und Unterschiede, auch eigene Wahrnehmungsverzerrungen können entdeckt werden. Die zwischenmenschliche Bedeutung von Bewegungen, Gebärden, Gesten, Körpersymptomen werden im handelnden Umgang mit den anderen Gruppenmitgliedern spürbar und bewusst. Arbeitsschwerpunkte der KBT sind grundlegende Erfahrungen der Lage, des Sitzens, Stehens und Gehens, des Außen- und Innenraumes. Werkzeuge sind KBT-Materialien wie Bälle und Kugeln, Stäbe, Seile, Decken oder Sandsäckchen. Thematische Schwerpunkte der Gruppe werden in Polaritäten beschrieben: Geben und Nehmen, Öffnen und Schließen, Nähe und Distanz, Aggression und Hemmung, Hingabe und Widerstand. 35.4.2 Spezifische Elemente einer KBT-Gruppe Die KBT-Gruppentherapie unterscheidet sich durch vier spezifische Elemente von psychodynamischen Gruppen (Schmidt 2006), nämlich durch 5 die Rolle der Gruppenleiterin, 5 die Betonung der körperlichen Dimension von Erfahrung, 5 den Umgang der Patienten mit sich und den anderen, 455 35 5 den Ebenenwechsel zwischen Leiblichem und Verbalem. Die Rolle der Gruppenleiterin Das Vorgehen in der KBT ist leiterzentriert in dem Sinne, dass die Entwicklung und Formulierung des KBT-Angebots, d.  h. die Deutung der jeweiligen Gruppensituation und ihre Übersetzung in ein Wahrnehmungs- und Bewegungsthema durch die Gruppenleiterin, zentrales Gestaltungselement der Stunde ist. Die Therapeutin (da über 90 % der KBT-Therapeuten weiblich sind, wird hier und im Folgenden immer die weibliche Form gewählt) lässt sich in der Gestaltung des Angebots von der Gruppe leiten. Sie greift ein ausgesprochenes, sichtbares oder spürbares Gruppenthema auf. Die Bewegungsdeutung muss zum rechten Zeitpunkt kommen, Neugier wecken, einen Schritt in die Abwehr hineinführen, ohne zu viel Angst zu erzeugen. Die Weigerung einer Gruppe, sich auf ein Angebot einzulassen, kann Ausdruck eines Widerstands in der Beziehung zur Therapeutin sein, häufig ist sie jedoch Ausdruck einer zu großen Ängstigung durch die erwarteten oder befürchteten Körpererfahrungen. Die Gestaltung des Angebots kann zwischen »sehr frei« und »stark strukturiert« variieren. Je autonomer eine Gruppe ist, umso freier können die Angebote sein. Ein Satz wie z. B.: »Wählen Sie einen Gegenstand, und lassen Sie sich mit allen Sinnen darauf ein«, kann eine gut strukturierte Gruppe in eine über eine ganze Stunde reichende Erfahrungsphase hineinführen. Je stärker die strukturelle Störung der Gruppenteilnehmer, umso mehr Halt durch eine verbale Begleitung des Bewegungsgeschehens brauchen sie. Dies geschieht durch Fragen der Gruppenleiterin, die das Geschehen begleiten, etwa im erkundenden Umgang mit einem KBT-Gegenstand: zunächst Fragen nach den physikalischen Eigenschaften des Gegenstandes, dann Fragen nach den Empfindungen, die der Gegenstand im Körper auslöst, schließlich Fragen nach Bewegungsimpulsen, Erinnerungen und Fantasien. Das Ausmaß an Strukturierung der Angebote hängt weiterhin von der intendierten Ebene der Körpererfahrung ab. Arbeit am Körperschema, an der Wahrnehmung des Körpers in seiner muskulären, knöchernen und Bewegungsgestalt 456 Kapitel 35 • Körperpsychotherapeutische Gruppen wird eher strukturiert angeleitet. Stehen die zwischenmenschlichen und biografischen Anteile des Körpererlebens im Vordergrund, so ist die freie Bewegungsassoziation Mittel der Wahl. Die Therapeutin bewegt sich innerlich mit – durch die Wahrnehmung der eigenen Leiblichkeit, ihrer Empfindungen und Gefühle spürt sie die aktuelle Beziehungs- und Übertragungssituation auf. Sie hat auch die Möglichkeit, sich im Bewegungsvollzug der Gruppe mitzubewegen und in einen Körperdialog mit der Gruppe einzutreten. In welchem Ausmaß das hilfreich ist, hängt wiederum vom Entwicklungsstand der Gruppe ab (Carl 2006). Die körperliche Dimension von Erfahrung 35 Wie in anderen therapeutischen Gruppen geht es auch in der körperpsychotherapeutischen Gruppe um die Beziehungserfahrungen der Gruppenmitglieder untereinander. Anders ist hier jedoch, »dass diese Beziehungen durch die Betonung der Leiblichkeit, der körperlichen Präsenz und Sichtbarkeit beeinflusst sind. Beziehungen werden z.  B. durch die Gestaltung der räumlichen Nähe und Distanz deutlich« (Schmidt 2006, S. 121). Zu Beginn wird vielfach die Angst geäußert, dass durch die Aufmerksamkeit, die der Körper bekommt, die anderen oder die Therapeutin etwas sehen, was nicht gezeigt werden soll. Die befürchtete Aufdeckung von unbewussten Inhalten, die sich in der Bewegung »verraten«, führt zu einem Rückzug, der sich durch die Erfahrung der ersten Gruppenstunden in freundliche Neugier verwandeln kann. Therapeutische Interventionen sind in dieser Phase eher von Ermutigung und Verständnis geprägt. Eine weitere Angst vieler (stationärer) Patienten ist die Angst vor körperlicher Berührung. Wenn sie in ihrer Biografie übergriffige Berührungen (in Form von Gewalt mit oder ohne Sexualität) erlebt haben, hat sich Hautkontakt als etwas Schmerzhaftes eingeschrieben. Wenn sie zu wenig an liebevoller Berührung erlebt haben, so fehlt die Erfahrung des Gehaltenseins. Beides ängstigt. Diesen Patienten ermöglicht die tastende Erkundung von Gegenständen (z. B. Kugel, Stab, Seil), neue Berührungserfahrungen zuzulassen. Als Vorteil der Verkörperung beschreibt Schmidt (2006) die Möglichkeit spielerischen Ausprobierens: Die Therapeutin kann zu Experimenten anregen, etwa dazu, einen Platz im Raum auszuprobieren, den Platz mit Gegenständen abzugrenzen und so im Spiel den eigenen Raum sichtbar zu machen. So kann spielerisch unbefangen Neues ausprobiert werden. Auf diese Weise werden in der KBT-Gruppe Fantasien über Beziehungen zu anderen oder zum eigenen Körper evoziert und können mit der realen leibhaftigen Erfahrung in der Gruppenstunde verglichen werden. In einem nächsten Schritt können neue, befriedigendere Möglichkeiten der Beziehungsgestaltung nicht nur fantasiert, sondern auch erprobt werden. Beispiel Nach heftigen verbalen Auseinandersetzungen in der Gruppe sagte eine Patientin, sie fühle sich ausgestoßen. Mit dem KBT-Angebot, jedes Gruppenmitglied möge einen Platz im Raum in Bezug zu den anderen wählen, stellten sich mehrere Mitpatientinnen in ihre Nähe. So konnte sie mit ihrer aktuellen Wahrnehmung ihre Fantasie korrigieren und eine neue leibliche Erfahrung des Aufgenommenseins machen. Der Umgang mit sich und mit anderen Während in der Gesprächsgruppe der verbale Austausch der Gruppenmitglieder untereinander und mit der Therapeutin im Mittelpunkt steht, kommt bei der KBT-Gruppe als weiteres zentrales Element der Umgang mit dem eigenen Körper in der Gruppe hinzu. Die Selbstbezogenheit wird durch das Angebot des Augenschließens gefördert. Jedes Gruppenmitglied hat so die Möglichkeit, sich seinen eigenen Empfindungen, Gefühlen, Gedanken, Erinnerungen und Bildern zuzuwenden, und wird dabei sprachlich von der Therapeutin begleitet. Die Anwesenheit der Gruppe gewährt für diesen inneren Erforschungsprozess einen Rahmen, der vielfach als Sicherheit erlebt wird. Man ist nicht allein der Therapeutin ausgeliefert; die Gruppe gewährleistet Schutz vor befürchteten Übergriffen oder vor Verlorenheitsgefühlen (Schreiber-Willnow u. Willnow 2009). So geschieht es immer wieder, dass früh vernachlässigte Patienten die strukturierte Anleitung zur differenzierten Körperwahr- 35.4 • Beschreibung der körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit nehmung im Liegen nicht nur zur Körpererkundung nutzen, sondern sich auch von der Stimme die Therapeutin einhüllen lassen und eine neue Geborgenheit spüren, vergleichbar einem früher nie erlebten abendlichen Geschichtenerzählen. So stellt die Therapeutin einen Übergangsraum im Sinne Winnicotts zur Verfügung, was eine Voraussetzung für Kreativität und Symbolbildung ist. Die Möglichkeiten des Alleinseins, des Mit-sich-Seins, ohne gleichzeitig die Angst vor Verlassenheit bewältigen zu müssen, können in der Gruppe wieder oder neu entdeckt werden. Diese Fähigkeit gibt Sicherheit und Ich-Stärkung. Wenn die sichere Beziehung zu sich selbst derart gefestigt ist, kann der Kontakt zu den anderen in der Gruppe freier gestaltet werden. Hierhin gehören Angebote der Therapeutin, Erfahrungen mit einem anderen zu machen, z. B. die stimmige Nähe bzw. Distanz räumlich durch Schritte aufeinander zu und voneinander weg zu erproben. Der Kontakt durch Bewegung und Spiel, vermittelt über Gegenstände und zunächst ohne Worte, dient dazu, sich der eigenen Empfindungen und des Gegenübers gewahr zu werden. Der Ebenenwechsel zwischen Leiblichem und Verbalem In der KBT-Gruppe geschieht die Zuwendung zum Leiblichen durch die Methode des »Spürens«, womit ein besonderer Bewusstseinszustand konzentrativer Aufmerksamkeit gemeint ist. In den Anfängen der »Körperarbeit« wurde die leibliche Erfahrung als genügend änderungswirksam erachtet. Sie wirke auch ohne Worte, dachte man damals. In der Entwicklung der klinischen Arbeit wurde aber deutlich, dass diese Erfahrungen versprachlicht werden müssen, soweit das möglich ist. Nur dann kann der leibliche Prozess zu neuen Einsichten führen und therapeutisch hilfreich werden. Oder in neurobiologischer Terminologie: Erfahrungen und Affekte müssen vom impliziten ins explizite Gedächtnis gebracht werden. Kathartische Erlebnisse sind auch auf der nonverbalen Ebene möglich; die reflektierende Verarbeitung braucht das Gespräch. Zusammenfassend kann festgehalten werden: 5 Die KBT-Gruppe ermöglicht einen Zugang zum Körpererleben. 457 35 5 Sie ermöglicht ein Gleiten durch die verschiedenen Arten der Symbolisierung: (Körperwahrnehmung, Bewegung, Sprache). Das fördert die Mentalisierung. 5 Die Gruppe eröffnet leibliche Erfahrungsräume, in denen sich unbewusste Konflikte inszenieren, die danach im therapeutischen Raum sprachlich bearbeitet werden können. 5 Leibhaftige Erfahrungen in der Gruppe führen zu vertieftem Erleben und Erkenntnissen. 5 Kathartische Erfahrungen sind möglich. 35.4.3 Phasen des Gruppenprozesses Während es für die analytische Gruppentherapie teilweise empirisch überprüfte Phasenmodelle gibt, gibt es kaum empirische Evidenz bei den Modellen der KPT. Röhricht (2000) hat ein Basismodell für den Gruppenprozess anhand von körperpsychotherapeutischen Angeboten erstellt, Carl (2006) übernimmt das Phasenmodell von Battegay, und Hochgerner (1995) stellt ein vierstufiges Gruppenprozessmodell vor. Basismodell für den Gruppenprozess Röhricht (2000) hat eine Synopse der verschiedenen körperpsychotherapeutischen Richtungen vorgenommen und ein »Basismodell Gruppenprozess« anhand exemplarischer Übungen/Interventionen/ Angebote systematisiert. »Dabei bestimmt dieses Modell den Ablauf der einzelnen Gruppenstunde als auch den gesamten therapeutischen Prozess in zirkulärer Weise« (S.  88f.). Einem entwicklungspsychologischen Verständnis folgend, beginnt die Gruppe nach Röhricht (.  Tab.  35.2) mit Einstimmung, Ankommen und Erdung, es folgt die Fokussierung des eigenen Körpers in der Innenwahrnehmung und in der Bewegung. Darauf baut dann die Begegnung mit den anderen Gruppenmitgliedern auf. Ein Phasenmodell für die KBT Hochgerner (1995) beschreibt ein vierstufiges Modell des KBT-Gruppenprozesses für klinische Gruppen mit den Phasen: Vertrauen, Regression, Progression und Abschied (.  Tab.  35.3). Dieses Modell wird im Folgenden für die stationäre KBT- 458 Kapitel 35 • Körperpsychotherapeutische Gruppen . Tab. 35.2 Phase Erfahrung Thema Phase 1: Einstimmung, Ankommen und Erdung Ich-Vitalität und Konsistenz »Ich bin – hier und jetzt – körperlich. Ich gebe/nehme mir einen Platz in der Welt.« Phase 2: Selbst-Erfahrung, Selbst-Bestimmung, Selbst-Erfüllung, Selbst-Wert Körpergrenzen und Ich-Identität »Ich habe/bin und schätze diesen/r Körper. Ich gebe/nehme mir, was ich brauche.« Phase 3: (Körper-)Selbst-Erfahrung und Motilität Ich-Aktivität »Ich bewege meinen Körper, mein Körper bewegt mich. Ich gebe/nehme mich selbstbestimmt.« Phase 4: Körper-Selbst und/in Kommunikation Ich-Du-Interaktion »Ich bin/bewege und erfahre mich körperlich anteilnehmend und in Resonanz zur Welt. Ich gebe/nehme die Verbindung zu anderen.« . Tab. 35.3 35 Basismodell des Gruppenprozesses in der Körperpsychotherapie (nach Röhricht 2000) Phasen des Gruppenprozesses in der KBT (nach Hochgerner 1995) Phase Erfahrung Thema Phase 1: Vertrauen Akzeptanz Vertrauen in die Gruppe gewinnen Phase 2: Regression Arbeit an den ‚Problemen‘ Frühe Interaktionsmuster reinszenieren sich in der Gruppe Phase 3: Progression Korrigierende leibliche Erfahrungen Verbesserte Gestaltung der sozialen Beziehungen in der Gruppe Phase 4: Abschied Verantwortung für das eigene Handeln Gestaltung des Abschieds Gruppe erläutert. Die Skizze der Phasen eines KBTGruppenverlaufs (Schreiber-Willnow 2010) ist als Modell zu verstehen, an dem sich das Verständnis und der Umgang mit dem Einzelnen und der Gruppe orientiert. Da die klinischen Gruppen in der Regel halboffene Gruppen sind, kommen die Phasen der Gruppe nicht in der Reinform vor. Sie beziehen sich auch auf den Entwicklungsstand des einzelnen Patienten. Das KBT-Angebot muss sowohl dem Stand der Einzelnen als auch dem der Gesamtgruppe gerecht werden. z Vertrauen (Phase 1) Zu Beginn der Behandlung sorgt die Therapeutin für ein Gruppenklima, das den Gruppenmitgliedern ein Gefühl von Akzeptanz und Aufgehobenheit vermittelt. Die therapeutische Haltung ist in dieser Phase Halt gebend. Beziehungsaufnahmen werden gefördert. Die Patienten kommen mit ihren persönlichen Überzeugungen über Pathogenese und Bedeutung der Symptomatik, die sie in die Klinik führte, in die KBT-Gruppe. Sie brauchen in der Anfangsphase Verständnis für ihr Leiden und müssen Vertrauen in die Therapeutin und die Gruppe gewinnen. z Regression (Phase 2) In der Phase der Regression vertrauen sich die Patienten der Therapeutin und der Gruppe an, dabei idealisieren sie die Gruppenleiterin und geben ihr die Verantwortung. Es ist die Phase, in der über das leibliche Spüren frühere leibliche Zustände wiederbelebt und Phasen der Kindheitsentwicklung noch einmal »eingefühlt« werden. Dieser Abschnitt ist gekennzeichnet durch Arbeit an den »Problemen«: Durch körpernahe Angebote werden beim Spüren des Körperschemas/Körperbildes negative Körperbesetzungen bewusst, oft eine schmerzliche Erfah- 35.4 • Beschreibung der körperpsychotherapeutischen Gruppenarbeit rung unter großer affektiver Beteiligung: Wut auf das Missglückte, Trauer um Vergangenes prägen diese Phase des Gruppenprozesses. Die pathologische Verstrickung in frühe Interaktionsmuster wird sichtbar und spürbar, die Ursprungsfamilie reinszeniert sich in der Gruppe. Negative Körper-, Selbst- und Objektrepräsentanzen werden bewusst. Diese Phase kann in eine Krise etwa in der Behandlungsmitte hineinführen, in der die nun bewusst gewordenen maladaptiven Beziehungsmuster im subjektiven Erleben als Verschlechterung wahrgenommen werden können. Die Schmerzen werden gefühlt, die negativen Affekte wahrgenommen, ohne dass sich die psychosomatische Symptomatik schon aufgelöst hätte. Dies ist auch eine Phase, in der Körperwahrnehmung neu gelernt wird, in der die Trennung von Empfindung und Erinnerung geprobt wird, indem ein präzises Beschreiben der gerade erlebten Körperphänomene geübt wird. Die therapeutische Haltung ist jetzt geprägt von geduldigem Klarifizieren und konfrontierendem Nachfragen. Die Therapeutin bewegt sich jetzt im Spannungsfeld von Halt und Widerstand, sie ist Begleitung und Übertragungsfigur. z Progression (Phase 3) Durch die Krise hindurch geht dann der Prozess des Aufbauens, der davon gekennzeichnet ist, dass alte Lasten abgelegt und neues Verhalten gewagt wird. Es geht jetzt um die verbesserte Gestaltung der sozialen Beziehungen in der Gruppe und im Stationsalltag. Die Progressionsphase ermöglicht den Patienten korrigierende Erfahrungen im Leiblichen sowie in der Gruppe auf interpersoneller Ebene. Sie erproben Veränderungen in der Gestaltung ihrer Beziehung zu sich und den anderen. Das oft überstrenge Selbst-Ideal kann korrigiert und das Real-Selbst mehr akzeptiert werden. KBT-Angebote in dieser Phase fokussieren auf Begegnungen in der Gruppe, z. B. mit den Themen: Geben und Nehmen, Öffnen und Verschließen oder Führen und Folgen. z Abschied (Phase 4) In der Phase des Abschieds wird resümiert, wird die Trennung thematisiert und bearbeitet. In dieser Zeit kann die Symptomatik wieder auftauchen. Im 459 35 Gruppenprozess geht es jetzt um Themen wie Trennung, Loslassen, Hergeben, Sich-wieder-Annähern und Verabschieden. Es werden Ambivalenzen erlebbar, aber auch aktive Gestaltungsprozesse erprobt, wie Wählen, Entscheiden oder das Übernehmen der Verantwortung für das eigene Handeln. Von besonderer Bedeutung für viele Gruppenmitglieder, deren Biografie durch frühe Trennungstraumata gekennzeichnet ist, ist jetzt die Gestaltung des Abschieds in einer verträglichen, z. T. rituellen Form. Sie können die Erfahrung machen, dass Abschied schmerzhaft ist, aber nicht traumatisch sein muss. Fallbeispiel In der Anfangsrunde einer vorweihnachtlichen Gruppenstunde (acht Teilnehmer) in der psychosomatischen Klinik wird die Stimmung von Patient zu Patient immer schwerer. Dann berichtet ein junger Patient mit sozialen Phobien von Suizidideen aufgrund des bevorstehenden Weihnachtsbesuchs und seines befürchteten Ablösungskonflikts mit seiner Adoptivmutter. »Mein Seil hängt völlig durch«, lautet seine Beschreibung. Ein weiterer Patient hält die Schwere und Spannung in der Gruppe nicht mehr aus und bittet um eine Pause. Ich bin zunächst ratlos, gebe dann Raum für eine fünfminütige Pause und mache danach das Angebot, jede/r möge sich ein farbiges Springseil nehmen und damit eine Verbindung zu den anderen knüpfen. Etwas ratlos stehen alle da, Einzelne verknoten ihre Seilenden. Da kommt der Vorschlag aus der Gruppe, dass jede/r ein Seilende in die Mitte geben könne, um die Enden dort zu verknoten. Um diesen gemeinsamen Knoten webt eine Patientin noch ein zusätzliches Seil. Als sich jetzt alle zurücklehnen und Spannung auf ihr Seil geben, wird eine Art stabiles Spinnennetz sichtbar. Ein Gruppenmitglied schlägt dem jungen Mann vor, sich doch auf die Seilmitte zu setzen, die anderen würden ihn halten. Er zögert erst, lässt sich dann darauf ein und erlebt mit großer Verwunderung, dass er von der Gruppe gehalten wird – für ihn eine neue Erfahrung. Nach und nach trauen sich alle in die Mitte, selbst schwergewichtigere Gruppenmitglieder, und sind gerührt von der leibhaftigen Erfahrung des Gruppenzusammenhalts und des Gehaltenwerdens. Als ich als Letzte auch eingeladen werde, setze ich mich 460 Kapitel 35 • Körperpsychotherapeutische Gruppen ebenfalls auf die Netzwerkmitte und zeige damit, dass ich Zutrauen (zur Gruppenkohäsion) habe. Die schwere, hoffnungslose Atmosphäre vom Anfang ist nun einer zuversichtlichen Stimmung gewichen. Fazit Körperpsychotherapeutische Gruppen fördern das Selbsterleben. Sie ermöglichen einen Zugang zum eigenen Körper und zu impliziten Erinnerungen. Sie bieten einen Erfahrungsraum, in dem alte Beziehungsmuster in der Begegnung mit den anderen Gruppenmitgliedern »leibhaftig« erlebt und neue erprobt werden können. Das stärkt die Selbstregulation, was zur Heilung beitragen kann. Darüber hinaus werden durch die Arbeit an interpersonellen Grundthemen wie Geben und Nehmen, Öffnen und Schließen, Nähe und Distanz, Aggression und Hemmung, Hingabe und Widerstand strukturelle Schwächen abgebaut und interpersonelle Konflikte handelnd bearbeitet. Die KPT-Gruppe bietet gleichzeitig einen schützenden Rahmen und ein konfrontierendes Übungsfeld für therapeutische Veränderungen. Literatur 35 Badura-MacLean, E., & Stolze, H. (1981). Der »Stuttgarter Bogen« in der Konzentrativen Bewegungstherapie – Evaluierung und Anwendbarkeit. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 17, 96–109. Bauer, J. (2005). Das Gedächtnis des Körpers (3. Aufl.). München: Piper. Becker, H. (1997). Konzentrative Bewegungstherapie. Integrationsversuch von Körperlichkeit und Handeln in den psychoanalytischen Prozess. Gießen: Psychosozial-Verlag. Carl, A. (2006). Gruppentherapie. In E. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch Konzentrative Bewegungstherapie. Grundlagen und klinische Anwendung (S. 138–154). Stuttgart: Schattauer. Carl, A., Fischer-Antze, J., Gaedtke, H., Hoffmann, S. O., & Wendler, W. (1984). Vergleichende Darstellung gruppendynamischer Prozesse bei KBT und analytischer Gruppentherapie. In H. Stolze (Hrsg.), Die Konzentrative Bewegungstherapie. Grundlagen und Erfahrungen (S. 167–186). Berlin: Mensch und Leben. Cserny, S., & Paluselli, C. (2006). Der Körper ist der Ort des psychischen Geschehens. Würzburg: Königshausen & Neumann. 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Diplomarbeit, Universität Wien. 461 35 463 Virtuelle Gruppentherapie Benjamin Zimmer und Severin Haug 36.1 Hintergrund: E-Health und Virtualität – 464 36.2 Charakteristika therapeutischer Chatgruppen – 465 36.2.1 36.2.2 Klassische und virtuelle Gruppentherapie im Vergleich – 465 Neue Möglichkeiten der Prozessforschung in virtuellen Gruppen – 467 36.3 Wirksamkeit therapeutischer Chatgruppen – 470 36.4 Das Projekt »Internet-Brücke« – 470 36.5 Translation von Forschungsergebnissen in die Praxis am Beispiel der »Internet-Brücke« – 471 36.6 Ausblick – 474 Literatur – 474 36 464 Kapitel 36 • Virtuelle Gruppentherapie Die rasche Ausbreitung neuer Kommunikationstechnologien eröffnet neue Möglichkeiten für deren Nutzung in der psychosozialen Versorgung und für die Prozessforschung innerhalb von therapeutischen Gruppen. Obwohl sich in virtuellen Gruppen viele Parallelen zur traditionellen Gruppentherapie zeigen, stellen diese auch neue Anforderungen an die beteiligten Therapeuten und Patienten. In diesem Beitrag werden die Besonderheiten virtueller therapeutischer Gruppen erörtert und deren Möglichkeiten zur Optimierung der psychosozialen Versorgung und zur Bereicherung der Psychotherapie-Prozessforschung aufgezeigt. Am Beispiel einer nachstationären Internetchatgruppe für Patienten in psychosomatischer Behandlung wird die erfolgreiche Translation eines E-Health-Projekts in die therapeutische Praxis demonstriert. 36.1 36 Hintergrund: E-Health und Virtualität Das Internet ist in unserem Alltag allgegenwärtig, und seine Verbreitung nimmt stetig zu. Nach Daten der Forschungsgruppe Wahlen nutzten Ende 2009 72 % aller deutschen Erwachsenen das Internet (im Vergleich zum Vorjahreszeitraum ein Plus von 6 %, Forschungsgruppe Wahlen 2009). Seit das Internet um interaktive Elemente erweitert wurde (Web 2.0), ermöglichen computervermittelte Kommunikationsformen (CMC) den Austausch selbst generierter Inhalte über persönliche, soziale und räumliche Grenzen hinweg. Das Internet wird so als soziales Netz genutzt. Die Kommunikation findet über Blogs, Foren, Chats und in sozialen Netzwerken statt und kann sowohl asynchron (z. B. E-Mail, Forum) als auch in Echtzeit (z. B. Chat, Audio, Webcam) ablaufen und verschiedene Kommunikationskonstellationen wie »einer an einen«, »einer an viele« und »viele an viele« annehmen. Dieses Potenzial des Internets versuchen EHealth-Angebote zur Optimierung der psychosozialen Versorgung zu nutzen. Ihre Entwicklung, Einführung und Verbreitung ist vor allem mit der Hoffnung verbunden, eine flächendeckende und bedarfsgerechte Versorgung kosteneffektiv realisie- ren zu können. Am häufigsten sind E-Health-Angebote, die das Internet nutzten, um gesundheitsbezogene Informationen bereitzustellen (Adressaten sind sowohl Patienten als auch Leistungserbringer). Verbreitet sind zudem Plattformen, auf denen sich Betroffene untereinander austauschen können (Peergruppen-Support). Neuere E-Health-Interventionen zeichnen sich vor allem durch ihre Interaktivität und ihre Möglichkeiten zur individuellen bzw. auf die jeweiligen Bedürfnisse zugeschnittenen Nutzung aus. Barak et al. (2009) unterteilen internetbasierte therapeutische Interventionen in 5 webbasierte Interventionen, 5 Onlineberatung und -therapie 5 internetbasierte therapeutische Software und 5 andere Onlineaktivitäten. Während unter webbasierten Interventionen vornehmlich Online-Selbsthilfeprogramme, die statische Webseiten zur Psychoedukation und automatische Feedbackoptionen enthalten, subsumiert werden, steht bei der Onlineberatung und -therapie die direkte Kommunikation mit einem Therapeuten im Vordergrund. Metaanalysen zeigen, dass internetbasierte psychotherapeutische Interventionen wirken und mit klassischen Face-to-face-Therapien vergleichbare Effekte erzielen können (z. B. Barak et al. 2008). Zum Begriff der Virtualität Ursprünglich bedeutete der Begriff »Virtualität«, abgeleitet vom lateinischen Wort »virtus«, so viel wie Tüchtigkeit, Vermögen, Kraft. Virtualität in Zusammenhang mit modernen Informations- und Kommunikationstechniken (IKT) bedeutet »die Bereitstellung einer Leistung, das Erzeugen einer Wirkung oder eines Scheins ohne aktuelle physische Existenz« (Weigle 2007, S. 16). Scholz (1997) unterscheidet vier Merkmale der Virtualität: »1. Konstituierende Charakteristika, die sowohl das ursprüngliche als auch das virtualisierte Objekt aufweisen, 2. physikalische Attribute, die mit dem ursprünglichen Objekt assoziiert sind, beim virtualisierten Objekt aber nicht vorhanden sind, 36.2 • Charakteristika therapeutischer Chatgruppen 3. spezielle Zusatzqualifikationen, die als Lösungsweg für die virtuelle Realisierung notwendig sind, und 4. Nutzeneffekte als Vorteil, die sich durch den Wegfall der physikalischen Attribute ergeben« (S. 322). Nach Thiedeke (2000) sind die Beziehungen in CMC-basierten Gruppen virtuell, weil sie erstens nur mittelbar zustande kommen und zweitens in einer artifiziellen soziotechnischen Kommunikationsumgebung stattfinden, welche die Gruppenmitglieder selbst konstruieren können. Virtuelle Realität ist dagegen eine »vom Computer simulierte Wirklichkeit, künstliche Welt, in die man sich mithilfe der entsprechenden technischen Ausrüstung scheinbar hineinversetzen kann« (Drosdowski et al. 2007, S. 848). Dabei generiert der Computer eine 3-D-Umgebung. Diese Möglichkeiten werden z. B. zur Konfrontationstherapie bei posttraumatischen Belastungsstörungen erfolgreich eingesetzt (Baños et al. 2008). 36.2 Charakteristika therapeutischer Chatgruppen 36.2.1 Klassische und virtuelle Gruppentherapie im Vergleich Virtuelle Gruppentherapie ist eine computervermittelte Gruppentherapie, die im Wesen und/oder in der Wirkung der normalen Face-to-face-Gruppentherapie entspricht. Die minimale Anforderung an eine Gruppentherapie ist, dass ein Therapeut und die Gruppenmitglieder zeitgleich anwesend sind. Legt man diesen Maßstab an, scheiden alle computervermittelten Formen, in denen die Kommunikation asynchron verläuft (Message Board, EMail, Forum etc.) und alle Online-Selbsthilfegruppen ohne direkten therapeutischen Kontakt aus. Der traditionellen Face-to-face-Gruppentherapie am nächsten kommt die internetbasierte Telefonie mit Webcam, die allerdings hohe Ansprüche an Hardware, Software und Internetzugang der Benutzer stellt. Daher sind Beispiele videobasierter 465 36 Gruppentherapie im psychosozialen Kontext sehr selten, während z.  B. im wirtschaftlichen Kontext Videokonferenzen zunehmend praktiziert werden. Videobasierte Gruppentherapie wurde bisher z. B. bei Angehörigen von chronisch Erkrankten (Marziali et al. 2006) und innerhalb einer Familientherapie bei Kindern mit Schädel-Hirn-Trauma (Wade et al. 2009) eingesetzt. Aus Sicht der Therapeuten sind dabei die Gruppeninteraktionen vergleichbar mit klassischen Face-to-face-Therapien. Eine weitere Form virtueller Gruppentherapien sind sog. Onlineseminarräume, die die Möglichkeit bieten, gleichzeitig über Sprache (Headset), Text (Chat) und Video (Webcam) zu kommunizieren sowie verschiedenste Dateien (z.  B. Präsentationen, Bilder, Videoclips usw.) einzubinden. Im deutschsprachigen Raum laufen zurzeit die ersten Machbarkeits- und Effektivitätsstudien, die den Einsatz von Onlineseminarräumen zur Nachsorge im Anschluss an stationäre Rehabilitation prüfen (Küffner u. Faller 2009). Diese Studien werden Antworten auf die Frage geben können, wie schwer es den Patienten fällt, komplexere Internetanwendungen zu bedienen. Am einfachsten lässt sich die Minimalanforderung an virtuelle Gruppentherapie in rein textbasierten Chaträumen (Internet Relay Chat) verwirklichen. Ein Beispiel für diesen virtuellen Raum gibt .  Abb.  36.1. Die Teilnehmerliste gibt Auskunft darüber, welche Personen aktuell im Chatraum anwesend sind. Die Textproduktion (und auch das Löschen von bereits produziertem Text) bleibt verborgen; erst dann, wenn der Text an den Server geschickt wird, ist dieser für alle Teilnehmer lesbar. Dabei werden die einzelnen Beiträge (Statements) im Gesprächsfenster zeitlich geordnet. Der Hauptunterschied zur traditionellen Faceto-face-Gruppentherapie ist, dass sich die Teilnehmer weder sehen noch hören, sondern ausschließlich schriftlich miteinander kommunizieren. Da alle nonverbalen Informationen fehlen, wurden die CMC in ihrer Anfangszeit mit Bezug auf das Kanalreduktionsmodell als defizitär im Vergleich zur Face-to-face-Kommunikation angesehen. Kommunikationskanäle wie visuelle Informationen (Mimik, Gestik, Nähe und Distanz usw.) und akustische Wahrnehmungen (Stimmfärbung, Tonhöhe etc.) fehlen gänzlich. Diesen Informationsverlust 466 Kapitel 36 • Virtuelle Gruppentherapie . Abb. 36.1 36 Beispiel einer Chatsitzung greift auch die Theorie des Herausfilterns sozialer Hinweisreize auf, da Alter, Aussehen, Kleidung usw. nicht automatisch kommuniziert werden. Diese Eigenschaft rein textbasierter CMC hat eine enthemmende Wirkung auf pro- und antisoziales Verhalten. So kann die verminderte Wahrnehmung des Kommunikationspartners zu Normlosigkeit führen und die Hemmschwelle für das sog. Flaming und Cyberstalking senken. Andererseits führt das Herausfiltern sozialer Hinweise auch zur Egalisierung jeglicher sozialer Unterschiede – positive Folgen dieses Informationsverlustes sind eine erhöhte Bereitschaft zur Offenheit und sachlichere Diskussionen. In virtuellen Gruppentherapien könnte dies dazu führen, dass die Teilnehmer offener über schambesetzte Themen und über Emotionen sprechen. Mit der Weiterentwicklung und Ausbreitung textbasierter CMC haben sich auch verschiedene Techniken zur Kompensation der Kanalreduktion entwickelt. Zusätzliche Sprachmittel der Chatkommunikation wie das Verwenden von Emoticons (z.  B. Smileys) zum Ausdrücken von Emotionen oder das Erstellen von direkten Handlungs-, Gefühls- und Zustandsbeschreibungen ermöglichen zudem die Kommunikation nonverbaler Elemente. Direkte Vergleiche der Charakteristika von virtueller Gruppentherapie und Face-to-face-Gruppentherapie wurden bisher nur selten umgesetzt. Campbell et al. (2001) verglichen Transkripte von Internetchatgruppen und Face-to-face-Fokusgruppen zur psychosozialen Unterstützung von Krebspatienten. Dabei ergaben sich zwischen beiden Kommunikationsformen keine Unterschiede in den behandelten Themen und in der Fülle der weitergegebenen Informationen. Eine qualitative Inhaltsanalyse ergab, dass in der Internetgruppe häufiger und offener über Probleme und sensible Themen gesprochen wurde. Die Autoren führen 36.2 • Charakteristika therapeutischer Chatgruppen dies auf die höhere erlebte Vertraulichkeit bzw. Anonymität in diesem Setting zurück. Haug et al. (2008a) verglichen Gruppenprozesse und Gruppenbewertungen von Patienten, die stationär an einer Face-to-face-Gruppentherapie und nachstationär an einer chatbasierten Nachbehandlung teilnahmen. Die Ergebnisse zeigen, dass in beiden Settings die Gruppenbewertungen mit zunehmender Dauer der Zugehörigkeit zur Gruppe positiver ausfielen und dass Gruppenprozessmerkmale wie »aktive Kompetenz« und »emotionale Bezogenheit« in den Chatsitzungen vergleichbar stark erlebt wurden wie in Face-to-face-Gruppen. Die Anforderungen an den Therapeuten einer rein textbasierten virtuellen Chatgruppe unterscheiden sich von den Anforderungen, die sich bei traditioneller Face-to-face-Gruppentherapie stellen. So muss der Moderator einer Chatsitzung die Gruppendiskussion stärker strukturieren und zudem lernen, mit der reduzierten Wahrnehmung der Patienten zurechtzukommen, welche die Interpretation von Aussagen erschwert und so zu Missverständnissen führen kann. Die .  Tab.  36.1 führt Techniken auf, die Therapeuten bei der Leitung einer Chatgruppe anwenden können. > Die Besonderheiten der Chatkommunikation können für die therapeutische Arbeit von Vor-, aber auch von Nachteil sein. Die Moderation einer Chatgruppe ist nicht mit der einer Face-to-face-Gruppe vergleichbar und erfordert spezifische Kenntnisse des Therapeuten. 36.2.2 Neue Möglichkeiten der Prozessforschung in virtuellen Gruppen Da die gesamte Kommunikation bei rein textbasierter CMC automatisch gespeichert wird, ergeben sich viele Möglichkeiten, das Wesen virtueller Gruppentherapie zu analysieren. Dabei können alle vier von Weinig (2001) aufgeführten Ebenen der Kommunikationsanalyse aufgegriffen werden. Zeichenebene Auf der Zeichenebene interessiert, in welchem Maß die Gesprächspartner das ih- 467 36 nen zur Verfügung stehende Zeichensystem zum Austausch von Informationen nutzen. In therapeutischen Chatgruppen korreliert dabei die Anzahl insgesamt »gesprochener« Wörter positiv mit der Gruppengröße. Die Aktivität einer einzelnen Person ist dagegen relativ unabhängig von der Anzahl der weiteren Gruppenmitglieder. Der relative Wortanteil des Therapeuten nimmt mit zunehmender Gruppengröße ab (Haug et al. 2005). Diese Ergebnisse zeigen das besondere Setting einer Chatsitzung: Im Unterschied zu normalen Gruppenkonversationen kann sich jeder Teilnehmer jederzeit mitteilen, ohne auf Gesprächspausen warten zu müssen. Inhaltsebene Die zweite Analyseebene zwischen- menschlicher Kommunikation ist die Inhaltsebene und damit die Frage, welchen Mitteilungsgehalt eine Äußerung hat. Auf der Grundlage der automatisch erstellten Transkripte bietet sich auch auf dieser Ebene eine computergestützte automatisierte Textanalyse an. Zimmer et al. (2010) verwendeten das Computerprogramm LIWC 2001 (Linguistic Inquiry and Word Count), um die Auftretenshäufigkeiten linguistischer und psychologischer Wortkategorien bei therapeutischen Chats mit denen öffentlicher Plauderchats zu vergleichen. Es zeigte sich, dass in den therapeutischen Chats häufiger Wörter vorkommen, die sich emotionalen, kognitiven und sozialen Prozessen zuordnen lassen. Zudem werden häufiger Emotionen ausgedrückt, und die Aussagen beziehen sich häufiger auf andere. Die Autoren schließen daraus, dass die gruppentherapeutische Situation sich auch auf der Inhaltsebene widerspiegelt: Statt oberflächlicher Plauderkommunikation werden persönliche Probleme bearbeitet und Emotionen geäußert, und die Kommunikation weist ein starkes soziales Profil auf. Barak u. Bloch (2006) untersuchten Einzelberatungschats für suizidale und stark belastete Patienten im Hinblick auf Faktoren, welche die wahrgenommene Hilfestellung durch den Therapeuten beeinflussen. Nach den Chats hatten die Patienten die Möglichkeit, auf der Webseite Kommentare zu dem gerade abgelaufenen Chat abzugeben. Bei einem Vergleich von Chatsitzungen, bei denen die Patientenkommentare auf einen hilfreichen Verlauf der Chatsitzungen schließen ließen, mit Chatsit- 468 Kapitel 36 • Virtuelle Gruppentherapie . Tab. 36.1 36 Lösungen für die besonderen Anforderungen und Schwierigkeiten bei der Leitung von Chatgruppen Anforderungen/Schwierigkeiten Technik/Lösung Parallele Gesprächsstränge Der Therapeut setzt seine Aussagen durch eine andere Farbe ab; Beiträge an Teilnehmer adressieren, auf gemeinsames Thema einigen. Schnelle Abfolge von Beiträgen oder alleinstehende Aussagen ohne Bezug zum aktuellen Kontext Eigenen Beitrag auf vorherige Aussagen der Teilnehmer beziehen (versehen mit Zeitstempel, damit alle die Aussage nachlesen können). Verborgene Textproduktion Längere Statements in mehrere aufteilen: eine Nachricht beginnen und am Ende mit drei Punkten abschließen, um anzuzeigen, dass diese Nachricht noch fortgesetzt wird. Fehlverhalten einzelner Teilnehmer Flüstern: Aussage wird nur diesem Teilnehmer angezeigt. Fehlen nonverbaler Signale Benutzen von Smileys, bei Unklarheiten nachfragen, Auswertung der Monitoringfragen zum Gesundheitszustand vor Beginn der Chatsitzung anschauen. zungen, die keinen solchen Kommentar zur Folge hatten, ergaben sich entgegen den Erwartungen keine Unterschiede zwischen den untersuchten textbasierten Variablen (Häufigkeit von emotionalen Wörtern, Anzahl der Wörter des Therapeuten und des Klienten, Gesamtwortanzahl und Relation zwischen der Anzahl der Wörter des Klienten und der Anzahl der Wörter des Therapeuten). In einer zweiten Studie schätzten die Therapeuten auf der Session Helpfulness Rating Scale nach jeder Chatsitzung ein, wie hilfreich sie die Chatsitzung für den Klienten empfanden. Dabei ergab sich ein positiver Zusammenhang zwischen der Chatlänge und der wahrgenommenen Hilfeleistung: Je mehr Wörter sowohl der Patient als auch der Therapeut mitgeteilt hatten, desto hilfreicher war die Chatsitzung nach Einschätzung des Therapeuten. In einer Pilotstudie untersuchte Lieberman (2007) textbasierte Prädiktoren für das frühzeitige Abbrechen einer Onlineintervention zur psychosozialen Unterstützung bei Parkinson. An der 25-wöchigen internetbasierten Intervention mit wöchentlichen Gruppenchatsitzungen nahmen 66 Parkinsonpatienten teil (pro Gruppe elf Teilnehmer). Von diesen brachen 26 vor der zehnten Chatsitzung die Teilnahme ab, während die restlichen 40 Patienten eine mittlere Teilnahmedauer von 14,5 Sitzungen aufwiesen. Zu Beginn der Intervention unterschieden sich die Patienten nicht hinsicht- lich Beeinträchtigungsschwere, Krankheitsdauer, Lebensqualität und Alter. Die Chataussagen jedes Teilnehmers wurden mithilfe des PCAD 2000 – ein Computerprogramm zur Textanalyse auf Grundlage der Gottschalk-Gleser-Angstskalen – analysiert. Es ergaben sich signifikante Unterschiede in der Gesamtskala und in den Subskalen »Todesangst« und »Angst vor Scham/Schande« zwischen den Aussagen der beiden Gruppen. Die Autoren schließen aus den Ergebnissen, dass das Ausmaß der erlebten Angst während der ersten Chatsitzungen prädiktiv für den vorzeitigen Abbruch der Intervention war. Beziehungsebene Neben den produzierten Zeichen und Inhalten können die Rollenverteilung und die Interaktionen während einer Kommunikation analysiert werden (Beziehungsebene). Auch hier kann auf Grundlage der Chattranskripte eine automatisierte Auswertung erfolgen, indem die Adressierung der Beiträge für die Berechnung von Sender-Empfänger-Relationen genutzt wird. In einer therapeutischen Chatsitzung kann z.  B. zwischen der Häufigkeit, mit der eine Person von anderen Teilnehmern angesprochen wird, der Häufigkeit, mit der die Person vom Therapeuten angesprochen wird, und der Häufigkeit, mit der die Person andere Teilnehmer anspricht, unterschieden werden. Von diesen textbasierten soziometrischen 36.2 • Charakteristika therapeutischer Chatgruppen Variablen ist die Häufigkeit, mit der jemand von anderen Patienten angesprochen wird, für das Gefühl der Zugehörigkeit zur Gruppe und das Angenommensein durch die Gruppe am wichtigsten. Es existiert zudem ein Zusammenhang zwischen der Offenheit des Ausdrucks und der Selbstöffnung auf der einen und der Häufigkeit, mit der jemand andere Chatteilnehmer anspricht, auf der anderen Seite. Die Häufigkeit, mit der jemand vom Therapeuten angesprochen wird, erhöht die gefühlte Unterstützung durch den Therapeuten (Haug 2006). Um die Interaktionsmuster während therapeutisch moderierter Nachsorgechats für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen zu erfassen, entwickelte Mößner (2010) den Konsistenzparameter Icon, der die Ausgeglichenheit der Chatkonversation zwischen den einzelnen Gruppenmitgliedern berechnet. Dabei werden alle Statements einer Chatsitzung in zeitlicher Abfolge geordnet und in Blocks unterteilt. Die Länge der Blocks entspricht der Anzahl der Gruppenmitglieder. Es wird dann für die gesamte Chatlänge berechnet, wie viele unterschiedliche Gesprächsteilnehmer sich pro Block an der Kommunikation beteiligen. Wenn in jedem Block die Anzahl der Sender der Anzahl der Gruppenteilnehmer entspricht, ist die Kommunikation am ausgeglichensten. Die Analyse von 38 Chatsitzungen zur stationären Nachsorge für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, an denen im Mittel vier Patienten teilnahmen, ergab einen positiven Zusammenhang zwischen der Ausgeglichenheit der Kommunikation und der positiven Beurteilung der Chatsitzung durch die Patienten unmittelbar nach Ende der Chatsitzung. Je ausgeglichener das Gruppengespräch ablief, desto zufriedener zeigten sich die Patienten mit den Rückmeldungen der anderen Chatteilnehmer und mit der Chatsitzung im Allgemeinen. Auch wurden Chats mit ausgeglicheneren Interaktionen von den Teilnehmern als hilfreicher bewertet. Der Konsistenzparameter war dabei unabhängig von der Anzahl der Chatteilnehmer und der Gesamtanzahl der abgeschickten Statements. Ebene der subjektiven Wahrnehmung Zuletzt spielt die Ebene der subjektiven Wahrnehmung eine entscheidende Rolle in der Analyse zwischenmenschlicher Kommunikation. Nach Haug et al. (2005) 469 36 beurteilen Teilnehmer die emotionale Bezogenheit, die aktive Kompetenz und die Zufriedenheit mit der Sitzung in kleineren Gruppen mit drei bis fünf Teilnehmern positiver. Auch die Aktivität spielt bei der Beurteilung von therapeutischen Chats eine Rolle: Je mehr sich ein Patient an der Gruppenkonversation beteiligt, desto zufriedener fällt sein Urteil über die Chatsitzung aus (Haug 2008b). > Die elektronische Kommunikation in Internetchatgruppen eröffnet neue Perspektiven für die Prozess- und Prozessergebnisforschung, da die Kommunikationsinhalte automatisch abgespeichert werden und dadurch unmittelbar für quantitative und qualitative Analysen zur Verfügung stehen. Durch den Einsatz von CMC in der psychosozialen Versorgung ergeben sich neue Möglichkeiten der experimentellen Psychotherapie-Prozessforschung. In einer Studie von Haug et al. (2007) wurde ein semiautomatisches Feedbacksystem von für die Gruppenbewertung relevanten textbasierten Variablen zur Unterstützung des therapeutischen Prozesses evaluiert. In der Mitte der therapeutischen Chatsitzungen wurde die Aktivität der einzelnen Teilnehmer an den Therapeuten zurückgemeldet. Ziel war, die Aufmerksamkeit des Moderators auf unterdurchschnittlich aktive Teilnehmer zu lenken, damit diese sich mehr an der Gruppenkommunikation beteiligen und so die Wahrscheinlichkeit steigt, dass diese den Chat hinterher positiver bewerten. Zwar beurteilten die Therapeuten das Feedback mehrheitlich als hilfreich und änderten auch in 40  % der Sitzungen ihr Verhalten, die gewünschten Effekte auf Patientenseite zeigten sich aber nicht. Haug et al. (2010) bauten eine Minimalintervention zur Ressourcenaktivierung (Schreibaufgabe für jeden Teilnehmer) vor therapeutischen Chatsitzungen ein, um deren Effektivität zu steigern. Die vorige Aktivierung der Ressourcen der Teilnehmer hatte zwar keinen Einfluss auf deren Aktivität oder auf die Verwendung positiver Emotionswörter im anschließenden Chat, trotzdem zeigten die Teilnehmer unmittelbar nach den Chatsitzungen ein höheres Selbstwertgefühl, Kontrollempfinden und Wohlbefinden. 470 Kapitel 36 • Virtuelle Gruppentherapie Umgang mit Risiken und Gefahren bei EHealth-Anwendungen Trotz des enormen Potenzials von E-HealthAnwendungen gilt es auch die Risiken und Gefahren im Auge zu behalten. Werden Daten zwischen Nutzer und Anbieter ausgetauscht (Fragebögen, Chat-, E-Mail-Beratung), ist z. B. auf einen verschlüsselten Datentransfer und auf eine sichere, verschlüsselte Datenspeicherung zu achten. Werden die modernen IKT dazu genutzt, räumliche Entfernungen zwischen Behandler und Patient zu überbrücken, setzt das Fernbehandlungsverbot (Pflicht zur Behandlung im direkten persönlichen Kontakt) die rechtlichen Grenzen für den Einsatz von internetbasierter (Psycho-)Therapie. Dadurch soll gewährleistet werden, dass die Diagnosestellung sorgfältig und angemessen erfolgt, die Behandlung dem Therapiestandard entspricht und der Therapieverlauf überwacht und kontrolliert wird (Almer 2008). Moderne internetbasierte Fragebogen- und Monitoringsysteme mit integrierten Feedbackfunktionen für Patienten und Therapeuten ermöglichen die regelmäßige Überwachung des Gesundheitszustands der Patienten (z. B. Web-Akquasi; Percevic et al. 2006) und können damit teilweise die Lücke, welche durch die fehlende direkte Beobachtung entsteht, schließen. (moderierte Foren oder Chatsitzungen), 13 (15,3 %) sehen einen regelmäßigen Austausch mit einem Berater vor (über E-Mail-Kontakt), und 20 (23,5 %) beinhalten einen Austausch mit Peers (über Foren oder Chats). Angaben, wie viele Interventionen eine regelmäßige moderierte Gruppenchatsitzung beinhalten, fehlen allerdings. Über alle Studien hinweg ergab sich eine mittlere Effektstärke von 0,16 (N = 43.236). Für die 23 Onlineinterventionen, welche die Möglichkeit des Kontakts zu einem Berater umfassten, lag die Effektstärke bei 0,29. Eine Metaanalyse von Barak et al. (2008) umfasst 92 internetbasierte psychotherapeutische Interventionen. Bei neun (9,8 %) Interventionen läuft der Kontakt zwischen Patient und Therapeut hauptsächlich über Chatsitzungen (Gruppen- oder Einzelsetting). Die mittlere Effektstärke lag für diese neun Studien bei 0,53 (N = 231), während für Interventionen, bei denen die Kommunikation hauptsächlich über ein Forum stattfand, die mittlere Effektstärke bei 0,34 lag (acht Studien, N = 523). Viele der eingeschlossenen Studien wurden anhand sehr kleiner Stichproben und mit subklinischen Populationen durchgeführt. Die Ergebnisse zur Wirksamkeit sind daher als vorläufig zu betrachten. Es besteht ein Bedarf an größeren, randomisierten Studien, insbesondere zum Vergleich von therapeutischen Chatgruppen und traditioneller Face-to-face-Gruppentherapie. 36.4 36.3 36 Wirksamkeit therapeutischer Chatgruppen Es gibt eine enorme Anzahl von E-Health-Anwendungen für unterschiedlichste Krankheitsphasen und Patientengruppen. Zugleich gibt es viele Studien zur Machbarkeit und Akzeptanz dieser Anwendungen, die aber meistens Pilotcharakter haben. Effektivitätsstudien zu therapeutischen Chatgruppen sind selten. In einer Metaanalyse zu internetbasierten Interventionen, die den Fokus auf eine Änderung von gesundheitsrelevantem Verhalten legen (Webb et al. 2010), bieten von 85 eingeschlossenen Interventionen 23 (27,1  %) die Möglichkeit, mit einem Berater Kontakt aufzunehmen Das Projekt »Internet-Brücke« Eine der ersten Anwendungen von gruppentherapeutischer CMC im psychosozialen Bereich Betreuung ist das Projekt »Internet-Brücke«. Seit 2001 bieten die Panorama Fachkliniken Scheidegg in Kooperation mit der Forschungsstelle für Psychotherapie am Universitätsklinikum Heidelberg (FOST) wöchentliche Chats zur Nachsorge nach stationärer psychosomatischer Behandlung an, mit dem Ziel, die in der Klinik erreichten Verbesserungen zu erhalten. Die Chatgruppen werden von einem erfahrenen Gruppentherapeuten geleitet, den die Teilnehmer durch ihren stationären Aufenthalt kennen, und sind störungs-, alters- und geschlechtsübergreifend ausgerichtet. Die Teilnahmedauer beträgt 12 bis 15 Wochen. Die .  Abb.  36.2 skizziert den Ablauf einer Chatsitzung. 36.5 • Translation von Forschungsergebnissen in die Praxis am Beispiel der »Internet-Brücke« Patient Therapeut Fragen zum Gesundheitszustand Rückmeldung der aktuellen Befindlichkeit. Kompensation der fehlenden visuellen Eindrücke Chatregeln Chat: 90 Minuten 5-12 Teilnehmer Blitzlichtrunde: jeder teilt seine aktuelle Befindlichkeit mit und ob er ein Thema hat Gruppe einigt sich auf die Themenabfolge Fragen zur Gruppenevaluation Rückmeldung Qualitätsmonitoring Fragen zur Stabilität Bei Notfall: Telefonat . Abb. 36.2 Ablauf der wöchentlich stattfindenden Chatsitzungen im Projekt »Internet-Brücke« Die Gruppen sind nach dem Prinzip der halboffenen Gruppen organisiert; bei vollen Gruppen rückt ein neuer Teilnehmer nach, sobald ein anderer Teilnehmer ausscheidet. Oft ist aber eine Wartezeit gar nicht nötig, da genug Platz in den vorhandenen Gruppen ist. Damit einher geht ist auch eine andere Bezugsstruktur innerhalb der Gruppe. Manche Teilnehmer befinden sich gerade in der Phase des Übergangs mit all den damit verbundenen Problemen und Schwierigkeiten, während andere Teilnehmer diese Phase schon (erfolgreich) gemeistert haben und sich mit ihren Erfahrungen einbringen. Ein spezielles Krisenmanagement trägt der wohnortfernen Nachbehandlung Rechnung. Bei akuten Krisensituationen können die Chatteilnehmer den Chattherapeuten nach dem Ende der Gruppensitzung noch eine halbe Stunde lang tele- 471 36 fonisch erreichen. Wenn der Eindruck einer Notsituation entsteht, kann der Chattherapeut entweder eine therapeutisch qualifizierte Kontaktperson vor Ort informieren oder aber den medizinischen Notdienst rufen. Zudem hat der Therapeut die Möglichkeit, zwischen den Chatsitzungen das gesamte Chatskript durchzulesen. Kritische Gesprächssituationen können anhand dieser Transkripte in Intervisionsrunden besprochen werden. Seit 2003 wird die »Internet-Brücke« auch als Einzelsetting über wöchentlichen E-Mail-Austausch zwischen Therapeut und Patient angeboten. 36.5 Translation von Forschungsergebnissen in die Praxis am Beispiel der »Internet-Brücke« Bei der Recherche zu existierenden E-Health-Anwendungen zeigt sich, dass trotz einer Fülle von Pilotprojekten und Demoversionen viele Interventionen nicht in die Routineversorgung gelangen. May et al. (2001) machen dafür vor allem die Resistenz der vorhandenen Strukturen verantwortlich: »While the technology on which telemedicine is founded itself is subject to very rapid development, the professional, organizational and institutional terrain on which this technology is set in play is much less amenable to change« (S. 1891). Als Ergebnis eines systematischen Reviews zur erfolgreichen Translation von Forschungsprojekten in die Praxis formulieren Mair et al. (2007) Schlüsselfragen der Implementierung. Entlang dieser Fragen wird im Folgenden der erfolgreiche Transfer der »Internet-Brücke« von einem Modellprojekt zu einem Nachsorgeangebot, an dem in der Zwischenzeit 974 Patienten teilgenommen haben, dargestellt. z Gibt es einen Bedarf? Ausgangslage vor der Implementierung Ausgangspunkt des Projekts ist der Wille, die oft entstehende Lücke zwischen stationärer und ambulanter Behandlung zu schließen. Ziel ist die Erhaltung der in der Klinik erreichten Verbesserungen durch eine schnelle und konzepttreue Nachbehandlung. Eine ambulante Weiterbehandlung wünschen sich bei Entlassung ca. 86 % der Patienten der Panorama Fachkliniken Scheidegg (N = 738, Daten aus 472 Kapitel 36 • Virtuelle Gruppentherapie der Qualitätssicherung 2008/2009). Aus der Wirksamkeitsstudie (s. unten) liegen Daten zur tatsächlichen Inanspruchnahme von weiteren psychotherapeutischer Behandlungen im ersten Jahr nach Entlassung aus der stationären psychosomatischen Behandlung vor. Ca. 60  % der Patienten nahmen in diesem Zeitraum eine psychotherapeutische Behandlung in Anspruch. Die Rückfallquote innerhalb des ersten Jahres lässt ebenfalls auf die Notwendigkeit einer Anschlussbehandlung schließen: Während in der Gruppe mit psychotherapeutischer Nachbehandlung 37 % einen Rückfall berichteten, waren es in der Gruppe ohne psychotherapeutische Nachbehandlung 61 % (Bauer et al. 2011). Ein großer Vorteil der internetbasierten Nachsorge ist die Möglichkeit, eine konzepttreue Nachbehandlung zu realisieren, die ohne Wartezeiten schnelle Hilfestellung bietet, um den Übergang von einer stationären, wohnortfernen Behandlung in den Alltag zu erleichtern. Von den Chatteilnehmern, die nach März 2009 mit ihrer Teilnahme begannen (N  = 154 bis April 2010), hatten 58,4  % eine Wartezeit von unter einer Woche und 27,9 % eine Wartezeit zwischen ein und zwei Wochen bis zu ihrem ersten Chattermin. Die durchschnittliche Wartezeit betrug 7,8 Tage (SD = 6,5). Auch die Daten zur Inanspruchnahme zeigen den Bedarf an dieser speziellen Form der Nachsorge. Von den 154 Teilnehmern beendeten 128 (83,1 %) ihre Teilnahme bis April 2009. Von diesen nahmen 60,2  % neun oder mehr Sitzungen in Anspruch, wohingegen ein Viertel der Teilnehmer (24,2  %) höchstens vier Sitzungen absolvierten. In 220 Chatsitzungen von März 2009 bis April 2010 betrug die durchschnittliche Teilnehmerzahl pro Gruppe 7,8 Patienten (SD = 2,1). z 36 Hat die neue Intervention einen positiven Effekt? Wirksamkeit der E-HealthAnwendung Nach der erfolgreichen Implementierung wurde mit finanzieller Unterstützung der Techniker Krankenkasse eine prospektive kontrollierte Studie durchgeführt, um die Akzeptanz und Wirksamkeit der internetbasierten Nachbetreuung zu überprüfen (Golkaramnay et al. 2007). Verglichen wurden die Ergebnisse der Projektteilnehmer mit einer hinsichtlich demografischer Merkmale und Beein- trächtigungsschwere gematchten Kontrollgruppe. Die Ergebnisse der 12-Monats-Katamnesen zeigen, dass die internetbasierte Erhaltungstherapie wirkt: Sowohl das psychische als auch das körperliche Befinden war in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe besser. z Wer übernimmt die Kosten? Einbindung der Kostenträger Die Pilot- und Evaluationsphase des Projekts wurde von der Techniker Krankenkasse mitfinanziert (Kosten für Software, Therapeutenstunden, technischer Support etc.). Diese Anfangsunterstützung war nötig, um das Projekt auf die Beine zu stellen und seine Machbarkeit und Akzeptanz zu überprüfen. Nach der erfolgreichen Implementierung und angesichts der hohen Effektivitäts- und Akzeptanzwerte übernehmen nun mehrere Kostenträger die Finanzierung des Projekts. z Wer organisiert den Patientenfluss, realisiert die technische Umsetzung, und welche Kommunikationsformen sind praktikabel? In der Klinik werden die Patienten mit den Möglichkeiten der internetbasierten Nachbetreuung bekannt gemacht. Teilweise wissen die Patienten auch schon vor ihrer stationären Aufnahme von dem Projekt, und für einige ist es sogar ein Entscheidungskriterium für den Aufenthalt in den Panorama Fachkliniken Scheidegg. Durch die Integration der Software Web-Akquasi sowohl in die Chatsoftware als auch in die Qualitätssicherung der Klinik ist es den Chattherapeuten möglich, die Teilnehmer online freizuschalten und die Eingangsbefragung (bei Entlassung aus der Klinik) zu veranlassen. Die Patienten erhalten einen Freischaltungscode, mit dem sie sich von zu Hause eigenständig online anmelden können. Dabei wählen die Teilnehmer ihren Benutzernamen selbst. Die nötige Infrastruktur für das Projekt stellt die FOST zur Verfügung. Durch zahlreiche E-HealthProjekte konnte in der Zwischenzeit das nötige Know-how für den Einsatz moderner Medien gesammelt werden. Eigene Server und eigene Anpassungen von Open-Source-Programmen mit hausinternem technischem Support minimieren die Abhängigkeiten und führen zu einer stabilen technischen Umsetzung der »Internet-Brücke«. Da 36.5 • Translation von Forschungsergebnissen in die Praxis am Beispiel der »Internet-Brücke« das Projekt in einer Zeit gestartet wurde, in der die meisten Nutzer noch über analoge Verbindungen verfügten, wurden die technischen Anforderungen an die Kommunikationsform so gering wie möglich gehalten. Durch die rein textbasierte Chatkommunikation müssen die Teilnehmer nur über einen Internetzugang verfügen. z Unterstützen die Versorger die Einführung? Die »Internet-Brücke« hat einen großen Rückhalt bei der Klinikleitung, den Klinikmitarbeitern und dem Therapeutenteam. Zurzeit besteht das Therapeutenteam aus fünf bis acht erfahrenen Chattherapeuten. Dadurch können Urlaubsvertretungen realisiert und Intervisionsgruppen einberufen werden, sollte es zu Schwierigkeiten in einer der Chatgruppen kommen. Die Besprechung der Chatkommunikation kann anhand automatisch gespeicherter Chattranskripte erfolgen. Die Chattherapeuten sind von dieser Form der Nachsorge genauso überzeugt wie die Patienten: Nach Abschluss der Teilnahme urteilten die Therapeuten in 80,4 % der Fälle, dass die Chatgruppe dem Teilnehmer geholfen hat (N = 611, interne Auswertung). Nach Einschätzung der Chattherapeuten ist für den Aufbau einer therapeutischen Beziehung der persönliche Kontakt während der stationären Zeit entscheidend. Dieser ist im Idealfall schon sehr intensiv (Bezugstherapeut während der stationären Zeit ist auch der Chattherapeut), oft reicht dafür aber auch schon ein kurzes vorbereitendes persönliches Gespräch (Hunner u. Wagner 2008). Können die Benutzer die Anwendung leicht nutzen bzw. bedienen? In der oben erwähnten Effektivitätsstudie schätzten sich knapp ein Drittel der Patienten am Anfang ihrer Teilnahme als »ziemlich« bzw. »sehr erfahren« im Umgang mit dem Internet ein. Ein weiteres Drittel schätzte sich als »überhaupt nicht« bzw. »wenig erfahren« im Umgang mit dem Internet ein. Neuere Daten aus einer vorstationären Betreuung der Panorama Fachkliniken zeigen (N  = 241), dass 93,8 % der Projektteilnehmer von zu Hause aus Zugang zum Internet haben (ca. 60  % der Patienten melden sich für diese Art der Vorbereitung an) und 59,7 % sich als »ziemlich« bzw. »sehr erfahren« im Umgang mit dem Internet einschätzen. Dagegen 36 sind nur 18,3  % der Teilnehmer mit dem Kommunikationsmedium Chat »ziemlich« oder »sehr vertraut«, während 71,3 % der Teilnehmer sich als »ziemlich« oder »sehr erfahren« im Umgang mit E-Mails bezeichnen. Der Umgang mit einer synchronen, computervermittelten, rein textbasierten Kommunikation ist bei den Patienten demnach nicht verbreitet und daher für viele ungewohnt. Trotzdem sind die direkt nach den jeweiligen Chats erfassten Erfahrungen mit der Chatkommunikation positiv. Im Zeitraum von März 2009 bis April 2010 wurden von den 154 Teilnehmern insgesamt 1.290 Gruppenevaluationsbögen direkt im Anschluss an die Chatsitzung ausgefüllt (220 Chatsitzungen, Teilnahmen insgesamt: 1.464, N  = 148, interne Auswertung). Nur 9,5  % der Teilnehmer gaben mindestens einmal an, dass ihr Ausdrucksvermögen durch die technischen Gegebenheiten etwas, ziemlich oder sehr beeinträchtigt wurde. Allerdings gibt es auch Patienten, die sich nicht an die Gruppentherapie via Chatraum gewöhnen können. Von den 123 Teilnehmern, die in diesem Zeitraum ihre Teilnahme beendeten, berichteten elf mindestens einmal eine technikbedingte Einschränkung ihres Ausdruckvermögens. Diese Patientengruppe beendete ihre Teilnahme dann auch vorzeitig (72,7 % schon vor der fünften Teilnahme). Zum Vergleich: In der Gruppe der Teilnehmer, die nie eine technikbedingte Einschränkung ihres Ausdruckvermögens berichteten (N = 92), nahmen zwei Drittel an mehr als neun Sitzungen teil. z z 473 Werden Standards der Datensicherheit und Vertraulichkeit eingehalten? Durch die lange Erfahrung der FOST mit internetbasierten Anwendungen kann das Projekt auf die dort aufgebaute Infrastruktur zurückgreifen. Alle Programme laufen auf eigenen, durch eine Firewall geschützten Servern. Persönliche und projektbezogene Daten werden in unterschiedlichen Datenbanken gespeichert, und alle persönlichen Daten werden SSL-verschlüsselt übertragen. Passwortgeschützte Zugänge und unterschiedliche Nutzergruppen mit verschiedenen Zugriffsrechten gewährleisten Datensicherheit und Vertraulichkeit. Für die Teilnahme können sich nur vorab freigeschaltete Nutzer online registrieren. 474 z Kapitel 36 • Virtuelle Gruppentherapie Wie sind Ausbildung und Training der Teilnehmer organisiert? Ein Grund für den Erfolg der »Internet-Brücke« ist, dass die Teilnehmer ihren späteren Chattherapeuten schon während ihrer stationären Behandlung kennenlernen können und durch die stationäre Gruppentherapie mit dieser Therapieform vertraut sind. Gute Erfahrungen im Hinblick auf das Training der Teilnehmer wurden mit Einführungsveranstaltungen vor Ort gemacht, bei denen die webbasierte Anmeldung und die Chatbedienung erklärt werden. Des Weiteren bietet die ProjektHomepage einen Hilfebereich, in dem die häufigsten Fragen und Probleme beantwortet werden und Anleitungen zum Herunterladen bereitstehen. Auch haben die Teilnehmer die Möglichkeit, über ein Kontaktformular Fragen und Probleme direkt mit dem technischen Support der FOST zu klären. > Das Projekt »Internet-Brücke« ist eines der ersten E-Health-Projekte im Bereich der Psychosomatik, deren Translation in die Praxis gelungen ist. 36.6 36 Ausblick Mit welcher Geschwindigkeit sich aufwendigere CMC-Techniken wie webcambasierte Chats und virtuelle Realitäten mit der Möglichkeit zur Gruppenkommunikation durchsetzen und verbreiten werden, ist schwer abzusehen. Aber auch die vorhandenen technischen Möglichkeiten zur virtuellen Gruppentherapie bieten noch einige Perspektiven und Chancen. Als Nächstes wären longitudinale Effektivitätsstudien mit hinreichenden Stichproben erforderlich, um die Frage zu beantworten, welche Interventionen bei welcher Patientengruppe wirken. Erste Studien der Psychotherapie-Prozessforschung in Onlinesettings zeigen vielversprechende Ergebnisse. Auch bieten online vermittelte Therapien durch die Möglichkeit, rein textbasierte automatische Auswertungen anzuwenden (ohne vorherige aufwendige Transkription der Kommunikation), ein enormes Potenzial zur Erforschung der Prozesse therapeutischer CMC-Kommunikation – u.  a. bieten sich viele Möglichkeiten zur Analyse der Interaktionen zwischen Therapeut und Patient und der Patienten untereinander während einer Chatkonversation. Fragen nach dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und den Wirkmechanismen von virtueller Therapie könnten so beantwortet werden. Die theoretische Fundierung von Onlineinterventionen steht dabei noch am Anfang. Oft werden Interventionen der traditionellen Face-to-face-Therapie eins zu eins in die Onlinewelt übertragen. Dabei wird das enorme Potenzial von internetbasierter Therapie jedoch noch nicht voll ausgeschöpft, da das Internet viele einzigartige Möglichkeiten der Interaktion, der sozialen Unterstützung und der Psychoedukation sowie Möglichkeiten zum Monitoring des eigenen Verhaltens- und des Gesundheitszustandes bereithält. Durch die mögliche Komplexität internetbasierter Anwendungen stellt sich zudem die zentrale Frage, welche spezifischen Kompetenzen Patienten und Therapeuten für eine gelungene virtuelle Gruppentherapie bzw. Onlinetherapie im Allgemeinen benötigen. E-Health-Anwendungen bieten durch ihre enorme Reichweite, ihre breite Verfügbarkeit und ihre hohe Flexibilität viele neue Möglichkeiten, eine bedarfsgerechte und individualisierte psychosoziale Versorgung flächendeckend umzusetzen. Die Etablierung qualitätsgesicherter Anwendungen in der Routineversorgung ist daher eine weitere große Herausforderung. Verschiedene Behandlungsintensitäten können im Onlinesetting leicht umgesetzt werden, sodass Interventionen für alle Phasen der Gesundheitsversorgung (Prävention, Selbsthilfe, Beratung, Therapie, Rückfallprophylaxe, Erhaltungstherapie) mit einer individuellen Anpassung der Betreuung möglich werden. Dabei kann auch eine Vernetzung von internetbasierten Angeboten und traditioneller Face-to-face-Therapie helfen, Lücken in der psychosozialen Versorgung zu schließen und jedem Patienten das Ausmaß an Betreuung bereitzustellen, welches er zur Gesundung benötigt. Literatur Almer, S. (2008). Das Fernbehandlungsverbot als rechtliche Grenze im Einsatz neuer Medien in der psychosozialen Versorgung. In S. Bauer & H. Kordy (Hrsg.), E-Mental- Literatur Health. Neue Medien in der psychosozialen Versorgung (S. 14–17). Berlin: Springer. Baños, R. M., Botella, C., Garcia-Palacios, A., Quero, S., Alcañiz, M., & Guillén, V. (2008). Virtuelle Realität und psychologische Behandlungen. In S. Bauer & H. 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Rehabilitation, 49, 301–307. 36 477 Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie Jürgen Matzat 37.1 Gruppentherapeutische Wurzeln der Selbsthilfebewegung in Deutschland – 478 37.2 Zum Stand der Selbsthilfe in Deutschland – 480 37.3 Formen kollektiver Selbsthilfe – 481 37.3.1 37.3.2 Anonymous-Gruppen (»Zwölf-Schritte-Gruppen«) – 481 Selbsthilfeorganisationen chronisch kranker und behinderter Menschen – 484 Psychologisch-therapeutische Gesprächsselbsthilfegruppen – 487 37.3.3 37.4 Zur Kooperation von Fachleuten mit Selbsthilfegruppen – 489 Literatur – 490 37 478 Kapitel 37 • Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie Selbsthilfegruppen und ihre Verbände haben sich in den letzten drei Jahrzehnten zu einem relevanten Element unseres Gesundheitswesens entwickelt. Sie bieten emotionalen Austausch und soziale Gemeinschaft für ihre Mitglieder, darüber hinaus Information und Beratung auch für andere Betroffene, sie betreiben Aufklärung und Öffentlichkeitsarbeit, und sie sind als Interessenvertreter der Patienten aktiv. Psychotherapie, insbesondere Gruppenpsychotherapie, stellt eine der historischen Wurzeln der Selbsthilfebewegung in Deutschland dar. Von ihren grundsätzlichen Überzeugungen her (Reden hilft, Beziehung hilft, Gemeinschaft hilft) sind (Gruppen-)Psychotherapeuten sozusagen »geborene Kooperationspartner« der Selbsthilfe. Vorbemerkung Dieser Artikel ist in Dankbarkeit Horst-Eberhard Richter gewidmet, der die Selbsthilfebewegung stets mit Sympathie begleitet und den Autor über viele Jahre großzügig unterstützt und gefördert hat. 37.1 37 Gruppentherapeutische Wurzeln der Selbsthilfebewegung in Deutschland Ein »Säulenheiliger« der Selbsthilfegruppenbewegung in Deutschland ist der 2002 verstorbene Michael Lukas Moeller, in den 1970er-Jahren Professor an der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie in Gießen, Psychoanalytiker und – hier besonders bedeutsam – Gruppenpsychotherapeut. Neben Horst-Eberhard Richter und Gerd Heising bestimmte er die Gießener »Psychoszene« der 1970er- und 1980er-Jahre, deren psychotherapeutische Leitidee in Richters Buch Die Gruppe (1972) auf den Begriff gebracht wurde. Später ergänzte Moeller dies ebenso lakonisch um seine Selbsthilfegruppen (Moeller 1978) und, sozusagen als Band 2, sein Anders helfen (Moeller 1981). »Reden hilft!« war Moellers Motto, und was für Einzel-, Paar-, Familien- und Gruppentherapie galt, wollte er auch angewandt wissen auf Gruppen von »Laien« – später bürgerte sich das Wort von den »Betroffenen« ein –, die gänzlich ohne professionellen Gruppentherapeuten auskommen sollten. Lange bevor die »Ressourcenorientierung« in der Psychotherapie in Mode kam, interessierte er sich für das, was ganz normale Menschen spontan und lebensnah mit- und füreinander tun könnten, wenn sie nur – das war ihm besonders wichtig – ein bewährtes Setting einhielten. Seine Vorstellungen dazu entlehnte er der professionellen psychoanalytisch begründeten Gruppentherapie, wie sie seit 1987 auch in den Psychotherapie-Richtlinien kodifiziert ist: Frequenz ein bis zwei Doppelstunden pro Woche, Dauer 100 Minuten, Teilnehmerzahl sechs bis neun Personen mit einer zeitlichen Perspektive von ein bis zwei Jahren, z. B. mit 80 Sitzungen. Er sprach vom »Kontinuitätsprinzip« (als Hinweis auf die zeitliche Perspektive und die Verlässlichkeit der Teilnahme), vom »(Klein-)Gruppenprinzip« (als Betonung von Gemeinschaft, Solidarität, Wechselseitigkeit und Erfahrungsaustausch) und vom »Selbsthilfeprinzip« (als Hinweis auf gesundheitserhaltende, ja gesundheitsproduzierende Potenziale eines jeden Menschen; Moeller 1978). Der kniffligste Punkt seiner theoretischen Überlegungen und ersten praktischen Experimente war natürlich die (professionelle) Leiterlosigkeit (Moeller 1978). Diese Idee war damals ein veritables Skandalon. Viele Kollegen rümpften die Nase oder bezichtigten ihn der Unverantwortlichkeit und des wilden Agierens. Ärztefunktionäre befürchteten das Entstehen von »Patientenmeuten«, die der ärztlichen Führung ganz und gar entgleiten könnten, und das Umleiten von Geldströmen aus ärztlichen Budgets in die Selbsthilfegruppen-Unterstützung. Sogar der Gießener Uni-Präsident fragte besorgt an, wer denn die Verantwortung für das Treiben dieser Gruppen, noch dazu in universitären Räumen, trage. Das liberale Klima der Gießener Psychosomatik unter Horst-Eberhard Richter ließ es zu, dass die ersten Versuche, Selbsthilfegruppen ohne professionelle Leitung anzuregen und zu unterstützen, im Rahmen der erweiterten poliklinischen Versorgung stattfinden konnten. Moellers erstes Experimentierfeld waren Studenten. Schließlich war er ja Hochschullehrer, und zu seinen Zuständigkeiten gehörte die psychotherapeutische Versorgung von Studenten im Rahmen der Ambulanz der Psychosomatik. Eine 37.1 • Gruppentherapeutische Wurzeln der Selbsthilfebewegung in Deutschland eigenständige psychotherapeutische Studentenberatungsstelle gab es in Gießen nicht. Studenten strömten damals zuhauf in die Ambulanz. Neben den alters- und lebenssituationstypischen Problemen (z. B. Trennung vom Elternhaus, Umsiedlung in eine fremde Stadt, ungewohnte Eigenständigkeit und Selbstverantwortung für die Studiengestaltung – damals herrschte ja noch akademische Freiheit und nicht Bologna –, der Aufbau eines neuen sozialen Umfelds in Wohngemeinschaften, Freundschafts- und Liebesbeziehungen) spielte damals auch ein verbreitetes Interesse an »Selbsterfahrung« eine zentrale Rolle (vgl. den Untertitel von Moellers Anders helfen in der Erstauflage von 1978: »Selbstbehandlung und Selbsterkenntnis in eigenverantwortlichen Kleingruppen«). Die Studenten lasen nicht nur Marx und Mao, sondern auch Freud und Fromm, Marcuse und Mitscherlich, Richter und Reich. Man solle in der Ich-Form reden, hieß es plötzlich, und anderen Rückmeldungen geben (später: »Feedback«). Störungen hätten Vorrang – und damit war nun nicht mehr die Störung einer Vorlesung gemeint. Die Wohngemeinschaft, kurz »WG« genannt, war zur Standardform studentischen Lebens geworden, längst kein Skandal mehr wie einst die Berliner »Kommune 1«, und ständige Diskussionen über Gott und die Welt, über Privates und Politisches (war das nicht sogar ein und dasselbe?), vor allem aber über Beziehungen (die eigenen und die der anderen), fanden ständig statt. Angesichts der Tatsache, dass diese Nöte der Studenten von der Ambulanz der Klinik bei der gegebenen Personalausstattung sowieso nicht aufgefangen und befriedigt werden konnten, bot Moeller das Selbsthilfegruppenkonzept als eine Art »Gruppenselbstbehandlung bei psychischen Störungen« an und bezog sich dabei auf Erfahrungen mit Gruppen der Anonymen Alkoholiker und Anonymen Neurotiker in den USA (Moeller 1978). Zu Beginn eines jeden Semesters fanden Informationsveranstaltungen an der Universität statt, die noch am selben Abend zu Gruppengründungen führten – zeitweise bis zu zehn auf einen Streich, später in abnehmender Zahl, bis diese Veranstaltungen wegen fehlender Resonanz schließlich ganz eingestellt wurden. Statt einer Anleitung(sphase), womit Kollegen anderswo experimentierten, wurde in Gießen zur 479 37 »Supervision laientherapeutischer Prozesse« (Moeller 1978) ein spezielles Angebot entwickelt, um »das neue Arbeitsbündnis zwischen Experten und Selbsthilfegruppenteilnehmern« (ebd.) zu schmieden, das sog. Gesamttreffen (vgl. Moeller 1981). Dieses wurde von Moeller und seinen Mitarbeitern geleitet. Dabei wurde streng darauf geachtet, dass dort nicht die individuellen Probleme einzelner Gruppenteilnehmer besprochen wurden (sozusagen als kollektive Sprechstunde beim Herrn Professor), sondern Fragen der Gruppenarbeit. Auch bei dieser Gelegenheit sollten die Kompetenzen der Gruppen(-mitglieder) deutlich gemacht und gestärkt werden, etwa durch Rückfragen der Art: »Wie ist denn die Gruppe damit umgegangen?«, »War das hilfreich für denjenigen?«, »Warum (bzw. warum nicht)?« und »Welche anderen Umgangsweisen wären möglich und evtl. hilfreicher gewesen?« Besonders interessant war die Weitergabe einer geschilderten Problemsituation oder Fragestellung an die Vertreter anderer, paralleler Selbsthilfegruppen. »Kennen Sie so etwas auch aus Ihrer Arbeit?« Falls ja: »Wie haben Sie es gehandhabt, und was würden Sie der anderen Gruppe empfehlen?« Falls nein: »Wenn ein solcher Fall in Ihrer Gruppe eintreten würde, wie würde sie vermutlich reagieren?« Häufig wurden auf diese Weise erstaunlich einfühlsame und kreative Umgehensweisen entwickelt. Alle im Gesamttreffen vertretenen Selbsthilfegruppen konnten potenziell von dieser Erfahrungserweiterung profitieren, und die erweiterte Gemeinschaft von Selbsthelfern erlebte sich selbst als grundsätzlich in der Lage, mit Problemen, Schwierigkeiten und Krisen umzugehen – wenn man nur auf die eigenen Kräfte und auf die Weisheit des Kollektivs vertraute. Erst zum Schluss fügten die Fachleute, die anfangs vor allem moderiert, nachgefragt und klarifiziert hatten, ihre eigene, professionelle Sicht bei, oft mit dem Zusatz: »So oder so würde es vielleicht ein professioneller Gruppenleiter machen, aber ob das auch für eine (für Ihre) Selbsthilfegruppe hilfreich wäre, müssen Sie natürlich selbst entscheiden.« Und gar nicht so selten konnte der Abschlusskommentar sich darauf beschränken, den Selbsthelfern zu versichern, sie hätten jetzt doch sehr gute Ideen zusammengetragen; mehr könne man als Profi im Moment auch nicht dazu beitragen. 480 37 Kapitel 37 • Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie Dieser Ansatz der Anregung und Unterstützung von sog. psychologisch-therapeutischen Selbsthilfegruppen – man wollte den professionellen Kollegen von der (Gruppen-)Psychotherapie nicht zu nahe treten – wurde 1977 in einem vom Bundesgesundheitsministerium geförderten Forschungsprojekt (Daum 1984) systematisch erprobt, jetzt auch nicht mehr nur mit studentischen Gruppenteilnehmern. Wem dies hier gezeichnete Bild doch ein bisschen arg schöngefärbt erscheint, dem steht es natürlich frei, den Autor (mindestens) der Voreingenommenheit zu zeihen. Aber vielleicht hilft auch der Hinweis darauf, dass ja viele Selbsthilfegruppenmitglieder früher und/oder parallel in professioneller Psychotherapie waren oder sind und die dort gemachten Erfahrungen mit sich und anderen (nur eben nicht die mit einem Therapeuten) nun einbringen können. Besonders hilfreich sind natürlich positive Vorerfahrungen aus ambulanten oder stationären Gruppentherapien – oder sogar Selbsthilfegruppenerfahrung. Außerdem ist darauf hinzuweisen, dass in Selbsthilfegruppen ganz starke Selbstselektionsprozesse stattfinden. Wem es nützt, der bleibt, wem nicht, der geht. Widerstand hin oder her: Dies sind Bürgerinitiativen in Sachen seelischer Gesundheit, und es gibt eben kein gestrenges Elternteil, das aufpasst, dass die Herde nicht auseinanderläuft. Und im Übrigen gibt es ja auch in professionellen Gruppentherapien eine gar nicht so niedrige Drop-out-Rate. Als Selbsthilfegruppen-Unterstützer kann man diese Problematik nur immer wieder ansprechen (z.  B. auf den »Gesamttreffen«); inwieweit die Selbsthilfegruppen bzw. deren Teilnehmer dies dann in die Praxis umsetzen (können), muss ihnen überlassen bleiben. Die Forschungslage mag Skeptikern recht bescheiden erscheinen, aber Selbsthilfegruppen sind schließlich keine »health technology«, die es zu » assessen« gilt, sondern eher eine medizinische, soziale und gesundheitspolitische Bürgerbewegung. Immerhin liegen eine Reihe von Berichten Betroffener über die von ihnen als nützlich und hilfreiche empfundene Arbeit vor (vgl. das von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen herausgegebene Selbsthilfegruppenjahrbuch, Jahrgänge 1999 bis 2011, unter http://www.dagselbsthilfegruppen.de/site/service/jahrbuch/) so- wie einige Forschungsergebnisse, die sich vielleicht folgendermaßen am besten zusammenfassen lassen: »Overall, they provide limited but promising evidence that mutual help groups are beneficial for people with these types of problems« (Pistrang et al. 2008, S. 118). Betrachtet man heutzutage die gesamte Selbsthilfegruppenlandschaft in der Bundesrepublik, spielen Gesprächsselbsthilfegruppen im Moeller’schen Sinne zahlenmäßig allerdings nur eine bescheidene Rolle. Hier dominieren eher die Selbsthilfegruppierungen von chronisch kranken und behinderten Menschen, die meist anderen Logiken folgen und andere Gruppenstrukturen entwickelt haben. 37.2 Zum Stand der Selbsthilfe in Deutschland Die Selbsthilfebewegung und ihre Förderung hat in Deutschland ein Ausmaß erreicht wie in keinem anderen europäischen Land (vgl. Gielen 2004). Auf den Plätzen folgen, um es in der Sprache des Sports auszudrücken: Österreich und die Schweiz (vor allem dort, wo sie deutschsprachig ist), Belgien (vor allem der flämische Landesteil), die skandinavischen Länder und England. Die Zahl der örtlichen Selbsthilfegruppen hierzulande wird auf bald 100.000 geschätzt – mit zusammen rund 3  Mio. Mitgliedern (Robert Koch Institut 2004, S. 7), die der in Dachverbänden zusammengeschlossenen Selbsthilfeorganisationen auf über 100, die der bereichsübergreifenden Selbsthilfekontaktstellen vor Ort auf etwa 300. Die Selbsthilfelandschaft ist durch äußerste Buntheit und Vielfalt gekennzeichnet. Die Gruppen und Organisationen unterscheiden sich nach Größe, Struktur, Arbeitsweise, Zielsetzung, Alter und Dauerhaftigkeit, nach dem Grad der Professionalisierung und vor allem natürlich nach den Themen, die dort bearbeitet werden. Etwa 75 % aller Selbsthilfegruppen sind dem Gesundheitsbereich zuzuordnen; sie befassen sich mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen, mit Süchten und Abhängigkeiten sowie mit psychischen Störungen. Hinzu kommen entsprechende AngehörigenSelbsthilfegruppen. Es lassen sich vor allem drei 37.3 • Formen kollektiver Selbsthilfe Stränge der Selbsthilfeentwicklung identifizieren und als grobe Typologie zur Orientierung nutzen. 37.3 Formen kollektiver Selbsthilfe 37.3.1 Anonymous-Gruppen (»Zwölf-Schritte-Gruppen«) Anonymous-Gruppen haben ihre jeweiligen Programme und Verfahrensweisen von den Anonymen Alkoholikern (AA) abgeleitet, die vor nunmehr 75 Jahren in den USA gegründet wurden (Anonymus 2010). Es gibt entsprechende Regelwerke zur Gestaltung der Gruppenarbeit und zur Inventur des eigenen Lebens. Häufig werden diese zu Beginn der Sitzungen (»Meetings«) auszugsweise vorgelesen. Anonymous-Gruppen sind stets »offen«; d.  h., es können jederzeit neue Betroffene hinzustoßen, ohne weitere Regularien, wenn sie nur den ernsten Wunsch haben, von ihrer Sucht loszukommen. Es gibt keine formale Mitgliedschaft, keine Vereinsvorstände, Satzungen o. Ä. Der Sitzungsleiter hat im Wesentlichen die Aufgabe, das Wort zu erteilen und den Sitzungsablauf zu regeln (»Hier kannst du über alles sprechen, nur nicht über fünf Minuten«), eine Rolle, die keinerlei hierarchische Sonderstellung bedeutet und die in bestimmten Zeitabständen wechseln soll. Eine besondere fachliche Kompetenz wird nicht von ihm erwartet. Die Redebeiträge werden stets eingeleitet mit einer Art Bekenntnis (»Ich heiße Peter, und ich bin Alkoholiker« oder »Ich heiße Brigitte, und ich bin magersüchtig«) und bestehen aus Erzählungen über das eigene Schicksal, die Erkrankung, Versuche zu ihrer Bewältigung, Rückfälle und Rückschläge, wichtige Ereignisse der vergangenen Woche, Pläne und Vorhaben, Ängste und Freuden. Die Gesprächsregeln der anonymen Gruppen verbieten es, nachzufragen oder Ratschläge zu geben; jeder spreche über sich selbst. Natürlich finden trotzdem psychologische »Resonanzphänomene« statt. Was eben von anderen gesagt wurde, löst kognitive und vor allem emotionale Reaktionen in den Zuhörern aus und wird ihre nächsten Redebeiträge beeinflussen. Dies umso mehr, als Anonymous-Gruppen, was das jeweilige Krankheitsbild betrifft, äußerst 481 37 homogen zusammengesetzt sind – so jedenfalls die Selbstwahrnehmung der Mitglieder. Und das ist ihnen auch besonders wichtig. Die Ähnlichkeit der Lebensgeschichten ist für neue Gruppenmitglieder oft frappierend. »Die anderen erzählen ja meine Geschichte!«, sagen sie. Dies trägt enorm zur Gruppenkohäsion bei und erleichtert Prozesse des Lernens am Modell. Je ähnlicher das Modell, desto stärker die Identifikation und eine positive Übertragung, psychoanalytisch gesprochen. Hieraus ergibt sich auch die große Bedeutung von Veteranen als lebenden Beweisen für die Wirksamkeit der Selbsthilfegruppenarbeit: »Ich bin jetzt seit zehn Jahren trocken, dank AA«. Und die dabei mitverkündete Botschaft lautet: »Was ich kann, das könnt ihr auch!« Erfolgreiche Gruppenmitglieder sind lebendige Hoffnung und Ansporn, selbst auch Verantwortung zu übernehmen und einen aktiven Beitrag zur eigenen Genesung zu leisten. Und zwar mit und durch, zugleich aber auch für die anderen Gruppenmitglieder. »Du allein kannst es, aber du kannst es nicht allein«, heißt es bei den Anonymen Alkoholikern. Die Gruppe, die Beziehung ist es, der die Heilkraft im Wesentlichen zugeschrieben wird. Die Gesprächsregeln der Anonymous-Gruppen (»Keine Fragen, keine Ratschläge, jeder über sich selbst«) die im Grunde eine Aneinanderreihung von Monologen vorschreiben, sind allerdings nicht jedermanns Sache. Viele vermissen das Dialogische, das einfühlsame Nachfragen, die spontane Äußerung von Mitgefühl, den hilfreichen Tipp, was man tun und wie man sich verhalten könnte, vielleicht auch gelegentlich Auseinandersetzung, Debatte und Konfrontation. Schließlich geht man doch in eine Selbsthilfegruppe, weil man in Not ist und neue Wege finden muss. Da möchte man doch Reaktionen spüren, Rückmeldungen hören, Hinweise bekommen. Andere dagegen schätzen gerade diese Gesprächsregeln, weil sie es dem Sprechenden allein überlassen, zu bestimmten, wann er worüber wie viel preisgeben möchte. Man muss nicht fürchten, dass »nachgebohrt« wird, und sogar Schweigen über mehrere Sitzungen würde toleriert. Es unterbleibt dann allerdings auch der womöglich hilfreiche Anstoß. Erkenntnis- und Lernprozesse in Gruppen können ja, wie jeder Gruppentherapeut weiß, mitunter auch stellvertretend von anderen Mitgliedern durchgemacht werden 482 Kapitel 37 • Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie und für die Beobachtenden von großem Nutzen sein. Wieder spielt »identifikatorische Resonanz« (Moeller 1978) eine Rolle. Und allein die Tatsache, dass jemand sich aufmacht zur Gruppensitzung, die Nähe der Leidensgenossen sucht (und auch aushält!), mag für ihn schon einen positiven Entwicklungsschritt bedeuten. Immerhin erkennt er seine (Selbst-)Hilfebedürftigkeit an, hat Hoffnung geschöpft (die er auf die Selbsthilfegruppe richtet) und die Verleugnung seiner Erkrankung bzw. eine passive Patientenrolle aufgegeben. Eine andere Eigenheit der Anonymous-Gruppen drückt sich direkt in ihrer Namensgebung aus: Das Gruppenmitglied braucht seine Identität nicht preiszugeben. Die Anrede mit Vornamen ist obligatorisch, Angaben zur Person werden nicht verlangt, es gibt keinerlei schriftliche Aufzeichnungen. Die Aufforderung »Was du in diesen vier Wänden hörst, lass es hier!« hängt in vielen Räumen, die von Anonymous-Gruppen für ihre Meetings genutzt werden. Diese Schweige(selbst)verpflichtung und die weitgehende Anonymität sind gerade für Menschen mit Suchtkrankheiten von großer Bedeutung, weil sie ihre Ängste vor gesellschaftlicher Missachtung und ganz realen Nachteilen dämpft. Ein wahrhaft niederschwelliges Angebot, um es in der Sprache der Sozialtechnokratie auszudrücken. Die »Zwölf Schritte« der Anonymen Alkoholiker (s. z. B. Anonyme Alkoholiker o. J.) 1. 2. 3. 4. 37 5. 6. 7. Wir gaben zu, dass wir dem Alkohol gegenüber machtlos sind und unser Leben nicht mehr meistern konnten. Wir kamen zu dem Glauben, dass eine Macht, größer als wir selbst, uns unsere geistige Gesundheit wiedergeben kann. Wir fassten den Entschluss, unseren Willen und unser Leben der Sorge Gottes – wie wir Ihn verstanden – anzuvertrauen. Wir machten eine gründliche und furchtlose Inventur in unserem Inneren. Wir gaben Gott, uns selbst und einem anderen Menschen gegenüber unverhüllt unsere Fehler zu. Wir waren völlig bereit, all diese Charakterfehler von Gott beseitigen zu lassen. Demütig baten wir Ihn, unsere Mängel von uns zu nehmen. 8. Wir machten eine Liste aller Personen, denen wir Schaden zugefügt hatten, und wurden willig, ihn bei allen wiedergutzumachen. 9. Wir machten bei diesen Menschen alles wieder gut – wo immer es möglich war –, es sei denn, wir hätten dadurch sie oder andere verletzt. 10. Wir setzten die Inventur bei uns fort, und wenn wir Unrecht hatten, gaben wir es sofort zu. 11. Wir suchten durch Gebet und Besinnung die bewusste Verbindung zu Gott – wie wir Ihn verstanden – zu vertiefen. Wir baten Ihn nur, uns Seinen Willen erkennbar werden zu lassen und uns die Kraft zu geben, ihn auszuführen. 12. Nachdem wir durch diese Schritte ein spirituelles Erwachen erlebt hatten, versuchten wir, diese Botschaft an Alkoholiker weiterzugeben und unser tägliches Leben nach diesen Grundsätzen auszurichten. Ein weiteres Spezifikum von Anonymous-Gruppen ist ihr Konzept von »Spiritualität«. Auch dieses spaltet potenzielle Teilnehmer. Die einen wollen »mit Kirche nichts am Hut haben«; andere glauben, genau darin ihre Lebensrettung zu finden. In der Programmatik der Anonymous-Gruppen ist von einer »höheren Macht« die Rede, allerdings so, »wie jeder von uns sie versteht«. Es handelt sich also nicht – wie z. B. bei sektenartigen Gruppierungen – um vorgegebene Glaubenssätze, und es gibt auch keine diesbezüglichen Autoritäten (»Gurus«), sondern lediglich die Aufforderung, den eigenen Egozentrismus zu überwinden und sich in größere Bedeutungszusammenhänge eingebettet zu sehen. Ein bisschen bescheidener sein, auch in der Grandiosität des Leidens. Gewiss bringen hier viele Gruppenmitglieder ihre christlichen Gottesvorstellungen ein, für andere aber reicht es durchaus, in der Gruppe selbst eben jene »höhere Macht« zu sehen, mit deren Hilfe man z. B. trocken bleiben kann, was dem vereinzelten Alkoholiker zuvor nicht gelungen war. Dennoch: Die christlich-religiösen Wurzeln der Anonymous-Bewegung sind in ihrer Entstehungsgeschichte in den USA deutlich zu finden. Etwa die Analogie zur Beichte vor der Gemein- 37.3 • Formen kollektiver Selbsthilfe schaft der Gläubigen, aus der man nicht verstoßen wird, wenn man nur bereut und guten Willens ist. Oder die »zwölf Schritte«, die an die Zehn Gebote erinnern. Oder Das Blaue Buch der AA, eine Art Bibel der Bewegung. Anonymous-Gruppen tagen auch besonders häufig in Räumlichkeiten von Kirchengemeinden. Der sog. Gelassenheitsspruch dürfte allerdings auch für Nichtalkoholiker eine bedenkenswerte Orientierung bieten: »Gott gebe mir die Gelassenheit, Dinge hinzunehmen, die ich nicht ändern kann, den Mut, Dinge zu ändern, die ich ändern kann, und die Weisheit, das eine vom anderen zu unterscheiden.« Natürlich ist an dieser Stelle auch an jenes berühmte Zitat des Psychoanalytikers C. G. Jung zu erinnern, der dem AA-Mitbegründer Bill in einem Brief beschied, er sehe in »spiritus contra spiritum« die einzige Perspektive für Alkoholiker. Spiritualität gegen Weingeist. Beispiele für Anonymous-Gruppen 5 AA: Anonyme Alkoholiker 5 Al-Anon: Alcoholics Anonymous (für Angehörige und Freunde von Alkoholikern) 5 CoDA: Co-Dependents Anonymous (für KoAbhängige von Suchtmitteln, aber auch von menschlichen Beziehungen) 5 EA: Emotions Anonymous (für emotionale – gemeint: psychische – Störungen) 5 GA: Gamblers Anonymous (für Spielsüchtige, auch AS genannt: Anonyme Spieler) 5 NA: Narcotics Anonymous (für Drogensüchtige) 5 OA: Overeaters Anonymous (für Essstörungen aller Art) 5 SA: Sexaholics Anonymous (für krankhaft Sexabhängige) Das Anonymous-Konzept hat eine bemerkenswerte Verbreitung gefunden, geografisch über die ganze Welt, thematisch über verschiedene Süchte bis hin zu Angehörigen und Menschen mit anderen emotionalen oder gesundheitlichen Problemen. In den USA sind »12-steps-groups« extrem populär, werden dort oft fast gleichgesetzt mit Selbsthilfegruppen. In Deutschland spielen sie in der öffentlichen und z. T. auch in der fachöffentlichen Debatte 483 37 über Selbsthilfegruppen und deren Förderung vor allem deswegen nur eine untergeordnete Rolle, weil sie weitgehend »expertenfern« arbeiten und weil sie finanzielle Unterstützung von außen ebenso ablehnen wie politische Stellungnahme und lobbyistische Interessenvertretung. Es gibt zwar eine Zusammenarbeit mit dem professionellen Suchthilfesystem, Beratung durch psychotherapeutische Fachleute nehmen diese Gruppen hingegen nicht in Anspruch. Umgekehrt werden sie von Psychotherapeuten, die Suchtpatienten behandeln, durchaus als wesentliches Element der Genesung ihrer Patienten geschätzt. Walther Lechler entwickelte sogar aufbauend auf dem Zwölf-Schritte-Programm sein Bad Herrenalber Modell einer stationären psychotherapeutischen Behandlung (Lechler u. Meier 2007). In Suchtselbsthilfegruppen (nicht nur AA, sondern auch Blaues Kreuz, Freundeskreise, Guttempler, Kreuzbund) arbeitet ein erheblicher Teil der Mitglieder (ca. 25 %) erfolgreich an ihrer Genesung, ohne jemals professionelle Hilfe in Anspruch genommen zu haben – in organmedizinischen Selbsthilfegruppen ist das praktisch undenkbar –, und ca. 80 % der regelmäßigen Teilnehmer bleiben auf Dauer abstinent. Sie gelten im Suchthilfesystem unbestritten als notwendiges »Glied in der therapeutischen Kette« (Hüllinghorst 2007). Es ist in Deutschland kaum mehr vorstellbar, dass jemand wegen Alkoholismus in einer Klinik behandelt oder in einer Beratungsstelle betreut wird, ohne dass er auf Abstinenzgruppen hingewiesen würde. Dieses zu unterlassen wäre geradezu ein »Kunstfehler«! Auch hier haben wir es wieder mit einem Spezifikum der Suchtselbsthilfe zu tun, welches sie von anderen Feldern der Selbsthilfe unterscheidet. Allerdings holen die anderen auf. Inzwischen werden auch viele Diabetiker, Rheumatiker, Krebspatienten usw. von ihren Behandlern auf Selbsthilfegruppen hingewiesen. Man erhofft sich vor allem eine psychische Stabilisierung und soziale Betreuung der Patienten, um die eklatanten Mängel unseres Medizinsystems an dieser Stelle zu kompensieren, eine bessere Krankheitsbewältigung und soziale Integration (nicht jedoch Genesung!). Der Suchtbereich hatte und hat hier eine wichtige Vorreiterfunktion für das gesamte Medizinsystem. Ganz allmählich sickert auch zu den Fachleuten 484 Kapitel 37 • Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie in den organmedizinischen Fächern durch, über welche Quellen für Information, Unterstützung, Ermutigung und Verbesserung der Lebensqualität die Patienten selbst verfügen, speziell im Kollektiv von Selbsthilfegruppe und Selbsthilfeorganisation. Diese Ressource gilt es noch stärker zu nutzen und in guter Kooperation mit professionellen Maßnahmen zu kombinieren, zum Nutzen für die Patienten, aber auch für das Gesundheitswesen als Ganzes – einschließlich seiner Finanzierbarkeit. 37.3.2 37 Selbsthilfeorganisationen chronisch kranker und behinderter Menschen Anders als die eher öffentlichkeitsscheuen ZwölfSchritte-Gruppen sind die Selbsthilfeorganisationen körperlich kranker und behinderter Menschen in der gesundheits- und sozialpolitischen Arena sehr präsent, oft auch vertreten durch ihre Dachorganisationen, etwa die Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe (BAGS) oder den Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband (DPWV). Viele sind in den 1970er-Jahren entstanden; eine zweite Gründungswelle, vor allem zu seltenen Erkrankungen, gab es seit 1990. Sie nehmen Einfluss auf Gesetzgebungsverfahren, werden als Sachverständige gehört und vertreten die Interessen der Betroffenen ähnlich einer »Patientengewerkschaft«. Sie sind Partner von Krankenkassen und Rentenversicherungen, Ärzteschaft und Kliniken, und manchmal auch der pharmazeutischen Industrie. In ihrer Struktur ähneln viele der großen und etablierten Selbsthilfeorganisationen schon Wohlfahrtsverbänden, mit föderalem Aufbau auf Bundes- und Landesebene, hauptamtlichen Geschäftsstellen und hochgradig professionell erbrachten Dienstleistungen für ihre Mitglieder und für andere Betroffene. Insbesondere was die Patienteninformation angeht, hat sich hier ein bemerkenswertes Know-how angesammelt. Vielfach unterstützen wissenschaftliche Beiräte und Expertengremien die Selbsthilfeorganisationen. Ihre Zeitschriften und Broschüren können durchaus auch von Fachleuten mit Gewinn gelesen werden. Langsam wächst auch bei Ärzten die Erkenntnis, dass Selbsthilfegruppen für sie durchaus von Nutzen sein können. > Information und Kommunikation, das sind aus Patientensicht die beiden schlimmsten Lücken in unserer gesundheitlichen Versorgung. Zumindest die erste dieser Lücken wird recht erfolgreich von den bundesweiten Selbsthilfeorganisationen geschlossen. Man kann bei ihnen Standardbroschüren erhalten, die Krankheitsbilder allgemeinverständlich erklären, Tipps zu Ernährungsumstellung, Gymnastik oder Vorsorgeuntersuchungen, auch Aufklärung über Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten, schließlich Informationen über Rechtsansprüche etwa auf Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen oder einen Schwerbehindertenausweis und entsprechende Vergünstigungen. Durch Lektüre der regelmäßig erscheinenden Verbandszeitschriften kann man sich über neue Erkenntnisse und Entwicklungen auf dem Laufenden halten. Manche Selbsthilfeorganisationen stellen sogar selbst Finanzmittel zur Forschungsförderung bereit und rufen ihre Mitglieder zur Beteiligung an klinischen Studien auf. Man hofft auf zukünftige Erfolge der Medizin und will selbst aktiv dazu beitragen. Die Verbesserung des Informationsstandes kann für die Betroffenen durchaus therapeutische Effekte haben. Verwirrung, Desorientiertheit und Panik, wie sie etwa infolge einer schlimmen Diagnose, wie etwa Brustkrebs, auftauchen können, werden dadurch verringert (man denke an die Metaphern vom »Keulenschlag« oder vom »Boden«, der einem »unter den Füßen weggezogen« wird!). Zugleich tragen die Informationen zur Selbstaktivierung der Betroffenen bei. Sie stärken die Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung und ihren Folgen, und oft beinhalten sie konkrete Handlungsempfehlungen. Gewiss werden manchmal überzogene Hoffnungen geschürt (»neues Medikament in USA entwickelt«), aber die Selbsthilfeorganisationen bemühen sich doch sehr, gerade medizinische Informationen von Fachleuten prüfen und ggf. kommentieren zu lassen. Dabei hat übrigens, um einem früher verbreiteten Vorurteil entgegenzutreten, die Schulmedizin weitgehend das Sagen. Allerdings werden durchaus auch alternative Heilmethoden, etwa Homöopathie und Akupunktur, vorgestellt – und übrigens auch Psychotherapie. 37.3 • Formen kollektiver Selbsthilfe Die Informationsleistung ist auch in den örtlichen Gruppierungen der Selbsthilfeorganisationen von zentraler Bedeutung. Man wendet sich als neu Betroffener insbesondere an die Leiterperson (welche meist klar definiert ist), in der Erwartung, von ihr Auskünfte und Hinweise zur örtlichen Versorgungssituation zu erhalten. In welcher Klinik sollte man sich operieren lassen? Welcher niedergelassene Arzt hat am meisten Erfahrung mit meiner Erkrankung? Die örtliche Selbsthilfegruppe bietet aber darüber hinaus die unmittelbare persönliche Begegnung mit anderen Betroffenen. Man ist plötzlich nicht mehr allein mit seinem Leiden – ein Gefühl, das zuvor viele gequält hat. Diese Erkenntnis der Universalität des Leidens spielt wohl in jeder Form von Gruppentherapie eine Rolle, sicher aber in Selbsthilfegruppen in besonderer Weise, da hier ja per se alle dieselbe Diagnose haben, mit zunehmend standardisierten Behandlungen (man denke an Disease-Management-Programme) und ähnlichen Aus-, Folge- und Nebenwirkungen. Hier kann man Erfahrungen und Ansichten austauschen, sich ein Bild machen, die eigene Meinung überprüfen, Ängste relativieren, sich gegenseitig Mut zusprechen, Hoffnung schöpfen – anders gesagt: das Kohärenzgefühl wiederherstellen. Nach einer Weile – wenn man denn dabeibleibt – bemerkt man gelegentlich zu seinem eigenen Erstaunen, dass man all dies nicht nur von der Gruppe und speziell von deren »dienstälteren« Mitgliedern empfangen hat, sondern dass man es jetzt auch selbst anderen zukommen lassen kann. Man hat »Betroffenen-Kompetenz« erworben (vgl. Borkmann 1999), vielleicht sogar »Expertise« (Godemont 2010), von der andere nun profitieren können. Genau dies geben viele Mitglieder solcher Selbsthilfegruppen oder ihrer Verbände als Motivation für ihre längerfristige Mitarbeit an: Ich möchte anderen weitergeben, was ich hier erfahren habe und was mir so sehr genützt hat. Selbsthilfe geht an dieser Stelle über in ehrenamtliches Engagement (vgl. z.  B. Matzat 2011). Aber auch dann ist der therapeutische Effekt noch deutlich: Das Helfen gibt Selbstbewusstsein und Stärke zurück, die man doch gerade unter dem Ansturm der Krankheit zu verlieren drohte. »Helfen hilft!«, so könnte der Lehrbuchsatz dazu heißen. 485 37 Aus psychologischer Sicht ließe sich einwenden, dass diese Art des Helfens im Wesentlichen der innerseelischen Abwehr dienen könnte. Man verleugnet eigenes Leid, indem man sich um das der anderen kümmert. Im Extremfall stabilisiert man sich selbst auf Kosten der anderen. Zu einem solchen Mechanismus laden Selbsthilfegruppen aufgrund der gleichen Betroffenheit aller Mitglieder besonders stark ein. Wie könnte ich meine eigene Angst vor einem Rezidivieren meiner Krebserkrankung besser in Schach halten als dadurch, dass ich anderen Krebskranken Mut zuspreche?! Wie ließe sich meine eigene Rückfallgefährdung besser verleugnen als dadurch, dass ich einen anderen Alkoholkranken betreue?! Durch die Ähnlichkeit oder sogar Gleichheit der Erkrankung sind Betroffene in Selbsthilfegruppen wohl noch stärker vom sogenannten »Helfersyndrom« bedroht als ehrenamtliche oder professionelle Helfer, sind doch die Rollen des Hilfe Gebenden und des Hilfe Empfangenden bei ihnen nie klar zu trennen. Beide werden von ein und derselben Person gespielt, je nach Situation, je nach Krankheitsverlauf und je nach Position in der Gruppe oder im Verband. Selbsthelfer verfügen in der Regel auch nicht über die Korrektive von kollegialer Beratung oder Supervision, auf die im professionellen Versorgungssystem zurückgegriffen werden kann. Gerade unter den Leiterpersonen solcher Selbsthilfegruppen und -verbände findet man daher gelegentlich extreme Formen von Überlastung und Burnout, wie es Janota (2007) in einer liebevollen Satire wunderbar dargestellt hat. Das therapeutische Potenzial der Gruppe im enger definierten Sinne bleibt im Rahmen der Selbsthilfeorganisationen teilweise noch unerschlossen. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Unter anderem spielt die weitgehende Übernahme medizinischen Denkens und Sprechens (»Ich betreue x Patienten in meiner Selbsthilfegruppe«) eine Rolle, was manchmal schon fast an eine »Identifikation mit dem Aggressor« denken lässt. Kehrseite derselben Medaille ist gelegentlich ein »antipsychologischer Affekt«, wie er in der Medizin und in der Gesellschaft insgesamt verbreitet ist: »Ich bin doch nicht verrückt!« Man möchte sich seine (körperliche oder zumindest körperlich erlebte) Krankheit nicht auch noch deuten lassen, z.  B. Krebs als Folge unterdrückter 486 37 Kapitel 37 • Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie Depression und ungeweinter Tränen, oder Rheuma als Folge gehemmter Aggressivität. Eine Belastung, womöglich ein Stigma, reicht wahrlich! Insofern ist diese »Abwehr« in Selbsthilfeorganisationen, wenn es denn eine sein sollte, durchaus auch im Sinne einer therapeutisch wertvollen »Abwehrleistung« zu sehen, die das Ich in der Krisensituation vor weiteren Belastungen bewahren soll. In manchen Verbandszeitschriften finden sich jedoch regelmäßige Rubriken über »Psychologisches« oder Berichte über persönliche Erfahrungen von Betroffenen mit Psychotherapie. So schrieb eine Patientin in der ILCO-Praxis, der Verbandszeitschrift der Stomaträger (1/2010, S. 33/34): »Im Nachhinein finde ich es gar nicht mehr so schlimm, dass ich Morbus Crohn habe. Ich hätte sonst viele Dinge im Leben nicht ermöglicht bekommen. Vor allem hätte ich keine Psychotherapie gemacht, die mein Leben und meine Verhaltensweisen völlig verändert hat.« Das sollte die Psychotherapeutenschaft freuen – und sie ermutigen, auch körperlich kranken Menschen häufiger Psychotherapie anzubieten (vgl. Matzat 2010a). Ein biopsychosozialer Ansatz, wie er etwa in der modernen Psychosomatik verfolgt wird, könnte einen akzeptablen Kompromiss bieten. Es ginge dann um die seelischen und sozialen Folgen der Krankheit bzw. um deren Verarbeitung (Coping). Hierzu wird in den Gruppen der Selbsthilfeorganisationen in der Tat vieles geleistet, oft »so nebenbei« oder »unter der Hand«: »Sie glauben gar nicht, was die während der Wanderung so alles miteinander besprechen!« Hier werden zumindest momentane, »kathartische« Entlastungseffekte erzielt, wenn auch das längerfristige »Durcharbeiten« fehlen mag. Ein supportiver Ansatz, wenn man so will, wie er etwa im Motto der »Frauenselbsthilfe nach Krebs« beschrieben wird: »Auffangen, informieren, begleiten«. Information und Kommunikation, Aufklärung und psychosoziale Unterstützung, Krankheitsverarbeitung mithilfe derer, die in vergleichbarer Situation sind oder waren. Soziale Unterstützung erhöht die Wahrscheinlichkeit von gesundheitsförderlichem Verhalten und reduziert gesundheitsschädliches Verhalten, fördert die Inanspruchnahme von Hilfe, stärkt das Gefühl von Selbstwirksamkeit und günstiges Copingverhalten; fehlende soziale Unterstützung hingegen ist ein chronischer Stressor und Risikofaktor und bedingt offenbar neuroendokrine Veränderungen. Dies dürfte auf Selbsthilfegruppen, die ja gegenseitige Unterstützung gerade zum Programm gemacht haben, in besonderer Weise zutreffen. Die gemeinsame Freizeitgestaltung spielt in Selbsthilfeorganisationen eine große Rolle. Adventsfeier und Karneval, Theaterbesuch und gemeinsames Schwimmen, Bastelnachmittag und Bustour an den Rhein holen die Betroffenen aus ihrer Isolation. Gerade chronisch kranke und behinderte Menschen ziehen sich oft in einem Ausmaß aus dem sozialen Leben zurück, das aus ihrer körperlichen Situation bei Weitem nicht begründbar ist. Scham und Verunsicherung über verbliebene Fähigkeiten spielen eine ebenso große Rolle wie die Befürchtung, anderen zur Last zu fallen, Depression und Verzweiflung. In früheren Jahrhunderten mit ihren vorherrschenden Infektionskrankheiten waren die Patienten in gewissem Sinne noch eingebettet in die von der Epidemie betroffenen Kollektive. Im Dorf oder im Stadtteil erkrankten viele. Die modernen chronisch-degenerativen Krankheiten hingegen betreffen das einzelne Individuum, allenfalls noch seine Familie. Und die viel zu wenig berücksichtigten psychosozialen Ursachen moderner Krankheiten (etwa Süchte, Neurosen und psychosomatische Störungen) bieten eher Anlass, sie sogar vor der Umgebung zu verbergen und zu verschweigen. Sie aktivieren bei den Betroffenen schnell Befürchtungen von Vorwürfen und Schuldzuweisungen, seit neuestem auch noch die, man habe nicht gesund genug gelebt. Viele Betroffene berichten, dass die Zeit des Krankenhausaufenthaltes noch eine gewisse Sicherheit und Orientierung bot. Es wurde etwas getan! Man fügte sich dem Regime der medizinischen Fachleute, die doch so kompetent wirkten. Dann aber kam der Tag der Entlassung, man war auf sich selbst gestellt, und die wirklichen Probleme begannen. Womöglich würde ja der künstliche Darmausgang Geruchsbelästigungen verursachen während der Tanzveranstaltung. Was soll man im Freundeskreis antworten auf die Frage nach dem Befinden? Wie erklärt man am Stammtisch, dass man ab jetzt keinen Alkohol mehr trinkt? All das ist kein Problem mehr, wenn man unter gleichermaßen Betroffenen ist. Hier muss man sich nicht verstellen, hier wissen alle Bescheid. Ja es ist geradezu eine perfekte 37.3 • Formen kollektiver Selbsthilfe Gesprächseröffnung, anderen über eigene Probleme zu berichten und sie zu fragen, wie sie denn mit solchen schwierigen oder peinlichen Situationen im Umgang mit »Normalen« fertig werden. Die Überwindung von Einsamkeit und Isolation in Selbsthilfeorganisationen ist in höchstem Maße therapeutisch, rehabilitativ und präventiv, denn diese sozialen Umstände sind medizinische Risikofaktoren ersten Ranges! Psychotherapeuten sollten dies nutzen, wenn unter ihren Patienten Menschen sind, die auch unter chronischen körperlichen Erkrankungen oder Behinderungen leiden, so wie etwa der Therapieforscher und Gruppentherapeut Irvin Yalom: »Ich dränge jeden, der eine lebensbedrohliche Krankheit hat, sich mit Menschen zusammenzutun, die in einer ähnlichen Lage sind« (Yalom 2008, S. 124). 37.3.3 Psychologisch-therapeutische Gesprächsselbsthilfegruppen Der dritte Typus von Selbsthilfegruppen, die psychologisch-therapeutischen Gesprächsselbsthilfegruppen, bieten ein ganz anderes Bild. Bei ihnen mögen Informationen auch eine gewisse Rolle spielen, im Vordergrund steht jedoch die emotionale Be- oder Verarbeitung von Krankheiten und Krisen. Sie machen sich in besonderer Weise das Gruppenprinzip und die Heilkraft des Wortes zunutze. Viele Mitglieder suchen solche Selbsthilfegruppen als eine Form der Nachsorge, als »Auffrischung« bei erneuten Problemen oder auch parallel als Ergänzung zu einer professionellen Einzeltherapie auf. Ihre Therapieerfahrungen, egal ob eher enttäuschend, durchaus heilsam oder sogar hochgradig idealisiert, bringen sie in die Selbsthilfegruppenarbeit ein. Sie sind keineswegs naive Dilettanten, die eher noch weiteren Schaden anrichten, so wie es in der Anfangsphase der Selbsthilfegruppenbewegung von vielen Fachleuten befürchtet wurde. Vielmehr ist Laienkompetenz im psychosozialen Bereich weiter verbreitet und sehr viel wirksamer, als man gemeinhin annimmt. Gerade in Deutschland mit seinem besonders umfangreichen psychotherapeutischen Versorgungssystem und seiner tiefenpsychologischen Kulturtradition ist entsprechendes Wissen längst in Alltagssprache und Alltagswissen 487 37 eingesickert. Andererseits besteht selbstverständlich ein gewisses Risiko, dass sich Einzelne zu guruhaften Minitherapeuten aufschwingen, dass persönliche Abhängigkeiten entstehen, dass ernsthafte seelische Probleme übersehen oder vernachlässigt werden. Nach über 30-jähriger Praxiserfahrung in der Anregung, Unterstützung und Beratung solcher Selbsthilfegruppen lässt sich allerdings sagen, dass diese Gefahr wohl als eher gering einzuschätzen ist. Die unkontrollierte Überhitzung von Emotionen kommt selten vor; das sehr viel häufigere Problem ist die Verflachung, der Ausbruch von Langeweile, ein Trend zum Kaffeeklatsch. Dass dies unbewusste Abwehrstrategien der Gruppen zur Vermeidung von Konflikten und »heißen Themen« sein können, zeigt sich in supervisionsartigen Beratungsgesprächen mit Fachleuten – falls solche von den Gruppen in Anspruch genommen werden (Matzat 2007). Da es kaum systematische Selbsthilfegruppen-Prozessforschung gibt, lässt sich über die dort wirksamen Mechanismen, Techniken oder quasitherapeutischen Verhaltensweisen der Teilnehmer – die ja je nach Situation in einer Patienten- oder in einer (Ko-)Therapeuten-Rolle agieren – eigentlich nur spekulieren, im besten Falle »erfahrungsbasiert« nach langjähriger Kooperation mit Selbsthilfegruppen (Matzat 1999) oder auf der Grundlage eher qualitativer Untersuchungen (z.  B. Hill 2010). Viele aus der Therapieforschung bekannte Wirkfaktoren lassen sich dort wiederfinden, und man dürfte nicht ganz falsch liegen, wenn man die Bedeutung der »common factors« (wie Empathie, Wärme, Akzeptanz, Ermutigung) gerade auch in psychologisch-therapeutischen Gesprächsselbsthilfegruppen besonders hoch ansetzt. Hinzu kommen die hier natürlich besonders ausgeprägte soziale Unterstützung und das Schöpfen neuer Hoffnung, insgesamt ein stark supportives Arbeiten. Die hohe Drop-out-Quote ist ein zentrales Problem gerade der Gesprächsselbsthilfegruppen, da diese, viel mehr als Anonymous-Gruppen oder Selbsthilfeorganisationen, auf die kontinuierliche und verlässliche Teilnahme und Beteiligung ihrer Mitglieder am Gruppenprozess angewiesen sind. Es muss neben dem Leidensdruck auch ein hohes Maß an Verantwortlichkeit gegenüber der Gruppe als Ganzes bei allen Beteiligten vorhanden sein. 488 37 Kapitel 37 • Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie Psychoanalytisch würde man von gesunden Persönlichkeitsanteilen, Ich-Stärke oder Struktur sprechen, allgemeiner von notwendigen »Ressourcen«. In der Debatte über Selbsthilfegruppen und ihre segensreichen Wirkungen wird dies allzu gerne vergessen: Selbsthilfegruppen liefern nicht nur einen Output (Hilfe, Unterstützung, Information etc.), sondern benötigen auch einen Input, und der muss praktisch ausschließlich von den Mitgliedern selbst kommen. Wer solche Ressourcen nicht (oder nicht mehr oder noch nicht wieder) aufbringen kann, für den wird der Selbsthilfegruppenansatz nicht besonders sinnvoll sein. Aus eben diesem Grunde sind Selbsthilfegruppen auch nicht wie übliche Versorgungsangebote planbar und verlässlich, kann die Teilnahme nicht »verschrieben« werden und können solche Gruppen keinen Versorgungsauftrag übernehmen. Von daher ist auch der gelegentliche Vorwurf, Selbsthilfegruppen würden bestimmte Bevölkerungskreise nicht erreichen, wenig sinnvoll (wenn er nicht ohnehin polemisch gemeint ist), und plumpe Werbekampagnen zur Teilnahme werden wenig Wirkung zeigen. Ja, die Menschen sollen über Selbsthilfegruppen besser informiert werden, und dies könnte durchaus auch eine Aufgabe für Psychotherapeuten sein; aber sich daran beteiligen wollen und können müssen sie selbst! Man mag Selbsthilfegruppen als eine Art »Patientenelite« sehen, im Sinne einer Avantgarde von besonders Engagierten und Kompetenten; aber deswegen sind sie nicht elitär, wie jeder weiß, der die dort herrschende Atmosphäre einmal auf sich hat wirken lassen. Psychologisch-therapeutisch orientierte Gesprächsselbsthilfegruppen haben sich in Deutschland seit den späten 1970er-Jahren in großer Zahl gebildet. Im Jahre 2003 ergab die Recherche im Rahmen eines eigenen Forschungsprojekts bereits ca. 5.000 solcher »Psychoselbsthilfegruppen« in Deutschland (Matzat 2004). In der Regel sind es örtliche Gesprächskreise ohne Anschluss an größere Verbände auf Landes- oder Bundesebene. Etwa fünf bis zehn Menschen finden sich zusammen, oft mit Unterstützung durch Fachleute z. B. in Selbsthilfekontaktstellen, um im gemeinsamen Gespräch ihren Problemen auf den Grund zu gehen und Lösungen zu finden. Sie selbst definieren den Grund ihres Zusammenkommens und das Thema ihrer Gruppenarbeit, sei es durch psychodiagnostische Fachbegriffe (z. B. »Depression« oder »Angst und Panik«), bestimmte Verluste (z. B. »trauernde Eltern« oder »Geschiedene«), spezielle familiäre Belastungen (z.  B. »Angehörige von psychisch Kranken« oder »Eltern allergiekranker Kinder«), traumatische Erfahrungen (z.  B. »sexueller Missbrauch« oder »erwachsene Kinder von Alkoholikern«) oder durch chronische Erkrankung oder Behinderung (z.  B. »Insuliner« oder »Stotterer«). Man findet auch humorvolle oder selbstironische Namensgebungen wie »Angsthasen«, »Gratwanderer«, »Stille Wasser« oder »Regenbogen 2000«. In der Selbsthilfe ist eben bekannt: »Humor ist, wenn man trotzdem lacht« (Keidel 2010). Die Mitglieder treffen sich ohne Anleitung durch eine Fachkraft zu regelmäßigen Gesprächen, manchmal auch zu gemeinsamen Freizeitaktivitäten. Gearbeitet wird mit denen und für jene, die anwesend sind; die Gruppe ist der zentrale Ort des Geschehens. Andere vom gleichen Schicksal Betroffene interessieren erst, wenn sie als potenzielle Gruppenmitglieder infrage kommen. Diese Gruppen sind zwar grundsätzlich bereit, neue Mitglieder aufzunehmen, tun dies aber vor allem mit dem Ziel, den eigenen Bestand zu erhalten, und nicht, um andere zu versorgen. Zeitweilig können sie sogar ganz geschlossen bleiben, um sich innerlich zu stabilisieren und ihre Arbeitsfähigkeit zu gewährleisten. Wer beitritt, soll nach einer gewissen Eingewöhnungszeit verlässlich entscheiden, ob er oder sie auf Dauer bleiben und dann auch zum Erhalt der Gruppe und zu einem produktiven Gruppenprozess beitragen will. Das bedeutet vor allem die Bereitschaft, sich zu öffnen, über persönliche Belange, Gefühle und Ansichten zu sprechen, eigene Erfahrungen mitzuteilen und aus denen anderer zu lernen. Es geht darum, Beziehungen zu den übrigen Mitgliedern aufzunehmen und an deren Schicksal teilzuhaben, sich in deren Problematik einzufühlen, ohne vorschnell mit einem Ratschlag zur Hand zu sein, für sich selbst und für die Selbsthilfegruppe als Ganzes Verantwortung zu übernehmen. Das sog. Blitzlicht zu Beginn (und manchmal auch zum Ende) der Sitzung wird von vielen dieser Selbsthilfegruppen praktiziert, die Gruppenregeln der TZI (»Sprich in der Ich-Form«, »Störungen haben Vorrang« etc.) finden vielfach 489 37.4 • Zur Kooperation von Fachleuten mit Selbsthilfegruppen Beachtung – so gut es eben geht ohne eine ausgebildete Fachkraft. Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen gibt Hilfestellung durch ihre Broschüren Starthilfe und Gruppen im Gespräch – Gespräche in Gruppen, und viele Gruppen suchen Rückbindung und Beratung bei Psychotherapeuten oder Selbsthilfekontaktstellen (Matzat 2007). Dies alles zu tun, und zwar ohne professionelle Anleitung, vielfach mit geringer oder gar keiner Gruppenerfahrung, weitgehend im Vertrauen auf die eigenen Kräfte und auf die der Mitbetroffenen, das verlangt schon ziemlich viel von einem Menschen: nicht nur einen offen eingestandenen Leidensdruck, sondern auch Mut und Engagement, Experimentierfreude und Bereitschaft, sich auf Neues einzulassen, sowie soziale Kompetenz und die Fähigkeit, sich in eigene und fremde seelische Prozesse einzufühlen. In solchen notwendigen Voraussetzungen (»Ressourcen«) liegt auch der Hauptgrund dafür, dass Selbsthilfegruppen dieses Typs für viele Menschen eben kein angemessenes Instrument sind, weshalb viele sie auch schnell wieder verlassen. Wer es jedoch schafft, auf Dauer in einer solchen Gesprächsgemeinschaft mitzuarbeiten, der kann ggf. – d. h. unter entsprechend günstigen Bedingungen – Erfolge erzielen, die denen einer professionellen Gruppentherapie durchaus vergleichbar sind, wobei die unkontrollierte Selbstselektion von Selbsthilfegruppenteilnehmern natürlich zu berücksichtigen ist. Als Ergänzung zur Einzeltherapie bzw. für die Nachsorge nach ambulanter oder stationärer Therapie bieten sich solche Gruppen geradezu an. Folgerichtig wurden im Jahre 2009 in der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression (http:// www.versorgungsleitlinien.de/themen/depression/ index_html) Selbsthilfe- und Angehörigengruppen mehrfach erwähnt: »Patienten und Angehörige sollen über Selbsthilfe- und Angehörigengruppen informiert und, wenn angebracht, zur Teilnahme ermuntert werden«, heißt es dort beispielsweise (vgl. Matzat 2010b, S. 164). 37.4 37 Zur Kooperation von Fachleuten mit Selbsthilfegruppen Entsprechende Untersuchungen (z.  B. Slesina u. Fink 2009) zeigen, dass Selbsthilfegruppen zu weitgehend akzeptierten Partnern des professionellen Versorgungssystems geworden sind. Einzelne kassenärztliche Vereinigungen haben eigene KOSA (Kooperationsberatung für Selbsthilfegruppen und Ärzte) eingerichtet, um diese Kooperation zu institutionalisieren und damit ein klares Signal an die Ärzteschaft (einschließlich der Psychotherapeutenschaft) zu senden, dass die Zusammenarbeit zumindest berufspolitisch erwünscht, wenn nicht gar fachlich geboten ist (Litschel 2009). Mitglieder von Selbsthilfegruppen werden eingeladen, an Qualitätszirkeln mitzuwirken (vgl. Bogenschütz 2004). Rehakliniken, deren Aufgabe speziell die Behandlung chronisch kranker Patienten ist, scheinen geborene Partner der Selbsthilfe zu sein (Möller 2003). In psychiatrischen/psychotherapeutischen/psychosomatischen Kliniken werden Patienten – wenn entsprechende Widerstände der Fachleute erst überwunden sind – zur (Weiter-) Arbeit in Selbsthilfegruppen ermuntert und dabei unterstützt (vgl. z. B. Matzat u. Spangenberg 1989; Heindel et al. 2008). Dass die Kooperation zwischen Kliniken und Selbsthilfeorganisationen jedoch nicht nur Chancen bietet, sondern auch Tücken, hat Schaaf (2008) aufgezeigt. In Modellprojekten werden das »selbsthilfefreundliche Krankenhaus« und die »selbsthilfefreundliche Praxis« propagiert (vgl. Bobzien 2007; Trojan et al. 2009). Man mag dies für bürokratisch übertrieben – und womöglich von sachfremden Motiven angetrieben – halten, doch darin steckt das Bemühen, der Kooperation über personengebundene, von Sympathie getragene Zusammenarbeit hinaus Verlässlichkeit und Struktur zu verleihen. Die Vision der Überzeugten sieht hingegen so aus, dass »idealer Weise jede Fachkraft in Sozial- und Gesundheitswesen vom Selbsthilfegedanken geprägt sein sollte« (Godemont 2010, S. 173). Seit einigen Jahren hat sich als neues »Feld der Begegnung« zwischen Fachleuten und Selbsthilfegruppen – neben der fachlichen Kooperation – die Patientenbeteiligung in Gremien des Gesundheits- 490 Kapitel 37 • Selbsthilfegruppen und Gruppenpsychotherapie wesens entwickelt (Meinhardt et al. 2009). Als »Patientenvertretung« (im Sinne von § 140f SGB V) sitzen hier nun vor allem Aktivisten aus der Selbsthilfe auf einer »dritten Bank« neben den Vertretern der »Leistungsanbieter« (Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser) und der Kostenträger (gesetzliche Krankenkassen), um der Stimme der Patienten und deren Interessen Gehör zu verschaffen. Dabei geht es übrigens auch um die psychotherapeutische Versorgung in unserem Lande. Patientenvertreter/ Selbsthelfer werden inzwischen auch routinemäßig an der Erstellung von Versorgungsleitlinien beteiligt (Matzat 2010b). An der Schnittstelle zwischen professioneller Versorgung und Selbsthilfegruppen haben sich seit den 1980er-Jahren Selbsthilfekontaktstellen fest etabliert. Dabei handelt es sich um professionell geleitete Einrichtungen, die vor allem durch die öffentliche Hand und die gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden. Ihre zentralen Funktionen bestehen darin, 5 Patienten zu beraten, die sich über grundlegende Konzeption, Möglichkeiten und Grenzen von Selbsthilfegruppen informieren wollen, 5 Adressen bestehender Selbsthilfegruppen (bei Bedarf auch überregionaler Selbsthilfeorganisationen) an Interessierte zu vermitteln, 5 Betroffene ggf. bei der Gründung neuer Selbsthilfegruppen zu unterstützen, 5 geeignete Gruppenräume zu finden und 5 mit anderen professionellen Diensten und Einrichtungen zu kooperieren. 37 > Die nächstgelegenen Selbsthilfekontaktstellen finden alle Interessierten – Betroffene, Angehörige oder kooperationsbereite Profis – im Verzeichnis der »roten Adressen« der NAKOS unter http://www. nakos.de/site/datenbanken/rot/. Sie sind die zentralen Kooperationspartner vor Ort, auch für Psychotherapeuten und für Kliniken, die ihren Patienten den Weg zu Selbsthilfegruppen ebnen wollen. Literatur Anonyme Alkoholiker (o. J.). Informationen für die Öffentlichkeit. München: Eigenverlag. 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Die Supervision wird innerhalb der mehrgliedrigen Struktur als Herzstück gesehen und ausführlicher diskutiert. 38.1 Die Ausbildungslandschaft für die Gruppenpsychotherapie Den spezifischen Beruf des »Gruppenpsychotherapeuten« gibt es weder in Deutschland noch in den anderen deutschsprachigen Ländern. In der Regel wird man zum Gruppenpsychotherapeuten infolge einer (psychotherapeutischen) Aus- oder Weiterbildung, in deren Rahmen Gruppenpsychotherapie in einem Curriculum mit den Teilen Selbsterfahrung, Supervision, Theorie erlernt wird. Berufs- und sozialrechtlich ist die Qualifikation zum Gruppenpsychotherapeuten in der BRD eine Zusatzqualifikation (die von der jeweiligen KV anerkannt wird), die curricular oder individuell zusammengestellt (in einzelnen Bausteinen, die wiederum von der jeweiligen Ärzte- oder Psychotherapeutenkammer anerkannt werden) im Kontext von Weiterbildungsangeboten erworben werden kann. Diese Zusatzqualifikation brauchen alle Psychotherapeuten, die Gruppenpsychotherapie in einem sozialrechtlich (GKV) oder privatrechtlich (PKV) organisierten Versorgungssystem anbieten und gratifiziert bekommen wollen (im Gegensatz zu jenen, die beispielsweise Selbsterfahrungsgruppen auf dem freien Markt, in Beratungsstellen, Volkshochschulen oder ähnlichen Kontexten anbieten). Nach dem augenblicklichen Stand der Aus- und Weiterbildungsbildungspraxis ist es zumeist so, dass zunächst eine Einzeltherapieausbildung absolviert wird, die bei Psychologischen Psychotherapeuten mit der Approbation endet, bei ärztlichen Psychotherapeuten mit der Facharztprüfung oder einer Zusatzbezeichnung. Circa 90  % der Bevölkerung der BRD ist im GKV-System krankenversichert. Für dieses Ver- sorgungssystem ist die Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen eine hundertprozentige Krankenkassenleistung, sozialrechtlich (SGB  V) verankert in den sogenannten Psychotherapie-Richtlinien (PTR), die seit 1967 fortlaufend weiterentwickelt werden (vgl. Dahm 2008). Für den Kontext dieses Kapitels gilt festzuhalten, dass die Leistung »Gruppenpsychotherapie« eine Anwendungsform der in den PTR definierten Grundverfahren ist, nämlich der Verhaltenstherapie, der analytischen Psychotherapie und der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. Um Gruppenpsychotherapie anbieten zu können, ist eine Zusatzqualifikation, aufbauend auf einer sozialrechtlich anerkannten Qualifikation in einem der drei Grundverfahren, erforderlich. Derzeit gibt es eine Ausnahme von dieser Regelung für Fachärzte »für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie«, die ohne Zusatzqualifikation Gruppenpsychotherapie anbieten können, wenn in ihrem Zeugnis zum Facharzt die entsprechenden, unten genannten Mindestvoraussetzungen mit aufgeführt sind. Analog dazu verfolgt der Berufsverband Approbierter Gruppentherapeuten (BAG) im Zusammenhang mit einer geplanten Novellierung des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) das Ziel, die Zusatzqualifikation Gruppenpsychotherapie bereits mit der Approbation zum Psychologischen bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zu verknüpfen. Eine ganze Reihe von Ausbildungseinrichtungen bieten diese Zusatzqualifikation an. Die quantitativen Voraussetzungen, die gegenüber der regionalen KV nachgewiesen werden müssen, um Gruppenpsychotherapie im jeweiligen Richtlinienverfahren anbieten zu können, sind: 5 40 Doppelstunden in einer analytischen oder tiefenpsychologisch fundierten oder verhaltenstherapeutischen Selbsterfahrung in der Gruppe, 5 24 Doppelstunden Theorie der Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 5 60 Stunden selbst durchgeführte Gruppenbehandlung mit analytischer Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierter oder Verhaltenstherapie unter Supervision von mindestens 40 Stunden (Psychotherapie-Vereinbarung Teil B § 5 für ärztliche Psychotherapeuten, § 6 38.1 • Die Ausbildungslandschaft für die Gruppenpsychotherapie für psychologische Psychotherapeuten, § 7 für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten). Für die Mitgliedschaft in einer gruppenpsychotherapeutischen Fachgesellschaft werden quantitativ etwas höhere Stundenkontingente (vor allem im Selbsterfahrungs- und Theorieteil) verlangt, aber auch hier besteht die Struktur: Selbsterfahrung, Theorie und Praxis unter Supervision. Fachgesellschaften akkreditieren und zertifizieren in der Regel gruppentherapeutische oder gruppenanalytische Weiterbildungsinstitute, so sind von der Sektion Analytische Gruppenpsychotherapie im DAGG derzeit neun verschiedene Institute anerkannt. Der Dachverband Deutscher Arbeitskreis für Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik (DAGG) kann als Informationsquelle für aktuelle Ausbildungsmöglichkeiten gelten. Damit sind die Strukturen des Zugangs als Gruppenpsychotherapeut zum psychotherapeutischen Versorgungssystem in der GKV beschrieben. Nach Auskunft des BAG verfügten im Jahr 2004 insgesamt 4.924 Personen über eine Zusatzqualifikation zur Abrechnung von Gruppenziffern. Von diesen hatten allerdings weniger als 200 Personen tatsächlich Gruppenziffern abgerechnet. Die Zahlen sollen sich seither nicht wesentlich verändert haben. > Diese Zahlen können zusammen mit dem Befund gesehen werden, dass das Angebot von Gruppentherapien in der GKV-Versorgung in der BRD in den 1990erJahren im Vergleich zu den abgerechneten Einzeltherapien von früher zweistelligen Prozentzahlen kontinuierlich auf 8,6 % zurückging, obwohl die Honorare für gruppenpsychotherapeutische Leistungen nach dem EBM 2000plus um über 50 % angehoben wurden (Enke 1998). Im Kontrast zur ambulanten steht die stationäre Versorgungsrealität: Gruppentherapie gehört zum Standardangebot in den meisten psychosomatischen, psychotherapeutischen und psychiatrischen Akut- und Rehabilitationskliniken (vgl. Schauenburg et al. 2007; Barghan et al. 2009). In vielen Kliniken ist die sog. Bezugs-, Kern- oder Stammgruppe (vgl. 7 Kap. 31) sogar das zentrale Behandlungs- 497 38 element. Im stationären Bereich darf oder muss fast jeder psychotherapeutisch Tätige Gruppen leiten, oft auch ohne vorherige Aus- und Weiterbildung, ohne qualifizierte begleitende Supervision oder spezielles Training. Im Kontext einer Untersuchung zur gruppentherapeutischen Praxis von Therapeuten, die sich in Ausbildungs- bzw. Selbsterfahrungsgruppen eines Weiterbildungsprogramms befanden (GRAS, vgl. Strauß u. Kirchmann 2004), zeigte sich, dass viele Teilnehmer angaben, sie würden an ihrer Selbsterfahrungsgruppe und an der Weiterbildung eher »zur Fortsetzung der psychoanalytischen Selbsterfahrung mit anderen Mitteln« teilnehmen, weniger zur Professionalisierung ihrer eigenen gruppentherapeutischen Kompetenz. Die Mehrzahl der Kandidatinnen und Kandidaten gab an, gar keine ambulanten Gruppenbehandlungen durchzuführen bzw. durchführen zu wollen. Nur 13 von 60 am Ausbildungsgang beteiligten Therapeutinnen und Therapeuten beteiligten sich letztlich mit 20 verschiedenen Patientengruppen an dem von Strauß u. Kirchmann (2004) beschriebenen Projekt. Insofern erscheint die Frage berechtigt, ob in den Ausbildungsinstitutionen zeitgemäß und versorgungsrelevant ausgebildet wird. In einem Themenheft der Zeitschrift Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik zu »zeitgemäßer Gestaltung von Aus-, Fort- und Weiterbildung in Gruppenpsychotherapie« hat sich Hermanns (2009) mit der Geschichte der Weiterbildungsinstitute für analytische Gruppentherapie in der BRD beschäftigt und resümiert: » Das Praxismodell angewandter Gruppenanalyse als Block-Ausbildung hat ganz offensichtlich inzwischen seine selbstständige Existenzberechtigung bewiesen und den ursprünglichen Charakter einer Notlösung verloren. Ob es allerdings als Vorbereitung für das Arbeiten mit eigenen kontinuierlichen Therapiegruppen besonders hilfreich ist, bedarf der weiteren Diskussion (S. 122).  « Hermanns rekurriert hier auf die Geschichte der Gruppentherapien insbesondere im Nachkriegsdeutschland und in Österreich, die weitgehend von englischen Lehrtherapeuten vorangebracht wurde. Diese Kolleginnen und Kollegen kamen zu 498 Kapitel 38 • Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Gruppenpsychotherapie 38 Blockveranstaltungen an Wochenenden oder wochenweise und deckten in zunehmend curricular organisierten Weiterbildungsprogrammen Gruppenselbsterfahrung, Supervision und Theorie ab. Schultz-Venrath u. Döring (2009) beschreiben die Geschichte dieser Weiterbildungsinstitutionen als um einen »Gründungsmythos« gruppiert. In ihrer Kommunikation untereinander verwendeten sie »Dialekte«, die sich auf die jeweiligen Gründermütter und -väter bezögen. So seien innerprofessionelle Dialoge entstanden, die sich wissenschaftsgeschichtlich möglicherweise zunehmend isoliert hätten. Sandner (1984) hat beschrieben, dass in den Ausbildungsinstituten »praktisch keine Auseinandersetzung zwischen den verschiedenen Grundpositionen der Gruppenanalyse« stattfindet. Die mangelnde Relevanz dieser Weiterbildungsprogramme für die zeitgemäße gruppenpsychotherapeutische Versorgung von Patientinnen und Patienten in Ambulanzen und Kliniken wird in den Arbeiten des Themenhefts akzentuiert hinterfragt (Mattke 2009): 5 Stehen in den derzeitigen Weiterbildungsinstituten vor allem Orte für die Selbsterfahrung angehender Therapeutinnen und Therapeuten zur Verfügung? 5 Lassen sich die für die Selbsterfahrung erprobten Haltungen und Behandlungstechniken ohne spezielles Zusatztraining auf Gruppenmodelle in der psychotherapeutischen Versorgung übertragen? Neben den in den oben erwähnten Weiterbildungsinstituten angebotenen ausführlichen Weiterbildungscurricula für den Erwerb gruppentherapeutischer Zusatzqualifikationen gibt es mittlerweile immer mehr bedarfsorientierte Fortbildungsangebote, die zeitlich limitiert eine theoretische und praktische Grundkompetenz bilden, mit der zumindest die Kluft zwischen der einzeltherapeutischen Ausbildung und den Anforderungen der gruppentherapeutischen Praxis speziell in Institutionen überbrückt werden kann. Beispielhaft kann hier das Curriculum AsTiG (Allgemeine und störungsorientierte Techniken institutioneller Gruppenpsychotherapie, Strauß u. Mattke 2009) genannt werden, das speziell für stationär und teilstationär arbeitende Therapeu- ten entwickelt wurde. Wie bereits Brockhaus et al. (2005) in einer Internetrecherche für die stationäre psychosomatische Rehabilitation herausfanden, wird Gruppentherapie als Bestandteil des therapeutischen Programms in allen befragten Kliniken genannt. Eine spezielle Gruppenqualifikation der Therapeuten wurde aber in keinem einzigen Fall aufgeführt. Dies entspricht auch unserer Erfahrung nach den bisher durchgeführten AsTiG-Curricula. > Es wird von vielen klinisch Tätigen beklagt, dass sie vor Abschluss irgendeiner einzeloder gruppentherapeutischen Ausbildung in ihren Institutionen regelmäßig Gruppen leiten müssten, womit ihnen als Anfängern die behandlungstechnisch schwierigste Therapieform anvertraut wird. Die Autoren haben dies zum Anlass genommen, für psychotherapeutisch in Institutionen Tätige, die Gruppentherapien durchführen, aber keine Möglichkeit haben, sich in der Durchführung von Gruppen umfassend ausbilden oder/und supervidieren zu lassen, ein 90 Stunden umfassendes Programm zu entwickeln, das neben der Vermittlung von allgemeinen Theorien und Prinzipien der Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik die erfahrungsorientierte Erarbeitung störungsspezifischer Ansätze (z. B. Essstörungsgruppen, Gruppen mit Angstpatienten oder Patienten mit Depressionen, Schmerzen oder Traumafolgestörungen) sowie eine kontinuierliche Selbstreflexion des Gruppenprozesses innerhalb der Teilnehmergruppe umfasst. Das Curriculum und die damit gesammelten Erfahrungen sind im Detail bei Strauß u. Mattke (2009) beschrieben. 38.2 Was muss ein Gruppentherapeut »neu« lernen? Ein typisches Problem bei der Aus- und Weiterbildung zum Gruppenpsychotherapeuten besteht darin, dass das bisher Gelernte, z. B. Behandlungsmethodik und Haltung als Einzeltherapeut, zumeist nicht weiterhilft. Insofern ist verständlich, dass immer wieder versucht wurde, das Erlernen von Haltung und Interventionstechnik als Gruppentherapeut als eine eigenständige Ausbildung mit einem 499 38.3 • Gruppe und Supervision entsprechenden berufsrechtlich anerkannten Abschluss zu verankern. Letztlich sind dies zwar fachlich wie inhaltlich durchaus nachvollziehbare, aber wohl leider illusorische Projekte, bei denen die geschilderten sozialrechtlichen und klinischen Realitäten nicht genügend beachtet werden. Um eine Identität (Haltung) als Gruppentherapeut zu entwickeln, müssen spezifische Behandlungstechniken für die Leitung einer Therapiegruppe erlernt und unter Supervision erprobt werden. Die in den Selbsterfahrungsteilen der aktuellen Weiterbildungscurricula, insbesondere der psychodynamischen Schulen, vermittelte Haltung und die hierbei angewandten Behandlungstechniken können nicht ohne Weiteres auf die Leitung von Gruppen mit Patienten übertragen werden, vor allem, wenn ambulant innerhalb der PTR behandelt wird. Dort gilt es, eine ätiologisch kausale Herleitung des zu behandelnden Krankheitsgeschehens anzustellen: »Die Psychodynamik in den psychoanalytisch begründeten Verfahren und die Verhaltensanalyse in der Verhaltenstherapie sollen die epikritische Erfassung der anamnestischen Daten erkennen lassen und den ätiologischen Rang pathogener Faktoren einsichtig machen« (Kommentar PsychotherapieRichtlinien, S.  18). Für Klinikbehandlungen gilt Ähnliches – je nach Klinikkonzept und institutioneller Rahmung. Je nach Zusammensetzung und dem sozialem Ort der Gruppe (Klinik, Tagesklinik, freie Praxis) muss ein Gruppentherapeut gruppendynamische Grundregeln kennen, die einfach und basal erscheinen. So muss er beispielsweise ein Gefühl für die Gruppe als Ganzes entwickeln oder dafür, dass eine Gruppe mehr ist als die Summe ihrer Teile (vgl. die 7 Kap. 3). Ein Gruppentherapeut ist in seinen wie auch immer gerahmten Behandlungen in der jeweiligen Gruppe mit einer Überkomplexität konfrontiert, die er lernen muss zu reduzieren, um wahrnehmend und intervenierend tätig werden zu können. Er ist darüber hinaus bei allem Tun (und Nichttun) immer sichtbar in seiner Mimik, seinen Gebärden, Gesten und Haltungen. Eine Gruppe ist ein halböffentlicher Raum, in dem gelacht, geweint, gesprochen, geschwiegen, verschwiegen, bewusst und unbewusst interagiert wird »wie in einem Saal voller 38 Spiegel« (Foulkes 1974). Dies kann für Anfänger wie auch für »Profis« immer wieder beängstigend sein. Durch die Zunahme störungsorientierter Gruppen besonders in Kliniken und größeren institutionellen Ambulanzen muss der angehende Gruppentherapeut, auch wenn er in einem psychodynamischen Kontext lernt, evtl. manualisierte Behandlungsprogramme kennen. Für einen Anfänger sind diese durchaus hilfreich, wenn er lernt, dieses Vorgehen mit seiner Identität und therapeutischen Haltung integrativ zu verbinden. In der dreigliedrigen Struktur der Weiterbildungsprogramme können in der Supervision bzw. Supervisionsgruppe die genannten grundlegenden Themen, die ein Gruppentherapeut lernen sollte, erfahren und erprobt werden. Die Supervisionsgruppe ist somit wahrscheinlich das Herzstück einer praxisorientierten Fort- und Weiterbildung zum Gruppenpsychotherapeuten. 38.3 Gruppe und Supervision Neben der Kritik am Selbsterfahrungsteil im Format der blockweisen Organisation der Weiterbildungsgänge zur Qualifizierung in Gruppentherapie (Hermanns 2009) gibt es eine wachsende Zahl von Untersuchungen zum Element »Supervision« in der strukturellen Trias der Weiterbildungsgänge (Übersicht bei Mattke 2006). Das von Michael Balint (1968) entwickelte methodische Arbeiten in Balintgruppen wird als eine der Wurzeln von Supervision angesehen. Fand Supervision im sozialen Bereich selbst nach dem Zweiten Weltkrieg im Wesentlichen noch im Einzelsetting statt, so brachte Balint bereits in den 1940er-Jahren Sozialfürsorgerinnen und später auch Ärzte in Gruppen zusammen. Balint wollte in seinen Gruppen mit Ärzten zum einen die Entwicklung von der »Organmedizin« zur ganzheitlichen Medizin vermitteln (Professionsentwicklung) und zum anderen Ärzte trainieren, ihre Person und ihr Gefühl in der Behandlung von Patienten als Instrument einzusetzen (Methodenentwicklung). Dies ist das prototypische Modell von Supervision im Gruppenkontext. Ziel der Ausbildungssupervision ist es, 5 die Methode zu lernen, 500 Kapitel 38 • Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Gruppenpsychotherapie 38 5 den Professionalisierungsprozess zu begleiten und 5 die Entwicklung einer neuen professionellen Identität (Haltung) zu fördern. 38.4 Professionalisierung und typische Konflikte in der Ausbildungssituation Ein typisches Problem bei der Ausbildung zum Gruppenpsychotherapeuten besteht darin, dass das bisher Gelernte, also die Arbeit als Einzeltherapeut, zugunsten der neuen gruppentherapeutischen Arbeit gewissermaßen entwertet wird. Eine solche Überidentifizierung mit dem Neuen und die damit verbundenen Irritationen und Verunsicherungen werden z.  B. von Haubl (2005) beschrieben, der sich auf eine der wenigen empirischen Arbeiten zu Professionalisierungsprozessen von Gruppentherapeuten stützt (Tschuschke u. Greene 2002). Haubl kommentiert ausführlich den Befund, dass von idealisierten Lehrgruppenleitern besser gelernt wurde. Diese wurden als kompetenter wahrgenommen, und ihnen wurde eher die Befugnis eingeräumt, »Macht und Kontrolle auszuüben«. Haubl problematisiert auf der Basis dieser Ergebnisse die Identifikationsdynamik in Ausbildungssystemen. Er weist darauf hin, dass Identifikation auch ein Abwehrmechanismus gegen Ohnmachtsgefühle sein könne. Wo allerdings diese Identifikation als Identifikation mit einem Aggressor zu werten sei, bleibe die Identitätsentwicklung stecken. Haubl untersucht Identifikationsdynamiken anhand eines Modells von Habermas (1976). Habermas unterscheidet eine präkonventionelle, eine konventionelle und eine postkonventionelle Identifikationsformation. 5 Präkonventionelle Identifikation liegt vor, wenn wir mit signifikanten personalen Vorbildern identifiziert sind. Lehrtherapeuten können sich, besonders wenn die zu supervidierende erste eigene Therapiegruppe im Einzelsetting begleitet wird, zur Identifikation anbieten. Wenn wir »es so machen wie sie«, dann wird es schon klappen mit der Zusammenstellung der ersten eigenen Gruppe. Vor allem Praxisanleitung wird nachgefragt und gegeben, und es wird oft nicht hinterfragt bzw. thematisiert, wie der Rollenwechsel vom Einzel- zum Gruppentherapeuten sich ausgestaltet, welche Ängste und Ideale die anfängliche Rollenfindung begleiten. 5 Konventionelle Identifikation liegt vor, wenn ein erster Schritt zur Entpersonalisierung getan wird. Im Vordergrund steht nicht eine Identifikation mit dem Lehrer, sondern eine Identifikation mit dem Gelehrten, d. h. mit den Theorien und Normen eines Ausbildungssystems oder einer bestimmten gruppentherapeutischen Schule. 5 Postkonventionelle Identifikation schließlich liegt vor, wenn sich die Identifikation auf den Diskurs über bestimmte Theorien und Normen erstreckt. Die Teilnahme an diesem Diskurs findet nicht in persönlichen Beziehungskontakten statt, sondern durch Beiträge auf Kongressen und in Zeitschriften, die über Kontroversen die Entwicklung der Theorien und Normen des Faches vorantreiben. Postkonventionelle Identifikation kann sich auch in einer berufsbegleitenden Gruppensupervision oder Intervision ereignen. Supervision im Einzelsetting oder die Teilnahme an einer Selbsterfahrungsgruppe vor der Therapieausbildung stellen einen typischen Ort präkonventioneller Identifikationsentwicklung dar. Eine eindrucksvolle Kasuistik zu dieser Dynamik verdanken wir Irvin Yalom (2005) und seinem Roman Die Schopenhauer-Kur: Zwei Mitglieder einer Therapiegruppe, die von einem an Krebs erkrankten Analytiker geleitet wird, der nur noch ein Jahr zu leben hat, beginnen nach dessen Tod eine Ausbildung zum Gruppentherapeuten – und nicht nur das: Die Schilderung ihrer gruppentherapeutischen Arbeit lässt keine Zweifel daran, dass sie die professionelle Haltung und die Methoden ihres verstorbenen Gruppenleiters tradieren wollen. Als Ort konventioneller professioneller Identitätsentwicklung kann die Gruppensupervision im Rahmen eines Ausbildungssystems gesehen werden, als Ort postkonventioneller Identifikationsentwicklung die berufsbegleitende Supervision nach der Graduierung als Gruppentherapeut, z. B. in Teamsupervisionen, frei gewählten Supervisi- 38.4 • Professionalisierung und typische Konflikte in der Ausbildungssituation ons- oder Intervisionsgruppen, gruppentherapeutischen Fallseminaren oder durch Lektüre. Der »Gruppenvorteil« in Supervisionen wurde historisch einerseits durch die andauernde Erfolgsgeschichte der Balintgruppen belegt, andererseits durch den Eintritt der angewandten Gruppendynamik in die Supervisionsszene. Gruppendynamiker waren es dann auch, die unser Augenmerk auf die institutionellen Rahmenbedingungen lenkten, in denen supervidierte Gruppen stattfinden (siehe ausführlicher dazu 7 Kap. 8). > Im Unterschied zur Supervision im Einzelsetting ist in der Gruppensupervision die Verknüpfung von individuellen und sozialen Reflexionen zum Fall möglich und erforderlich. Es handelt sich um eine soziale Reflexion, wenn sich die Supervisanden in der Supervisionsgruppe über die zunächst noch latente Struktur und Dynamik ihres Supervisionssystems verständigen. Diese Selbstverständigung schließt alle Mitglieder der Supervisionsgruppe, also auch die Leitung, mit ein. Ihre Funktion ist es, Daten über das System zu bekommen, das nicht direkt beobachtet werden kann. Innerhalb des informationsverarbeitenden Systems Supervisionsgruppe werden aber die Interaktionen aus der zu supervidierenden Therapiegruppe, über die in der Supervisionsgruppe berichtet wird, vermutlich gespiegelt und reinszeniert (für Fallmaterial und die dazugehörige Theorie s. Rappe-Gieseke 2009) Insbesondere in Ausbildungssupervisionen geht es zunächst um die Anwendung von Wissen, das in den Theorieseminaren des Ausbildungscurriculums gelehrt wird. Die beiden anderen Teile des Curriculums, Selbsterfahrung und Instruktion (Theorievermittlung), sollten in der Gruppensupervision systematisch miteinander verknüpft werden. Die Verknüpfung erfolgt meistens in einem Wechselschritt: Es wird über problematische Situationen aus der professionellen Praxis der Lernenden berichtet, dabei kann sich zunächst die Dynamik einer Selbsterfahrungsgruppe entwickeln. Meist erst im zweiten Schritt wird versucht, aus dem sich entwickelnden Prozess in der Gruppe Maximen für professionelles Handeln mit der zu erlernenden Methode abzuleiten, wobei zum Erler- 501 38 nen der neuen professionellen Rolle mit der neuen Methode immer auch eine kontinuierliche soziale Selbstreflexion gehört, d. h. eine Reflexion darüber, dass sich die Anwendung in einem Rahmen von sozialpolitischen (und kulturellen!) Regularien ereignet, die von außen gesetzt sind. Die darauf bezogenen Instruktionen sollten in den Theorieseminaren erfolgen. Wertvolles Fallmaterial zur Frage der Differenzierung zwischen Selbsterfahrungsgruppe, Supervisionsgruppe und Theorievermittlung haben Brockhaus et al. (2005) publiziert: Die Autoren beschreiben z. B., dass in einem Seminar zur Theorie von sozialen Gruppen die Teilnehmergruppe als soziale Gruppe thematisiert wurde. Es entwickelte sich eine heftige Dynamik, die sich teilweise aus den Erfahrungen in den Selbsterfahrungsgruppen des Curriculums, teilweise aus den Erfahrungen in den Supervisionsgruppen speiste und teils auch eine Reaktion auf die Gesamtorganisation des Curriculums war. In diesem Beispiel wird die Verschränkung zwischen Selbsterfahrung und Instruktion illustriert. Die Supervisionsgruppe ist die Schnittstelle und Drehscheibe zwischen Vermittlung und Verarbeitung/Aneignung von Wissen. Auch die Erfahrungen in dem erwähnten Fortbildungsprogramm AsTiG (Strauß u. Mattke 2009) gehen in eine ähnliche Richtung, d.  h., auch hier verschränken sich Theorievermittlung, Supervision und Selbstreflexion einerseits, andererseits ist es notwendig, das übergreifende soziale System der Gesamtorganisation des Curriculums zu reflektieren. Weitere Autoren, die diese Thematik aufgreifen, sind Sandner (1984), Hutchinson (1996), Haubl (2005) und Mattke (2006). Die Verarbeitung beim Erlernen von neuem Wissen und bei der praktischen Anwendung des Erlernten in einer neuen professionellen Identität oder Haltung kann einen psychodynamischen Prozess auslösen, der häufig unterschätzt wird. Neues Wissen kann Tendenzen infrage stellen, wie z.  B. das Festhalten an alten Gewohnheiten, den Widerstand gegen Neues, das Bedauern und die Scham über eigenes Reagieren und Verhalten, die Angst vor dem Loslassen alter vertrauter Gedanken, Selbstbilder oder Gewohnheiten. Im halböffentlichen Raum jeder Gruppe wird auch in der Supervisionsgruppe das Aneignen 502 Kapitel 38 • Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Gruppenpsychotherapie 38 einer neuen Methode verbunden mit der Entwicklung einer neuen professionellen Identität, ähnlich wie beim Erlernen der Einzeltherapie ein entwicklungspsychologischer Prozess getriggert wird. > Nicht selten wird von Lernenden zunächst eine Supervision im Einzelsetting bevorzugt. Die typischen Dynamiken von Lern- und Reflexionsprozessen bei Erwachsenen, mit denen sich ja auch Patientinnen und Patienten in Gruppen konfrontiert sehen, sind aber wahrscheinlich eher und besser in einer Supervisions gruppe zu erleben und zu reflektieren. Literatur Balint, M. (1968). Die Struktur der »Training-cum-research«Gruppen und deren Auswirkung auf die Medizin. Jahrbuch Psychoanalyse, 5, 125–146. Barghaan, D., Schulz, H., Koch, U., & Watzke, B. (2009). Versorgungsstrukturen im stationären Setting in Deutschland: Verteilung von Einzel- und Gruppentherapie und deren psychotherapeutischen Ausrichtungen. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 45, 83–103. Brockhaus, E., Kipp, J., & Ohlmeier, D. (2005). Wie vermittelt man Gruppenanalyse? Oder: Gruppenanalyse im gesellschaftlichen Kontext – ein Weiterbildungsprojekt. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 41, 286–305. Dahm, A. (2008). Geschichte der Psychotherapierichtlinien. Psychotherapeut, 53, 397–401. Enke, H. (1998). 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Studium der Psychologie (Nebenfach Biologie) an der Universität Konstanz, Promotion zum Dr. phil. an der Universität Hamburg, währenddessen Tätigkeit an der Abteilung für Sexualforschung der Psychiatrischen und Nervenklinik der UKE. Habilitation an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, dort von 1986 bis 1996 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Abteilung für Psychotherapie und Psychosomatik der Universitätsnervenklinik. Seit 1996 an der FSU Jena, dort Fachvertreter für Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Nach einer Grundausbildung in Verhaltenstherapie Ausbildung zum Psychoanalytiker; approbierter Psychologischer Psychotherapeut; Weiterbildungen in Sexualtherapie und Gruppenpsychotherapie. Ehemaliger Vorsitzender/Präsident des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM; 2000–2003), der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Psychologie (DGMP; 2004–2008) und der Society for Psychotherapy Research (SPR; 2008–2009). Dr. med. Dankwart Mattke Facharzt für Psychiatrie und Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychoanalyse. Facharztweiterbildung am Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München, am New York State Psychiatric Institute, New York, sowie am Hôpital SainteAnne, Paris. Von 1974 bis 1984 Kassenarztpraxis für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychoanalyse in München mit einem Schwerpunkt in der Gruppenpsychotherapie, anfangs verbunden mit einer therapeutischen Wohngemeinschaft für Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen und psychotischen Erkrankungen. Von 1984 bis 2004 Leitender Arzt an der Rhein-Klinik in Bad Honnef bei Bonn, einem Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in der Akutversorgung. Seit 2004 Facharztpraxis für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Beratungspraxis für Personal-, Team- und Organisationsentwicklung, Supervision, Coaching und Training in München. Arbeits- und Publikationsschwerpunkte: stationäre Psychotherapie, therapeutische Teams und Gruppen in Institutionen. Mitarbeit in Vorständen von Fachgesellschaften und Beratergremien. 505 Stichwortverzeichnis 506 Stichwortverzeichnis A Abbruchraten 312 Abhängigkeitserkrankungen 286, 288, 293, 486 – bei Sexualstraftätern 298 – Indikation 290 – Klassifikation 286 – Komorbidität 287, 290 – psychodynamische Gruppentherapie 291 – süchtiges Dilemma 292 Ablösekonflikte 380 Abstinenz 483 Abwehr 485, 486 Achtsamkeit 342, 355, 356 achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie der Depression 267 Adoleszente – IPT-A 382 – psychodynamische Gruppen 385 – verhaltenstherapeutische Gruppen 386 Adult Attachment Scale 93 affektive Störungen 201 Affektregulation – Störungen der 352 Affektregulierung 175 Agoraphobie 232 – ohne Panikstörung i. d. Vorgeschichte 232 Aktivitätsrate 262 Allianz, therapeutische 77, 80, 89 – Ego-Allianz 77 Allianzniveau 77 Ältere – Arbeit mit Angehörigen 395, 399 – beziehungs- und interaktionsorientierte Therapiegruppen 393 – demenzielle Erkrankungen 398 – Depressionen 396, 398 – Grundprinzipien der Therapie 394 – Parkinson 400 – Schlafstörungen 401 – störungs- und methodenorientierte Therapiegruppen 394 – Typ-2-Diabetes 398 – Unabhängigkeit 394 ältere Menschen, Gruppen für 201 Altern, erfolgreiches 392 Altruismus 65 ambulante Praxis 60 ambulante Psychotherapie 200 American Group Psychotherapy Association (AGPA) 14, 81, 185, 214 – Praxisleitlinien 216 American Psychological Association 53 American Society for Group Psychotherapy and Psychodrama (ASGPP) 14 Anatomie der Gruppe 41 Anerkennung von Verfahren 115 – internationale Unterschiede 115 Angehörigenberatung 399 Angehörigengruppen 261, 423 Angst 178, 179, 488 Angst vor der Gruppe 440 Ängste und Befürchtungen 386 Angsthabituation 329 ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung – Verhaltenstherapie 342 Angststörungen 240 Anonyme Alkoholiker 479 – Zwölf Schritte 482 Anonymous-Gruppen 481–483 Anorexia nervosa 310, 315, 317, 320, 321 Antigruppe 122 antwortender Modus 7 Prinzip Antwort Arbeitsbeziehung, positive 66 Arbeitsbündnis 105 Arbeitsfähigkeit 28 – von Gruppen 383 Arbeitsgruppen 3 Arbeitsphase 280 Ärger- und Wutkontrolltechniken 436 AsTiG 498 Aufgaben eines Gruppenleiters 225 – Antizipation 225 – Benennung unerledigter Dinge 225 – Konsolidierung 225 Aufklärung 346 Aufklärungsgruppen 148 Aufmerksamkeit, achtsame 268 Aufnahmekriterien 61, 62 Auftrags- und Zielklärung 165 Ausbildung 421, 447, 496, 500 Ausschlusskriterien 62 Auswahl 63 autismusspezifisches Training 387 Autorität 34 Aversionsbehandlung 429 – von Sexualstraftätern 432 B Bagatellisierung 433 Balintgruppen 499 Beachtung, bedingungsfreie positive 177 Bedeutungszuweisung 223 Beendigung von Gruppentherapien 225 Begegnung 457 Behandlungsergebnis 60, 66 – und Bindungsstatus 94 – und Kohäsion 75 behandlungsökonomische Aspekte 205 Behandlungsplan 368 Behandlungssetting 60, 200 – ambulantes 60, 269 – in der Psychiatrie 421 – stationäres 60, 264, 406 – teilstationäres 60, 406 Beobachterposition 165 Beobachterstandpunkt 29 Beratung 474 berufsbezogene Therapiegruppe (BTG) 444, 445 Berufsverband Approbierter Gruppentherapeuten (BAG) 496 Berührung 451, 456 Betroffenen-Kompetenz 485 Bewältigungsstrategien 334 Bewegungen 455 Bewegungsdeutung 455 Beziehung 175, 481 – in der Gruppe 70, 177, 456 Beziehungen – emotional korrigierende 106 beziehungsorientierter Behandlungsfokus 279–281 Bezugsrahmen 175 Bindung 89 – abweisende 88 – desorganisierte 87 – sichere 87 – und Gruppentherapie 90 – unsichere 276 – verstrickte 88 Bindung-Diathese-Modell 276 Bindungserfahrungen – des Therapeuten 90 Bindungsforschung 86, 88 Bindungsmuster 87, 92 Bindungsrepräsentanzen 87 Bindungsstörung 345 Bindungssystem, Aktivierung des 344 Bindungstheorie 86, 88 507 Stichwortverzeichnis Binge-Eating-Störung 310, 311, 317, 318 Bioenergetik 450 biopsychosoziales Krankheitsmodell 279, 288 bipolare Modelle 407 Blaues Kreuz 483 blinder Fleck 30, 139 Blitzlicht 488 Blockaden 140 Borderline-Persönlichkeitsstörung 340, 350, 351 – Affektregulation 352 – Diagnostik 351 – dialektisch-behaviorale Therapie 342 – Epidemiologie 351 – Identitätsstörungen 352 – komorbide antisoziale Störungen 435 – mentalisierungsbasierte Therapie 344 – selbstschädigende Verhaltensmuster 352 – Skillstraining 354 – soziale Interaktion 353 Brainstorming-Regel 153 Brustkrebs 204 Bulimia nervosa 310, 315, 318, 320, 321 Bulimie 201 Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe (BAGS) 484 C captive groups 406 CBASP-Gruppentherapie 267 Charakteristika – der Gruppenleiter 195 – der Gruppenmitglieder 195 Chat 464, 465, 467, 469, 473 Chatgruppen, therapeutische 465, 467, 468, 473 – Wirksamkeit 470 Chatkommunikation 466 Chronifizierungsrisiko 260 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) 260 computergestützte kognitiv-behaviorale Gruppentherapie 247 Containing 441 Coping 486 Coping with Depression Course (CWD) 262 Copingverfahren 335 CORE-Battery 214, 219 CORE-Manual 64 D DBT-A-Eltern-Kind-Fertigkeitentraining 384 DBT-F 434 Deliktanalyse 303 – Hintergrundfaktoren (Übung) 303 Deliktaufarbeitung 432 Demenz 398 – Kompetenztraining 399 Depression bewältigen (Kurs) 262 Depression im Alter (Programm) 263 Depressionen 260, 486, 488 – CBASP 267 – depressive Mütter 264 – Genussgruppen 265 – im Alter 396 – IPT-G 265 – KVT-Gruppenprogramme 263 – MBCT 267 Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen 489 Deutscher Arbeitskreis für Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik (DAGG) 200, 497 Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband (DPWV) 484 Deutung 126, 133, 140, 142 – Timing 140 Dezentrieren 268 Diabetiker 398 dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) 342, 350, 353, 384 – DBT-F 434 – klassisches ambulantes Setting 354 Differenzielle-AufmerksamkeitsHypothese 267 Differenzierung 35 Dissozialität 346 Dissoziation 327, 328 Dissoziationssymptomatik, schwere 328 Drop-out-Quote 487 DSM-III 275 Durcharbeiten 137, 140 dynamische Matrix 121 A–E E effectiveness studies 194 E-Health 447, 464, 470, 471 Eigenarbeit 165 Einsamkeit 487 Einsicht 133–135 Einzelsetting 64 Eisbergmodell 29 Elternbeteiligung 381 Eltern-Kind-Gruppen 384 Eltern-Kind-Interaktion 384 Elterntraining – bei ADHS 383 – bei Störungen des Sozialverhaltens 383 emotionale Stimulation 223 Emotionsregulation 149, 311, 329, 360 Empathie 78, 487 – und Kohäsion 78 – und Therapieerfolg 78 Encounter-Bewegung 14 Encounter-Gruppen 13, 40, 176 Entitativität 53, 54 Entspannungsverfahren 233 Entwicklungsstörungen 144 Entziehungsanstalten 428 Erwachsenenbindungsinterview (AAI) 88 Erwartungen 394 Essstörungen 95, 310, 311, 317, 322 – bei Jugendlichen 387 – Indikationsstellung 312 – interpersonelle Psychotherapie 314 – kognitive Verhaltenstherapie 313 – psychodynamische Gruppentherapie 314 – psychoedukative Gruppen 314 – Selbsthilfegruppen 315 – Therapieansätze 313, 316 – Ziele der Gruppentherapie 311 ethische Aspekte 223 euthyme Therapie 265 Evidenz, klinische 143 Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie Affektiver Störungen 265, 269 evidenzbasierte Praxis 214 Exploration 96 Expositionen 329 Expositionen 7 Konfrontation 508 Stichwortverzeichnis F Fallseminare 501 Familie als Gruppe 25 Familienrekonstruktion, systemische 161 Feedback 27, 50, 51, 149, 327, 346 – negatives 50 – positives 50 Feedbackprozesse 50 Feldtheorie 16 Fertigkeiten – interpersonelle 151 – zwischenmenschliche 362 Fertigkeitentraining 7 Skillstraining Flugangst 235 forensische Gruppenpsychotherapie 430, 435 Formierung von Gruppen 44 Frankfurter Gruppentraining sozialer Fertigkeiten 387 freie Bewegungsassoziation 454 Freundeskreise 483 Führungsaufsicht 301 Führungsstile 7 Leiterstil, Gruppenleiter funktionelle Entspannung (FE) 450 Fürsorge 223 G Gefühle, Umgang mit 360 Gegenübertragung 133, 135, 142 Gegenwart 31 generalisierte Angststörung 237, 238 – Sorgen 237 Generalisierung 371 Genussgruppen 265 gerontologische Interventionsforschung 392 Gesamttreffen 479 Geschichte 497 Geschlechter 33 Gesprächskreise 148 Gesprächspsychotherapie – emotionsfokussierter Ansatz 172 – Entwicklung 172 – erfahrungsorientierter Ansatz 172 – störungsspezifische Behandlungskonzepte 172 Gestalttherapie 13, 14 Gewaltprävention 382 Göttinger Modell 122, 144, 343, 420 GRAS-Studie 44, 200 Großgruppen 11, 23 Group Climate Questionnaire 72 group conductor 122 Group Questionnaire (GQ) 80 Group Readiness Questionnaire (GRQ) 63, 219 Group Selection Questionnaire (GSQ) 63, 219 Group Therapy Questionnaire (GTQ) 63, 219 Groupness 53 Grundannahmen 13 Grundmatrix 125 Gruppe als Orchester 442 Gruppe als Ganzes 13, 125 Gruppe als Mikrokosmos 151, 177 Gruppe als Rahmung 22 Gruppen 2, 3 – Ausbildung 2, 447 – Autonomie 27 – Beziehungserfahrungen 177 – essenzielle Merkmale 23 – Größe 23 – halboffene 60, 132, 266 – heterogene 61, 64 – homogene 64 – Kindes- und Jugendalter 380 – kognitiv-behaviorale 66 – körperpsychotherapeutische 454, 460 – mit Eltern 383 – mit Jugendlichen 386 – offene 60 – Planung 64 – problemfokussierte 2 – prozessorientierte 66 – psychoedukative 261, 311 – Selbsthilfe 311, 478 – Setting 70 – störungsorientierte 2 – strukturelle Merkmale 195 – tagesklinische 413, 423 – traumaspezifische 328 – virtuelle 24, 465 – Vorbereitung 64, 220 – Ziele 63, 65 – Zusammenstellung 217 Gruppenanalyse 2, 11, 115, 120, 123, 124, 128, 419, 497 – Ausbildung 127 – Definition 122 – zieloffene 144 Gruppenanalytiker, Aufgaben des 91 Gruppenbindungsskala 93 Gruppendruck 223 Gruppendynamik 2, 3, 16, 22, 38, 40, 195, 346 Gruppeneigenschaften, intrinsische 39 Gruppenentwicklung 45, 221 Gruppenfragebogen 81 Gruppengröße 23, 64 Gruppeninteraktionen 177 Gruppenklima 72, 80, 143, 311, 345, 384, 458 Gruppenklima-Fragebogen 45 Gruppenkonflikte 13, 30, 35 Gruppenkultur 39 Gruppenleiter 34, 39, 49, 66, 121, 125, 135, 184, 195, 346, 431, 442 – als Übertragungsfigur 444 – Aufgaben 185, 225 – Kompetenzen 184 – Leitungskompetenz 185 – Person des 186 – Stil 66 – von Chatgruppen 467 Gruppenphänomene 121 Gruppenprozess 299, 332, 406, 413, 457, 488 Gruppenprozesse 50, 61, 63, 94, 178, 222, 418, 447, 467 – und Bindungsmerkmale 92 gruppenpsychotherapeutische Verfahren 22 Gruppensetting 141 Gruppenstruktur 41, 53 – emergente 44 – vorgegebene 42 Gruppentherapeuten als Experten 342 Gruppentherapie 11 – Definition 10 – historischer Überblick 10 Gruppentherapieforschung 64, 79, 90, 194, 195, 315 Gruppentherapiemodelle 199 Gruppenwiderstand 133 Gruppenwirkfaktoren 7 Wirkfaktoren Guttempler 483 H haltende Umwelt 106 Handout 385 Hausaufgaben 260, 263, 268, 354, 355 häusliche Gewalt 202 Helfersyndrom 485 Hier und Jetzt 31, 140, 380 Hierarchie 33 509 Stichwortverzeichnis Hierarchiebildung 23 HIV-Infizierte, Gruppen für 201 Hoffnung 396, 487 Hyperventilation 233 hypnosystemische Gruppentherapie 165 hypochondrische Störung 276 Hypothetisieren 164 Interventionen – therapeutische 222 – webbasierte 464 Intimität 33 IPT 371 Isolation 487 K I ICD-10 275 Ich-Entwicklung 144 Ich-Spaltung, therapeutische 454 Identifikation 65, 133, 136, 137, 481 – Peeridentifikationen 136 Identifikationsdynamiken 500 Identität, Störungen der 352 Imitation 65, 133, 136 Impulskontrolle 432 Indikation 412 – differenzielle 60, 63 Indikationsentscheidungen 60 Indikationsstellung – alters- und störungsspezifische 387 Information 484, 485 Informations- und Motivationsphase 279 Inkongruenz 173, 174 inneres Arbeitsmodell 86 inneres Parlament 165 Institution 100 Integration 35 integrative Gruppentherapie 446 intendierte dynamische Gruppenpsychotherapie (IDG) 145 Intensität 319 Interaktionen, interpersonelle 63 Interaktionsmuster, rigide 340 Internalisierung 65, 133, 137 Internet 464, 473 interpersonale Gruppenpsychotherapie 114 interpersonale Theorie der Psychiatrie 179 interpersonaler Interpretationsmechanismus 88 interpersonelle Gruppenpsychotherapie 15, 265 interpersonelle Psychotherapie (IPT) 260, 265, 382 interpersonelle Therapie für depressive Jugendliche 382 interpersonelles Lernen 133 Interpretation 7 Deutung Katharsis 133 Kernkonflikt 31 Kieler Projekt 411 Kind-Eltern-Gruppen 384 Kinder und Jugendliche 380 – autistische 387 – depressive 382 – Effektivität von Gruppentherapie 382 – Elternarbeit 383 – Gruppen mit Jugendlichen 385 – Gruppen mit Kindern 383 – Gruppentherapieansätze 381 – Indikationsstellung 383 – suizidale 384 – Therapiedauer 381 Kipp-Prozess 145 Klarifikation 133, 137, 138, 140, 251 Kleingruppen 23, 48, 51, 53 klientenzentrierte Gruppenpsychotherapie 175, 176 klientenzentrierte Therapie 14 klinische Praxis 13 klinische Praxisleitlinien 214 kognitiv-behaviorale Psychotherapie 382 kognitive Dissonanz 304 kognitive Schemata 262 kognitive Umstrukturierungen 149 kognitive Verarbeitungstherapie 332 kognitive Verhaltenstherapie 232, 260, 262 – Fehlinterpretation 235, 238 – Sorgenexposition 237 – Sorgenszenarios 238 – Umbewertung 237 kognitive Vulnerabilität 268 Kohäsion 39, 65, 71, 73, 74, 80, 91, 143, 218, 232, 299, 306, 332, 395, 453, 481 – emotionale 75 – horizontale 75 – Metaanalyse 75 – und Therapieerfolg 76 – vertikale 75 Kommunikation 160, 369, 465, 484 F–L – computervermittelte 467 Kommunikationsanalyse 468, 469 Kommunikationstheorie 29 Kompetenz – gruppendynamische 185 – gruppentherapeutische 185 Kompetenztraining 152 Kompetenztraining, soziales 370 Konflikte 7 Gruppenkonflikte, Kernkonflikt Konfliktniveau 73 Konfrontation 133, 137, 139, 140 – interozeptive Exposition 233 – In-vivo-Exposition 232 Konsensnormen 49 Kontextualisierung 160 Kontraindikation 61 Kontrakt 35 Kontrollüberzeugungen, externalisierte 327 konzentrative Bewegungstherapie (KBT) 423, 450, 452, 455, 457 Kooperation 160, 489 Körperdialog 456 Körperempfindungen 454 Körpererleben 453 Körpergedächtnis 450 Körperpsychotherapien (KPT) 450 Körperwahrnehmung 459 Kosteneffektivität 10 Krankenrolle 103 Krankheitsbewältigung 483 Krebserkrankungen 201 Kreuzbund 483 Krisen 487 Krisensignale 371 Kurzgruppenpsychotherapie 24 Kurzgruppentherapie 14, 65, 143 L Laienkompetenz 487 Lebensgeschichte 301 Leidensdruck 487, 489 Leiterstil 185 – autokratischer 185 – demokratischer 186 – Goal Attainment 186 – Laissez-faire 185 Leiterstrategien 188 Leitungskompetenz 185 Lernen am Modell 149, 317 lerntheoretische Prinzipien 429 510 Stichwortverzeichnis M Macht 32 Manuale 54 Maßregelvollzug 428, 436 matching 60 – mit Modellen 60 Matrix 136 Mediangruppen 23 Mediatorvariablen 199 Mehrebenenmodell 22, 29 mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) 344, 350, 435 Mentalisierungsfähigkeit 344 Messung therapeutischer Beziehungen 79 Metaanalysen 194, 198, 254, 264, 318, 341, 413, 464, 470 Metaposition 165 Methode, psychotherapeutische 60 Migranten und Flüchtlinge 335 Milieu 406, 409, 430, 437 Milieutherapie 2, 11 Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) 357 Mindfulness-Based Cognitive Therapy 260, 267 mirror neuron system 124 Missbrauchserfahrungen, sexuelle 276 Misshandlung 276 Modelle – interpersonelle 22 Modelllernen 395, 481 Moderatorvariablen 199 Morbus Parkinson 400, 468 – Gruppenprogramm 400 Morgenrunde 422 Motivation 319 Motivationsaufbau 368 Motivationseinschätzung 61 Multifamilientherapie 163 Musikermedizin 443 Musiktherapie 443 N Nachsorge 472, 487 Nachsorgegruppen 298 NAKOS 490 Nationale Versorgungsleitlinie 489 Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 260 Netzwerk 125 Neurosen 486 niederfrequente Therapie 144 Normen 24, 33, 47, 137 Normen-Regulations-Modell 48 Northfield-Experiments 407 O Objektbeziehungen 65 Offenheit 395 Ökonomie 2 Ökonomisierung 107 Online-Selbsthilfegruppen 465 Onlinetherapie 464, 474 operante Konditionierung 429 Opfer sexueller Übergriffe 201 Opferempathie 302, 433 – Brief des Opfers (Übung) 302 – Tagebucheintrag (Übung) 302 Organisation 100, 101, 419 – Klinik als lernende 106 Organisationspsychologie 187 Organismus 173, 176 organization in the mind 106 Orientierungsphase 155 P PAGE-Studie 127, 200 Panikstörung 201, 232, 234 – mit Agoraphobie 232 – ohne Agoraphobie 232 – Panikattacke 232 parallele Therapien 224 Passung 66 Patientenauswahl 218 Patientenbeteiligung 489 Patientenerwartungen 61 Patientenmerkmale 61, 63 Patientenplenum 422 Patientenvertretung 490 Persönlichkeitsstile 66 Persönlichkeitsstörungen 144, 200–202, 340, 343, 345 – ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung 342 – Borderline-Persönlichkeitsstörung 340, 351 – Cluster-A 341 – Konzepte der Gruppenbehandlung 341 – Wirksamkeit von Gruppentherapie 341 Physiologie der Gruppe 49 Positivsymptomatik 372 posttraumatische Belastungsstörung 326, 327, 465 – Cognitive Reprocessing Therapy 332 – Gruppenkonzepte 329 – psychoedukative Ansätze 334 – traumafokussierte KVT-Gruppen 329 Prävention 380, 474 praxisbasierte Evidenz 214 Praxisleitlinien 18 Pretreatment 344 Prinzip Antwort 145, 343, 444 Problemanalysephase 155 Problemlösekompetenzen 153 Problemlösen 237 Problemlösetechniken, interpersonelle 436 Profession 101 Professionalisierung 500 Projekt Internet-Brücke 470 Projektionen 106 Prozess, psychotherapeutischer 174, 175 Prozesse 54 – emergente 49, 52 – sozialpsychologische 53 Prozessforschung 38, 469, 474 Prozessmodelle – Grundmuster 34 – gruppendynamische 34 Prozessreflexion 165 Psychiatrie 418, 420, 421 – Gruppentherapieansätze 422 Psychiatrisches Krankengesetz (PsychKG) 421 Psychoanalyse 11, 120, 123 psychoanalytische Gruppenmodelle 11, 13 psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PiM) 343 Psychodrama 2, 11, 14, 382, 420 Psychodynamik, altersspezifische 385 psychodynamische Psychotherapie 113, 115, 132, 145, 197 psychodynamisch-interaktionelle Gruppentherapie 277, 278 Psychoedukation 233, 240, 261, 277, 327, 334, 346, 370, 384, 387, 464 psychological mindedness 65, 219 psychologische Arbeit 133 Psychopathie 346 psychopharmakologische Behandlung 424 – und Psychotherapie 424 Psychosomatik 478 511 Stichwortverzeichnis psychosomatische Krankheiten 10 psychosomatische Störungen 486 Psychotherapeutengesetz 114, 496 psychotherapeutische Technik 112 Psychotherapie – durch die Gruppe 22 – in der Gruppe 22 Psychotherapieergebnisforschung – Strategien der 194 Psychotherapiemethode 112 Psychotherapie-Richtlinien 113, 200, 478 – Systemlogik 145 Psychotherapieverfahren 112 PTR 7 Psychotherapie-Richtlinien Q Qualitätszirkel 489 R Rahmenbedingungen 64 randomized clinical trials 194 Realitätsprinzip, gesellschaftliches 104 Realraum 104 Reflecting Team 163 Regeln 64, 328, 386 Regression 104, 451, 458 regressive Prozesse 134 Rehabilitation 440, 443, 447, 465 – Ziele von Gruppentherapien 441 Rehakliniken 489 Reinszenierung 106, 135 Reminiszenz 396 Remission 235 Resonanz 481, 482 Ressourcen 91, 161, 327, 488 Ressourcenorientierung 478 Rezidivprophylaxe 260, 369 Richtlinienpsychotherapie 132 Risikofaktoren 487 Rituale 225 Rolle 24, 64 – als Patient 26 – als Teammitglied 26 – des Therapeuten 151 – Krankenrolle 104 Rollenbeziehungen 102 Rollendifferenzierung 33 Rollendynamik 25 Rollenspiele 150, 239, 363, 396 Rückfälle 300, 301 Rückfallprävention 237, 268, 299, 313, 433, 474 Rückschritte 300 S Scham 312, 327, 360, 430, 441, 486 schemafokussierte Therapie 350 schizophrene Störungen 368, 369 – Elemente psychosozialer Interventionen 370 – Grundregeln 370 – IPT 370 – multimodale Trainingsprogramme 371 – Rezidivprophylaxe 371 – Symptommanagement 372 – Training sozialer Fertigkeiten 370, 371 Schizophrenie 201 Schlafstörungen 401 Schmerz 274 – psychodynamisches Schmerzverständnis 276 – Schmerzvulnerabilität 276 Selbst 173 Selbst- und Fremdwahrnehmung 30 Selbstaktualisierungstendenz 173 Selbsterfahrung 479, 498 Selbsterfahrungsgruppen 149 Selbsterleben 460 Selbsthilfe 150, 474 Selbsthilfegruppen 148, 286, 298, 315, 478–480, 484, 485, 489 – Anonymous-Gruppen 481–483 – Forschungslage 480 – Gesprächsselbsthilfegruppen 487 – Online-Selbsthilfegruppen 465 Selbsthilfekontaktstellen 488, 490 Selbsthilfeorganisationen 484, 486, 489 Selbstkontrolle 149, 175 Selbstkonzept 173, 180 Selbstmanagement – Selbstmanagement-Plan 305 – Ziele (Übung) 304 Selbstmonitoring 313 Selbstoffenbarung 32 Selbstöffnung 52, 64, 133, 317 Selbstreflexivität 137 Selbstregulation 124, 173 Selbstselektion 240 M–S Selbststeuerungsprozess 34 Selbstverantwortung 327 Selbstverletzung 352, 357 Selbstwahrnehmung 455 – Risikosignale und Warnzeichen 304 Selbstwert 236, 306, 363, 365 Selbstwerterleben 311 Selbstwertgefühl 469 Selbstwertregulierung 433 Sensitivity-Gruppen 13 Setting 7 Behandlungssetting Sexualdelinquenz 299, 300 – deliktspezifische Themen 301 Sexualstraftäter – Rückfallpräventionsprogramme 433 Sexualstraftäter mit Suchtproblematik 298 – Kernthemen 301 – Lebenszeitprävalenz 298 – Therapieziele 299 sexuelle Gewalt 334 sichere Basis 90, 96 situational leadership 187 Skills 354, 356, 357 Skillstraining 329, 350, 353, 354, 358, 360, 366, 435 Skulpturarbeit 162 slow-open group 24, 60, 126, 299 Somatisierung 274 Somatisierungsstörung 275 – undifferenzierte 275 somatoforme Störungen 274 – Arzt-Patienten-Interaktion 274 – Ätiopathogenese 276 – funktionelle Störungen 275 – Krankheitsmodell 274 – multimodale Behandlung 278 – psychovegetative Störung 275 – somatoforme autonome Funktionsstörungen 275 – somatoforme Schmerzstörung 275 sozialarbeiterisch-pädagogische Hilfen 387 soziale Phobie 201 – ambulante Gruppentherapie 248 – diagnostische Kriterien 244 – im Kindes- und Jugendalter 247 – interpersonale Gruppentherapie 252 – kognitiv-behaviorale Gruppentherapie 245 – kognitives Modell 248 – psychodynamische Gruppen- 512 Stichwortverzeichnis therapie 249, 252 – stationäre Gruppentherapie 249 – Symptomatik 244 sozialer Mikrokosmos 38 soziales Kompetenztraining 370 Sozialkompetenz 432 sozialpsychologische Gruppen 15 sozialtherapeutische Anstalten 434 spezifische Phobien 235, 236 Spiegelfunktion 106 Spiegelphänomene 128 Spiegelungseffekte 26 Spielmaterial 383 Spiritualität 482 Sprechchor-Technik 166 states of mind 89 Station als Großgruppe 104 stationäre Gruppenpsychotherapie 102, 407 – Abbruchquote 103 – Modelle 408 – Wirksamkeit 102, 413 stationäre Psychotherapie 200 Stigma 486 Straftäter 429, 432 – mit antisozialer Persönlichkeitsstörung 433 – Sexualstraftäter 298, 432 Straftäterbehandlung 428 Straftatoffenbarung 302 Stressbewältigung, achtsamkeitsbasierte 268 Stresstoleranz 357 Stressverarbeitung 276 strukturbezogene multimodale Differenzialtherapie 447 Strukturen und Prozesse 27 strukturierte tiefenpsychologische Gruppentherapie (STG) 444 Strukturmerkmale von Gruppen 61 Stuttgarter Projekt 411 Subgruppen 46 – Einfluss 46 Subgruppenbildung 23 substanzenbezogene Störungen 202 Sucht 7 Abhängigkeitserkrankungen Suchtentwicklung 288 Suchtmittelmissbrauch und -abhängigkeit 299 suchtspezifische Themen 300 Suchttherapie 286 Suizidalität, akute 328 Supervision 30, 354, 479, 485, 499–501 – gruppenanalytische 123 – Teamsupervisionen 500 Supportivität 133 Symptommanagement 372 systemische Familienrekonstruktion 161 systemische Multifamilientherapien 163 Systemtheorie 160 Training 394 Transfer 150 Transferphase 155, 279, 281 Translation 471, 474 Transparenz 150, 155 Trauer, komplizierte 266 Traum 123 Traumaaufarbeitung 432 Traumaerfahrungen 328 Traumafolgestörungen 7 posttraumatische Belastungsstörung Traumatisierung 345 TZI 420, 488 T T(rainings)-Gruppen 13 Tagesklinik 126, 406, 423 – Besonderheiten tagesklinischer Gruppen 413 Team 100 – als Gruppe 26 – multiprofessionelles 105 – therapeutisches 26 Teamkonflikte 106 Teamsupervision 106 thematische Grenzen 28 Theorie des Therapeuten 66 Theorie sozialer Systeme 27 Therapeut – Grundkompetenzen 184 Therapeut als Mitspieler 343 Therapeutenhaltung 137, 143 Therapeutenmerkmale 61 therapeutische Allianz 77 therapeutische Faktoren 40, 50, 51, 218 therapeutische Gemeinschaft 406, 407, 418, 419, 429, 430 therapeutische Haltung 133 therapeutische Interventionen 222 therapeutischer Raum 407 therapeutisches Team 26 Therapieerfolg 70, 75 – und bindungsbezogene Patientenmerkmale 95 – und Empathie 78 – und Kohäsion 76 Therapieergebnis 66 Therapiemotivation 104 Therapieraum 104 Therapieschulen 114 Therapieziele 299, 300 U Übergangsraum 457 Übertragung 133, 135, 142, 447, 481 – Mentalisierung der 345 Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse 96, 102 Übertragungsbereitschaft 92 Übertragungsdeutung 141 übertragungsfokussierte Therapie 344 Umwelten 27 unbewusste Bedürfnisse – der Patienten 442 – des Gruppenleiters 441 Universalität 65 Unsicherheitsintoleranz 237 Unterstützung 395 Unterstützung, soziale 486, 487 Utilisation 165 V Veränderungsmechanismen 17, 40, 132, 218 Veränderungsmotivation 150 Veränderungsprozesse 135 Veränderungstheorie, formale 61, 65, 115, 132, 135, 195 – und Effektivität 197 Verantwortungsübernahme 301 Verfahren, psychotherapeutisches 60 Vergangenheit 31 Vergleiche von Einzel- und Gruppenpsychotherapien 197 Verhaltensanalyse 236 513 Stichwortverzeichnis verhaltensanalytische Gruppentherapie 154 Verhaltensdefizite 262 Verhaltensexperimente 364 Verhaltensstörungen 387 Verhaltenstherapie 13, 15 Verhaltensübungen 396 Verleugnung 482 Vermeidungsverhalten 234, 329 Versorgungsleitlinien 490 Versorgungspraxis 60 – ambulante 132 Versorgungssystem 204 Verstärkung, positive 429 Vertrauen 395 Videoaufnahmen 446 Videofeedback 363 Virtualität 464 Vorbereitung von Gruppen 43, 64, 220, 346 – Handouts 65 W Weiterbildungscurricula 373, 498, 499 Werte 24, 433 Widerstand 133, 134, 142 Wir-Gefühl 25 Wir-Ich-Balance 3 Wirkfaktoren 40, 50, 66, 71, 89, 114, 116, 133, 149, 382, 386, 387, 395, 396, 411, 453 Wirkmechanismen 312 Wirksamkeit 317 Wirksamkeit von Gruppentherapie – bei spezifischen Störungen 201 – Einflussfaktoren 205 – Nebenwirkungen 205 – negative Effekte 205 Wirksamkeitsforschung 341 Wissen 150 Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 112 Wunderfrage 162 Z Zielanalyse 155 Zieldienlichkeit 165 Ziele 441 Zielorientierung 150 Zielsetzung 319 Zirkularität 160 Zugehörigkeit 32 Zugehörigkeitsgefühl 25 Zukunft 31 Zusammensetzung von Gruppen 44, 63, 432 – Kriterien 64 Zusatzqualifikation 496, 497 Zwangsstörung 238 – Expositionstherapie 239 – Zwangsgedanken 238 – Zwangshandlungen 238 Zwangsstörungen 201 Zwölf-Schritte-Gruppen 481 Zwölf-Schritte-Programm 224 S–Z