Transcript
Referat
PENATALAKSANAAN OTITIS MEDIA AKUT (OMA)
Oleh : ELVICHA DWI NOVERTHA NIM. 0908151699
Pembimbing : Dr. Asmawati Adnan, Sp.THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2013
1
Penatalaksanaan Otitis Media Akut
1.
Definisi Otitis media akut (OMA) adalah suatu peradangan akut pada telinga
tengah yang umunya terjadi dalam waktu kurang dari 3 minggu. Keadaan ini terjadi akibat adanya gangguan pada sistem pertahanan (silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi) yang menghalangi masuknya mikroorganisme ke dalam telinga tengah.1 OMA lebih sering terjadi pada anak-anak yang dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti posisi dari tuba Eustachius yang cenderung lebih horizontal, pendek dan lebar. Berbeda dengan tuba Eustachius pada orang dewasa, dimana posisinya lebih tinggi dibanding anak-anak dan lebih panjang. Faktor lain yang mempengaruhi adalah kecenderungan anak-anak terhadap penyakit infeksi saluran napas bagian atas (ISPA), dimana semakin sering anak menderita ISPA maka kemungkinannya untuk terkena OMA semakin besar.1,2
Gambar 1. Perbedaan tuba Eustachius pada anak dan dewasa.3
2
2.
Etiologi Bakteri piogenik seperti Streptokokus hemolitikus, Stafilokokus aureus dan
Pnemokokus merupakan penyebab utama terjadinya OMA. Mikroorganisme lain yang juga dapat menyebabkan OMA antara lain Hemofilus influenza, Escherichia colli,
Streptokokus
anhemolitikus,
Proteus
vulgaris,
dan
Pseudomonas
aurugenosa.1 Pada anak balita penyebab utama terjadinya OMA adalah Hemofilus influenza. Hal ini berhubungan dengan infeksi pada saluran pernapasan atas (ISPA) pada anak.1,2
3.
Patofisiologi Otitis media akut (OMA) terjadi akibat adanya gangguan pada faktor
pertahanan tubuh. Sumbatan pada tuba Eustachius merupakan faktor utama penyebab terjadinya OMA. Dengan adanya sumbatan yang merusak faktor pertahanan tubuh sebagai pencegah invasi kuman ke dalam tuba Eustachius maka terjadi peradangan pada mukosa. Hal ini menyebabkan fungsi tuba Eustachius terganggu sehingga menyebabkan terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah. Pada umumnya pencetus terjadinya OMA adalah infeksi saluran napas atas (ISPA), semakin sering terkena ISPA maka kemungkinan terjadinya OMA semakin besar.1,2
4.
Tanda dan Gejala Klinis Tanda dan gejala pada OMA bergantung pada stadium penyakit pasien,
dimana pada umumnya OMA memiliki lima stadium, antara lain:1 1. Stadium oklusi tuba Eustachius Stadium ini ditandai dengan adanya gambaran retraksi membran timpani akibat adanya tekanan negatif didalam telinga tengah yang terjadi karena absorpsi udara. Membran timpani kadang tampak normal atau berwarna keruh pucat.
3
2. Stadium hiperemis ( stadium pre-supurasi) Pada stadium ini dapat dilihat adanya pelebaran pembuluh darah pada membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis disertai edema.
Gambar 2. Membran timpani pada stadium hiperemis.4
3. Stadium supuratif Terjadinya edema yang hebat pada mukosa telinga tengah, hancurnya sel epitel superfisial, dan telah terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani sehingga menyebabkan penonjolan (bulging) membran timpani ke arah liang telinga luar merupakan tanda yang dapat ditemukan pada stadium supuratif ini. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, terjadi peningkatan suhu dan nadi, serta adanya nyeri telinga yang dirasakan bertambah berat.
Gambar 3. Membran timpani pada stadium supurasi.4
4
4. Stadium perforasi Pada stadium ini terjadi ruptur membran timpani sehingga nanah yang berada di dalam kavum timpani mengalir ke liang telinga luar. Pasien tampak lebih tenang dari sebelumnya dan terjadi penurunan suhu.
Gambar 4. Membran timpani pada stadium perforasi.4
5. Stadium resolusi Pada stadium ini membran timpani yang perforasi dapat kembali normal secara perlahan-lahan tanpa pengobatan jika daya tahan tubuh pasien baik atau virulensi kuman rendah.
Gambar 5. Membran timpani pada stadium resolusi.4
5.
Diagnosis Dalam menegakkan diagnosis OMA terdapat tiga hal yang harus
terpenuhi, antara lain:5,6,7 1. Penyakit muncul secara mendadak (akut). 2. Ditemukan tanda efusi pada telinga tengah. Efusi dapat dibuktikan dengan melihat adanya salah satu diantara tanda berikut: menggembungnya membran timpani (bulging) , terbatas atau tidak adanya gerakan membran
5
timpani, adanya bayangan cairan di belakang membran timpani, dan adanya cairan yang keluar dari telinga. 3. Terdapat tanda atau gejala peradangan pada telinga tengah. Hal ini dapat dibuktikan dengan melihat adanya salah satu diantara tanda berikut: kemerahan pada membran timpani, adanya nyeri telinga yang dapat mengganggu tidur dan aktivitas normal. Diagnosis
dapat
ditegakkan
dengan
melakukan
anamnesis
dan
pemeriksaan fisik yang cermat. Gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung pada stadium dan usia pasien. Pada umunya anak-anak dengan OMA mengeluhkan rasa nyeri pada telinga dan disertai adanya demam. Biasanya terdapat riwayat infeksi saluran napas atas sebelumnya. Keluhan yang dirasakan oleh orang dewasa dapat berupa nyeri telinga, gangguan pendengaran dan terasa penuh pada telinga. Gejala sulit tidur, diare, demam tinggi, gelisah, dan sering memegang telinga adalah gejala khas yang dapat ditemukan pada bayi dengan OMA.3 Otitis media akut dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik. Beberapa teknik pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan otoskop, otoskop pneumatik, timpanometri, dan timpanosintesis. Dengan menggunakan otoskop dapat dilihat adanya perubahan warna pada membran timpani, penonjolan (bulging) membran timpani dan sekret yang berada di liang telinga. Apabila diperlukan konfirmasi dari hasil pemeriksaan otoskop, maka dilakukan pemeriksaan dengan otoskop pneumatik. Otoskop pneumatik dapat digunakan untuk menilai gerakan membran timpani. Selain dengan menggunakan otoskop pneumatik, timpanometri juga dapat digunakan untuk menilai secara objektif pergerakan membran timpani.3
6.
Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan OMA adalah mengurangi gejala dan kekambuhan.
Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pada stadium oklusi diberikan tetes hidung HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologis untuk anak dengan usia kurang dari 12 tahun atau HCl efedrin 1% untuk anak berusia lebih dari 12 tahun. Hal ini bertujuan untuk membuka kembali tuba Eustachius
6
sehingga tekanan negatif yang berada pada telinga tengah hilang. Selain obat tetes hidung, diberikan juga antibiotik untuk mengobati sumber infeksi. Pada stadium presupurasi pengobatan yang diberikan berupa antibiotik golongan penisilin atau ampisilin yang diberikan secara intramuskular pada tahap awal. Pemberian antibiotik dianjurkan minimal 7 hari dan apabila pasien alergi terhadap penisilin, maka diberikan eritromisin. Selain pemberian antibiotik, pengobatan juga dilakukan dengan pemberian obat tetes hidung dan analgetik. Terapi yang dapat diberikan pada stadium supurasi adalah antibiotik dan obat-obat simptomatik. Pada stadium supurasi sudah terbentuk eksudat yang purulen sehingga mendorong membran timpani ke arah liang telinga luar. Apabila tidak dilakukan miringotomi atau insisi pada membran timpani dapat terjadi ruptur membran timpani. Pada keadaan perforasi yang diakibatkan oleh karena ruptur, membran timpani tidak akan mudah menutup kembali. Terlambatnya pemberian antibiotik atau virulensi kuman yang tinggi dapat menyebabkan membran timpani yang sudah terdorong ke liang telinga luar menjadi ruptur sehingga terbentuklah perforasi. Pada stadium perforasi ini, sering terlihat banyak sekret yang mengalir ke liang telinga luar, oleh karena itu pengobatan ditujukan untuk membersihkan liang telinga dengan pemberian obat tetes telinga H2O2 3% selama 3-5 hari selain itu juga diberikan antibiotik yang adekuat. Pada keadaan daya tahan tubuh pasien baik dan faktor virulensi kuman rendah, penutupan perforasi dapat terjadi secara perlahan biasanya 7-10 hari. Pada stadium ini sekret sudah tidak ada lagi. Jika penutupan perforasi pada membran timpani tidak terjadi akibat berlanjutnya proses peradangan pada telinga tengah, antibiotik diberikan sampai 3 minggu.1 Dalam membahas penatalaksanaan OMA, terdapat perdebatan dalam penerapan terapi yang diberikan pada pasien OMA. Hal yang menjadi perdebatan adalah penggunaan antibiotik dalam pengobatan awal OMA dimana terjadi masalah resistensi.8,9 Pada bula Februari 2013, American Academy of Pediatrics and the American Academy of Family Practice telah mempublikasikan pedoman
7
penatalaksanaan
medis
OMA
direkomendasikan, antara lain:
yang
terbaru.
Terdapat
beberapa
hal
9
Penatalaksanaan OMA harus mencakup evaluasi nyeri dan pengobatannya. Antibiotik diberikan pada anak usia minimal 6 bulan yang menderita OMA bilateral atau unilateral dengan tanda-tanda atau gejala yang berat seperti nyeri telinga sedang atau berat, nyeri telinga selama 48 jam atau lebih, atau demam dengan suhu 39oC atau lebih serta keadaan yang ringan pada anak dengan OMA bilateral berusia 6 – 23 bulan.
Usia
Diagnosis pasti
Diagnosis sementara
< 6 bulan
Antibiotik
Antibiotik
6 bulan - 23bulan
Antibiotik
Antibiotik berat;
jika
gejala
obeservasi
jika
gejala ringan 2 tahun
Antibiotik berat;
jika
obeservasi
gejala Observasi jika
gejala ringan
Pada anak usia 6-23 bulan atau lebih yang menderita OMA unilateral dengan gejala ringan dapat dikelola dengan baik menggunakan antibiotik atau dengan observasi tanpa pemberian antibiotik, kecuali pada anak yang kondisinya memburuk atau tidak membaik dalam waktu 48-72 jam.
Amoxicillin merupakan obat pilihan namun pada beberapa kasus dokter harus memberikan antibiotik dengan β-lactamase tambahan. Kondisi tersebut terjadi pada anak yang telah mendapatkan terapi amoxicillin dalam waktu 30 hari atau alergi terhadap penisilin.
Dokter
harus
melakukan
evaluasi
terhadap
anak
yang
kondisi
kesehatannya memburuk atau tidak respon terhadap terapi awal dengan antibiotik dalam waktu 48-72 jam.
Tympanostomy tubes dapat dilakukan pada anak dengan OMA berulang. Hal ini bertujuan untuk mengurangi episode OMA.
8
Dokter harus merekomendasikan vaksin konjugasi pneumokokus dan vaksin influenza tahunan pada semua anak.
Dokter juga harus mendorong masyarakat untuk melakukan ASI eksklusif. Rekomendasi penatalaksanaan OMA didasari oleh beberapa prinsip seperti
meminimalkan
risiko
terjadinya
komplikasi
OMA
(mastoiditis,
meningitis, sepsis bakteri, abses intrakranial), menghindari terjadinya resistensi patogen terhadap antibiotik, dan dampak dari pemberian antibiotik.10,11 Pemberian analgetik sangat penting perannya dalam waktu tidur pada anak-anak karena kesulitan tidur merupakan gejala yang paling umum mendorong orang tua untuk mencari pengobatan bagi anak. Analgetik yang lebih baik digunakan adalah ibuprofen dibandingkan dengan acetaminopen karena toksisitasnya lebih rendah. Selain itu ibuprofen juga memiliki efek antiinflamasi.10
9
10
Gambar 6. Algoritma manajemen penatalaksanaan OMA pada anak.3
11
Tabel 1. Rekomendasi antibiotik pada pasien yang diterapi inisial dengan antibiotik atau yang telah gagal 48 – 72 jam pada terapi inisial dengan antibiotik atau observasi.11 Suhu Pada diagnosis pasien ≥ 39oC diterapi inisial dengan dan antibiotik atau otalgia berat Pilihan Alternatif untuk alergi penisilin Amoksisilin Bukan tipe Ya 80-90 I: cefdinir, mg/kg/hari cefuroksim, cefpodoksim
Secara klinis gagal terapi pada 48-72 jam setelah terapi inisial dengan pilihan
Pilihan
Amoksisilin 80-90 mg/kg/hari
Tipe I: azitromisin, klaritromisin Tidak
Amoksisilinklavulanat (90 mg/kg/hari amoksisilin dan 6,4 mg/kg/hari klavulanat )
Ceftriakson 1 atau 3 hari
Amoksisilinklavulanat (90 mg/kg/hari amoksisilin dan 6,4 mg/kg/hari klavulanat )
Secara klinis gagal terapi pada 48-72 jam setelah terapi inisial dengan antibiotik
Alternatif Pilihan untuk alergi penisilin Bukan tipe AmoksisilinI: cefdinir, klavulanat cefuroksim, (90 cefpodoksim mg/kg/hari amoksisilin Tipe I: dan 6,4 azitromisin, mg/kg/hari klaritromisin klavulanat) Ceftriakson 1 atau 3 hari
Ceftriakson 3 hari
Alternatif untuk alergi penisilin Bukan tipe I: cetriakson, 3 hari Tipe I: klindamisin
Timpanosintesis, klindamisin
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Djafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Buku Ajar Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan kepala dan Leher. Balai penerbit FKUI, Jakarta; 2007. 2. Ballenger JJ. Peradangan Akut Telinga Tengah. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13. Jakarta: Binarupa aksara, 1997:p 384-90 3. Munilson J, Edward Y. Penatalaksanaan Otitis Media Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang; 2009 4. Onerci TM. Diagnosis In Otorhinolaryngology. Faculty of Medicine Dept. Otorhinolaryngology of Haccetepe University, Turkey; 2009 5. Ramakrishan K, Sparks RA, Berryhill WE. Diagnosis and Treatment of Otitis Media. University of Oklahoma Health Sciences Center,Oklahoma; 2007. 6. Marcy SM. New guidelines on acute otitis media: An overview of their key principles for practice. Cleveland Clicic Journal of Medicine. 2004; 71 Suppl 4:S3-9 7. Forgie S, Zhanel G, Robinson J. Management of Acute Otitis Media.Pediatrics Child Health. 2009 September,14(7);457-460 8. Donaldson JD. Acute Otitis Media Treatment & Management. Medscape. 2013.
Available
from
http://emedicine.medscape.com/article/859316-
treatment#showall 9. Waseem M. Otitis Media Treatment & Management. Medscape. 2013. Available
from
http://emedicine.medscape.com/article/994656-
treatment#showall 10. Burrows HL, Blackwood RA, Cooke JM, Harrison RV, Harmes KM, Passamani PP. Otitis Media. University of Michigan. 2013. 11. Diagnosis and Management of acute Otitis Media. PEDIATRICS. 2004;113(5);1451-1465
13
